内部医保管理制度范文

导语：如何才能写好一篇内部医保管理制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：医保管理；医院；内部控制；制度

中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）10-0-01

为了适应现代医院的经营管理，医院的管理部门普遍的采用了内部会计控制，它是现代医院进行内部管理的一个十分重要的部分。医院实行有效的内部控制，不仅能够保护相应国有资产的安全及完整，还能够堵塞相应的管理漏洞，消除医院隐患，对相应的错误和舞弊行为能够及时发现并纠正，进而确保会计资料的真实性和完整性，不断规范医院的财务管理。

一、建立医保管理内部控制的原则

内部控制是相应单位管理层和员工一同实施的，目的是实现控制目标的过程。在制定的时候要遵循以下几方面的原则。

（一）内部控制制度必须具有较好的完整性

首先，相应的管理人员要确保医疗保险基金可以安全运行，保证在管理上的欠缺可以通过相应的方式进行弥补；其次，医保基金管理的内部控制要设计所有业务活动的全过程，因而控制环节必须设置齐全，公开内部控制制度，进行全过程的有效控制。

（二）内部控制制度必须具有合理性

除了完整性，还应认真考虑医保管理的工作目标、运行环境等等因素，所以为了保障医保管理能够正常运转，制定的内控制度必须具有较强的操作性及适用性。

（三）内部控制制度必须具有有效性

主要指医院内控制度在运行中设计的业务活动可以得到有效的贯彻和执行，充分发挥作用，从而避免错误的产生。

医保内部控制制度的完整性是易行基础，合理性则是深化内部控制的要求，有效性为实行内部控制的精髓。

二、医保管理内部控制的问题

（一）管理层不能严格遵守规章制度

部分医保中心管理人员对于内控制度并没有深刻的认识，因而在管理和监督方面的工作很难达到医院内部相应控制制度需要的程度，还有一些管理人员会违反相应的规章制度，严重威胁了内部控制制度的执行。无论内部控制制度设计得多么完善，如果相应的管理层不能有效执行，那么就相当于没有控制，从而为医院带来很大风险。

（二）形式主义现象院中

形式主义的表现就是内部控制措施在具体的控制活动当中不能有效的落实。有的医院虽然具有很健全的内控制度，但也只是停留在纸上，流于形式，还有些医院虽然有内控制度，但相应的奖惩机制不健全，没有效，内控制度只是一个形式，很容易挫伤医务人员工作的积极性。

（三）不能明确职责，风险意识十分淡薄

受计划经济体制的影响，很多医院在机构设置上还不够科学和精简，一些医院普遍的存在着职责不明、权利重叠的现象，一些医院的业务活动谁都能管，谁有都能不管，如果出现漏洞或者问题，部门及人员之间就会相互推卸，相互指责，很难明确到底是谁的责任。

（四）没有健全的内部控制监督评价体系

虽然很多医院都建立了相应的内部控制制度，可是却严重缺少比较有效的监督评价机制，有些医院及时设置了内审机构，可是却没有对相应的内部控制体系进行一种科学的、持续性的检查、监督、评价，根本没有发挥出其应有的作用。

三、增强医院内部的会计控制制度的作用和措施

（一）不断提高管理层对内部控制制度的认识，有效落实内控制度

在内部控制制度的落实和运行当中，管理层的认识起着十分重要的作用，在一定程度上，可以决定内部控制制度运行的成败。我国相应的医疗机构财会规定要求，“医疗机构负责人对本单位财务会计内部控制制度的建立和有效实施负责”，所以规定了医院内部会计控制的负责人。医院相应管理层的风格和管理理念会对内部控制受重视程度直接产生影响，而且同时决定了内部控制所采取的方式和方法，是控制环境当中最重要也是最基本的一个因素。

建立、完善、执行医院内部会计控制制度，涉及了医院文化、权责分配、机构设置、业务流程等等方面，所以只有医院相应的管理层在思想观念上充分重视内部控制，在行动上严格执行相应的制度，而且要以身作则，起到带头作用，只有这样才能促进医院的长远发展，从而促进医院内部会计控制制度得到认真有效的落实和实行。

（二）增强会计人员业务素质，有效执行内控制度

通过会计的产生及发展，我们可以确定，会计本身就具有一定的内部控制作用，会计主要有反映和监督两种职能，而监督直接体现了内部控制作用。从地位上看，会计人员最适合做内控制度的执行者，因为会计工作在医院内部经济管理当中处于中心环节，医院所有的经济业务都必须经过会计这个环节转换为相应的会计信息，所以会计人员可以对医院的经济活动和财务状况进行全方面的掌握。而且根据我国相应的规定，财务部门是内部控制的组织及实施的部门。

（三）建立健全比较严谨的内部控制制度

医院经营管理的一项最基本制度就是内部控制制度，它是衡量相应的管理者和部门员工相应工作质量的一个尺度，还是考核相应医院财务管理水平的一个标准，所以建立并完善内部控制制度是有效管理医院的一种客观需要。从建设制度方面看，要严格遵照我国《中华人民共和国会计法》、《内部会计控制规范》等法律，有效结合医院自身的特点和实际发展情况，制定出适合自身发展的内部控制制度，包括收入控制、预算控制、固定资产控制、货币资金控制、工程项目控制、固定资产控制等等。利用严谨的内部控制制度有效约束相关人员的经济业务，使得医院所有的员工在内控制度前都人人平等，而各个员工也要积极执行和维护医院的内部控制制度，这样才能有效落实医院的内部会计控制制度。

（四）有效把握内控制度的关键环节及控制点

内部控制制度要对医院经营管理活动中的轻重缓急及重要方面进行全面的控制，建立起一个可以包含医院经营管理活动整个过程的内控整体框架。明确相应内控的关键点，制定出有效的控制措施。例如控制医院的收入，就要充分把握国家的相关法律法规和政策，绝不可以设置“小金库”，提高退费管理和收费票据的工作水平，强化结算起止时间等等。根据医院自身的具体情况，按照我国《医疗机构财务会计内部控制规定》中相应的控制关键点来是定处理业务的操作规程，从而实现标准化和制度化的工作过程，利用科学的制度约束所有员工的具体行为。

结论

医院的责任是救死扶伤，保证人民的就医需求，促进人们的身体健康。在市场经济环境中，医疗机构的竞争日益激烈，在保证医疗服务质量的前提下，为了有效降低成本，提高经济效益，医院必须建立健全内部会计控制制度，通过有效的医保管理，可以保证医保患者利益的同时，促进内部会计控制制度的落实和执行，进而促进医院的长足发展。

参考文献：

[1]中华人民共和国卫生部规划财务司.医疗机构财务会计内部控制规定讲座[M].北京：企业管理出版社，2007.

[2]张亚兵，丁牧原.医院文化建设在医院管理中的作用[J].北京：中国医院管理，2008（09）.

[3]唐正亮.医保内控之路还很长[J].中国社会保障，2009（12）.

[4]魏理仕.规范内控构筑防火墙[J].中国社会保障，2009（03）.

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【关键词】医疗保险；医院；服务质量

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.642文章编号：1004-7484（2013）-07-4034-02

我们医院是深圳市医疗保险定点单位的公立医院，属于二级甲等医院，开放病床800张，每年门诊300多万人次，收治住院病人3万多人次。承担了综合医疗保险、住院医疗保险、劳务工医疗保险、少儿医疗保险、生育医疗保险、工伤医疗保险和异地医疗保险的医疗服务。如何有效地开展医保服务质量控制，不断提升医保服务质量，我们进行了以下探索。

1加强领导、建立健全医疗保险管理工作的组织机构

1.1医院成立了以院领导为组长的医疗保险服务工作领导小组，负责全院医疗保险服务工作的组织管理和协调指挥。

1.2成立医保科医保科是一级职能管理科室，是全院医疗保险服务业务的综合管理部门，由经验丰富的医保会计、熟悉医疗业务的物价管理员、具有临床医疗工作经验和行政管理经验的医务人员组成。是一支懂医学、懂经济、懂管理、善沟通的复合型知识团队。

1.3各科室设置兼职医保管理员兼职医保管理员的主要职责是向科室其他医护人员进行医保政策的宣传和培训，处理日常医疗工作中出现的有关医保问题，监督本科室医保患者合理检查、合理用药情况，并重点分析医保费用超定额的原因并提出改进方案。

2建立、健全医疗保险管理制度和质量控制标准

2.1建立医保管理的各项规章制度结合我院工作实际，制定了医保科工作制度、医保科工作人员职责、医保网络工作制度、住院病人医保管理制度、住院结算处医保工作制度、工伤病员管理制度、劳务工就医及转诊流程等相关的医保管理制度和规定。

2.2完善综合目标管理，建立医保服务质量控制标准，实行服务质量标准化、精细化管理。根据《医疗服务整体管理与质量控制》[1]、《深圳市疾病诊疗指南》[2]、深圳市医疗保险管理办法和医保服务协议、制定医保服务综合目标管理项目、质量控制标准及奖惩办法。做到医保服务标准化、规范化、制度化。

3全员培训，人人熟悉医保政策，严格执行各类医疗保险的有关规定

医保知识的学习是提供优质服务的基础性工作和关键环节[3]。对全体医务人员进行医保知识的培训，要求熟练掌握各类医疗保险的有关政策，规定和要求。熟练掌握医保药品目录、诊疗项目和各类医保待遇，做到对患者提出的问题有问必答，让患者满意。培训采取多种形式，包括集中全院授课、分科针对性讨论、举行医保知识竞赛、网络学习等，搭建全方位的学习平台。对培训考试不合格的医生不能授予医保处方权。对新进员工进行岗前培训，医保培训考试不合格者不能上岗。

4检查督促、持续改进

加强服务质量管理，严格执行诊疗规范，按照循证医学原则，以《深圳市疾病诊疗指南》规范临床医生的医疗行为，既可以保证医疗安全，医疗效果，又能避免过度医疗，节省医疗费用。按照综合目标管理的要求，根据医院医保服务质量控制标准，每个月由医保科牵头，组织相关的职能部门对各科室进行检查，检查结果全院通报，并与效益工资挂钩。此外，还建立了病历、处方点评制度，要求医生因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。由医院医疗质量管理委员会和医保科的有关专家根据卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》每月对处方和病历进行检查，分析评价，发现问题，及时整改，对违规者给予经济处罚。

5设立医保服务咨询窗口

医保服务咨询窗口的主要功能：一是为广大顾客和医院工作人员提供医保政策、规定及相关医保业务的咨询和信息查询。二是办理转诊转院病人的费用审核报销。三是大型医疗设备检查的审批和异地医疗保险的办理。四是受理医保服务投诉，纠正医保违规行为，协调有关纠纷。医保服务咨询窗口的工作人员主要由熟悉医保政策，有丰富的临床工作经验和行政管理经验，懂法律，善沟通的人员担任。重点是上传下达医保政策，做好医保政策的解释工作，把医保政策贯彻落实到每一位医护人员和就诊的参保患者。要坚持从政策出发，用热心化解不满、用耐心解答分析、用诚心解决问题，赢得广大参保患者的信赖，共建和谐的医患关系。

6加强信息反馈，不断完善医保服务

6.1建立随访制度客户服务中心、住院科室、社区健康服务中心对就医的参保人进行随访，收集反馈意见，解答有关问题，提供后续服务，将参保人的建议和需求及时反馈到相关科室，进行有效沟通和协调。

6.2建立医疗保险服务联系制度由医保科牵头，采用多种形式与参保人代表、企业管理人员代表座谈，广泛听取意见，不断改进工作，满足参保人的医疗服务需要。

6.3每个月的医保服务质量检查结果都将及时向全院通报，并利用每周行政查房和参加临床科室交班的机会，将医保服务存在的问题和投诉的问题反馈给科室，限期整改。

7不断完善医保网络

医院信息科设医保专管员，按照医保要求及时对计算机软件管理系统进行升级、更新、维护，实时进行网络监控审核，发现异常情况及时与上级网络管理部门沟通，确保医保网络畅通无阻，正常运行。

8加强医保收费管理，控制医保费用超支

院领导高度重视此项工作，亲自带领医保科深入到临床科室，随时监控医保患者收费情况，监督临床科室是否自觉做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，本着既要保证医疗质量又要降低患者费用的原则，同种治疗用药尽量选择价位低的应用，控制大型检查费用及大型高值医用耗材的使用。医保科每月向院领导汇报医保费用情况，认真解析医保费用，控制费用增长，寻找不合理构成原因。因过度医疗超标的费用由科室和责任人员依据综合目标管理的质量控制标准按比例承担。

通过以上的探索和实践，医院的医疗服务更加规范，医保服务质量有了明显提高，受到了社保局和医保病人的好评。我们深刻体会到：领导重视是关键，医保科合理的人员结构是基础，严格执行规章制度、实施有效的综合目标管理和质量控制是不断提高医保服务质量的根本保证。

参考文献

[1]江捍平，主编.医疗服务整体管理与质量控制[M].1版.北京：人民卫生出版社，2007.

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关键词：乡镇卫生院 财务管理 专项监督

中图分类号：F234.1 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2011）11-163-02

随着医药卫生体制改革的持续推进与深化，财政对乡镇卫生院的经费投入逐步加大，乡镇卫生院的转型逐步完成，政府监管部门对乡镇卫生院财务信息的可靠性要求越来越高，加强乡镇卫生院的财务管理工作显得十分重要。目前乡镇卫生院内部的财务管理工作中存在不少薄弱环节，尽快完善相关管理措施显得十分迫切。

一、当前乡镇卫生院财务管理工作中存在的薄弱环节

（一）财务管理目标设置不当，落实医改管理目标转型不够

作为基层卫生服务单位，同样面临着市场竞争，解决“吃饭”问题是前一时期乡镇卫生院的主要目标，“保吃饭”成为卫生院运行的重要目标，形成了以增加可支配收入为中心的运行模式。随着医药卫生体制改革、基本药物制度的实施，政府卫生投入的加大，“吃饭”问题已不再是乡镇卫生院生存的主要矛盾，原有的管理运行模式亟需加快转型。

（二）财务管理机制模糊，制度缺乏

目前，大多数乡镇卫生院没有一套真正的财务管理制度，一些单位虽然有名义上的财务管理制度，但只涉及一些报销和费用审批及岗位责任制等方面的管理，缺乏会计方法、资产管理及账户处理中出现的各种情况的指导意见，更没有完善的内部财务管理控制制度。财务管理工作组织架构不完整，往往仅表现为财务人员的职责，没有科学的内部财务管理控制体系和流程。

（三）财务人员业务技能不强，适应会计环境的能力不足

新的基层医疗卫生机构财务制度已经实施，计算机系统与会计软件也不断更新，对会计人员的技能要求不断提高。部分会计人员业务技能不强，满足于完成会计记账工作，应付财务报告的报送，而核算基础薄弱，甚至账目不全、账账不符、账实不符。

（四）内部审计监督机制不健全

内部审计部门独立性差，审计人员大多为兼职，审计专业技能不足，手段单一。审计流于形式，往往仅是应付上级检查做资料，不能起到日常监督、全面监督、客观监督的作用。

二、医疗业务运行过程中普遍存在的薄弱环节

（一）资产管理不实

1.固定资产管理不实，资产产权不明，无固定资产日常维修、维护、保养措施，降低了固定资产的使用寿命。较大型仪器设备的购置缺乏科学的论证，报废手续不完善、转让手续不健全的现象普遍存在，报废不报批、处置不报批，账务不能及时处理，不能执行固定资产的清查制度，造成固定资产的流失，资产不实，账实不符。

2.药品等存货采购环节、管理环节存在不足。（1）乡镇卫生院普遍存在药品采购、入账、入库等环节不规范的现象，财务人员仅仅起着账房先生的作用，直到付款时才通知财务人员，财务人员不能对经济业务的全过程进行监督。药品等采购无制度或虚设，不能根据使用量及业务的周期性合理测算采购周期、采购量，出现部分品种存量不足，部分品种则长期积压，甚至到期报损。资产周转率低，严重影响资金的使用效率。（2）乡镇卫生院药品等存货存放条件不足，仅能做到防盗窃等，不能完全满足药品存放对温度、湿度等环境要求。（3）忽视部分用量小、金额小、使用频率低的抢救药品、器械的日常管理，缺少日常维护，过期、毁损后不能及时补充，增加了可能风险。（4）盘点清查制度执行不严。一是盘点周期长，不能及时发现存货损溢情况。二是盘点范围不全面，仅重视在库药品等物资的盘点，忽视可较长时间使用的低值易耗品以及采取领用制度的非单独计价的材料物资的盘点。三是因医疗单位业务的特殊性，盘点时药房药品不能完全禁止流动，未能采取有效措施保障盘点数据的准确。四是部分存货存在购销差价，盘点价格设计时不能兼顾，造成盘点仅能反映一种价格结果，盘点结果的分析利用受到限制。（5）乡镇卫生院存货中的药品、卫生材料等普遍不能分库保管，分库设账。随着药品零差价制度的实施，药品差价率已基本不存在，其出售收入仅是购进成本的补偿，无增值收益，而医用材料却存在差价。且医用材料的使用及收费方式多样，有的不能单独计价收费，其使用直接构成医疗成本的净增加，有的却可以单独计价、单独收费，有对应的收入补偿方式。新会计制度要求药品以购进价核算，采用实际成本核算消耗成本，不同补偿机制、不同差价率的存货不加区分地保管与使用，不利于成本核算,也不利于便捷准确地计量存货价值。

3.货币性资金控制不够。一是收费处的现金收入常常不能做到按日足额送存银行，月末核对收入账现象普遍存在，资金被循环挪用风险大。二是收费处找零备用金设计失当，收费员之间无统筹使用机制，有的过少，不能满足日常需要，有的过多，占用资金且安全隐患大。三是银行存款由出纳人员进行对账，依赖于出纳人员的职业操守。

4.应收医疗款管理欠缺。乡镇卫生院应收医疗款主要有两块，一块是医保机构待结算款，一块是病人欠费。对于病人欠费往往能有效控制，但对医保机构结算差额核算与管理有待规范。

（二）预算编制规范性不足、执行力不够

在乡镇卫生院，预算的编制是非常随意的，是应付上级领导检查的，甚至存在无预算现象。对预算的执行情况更不理想，哪里需要就往那里贴，资金管理表现出很大的随意性和盲目性。

（三）所属门诊医疗服务站、社区卫生服务站管理不到位

乡镇卫生院所服务的社区人群居住分散性特点决定了其下设门诊医疗服务部、社区卫生服务站，对这些站点的管理基本上处于财务承包、自负盈亏、定项劳务补助等原始形式，而其财务收支过程基本上不受乡镇卫生院控制和监督管理。过度医疗行为、收费欠规范行为时有发生。

（四）信息系统控制设计不足、重视不够、信息孤岛现象严重

目前，以信息化为手段的管理，在乡镇卫生院得到了广泛的应用，收效甚好，但部分卫生院信息系统运行仍存在不足。一是既懂信息技术又懂医疗业务财务流程的复合型人才数量不足，对信息系统本身的缺限识别能力弱；二是会计信息孤岛现象严重，缺乏将会计系统软件纳入信息管理系统的一体化规划，财务软件与医院内部管理软件，新农合结算软件、医保结算软件、救助结算软件、离休病人结算软件的系统平台各异，数据不能共享，各系统信息成了信息孤岛；三是对各系统的维护、升级困难，各系统提供商不能提供后续服务，乡镇卫生院又缺乏相应专业能力，系统功能不能满足新的业务流程、业务环境、信息需求，甚至数据错误不能得到纠正。部分数据的提取利用仍需手工加工汇总，给财务核算与管理工作增加了难度。

三、加强乡镇卫生院管理，减少管理薄弱环节的对策

（一）明确财务管理目标任务，建立健全财务管理机制

随着医改制度的实施，乡镇卫生院生存和吃饭问题已从制度上得到保障，依法组织收入，合法合规并坚持节约的原则使用资金，进行准确的核算，加强资产管理，提高资产的使用效率与效果成为财务管理的重要任务。对此乡镇卫生院应有足够的认识，领导应将财务管理纳入重要工作视线，围绕财务管理目标任务强力推进财务管理制度的建立与实施。加强职工管理重要性的思想认识。保证每个职工均熟悉财务管理意义，并主动参与财务管理制度的建立，明确每一部门、每一岗位的管理职责，知晓并履行各自岗位的管理义务。全体工作人员应明确财务管理工作人人有份、人人有责，不单纯是财务部门的工作。

（二）加强人员管理技能培训，建立部门责任制、岗位责任制

1.加强财务人员的业务培训。一方面会计制度依赖财务人员正确的执行，新的会计制度的实施依赖财务人员正确的把握，会计信息的提取和有效利用依赖于财务人员正确的处理与加工；同时会计人员还肩负着财务管理的重要职责，应充分掌握财务管理技能，向领导层建议管理措施，起草管理方案，推动财务管理制度的制定与实施，这些均要求会计人员掌握并及时更新会计知识管理理论。另一方面，信息化管理系统的广泛实施要求财务人员掌握更多的计算机知识，信息化系统中嵌入的业务流程、关键控制点和处理规则的有效地发挥作用，需要正确的授权制度和操作人员正确的操作，财务人员应首先掌握，为管理信息系统有效使用与维护提供技术支持。

2.加强资产保管使用相关科室技能培训。对各岗位、各部门进行有针对性的管理技能培训，明确责任。（1）药房、药库等存货保管科室除实物安全外还应培训入库、出售、领用、退药、调药、报损、盘点等各个环节注意事项。近效期药品设专架存放，关注药品的有效期；品设专柜保管，需冷藏药品加强冷藏温度的监控；抢救药品存放位置应保证容易识别、容易取用；零差价药品、单独计价的材料、非单独计价的材料等管理要求不同存货，应分库保管，没有条件的应分架存放，单独设账。存货保管科室应定期盘点，做到账实相符，账账相符，追查存货毁损原因，落实责任，因制度设计原因的优化流程，建立制度的优化机制。（2）仪器设备等固定资产使用部门要加强上岗前培训、使用操作规程培训，限制非专业人员对仪器设备的操作。建立维护保养计划、设立账卡，明确保管使用责任。

3.加强收费部门的现金收费管理、票据管理、退费管理的培训。建立缴费制度、对现金收入的缴款制度、找零兑换限额制度，保证收入及时入账，资金安全完整。

4.加强医保结算制度的培训，对医保结算限额、次均费用、结算办法、结算流程等进行全方位的培训。医保结算差一方面表现为可以收回但金额待定的考核性结算差，这部分结算差主要应与医疗服务人员沟通医保考核办法，规范服务方式，保证考核结果，且应单独设置账户、单独核算。另一方面包括能确定不能收回的永久性差，主要有：（1）医保次均费用、日均费用超支等款项，降低医疗费用，防止医疗费用增长过快，是医改目标之一，医疗服务单位应依据患者病情需要主动采取措施，避免药品滥用，医疗过度，落实医保政策，减少这一结算差，对于实际发生的差额及时进行账务处理，正确反映财务结果。（2）违反医保政策发生的结算差，应及时追究责任人，由责任人赔付。

5.信息管理系统的培训。信息管理系统涉及到医院业务开展各个层面的管理控制，每个岗位、部门不同的操作权限，实际上是业务流程的控制环节及信息的访问限制，各权限设置不能交叉，权限不能转授于不相容职务者。同时要加强学习，确保信息系统控制有效、信息安全。

（三）建立成本核算制度

建立医疗服务成本的核算管理制度，应将成本目标、核算方法、成本控制方法与职工充分沟通，保证全部职工目标一致、措施得当，重点确保安全、降低消耗、控制支出、挖掘潜力。对公共卫生服务应将重点放在公共卫生经费的使用产出效果评价上，在达到预订的目标效果基础上降低支出成本。医疗成本节约、公卫资金使用效果的提高应与个人收入挂钩，以调动增收节支、提高效益的积极性，推动医院经济管理水平的全面提高。

（四）实行全面预算控制

预算管理，是国家对乡镇卫生院财务管理的重要措施，全面依法预算的编制是国家对乡镇卫生院的明确要求，是乡镇卫生院组织收入、实现支出的年度法定依据。乡镇卫生院应将批准的预算指标进行层层分解，从横向和纵向落实到内部各部门、各环节、各岗位，形成部门、岗位预算执行责任体系，同时应考虑业务周期性、时限性因素将年度预算细分为季度、月度预算，实施分期预算控制。财务部门应加强与预算执行科室的沟通，运用财务信息和其他相关资料监控预算执行情况，采用恰当的方式及时向领导层和各预算执行部门报告和反馈预算执行进度、差异及其对预算目标的影响，促进预算的实现。对预算的执行应坚持公开、公平、公正原则建立考核制度，切实做到奖惩分明。

（五）加强对下属站、点的财务管理

对下属站、点的财务管理流程进行全面监管，建立财务一体化管理模式，对财务收支、资产管理落实责任制度，保证财务收支规范，资产安全。

（六）建立财务管理制度设计评价制度，执行审计监督制度、责任追究制度

财务管理制度的设计有一个不断完善的过程，随着环境的变化，新业务的开展，均应对制度进行优化。同时对制度的执行过程及结果应建立日常的财务管理审计监督机制，并辅以专项监督，明确监督程序、措施。对发现的问题应依性质、严重程度、处理权限及时报告或反馈，落实改进措施，对相关责任人依制度进行处理。

提供疾病预防控制等公共卫生服务及基本医疗服务是乡镇卫生院的基本职能。乡镇卫生院基于职能定位，加快管理目标转型，努力查找财务管理中的薄弱环节，有针对性地完善财务管理制度设计，保证医改资金的高效使用。实行让社区群众受益这一医改目标，同时也有益于乡镇卫生院的长远发展。乡镇卫生院财务管理工作的完善是一项长期的、复杂的系统工作，需要广大卫生系统工作人员，特别是财务人员不断的探索和改进。

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【论文摘要】本文阐述了医保定点医院为适应医疗保险制度要求，从实践出发，探讨建立完整、有效的科室医疗保险管理组织和标准化管理指标，实现全程、实时的监控和考评、客观公正的评价与结果的正确利用，提高医疗保险管理水平，为参保人提供优质的医疗服务。

【论文关键词】医疗保险 医院管理 考评制度

随着医疗保险制度的建立和城镇居民基本医疗保险的铺开，我国医疗保险的覆盖面也随之扩大，逐渐改变了医方主导的局面，医疗服务“买方市场”逐步形成，新医改方案中也明确提出“全民医保”的目标，这些都将是定点医院面临的新的机遇和挑战。定点医院只有通过规范医疗保险管理，建立科室医疗保险管理考评制度，提供让参保患者满意的医疗技术和服务质量及良好的人文环境，才能提高参保患者的满意率，提高医疗保险服务管理工作效率，同时也才能让医保经办机构满意，最终达到医、保、患三方的满意。这才是医院医疗保险服务管理的最终产出，才能形成和谐的医、保、患关系。我院通过建立科室医疗保险管理考评制度，提高医疗保险管理水平，为参保人提供优质的医疗服务，医保住院人数大幅攀升，医疗质量得到有效保证，服务优质，费用合理，得到了参保人的欢迎与肯定。

1科室医疗保险管理组织

进行医疗保险的规范化管理，首先必须建立完整、有效的科室医疗保险管理组织。经过多年的实践，我院医保管理组织经历了从医务科专人负责到现在院长负责、医保科主导、临床参与的组织模式，为实施医疗保险服务的规范化管理，提高医保管理水平，提供了强有力的保证。

我院探索建立的院长负责、医保科主导、临床参与的组织模式是：医院院长重视医疗保险管理工作，亲自担任广东省医院协会医疗保险管理专业委员会主任委员，并由分管医疗的副院长主管医保工作，负责指导全院医疗保险管理工作；医院成立了医疗保险管理科，直接隶属医务处领导，配备了三名专职人员，负责全院医保工作的组织实施和管理工作；我院还在各临床科室成立了医保工作领导小组并设立了医保专管员。医保工作领导小组由科主任、区长和护士长组成，负责向科内医务人员和参保人宣传医保政策，指导科内医务人员正确贯彻落实各项医保政策，合理控制本科医保病人的定额费用及自费费用，正确运用医保政策与医保患者及家属进行有效的沟通，做好科内医保政策咨询释疑工作，并在医保科的指导下解决医保政策实施过程中存在的问题。医院还在各临床科室设立了一名兼职医保专管员，医保专管员在各科室医保领导小组的直接领导下开展工作，进一步加强临床科室医保工作的管理力度，促进医保服务管理规范化，医院每月给予医保专管员一定的补贴作为激励。医保科定期与不定期召开医保专管员工作会议，及时通报各科室在医保管理中存在的问题，并制定相应的整改措施。

现在院长负责、医保科主导、临床参与的组织模式是一个全员参与、分层次进行的、科学、有效、完整的医保管理网络体系。医疗保险管理越来越需要重视影响医疗质量的主体一医务人员，要医院临床一线的医务人员都参与到医保管理工作中来，承担医保管理的责任，纳入医保管理网络。医保科作为职能部门起着上传下达，制定政策及标准、组织实施与监督考评等重要作用。

2医保质量标准化管理指标

我院为确保医保政策的正确实施，不断探索医保服务管理的有效模式，结合医保管理工作的体会，参照医院医疗质量标准化管理，率先引入医保质量标准化管理的理念，将医保工作的全过程实行质量标准化管理。建立指标体系时重视在医保管理中的指导作用，与医院的医保管理目标和制度结合，为临床工作指出改进和提高的方向，保持其稳定性和持续性；制定指标体系注重科学依据；考评标准设置简单明了并尽可能量化，针对性强；考评工作考虑程序化，操作简便易行。

根据广州市社保局和广州市医保局的政策法规及医保协议的要求，制定《中山一院医疗保险质量管理标准》，医保质量管理标准包括医保政策宣传培训学习、执行医保协议及各项规章制度、信息系统管理、监督管理、文明服务和医保控费管理六项指标共46条细则，涵盖了医保服务管理的各个环节。并且根据市医保局定额，结合各专科的实际情况，确定各专科定额费用，定额费用控制情况作为科主任的考核指标之一。

3全程、实时的监控和考评

为确保医保政策的正确实施，规范医疗行为，我院加大了对日常医保工作的管理力度，不断探索医保管理的有效模式，制定了“规范操作、全程管理、实时监控”的医保管理制度，多渠道开展医保管理工作。

由医保科专人负责每月定期按照医保质量管理标准，对全院各相关科室以及医院内部各环节医保政策执行情况进行检查，并综合日常工作中通过各种渠道反馈的有关医保服务管理问题计算质控得分，纳入全院质控管理，与考核性补贴挂钩。对质控管理发现的问题，以书面形式反馈各相关科室和领导，限期整改，确保政策实施与落实。

建立科室定额控费管理制度。根据各科室上年次均住院费用及广州市医保局与我院签定的定额，定出各科室的定额，超定额部分费用不计人科室收入。医院为各临床科室安装了“医保费用实时管理”软件，实时提供在院医保病人的医疗费用情况，医保科的工作人员通过院内信息网，每天对全院在院医保病人的医疗费用、自费比例进行实时监控，每天查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。每月汇总全院医保病人费用、自费比例及超定额费用，对于自费比例高及发生不合理费用的科室，在全院医疗工作例会上通报并纳入医保质控管理。

4客观公正的评价

4．1及时反馈信息

每月、季、半年、全年将全院各科室总费用、定额费用、自费率、超定额费用及时反馈到科室负责人，使各科心中有数，可以更合理地控制费用；在现场检查时，将检查发现的问题直接反馈给相关科室和部门，并限期整改。

4．2分析结果，制定改进办法和措施

每月汇总全院、门诊、住院各专科病人费用、自费比例、平均费用、超定额情况，反馈到有关部门和领导，并制定具体操作措施，研究医院病种和项目成本，寻找自我控制或放大的着力点和重点，在保证医疗质量的前提下最大限度合理保障医院的利益。

4．3奖优惩劣

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1.1解读医保政策规定，扩展HIS功能

医院的管理者很少参与HIS的设计与开发，开发人员需了解医院管理的需求以及不同地区医疗机构的运行规律，通过对医院实际情况的调查来设计和修改程序，这个过程需要使用者、管理者和工程技术人员共同合作。决策者和开发人员需对HIS的功能进行整合和统一，最大限度地满足医保政策和院内医保管理的需求。如：①在门诊收费子系统设置不同病种处方药品的限量范围，超量时HIS会自动显示提示窗口，替代专职医保审核人员在收费前对每张处方的审核，提高工作效率；②在医生工作站、护士工作站、门急诊收费处、中心摆药工作站等子系统的药品字典库中，务必标识药品的报销类别和限指征用药品的范围，以便提醒操作人员正确选择药品的计价属性，提高了医护人员对医保患者用药范围掌握的准确性；③其他系统应根据不同的医保方案、报销比例及限额，设置相应的项目对照以做区别；④若政策规定发生变化，应指定工作人员随时进行调整和完善，院内管理部门，如经管、临床、药品等部门需进行协调合作；⑤在内部收费系统与LIS、PACS、ORIS、病理管理系统等之间，设置了按即时执行医嘱发生的实际费用进行计价收费，避免多收费或漏收费，确保患者和医院双方的利益；⑥在HIS的门急诊系统中，采用“一卡通”规范就诊流程，对初次就诊患者的基本信息进行登记，以方便后期的信息管理。

1.2建立规范化、专业化、标准化的管理制度

医保制度的全面覆盖使定点医疗机构传统的工作观念、流程、方法和管理模式发生了重大变革。如：医嘱的转录与查对，药品的领取方法与途径，出院、转科的操作流程，以及药品、检查检验的计价和收费等都发生了重大变化。因此，必须建立完善、严格、规范的管理制度。在参照《医疗护理技术操作常规》有关网络技术的应用与管理要求的基础上，制定医院信息系统运行操作规程,如医生、护士电子病历操作流程，住院药房及中心摆药站操作流程，医护工作站电子医嘱审核制度，住院门诊收费子系统运行程序。同时，应根据医院诊疗工作的特点调整管理模式，加强沟通与交流，注重网络技术与管理流程相结合。例如，为避免医嘱更改，病人转科、出院，手术改期或停止等特殊情况造成退药或药品收费与医嘱不符等情况，可通过协调护士工作站与住院药房等部门，采取病区备2d用量的药品基数，中心药房将隔日摆药改为当日摆药。同时，应对网络运行的安全性、可靠性，医嘱录入的准确性、规范性，医嘱与费用的准确对应等提取细致的量化指标，将系统的运行情况纳入质量考核体系中，落实质量控制，明确责任，奖罚分明，确保HIS有序、优质、高效地运行。

1.3建设兼容性、前瞻性的标准化编码

定点医疗机构和医保经办机构是密不可分的两个部门，其数据要实行共享。共享数据包括住院病人的基本信息、疾病名称、费用明细等，所以设置科学化、标准化、通用化的编码非常重要。否则，医保部门将无法识别、统计、汇总来自定点医疗机构的信息源。因此，建立一套标准化、科学化、通用化、前瞻性强的医嘱字典，对于分析检查、治疗和用药的合理性具有重要意义。

1.4加强对HIS使用者的培训

HIS的应用者是医院的全体员工，员工的年龄、专业、素质不同，决定了其对计算机的接受程度参差不齐。人员的流动以及应用程序的不断改进和系统的不断升级，决定了计算机的培训工作需要不断进行。管理者必须把培训工作作为一项系统工程，有计划、有步骤地进行。

（1）抓住骨干，强化培训。组织系统应用培训，其内容包括网络技术基本理论、基础操作、工程系统，以及各个应用系统的窗口功能操作等。将医保政策、有关规定与信息网络技术在院内的运行机制有机结合，使医生、护士和收费员掌握操作程序，适应日常的工作流程。

（2）以点带面，全员培训。逐步形成常规的培训流程，由前期培训合格的骨干担任管理协理员，将“传帮带”运用到日常工作中，使医护间、科室间相互交流协作。

（3）现场指导，有针对性地培训。HIS网络管理组成员要去医院科室进行调研，解答特殊科室存在的个性问题，并有针对性地组织培训，集中解答普遍存在的共性问题。

2总结

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随着新医改的不断深入，我国基本医疗保障制度已覆盖全民，医保工作质量直接影响到医院技术、服务水平、甚至关系到医院的生存和发展。如何在新形势下完善患者、医保机构、医院之间的关系，做好医院医保精细化管理已成为医院的重要工作。精细化管理是提高医院整体管理水平的重要举措，是医保管理体制改革的必然趋势。医院通过医疗保险管理规范化体系建设，通过医疗保险工作的精细化管理，提高医疗保险管理工作效率，提高患者的满意度，同时也能使医保基金合理使用，使医院管理水平迈上新的台阶，同时打造医院品牌，实现医院的跨越式发展。

[关键词]

医院医保；精细化管理；措施

随着新医改的不断深入，我国基本医疗保障制度已覆盖全民，医保的范围越来越大，参保的人数也越来越多，医院的医保患者占据了更多的医院份额，医保付费方式根据基金收支预算实行总额控制。总额预付的实施结束了按项目报销的粗放式管理时期，踏入精细管理阶段[1]，对医院的医保管理提出更高的要求[2]。在医疗保险体系中医、患、保三方中，医院是联结保方和需方的桥梁，要加强医保管理，只有“医、患、保”三方达成协商共管、良性互动的“双赢”监督管理运行机制，才能使医疗保险真正步入良性循环的轨道，促进基本医疗保险工作健康持续发展。新医保政策给医院带来了机遇，同时医保管理部门对医院也提出了诸多要求，也带来了更大的挑战和问题。医院如何提高医保基金的使用效率和患者的满意度，做好精细化管理，这又将成为医院管理工作中的重点。

1精细化管理含义

实际上，精细化理念在我国古代就被提出，古书上讲“人心惟危，道心惟微，惟精惟一，允执厥中”，就是精细化的意思。今天提出的精细化理论最早来自泰勒的科学管理，戴明的质量管理和丰田的生产方式[3]。精细化管理一步步被人们熟识和接受。它是社会分工精细化以及服务质量的精细化对现代管理的必然要求；是建立在常规管理的基础上，并将常规管理引向深入的基本思想和管理模式；以减少浪费为目标，改进医疗服务过程、降低成本、重视质量控制的精益管理经验和案例，逐渐被广大医院管理者所认同，并在美国等发达国家医院管理中得到很好应用[4]。精细化管理是一种管理理念和管理技术，是通过规则的系统化和细化，以最优化、最简洁、最经济的手段实现一个最为理想的效果，以规范化为目的、标准化为前提、数据化作保证、信息化作手段，将目标进行细化，落实到各个环节中，让每个环节务必做到尽善尽美，从而发挥效力，实现整体的执行效果。

2实施医院医保精细化管理的必要性

2.1医院医保精细化管理满足了医保管理部门对医院的要求

在新医改政策下，医保管理机构对医院进行了更加严格的监控，以及对不合规的医疗行为加大了经济处罚力度，因此，医院必须进行精细化管理，解读医保政策，加强内控制度，完善医疗行为，控制医疗费用，使其符合医疗保险要求。

2.2医院医保精细化管理是获得群众认可的重要措施

近年来随着医患问题的加剧，使群众认可，群众满意成为医院重要的核心要求。医保政策执行越到位，医保问题解释越详细，就越能得到群众的理解和认可。将精细化管理理念运用到医院医保管理中，可以提高工作效率，减少参保病人的候诊、住院时间，使服务流程简洁明快，服务态度热情周到，服务行为文明规范，服务措施便民利民，服务环境舒适安全，服务信息公开透明，提高病人满意度[5]。

2.3医院医保实施精细化管理的重要意义

在医保要求增加，群众需求增多的情况下，医院不但要获得社会效益，还要获得经济效益，医院收入增加，才能使职工满意，医院得到持续发展。因此新医改下，医院管理必须要进行改革，精细化管理是医院进入良性循环的关键。建立先进、科学的组织管理架构，优化完善相关制度规定，服务流程标准化，各个环节保证精细化和规范化的分工，从而提高医院效率，推动医院业务又好又快的发展。医院要以消费者满意度作为发展目标，工作责任无界限，提高医务人员的个人竞争力，提倡精细化管理的细节理念。这样能够以最高效率、最低成本、最优品质为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，同时可以减轻医务人员的工作量和工作压力，带来良好的绩效。

3实施医院医保精细化管理的具体措施

3.1以精细化管理理念，强化管理制度，完善健全管理监督体系

建立医院医保管理领导小组，由相关职能科室负责人组成、分管副院长领导，医保办主任主管，并赋予相应职能。医院医保办与医务科、门诊办公室、护理部、财务科、药剂科及信息中心等人员相互配合，各个部门人员明确分工，相互配合，密切协同。医院要严格制定医保办公室工作制度并规定相关人员的工作职责，合理布置安排医保办的工作。对医院日常的医保工作进行管理、监督。及时了解掌握医保政策、医保动态，预防发生不合规的医疗行为，为医院决策提供合理建议。临床科室由科主任负责，并设立医保监督员，形成可以层层落实的医保管理体系。

3.2提供精细化服务，满意患者、服务患者

增强服务意识，提高服务质量在医疗保险体系的医、患、保三方中，医院是连接保方与需方的桥梁。充分发挥好这个桥梁作用，就需要医保人员不断增强其服务意识，树立“以患者为中心”的服务理念，提高服务水平，优化服务流程，提高患者满意度，增加医保患者。提供各种便民设施，设立方便门诊、导医站、志愿者，主动服务患者、帮助患者。重视患者感受，设立投诉专线，并对出院医保患者进行回访，发现问题及时解决，营造良好的服务氛围。

3.3细化制度规范，加强内控，提升医保内涵质量

建立、健全医保管理制度，规范医保行为，让医疗行为有章可循，坚持首诊负责制，严格执行医保审批制度，加强处方管理，将医保工作纳入绩效考核中，促进医护人员参与医院医保管理意识，减少过度医疗，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

3.4以精细化管理理念，做好医保政策培训和宣传工作

医保工作涉及面广，政策性强[6]，要及时、准确、透彻地理解政策，必须要加强培训和宣传。只有让医务人员和参保人员都熟悉医保政策、及时了解医保动态，才能保证医保政策的顺利贯彻执行，为此医院采用多种渠道及方法进行医保政策宣传。通过医院的广泛宣传，使患者能够及时了解我国的医疗保险制度，选择更有利于患者的诊疗方案。通过进行医保知识、政策的专项讲座，发放宣传材料，利用医院内网信息平台最新的医保政策等形式对医务人员进行医保知识的更新，提升政策水平和实际工作能力。

3.5以精细化管理理念，加强药品专项费用治理

严格执行医保政策，促进合理用药管理。临床用药要与医保病人的疾病诊断相符；用药范围、用药品种、用药数量要符合医保规定。医保办每月监测分析消耗较大的药品，关注残余药量问题和监控问题较大的中成药、辅助治疗类用药。对于不合理的用药限制使用或停用，对相关责任人进行培训、约谈或经济处罚。

3.6控制住院成本，探索总额预付制下的科室指标考核体系

根据医院总额控制指标，定时监控各科总量指标、药品费用指标、门诊及住院次均费用、人头人次比、住院天数、药占比、个人负担比例等指标，及时向各科室反馈。同时对使用特殊药品、特种检查和诊疗项目和高值耗材实行告知审批制度，以达到降低患者住院成本和合理治疗的目标。

3.7建立奖惩机制，激发精细管理内在动力

医保办管理医院医保工作的日常考核、费用管理、联审互查、综合管理等综合考核评比，以及医院内部的审核、审查等不断强化内外监督机制。每月考核结果在医保通讯中公示，通过院周会、绩效考评会等形式进行反馈。对考核达标，指标完成好的科室给予奖励。对考核不达标或因医保部门拒付的医疗费用，由科室和个人承担相应的经济处罚。通过检查、评价、反馈、奖罚的精细管理过程，医保服务质量实现持续性改进，提升医院医保综合管理水平。

3.8加强信息系统保障，及时监控反馈相关指标

①医保的精细化管理依托于计算机信息系统，结合医保政策的规定，计算机中心为满足医保管理的各项指标需求，提供了一个坚实的数据平台。通过信息平台，加强环节管理；巧用数据信息，提高管理的时效性；强化数据分析，找出费用的管控点。②以数据指标为基础，以加强精细管理。总额预付支付制度下，掌握医保患者已发生费用、预测即将发生的费用和找出影响费用的主要因素对医院各管理层来说非常重要[7]。然而由于医院信息系统数据简单，且与北京市医保业务组件相互独立，信息无法共享，导致获取精确数据信息困难[8]，管理指标不能细化，数据反馈时间长，管理滞后。通过信息化系统，将医院的整体资源纳入其中，才能真正做到数据的准确和完整[9]。建立数据统计模块，有利于实时显示、分析各项医保数据，准确预测费用、制定管理目标，极大地辅助了决策者的方案评价选择准确度，减少了决策过程中的不确定性、随意性和主观性[10]，从而有的放矢出台控制措施，为医院精细化管理提供量化指标。创建医保数据数据库，为医保工作的良性发展奠定基础。

3.9用精细化管理理念，做好物价管理，确保费用的公开、透明

严格执行医保收费项目价格，掌握医保药品以及自费药品情况，正确与医保系统进行对照。执行自费项目签字制度，增加患者知情权，防止重复检查以及减少不合理费用的发生，提供每日费用清单，增加费用透明度。每月定期向社保中心报送结算材料，做到真实、完整、准确。

4建立医保精细化管理的长效机制

医院应立足和倡导医保费用精细化管理，并建立长效机制，实现将传统的单纯费用控制管理理念，转变为对人的管理。因此需要考虑医务人员的工作积极性、工作效率和服务质量，以保证医院的当前效益和长效发展。探索一套合理、科学的绩效考核方式，调动医务人员的积极性，提高员工工作效率和医院运营效率[11]。

总之，医院医保管理是一个长期、复杂、系统性的工作，在新的总额预付制下，只有加强精细化的管理，有效制止不规范的医疗行为，以医院的效率为核心、以患者的需求和满意为目标，将精细化管理的思想和理念贯彻到医保管理的环节中，将管理工作做细、做精，倡导精细化、人性化的管理服务理念，用心以善，治理从严；策划要活，治理要死；管理格式化，团队职业化，才能有效推动医院管理工作的实施，实现医院的长足发展，全面提升医疗保险管理的能力和水平。

作者：张海燕 单位：北京市中西医结合医院医保办

[参考文献]

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[6]李扬，郝晓刚，杨燕，等．PDCA循环模式在医院医保审核中的运用[J]．中国医疗保险，2013(10)：49-51．

[7]贺涛,王昆,武娜，等.总额预付背景下医保信息管理平台设计与应用[J].中华医院管理杂志,2015(1):52-54.

[8]晓玮，但秀娟，张瑶，等．军队医院医保指标管控系统设计与实现[J]．医院管理杂志，2014，21(5)：431-433．

[9]闫冰，张蘅．通过完善医院信息化建设加强医保管理[J]．科学管理，2011，26(11)：47-48．

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关键词：新医改；公立医院；资金管理

一、公立医院资金管理的概述

货币资金具有很强的流动性，是以货币形态存在的资产，包括库存现金、银行存款、零余额账户用款额度和其它货币资金等医院的各项收入支出的实现，大都通过货币的收付来实现。如果货币资金不能及时满足临床工作需要，不能保证资产购买等支付需求，必会影响医院的正常活动开展及正常工作的运营。公立医院主要的收入有医疗服务项目收入、销售药品收入、国家财政补助，科研项目收入、其他收入等部分组成，主要的支出有购买药品设备耗材、科研项目支出、人员经费支出、医疗赔偿支出等。新医改形势下，公立医院的补偿渠道由医疗服务收费收入、药品加成收入和政府财政补贴收入，逐步变成医疗服务收费收入和政府财政补贴收入两个渠道，“以药养医”模式慢慢改变，基本药物实行零差价，政府补助弱化，短缺的资金影响医院的正常运营。重视资金管理，提高资金运营管理水平，最大限度地发挥资金的使用效益，满足医院生存和发展的需要。

二、新医改背景下公立医院资金管理现状及其存在的问题

（一）资金管理制度不完善

医院货币资金流通性强，是单位流动性最强的资产，也是唯一能转化成其他类型资产的资产，应用广泛，金额大，涉及部门和人员多，容易发生丢失、短缺和被盗窃等现象，货币资金管理制度不完善，货币资金容易被挪用，甚至发生舞弊行为，影响医院的正常运营。不少医院在财务管理工作中，没有建立完善的资金管理制度，缺乏对各种票据、印章管理的监督，会计人员岗位职责分工不明确，对货币的取得和使用是否手续齐全、是否正规没有严格的审核。货币资金医院资产的重要组成部分，需要加强完善货币资金管理，保障资金安全，有效监管资金流。

（二）没有健全、完善的应收账款配套管理体系

医院的应收账款有应收医疗款、应收在院病人医疗款、以及其他应收款。医院向门诊及住院病人提供医疗服务时向出院及在院病人收取的医疗款包括病人自己承担的部分，也包括向医疗保险机构收取的部分。病人应自己承担的部分通常因突发事件，身份无法确认；民事纠纷，责任人拖延支付；医疗纠纷，病人拒付；经济困难，病人无力支付等种种原因造成长时间无法收回。医疗保险机构的回款期过长，金额庞大，其中还包括违反医疗保险中心结算规定和考核办法被审核扣除的医疗费用。医院在运营过程中，对应收账款管理重视程度往往不够，应收账款的发生不能有效的规避和防范，制度考核机制不成熟，造成应收账款居高不下，占用了大量的流动资金，从货币资金的时间价值角度讲，资金价值大打折扣，资金的使用率降低；没有完善的催款制度及方案，应收账款长时间无法收回增大坏账风险，对医院现金流及资金周转造成严重影响，使医院效益下降。

（三）货币资金流控制和使用缺乏规划

资金预算提供了控制医院日常大额货币资金流动的主要依据,也是评价医院对货币资金管理成绩的考核标准和重要手段。目前大部分医院实行了部门预算、国库集中支付制度，但管理缺少科学的统筹安排，预算制度制定后执行性差，资金运行的透明度低。对资金的使用缺乏合理规划，盲目采购投资，资产限制，浪费严重，资金得不到充分利用。货币资金使用规划流于形式，容易发生货币资金不足和过剩现象发生，降低单位资金使用效率，医院运营缺乏应变能力。

三、影响新医改背景下的公立医院资金管理效果的因素分析

（一）领导层对资金管理不够重视

医院的货币资金管理不仅需要财务人员的专业知识，也依赖于医院领导层的重视。医院领导层大多是临床出身，注重医疗技术的研究，对医院资金管理不够重视，资金管理计划性不强，资金使用随意，加上医院财务管理人员专业知识不足，导致财务管理制度流于形式，难以有效执行。

（二）对货币资金管理缺乏有效的监督机制

资金监督主要目的是防止资金流失，医院的资金种类多、流动性大，资金监管难度大，容易发生贪污、挪用，造成损失。医院制定预算以后，缺乏约束力，造成预算在执行过程中随意性大，在预计的经济活动发生变动时，没有及时调整预算项目、控制费用，影响预算对费用开支的制约。尽管医院已认识到资金管理的重要性，但没有相配套的内控和监督机制，已制定的制度难以发挥应有的作用，走过场，无法落到实处。

四、改善新医改背景下公立医院资金管理的对策

（一）明确医院资金管理制度

货币资金是医院资产的重要组成部分，是医院的“血液”，是医院生存和发展的基础，保障资金的使用安全和完整，明确资金管理制度势在必行，对医院的正常运作和经营效益有着重大的意义。明确岗位人员职责，遵循会计不相容职务原则，同一个人或部门不办理货币资金的全过程，会计职务与出纳职务、审计职务分离，直系亲属需回避，每项经济业务需经由两个或两个以上的部门或人员处理及审核，不相容岗位需相互分离、制约和监督，内部牵制。完善票据管理制度，对票据管理制定切实可行的岗位责任制，专人保管及核销，对收据库存每月核对并编制收据明细报表，对作废重置的收据逐项审核，对遗失、缺损的票据及时报告。严格控制费用开支范围，遵守资金使用规定，对款项的用途、大小写金额是否准确规范、手续是否齐全、原始发票及报销单据是否规范等严格审批，电子发票需防范多次打印，重复报销，必要时附上有效合同及相关证明，对于重要的支付业务，集体决策审批，确保原始凭证真实有依据、核算数据准确、账务处理及时。支票和印章不得由一个人保管，银行预留印鉴中法人章和财务章需要分开保管，支付需两人经手审核，定期核对银行账户，编制银行存款余额调节表。门诊、住院及出纳的现金业务做到日清月结，避免坐支，定期不定期进行现金盘点，确保账实相符，如有不实，及时查明原因，以防资金丢失、短缺或被盗窃挪用，甚至发生舞弊行为。完善货币资金管理制度，确保资金安全，为医院的正常运营提供良好的条件，满足医院发展的需要。

（二）完善应收账款管理体系

应收账款需建立一套完整的明细账，定期对应收账款回收、账龄等情况进行分析，编制账龄分析表，形成事前评估、事中监督、事后控制的规范化的程序。针对应收医疗款，对于病人个人承担部分，应采取相应的应对机制，根据病情缴足预交款，发生欠款的，找准催款时机，专人负责及时有效地催款，对定期无法收回的医疗款，逐一分析原因，总结经验，制定追款方案，对于家庭困难，无偿还能力的病人，及时提出申请，加大对困难群体通过财政专项资金的救助力度，提高医护人员服务质量，将病人欠费与科室绩效挂钩，减少医疗事故、医疗纠纷的发生；对于向医疗保险机构收取的部分，定期对相关人员进行医保政策的培训，确认使用患者本人的医保卡，对整容、工伤、车祸纠纷等不能享受医保的病人严格把关,利用计算机系统的报警机制，不超医疗保险限定支付范围用药，避免因乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款，减少被审核剔除的费用，提高医保的支付率，财务人员加强HIS系统结算数据与上传至医保中心的统筹数据以及回收金额的核对，发现问题，积极与医保中心协调，确保资金及时回收。对于其他应收款，向因公办事借款的职工催收，要求在规定时间内报销，定期清理，减少坏账。医院要加强应收账款管理和控制体系建设，加速资金周转，提高资金使用效率。

（三）强化计划目标管理，提高货币资金的利用效率

计划是良好管理的关键，增强医院货币资金管理效果，预算是必然选择。医院竞争管理意识滞后，预算观念缺乏，需各级各部门强化预算管理观念，充分调动管理层和全院职工的积极性，全员参与、全面覆盖、全程跟踪，实行全面预算管理，层层落实到科室和部门，执行情况与科室绩效挂钩，缩小预算与实际的偏差。各部门根据医院发展规划，依据业务需要，合理规划，开源节流，参照历年数据，配比部门的具体结构，编制预算，逐级上报审查，分析、评估其合理性和可操作性，批准后执行。预算一经确定，不可轻易更改。全面预算的实施，对医院的资金予以合理的分配，计划使用，增加资金运行的透明度，规范经营活动，避免货币资金不足和过剩现象发生，有利于提高货币资金使用效率，提高医院经济运营效率。

五、结语

本文围绕主题新医改背景下的货币资金管理，结合实际工作，调查现状，分析对策。选取了资金管理制度、应收账款管理办法、资金使用规划三个重点进行研究。在新医改下，医院面临越来越激烈的市场竞争，必须提高货币资金管理水平，不断地探索、深化、改进，使货币资金管理制度越来越精细化，保障资金使用安全、完整，对医院的正常运营和经济效益意义重大。

参考文献：

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[2]娄正华.谈医院资金安全管理[J].商业经济,2014(11).

[3]张秀丽.完善医院资金管理的思考[J].财经纵横,2015(02).

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关键词：定点医院 医保 体系化管理

建立完善的医疗保障机构可以有效的保障人们的健康安全，更会影响到社会的和谐稳定的发展，医疗机构是实施医疗保障制度改革的重要的一个方面，是联系参保人员和医疗保险机构的重要纽带，其可以为参保人员提供更好的医疗服务。加强对于医疗行业的管理工作，可以让其更好的为患者服务，保障医保基金运行的安全性，对于医疗行业的发展有很重要的意义。

一、推行医保体系化管理的主要措施

医保管理体系主要由以下五个子体系构成：医保服务体系、医保质量体系、医保沟通体系、医保信息体系以及医保文化体系。

（一）医保服务体系建立

要加强对于医保从业人员的素质的培养，加强其对于接待医保患者的技巧的培训，加强其服务理念的培养，开展相关的竞争服务上岗制度，选择更加优秀的医保服务人员对于患者进行良好的服务。并且还要制定相关的医保患者投诉接待管理办法，对于患者的投诉做好相应的记录，并且及时的进行改正。另外，还要简化相关的医保办理的流程，是患者办理医保更加的方便快捷，整合医院的相关的内部的资源，为医保患者提供更好的服务。此外，还要积极的推进外地的转诊患者的及时结算的相关工作，对于外地患者在出院时的付款流程进行相应的简化，更好的为其提供服务。医院的医保管理部门还要定期的对于各个科室的医保质量进行相应的检查，保证患者的合理的治疗，并且要适当的降低患者的医疗费用，制定相关的医保患者知情同意制度，让医保患者具有一定的知情权，避免出现相关的医疗纠纷。

（二）医保质量体系建立

医院要建立相关的医保管理网络组织，建立健全的院一级与科室二级的医疗保险的质量管理体系，并且还要制定相关的管理的文件，明确管理网络体系当中各个成员的相关的权利、责任。此外，还要建立相关的医保管理的工作制度，其中主要的包含以下几个方面：首先是建立相关的科室医保协管员制度，各科室应当选取一名资质比较高的医师作为医保协管员，协助各科室的主任完成相关的医保的工作，还要定期的查询需要完成的工作的指标是否达到，并且要对科室内的医保工作进行检查以及相关的整改工作。其次要建立医保工作例会制度，在每个季度都要进行医保实施的总结的工作，并且还要提出下一个阶段的工作任务，相关部门要共同研究制定出医保工作的各项的管理规定。第三是要建立医保工作信息的公开制度，对于相关的医疗信息进行审核统计，并且还要对患者反馈的信息进行整合，确保信息的透明度。第四是要建立相关的医保审核点评工作制度，严格的对于医保进行审核，发现不良的医保现象要及时的在全院例会上进行点评，保障医保制度的公正性。最后是建立健全的医保考核制度，医院的医保管理中心应当对各个科室进行相关的考核，并且将考核的结果和相关的奖金挂钩，以此来促进医保工作者的积极性，促进医保工作的有序的进行。

（三）医保沟通体系建立

医院应该加强和医保经办结构的沟通和协作，建立良好的合作机制，医院应该派出专门的人员对于医保经办机构进行定期的沟通，及时的了解到各种新的医保政策，收集各种新的医保的信息，加强本院医保体系的改进工作。另外，医院的各个科室之间也应加强沟通，提高各科室之间的协作工作，使医保政策可以更好的在医院开展，根据相关的医保政策，结合医院的实际的情况，制定出相应的管理制度，对于医院的各个科室的医保工作进行科学合理的管理。此外，还应该加强和患者之间的沟通协作，最大响度的满足患者的需求，提高患者的服务满意度，及时的为患者答题解惑，让患者及时的了解到医院的医保政策，了解患者的新需求，对于医院的医保工作进行及时的改进。

（四）医保信息体系建立

医院应该加大对于医保信息系统的投入，建立相关的医疗保险管理信息系统，这样可以简化工作的流程，提高其工作的效率，有效的减少医保患者的等候时间。还要建立相关的信息共享的平台，及时的进行相关数据的交换，确定其信息的准确性。要加强对于信息的细化管理工作，及时的对于相关的数据进行分析处理，对于各个科室的医保工作进行实时的监控工作，建立健全的预警机制，对于其进行科学化的管理。此外，还应该对于服务进行优化，利用相关的信息，为患者提供更好的服务，在医院的门诊大厅以及住院部设置相应的医保患者自动查询系统，更好的为患者提供查询服务。

（五）医保文化体系建设

在最初医保工作执行的时候，许多的医务人员都有一定的不适应，这些主要的体现在医保政策的管理的规定过多，相关的医疗行为受到了一定的约束，从而产生了对于医保患者的懈怠情绪。所以，医院应该积极的加强对于医院医保文化的建设工作，以优良的医保文化来促进医保工作人员的积极性，使其更够更好的为医保患者进行服务。医保制度的建立对于医院的发展具有很重要的作用，医院应该引导医务人员对于医保患者要有积极的心态，学习换位思考的思维，鼓励医务人员用细心、耐心以及关爱的服务态度对待医保患者，促进医保工作良好的进行。

二、推行医保体系化管理对医保工作的促进作用

基本的医疗保障制度在实施的过程当中，主要会涉及到三个方面的利益：定点医疗机构、参保人员以及医疗保险机构。其中定点医院作为联系参保人员和医疗保险机构的纽带，在其中起着重要的作用，其可以把医保的各项制度落实，让医保患者享受到相应的医保政策。医院在保证完成医保所制定的相关指标的同时，还应当注重其完成的质量，建立健全的医保质量的管理体系。加强其各个科室的医保管理，强化科室主任责任的机制，保障医保工作可以落实到位，加强对于相关信息的公开力度，实行考核是约束的激励机制，可以有效的提高医保工作人员之间的良性竞争，促进医保服务的有效的提高。医疗保障制度的改革可以有效的实现人人都享有基本的医疗卫生服务的目标，有效的为人们提供服务，保障人们的身体健康，为经济社会的发展提供有力的保障。

随着医保工作逐步的细致化和高效化的管理的需求，相关的医保信息系统也逐渐的在医院设立，这可以有效的促进医院对于医保信息进行有效的管理，使医院的医保工作能够正常的进行，可以更好的对于医保工作进行分析、监督以及控制等。健全的医保信息体系，可以更加有效的为医保患者提供服务，降低相应的管理的成本，提高工作的效率。医院医保文化体系的建设，有利于医院品牌形象的树立，使医务工作人员找到归属感，用更加热情的态度为医保患者提供服务，使医保患者可以在更加舒适的医院环境中进行有效的治疗，提高了医保患者的满意度。

三、结束语

随着医疗行业的不断的发展，医院推行相关的医保体系化的管理制度，可以使医院更好的为医保患者提供服务，促使医疗行业健康快速的发展。

参考文献：

[1]何克春，苏明丽，袁红梅.定点医院推行医保体系化管理初探[J].医学与社会.2012（06）：71-78

[2]林敏，赵俊.基本医疗保险定点医疗机构道德风险及其防范对策[J].医学与社会. 2010（04）：13-21

[3]顾昕.医保付费改革是医改核心[J].传承.2012（07）：41-47

[4]冯括.定点医疗机构在总额预付制度下的医保费用控制[J].中国城乡企业卫生.2012（03）：90-97

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一、医院医保财务管理中存在的财务风险分析

（一）财务管理缺乏科学性、完善性

随着我国医保体系的不断完善，各定点医院应针对医院的具体情况，积极配合国家相关政策的规定制定出医保财务管理的新措施，并将这些新制度切实落实到财务管理工作中，加强对医院医保财务的精细化管理。目前，纵观我国大多数医保定点医院，在很多方面还存在着漏洞，例如：每日财务结算、每月或每季度的财务对账、财务预算等方面的制度与要求还需要不断的规范化。而医保的审计部门，应积极联合医院的内部财务审计、政府的相关审计部门真正将医保的思想贯彻到实处，并建立完善的、统一的医保财务管理制度，从而实现医保财务管理的规范化、科学化和制度化。通过审计发现，个别医院的医保财务管理制度存在问题，个别人员擅离职守、假公济私现象严重。只有对医院医保财务管理制定严格的奖惩措施，对违规的相关责任人进行严惩，从而在制度上保障医院医保财务管理工作科学、规范。

（二）医院医保财务管理人员工作量增加

随着参保就医人数的不断增加，医院医保相关财务管理人员的工作量加大，短时间内工作质量、服务难以得到有效保障。这是医院医保财务管理中错误频发的主要原因之一。另外，医疗保险管理部门的相关工作人员也未能充分发挥自己的职责，未能及时对医院医保的财务运行状况进行有效的监管与控制，对医院医保财务工作仅停留在计算、查证的肤浅层面。还有的医院医保财务管理工作人员对自己的工作职责与业务流程并不完全了解、熟悉，对相关的法律法规、医保相关管理规定无法及时落实。只能凭借自己掌握的有限的财务管理知识来对医院医保财务进行管理，这就很容易出现理论与实际管理的脱节，从而使得医院医保财务管理工作不能顺畅、高质量的完成。显然，这对医院的稳定与发展、对促进我国医疗保险制度高效运行极为不利。

（三）医院医保财务管理体系尚不完善

由于目前我国定点医保医院的领导缺乏对医保财务管理的足够认识，缺乏必要的监督机制，使得很多医院医保财务人员对相关政策的把控、执行不能及时到位，对于医院的医疗活动缺少主动管理、积极参与、认真思考的过程，对于制度的可操作性、可控性、实效性的研究严重不足，这就使得医院医保财务人员无法对财务管理中出现的医保结算资金盈亏、医药费用违规扣减等财务管理问题不能进行深层次的剖析，更无法将医院的长远发展目标与医院医保财务管理目标联系在一起，对于医保财务管理的职能作用也未得到充分发挥。这些都严重影响了医院领导层的科学决策，阻碍了医院的正常发展、制约了我国医保制度的全方位覆盖与推行。

二、有效规避医院医保财务风险的策略

（一）建立完善的医院医保财务核算管理体系

目前，我国现行的医疗保险制度中，对于不同的患者类型提出了不同的要求和规定。例如：定额医疗、门诊医保限额管理、单病种核算等管理。对定点医院医保资金采取多种结算方式，如按病种付费、按项目付费，按结算控制指标以及总额预付等。创新医保谈判机制，探索医院协商模式。这些都是对医院医保财务管理工作的挑战。随着我国医保制度改革的深入与不断推广，定点医院、医保单位、患者之间的关系将日益密切。因此，加强定点医保医院的会计核算对于医院医保财务管理水平的提升有着重要的意义，同时，完善的医保会计核算体系还是保障资产的安全与完整、对资金流动的合理性进行监督的重要方式，更是约束会计人员的重要手段。其实，在医院与医保患者之间的医疗活动背后所蕴含的、隐藏的是医疗保险部门与医院之间的资金上的流动，这种资金上的流动直接关系着社会医疗保险制度的正常运行，关系着医院为医保患者提供医疗服务的积极性、主动性。正是由于现行的新医院会计制度中并没有对医院医疗保险财务管理作出明确的、统一的规定，各医保定点医院只能根据自己的实际情况来确定医疗保险的会计核算方式。而定点医院的会计人员的业务水平、理论素养、实践水平、职业道德素养各不相同、参差不齐，导致医疗保险会计核算方式不统一、账目不清晰。因此，医院医保财务管理工作必须加强会计核算、分析成本核算的层级关系、细化医院的财务核算管理流程，根据实际情况设立二级明细账，有效规避医院医保财务风险的发生。

（二）树立现代化理念创新财务管理方式

为了确保定点医院的医保财务管理工作能够有序进行、规避财务风险的发生，医院应加强对医保财务管理工作的重视，从医院的领导开始，先组织医院的中层以上领导对相关规章制度与法律法规的学习，再结合本医院的实际情况，实现医院战略长远发展目标与医院医保财务管理目标的统一。同时，医院领导和全院医护人员要转变观念，树立全新的财务风险防范意识，利用现代的科学观念、技术、财务管理方式，杜绝各种资金的浪费，有效而合理的使用资金，避免医保财务风险的发生。

（三）加强对医院医保财务管理信息的监控

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关键词：会计档案；档案管理；医疗保险

引言

财务会计档案能够记录和反映事业单位的经济业务，财务档案的真实性，准确性完整性，直接关系到事业单位的发展。社会主义市场经济时代背景下，会计档案会出现一定的新问题。需要在社会主义市场经济条件下进一步发展。积极的采取相对应的措施进行完善和改进。特别是医疗保险等档案管理工作，更需要进行逐步的完善和加强管理。

一、我国财务会计档案管理的特点

财务会计答案是日常经济活动的记录和完善。其记录数据具有一定的使用价值和利用价值。并且相关数据内容具有重要性。我国财务会计档案管理，存在着一定的专业性、普遍性和严密性，档案管理的信息内容具有一定的真实性。在工作过程中，档案的装订和保管有着自己独特性。针对单位的档案管理具有普遍性。数据的形成过程中要具有一定的严密性。这样的财务会计档案管理特点，才能帮助经营者进行准确的计算和综合分析。

二、探析财务会计档案管理存在的问题

（一）档案管理的观念意识淡薄

会计财务档案是最基础的信息资料，很多领导难以对其进行充分的认识相关事业单位负责人会计档案意识淡薄。主观认识上存在一定的偏差。认为财务档案管理工作仅仅是收集归档和日常管理。缺乏对其经济效益和运行机制的全面认识。只注重内部财务项目的管理，认识上的不到位就会导致诚信危机。

（二）财务会计档案管理缺乏完善的管理制度

会计档案管理制度不健全，信息时代的冲击下，单位的经营机制需要不断的转变。很多相关的配套措施难以有效地建立起来。例如缺乏相应的监管机制和监管办法。档案管理制度不规范，存在着制度缺陷。例如针对医疗保险的档案管理，没有形成监督机制，管理手段较为落后。很多管理机制与操作规范不符合实际。责任落实难以明确。

（三）财务会计档案缺乏完整性保管模式保护

很多财务会计答案，由于存在这种上管理不规范的现象。导致缺乏完整性保管。很多信息存在着数据丢失的现象。完整性难以准确地落实，针对档案的管理及凭证的装订，往往缺乏完整性保管。很多档案规范和使用执行过程中存在着一定的零散性。档案资料装订松散，标准不统一现象普遍存在。

（四）针对财务档案管理缺乏认识—忽视医疗保险档案

财务档案管理过程中信息的真实性有一定的重要意义，缺乏对档案管理的认识，就会导致档案的缺失。例如医疗保险档案的管理工作没有认识到位，档案的数据处理没有及时完整系统地进行管理。保险业务档案是个人信息数据的真实体现，档案管理的好坏，直接关系到参保人员的医疗保障水平。关系保险制度改革的内容。管理过程中忽视医疗保险档案的建设，使得相关数据内容得不到有效的保护，因此会造成一定的影响。

三、财务会计档案管理应对措施

（一）提高会计档案管理意识

财务会计档案管理要全面的开展，需要增强领导干部和档案管理人员的管理意识。从思想上提高认识，加强专业人员的档案法制建设。全面加强专业业务培训，加强管理意识。增强责任心，加强档案管理。特别在思想认识上进行全面的提高，通过落实责任的方式增强其责任心。建立检查报告制度，防范违法现象的发生。特别是医保档案的管理工作，要在认识上，将其制度化，规范化和标准化管理。

（二）完善会计档案管理规章制度

多元化时代背景下，要建立一套完善的财务档案管理制度。综合企业发展的实际，健全企业财务档案管理监督机制。新时代背景下，要完善财务档案制度，运用新技术手段，建立完善的规章制度。例如针对医疗保险档案管理要加强信息数据的监督，建立责任落实制。进一步明确会计基础工作规范内容。严格按照规范标准执行，遵守相应的原则，才能保证会计档案的质量。

（三）运用现代化技术手段，服务医疗保险建设

加强现代化技术手段的运用，特别是针对医疗保险制度建设，要进行全面的数据维护，制定详细的档案数据信息，运用新技术手段进行加密处理，才能防范信息数据的错误，对档案进行信息化和现代化处理，才能确保医疗保险数据的真实性。信息建设上实施信息储存设备、服务器、档案数字化转换设备、信息安全加密设备的运用，保证医疗保险档案的安全性、真实性与完整性。

（四）与时俱进，提高信息化认识

运用现代化技术手段，加强网络建设，提高信息化认识。统一规划，合理布局信息内容，优化网络信息资源，加强医疗档案服务网络的能力。健全的医疗保险档案信息资源管理制度，可以充分的运用现代化的计算数据库内容，进行科技的管理，尤其是在数据的整理和存档的管理，要迅速的建立准确的数据库内容，进一步完善电子档案，实现公开化建设，顺应民意，将档案信息实行网上公开，发挥档案的社会效益。

四、结束语

总之，探析财务会计档案管理过程中的问题，采取积极的防范措施，能够帮助事业单位进行全面的优化建设，保证信息资源的开发和利用，积极探索相关内容的发展，关乎到人们的切身利益，帮助社会和谐发展，只有这样才能保障人民的基本利益，推动社会更健康的全面发展。

参考文献

[1]田海艳.行政事业单位财务会计档案管理问题及对策[J].网友世界云教育,2014(15).