心内科医疗质量管理范文
时间：2024-01-24 18:06:17
导语：如何才能写好一篇心内科医疗质量管理，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
目的目的从跌倒、坠床，药物治疗方面，仪器设备方面，健康教育方面，外出检查方面，运转隐患，介入术后观察，护理记录，服务态度纠纷、医疗收费等方面，总结心血管内科患者存在的常见护理安全隐患，做到规避护理风险，进行安全经验分享。方法从患者、护士、护理管理等多方面分析心血管内科患者护理安全隐患发生的原因，有针对性概括出护理安全管理对策，防患于未然。结果经过各项管理措施的实施，能有效避免心内科发生护理安全的风险，改善患者的安全状况，降低护理差错的发生率，保证患者的安全。还可以提高护理管理水平，建立良好的护患关系，提高患者满意度。结论提高护理的安全性尤为重要，建立一套针对护理安全隐患的护理管理措施势在必行。
关键词：
心内科；护理安全；护理管理
护理安全是指在实施护理全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损伤、障碍、缺陷或死亡”[1]。心内科面临危重病人多、年龄大、病死率高、抢救率高的情况，提高护理的安全性尤为重要。所以建立一套针对护理安全隐患的护理管理措施势在必行，本文将本院心内科存在的护理安全隐患及与其对应的管理措施总结如下。
1心内科护理安全隐患
1.1跌倒、坠床导致跌倒的因素有：①年龄；②平衡失调及步态紊乱；③药物因素；④疾病因素；⑤环境因素。按跌倒评分表评估，我科住院患者中78%为高危患者。
1.2药物治疗方面治疗心内科疾病的药品种类繁多，剂量要求精准，如漏服、错服、药量不当以及药物服用后可能引发的不良反应等都会影响到患者的治疗或者引起患者的不满，进而引发护患纠纷。心内科老年患者常见药物反应有尿潴留、性低血压、肾毒性、精神症状以及使用抗心律失常药物刺激血管造成静脉炎等。
1.3仪器设备方面心内科常用的仪器种类繁多，如护士工作中不能熟练操作，易延误抢救或治疗；抢救药品位置不固定或贮备不足等都可能造成护理安全问题。
1.4健康教育不到位健康教育不到位致使患者用药时间不合理、饮食管理及活动度指导不达标，对便秘、情绪控制等易诱发心衰、心肌梗死、脑卒中、心脏破裂的危险性警惕性不高，重视程度不够。
1.5外出检查安排不当患者等候过长时间，致使患者病情发生变化。检查注意事项交待不清，延误检查时间。
1.6转运隐患患者入院后行急诊检查、普通病房与介人导管，普通病房与监护病房(CCU)等科室间的转入和转出频繁，安全运转关系着护患关系的和谐。
1.7介入术后观察不到位：术后观察不到位导致出血、动脉闭塞，未及时监测到心律失常等。
1.8护理记录记录不全、超前记录、不及时记录、违反事实、漏记重要的病情变化或用药后病情变化等都有可能引起法律纠纷。
1.9护患服务态度纠纷、医疗收费不满等。
2护理安全隐患原因分析
2.1患者因素：
2.1.1年龄心内科老年患者居多，且合并多种疾病。
2.1.2疾病心内科患者疾病的高风险性：心肌梗死、心源性休克、心包填塞、心力衰竭、心律失常均是心源性猝死的常见原因。同时溶栓、介入等治疗也存在高风险性。
2.1.3遵医行为差：如私自更改药物剂量，自行调整输液速度等。
2.2护士因素
2.2.1护士责任心差：在工作过程中不严格执行规章制度，交接班仓促不全面、未按护理级别巡视病房，各项用药护理查对不认真，忽视患者病情观察，对病情变化缺乏预见性等是导致护理安全事件发生的主要原因。
2.2.2法律观念和自我保护意识淡漠：临床工作中过多重视护理操作的实施完成，忽略护理文书的书写，护理记录不及时、欠准确或字迹潦草，随意涂改。
2.2.3护士的综合水平偏低：①专业知识缺乏，心内科患者的病情瞬息万变，诊疗技术日新月异，但是部分护士临床经验不丰富、学历水平不高，未能及时掌握新理论、新技术、新护理方法，缺乏预见性和主动性，从而不能很好地理论联系实际开展护理工作[2]。②临床经验缺乏，对一些医疗器械如除颤仪、呼吸机、监护仪等抢救仪器的使用欠熟练，以及对各种恶性心律失常不能及时识别，由于急救设备使用不当造成延误治疗更易导致医患纷纷。③缺乏人文科学和社会科学等方面的知识，整体素质与社会对护理专业的期望值差距较大，满足不了病人的身心护理需求。
2.2.4护士沟通能力差护士与患者及家属缺乏深入交流，对病情、护理行为没有履行告知义务或告知技巧不当，解释不到位，无法了解病人的真实想法，使护士的沟通无法在患者信任的基础上顺利进行，从而导致护理纠纷或投诉。
2.2.5护士劳动强度大患者数量逐日增加，护士人力资源不足，超负荷工作，护士容易注意力不集中，认知行为变慢，工作质量下降，最终导致护理纠纷的发生。
2.3环境因素：患者对医院环境不熟悉，如摇床的摇手使用后未及时归位、地面不干燥、床旁椅放置不妥、光线过强、过暗等均易使患者受到伤害。
2.4管理因素：质量管理体制是护理安全管理的核心，管理制度不完善，质量监控不力都是造成护理不安全的重要因素[3]。
2.5其他因素心内科疾病复杂，诊断治疗较困难，疾病无法根治，患者病情易反复，导致患者不能理解；有些患者不明白收费标准，当用药费用或特殊检查费用较高，护士催款时易引发纠纷。医院为公共场所，护士未尽到提醒义务，患者贵重物品丢失等都可引起患者不满。
3护理安全管理对策
3.1建立不良事件呈报制度鼓励不良事件上报，主动上报的不良事件不予处罚，隐瞒不报者予以严厉处罚，科里及护理部每月对不良事件进行安全经验分享。
3.2强化护士的法制观念：组织学习《医疗事故处理条例》《护士条例》，聘请律师、法律顾问为护士上课，组织医疗护理纠纷的个案分析会等形式，对护士队伍进行有计划、有步骤的法制安全教育。在继续教育中广泛开展法律知识的宣传教育。培养护士正确的风险意识，让护士认识到自己违规行为导致的法律后果，从而维护了病人和自己的权益。
3.3加强护士专业培训：制定5年内护士规范化培训计划，严格“三基”训练，鼓励护士进行高学历学习及外出进修，不断充实和更新知识，掌握先进护理技术和扎实的专业知识，精湛的护理技术使患者对护理工作更加满意和信任，是保证患者安全的技术条件[4]。对于各种抢救仪器的使用，要求护士做到娴熟、到位，抢救设备和药物由专人管理、固定位置存放、仪器固定时间检修、药物定量储存并定时检查有效期。
3.4合理配置人力资源实行弹性排班，新老搭配，适当增加护士配置，改善护士的超负荷工作状态。
3.5环境管理医护人员要了解患者的既往跌倒史、是否有行动障碍及自理能力如何，对其发生跌倒的危险程度进行评估，高危人群要加强陪护并告知家属注意危险环节。病房和走廊的地面尽量保持干燥或做好防滑措施，卫生间、沐浴间等要安装地灯及扶手以方便老年人行动。护士要及时并按时巡视病房。
3.6加强和完善护患沟通制度在与患者或家属沟通时，掌握有效的沟通技巧，交流用语要通俗易懂，解释耐心，认真履行告知义务。向患者发放每日收费清单，对费用高的药品或治疗，护理人员应做到提前告知患者或家属，并解释使用的目的，取得患者同意，以维护患者的消费权益和医院正当合法的权益，减少纠纷发生[7][8]。
3.7重视健康宣教采取一对一宣教、集中讲课、发放宣教材料、利用宣传展板、多媒体演示等多种形式对患者进行健康教育，指导其掌握更多的健康知识以及自我保健技能。同时告知患者积极配合医嘱进行治疗的重要性，提高患者治疗的依从性，降低因患者因素导致的护理风险事件的发生率[9][10]。
3.8规范护理记录的书写和管理全面、准确的护理记录可保护护患双方的利益，同时也是处理医疗纠纷的有力依据，根据病情变化及时记录，需做而患者拒做的诊疗护理操作若劝导无效，需详细记录，并让患者或委托人签名以示知情同意，避免今后处理纠纷带来的不必要的争端[5]。
3.9规范患者的转科、外出情况要制定患者外出、转科交接单，规范外出、转科的护送流程。患者外出检查时要制定周密的计划，有医务人员陪同，做好人力物力准备，减少患者等待时间。进行转运时应当确保各项安全护理措施是否完善，以免导致不良事件发生[11][12][13]。
4小结
护理安全管理是保障患者安全的必要条件，是避免护理缺陷、提高护理水平的关键环节[6]。进行护理安全管理不但可以改善患者的安全状况，还可以提高护理管理水平，建立良好的护患关系。我科自从加强了护理风险事件管理后，护理人员的安全与风险防范意识不断地加强，护理质量及患者满意度明显得提高。
参考文献：
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[10]吉建华,鄢奇英.护理安全隐患对策与预见护理[J].世界最新医学信息文摘,2016(42)
[11]栗超,刘冬梅.心内科护理安全与风险防范[J].齐鲁护理杂志,2011(06)
[12]张莉.心内科老年住院患者跌倒原因及对策[J].中国实用神经疾病杂志,2010(08)
篇2
关键词：品管圈；护理标识；质量改进
Application of Quality Control Circle Activity in Reducing the Error Rate of Patients' Nursing Marks in Cardiology Department
YE Jing，FANG Jin，YU Li-fen
（No.1 Hospital of Peking University，Beijing 100000，China）
Abstract：Objective To investigate the effect of the Quality Control Circle activity in reducing the error rate of patient' nursing marks in the Department of Cardiology. Methods We set up the QCC Group. In accordance with the steps of QCC， we did quality improvements focus on the existing problems of patient' nursing marks in the Department of Cardiology by using quality management tools. Then compare the results before and after improvement measures. Results After the QCC activity， the error rate of patient' nursing marks in the Department of Cardiology decreased from 15.17% to 5.23% and the difference was statistically significant （P
Key words：Quality Control Circle； Nursing marks； Quality improvement
护理标识是指为保障临床医疗护理人员及患者安全，确保护理工作有序进行、护理质量有效提升，应用规范的图案和文字对护理工作中需警示的环节进行具有行业特征标识的总称[1]。心内科由于老年患者居多、高风险药物广泛使用、心血管疾病夜间发病率高等原因，跌倒发生率较高[2]；同时心内科病房开展介入手术、患者周转率快。因此，在护理服务过程中，科学、合理、正确地使用护理标识，对保障患者安全、预防不良事件起重要作用。2014年5月，我病房针对护理部三级质控中多次发现住院患者护理标识错误的现状，采用品管圈方法实施质量改进，取得满意效果，现报道如下。
1方法
1.1成立品管圈 2014 年5月，心内科10 名护理人员自发成立品管圈小组，其中主管护师5名，护师5名；学历为硕士1名，本科7名，专科2名；平均年龄33.5岁。通过自荐和推荐相结合的方式，选出护士长担任圈长，1 名主管护师担任副圈长，1名护师担任秘书。通过微信平台以及晨交班宣传等方式，发动全体护理人员共同参与品管圈活动。选定"蚂蚁圈"为圈名，美国学者吉姆・罗恩指出蚂蚁令人惊讶的四部哲学，永不放弃、未雨绸缪、期待满怀、竭尽全力；圈徽中的卡通蚂蚁面带自信的笑容，双手大拇指竖起。"蚂蚁圈"寓意我们病房护理人员像蚂蚁一样勤劳、团结，发挥小蚂蚁的大智慧，提高病房的护理质量。
1.2选定主题 通过收集全体护理人员的意见与建议，运用头脑风暴方法，最终提炼出8个主题，10 名圈员根据上级政策、可行性、迫切性、圈能力4个项目对各主题进行评价，每项按5、3、1分进行评分，各主题最终得分以4个项目总分表示[3]。分数最高（18.5分）者"降低心内科住院患者护理标识错误率"为本次品管圈活动主题，该主题在上级政策、可行性、迫切性、圈能力4个方面的评分分别为4.8、5.0、5.0、3.7 分。
1.3拟定计划 根据主题，运用六何（5W1H）分析法制定活动计划，包括拟定计划、把握现状、设定目标、解析问题、拟定对策、实施与评价对策、确认效果、标准化、活动日期、活动地点、圈员分工、采用方法等，并绘制成甘特图。活动周期定为2014 年5月～11月，主要运用头脑风暴法、甘特图、柏拉图、条形图、鱼骨图、雷达图等品管工具。
1.4把握现状 于2014年6月～7月采用自行设计的《心内科住院患者护理标识错误调查表》，圈员按照轮值表安排，每天检查住院患者护理标识错误情况，普查与抽查相结合，调查标识包括床头卡、腕带、护理级别（床头栏、一览表）、饮食（床头栏、一览表）、过敏标识（床头栏、一览表、病历）、危险因素警示（床头栏）以及各种管路标识。将数据进行整理汇总，得出调查住院患者600人次，发生错误91次，错误发生率为15.17%。对出现91次住院患者护理标识错误的原因进行分析：新收患者未及时更新标识44次，改医嘱后未及时更新标识29次，转入患者未及时更新标识8次，病房倒床时未及时更新标识6次，术后患者标识未交接4次。通过改善前柏拉图确定本次品管圈改善重点为"新收患者未及时更新标识"以及"改医嘱后未及时更新标识"，见图1。
图1 改善前心内科住院患者护理标识错误原因柏拉图
1.5设定目标 明确重点内容后，设定目标。目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈员能力）[3]。圈能力=3.7/5=0.74，目标值=15.17%-（15.17%×80.22%×74.00%）≈6.16%，即希望通过品管圈活动使我病房住院患者护理标识错误率降低至6.16%。
1.6解析问题 圈员通过头脑风暴法，对负责住院患者护理标识相关人员包括主、副班护士、责任护士、夜班、周末、节假日值班护士以及其他4个方面进行护理标识错误特性要因分析，绘制鱼骨图，见图2，寻找护理标识错误出现的根源。请全体圈员对每一个小要因按照重要程度进行评价，每项按5、3、1 分评分，按照80/20原则选定排序靠前20%的原因为要因[3]。最终确定改进重点为护理安全管理知识缺乏、未形成相关流程规范及交班没有复查3个方面。
图2 住院患者护理标识错误原因分析鱼骨图
1.7拟定对策 针对以上造成住院患者护理标识错误的原因，全体圈员通过头脑风暴讨论、评分，制定以下措施：①加强对各层级护士护理安全管理相关知识的培训，使其充分理解护理标识的重要性以及医院的规章制度，进而改善其行为；②制定住院患者护理标识相关工作规范，帮助各班护士梳理相关工作流程；③建立护理标识检查小组，实施自查与互查；④在交班表格中加入新患者护理标识一栏，每天及时交接。
1.8实施对策
1.8.1加强护理安全管理相关知识培训 个体的任何行为都是建立在知识和信念的基础上，行始于知和信，而最终使个体采取行为的驱动力是信念[4]。因此要加强对护理人员护理安全管理相关知识的培训，使其认识到护理标识对保障患者安全、预防不良事件起重要作用，同时使其认识到患者护理标识是护理部三级质控的重点，树立做好患者护理标识相关工作的信念，进而改善其行为。通过收集资料、查阅文献、咨询护理部质控专家，针对患者护理标识错误情况，制作了培训课件。对病房各层级护士进行专题知识讲座，讲座内容包括影响护理安全的因素、护理安全管理策略、与护理标识相关的护理风险相关规定。圈长利用晨交班时间考核培训内容，并反复强调患者护理标识的重要性。
1.8.2规范护理标识相关工作 目前临床工作中患者护理标识相关工作尚未有明确规范，各班护士对患者护理标识相关工作各自的职责模糊，存在空挡和交叉。因此，根据临床实际情况，制定可行的、统一的患者护理标识相关工作规范，达到为各班护士的护理标识工作提供依据和思路的目的。通过查阅文献和专家咨询，制定了相关工作规范，内容包括：①副班护士接收新入院患者和转入患者后，完善各项入院评估资料、床头卡、腕带以及一览表的过敏标识，并通知医生接收患者；②医生开具电子医嘱后，主班护士更新一览表的护理级别和饮食，并将更新的护理级别、饮食、是否过敏转抄记录本；③责任护士根据记录本更新患者床头栏（护理级别、饮食、是否过敏）和病历（过敏种类），根据评估资料更新危险因素警示（跌倒、压疮）；④若患者需要使用管路，责任护士做好各种管路标识；⑤对于倒床患者，由主班护士负责更新一览表护理标识，由责任护士负责更新床头卡、腕带、床头栏等护理标识；⑥术后患者由责任护士做好床头卡、各种管路标识的交接；⑦夜班、周末及节假日值班护士按照以上规定进行护理标识相关工作，并在床头交接班时做好每个护理标识更新患者的交接工作；⑧责任护士每周检查所负责患者的护理标识3次（周一、周三、周五）。组织病房护士学习患者护理标识相关工作规范，由圈长检查规范落实情况。
1.8.3建立护理标识检查小组 根据责任护士分组A组、B组建立2个护理标识检查小组。组长通过自荐，由年资较高的护士担任，工作责任心强，具有一定组织管理能力，由组长根据本组护士的排班情况和工作能力，制定护理标识检查人员轮值表，落实到每天。轮值检查人员随机进行自查（A组查A组）与互查（A组查B组），采用普查与抽查相结合的方式，认真填写《心内科住院患者护理标识错误调查表》，并将检查结果公示1次/w，起到监督警示的作用。
1.8.4重新设计交班表格 在护理交班表格中加入患者护理标识的交接，包括新入院患者、转入患者、更该医嘱后的护理级别、饮食、是否过敏，由夜班、周末及节假日值班护士填写，在床头交接班时使用，重新设计的交班表格方便了责任护士患者护理标识相关工作的开展。
1.9检查与检讨 采用《心内科住院患者护理标识错误调查表》，将护理标识检查小组的检查结果用数据和直方图表示，全体圈员在圈会上就存在的问题进行讨论分析，若改善效果不佳，可再次制定对策或修正对策，持续改进。
2结果
2.1有形成果 本次品管圈活动的有形成果主要为心内科住院患者护理标识错误率的降低。改善措施实施前5 w（2014 年6月～7月），调查住院患者600人次，发生护理标识错误91次，错误发生率为15.17%，改善措施实施后5 w（2014年8月～9月），调查住院患者650人次，发生护理标识错误34次，错误发生率为5.23%，低于目标值6.16%，见图3、图4。经SPSS 16.0 软件进行统计分析，改善措施实施前后护理标识错误率差异有统计学意义（χ2=34.224，P
图3 改善后心内科住院患者护理标识错误原因柏拉图
图4 品管圈实施前后无形成果对比雷达图
2.2无形成果 品管圈活动的无形成果是指营造愉快的工作环境，鼓励员工发挥聪明才智、提升创造力，多提出合理化建议和提高工作效能等[5]。采用自制评分表对每位圈员进行品管手法、解决问题能力、责任心、自信心、积极性、沟通协调能力、和谐度、团队凝聚力8项内容的调查，每项分值1～5分，分别计算8项内容的平均分，并与改进前比较，绘制心内科住院患者护理标识质量控制品管圈活动的无形成果雷达图，见图4，结果显示，无形成果显著。
3标准化
经过此次品管圈活动，将实践证明的有效降低心内科住院患者护理标识错误率的措施进行整理汇总，最终制定了住院患者护理标识相关工作规范、护理标识检查小组日常工作内容以及在临床护理工作中使用重新设计的交班表。
4讨论
近年来，由于医院管理理念的进步和患者自主意识的增强，患者安全问题已经引起世界卫生组织（WHO）及众多国家医务界的高度关注。卫生部于2013年颁布《患者十大安全目标》，其中"严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性"、"严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误"、"防范与减少患者跌倒事件发生"、"防范与减少患者压疮发生"与住院患者护理标识的规范管理息息相关。医护人员在进行各项诊疗活动前必须核对患者身份，腕带和床头卡是重要依据。根据入院评估，对于跌倒、压疮高危患者，在床头栏给予危险因素标识，对于患者、家属及医护人员均有警示作用，护士根据实际情况采取预防措施，进行健康教育，预防不良事件的发生。由于心内科科室特点以及患者特点，规范住院患者护理标识、降低错误率尤为重要。
品管圈活动作为实施护理质量改进的一种方法应用于护理质量管理中，效果是令人满意的[6]。本次品管圈活动通过加强对各层级护士护理安全管理和"零容忍"相关知识的培训、制定住院患者护理标识相关工作规范、建立护理标识检查小组以及在交班表格中加入更新患者护理标识一栏等改进措施，切实降低了心内科住院患者护理标识的错误率。同时，通过参加品管圈活动科室护理人员受益匪浅。学习到品管手法，解决临床实际问题思路拓宽、能力有所提高；参加科室管理，工作方面信心提高，充满责任感、荣誉感以及满足感；通过查阅文献、收集资料、统计数据，激发科研兴趣，为护理科研和论文撰写奠定基础；科室氛围更加融洽，同事间更乐于合作、更甘于做出贡献。
本次品管圈活动中，在实施改善措施后发生患者护理标识错误34次，分析原因：①可能由于心内科病房周转率较快，医生未能及时开出电子医嘱，故主班护士不能及时将新患者饮食、护理级别转抄记事本，导致责任护士在检查小组检查时未能及时更新床头栏；②可能与轮转护士对护理安全管理和"零容忍"相关知识缺乏、对住院患者护理标识相关工作规范不熟悉有关。通过检讨我们探索改进的方向，例如有些规范的施行需要医生共同配合、需要医护有效沟通，同时需要加强对轮转护士的培训等，指引下一轮护理质量持续改进活动。
参考文献：
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篇3
【摘 要】 引入品管圈活动，遵循PDCA循环，使年轻护士外周静脉一次穿刺成功率由72. 3%提高至85.7%，提高了患者满意度。
关键词 年轻护士；外周静脉穿刺；一次成功率
1 选题理由
心内科CCU患者多病情危重，尤其是急性心肌梗死患者，要求快速建立有效的静脉通路，为成功抢救患者赢得先机。据统计，天津医科大学总医院心内科患者接受静脉治疗率约95%，其中急症住院率约75%，保证一次穿刺成功率是CCU护士的基本功。但CCU护士队伍年资差别较大，人职5年以下的年轻护士占52 %。如何提高年轻护士外周静脉一次穿刺成功率，是心内科CCU亟待解决的问题。
2小组概况（表1、表2）
3现状调查
2012年11月1日~ 2013年1月1日，组员现场观察入职5年以下的年轻护士静脉穿刺共325次，一次穿刺成功235次，成功率为72.3%。
进一步统计一次穿刺失败的因素，见表3。依据80/20法则，护士因素为本次活动改善重点，占77. 78 %。
4 目标设定
小组活动能力运用评价法结合实际设定为60%。活动目标值=现状值+改善值=72.3%+[(1-72.3%)×77. 78%×60%]=85. 22%，因此，将活动目标设定为：年轻护士外周静脉一次穿刺成功率≥85. 22%。
5 原因分析【图1）
6要因确认
“患者病情差异”、“患者意识不清”属疾病因素，小组不可控，予以删除。针对其余末端因素进行一一确认，见表4。
7 制定对策（表5）
8 实施
实施一：加强培训
(1)科室建立统一的培训手册，强化操作技能培训，每季度组织技术理论考核。
(2)由高年资护士示范教学，针对不同疾病特点，实施不同穿刺技巧。
(3)积极为年轻护士提供临床实践机会，加强训练，不断总结经验并改进。
(4)及时总结疑难穿刺患者成功经验，促进护士相互观看操作和学习。
实施二：提高护士自身修养
(1)要求护士提高自身修养，努力克服急躁情绪，保持良好心理素质，消除紧张、恐惧心理。
(2)教会护士放松技巧，操作时注意保持内心平静、注意力集中，克服旁人在场压力。
实施三：落实宣教
(1)科室制定规范的静脉留置针使用宣教材料。
(2)落实患者健康教育，利用多种形式进行宣教与评价。
(3)邀请同室病友讲解使用感受，相互交流，消除恐惧感。
(4)做好心理护理，消除患者顾虑。
(5)对于穿刺难度较大的患者做好充分评估，必要时请其他护士协助。
9效果检查
2013年4月1日～9月1日，组员现场观察年轻护士静脉穿刺共977次，一次穿刺成功837次，成功率为85. 7%，达到了活动目标。
10巩固措施
通过PDCA循环，及时发现问题，每月针对存在问题制定整改措施，不断改进。护士长督促年轻护士加强培训，积极分析失败原因，提高护理技巧，细心领会，反复练习，不定期检查和考核，必要时在晨会上讲评，提出改进措施以持续改进。
11 总结和下一步打算
通过活动，年轻护士外周静脉一次穿刺成功率逐步提高，减轻了患者痛苦，降低了医疗成本，减少了医疗纠纷发生，提高了患者满意度，同时增强了圈员分析问题、解决问题的能力。
下一步计划进一步强化年轻护士静脉穿刺技能培训，争取将一次穿刺成功率提高至90%，最大限度地降低穿刺失败率。
参考文献
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[2]杨辉．优秀QC小组成果的构成要素[J]．中国卫生质量管理，2005，12(4)：54 -55．
通信作者：
和霞：天津医科大学总医院心内CCU主管护师
E - mail:hexia20042095@ 126. com
收稿日期：2014 - 05 - 13
修回日期：2014 - 07 - 21
责任编辑：吴小红
专家点评
篇4
【关键词】 急性心肌梗死 再灌注治疗 延误原因分析
【Abstract】 Objective for AMI reperfusion therapy time delays cause analysis and countermeasures, reducing mortality and morbidity. Methods of self-questionnaire 38 patients with coronary heart disease in patients with AMI reperfusion therapy survey, while 90 emergency department nurses, it is nurses, CCU nurses' awareness of AMI reperfusion therapy degree "investigation. Results: pre-hospital delay time was 180min --- 72 hours (120 min delay itself or 2 days, traffic delays 60min), hospital delay 146min to 12 hours (emergency department delays in 56min, 60 min delay his subjects to 12 hours, CCU delay 30 min); 38 patients and their families, only three cases of knowledge and understanding of the AMI. CCU nurses' knowledge of AMI reperfusion was significantly higher than the emergency department and its nurses. Conclusion of the AMI patients and their families to strengthen relations with the knowledge AMI reperfusion therapy in the church, to raise awareness; to strengthen the training of medical staff; strengthen the "AMI clinical pathway" management, standardize clinical practice behavior, specialists of tyranny, to establish a "green channel "to strengthen the close collaboration between the Division, to reduce mortality and morbidity.
【Keywords】 acute myocardial infarction analysis of causes of delays in reperfusion therapy
【中图分类号】 R542.2+2 【文献标识码】 B 【文章编号】 1007-8231（2011） 08-0638-03
再灌注治疗是治疗急性心肌梗死（AMI）的重要方法,仅适用于ST段抬高型心肌梗塞（STEMI）或新发生的左束支传导阻滞的AMI。不管采用那种再灌注治疗方案，最重要的是尽量缩短患者的总体缺血时间（自出现症状到开始再灌注治疗时间间隔），应该将其控制在120分钟之内，最好是60分钟之内。就诊于具备急诊PCI条件的STEMI患者，应该在首次医疗接触后的90分钟直接急诊PCI 治疗。[1]如果AMI发病后6小时内不能有效地使梗死相关冠脉再通，则大面积（＞40%）梗死者多会并发泵衰竭，包括心源性休克和左心功能衰竭，死亡率高，预后差。[2]为此笔者对AMI病人再灌注治疗时间延误的原因进行了调查。同时对急诊、它科、CCU护士对AMI再灌注认识程度及以及AMI患者及家属，对 AMI认识程度进行了调查，籍以探讨再灌注治疗延误的有关原因及对策，使AMI患者能及时获得再灌注治疗。
1材料与方法
1.1研究对象
1．1．1本研究样本来自成都西部3所综合性医院2009年1月至2011年5月以AMI入院并在心内科和ICU进行再灌注治疗的病人，共 38例(其中溶栓33例，占86.8%，PCI 5例，占13.2%)，男 26例占68.4%，女12例占31.6%，年龄39-81岁，平均61岁。病例均符合1979年WHO急性心肌梗死的诊断标准，均有典型心绞痛症状，心电图和心肌酶谱动态变化,符合2008卫生部的中“急性心肌梗死质量控制指标”PCI的质量控制指标,具有PCI治疗适应症，均由具备资质的副主任医师及以上医师认定，无禁忌症的STEMI患者。
1．1.2从3所医院中抽取急诊科、CCU和它科护士各10名，共计90名。
1.1.3入选的38名AMI患者和家属（包括死亡和自动出院）。
1.2方法
1.2.1病人调查采用方便取样抽取样本，病人基本资料和院前资料采用有结构面对面问卷调查获得，院内延误时间的治疗来源于接诊登记，急诊记录，心电图记录时间，医嘱时间，特护记录及专人调查。所有资料有研究者本人收集。
1.2.2护士对有关血运重建认识程度调查采用方便取样，发放自制问卷，有经过培训的护士监督填写，并收回。
1.2.3患者及家属对AMI有关知识调查
制定统一问卷，有经过培训的护士进行问卷调查，计算其回答正确率。
1.1.4再灌注治疗:
静脉溶栓尿激酶29例，rt-PA 4例，按照冠脉间接再通指标[3]判定溶栓效果。由于我院于2010年才获准PCI诊疗资质，因此，直接PCI治疗2例，补救PCI治疗3例。
1.3观察指标包括院前延误和院内延误。
1.3.1“院前延误”是指本人胸部疼痛或不适开始到达医院的时间，包括本人自身的延误、交通延误，交通延误还有包括救护车延误。“病人自身的延误”是指症状出现到病人或家属出门去医院的时间，“交通延误”是指离家到医院的就诊时间。
1.3.2“院内延误”是指病人到达医院至再灌注（溶栓或PCI）治疗的时间，包括急诊室延误、它科延误、CCU延误。“急诊科延误”是指病人到达急诊科至进入CCU前的时间；“它科延误”是指病人由急诊科至它科时间；“CCU延误”即是指病人由急诊科至CCU（至静脉溶栓或PCI）实施再灌注治疗的时间。
1.3.3统计学处理计量资料以x-±s表示，组间比较用t检验，计数资料用x2检验。
2结果
2.1再灌注治疗前延误
2.1.1院外和院内延误时间院外延误180分钟±90 min，其中病人自身延误时间120±60min至48小时（由于院外误诊），交通延误时间60±30分钟。院外延误明显长于院内延误。院内延误146±240min（急诊科延误56±20min，他科延误60±240 min，CCU延误30±10min）；
2.1.238例AMI患者再灌注治疗前延误（表1）
2.1.3院内延误从到达医院距再灌注治疗时间30min内仅1例获得溶栓治疗，2小时内有23例获得溶栓治疗（60.5），3小时内有30例获得再灌注治疗（78.9%），4小时内有34例获得再灌注补救治疗（89.5 %）。
2．2疼痛程度与时间延误的关系（表2）
2.3再灌注前时间与再通的关系（表3）
结果示：2小时再通与2-6小时再通无显著差异，6小时后的再通率显著低于6小时内的再灌注治疗者。
2.4护士对AMI再灌注治疗的认识程度（表4）
结果显示：对AMI溶栓治疗认识程度CCU护士优于急诊科、它科护士。
2.538 例AMI及家属对有关知识的认知程度38例中14例（36.8%）患者出现AMI症状时认为是非心脏原因。38例有心绞痛史19例（50%），知道心肌梗塞症状时首要舌下含服硝酸甘油扩血管药。9例（23.7%）患者服用硝酸甘油的间隔时间；5例（13.1%）患者和家属知道再灌注治疗有时间依赖性；仅有3例（7.8%）心梗患者在本次住院前医生和护士介绍过有关AMI、治疗、预后、紧急处理方案及再溶栓治疗知识，对PCI仍不了解。
3讨论
有关文献报道[4]，溶栓血管尽早再灌注与AMI工作的临床预后明显相关，溶栓前时间延误与冠脉再通有关，随着溶栓前时间延误的延长，再通率有下降趋势。还有文献报道，溶栓不管采用哪种再灌注方案，最重要的是要尽量缩短患者的总体缺血时间（自出现症状到开始再灌注治疗的时间间隔），应该将其控制在120分钟之内，最好在60分钟之内[5]。在STEMI病人出现症状后，无论采用溶栓治疗方式还是PCI方式，迅速恢复阻塞冠状动脉的血流是病人近期或远期转归的决定因素[6]。再灌注治疗与AMI患者的临床预后明显相关，溶栓前时间延误与冠脉再通有关，随着再灌注时间延误的延长，再通率有下降趋势。本组资料结果与报道一致。提示再灌注治疗前时间是影响AMI成功再灌注的关键性因素。因此，应重视再灌注治疗前时间延误。
本组院外延误160分，其中病人自身延误120分，交通延误 36分，分析其原因：
（1）胸痛程度：本组资料显示，胸痛越重，求医越快。可能因为疼痛不剧烈不能引起家人和自己对疾病急迫性的认识和重视，从而造成自身延误时间延长。同时不易引起医护人员的重视，导致早期诊断困难，延迟了再灌注治疗。
（2）年龄：胸痛程度较轻组年龄偏大，时间延误长。考虑与老年人痛阈增高，对疼痛不敏感导致症状不典型。另外老年人行动不便，需等待家人或他人帮助。
（3）病人及家属对疾病的认识程度：在本研究的38例患者中，有18例患者有冠心病史，仅有 3例对AMI集溶栓有一定的了解。有8例患者家属由于对再灌注治疗不了解，在医生告之再灌注治疗均有很大的风险要求签治疗同意书时，拒绝签同意书，而延误了治疗。由此可以看出人们对急性心梗的认识程度。因此，一方面要公众教育，可通过社区卫生、报刊、和电视渠道对已有心脏病或AMI高危的病人的普及有关AMI症状、急性心肌梗塞的自救及溶栓、PCI治疗知识，提高人们对AMI的警惕性，并向社会广泛宣传如何与急救中心联系。另外一方面，应加强各护理单元的专科建设，积极有效的开展住院高危人群的健康教育。
（4）交通：本研究中交通延误60±30min，可通过建立急救专用车道，享受优先行驶权迅速通行。
本组院内延误为150min（急诊科延误60min，他科延误60min-24小时，CCU延误30min）：分析原因：
（1）急诊科：本组资料显示，患者到达急诊科后，因为个别患者症状不典型，加之医生缺乏临床经验，在患者到达急诊科收入其他科；使院内延误时间延长的主要原因。
（2）其它科：本组资料显示，患者到达急诊科后，因为个别患者症状不典型，加之医生缺乏临床经验，误收入它科，如果接受医生经验丰富，会立即做相关检查上请心内科会诊，同时立即转入CCU治疗。但如果接受医生临床经验缺乏，未意识到有它科疾病，不请专科会诊，而是在治疗了半天或1天后，患者出现典型的症状后，经心内科会诊才转入心内科CCU治疗。导致院内时间延长。本研究调查发现有8例患者就是这种情况延误了再灌注时机。
国外资料表明[7]，急诊室溶栓模式可最大限度地控制院内延误。本研究中所有医院均为急诊室―CCU模式，使病人从入院到溶栓的过程在，增加了许多重复环节，如询问病史、做心电图、会诊及转运等，延长了院内延误。
因此，我们应特别重视AMI灌注前的院内延误和院内延误。本研究急诊室为56min，他科延误60min-24小时，CCU延误30 min。通过对急诊室、它科、CCU护士对再灌注治疗认识程度的调查，显然急诊室护士和它科护士不如心CCU内科护士认识程度高。因此应培养急诊室护士和它科护士乃至全院医护入院的急救意识，提高其对AMI重视和抢救技术的理解和掌握，以便在AMI患者就诊时尽早进入CCU接受再灌注治疗。
分析溶栓时间与疗效的关系，发病至2小时内溶栓的溶通率为100%,与2-6小时的溶通率相比无显著差异，可能与样本小有关。而国际大规模临床试验（GLSSI\ISLS\GUSTO）证明，起病后第1小时是再灌注治疗的黄金时间[8]，但本研究中仅有1人。所以，我们应尽一切努力缩溶栓前的延误时间，争取溶栓治疗的最大得益。
结论及建议：目前成都温江地区AMI病人的溶栓前延误时间普遍偏长，成都市温江区市民对AMI和溶栓治疗的溶栓程度较差。因此，应加强市民普及AMI及溶栓的知识，加强急救系统的建设，把住院患者的健康教育落到实处，加强医护人员的培训和应急演练，加强对“AMI临床路径”的管理，规范临床诊疗行为，实行专科专治，建立“绿色通道”，减少医疗纠纷的发生，保证医疗安全。
参考文献
[1] 杨跃进、袁晋青、朱文玲、张抒扬等单病种“急性心肌梗死”专家组成员。单病种质量管理手册，2010,1：8.9.
[2] 杨跃进、袁晋青、朱文玲、张抒扬等单病种“急性心肌梗死”专家组成员。单病种质量管理手册，2010,1：1.2.
[3] 中华心血管病杂志编委会。急性心肌梗死溶栓治疗参考方案。中华心血管病杂志，1991,19（2）：38.
[4] 张玉顺，贾国良，马淑坤，急性心肌梗死溶栓治疗时间延误与再通的关系，陕西医学杂志，1994,23（6）：323.
[5][6]杨跃进、袁晋青、朱文玲、张抒扬等单病种“急性心肌梗死”专家组成员，单病种质量管理手册，2010,1：8、9.
[7] 李玉秋，李辉清，急性心肌梗死溶栓治疗时间延误原因分析及对策。护士进修杂志，2002，17（3）：177.
篇5
【关键词】利益冲突 医疗质量 调查对象
【摘 要】目的：探究医院管理质量调查中调查对象利益冲突对调查结果的影响。方法：利用来自国家卫生计生委项目《急性冠脉综合征临床路径研究III期（CPACS-3）研究——医院管理子课题》81家医院管理基线调查数据及在此期间住院的4996例急性冠脉综合征患者资料，选择每家医院涉及2个或以上人员作为被询问对象的医院管理问题（共10个），比较不同被调查对象所选择答案间的一致性；进一步分析其答案与患者住院MACE发生率的关系，以探究调查对象利益冲突对调查结果的影响。结果：10个问题中，4个问题不同被调查者的回答存在显著统计学差异（P ＜0.10），且均观察到其中一方与所调查问题结果间存在明显利益冲突，而另一方则没有。在存在利益冲突者中，做出肯定回答组患者发生MACE的风险高于做出否定回答组（OR ＞1），不符合常理；而不存在利益冲突者中，做出肯定回答组患者发生MACE的风险则低于做出否定回答组（OR ＜1），符合常理。结论：被调查者对于所问问题有潜在利益冲突时，调查结果会被歪曲，应选择没有利益冲突的被调查者或选择客观的信息来源来避免此类偏倚。
目前，医院管理质量问卷调查中调查对象的利益冲突对调查结果的影响尚缺少相关实践证据。本文利用国家卫生计生委项目《急性冠脉综合征临床路径研究III期（CPACS-3）研究——医院管理子课题》的数据，揭示医院管理质量调查中调查对象利益冲突对调查结果的影响，进一步点明此类问题在问卷调查中的重要性，促进其在今后的研究工作中得以避免。
1 对象与方法
1.1 研究对象
本研究资料来源于国家卫生计生委立项、中华医学会心血管病学分会和中国乔治健康研究所联合实施的《急性冠脉综合征临床路径研究III期（CPACS-3）研究——医院管理子课题》。CPACS-3研究为整群随机分步干预对照试验，在我国15个省或自治区入选96家远离大城市、医疗条件较为受限的二级医院，目的是观察以改善急性冠脉综合症（ACS）院内救助和医疗质量的行动是否能够降低此类患者住院期间的主要心血管病不良事件（MACE）发生率[1]。研究对象以医院为单位，纳入标准：将病人转诊至最近的、可开展急诊PCI的医院需要90分钟以上的时间；每6个月接诊的ACS患者数超过40人[1]。
1.2 医院管理质量调查
CPACS-3医院管理子课题试图在CPACS-3入选的医院中，观察医院管理水平与ACS医疗质量的关系。本研究所用资料来自该子课题的首次基线调查，于2013年1月-2月进行。调查对象包括每所医院4人，分别是1名3年以上临床工作经验的心内科医生、心内科主任（没有单设心内科的医院选择内科主任）、医务科主任和医院院长。医院管理质量采用自行设计的调查问卷，由调查对象分别独立填写完成后，交由协调员统一寄回研究协调中心。
由于该研究为在我国首次开展的采用调查问卷形式进行的医院管理质量研究，问卷设计时对多个问题分别要求询问上述不同被询问对象，以期了解来自不同职务角色的信息是否一致以及是否对评价医院质量的真实性带来影响。
1.3 ACS住院期间主要不良事件
CPACS-3采取基于网络的电子数据采集系统收集各医院符合诊断标准的全部ACS患者诊疗相关病历资料。院内主要心脏不良事件（Major AdverseCardiovascular Event, MACE）包括住院期间的心脏原因死亡、再发心梗和脑卒中。在病人出院时，有专门的资料收集人员对其相关内容的住院病历和检查结果进行摘录，由项目协调中心定期派监查员现场进行数据溯源和质量控制。CPACS-3还收集了其他大量的住院病历资料，因不涉及本文分析，故不在此赘述。
1.4 资料与方法
选取CPACS-3医疗质量管理子课题基线调查中所有涉及2个或以上人员作为被询问对象的问题，共10个，进行分析。比较同一问题不同被调查对象所选择答案间的一致性，了解来自不同调查对象的调查结果是否不同。对于调查结果不同的问题，分别分析其答案与住院MACE发生率的关系，以观察哪个角色给出的答案能够更真实地反映所问问题的真实情况。本研究中受访者对调查内容结果“存在利益冲突”是指受访者会因为对调查问题的回答的不同而获益，即当回答某一答案时对其自身明显有利。“符合常理”是指医院管理措施越到位，医院医疗质量结局越好，MACE发生率越低（国内外已有研究证实）。
本研究共发出问卷96份，收回问卷86份，回收率90%，其中5所医院收集结局指标MACE时纳入符合标准的病人数不足10人，故剔除。最终进入分析的共81所医院，占84%。这些医院在基线期间共收治符合诊断的ACS患者4996例。其中，发生院内主要不良心脏事件共计252例，发生率为5.0%。
本研究采用spss13.0进行数据统计分析。不同角色答案采用配对χ2检验来验证其一致性，采用logistic回归的方法分析与MACE%的关系，计算比值比。
2 结果
2.1 基本情况
这81所医院平均年急诊人次3.14万，平均年普通门诊人次20.85万，平均在编病床数510张。
2.2 不同职位的被调查对象对同一问题回答的一致性
从表1可以看出，所选10个问题中，出现不同调查对象回答显著不一致（P ＜0.10）的有4个。前两个问题（ 问题1 、2 ） ， 回答的结果（ 是或否）与被调查的两个对象之一存在明显的利益冲突。如第一个问题调查结果为“是”，对院长有利，说明院长作为决策者对医院发展定位准确；如第二个问题调查结果为“是”，对科主任有利，说明科主任对科室发展目标制定合理。而这两个问题的另一调查对象则不会因回答的不同而获益。另外两个问题（问题7、9）的被调查者中，一方为决定处罚者（院长），一方为被处罚者（员工），一方既是处罚者也是被处罚者（科主任）。如果问题调查结果为“是”，说明医院有严格的奖惩措施， 是医院管理工作做得好的表现；反之，则说明医院的管理不够好。同理，作为主要责任人，管理者一方对问题的结果存在明显的利益冲突。其他6个题目未见上述统计学显著差异，不同调查对象在调查内容相关利益冲突上也没有显著差异。
2.3 答案不一致时，不同职位之答案与住院MACE发生率的关系
由表2可知，对于医院管理质量问题，凡是无利益相关的被调查者，做出肯定回答组发生MACE的风险都低于做出否定回答组（OR ＜1，P ＞0.1），符合常理[3-5]；而有利益相关的被调查者，做出肯定回答组发生MACE的风险都高于做出否定回答组（OR ＞1），尽管P ＞0.1，但也不符合常理。
3 讨论
3.1 调查对象的利益冲突对研究结果会产生较大影响
本研究显示， 进行医院管理质量问卷调查时同一问题询问不同职位受访者，其回答可能存在差异，这与被调查者一方与调查结果间存在明显利益冲突，而另一方没有利益冲突有关，即调查对象的利益冲突对调查结果存在显著影响。分析其与医疗质量结局MACE的关系发现，存在利益冲突者的回答偏倚较大，不符合事实，而无利益问题者给出的结果更贴近客观事实。本研究证实了在医院管理质量调查中问卷设计不当或调查对象选择不当（忽视利益冲突问题）将会对研究结果产生较大影响，今后在此类研究和实际工作中应注意避免。
本研究还观察到， 调查内容相似的同一组问题结果不同（ 如问题6 - 1 0 ） ， 原因就在于不同题目间利益冲突的程度大小不同，因而对调查结果产生了决定性的影响。前3种方式（口头批评、再培训、共同剖析问题）处罚力度较小，对员工利益影响不大，而后两种方式（扣罚奖金、调离岗位）对员工的经济利益和声誉都会造成较大影响，所以利益冲突也较大。
3.2 本研究的优势与不足
3 . 2 . 1 本研究的优势：不仅对同一个问题同时调查了职位不同的多个受访者，从而观察到了利益冲突存在时调查结果的不同，而且收集了被调查医院在此期间住院ACS病人MACE发生率的客观医疗质量结局指标。将二者进行关联分析，使得能够进一步判断不同受访者何者的答案更真实、更客观、更准确，结果更为可靠。
3 . 2 . 2 本研究的不足：对不同受访者同一问题调查结果的比较研究样本量尚小，仅有81组样本，不能敏感地检出那些利益冲突不太明显的问题，但这并不意味着在此种情况下不会对调查结果造成偏倚，只是影响相对较小而已。对此类利益冲突程度较小的问题，也应该尽量设法避免其可能造成的偏倚，才能确保研究结果的准确、可靠。此外，本研究并未纳入病人的病情严重程度因素作为混杂进行控制，因此也会造成一定程度的偏倚。
篇6
2020年医疗保险办公室主要的工作任务是运用DRGs医保支付方式，规范临床诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长。以合理的价格，优质的服务，保障医疗服务健康持续发展。在院领导班子的支持和高度重视下，通过各临床科室科主任、护士长的共同努力，把控好每个环节的医保制度落实。统计截止至2020年11月，共接诊医保患者****人次，医疗费用**亿元，医保报销金额**亿，较上一年度接诊患者人次减少**％。现将医保工作完成情况做如下的汇总：
（一）指标完成情况
1、“最多跑一次”改革相关日间服务的指标。自2020年6月开始，在全院范围内推广日间手术，按每月进行数据上报。自2020年6月1日至12月18日，日间手术共开展***例，每月占比均达标。自2020年11月开始，在全院推行日间化疗，统计截止2020年12月18日共计***例日间化疗患者。11月日间化疗开展率已达标。
2、DRGs日常工作及科室运行分析。截止统计至2020年11月，共完成43场DRGs科室专题分析会。2020年度截止至11月，共累计上传DRGs病历******本，上传率达100％。每月均在医保局规定的反馈时限内，将各科初分组发放至科室医生OA内，有问题的分组及时与我科反馈交流，合理的调整建议我科在时限内予以上传反馈。截止统计至2020年11月，共反馈DRGs病历约****本。科室根据2019年的年终清算的准确数据，对去年整年DRGs有亏损的科室进行有针对性的数据分析，旨在总结经验。将科室可盈利分组多收，亏损分组罗列后予以重点剖析从而减少整个科室的DRGs亏损。
3、日常医保智能审核工作及物价工作。2019年下半年及2020年上半年因衢州市医保局系统切换而暂停。自2020年9月开始，智能审核系统恢复，医保办根据日常反馈的数据进行逐条审核，将共性问题予以集中反馈临床，将个别问题以点对点的方式逐个辅导。截止至2020年11月反馈数据，违规条数已从之前的*****千余条下降至现在的***百余条。之后从2021年起，医保办会联合护理部，将智能审核的相应违规规则纳入护理质量考核，让临床收费更加规范。我科还承担了物价的相应工作职能，本年共新增物价***条。按照物价相应规定，在2020年9月大型物价调价后予以更新上墙物价公示牌，此次物价调价项目涉及11大类1183小项，于2020年9月1日前顺利调整并执行到位。本年度开展物价相应物价培训4场，培训会的主要内容是将智能审核反馈的共性问题集中再次强调。
4、日常外伤上报及特殊病门诊办理。统计截止至12月23日，累计上报外伤病人****人次。协助参保患者在浙里办APP办理特殊病门诊约****人次。避免了病人及家属医院医保两地往返奔波，落实“最多跑一次”改革。
（二）具体工作举措
1、根据DRGs反馈数据，我科室制定两项质量管理指标用于考核临床DRGs的实际运行情况。指标一：正常病例的入组率。考核指标的目的是规范临床诊疗，避免有大范围的异常病历出现。指标二：正常病历的差额占科室医保基金支出的占比。考核指标的目的是为了在DRGs支付的指导下，控制各分组的医疗总费用。在年终清算时可以尽可能的不造成扣款。因考核数据来源于医保局，故以上两项指标出具结果的时间会延后两个月，现已考核至本年度10月。考核结果如下：
2020年1-10月正常病例入组率指标
科室
1月得分
2月得分
3月得分
4月得分
5月得分
6月得分
7月得分
8月得分
9月得分
10月得分
分院老年病区
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
心内科
30
50
50
50
50
50
50
50
肾内科
10
30
50
50
10
50
50
50
30
50
重症医学科
50
30
10
50
10
10
50
50
呼吸内科
10
50
50
30
10
10
10
10
30
消化内科
10
50
50
50
50
50
50
50
50
神经内科
30
50
50
50
50
50
50
50
50
内分泌科
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
儿科
50
50
10
50
50
10
50
30
50
50
放疗科
50
10
50
50
50
50
50
50
50
50
肿瘤内科
30
10
10
30
50
30
10
血液病科
50
50
50
50
50
50
50
50
康复医学科
50
50
50
50
50
50
50
50
肝胆外科
30
10
10
10
10
30
50
30
30
骨一科（胡、王）
30
50
30
50
30
30
50
50
骨二科（管、杨）
30
30
50
10
50
30
结直肠科
10
10
50
50
50
50
50
50
50
50
神经外科
50
50
50
50
30
甲乳外科
30
30
50
50
泌尿外科
30
50
50
50
心胸外科
10
50
50
50
50
50
妇科
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
产科
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
眼科
50
不考核
10
10
不考核
不考核
不考核
不考核
50
耳鼻喉科
30
50
50
50
50
50
50
50
50
50
2020年1-10月基金占比指标
科室
1月得分
2月得分
3月得分
4月得分
5月得分
6月得分
7月得分
8月得分
9月得分
10月得分
分院老年病区
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50
50
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50
50
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心内科
50
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50
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肾内科
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50
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50
50
10
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重症医学科
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50
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50
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50
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呼吸内科
50
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50
50
50
50
50
消化内科
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50
50
50
50
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神经内科
50
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50
50
50
50
50
30
内分泌科
50
50
50
50
50
50
10
50
50
50
儿科
50
50
50
50
50
50
50
50
30
放疗科
50
50
50
50
50
50
50
50
10
肿瘤内科
50
50
50
30
30
血液病科
50
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50
50
50
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50
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50
50
康复医学科
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50
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肝胆外科
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骨一科（胡、王）
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骨二科（管、杨）
50
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50
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50
50
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结直肠科
50
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50
50
50
50
50
50
50
神经外科
50
50
50
50
50
50
50
50
甲乳外科
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
泌尿外科
50
50
50
50
50
50
10
50
50
50
心胸外科
50
50
50
50
50
50
50
50
10
50
妇科
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
产科
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
眼科
50
不考核
50
50
不考核
不考核
不考核
不考核
30
耳鼻喉科
50
50
50
50
50
50
50
50
50
以上数据表明，指标初期，各科室得分情况还是不太理想的。经过医保办与临床科室的多次沟通与存在的问题分析后，指标得分情况大为好转并趋于稳定。明年将根据省级DRGs分组，优化指标后继续考核临床。
2、根据科室每月DRGs分组反馈数据，医保办工作人员专人对专科逐个辅导，将平日分组中常见的问题或容易造成分组亏损的情况尽早告知科主任及主管医师，可以让临床科室及早的意识到并主动规避。但因我院病人结构等多方面原因，致使较多亏损病组至今无法找到DRGs平衡点，可能造成部分科室亏损。
3、科室员工工作分配细致化。医保办现有全职工作人员六名，在2020年下半年，科室对所有工作做了系统性梳理，配合医院即将创建等级医院及医共体改革做好人员工作分工。衢州市医保局对医院医保的管理也是日趋严格，故科室内部进行了此次细致化的工作分配。遵从将大模块工作分配到人，细致性工作追踪到点的原则，将医保办所有的工作进行了落实。利于科室管理者按照时间节点实时获取医保办的工作成效，也同时为医院领导做好医保管理的风向标。
（三）存在主要问题
1、2020年衢州市医保局根据国家医保局的要求，先后组织进行了两次公立医院的自查自纠行动。2020年年底，分别再次组织了医保基金专项检查和DRGs绩效评估检查。飞行检查的结果虽是行业共性问题，我科也根据这些问题以点带面的对我院所有的收费项目进行了梳理，发现还是存在很多收费问题的。但是这些医保办至今也无法明确是否可以继续进行。2、DRGs绩效评估检查主要集中在检查病例的书写内涵上，因医保推行DRGs支付方式较早，故而临床上多存在“以钱定组”的现象，有可能导致病历内容与实际分组不符的情况。下一步医保办会利用好DRGs管理委员会的权责，将涉及科室医务科、质量管理科、病案室、绩效办纳入共同管理好医院病历质量DRG，从而促使医保办DRGs的平稳运行。
二、2021年工作计划
篇7
关键词：ST段抬高 心肌梗死 救治质量 护理质量管理 胸痛中心
我院于2017年6月成立胸痛中心，胸痛中心包括院前急救、心脏内外科、心脏重症监护室、导管室、急诊科等，主要目的是为了及时对急性胸痛患者展开治疗。ST段抬高型心肌梗死(STEMI)属于典型的缺血性胸痛心肌梗死，且持续时间超过20 min，主要是由于冠状动脉斑块受损所引发的急性闭塞性血栓。目前，临床在治疗STEMI患者时，首先选择直接经皮冠状动脉介入治疗，且首次就诊至直接经皮冠状动脉介入治疗的时间应不超过90 min[1]。对于STEMI患者而言，其临床症状、心肌损伤标志物、心电图表现最佳时间与首次采取治疗方法则直接影响患者临床症状缓解、预后质量及住院时间，然而在临床常规救治过程中，因护理管理方法不合理，从而导致疾病救治效果并不理想[2-3]。鉴于此，本研究以我院100例STEMI患者为例，探讨实施优化护理质量管理项目对提高患者救治质量的效果，现报告如下。资料与方法2017年6月-2020年6月收治急性STEMI患者100例，随机分为两组，各50例。对照组男28例，女22例；年龄48～72岁，平均(59.2±13.4)岁；经急诊胸痛门诊入院24例，经急诊院前抢救住院15例，经基层医院绕道急诊直接进入导管室11例。试验组男26例，女24例；年龄50～75岁，平均(60.1±13.9)岁；经急诊胸痛门诊入院28例，经急诊院前抢救住院14例，经基层医院绕道急诊直接进入导管室8例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
纳入标准：(1)经过院内医学伦理委员会审查与批准；(2)存在缺血性胸痛症状者；(3)心肌梗死持续时间>20 min;(4)血清中心肌坏死标记物浓度上升，且伴有动态演变；(5)心电图显示存在典型ST段抬高表现；(6)所有患者均签署知情同意书。
排除标准：(1)不稳定型心绞痛；(2)合并免疫性疾病；(3)肝、肾功能严重异常。
方法：⑴对照组给予常规护理质量管理，包括逐一落实护理文书的书写、抢救制度、消毒隔离、病房管理、护理查房、业务学习等内容，并上报至护理部。患者接诊流程与住院流程如下：“急诊科挂号候诊急诊科护士接诊、评估分诊至值班医生采血及辅助检查拟诊STEMI患者通知心内科医生会诊确诊后办理住院导管室行PCI病房人员接诊安置”。⑵试验组对护理质量管理项目进行优化。(1)由护士长、病房护士、导管室护士、胸痛值班医师与急诊胸痛护士组成胸痛医护小组，共同对《中国胸痛中心建设指南与专家共识》进行学习，树立起质量第一意识。将胸痛时间管理设为重点学习内容，其中心电图首次完成时间应<10 min，心肌损伤标志物由开始采血到取报告结果时间应<20 min，以上项目由护士独立完成，并在护理理论考核内容中加入护士对于时间点的把握情况。(2)组内成员定期对STEMI最新指南与危险分层进行学习，掌握临床表现与救治处理方法。(3)每季度展开一次质量分析会，对于各个环节护理优势与不足进行分析，对于弱势护理环节应提出改进方法与改进措施，经总结后形成条文，并在科内落实。(4)优化患者接诊流程与入院流程，具体如下：“胸痛门诊护士接诊、初步评估即刻心电图值班医生判读确诊ACS电话通知导管室心内科介入团队导管室PCI绿色通道进入心脏重症监护室”。
观察指标：(1)比较两组STEMI患者治疗相关指标水平，包括18导联心电图报告所需时间、心肌损伤标志物报告所需时间与从患者进入医院大门至球囊扩张时间(D2B所需时间)。(2)比较两组护理服务满意情况：以院内自制护理服务调查量表进行评价，量表共包含4个项目，分别为护理服务有效性、护理服务即时性、护理人员工作态度及护理人员护理水平，每项内容总分为0～5分，得分越高则表示护理服务满意度越高。
统计学方法：采用spss 21.0统计学软件分析数据；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。结果两组患者治疗相关指标水平比较：两组18导联心电图报告所需时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组心肌损伤标志物报告所需时间与D2B所需时间显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者治疗相关指标水平比较(±s,min)
两组患者护理服务满意度比较：试验组护理服务有效性、护理服务即时性、护理人员工作态度与护理人员护理水平评分均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者护理服务满意度比较(±s，分)
讨论目前，临床上对STEMI患者主要采取冠状动脉介入治疗，能缩短患者心肌缺血时间，促使其在短时间内得到最佳治疗，对于成功救治具有至关重要作用。在救治STEMI患者过程中，介入治疗主要目的是为了缩短患者首次就诊至直接经皮冠状动脉介入治疗时间及D2B时间。故在STEMI患者救治过程中，护理干预具有十分重要的作用[4]。通过优化护理质量管理项目，定期组织护士对STEMI相关知识进行学习，有利于其掌握疾病临床表现与救治方法；每季度展开一次质量分析会，对于各个环节护理优势与不足进行分析，对于弱势护理环节应提出改进方法与改进措施，取长补短，促使护士能够熟练掌握救治STEMI患者的流程，根据标准查看是否在规定时间内完成相关护理项目与治疗项目、有无偏离流程图等，不仅能够使护士思想意识得到提高，同时还能提高整体护理质量[5-6]。本次研究通过对比常规护理质量管理与优化后护理质量管理在STEMI患者中的应用效果，结果显示，两组18导联心电图报告所需时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组心肌损伤标志物报告所需时间与D2B所需时间均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；且试验组护理服务有效性、护理服务即时性、护理人员工作态度与护理人员护理水平评分均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。表明经优化后护理质量管理项目，能够在有效提高医疗整体护理质量的同时，还能提高患者对于护理服务的满意度，应用价值较高。
综上所述，在急性ST段抬高型心肌梗死患者护理中，通过优化护理质量管理项目，不仅能够有效缩短患者心肌损伤标志物报告所需时间与D2B所需时间，提高救治质量，还能提高患者对于护理服务的满意度，建议临床推广应用。
参考文献
[1]董晓楠,张敬敬.基于奥马哈系统的延续性护理干预对急性ST段抬高型心肌梗死行PCI患者的影响[J].齐鲁护理杂志,2020,26(11):12-15.
[2]罗冬梅.时间路径式急救护理在急性ST段抬高型心肌梗死中的应用[J].当代护士(下旬刊),2020,27(6):101-103.
[3]邓纯.标准化急救护理流程在急性ST段抬高性心肌梗死患者中的应用效果[J].中国当代医药,2020,27(12):228-230.
[4]李宣霖.胸痛中心建立及优化护理流程对急性ST段抬高型心肌梗死救治效果的影响[J].心血管外科杂志(电子版),2020,9(1):19-20.
篇8
2010年乌兰察布市中心医院护理部在院党委的正确领导下，各部门的密切配合支持下，在护理同仁的共同努力下，圆满完成了各项护理任务。并取得了显著成效。现将一年来的护理工作体会总结如下：
一 加强理论学习，不断提高思想政治水平
以“创先争优”活动为契机，认真学习贯彻十七大精神，坚持以病人为中心，以质量为核心的护理服务理念，适应卫生改革，社会发展的新形势，以服务人民奉献社会为宗旨，以病人满意为标准，全心全意为人民服务。
二 全面加强安全管理，促进护理质量持续改进
1、为新大楼各护理单元治疗室内张贴“三查十对，做到了吗？”和“呼叫患者姓名了吗？”等提示语，时时提醒护士，加强患者安全。
2、在住院大楼地下室统一清洗拖布，做到一用一消毒，既符合了院感标准，又为医院节约了大量水资源，节省了人力。
3、护理部与物业管理部门协调，规范了工友用房的管理，尽可能消除大楼隐患。并开设医务人员专用电梯，方便医护人员取血、会诊等工作。
4、合理有效利用医院的现有资源，患者外出检查用平车，住院大楼的病床无特殊情况一般不允许推出大楼外，这样可以延长病床的使用寿命，使每位护士都能做到爱院如家，爱护医院的一草一木。
5、护理部与物业协调，在住院部入口处增设保安，规范了探视制度，为住院患者提供了良好的休养环境。
6、继续加强无烟医院和落实无地铺管理，已取得很大的成效，为医院营造文明、健康、舒适的环境打下了坚实的基础。
三 细化护理工作，提高护理服务质量
1、重新规范了护理教学查房、业务查房、行政查房，订购护理查房光盘，并组织各护理单元进行学习。每月一次的护理业务查房，现已形成常态化管理。
2、依据卫生部新的《护理文件书写规范》、从3月1日起，护理部取消了部分护理书写记录，推行表格化书写。
3、重新修订《护理规章制度、护理质量考核标准》《护理人员岗位职责》。
4、新编《健康教育手册》护理人员人手一册，各护理单元制定了《住院患者健康服务指南》。
5、细化分级护理标准，并向社会公示，接受患者及社会的监督。重新制定《护理服务规范》并下发各科室。
6、护理部鼓励护士主动报告不良事件和异常信息上报。
7、根据《医院消毒供应中心管理规范》等六项标准，护理部组织供应室进行多次评估、整改，规范了物品清洗流程，于5月份开始，将部分科室换药包送到供应室统一清洗、消毒，年底供应室全部达到下收下送。
8、要求各护理单元将医疗垃圾与生活垃圾完全分开，而且还要进一步细分医疗垃圾并给予醒目的标识。
9、抓好危重病人管理和基础护理的落实。
10、护理部与财务科协调，简化出院流程，方便患者，减少护士跑外勤，节省护士人力资源。
四 强化护士长管理意识，提高临床护理质量
1、护理部本着持续质量改进的原则，重新修订了《护士长手册》和《病区护理质量考核手册》下发各护理单元，明确了护士长的工作思路。
2、每月召开护理质量分析会，分析总结护理工作中存在的问题，并进行评价、分析、整改，不断达到持续改进。
3、通过不同形式，转变护士长理念，悉心指导新上任护士长工作，对新护士长采取培训与指导等形式，帮助新上任护士长尽快适应角色，承担起科室的护理管理工作。
4、于7月份护理部举办了护理管理培训班，培训内容主要是护士长管理理念的更新、管理技巧、护理管理者素质与领导艺术。以达到提高护士长管理水平的目的。
五 持续开展各级各类护理人员的培训，提高护理队伍综合素质
1、对全院护士每月进行三基理论考试，选拔出20名优秀的护士作为“三甲评审”三基考试的选手，已组织学习了三基的内科、外科、儿科、妇科部分，并进行了考试。
2、护理部对全院40岁以下的护士进行了50项护理操作的培训，每月对所培训的内容进行考核。
3、护理部对专科护士进行了专科培训。
4、护理部对104名合同护士进行提高待遇考试。
5、护理部对全院护士进行了相关知识的培训，充分调动护士学习的积极性。
6、护理部参加卫生厅创建“优质护理服务示范工程”考察学习班，开阔了眼界，学到了先进的理念。
7、医院为了不断优化护理队伍，秉着公开、公平、择优的原则，在全院护士中公开招考护士长后备人选。
8、进一步规范实习生的管理。
9、为了进一步落实“等级医院“评审标准，健全护理管理体系，形成三级质控。
六 深入开展“优质护理服务示范工程”活动
1、根据“优质护理服务示范工程”活动方案
选择确定心外科、肾内科为无陪护病房;骨科、泌尿外科、肿瘤科、心内科为温馨病房；普外科为爱心病房。护理部为“无陪护、温馨、爱心病房”挂牌，护理部主任为家属召开公休座谈会，为家属和患者讲解“无陪护病房”的好处，并下病房指导工作，设计宣传栏等。通过这批病房的开展，要带动全院护士主动服务意识进一步增强。
2、成立基础护理质量管理委员会
依据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》和基础护理三个文件，重新修订了基础护理质量考核标准及质控计划。成立基础护理质量管理委员会，使基础护理质量始终处于监控状态，实行分工负责，进一步落实基础护理。通过定期与不定期的检查、督导，确保基础护理工作落到实处。
3、加强与患者沟通，提高服务满意度
护理部每季度进行全院范围内满意度调查1次，要求病区每月进行满意度调查1次，满意度＞98%，无陪护试点病房满意度达到100%。护理部并对满意度调查中存在的问题提出了整改意见。通过获取病人的需求及反馈信息把“优质护理服务”的理念运用到实际工作中，不断提高护理人员服务水平。
七 加强护理文化建设，营造护理团队氛围
结合护士节活动，举办了《争创优质服务示范工程》大会。会上表彰了2个进步最快的护理单元，6名星级护士，10名护理服务明星，20名微笑天使，还表彰了20名护龄在25年以上，仍在临床一线轮岗夜班的护理人员，并组织丰富多彩的文艺汇演。
八 转变护理服务理念，倡导奉献精神
篇9
【关键词】 腕部标识带；身份的识别；病人安全保障
我院从2009 年9 月开始，对住院患者将标有患者基本资料的腕带持续系于腕部。我科二年来应用腕部标识带的临床观察及应用，有效保证对患者身份快速准确地识别。此项应用以受到医护人员和患者的好评，现将应用体会介绍如下。
1 腕部标识带
1.1 腕部标识带属于一次性物品，由无毒无味，防过敏的软朔料制成，表面光滑、质地柔软、防水，腕带两端是一次性可调式纽扣，根据护理级别及术前、术后不同分有不同颜色。
1.2 填写内容：姓名、性别、年龄、床号、科室、住院号及执行者/核对者的姓名。
2 使用方法
病人入院时，由执行护士及查对护士核对病人信息后填写腕带，根据病人手腕粗细选择合适的松紧度佩戴于病人左手腕，佩戴时松紧适宜，以可容纳一小指为宜。一次性特殊设计扣锁可防止被调换或拆除，确保标识对象的唯一性及准确性，预防医疗纠纷和差错事故的发生。如病人精神障碍、智障、感觉器官功能障碍及无行为能力的，护士需与家属共同核对病人信息。如遇特殊情况，可调整佩戴手腕带部位。
个别躁动、不配合患者佩戴在左脚踝部，如左手或左足是患处，则佩戴在患者右手腕或者右脚踝部。住院期间全程使用，出院或转科是由护士拆除或更换，应用剪刀剪断。
3 结果
3.1 腕带在日常护理工作中及辅助科室的应用，一般的护理查对制度靠口头称谓几床头卡进行查对，是有缺陷的。因为心内科患者病情危重、年龄偏大，有些情况下不能有效的作出回答，还有不排除患者因疏忽或作出误答。因此，在传统查对的基础上增加腕部标识带的查对，提高了查对患者信息的准确性。辅助科室工作人员对病人 信息欠了解仅凭口头称谓对病人存在很多隐患。病人佩戴腕带后，工作人员可结合检查单盒腕带进行查对，准确无误。
3.2 保障病人病区外安全
腕带如同病人在院内的身份证。病人在住院期间无论何种原因发生意外，就近的工作人员或者其他病人家属都可以通过腕带上的信息与病人所在科室取得联系，及时给予救治。
4 讨论
腕部标识带式是识别患者身份的一种，作为一种新的护理服务对象标识，为临床工作人员提供了可靠的标识工具，便于查对，消除安全隐患，为患者又建立一道安全屏障。有效地防止因错误识别患者引发的医疗事故。腕带识别带的使用，是一种服务理念的提升，同时也提升了护理质量管理、医院文化、医院专业的整体形象。
参考文献
[1]张供思，覃霞，文礼红.腕部标识带在住院患者中的应用[J].2007，28(2):82
篇10
【关键词】医疗欠费;医院管理
【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）04-0021-03
Reasons for and strateqies on overdue medical bills
Gong Jingping1 Zhang Shuhua1 Wu Chengcheng1 et al.
【Abstract】By using the descriptively statistical method to analyze the data of the medical cost arrears in a three-A hospital located in Beijing during the last 7 years, this paper explores the inner regularity and features of the medical cost arrears, and the characteristics of social-demography, behaviors of seeking medical treatment, as well as health economics of the patients in arrears, analyzes the reasons for medical cost arrears, and puts forward that building up a perfect social medical security system and strengthening the quality management of medical treatment are the fundamental guarantee to reduce the medical cost arrears.
【Key words】medical cost arrears;hospital management
医疗欠费的原因是多方面的。如何有效避免医疗欠费的发生，保证医院资金正常流动，是医院各级管理者都高度重视的问题。本文通过对医疗欠费病人资料的分析，探索医疗欠费发生的内在规律和特点，探讨医疗欠费形成原因，提出解决的建议，以期减少医疗欠费的发生。
1 资料与方法
对驻京部队某三甲医院2003-2009年7年间205例医疗欠费病人的病例调查整理，从医院住院收费系统中提出全部信息，使用EXCEL软件对信息进行统计分析。
2 结果
2.1 医疗欠费病人基本社会人口学特征:205例医疗欠费病人中：男性118例，占总医疗欠费人数的57.84%。女性87例占总医疗欠费人数的42.16%（见表1）。0-18岁年龄段病人11例，占5.37%；19-55岁年龄段病人116例，占56.59%；55-96岁年龄段78人占38..04%（见表2）。不同地域医疗欠费病人，本市人口54例占26.47%，外省人口151例占73.43%（见表3）。医疗欠费病人中自费病人138例，占67.15%；公费15例占7.44%；企业保险26例占13.56%；新农合5例占1.96%；军半费21例，占10.29%。（见表4）。
表1 不同性别病人医疗欠费数额
表2 不同年龄病人医疗欠费数额比较
表3 不同地域病人医疗欠费数额
表4 不同费别病人医疗欠费数额
2.2 医疗欠费病人就诊行为特征:本组资料中急诊入院病人37例（含绿色通道）医疗欠费占欠费总数的18.14 %。门诊168例占81.86%（见表5）。医疗欠费占欠费总数的 81.86 %。医疗欠费病人中痊愈77例占37.75%；好转63例占30.88%；自动出院43占21.08%；死亡22例占10.29%（见表6）。
表5 不同入院方式病人医疗欠费病人比较
表6 不同转归病人医疗欠费数额比较
2.3 医疗欠费病人卫生经济学特点:全院共有31个临床科室发生医疗欠费205例，发生医疗欠费前五位的科室是普通外科28例，心脏内科19例，骨科18例，神经外科14例，妇科14例。这与这些科室急诊病人多，收治的是常见病、多发病有关。欠费数额最多的科室移植科1431799.5元，扣除押金实际欠费483118.47元。医疗欠费最少的科室是小儿科21.41元。
4 分析
4.1 医疗欠费病人基本人口学特征：由于该医院地处北京，医疗技术发展迅速，社会影响不断扩大。前来就医的病人以流动人口和京外病人为主。本组医疗欠费病人资料显示4个特征：第一以性别区分，男性病人118例约占总欠费人数的57.84%，平均实际欠费男性每例高于女性4124元，这与外来人口中男性占多数吻合，与意外伤害男性居多也吻合；第二以年龄区分，19-55岁年龄段病人116例占56.59%；55岁以上病人78例，占医疗欠费总人数的38.04%，但实际人均欠费最高，这与该年龄段病人基础病多，罹患心脑血管疾病、恶性肿瘤的几率大，病程迁延时间长，发生的医疗总费用高，发生医疗欠费往往数额较大。第三以地域区分，外省病人151例占73.53%，医疗欠费总额占 60.82 %，但人均实际欠费低于本地人口，；第四以费别区分自费138例病人占67.15%。医疗欠费中相当多的病人是流动人口或慕名前来就医。有相当多的病人不享受医疗保险，少数病人回当地享受医疗保险，但是需要首先个人全部垫付，仍然是他们无力承担的。
4.2 医疗欠费病人就诊行为的特点:本组资料中，急诊病人医疗欠费信息分析，急诊住院病人虽然只占医疗欠费人数的1/5，但医疗欠费额度却占比例1/3，这说明急诊住院病人发生欠费的几率较大，一旦形成欠费，数额也会较大。病人不同转归对于医疗费用的影响，选择自动出院的病人，往往预示着病人愈后较差，且已经形成了医疗欠费，亲属无力支持后续的治疗费。病人出院后，不管病人的愈后如何，很少有家庭前来支付医疗费。死亡病人，在本组22例病人中，死亡病人发生的医疗欠费人均数额最大。
表7 不同科室病人医疗欠费数额
表8 医疗欠费项目数额比较（元）
表9 医疗费用差额比较（元）
4.3 医疗欠费病人卫生经济学特点：本组资料中，显示医疗欠费多发生为急诊病人较多的普外科、心内科、骨科等科室。这些大科室每年收住院病人多有直接关系。相对一些规模较小的科室医疗欠费低于全院平均水平。在一些开展新技术、新业务高难度技术的科室中，病人的单次欠费数额往往较大。 在医疗欠费中，主要收费项目依次为：药费、高值耗材、检查费、化验费、等等。其中前两项收费约占了全部费用的2/3。这些费用也是医院的主要开支。
4.4 医疗欠费产生的原因:医疗欠费的原因是多方面的，涉及到社会保障体系，病人的自身经济状况，医疗管理诸多方面因素[1]。
4.4.1 社会保障体系不健全对医疗欠费的影响。目前，我国的社会保障体系尚不健全。现行的医疗保障体系覆盖面还比较有限[2]，还有相当多的流动人口、低收入人群未能享受医疗保险。致使这部分人群在罹患疾病时，尤其是急危重症时，无力承担医疗费用。另外，由于各地区经济发展不平衡，新农合筹措的资金也很有限。对于参保农民来说，一旦得大病，新农合有限的补偿比例，不能解决问题[3]。这些问题导致了部分病人出院后无力结账，即使他们对医院心存感激，但无奈经济状况差，力不从心。
4.4.2 现代科技的迅猛发展，为医疗领域带来了许多挽救生命 的新方法、新材料。而伴随着这些新方法、新材料的是高额的医疗费用[4]。许多新方法、新材料在一定时期内不能纳入医疗保险报销范围内，造成病人自费负担增加。
4.4.3 医疗欠费病人方面的原因：①外来务工、低收入人群，家庭贫困，无力支付医疗费用。而出于公立医院的社会责任，医院对前来就诊的急、危重病人必须先行救治，由此产生的医疗欠费最后无人“埋单[5]”。少数病人诚信缺失，在疾病治愈后，存在着占便宜的心理。特别是一次性住院的流动病人，认为自己以后不再前来就医，欠点钱医院也不会把自己怎么样。这类医疗欠费额度往往在几百元以内。少数病人钻医保政策的空子，造成医疗欠费。由于医保政策实行的是后付费制，住院时，个人只需交少量押金，病人不治身亡后，所产生的需个人负担费用部分，家庭不承担结账。在本组资料中，26例医疗保险欠费病人，11人因病重死亡，个人应结费用154634元，家属在病人死亡后，拒不结账，而咨询当地相关部门，对此现象亦无良策。
4.4.4 医疗欠费医院管理方面的原因。医疗欠费的产生与医疗质量管理有直接密切的关系。医疗质量管理存在缺陷。临床路径不落实，导致平均住院日长，病人费用高，院内感染监控不落实，住院病人发生院内感染，导致高档抗生素的使用，病人的治疗费用大幅度增加，个别医生在诊疗行为中过度依赖大型设备检查，依赖贵重药品和高值耗材，致使病人的医疗费用增加，造成最后医疗欠费的结果，④医生与病人之间的沟通不够，对病人病情变化不及时向家属通报，尤其是子女多人出资为老人支付医药费用时，前期押金收取不足时，出院时再收取医药费时，家属往往以各种借口不结账。⑤有些科室在计价管理上存在着问题，如计价录入不及时、错录、漏录，待病人出院结账发现时病人会及其反感，导致部分病人对账目正确性产生怀疑，从而拒绝结账。⑥个别医生在诊疗工作中服务态度较差，导致医患纠纷发生，病人出院时拒绝结账。本组资料医疗纠纷13例，占欠费人数的6.34%，实际欠费692614元，占实际欠费总数的17.65%。
5 医疗欠费治理对策
5.1 社会保障方面:应建立更加广泛的社会医疗保障体系。尽快在全国范围实行医保疗联网，实现参保人员的异地医疗,医疗资源的共享。除此以外，各地的民政部门应该设立外来人口大病、危重病救助基金，对在异地务工人员发生重大疾病的确属困难人群应给予救济[6]。多方面解决贫困和流动人口的疾病医疗问题，体现社会的和谐和政府对民生的关注。在医疗资金的支付上，应探索多种付费方式，既要保证疾病的治疗质量，有利于医学的发展，又要从制度上遏制医药费用的过快增长。
5.2 加强医疗质量管理:提高医疗质量内涵。医院管理部门应下大力抓好质量管理问题，通过加强医疗质量的管理是解决医疗欠费行之有效的方法。严格按临床路径诊治病人，缩短病人平均住院日。实施单病种限额付费管理方法[7]。落实院内感染管理制度，减少病人院内感染，对确凿证据表明是由于医护人员不遵守院感防控制度，造成病人发生院内感染，治疗费用应由相应科室及医生承担。采取有力措施，杜绝医生的过度医疗行为，确保减轻病人的医疗费负担。加强医护人员的人文精神教育，培养行医中的“悲天悯人”情怀，学会与病人及家属的沟通技巧，减少医患纠纷的发生。避免“人为”的医疗欠费的发生。
5.3 加强医疗欠费管理:医疗欠费的管理，重在从“源头”上把关，最关键的是避免医疗欠费的发生。住院收费处要到科室走访，了解各病种的大致治疗费用，首先在住院押金的收取上，要收够病人住院总费用的60-70%，对急危重病人和重点科室，收费处应每日向科室通报病人费用使用情况，特别是对诸如医疗保险的后付费病人的费用情况，更应高度注意。在医院员工绩效考评中[8]，将医疗欠费管理作为考评指标之一，以引起科室及医生的高度重视，使医院的医疗欠费现象得到有效遏制。
参考文献
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[2] 梁浩，余刚，杨少春.军队医院医疗欠费原因与对策，医院管理杂志，2009，16（8）：772-774
[3] 姜文浩，张东峰，吴义丽等.不同经济收入农户对新型农村合作医疗满意程度的调查，中华医院管理杂志，2008，24（7）:478-480
[4] 邱鸿钟，吴俊平，李雁. 解决医疗欠费问题的医院管理对策中国卫生事业管理，2007，（4）：240-241
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[6] 图雅，医疗欠费的现状分析及对策研究 卫生软科学，2007，21（5）：380-382
