医保的管理制度范文

导语：如何才能写好一篇医保的管理制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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【论文摘要】本文阐述了医保定点医院为适应医疗保险制度要求，从实践出发，探讨建立完整、有效的科室医疗保险管理组织和标准化管理指标，实现全程、实时的监控和考评、客观公正的评价与结果的正确利用，提高医疗保险管理水平，为参保人提供优质的医疗服务。

【论文关键词】医疗保险 医院管理 考评制度

随着医疗保险制度的建立和城镇居民基本医疗保险的铺开，我国医疗保险的覆盖面也随之扩大，逐渐改变了医方主导的局面，医疗服务“买方市场”逐步形成，新医改方案中也明确提出“全民医保”的目标，这些都将是定点医院面临的新的机遇和挑战。定点医院只有通过规范医疗保险管理，建立科室医疗保险管理考评制度，提供让参保患者满意的医疗技术和服务质量及良好的人文环境，才能提高参保患者的满意率，提高医疗保险服务管理工作效率，同时也才能让医保经办机构满意，最终达到医、保、患三方的满意。这才是医院医疗保险服务管理的最终产出，才能形成和谐的医、保、患关系。我院通过建立科室医疗保险管理考评制度，提高医疗保险管理水平，为参保人提供优质的医疗服务，医保住院人数大幅攀升，医疗质量得到有效保证，服务优质，费用合理，得到了参保人的欢迎与肯定。

1科室医疗保险管理组织

进行医疗保险的规范化管理，首先必须建立完整、有效的科室医疗保险管理组织。经过多年的实践，我院医保管理组织经历了从医务科专人负责到现在院长负责、医保科主导、临床参与的组织模式，为实施医疗保险服务的规范化管理，提高医保管理水平，提供了强有力的保证。

我院探索建立的院长负责、医保科主导、临床参与的组织模式是：医院院长重视医疗保险管理工作，亲自担任广东省医院协会医疗保险管理专业委员会主任委员，并由分管医疗的副院长主管医保工作，负责指导全院医疗保险管理工作；医院成立了医疗保险管理科，直接隶属医务处领导，配备了三名专职人员，负责全院医保工作的组织实施和管理工作；我院还在各临床科室成立了医保工作领导小组并设立了医保专管员。医保工作领导小组由科主任、区长和护士长组成，负责向科内医务人员和参保人宣传医保政策，指导科内医务人员正确贯彻落实各项医保政策，合理控制本科医保病人的定额费用及自费费用，正确运用医保政策与医保患者及家属进行有效的沟通，做好科内医保政策咨询释疑工作，并在医保科的指导下解决医保政策实施过程中存在的问题。医院还在各临床科室设立了一名兼职医保专管员，医保专管员在各科室医保领导小组的直接领导下开展工作，进一步加强临床科室医保工作的管理力度，促进医保服务管理规范化，医院每月给予医保专管员一定的补贴作为激励。医保科定期与不定期召开医保专管员工作会议，及时通报各科室在医保管理中存在的问题，并制定相应的整改措施。

现在院长负责、医保科主导、临床参与的组织模式是一个全员参与、分层次进行的、科学、有效、完整的医保管理网络体系。医疗保险管理越来越需要重视影响医疗质量的主体一医务人员，要医院临床一线的医务人员都参与到医保管理工作中来，承担医保管理的责任，纳入医保管理网络。医保科作为职能部门起着上传下达，制定政策及标准、组织实施与监督考评等重要作用。

2医保质量标准化管理指标

我院为确保医保政策的正确实施，不断探索医保服务管理的有效模式，结合医保管理工作的体会，参照医院医疗质量标准化管理，率先引入医保质量标准化管理的理念，将医保工作的全过程实行质量标准化管理。建立指标体系时重视在医保管理中的指导作用，与医院的医保管理目标和制度结合，为临床工作指出改进和提高的方向，保持其稳定性和持续性；制定指标体系注重科学依据；考评标准设置简单明了并尽可能量化，针对性强；考评工作考虑程序化，操作简便易行。

根据广州市社保局和广州市医保局的政策法规及医保协议的要求，制定《中山一院医疗保险质量管理标准》，医保质量管理标准包括医保政策宣传培训学习、执行医保协议及各项规章制度、信息系统管理、监督管理、文明服务和医保控费管理六项指标共46条细则，涵盖了医保服务管理的各个环节。并且根据市医保局定额，结合各专科的实际情况，确定各专科定额费用，定额费用控制情况作为科主任的考核指标之一。

3全程、实时的监控和考评

为确保医保政策的正确实施，规范医疗行为，我院加大了对日常医保工作的管理力度，不断探索医保管理的有效模式，制定了“规范操作、全程管理、实时监控”的医保管理制度，多渠道开展医保管理工作。

由医保科专人负责每月定期按照医保质量管理标准，对全院各相关科室以及医院内部各环节医保政策执行情况进行检查，并综合日常工作中通过各种渠道反馈的有关医保服务管理问题计算质控得分，纳入全院质控管理，与考核性补贴挂钩。对质控管理发现的问题，以书面形式反馈各相关科室和领导，限期整改，确保政策实施与落实。

建立科室定额控费管理制度。根据各科室上年次均住院费用及广州市医保局与我院签定的定额，定出各科室的定额，超定额部分费用不计人科室收入。医院为各临床科室安装了“医保费用实时管理”软件，实时提供在院医保病人的医疗费用情况，医保科的工作人员通过院内信息网，每天对全院在院医保病人的医疗费用、自费比例进行实时监控，每天查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。每月汇总全院医保病人费用、自费比例及超定额费用，对于自费比例高及发生不合理费用的科室，在全院医疗工作例会上通报并纳入医保质控管理。

4客观公正的评价

4．1及时反馈信息

每月、季、半年、全年将全院各科室总费用、定额费用、自费率、超定额费用及时反馈到科室负责人，使各科心中有数，可以更合理地控制费用；在现场检查时，将检查发现的问题直接反馈给相关科室和部门，并限期整改。

4．2分析结果，制定改进办法和措施

每月汇总全院、门诊、住院各专科病人费用、自费比例、平均费用、超定额情况，反馈到有关部门和领导，并制定具体操作措施，研究医院病种和项目成本，寻找自我控制或放大的着力点和重点，在保证医疗质量的前提下最大限度合理保障医院的利益。

4．3奖优惩劣

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【摘要】本文主要从社保档案相关管理方面的特点入手，与我国实行的法规政策相结合，对我国完善社保档案的管理制度的必要性加以分析，并对现阶段我国社保管理中存在的问题进行了相应的探讨，同时针对这种状况提出了相应的措施，意在加快我国社会档案的管理效率，最终为我国实现信息共享给予一定的帮助。

关键词 社保；档案管理制度；建立与完善

一般来说，人们把国家制定的相应的法律法规等方式进行合理化的配置，把其中一部分支出来对那些收入水平过于低下的公民加以相应的扶持，这就叫做社会保障。它是国家福利之一，会因国家整体上的生活水平和经济发展水平的提高而增加，从某种程度上可以改善我国相对贫困的人们的生活水平，这利于我国朝着更加健康稳定的方向发展，同时在促进我国GDP 有效增长上起着至关重要的作用。

一、建立社保档案相关管理制度的必要性

（一）由企业的有效改革决定。由于我国的经济不断增长，有相当一部分的私营企业为了让经济利益得到最大化，将原来传统的终身聘用方式进行了更改，跟其雇员签订了定期的合同，到期后可以跟雇员进行续签，这种方式可以说给企业的发展带来了很多新鲜的活力，将那些对于公司的发展没有益处的职员淘汰。然而企业这样的体制改制，将很多事业人员再就业的问题又抛向了国家的政府部门，这样一来，我国想要让这种和谐稳定的社会形态得到保持，就一定要制定相应的社会保障体系，通过这种方式手段解决我国的失业人员生活问题，保证他们的基本生存。

（二）由国家性质决定。我国现在的社保体系分为四个部分，主要是社会保险、社会救济、社会优抚以及社会福利，其中最主要的就是社会保险，它对于存在人们生活当中的比较突出的失业问题、养老问题和看病问题都可以有效地进行解决。而与之相关的单位如果想要将我国一直奉行的“为人民服务”等宗旨更好地体现出来，就一定要加强对社会保障相关的档案管理，促进我国的社保制度相关法制变得更加的完善化和合理化，将其积极作用充分地发挥出来，好让我国的社会矛盾得到有效缓解，让我国的人心得到稳定，进而使得我国经济发展得更加快速。只有将我国的社保相关档案的管理制度完善，才能够彻底把我国的“以人为本”的宗旨体现出来，才能让那些生活能力低下的家庭得到最基本的温饱，这也是为我国进入小康社会提前做好准备，打好基础。

二、社会保障相关档案管理制度的现状

（一）管理的部门比较多，管理没有合理化与系统化。现在我国的社保档案管理的部门比较多，这就造成了责任变得比较分散，没有对其进行合理化和系统化的管理，是造成社保体系得不到有效建立和完善的关键因素。我国现在实行的法律制度跟建设的组织机构模式都反映出了我国的社保体系得不到统一化的管理，相关管理中心只是对公民基本保障相关的档案资料进行管理，比如医疗保险等这些资料，而民政部门只负责管理城市居民的最低生活保障金以及社保中不含有社会保险的额外三项资料。这种将档案管理分散的方式，无疑对办事的效率造成了一定的影响，有一些要求提供社保证明来办理其他业务的公民就不得不数次登门于不一样的管理部门，有的公民还有可能遇到各部门来回推脱的现象，让这种意在“便民的管理”变成了“忧民的管理”。

（二）没有足够的公开性跟透明度。在这方面，我国社保档案也存在着一定的缺点，我国公民没有对“涉保”记录的原件进行有效查询的权力，即使是得到了这种权限，也要他们满足其中的一些限制条件，让公民处于一个“有保不能查”的局面中，对此造成了社保档案的管理缺乏公开性和透明性，不利于社保体系长久发展。

三、加强社保档案相关管理的建议

（一）建立统一的社保档案相关管理机构。只有建立起相应的管理机构，才能够彻底将现行这种管理部门众多、责任比较分散的局面给打破，根据合理化的管理，使我国社保体系不断地发展和完善。只有将相应的管理制度有效地建立起来，我国的相关部门办事效率才能得到提高，真正给公民带来便利，让我国建立的社保体系真正地实现便民和利民。

（二）使建立的社保体系变得法制化。将社保体系变得更加的法制化才能够使公民的合法权益得到有效的保障，充分将“以人为本”这种观念给体现出来。政府部门应该把与之相关的制定法律法规等工作提到日程中来，并尽快将相关的方针和政策颁布出来，对现在的制度进行必要的更改，让法律法规不断地完善和明确，根据这种日益规范化的社保充分实现有法可依和有法必依，使社保流程更加规范，落实其中关键流程，依据这种法律的强制性对管理部门进行相应地约束，让管理部门提高对档案管理的重视力度，全面提升档案管理部门相关人员的工作效率。

四、结语

虽然现在我国已经开始意识到建立社保档案相关管理制度的必要性，但是在其合理性和公开性等方面还存在着一些问题，这就要求相关政府部门建立一个一体化的相关管理机构，加强社保档案的管理意识，为促进社会稳定和经济发展提供必要的前提和保障。

参考文献：

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关键词：医疗保险；病历；质量控制

病历作为医疗文书档案，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，也是医疗质量、技术水平、管理水平的综合评价依据，具有法律效应[1]。随着医疗卫生体制改革的不断深化，医保"第三方付费"模式的运行，病历成为医保经办机构稽核定点医疗机构医保基金使用是否规范的重要依据[2]。为减少医保审核扣款，确保医、保、患三方的利益，我院针对医保监管审核制度建立了病历质量持续改进机制，取得了一定成效。

1 医保病历存在的问题

2009～2012年，医保主管部门对我院2568份医保病历进行了抽检，指出缺陷病历160份，存在的主要缺陷有。

1.1基本信息缺陷 受地区条件限制，我院尚未完全实行身份证挂号制，病员入院姓名使用同音字、曾用名、小名等情况时有发生。医生在电子病历书写过程中，因复制粘贴操作导致病员性别、籍贯、住址错误也不少见。

1.2病程记录缺陷 ①病情描述过于简单与医嘱等级护理级别不吻合；②上级医师查房次数与病程记录不一致；③手术记录、护理记录未全面反映医用材料的使用；④理疗记录不完善，理疗医嘱与治疗时间不吻合。

1.3医嘱相关缺陷 ①漏下检查、治疗等医嘱，造成无医嘱实施了相关检查治疗；②有专科检查医嘱，病程记录未详细反映出每天专科检查的结果。

1.4辅助检查相关缺陷 ①特殊检查报告单报告的检查部位与收费不一致；②病历中缺相关的检查、检验报告单，尤为突出的问题是检验报告单未按检查顺序粘贴归档。

2 病历质量持续改进方法

医保监管审核赋予了医保病历更多的内涵要求，为适应医保监管要求，确保医院正常的利益，医院采取了加强基础质量管理，强化自控意识，突出环节质控，终末质量管理评价等措施，实现了病历质量的持续改进和提高。

2.1加强政策培训 通过全院讲课、岗前培训、科室早交班、制定医保宣传手册、网上专栏等多种形式开展医保政策宣传培训，提高医务人员对医保政策的认识，掌握医保监管审核重点，积极主动参与到病历的质量控制中来。

2.2规范就医流程 ①针对病历首页基础信息错误和不完善的问题，入院登记时认真核对并填写身份证号码或医保证号码，个别未带证件者，要求及时按证补填，以利于及时发现纠正姓名，年龄等错误；②建立了辅助检查科室与临床科室各类报告单签收手续，督促主管医生及时将报告单归入病历，减少报告单丢失；③完善各类记录签字手续。如自费或单笔费用超过500元以上的部分支付费用均按要求由患者本人或委托人签字留病历保存被查；④规范设计各类治疗记录单，如理疗记录单、血糖监测记录单等。做到医嘱单、报告单、各类记录单和收费单的一致性。

2.3加强病历质量监控 ①不断提高病历书写标准。医院按照医保监管审核办法，不断添加完善病历书写规范，强调病程记录、手术记录、护理记录、医嘱执行单要充分反映医嘱内容和收费事项，保证病历的真实性、准确性、完整性、连续性、及时性、规范性，尽力减少有操作、有收费无记录的情况；②强化病历环节质量管理。科室主任、副主任、护士长是科室质量控制负责人，负责随时监控科室在院病历的质量，督促主管医生及时书写完成病历和检查报告单的归档，且科室主任、副主任每月完成的网上病历质控数质量与科主任考评挂钩。质控科对在院病历实施实时监控，发现问题及时在网上发出整改通知，限期改正，逾期不改纳入综合目标考评；③严把病历终末质控关。质控科按照病历质量考评标准，对归档病历进行详细检查，按月考评，并将结果通报各科室，达到病历质量的反馈控制，促进病历质量的持续改进。

2.4以监管审核促进质量提升 ①认真对待监管审核。由于疾病诊疗过程往往在前期进行，而医保监督审核是回顾性审查，两者之间存在差异[3]。所以，每次现场抽查，科室均抽调专人配合，积极与医保检查审核人员进行沟通，对相关事项给予解释，尤其是专科用药、检查包括耗材的使用方面的问题；②不断完善改进措施。医院医保办对监管审核中提出的问题进行分析汇总，及时向医院汇报，制定改进措施。同时，将检查结果反馈相关科室，并督促改进措施落实。

3 改进效果

通过不断完善内控措施，医院医保病历资料明显完善，病历内涵质量有了显著提升，缺陷病历数量明显减少，缺陷率持续降低（见表1）。收到了在本市同级医院中，抽检病历次数最少，病历份数最少，审核扣款最少的良好效果，树立了医院管理规范的良好形象，连续多年评为医保优秀定点医疗机构。

4 结论

医院是实施医保制度下寻求各方利益的汇交点，并与医保制度存在着相互依赖相互制约的对立统一关系[4]。病案管理是医保工作的重要基础环节。严格的病案管理，真实完整的病案资料是医保理赔的前提[5]。病历的书写记录质量直接影响着国家、医院、患者三方的利益。病历质量的持续改进贯穿于患者就医的整个过程，使医务人员在病历书写过程中，更加注重政策的落实，使医保病历管理工作更加规范化，确保了医保政策落实到位，提高了医疗质量和医保管理水平，使医院的社会效益和经济利益实现了最大化。

参考文献：

[1]孙艳.住院病历书写质量的分析[J].现代医院管理，2009，31（4）：35-36.

[2]张晓磊.从医疗保险的需要谈病案质量控制的重点与对策[J].中国病案，2009，10（5）：14-16.

[3]荣惠英.医保病历质量管理的实践[J].中国卫生质量管理，2011，18（2）：55-57.

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只有对外观设计加以保护，是设计者、开发者的权利得到有效保护，才能激发其创造力，从而促进优秀产品的开发和我国工业水平的提高。我国为保护外观设计，建立可一整套专利保护制度。我认为，这些制度存在一些亟待解决：

一、审查标准上的问题

我国外观设计专利申请量及授权量均居世界第一，但外观设计专利质量水平较低，不少低劣的外观设计鱼目混珠于外观设计专利之列。[①]在许多厂家和申请者的心目中，并没有创造自己独特产品、独特造型的概念，模仿现象很严重。有的外观设计专利产品创造性很低，只是由十分常见的图案和形状进行简单的组合而成，这样使专利保护范围过大，妨碍了相关领域的技术。申请授权的外观设计专利中，属于一般产品的外包装和标贴的占了相当大的数量。在许多国家，这类标贴和包装不能作为外观设计进行保护，只有构成独立产品的包装物，才能作为一种产品的外观设计保护。

引入创造性标准

之所以造成上述问题，皆由我国外观设计专利授权标准所生。《专利法》第23条规定：“授予专利权的外观设计，应当同申请日以前在国内外出版物上公开发表过或者在国内公开使用过的外观设计不相同和不相近似，并不得与他人在先取得的合法权利相冲突。”由此可见，现行专利法对授予外观设计专利仅具新颖性标准，而无创造性要求。这是一个明显较低的授权标准，从而直接导致了我国外观设计专利的较低质量水平，其不仅不利于鼓励和保护创新设计，而且在市场竞争中产生了负面。美国联邦贸易委员会2003年“竞争与专利政策报告”即认为，低劣的专利质量、标准和程序又可能不经意的产生反竞争的作用，造成无保证的支配力，及不合理成本的增加。[②]

我以为，在外观设计专利授权中引入创造性标准是提高专利质量根本途径。我国第三次修改专利法应考虑引入创造性的标准。这样不仅使我国外观设计专利授权标准与国际接轨，更重要的是可以更好的鼓励优质的产品设计申请专利，提高我国工业设计水平，增强产品的竞争力。

二、审查周期上的问题

我国对外观设计实行初步审查制度，自申请人提出申请到获得授权，至少需要8个月的时间。这种审查方式，较多的考虑到专利申请在规格、法律上的共性，以求达到公平。可是针对某些特定产品，则忽视了相应产品的个性，授权周期显得相对缓慢[③].在申请外观设计专利保护的产品中，包装类、纺织类产品占相当大的比重。这些产品设计周期短，生命力短暂。对产品生产者而言，只需要在特定的时间内对其产品进行相应保护，并不指望该产品长期存在。如想冷饮产品及其包装，生产只需要在一两个夏天进行有效保护。同时，他们在完成设计后就进行产品投放准备。他们希望在准备工作时，就可以尽快获得专利权。这样，产品一上市，就可以获得法律保护。外观设计审批合格后，专利局将向其发出办理登记手续通知书，通知申请人审批合格，可以授权。当申请人按时交纳了相应费用，才可以授权。这样对这些需要迅速获得专利保护的申请人来说，产品被批准获得法律保护的时间太晚了。当产品获得保护时，也是该产品在市场上黄金季节结束之时。

建立注册制与非注册制并存的外观设计专利保护制度

《欧洲共同体外观设计法》（Community Design Regulation）是2001年12月欧盟理事会通过的一项针对欧盟外观设计保护的理事会法规。这一法规对于外观设计实行注册制与非注册制并存保护制度：[④]

（1）注册制共同体外观设计（Registered Community Design ，RCD）。注册制共同体外观设计必须向OHZM或成员国的工业产权局提出注册申请，经OHZM形式审查合格后，方可获准注册。每项注册制外观设计的费用5年保护期350欧元。

（2） 非注册制共同体外观设计（Unregistered Community Design ，UCD）。指在任何外观设计自在欧盟公开之日起，无需提交任何申请文件或费用，即自动享有3年保护期。一项UCD允许一项外观设计自其在欧盟境内首次销售起3年期限内受到保护。该权利自动产生，只要该外观设计完全满足与注册的共同体外观设计相同的关于有效性规定。由于此种外观设计保护期较短，因此适合于流行中的产品设计。

非注册制的外观设计保护对于时装、新奇产品、玩具等需要立即且短期保护的产品来说，即为合适。这样生产者可以大胆的在销售旺季将产品投放市场，并且受到外观设计保护。当一件外观设计处于其申请已提出但未被批准，因此不能主张权利的阶段时，非注册的外观设计也可提供保护。因此建议我国亦建立此种制度。

虽然非注册制非常有用，但是设计人如果要寻求最终保护，仍应明确的获得一项注册的外观设计，因为这种注册的外观设计在行使权利时无需证明该权利的存在及权利人的资格。

三、关于授予专利后的公告制度

《专利法》第40条规定：“实用新型和外观设计专利申请经初步审查没有发现驳回理由的，由国务院专利行政部门作出授予实用新型专利权或者外观设计专利权的决定，发给相应的专利证书，同时予以登记和公告。实用新型专利权和外观设计专利权子公告之日起生效。”可见，外观设计获得专利权保护后必须立即公告，这是申请人获得专利权保护的必经程序。公告本身没有，问题在于公告是否可以被延迟呢？产品开发商在获得专利权后，并不一定立即将产品投入销售市场。如果此时将外观设计公开，他人在几天之内便可能对其进行仿冒并率先投放市场。从而使专利权人的外观设计无法获得最有效的保护。

为了解决这一问题，《欧洲共同体外观设计法》规定了延迟保护制度。注册的外观设计通常在注册后即于共同体外观设计公报中公开。但是，权利人可以请求延迟公开，延迟期限最长可达自申请日或优先权日起30个月。延迟公开对于那些拥有若干外观设计专利而尚未选定最后将行销其中哪一种情况也十分有利。日本有申请保密制度。对于研制周期较长的产品，如汽车车型，从产品开发到上市平均两年半，不希望过早的公开其外观专利，针对这一需求，外观设计专利申请可以最为保密申请不被公开在外观设计公报上，要求必须在一处申请之日起提出该要求，保密时间最长期限为3年。

我国可以借鉴延迟公开制度。权利人若不相立即公开其外观设计，可以向国务院专利行政部门提出申请要求迟延公开，从而更有效的保护其外观设计专利。

四、关于外观设计专利的保护期限

我国外观设计专利权保护期限为10年。在1993年申请的外观设计中，获得专利权并且专利权保护期限达到10年的不到10%.大多数人申请专利只为获得专利权证书，从而获得职称、税收等方面的利益。[⑤]因此其在获得专利权之后并没有将专利适用于商品生产的意识，很多专利因为专利权人的原因而丧失了专利权。有的专利权人则只为获得短期商业利益，并不将其作为自己的一种品牌产品长期占领市场。而对于一些实力雄厚且具有战略眼光的大企业来说，他们希望自己的产品可以长期占领市场，获得有效保护。对他们讲，10年保护期较为短暂。

对于外观设计，其保护期限在各国法律中不尽相同：外观设计在日本的保护期为自核准注册之日起15年；在德国，其保护期限为自申请之日起20年；在英国，其保护期为自注册之日起5年，可延长4次，每次5年；在美国，其保护期限为自核发证书之日起14年；在法国，其保护期限为自申请之日起25年，经注册人声明还可延长25年。可见我国外观设计专利保护期限与发达国家相比较为短暂。

我认为，既然主张实行注册制与非注册制并存的保护机制，那么对于核准注册的外观设计专利保护期限可以定为自申请之日起5年，可以续展4次，每次5年。这样既可以适应那些仅需要对外观设计进行短期保护的权利人的需要，又可以满足那些要求长期外观设计专利保护的大企业的要求。

注释：

[①]吴冬：《我国应建立符合本国特色的外观设计专利保护制度》，知识产权出版社。

[②]徐清平：《论我国工业品外观设计的保护》，载《专利法2004》，知识产权出版社。

[③]鲍黎黎：《外观设计保护制度与我国之适应》，载《知识产权》，2006，4.

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关键词：医保支付制度；改革；医院管理

医保支付制度是一个完整的系统，其中涵盖了详细的支付标准与范围、多种支付方式的选择、科学的结算方式、监管财务风险等。支付制度的改革不仅是医疗机构的改革，更重要的是延伸医疗保障制度的改革。医疗保险支付能够有效的控制医院的服务行为，引导医疗事业从新回归公益方向，同时也能够有效的控制医保基金的运行过程。所以开展医疗保险支付的改革，对整个医疗体系以及医疗保障体系都有着深远的意义。

一、医保支付制度改革的必要性

（一）医疗费用增长趋势。十二五计划内有提到要深化医药卫生体制的改革，其主要指向是医疗费用增长的问题，推动支付制度的改革[1]。国内部分地区所采用的是按服务项目付费的支付方式，形成的局势是医疗机构的收入与服务项目的种类与服务数量是呈正比的，这一现象极易形成过度医疗与医疗费用的不合理增加。据统计结果显示，2011年，国内综合门诊患者与住院患者平均医药费用为186.1元与7027元，按照价格比与上一年相比上涨了7%与7.6%左右，而随着几次的调查显示，医疗费用的增长并没有缓解的趋势。

（二）医保基金运行受到威胁。近些年来，国内的医疗保险基金在逐渐扩展规模，但是在大范围下仍存在结余运用不充分的现象，甚至出现入不敷出的情况。十六次年会上有地区代表表示，截止2012年底，国内城镇基本医疗保险累积结余7644亿元，其主要原因是现阶段医保制度一缴费型为主，导致个人账户的资金沉淀过多。结余过高的现象说明参保者没有享受到应该享受的医疗保障。所以为保证医疗保障基金的正常运行，支付制度的改革是有其必要性的。

二、医保支付制度改革对医院管理的影响

（一）回归医疗机构的公益性。通过对国外与国内已经成功进行支付改革的经验上看，有效的进行支付方式的改革，可以控制医疗费用的持续增长，同时也可以约束医疗机构的不合理医疗行为，使其能够回归公益性质。例如，广东地区采取的总额预付支付制度，实施月度支付、年终考核。有效控制医疗费用，保障患者利益，使其医疗保障基金结余回归社区机构，自实施此政策起，转年市民在医院就医的平均比例就下降了10%，从实践经验看，按病种付费实施以后，医保费用的支出与患者的负担都有所下降[2]。

（二）推动医院实施成本控制。医保支付制度改革的主要目的是利用支付方式的双向经济作用，充分调动医疗人员的积极性，将医疗机构的中心转向至医疗质量、医疗安全、医疗内部成本控制等方面。在医疗保险支付的方式上，总额预付是进行控制的最有效途径。总额预付制度是医疗保险管理方对供应方提前支付阶段性的费用，提供服务一方在成本额度内提供相应的服务，总额预付支付方式的优势是能够是院方主动控制成本。

三、优化支付的有效途径

（一）切实的实行成本核算。实行成本核算需要医疗机构通过成本定价法的使用，明确服务价格与价值的统一，在实际行使按病种进行医保支付时，需要相关部门共同协商制定相关制度标准，保证医生在开展实际诊断等医疗行为时进行规划检查，降低医疗成本与患者的医疗费用支出[3]。规范化的临床措施制定，能够针对相应的病种实现有效同时符合标准的成本核算，这种成本核算方式的运营，可以补充现代医疗机构成本管理上所存在的不足。在一些大型的医疗机构中，需要基于成本标准，按照病理进行规范化医疗方案的制定，在此过程中要冲分明确实际病种成本与医保付费之间的差额。

（二）对财务风险进行控制。医院与医疗保险机构结算方式的依据不同，所以所核算出的差额也会存在差距，而针对医院资深财务管理的不善或是过度服务等问题所出现的费用，医疗保险机构不予以报销，所以这一部分的费用将列为坏账损失。而医疗保障机构实施支付保障的过程，也在一定程度上反映了医院过度收费的行为，医院现有的财务风险也会随之增加。如此环境下，医院如果进行财务风险的躲避，以及实现医院价值的最大化，则需要进行成本控制，建立科学的财务管理系统，实现医院资源的科学配置。

四、结论

结合上文所述，现代经济快节奏的发展下，医疗结构与医疗保障机构都在进行支付制度的整改，而就实践结果观察也可以得知，支付方式的改革确有其价值。通过医保支付制度的改革，医疗结构的过度医疗现象会受到限制，而医保进行核算的过程中，也能够及时的反应出医院内部的过度医疗行为，保障了患者的利益，同时也能够推动医院成本控制的实施。

参考文献：

[1]张梅.医保支付方式改革对医院财务管理的影响研究[J].行政事业资产与财务，2016，02（03）：50-51.

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关键词：造血干细胞移植；口腔黏膜炎；护理

造血干细胞移植前大剂量的放化疗对口腔上皮、结缔组织、细胞外基质有直接的毒性作用，从而导致黏膜屏障作用的破坏，口腔和肠道的黏膜炎发生率可高达100%[1]。口腔黏膜炎是造血干细胞移植中最令患儿感到痛苦的毒副作用之一，多出现于移植后7～10 d。是指口腔的炎症性和溃疡性反应，为造血干细胞移植患儿最常见而严重的并发症，其发病率高，危害严重。由于口腔溃疡持续性疼痛，不仅可导致咀嚼吞咽困难，且味觉改变影响患儿的营养供给和治疗的连续性。有效科学的口腔护理可预防或减轻患儿的口腔并发症，对于提高造血干细胞移植成功率具有重要的意义。现将2012年6月～2014年6月我科4例造血干细胞移植患儿并发重度口腔黏膜炎的护理体会分享如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我科2012年6月～2014年6月收治的4例造血干细胞移植后并发重度口腔黏膜炎患儿为研究对象。4例患儿均为男孩，年龄4～12岁。其中急性淋巴细胞白血病3例，急性髓性白血病1例。亲缘性基因骨髓移植1例，非亲缘性骨髓移植3例。

1.2方法 参照世界卫生组织（WHO）口腔粘膜炎分级标准，每天动态观察并记录患儿口腔黏膜颜色及出现红斑、溃疡的面积，进行详细记录，并采取针对性的护理措施。口腔粘膜炎分级标准：0级：口腔黏膜无异常；I级：口腔黏膜有1或2个1.0 cm溃疡或数个小溃疡，疼痛加重，能进半流质；III级：口腔黏膜有2个>1.0 cm溃疡和数个小溃疡，疼痛明显，只能进流质饮食；IV级：口腔黏膜有2个以上>1.0 cm溃疡和（或）融合成片，疼痛加剧，进食困难。

1.3口腔黏膜炎的护理

1.3.1评估口腔黏膜炎的程度 我们根据患儿的主诉和体征，依据口腔评估标准WHO黏膜炎标准）对患儿口腔黏膜炎进行准确评估，以期能准确反映每个患儿口腔黏膜炎的解剖学改变和严重程度，制定合理使用的治疗护理方案。

1.3.2保持口腔清洁 要求患儿每次进食前后、睡前均用灭菌注射用水250 ml+5%碳酸氢钠250 ml、依信漱口液、生理盐水500 ml+甲酰四氢叶酸钙（亚叶酸钙）50 mg（嘱患儿将该含漱液咽下少许）、生理盐水100 ml+甲硝唑注射液100 ml等含漱液交替漱口，含漱3～5 min/次，指导患儿使药液充分与舌下、颊部和咽部接触，充分发挥药液的作用。督促监督患儿含漱到位，向家属及患儿解释充分含漱对减轻口腔黏膜炎的重要意义。

1.3.3口腔黏膜炎的护理 为防止口腔出血及防止口腔溃疡损伤处细菌播散引起感染扩散，通常移植中发生黏膜炎是不主张用牙刷刷牙。进行口腔护理时先用含有利多卡因的复方漱口水进行漱口，用以止痛，减轻患儿痛苦。护理过程中，护理部位要包括牙龈的内外面、牙齿的内外面及咬合面、内颊粘膜、舌面及硬腭面，重点部位（溃疡面）要多擦拭几遍，要求操作时动作轻柔，以防止进一步黏膜损伤，特别是血小板低时，防止刺激粘膜及牙龈引起出血，然后协助患儿漱口[5]。在特殊时期（白细胞和中性粒细胞低下时），应用重组人粒细胞刺激因子300 ug加入生理盐水500 ml中含漱。护理结束后用氧气吹氧溃疡面，15～20 min/次，3次/d，吹氧结束后溃疡面涂抹1%碘甘油、制霉菌素粉、蒙脱石散（思密达）等。指导患儿涂药30 min后在进食。

1.3.4密切观察口腔黏膜炎的变化 应密切观察口腔粘膜的颜色、性状，注意有无新的溃疡，溃疡的大小等情况，以便采取及时对症治疗措施，如感染加重，可调整抗菌药物的种类剂量，使用促白细胞生长药物，以防引起全身感染[2]。

1.3.5提高患儿的依从性 用通俗易懂语言向患儿及家属讲解口腔护理及保持口腔清洁的重要性，采用鼓励性语言，适当时候可采用诱哄形式。也可以采用另外成功例子作对比，争取最大程度配合。

1.3.6营养支持 避免粗糙刺激性食物，勿进食过烫的食物；当疼痛明显而影响吞咽时，进食前10 min予含利多卡因的漱口液含漱后，再进食流质，如粥汤、菜汤等[3]。加强静脉营养，给予脂肪乳剂、静脉用维生素、复方氨基酸，以及10%葡萄糖内加入氯化钾静脉滴注，定期监测外周血电解质、白蛋白、血糖、肌酐、尿素氮，维持水、电解质平衡。

2 结果

通过WHO黏膜炎标准对患儿的评估，4例患儿得到有效护理均在14～21 d内逐渐好转，恢复正常。

3 结论

导致骨髓移植患儿出现黏膜炎表现的主要原因有两个方面：预处理化疗造成的直接损伤和中性粒细胞减少造成的局部感染破坏口腔黏膜表面。口腔黏膜炎在骨髓移植2 w后容易发生，常在移植后粒细胞开始恢复时逐渐减轻。但如果不加强局部护理和清洁，将会延迟口腔黏膜炎好转，口腔糜烂、溃疡进一步进展，需氧和厌氧菌繁殖合并病毒和霉菌感染导致菌血症或败血症，严重影响病人的生活质量和移植后其他并发症的防治[4]。因此给予积极的口腔护理，可促进口腔黏膜炎的愈合，减少因此引起的临床症状，提高患儿的生命质量，减轻患儿痛苦，提高造血干细胞移植的成功率。

参考文献：

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篇7

[中图分类号] R551.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）03-0054-03

骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）是血液内科的常见病、多发病，近年来发病率逐年升高。MDS的临床ax特征主要为骨髓造血细胞发育异常的形态学改变和外周血难治性一系或多系血细胞减少，部分可转化为急性白血病[1]。MDS药物治疗的方法主要有诱导分化剂、刺激造血药物、糖皮质激素、集落刺激因子和化疗，但效果均不满意[2]。目前免疫抑制剂治疗MDS取得了较好的近期疗效，血液学改善率达60%左右[3]。环孢素A（CsA）是一种选择性高、毒性低的新型强效免疫抑制剂，本研究旨在探讨CsA、沙利度胺联合应用治疗MDS的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

入选的62例骨髓增生异常综合征患者系我院2011年1月～2013年6月住院治疗的患者，符合张之南等主编的《血液病诊断及疗效标准》。①性别：男34例，女28例；②年龄36～65岁；③骨髓增生程度：明显活跃7例，增生活跃33例，增生低下22例。④按FAB协作组标准和分型，其中难治性贫血（RA）44例，难治性贫血伴环形铁粒幼细胞增多（RAS）11例，难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）7例。全部患者根据治疗期间是否应有环孢素分为治疗组和对照组两组，每组31例。两组患者的性别、平均年龄、MDS分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者的性别、平均年龄、MDS分型等一般资料比较

1.2 治疗方法

所有患者治疗期间均予保肝护肾，如合并感染者予抗生素治疗，贫血严重或血小板过低伴出血倾向者分别输注红细胞悬液或单采血小板。对照组予沙利度胺口服，初始剂量每天100 mg，如无不良反应则每周剂量递增50 mg/d，直至达最高剂量每天200 mg，然后改为维持剂量每天100～200 mg；治疗组同时加用CsA口服，CsA起始剂量为5.0 mg/（kg·d），维持剂量10.0 mg/（kg·d），直到血液学反应出现或副作用发生。如有外周神经病变出现，应立即停药并对症处理。治疗6个月，并评估临床疗效及比较两组患者治疗前后Hb、PLT的变化情况。

1.3 疗效评价

参考MDS国际工作组标准[4]，疗效评价分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、血液学改善（HI）和无效（NR）。有效率包括完全缓解、部分缓解及血液学改善。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者的疗效评价结果

2.2 两组患者治疗前后Hb、PLT的变化情况比较

治疗前，两组患者的Hb、PLT水平比较，差异无统计学意义，治疗6个月后，结果显示，治疗组和对照组患者的Hb、PLT水平均较治疗前明显上升，且治疗组患者的Hb、PLT水平较对照组上升更显著，组间比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后Hb、PLT的变化情况比较（x±s）

2.3 不良反应

治疗组2例患者在治疗中出现肝损害，经保护肝细胞治疗后均好转，无须停药。1例患者出现肾损害，停用CsA后均好转。对照组患者出现便秘、嗜睡、头晕、水肿、皮疹、麻木感等与沙利度胺相关的不良反应，经对症处理后均能耐受。

3 讨论

MDS是造血干细胞增殖分化异常所致的造血功能障碍，部分患者经历一段时期MDS后可能会转化成为急性白血病；部分患者常因感染、出血而死亡，也有的始终不转化为急性白血病[5]。目前MDS的治疗方法较多，例如诱导分化治疗、小剂量化疗、免疫抑制剂治疗、造血细胞生长因子（HGFs）及小剂量化疗联合HGFs等，但总有效率仅为35%～70%，CR率仅为20%～35%，因此，寻找更为有效的治疗方案是临床医生关心的重要问题[6]。且我们的经验体会是，MDS的治疗必须个体化地分别决策。对于大多数病程平稳，主要表现为顽固性血细胞减少而基本上没有恶性表征的患者，如RA和RAS，则治疗目标应是提高血细胞数量和保持较好的生活质量[7，8]。

环孢素A（CsA）是目前临床常应用的免疫抑制剂，具有抑制Th细胞合成和释放IL-2，抑制细胞毒性T淋巴细胞的扩增和合成某些造血抑制因子，如TNF、INF、肿瘤生长因子（TGFB）等的作用，及抑制细胞毒T细胞诱导的细胞调亡的作用，使临床症状改善，血象恢复，病态造血消失，异常染色体消失[9，10]。沙利度胺是具有多种功能的免疫调节剂之一，在MDS中其作用机制为调节血管新生相关因子的表达，抑制血管生成，并通过调控基质细胞的数量和功能来改善贫血，调节T细胞的免疫功能。有研究报道，沙利度胺能改善低危MDS年轻患者贫血和粒细胞减少，减少输血频率，总治疗有效率为l1%～56%，对于一部分血清促红细胞生成素（EPO）升高，依赖输血，应用EPO和G-CSF治疗无效的患者，应用沙利度胺治疗仍然有效[11，12]。本研究中，两种药物联合使用通过不同的作用机制发挥协同作用。结果显示，治疗6个月后，治疗组的有效率为74.2%，明显高于对照组的53.3%（χ2=6.237，P < 0.05）。且治疗6个月后，治疗组的患者的Hb、PLT水平较治疗前及对照组上升更显著（P < 0.05）。与常新东[13]报道的观点是相符的。吴文强[14]观察沙利度胺联合CsA治疗MDS的疗效，其中治疗组35例予沙利度胺联合CsA治疗；对照组32例予CsA治疗；治疗6个月时治疗组有效率为74.3%，明显高于对照组的有效率59.6%（P < 0.05）。治疗期间没有发现严重的药物不良反应，进一步证明沙利度胺联合CsA治疗MDS疗效显著，且安全性好[15，16]。

综上，环孢素A联合沙利度胺治疗骨髓增生异常综合征可以提高临床疗效，且无明显不良反应，值得推广和应用。

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[关键词]肝细胞生长因子；骨髓间充质干细胞；颗粒脂肪移植；血管形成；基因转染

[中图分类号]R62 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）15-1260-04

Experimental study of transplanted mesenchymal stem cells transfected with adenoviral ventor mediated HGF gene enhance angiogenesis of grain fat grafts

WANG You-hu1，LIU Yi2

（1.Department of Otorhionolaryngology，Nead and Neck Surgery，The First Hospital Lanzhou University，Lanzhou 730000，Gansu，China；2.PLA Center of Plastic Surgery，Lanzhou General Hospital of Lanzhou Command， Lanzhou 730050，Gansu，China）

Abstract： Objective To investigate the angiogenetic effect of transplanting mesenchyma stem cells （MSCs） transfected with HGF gene on fat grafts. Methods MSCs of male Wistar rats were collected and cultured in vitro，and were transfected with Ad - GFP or Ad-HGF.The transfection infectivity of Ad - GFP to MSCs was assayed by fluorescent microsopy and flow cytometry.150rats were randomly divided into 5groups： control group （group A，30rats），MSCs group （group B，30 rats），Ad-HGF group （group C， 30rats），MSCs transplanted with Ad-GFP group（groupD，30rats）， MSCs transplanted with Ad-HGF group（groupE， 30 rats）.Then free fat tissue from inguinal region，mixed with MSCs，Ad-HGF，MSCs transplanted with Ad-GFP and MSCs transplanted with Ad-HGF respective，were transplanted to rats back， but control group were only mixed with DMEM-LG. fat grafts were obtained on day 3，5，7，14，28，60 implantation，The expression of CD34 in fat grafts were detected by immunohistochemistry. Results Transfection efficiency was correlated with the multiplicity of infection （MOI）and a highest transfection efficiency （86.4）could be achieved at MOI of 100.MSC expressed HGF at a high level after being transfected with the Ad-HGF for 48h .The HGF expression could maintain for at least two weeks.Microvesselquantity in group E was much more than that in other group （P

Key words：HGF；MSC；Fat grafts transplant；angiogenesis；gene transfection

Traktueue等[1]预测脂肪移植将来在修复组织缺损中将扮演重要的角色，但是颗粒脂肪移植后存在最大问题是移植脂肪因缺血、缺氧后液化坏死，易被吸收或形成囊肿、纤维化，从而影响远期效果。因此，脂肪移植要取得进一步的进展，就要深入研究脂肪移植后的再血管化[2-3]。

骨髓间充质干细胞（mesenchymal stem cells，MSCs）是一类重要的干细胞，可跨胚层分化为各类细胞。其容易分离和培养扩增，同时具有可移植性，易于外源基因转染和表达，是基因治疗理想的载体细胞。肝细胞生长因子（ hepatic growth factor，HGF）是一种多功能的细胞因子，其生物学活性通过单一受体c-Met（c-met protoncogene product） 介导，引起细胞内一系列信号转导途径的级联激活，从而调节细胞的增殖、分化、运动和血管生成等。基于此，我们用腺病毒为载体，把HGF基因导入骨髓间充质干细胞，然后与颗粒脂肪混合移植，充分发挥MSCs多项分化潜能和HGF强大的血管效应，旨在为颗粒脂肪移植建立新生血管诱导生物组织工程模式。

1 材料和方法

1.1实验材料：Ad-GFP（携带绿色荧光蛋白的重组腺病毒）和Ad-HGF（携带人肝细胞生长因子基因的重组腺病毒），兰州总医院哈小琴老师惠赠；Percoll试剂（Amersham Pharmacia Biotech公司）；兔抗人CD34多克隆抗体及SP试剂盒（武汉博士德生物工程公司）；DMEM-LG培养基（Gibco公司）；OLYMPUS XT70型荧光倒置显微镜（OLYMPUS公司，日本）；流式细胞仪（BD公司，美国）；Imge-Pro Plus 图像分析软件（Version 4.1）（美国Media Cybernetics公司）。

1.2MSCs的分离、培养与扩增：应用Percoll（1.073g/ml）密度梯度离心法从健康雄性Wistar大鼠（体重120g）的骨髓中分离得到单核细胞，接种于含10%胎牛血清的DMEM-LG培养液中，置于37℃、5%CO2 条件下培养，72h后换液。原代培养6d左右形成细胞克隆，约10天形成贴壁细胞层。胰蛋白酶消化后传代扩增，第3～5代用于实验。

1.3重组腺病毒介导GFP基因/HGF基因转染MSCs：将细胞以1×106 接种于6孔板，贴壁后，弃去培养上清，加入含不同感染强度的Ad-GFP病毒颗粒的DMEM-LG培养基（0、25、50、100、200pfu/ cell）孵育2h，换含5%血清的培养基继续培养48h检测荧光。转染48h后在荧光显微镜下观察绿色荧光强度并用流式细胞仪检测转染效率。Ad-HGF感染采用Ad-GFP转染率最高的病毒强度。

1.4实验动物分组处理及指标检测

1.4.1实验动物分组处理：150只雌性Wistar大鼠（兰州总医院动物实验科提、供）随机分为：空白对照组（A组 n=30）、Ad-HGF组（B组 n=30）MSC组（C组n=30）、Ad-GFP感染MSC组（D组 n=30）、Ad-HGF感染MSC组（E组 n=30）。用3%的戊巴比妥钠腹腔注射麻醉（40mg/kg）取腹股沟区脂肪1ml，均匀剪成小块，用生理盐水冲洗。A组 颗粒脂肪1ml+0.4mlDMEM-LG；B组 颗粒脂肪1ml+0.4ml DMEM-LG+1х108pfuAd-HGF液；C组颗粒脂肪1ml+0.4mlDMEM-LG+1×106MSC；D组颗粒脂肪1ml+0.4ml DMEM-LG+1×106MSC（携带GFP基因）；E组颗粒脂肪1ml+0.4mlDME-LG+1×106MSC（携带HGF基因）均匀震动5min，用注射器接12号针头注射于背部的皮肤与肌肉之间。3、5、7、14、28、60天每次各组取5只脱颈处死，并沿被膜分离出移植物，标本用10%富尔马林固定，规制成石蜡切片， HE染色进行组织病理学观察。

1.4.2 血管染色和血管计数方法：按照免疫组化SP法操作步骤进行，工作液浓度为1：150。每张切片分别在周边区和中央区各选3个高倍（×4OO）视野，每个视野中进行微血管计数，然后求其均值。凡是染成棕色单个内皮细胞或内皮细胞簇均作为1个血管计数。

1.5统计学分析：所有数据采用SPSS11.5统计学软件进行处理，数据用均数±标准差（x±s）表示， 并进行单因素方差分析和多个样本均数之间的多重比较，P

2 结果

2.1MSCs 的体外培养：从骨髓中分离获取的单个核细胞培养24h后逐渐出现贴壁细胞，换液逐渐除去未贴壁细胞，培养4天可见似分裂中的成纤维样细胞，6天可见多个细胞克隆形成似，12～14天细胞形态不一、多呈梭形，90%以上融合。传代细胞于24h内贴壁，10～12天融合。

2.2GFP基因/HGF基因在MSC中的高表达：Ad-GFP转染对数生长期MSCs 48h后在荧光显微镜下观察，在低倍的视野下呈“满天星”状，在高倍视野发绿色荧光的MSC，呈不规则形，有些细胞的轮廓清晰可见，有些融合成片（如图1）。当MOI=100时，用FCM检测GFP表达率89.6%，感染效率最高，说明重组腺病毒能够有效的感染MSC。ELISA检测HGF分泌量结果显示，感染MSC后HGF基因可在短期内高效表达，48h表达量最高（如图2）。

2.3 移植颗粒脂肪组织的病理学变化：所有移植体均被纤维被膜包裹。移植后5、7天，E组有大量的血管长入移植物（如图3）。镜下，早期脂肪移植物内及周围有单核细胞、淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，其中A、B、C、D中央液化坏死明显，只有周边脂肪组织结构完好；而E组坏死较少，且新生血管丰富，有些血管呈垂直状向移植物延伸移植物。移植后26、60天E组包裹纤维被膜厚，而间隔较薄，体积保持明显好于其他4组，细胞分化成熟。

2.4平均微血管密度记数：免疫组化染色后血管呈棕黄色，切片背景清晰，微血管形态不规则，管腔由染成棕黄色的内皮细胞围成（如图4）。腔内可见红细胞，部分血管无明显管腔呈条索状，有的只见到单个或成团的内皮细胞， Ad-HGF转染MSC组7天新生血管达到高峰，14天后趋于稳定。与其他4组相比较，在第3天无差异，但在术后5、7、14、28、60天时均有差异（P

3 讨论

随着目前分子生物学、基因转染等技术的发展，为加速颗粒脂肪移植后血管的重建提供了新的思路。

HGF是一种特异的促内皮细胞生长因子，具有很强促血管内皮细胞有丝分裂、增生，抑制凋亡作用。在兔与小鼠缺血模型中，HGF 能刺激新生血管生成，且不论在体内还是体外试验HGF 的血管生成活性比血管内皮生长因子（VEGF）及碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）更为强大[4]。但是，HGF半衰期短，费用高，局部给药困难等缺点而难以推广应用。而我们在HGF基因加速创面血管新生方面已取得了一定的进展[5]。

本实验以腺病毒为介导，将HGF基因导入体外培养的MSCs中，和大鼠自体颗粒脂肪混合移植到其背部，发挥HGF强大的血管作用和MSC多项分化作用，共同协同促进颗粒脂肪移植体的新生血管。实验结果显示，Ad- HGF转染MSC组新生血管生成7天达高峰，提前于其他四组和文献报道[6]的14天，且无论在早期还是长期移植体血管的数量明显多于其他4组（P

MSCs不仅免疫毒性很低，易于外源基因转染和表达等优点，而且移植后可促进新生血管的生成，其途径：①MSC产生VEGF、bFGF、PDGF血管生成素；②能分化成血管内皮细胞和平滑肌细胞[9]。实验结果也显示MSC组的新生血管平均数量多余空白对照组。至于MSC是否像文献报道那样能分化成血管内皮细胞和平滑肌细胞，有待进一证明。

本实验选用腺病毒为载体，该病毒有以下优点：安全、无致畸，致病及致癌性；对分裂细胞及癌细胞株的转染效率达到90%～100%；腺病毒感染细胞时DNA不整合到宿主细胞染色体中；腺病毒容易制备、纯化和浓缩，可达到较高滴度；腺病毒载体插入外原基因的容量较大。实验结果显示通过腺病毒介导，GFP基因/HGF基因成功导入MSCs，并高效表达。

综上所述，骨髓间充质干细胞经转染肝细胞生长因子基因后能持续的表达HGF，从而有效的促进自体颗粒脂肪移植后新生血管的生成，有望提高脂肪移植的远期效果。但是要将基因治疗与干细胞移植真正应用于临床，必须进一步研究这种促血管生物工程模式的安全性、稳定性和可控性。

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医院特殊的经营性质使其在社会经济体制发生转变时出现财务管理的滞后现象，当社会上大多数盈利性质的企业都根据自身的市场定位以及市场竞争做出内部管理调整的时候，医院还没有就其所处的医疗市场做出快速反应。由于医院内部的结构具有一定的复杂性，如果在管理过程中缺少相应的财务管理制度，那么必将引起医院财务管理中多种问题的发生，所以，医院有必要从多方面加强对财务管理工作的改善。医院对医疗环境的改善及对财务管理工作的加强不仅能够确保医院的健康发展，而且能够提高医院为人民服务的质量水平。

1加强医院财务管理的必要性

在市场经济条件下，优胜劣汰的机制成为主流。要想在激烈的市场竞争中获得生产和发展，就必须根据市场环境的要求不断地进行完善。现阶段，在整个医疗市场发展中，医院面对的竞争压力在不断的增大，所以医院必须对自身的竞争意识及服务质量进行不断的提升，才能够更好的促进医院的发展。财务管理是医院正常运行过程中的重要环节，它的管理水平直接影响医院的市场竞争力。医院是一个内部资源有限的整体，为了更好的对内部资源做好规划，医院就必须加强对医院财务的管理工作。但是，在目前的医院财务管理当中仍然存在很多问题，因此，探讨医院财务管理问题很有必要。

2医院财务管理中存在的问题

2.1对财务预算管理重视程度不太够

医院作为医疗服务行业，资金预算管理是医院平稳发展的重要基石，医院预算管理是根据医院的职工、工作任务以及发展计划进行估计和分析的，是对医院各项财务活动进行统筹安排和计划实施的重要基础。现阶段，部分医院还没有充分认识到预算管理工作对于医院发展的重要性，也没有认识到医院财务管理工作的重要功能，只是简单的将预算管理作为财务部门的一项工作，在预算过程中并没有与其他部门进行一定的沟通交流，从而忽略预算过程，错误的财务预算思维造成医院的预算处理缺乏科学性、可靠性和有效的控制监督。

2.2医保部门与财务部门的沟通合作不太好

随着现代社会的发展，医保已经成为了人们看病治病中的重要保障，同时，医保的审批结算工作需要多个部门共同配合完成，所以，加强财务部门与医保部门之间的沟通工作具有重要的意义。医保部门职责是向医保申办机构申请医保资金及催要相应的医保欠款，财务管理部门的主要职责就是对财务应用情况进行记录。然而，部分医院在开展医保财务管理过程中，部门间的交流机制不完善，直接影响医保部门与财务部门之间的交流工作，降低了对医保补发数量、医保应用情况等信息的核对效率，进而对医保财务管理的真实性与准确性造成一定的影响。

2.3医院的财务管理制度不太完善

在过去的经济发展条件下，医院在社会当中的公益性角色比重更多一些，因此，多数医院是在政策扶持下运行和发展起来的。而医院的财务管理制度也比较滞后，其制度大多停留在过去的经济体制模式下，对于现今市场经济发展所形成的竞争模式没有进行及时的反应，在制度的拟定和内部管理上存在滞后。部分医院在开展财务管理工作过程中，没有充分认识到财务管理制度对于财务管理工作的重要作用，这也直接影响了医院财务管理制度的改革及完善工作。目前，医疗市场的竞争越来越大，医院的发展压力也逐渐增强，如果医院仍以原有的财务管理制度对财务管理工作进行指导，那么医院的发展必然不适应时展的要求。当医院面对市场竞争所带来的风险时，旧财务管理制度会造成无章可循的态势，这对于医院在市场竞争大潮中把握方向、保持发展是极为不利的。

3医院财务管理改进措施

3.1加强对财务预算管理的重视程度

财务预算问题是影响医院财务管理的重要障碍，因此加强医院财务管理水平要积极从财务预算出发，进行合理的制度改革。医院在进行财务预算管理过程中，要充分考虑到整个医院的发展情况，同时，加强财务部门、业务部门、领导等多方面的结合，从而更好的提高医院全体人员对于财务预算工作重要性的认识程度，只有这样，才能够更好的确保医院财务管理工作的正常运行。医院在对预算编制进行改革过程中，应积极采用零基础预算的财务管理模式，加强医院财务预算管理工作，完善相关的预算、评估制度。零基础的预算制度能够完全按照市场条件对全部收支项目进行合理的分析和评价，减少主观的个人意识，有助于建立一个更加公平、合理的财务评估体系。

3.2加强医保部门与财务部门的沟通合作

为了更好的加强医院医保财务管理工作的进行，医院应该加强医保管理部门与财务部门之间的沟通交流工作，只有这样，才能够更好提高医院财务管理的整体水平。医院的医保管理部门应充分结合医院自身的实际状况，以月为单位向相应的结构进行资金的申请，同时加强与财务管理部门的交流，确保财务管理信息的时效性。此外，??建完善的明细账目，及时找出结算过程中出现的差额因素，并且对其进行分析，提出相应的处理措施，保证医院医保财务信息的准确性和真实性。另外，医院财务管理部门加强与医保管理部门之间的合作，医院应该对医保管理部门及财务管理部门工作人员进行专业技能及专业知识的定期培训等，从而更好的提升他们的医保服务意识，降低记帐差错现象的出现几率。

3.3加强对财务管理制度的完善

财务管理制度是医院进行财务管理工作的重要保障。为了更好的开展财务管理工作，医院应该加强对会计机构及各项财务会计管理制度的改革及完善。传统的财务管理制度已经不能适应医院现代化的发展，所以医院必须结合自身的实际情况对现有的财务管理制度进行一定的健全，加强对财务管理的标准及制度的完善，从而更好的确保医院财务管理工作的进行。比如，医院需要全面落实上级部门的文件精神，做好医保费用支付制度的改革工作，同时结合每年医院医保费用的控制标准，来进行合理的配置，保证参保人员可以符合医疗要求，实现医疗卫生资源的高效应用，对医疗费用的增长情况进行合理控制。

篇10

1完善医保管理体系建设

1.1建立健全医保管理组织

为有效提高医保管理质量，中心成立了医保管理领导小组、工作小组，建立了由医疗、护理、医技、药剂、财务、收费、信息、全科服务团队等多个部门协作的组织机构，形成了“中心、科、员”三位一体的管理模式，多个部门相互配合与支持，形成医保管理工作的合力；明确岗位分工和强化岗位职责，有效结合医保质量管理与医疗质量管理，强化医保管理与环节控制，确保医保管理制度及政策的贯彻执行和落实，坚决杜绝医保基金的不合理使用。

1.2领导重视支持医保管理

中心领导高度重视医保管理工作，思想统一、目标清晰、责任明确，全面协调医保管理工作。在日常工作中，严格遵守医保法律、法规，认真执行医保相关政策。每季度召开医保工作专题会议，研究部署医保工作开展情况、存在问题及整改措施，确保医保工作有序、规范开展。

2注重医保政策学习宣传

2.1有效开展医保政策培训

在新形势下，医保政策越来越受到社会各界、各类人群的关注，不断加强医保政策的继续教育，可以提高医护人员在医保管理环节控制上的整体素质［2］。中心每年组织多次医务人员学习医保政策，邀请区医保办的专家来中心辅导培训。通过专题讲座、院报、“三基”等形式，做好医保政策、防范医保欺诈等内容的培训及警示教育工作，不断规范中心医务人员医疗服务行为，每年对新进医务人员集中强化培训。为规范医疗保险服务、方便医师更好掌握适应证用药，中心将《宝山区医疗保险服务指南》和《基本医疗保险和工伤保险药品目录》下发到每位医务人员。同时通过中心“职工书屋”QQ群、“科站联系桥”微信群等平台将有关内容挂在网上，医务人员可以随时查阅学习医保政策。医疗保险管理是一门专业性强的业务，医务人员需要不断学习，提升自身素质，提高管理水平和业务能力，才能更好地成为社区卫生服务中心医保管理和环节控制的主力军［2］。

2.2加强社区医保政策宣传

中心有效开展各种形式的医保政策、“反医保欺诈”等医保知识宣传活动。充分利用区医保办下发的“医保欺诈案例汇编”宣传手册和光盘，在中心候诊大厅和中医楼候诊区滚动播放案例集锦，进一步强化参保人员的法律意识。结合医保年度转换日，积极开展“反医保欺诈”主题宣传活动，不断增强参保人员共同维护医保基金安全的责任意识。同时，开辟社区联动宣传平台，与辖区内街道办事处、各居委会加强联动，利用宣传栏、电子滚动屏、社区健康报等渠道宣传医保政策，促进医保宣传走进社区、走进家庭，增强广大参保人员的防范意识和诚信意识，提升了基层打击防范能力，切实维护医保基金的安全运行和保障参保人员的合法权益。

3贯彻落实药品管理制度

中心药品采购规范，形成由药剂科专人负责、药事管理委员会监督的管理机制。积极配合推进上海市医药采购服务与监管信息系统的启用，中心所有药品全部由市药采信息系统全量、直通采购，采购信息及时、准确、全面上传，确保药品采购平台正常运行。严格贯彻落实沪人社医监（2015）34号《关于进一步加强定点医疗机构门诊用药管理》的通知要求，对中心用量前20位的药品外包装加盖印章并在药房窗口张贴温馨提示；做好药品外包装加盖印章的信息汇总统计、监测工作，有效防范骗保贩药、维护医保基金安全。

4规范内部监督管理制度

4.1完善医保监管体系建设

充分发挥领导小组的作用，定期督查临床科室和各社区卫生服务站医保政策的落实情况；抽查审核门诊电子病历，审核内容主要是合理检查、合理治疗、合理用药和准确收费情况；缺陷问题及时反馈、限期整改、动态跟踪，形成完善的监督和约束机制。

4.2加强门诊委托配药管理

根据《关于保证参保人员医保用药等有关问题的通知》和《关于进一步加强本市医保门诊委托代配药管理的通知》的要求，为保证参保患者用药安全，管好用好医保基金，中心加强了医保门诊委托代配药管理，完善门诊委托配药管理制度。增强预检、挂号收费、门诊医生等岗位人员对就诊对象身份识别的责任意识，做到责任明确、各环节严格控制。预检人员严守第一关，发现身份信息不匹配时认真做好解释宣传工作；临床医生在接诊时，须认真核对患者医保卡信息，坚决杜绝冒用他人医保卡就诊的现象发生；收费处再次核对就诊患者身份信息，杜绝因医生疏忽而发生违规使用医保基金现象的发生。同时，借鉴兄弟单位经验，进一步加强代配药制度的管理，切实维护医保基金安全。

4.3执行违规医师约谈制度

根据《宝山区执业医师违反医保有关规定约谈制度》的要求，每月对医保执行情况进行自查，对违反医保有关规定的执业医师发出约谈通知，由医保管理工作小组组织约谈，做好约谈笔录并存档，对约谈中发现的问题及时落实整改，并加强跟踪、监督，对部分医务人员不合理检查、不合理用药等行为起到了警示作用。

4.4落实医保定期自查制度

完善医保自查制度，坚持自查月报制度。医保管理工作小组每月对中心医保各项工作进行自查。处方点评小组每月开展门诊以及社区卫生服务站药物处方、门诊电子病史、家庭病床病史的自查；医务科、信息科定期对性别相关检验项目医保结算情况、临时上门服务医保结算情况、限儿童用药、“四合理”等情况进行自查。自查结果按时上报区医保办监督科，对自查中发现的问题，医务科及时反馈当事人、落实整改、跟踪监测并纳入考核。每季度召开医疗质量讲评会，通报自查，提高了医务人员安全意识及遵守医保相关制度的自觉性。同时不断提升自查人员的业务知识、强化医保自查小组职能、动态调整自查内容，切实提升自身医保政策水平。

4.5异常医保费用动态监控

医保管理工作小组加强门急诊日常管理，重点关注异常就诊频次、异常就诊费用、异常就诊行为，畅通、接受个人、组织举报渠道，及时发现参保人员就诊和医疗费用异常情形。每月对药品消耗量排名，对排名居前、同比费用增长较快的药品进行重点监控，切实规范医疗服务行为。

4.6未纳入医保联网服务站监管

为切实维护医保基金的安全运行，制定、落实未纳入医保联网服务站的医保卡管理制度，定期督查执行情况，原则上做到卡不过夜。

5年度医保预算合理可行

根据历年的医保执行情况，年初制定科学、可行的医保年度预算报告。每月及时上报上月医保预算执行情况分析和自查报告。在执行过程中严格控制医保费用的不合理增长，对发现的问题及时采取相关措施，并落实整改，使医保各项指标执行在可控范围。

6持续改进医保信息管理

6.1健全医保信息管理制度

建立并完善医保信息安全管理制度、机房访问人员管理制度。信息安全管理人员设置AB角，软件和硬件系统由专人管理、定期维护，并及时更新。严格按照规定，做到内外网物理隔断、机房环境温湿度的监控。严格落实机房每日二次的巡查登记制度。日对帐工作由专人负责，每日上传明细，并做好记录。每个工作站安装杀毒软件，定期更新病毒库，保证中心业务系统及医保网络正常运行。

6.2完善医保网络安全管理

落实第三方服务商的监控与管理、员工的保密工作、数据导入导出的书面记录的督查工作，对涉及信息工作的所有医务人员均签订《信息安全工作协议》，提高了医务人员的信息安全意识，有效保障了网络信息安全。

6.3医保费用实时更新公开

中心所有的药品、开展的检查、诊疗项目的费用信息实行电子屏滚动播放、实时更新，方便患者查询和监督。

7小结