医保工作亮点范文

导语：如何才能写好一篇医保工作亮点，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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2018年，我县不断总结经验,创新工作举措，主要通过农村危房改造、建保障房、危旧房维修和扶贫易地搬迁等四种方式来实现农村住房安全保障问题。全年住房困难户共新建1457户，政府建“交钥匙”保障房共1414户，危旧房维修3924户，扶贫易地搬迁由扶贫移民局统一实施。

一是超前谋划，确保任务及时落地。主动与上级部门对接，及早获取年度任务信息，提前安排乡镇进行摸底、排查，确定改造对象，登记造册，由村委会进行评议公示，并将经评议公示后符合要求的拟改造对象报乡镇政府完成审核，为提前完成改造任务奠定了基础。

二是部门协助，确保对象认定准确。为保证危房改造对象的认定，我局会同民政、残联、财政、扶贫、公安、市监等部门加强协助，互相配合，开展对改造对象的认定工作。有效的杜绝了不符合条件的申报对象，保证了改造对象认定的准确性，确保了改造户认定的公正性。

三是合力攻坚，确保工程快速推进。为加快推进危房改造建设进度，我局组织抽调人员组成5个组分片进行日常督促，及时发现问题、及时整改到位，对工作缓慢的乡镇进行督促推进，保证整体不掉队；对严重影响进度的乡镇且经督查整改不到位的，由县政府督查室进行现场督办，理清问题，明确完成时间节点。

四是精准扶贫，确保建档立卡户优先改造。严格按照省、市、县关于精准扶贫工作要求，做好全县所有住房困难户的住房安全保障工作。凡是住房安全有困难的，只要其愿意实施改造，我们就做到应改尽改，切实做到全覆盖。

二． 工作建议

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本刊讯(记者胡睿)日前从国家卫生部农村卫生司获悉，“大病统筹与门诊统筹相结合”的试点研究课题已委托开展。这是今年3月吴仪副总理给推进新农合布置的三大课题之一，相关工作今年5月份已正式启动。

该课题牵头人、复旦大学公共卫生学院教授胡善联表示，有关国内门诊统筹开展情况的书面调研表已经下发到各省，课题组正分头在全国8个省的25县(市)进行实地调研。整个课题预计今年12月完成。届时，课题组将拿出新农合门诊统筹规范管理的指导意见。中国新型农村合作医疗的统筹补偿方案将据此出台更为规范的管理办法。

北京不给未脱钩的社区医院开小灶

法制晚报讯8月19日，北京市劳动保障局下发“关于进一步明确在职职工社区门(急)诊医疗费用报销优惠政策有关问题的通知”。

按照年初下发的《关于调整基本医疗保险参保人员待遇标准有关问题的通知》的规定，2008年7月1日起，北京市在职职工在定点社区卫生服务机构就医，门诊医疗费用报销比例由原的60％调至70％。

新下发的通知进一步明确，执行上述报销优惠政策的定点社区卫生服务机构范围是指纳入基本医保定点的社区卫生服务中心和社区卫生服务站，而社区卫生服务中心未与挂靠医疗机构分离前，不执行在职职工社区门(急)诊医疗费用报销优惠政策，即报销比例仍为50％。

广州将个体户外来工纳入医保范围

中新社讯广州医保制度迎来首次重大改革，外来工、个体户全部纳入医保范围，从“职工医保”试水迈向“全民医保”。

作为市长签发的广州市政府今年第十一号令颁发，《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》将自九月一日起实施。“新医保办法”作出了一系列重大改革：外来工、个体户将全部纳入医保范围；住院起付标准降低；门诊慢性病纳入支付范围；取消个人医疗账户“基础金”等。

已执行五年的广州原有医保政策只适用于本市城镇户籍、与用人单位建立劳动关系的在职及退休人员。新出台的《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》在现行医保政策的基础上，对城镇灵活就业人员、无业人员、未成年人、不能享受养老待遇的老人、农转居人员等尚未纳入医保范围的群体，均作出基本医疗保险制度安排。

黑龙江为赤脚医生上岗扫清障碍

新晚报讯近日，从黑龙江省卫生厅了解到，《黑龙江省发展中医药条例(草案)》已递交省人大进行审议，并很快出台实施，这将是全国第一部重新制定的发展中医药的地方性法规。

该《条例(草案)》最大亮点是把发展中医药事业纳入政府工作目标考核体系中。根据《条例(草案)》规定，“赤脚医生”将有望合法上岗，中医在药店坐堂行医也将有限解禁。同时，《条例(草案)》还取消了对中医执业人员年龄的限制规定。

据介绍，《条例(草案)》还在全国首次将“治未病”写入地方性法规，“鼓励中医医疗机构，发挥中医药在养生保健和亚健康保健方面的优势，开展‘治未病’服务，适应多层次的中医药保健需求。”

沪杭两地医保卡互通迈出第一步

新闻晨报讯近日，杭州市医疗保险管理服务局与上海市医保中心正式签订《关于沪杭两地委托结报对方参保人员医疗费的协议》。

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关键词：异地就医 出院结算 报销

中图分类号：F233 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2014）10-118-01

一、异地就医结算模式的现状

随着我国经济发展和社会转型的加快，人口流动日益频繁，异地就医的客观需求不断增长。然而，由于目前我国医疗保险实行的是属地管理，异地的医疗机构不受所属医保统筹地区的政策约束和具体管理，医保制度和异地就医之间的矛盾便日益突出。现阶段，异地就医的病患，在出院结算时，只有少部分试点地区的患者和医院与医保部门建立了互联互通的患者，可以享受出院后即时报销，而大部分患者都要先行全额垫付医疗费，然后再拿着相关报销资料，回到参保地区的医保部门补办报销手续。这样的报销方式，不但手续繁琐，报销周期过长，而且给患者带来很大的经济压力；再者，由于各地医保政策存在差异，报销比例有可能会偏低，个人负担加重，使得就医成本提高。可见，这是一种“劳民伤财”的异地就医结算报销模式。

二、异地就医即时结算存在的问题

1.医保政策和待遇不统一。由于各地经济发展水平、医疗发展水平不平衡，不同地区之间医疗保险政策、服务水平、报销的种类、结算方式都存在较大区别。筹资机制及水平的差异，也对统筹政策有着巨大影响。我国医保实行属地管理，同时按人群、城乡分开管理，职工医保实行社会统筹和个人账户相结合的筹资方法，筹资水平较高，居民医保和新农合实行地方财政补助与个人缴费的筹资方法，筹资水平较低。由于医保水平与当地社会发展水平相适应，发达地区财政补助较多，中西部地区财政补助较少。因此，身份不同，地域不同，医疗保障水平也不同。

2.基本医疗保险统筹层次过低。各项医保，特别是居民医保和新农合基金的统筹层次偏低，多数省份、地方的统筹层次停留在地市，甚至区县一级，造成医保患者跨区出县就诊，医药费报销受限，近年来随着人口流动迁徙矛盾日益凸显。

3.信息化建设不统一。主要体现在两个方面：一是无统一的编码。在患者治疗过程中，哪些属于医保报销范围，有着三个不同的目录：规范哪些疾病能报销的病种目录，说明哪些药物能报销的药品目录，以及诊疗和服务设施目录，不同地区的这三项目录存在着差异。二是信息化过程中发展不平衡，省级和国家级的基本医保信息平台的建设相对落后。异地就医特别是跨省就医难以解决网络程序对接的问题，只能依据跨省定点协议按政策进行手工结算，虽然一定程度上解决了病人就医报销的问题，但一方面是异地就医起付线较高，报销比例比本地低；另一方面增加了结算人员工作量，手工结算影响工作速度和效率。

4.异地就医管理实施成本高。目前，我国的经办机构在对异地就医的管理上更多的还是停留在人工服务的模式上，相比于其他相关的比如个人账户、财务管理方面的完全实现了计算机化、自动化的工作而言，我们在异地就医的管理上，其人工成本和管理成本的费用还是偏高。且异地就医报销所需要的全部的各项医疗收费数据和资料全部都是人工审核和处理，工作量十分巨大，工作效率和质量就难以得到保证。有些大型公立医院与省外部分县市实现点对点联网，每一个点要开通一个接口，网络的建设和维护大多由定点医院来负责硬件软件的建设，后期的数据更新维护，对于医院来说，都是一笔很大的开支。

三、解决异地就医即时结算难题的路径

1.以省为单位，建立省级医保结算平台。异地就医即时结算难点，最大的瓶颈就是省级医保信息不能联网。要实现省内各级医院与医保机构形成互联互通，就要求全省医保经办机构采用统一的医疗保险信息管理系统，统一医疗保险目录编码与技术规范，这样就能高效准确地为参保人在省内任一定点医疗机构即时结算报销，省外的大型医疗机构也可以通过省级平台进行衔接、结报。以后逐渐实现省与省之间跨省结算，再向全国推广，形成一个遍布全国的医保报销系统。

2.统一全省“三项目录”。省内各统筹地区使用统一的医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录，同时使用统一的部分支付比例，统一的特殊医用材料项目、起付线、最高支付限额和挂钩比例，达到同一笔医疗费用，无论在任何统筹地区发生，其政策内、外金额均保持不变的目的。

3.提高统筹层次，实行城乡统管，减少异地就医总量。据粗略统计，从县级统筹提高至市地级统筹，异地就医量减少80%。因此，化解异地就医的最实际最省力的办法是提高医疗保险统筹层次，实行城乡一体化管理体制。提高统筹层次至市级乃至省级，实行城乡统管，可以在不增加医疗卫生资源条件下，增加供给，提高利用率，有效解决异地看病问题。

4.完善异地就医托管机制。在经过国家有关部委出面组织有关于异地就医问题的若干措施之后，我们需要在全国范围内择优选择部分经济基础雄厚，异地居住人员比较集中的地方，作为试点地区，各试点地区之间应该加强交流与合作，就异地就医托管的内容、职责、合作方式等等各相关方面进行磋商，以期尽快地达成共识，尽快地在各试点地区开始试行。在试行了一段时间之后，相关部门要在充分地总结各试点地区经验的基础之上，进一步完善和修改异地就医托管办法。

异地就医结算服务管理工作是一项长期而艰难的工作，同时又是一项切实解决异地就医参保患者困难的惠民工程。异地就医即时结算的顺利实施，需要各地社保管理和经办机构及医疗卫生管理机构和定点医疗机构需共同努力，将异地就医难点转化为医疗保险制度建设的一大亮点。

参考文献：

[1] 李自红.现行医保支付制度对医疗卫生单位经济运行的影响探析.经济师[J]，2013（11）

[2] 冯秀琴.浅析异地就医管理存在的问题与解决对策.医药前沿[J]，2012（32）

[3] 乔丽君，姜新毛，沈娟.基于精益管理下的医院全成本核算体系构建.经济师[J]，2012（6）

[4] 刘玮玮等.基本医疗保险中异地就医管理研究.中国卫生经济[J]，2011（6）

篇4

刚刚过去的一年里，在市委、市政府的正确领导下，在广大参保单位和社会各界的大力支持下，我市的社会保障工作取得了历史性突破，开创了全新的局面，初步形成了较为完善覆盖城乡的社会保障体系框架，为改善民生，促进和谐新密建设起到了重要的作用。

这些成绩的取得，是所有社保工作参与者共同努力、拚搏进取的结果，为此，我代表局领导班子向你们表示衷心的感谢并致以深深的敬意！

回顾20*年的社会保障工作，可以说是机遇与挑战并存，压力与动力同在，成功与困难相随,但20*年也是社会保障工作浓墨重彩，收获颇丰的一年。一年来，在市委、市政府的正确领导和上级部门的精心指导下，我们以“继续解放思想,切实改善民生”为主旨，充分发扬锐意进取、克难攻坚的开拓精神，全面完成了上级下达的各项工作任务。总的来说，去年的工作主要突出了以下六个特点：

一是外促内驱，狠抓进度，加快扩面参保进展步伐。去年以来，我们在加强政策宣传的基础上，在充分调动各乡（镇）、街道办事处和有关职能部门等外部力量前提下，以严格内部考核，加大工作驱动为手段，以个体私营企业和原参保企业的临时工、大中专毕业生为重点，以福利企业退税把关为机遇，赶时间，抓进度，不断加快企业养老保险扩面工作进展步伐。截止7月底，全市*个乡（镇）、街道办事处超额完成了全年任务。企业养老保险年内新增参保达到*人，缴费总人数上升到*人。同时，继续以煤炭、建筑等高风险企业为重点行业，以农民工为重点人群，大力推进高风险企业农民工参加工伤保险工作，全市参加工伤保险的高风险企业达到*家，农民工参保*人，如期实现了实施农民工平安计划三年预定目标。在养老、工伤保险覆盖范围不断扩大，扩面工作取得突破性进展的同时，其它险种参保的扩面工作也保持了相对稳定和持续增长的良好势头，止年底，失业保险参保*人，城镇职工医疗保险参保*人，生育保险参保*人，全部完成了*市下达的年度责任目标。社会保险覆盖范围的逐步扩大，参保人员的持续增长，大大拓宽了社会保险费征收费源，为基金征缴增添后劲，再创新高打下了雄厚的基础。

二是明确目标，有的放矢，突出基金征缴清欠效果。在强力推进扩面工作，通过“以扩促征”为基金征缴工作注入活力的同时，经过对征缴清欠形势的科学分析，去年把强化社保稽查减少基金流失、清理重点企业欠费和企业离岗职工、失业再就业人员补缴欠费做为基金征缴清欠的三个重要增长点，明确目标，有的放矢，想方设法加大落实力度，收到了明显的工作效果。全年通过稽查手段清理往年欠费*万元，并通过规范申报和加大稽查力度，把少报、瞒报、漏报现象减少到了最低程度，最大限度地减少了基金流失。另外，把生产经营逐步好转的欠费企业作为日常重点监控对象，经常排查企业资金动向，加大征缴清欠力度，适时下达催缴通知书或督促企业履行还款协议，大部分企业都能积极配合及时清理欠费，其中部分企业还把多年来的欠费全部清理完毕，一举摘掉了欠费帽子，起到了很好的表率作用，通过采取各种制约把关措施，去年全市企业主动清理欠费累计达1200万元。目前，我市原国有集体企业当中，除停产倒闭企业以外，近*的企业已实现无欠费目标，企业缴费工作已基本步入正常轨道。另外，为解决企业离岗职工和失业再就业人员断保及缴费不及时、长时间欠费问题，5月-6月间通过采取有效的宣传和激励措施，充分调动了企业离岗职工、失业再就业人员这部分群体的缴费热情，激活了这块庞大的费源，补缴人数达到*多人，补缴总额*多万元。

个人补缴欠费的成功推进，不但成为今年企业职工养老保险工作的一大亮点，而且也成为促进基金征缴大幅增长的一个重要因素。全年各项社会保险费征缴额总计完成*万元，同比增长*。其中：企业养老保险费*万元，机关事业单位养老保险费*万元，城镇职工医疗保险费*万元，居民医疗保险费*万元，失业保险费*万元，工伤保险费*万元，生育保险费*万元。各项基金节余*万元，基金征缴和结余额再创历史最高水平。

三是紧扣核心，严格标尺，按时足额支付各项待遇。抓好各项社会保险待遇发放工作，是社会保障工作的立足之本和核心任务,能不能及时足额地把待遇发放到参保职工手中，事关社会保障的信誉。一直以来，我们严格按照五个一标尺，即“一人不少、一分不欠、一次不缺、一起不漏、一日不拖”，确保了各项社会保险待遇的按时足额发放和支付，有力地维护了广大参保人员的权益。全年为*名企事业单位离退休人员发放养老金*万元，按时足额发放率*，社会化发放率*。为*名失业人员发放失业保险待遇*万元。职工医保和居民医保为*人次的门诊病人支付医疗费*万元，为*人次的住院病人支付医疗费*万元。为*名工伤事故受伤职工支付工伤保险金*万元；为*名生育女工支付生育保险金*万元。另外，又对城镇职工医保和城乡居民医保政策进行了调整，提高了待遇支付比例和报销额度，顺应了民心民意，最大限度地满足了参保人员的医疗需求，减轻了他们的经济负担。

四是夯实基础，注重服务，创新退管工作特色。退管所站建设是社会化管理服务的基础和载体。为了加大退管所站建设力度，夯实退管工作基础，为广大退休人员提供更好的服务，我们严格按照“4132”标准，不断提升示范所站设施建设水平和档次。去年以来，我们在巩固提高原有*个示范退管所、*个示范退管站建设的基础上，又增建了*个示范退管所和*个示范退管站。目前，全市*个退管所全部达到了示范化建设标准，示范退管站达到*个，并且每个乡镇、街道办事处至少有*个以上示范退管站。其中，来集镇亮点示范站达到*个，城关镇、岳村镇和西大街办事处分别达到*个。另外，继续加大“六到位”退管站的建设力度，提高建设标准，坚决做到不留死角，切实把纵向到底，横向到边的退管服务网络建起来。按照每*人建一个退管站的标准，通过一年来的不懈努力，共建成退管站*个，占全市社区、行政村总数*个的*，并全部达到“六到位”，真正实现了乡乡有示范、村村“六到位”、享受社会化管理服务的离退休人员达到*的工作目标。去年元月和11月，*市和全省社会化管理服务工作会议及经验交流会分别在我市隆重召开，通过经验介绍和现场观摩，我市的社会化管理服务工作受到了上级领导以及与会代表的充分肯定和一致好评。最近，*市社保局组织相关人员对我市亮点示范所站进行了考核验收，我市在亮点示范所站数量和档次上名列**个县市区第一名。

为满足广大退休人员精神文化需求，去年投资*万多元，为全市*个退管站和*个退管所订阅了“老人春秋”、“老年日报”、“*日报”、“*晚报”等报刊杂志。为解决好困难退休人员的生活问题，20*年全市共通过各级退管组织探望重病、孤寡、工残、高龄等人员*人次，送去慰问品价值近几十万元；捐款资助特困家庭*个，捐助物品现金共计*元。

在不断完善服务的同时，通过改革创新实现了管理工作的高质量、高效率。退管站月例会平均签到率由过去*增加到目前*。全年没有发生一起死亡冒领养老金现象，没有发生一次因退管机构管理服务不到位而引发的上访事件。近1300*名离退休人员、遗属供养人员和托管人员认定率达到*，认定准确率达到*。在工作质量和工作效率方面是最好的一年，在*市20*年度社会化管理服务工作综合考核中又获得第一名，并被国家人力资源和社会保障部列为2009年重点推广示范性工作。

健全完善的设施建设，贴心到位的管理服务，激起了广大通休人员奉献社会，贡献余热的热情。我市离退休人员目前共创办经济实体*个，成立绿化美化、环保卫生、传统教育、移风易俗等组织*个，义务修理、义务修路、义务宣传等事迹在离退休人员中层出不穷，不胜枚举，这些离退人员在新密经济发展和构建和谐社会过程中发挥了巨大的促进作用。

五是抓好试点，以点带面，顺利推进居民养老保险工作。城乡居民养老保险是20*年*市确定的一项重点民生工程，也是继20*年开展城镇居民医疗保险实现“全民医保”之后，又一关乎全市民生的又一件大事、好事。为了确保城乡居民养老保险工作的顺利实施，尽早实现全民养老目标，根据上级统一部署，我们按照“抓好试点，总结经验，以点带面，全面铺开”的工作思路，从8月*起在超化镇和西大街办事处进行了为期一个月的试点运行。在试点工作取得成功经验的基础上，我市于8月29日召开全市动员大会，全面启动城乡居民基本养老保险工作。

城乡居民基本养老保险工作全面启动以来，各乡（镇）、街道办事处在借鉴两个试点经验的基础上，按照“统一思想抓认识，明确责任抓落实，健全机构抓基础，迅速部署抓发动，精心组织抓效果”的工作步骤，在组织领导、政策宣传、机构设置、人员配备、参保动员等方面做了大量有效的工作，确保了居民养老保险工作的顺利推进。目前，已录入参保人员信息*人，缴费人数达*人，缴费总额达到××亿元，享受高龄补助人数达*人，并且已有*人正常领取养老保险待遇。

由于我市城乡居民养老保险效果显著，*市人大常委会副主任张发亮率*市人大调研团一行*人于10月23日莅临我市进行专题调研，对我市的城乡居民养老保险工作给予了充分肯定和高度评价。随着城乡居民养老保险工作的逐步深入，基层经办机构建设也日趋完善，全市*个乡（镇）、街道办事处统一建立了“社会保险业务办理大厅”，配备人员2-*名，业务办理用房平均达到3间面积计60m2。为满足工作需要，我们又投资*万元为各乡（镇）、街道办事处购置了42台计算机和打印机，有条件的乡（镇）为了给广大居民提供一个舒适环境，还为办理大厅配备了一些人性化的服务设施。目前，基层经办机构全部达到了“机构、人员、场所、设备、经费、制度”六到位的标准。另外，我市招录的城乡居民养老保险工作人员正在进行培训，将很快充实到一线岗位。基层经办机构的不断充实和加强，为城乡居民养老保险工作的正常运行及长远发展奠定了坚实的基础。

六是调整政策，建立机制，确保居民医保平稳运行。我市于20*年9月份成功启动实施了城镇居民医疗保险之后，为了及时让广大城镇居民享受到医保待遇，20*年我们认定了市第一人民医疗、市中医院等*家医疗单位为第一批城镇居民医疗保险定点医院，并从4月1日起正式运行。

止目前，我市城镇居民市内、市外住院达*人，报销医疗费用*万元，初步显示了城镇居民医疗保险的保障功能。为提高群众参保续费的积极性和主动性，保持城镇居民医疗保险的平衡运行和可持续发展，我们去年通过调整政策进一步降低了个人缴费标准，提高了统筹基金支付比例，并建立了缴费年限与待遇水平挂钩机制，从而为城镇居民医疗保险工作后续发展提供了坚实的基础保障。在由各乡（镇）、街道办事处和教体部门牵头具体负责落实居民医保参保续费工作的同时，我局也集中人员和精力，实行领导包片，各科室包点的任务分配机制，把人员分散到各乡（镇）、街道办事处及市直各学校进行蹲点，直接参与参保缴费工作，从而在较短时间内就掀起了工作，收到了较好的效果。目前，城镇居民医疗保险参保人员已达到*万人，并呈继续增长的良好势头。

纵观20*年，我们不但圆满完成了各项硬性业务指标，而且在业务管理、服务水平和队伍建设上又更进一步。一是通过5月份省局对我市企业养老保险管理情况的检查，在认真整改问题的基础上，查缺补漏，举一反三，扩大整改范围，重新梳理和规范业务管理运行环节，进一步完善了社会保险基金安全防控体系，从而大大提高了基础管理水平，有效确保了社会保险基金的安全。二是通过对定点药店进行的多次检查和整顿，净化了定点药店之间的竞争经营环境，服务行为得到了制约和规范；三是通过改建新业务办理大厅，为广大群众提供了一个方便、高效、快捷、舒心的服务环境。新大厅宽敞通透、光线充足，设施齐全，环境舒适，给人以亲切温馨之感，处处显示了人性化的特点，服务设施建设居全省先进水平。它的投入使用，不但改善了我局的办公条件，而且使我们的服务品位得到了进一步的提升，服务特色也更加丰富和具体，极大改善了我局的窗口形象。四是通过城乡居民养老保险这个载体，在各乡（镇）、街道办事处建立了服务大厅，设立了专门的办事窗口，实现了把服务延伸到基层的跨越。五是通过公开招录人员，吸纳优秀人才，干部职工队伍不断充实和壮大，年龄结构得以优化，整体素质得以提高,形成了一支符合未来发展需要,富有活力的知识化、专业化的干部职工队伍。

同志们，去年的工作尽管存在着很多困难，但却亮点纷呈，成绩突出。奋斗伴随艰辛，成就来之不易，这些成绩的取得，得益于上级领导的重视，得益于各部门的积极配合，更得益于广大参保单位的大力支持。当然，作为社会保障工作的直接参与者和落实者，在座的各位同志付出的汗水和心血更多，没有你们的认真负责和辛勤努力，就不可能取得如此成就，为此，我代表社保局党政领导班子再次向你们表示诚挚的感谢！

去年的工作虽然取得了一定的成绩，但也存在着一定的问题和不足，如部分企业缴费清欠不到位，工资申报不实，没有全员参保，城乡居民养老保险60岁以下人员参保率较低，城镇居民医疗保险年度缴费比较迟缓，这些问题都有待于在今年的工作中认真加以解决。

关于2009年的工作，我简要讲以下三点意见：

一是要明确指导思想。今年的社会保障工作要紧紧围绕全市经济社会发展总目标，以“关注民生、保障民生、改善民生”为基点，通盘考虑，统筹谋划，努力实现工作高质量、管理高效率、服务高水平，全面提高养老、医疗、失业、工伤、生育等五个险种的综合实力和业务的管理水平。

二是要理清工作思路。要通过进一步完善外联内驱机制，巩固扩面、征缴两项成果，着力推进社会保险从覆盖企业为主向覆盖城乡转变，从覆盖从业人员为主向覆盖城镇居民转变，从覆盖部分群体向覆盖全社会转变等三个转变，以强化基金财务、基础信息、业务运行、内控监督为抓手，实现和达到管理科学化、业务规范化、办公信息化、队伍专业化、服务精细化等五种水平，切实提高管理能力和服务水平，不断开创社会保障工作新局面。

三是要突出工作重点。今年的工作重点要放在以下八个方面：

一是要以“五个一”为标准，确保社会保险待遇按时足额发放。

二是要继续坚持私营企业和高风险企业养老、工伤保险扩面不松劲，并逐步实现失业保险向民营私营企业的转移覆盖，继续加大城镇居民医疗保险参保力度，年内全市城镇居民参保率达到*，继续扩大城乡居民养老保险覆盖面，60周岁以上人员要保证应保尽保，60周岁以下人员要逐步纳入。

三是要结合当前形势，改进社会保险费征收手段和方法。由于受金融危机影响，我市经济形势有所下滑，根据实际情况，按照上级要求，当前及以后一段时期，要对社会保险费征收工作在政策上做出相应的调整，尽可能把金融危机影响造成的损失减少到最低程度。第一，对生产经营正常的企业，要继续巩固其缴费，不能出现欠费；对受金融危机影响生产经营出现困难的企业，可缓缴养老保险费，缓缴期限最长不超过*个月，缓缴期间不加收滞纳金；第二，适当降低失业保险费缴费比例，具体降低幅度经过测算并报市政府及*市批准后以文件形式出台。第三，医疗保险按照20*年度的缴费基数进行缴费，不再申报20*年度的医疗保险费缴费基数。第四，要积极争取政策，解决企业职工有档案但没有参保等历史遗留问题。第五，要认真做好私营个体企业参保后的社会保险费征缴续费工作，保证其缴费的连续性和稳定性，同时，积极引导自由职业人员和离岗职工积极按时缴费和续费。

四是要突出基层社会保障管理服务机构的主体地位，做好城镇居民医疗保险和城乡居民养老保险的参保缴费工作，及早制定具体的业务流程和操作办法，保证城乡居民养老保险与企业职工养老保险、机关事业单位养老保险之间的顺利衔接。

五是要按照《河南省职工生育保险办法》的基本政策精神，对我市现行的生育保险办法进行全面改革，把机关事业单位纳入生育保险范围。

六是要积极组织开展日常稽查、重点稽查和举报稽查工作，不断推进社会保险稽查工作制度化、规范化、经常化，继续延伸社保稽查业务范围，在全面稽查用人单位参保缴费情况的同时，要将医保定点医院和定点药店履行协议情况纳入重点稽查范围。在加大稽查力度的同时，更要突出稽查效果，稽查整改率要达到*。

七是要把拓展社会化管理服务内容做为主题，在管理上创新意，在服务上创特色，进一步提高管理服务的质量和水平，努力打造社会化管理服务优质品牌，确保在*市、河南省及至全国的领先地位。

八是要进一步加强各项基础管理工作。首先要建立一套更加科学、严密、完整的业务运行和防控体系，形成相互衔接、相互监督、相互制约的业务办理链条，杜绝各种差错和漏洞的产生，科学提升业务管理水平。

其次要加强对退休、失业、工伤事故、女工生育、慢性病体检等各项资格的认定把关工作，实行阳光作业，及时向社会公示，努力做到公开、公平、公正，树立良好的社会形象和信誉。第三要进一步完善医疗保险定点医疗机构和定点药店考核指标体系，扩充考核内容，提高考核标准，进一步强化对定点医疗机构和定点药店的考核和监督。同时，要逐步推行定点医疗机构和定点药店的信用等级评定制度，引导医疗保险定点服务机构建立自我管理、自我约束、自我规范的机制。第四要加大对领取失业保险待遇人员的技能培训力度，帮助他们尽快实现再就业，以“大进快出”来有效解决“进得来，出不去”的难题，真正实现失业保险的良性循环。第五要进一步加快完善社会保障网络系统建设步伐，确保“金保工程”建设在*市居于前列，以业务信息化促进管理规范化。

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然而抱着寻亮点心态看报告听报告，往往会在通读全篇后，不免油然而生一种意犹未尽的感觉:尽管政府工作报告全面、周到，提纲挈领，对过去的五年做了很好的总结，对未来的五年做了周密的预期和计划，但具体到特定的领域，就显得有些过于主干化:多原则性、提纲性的指导意见，少具体、翔实的措施和方法；多宏观、少微观；多骨架，少血肉。虽然通过报告，可以对政府既往工作的成绩、问题有一个全面性、提纲性的了解，可以对政府今后一段时期的目标和工作重心有基本的认识，但终不免有一丝“还未挠到最痒处”的感觉。

然而应该认识到，人大全体会议上的政府工作报告，固然是本届政府对人大代表、对全体国民所做的工作汇报、总结和展望，理由给予高度重视和关切，但人大全会一年一度，总理的政府工作报告也是对一年情况的概述，本届全会是换届的会议，其政府工作报告更须回顾5年的工作，展望5年的前景，在短短几个小时时间和有限篇幅里，所能采取的，势必只能是“纲举目张”的提要性发言；所能涉及的，也势必只能是总揽性、原则性、方法性的东西。

政府是为全体国民服务的，关注政府的所作所为，是每个公民的权力和义务。但应关注的，不仅是政府工作报告中的亮点，更应是政府日常的方针政策、行政作为；不仅是一年一度人大全会上说了什么、说了多少，更应是一年365天每时每刻的行为和表现。

显然，在短短几小时内，政府工作报告可以谈到“加强和改善宏观调控，促进经济平稳快速发展”，但如何举措，如何落实，如何监督，却只能通过政府日常工作来体现；可以谈到“全面加强社会建设，切实保障和改善民生”，但具体的方法、政策，和实施力度、广度和深度，却只能在政府日常工作中体现；可以提到切实控制物价、财政盈余取之于民用之于民等行政理念和思路，如何控制、怎样分配，却只能在平常的点滴工作中具体落实，物价控制得如何，财政盈余是否真的回馈全社会，更须通过日常的观察和监督，才能有具体、直观的体会和认识。

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传统财务管理中，财务预测、财务计划、财务决策等环节处于分散管理状态，这样很容易在账务处理、资金调配等环节出现问题，网络技术的应用很好地解决了这一问题，但是适应于互联网时代的财务管理手段创新成为企业财务管理的重点与难点。资金活动作为企业财务管理最直观的表现，支付手段的单一化成为制约财务管理效率提升的瓶颈。传统财务管理的支付手段单一，时效性差，技术进步使得支付手段也随之发生变化，无现金化成为互联网时代支付方式的亮点，其所伴生的快捷、高效也是财务管理变革的动力所在。医疗保障作为广受民众关注的重点领域，其支付手段创新对减轻医患负担、普惠全民有着非常积极的意义。传统支付手段由于监管、政策等诸多方面的原因，医保过度消费成为很难根除的痼疾，创新支付手段对医保过度消费有很好的遏制作用，但同时会给财务管理造成一定困难。财务管理由创收型向成本控制型转变中，有许多值得注意的问题。

1 支付方式创新

不同行业、不同产业、不同机构的支付方式存在很大差异。企业的支付方式主要通过银行完成，而事业单位则各有不同，财务管理越是不完善，支付方式就越是多样化。就医保支付手段而言，2011年从上海、北京等一线城市进行改革试点，支付方式的改变对财务管理提出了更好要求，其影响既有正向，也有负面。我国医疗保险起步较晚，所以可以在很大程度上借鉴医保支付成熟国家的先进经验。国外对医保支付方式研究较早，其在财务管理与支付方式之间关系的处理上有很多值得借鉴的经验。随着参与医保群体的不断扩大，医保支付方式对于医院财务管理而言，成为复杂且极其重要的内容。在网络经济时代技术革新与思想革新并进时期，医保支付方式被引导成过度消费成为普遍现象。由此，要从三个方面对医保支付方式进行变革，即按照服务的医疗项目进行收费、根据总额费用进行预付、依据事件情况进行支付。总之，医保支付方式在医院财务管理中的研究是一个长期过程，在社会经济不断发展，社会保障体系不断完善的现阶段，医保支付手段创新是伴随技术进步与思想进步的必然趋势。

现阶段常用的两种支付方式为预付制和后付制。两种支付手段各有其优点与缺点。后付制在所有费用产生后统一进行结算，以服务项目或服务单元实际发生的费用进行支付，具有明显的直观测算、操作便捷、管理成本较低等优势，同时对新科技成果的应用与服务项目更新有促进作用，后付制的服务水平要明显高于预付制，原因很明显，后付制中服务项目会计入收费选项，额外产生的费用则是医院总体收入的一部分。财务管理在此时以创造利润为目的，成本控制力度很小。但是，收入与费用挂钩使得引导过度消费成为这种方式的最大弊端，医保过度消费后，付费第三方与医患利益均受到侵害，这也是支付手段创新的内在要求，而支付手段的改变驱动财务管理变革。预付制则通过预先核定的按病种及疾病诊断预付医疗服务费用总额支付给医院，对总费用控制的效果明显，但费用减少后服务质量下降的必须得到重视。另外，在提前对收费项目或服务项目进行核定时，要做到公平公正，避免通过提高预先核定费用增加收入，引起医保过度消费现象。预付费与后付费相比，前者在避免过度消费方面效果明显，但是后者的服务水平更优。由上述两种支付方式可见，单一支付方式转变到多层次混合支付方式是医保支付方式创新的重点。

2 支付方式创新对财务管理的影响

随着医保参与群体的急速扩大，我国医保的覆盖面越来越大，医院收入中第三方付费所占比重越来越大。支付医保费用的保险机构数量较少，绝大多数医保支付由同一机构完成，这就使保险机构对医院的控制力度随社会经济发展而不断变强，医院的收入来源伴随医保覆盖面的提高而日渐集中，到医保完全覆盖后医院对医保的依赖程度将会达到最高，这就使得医疗机构与医院因利益关系而产生不对等的差距，并逐步影响配置资源、费用控制、服务质量以及效率。医保结算中心的主要作用是作为第三方代表医患付费，其通常采取协商定点医院方式，对医院收入进行一定程度的规范。医保支付方式变革直接影响到医院收支，医保过度消费现象也由此而生。代表医患付费的第三方与医院收入之间的矛盾迫使双方寻找有利于自身的支付方式。这也是支付方式创新的核心所在，医院应适应总额预付、按病种付费等支付方式。医保支付方式变革不仅可以对总费用进行控制，还能从内部改变医院经营管理模式，促使医院财务管理开始重视成本控制，通过成本控制与预算约束使医院收入得到一定程度的增长，而不是依靠引导医保过度消费提高收益。医保支付制度变革对财务管理造成巨大压力，其主要表现在约束收支硬性预算，只有与医保经办机构建立良性互动关系，才能提高医保经办机构控制医院费用的水平，避免不必要的浪费，在既定预算约束下获得合理收益。另一方面，对医院成本内部控制方面也会造成一定压力。医保支付制度变革的本质是利用支付方式的经济杠杆作用，调动医疗机构积极性，将质量、安全、成本以及避免浪费作为管理的主要内容。预付费在医保支付方式中对费用控制的效果最好，管理方通过合理计算预付一个阶段费用，在预算额度内由供方提供相应医疗服务费用。预付费具有费用控制效果佳、具有较高管理效率、医院成本降低、主动性提高等明显优势，是首选的控制医保费用方案。

支付方式变革后的医保支付主要包括按项目付费、按人头付费、按病种付费、按平均额付费、总额预算制等五种支付方式，不同的支付方式均有各自明显的优缺点。新型支付方式的多元化，使财务管理工作受到影响。选择适合的支付或付费方式是财务管理系统工作的核心，支付方式的多元化变革，极大地减少了现金费用收取，财务管理人员必须综合多种因素，选择有利于提高医院服务水平和治疗水平，保障人们利益的同时也要保障医院利益的支付方式。从实际情况可以看到，现阶段保险公司在医疗保障方面的介入力度较小，第三方往往相同，也就是说大部分人的医疗保障都是由国家提供。这在很大程度上有利于财务管理工作的顺利进行与完善，一旦保险公司介入力度与比重不断提高，多元化混合支付方式下的财务管理将更具难度。通过给病人提供有效的治疗来获取国家提供的相应的资金，新支付方式在最终结算时，须经过国家相关人员的审核，这样一方面对医院是一种很好的约束，另一方面由于支付对象单一，容易滋生腐败等问题，这也与我国国情有密切关系，监管方与被监管方身份长期一致的情况下，基于利益的幕后交易便不可避免。现阶段，在使用医疗保障的群体已高达百分之九十，医保已占到医院收入的绝大多数，为了正常的运转与盈利，必须与医保管理部门建立新型合作模式。此时，财务管理工作的核心内容由原先的增加收入变更为成本控制，用严格的成本控制达到利益最大化。大力提高财务管理水平成为成本控制的关键，明确各项收入支出，严格费用控制，使得财务管理方式更加成熟。成本控制的观念提升主要表现在相较于传统的全额现金支付方式，新支付方式减少了现金流通，在带来了便捷的同时，很容易产生资金缺乏的问题。当现金流通越来越少时，成本控制变得尤为重要，这就需要财务管理人员对相关的资金进行统计，还要对单位的收费体制进行深入了解，进而全面掌握各项支出，严格控制资金的使用情况。为了更好地完成既定目标，财务管理方面必须要制定相关规定，从内部节省开支，减少不必要的资金浪费。

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为进一步掌握市县医疗价格改革情况，及时查漏补缺、解决价格改革存在的问题，提前部署和落实国家专项验收考核工作。3月14―17日，自治区物价局、卫计委、医改办组成调研督导组，对银川、石嘴山、吴忠、中卫和固原五市医疗服务价格改革工作进行了调研和督导。

针对调研中发现的一些问题，如基层服务能力不足，使用大型设备检查多而导致部分医院价格补偿不到位；给患者用药多而导致药占比降幅不明显；受医保报销总费用控制使得部分医院缩减服务；个别市县还存在财政补贴滞后情况等督导组分别进行了业务指导，提出了切实可行的建议和措施。

同时，在调研督导中，自治区物价局还提出了五点要求。一是要求各市医改相关部门要密切配合、加强沟通、达成共识、协同推M；二是要求强化价格与医疗、医保、医药“三医”改革的政策联动和衔接配套，形成政策合力；三是要求各市要把握好时机、节奏和力度，小步快走，分步实施、逐步到位，在全面取消药品加成基础上，进一步取消高耗材加成；四是要求各市对已完成的医疗服务价格调整工作跟踪监测和后评估，对存在的问题及时沟通、及时纠偏，做到价格工作不越位、不缺位，同时，要做好改革工作的政策宣传，合理引导社会预期，积极回应社会关注；五是要求通过举办专题培训班、强化调研学习，不断提升各市县价格改革及管理能力。

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陈竺：今后3年将试点公立医院改革，建立以医院管理委员会为核心的公立医院法人治理结构，建立院长任职资格、激励约束和问责奖惩等机制。

分析：这一点将让院长开始了解自己的身份，该向谁负责，也开始知道怎么做才是一个合格的院长，工作方向也将更加明朗，可以预见，院长将担负起党和国家期望其履行的职责。

影响：医院药品购进、使用将更加规范化，药企在进行临床推广的过程中，“点——点”的个人关系构建、维护将更广泛地升级为“药企——医院”、“药企——区域”的合作共赢与公共关系提升。这进一步要求药企完善并提升市场部相关职能，仅仅依靠销售人员单兵作战的时代将在未来若干年逐步推出舞台，分工明确、职责明晰的团队配合作战将成为药企攻城略地的主要形式。

陈竺：要取消公立医院药品加成政策，药事服务费纳入基本医疗保障报销范围；适当提高技术劳务型服务价格，降低药品、医用耗材、部分大型诊疗设备偏高的收费标准。（按高强的话来说，对于医务人员，要调动的 “不是创收牟利的积极性”）

分析：取消药品加成政策，就是实行“零差率”，医院不收取15%药品差价，为了弥补可能引起的巨亏，增加医保报销的药事服务费，提高医生服务价格。患者将获益，其实际支出会减少，医保支出会增加。但可能的巨亏与增加的医保支出之间一定还有较大落差，这部分落差就需要国家财政投入。而财政投入很明确将会投向社区与第三终端，城市大、中医院不是重点。公立医院投入不足的现状仍将无法从根本上缓解，高强的话不知能否实现。

影响：试点城市大、中医院的亏损与诉苦找钱将成为未来若干年的景象。于是，医院向药品供应的上游要利润以弥补亏损将成为必然。上游包括医药商业单位、药品生产企业，尤其是做临床推广的药企。医院将更加重视药企的“赞助”。药企与医院的利益博弈及“合谋”将进一步加强，将来的格局很可能是，哪个药企返利多，医院就鼓励医生开哪个药。羊毛出在羊身上，医生收到的回扣将减少。

陈竺：制定并颁布国家基本药物目录（2009年版），并明确不同规模、不同级别卫生机构的基本药物配备率和使用率。

分析：基本药物制度是解决“看病贵”的有效措施，是本次医改的亮点之一。硬性要求不同级别医院对目录药品都有一定的使用比例，将有效降低药费。此处不论述基本药物目录是否该进入，只分析它对非目录产品推广的影响。

影响：大部分值得做临床推广的产品将不在该目录中，也就是说，目录要求的使用比例，将直接影响临床药品使用总额。整个市场容量小了，医生都没法开处方了，临床推广的难度将加大。但是，擅长品牌传播、学术推广，又能够构建和谐公共关系的药企，其产品销售将进一步加大；不畏反商业贿赂的威胁，继续大额“带金”，加强关系维护，如果没有撞到枪口上，其销售份额也能保住。

陈竺：在人才方面，国家将免费为农村培训、培养实用卫生人才，每所三级医院要与3所左右县医院建立长期对口协作关系。城市医院和疾病预防控制机构有资质医生晋升中高级职称前必须到农村服务一年以上。从2009年起，对志愿到中西部地区乡镇卫生院工作的高校毕业生，由国家代偿学费和助学贷款。乡镇医务人员的工资水平要和当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接。自2009年开始，三年内中央重点支持2000所左右县医院建设，将全面完成中央规划支持的2．9万所乡镇卫生院建设任务，再支持改扩建5000所中心卫生院。

分析：为解决“看病难”，需要将患者分流到小医院、乡镇卫生院、诊所，以实现卫生资源的均衡使用。数量增加、设施完善是基础，提升这些机构的人才素质是医改目的能否实现的关键，只有医疗服务水平提升了，患者才愿意去就诊。人才培训、对口协作、农村服务都是加强小机构吸引患者的有效举措。这些机构属于广义的“第三终端”，这些年都是喊声大，真正进入的药企少。

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【关键词】医改；公益性；新农合

一、中国医改的历程

（一）1949-1978年：政府主导的公益性低水平发展

1950年8月第一次全国卫生工作会议召开，确定了面向工农兵、预防为主、团结中西医的卫生工作方针，中国内地逐步建立起由公费医疗、劳保医疗、合作医疗组成的政府主导的低水平福利性医疗保障制度。到1955-1965是公费医疗、劳保医疗制度调整与农村合作医疗创立的阶段，公费医疗、劳保医疗制度建立之初运行平稳，但1955年后，国家工作人员由供给制改为工资制，企业就业人数也不断增加，公费医疗和劳保医疗的支出急剧攀升，国家不得不陆续出台政策对建立不久的医疗保障制度进行修补。在1966年到1979年这一阶段，城市医疗保障制度基本上没有大的改动，只是在控制医疗费用的使用上，采取了一些限制性的管理手段，如对转诊手续的规定、对报销药品的限制等，虽然也起到了一定作用，但并未完全遏制医疗经费的浪费使用。

（二） 1978-2003年：医疗卫生公益性衰减

1970年代的平均主义分配方式带来了医疗卫生领域供给不足与过度浪费并存的局面，因此，激发活力、提高效率就成了改革开放之初医疗卫生决策的核心目标。1979年按照当时的卫生部部长钱信忠的指示要按客观经济规律办事，对于医药卫生机构逐步试行用管理企业的办法来管理。要让他们有权决定本单位的经费开支、核算，仪器购置，晋升、晋级，卫生部制定了五定一奖和对医院定额补助、经济核算、考核奖惩的政策。

（三）2003-至今：医疗卫生事业公益性回归

2003年的SARS事件直接暴露出了公共卫生领域的严峻问题，中国卫生决策在人们对现行卫生政策的反思中进入了坚持以科学发展观为指导，强调公益、改善民生的新阶段。为促使医疗卫生事业回归到公益性目标上来，2006年9月，国务院成立了由十一个部委组成的“医改”协调小组着手制定新医改政策，由国家发改委主任和卫生部部长共同出任组长。这一时期，通过探索民主决策途径来提高决策质量是医疗卫生决策的新亮点。

二、中国医改的现状

（一）全民基本医保制度框架全面建成

首先，基本医疗保障制度覆盖全体城乡居民。截至 2011 年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过 13 亿人，比改革前增加了 1.72 亿人，覆盖率达到 95%以上，超过预定目标 5 个百分点。其次，基本医疗保障水平大幅提升。城镇居民医保和新农合政府补助标准大幅提高，从 2008 年每人每年 80 元提高到 2011 年 200 元 （2012 年已提高到 240 元）。2009-2011 年，全国各级财政共安排城镇居民医保和新农合补助资金 4328 亿元，其中中央财政 1732 亿元。

（二）国家基本药物制度初步建立

首先基本药物零差率销售实现全覆盖。2009 年8 月，国家了《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》，遴选确定了 307 种基本药物。各地根据当地实际和群众用惯，又增补了部分品种，平均增加 210 种，基本满足了群众的基层用药需求。为有效遏制基层药价虚高现象，建立了新的基本药物采购机制，基本药物价格比制度实施前平均降幅 30%左右。其次建立起公益性的管理体制。明确政府办基层医疗卫生机构为公益性事业单位，基本实现每个乡镇有一家政府办卫生院，主要职责是为群众提供公共卫生和基本医疗服务，基本建设、设备购置由财政予以保障，运行经费多渠道保障。

（三）覆盖城乡的基层医疗卫生服务能力较大提升

改革这三年是基层医疗卫生服务体系投入最多、建设规模最大、条件改善最明显的时期。三年来，中央投资 430 亿元，支持了 2233 所县级医院（含县级中医院）、6200 多所中心乡镇卫生院、2.5 万多所村卫生室的建设，投入 160 多亿元用于县乡村三级医疗卫生机构设备购置，并且重点投向中西部地区和边远地区的农村。中央还投入 41.5 亿元，支持了2382 所城市社区卫生服务中心建设。2011 年 7 月，国务院颁布《关于建立全科医生制度的指导意见》，明确了全科医生制度框架和主要任务，要求到 2012 年每个城市社区卫生服务机构和乡镇卫生院都有合格的全科医生。

三、我国医改的问题与经验

（一）存在的问题

回首过去三年的新医改，因为确立了将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的理念，启动至今，参加基本医保的人数已经超过13亿，新农合制度让大部分农村人口享受到了医保的基本权利。新医改被视为是历次医改中最为深刻的一次。而随着改革的推进，医改“顽疾”也开始触碰医改这艘大船。越行深入，越见艰难。在中国医疗领域自身，各种利益集团盘根错节，仅公立医院而言，其就不可避免地触及药品生产流通、医疗机构、医务人员、患者等多个群体的切身利益，积重深久，是医改屡次攻坚不下的难题。与此同时，医疗领域的问题并不单纯只在医疗领域内部，无论是平衡明晰政府和市场各自应负责的界域，还是触及财政投入管理和引入社会资本，以及调整各方利益关系，扩充基层医疗队伍，都须依赖于相应的体制改革作为匹配。可以说，面对深匿于深水区的未来，如何让新医改继续取得深刻进展，挑战着改革者的智慧与韬略，值得深思。

（二）经验与启示

（1）正确的决策价值导向是成功决策的根本前提

决策的价值取向，左右着决策方案的选择和命运。从以人为本为根本宗旨进行决策，才能从决策制度上有效地克服地方利益、部门利益、小团体利益和个人利益等局部利益和眼前利益对政府决策的干扰，防止地方利益、部门利益、小团体利益和个人利益取代大多数人的根本利益，防止违背大多数人利益决策出台。

（2）决策民主是保证政策质量的重要条件

公共政策的制定要落实听证、咨询、公示、监督制度，要倾听人民群众的意见，要让广大人民群众都能充分参与。实际上，中国许多的医疗卫生政策的制定来自于民间的智慧，来自于人民的诉求，来自于群众的首创精神，比如新农村合作医疗就是来自于农民的创造。

（3）渐进改革是减少决策失误的一条有效途径

中国医疗改革的一条重要经验就是摸着石头过河，即在实践过程中不断设定、不断修正、不断完善医疗发展的目标或方向的过程。另外，中国的医改广泛了运用试点法。在城镇职工基本医疗保险制度建立以前的10年里，1989年开始的辽宁丹东、吉林四平、湖北黄石和湖南株洲四城市的医疗保险制度改革试点，以及深圳市和海南省的社会保障综合改革试点，这种渐进式的改革妥善处理了既得利益者的关切，有效地减轻了改革的阻力，减少了失误，从而保证中国医疗改革的有序推进。

参考文献：

[1]何青青.曾今的卫生标兵中国为何陷入医改困境[J]. 望，2011（11）.

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关键词：安徽省；医疗保险制度；整合；问题；对策

引言：为响应国家“逐步实现城乡基本医疗保险行政管理统一”的号召，安徽省政府对本省的基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度进行了整合，初步建立了统一的城乡居民基本医疗保险制度，从而推动了该地区的医疗卫生体制改革。但在实践工作中，安徽省在基本医疗保险制度整合中仍然存在着一定的问题，尚未实现医疗保险的统一经办、统一定点等方面管理。因此，相关人员还应加强制度整合对策的研究，以便更好的完成医疗制度的改革工作。

一、安徽省医疗保险制度整合中的问题

（一）地区统筹水平差距大

目前，安徽省的新农合覆盖范围虽然更广，但是与城镇职工医疗保险相比较仍然有着一定的差距。在居民参保方面，城镇职工是强制参保，城镇居民和新农合则以户为单位采取自愿参保管理模式。在保险筹资方面，新农合为多方筹资，需要个人、集体和政府的参与，城镇居民参保采取政府补助和个人缴费相结合的方式，而职工参保采取单位和个人共担的方式。在医疗保险待遇上，城镇居民医保和新农合只在辖区内门诊和住院医药费上为居民提供医疗保险补偿服务，城镇职工则能够给予患病职工相应待遇。因此从总体上来看，城乡医保在多方面缺乏统一指标，难以相互协调。

（二）保险经办管理难度大

安徽省为城乡居民提供的社会医疗保险种类有多种，包含城镇居民医疗保险、农村合作医疗保险和城镇职工基本医疗保险等，不同的保险种类拥有不同的内容、适用范围和缴纳方式。从社会保障角度来看，应该由统一部门进行这些保险的管理。但实际上，目前经办这些医疗保险及救助的部门有卫生部门、人社部门和民政部等，以至于医疗保险制度的管理出现了政出多头问题，从而降低了社会医疗保险的管理效率。此外，贫困医疗救助制度虽然由民政部门统一管理，但是商业性医疗保险实际是由保监会监管，并由各保险公司运行，容易出现信息不兼容和管理难协调问题。而在各部门博弈的过程中，则会导致医疗资源的浪费，并且不利于城乡基本医疗保险制度的整合发展。

（三）难以实现各制度衔接

在医疗制度管理方面，安徽省的人社部门和卫生部门分别负责进行城镇居民医疗保险制度和新农合制度的管理。然而就目前来看，国内医保资源十分有限，实现制度的多头管理就无法实现医保资源的高效整合，从而无法实现资源的有效利用和医疗保险制度的相互衔接。在这一条件下，即便加大筹资发展和医保补偿的衔接力度，也将付出较大的行政成本。而以户口性质进行参保类型的确定，也将遭遇城镇居民身份难确定的问题，从而导致制度的衔接更加困难。随着城乡的一体化发展，由不同部门进行医疗制度的管理，也将导致医疗保险的异地转移和参保年限续接等问题难以顺利解决，继而无法实现医保关系的有效衔接。

（四）农民工缺乏保险保障

在城镇化建设中，农民工群体为国家和地方做出了重大的贡献。然而就目前来看，农民工仍然是缺少社会保障的一大群体，虽然安徽省也出台了针对农民工的社会保障制度，但大多并未取得预期的效果，以至于该群体仍然需承担较大的医疗风险。例如，安徽省在2006年出台了要求农民工的用人单位为农民工参保缴费的要求，但是却未能明确规定报销比例和起付线等问题，以至于并未获得改革实效。而农民工作为流动性群体，其需要随时变换身份[1]。如果无法实现医疗保险转移，就无法为农民工提供有效的社会保障。

二、安徽省基本医疗保险制度的整合对策

（一）加快医疗保险制度统筹

想要实现医疗保险制度的整合，安徽省还要加快医疗保险制度统筹，以便缩小城乡医保间的差距。针对现行医疗保险制度，安徽省需要实现医疗保障一体化制度的优化和完善，并且加大事业单位和机关单位的医疗保险改革制度，以便使城乡医疗保险制度的差距得以缩小。针对城镇职工医疗保险，要持续进行保障覆盖面和参保率的扩大和提高，并且完成新的保险支付方式的探索[2]。针对新农合和城镇居民医疗保险，还要改革现有参保制度，以实现覆盖面的扩大。针对农民工医疗保险，还要加强具体制度和做法的探究。结合安徽省经济发展水平和当地居民平均收入水平，安徽省应进行城乡居民医疗保险一体化政策的适时颁布，从而使地域、职业和户籍间的限制得到打破。

（二）统一医疗保险经办制度

为实现安徽省医疗保险资源的统一高效利用，还要使现行医保制度得到完善，以便形成城乡居民的二元化医保体系。为此，首先还要实现医疗保险经办制度的一体化管理，即安排单独的部门进行医疗保险的管理，以免出现管理职能重复设置的问题，并且提高医疗保险的管理效率。采取该种管理办法，也能够避免各部门因体制分割而相互推诿责任，所以有利于实现制度的统筹规划和推动公共服务的均等化发展。想要达成这一目标，安徽省政府可以新设合并医保中心和新农合管理中心两个二级机构，建立从上到下统一的，由财政部门管理的医疗基金保险中心，以便通过该机构对医疗保险实施规范化管理。

（三）统一医疗保险基金管理

在医疗保险管理上，基金管理起到了重要的作用。为加强医疗保险基金管理，安徽省政府还应该将城镇居民医保基金与新农合基金合并，然后将其纳入到医疗保险基金财政专户中，由财政部门管理下的医疗基金保险中心统一管理。为实现基金管理制度的一体化，医疗保险基金按“收支两条线”进行管理，城乡居民参保收入及国家财政配套资金划转至财政专户收入户，参保人员医药费支出核算通过财政专户支出户统一划拨。医疗保险基金的统一管理有利于提高基金管理效率，降低医疗保险基金运行风险，彻底避免各类人员重复参保现象，节约各级财政资金。

（四）统一保险保障待遇

为给城乡居民提供统一医疗保障，安徽省还要建立多层次医疗保障体系，以便推动城乡医疗制度的有序发展。为此，还要做好城乡医疗救助、补充医疗保险、大病保险等保险制度的衔接，以确保医疗保险基金能够维持可靠运行，同时使不同层次的医疗需求得到满足[4]。此外，还要加强经办机构对医药费用的控制机制的建设，以便提高保障制度的运行效率，继而使保障体系发挥监督医疗机构和服务的作用。

三、结论

总之，安徽省在实行医疗保险制度整合的过程中，还要按照统一制度、完善机制、提升服务的总体思路开展工作，以便实现保险覆盖范围、筹资政策、保障待遇、定点管理和基金管理等方面的统一，从而完成更加公平、更加规范、更加有效的城乡居民医保制度的构建。在此基础上，安徽省政府才能根据本地经济发展水平加大医疗保险制度的整合力度，从而更好的促进当地医疗保险事业的发展。（作者单位：安徽省旌德县新型农村合作医疗管理中心）

参考文献：

[1] 申曙光.全民基本医疗保险制度整合的理论思考与路径构想[J].学海，2014，01：52-58.