零售药店医保内部管理制度范文

导语：如何才能写好一篇零售药店医保内部管理制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

一、医保定点店没有核心竞争力

目前我国的医保定点药店，其实是没有核心竞争力的，依靠定点资格的取得就可以获得足够的客流量、营业额和销售利润。因此他们的服务技能、药学服务水平等方面大都没有明显优势，也大都不正规，不是真正靠卖国家规定的基本药物目录内的产品。

未来随着新医改的深化，按照政府新医改的推进安排，到2010年年底，基层医疗机构基药目录产品使用比例是60%，2012年底则要达到100%，基药目录内产品使用在基层医疗单位是零差率，价格上有明显优势；加上医保深入、患者呼声日高以及各地基层社区卫生机构为了留住患者，基层医疗机构的门诊患者购药可以报销的比例正在逐步提高，广州每人每月可以报销300元，加上零差率后，定点药店就没有任何优势。

二、新医改药店的定点资格和政策限制

1、数量不可能无限多。

由于政府财政支付能力和城市职工和居民参保覆盖率的限制，任何地方政策都不可能全面放开医保定点药店的审批，目前绝大多数城市医保定点药店数量都低于城市药店数量的10%。比如广州6000多家药店，医保定点资格仅400家左右。

2、准入标准越来越高。

目前的准入标准大概有：（一）药品经营企业许可证和营业执照的副本及复印件；通过GSP认证的证明材料； （三）药师注册证或资格证及其与零售药店的劳动关系证明原件及复印件；（四）相应的医疗保险管理制度和药品经营品种清单；（五）零售药店医疗保险管理人员、药店职工及各类专业技术人员名单；（六）市劳动保障行政部门规定的其他材料。

遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；严格执行国家和省规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；具备及时供应基本医疗保险用药，24小时提供服务的能力，经营品种不得少于乡镇职工基本医疗保险用药的90％。药品抽验连续2年合格率达100％，无违法违规行为，定点期内不得发生假药案件；能保证营业时间内至少有1名药师在岗，营业人员必须经地{市)以上药品经营管理部门培训合格，并取得有关部门发放的药品经营职业资格证和健康证；能严格执行乡镇职工基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度。

2009年《广州市医疗保险定点零售药店管理办法》 从3月1日起正式实施， 针对不同类型的药店，其销售营业额有不同的要求：经营中药的零售药店日均2000元以上，经营综合药品的零售药店日均4000元以上，连锁经营企业在大型商场内直营的零售药店日均10000元以上。

2010年2月18日，新出台的《河南省基本医疗保险定点零售药店管理办法》有了距离限制：凡申请医保定点的零售药店，有500米距离的限制。上海的规定 “同一条街只能设一家医保定点药店”。杭州市劳动保障部门则早就规定，现有定点医疗机构、定点药店1000米范围内不新增定点。

投资其他软硬件：电脑一台、刷卡机一台、打印机一台、专用软件一套，大约需要9000多元；

每月向电信局缴纳一定金额的医保网络运行费。各地缴纳的标准不一。各地还对医保定点店进行分级考核、公开招标等限制措施。

3、管理制度上的限制

药店的主管部门是食品药品监督管理局，医保中心作为社保局下属的事业单位，并非行政部门，其同零售药店之间应该是合同关系。 既然是合同关系，协议的内容就应该由双方协商制定。但现实却是，药店的声音很小，即使是行业协会，其力量依然太弱。有些根本不敢告，搞一次就会长期得不到资格或被死死盯住进行监管。也有地方告民政部门，但作用甚微。

4、非药品的禁销的限制

医保定点药店由于很少能拿到医院外流的处方，笔者曾经多次演讲中说过，医药分开的标志不是医院设不设药房，而是处方能否外流，目前医院以药养医，补偿机制不到位的情况下，医院就千方百计不让处方外流，药店于是想起对策，这就是各种套取医保资金的行为：主要有：不按处方规定配（售）药品或超剂量配（售）药品，擅自更改外配处方；违反药品价格政策；向参保人员出售假药、劣药；为参保人员套取个人账户现金；用参保人员的个人账户销售主副食品、化妆品、日用品等；其他违反基本医疗保险政策规定的行为。　于是河北省劳动和社会保障部门近日发出通知，从2006年1月16日起，医保定点药店仍然摆放和销售化妆品及生活用品，将取消医保定点资格。接着各地同样举措迅速蔓延。估计有些地方时自己办的药店，非药品才迟迟不要求撤柜，连锁药店对此则很是愤怒，我符合GSP标准和《药品管理法》，营业执照上有一些非药品的经营资格，你凭什么要我下柜！？但社会劳动保证部门就是坚决这样做，各地药店为了保住定点资格还是乖乖就范。

以后这样的限制一定会越来越严格，执法力度也同样是越来越强。

三、医保定点店的未来趋势

1、非基药目录内产品的销售慢慢扩大

医保目录产品大于基药目录内产品数量。加强对于医保目录内产品的销售，淡化基药目录内产品的销售，这样就可以区别于基层社区医疗机构的产品结构。

2、提高服务水平和能力，以服务促进非报销刷卡品种销售

可以预见，由于社区基层医疗机构是政府举办，政府买单，机制的问题，使得他们的服务意愿和服务态度，以及服务数量上都不会有积极性，能够少干点他们不会选择多干。这就是国有体制的通病，机上基层医疗机构人才的匮乏，他们的服务水平肯定好不到能力去，这就给医保定点店留下机会，医保定点药店，可以通过积极主动、热情周到、系统推进的高水平的药学征服患者，说法他们除了可以刷卡的产品外，自费多花钱购买一些高档高端升级换代药品产品。带动整个非医保品种的销售。

篇2

一、创新思路，抢抓机遇，各项工作稳步推进

（一）加大培训和转移力度，就业服务工作开局喜人。

坚持城乡统筹、培训服务齐抓、需求供给对接、就业创业并举的思路，以提高就业能力为前提，维权服务为保障，转移就业为目的，把促进就业作为服务民生和推动我县经济社会和谐发展一项战略任务来抓，逐步做大做强了劳务经济，拓宽了农民增收渠道，就业工作走在了全市先列。

一是搞好就业困难群体援助。组织开展了以“宣传《就业促进法》、落实社保和岗位补贴、提供有针对性的援助服务”为工作目标，以“宣传到位、登记到位、家访到位、帮扶到位”和“送政策、送岗位、送补帖、送服务、送温暧、送贷款”六送为主要内容的“就业援助月”活动。活动期间：全县共登记认定的未就业困难人员xx 人；摸清已就业未享受政策的就业困难人员xx人；组织专场招聘会x场；帮助就业困难人员实现就业xxx人，其中企业吸纳就业67人、公益岗位就业5人、高校毕业就业54人、残疾就业困难人员就业2人。

二是充分发挥就业平台作用。全面落实对城乡求职人员提供免费政策信息咨询、职业指导和职业介绍的扶持政策。抓住春节前后农民工大量返乡及外出的有利时机，出动工作人员，免费发放《外出务工须知》、维权手册和用工信息10000多份。组织举办“民营企业招聘周”活动一次，为农民工提供了xx个工种近xxx个就业岗位，有xxxx余名农民工就近找到了合适的就业岗位。

3月至5月，我局派有关人员分别参加了我市组织的“2011春季人才招聘会”及省人力资源和社会保障厅在三河组织的招聘活动，收集可用工信息400余条。4月中旬为落户XX的宏昊假日大酒店、河北城运包装有限公司、河北兴业燃气公司和北京国壮食品有限公司等8家企业召开专场招聘会，xxx余人应聘了xx余个岗位，招聘成功率xx%。

上半年农村劳动力转移全县稳定在外xxxxx人，其中省外xxxxx人。城镇新增就业人数 xxxx人，下岗失业人员再就业xxxx人，其中就业困难对象再就业xxx人，城镇登记失业率为x.x %。为解决在外务工人员后顾之忧，局领导率相关部门的同志深入到输出集中的乡镇看望慰问留守老人、留守儿童和困难户,切实做好了留守老人和儿童工作。

三是积极开展技能培训活动。就业训练中心和其他定点职业培训机构全面落实了对就业困难对象提供免费就业再就业培训的扶持政策。5月4日我局结合京津冬季供暖所需，针对农村大龄人员就业难，组织了开展了2011年第一期“燃油燃气司炉工培训班”，培训农村劳动力xx余人，年底全部就业与京津供暖市场。拉开了我局今年开展“阳光工程”，针对农村劳动力开展的实用技能培训的序幕。

建立健全政策扶持、创业服务、创业培训三位一体的创业促就业工作机制。扶持下岗失业人员自主创业，鼓励高校毕业生面向基层创业，引导外出务工人员回乡创业。抓好创业培训的组织实施、教师培训等工作，不断拓展“xxx”培训项目，打造创业培训品牌。今年x月x日，我局又组织了一期“xx”创业培训，由创业指导中心实行全程管理和服务。创业培训xxx 人，带动就业近千人。

四是充分发挥失业保险调稳作用。加大力度做好失业保险扩面工作，采取各种措施，继续宣传失业保险政策法规，增强单位和个人失业保险意识，提高参保缴费积极性。积极开展失业保险新增参保的扩面工作。上半年全县新增参保单位5户，失业保险新增扩面参保xxx 人，占年计划目标的xx％；累计征收失业保险费xxx.x万元，为维护社会稳定，推进企业改革作出了贡献。

（二）做好政策的落实和争取，社会保障工作稳步推进。

社会保险政策宣传到位，待遇支付到位，社会保险政策的执行力和公信度大为提高，积极参加社会保险逐渐成为人民群众的共识，全县社会保险工作走上了良性循环、科学有序的发展轨道。

二是工伤保险再扩面。加强了对新修订的《工伤保险条例》的学习和广泛宣传，进一步完善了全县工伤保险参保单位、基金征缴、财务软件及待遇审批等基础信息。按照省座谈会要求和市《关于企业“老工伤”人员纳入工伤保险统筹有关问题的通知》，为把“老工伤”纳入市级统筹进行了全面核查和摸底。截止6月底，全县工伤保险参保人数达到xxxx人，征收基金xx万元，支付待遇x.x万元，参加市级统筹后支出户余额xx.x万元。

三是生育保险有新结余。截止6月底，生育保险参保职工xxxx人，征收基金x.x万元，上半年结余基金xx.x万元，保障女职工在生育期间得到必要的资金补偿和医疗保健。

四是积极争取我县成为国家新型社会养老保险试点县。为了争取将我县列为国家新型农村和城镇居民社会养老保险试点县，进一步改善我县广大农民群众和城镇居民生活状况,我们积极向县委、县政府主要领导请示汇报，并数次赴省厅、市局争跑试点县资格,同时提前对我县农民和城镇居民生产生活实际、缴费承受能力和符合参保条件的人群范围等进行了全面细致的摸底调查，对参保资金需求进行了详细测算，形成了较为翔实的基础数据和申请材料，于今年5月完成了上报工作，为全县农民、城镇居民参加养老保险创造了基础条件。我县在全市2011年上报的6个试点县区中名列第三位，实现了列为国家新型社会养老保险第三批试点县的目标，新型社会养老保险工作于7月份全面启动。

（三）进一步完善机构，医疗保险工作有序开展。为贯彻落实中央、省、市有关政策，进一步改善医保服务和管理，经县委、县政府研究决定于3月19日正式成立XX县医疗保险事业管理局并为该局配备了人员、设备、确定了地点、逐步健全机构，确保医保工作稳步推进。

一是规范医保服务行为。5月3日起，正式展开城镇基本医疗保险定点医疗机构、零售药店资格申报审核工作。我局受理并负责日常材料申报初审工作，为各申报单位建立了定点资格申报档案。抽调六名工作人员组成考察组，以原定点单位为重点，对各申报单位的院容院貌、规章制度、微机管理、设备配置等进行了实地考察。督促各定点单位建立了与基本医疗保险要求相适应的内部管理制度；建立了和县医保局中心网络相配套的计算机管理系统；设置了医保专门机构并配备了专（兼）职管理人员。以定点医院为重点进行了履行医保协议情况的专项稽查，对发现的问题下达了整改通知书。取消友谊医院定点医院、定点门诊资格；取消华佗XX建设街店定点零售药店资格。确定了xx家医保定点资格单位，其中定点医院x家，门诊x家，零售药店xx家，基本满足了城镇参保人员的就医购药需求。

二是医保扩面工作进展顺利。2011年参保居民xxxxx人，参保率为xx.x%。全年共征收居民医保基金xxx.x万元，其中征收居民个人缴纳医保基金xxx.x万元，争取到县级配套基金xxx.x万元，中央、省配套基金xxx.x万元。截止5月底共支出医保费xxx.xx万元。1至5月职工正常缴费单位xxx个，参保人数xxxxx人，其中在职职工xxxxx人，退休职工xxxx人，参保率达到xx.x%。医保费共计收入xxx.xx万元，其中统筹金收入xxx.xx万元，个人账户收入xxx.xx万元。共支出医保费xxx.xx万元，其中统筹金支出xxx.xx万元，个人账户支出xxx.xx万元。

（四）积极探索，不断规范人事工作。一是全县行政、事业单位人员统计摸底工作基本完成。从5月份开始，对全县行政、事业单位管理、技术、工勤、离退休8类人员进行了拉网式统计，为下一步深化职称改革、细化考核、强化绩效提供准确的数据信息。

二是干部考核和归档工作进一步规范。开展干部档案专项核查整顿工作，通过边查边纠、边查边改、边查边规范，力争使我局的人事档案材料更加完善，人事档案管理水平进一步提高。对全县政府科级以下公务员、机关工勤人员、事业单位管理人员和工勤人员量化考核，填报《事业单位职员年度考核登记表》《机关事业单位工人年度考核登记表》《公务员奖励审批表》《公务员考核登记表》《参照公务员管理的机关（单位）工作人员年度考核登记表》，对优秀的以文件形式进行了表彰。

三是努力做好人才录用和培训工作。为落实好省、市公务员招录计划，完善公务员进入机制，细化了公务员调任、转任、考核、试用期满的管理和考试录用办法。对事业单位招聘计划进行了汇总并于4月20日同招聘方案一并报市事业单位人事管理科，为全市统一招聘提供依据。制定了《人才交流管理办法》《人事办法》等制度，印制《人才登记表》《用人单位登记表》《人才申请表》《人事协议书》等表册，扎实了人才交流中心的各项基础性工作。

3月中旬，积极参加我市组织的“2011春季人才招聘会”，完成我县人才市场调查摸底和上报工作。于5月7日8日，组织全县1400名大学生青年干部召开培训会。积极探索建立XX县人才市场网站，搭建人才与用人单位交流平台。配合组织部为河道管理处、元中都博物馆、文物局、野狐岭要塞管理处、XX电视台5个单位做好招聘报名和面试录用工作。

四是军转待遇得到落实。在元旦、春节两节期间对企业34名军转干部进行慰问。帮助其解决生活中的实际困难，宣传好党的军转政策，并将工资、福利待遇落实到位。积极为全县广大退伍军人办理养老保险参保缴费手续。截至6月底，为370多名退伍军人以自由职业者身份办理了参加企业基本养老保险，并按全省职工平均工资为基数缴纳了基本养老保险费,原军龄视同缴费年限，与参加基本养老保险的实际缴费年限合并计算为缴费年限。保障全县退伍军人老有所养，促进了社会和谐。

五是职称制度改革不断完善。组织了申报500人的计算机和英语报名考试工作；完成全县专业技术4000多名专业技术人员摸底调查工作。积极与相关部门沟通，为20名前来进行工伤认定、劳动能力鉴定的人员组织鉴定或认定并按规定办理了相关手续。

（六）创新方法，努力实现和谐拆迁。今年是新《征收条例》实施第一年，拆迁面临新的任务和挑战。我局在人员少、任务重的情况下，成立了三个由骨干力量组成的动迁领导小组，深入了解被拆迁户实际情况，积极进行动迁。动迁工作人员对被拆迁人进行逐户走访，听取被拆迁人的意见，及时把握新动态、新情况、新问题。在走访过程中，工作人员对被拆迁人进行了耐心细致的思想动员，讲清当前的拆迁形势，就拆迁方面的法律、法规及相关政策进行解释说明，使他们认清当前拆迁改造的实际情况，晓之以情，动之以理，使他们由抵触到进一步了解，再到对动迁人员理解，最终支持拆迁工作。在实际动迁过程中，工作人员在坚持原则的前提下，带着情感去做动迁工作，不偏不倚，实事求是，在不违反政策的基础上，对拆迁当事人存在的实际困难给予适当帮助，得到了大多数拆迁当事人的肯定和领导的表扬。

（七）多方筹措，积极开展资金争跑工作。今年上半年，在县委、县政府的领导下，积极调整工作思路，改变工作方式、方法，切实把争跑资金作为头等大事来抓。截止6月底，经过全局努力，争跑资金总额607万元，其中企业养老保险200万，就业专项资金407万。

二、开展活动，抓好学习，自身建设不断加强

按照市委、县委要求，扎实开展“三学习” 活动。活动开展以来，我局及时制定工作方案,成立组织机构,召开动员大会广泛宣传发动。制作了开展活动的标语，制定了学习计划，全体党员干部进行了集中学习，每人都记录了学习笔记，开辟了学习园地专栏，刊登了全体党员干部的心得体会文章，营造了浓厚的活动氛围。广大党员干部思想观念有了明显转变，在推动人社工作如何科学发展的一些重要问题上形成了共识,工作作风更加扎实，推进发展、破解难题的本领有了较大提升，人社系统进一步呈现出团结、和谐、共谋科学发展的新局面。

群众工作开展以来我局积极行动，明确了强势启动、深入调查、抓住重点、整体推进、落实到位的群众工作的总体思路，成立了局群众工作领导小组，由局长兼任组长，全面负责群众工作的部署、开展。及时召开了局群众工作领导小组会议，细化了责任职责，设立了办公地点，配套了办公设施，实现了严要求，快部署，强势启动。4月15日特邀县群众工作领导小组宣讲团成员董卫军同志为全系统干部职工进行了宣讲辅导，进一步强化了干部职工服务群众的意识。出台了《XX县人力资源和社会保障局群众推进方案》、《XX县人力资源和社会保障局加强和改进新形势下群众工作的意见》，根据县群众工作领导小组的要求又制定了《XX县人力资源和社会保障局群众工作站职能》《XX县人力资源和社会保障局关于完善社情民意反馈和群众利益表达机制的措施》等，局群众工作制度不断完善。使。启动了若干通民意、惠民生的活动，精简了办事程序，受到人民群众广泛赞誉。

三、正视实际，查找不足，争取把各项工作做得更好

（一）清醒认识人社工作仍然存在不少困难和问题。劳动者职业能力不高，就业服务体系还不健全，职业培训与产业发展不相适应，高技能人才短缺。弱势层面的社会保障仍然薄弱，历史遗留问题有待解决，农村社会保障、新型农保、工伤保险等重点领域工作亟待突破。劳动权益保障诚信体系尚未建立，构建和谐劳动关系的基础还不扎实。自身建设还有较大差距，信息化水平不高，服务平台不完善，劳动保障机关的自身工作条件、工作机制、履职能力与外在工作环境难以适应新形势所承担的繁重任务。对这些困难和问题我们高度重视，下一步采取有力措施加以解决。

（二）明确做好下一步工作的任务。一是加强领导班子和干部队伍建设。严要求，讲学习，讲政治，讲合作共事，不断增强班子的凝聚力、创造力，提高战斗力。大力推进学习型机关建设，狠抓全员学习，营造重视学习、自觉学习、终身学习的良好氛围。深入学习人事劳动和社会保障政策法规及业务知识，不断提高人员的整体素质和做好群众工作的能力。

二是争取业务工作进位上档。认真贯彻上级部门和当地政府有关政策。进一步做好返乡农民工创业指导工作。加强对农村劳动力转移就业工作的指导，借鉴和学习其他地方的成功经验，走产业化、集团化的路子，把有组织劳务输出做强做大。加强再就业培训和创业培训，提高培训的针对性和有效性。继续组织实施大、中专技校毕业生就业服务活动，促进就业再就业政策的落实。

进一步扩大社会保险覆盖面。把工作重点放在农民、城镇居民参加新型农村和城镇居民养老保险上。确保企事业单位xxxx余名离退休人员xxxx多万元养老金的按时足额发放，及时支付工伤、生育等社会保险待遇，确保参保人员的合法权益。积极争取国家政策支持，把我县列为新型农村和城镇居民社会养老保险国家试点县。

篇3

第一条 为加强和规范广西基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《中华人民共和国社会保险法》和《劳动和社会保障部 卫生部 国家中医药管理局关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）及《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）以及《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（桂人社发〔2017〕1号）的有关规定，结合实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于广西区域内基本医疗保险定点医疗机构管理。

本办法所称的定点医疗机构，是指自愿为基本医疗保险参保人员提供医疗服务，并与各级社会保险经办机构签订定点医疗机构服务协议的医疗机构。

第三条 确定定点医疗机构的原则：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本，提高医疗服务质量。

第四条 取得《医疗机构执业许可证》的以下医疗机构，可以申请基本医疗保险定点医疗机构：

（一）综合医院、中医医院、中西医医院、民族医医院、专科医院；

（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

（三）综合门诊部、民族医门诊部；

（四）高等院校、各类学校卫生所、医务室；

（五）专科疾病防治院（所、站）；

（六）社区卫生服务机构、村卫生室；

（七）军队（武警部队）主管部门批准有资格开展对外有偿服务的部队医疗机构；

（八）符合国家、自治区有关规定的其他医疗机构。

第五条 申请定点医疗机构服务协议应具备以下条件：

（一）取得《医疗机构执业许可证》（民营医疗机构须同时取得《营业执照》）并经营满6个月以上；

（二）遵守《中华人民共和国社会保险法》和国家、自治区有关的法律、法规和政策，建立完善的医疗服务管理规章制度；

（三）建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度；

（四）无劳动用工、社会保险、卫生、物价、食品药品监督和工商管理等方面的不良记录，并经食品药品监督、卫生、物价和工商行政管理部门监督检查合格；

（五）按照《医疗机构执业许可证》核准的服务范围执业；

（六）医疗服务场所使用面积和人员配备符合卫生生部门的规定要求。从提交申请材料之日起，医疗服务场所的使用权限或租赁合同的剩余有效期限须在3年以上；

（七）医务人员必须具有符合规定的执业资格证；

（八）依法与本单位员工建立劳动关系、签订劳动合同、参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费。

第六条 符合本办法第五条规定条件并愿意承担基本医疗保险定点医疗服务的医疗机构，应向所在地社会保险经办机构提供以下材料：

（一）书面申请；

（二）《医疗机构执业许可证》原件及复印件；

（三）《营业执照》原件及复印件；

（四）《收费许可证》原件及复印件；

（五）法定代表人身份证原件及复印件；

（六）医疗机构等级证明材料；

（七）就医管理和医疗质量控制管理等内部管理制度；

（八）营业期间的服务能力、服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、信息系统建设、价格收费、财务管理、业务收支、用药目录、医疗服务诊疗项目、各科室服务范围及特色和专长，门诊诊疗人次、门诊次均费用、住院人次人数、每百人门诊住院人次、次均住院费用、平均住院天数、平均床日费用等方面的材料。营业时间超过1年以上的按年度提供；

（九）人员花名册并附职称证明和执业资格证书材料；

（十）依法缴纳社会保险费的证明材料（可由社会保险经办机构直接查询）；

（十一）营业场所产权证明或租赁合同；

（十二）申请定点医疗机构服务协议的经办人员，须提供委托书或介绍信及本人身份证复印件；

（十三）军队（武警部队）的医疗机构，提供《中国人民事业单位有偿服务许可证》或《中国人民武装警察部队事业单位有偿服务许可证》、《中国人民事业单位有偿收费许可证》或《中国人民武装警察部队事业单位有偿收费许可证》和法定代表人或负责人身份证复印件。

第七条 社会保险经办机构应制定多方参与的评估规则和医疗机构申请协议管理的程序，对申请材料符合要求的医疗机构，可每半年组织评审1次，也可通过委托第三方评价的方式开展评估。

社会保险经办机构组织有关管理人员3-7人，对申请定点的医疗机构进行核查，核查人员根据定点医疗机构准入评估表格内容，进行量化评分。医疗机构综合评分R85分以上的，可以与其签订服务协议；综合评分

第八条 社会保险经办机构可根据参保人群的数量、分布、医疗服务需求及医疗机构量化评分结果，与具备定点医疗机构条件的医疗机构签订服务协议，并发放“广西基本医疗保险定点医疗机构”标牌。

第九条 定点医疗机构变更名称、变更注册地址、改制、合并、分立、转让时或私营医疗机构变更法定代表人的，应当在取得新《医疗机构执业许可证》和《营业执照》之日起30日内持相关证明材料及变更申请到社会保险经办机构审核备案，并办理相关变更手续；未按规定办理变更手续的，停止服务协议。

定点医疗机构变更等级或歇业的，应在其行业行政主管部门审核同意后30日内持新《医疗机构执业许可证》和《营业执照》等相关证明材料及定点医疗机构等级材料或歇业申请到社会保险经办机构审核备案；未按规定办理变更等级或歇业审核备案手续的，停止服务协议。

第十条 定点医疗机构应当遵守以下药品目录管理规定：

（一）社会保险经办机构在与定点医疗机构签订年度服务协议时，定点医疗机构应当依照《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》（以下简称《药品目录》）范围，向社会保险经办机构提供本定点医药机构基本医疗保险用品目录明细，并录入医疗保险信息系统进行分类结算管理，未经申报的药品基本医疗保险不予支付。定点医疗机构年内有增减药品或变更药品规格的，应向社会保险经办机构申报，并定期录入医疗保险信息系统进行分类结算管理。

（二）应当按照《药品目录》中规定的药品名称、剂型、适应证，合理用药，对症治疗。

（三）二、三级定点医疗机构基本医疗保险药品目录内西药备药率应达到80%以上、中成备药率应达到50%以上。药占比达到卫生计生行政部门规定的要求。将备药率、使用率、药占比纳入年度考核内容。

（四）使用超出《药品目录》范围、超出药品适应证和限二线用药范围的费用，基本医疗保险不予支付。

（五）定点医疗机构在治疗中，应分清主辅用药，辅助治疗用药的费用不得高于主要治疗用药的费用，并将其纳入服务协议严格管理。

第十一条 定点医疗机构应当遵守以下基本医疗保险医疗服务项目管理规定：

（一）社会保险经办机构在与定点医疗机构签订年度服务协议时，定点医疗机构应当依照《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》（以下简称《医疗服务项目》）范围，向社会保险经办机构提供本定点医疗机构《医疗服务项目》明细，并录入医疗保险信息系统进行分类结算管理，未申报的医疗服务项目基本医疗保险不予支付。定点医疗机构年内有增减医疗服务项目的，应向社会保险经办机构申报，并定期录入医疗保险信息系统进行分类结算管理。

（二）严格按照卫生计生行政部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治，遵循先做一般检查治疗、后做特殊检查治疗的原则，做到合理检查，合理治疗。二、三级定点医疗机构特殊检查项目部位阳性率应分别达到R50%、R60%。

（三）参保人员需做特殊检查、特殊治疗的，单价200元以上（含200元）、800元以下的医疗服务项目，到定点医疗机构医保办（科）审批；单价800元以上（含800元）的医疗服务项目，先由定点医疗机构医保办（科）审核，再报社会保险经办机构同意。

（四）定点医疗机构在治疗中，应分清主辅诊疗项目，辅助治疗项目的费用不得高于主要治疗项目的费用，并将其纳入服务协议严格管理。

第十二条 定点医疗机构还应当遵守以下规定：

（一）坚持“因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗、依法收费”的原则，严格执行《药品目录》和《医疗服务项目》规定。

（二）严格掌握各种疾病辅助检查的适应证，对特殊检查、特殊治疗及转院治疗，按规定办理手续。

（三）加强内部收费管理，各项收费记录清楚，主要收费项目公布在明显的位置，接受参保人员的监督。

（四）严格执行物价管理部门制定的收费标准规范收费行为，不得自立收费项目，擅自提高收费标准，扩大收费范围，或以其他名义分解收费项目。

（五）严格掌握各种诊疗项目使用的适应证和禁忌证。参保人员1天内接受物理治疗、中医治疗和民族医治疗的医疗服务项目，原则上不得超过4项。

（六）控制乙、丙类医药费（包括乙类药品和乙、丙类医疗服务项目）在总费用中的使用比例，原则上三、二、一级定点医疗机构甲类医药费使用比例应分别达到60%、75%、85%以上。

（七）使用自费药品、自费项目、高值医用材料、高价乙类药品、特殊检查特殊治疗项目，经治医生应当书面告知参保人员并经参保人员或近亲属签字同意后方可使用。否则参保人员可拒付相关费用。

第十三条 定点医疗机构有义务向就医的参保人员提供处方，参保人员可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。

第十四条 定点医疗机构应对参保人员的医疗费用单独建账，建立定点医疗机构信息管理系统与社会保险管理信息系统医院端结算软件的数据接口，实现参保人员医疗费用信息的实时传送、实时审核。按要求向社会保险经办机构提供审核医疗费用所需的全部诊治资料、账目清单等有关信息。

第十五条 定点医疗机构应建立健全基本医疗保险管理制度，配备医疗保险专（兼）职管理人员，配合社会保险经办机构共同做好各项管理工作，定期接受社会保险经办机构组织的医疗保险政策和相关业务培训。

第十六条 人力资源和社会保障部门依法对定点医疗机构进行监督检查，违反法律法规的，行政部门依法处理；违反服务协议约定的，由社会保险经办机构按照协议处理。

第十七条 在一个自然年度内，定点医疗机构发生以下情形之一，停止医疗保险服务协议1-6个月进行整改：

（一）社会保险经办机构随机抽查定点医疗机构病历样本总费用中存在违规或不合理医疗费占比超过10%的；

（二）特殊检查阳性率低于规定的；

（三）超出《医疗机构执业许可证》执业范围提供医疗服务或医师超范围执业的；

（四）由非医保医师为参保人员开具处方、检查单、医嘱并使用医保基金结算的；

（五）无故未及时传输医疗保险相关信息，或传输的数据不真实、不准确或不完整的；

（六）存在分解住院、挂床住院的；

（七）拒绝、推诿病人住院的；

（八）医疗保险收费系统未能专机专用的；

（九）未经申请，擅自改变收费系统终端设备使用地点的；

（十）年度考核不合格的；

（十一）其他违反基本医疗保险规定的行为，造成医疗保险基金损失的。

第十八条 定点医疗机构发生以下情形之一的，终止定点服务协议并向社会公布：

（一）有第十七条情形之一的，且年内停止医疗保险服务协议2次及以上的；

（二）虚报医疗费用以减免应由个人自付、自费的医疗费用或以提供现金、实物等经济手段诱导参保人员住院的；

（三）因医疗质量、医疗安全问题出现严重违规行为受到处罚的；

（四）将科（诊）室或分支机构以合作等方式对外出租或承包，并为承租（包）科（诊）室或分支机构提供社会保障卡刷卡服务的；

（五）冒名住院、伪造医学文书、虚报医疗费用、转嫁收费等手段骗取医疗保险基金的；

（六）利用医保专用读卡器、计算机及线路为非定点医疗机构提供网络接入或代非定点医疗机构套用医疗保险基金进行医疗费用结算的；

（七）被卫生计生行政部门注销或吊销诊疗科目、医疗机构执业许可证，或有效证件未通过年度校验仍提供医疗服务的；

（八）使用假冒、伪劣药品，或者擅自生产、使用未经批准制剂的；

（九）不配合、拒绝甚至阻挠人力资源和社会保障部门依法进行监管稽查或拒绝提供相关资料的；

（十）违反基本医疗保险规定的其他行为，在社会上造成重大不良影响，造成医疗保险基金严重损失的；

（十一）连续2年年度考核不合格的。

第十九条 医疗机构自终止定点服务协议之日起，2年内不得申请定点医疗机构服务协议。

第二十条 社会保险经办机构应对定点医疗机构进行年度考核，考核内容原则上包括日常考核、年度考核、满意度测评。年度考核结果作为医疗费用结算、付费总额控制指标、质量保证金兑付和下年度签约的依据。