医保基金监管制度范文

导语：如何才能写好一篇医保基金监管制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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答：三年内，城镇职工基本医疗保险(以下简称城镇职工医保)、城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90％以上。用两年左右时间，将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保，确有困难的，经省级人民政府批准后，参加城镇居民医保。关闭破产企业退休人员实现医疗保险待遇与企业缴费脱钩。中央财政对困难地区的关闭破产国有企业退休人员参保给予适当补助。2009年全面推进城镇居民医保制度。

问：提高基本医疗保障水平有哪些规定?

答：逐步提高城镇居民医保和新农合筹资标准和保障水平。2010年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，具体缴费标准由省级人民政府制定。城镇职工医保、城镇居民医保和新农合对政策范围内的住院费用报销比例逐步提高。逐步扩大和提高门诊费用报销范围和比例。将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右。

问：规范基本医疗保障基金管理有哪些规定?

答：各类医保基金要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。合理控制城镇职工医保基金、城镇居民医保基金的年度结余和累计结余，结余过多的地方要采取提高保障水平等办法，把结余逐步降到合理水平。建立基本医疗保险基金风险调剂金制度。基金收支情况要定期向社会公布。提高基金统筹层次，2011年城镇职工医保、城镇居民医保基本实现市(地)级统筹。

问：完善城乡医疗救助制度有哪些规定?

答：有效使用救助资金，简化救助资金审批发放程序，资助城乡低保家庭成员、五保户参加城镇居民医保或新农合，逐步提高对经济困难家庭成员自负医疗费用的补助标准。

问：提高基本医疗保障管理服务水平有哪些规定?

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1.我国医疗保险基金内部控制现状及问题分析

总体来说，我国目前在医疗保险基金内部控制管理方面主要存在以下几个方面的问题：

（1）缺乏良好的内部环境，管理者对内部控制管理认识不足

良好的内部环境是建立健全医保基金内部管理体系的基础，医院传统的经验式管理一定程度上限制了内部监管和控制制度作用发挥[2]。同时，管理者对内部管理和控制认知程度的不足也会影响到内部控制制度的执行效果；

（2）缺乏科学的风险评估体系和健全有效的控制活动，内部控制制度不完善

在进行医疗保险基金内部控制过程中，科学有效的风险评估体系是制定风险防范策略的基础和前提，控制活动则是进行内部控制的主体[2]，在具体制定制度时缺乏细化的管理标准和完善内部制衡机制，因此制度缺乏可操作性，控制效果较差；

（3）内部控制中缺乏有效的信息沟通，监督检查力度不够

信息在内部控制过程中发挥着重要的作用，高效的信息反馈和沟通机制能够有效的提高医保基金内部控制效率。目前国内医院的信息化建设总体水平比较落后，部门之间信息共享和信息流动限制较多。另外，在对内部控制的监督检查方面，医院内审机构尚不能完全独立的开展内控实施检查和监督，缺乏内控评价要求和统一的标准，内部监督控制力度不够。

2.完善我国医疗保险基金内部控制管理提升对策分析

针对当前国内医疗保险基金内部控制管理现状以及问题，完善和加强我国医疗保险基金内部控制和监管体系应重点从以下几个方面进行：

（1）建立科学的医保基金内部控制组织结构体系，完善医保基金问责制

科学合理的内部组织结构是保证内部控制有效运行的良好的体系环境，也是营造高效内部管控系统的基础。在新医改政策背景下，可通过建立医保基金管理委员会，形成一个跨职能科室和跨业务范围的组织，实行医保基金内部统一管控，对医保基金管理和控制中的问题，统一讨论并形成一致意见，对医保基金控制决策的执行情况进行不定期抽查，监督内部控制的执行[3]。为了保证医保基金内部控制制度的贯彻执行，落实各项合理的规章制度，可通过完善的问责制度，使整个系统在医保基金的内部控制上实现规范化，使各项合理的规章制度真正发挥其作用；

（2）构建高效顺畅的信息管理系统，打造知识型医保基金

信息管理知识型医保基金信息管理系统主要包括业务信息系统、管理信息系统和分析决策系统三个层次[4]。其中业务信息系统主要提供信息记录和传递等功能为管理信息系统提供原始的数据信息；管理信息系统则主要完成对原始数据细腻的汇总统计并向管理者输出报表反映整个系统医保基金的控制运行情况；分析决策系统在对数据信息进行分析的基础上，为管理着决策提供更高层次的决策参考。利用现代信息技术完善医保基金内部控制管理，能够有效的提升医疗保险基金分析和管理的效率和内部控制效果。

（3）不断强化系统风险评估意识，完善风险评估体系

综合利用各种科学的风险分析技术，有利于在内部控制工作中确定控制关键点，并据此制定有效的风险防范措施。在风险评估中，应注重预防并通过完善内部控制制度和规范内部环节，降低内部控制过程中的风险。

（4）加强内部监督管理执行力度，完善内控监督机制

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（一）健全完善药品和高值耗材供应保障体系。落实完善公立医院药品集中采购工作的指导意见，建立部分药品价格谈判机制。全面启动药品集中采购平台规范化建设和互联互通。规范和推进高值医用耗材阳光采购。着手建立常态短缺药品储备，推动基本药物小品种定点生产试点，保障重点小品种药、低价药供应。

（二）加强药品、医疗器械生产经营单位涉税案件的查处。建立部际联席会议成员单位信息共享机制，共同治理医药购销领域涉税违法问题，巩固医药卫生行业发票使用情况专项整治成果。

（三）开展医药购销和医疗服务行业信用建设。开展行业信用评价、信用建设和信用培训工作。完善医药购销不良信息记录采集平台，加强企业信用信息公开和公示。加强药品经营质量管理，以核实票据资金流向与药品物流流向一致性为抓手整治“挂靠走票”行为，开展药品经营企业监督检查。

（四）全面落实改善医疗服务行动计划。细化完善便民利民措施，优化门（急）诊流程，全面推行预约诊疗，实行同级、上级医院同类医学检验、医学影像检查结果互认。研究开展信息惠民工程居民健康信息服务试点工作，并完善院前医疗急救、对口支援、远程医疗、医疗质量和安全等相关政策。应用疾病诊断相关分组（DRG）方法，开展医疗质量、收费和成本监测，推动医疗机构控费工作。

（五）继续深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，规范抗菌药物临床应用。继续推广“阳光医药”电子监察试点工作。

（六）继续狠抓“九不准”相关制度落实。广泛宣传卫生系统先进典型，树立良好道德风尚。健全患者满意度调查和出院患者回访制度。

（七）继续指导地方各级财政加大政府卫生计生投入。加强重大公共卫生服务项目资金管理和绩效考核。进一步完善医保基金监管制度，建立动态监控机制，确保基金收支平衡和平稳运行。

（八）推进医药价格改革，坚持放管结合，取消绝大部分药品政府定价，健全药品价格监测体系，做好药品价格的监测和信息工作。加快推进医疗服务价格改革，建立医疗服务价格动态调整机制，逐步理顺医疗服务比价关系。落实《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》，清理规范医疗服务价格项目。做好医药价格和收费监督检查工作。

（九）深化医疗保险制度改革。全面实施医保付费总额控制，推进按人头付费、按病种付费等付费方式改革，促进医疗机构规范提供医疗服务。贯彻落实《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》、《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》、《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》等文件精神，加大对欺诈骗取医保基金行为的打击力度。

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中国没有真正的全民医保

先看病后付费在中国为何实现困难？有关方面称的“患者的诚信问题”是个伪命题。逃单在任何国家都是有的。在中国因为医保的投资水平不同，医保的监管也不到位，医疗的规范化也有问题，过度医疗问题也很大，很难单独说患者的诚信问题。先看病后付费如何实行？其实是要先有医保“预付费”制度，就是卫生部没有强调的控费制度，如果医院开大处方怎么办？不能离开这个谈医保付费。目前的中国医改应先练好内功，将包括医保监管制度、医院控费制度、医院治疗规范化等主要的工作做好。而不应该向百姓推行什么新制度，许什么愿。

更关键在于实现真正的全民医保。目前的“医保全覆盖”指的是职工医保、城镇居民的基本医保以及新农合制度这三个方面。有数据称目前的医保覆盖有90%以上，这是不准确的。所谓的“世界上最大的医疗保障体系”只是一种说法，职工医保是可以做到覆盖的，一年有2000多元的投资能力，城镇居民的基本医保也好一些，能达到人均500-600元。而严格说起来，新农合一年每人只有240元，还谈不上医疗保障。中国的问题在于没有真正意义上的全民医保，所以预付费制度还不能实现。

中国不算全民医保国家，而称作“医保全覆盖”，日本也是类似的说法，但其实施上全民性更强。不妨看下日本是如何做到预付费制度的。

日本有多种类医保，不同的医保覆盖了全国所有居民。这与我国情况相似，也是“医保全覆盖”。日本1961年实现了全民加入公共医疗保险制度及养老金制度。此后在高度经济增长下，建立了包括母子福利、儿童福利，针对疾病和受伤的“医疗保险”，以及“劳动保险”，上年纪时或者遭遇疾患时等情况下支付年金的“年金保险”，以及随着年龄增加需要护理时的“护理保险”等，实现了从“出生到死亡”一整套社会保障福利制度。

日本的医疗保险大体可分为四个部分：一是由保险协会主办的“中小企业联合保险”，中小企业职工参保，中央财政投入16.4%，余下的被保险人和雇主各承担一半。二是各个大企业单独主办的健康保险，企业缴的比例大，个人比例低，这也是大企业吸引人才的办法之一。三是900万公务员参保“共济组合”。四是“地方国民健康保险”，由地方政府主办，个体工商业者、农民、靠年金生活者和非正式雇佣的临时工等参保。“地方国民健康保险”由中央财政负担41%，地方财政负担9%，被保险人自己承担50%。此外，还有后期高龄者医疗制度，约1400万75岁以上高龄老人在保。极贫困人口，政府则代交医疗保险金。因此，日本的医保机构数量很多。虽然有数千家医保机构，但筹资能力、医疗保障的水平、医疗服务质量却没有差别，是相同的。

我曾问日本首相等政府高级官员，在医疗上有什么特殊的服务吗？回答说：“除天皇在皇宫里有家小医院外，从首相、大臣、公务员到企业职工、农民、店员，得到的医疗服务和用药水平都是相同的。”因为进入这个网络的各医保机构（法人）付费和保障水平待遇相同，所以患者可到全日本所有医院看病，只按医保规定付费就可以了。如参保人工作或居住地变动，医保也可以顺利转入转出。

只有自付和联合体结算，没有“报销”环节

在日本，医保和医院（病院）、药局的结算，有一套非常复杂的结算方式和系统，主要是以点数来计算，再换算成金额。

患者的付费方式比较简单，因为所有医疗和用药（约4万品种规格的处方药）都纳入医保。只需自付部分费用即可。根据年龄不同规定也有不同，最小的孩子与最老的老人，自付比例最低。日本《健康保险法》规定了保险给付的范围：医疗费、看护费、住院伙食费、住院期间生活费、转送费的支付；伤病津贴的支付；丧葬费的支付；一次性育儿津贴的支付；生育津贴的支付；家庭疗养费、家庭上门护理疗养费及家庭转送费的支付等等。同时对超高额自负医药费用也规定了二次减免的办法，患者住院时还可获得相关补助津贴。看病治疗发生的费用除个人需按比例支付外，其余不必个人去“报销”，由医院、药局与各个医保组织和联合体结算。经审查后，一个月内资金可以划拨到医院或药局。一般审核是统一由第三方进行，支付则由各医保基金或联合体。

医保承担了绝大部分费用，而且不像中国有最高报销限额，而是“无限责任”。问题的关键在于控制医疗和药品支出的费用。医生通过处方获该得“处方费”，与药价和药品的数量无关。社会药局（药店）药师指导病人如何用药，并监督医生的处方，也可以把医生开的高价药换成价格低的仿制药。药局不靠卖药获利，而是通过药师指导病人的服务获得药品的“调剂费”等。这样的“处方费”、“诊疗费”和“调剂费”都由医院或药局向医保申报获得补偿。

医院卖药，控费就难以实行。据调查，1992年是日本医药分业的关键时间节点。日本对全部处方药的出厂价实行政府定价，并规定商业和医院、社会药局加价总共不能超过药价的15%。日本药品生产企业基本退出了药品的流通和销售业。日本每两年一次调整药品的出厂价，经过10多次调价，药价不断降低。由于规定患者处方购药，社会药局的医保支付“点数”高于病院药房，处方外流，医院、医药商业从商品中营利的空间被大大压缩。多数病院除住院患者外，不再保留药房。药品流通业也实现了重组，集中度大大提高。现在社会药局的药品销量占60%左右，如加上30%的住院用药，医药不分业的仅为10%。据介绍，主要因为日本岛屿多，居住分散，有些偏远地区没有社会药局所致。

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关键词：医疗保险；筹资；政府责任

一、政府在医疗保险筹资中应承担的责任

我国的医疗保险行业是一个兼具公共产品和私人产品性质以及信息严重不对称的行业，需要政府从公共利益出发进行干预，承担起纠正市场失灵、维护社会公平的责任。政府在医疗保险筹资中的责任主要表现在以下几方面：一是制度设计责任。由于需求无限和供给有限，医疗保险制度必须解决如何筹集更多的资金及如何有效配置医疗资源的问题。对此，市场机制通过将医疗保障与缴费挂钩可以解决筹资激励问题，但容易将缺乏收入来源的弱势群体排除在外，效率有余而公平不足。如果由政府统一提供，不仅受政府筹资能力限制，还难以解决效率低下、过度消费等问题。所以，需要政府设计合理的医疗保险制度框架，根据社会经济发展水平确定保障范围和保障水平，选择多元化的医疗保险筹资模式，建立包括筹资制度、基金管理制度、监管制度、弱势群体救助制度等完善的医疗保险制度体系。为筹集充足和稳定的医疗基金，提高社会对各种疾病的控制能力，西方发达国家还通过国家立法的形式增强医疗保险筹资的强制性。二是资金投入责任。由于医疗保险具有准公共产品属性，容易导致需求和供给不足，以政府财政投入弥补市场失灵是政府不可推卸的责任。即使是美国这样强调个人责任的国家，三个资金来源(消费者或病人、私人医疗保险和政府)中，占最大比例的仍然是政府。但政府投入并不是政府举办全部医疗机构，使有限的医疗卫生投入获得尽可能大的国民健康产出是政府选择干预目标、干预重点和干预方式的唯一标准。三是独立监管责任。由于医患间存在严重的信息不对称，消费者无法摆脱对医生的依赖，存在供方主导需求的问题。为保证医疗服务的质量，抑制医疗费用的上涨趋势，减少医疗资源的浪费，必须对医疗活动进行监管，这种监管一般通过独立的监管机构进行。监管机构的另一重要任务是提高医疗保险基金的治理水平和管理效率，增强人们对医疗保险制度的信心，提高市场主体缴费的积极性。

二、我国医疗保险筹资过程中政府责任缺失的表现

1．筹资目标不清，责任不明确。受资金投入限制，现行的基本医疗保险制度以“低水平”为起点，只能保证城镇职工最基本的医疗保障需求，保障层次低。同时，尽管制定了“广覆盖”原则，城镇中的失业人口、外来农民工等人群仍被排斥在基本医疗保险制度之外。这些弱势群体抵御疾病风险的能力最弱，但在遭遇疾病时却得不到医疗保险的保障。与之形成鲜明对比的是，过度市场化的改革使医疗资源向大中城市集中，医疗服务越来越向富裕阶层倾斜，难以实现社会公平。随着经济体制改革和中国经济的快速增长，医疗保险的保障范围和保障水平、相关的筹资模式和具体制度也应随之做出调整。但如何调整，如何变革，以“市场主导”还是以“政府主导”，到目前仍然没有形成一致的意见，以至于出现了“一年深入调研、二年出台政策、三年宣传成绩、四年暴露问题、五年推倒重来”的现象。由于缺乏明确的筹资目标和完善的筹资制度，相关主体筹资责任不明确，作为筹资主体的政府过分重视经济增长，忽视对医疗卫生事业的投入，并在医疗机构推行市场化改革，医疗保险缺乏稳定可靠的资金来源，供求矛盾突出。

2．政府投入不足，城乡结构不合理。由于政府在医疗保险筹资中的责任不明确，没有建立有效的财政转移支付制度，地方财政承担了医疗卫生事业发展的主要责任，却缺乏相应的财力，导致政府投入严重不足。从卫生总费用结构看，政府预算卫生支出所占比例从1990年的25．0％下降到2002年的15．21％，而居民个人卫生支出所占比例却从1990年的38．0％上升到2002年的58．34％，增幅超过20个百分点。可以看出，随着国民经济的发展，政府对医疗保险的投入明显落后于国民经济的发展速度和国家财政支出增长幅度。在政府投入中，不仅总量偏低，而且城乡投入结构也不合理，用于农村的投入不足总额的20％，城市人均占有的卫生费用为农村的3倍多。这种资金分配的城市偏向严重影响了农村医疗卫生事业发展的绩效。即使在农村地区内部，由于主要是以地方财政投入为主，经济发展水平不同也决定了各地的经费投入存在较大差异。

3．制度设计不合理，缴费主体积极性不高。现行医疗保险制度是在原有的公费医疗和劳保医疗的基础上确定覆盖范围的，多数地区的医疗保险机构在计费年限、缴费办法和待遇享受等方面，都依据正规就业水平设计，不适应非正规就业的情况。由于非正规就业者只有收入，没有工资，要将其纳入到保障体系中存在较大困难。因此，从事非正规就业的人员普遍没有参加医疗保险。医疗保险的覆盖面过于狭小，一方面影响了医疗保险风险分担的功能，另一方面也影响了人们对财务稳定性的信心，对筹资非常不利。现行医疗保险制度以名义工资作为缴费基数，名义工资水平的高低直接影响医疗保险基金筹集的总量。自上世纪90年代以来，名义工资外收入逐渐增加，甚至远远超过名义工资，名义工资并不能准确反映个人的真实缴费能力，以名义工资作为缴费基数的筹资公平性受到质疑。同时，由于不同地区、不同性质；不同体制单位缴费额度不一，体现不出公平原则，相当多的企业对医疗保险经办机构隐瞒企业工资总额，效益好的行业和企业不愿意加入，直接造成保费的流失，影响筹资规模和医疗保险基金的互助共济能力。

4．基金管理不规范，老龄化储备不足。在现行的统账结合模式下，个人帐户的资金所有者是缴费职工，统筹基金所有者是国家，但具体管理机关却是分散的各地政府的医疗保险机构，相关利益者缺乏对医疗保险基金管理的参与和监督，医疗保险基金成了一个黑箱，部分地区基金的收支未纳入财政专户管理，基金的收支情况成了一本糊涂账，贪污、挤占、挪用情况屡禁不止，直接威胁到所筹集资金的安全，也为未来的支付埋下隐患。与此同时，目前医疗保险基金的省级统筹很难实现，统筹层次低，县市级统筹的医疗保险基金风险集中程度高，风险分散化程度低，稳定性差。现行医疗保险个人账户设计的目的是激励个人积累，形成对有限资源的最优利用，还可以作为老龄化的储备。但支付制度的设计使职工倾向于尽快花完个人账户的钱。由于存在历史欠账问题，在职人员既要承担自己的缴费，也要承担离、退休人员的缴费，现在在职人员未来医疗费用的来源又要依赖下一代，这也给医疗保险制度的连续性埋下隐患。因此，目前医疗保险形式上是统账结合，实 际上仍实行的是现收现付制。随着老龄化社会的到来，现有的基金结余将很快被消化掉，基金也会形成比较大的缺口，资金筹集面临的压力会越来越大。 　5．宏观管理未理顺，微观监管缺位。从宏观层面看，虽然在医疗保险改革中引入了市场化因素，但并来建立与之相适应的市场化监管体系，医疗保险宏观管理涉及国家食品药品监督管理局、劳动和社会保障部、民政部、卫生部、国家发改委、财政部等部门，条块分割问题仍然存在。多头管理不仅使医疗保险改革方向和目标不协调、不统一，还使医疗资金的筹集和管理受到影响。在微观层面上，由于已下放了药品经营权和定价权，医院、医生收入与药品销售收入间的联系不断加强，医院、医生与药商以自身利益最大化为目标选择和使用药品，药品价格失控、伪劣药品泛滥及滥用药品等问题愈演愈烈。由于主要管理部门与医疗服务提供者间有密切的利益关系，对药品生产许可、质量标准、适用范围及价格的管制日益放松，很难站在第三方的公平角度对违规行为进行监管，从而使看病难、看病贵、看不起病的问题日益突出，医患关系紧张。

三、完善医疗保险筹资过程中政府制度供给责任的对策

1．明确筹资目标与责任，提供制度框架。首先，应确定医疗保险制度应提供的保障水平和人群范围，以明确医疗保险的筹资和筹资强度。其次，应合理界定政府、企业、个人在医疗保险制度中的责任与义务，特别是在筹资中的责任。政府供给的边界应限于公共卫生和对弱势群体提供医疗救助。即使在这个范围内，政府也可通过公共采购的方式，从营利或非营利的私营医疗机构获取公共卫生服务和普遍服务。其他医疗保险的提供和购买应主要依靠市场来完成，政府可根据公共需要提供政策扶持、财政补贴、业务指导。在此基础上，应对各方责任予以明确，并提供一个制度框架，以保证医疗保险资金筹集的稳定性，建立良好的筹资秩序，克服目前政策主导型架构下的各级政府在制度设计和政策制定上的前后多变性和上下矛盾性。

2．完善政府投入制度，多方筹集资金。缺乏合理的财政投入体制是政府投入不足的主要原因。为建立稳定的政府投入制度，应明确中央政府与地方政府在医疗保险资金筹集中的责任，调整财政支出结构，调整中央财政与地方财政的分配比例，完善财政转移支付制度，尽可能做到各级财政的财权与事权相统一，解决各地财力差异和医疗卫生机构的补偿机制问题。在政府资金投入有限的情况下，政府应在税收、信贷、投融资、土地等方面制订相应政策，鼓励和引导民营资本和其它社会资本特别是非政府的投资，包括一部分慈善组织的资金投向医疗卫生行业：一是参与公立医院的产权改革和经营方式的改革，对原有的存量资产进行重组。二是直接参与医疗卫生事业的投资、建设和运营。伴随政府职能转变和企业社会职能分离，大量“单位人”将变为“社区人”。在新增投资中，应充分重视对社区医疗卫生事业的投资。

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一、加快健全全民医保体系

1、职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）三项基本医疗保险参保率稳定在97％以上。（责任单位：区人社局、卫生局、社保中心）

2、对新农合和城镇居民医保政府补助标准提高到每人每年240元，个人缴费水平相应提高，人均筹资不低于300元。（责任单位：区财政局、卫生局、人社局、社保中心）

3、职工医保、城镇居民医保和新农合政策范围内统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资的6倍以上、当地居民年人均可支配收入的6倍以上、当地农民年人均纯收入的10倍以上，且均不低于10万元。城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用支付比例分别达到70％以上和75％左右，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距，门诊统筹支付比例进一步提高。探索通过个人账户调整等方式逐步建立职工医保门诊统筹。（责任单位：区卫生局、人社局、社保中心）

4、开展按人头、按病种、按床日、总额预付等支付方式改革，逐步覆盖统筹区域内医保定点医疗机构。全面加强付费总额控制，建立医疗保险对统筹区域内医疗费用增长的制约机制，制定医疗保险基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，与付费标准相挂钩。积极推动建立医保经办机构与医疗机构的谈判机制和购买服务的付费机制，通过谈判确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。结合支付方式改革，探索对个人负担的控制办法。逐步将医疗机构总费用和次均（病种）医疗费用增长控制和个人负担控制情况，以及医疗服务质量列入医保评价体系。（责任单位：区卫生局、人社局、社保中心）

5、完善差别支付机制，支付比例进一步向基层医疗卫生机构倾斜，鼓励使用中医药服务，引导群众首诊到基层。将符合条件的私人诊所等非公立医疗机构和零售药店纳入医保定点范围。（责任单位：区卫生局、人社局、社保中心）

6、加强医保对医疗服务行为的监管，完善监控管理机制，逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。建立联合反欺诈机制，加大对骗保欺诈行为的处罚力度，并及时公开相关信息。（责任单位：区卫生局、人社局、社保中心）

7、加大救助资金投入。救助范围从低保家庭成员、五保户扩大到低收入重病患者、重度残疾人以及低收入家庭老年人等困难群体，资助其参加城镇居民医保或新农合。提高救助水平，取消医疗救助起付线，稳步提高封顶线，政策范围内住院自负医疗费用救助比例进一步提高。（责任单位：区财政局、民政局）

8、积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平，切实解决重特大疾病患者因病致贫的问题。做好基本医保、医疗救助、商业保险等的衔接。（责任单位：区财政局、人社局、民政局、社保中心）

9、全面推开尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等8类大病保障，将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12类大病纳入保障和救助试点范围。（责任单位：区卫生局、民政局、财政局、社保中心）

10、积极推广医保就医“一卡通”。基本实现参保人员统筹区域内医疗费用异地即时结算，加快推进省内医疗费用异地即时结算。稳步推进职工医保制度内跨区域转移接续，加强各项基本医疗保险制度的衔接。（责任单位：区人社局、社保中心）

11、加强医保基金收支管理，新农合和城镇居民医保基金坚持当年收支平衡原则，结余过多的结合实际重点提高高额医疗费用支付水平，使基金既不沉淀过多，也不出现透支；职工医保结余过多的要采取有效办法把结余逐步降到合理水平。（责任单位：区卫生局、人社局、社保中心）

12、探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源，完善基本医保管理和经办运行机制。探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度。（责任单位：区编办、发改局、人社局、社保中心、卫生局）

13、鼓励商业保险机构发展基本医保之外的健康保险产品，满足多样化的健康需求。鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险。（责任单位：区发改局、财政局）

14、在确保基金安全和有效监管的前提下，鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。（责任单位：区财政局、人社局、社保中心）

二、巩固完善基本药物制度和基层运行新机制

15、扩大基本药物制度实施范围。巩固政府办基层医疗卫生机构实施基本药物制度的成果，落实基本药物全部配备使用和医保支付政策。有序推进村卫生室实施基本药物制度，在纳入省统一规划设置的村卫生室全面推行基本药物制度的基础上，积极创造条件，逐步将其他村卫生室纳入基本药物制度实施范围；同步落实对乡村医生的各项补助和支持政策。将符合区域卫生规划，且已承担基本医疗和公共卫生服务职能的公立医院、国有企业等单位举办的基层医疗卫生机构全部纳入基本药物制度实施范围，同步落实政府购买服务等相关支持政策；对其它非政府办基层医疗卫生机构，可结合实际，采取购买服务等方式将其纳入基本药物制度实施范围。鼓励公立医院和其他医疗机构优先使用基本药物，不断提高基本药物配备和使用比例。（责任单位：区发改局、卫生局、财政局、人社局、社保中心）

16、加强基本药物质量监管。继续提高基本药物质量标准，对基本药物实行全品种覆盖抽验和电子监管，提高对基本药物从生产到使用全过程监管能力。（责任单位：食品药品监管分局）

17、建立完善稳定长效的多渠道补偿机制，确保基层医疗卫生机构正常运转。将基层医疗卫生机构专项补助以及经常性收支差额补助纳入财政预算并及时足额落实到位，实行先预拨后结算。全面落实一般诊疗费及医保支付政策。落实基层医疗卫生机构承担基本公共卫生服务的经费。（责任单位：区财政局、发改局、卫生局、人社局、社保中心）

18、深化编制和人事制度改革。合理确定区域内基层医疗卫生机构人员编制总量，根据基层医疗卫生机构的服务功能定位和发展需要实行动态调整。落实基层医疗卫生机构法人自，全面实行聘用制度和岗位管理制度，重点选聘好院长并建立任期目标责任制。（责任单位：区编办、卫生局、人社局）

19、完善绩效考核和绩效工资分配机制。在区级事业单位考核委员会指导下，加强对基层医疗卫生机构的绩效考核，并将考核结果与财政资金分配、负责人奖惩相结合。在绩效工资分配中坚持多劳多得、优绩优酬，收入分配重点向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜。在平稳实施绩效工资的基础上，可适当提高奖励性绩效工资的比例，合理拉开收入差距。要按时足额发放绩效工资。基层医疗卫生机构收支结余部分可按规定用于改善福利待遇，调动医务人员积极性。（责任单位：区人社局、编办、卫生局、财政局）

20、加快清理化解基层医疗卫生机构债务。多渠道筹集并落实化债资金，按时完成债务化解工作，坚决制止发生新债。（责任单位：区发改局、财政局、卫生局）

21、按照填平补齐的原则，继续加强街道卫生院建设。（责任单位：区发改局、财政局、卫生局）

22、加快推进基层医疗卫生机构信息化建设，建立涵盖基本药物供应使用、居民健康管理、基本医疗服务、绩效考核等基本功能的基层医疗卫生信息系统，统一技术信息标准，实现与基本医保等信息互联互通，提高基层医疗卫生服务规范化水平。（责任单位：区发改局、财政局、卫生局、人社局）

23、加强以全科医生为重点的基层人才队伍建设。积极推进全科医生制度建设，开展全科医生规范化培养，完成6名基层医疗卫生机构在岗人员全科医生转岗培训，按要求组织实施全科医生特设岗位项目，完善落实鼓励全科医生长期在基层服务的政策，力争实现每个城市社区卫生服务机构和街道卫生院都有合格的全科医生。继续加强全科医生临床培训基地建设。严格按照国家下达的投资计划，建设全科医生临床培养基地，认真组织实施，确保配套资金及时足额到位，按时竣工投入使用。继续加强基层医疗卫生人员在岗培训，重点开展具有全科医学特点、促进基本药物使用等针对性和实用性强的培训项目。（责任单位：区卫生局、发改局、教育局、财政局、人社局、编办）

24、开展全科医生执业方式和服务模式改革试点，推行全科医生（团队）与居民建立稳定的契约服务关系。鼓励基层医疗卫生机构提供中医药等适宜技术和服务。建立健全分级诊疗、双向转诊制度，积极推进基层首诊负责制试点。（责任单位：区卫生局、发改局、财政局、人社局）

25、采取公建民营、政府补助等多种方式，对村卫生室的房屋建设、设备购置给予扶持。将村卫生室纳入基层医疗卫生机构信息化建设和管理范围。落实乡村医生的多渠道补偿、养老政策。（责任单位：区卫生局、发改局、财政局、人社局）

26、加强乡村医生培训和后备力量建设。对在村卫生室执业的乡村医生每年免费培训不少于两次，累计培训时间不低于60学时。采取本地人员定向培养等多种方式充实乡村医生队伍，确保每个村卫生室都有乡村医生。（责任单位：区卫生局、财政局）

27、加强区卫生行政部门对乡村医生和村卫生室的行业管理，重点强化服务行为监管。积极推进街道卫生院和村卫生室一体化管理。（责任单位：区卫生局、发改局、人社局）

三、统筹推进相关领域改革

28、继续做好10类国家基本公共卫生服务项目，着力提高服务质量、居民知晓率和满意度。城乡居民健康档案规范化电子建档率达到60％以上，高血压、糖尿病患者规范化管理人数分别达到2．14万、0．63万。将排查发现的所有重性精神病患者纳入管理范围。加强国家免疫规划疫苗接种工作，以街道为单位，儿童预防接种建证率达到95％以上，纳入国家免疫规划的疫苗适龄儿童接种率达到90％以上。提高流动人口以及农村留守儿童和老人公共卫生服务可及性。加强健康促进与教育，倡导健康的生活方式，引导科学就医和安全合理用药。（责任单位：区卫生局、财政局、计生局）

29、继续实施重大公共卫生项目，做好传染病、慢性病、职业病、重性精神病、重大地方病等严重危害群众健康的疾病防治。完善专业公共卫生服务网络，继续支持农村院前急救体系和区卫生监督机构建设，加强重大疾病防控和食品安全风险监测能力建设。（责任单位：区卫生局、发改局、财政局）

30、按照全省卫生资源配置标准，结合市区域卫生规划，制定区域卫生规划实施方案，新增医疗卫生资源优先考虑社会资本。（责任单位：区卫生局、发改局、编办、财政局）

31、加强医疗服务体系薄弱环节建设，支持医疗机构临床重点专科建设。加强儿童专科医院和综合医院儿科建设。加强医疗卫生信息技术标准化建设，促进信息技术与管理、诊疗规范和日常监管有效融合。（责任单位：区发改局、卫生局、财政局、计生局）

32、加大护士、养老护理员、药师、儿科医师，以及精神卫生、院前急救、卫生应急、卫生监督、医院和医保管理人员等紧缺人才和高层次人才的培养。加快建立住院医师规范化培训制度。（责任单位：区卫生局、教育局、人社局、财政局）

33、推进医师多点执业。出台医师多点执业实施细则，鼓励具备行医资格的人员申请多个地点执业，完善执业医师注册、备案、考核、评价、监管政策，建立医师管理档案。建立健全医疗执业保险和医疗纠纷处理机制。及时依法调处医患纠纷，严厉打击医闹等扰乱医院正常工作秩序行为。（责任单位：区卫生局、人社局）

34、完善医药产业发展政策，规范生产流通秩序。推动医药企业提高自主创新能力和医药产业结构优化升级。发展药品现代物流和连锁经营，提高农村药品配送能力。促进药品生产、流通企业跨地区、跨所有制的收购兼并和联合重组。鼓励零售药店发展，并按规定配备执业药师。（责任单位：区经信局、商务局、食品药品监管分局）

35、实施新修订的药品生产质量管理规范和药品经营质量管理规范。严厉查处制售假药等违法行为，严厉打击“挂靠”、“走票”等出租出借证照，以及买卖税票、虚假药品广告等违法违规活动。（责任单位：食品药品监管分局、区经信局）

36、加强医疗费用监管控制。将次均费用和总费用增长率、住院床日以及药占比等控制管理目标纳入公立医院目标管理责任制和绩效考核范围，加强对费用增长速度较快疾病诊疗行为的重点监控。及时查处为追求经济利益的不合理用药、用材和检查及重复检查等行为。加强医疗服务收费和药品价格监督检查。（责任单位：区卫生局、人社局、物价局）

篇7

所谓基本医疗卫生服务，是指一组最基本的、人人能获得、政府和居民都能负担得起的医疗卫生服务。其最重要的落点在于“基本”二字，符合这一范畴的，在费用上属社会基本医保覆盖范围，按报销比例由医保购买，从基本医疗保险基金里支出。

哪些卫生服务和治疗项目属于“基本”、哪些属于“非基本”，我国的基本医疗保障应设在何种水平，又将如何实现保基本不打折，这既牵涉到缴纳医保的每一位居民的医疗福利水平，也事关我国医保基金的运营前途。

“这可以说在当前的医改大局中有着基础性意义。”一位接近国家卫计委法制司的人士对《财经国家周刊》记者表示。

界定工作日显紧迫

今年2月份由华中科技大学编纂的《中国医疗卫生事业发展报告2014》，由于预判我国城镇职工基本医疗保险基金即将出现收不抵支的现象，一度引起轩然大波。该报告认为，因为近几年来医疗费用过快增长，2017年医保基金就会出现当期收不抵支，到2024年累计结余亏空则可能高达7353亿元人民币。 界定“基本服务”在当前的医改大局中有着基础性意义。

“一边是不断增长的居民医疗需求，一边是医保基金的收支压力和财政压力，如何解决好这一矛盾，是医改正面临的一大难题。”财政部科学研究所副所长孙钢对记者表示。

上述接近卫计委法制司的人士对记者表示，应对这一难题有多种手段，比如控制医院过度医疗带来的浪费，以及加强医保徼纳力度、扭转断保加剧趋势。而科学合理地界定“基本”范畴则起到更为根本的作用，它从制度层面对居民应享受的基本医疗福利水平和政府职责做出了界定。

在过去二十多年的城镇职工基本医疗保险制度改革的过程中，基本医保管理部门通过制定定点医院目录、检查和治疗等服务项目目录、药品和材料报销目录等方法，确定了“基本”范围，目录外的诊断、治疗、药品则视为“非基本”，要么降低报销比例，要么不予报销。

然而，改革路径相当迂回。因为医疗保障的福利刚性，先进的诊断检查治疗手段和进口药物，不断纳入保险报销范围，比如器官移植、进口的靶向治疗肿瘤药物等，保障项目范围不断扩大。

“时至今日，所谓基本和非基本的界限，不是更加清晰，而是更加模糊了。因此，进一步界定工作尤为紧迫。”上述人士称。

现实选择

上述人士称，对于“基本”和“非基本”的界定，中央的基本原则是，立足社会主义初级阶段基本国情这个最大实际，既要避免“政府缺位”，又要避免政府包揽一切而陷入“福利陷阱”。

上述接近卫计委法制司的人士透露，按照这一原则，比较现实的选择是承认现行城镇职工基本医保的保障范围，就是基本医疗保障的范围;并在相当长一段时期内保持稳定，不再扩大保障范围和报销上限。

下一步也就是“十三五”时期的工作重点，是通过提高城镇居民基本医保和新农合的筹资水平，缩小城乡差距，同时控制医疗费用过快上涨趋势，保证基本医疗保障范围的稳定和可持续，并为商业健康保险留出发展空间。

“为确定一个合理的水平，我们对多个国家的保基本政策做了调研，包括不同经济发展水平的国家。”这位人士表示。

在大多数国家所谓“基本”，主要强调两个方面，一是针对国内主要疾病和健康问题，二是运用适宜技术和基本药物等干预手段。

在发展中国家中，泰国和墨西哥基本卫生服务制度的经费和人力较有保障，服务质量较高，受到普遍欢迎。

以泰国为例，“30泰铢政策”以综合税收为主要筹资来源，覆盖了原有保障制度之外的所有人群;居民每次只自付30泰铢（约5.7元人民币），就可享受包括基本卫生保健服务和大病医疗服务在内的所有门诊和住院服务。

墨西哥的基本卫生服务包含九个领域：预防、救护车、牙科、生殖健康、急救、康复、住院、手术、孕产期保健和新生儿保健。

上述人士表示，我国基本医疗服务包要参照经济发展水平相似的国家来确定，最低标准是大于斯里兰卡、孟加拉国和印度的服务包，目前可与泰国相当。由于我国到 2020 年人均 GDP 将接近墨西哥目前的水平，因此可在“十三五”末期向墨西哥靠拢，部分条款还可参照发达国家标准。

三级服务包

根据以上基调，正在界定中的“十三五”时期我国基本医疗卫生服务内容，或将包括以下几个层面：

首先是一级服务包。这一级在目前我国实施的11 类41 项基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目基础上逐步扩展，至少包括9大内容：健康教育、均衡营养、安全饮用水和卫生厕所、妇幼保健和计划生育、计划免疫接种、地方病防控、常见病和外伤处理、基本药物、非传染性疾病和精神卫生。一级服务包的提供，主要落在社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室身上。

目前，我国基层卫生服务体系建设已经有了坚实基础，但体制机制不顺，主要是服务能力不足和效率较低，将来需要对基层卫生服务体系进行重构。

重构思路是在城市和人口密集、交通便利的农村地区，放宽市场准入、鼓励医生多点执业和私人诊所发展，逐步形成以全科医生为主、提供公共卫生服务和基本医疗服务、医保和政府购买双支撑的格局。但是，对地广人稀的边远农村地区，仍要坚持政府直接举办基层医疗卫生机构的方式。

二级服务包则将借鉴墨西哥经验，纳入二级医院以下的所有住院服务和门诊服务，80%的基本医疗保障资金都将用在这一级的医疗服务上。

三级服务包仍可以墨西哥模式为基础，将脑血管疾病、心脏病、恶性肿瘤等重大疾病纳入，并在未来逐步借鉴法国经验，囊括35种重大疾病，而我国目前大病医保的覆盖病种在20个左右。二三级服务包的提供将主要依靠政府举办的公立医院、社会力量举办的二三级医院，费用则主要通过基本医疗保险购买。

“保基本”策略

相伴界定“基本”而来的政策规划，还应包括如何筹资、如何提供这些服务，怎么保证基本医疗的质量不打折扣等一系列问题，它们共同构成基本医疗卫生服务的改革内容。

据记者了解，“十三五”期间保证基本医疗卫生服务的策略至少包括以下三个方面。

首先要建立以基本医疗保障制度为支付主体的基本医疗卫生服务筹资体系，其中可能包括两项主要内容。

一是要进一步增加政府的卫生支出。上述接近卫计委法制司的人士透露，要推动调整政府支出结构，力求“十三五”卫生支出占 GDP比重能提高到2%，新增部分主要用于提高城乡居民基本医保补助水平。

“有些专家提出过更高目标。但我国目前的水平刚超过1.6%，印度都高于2%。”

复旦大学卫生发展战略研究中心主任郝模表示，GDP的5.5%用于医疗卫生是一个比较合适的水平。“根据我们的研究，政府给医院减少1元的净投入，就会导致患者多掏四五块钱，反过来，政府每多投入1块钱，就有理由要求医院少收患者四五块钱。”

此外，未来或将提出对烟草和白酒征收“健康附加税”，专项用于提高基本医保补助。

二是要对基本医保筹资结构有所调整，通过立法将自愿参保变为强制参保，确保“十三五”时期基本医保覆盖率保持在 95% 以上，据记者了解，这一点也已纳入人社部的政策规划，主要对农村居民的政策效应更为明显。

保基本的第二策略是建立以公立医院为主、非公立医院为重要补充的基本医疗卫生服务提供体系。

公立医疗卫生机构是第一位。上述人士说，对东部发达地区，“我们的政策目标是希望每个省、市、县办两家公立医院，每乡镇办1所卫生院。”

按照目前的政策规划，未来5到6年三级医院普通门诊将逐步取消，到2020 年计划70%到90%的医疗卫生服务在县域内解决。

社会办医方面，“希望达到的政策目标是到‘十三五’末，30%的基本医疗卫生服务通过政府向非公立医疗机构购买。”上述人士称。

篇8

1医疗保障基金管理体制概述

1.1医疗保障基金的来源医疗保障基金一般是由国家、企业及个人依据三方共同负担的原则，按照法定的标准共同筹集组成。医疗保障基金一般有四个来源：一是由参保人所在单位按本位职工工资总额的一定百分比缴纳的保险费；二是由参保人按其工资收入（无法确定工资收入的按职工平均工资）的一定百分比缴纳的保险费；三是政府对医疗保障基金的财政补贴；四是医疗保障基金的银行利息或投资回报及社会捐赠等[1]。按照筹集手段的不同，可以把医疗保障基金的筹集模式划分为社会医疗保险筹资、税收筹资两种主要形式，不同的筹集模式都有各自的特点和优势。社会医疗保险筹资的难点是非正规部门从业人员和低收入人群，这在欠发达国家最为明显。多数国家建立社会医疗保险的路径都是先在正规部门和发达地区建立独立的医保计划，然后不断向更大范围的人群扩展，等条件成熟后再建立统一的医疗保障制度。在这个过程中，会存在大量不公平和低效运作的情况。相比较而言，政府通过税收筹资体系可以在较大范围内分散风险，同时形成单一支付方，更好地实现对医疗费用的控制。但税收筹资的刚性也比较强，同时借助高度行政化的机构强制实施，存在着一些问题。不少国家在医疗保障基金管理中引入市场化的机制，即将集中的医疗保障基金分散化，如德国允许参保人自由选择保险机构，英国将一部分卫生资金交给家庭医生等，一些国家增加了商业医疗保险的因素，从而给予参保人自由选择的机会。不过分散化的基金管理虽然可以满足人们多样化的要求，但是往往以基金分割和逆向选择为代价。

1.2医疗保障基金管理职能对医疗保障基金的管理职能按照流程又可以划分为预算管理、征收管理、财务管理、支付管理四个环节。预算管理是指经办机构根据医疗保障制度的实施计划和任务从收入和支出两方面编制、并按照程序审批的年度基金财务收支计划。其中基金收入预算的编制主要是综合考虑上年度基金预算执行情况、本年度经济社会发展水平预测以及医疗保障工作计划等因素，基金支出预算的编制主要是综合考虑本年度享受医疗保障待遇人数变动、经济社会发展状况、医疗保障政策调整情况及医疗保障待遇标准变动等因素。征收管理是根据医疗保障有关法律、法规和政策，核定资金基数、督促筹资各方按照规定缴纳医疗保障资金。财务管理是指根据医疗保障筹资的不同来源对不同性质的医疗保障资金按照财务制度进行日常管理。支付管理是医疗保障管理的核心，也是最复杂的一项工作。支付管理一般是依据预先确定的支付标准，根据与医疗机构签订的合同进行协议管理。

2医疗保障基金管理的方式

将医疗保障基金集中起来以后，就面临着采取什么方式对基金进行管理的问题。

2.1医疗保障基金管理方式的类型根据有关研究，世界各国对社会保险基金的管理有不同的类型，有政府部门直接管理，有社会保险基金会等公共机构管理，也有私营机构管理等不同的形式[2]。社会保障项目按照不同的类别，管理方式或侧重行政管理，或侧重资金保值增值管理，或侧重监督管理，主要依据该项社会保障的具体目的和设计[3]。除极为特殊的私营机构管理形式外，对社会保障的管理大体上可以划分为政府直接管理和社会自治管理两种形式。政府直接管理是指政府不仅负责立法和制定政策，而且直接设置机构管理医疗保障基金。社会自治管理是指基金管理业务由非政府组织承担，政府只负责立法、对政策实施提供指导和监督，负责基金管理的是由政府代表、雇员代表和雇主代表三方组成的独立机构，其性质可以是基金会、董事会、委员会、理事会等[4]。政府直接管理医疗保障基金的典型国家是英国。英国是由卫生部将资金分配给地区卫生局和持有卫生服务基金的全科医生。地区卫生局和持有卫生服务基金的全科医生作为需方的代表人和守门人，在一定区域内向公立或私立的医疗机构购买服务。持有卫生服务基金的全科医生不仅掌握卫生费用的预算，而且还可以选择购买卫生服务。由于全科医生被允许保留其剩余下来的经费，因此形成了较好的经济激励。持有卫生服务基金的全科医生在为其注册病人提供基本医疗保健服务、选择医院并实施转诊、控制医院医疗服务费用和提高居民医疗服务资源利用效率等方面发挥着极为重要的作用，成为了卫生服务的“守门人”。实行社会自治管理的典型国家是德国。德国社会医疗保险基金由按照区域和行业来设立的不同组织管理，包括普通地方医疗保险组织、手工业同业工会医疗保险组织、企业医疗保险组织、补充医疗保险组织、农业医疗保险组织、联邦矿工医疗保险组织和海员医疗保险组织等医疗保险组织，均属于社会自治组织。各医疗保险组织由雇员和雇主代表组成的委员会实行自治管理，并由医疗保险基金负责资助运行。各医疗保险组织分别组成联邦医疗保险联合会及州医疗保险联合会，负责行业管理和监督，并代表各级医疗保险组织与医疗服务提供者的协会组织进行保险基金支付方式和支付预算的谈判。德国自治组织在卫生与医疗保障管理中发挥着核心作用，如有代表保险机构的法定保险机构联盟、代表医院的医院联盟、代表医生的医生联盟以及代表公众的工会组织等。德国医疗保险采取的是国家监督下的自治管理、协商谈判的体制。医疗保险经办机构与医疗服务机构均通过行业协会制定各自标准与规范，并实行自我管理。医疗保险的运行建立在自治双方通过谈判确定的协议上。政府和各种自治性组织的分工与协作，一是避免了政府管制过度导致效率低下等问题；二是发挥专业组织的业务优势，减少信息不对称；三是通过自治组织之间的自主协商，统筹协调各方面的利益关系。

2.2不同管理方式的利弊和选择由政府直接管理医疗保障基金，优点是执行医疗保障政策有力，政府对医疗保障基金具有很强的调控能力，同时借助行政控制手段，能实施有效的监督和处罚。而且从理论上讲，如果由公立机构主导医疗保障基金管理，大多数医疗服务提供者只能依靠竞争公立医疗保障经办机构的医疗服务合同才能得以生存，因此公立医疗保障经办机构可以对医疗机构实施有效的监督和制约[5]。但政府直接管理医疗保障基金的缺陷也是明显的，第一，公立机构的目标是多元的，往往存在冲突，很难以公正的立场对医疗保障基金实行独立的管理；第二，由于涉及到多种价值判断，公立机构的执行绩效难以度量；第三，公立机构有自己的偏好和利益，容易产生，效率低下，对参保对象的反应性差；第四，公立机构控制着巨额的基金，集中了大量的人力和资源，带来了政府机构和权力的膨胀。中国在社会保障制度改革中很早就强调过医疗保障基金管理与行政管理分开的原则，但从现实情况看，基金管理机构（经办机构）并没有完全与行政部门脱钩，经办机构对行政管理机构仍然有很强的隶属关系，再加上行政管理机构对决策和监督的主导权，导致的结果是医疗保障政策出于行政部门、基金管理权从属于行政部门、监督权同样在行政部门。这种体制基本上是对传统体制的延续，与政府管理对原来体制的路径依赖、医疗保障制度改革和转型的需要、政府承担财政责任有关[2]。从20世纪90年代起，一些地方即开始探索将医疗保障中的全部或某些业务（如医疗费用审核、居民健康管理等）委托专业化的商业保险公司经办，积累了丰富的经验。近些年来，国内理论界要求对医疗（社会）保障基金进行自治管理的声音比较强烈。一些人主张建立独立于政府行政部门之外的、非盈利性的、独立法人性质的医疗保险经办机构，实行管办分离。笔者认为这些都是代表着医疗保障基金管理的不同模式，可以允许地方探索不同形式的医疗保障基金方式。社会自治管理、政府负责监督的体制确实有一些优点，如权力和责任相统一，具有很强的自我运行的能力等。但也不能对社会自治管理的优势过分夸大，需要注意其本身固有的某些不足以及在中国具体国情中的某些不适应。根据世界银行的研究，服务提供者采用那种组织形式取决于很多因素，如果某种服务的产出容易测量，就适宜由企业或由自治机构提供，反之应由政府提供。根据这一结论，医疗保障公共服务具有难以准确测量的特征，因此由企业或由自治机构可能存在问题。另外医疗保障基金管理过于独立，也会导致政府对医疗保障基金的调控能力减弱，容易造成制度的刚性，对制度进行改革也比较困难。另外，医疗保障经办机构管理的医疗信息具有很强的外部性，同时医疗保障基金管理与医疗服务体系的协调仍然需要在强有力的宏观调控下才能实现。一般说，独立的医保基金管理服务要依赖于健全的法治环境、成熟的社会、严密的政府监管等。中国采取什么样的基金管理方式，还需要慎重研究和仔细权衡。近些年来，一些转轨国家的实践表明，在市场发育不成熟、监管制度不完善、缺乏问责制度以及透明度的情况下，公共服务型机构与政府距离太大可能会导致一系列严重的后果[6]。对于医疗保障这样基金流量庞大的公共事务来说，基金若长期在政府管理体制之外运行，并也不利于制度的可持续发展。鉴于目前医疗保障制度建设的成果还不稳定，社会发育还不成熟，医疗保障基金管理在相当长的时间里还要强调政府的主导作用，也有利于获得社会支持。但政府主导并不意味着政府包办，需要着力避免的是医保行政管理机构不能既是基金管理政策的制定者同时又是基金管理的实施者，即应建立独立于医保行政管理部门的医保经办机构（机构性质不变）管理医保基金，并按照准公共机构的形式运行。在坚持这个大前提下，可以用社会机制、市场机制来弥补政府功能的不足[7]。考虑到我国现行管理制度的现状，医保经办事务可以由各级社会保险经办机构承担，但其独立性要提高，也可以单独建立医保管理局，定位为事业单位。

3医疗保障基金的集中管理与分散管理

任何一个管理机构，都无法完全覆盖医疗保障基金管理所有的活动，必须设置不同的职能部门和层级来实施管理。其中，横向层面主要是形成同一层次上的不同的机构之间的协作关系。纵向层面主要是形成不同机构之间的领导和隶属关系。

3.1集中管理与分散管理的形式医疗保障基金的运行主要包括筹资管理、日常管理、支出管理三大环节。对三个环节的管理有一个机构对三个环节集中管理和不同机构分别管理某一环节分散管理两大类型。分散管理的具体方式有很多，比如有的国家筹资环节交由税务征收，有的国家交由社保部门征收，有的国家（如我国）是两个机构分地区同时征收。在基金日常管理方面，一般有社保部门管理，有的国家财政部门管理基金、社保部门管理一般业务，也有的国家将积累型的社保基金交由保险公司或其它投资机构管理；在支出环节，有的国家是社保部门直接管理定点医院参保人的报销问题（报销方式有项目付费制、总额预付制、单病种标准付费或者几种付费模式结合在一起），有的国家将支出业务交由卫生部门管理的结算中心管理，有的国家交给非社保、非卫生系统管理的独立执行机构管理费用支出。两种管理体制各有利弊。分散管理的好处是可以发挥不同机构各自业务领域的专业优势，提高各个环节的专业化管理水平和规模，有利于从总体上提高管理水平和效率，缺点是加大了不同机构之间的协调成本。集中管理可以适当降低协调成本，但难以实现专业化管理。

3.2医疗保障基金管理机构的设置医疗保障的集中与分散管理形式直接取决于医疗保障基金管理机构的设置。从社会保险五项险种的经办业务范围看，有将五险合起来统一经办的，有单设医疗保险经办机构的，有的对不同险种的基金在不同的商业银行开设基金专户，还有社会保险机构和医疗保险经办机构各自分担部分业务的（比如社保机构负责医保筹资、医保机构只负责结算）。在医疗保险的个人帐户管理上，有直接由医疗保险机构管理的，有通过金融监管的，还有委托单位代管的。在经办环节上，一些地方按照医疗保险的不同环节设置经办机构。比如有的地方税务部门负责社会保险基金筹资，经办机构只管基金日常管理和医疗费用支付。还有的将医疗保险费用筹集、支付交给不同部门管理。中国的医疗保障基金管理模式十分复杂。改革初期是由卫生部门集中管理，好处是能够有效约束医院的医疗行为，医疗费用控制的比较好，弊端是不利于医疗保险扩面，难以实现全民医保的目标。改革后很长时间里是由社保部门集中管理，好处是强化了医疗保险费的筹集，但难以控制医疗费用支出。现阶段不同地区的医保基金管理体制呈现出多样化的状态，卫生与社保（医保）、社保与税务财政、卫生与财政、医保与民政等不同部门之间，都对医疗保障基金拥有一定的管理权。总的来看，单凭某一个部门来对医疗保险基金进行集中管理是力不从心的，比较实际和有效的做法是加强不同机构、部门的协作。在坚持这个原则下，医疗保障管理体制就应着眼于发挥各个部门的业务优势。比如，税务机关在基金征收环节具有一定的优势，财政部门和社保部门在基日常管理环节具有一定的优势，卫生部门在基金支付环节具有优势。应当看到，医疗保险涉及医、保、患、药等多个主体和多个环节，是社会保险中最为复杂的一个险种，在管理办法、操作流程上与其它险种有着根本的不同。其中，医保基金的结算管理是专业性很强的技术工作，事实上，仅仅依靠社保部门的经济手段难以形成对医疗机构的有效制约。相比较而言，在卫生行政部门统管卫生服务与医疗保障两大体系的前提下，可以发挥卫生主管部门在费用结算上的信息优势、技术优势和行业管理优势，对医疗保障基金支付和医疗服务运行的各个风险点进行全程控制，有效抑制医疗机构的不合理行为，从而能够在满足医疗服务需求和控制医疗费用之间实现有效的平衡[8]。

4医疗保障基金的垂直管理与属地管理

4.1医疗保障基金的统筹层次医疗保险制度遵循“大数法则”，覆盖人群范围越大，基金抵御风险的能力就越强，制度才能实现可持续发展。扩大覆盖人群规模的途径除了在一个地区内合并保障项目外，还有提高统筹层次的办法。目前医疗保障基金统筹层次低，基金管理单位众多。分散的医保基金一旦在较低的统筹层次使用，就比较容易形成固定的利益格局，很难集中统筹使用。因此一方面医疗保障基金总体结余过大，但各个管理单位的结余又偏少，并形成较大的基金运行风险，造成基金使用效率低下。提高统筹层次不仅可以实现医疗保障基金在更大范围内调剂使用，增强医疗保障的互助共济功能，还能够在更大范围内实现各地区缴费基数、缴费比例和享受待遇标准的统一，克服基金难以在不同统筹区域之间调剂造成医疗保障关系转移接续上的困难，从而消除劳动力和人员跨地区流动的障碍。提高统筹层次还减少了管理环节和管理层次，降低了管理成本。从长期看，医疗保障基金统筹层次不断提高是制度发展的必然趋势[9]。一般来说，业务经办机构应按照统筹层次垂直管理。医疗保险与社会保险其它险种对基金统筹层次的要求有着较大的差异。养老保险面向全社会，待遇支付具有年金性质，适宜进行集中管理，在管理手段跟上后，可以实行全国统筹。失业保险与地区经济发展水平和劳动力市场发育程度相关，适宜进行区域性管理[10]。基本医疗保险基金的统筹层次则需要考虑多重因素。既要考虑基金抵御风险的能力，提高基金管理效率，又要看到统筹层次的提高对医疗保障管理会提出更高的要求，如果医疗保障管理水平未跟上，那么提高统筹层次带来的正效应可能会被由于管理水平和管理能力不够引发的负效应抵消。在统筹区域扩大后，管理机构面临的信息不对称问题进一步加剧。我国医疗保障管理水平普遍还不高，需要客观对待这个基本现实，在医疗保障统筹层次上不能“超前发展”，要量力而行。按行政学的一般理论，不同层级的政府有着不同的业务优势和职能分工，比较而言，基层政府比较了解当地居民的健康需求，统筹层次提高后，由于管理链条的延伸会带来基层信息的失真。另外，在我国城乡间社会经济发展极不平衡，城乡居民医疗需求和医疗消费水平差异很大的社会背景下，将不同地区的医疗保障基金统筹起来使用，往往导致相对贫穷地区医疗保障基金补贴相对富裕地区，加上不同地区医疗卫生资源的不平衡，容易造成不公平问题。还应该指出的是，与养老保险不同，医疗保障的制度建设面临着十分特殊的外界环境，并承担着更为艰巨的改革任务。对养老保险来说，只是涉及到基金筹集和支付，工作模式容易实现标准化和衔接，提高统筹层次缺少的不是条件和时机，而是决心和意识，只要措施到位，一步到位实现全国统筹都是有可能的。但医疗保障显然复杂得多，医疗保障与医疗服务体系和药品供应体系密不可分，必须统筹考虑和综合管理。医疗保障的快速发展客观上对医疗服务体系（主要是公立医院）和药品供应体系提出了改革要求，而相对于医疗保障来说，后两者的改革任务更为艰巨，也更为复杂[11]。国际经验表明，医疗服务一般是实行属地管理的，属地化管理也是中国医改需要实现的一个目标。医疗保障基金的统筹层次必须与医疗机构的管理体制相匹配，才能推动制度的健康发展和医药卫生体制改革的顺利推进。

4.2垂直管理与属地管理医疗保障基金垂直管理与医疗保障基金统筹层次的提高是相互联系的问题。对医疗保障基金来说，由于实行属地管理，各统筹地区根据自身的实际情况确定统筹标准和结算方式，具有很大的自，相应的一些地方由于挪用医疗保险基金造成了严重的问题，因此一直以来就有种观点认为，只有将地方政府对医疗保障的管理职能上收，实行垂直管理，才能彻底根治医疗保障基金挪用问题，这是从另一个方面论证提高医疗保障基金统筹层次的理由。对此观点需要认真分析。通过垂直管理，将“人、财、物”的控制权由地方上收到国家，摆脱地方的干预，是近年来政府职能调整的一个趋势。在现行制度或政策无法依靠法律法令的权威运行的情况下，试图依靠上级的行政权力、依靠上级对下级的高压与控制来保障政令畅通和制约地方政府滥用权力。应该说，这种强调等级与服从的管理体制在一定的历史时期、一定范围内是有效的，对破除地方保护主义格局是一种很好的尝试。然而这种思路的致命缺陷是没有意识到更高级别的行政权力与其下级行政权力在本质和性质上是相同的，用一个更高级别的被滥用的权力来制约地方政府被滥用的权力[12]，与依法治国、建设社会主义法治国家的努力是背道而驰的。即使这种垂直管理减少了地方政府对医疗保障基金的干预，也可能带来“条条”等新的问题。在基金统筹层次提高后，统筹层次以下的医疗保障经办机构必将实现垂直管理，必然改变政府间的权力关系和财政关系。基层医疗保障行政管理机构的作用将极其有限，甚至可以撤销，这将大大提高医疗保障管理的难度，也难以实行有效的监管。在地方财政管理体制方面面临着的一个问题是：财政专户是按照财政管理体制分级建立，还是按社会保险统筹层次建立。如果按照财政管理体制分级建立财政专户，可以发挥各级财政部门对社会保险基金的监督管理作用，加强各级政府对社会保险基金的管理责任，但基金运行比较复杂。如果按社会保险统筹层次建立财政专户，则不能发挥基层政府的积极性，矛盾比较集中。另一方面，鉴于目前省对县财政直管试点的扩大，以及可能进一步推进的省直管县，会直接将市这一管理单位虚化。地市范围内医疗保险基金的统筹在政策上还面临着较多的不确定性，而直接实施省级统筹的条件显然更不成熟，实现垂直管理存在着较大的不匹配。由于医疗保险基金与养老保险相比支出控制更加复杂，监督更加困难，在各地经办机构缺乏硬预算约束的情况下，即使对经办机构实行垂直管理，也无法从根本上避免其受当地政府的影响和为本地区争取更多利益的行为。

篇9

关键词 城乡居民 大病保险 制度 建设

一、前言

随着时代的发展和社会的进步，我国的医疗水平逐渐提高。国家也越来越关注医疗保障问题，基本医疗保险为城乡居民提供了重要的医疗保障。就我国居民而言，城镇居民拥有基本医疗保险，而农村居民则拥有新型农村合作医疗保险。近年，山东省建立起了城乡一体的基本医疗保险制度，为了更好地健全我国现有的基本医疗保险体系，近几年我国逐渐开始推行大病保障制度。本文主要围绕这一制度展开了讨论，首先介绍了大病保险的性质与定位，接下来分析了大病保险与新农合和城镇居民基本医疗保险的关系，最后探讨了现阶段大病保险在发展过程中面临的困境与挑战。

二、大病保险的性质与定位

所谓城乡居民大病保险，指的就是以原来的基本医疗保险为主要根，在此基础之上，关注城乡居民的大病情况，主要是为其提供必要的保障。可以说，大病保险的存在主要是为了进一步的完善现有的基本医疗制度和体系，从而为城乡居民提供更好的医疗保障。从资金的角度考虑，大病保险还是隶属于基本医疗保险，是对基本医疗保险的补充。目前，负责大病保险的单位是商业医疗保险机构。在市场经济条件下，保险行业也在进行改革，积极引入市场机制。就我国而言，在推行基本医疗保险时，好多地区都存在一定的问题，主要体现在两个方面：一方面，管理存在缺陷，管理效率不是很高；另一方面，人员数量较少，无法保证相关工作的顺利开展等。在推行大病保险时，借助于商业医疗保险机构，从而使得管理工作更加的科学合理，管理效率可以得到显著提升，实现一种精细化的管理。

三、大病保险与新农合和城镇居民基本医疗保险的关系

关于大病保险与新农合和城镇居民基本医疗保险之间的关系，有人认为他们之间属于保险学上的一种再保险。在保险学理论中，所谓再保险指的就是在原来保险的基础之上，通过分保的方式对原有的风险进行分散处理。所以，再保险也叫做分保。然而，就大病保险而言，它不属于分保的范畴，这主要是因为，大病保险的本质是通过新农合和城镇居民基本医疗保险的基金而得到的商业医疗保险。从这个角度讲，开启大病保险的新农合和居民保险的经办机构，而大病保险的承办者是商业医疗保险机构。当居民需要大病保险时，商业医疗保险机构需要直接接待投保居民，但是，对于再保险来讲，涉及的主要是不同的保险人。因此，我们需要正确认识和理解大病保险，它并不是一种再保险。

四、大病保险发展面临的困境与挑战

目前，我国在推行大病保险时还存在一些挑战，主要体现在以下几个方面：

（一）大病保险的筹资水平

改革开放以来，在市场经济条件下，我国不同地区的经济发展是不一样的。在这样的大背景下，在推行大病保险时应该充分考虑不同地区的医疗保险筹资水平。绝大部分地区在开展大病保险时，主要控制的是该类保险的筹资金额在城乡居民基本医疗保险和新农合基金年筹资数量中的比重。总的说来，上述比重的具体数值大概介于5%～10%之间。与此同时，也有一些地区在推行大病保险时，直接将筹资金额确定到了具体的数值，如城乡居民的数值是60元/人，而新农合的数值则是50元/人。在笔者看来，现阶段我国基本医疗保障水平还不是很高，因此，在推行大病保险时必须注意的一个问题就是，该类保险的存在不能对居民原有的基本医疗保障造成较大的负面影响。

（二）按病种还是按费用报销

一般来讲，对相对严重疾病的划分主要有两类标准：第一类是治病所花费的费用；第二类是以疾病的种类为依据。上述两种方式都存在一定的优势和劣势，就第一种划分方式而言，优势主要体现在：比较容易实现，劣势则主要体现在：最终得到的成本-效果不是很好。就第二种划分方式而言，优势主要体现在：更容易确定具体的治疗方式，从而得到相对比较好的成本-效果。此外，该种划分方式还可以对一些弱势群体给予一定的照顾。目前，在推行大病保险时，应该选择哪种对于大病的划分方式，不同的人持有不同的观点。在笔者看来，不同地区可以使用不同的划分方式。具体来讲就是，对于医疗保障水平不是很高的地区，可以选择按照疾病种类的划分方式，这样可以使得投入的资金收到更好的效果。而对于那些医疗保障水平比较高的地区，可以选择按照费用划分的方式进行。

（三）合规的医疗费用与“保本微利”

当居民因为疾病出现了较高的医疗花费时，国务院《关于全面实现城乡居民大病保险的意见》中对居民自己需要承担的合规医疗费用比重进行了明确的规定，要求报销比重必须超过50%。在这里，必须进一步明确合规医疗费用的概念，同时也需要清楚怎样确定“合规医疗费用”。此外，接下来需要关注的就是“保本微利”。在推行大病保险时，如何确定“保本微利”的界限是值得探讨的一个问题。

（四）大病保险的统筹层次

总的说来，当居民出现重大疾病时一般都会选择在级别较高的医院进行治疗，如二级以上医院等。但是，现阶段我国的基本医疗保险在基金统筹方面大部分地区仅仅做到了县级统筹，这就出现了一个医院和医保系统的对接问题。

（五）商保经办的准入、评价和监管制度

在对商业医疗保险的管理方面，我国还存在一定的不足之处，主要体现在未能构建健全的社保准入制度和体系，也未能构建科学合理的评估和监督体系。在这种情况之下，大病保险的推行就遇到了一定的困难，实际运行的效果不够理想。

五、结语

大病保险的推行对于完善我国现有的基本医疗体系是十分关键的。在本次研究中，笔者主要围绕大病保险展开了探讨，希望可以为相关人员提供一定的帮助。

（作者单位为山东省招远市社会保险服务中心）

参考文献

[1] 段会晴.保险公司承办城乡居民大病保险运行中的主要问题及建议研究[D].西南财经大学，2014.

[2] 朱铭来，宋占军，王歆.大病保险补偿模式的思考――基于天津市城乡居民住院数据的实证分析[J].保险研究，2013

（01）：97-105.

[3] 王超群，刘小青，刘晓红，顾雪非.大病保险制度对城乡居民家庭灾难性卫生支出的影响――基于某市调查数据的分析[J].中国卫生事业管理，2014（06）：

433-436+456.

篇10

国务院发展研究中心研究员吴敬琏表示，我国面临的新常态就是从高速增长转向中高速增长，从规模速度型的粗放增长，转向质量效益型的集约增长。今年是全面深化改革的关键之年，其中农地改革、国有企业改革都是重点。

财政部副部长朱光耀表示，把握和适应新常态，就是使中国经济走上可持续发展的健康之路。现阶段，就国内经济而言，“三期叠加”也就是经济增速的换档期、经济结构的阵痛期和前期大规模经济刺激计划的消化期叠加。国际经济方面，2015年是国际金融危机爆发以来全球经济和金融形势最为复杂、最为严峻、最具挑战性的一年，而且2015年是冷战结束以来地缘政治危机对世界经济和全球金融市场的负面影响最为突出的一年。

“在这种危机挑战之下，我们坚持问题导向，直面矛盾解决问题就变得极为重要。”朱光耀说。财政金融政策方面，将适当扩大财政赤字规模，从2014年的2.1%，提升至2.3%。坚持结构性减税和系统的清理收费。同时要盘点货币财政的存量。在这样背景下，同时推进财政体制的改革，包括税收制度方面的改革。

北京大学国家发展研究院教授周其仁认为，中国经济未来的增长，第一不缺动力，第二也不缺机会。但值得注意的是，有动力不代表会顺利增长。中国需要通过改革，系统地降低中国经济运行的制度成本。例如劳动力成本，劳动力成本中包括社会保障，通常占工资总额的40%，但发达国家社会保障部分仅占15%、17%、20%。这意味着劳动力成本过高。此外，土地制度也是影响我国成本的重要因素。中国一线城市建筑土地成本占70%以上，全国平均大概是50%左右，发达国家土地成本仅占建筑的比例13%。

“所以我们要注意制度成本，降低制度成本占比，增加中国经济竞争力。”周其仁说，

中国社会科学院副院长蔡P指出，有一位国外的学者曾经说过，他从两项改革中来看中国决策者改革的决心，一个是生育政策的调整，一个是户籍制度的改革。为什么选择这两项，他说这两项是受益者最多、既得利益群体最弱的两项改革。

蔡P表示，新常态下改革最关键部分便是从传统的驱动力转向新的驱动力，为的是完成“四个全面”，全面建成小康社会。实现这一点，我们确定我们要达到这个小康的基本的目标，我们要实现GDP在2010年的基础上翻一番，以及城乡居民收入的翻一番。

国企改革是市场化而不是私有化

作为近期中国经济的热点话题之一，很多专家在中国高层发展论坛2015上针对国企改革发表了看法。

弘毅投资总裁、联想控股有限公司常务副总裁赵令欢表示，国企改制是做的时间最长、案例最多的一种投资模式。以前叫“国企改制”，十给予了它一个特别响亮的名字――混合所有制。他说：“本来人们都觉得中央这么一挥手，大家一块上，过几年所有国企就都被改掉了，没想到讨论一年之后，现在所有人还是猜不准下面是真改还是假改，是改还是不改。”

赵令欢说，国企改革的目标很明确，就是让中国的企业、国家拥有的企业变得更有竞争力、更有持续力。大家担心这一轮改革如果不做好的话，会是一轮私有化的过程，其实不然。中国的国企改制应该是市场化的过程，这和很多私企在做的事是一样的。

赵令欢认为，有人认为国有企业不管怎么做都是国有资产流失的过程。要注意的是不能拘泥于这种思想，因为每一个国企改制例子都证实了，过五年、十年之后都会比以前更成功。有的企业由于没有改制，在同样竞争环境里面，十年之后仍然是老企业甚至已经不存在了。所以改制目的是让企业有竞争力，做得更好，做得更好的结果是让企业更有价值。有的时候基于这种争论容易走不出去。

赵令欢建议，国企改革一定要有适当量的管理层持股，因为中国法制不健全，企业治理历史还不长，最重要的保证是利益一致化。企业不管有多强的治理，实际上是为企业有控制权来作主的。如果自己的利益和企业、股东利益不能基本保持一致，很难做得规范。

制度资本的创新更重要

招商局集团董事长李建红，则和大家分享了其企业自身的改制经验。他说，创立于1872年的招商局，143年来能够基业常青，很重要的因素就是在制度创新、制度改革上有许多特色和突破。招商是把公司制引入中国的第一家企业，当时的皇帝拿出20万两银子，社会上募集了30万两银子，成立了一个招商局，这让它成为了中国第一家股份制公司，叫“官督商办”。 如今，招商局整合了各个不同阶段、不同时机的产业，已经管理了53000亿的人民币资产，具有十几个产业、十几家上市公司，包括招商轮船、招商银行、招商证券这些具有国际竞争力的高度市场化企业，他们的成功主要靠的是制度资本的创新优势。

据此，李建红认为，国企改革就是要关注和关心制度资本问题，制度资本比人力资本和财务资本更加重要，如果国企改革能按照中央的要求，把许多国有企业转变成国有资本的投资运营公司，首先要在制度资本上有一个转型和突破，只有这样才能提升全球的竞争力。

英国剑桥大学教授、发展研究中心主任彼德・诺兰表示，随着旨在促进创新的混合所有制系统的扩大，过去30多年的全球化与基础设施相关的全球高技术产品市场现在由发达国家的企业主宰，发展中国家的企业在全球高科技产品中的地位微不足道。

彼德・诺兰表示，目前来看，中国国有企业成功的主要基础是国内基础设施领域的繁荣、扩张。在这里，来自国际公司的竞争程度相对有限。中国国有企业在发展中国家承建基础设施，与中国金融机构的资金支持密不可分，这意味着中国国有企业在这些市场上与领先全球企业的竞争也很有限。随着中国继续改革开放，在中国国内与全球企业的竞争程度很有可能也会加剧。因此，提高中国大型国有企业的创新水平，已经成为比过去更加迫切的议题。

新常态下医改仍需加强

自2009年启动新一轮医改后，我国目前有世界上最大的医疗保险体系，覆盖了95%的人口，8亿农民第一次获得了医疗保险的覆盖。医疗保险的覆盖不仅帮助中国人民减轻医疗负担，也有助于实现经济的增长。不过即便如此，我国仍旧有众多关系健康管理与公共卫生的难题等待攻克，在经济进入新常态进程中，医疗改革仍需继续，甚至加强。在2015中国发展高层论坛上，来自国内外的众多医疗健康领域的专家建议医改应药品投入、技术创新、监管制度、商业保险多管齐下。

加强医疗改革，尤其在应对非传染病、慢性病方面，辉瑞公司董事会主席伊恩・瑞德提出，中国正在面临着巨大的非传染病和慢性病的负担。尽管中国在卫生方面的投入不断提高，但如果进行国别比较，会发现中国在卫生方面的投入还相对较低，在2012年是5.4%，而OECD国家的数据是9.3%。所以从这个角度上来讲，应加大药品的投入，因为医药能够帮助我们减少后续的医疗成本。

“第二个方面是需要建立起多个支付方，有私营保险所补充的公共基金。在公共资金发挥重要作用的同时，应认识到私营保险的重要性。比如在德国，虽然健康保险是强制的，但是还是有九百万人购买私人健康保险，个人必须对管理自身的健康承担责任。如果从以上两方面进行着手的话，我认为能更好地实现健康中国2020的目标。”伊恩・瑞德补充道。

数据显示，中国现在依然面临着重要的疾病挑战，首先是传染病性疾病，中国还有10%的人口是HPV乙肝，还有3%的人丙肝阳性；中国的出生缺陷有将近6%；代谢性疾病、糖尿病、心脑血管病涉及到中国20%到30%的人口；快速肿瘤诊断和死亡率上升已经变成国家重大问题，肿瘤已经成为中国疾病死亡第二大杀手。

华大基因董事长汪建认为，基因筛查、微生物分析、基因检测等技术的应用，有助于准确预防、诊断和治疗疾病，应该予以重视。

汪建说，基因筛查技术可以对很多遗传性疾病提出精准预测，可以大大减少各种各样的出生缺陷；微生物的分析，通过分析和调整肠道微生物可以极大地改变代谢性疾病的状态，对预防代谢性疾病大有帮助；基因检测手段可以帮助肿瘤和心脑血管病治疗后的康复监测。

美国礼来制药董事长李励达认为：“中国和技术国家一样，面临医药方面严峻的挑战，包括人口老龄化等。中国医改的目标非常宏大，要实现这个目标同时还要满足经济增长的需求。考虑到经济和预算方面的限制，我们只有靠创新才能够达到医疗发展的目的，从而能够兼顾医疗服务和经济的增长，因此我们要采取鼓励创新的措施，更好地响应人们的需求。同时也创造更多的就业机会，提升人们的收入。”

“在中国要想进行持续的创新，首先要求中国的监管制度要跟全球的监管框架对接，在时间安排上也要跟全球保持同步。比如在国外已经通过审批的药物在中国再去审批的话，要走六年的流程，而且还不一定能够上医保报销的名单。另外还需要我们加强知识产权保护，包括充分的数据保护，需要有相关的政策来保证研发方面的投资。”李励达说。

除了药品、技术创新，监管制度也得改革，泰康人寿保险董事长陈东升认为，商业保险应当与互联网相结合，加强医疗服务管理和效率。李东升说当下是互联网经济时代，互联网对产业改造具有很重要的影响力，这次两会最时髦的词，是总理讲的互联网+，我们泰康也希望通过线上线下与互联网结合起来，加强医疗服务。