医保实名制就医管理制度范文

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篇1

由于医院医保管理是一门专业性强的业务，专职人员需要不断学习，提升自身素质，提高管理水平和业务能力，才能更好地成为医院医保管理和环节控制的主力军。医院要持续发展，就应在医疗质量上下工夫，坚持因病施治的原则，做到“四个合理”，即合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，杜绝提供过度医疗的行为。就参保患者对医疗服务的满意度来看，这将对医院的生存和发展起着重要作用，只有使参保患者满意才能使医院各学科在更多的参保人群中的影响力不断提升，进而提升医院的整体形象，金杯银杯不如患者的口碑，参保患者的宣传更能影响其他参保人员，参保患者复诊率和就诊率会进一步上升，最终将带来医院经济效益和社会效益的双赢。

我院积极探索医疗保险事业的改革和发展需求，注重精细化管理，不断提高医疗质量，加强医疗安全，以诚信和优质的医疗服务来吸引参保人群，这样无形中增加医院的医疗收入，医院就会不断改善就医环境及设备，不断扩大医院病种的数量，使医院走出一条可持续发展的新路子。制度管理近年来，我院相继出台了相关医保管理的一系列制度，为医院正确执行各项医保政策、规范医保管理、强化环节控制奠定了坚实的基础；这些制度为开展医保工作、执行医保政策、落实医保管理措施提供了有力的保障。就拿这些制度而言，比如医保管理质量考核体系，物价收费、医保违规、投诉管理制度，单病种管理制度等保障了医保政策和医保服务协议的有效贯彻执行。医保专职人员自身业务知识和管理素质的不断提高，管理队伍的不断壮大，才能够保障医保政策正确、全面的贯彻执行。动态监管每年年初，新疆维吾尔自治区社保局、乌鲁木齐市社保局都会和各定点医疗机构会签订医保服务协议，根据协议内容中对我院医保有关指标的要求，医保办通过科学测算给各科室下达次均住院费用、药品比例及自费项目比例指标，使定量化的内容信息化，通过信息系统对医疗费用实施动态监控。医保办每月初定期给各临床科室下发上月中对以上三项指标的完成情况。每月按照医保管理质量考核体系对科室医保政策执行情况、医保病历中关于医保基金合理使用的情况以及门诊特殊慢性病处方管理情况进行稽核，对违规者按照医保质量考核体系和医保奖惩制度予以经济处罚，以控制住院费用的增长，确保医保基金的不合理支出。门诊、住院就医管理为进一步让全院医务人员学习医保政策，更好地服务于广大参保人员。每年，我院主动邀请自治区医保中心和乌鲁木齐市社保局领导来院进行医保政策培训和工作指导，同时通过院内OA网、楼宇电视、医保宣传手册、下科室等多种形式宣传医保政策，由于领导高度重视，大家通力协作，各科室形成合力，得到了在我院就医的参保人员的称赞。在门诊就医管理中我院按自治区医保中心的要求顺利启用了门诊费用上传工作，由于事前对政策的广泛宣传、培训工作认真、细致、到位；严格执行“实名制就医”制度。坚持每日审核门诊特殊慢性病处方，2012年1～5月共抽查门诊特殊慢性病处方15170张，合格率达到97%。对不合格处方与责任医生及时面对面沟通，指出问题所在，并按我院千分质量管理体系规定给予处罚。做好住院医保患者的身份识别工作，坚决杜绝挂床住院，冒名顶替住院的不良行为，临床医生在接受医保患者诊疗前，必须认真核对姓名、身份证号等基本信息以及外伤患者的受伤经过等无误后再进行办理住院手续，防止部分人员套用医保基金。在按照住院就医流程办理入院的开始，收费人员就将患者的医保卡和身份证复印件随住院手续的资料装订到一起由患者交给病房主管医生，医保办专职人员和各科室医保协管员对住院医保病历实施普查制度，检查内容包括参保人员身份识别表的填写和患者签字确认、自费项目同意书签订、合理用药、适应证用药、入出院标准、各项检查、治疗的合理性以及医嘱中的项目是否在病程记录中有记载等。对使用及大额医疗费用较多的科室进行重点检查，按照医保管理考核体系的标准严格稽核，发现问题向科主任及责任医生及时反馈。积极开展临床路径管理我院早在2010年开始，率先在全新疆定点医疗机构中开展了临床路径管理工作，其中有10个病种实现临床路径信息化管理，当年全院有952例患者进入路径。临床路径管理工作的开展，有效减低了患者的住院费用，此项工作得到了卫生部的认可，当年12月我院被授予“全国临床路径管理先进单位”。

加强物价管理我院物价收费管理科具体监督、指导各科室的合理收费情况，坚决杜绝多收费、少收费、甚至乱收费等不良行为，严格按照《新疆维吾尔自治区统一医疗收费标准》规范物价收费工作，用《收费标准》来指导各科室的诊疗、服务设施项目的收费。在门诊楼和住院部的一楼大厅设有电子触摸屏随时为参保人员提供所有项目查询服务，同时公布自治区及我院物价监督投诉电话和投诉箱，方便参保人员监督检查，让参保人员清清楚楚地了解看病就医所产生的医疗费用情况。信息化管理我院大力开展信息化建设，投入大量的物力、财力，配备了一批过硬的信息专业人员提高信息化程度和技术。同时为进一步加强异地就医服务工作，让天山南北各族人民“足不出户”就能享受到自治区大医院专家的诊疗服务。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家网络医院，建立了远程会诊专家库，由各学科高级职称的专家参与远程会诊，并与14个地（州、市）的县、地级医疗机构签订了远程会诊协议，涉及内、外、妇、儿、重症等多个学科。经会诊能明确诊断、确定治疗方案的有效率达80%，使广大异地医保患者在当地就享受到三级甲等医院优质的医疗资源，有效缓解了参保人员“看病难、看病远”的局面。

作者：李中凯 吴婧 郝靖 单位：新疆维吾尔自治区人民医院医保办公室

篇2

今年以来，区人社局坚持目标导向、问题导向和创新导向，抓重点、攻难点、推改革、创特色，圆满完成了各项目标任务，在多个领域实现新突破、新提升，为全区改革发展稳定大局作出了贡献。

（一）人才对接引进成效初现。大力实施“人才强区”战略，加强“两高”人才队伍建设，为全区跨越发展提供坚实的人才支撑和智力支持。一是加强高层次人才引进。建立与企业的沟通联系机制，深入企业宣传人才政策，了解企业人才需求，累计走访浙江双屿实业公司等企业35家。拓宽引才渠道，通过千人智库推荐、省市外专局推荐等方式收集高层次人才信息，组织重点企业赴____参加国际人才交流大会，推荐____中津先进科技研究院赴欧美参加2016浙江海外高层次人才项目对接活动。今年共培育“省千”人才1人，新建省级博士后工作站1家，获批____市“551人才工程”9项。二是高技能人才培养。积极探索高技能人才职业生涯设计，走访6家省市级技能工作室和10位省市级技能大师，详细了解工作开展情况，引导推荐技能大师参评2016年国家级、省级技能大师。成功举办____区砌筑工、抹灰工技能大赛，进一步完善了技能人才培养、选拔机制。截至11月底，完成高技能人才培养700人,完成率107％；完成高技能人才发证560本，完成率112％；技能人才自主评价企业53家，完成率106％。三是打造人才服务E平台。运用“互联网+人才”模式，与市局合作、联合开发企业人才服务互联互通平台，解决以往劳务市场运行中人力资源层次低的问题，实现高素质实用型人才资源多载体开发、引进，补齐中高人力资源短板。目前已基本完成该平台各运行模块设计工作。

（二）人事制度改革稳中求进。坚持公平、公正、公开，精心组织实施2016年度公务员、事业单位人员招录工作，确保阳光透明。坚持自我加压、主动求变，稳步推进机关事业单位人员工资统发方式改革，进一步提高服务效能。一是组织实施公务员、事业单位人员招录工作。按照省市的统一部署，完成2016年____区公务员招考和初任培训工作，47名新录用公务员已全部进岗到位。完成2016年上半年____市____区事业单位公开招聘（选调）工作，招聘（选调）43名事业单位人员。二是推进机关事业单位人员工资统发方式改革。率全市之先，上线机关事业单位工资统发信息管理平台，优化工资统发流程，解决以往机关事业单位在办理工资申报、资料送达补齐、审批盖章等手续需多次往返的局面，实现机关事业单位工资统发一次性办理完结，“一站式”服务。三是圆满完成人员安置工作。完成4名计划分配干部安置工作，继续重视做好3名企业干部解困和稳定工作。

（三）就业形势实现稳中向好。面对当前经济下行压力不断增大的挑战，采取切实有效的措施和服务，帮扶企业、稳定就业，促进创业、带动就业，强化服务、保障就业，保证了就业局势保持基本稳定。一是抓就业政策落地。根据《____市区支持大众创业促进就业实施细则》文件要求，针对高校大学生、城乡劳动者、残疾人等重点就业人群，积极落实小微企业工作就业补助、临时生活补贴、灵活就业社保补贴等16项专项补贴政策，为全区1668家企业发放稳岗补贴1463万元；为全区33名见习毕业生发放生活补贴及为其缴纳综合商业保险共计159285元。二是抓就业技能培训。做好提升培训，提高农村劳动力的就业能力和就业率，完成劳动者技能提升培训4237人,完成率105.93％；办好创业培训，完成大学生创业培训258人，完成率258％。三是抓重点群体就业。始终把城镇零就业家庭人员、大龄失业人员、残疾人等特困就业人员作为重点援助对象，积极开发公益性岗位，帮扶安置就业困难人员，全面落实岗位补贴、社保补贴等再就业优惠政策。截至11

月底，实现城镇新增就业20190人，完成率117%；失业人员再就业3624人，完成率122%；就业困难人员再就业1847人，完成率119%；城镇失业登记率为1.38%，远低于4%的年度调控目标。（四）劳动关系保持和谐稳定。坚持“双维护”原则，统筹做好事前预防（合同签订、备案）、事中监察执法（群体稳控）、事后工资清欠处置等工作，推动企业与职工共建共享，打造区域劳动关系工作品牌，全力做好“平安____”创建和G20杭州峰会维稳安保工作。一是上线“红黄蓝”三色预警信息平台。率全市之先，建立企业欠薪三色预警信息管理平台。对在自工资支付日起5日内正常发放工资的企业，列入“蓝色”预警管理；对延迟6到8天未发放工资的企业，列入“黄色”预警管理，系统自动发送催发短信；对逾期9天未发放工资的企业，列入“红色”预警管理，劳动监察部门立即介入调查，严查严处其恶意欠薪行为，实现对企业欠薪行为预防预警、动态监管、惩戒处置的全程化管理。截至11月，已对一期接入平台的2965家企业展开实时监控。二是开展劳动监察日常巡查执法。加大监察执法力度，在做好日常投诉受理、开展专项行动的同时，对突发案件、群体性案件早发现早介入早处理，切实维护劳动者合法权益和社会秩序和谐稳定。今年以来，累计受理欠薪投诉案件1754件，同比增长22.57%；涉及人数7331人，同比下降32.39%；涉及金额5970万元，同比下降26.18%；向公安机关移送案件14件，立案13件，取得较好威慑效果。特别是浙江普飞鞋业公司特大群体性欠薪案件的高效稳妥处置，得到了陈建明副市长的批示肯定。三是推进仲裁调解流程再造。重点突出调解作用，通过明确简易处置的适用范围、规范简易处置的工作步骤、拓宽简易处置的工作渠道，进一步完善劳动争议仲裁简易处置程序，进一步提升劳动纠纷调处效能。全力推行阳光仲裁，坚持原则性和灵活性有机统一，开通“绿色通道”，优化仲裁流程，提高办案效率，实现群体性劳资纠纷案件“当日立案、当日组庭、当日排庭”，减少当事人的诉累之苦和维权成本。今年以来，累计处理劳动人事争议案件844件，结案率90%，调解率74%。

（五）社会保障能力持续增强。进一步加大扩面力度，加强社保基金监管，切实维护社会公平、提高社会保障水平。一是推进社保扩面普惠。大力实施“全民参保登记计划”,截至11月底，全区参加基本养老、基本医疗、失业、工伤保险的人数分别比去年增加24968人、10780人、2449人、4467人，分别完成年度目标任务的235%、326%、106%、156%。二是提升社保经办管理水平。编制印发《____区社会保险经办管理规程》，大力推进社保经办业务流程再造，不断提高效能建设水平，增强经办服务能力。社保服务大厅被省厅推荐为全国人社系统2014-2016年度优质服务窗口。坚持问需于民，为方便西片区群众办理社保业务，主动延伸社保服务触角，推进西片区社保分中心筹建工作，力争让信息多跑路、群众少跑腿。三是强化医保基金监管。深入开展“红色旋风”医保基金使用专项巡查，累计走访两定机构102家，共处理违规两定机构5家，参保人4人，违规医生2人，退回违规费用46706.05元；剔除14.92万元;对涉嫌违法犯罪的1人，按规定移送公安机关。

（六）作风效能和干部队伍建设不断加强。坚持把开展“两学一做”学习教育活动作为加强党员干部职工日常管理、转变机关工作作风、提升服务效能的有效抓手和重要载体，做好工学统筹结合文章，确保把“两学一做”学习教育成果体现在推动人社工作发展上。一是开展学习教育，提升党性修养。通过开展理论学习、专题讨论、主题演讲比赛、参与城市精细化管理行动等活动，将“两学一做”学习教育内化于心、外化于行，进一步提升党性修养。二是丰富活动载体，树立标杆意识。在全局上下每月开展“党员示范岗”“青年先锋岗”评比工作，以树立宣传先进典型为导向，探索建立健全干部职工激励机制，努力营造比学赶超氛围。三是强化督查考核，狠抓工作落实。紧盯市对区、区对局的考核项目，明确各项工作目标考核责任分工，落实责任到岗到人。开展局领导带班督查，整肃工作纪律，强化督查结果运用，把督查结果与个人年度考绩奖直接挂钩。四是加强干部梯队建设，全面提高执行力。注重年轻干部培养，优化干部队伍结构，开展局中层正职干部竞聘上岗，通过民主测评、个别谈话和局党组会议决定等环节，择优选拔提任5名中层正职。加强干部能力锤炼，推动个人成长成才，精心组织挑选5名局中坚力量参与城中村改造、104国道西过境线征迁攻坚，推动区委中心工作落实。

二、2017年工作思路

2017年，区人社局将继续紧紧围绕服务经济社会发展大局，始终坚持“民生为本、人才优先”工作主线，深入实施积极的就业政策，扎实推进社会保障体系向纵深拓展，大力加强人才队伍建设，切实加快人事制度改革步伐，积极构建和谐劳动关系，扎实工作，稳中求进，努力推动人力社保工作实现新发展、再上新台阶，以优异成绩迎接党的胜利召开。重点抓好以下五个方面：

（一）落实就业政策，为保障改善民生发挥托底作用。一是要积极落实政策稳定就业。全面加大小额担保贷款、社会保险补贴、税费减免等各项促进就业政策的落实力度，确保各项政策惠及每一个真正需要就业和创业的人。进一步强化政策落实情况的监督和检查，切实充分发挥就业扶持政策的拉动效应。二是要关注重点群体帮扶就业。大力开发公益性岗位，优先扶持和重点帮助城镇“零就业家庭”、农村贫困家庭、残疾人等重点群体再就业。继续把高校毕业生就业放在就业工作首位，积极开展公共就业服务进校园活动和离校未就业高校毕业生实名制就业服务，通过开发就业见习基地等措施扩大高校毕业生就业。三是要加强职业培训促进就业。结合企业用工需要，开展“菜单式”“订单式”培训，增强培训的针对性，提高培训人员就业的稳定性。加强定点培训机构的管理和服务，重点做好企业用工和农村劳动力转移就业的服务工作，充分放大就业培训资金的补贴效应。四是要加强职业介绍指导就业。深入企业和群众了解就业“两难”现状，建立完善用工求职信息基本数据库，加强招聘登记、

求职登记、推荐岗位、用工调查、劳务输出、跟踪服务等工作的管理，强化职业介绍功能，扩大职业介绍影响力，促进就业工作良性发展。（二）完善社保体系，为构建和谐社会织牢安全网。一是要加强社保扩面征缴工作。以全区各类未参保企业或未全部参保企业为重点，兼顾农民工、灵活就业人员等重点群体，积极推动各类单位和人员参保。加强社会保险费征缴，增强社保制度的生命力，全面完成扩面征缴各项指标。二是要落实各项社保待遇水平。根据基本养老金正常调整机制，继续稳步提高企业退休人员基本养老金水平。推进医疗、工伤、生育保险医疗费用直接结算和异地就医结算服务，推动医保支付方式改革，加强对医疗服务监管，引导群众在基层就医。落实失业、工伤和生育保险待遇，确保按时足额支付。三是要加强社保基金安全监管。综合运用预防、监督和查处手段，开展社保基金安全专项检查和安全评估。加强改进社保稽核工作方式方法，推进非现场监督体系建设，拓展阳光医保智能监控，加强医保定点服务协议管理，开展打击骗取医保基金专项检查，确保基金安全运行。四是要提高社保经办服务水平。在成功创建2014—2016年度全国人社系统优质服务窗口的基础上，翻篇归零再出发，进一步理顺经办管理体制，加强经办能力培训，优化便民服务措施，提升精确服务水平。

（三）加强人才引培，为经济社会发展提供智力支持。一是要大力引进海外高层次专家和急需紧缺人才。围绕经济发展方式转变和产业结构优化升级、提高自主创新能力等方面，重点突出科技、教育、医疗等领域和行业，采取“线上（人才服务e平台）+线下（与猎头公司合作引进、专场招聘会引进等）”复合招引方式，吸引一批海外高层次专家和急需紧缺人才。二是要加强技能人才队伍建设。建立多元技工培养模式，大力推行企业新型学徒制项目，兑现落实开展学徒制培训单位的职业培训补贴，充分发挥企业高技能领军人才在带徒传技、技能攻关、技艺传承、技能推广等方面的重要作用。广泛开展各种形式的岗位练兵和职业技能竞赛等活动，为发现和选拔高技能人才创造条件。健全技能人才多元评价机制，完善社会化职业技能鉴定、企业技能人才自主评价、院校职业资格认证和专项职业能力考核办法，提高人才评价的公平性和科学性。