基层医保工作存在问题范文

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篇1

儿童保健工作所涉及的范围非常广泛，随着社会的发展，对其要求也越来越高。儿童保健工作是反映一个国家和地区经济发展状况和卫生医疗水平的重要指标，其实施的好坏将直接影响国家的未来发展和人口素质。但是，在广大基层，儿童保健工作仍存在着许多亟待解决的问题，应引起足够重视，本文就此简述如下［1］。

存在问题

儿童保健观念滞后：随着经济的发展，人们对医疗卫生条件的要求也明显升高，但是在基层医院儿童保健的观念较发达地区仍十分落后。主要体现在以下几方面：①社会关注度低，主要体现在广大人群对保健重要性的认识不足和社会宣传度偏低两方面，尤其大量外出务工人员更是不能及时、正确地接受婚检和胎儿期检查，流动儿童比例明显升高，致使一些先天性疾病患儿出生，给社会和家庭带来负担；②医务工作乏力，虽然儿童保健的重要性被多次强调，但是服务项目普遍简单，主要还是以单纯的体格生长为主，此外，即使是正规的综合医院也很少有专门的儿童保健科室和专业人员，在整个儿童保健工作的执行力度上也显得非常乏力［2，3］。

儿童保健制度疲软：儿童保健工作应该是以家庭为基础，包括优生优育，预防疾病、合理喂养与营养、心理咨询、生长发育监测、五官保健等多项服务措施的一系列综合服务。事实上，在基层儿童保健工作中，只能停留在疾病筛查和生长发育检查等非常有限的范围，更兼流动人口比例的增加，甚至一些婚检和胎儿筛查也被忽视。究其原因，主要是儿童保健制度的疲软，缺乏足够的宣传和制度规范，儿童保健选择的主动权主要由广大人群自由掌握。此外，儿童保健的保障制度也非常局限，致使流动人员不能及时得到合理的服务［2~4］。

儿童保健设施匮乏：儿童保健项目所覆盖的范围非常广泛，所需要的硬件设施也非常高，尤其是一些先天性疾病的筛查往往需要CT、MRI，甚至需要基因水平的诊断，而这些设施在基层医院很难达到要求。具体工作中，由于儿童保健工作具有一定的特殊性，主要以筛查为目的，许多检查项目的结果没有明显异常，真正筛查出阳性结果的病例相对较少，家属很少积极进行全面筛查，服务内容明显减少，许多保健设施的适应性也大打折扣。但是，保健设施的匮乏的现象非常值得我们去认真关注［2］。

缺乏专业儿童保健人员：虽然保健工作的进行需要依赖一些检查来判断，但是专业人员的缺乏在基层医院非常显著，据相关资料显示，即使在发达地区，专门从事儿童保健的人员只能占到儿科医务人员的12%以下，甚至更少，在基层更是少之又少。事实上，在具体的保健工作中所突显出来的服务人员综合素质偏低的现象非常明显，这也在很多程度上影响了保健项目的全面性和质量性，同时也制约着这项工作的顺利进行和长远发展，因此，组织儿童保健人员进行专门的培训显得非常必要［2，5］。

对 策

参考发达地区儿童保健工作的实施，笔者认为虽然基层医院的保健工作收到很大制约，但是仍然可以从以下几方面着手予以改进。

改进服务项目：随着经济的发展，基层儿童保健工作也应随之改进，主要体现在以下几方面：①增加体检次数，1～6个月每月体检1次，更利于及时发现婴儿发育上的偏差，采取必要的纠正措施；②检查项目从以前单纯的体格生长检查发展到了心理发育指导，开展小儿早期教育；③对小儿喂养及营养状况的评价及指导更全面；④健康教育方法要灵活，促使家长保健意识的提高，以期主动参与亲子活动［1］。

提高服务水平：包括努力提高服务人员业务水平和服务质量两方面，积极主动的参与到儿童保健工作和宣传工作中来，注重儿童常见病和多发病的筛查诊疗活动。目前，很多初步筛查的疾病相对比较简单，只要详细检查即可以早期明确，从而减少漏诊病例，而具体工作中很多漏诊病例仍然比较明显。因此，定期的进行保健人员培养显得非常必要［2］。

社会共同参与：儿童保健的全面、顺利进行绝非单纯依靠儿童保健工作人员，而需要包括儿童自身、家属、社会等协同合作来完成，尤其是儿童陪护人员和幼儿园监护人员的仔细、积极的配合。儿童许多日常行为方式和心理变化往往提示着某些疾病的存在或即将发生，比如膳食结构、睡眠质量、精神状态等多项内容时常是儿童期一些疾病的重要提示，而这些内容只有陪护人员细心、全面地掌握才能准确的提供给保健人员，以便及时、准确地做出判断。值得指出的是，组织专门的儿童保健宣传和教育显得非常必要，尤其是流动儿童的教育工作更加紧迫［1，2，6］。

儿童保健工作所包含的内容非常广泛，其全面、顺利的实施需要社会的共同努力，事实上，在基层医院的儿童保健工作中存在着诸多亟待解决问题，但是只要能引起医务人员和社会的广泛关注和深入配合，仍有着非常大的提升空间。

参考文献

1 曹务莲.儿童保健对婴儿生长发育影响的研究［J］.调查研究,2010,7(13):171-172.

2 刘湘云,陈荣华.儿童保健学［M］.南京:江苏科学技术出版社,2007:206.

3 段建华,王惠珊.中国流动儿童分布及卫生保健状况［J］.华南预防医学,2010,36(1):57-60.

4 何能清,黄俊芳,贺卫权,等.新型社区儿童保健服务模式的探索与实践［J］.社区卫生工作平台,2010,13(7A):2169-2174.

篇2

【关键词】公共卫生；城乡一体化；现状；对策

昆山位于江苏省东南部，处上海与苏州市区之间，总面积927.68平方公里，是中国大陆经济实力最强的县级市，连续多年被评为全国百强县之首[1]。近年昆山还凭借雄厚的综合实力蝉联福布斯中国最佳县级城市第一名[2]。昆山交通便捷、教育发达、国际化水平高。财政收入603亿元，一般预算收入202亿元，工业总产值8200亿元。2012年昆山地区生产总值2720亿元，城镇居民人均可支配收入40510元，农村居民人均纯收入23630元，居全国所有城市之首[3]。目前昆山是江苏省3个试点省直管县（市）之一。2012年九三学社昆山市基层委员会为了解昆山市公共卫生服务体系城乡一体化建设现状进行了专题调研，对调研发现的存在问题有的放矢地提出了相应的对策和建议。

1基本情况

昆山市委、市政府高度重视城乡卫生事业的协调发展，把城乡医疗卫生服务体系建设放到保障经济社会持续发展和促进民生和谐的高度加以推进。

1.1公共卫生网络基本健全在加强市级疾病预防控制、妇幼保健和卫生监督工作的同时，加大农村公共卫生网络建设。已经成立11个镇级预防保健所（增挂卫生监督分所牌子），承担辖区内的卫生监督管理、疾病预防控制、农村社区卫生服务、健康教育、妇幼卫生、初级卫生保健等政府公共卫生职能。卫生监督分所主要开展餐饮业、公共场所、职业卫生、医政执法等卫生监督工作。健全了社区卫生服务机构，全市共有社区卫生服务中心24家，社区卫生服务站140家，社区卫生服务体系健全率100%。

1.2医疗卫生设施显著改善公共卫生中心规划方案通过了市委市政府审定，西部医疗中心企业搬迁工作基本完成。开发区长江和千灯社区卫生服务中心竣工启用，陆家夏桥中心开始土建，新城域等4个社区卫生服务站全线竣工并运行。加快建设了专科性、功能性公共医疗卫生机构，鼓励社会办医，花桥泰和绿地肿瘤专科医院列入市重大建设项目，宗仁卿1500床位规划及复旦耳鼻咽喉专科医院设置获批。

1.3基层卫生队伍逐步壮大2011年编制总数从2900名增至6174名，建立了动态调整机制，有效解决了护士不足和支援城乡基层医师编制问题。实施“五个一批”人才培训机制，加强基层社区和全科医学人才的培养，全市已有社区卫生服务人员1596名，185名乡村医生完成了为期3年的中专学历补偿教育并取得了毕业证书，105名乡村医生通过了全国乡镇执业助理医师考试，全市已定向资助昆山籍全科医学生164名，社区卫技人员占82.02%，社区全科医生转岗培训率达90%。卫生部门已组织500多名市级医疗机构医务人员在晋升中高级专业技术职务前到基层社区，组织市级医学专家定期轮流坐诊社区卫生服务机构。

1.4卫生惠民政策不断扩大

1.4.1大力推行国家基本药物制度化城乡政府办基层医疗机构全面实施国家基本药物制度，实行零差价销售，社区门诊人均医药费用下降20%以上。

1.4.2大力促进基本公共卫生均等化市镇两级财政按常住人口人均35元的标准和重大公共卫生服务项目任务数量，足额预算安排基本和重大公共卫生服务项目专项经费。

1.4.3大力加强重大疾病预防控制全面完成15岁以下人群第一轮乙肝疫苗补种工作，认真落实“两癌”筛查、农村妇女补服叶酸等重大妇幼卫生项目上，全市甲乙类传染病发病率104.66/10万、婴儿死亡率和孕产妇死率分别为407.00/10万和6.47/10万，呈现持续走低态势。

1.4.4大力推进智慧卫生项目建设全市18家医疗机构之间实现病历数据共享，建立居民电子健康档案系统并开展居民健康信息数据采集。

1.4.5大力加强居民医疗卫生保障把具有本市户籍、不在城镇职工基本医疗保险范围内的全部人员纳入参保范围，基本实现了医疗保险全覆盖。全面建立了城乡统一的大病补助和医疗救助制度。5万元以上至20万元医疗费用的报销比例已调整为95%。对参加居民基本医疗保险或城镇职工基本医疗保险的人员，实行统一的社会医疗救助，扩大了救助范围，包括五保户、低保人员、低保边缘人员、城镇三无人员、特困职工、重残人员以及本市所有年度个人自负医疗费用超过一定金额的人员等八种对象，提高了救助标准，并实施保费救助、实时救助和年度救助。2011年，取消了20万元大病报销封顶的规定。

2存在问题

昆山市卫生城乡一体化已经取得了较好的发展成效，但是也面临着一些制约农村卫生发展的亟待解决的问题，主要表现在以下三个方面：

2.1卫生资源配置不合理仍然存在卫生资源与人才在市级大型综合性医疗机构过分集中，因而造成不少居民只信任城市大医院而不信任乡镇医院和社区卫生服务机构，患者不管患大病还是小病，都挤向城市大医院，这种局面导致了“大医院门庭若市，小医院门可罗雀”的不合理就医格局，造成基层社区卫生服务机构本来就不够充足的医疗资源被闲置浪费，部分定向培养全科医生毕业后通过多种渠道流向市级医疗机构的恶性循环。社区卫生服务队伍尚存在业务素质不高、结构不合理以及公共卫生、妇幼卫生等专业人才紧缺等问题比较突出。

2.2卫生保障覆盖不全面近几年，昆山市的医疗保障覆盖面虽然逐年扩大，但被征地农民及非农产业就业的农村劳动力并未全部纳入城市社会保障，城乡居民收入水平存在差距，农民自我保障能力相对不足。另外还有一大部分外来务工人员，特别是农民工的医疗保障问题如何妥善处理成为现阶段及今后一段时间需要解决的重点问题。逐步缩小城乡之间、区域之间的公共卫生和基本医疗服务差距，使低收入居民的基本医疗卫生服务得到保障，才能真正体现本地区基本医疗卫生服务的均等化。

2.3卫生服务费用分担不公平自改革开放以来，昆山市的经济每年都保持平稳增长，当地群众总体收入得到大幅增长的同时，其收入水平的差距也日益明显。不同收入水平却能够享有同样的卫生补贴，交纳同样的费用享受同样卫生保障的体制违背了支付能力高的社会成员应交纳较多的卫生服务费用的筹资公平性的原则。从这个角度看，低收入群体要与高收入群体缴纳相同的费用才可以享有同等的医疗卫生服务，他们获得基本医疗卫生服务的权益没有得到保障，基本医疗卫生服务均等化没有得到真正体现。

3对策

3.1建立联动分工协作机制建立公立医院与城乡基层卫生机构上下联动、分工协作机制，对于优化配置资源，提高医疗卫生资源利用效率，发挥医疗服务体系整体利益，方便群众就医，减轻群众医药费用负担，具有重大而深远的意义。城乡联动分工协作机制要坚持“以病人为中心”，发挥城市优质医疗资源的辐射作用，支持城乡基层医疗卫生机构和慢性病长期照护机构（老年病医院、护理院、康复机构等）的发展，形成基层首诊，分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式。从而方便群众就医，减轻群众医药费用负担，提高医疗服务的协调性、连贯性、整体性，提高医疗服务体系的整体效益。

3.2完善相关政策与制度

3.2.1卫生政策随着农民从自然村落向城镇的集中及全市交通道路框架的完善，亟需重新制定公共卫生考核指标体系，要以20分钟医疗卫生服务圈和30分钟急救医疗服务圈的角度进行布局，适当集中卫生服务站资源。推进医疗资源信息透明化，方便市民在有需要时快速了解各医院的床位、挂号响应时间等信息，缩短市民获得医疗服务的等待时间；参考上海[4]等地经验，适时推出网上挂号市级统一平台。

3.2.2医保政策在科学测算基础上，探索城乡一体化的医疗保障制度，包括管理的一体化、保险筹资的一体化以及补偿机制的一体化。在管理一体化基本实现的情况下淡化城乡差异，使城乡居民享受同等医疗补偿范围和补偿水平。目前昆山的医保已经产生了缺口，随着城乡医疗卫生服务的均等化，医疗救助的对象进一步增多，医保“僧多粥少”“入不敷出”的现象将更严重。要体现医保的“基本性”和“均等化”，在不降低报销比例的前提下，对各病种的治疗路径和药品要有较为明确的约束，防止出现一少部分人消耗光所有资源。

3.2.3财政政策为城乡居民提供与当地经济社会发展水平相一致的公共卫生保障，是各级政府的重要职责，也是公共财政保障的重点[5]。要加大对城乡基层医疗卫生机构所需人才培养、设备投入，提高基层医疗服务水平。

3.2.4价格政策适当拉开城市医院、乡镇卫生院、社区卫生机构的价差，促进患者的合理分流，增设基层医疗卫生服务机构延伸服务项目。

3.2.5人事政策适当增加政府办基层医疗机构人员编制，在收入和发展机会上向农村卫生人才倾斜。提高农村卫生人才的收入，利用经济杠杆的调节作用，吸引合格的医疗人才到农村基层卫生机构服务。定向培养的基层和农村全科医师，应严格依据入学前协定分配到社区就业。

参考文献

[1]第十二届全国县域经济与县域基本竞争力百强县（市）.中郡县域经济（政府认同的百强县评价机构）.2012-12-10.

[2]2012福布斯中国大陆最佳县级城市榜单.福布斯中文网.2012-09-26.

[3]撤县设市.中国昆山网.2011-07-07.

篇3

全国城镇居民基本医疗保险工作会议召开后，已有79个城市作为流动城镇基本医疗保险试点城市，并计划在近几年覆盖全体城镇非从业居民。这是建立城镇基本医疗保险制度和农村建立合作医疗制度之后又一重大举措，是医疗保障制度建设和完善社会保障体系的重要组成部分，也是构建和谐社会的必经之路。国务院下发的《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》明确要求开展城镇居民基本医疗保险试点工作要充分发挥城市社区服务组织的作用。整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能。加强社区服务平台建设，做好基本医疗保险管理服务工作，大力发展社区卫生服务和社区医保是社区居民医疗保险制度改革，能否顺利进行的重要保证。

一、城镇居民医疗现状及存在问题

(一)社区卫生服务模式社区卫生服务是随着现代医疗需求而产生的一种全新的卫生服务模式，在推行城镇居民医疗保险试点的过程中

由于参保人员大多为老人、小孩、并轨转制企业的弱势群体、失业或无业人员，因此社区医疗服务便上升为人们关注的焦点。但是眼下大多数社区卫生服务仍然不能满足居民的各种需求，呈现处“叫好不叫座”的尴尬场面。究其原因，有以下几点：

第一，较多的患者对社区医疗服务能力缺乏信心。胜利街道居委会的xx主任告诉我们，居民们普遍认为社区医疗服务机构的医生医术不高，设备简陋，生怕在社区就诊“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其对全科医生持怀疑态度。

第二，社区医院的硬件水平堪忧。其中有不少用药遭到患者非议。园林街道人大社区卫生服务站孟大夫称，虽然现在社区医院的医疗药品范围放开了许多，但还是没法满足患者要求，好多就诊的大爷、大婶们都要两头跑：在大医院就诊、看完病、拿着针剂药品到社区医院点滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社区医院不具备这些设备、患者只能先在大医院就诊。这也是大多数岁数比较大的患者怕麻烦不来社区医院看病的重要原因。

第三，调研还发现，现在社区医疗卫生的定位非常笼统，大多是预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育，没有对公共服务、社会管理、疾病治疗和疾病防止加以区别，没有细致考虑各地医疗资源现状，发挥作用不够、机械地按统一标准划分社区卫生机构。

(二)社区医保管理平台建设滞后

职工的医疗保险平台是单位，城镇居民医保的组织实施网络则可以依赖社区。实际上，每一个街道、社区都已建立了劳动和社会保障站；但是省市一级劳动和社会保障部门不负责具体操作；社会保险部门又不能隔着锅台指导街道、社区的社会保险、医疗保险这一块业务，这样街道社区机构等于是聋子的耳朵——摆设。虽然，国家召开了城镇居民基本医疗保险工作会议，也有规划。但是社会保险法规、医疗保障政策还不完善、需要细化，社会保险机构、医疗保障难以操作、街道社区无法律依据，对参加养老保险、登记缴费、审核、监察、责任的追究没有章程、缺乏措施、政策法律建设不健全，难以震慑和阻止违法行为、处罚乏力，难以维护城镇居民医疗保障合法权益。人员编制、经费保障、监察办案机构等等存在很多问题，严重地影响了社会保险、医疗保障的工作效益。街道社区医疗保障管理平台目前是硬件不硬、软件太软。

二、街道社区医疗保险工作的对策思考．

城镇居民医疗保险试点的推开，是医疗保险制度改革迈向全民医保、完善目标关键性的一步。但勿庸讳言、建立符合中国国情的医疗保险制度，加紧实施城镇居民医疗保险扩面专项行动，按照“低费率、保大病、保当期的构思、根据城镇居民的特点和医疗需求、以及街道社区的承受能力，合理确定缴费基数和缴费比例，在开展养老保险扩面的基础上，同步推进居民医疗保险扩面行动，避免城镇居民因大病造成的养老和健康风险，为城镇居民稳定构筑双保险机制。

(一)城镇居民医保试点基本原则

第一是低水平起步原则。从我国经济社会发展水平的实际国情出发，根据各方承受能力，合理确定筹资水平，保障标准。重点保障城镇非从业居民的住院和门诊的大病医疗需求，同时鼓励有条件的地区逐步试行医疗费用统筹。随着经济社会的发展逐步提高医疗保障水平，扩大医疗保险的受益面，确保医疗保险的长足发展。

第二是确保自愿原则。国务院决定2007年在有条件的省市、选定2—3个城市启动试点，明确确定地方进行试点的自愿性，充分尊重地方的积极性和主动性。广泛宣传和重点宣传相结合，城镇居民可自愿缴费、参加医疗保险，充分尊重群众的意愿和选择，政府作为后盾、建立财政辅助制度、引导和帮助居民参加医疗保险。

第三，属地化管理原则。明确国家、省、市、县的责任，国家确定基本原则和主要政策，地方确定具体办法。城镇居民基本医疗保险实行属地化管理。统筹层次原则上参照城镇职工基本医疗保险的规定，以有利于发挥现有管理体系的优势。社会保险机构医疗保险的工作职能，贴近基层、和谐社会，从长远考虑要积极探索适合城镇居民特点的医疗保险办法，大力实施“低费率、保大病”的政策，鼓励居民参加医疗保险进而社会保险，将城镇居民完全纳入社会保障范围。

第四，统筹协调原则。坚持以人为本，做好医疗保障相关工作基本政策、基本标准和管理措施等的衔接，保证城镇居民保险试点的顺利进行和医疗保障各类制度的协调推进。

(二)构筑预警、监管、处理三大网络体系

1．建立欠费监控预警网络体系。建立居民参保缴费监控预警体系，由街道(镇)、村、社区、劳动或社会保障管理服务机关对欠费居民实行直接监控，每月对辖区居民缴纳保费情况进排查，督促参保居民按时足额缴纳社会保险费或医疗保险费。

2．按经济情况对参保居民建立分类监管网络体系。对老、幼、转制、合并病残居民家庭的经济收入进行深入细致、客观的综合性等级排队评价；对经济收入比较稳定家庭居民的缴费情况进行重点监控，存在欠费的要限期补交、不按规定缴费的要降低其信用等级。

3．完善参保关系监察、争议调处网络体系。健全完善市、(县)镇、街道、社区社会保险管理服务机构专兼职人员到位，实现定人、定岗、定责，条件好的可以聘请为社会保险联络员、成立街道(社区)调解组织，形成四级监控、争议调处网络，实行网络式管理，随时掌握辖区内的举报投诉、争议情况，维护参保居民合法权益，把问题解决在基层及萌芽状态。对参保当事人及时、满意答复，确保不出现恶性有争议案件或群体性突发事件。

(三)建立执法、维权机制。

1．加强与工会、民政、工商、税务、公检法、银行等部门的互动、建立联合执法机制，形各部门齐抓共管的工作局面，特别是对恶意欠费群众，严重违反医疗保障法规的团体、机构，加大联合处罚力度，取消其信贷款、社保、民政，劳保优惠政策享受资格等，该强制执行的从速处理，该依法处理的决不手软，并在新闻媒体上、社区街道及时曝光，使一些违反医疗保障法规的机构或居民受到严重处罚。

2．建立突发性应急机制。专门编制医疗保障关系专项应急预案、有效应对因医疗保障关系、医患矛盾而引发的突发性，明确应急的工作组织体系、机构设置、人员分工预警机制、信息、应急保障等内容、全面提升事件处理的应急反应能力，将突发造成的损失降到最低点。

3．完善医疗保障应急周转金机制。建立市、县、镇三级应急周转金制度，对短期内无法按正常途径解决医疗保险基金影响医疗保险声誉的，先由街道、社区专项资金垫付，当街道社区无力支付时，启动市、县级应急周转金，确保社会秩序持续稳定。

(四)强化基础设施，提高服务能力

1．全面推进基层平台建设。在基层劳动和社会保障机构建设中，要有医疗保障工作责任，按照机构人员、场地、经费、制度、工作“六到位”要求，进一步加强医疗保障服务建设，在村(社区)建立医疗保障服务站；梳理医疗保障工作各项管理和服务职能，确保医疗保障管理与服务职能的下延。

篇4

1、医疗机构。全区现有公立基层医疗机构14家（乡镇卫生院9家，社区卫生服务中心5家）；编制床位301张，开放床位341张。

2、医务人员。基层医疗机构有职工311人，卫生专业技术人员292人（其中社区卫生服务中心148人，乡镇卫生院144人；有执业医师109人，执业助理医师46人，注册护士83人，其他人员60人）。

3、基础设施。基层医疗机构占地面积22879m2，建筑面积14270.97m2；有医疗设备总额766.35万元，其中万元以上设备76台（件）、760万元。

二、工作情况

1、加强领导，健全组织

为推进我区医药卫生体制改革，早在去年 月，区政府就成立了以常务副区长任组长，宣传部长、副区长为副组长，发改、财政、卫生、人事、劳动保障、教育、民政、计生、药监、物价等部门为成员的《 区医药卫生体制改革领导小组》（ 府办函[ ]69号）。在区医改领导小组之下，又成立了以副区长为组长，卫生、药监、劳动保障、物价等相关部门负责人为成员的《 区基本药物制度工作领导小组》（ 府办发[ ]2号），按照全区统一领导、部门协作指导、多方共同参与的工作模式，全面贯彻国家基本药物制度相关政策。

2、完善政策，落实措施

一是制订政策。通过调研并反复论证，区政府办制定印发了《 区建立基本药物制度试点方案》（ 府办发[ ]2号）。

二是广泛宣传。充公利用各种媒体，采用多种形式在全社会营造良好的宣传氛围，让广大群众和医务工作者充分认识建立国家基本药物制度的重大意义，从思想上、认识上、实际行动上到位，让药品供应商愿意送、基层医疗机构愿意配、医务人员愿意开、人民群众愿意用。

三是学习培训。医疗卫生单位和医务人员是基本药物制度最直接的执行者，因此我们特别注重抓好基层医务人员的学习，了解制度内容，把握任务要求，先后4次对基本药物制度相关内容进行了培训、座谈、学习，充分调动广大医务人员的积极性、主动性和创造性，为人民群众提供优质的服务。

四是配备、使用和销售基本药物。各试点单位按要求100%配备基本药物，100%使用基本药物，取销原有15%的利润加成，同时要求各医疗单位自行确定2-3家药品配送公司，药品价格采取竞争性谈判，按现行市场价格确定，在挂网限价的基础上，购进药品总额必须下浮30%以上，所进药品全部进行零差率销售。由此，药品价格下降达45%。

五是医保报销。将国家307种基本药物和省增加的31种药物全部纳入新农合、城镇职工和居民医保报销目录，修订并提高了报销比例。

六是资金保障。区财政预算安排250万元，作为基本药物制度实施后药品利润亏损补助资金。

七是分步实施。自 月1日起在 等7个乡镇卫生院和 等5个社区卫生服务中心首批实施， 月10日， 两个中心卫生院也相继实施，目前基本药物制度在 基层医疗机构已实施了全覆盖。

八是督查监管。建立健全约束、监管机制，不定不定期对基层医疗机构的药品购进、零加价销售、首选使用、合理使用、使用比例等指标进行量化考核评估，及时发现并解决推进中遇到的问题。

三、主要成效

1、基本药物制度实现全覆盖。全区公立基层医疗卫生机构已100%配备基本药物，100%使用基本药物。

2、药品价格显着下降。全部药品实行零差率销售，除下降原有正常15%的利润外，在挂网限价的基础上药品总额再下浮30%，由此，药品价格下降达45%。

3、以药养医现象不复存在。基层医疗机构的药品收入明显降低，药品利润降为零。

转自

4、缓解了群众看病贵问题。 月1日至5月1日两个月，14家基层医疗机构共采购基本药物56.95万元，全部实行零差率销售，让利患者42.01万余元。

5、缓解了大医院看病难问题。药品价格的大幅度下降，老百姓更乐于选择基层医疗卫生单位就医，使门诊人次大大增加，缓解了大医院的就诊压力。

6、群众满意度显着提高。绝大多数群众了解药品零差率销售政策，感到药品价格明显降低，对基本药物制度非常满意。

四、存在问题

一是基本药物品种偏少，在乡镇卫生院基本能够满足，但在中心卫生院却不能完全满足治病需求，若仅用基本药物，就限制了基层卫生院的诊疗科目与范围，保证不了治病需求，势必影响医疗质量，容易发生医疗纠纷，存在不稳定隐患；二是财政对实行基本药物制度后，医疗机构减少的药品利润损失没有进行全额弥补，造成病人越多，用药量越大，医院亏损越惨重；三是村卫生室还未实行基本药物制度，若实行，村医收入如何解决；四是药品虚高定价严重，以胎盘组织液为例，以前进价1元/支，现在网上限价27.18/支，实际进价2元/支；五是实行网上集中采购后，采购药品品种及生产商、配送商所选择范围大大变窄，质优价廉很难保证，无形中增加了采购成本。

五、对策建议

如何把国家基本药物制度贯彻好、组织好、实施好，还有许多亟待完善和解决的困难和问题，基层医疗机构要切实转变观念，彻底改变以药养医的发展模式，抓住卫生改革机遇，充分发挥基层卫生院保障人民群众基本医疗服务职能，切实维护当地群众健康公平可及，逐步提高人民群众的健康水平。

(一)科学合理确定招标价格。一是要扩大采价点，注重采价点的代表性、真实性，使招标价尽可能切合实际；二是要及时掌握基本药物成本及价格变动情况 ，并适时对其招标价进行调整；三是要基本保证招标价格低于（至少不高于）超市药品零销价格；四是要向群众做好宣传解释工作，及时消除误解。

(二)进一步加强基本药物价格监管。规范药品价格公示行为，建立健全各项物价管理制度，配备必要的价格管理人员，加强监督检查，严厉查处不执行基本药物价格政策的价格违法行为。

(三)从实际出发，允许中心卫生院（或一级甲等以上基层医疗机构）购进群众需要的非基本药物。中心卫生院功能齐全，业务量大，用药品种达600余种。若按规定只能销售基本药物，则难以发挥作用。建议对中心卫生院取消非基本药品品规限制，允许根据需要购进非基本药品，报价格、卫生主管部门审核后，实行零差率销售。

(四)规范配送制度。搞好药品配送是落实基本药物制度的重要环节，因此务必规范好配送制度，使其更具操作性。一是考虑好配送企业的资质和供货能力；二是针对配送企业制定相应的管理措施，规范配送企业的行为；三是不固定配送企业，医疗机构可根据自己的业务关系自由选择配送企业。

(五)将国家基本药物和新农合药物品种完全对接，适当增加基本药物品种。实施国家基本药物制度的药品必须与农村合作医疗报销的药品相吻合，既有利于基层医疗机构的自身发展，也方便了广大基层群众，从根本上促进了国家基本药物制度的实施。

(六)提供足额的经费保障。只有在经费足额的前提下，基本药物制度才能得到完全彻底的实施。

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2015年9月，微医集团获得由高瓴资本、高盛集团领投，复星、腾讯、国开金融等机构共同投资的3.94亿美元新轮融资，刷新移动医疗健康领域融资记录，再一次将微医推上互联网+的风口漩涡，智慧医疗呼之欲出。

从“医院保姆”到“医院二孩” ，五年三次融资5.22亿美元

对于智慧医疗的理解，微医集团创始人之一张晓春接受记者电话采访时如此表述，“智慧医疗分三个层次，首先是医院内部单体信息化建设，如一卡通等；其次是医院与医院之间的信息化联通，解决各大医院信息孤立、信息化孤岛现象，这通常由各省的卫计委或当地医院牵头，融合区域内各大医院的信息联通，作为医院单体信息化建设的弥补和提升，使得患者的就医信息能在各大医院流通；第三种就是基于互联网的智慧医疗模式，这是考虑到以患者和医生为核心的就医模式，改变以往以医院为主体的模式。”

而第三种模式，正是微医集团现在努力做的。微医集团的前身挂号网曾经被人称之为“搭上互联网的黄牛”，但张晓春更愿意将它比喻为“医院的保姆”，而现在的微医更像是“医院二孩”，是现有就医形式的补充，使就医模式更为丰满，也因此，微医自成立以来，频获资本风投青睐，先后三次获得融资。

2009年，卫生部《关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见》，要求所有公立三级医院开展实名挂号服务，同时允许在不收取服务费的前提下，公立医院和第三方中介合作开展预约挂号服务。这成为2010年3月挂号网成立的推力。

2011年底，上海全部三甲医院接入挂号网。2012年，挂号网首次获得2200万美元融资。

2014年10月，挂号网第二次融资成功，获得了来自腾讯产业共赢基金、复星集团、晨兴创投、启明创投共计1.062亿美元的融资。

今年9月，第三次融资成功。三次前后共获得5.22亿美元。

截止到发稿，挂号网通过号源托管、HIS直连、搜索链接三种方式，与全国25个省份、1600多家重点医院的信息系统实现连接，拥有超过1.1亿实名注册用户和19万名重点医院专家。截至2015年8月，微医集团累计服务患者人次已突破2亿，成为全国最大的互联网就医服务平台。

如果说，挂号网通过互联网优化就医疗流程，解决就医难的问题，那么在微医拿到第二轮融资后，开始从单纯的挂号向智慧医疗生态链上下游延伸，意图从提升就医环境到打造新的就医生态链。

“黄牛”、“飞刀”、“药商”就医的痛，成就医疗全新生态链

医院门口的“黄牛”、在各地医院间飞来飞去的“飞刀”，还有隐身于医患之间的药商影子等，都是医疗系统的痛。

对此，张晓春分析说，一些现象的存在说明有需求，同时也反映了现实问题，如就医流程的优化程度，和医生的价值体现等，“‘黑刀’现象的存在，就是医生的价值变现存在问题。”

尽管微医并未表明新拓展的业务跟以上问题有关，但细究，基本是围绕以上痛点开展。

在挂号网之后，2015年3月28日，微医集团再创“医生团队协作”模式，通过互联网组建“同病种、跨区域”的在线医生协作组织，共同为患者提供线上线下全程服务。

张晓春介绍说，目前医患痛点之一在于优质医疗资源配置不均。据2013年统计，中国千人拥有医生数为2.04，（不含基层的村医，若加上村医达到2.60左右），同年，美国千人拥有医生数为2.4，这说明，在中国医疗系统中，医生的总量并不少，之所以出现就医难现象，系追逐优质资源所致，而优质资源在全球范围之内都是稀缺资源。

“现在微医推出‘同病种、跨区域’的‘医生团队协作’模式，转向以医患为核心，提升医疗服务效率。以大专家、名医领衔，聚集医生团队，接进各基层医生力量，对外形成名医品牌效应，对内开展PK，在团队之间进行接诊和分诊”，张晓春认为，这将充分调动各级医疗资源，在团队内部形成大专家带队，还兼具教学科研、传承指导意义，有利于基层医生的成长。

9月11日，国务院办公厅70号文提出了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，其中明确鼓励用互联网的方式开展分级诊疗服务。这为医生的多点执业提供合法的途径。

下一步，微医集团计划于2016年，筹资3亿美元发展100万基层医生加入专家团队，再筹资1.5亿美元在全国建设5个区域手术中心，打造“全国互联网分级诊疗平台”，实现患者就近就医，真正实现分级诊疗。

对“同病种”的垂直向纵深延伸医生团队，进行“跨区域”接诊，这一架构的设想无疑是令人心动的，但遇到现实问题就是，如何与医保打通？

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分级诊疗，就是按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程，其内涵包括基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。

在分级诊疗模式下，患者就医次序为：患者首诊到基层医疗机构由全科医生（家庭医生）完成必要的诊疗，如果患者病情超出其诊疗能力，则由全科医生将患者转诊到上级医院，接受上级专科医生进一步诊疗;患者疾病进入稳定期后，再由上级专科医生将患者转回基层医疗机构，接受康复治疗；患者如果需要急诊服务，可以直接前往大医院寻求诊疗服务。

简单地说，分级诊疗就是要形成“小病在基层，大病进医院，康复回基层”的理想就医格局。因此，分级诊疗被视为新医改攻坚阶段的重头戏和有效降低医疗费用、缓解“看病难、看病贵”问题的重要举措。

推进健康服务信息化也就是咱们所说的互联网医疗。积极发展网上预约挂号、在线咨询、交流互动等健康服务。以面向基层、偏远和欠发达地区的远程影像诊断、远程会诊、远程监护指导、远程手术指导、远程教育等为主要内容，发展远程医疗。探索发展便携式健康数据采集设备，与物联网、移动互联网融合。

咱们襄垣实现县乡医疗集团信息一体化，通过互联互通、数据共享、统一不同基层医疗机构间患者信息对提高医疗服务质量具有很大的推动作用。

一具体体现在：1、通过建立分级诊疗平台，构建医疗集团上下一致的诊疗服务体系，实现医疗集团各医疗机构间联合门诊、会诊、转诊，在实现县级医疗资源下沉的同时，提升了基层医生的诊疗水平和服务能力；2、建立检验、影像、心电服务平台，通过互联网实现区域内医疗机构数据互联互通，让病人少跑路，实现就近就医，真正达到基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。如检验平台，通过检验标本跨机构流转管理，解决乡镇医疗机构人才和设备上的瓶颈；影像平台，实现检查影像集中诊断，检查报告共享，对于需要预约的检查项目，病人可在乡镇卫生院完成县级医院影像检查的预约。县级医院可以向区域内医疗机构和区域内居民提供开放性的检验、影像信息查询；心电平台，乡镇卫生院心电数据可以直接上传至集团心电诊断中心，实现对心电信息的集中存储和管理，实现对疑难病症的诊断。

目前，襄垣县医疗集团已经于今年9月正式成立，医疗集团融合了县人民医院和11家乡镇卫生院和1家社区服务中心，信息一体化建设一期工程已基本完成，除OA办公一体化、物资采购平台外其他平台尚未正式运行。目前人力资源的短缺是实现分级诊疗、信息一体化的一个瓶颈。

二、存在问题

（1）患者选择医生的就医模式根深蒂固。由于城乡之间的医疗资源分布悬殊，导致许多经济条件好的患者稍有小病都投向大医院，找大医生，这种传统的就医模式影响了分级诊疗制度的实施。

（2）健康知识宣传不到位。由于健康知识宣传不到位，群众健康知识知晓率低，对一些普通疾病认识不足，导致盲目就医、小题大做，常见病多发病也到外地的大医院就诊，浪费人力物力。

（3）一些大医院办院的指导思想偏离，优质医疗资源利用不充分，长期以来，医院被推向了市场，为了追求更大经济效应，大医院凭借自己的资源优势，做大做强，无限扩大增加床位，致使原本属于基层医疗机构做的事都代劳了，没有发挥大医院真正应该能起作用的优质医疗资源。

（4）基层医疗机构的专业技术水平相对较低，难以取信于民，影响分级诊疗制度落实。基层医疗单位人才短缺。

（5）分级诊疗的机制尚未形成：卫生行政部门没有一套切实可行而又有成功的模式可寻，都在探索。

（6）信息化管理滞后：无法形成有效的分级诊疗管理平台，各级医疗机构信息化发展不平衡，大医院投入大发展快，基层单位发展相对滞后，信息管理系统简单，没有与医院真正联网，能信息共享，也没有建设相对统一的软件管理模块和信息化互通平台，因此无法实现医疗互联网资源共享、也影响双向转诊工作开展。

（7）医保的报销机制没有从政策上面来引导分级诊疗

现在是县乡一体化，但报销比例和报销的共同性却没有明显的政策上支持。

落实分级诊疗制度，探索互联网医疗是公立医院改革的重要内容，能否做到各级医疗机构“人尽其才，物尽其用”，确保有限医疗资源发挥到最大化，是决定改革成败的关键，

三、建议：

1.转变观念、转换思维、提高居民、医务人员、医院管理者分级诊疗的认识。

2. 广泛宣传，向民众宣传各级医院的功能定位、服务内容、服务项目、诊疗病种、专科开展情况、医保政策、双向转诊制度、报销制度等相关知识，转变居民就医观念，合理引导民众分级诊疗。

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Abstract: This paper presents a method of science, in the premise of not reducing the medical insurance level, through the incentive and constraint mechanism of employees' self, rely on to reduce the unreasonable or waste to improve medical expenses effect, eliminate social medical insurance for workers to resist the tendency, build support for medical insurance system and gradually improve.

Key words: medical insurance; problems; grant optimization

中图分类号：F84

前言

随着国家对医疗保障制度的不断推进，我国医保受益面得到进一步扩大，截至2010年 5月，全国城镇职工医保、居民医保参保人数已达到4.01亿人，新农合参保人数达到8.33亿人，参合率达到94.2%，城乡医疗救助覆盖所有低保对象和五保户，受益人群和保障水平稳步提高；另外，我国已出台国家基本药物制度控制基本药物价格，使实施此政策的地区药物价格平均下降 30% 左右，进一步减轻患者经济负担，减少过度用药现象的发生；同时国家还下大力度建设基层医疗机构，改善了基层服务条件，提高了基层服务能力。

如何提高医疗保险制度的效率，有效控制成本是近几年来的研究热点和难点问题。有必要在不降低职工医疗保障水平的前提下，通过形成职工自身利益的激励约束机制，依靠减少不合理或浪费，提高医疗费用开支的成效，消除职工对于参加社会医疗保险的抵制倾向，支持医疗保险制度的建立和逐步完善。因此，找出一种科学有效的方法，建立相应的模型，具有非常重要的现实意义。

1、我国医疗保险发展存在的主要问题分析

1.1 社会化程度低，管理机构不健全。

我国管理医疗保险制度目前仍由卫生、财政和劳动人事、工会部门分头管理，对于管理过程中出现的诸多问题难以统一协调解决，保险制度不统一，造成了不公平现象； 缺乏统一的调剂机制，医疗保险管理和服务的社会化程度低，不利于社会经济的稳定发展及全体公民身心素质的提高。

1.2 医疗服务机构缺乏有效的制约政策。

医疗服务机构为了实现各自的经济效益各自为政，医疗费用的支付方式过于灵活，致使部分人员乱开医疗费用或利用医疗保险中的个人账户购买生活用品，这种现象造成了医疗保险腐败和浪费，医疗保险基金的减少。

1.3 社会弱势群体医疗保险问题。

对于一些已参保的城镇贫困人口，其经济收入微薄，导致现阶段患有特殊疾病患者和大病住院患者个人自付比例相对于个人支付能力负担较重；二是破产关闭企业无缴费能力，医疗保险遵循“以收定支，收支平衡”的原则，强调权利与义务的对等，因此这部分职工基本医疗得不到保障；另外，一些享受低保的困难群体，医疗保险问题亟待解决，这些人员没有固定单位，比较分散，操作管理难度较大，也是当前难以参保的主要原因。

2、单位参加医疗保险后职工医疗补助优化问题的现实性 单位参加职工社会医疗保险后，单位和在职职工每月都需要缴纳医疗保险费，依此建立个人医保账户和社会医保账户。在职职工的个人医保账户资金由个人缴费和单位缴费共同形成。在职职工个人每月需按本人上年度月平均工资的一定比例缴纳医疗保险费进入个人医保账户，单位缴费也按规定比例划入该职工个人医保账户。退休人员参加医保后个人不需要缴纳医疗保险费，本人的个人医保账户资金仅由单位缴费形成。单位缴费按当地上年度职工平均工资的一定比例划入该退休人员的个人医保账户。参加医保后的门诊医疗费首先从个人账户中支出，超额部分原则上由个人承担；住院门槛费自付，医疗费在医保范围和一定额度内的，由医疗保险办公室报销大部分，其余的原则上医疗保险不承担。 由于目前职工社会医疗保险具有低保障水平的特征，许多地方政府在出台医保政策时又规定，单位在参加医保后，可以根据实际情况，本着由单位承担大部分费用的原则，自行制定对个人的医疗补助办法。所以对这些单位来说，怎样使单位参加医疗保险后的职工医疗补助优化，是一个备受关注的现实问题。

3、单位参加医疗保险后医疗费通常的补助办法及其缺陷 有医疗费资源剩余的各单位，参加医保后自行制定的补助办法各不相同，如有的单位允许职工按比例报销超支医疗费，有的单位每年补助一次性铺底资金或实行医疗费包干等， 也有的单位不制定补助办法而事后由会议决定具体处理办法。一般是实行简单按比例报销的方式：职工的医疗费超出能够由社会医疗保险负担的部分，按比例报销。这种办法的优点是比较容易理解和操作，缺点则主要有以下三个方面： 3.1 报销工作量大。因为个人医保账户的资金额度低，绝大部分职工的医疗费都会超过，每月补助报销的工作量很大。

3.2 不同年龄段职工医疗费负担的相对不平衡问题较突出。年龄大的职工医疗费超支多，个人负担就多。

3.3 不利于节约医疗费开支。由于大家都超支，超支的大部分医药费由单位报销，个人只是承担少部分，所以多开药、超出医疗需要开高档药、为亲友开药等情况很普遍。

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一、认真学习，提高对社区卫生服务工作重要性的认识

我们镇社区卫生服务中心的卫生工作者要认真学习国家一系列有关医药改革的文件，深刻领会其精神实质，提高社区卫生服务工作重要性的认识。要充分认识社区卫生服务工作的两个显著特点：一是广泛性，社区卫生服务的对象是包括全体社区居民，着重服务好妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等；二是社区卫生服务的综合性，即预防、治疗、康复和健康促进相结合，院外服务与院内服务相结合，卫生部门与家庭社区服务相结合。我们镇社区卫生服务中心卫生工作者在提高社区卫生服务工作重要性认识的基础上，要加强组织领导，提高社区卫生服务工作的效率与质量，使社区卫生服务工作能够适应形势发展的需要，符合国家医药改革的要求，切实提高社区居民身体健康水平，获得社区居民的拥护、支持和满意。要加强宣传，使每个社区居民了解设立社区卫生服务中心的目的与作用，提高社区卫生服务中心在社区居民中的声望，为社区卫生服务中心开展各项社区卫生服务工作奠定良好、扎实的基础。

二、加强建设，完成国家新医改工作任务

我们镇社区卫生服务中心加强自身建设，摈弃此前改革过度市场化的做法，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，突出医疗机构的公益性质，维护社会公平正义，促进社区居民身体健康水平的提高。

1、加快推进基本医疗保障制度建设。我们通过完善医疗保障管理体制机制，逐步缩小不同制度差距，推进不同制度衔接，建立老年护理保障制度，探索医保支付制度改革，切实解决了“看病贵”的问题。

2、初步建立国家基本药物制度。我们将基本药物全部纳入医保药品报销目录，实施国家基本药物制度满足人群优先的卫生保健需要，确保任何时候个人和社会都可以承受的价格接受医疗服务。

3、健全基层医疗卫生服务体系，解决“看病难”的问题。我们加快农村乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务机构建设，实现基层医疗卫生服务网络的全面覆盖，加强基层医疗卫生人才队伍建设，着力提高基层医疗卫生机构服务水平和质量，完善基层医疗卫生机构运行机制和服务模式，解决群众“看病难”的问题。

4、推进公立医院改革，破解“以药养医”。我们探索公立医院门诊药房改制为零售药店等医药分开的有效途径，做到政事分开、管办分开，规范诊疗行为，实现检查结果互认，改革以药补医机制，加大政府投入，规范收支管理，使药品、检查收入比重明显下降，破解“以药养医”的难题。

三、创先争优，积极开展“三好一满意”活动

我们镇社区卫生服务中心以创先争优为契机，积极开展“三好一满意”活动，提升中心形象，促进卫生服务事业发展。

1、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。一是优化门诊化境，在预检处增设叫号服务，使门诊病人有序就诊，确保诊室安静、优雅。二是简化门诊流程，实行先就诊后挂号、收费、取药，减少病人往返排队。三是落实便民措施，在候诊室设茶水桶、一次性杯子、便民伞、针线包，方便病人。

2、加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。一认真落实医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行首诊负责制和各种操作常规，规范病史的书写和查对制度，确保医疗质量和医疗安全。二是健全医疗质量管理，定期对各业务科室进行质控检查，发现问题，及时整改，确保质量合格。三是严格规范诊疗服务行为，推进“三合理”治疗原则。

3、加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。一是加强医德医风教育，使医务人员树立理想信念，具有高尚的道德风范，能够自觉抵制各类不正之风。二是制定完善医德医风制度规范，抓好医德医风考评，落实规范服务，确保廉洁行医。三是深入开展行风专治管理，严禁乱收费、大处方、索要红包、礼物和损害群众利益的违规行为，促进行风建设。

4、深入开展行风评议，主动接受社区行风监督员的督导，努力做到“群众满意”。一是病房、门诊定期进行满意度测评活动，充分发挥社区居民的监督作用。二是定期召开社区行风监督员会议，认真听取各方面的意见和建议，以便及时整改。三是经常对各科室开展行风自查自纠活动，针对存在问题及时整改，持续提高群众对医疗服务的满意度。

四、落实措施，明确新医改工作的努力方向

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一、城镇居民医疗现状及存在问题

(一)社区卫生服务模式社区卫生服务是随着现代医疗需求而产生的一种全新的卫生服务模式，在推行城镇居民医疗保险试点的过程中由于参保人员大多为老人、小孩、并轨转制企业的弱势群体、失业或无业人员，因此社区医疗服务便上升为人们关注的焦点。但是眼下大多数社区卫生服务仍然不能满足居民的各种需求，呈现处“叫好不叫座”的尴尬场面。究其原因，有以下几点：

第一，较多的患者对社区医疗服务能力缺乏信心。胜利街道居委会的xx主任告诉我们，居民们普遍认为社区医疗服务机构的医生医术不高，设备简陋，生怕在社区就诊“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其对全科医生持怀疑态度。

第二，社区医院的硬件水平堪忧。其中有不少用药遭到患者非议。园林街道人大社区卫生服务站孟大夫称，虽然现在社区医院的医疗药品范围放开了许多，但还是没法满足患者要求，好多就诊的大爷、大婶们都要两头跑：在大医院就诊、看完病、拿着针剂药品到社区医院点滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社区医院不具备这些设备患者只能先在大医院就诊。这也是大多数岁数比较大的患者怕麻烦不来社区医院看病的重要原因。

第三，调研还发现，现在社区医疗卫生的定位非常笼统，大多是预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育，没有对公共服务、社会管理、疾病治疗和疾病防止加以区别，没有细致考虑各地医疗资源现状，发挥作用不够、机械地按统一标准划分社区卫生机构。

(二)社区医保管理平台建设滞后

职工的医疗保险平台是单位，城镇居民医保的组织实施网络则可以依赖社区。实际上，每一个街道、社区都已建立了劳动和社会保障站；但是省市一级劳动和社会保障部门不负责具体操作；社会保险部门又不能隔着锅台指导街道、社区的社会保险、医疗保险这一块业务，这样街道社区机构等于是聋子的耳朵——摆设。虽然，国家召开了城镇居民基本医疗保险工作会议，也有规划。但是社会保险法规、医疗保障政策还不完善、需要细化，社会保险机构、医疗保障难以操作、街道社区无法律依据，对参加养老保险、登记缴费、审核、监察、责任的追究没有章程、缺乏措施、政策法律建设不健全，难以震慑和阻止违法行为、处罚乏力，难以维护城镇居民医疗保障合法权益。人员编制、经费保障、监察办案机构等等存在很多问题，严重地影响了社会保险、医疗保障的工作效益。街道社区医疗保障管理平台目前是硬件不硬、软件太软。

二、街道社区医疗保险工作的对策思考

城镇居民医疗保险试点的推开，是医疗保险制度改革迈向全民医保、完善目标关键性的一步。但勿庸讳言、建立符合中国国情的医疗保险制度，加紧实施城镇居民医疗保险扩面专项行动，按照“低费率、保大病、保当期的构思、根据城镇居民的特点和医疗需求、以及街道社区的承受能力，合理确定缴费基数和缴费比例，在开展养老保险扩面的基础上，同步推进居民医疗保险扩面行动，避免城镇居民因大病造成的养老和健康风险，为城镇居民稳定构筑双保险机制。

(一)城镇居民医保试点基本原则

第一是低水平起步原则。

从我国经济社会发展水平的实际国情出发，根据各方承受能力，合理确定筹资水平，保障标准。重点保障城镇非从业居民的住院和门诊的大病医疗需求，同时鼓励有条件的地区逐步试行医疗费用统筹。随着经济社会的发展逐步提高医疗保障水平，扩大医疗保险的受益面，确保医疗保险的长足发展。

第二是确保自愿原则。

国务院决定2007年在有条件的省市、选定2—3个城市启动试点，明确确定地方进行试点的自愿性，充分尊重地方的积极性和主动性。广泛宣传和重点宣传相结合，城镇居民可自愿缴费、参加医疗保险，充分尊重群众的意愿和选择，政府作为后盾、建立财政辅助制度、引导和帮助居民参加医疗保险。

第三，属地化管理原则。

明确国家、省、市、县的责任，国家确定基本原则和主要政策，地方确定具体办法。城镇居民基本医疗保险实行属地化管理。统筹层次原则上参照城镇职工基本医疗保险的规定，以有利于发挥现有管理体系的优势。社会保险机构医疗保险的工作职能，贴近基层、和谐社会，从长远考虑要积极探索适合城镇居民特点的医疗保险办法，大力实施“低费率、保大病”的政策，鼓励居民参加医疗保险进而社会保险，将城镇居民完全纳入社会保障范围。

第四，统筹协调原则。

坚持以人为本，做好医疗保障相关工作基本政策、基本标准和管理措施等的衔接，保证城镇居民保险试点的顺利进行和医疗保障各类制度的协调推进。

(二)构筑预警、监管、处理三大网络体系

1.建立欠费监控预警网络体系。建立居民参保缴费监控预警体系，由街道(镇)、村、社区、劳动或社会保障管理服务机关对欠费居民实行直接监控，每月对辖区居民缴纳保费情况进排查，督促参保居民按时足额缴纳社会保险费或医疗保险费。

2.按经济情况对参保居民建立分类监管网络体系。对老、幼、转制、合并病残居民家庭的经济收入进行深入细致、客观的综合性等级排队评价；对经济收入比较稳定家庭居民的缴费情况进行重点监控，存在欠费的要限期补交、不按规定缴费的要降低其信用等级。

3.完善参保关系监察、争议调处网络体系。健全完善市、(县)镇、街道、社区社会保险管理服务机构专兼职人员到位，实现定人、定岗、定责，条件好的可以聘请为社会保险联络员、成立街道(社区)调解组织，形成四级监控、争议调处网络，实行网络式管理，随时掌握辖区内的举报投诉、争议情况，维护参保居民合法权益，把问题解决在基层及萌芽状态。对参保当事人及时、满意答复，确保不出现恶性有争议案件或群体性突发事件。

(三)建立执法、维权机制。

1.加强与工会、民政、工商、税务、公检法、银行等部门的互动、建立联合执法机制，形各部门齐抓共管的工作局面，特别是对恶意欠费群众，严重违反医疗保障法规的团体、机构，加大联合处罚力度，取消其信贷款、社保、民政，劳保优惠政策享受资格等，该强制执行的从速处理，该依法处理的决不手软，并在新闻媒体上、社区街道及时曝光，使一些违反医疗保障法规的机构或居民受到严重处罚。

2.建立突发性应急机制。专门编制医疗保障关系专项应急预案、有效应对因医疗保障关系、医患矛盾而引发的突发性，明确应急的工作组织体系、机构设置、人员分工预警机制、信息、应急保障等内容、全面提升事件处理的应急反应能力，将突发造成的损失降到最低点。

3.完善医疗保障应急周转金机制。建立市、县、镇三级应急周转金制度，对短期内无法按正常途径解决医疗保险基金影响医疗保险声誉的，先由街道、社区专项资金垫付，当街道社区无力支付时，启动市、县级应急周转金，确保社会秩序持续稳定。

(四)强化基础设施，提高服务能力

1.全面推进基层平台建设。在基层劳动和社会保障机构建设中，要有医疗保障工作责任，按照机构人员、场地、经费、制度、工作“六到位”要求，进一步加强医疗保障服务建设，在村(社区)建立医疗保障服务站；梳理医疗保障工作各项管理和服务职能，确保医疗保障管理与服务职能的下延。

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基层卫生院作为我国医疗卫生系统最重要的组成部分，其肩负着为最广大基层群众提供医疗服务的重任，基层卫生院档案作为记录基层卫生院工作情况的原始资料，其不论从管理角度还是医学角度，无论是单位日常运行情况，还是基层群众的医疗病历情况，都具有十分重要的意义。做好基层卫生院档案的信息化建设，无疑将会大大提升档案管理的便捷性，也定会大大提升档案管理的水平和质量。

一、基层卫生院档案信息化建设的重要性

基层卫生院档案信息化建设作为档案信息化建设的一个重要组成部分，其有着重要的实践意义和管理价值。尤其是在当前快速发展的信息社会中，信息技术变革了基层卫生院传统的信息管理模式，使得以计算机及档案管理软件应用为主，利用计算机、扫描仪等对档案进行搜索、存储和管理，成为了基层卫生院档案管理方式发展的必然趋势，也是基层卫生院实现信息共享、实现与医保系统联网，保障人民群众效益的重要手段，更是适应时代和社会发展的客观要求。

二、基层卫生院档案信息化建设存在问题

1.档案部门基础设施不完善

首先，基层卫生院档案设施投资不足。档案管理需配置足够面积的档案室、办公室、档案柜，以及电子档案储存应用所需的电子计算机、空调、去湿机、灭火器、温湿度计等硬件设施，现阶段由于历史原因，不少基层卫生院由于经费紧张，在基础设施投入上不足，档案相关硬件设施较为陈旧，滞后于信息化建设步伐；其次，基层卫生院档案管理电子设备亟需更新。由于基层卫生院面对的社会群体具有广泛性及公立基层卫生院本身具有的社??公益性等特点，电子档案信息更加复杂繁多，对于电子计算机的基础配置也有着更高的要求。另外，基层卫生院档案管理网络化建设有待进一步提高，随着入保人员范围的不断扩大，基层群众的医疗档案信息量也不断提升，规范完整的档案信息管理内部局域网亟需建设，为民服务网络的稳定性及开放性有待进一步提升。

2.档案电子文档的存放不够规范

一是基层卫生院档案电子文档分门别类较为繁杂，且从事档案管理工作的工作人员大都是身兼数职，没有经过严格培训，不少基层卫生院内勤人员岁数较大，对电子信息的处理也不够熟练，这些都造成了档案电子文档存放的不规范。二是基层卫生院不够重视特殊类型电子档案的管理，例如可以直观便捷地反映手术过程的声像档案，大医院档案管理部门很注意收集存档，而在基层卫生院却没有引起重视。

3.基层卫生院档案管理人才不足

一是基层卫生院缺乏专门从事档案管理的人员配备，往往是内勤人员身兼数职，又干会计又干办公室，顺手管着档案，存在“只求过得去不求做得好”的思想；二是从事档案管理人员普遍岁数较大，对信息技术掌握的较为生疏；三是基层卫生院工作压力较重，极少能安排出人数参与档案主管部门组织的培训，专业技能不够熟练。

4.基层卫生院档案信息存在安全隐患

基层卫生院由于“庙小和尚少”，往往没有专门从事IT建设的人才，更不用说负责网络安全维护的人才。在网络安全维护缺失的情况下，基层卫生院档案信息管理很可能遭受网络攻击，进而产生信息管理危机。

三、基层卫生院档案信息化建设对策

1.加快推进基层卫生院档案信息化建设

一是领导高度重视档案信息化建设，要把档案信息化建设工作作为创新点和核心来抓；二是加大基层卫生院档案设施投资，抓紧完善档案信息化管理的设备工具，如档案管理需配置足够面积的档案室、办公室、档案柜，以及电子档案储存应用所需的电子计算机、空调、去湿机、灭火器、温湿度计等硬件设施；三是建立长效档案信息化建设机制，建立专用资金账户，及时更新相关档案信息化管理设备，保证信息化能够跟上信息时展步伐。

2.加强基层卫生院档案信息化人才储备

一是选用政治修养和综合素质较高的人员从事档案管理工作。工作人员必须通透国家档案政策，具备崇高的敬业精神，具备运用信息技术深入管理、开发、利用档案资源的本领。二是基层卫生院档案管理人员要不断强化继续教育，坚持“学用结合、重视实效”，积极按时参与省、市档案局组织的档案管理培训班，保证其档案管理知识与时俱进；三是基层卫生院要积极做好档案管理人员人才储备计划，大力储备管理、档案、计算机三位一体的复合型人才。

3.加强基层卫生院档案信息安全建设

一是基层卫生院要制定完善的管理制度，保证档案信息本身的真实可靠性；二是注意控制计算机病毒、系统漏洞等系统安全风险，做好系统安全的应急预案；三是提高档案信息共享人员的安全意识，防微杜渐、谨小慎微地做好档案信息化管理工作。