医保网络工作管理制度范文

导语：如何才能写好一篇医保网络工作管理制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：医疗保险；档案；标准化管理；建议

众所周知，医疗保险作为我国五大社会保障险种之一，具有覆盖范围广、涉及人员多的特点，面对众多的人群，要想加大保障的方便快捷，必须通过建立档案进行管理。然而在具体的实施过程中，由于医疗保险档案涉及的内容繁多等因素，一直很难在管理上得到人们的满意，因此推进医疗保险档案的标准化管理迫在眉睫。

一、医疗保险档案管理的内容

医疗保险档案是在医保的征集缴纳、基金管理以及相关业务运行的过程中逐步发展而来的，主要反映医疗保险的工作活动情况，具有重要的利用和参考价值。医疗保险档案内容繁杂，主要包括三个方面：参保人、零售药店与定点医疗机构以及医保的经办机构。其中参保人方面涉及人员基本信息资料、医保关系结转和个人账户金额明细等内容。零售药店与定点医疗机构方面涉及资格认证资料、费用清单以及服务协议、结算凭证等内容。而医保的经办机构方面则涉及参保单位的基本信息、基金支付档案以及基金缴纳等内容。

二、当前医疗保险档案管理的发展现状

随着医保管理内容的逐步增多，医保档案管理逐步出现了一些弊端，这些内容的长期不解决，将会直接制约管理的标准化。文章通过总结研究，主要将问题概括为以下几个方面。1.传统的管理方式难以满足现实发展的需要随着科学技术的不断发展，各个领域的档案管理已经逐渐进入信息化时代，只要通过电脑将信息输入到网上，就可以实现全网共享，自动管理。而在过去传统的纸质档案管理中，管理人员要想查找某个人员的信息，就必须大量的进行翻阅，两者相比，传统的档案管理方法显然不再适应当前快节奏社会发展的需要。2.医疗保险档案管理制度不健全，标准不统一由于医疗保险涉及内容广，并且存在内容上的交集，加之并没有健全的管理制度作为引导，所以经常出现同一档案分属于不同部门的现象。另外面对复杂多样的管理类别，医保档案信息在分类编码上还存在标准不统一的问题，并没有做到标准化的统一，因此使得档案管理一直停滞不前。3.管理人员素质有待提高在当前的医疗保险档案管理中，管理人员素质低下，缺乏积极性也是制约标准化管理的重要因素。由于医保档案管理工作本身繁琐复杂，枯燥无味，所以很容易使管理人员出现厌烦心理，加之很多管理人员认为档案管理只是简单的记录查找，并没有技术含量，所以在管理中重视程度并不高，这种认识的不足是素质的集中体现，难以胜任本职工作。

三、医疗保险档案标准化管理的措施

结合上文论述的当前医保档案管理中存在的不足，文章主要给出以下建议。1.加快信息化建设，推进医保档案管理的标准化要想实现医疗保险档案的标准化管理，首先要加快信息化建设的步伐。相关部门要加大资金投入，逐步建立网络化的档案管理平台，实现档案信息的共建共享，同时建立统一的网络管理标准，进行实时的网络维护，保证信息化建设的安全、方便与快捷。2.逐步健全医保档案管理制度为保证医保档案管理的标准化，各地区要加快制定相关规章制度，做好医保档案管理的职责分工，统一科室，逐步规范人员的管理。同时逐步完善医保档案管理的统一标准，制定标准化流程，健全管理体系。3.提高管理人员的素质水平和业务能力医疗保险档案的标准化管理与优秀的人才是分不开的，所以相关部门要加大管理人员的培训，使其掌握一定的档案管理学、文书学等相关专业知识，培养热爱工作，对工作认真负责的态度，提高责任感。同时面对管理的信息化，管理人员还要加快普及计算机网络知识，以便更好的进行档案管理，实现管理的标准化。综上所述，医疗保险档案管理在医保制度中至关重要，因此相关部门要加大研究力度，从加快信息化建设、健全管理制度、提高人员素质等多方面着手，保证医疗保险档案的标准化管理，为医保制度的发展贡献力量，进而推进社会保障的不断发展。

参考文献

[1]刘敏华．如何提高医疗保险档案的管理水平和服务能力[J].黑龙江档案,2013

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（一）群众对于参保的意识不强

目前，我国对于医疗保险的宣传工作不到位，形式过于单一，使国家的利民的政策未能很好的进入千家万户，对于我国目前的医疗保险的意识不强烈，导致了我国目前的城镇居民的参保率不到50%。

（二）我国医疗保险的的管理机制的欠缺

鉴于我国目前的管理机制不够完善，大多数的群众到了有病才知道参保的重要性，网络平台建设的体系也存在滞后的现象，各个医院、冒名顶替住院、挂床等等一系列的现象逐渐出现。

（三）提高工作人员的素质

我国关于医保局的改革时间较短，成立时对于工作人员并未实行公开招聘，很大的一部分是关系户或是有关的单位抽调组成，与此同时也没经过专业的培训，从而导致了对于这项业务不熟悉，工作中也会出现许多的误差。

二、我国医疗保险中的医保档案资源分析

（一）医保档案信息资源建设的现状

1.档案的管理观念较落后，导致了档案的利用率过低。一方面医院管理人员的传统思想过于落后，认为档案的信息资源建设工作不能直接带来经济效益，因此忽视了档案资源的作用；另一方面，对于档案的信息资源的开发利用的程度较小，从而导致了大部分的档案材料闲置了，使这些档案本身失去了在医院建设发展所提供的价值和实际的意义。2.医疗信息档案资源的管理制度不健全。目前，大部分的医院对档案的管理缺乏统一的管理标准，都是根据自己的实际情况进行管理；有的医院虽然建立了一些管理制度，只是拘泥于形式上，执行却是不严格。而目前，信息化的时代，档案的信息资源逐渐的规范化、标准化，但是医院人事考核的方案中，尚未将档案的管理纳入考核之中，致使档案工作人员缺乏激励性，无法做到档案信息资源的管理统一化的标准。3.档案信息化的进展速缓慢。由于国家对于档案管理的软硬件的设施基础、技术保障、以及信息化的建设体系尚未健全，医保档案的信息化较为落后。对于档案的管理没有独立的档案管理网，档案的信息化资源更新的周期较长，信息化的内容和形式过于单一。

（二）面对医保档案信息资源这种状况，做出的措施

1.从思想上改变观念。医保的档案信息资源与人的意识是紧密联系的，因此更应该观念上改变传统的思想意识，逐步认识到档案信息对于医院的服务的重要性，从而更加的提高了档案管理工作的工作效率。确立以档案信息服务于医院的思想，逐步的开发关于档案信息资源的利用。2.逐步的完善关于档案信息的设施。档案信息资源的建设，基础设施是最基本的物质条件，确保了档案实体的存在不受人为或自然灾害的影响，完善档案管理的设施能够更好的适应现代化科技的发展需求。3.完善和健全医院档案信息资源的管理制度。只有健全完善了医保档案的管理制度，才能更好的使档案信息资源运作有序，适用于医院。真正的实现工作的规范化、管理方法的科学化，使档案信息资源工作做到统一的标准，更加的利于电子文档的归档、管理，进一步的完善的档案信息资源的开发和档案数据的建设，从而保证了档案工作统一管理。

三、开发利用医疗保险档案资源，对城镇居民和各单位职工带来的作用

1.我国的城镇居民和单位的职工生活能否安康最基本的保障就是医保措施的实行，这种措施改善了人们的生活，同时也促进社会经济的稳定。2.医保档案信息化的开发，是参保单位和人员最真实的记录，也是医保相关的数据录入唯一的依据，有效的确保了资金的使用权。

四、结语

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(一)加强计算机信息的开发与维护，确保会计信息的质量、安全和完整

湖南省医保局自启动以来，针对医保基金的会计核算已经全面实现电算化，由此既保证会计工作的有效性和准确性，又可以保证财务审核的质量，最终提高了工作效率。首先，医保管理体系中三个目录的维护已经存在于计算机网络体系中。就医患者的基金支付比例和自付比例都已经包含在系统当中，疾病的分类也在该系统当中，由此所有医保基金核算的基础工作都可以通过计算机来完成。其次，我局实施会计电算化以来，会计核算相关软件和重要数据都已制定相应的管理制度，设置了不同岗位的操作权限。

(二)住院医疗费支付过程中加强财务审核，搞好财务结算，达到管理基金的目的

作为一名合格的劳动保障部门的财务审核工作人员，必须要依法行事，强化监督审核工作。对于一些法律条文、相关规定必须认真理解，做到心中有数。需要工作人员熟练掌握的相关规定包括以下规范：《定点医疗机构医疗服务协议书》、《定点医疗机构考核管理办法》、《城镇职工医疗保险费用结算暂行办法》。工作人员在进行财务审核的过程中必须要把握好以下几点：第一，审核发票以及发票必须保证其真实性；第二，医保使用人员的诊疗项目、用药、自付比例都要参照规定进行结算审核，确保无误；第三，费用申报的逻辑关系必须保持平衡；第四，对于出现异常费用的情况要单列审查，确保其真实性、有效性。

二、充分发挥财务审核作用，实现基金管理目标

随着社会经济高速发展，我国医保改革工作不断深入，医保参与人员已经逐步走向多元化趋势。虽然定点医保医院也不断增加，但是很多不正规的医疗机构仍然出现很多骗保行为。这些不道德行为及破坏了社会的和谐发展，同时增加了医保风险。这对当前我国医保基金的管理提出了更高的要求。首先，相关管理部门必须强化医保管理制度，加强财务审核的每一个环节，让财务监督切实发挥其应有的作用。其次，当现有医保资金达到收支平衡的时候，医保财务审核工作必须起到监督作用，准确核算数据，为下一步的管理决策提供必要的数据信息。

三、总结

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（一）医疗保险内部会计控制多样化

医疗保险的基金筹集是多方面的，因此财务会计控制管理也会面临多样化的问题，对管理带来一定的难度。内部会计控制体系建设过程中需要从基金多样化出发，优化内部控制管理体系，才能从根本上提升医疗保险内部财务管理水平。医疗保险基金内部会计控制管理需要从基金征缴、管理、发放等角度出发，具体实施过程中涉及到多个部门，比如涉及财政、金融、劳动保障、医疗机构等部门，各个环节都需要进行会计管理和控制，因此内部会计控制管理体系需要不断优化，从多方面出发，提升财务控制管理水平。各个部门之间财务信息和工作流程如果不顺畅，对内部会计管理会产生重要的影响，因此在实施过程中存在财务管理难度大的客观问题。

（二）医疗保险内部会计电算化管理方式不足，监督效率低下

医疗保险内部会计控制体系建设过程中需要形成一套通用性强、适应性好的社会保障信息化系统，从而能够保证财务会计控制能够实现信息化管理，提升会计控制的整体效率，同时对信息监督也会产生重要的影响。当前财务会计监督效率低下，对医疗保险管理也产生了一定的影响。会计控制采取信息化方式，可以促使财政、劳动保障、医疗卫生、金融等部门之间信息沟通更加顺畅。通过信息库管理，可以保证医疗保障体系更好的覆盖老百姓，不断调整会计处理方式，让调整和监管更加科学合理，保证医疗基金能够有效使用和安全运行。

（三）医保基金增值效益低，收支无法保持平衡状态

医疗保险需要实施全面内部会计控制，从而能够促使基金能够保值、增值，让医保基金能够更好的发挥作用。从当前情况看，医保基金的增值能力有限，基本只是购买国债和存款，对其增值效应影响不大③。基金管理可以更好的促使个人账户和统筹基金结合，保证医疗机构的基金收支部门能够独立运行，确保基金能够实现收支平衡。这些工作的具体实现都需要完善的内部会计控制体系，提升会计管理水平。从当前的情况看，很多参保单位的经济效益意识差，很难保证医保基金的增值和保值，当前要采取积极有效的工作确保基金收支保持平衡。

（四）医保基金筹资成本高，违规行为严重

医保基金筹资过程中存在成本高的现象，因此需要采取完善的内部会计控制体系，降低医保基金的筹资成本。具体实施过程中还需要各级人员进行组织培训，积极宣传指导。内部会计控制过程中需要提供重要的人力、物力、财力支持，从多方面角度降低医保基金筹资成本。个别地区存在挪用医保违规行为，对此行为需要严惩，确保医保基金能够得到合理的利用，这些工作都需要采取有效的会计控制策略。

二、加强医保内部会计控制的对策

（一）加强基金筹集和监管力度，确保基金能够安全有效运行

医疗保险在内部会计控制中，主要是对基金进行运行管理，从会计角度出发加强基金的监管，确保基金能够得到安全合理的运行。医疗保险内部会计体系需要形成全方位、立体式监督模式，保证医疗保险基金的健康高效运行。医疗保险内部会计控制过程中需要借助网络平台，通过网络手段对会计活动进行动态检测。还能对病人的权利进行保护，对病人的用药、就医、收费等情况进行全面评估。通过医疗保险会计网络平台，对发现基金进行截留，对挪用行为进行责任追究，确保医保内部会计控制管理更加科学。

（二）规范医疗保险内部基金分配和使用，实现基金的全面收支平衡

医疗保险内部会计控制体系实施过程中需要根据相关政策，采取有效的分配和管理工作，全面提升社会保险基金运行效率。规范医疗保险制定科学合理的政策，防止各种违规现象产生。会计控制需要发挥监督和管理的作用，推动基金管理收支平衡工作顺利开展。医保基金通过合理的会计手段，可以实现价值投资，保证其增值。医疗保险需要通过会计手段，保证基金的分配、预算、使用更加科学，提升会计控制水平。

（三）提高会计职业素养，强化内部会计监督管理，完善医疗保险财务管理制度

医疗保险内部会计控制体系建设过程中需要强化监督作用，积极实现会计制度创新，实现会计内部控制科学化合理化，逐步消除财务控制管理风险，提升内部会计管理水平。医疗保险建立完善的内部会计管理制度，可以保证基金能够真实、全面、准确的运行。会计内部控制过程中需要加强会计人员培训，努力提高会计素质，实现业务技能和职业道德的双重考核，全面提升内部会计控制水平，为实现基金的有效管理营造良好的氛围。医疗保险内部会计控制体系建设过程中需要健全预警机制，对医保基金运行过程中产生的问题进行及时发现，采取有效的手段进行控制，建立完善的风险控制制度，全面提升会计人员的职业素养和管理水平，从制度上保证医疗保险内部控制体系更加完善。

（四）加大医保财政投入，形成安全的内部会计控制基金运行机制

医保基金在运行过程中需要通过会计手段进行各类风险防控，确保基金能够在安全的环境下合理运行。从基金来源角度看，需要建立完善的财政补贴机制，确保基金能够得到科学合理的补充，不断加大对医保的财政投入，逐步提高财政支出比重，提升医保运行效率。通过内部会计控制，可以保证基金的安全运行。医保内部会计控制体系需要从多个指标出发进行优化，保证内部控制模式更加科学合理，实现基金的有效运行。医疗保险内部会计控制体系与完善的财务管理是分不开的，因此需要从会计、管理、网络平台等方面建立一体化管理模式，推动会计内部控制工作水平不断提升，保证医保基金能够实现真正的保值、增值，确保收支平衡，基金能够安全平稳运行。

三、总结

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关键词：医保；医院；患者；管理；三方共赢

医疗保险制度是职工和居民享受基本医疗的有力保障，作为医保管理机构、参保人、医疗机构三方利益交汇点的医院，如何搞好医保管理工作就成了医院管理的重中之重。笔者所在医院作为重庆西部地区唯一的三甲医院，积极采用精细化管理措施，使得住院医保患者报销比例明显提高、次均费用得到有效控制，基本实现医保管理机构、定点医院、参保人三方共赢的局面。

1 建立了完善、有效的医保管理组织

建立了院长任组长，主管医疗的副院长任副组长，医务科、医保办、药剂科、信息科、护理部、设备科、临床科室主任、护士长等为成员的组织机构。重大事件由院长直接管理，其它事件由分管院长负责，医保办负责具体事务落实，临床科室指定一名兼职医保员参与医保管理工作，其它科室协作。

2 加强医保政策宣传学习

2.1向患者及家属宣传医保政策 医保办工作人员认真学习消化医保相关政策，将医保政策制成各种宣传资料，对住院医保患者及家属进行医保政策宣传和讲解。对前来咨询医保政策的患者及家属，耐心细致地讲解医保政策和规定，引导他们自觉遵守各项规定，尽量减少和消除他们对医保政策的误解和抵触情绪。

2.2对医疗人员进行医保政策指导 利用信息系统随时关注临床医技人员的诊疗行为，并有针对性地进行医保相关政策的宣传指导。

2.3全院集中培训医保政策 医保办每年组织3次以上的全院相关人员集中培训，并针对重要问题出题考试，强化他们对医保政策的理解和掌握。同时根据科室出现的问题，深入科室督促、指导、解惑释疑。

3 建立科学、全面的医保质量标准化管理体系

3.1签订责任书 以医保协议为依据，结合各临床科室具体情况及科室学科建设的发展，制定科学、合理的考核指标，并与科室主任签订责任书，以规范临床医师的医疗服务行为及提高医疗质量、保障患者。

3.2动态监控 医保办工作人员分别对临床科室是否贯彻落实了"因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费"的原则，实行网上动态监管。

3.3信息反馈及缺陷整改 对临床科室出现的问题，医保办工作人员及时与科室主任或护士长联系，指出科室出现的具体问题，并由科主任或护士长签字确认，协商改进办法，并限期整改。

3.4周报制度 针对科室出现的问题，一般情况每2w报医务部主任及分管院长，并在院周会上面对全院中层干部公布各科情况，起到了鼓励先进、督促后进的作用。

3.5多科室联动病历点评制度 针对个别医师不按协议规定用药或诊疗的行为，由分管院长组织，药剂科、财务科、医务部、医保办、涉及科室主任参与进行病历讨论，做出处理意见。对多次违反医保协议的医师，不仅要给予经济处罚，还要暂停处方权并在全院通报。

3.6严格药品异动管理 组建了抗菌药物临床应用管理工作组，出台了《合理用药管理实施细则》、《抗菌药物分级管理制度》、《抗菌药物不合理使用处罚暂行规定（试行）》、《抗菌药物临床管理办法》、《抗菌药物联合整治工作方案》、《医嘱和处方点评程序和流程》、《抗菌药物合理应用责任书》。引进目前全国领先的临床安全合理用药决策支持系统软件，轻松规范临床合理用药。针对临床科室药品异动情况，及时与药剂科联系，并报告院长。药剂科对使用排名前10位的药品进行调控，对销售量大的药品生产厂家（供货商）给予黄牌警告；对超适应症用药（包括辅药品），且患者投诉多的药品，采取"休克法"，停止采购计划。由医务部组织对药品使用超常的医生，根据合理用药质询制度进行质询。奖惩制度遵循弱化经济处罚，强化行政处罚的原则。对个别违反管理制度的医生实行个别谈话，院内公示、直至暂停处方权。

3.7采取有力措施，减少医师出错机会 为减少医生在诊疗过程中出错机会，医保办根据医保协议撰写了"门诊特病注意事项"、"医保政策临床医师工作手册"、整理了"限制性药品目录"，纸质版发放给各临床医师，电子版放在医院相关网络内，以便医师们随时查阅，门诊特病患者用医保卡或身份证挂号，通过网络提醒医生患者就诊信息，医师针对患者特病类型规范诊疗及用药。

3.8不定期下科室督查 医保办工作人员不定期下科室督查临床科室执行医保协议情况。通过督查，防止科室有变通、分解或串换目录的现象发生。

3.9严格患者身份核定及知情同意 患者入院后医保办即要求其复印身份证、医保卡交科室保存，并要求医生、主管护士确认患者身份并签字，防止了冒名顶替住院事件的发生；根据患者情况，确需使用自费药品、检查及医用耗材的也必须征得患者或家属同意并签字确认，既减少了患者的经济负担，又减少了医患纠纷案件的发生。

3.10医保考核指标执行情况月报制 医保办每月初将临床各科室完成医保考核指标情况进行分析，将各科室指标完成情况及医保办分析报告交医务部主任、分管院长、院长，分管院长或医务部主任在科主任会上宣布，同时在医院简报上公布，起到了鼓励先进，督促后进的作用。做得差的科室常常会主动给医保办联系，商讨改进办法。

3.11积极主动与医保管理部门协调沟通 针对临床医疗服务中的具体情况及在执行医保政策过程中的实际案例，提出完善和改进医保工作的合理化建议，与医保管理部门积极沟通协调，争取医保管理部门的支持。

4 指标对照及效果评价

作为渝西片区唯一的一家三甲医院，2012年积极采用以上精细化管理措施，使医院医保各项指标完成较好，医保报销比例明显提高，次均医疗费用得到有效控制，全自费指标降到一个较低的比例，现将2011年与2012年相关指标对照如下。

4.1报销比例明显提升 参保人员的报销比例从2011年的50.41%上升68.62%，上升了18.21个百分点。其中患者周某达到了最高报销比例：91.94%，切实减轻了患者负担。

4.2次均费用增长速度放缓 2012年较2011年只上升了2.6%，与往年平均增长5%的速度相比较，增速有明显下降。

4.3平均住院床日明显下降 2012年平均住院床日10.25d，较2011年的11.7d，减少1.45床日。按年住院患者3.4万人次计算，床位费以每日35元计算，患者共减少床位费支付640900元，医保基金少支付床位费97 6140元。

4.4住院患者全自费负担费用明显降低 全自费指标从2011年的20.8%下降到2012年的6.65%，下降了14.15个百分点。

4.5住院患者抗菌药物使用情况得到有效控制 2012年医院抗菌药物药占比13.75%，急诊抗菌药物使用率﹤30%。

5 总结

医院对医保住院患者管理，由于组织领导坚强、宣传到位、措施得力、奖惩逗硬，取得较好的成效。实现了医疗保险基金节约，住院患者实际报销比例得以提升，患者对医院的满意度大大提高，真正达到了医保管理机构、医保定点医疗机构、住院患者三方共赢的效果。

参考文献：

[1]宋海洋. 医保办公室在医疗保险政策及管理中的作用[J]. 劳动保障世界， 2009， （7）； 93-94.

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【关键词】医院管理;医疗保险;模式

医疗保险是一项重要的民生工程，涉及广大人民群众的切身利益。医院同时承担提供医疗服务和控制医疗费用两大任务，其对医保政策的落实关系到能否更好地实现医疗保险的基础性作用。医院医保管理服务部门作为前沿窗口直接面对参保患者，其管理和服务的质量和水平关系到患者的就医感受，进而影响到医院的形象和效益。同时，医院医保质量管理是医疗质量管理的重要内容，提高医保管理质量可直接促进医疗质量整体提升。国务院关于医药卫生体制改革的重点工作任务明确了新一轮医改工作的方向，强调深化医疗、医保、医药改革联动［1］。如何适应医保改革的新要求，探讨符合新形势及我国国情的医院医保管理与服务模式已成为研究热点之一。本文就医院医保管理和服务模式的发展、现状进行分析，并对广西医科大学第一附属医院(以下简称“我院”)所建立的基于以人为本理念的管理和服务模式进行总结。

1医院医保管理与服务模式的发展

在医疗体制深化改革和市场经济快速发展的背景下，医疗市场的竞争日益激烈，如何提升自身的竞争能力，使医院在新形势和新环境下实现可持续发展，是每个医院都必须面对的课题［2］。其中，医院医保管理质量和水平是医院综合管理中非常重要的评价内容，与医院的生存和发展休戚相关。1998年国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全国各省、区、市参照文件陆续制定配套制度，标志着我国的医保事业进入全面发展的快车道。广西自2002年正式实施职工基本医保制度以来，不断建立健全相关制度，稳步扩大医保覆盖范围，保障水平逐步提高。近年来，为了顺应医保经办管理要求，广西区内二级以上医疗机构均基本成立有从事医院医保管理的职能部门，主要功能为医保政策的落实和宣传。但是随着医保制度改革的逐步深化和“全民医保”时代的到来，传统的医院医保管理与服务模式已无法满足发展现状，医院医保管理部门的功能也呈现多元化态势，只有不断创新和完善自身管理，转变管理思维，实现医院医保管理的专业化、精细化、信息化，才能适应医保制度发展的要求，实现更好更快的发展。

2医院医保管理与服务面临的问题及挑战

2．1医院与医保经办部门的协作与矛盾

在当前的医保管理体制下，医院除了提供医疗服务外还要承担医保政策解释和执行的任务，其中的矛盾无形中转嫁到医院身上［3］。另外，医保经办机构和医院之间的结算方式以总额预付制度为主，这种支付方式在一定程度上起到引导医院合理检查、合理用药、合理治疗的作用，但也会导致多种负面问题。

2．1．1限制医院的持续发展:作为区域性医疗中心，我院以收治疑难重症患者为主要任务，客观上无法避免大额医疗费用的产生。在现行的医保付费方式下，超出总额的费用由医疗机构分担，这在一定程度上限制了部分正常诊疗行为的实施。现行医保基金预算增速明显低于医疗费用的增速，医保控费政策并不根据医院收治任务进行科学化精细化的差别对待，而强调使用经济适用的医疗项目，在一定程度上限制了新技术的应用发展，进而对医院硬件和软件的更新产生影响，最终可能导致医疗资源不能得到与需求相适应的发展，“看病难”的问题可能愈演愈烈。

2．1．2影响医院的经济运行:医保的统筹支付部分费用由医院垫付，随着院端直接报销的覆盖范围逐步扩大，医院垫付的资金额度也日益膨胀，且垫付的资金回流周期较长，对医院经济的正常运行产生影响。

2．1．3存在影响医疗质量的隐患:在医保政策的具体执行过程中，由于医保经办机构与医院客观的现实利益关系，有些意见无法完全一致，因此存在损害医疗服务质量的潜在可能。

2．2医患双方对医保政策的了解掌握不足

2．2．1参保患者:医保政策的宣传力度不足，普及程度较低，参保人员对医保报销的比例、范围等基本政策知晓率较低;媒体对报销比例存在一定程度的虚高宣传，导致惯性思维与实际报销之间有差距;在政策调整上，定点医疗机构表达意见或交流协商的空间狭窄，甚至存在政策的强制执行;医保政策变化较快，但相应的培训未能同步有效普及［4］。多数参保患者是在有医疗服务需求或费用发生之后才对医保政策进行了解，当报销水平与其预期存在落差时，极易产生不理解和不信任的情绪，进而影响医保服务质量。

2．2．2临床一线医务人员:目前，全民医保体系初步形成，但因各种因素导致不同统筹区、不同医保类型的政策不一致。临床一线医务人员除要按医疗规范、医疗操作规程完成日常医疗诊疗行为外，还要熟悉各项医保政策及相关管理规定和要求，导致临床一线医务人员的日常工作内容、工作范围延伸过广过宽，可能造成因医保政策执行不规范而引发医患纠纷。

2．3难以满足部分参保患者的非正常医疗需求

我国现行社会医保制度仍出于保障基本医疗需求的发展阶段。但实际工作中，存在部分参保人员期望获得更高质量的医疗条件和服务水平的现象［5］，甚至有要求占用更多医疗资源的情况，如符合出院条件的拒绝出院而门诊要求入院治疗等。同时，由于现阶段医疗保险制度的特殊性，医保政策执行与医药费用的控制均由医院直接操作，这也增加了参保患者对医院的不满。

2．4现行医保管理信息系统欠完善

医保管理信息系统是通过对医保运作过程中的数据进行获取、控制处理和传输，并向定点医疗机构、参保人员等提供医疗保险信息的系统，是形成医保高效管理的重要途径。但是，各统筹地区存在系统标准规范不统一、缺乏统一管理和充分的需求分析，开发的软件不能适应医保业务的变化要求，仅从自身角度出发进行设计规划，没有充分考虑医疗保险业务发展的一体化要求等问题。医保管理信息系统的不成熟和不统一，增加了医院医保管理的难度。随着医疗保险事业的发展，建立高效和完善的医保信息管理系统，有利于推进高效优质信息化服务的实现。

3基于以人为本理念的医院医保管理与服务模式实践

我院高度重视医院医保管理与服务工作，不断探索和创新管理模式，改进管理方法，促使医院医保管理始终能够顺应医保制度的连续发展和改革。近年来我院获得“全国医院医保管理先进单位”、“全国医院医保服务规范示范单位”、“广西首批AAA级定点医疗机构”等荣誉称号。现就我院在医院医保管理与服务工作中的实践和经验进行总结。

3．1完善组织管理体系和管理制度建设

3．1．1完善医保管理体系:2009年我院成立医疗保险管理委员会，院长亲任主任，分管院领导任副主任，医疗保险科负责人任秘书，成员由相关职能部门负责人以及临床、医技及药学专家组成。设专职管理部门—医疗保险科，负责医保政策的落实和考核;每个临床科室(或病区)设医保协管员，承担所在病区医保政策落实与监督工作;制定《医疗保险协管员工作职责及考核办法》，由医院发放医保协管专项绩效奖金。由此形成“医院—医疗保险科—临床科室”三级医保管理网。

3．1．2健全医保管理制度建设:医院医保管理需由经验型管理逐步向标准化、规范化及精细化管理推进，以制度建设作为提升医保管理与服务能力的核心内容。我院根据国家、自治区、南宁市相关文件和政策要求，结合医院实际，建立健全各项医保管理制度，如《医保病历审核制度》、《医疗保险信息反馈制度》、《门诊慢性病管理办法》、《医疗保险管理培训方案》、《医保病人转院、转诊制度》、《门诊处方点评制度》、《住院病人大额医疗费用预警制度》等工作制度。制度建设一方面为医保管理服务提供工作依据，以制度建设促进制度执行，另一方面将日常工作纳入程序化管理中，提高了工作效率。

3．2推进信息管理系统建设

我国医保改革已从原来的扩大参保人群覆盖面阶段向探索支付方式精细化管理阶段转变，这对医院的信息化管理水平提出更高的要求。信息化管理的基础是完善的网络信息平台，为此医院投入大量人力、物力进行网络信息平台的建设。目前，我院已完成了以电子病历为核心的信息系统平台建设，实现全程信息化医疗管理，使医保管理更加规范和精细。在信息系统平台的基础上进一步完善，增加了医保综合查询、项目维护、项目审批、质量监控等模块。现已实现医保线上审批、医保规定镶嵌信息系统内，禁止、提醒、重点监控等多点设置及全程临床路径电子化管理，并开发医保质量监控及决策系统，为管理制度的制定提供依据。通过信息管理系统的不断完善，实现进行网上审批、统计、查询、指标分析等实时操作，一方面优化了就诊流程，另一方面实现对医疗行为的实时监控。

3．3强化医保质量考核，规范诊疗行为

3．3．1制定标准，公正考评:医院参照基本医疗保险服务协议要求，结合医院实际，经过医疗保险领导小组的研究讨论，制定《医保服务质量考核评分标准》，并进行定期检查与评估，将考核结果与科室绩效挂钩。

3．3．2深入临床，考核常态化:专职医保管理医师定期到临床科室进行检查，根据PDCA(计划、执行、检查及调整)循环原则，有计划地分期分重点检查病历，及时发现缺陷，立即指出并监督改正，同时将考评数据综合统计后，给予院内通报，并纳入医疗质量管理体系，进行绩效考评。

3．3．3严格规范诊疗行为:严格住院标准，不符合标准的患者不得按医保登记住院;加强对医保限制性药品的管理，在信息系统对限制性药品进行备注，医生开具医嘱时系统自动提示，有效控制了不合理用药现象;进一步强化对辅药品和高值材料的监管，并在信息系统设置综合查询分析功能，对辅药品和高值材料使用情况进行实时监控。

3．4加强内部队伍建设和团队协作

3．4．1强化队伍建设，提升服务能力:医院医保服务管理工作具有专业性强、综合性高的特点，对医保管理人员素质有较高的要求。因此，需要有一支“内强素质、外树形象”的医保服务队伍作支撑。知识的获取和更新能力是人才竞争力的关键，而这种能力的提升则是以不断地学习为基础。我院通过建立医保学习型组织，打造医保服务团队，通过积极开展各类培训，召集各级各类人员定期学习开会，有针对性地组织开展新技能学习，不断更新、补充和强化有关人员的知识储备，从而提高团队整体素质。

3．4．2加强多科协作，提升服务能力:医院医保管理涉及面较广，与其他职能部门的高效协作是保证工作顺利开展的基础。例如，我院医保管理服务能力的提升得益于我院完善的信息化平台建设，信息化是医保工作及时、顺畅的保障;医保管理与医院综合管理、医疗行为管理密不可分，控制医保费用支出、缓解患者“看病贵”的问题主要集中在药品和医疗耗材费用上，而降低药品和医疗耗材的费用，既是医院管理运营的核心内容，也是卫生事业改革的方向;此外，医保工作与财务、物价、药事等部门都有交集，因此多科协作的细化至关重要。

3．5注重细节，提升医保服务质量

3．5．1强化服务体系，提高服务水平:高质量和高效率的医院医保管理与服务会给参保人员带来更多的获得感。我院一直秉持“以人为本，患者至上”的服务理念，以提升服务质量和效率为重点，提高医保患者满意度。通过医院信息系统实现医疗服务项目电子审批，最大限度减少参保人员跑动;在多媒体自助机上嵌入医保目录查询模块，参保患者可自行查询药品、耗材、诊疗项目的医保类别、价格等信息。

3．5．2加强宣传辐射能力:加强医保政策宣传，提高参保病人对政策的知晓率，是医保服务的重要工作之一。除了采用发放纸质宣传材料以及设立宣传海报等传统宣传方法外，我院还利用“互联网+医保”的现代信息化手段，通过电子显示屏、多媒体自助终端机、手机掌上医院、微信公众号等渠道向参保人提供相关医保政策、待遇、目录查询等资料，最大限度向参保宣传医保政策。

3．6加强与医保经办机构的沟通与合作

在做好自身建设和管理的同时，医院医保管理工作还应做到与外部的有效沟通和交流，以取得各级管理部门的政策指导和社会各方面的理解。目前，医保监管不断加强，医院更应加强与医疗保险经办机构的协调联系，以更好地执行医保政策，规范审核流程，落实医保服务协议内容;还可邀请经办机构的管理人员参加医疗行业的新技术新进展学习班，更新医疗知识。双方通过建立高效沟通交流途径的方式，在工作中起到互相理解和支持的效果，使医保管理更加人性化。

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一、基本情况及主要做法

1、加强领导，落实工作责任。区政府每年都将医保工作列入重要议事日程，把建立和完善城镇职工基本医疗保险作为解决人民群众看病难的一项政治任务来抓，坚持目标责任管理，制定实施方案和考核办法，确定工作目标，分解工作任务，将其纳入对区级各单位和乡镇领导班子绩效考核的主要内容。各单位和乡镇落实了专门人员，明确工作职责，结合本单位工作实际，认真做好医疗保险工作。调查组所调查的单位都做到了为医保病人建立个人档案，半年工作有小结，年终工作有总结，全区城镇职工医疗保险工作稳步开展。

2、强化征缴，确保应收尽收。经过7年多的运行，城镇职工基本医疗保险已经形成了比较稳定的参保面，区医保局提出了巩固成果，积极扩面的工作思路，更加重视续保工作的开展，积极做好新单位扩面，加强基金征缴力度。一是按月对工作进行分析，对存在的问题，及时研究解决方法和工作措施，并对下月工作提出思路和打算，有效地促进业务工作开展。二是根据工作实际，及时调整工作思路，制定详细的参保续保工作计划和工作措施，并有针对性地加大扩面工作力度，把扩面工作重点放在企业单位，将任务分解到人，落实责任，确保参保扩面任务的完成。三是加强医疗保险基金的稽核工作，对未及时缴费的单位实行稽核，督促各单位按时缴费，并把征缴任务落实到人，上门进行催缴，确保了医疗保险基金按时足额到位。

3、健全制度，促进规范管理。区医保局制定完善各项管理制度、相关工作职责及费用支付、审核、报销工作流程，制作了城镇职工医疗保险政策问答、报费流程等展板上墙公示，同时加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，督促定点医疗机构认真落实各项医疗质量管理制度和诊疗操作规程，规范诊疗服务行为，把好住院病人关，杜绝冒名住院，挂牌住院，及时查处和纠正超标准收费，设立项目乱收费等违规行为，合理增设定点零售药店网站，形成良好竞争局面，降低药品价格，切实维护参保职工的合法权益。

二、存在的主要问题

1、医疗保险政策的宣传力度和广度不够。医疗保险政策宣传形式单一，不够新颖，到基层、到企业宣传较少，覆盖面小。通过调查我们发现一些参保单位和职工对医疗保险政策学习了解不够，有些个体工商户和民营企业对医保政策一点也不知晓。许多参保人员不了解新制度下如何看病就医，如个别参保病人不知道个人账户如何使用，不了解什么是起付费用，以及分段自付等知识，加上费用结算中存在一定比例的自付药品费用，造成医疗机构和病人之间的矛盾，在一定程度上影响了医疗保险工作的开展。

3、扩面工作开展难度大。目前全区医保扩面征缴空间较小，区级行政事业单位都已基本参保，乡镇卫生院和一些部门80%都未参保，职工想参保，上访不断，但单位的确无力解决经费，难以征收。2008年医保扩面工作主要放在个体工商户和民营企业，但这些企业都以职工队伍不稳定，企业经营困难，增加企业成本为由，拒绝参加医疗保险。区级事业单位环卫局、国有企业电力公司都应进入医保。环卫局以单位条件差，无力支付为由拒绝参加医疗保险。电力公司领导认为参保不划算，以报费比例较低、手续复杂为由不参加医疗保险。这些单位不参加医疗保险损害了职工的医疗保险权益，也给政府埋下了不稳定的种子。

三、几点建议

1、进一步加大医保政策的宣传力度。区人民政府要高度重视，坚持领导干部带头学习宣传医保政策。主管部门要采取行之有效的方法，利用电视、报刊、网络等新闻媒体宣传《劳动法》、《劳动合同法》、《社会保险费征缴暂行条例》等法律法规，引导城镇职工特别是企事业单位负责人充分认清参加医疗保险的重要性和必要性，主动自觉地为职工办理医疗保险，切实维护职工的合法权益。

2、加大扩面征缴力度，维护医保基金平稳运行。区人民政府要高度重视基金风险问题，专题研究医保费的征收管理工作。区医保局要采取积极有效措施，深入企事业单位上门征收，化解基金透支风险。区政府要将企业改制政府挂帐和表态缓缴的医保费纳入政府总体债务，每年安排部份资金化解缴纳，确保改制企业退休职工医疗费用支付。区财政局将代扣代收职工个人每月缴纳的医保费和预算给各单位的医疗保险费用分季度划入医保基金专户，确保当期统筹资金支付。

3、加强部门联动，强化监督管理。尽快建立由财政、审计、物价、药监、卫生、劳动保障、医保等部门主要负责人参加的医保基金监督领导小组，发挥联动作用，加强对医疗保险基金的筹集、使用和监督检查，加大对定点医疗机构和零售药店的监督管理，规范医疗服务行为，保证医疗服务质量，加大对违规事件的查处力度，对违背医保管理制度和不履行服务承诺的取消其定点资格。

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【摘要】通过地震灾区绵阳市行政区域内医疗机构医保管理状况分析显示:已实现全民医保制度全覆盖,但大多数医院医保管理机构不健全,人员不足,素质参差不齐,服务流程不完善,制度不规范,信息化水平低,管理效能不高;政府医保机构管理人员非医务化问题突出。因此相关部门应规范医保管理制度,建立医保专业管理培训考核机制;进一步建立和完善城镇职工、城乡居民医保制度体系,提高医保管理效能,落实新医改精神。

【关键词】医院;医疗保险;管理;现状

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.355文章编号:1006-1959(2010)-09-2591-02

医院医疗保险管理是我国医疗保险制度改革的新生物,随着全民医疗制度的实施,各级医疗机构建立了医疗保险办公室(简称医保办),医院医保办是医疗保险管理经办的最基层机构,对内直接面向患者,对外面对政府医保机构,在医、患、保三方中具有“核心”地位。但由于是十年医改的新生物,在管理机构及制度建设、管理经验等方面均有不完善之处,并面临着许多困难,现将地震灾区医院医保管理现状分析如下。

1.人员不足素质参差不齐,管理机构不健全

绵阳市城乡居民560万人口,市级医疗机构5个(其中综合三甲1个,专科三甲2个),县级医疗机构40个,乡镇及社区医疗机构270个,现设置有医保办的医疗机构仅5个,专职医保管理人员40人,其中副主任医师1人,主管护师30人,财务类人员9人,大部分县级医疗机构及所有乡镇、社区医疗机构均无专职医保人员,其业务由财务部门经办。

分析原因:一是“5.12”大地震北川、平武等地医疗机构遭受了严重的人员伤亡和财产损失,甚至毁灭,灾后重建任重而道远;二是医院医保意识有待提高,医保费用质量意识不到位,把费用质量与医疗质量分割;三是国家对医院医保管理无规范性制度要求,客观上造成了医疗机构凭各自管理;四是医保按项目付费的支付方式未给医疗机构费用管理形成拒付压力;五是医保管理归属行政职能,管理人员必须有临床经历,但其待遇偏低,临床医师不愿意离开专业,因此医保办非医疗类人员为主。

2.医院医保服务流程不完善,管理制度不规范

由于医保管理无可循的标准和规范,若医保管理机构不健全,自然导致医保服务流程不完善、管理方式各异,制度不规范。绵阳市除5个大型医疗机构外,其余医疗机构还没有建立规范性管理制度。因此医疗机构面对医保机构常常处于被动局面,话语权不足,被动签定点服务协议,被动执行医保管理规定,甚至导致医保基金安全风险。如我市一家医疗机构因内部管理混乱导致医患合谋的案例,骗取医保基金数万元。

3.信息化水平低,管理效能不高

随着医保管理服务的深化,医保管理的信息化建设也得到了进一步的发展。我院开放床位1000张,经过多年努力基本建立了医保费用管理、审核、监控、分析信息软件,可将复杂的医疗保险管理程序简单化,降低医疗成本,提高效能,但绵阳市县及县以下医疗机构由于经济水平等原因的限制,特别是“5.12”地震的严重影响,未建立信息化管理,仍然采用传统的手工操作,病人医疗费用按照政策人工审核结算,既不能实施医疗费用在院实时结算、数据传输,也不能搜索、整理医保管理数据指标,管理效能不高。

4.医疗机构医保办协作不力,各自为政

2009年初,中国医院协会医保管理专业分会正式成立,对区域性医疗机构医保协作,加强医院医保管理,具有积极作用。但由于是协会性的组织,又无强制性规范作用,各级医疗机构医保意识水平差异,目前在全国范围内还没有广泛建立医院医保协会,面对医保政策的强制性和医保费用的拒付制形成了政府医保管理机构的“优越性”和“权威性”,医、保双方没有真正的建立起平等协作关系和有效的沟通、谈判机制。

5.医保政策的多元化,医保机构人员的非医务化给医院医保管理带来了压力

1997年,绵阳市首批试行城镇职工基本医疗保险改革,截至到2008年底基本实现了城镇职工、居民、新农合三大保险的全覆盖,但以县级属地为统筹级别,统筹水平低,医保政策各异,同时新农合又归属于卫生行政部门管理,形成了“制度全覆盖,横向又隔离,纵向协调不力”的局面。因此医疗机构必须面对不同的参保对象,不同的保险管理经办部门以及不同的保险政策,特别是我院作为区域性的三级甲等综合医院,不同类别的参保病员特别多,给医院医保管理带来巨大的困难和挑战。

绵阳市、县医保管理机构12个,新农合管理机构10个人员分布情况(见下表)。

从数据表明,一是医保机构管理人员中非医务人员占85%以上,有学历者仅占25%,他们有丰富的医保政策水平和管理水平,但医疗知识不足,因此在医疗机构与医保机构进行沟通谈判时常常出现认识不统一,甚至矛盾,这也是全国范围内普遍存在的问题;二是医保、新农合管理人员严重不足,任务繁重,势必会影响医疗保险的精细管理力度,甚至会出现医疗保险基金安全隐患,多年来相关部门在研讨医保付费方式,但无统一模式,医保管理机构费用定额考核指标科学论证不足,有时凭历年数据、经验为参考依据,甚至有些规定与医疗机构临床诊疗规范相矛盾,而医疗机构话语权不足,常常导致不合理的医保拒付费用。

6.顺应全民医保制度,加强医院医保管理

6.1健全医院医保管理体系,规范医保管理制度。随着全民医保制度实施,医院不仅是医疗服务的载体,也是医疗保险运行的载体,在医、患、保三方中属于核心地位,也是社会矛盾的汇聚点,因此建立健全一支高效的医保管理团队,完善和规范医保管理制度对落实新医改精神、实施政府惠民政策,保障优质的医疗服务,促进医院良性发展,建立和谐的医患关系具有重要的现实意义。我院经过多年努力探索,建立了一系列医保管理制度和服务流程,形成“动态监控,目标考核,绩效挂勾”的管理机制,医院医保管理工作连续多年被各级医保机构评为“定点医疗先进单位”。

6.2提升医保管理人员素质,保障医保基金安全。医疗保险参保者成为公立医院主体患者,医疗保险的管理质量对医院生存发展的权重逐渐增加,而管理人员的素质尤为重要,我院作为国家三级甲等综合医院,医院高度重视医保管理,自1997年成立医保办以来,其管理人员都是具有多年临床经验的中、高级医护人员,人员结构合理,责任心强,具有内外勾通协调能力,对于加强内部管理,医保费用有效谈判起到了积极的作用。既保证了医保管理绩效。又保证了医保基金的安全,

6.3树立医保费用质量意识,以费用质量助推医疗质量。医院医保管理就是依照医疗保险相关政策制定和落实医院内部医疗保险实施制度和措施,管理参保者医疗费用提供医疗保险服务,其核心就是医疗保险费用管理。新医改明确提出以病人为中心,推行医疗保险付费方式的改革,合理控制医疗费用,为病人提供“安全、有效、方便、价廉”的医疗服务。优质的医疗服务必须有医疗费用作为保障支撑,而在全民基本医疗保险制度下,医疗行为又必须受到医保政策约束,只有规范的医疗行为、合理的医疗费用才能构建和谐的医、患、保关系,减少医保拒付费用,提高医保收益率。在实际工作中,医保拒付费用主要有以下几方面:一是病历记录不全,有诊疗服务项目收费,无可查的病历记录依据,视为不合理收费;二是超诊断范围的检查、用药或超医保药品目录限制药品适应症范围用药,多品种重复用药特别是中成药制;三是执行医患沟通制度不到位、全自费等特殊诊疗项目不实行告知制,导致病人拒付;四是执行物价政策缺陷,收费不规范;五是不合理控制医疗费用,医保定额指标超标。

因此医院在坚持以“病人为中心,医疗质量为核心”,同时还应树立“医保费用质量意识”,以费用质量促进医疗质量提高,我院坚持“因病施治”,四个合理(合理检查、治疗、用药、收费),建立了医务、财务联动的医保管理机制,形成个人、科室、职能层层把关,审核在先的动态监控机制,出院结算时提取住院病历,照物价、医保政策审查每医疗费用;月末考核、缺陷整改、绩效挂钩的考核奖惩机制。近年来医院医保拒付费用逐年减少,医疗质量特别是病历质量得到了提高,促进了医院的良性发展。

6.4加强医保信息化建设,精细管理,提高效率。政府和相关部门应该加强医疗保险信息化建设投入,特别是应加大对地震灾区的建设投入,四川省已启动了“金保工程”,成都等地已基本建立了城乡居民一体化医保制度,在一定区域内建立统一的技术标准的医保软件,可实现医疗机构之间、医保管理机构之间医保信息资源共享,优化服务流程,节约人力成本资源,提高管理效率,既可为参保者实现医保一卡通奠定基础,病人持卡在区域内各级医疗机构自由选择就医,同时可使医院向外延伸,利用医院现有的医保管理平台为各类参保病人服务,提高医保病人市场占用份额,我院医保部门、信息部门自行开发了三大保险费用管理软件,做到了政策公开,保险报销有标识,医保费用可查询,医疗费用网络结算,并用网络手段对异地来院参保病人费用实行在院实时结算。既便于医院职工学习掌握相关政策,又为参保病人提供了实时、快捷准确的费用结算服务,让病人满意。

6.5培养专业医保管理人员。不管是医疗机构还是政府医保管理机构的经办部门都共同面临着人员不足素质参差不齐的问题,政府及相关部门应建立医保管理规范,形成一套标准的人才培训、考核机制,以顺应全民医保制度,推动我国医疗保险改革。

6.6制度与机构并轨,建立和完善城镇职工、城乡居民医保体系。整合医疗保险经办管理资源:将原由卫生行政部门主管的新农合机构整合到社保部门,成立市级医疗保险管理机构(局),承担各地市城镇职工、居民、新农合、工伤生育保险等管理职能,将社保机构有丰富医保管理经验人才与新农合机构有医学专业知识人才紧密结合,建立“一套体系、多个层次、全面覆盖”的医疗保险制度及高效的管理体制,既整合了医保管理资源,优化了服务环节,节约人力资源成本,更有利于推进医药卫生体制改革,全面落实全民医保制度。

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按照“统一政策、分级管理、预算调剂、运行一体”的原则统一全市医疗保险主要政策，提高医疗保险公平性，促进制度持续发展；统一全市医疗保险经办流程和定点管理，提升服务能力；统一全市医疗保险信息管理系统，加快实现全市医疗保险民卡就医“一卡通”，方便参保人员就医；在全市医疗保险基分级管理的基础上，建立完善风险调剂金管理制度，增强基金保障和抗风险能力。到年底，实现全市医疗保险市级统筹2012年，全面实现本市区域范围内的异地就医“一卡通”。

二、突出重点，全面推进医疗保险市级统筹

（一）统一政策标准。从市级统筹实施之日起，全市执行一的社会医疗保险政策。各辖市按照属地管理原则，根据社会险征缴的有关规定，负责本地各项医保的经办工作。

（二）统一待遇水平。从市级统筹实施之日起，全市统一行“三个目录”，并按各项规定的标准、支付范围和管理办法一执行。作为过渡，个别待遇标准可在执行全市统一政策的基上，暂由各地根据基金平衡原则自行确定支付比例。

（三）统一经办管理。按照《社会保险法》和市级统筹的求，切实理顺医疗保险管理体制，对各项基本医疗保险实行一化管理，解决部门职责交叉，减少经办和信息资源浪费。根据疗保险业务经办规程，建立健全业务、财务、安全和风险管理度。制定全市统一的医疗保险参保登记、缴费申报、基金征缴待遇支付、档案和财务管理等工作程序和服务标准，做好经办理工作。

（四）统一定点管理。统一全市医疗保险定点医疗机构、点零售药店管理制度。全市执行统一的定点医疗机构和定点零售药店的资格准入条件、申报流程、变更程序、考核标准和违规罚等办法；统一定点医疗服务协议文本、服务协议管理标准、疗费用结算模式。本着有利于落实各级权责的原则，对医保定资格实行“辖市初审，市级确认，全市互认”，形成共同监管相互协调的就医和医疗费用管理模式。

（五）统一信息系统。结合“五险合一”和“金保工程”设，建立全市统一的医疗保险信息系统和覆盖全市的网络平台。

数据集中到市级前，各地要根据人社部颁布的数据标准和社会障卡标准，加快系统升级改造，确保网络运行畅通和安全，实基于“市民卡”全市范围内异地就医结算的目标。

三、建立医疗保险风险调剂金制度

从市级统筹之日起，全市统一按规定提取医疗保险风险金调剂金，暂纳入各地财政专户管理，实行单独建账，专款专用。市级调剂金由市人社、财政部门统一调度使用，具体办法另行定。

同时，落实基金预算管理制度，加强基金预算编制工作，化预算执行情况的监督考核。建立健全风险调剂金清算制度，晰基金责任，适时进行清算。建立完善风险调剂金内部审计制度主动接受审计部门的审计。定期向社会公布风险调剂金收支况，实现财务信息公开透明。

四、扎实推进医疗保险市级统筹工作

1.加强组织领导。推进医疗保险市级统筹是我市深化医药卫生体制改革的一项重点工作和明确任务。各地要高度重视，切加强组织领导，拟定实施方案，确保各项措施落到实处。在建市级统筹前，各地不得自行调整有关政策。

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【关键词】危害 医院计算机信息网络 局域网 病毒 安全 维护

【中图分类号】R197.324 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0356-01

医院计算机信息系统，简称HIS。它是专门储存、维护和应用医院信息的数据库管理系统，是处理医院各种信息和支持医院管理流程的重要组成部分，也是为管理层决策提供真实信息的应用系统，所以，对医院计算机信息系统的维护和安全上的管理是信息科日常工作的重中之重。

我院于2009年开始安装和使用了HIS，选用了江苏南京的飓风医院管理系统，版本为HS4.0。内含门诊和住院部收费系统，护士站管理系统，配药系统，药库，药房管理系统，价表管理系统，报表系统和各种查询系统等等。系统稳定，界面随和，操作简便快捷，比较人性化。其中，门诊各类医保的收费和住院部各类医保的结算系统，都和我市各医保服务器做了接口，可以做到即时结算。所以网络安全十分重要。笔者在实际工作中对一些危害计算机信息网络安全的因素进行分析和应对如下：

1 危害因素

1.1计算机病毒

危害计算机网络的首要因素，就是计算机病毒的入侵。在网络环境下，计算机病毒通过各种方式感染局域网。使得单位的网络在短时间里瘫痪，频繁报错，数据丢失，正常工作不能进行。网络环境下，网络病毒具有可传播性，可执行性，破坏性等。它还具有以下特点：

1.1.1 感染速度快 在单机环境下，病毒只能通过媒介（软盘，U盘等）从一台计算机带到另一台，而在网络中则可通过网络通讯机制进行迅速扩散。只要有一个工作站有病毒，就可以感染局域网上的所有计算机。

1.1.2 扩散面广，传播形式复杂多样，而且难以清除。计算机病毒在局域网是通过“工作站-服务器-工作站”的途径传播，扩散面在短短几十分钟里，就可以传播局域网里所有计算机，传播的方式复杂多样。如果是单机的计算机病毒，可以通过删除带毒的文件，或格式化硬盘将病毒清除。而在局域网里，只要有一个工作站未能彻底清除病毒，就可使整个网络重新被病毒感染。

1.1.3 破坏性大和可激发性。 网络病毒可直接影响网络的工作，轻者降低速度，影响工作效率，重者使网络彻底瘫痪，破坏服务器信息，多年的工作毁于一旦。现在的网络病毒激发条件已经多样化，可以用内部时钟，系统的日期和用户名，甚至可以用网络的一次简单的通讯来激发。一个病毒程序，可以按照病毒设计者的要求，在某个工作站上激发，并连续地攻击。

1.2 硬件方面的问题

1.2.1 网络的安装 我院网络采取了光纤和双绞线的混合方式。门诊楼因为离服务器较近，我们采取了服务器+双绞线+交换机+工作站的方式。在实际工作中，有时会有网络延迟现象发生。特别是门诊收费工作站，各收费电脑使用互联网和内网HIS有接口，用于即时结算。当局域网发生网络不通，造成数据延迟的时候，会产生收费错误，还得反复退费，影响工作效率。住院部离服务器较远，我们采用了光纤传输，速度较快，没有明显的数据延迟。发生过两次异常，是因为交换机损坏和光纤接收器损坏造成，判断出原因，更换后恢复。

1.2..2 持续供电的问题 我院处于一大型企业生活区内，和当地的居民公用一条电路。在盛夏时节，由于附近居民和本院使用空调数量庞大，时常造成变压器跳闸，甚至有烧坏电力线路的事件发生。近几年，经常有电压不稳，突然断电的情况，容易造成服务器数据丢失，工作站的电脑在供电时，主板电路板被来电时的高压击穿损坏。

1.2.3 计算机老化和操作人员使用不当，违规使用外设。 我院很多计算机已经出现老化症状。最常见的情况是计算机各零部件的损坏，比如硬盘，内存，主板和显示器的损毁。一旦发生此类情况，如果备件不足，就会影响正常工作，当硬盘损毁的时候，甚至造成单机数据库和医保文件的丢失，损失比较大。局域网用户涉及操作人员，医护人员，管理人员等很多使用者，有些人缺少责任心违规操作，就会造成计算机事故。比如，违规在计算机上玩游戏，使用带互联网的医保电脑浏览不明网页，看电影，购物等。这些，都是危害计算机安全的行为。还有违规使用U盘，usb连接智能手机和大容量的移动外设，拷贝自己的文件或影像制品，这些都会给计算机网络造成极大危害，使全院局域网处于极度风险之中。

2应对办法

2.1完善计算机安全管理制度，制定计算机网络安全预案。网络安全管理必须以制度为保障，通过技术和行政手段强制执行，对违规操作造成严重后果的，课以重惩。情节严重的甚至可以上升到法律惩戒的范畴。只有这样，才能把网络安全做到位。

2.2服务器是医院网络的心脏，必须严加防护。通过安装网络版杀毒软件可以随时监控病毒和清除，并且定期进行在线的病毒库升级。我们一般一个星期进行两次升级，确保杀毒软件的病毒库为最新。服务器的数据库我们每天进行备份，以便当服务器硬件和被病毒损坏时，把数据损失降低到最小。服务器室单独设立，密封性好。并且一个星期清洁，通风一次，减少灰尘。服务器室配温度计，定期巡查室内温度。当发现温度过高的时候，开启空调降温。我们配备了两台空调，轮换使用。当一台空调发生故障的时候，另外一台仍就能正常工作，给服务器散热。

2.3 盛夏时节的供电 我们给服务器配备了品牌的UPS不间断电源，同时给门诊收费，住院部结算和门诊药房，各交换机都安装了UPS。这样，在断电的情况下，各UPS电源可以继续工作4个小时以上，保障了数据的安全性。

2.4 加强计算机操作人员的管理和培训。对每一个使用计算机的人员进行岗前培训，让他们熟知操作规程，并且加强网络安全教育，增强安全意识，杜绝使用各类外设，减少病毒的感染几率。

2.5 在争取到院领导重视的情况下，提出合理化建议，更换部分老旧计算机，提高工作质量和效率。另外，配备几台闲置电脑，和一些常用零部件，以备一线重要岗位计算机发生硬件故障，随时更换。

3结语

计算机系统是医院智能化建设中最重要的系统之一，他担负着医院信息的交换和传输，涉及到医院各项管理和服务工作。〔1〕为了保障医院计算机网络的正常运行，必须清醒的认识到网络安全的重要性。在日常的工作中，严格和规范各种操作，对各类设备进行精心维护，保证网络安全万无一失。