医院医保基金管理制度范文

导语：如何才能写好一篇医院医保基金管理制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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    但据调查显示,参加投保的人员中,老龄化的速度明显地在提升,医疗保险基金正面临着严重的风险;此外,随着社会化进程的不断加快,老年人的赡养比例呈现出一定的失衡现象,针对这一问题,如果不及时采取有效的措施予以应对,任其发展下去,则后果不堪设想。第三,医疗保险基金监管系统有待进一步完善,一些骗取医疗保险现象费的现象依然非常严重。从实践来看,一些定点医疗机构一味地追逐经济效益,在具体实践中采取了不正当的手段来骗取医保基金,因而造成了医疗保险基金的大量流失;同时,医院和患者之间相互合谋,套取了大量的医疗保险基金。部分医务人员为使患者套取医疗药品更加方便,将“目录外”的药品改成了“目录内”的药品;此外,还有以药易物,来骗取医疗保险基金的现象;有些参保职工,弄虚作假,通过挂床住院等形式,来恶意透支医疗保险费用;更有甚者,故意延长其住院的时间,故意进行重复检查和治疗,因此造成了大量的医疗保险基金流失。

    医疗保险基金管理中的问题成因

    针对目前我国医疗保险基金管理中存在的问题,笔者认为,其成因主要表现在以下几个方面:1、现行的医疗保险管理体制的设计不完善,从而降低了我国医疗保险基金的管理水平。从实践来看,目前我国的医疗保险方面的法律法规还不够健全,导致医疗保险基金管理上缺少一些必要的强制措施,以至于有时力不从心。从我国的参保制度上来看,部分地区没有强制参保的规定,参保人员可以自由选择参保与否,这将导致身体不健康的人积极参保,而身体状况良好的人不参保或少参保。这种现象造成的后果是:医疗保险的覆盖面小,且保险基金的收入逐渐减少,医疗保险基金的支出增多。2、虽然我国医疗改革在不断的深化,但部分地方因经济问题而难以实现信息化管理。据调查显示,目前我国一些地区商未实现医疗保险基金管理的微机化,多数资源数据仍然沿袭着传统的管理模式。由于医疗保险费用的支出很少使用计算机系统来实现监控和管理,防监用及反欺诈预警系统更是不完善,因此,医疗保险基金的管理技术水平相对比较滞后。对于这些地区而言,信息化管理水平的低下成为现代医疗保险基金管理的桎梏。3、医疗服务方面的原因。一般而言,医、患双方是医疗保险的主体,同时也是实质意义上的经济人,因此在医疗过程中总会追求自身利益的最大化。为了达到追求利益的最大化之目的,医、患双方便达成了一种默契,即形成利益共同体。从实践来看,医疗过程中多存在着公费药品及项目占总费用比例过高等现象,甚至还存在着以药易药等问题,进而加大了医疗保险基金的管理难度,医疗保险基金的支付压力不断地增加。

    医疗保险基金管理中的问题解决策略

    基于以上对目前我国医疗保险基金中存在的问题及其成因分析,笔者认为,要从根本上解决这些问题,保证我国医疗保险基金管理工作的顺利进行,可以从以下几个方面着手:(一)坚持以人为本,充分发挥主观能动性坚持以人为本,充分发挥主观能动性,主要表现在以下两个方面:1、要进一步更新医疗保险基金管理观念。要加强思想重视,从根本上改变传统的医疗保险基金管理观念,进一步提高管理人员的综合素质和业务技能。更新医疗保险基金管理观念,关键在于使管理人员对当前我国医保政策真确认知,并进行创新,只有这样才能树立正确的资金成本观、效益观以及投入产出观,对医保基金做出科学的核算与预算。2、要加强医疗保险基金管理人员的专业知识培训。目前来看,我国的医疗保险政策比较复杂,而且变化比较快,掌握起来非常的困难。因此,医院的医保基金管理人员应认识到自己的职责,以科学发展观为指导,对变化着的医保政策进行及时的学习和培训,必要时还要进行学习情况考核。要不断加强医保基金管理建设,配备相应的会计技术人员,不断地提高管理人员的综合素质及其职业道德修养,从而使医疗保险基金管理人员树立诚实守信、廉洁奉公以及遵纪守法的工作作风。通过不断的技能培训,来提高其对医保理论的认知以及专业技能水平。同时,要保证医保基金管理人员的参与到决策管理中来,只有这样,做出的决策采用可行性。(二)建立健全医疗保险基金管理制度并实现创新正所谓“无规矩不成方圆。”只有建立健全医疗保险基金管理制度,才能使其管理工作有章可循、照章办事。1、建立健全医疗经费的收支明细账簿,使各项费用的支出都有凭有据,并及时做好相关财务统计报表。2、医院的医疗保险管理过程中,要对那些统筹为零的患者进行明细统计和分析,从而保证各项指标都能到位。3、医保基金管理中的核算可采用复式记账的方法,对每项经济业务活动至少要在两个彼此联系的账簿上做双重记录。每月末,要严格按照当月的门诊和住院费用,做统计报表。该报表的统计,要以医保中心为主,相关数据是患者明细,并将每月的申报额与住院处和财务科进行核实、核对,最后记入明细账及总账之中。同时,应积极探索新的医疗保险基金管理措施。实践证明,只要通过规范的管理和科学的运营,才能保障医疗保险基金的保值和增值。因此,我们应当积极探索医疗保险基金管理的新措施和新模式,总结以往经验,借鉴国外成功先例。从实践来看,一些行之有效的制约基金管理风险的方法是将风险分散,也就是我们常说的“不要将鸡蛋放在同一个篮子里”。结语:总而言之,医疗保险基金管理是一项非常复杂的工作,它涉及到诸多方面的问题。随着我国医疗保险制度改革的不断深入,医疗保险基金管理的难度也在不断地增加,因此,我们只有不断地使医疗保险基金的来源更加的多元化,并加强思想和管理方式的创新,才能保证我国医疗保险制度改革的顺利进行。

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关键词：医疗保险基金；内部控制制度；内部控制理论

当前，全面深化医疗保障制度成了经济新常态背景的必然要求，医疗保险基金面临着资金筹措困难、缴费能力不足等问题，医疗保险平衡性不稳定，保障问题日益突出。随着医疗保险制度的纵向发展，医疗保险基金管理难度直线上升，对相关内部控制制度的要求也逐渐提高。文章对医疗保险基金内部控制制度策略进行研究，以健全全民医疗保障体系，进一步推动新医疗改革进程，为同行业其他事业单位提供参考。

1内部控制理论概述

内部控制理论最早出现在1936年的美国注册会计师协会上，目的是保证资产安全和账簿记录的准确性。1992年《内部控制—整合框架》的出现意味着内部控制整体框架基本形成。针对医疗保险基金的内部控制在国际上建设较早，我国医疗保险制度的主要任务是普及基本医疗保障，构建先进的，符合个人、财政及社会变化的医疗保障制度。医疗保险基金的筹集和使用必须保证动态平衡，但其中的制衡点很难找到，内部控制可以利用多方利益诉求，将医疗保险基金的控制与自身相结合，提升其平衡和共济能力，保证医保机制顺利运转[1]。

2医疗保险基金内部控制制度存在的问题

2.1医疗保险基金存在一定的监管风险

（1）医疗保障服务中心工作量大、面广，管理基数大，很难保证日常监管工作面面俱到，同时其监管手段较为落后，基本上都是在事后才发现问题，尚未形成网络全程监控局面，信息化、网络化及智能化水平低下。（2）目前，虽然基本医疗保险覆盖面正在逐步拓宽，但是非公经济参保扩展依旧较为困难，部分参保单位并未按照要求为职工购买社会保险，瞒报、漏报行为依旧存在，仅依靠人社部门难以执行到位，由此可能产生各种劳动纠纷，难以保障公民的参保权益。（3）为了获得更大的利益，一些医务人员在诊断过程中存在超过患者实际需求的治疗行为，甚至出现非参保人员使用参保人员医疗卡的现象，极大地造成了医疗保险基金的流失。仅靠医保部门监管，并不能杜绝这些情况，存在很大的监管风险。

2.2医疗机构内部控制机制不健全，易诱发管理问题

很多企事业单位受上级部门刚性约束，对内部控制尚未形成深度认识，导致内部控制工作始终停留在初创建设阶段，认为只要不出事，内部运行良好，就是内部控制做得好。导致其将内部控制组织结构、控制制度当作可有可无的存在，内部控制机制不健全，很多内部人员的医疗保险管理意识较弱，管理不到位，甚至出现违规操作，主要是因为其工作量与人力配置之间的矛盾、有限服务能力和无限服务对象之间的矛盾等。这些都增加了工作人员的工作压力，长此以往势必引起职责纠纷，导致内部控制管理失控[2]。

2.3医疗机构内部相关管理人才匮乏

（1）部分人员并非医疗专业或财务管理专业毕业，即使后续参与了相关的技能培训和专业培训，但由于基础知识不扎实，效果并不明显。（2）医疗保险基金的内控管理创新性较差。内部控制是一种新型管理模式，诸多事业单位从2014年左右才开始慢慢引入内部控制概念，缺少建设经验，同时事业单位的职工在长期工作中已经形成了固态的工作思维和工作模式，对这种新型概念的接受存在一定抵触心理，导致其创新力较差，跟不上新时期医疗保险基金事业发展的变化。

3医疗保险基金内部控制的策略

3.1加大医疗保险基金的监管力度

要想构建科学的医疗保险基金内部控制制度，强化医疗保险基金管理工作，就要加大对相关医疗事业单位的监管力度，通过上级部门监管、网络线上监管及审计、社会监督等形式，致力于形成全过程、全系统的监管模式。（1）加大线下机构服务行为监督力度。以医疗保险基金为出发点，规范定点医疗机构的服务行为，严厉打击冒名使用医疗保险基金等欺诈行为。（2）形成社会共同监督机制。仅靠医疗单位的职工加以监督远远不够，必须要求相关部门和公众的参与。一方面，可加强与公安机关、药品监察局、审计部门等的联系，发挥部门联动作用，形成监管合力，开展专项清理行动，为内部控制制度建设提供透明、干净的内部氛围；另一方面，可与第三方保险公司合作，借助其力量进行三方监管，确保社会监督渠道畅通无阻，打好内部控制制度建设的基础。

3.2完善内部管理组织架构

科学的内部控制组织架构是保证内部控制制度正常运转的关键，具体可从组织架构和规章制度方面入手。（1）构建权责分明的组织层次，秉持不相容岗位相分离的原则，进一步细化岗位职责，排查各节点风险，同时进行自查、互查、上下级检查，结合法律法规深入分析组织架构在层层流转的工作内容中存在的问题，并加以解决[3]。（2）把握医疗保险基金审计关卡，发挥内外审计作用，以专项审计为契机，强化医疗单位的审计工作，尤其注意保证审计的独立性和客观性，及时发现问题，并责令整改。（3）建立健全内控相关规章制度，以系统性、制衡性、科学性为基本原则，做好政策解读工作，深入分析医疗保险基金内部控制的实际需求，构建相关规章制度，如医疗保险基金征缴程序、医疗保险基金会计管理制度、医疗保险基金内部控制岗位管理制度、医疗保险基金信息安全管理制度等，逐步实现医疗保险基金内部控制的规范化、标准化管理，使其内部控制制度真正发挥作用。

3.3利用绩效考核强化基金管理

大多数事业单位绩效考核主要针对重点项目、重点业务及职工对既有标准的完成情况，不符合当下内部控制的管理需求。因此，医疗单位必须将预算管理和收支管理纳入绩效考核，以评价职工的医疗保险基金管理工作。（1）丰富相关预算绩效管理内容，明确预算绩效管理指标，细化预算编制内容，强化预算执行监控，做好预算分析总结，使预算完成有评价，评价结果与个人绩效挂钩，提升资金使用效率，端正职工态度，保证管理效率。其中，尤其要注重预算绩效目标的设置，保证其既能顺利实现，又能发挥个人最大价值，具有一定操作意义，这也将作为下一年度预算编制的重要依据[4]。（2）规范医疗保险基金收支业务绩效管理，加快收支风险机制建设，将医疗保险基金的收支情况与职工个人绩效挂钩，提高其重视程度。针对收入管理中基金筹集不到位及补贴不能及时到账的问题，医疗单位可建立稽查机制，将资金落地效率与绩效考核相结合，加快资金流转。针对部分骗保、套用医疗保险基金及会计核算错误导致的责任回溯不到位问题，单位可加大监管力度，通过线上监控和线下监控结合的方式加以遏制，同时加大对相关职工的培训力度，提高其专业水平，保证基本财务信息安全[5]。

3.4搭建医保信息系统

信息化时代，医疗保险基金内部控制与信息化的结合是大势所趋，监督、绩效考核等都需要信息化技术的帮助。虽然目前医疗单位的工作量逐渐趋于饱和，但是工作效率的提升依旧较缓，这就要求医疗单位创新内控管理模式，努力跟上现代经济格局的变化。（1）搭建医保信息系统，加大内部控制信息化的人力、物力及财力投资力度，保证医保信息系统涵盖医疗保险基金政策、基本业务等，设置系统标准参数，避免错误赋权，同时构建刚性复核机制，保证资金的安全流转和透明度，逐步形成智慧医保监管系统[6]。（2）强化企业内部沟通系统建设。由于工作性质不同，部门存在一定沟通壁垒，再加上各自为政工作模式成为固态，久而久之，部门之间便不愿交换信息，这不利于医疗保险基金内控制度建设，因此单位可在保证工作任务完成的基础上，统一部门沟通系统和数据标准，或拓宽不同系统间的渠道，实现数据无差别传输[7-8]。

4结束语

当前，我国的医疗改革工作取得了显著成效。医疗保险基金内部控制制度的建设不仅是提升其内部管理质量和工作效率的关键做法，更是其适应现代经济社会、践行国家政策的必然措施。2021年，经济下行压力明显波及了医疗事业单位，医疗保险基金筹集难度不断加大，再加上人口老龄化加剧，利用内部控制强化医疗保险基金管理势在必行。

参考文献

[1]陈敏英.医疗保险基金管理现状和内部控制策略探讨[J].经贸实践,2017(24):116,118.

[2]张俊杰,李满威.社会医保机构内部控制体系研究[J].会计之友,2021(8):87-93.

[3]莫奕.N市医疗保险基金审计优化研究[D].长沙:湖南大学,2019.

[4]潘汉西.新医疗改革形势下医院医保管理存在的问题及对策[J].投资与合作,2021(9):155-156.

[5]谭琳.新医改背景下的医院财务信息化管理[J].工程技术研究,2018,3(1):189,235.

[6]时永哲.医疗保险基金管理类事业单位内部控制问题研究[D].长春:吉林财经大学,2016.

[7]周家顺.完善内部控制制度强化医保基金管理[J].江苏卫生事业管理,2010,21(1):31-32.

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关键词：医疗保险；结算标准；内控管理

一、基本医疗保险结算标准化的工作原则

（一）以收定支，收支平衡基本医疗保险一直坚持《中国人民共和国社会保险法》所确定的“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针来实施。标准化结算工作也是紧紧围绕这12字方针根据本地经济发展水平、住院率、医疗费用情况、大病率来开展的，包括起付标准、自负比例等。

（二）结算内容规范化以国家、山东省规定的“三大目录”为结算内容，不得随意扩大支付范围。针对出现的新型医疗技术、医用耗材将结合临床应用成果和基金运行情况，经过充分调研和测算来适时调整。

（三）内控管理制度化医保结算工作面对的群体是医院和患者家庭。为防止结算工作上出现人情牌、关系牌的出现，内控管理制度在结算工作中发挥着重要作用，要求材料接收、费用审核、医疗稽查、单据确认等环节需要各个科室协同合作完成。这既杜绝了“一言堂”、“一刀切”等粗放式结算现象，又维护了基金支出安全和公平，保护了工作人员。

二、滨州市市直基本医疗保险结算工作制度

（一）首接负责制与A/B角制相互衔接和配合。首接负责制：从参保人员来电或前台政策业务咨询到医保结算材料接收，从科室内医保材料审核到科室间合格医保材料呈送转接、不合格医保材料退还等环节都是由科室第一位参与人员来负责政策解读、材料退还。这样强化了“谁经办谁负责”的工作态度和服务思维，养成了对参保人员和工作负责的良好习惯。医保工作作为为人民服务，特别是为身患疾病的人服务的一项崇高事业，不应一人离岗而耽误整个结算流程，降低医保结算效率，延误参保人医保支付金的收取。A/B角制度解决了由于主管业务人员临时缺位而造成来办事人员长时间等待、多次跑腿等行为的发生。首接负责制和A/B角制相互衔接配合，做到了政策有保障、工作无拖延、责任由担当。

（二）科室间相互协同与制约制度。医疗保险报销工作虽然关系到参保人就医的切身利益，但医保工作也应防范骗保、套保、小病大治、未病体检等违法违规行为。为防止违法违规行为发生，市社保中心的结算工作在医管科、结算科、稽核科等科室展开。

第一步，医管科把控初审关。掌握了解参保人参保记录是否完备、历史就医及基本病情等情况，解读相关如外出就医手续办理程序、报销比例等医保政策，负责将参保人报销材料形成卷宗。第二步，结算科做好审核报销关。承接医管科医保结算卷宗，查阅参保人就医信息，对参保人提供的病历、发票、费用清单等详细查阅审核，剔除不合理费用，将合规医疗费用录入金保结算系统。如医保结算材料不合格，将退还医管科。第三步，结算单据由医管科复审，稽核科核查。医管科及稽核科对结算单据中各项内容如就医类别、首先自负金额、实际报销比例等进行复审核查，对有疑问的单据可以审阅卷宗。结算单据经两科核无误交主任签字后报送基金管理科，由基金管理科将医保支付额拨付参保人社保卡。

（三）医保结算报销限时政策。医保基金服务对象是参保的就医患者。市社保中心在依规、公平、效率的原则下，制定了结算报销限时制度，即按批次、限时间、集人手进行工作。1、与医院结算限时：要求各个定点医疗机构在5-7个工作日内将全部有关结算材料上报完毕；工作人员5个工作日与定点医疗机构沟通并剔除有关违规费用问题，结算相关合规费用；20个工作日内即可将医院垫付金额支付完成，避免了医院因垫付医疗金额多大，影响医院正常运行，也有利于医院与医保部分的合作。2、与个人结算限时：个人结算材料的产生是由于参保人在转诊转院、异地安置、外出复诊等非联网医院就医，需携带相关材料回本地经办机构报销其医疗费用。参保患者外出就医的医疗费用及其他花费非常高，家庭负担重。中心要求结算材料在医管科每5个工作日就审核一批次，在结算科要在3-5各工作日内结算完毕，这样加上财务及银行时间大约15个工作日就可将报销款项达到患者医保卡中。

（四）报销回执制度。充分发挥社保卡的银行卡功能，并与相关银行协调沟通推出短信通知功能。报销金额原则上一律拨付至被报销人的社保卡中，并通过银行通知被报销人如被报销人对报销情况有疑问可及时拨打医保相关科室电话，了解自己的报销情况消除疑问。

三、实施结算标准化和内控管理后的效果

（一）参保人及定点医疗机构满意度增加。参保人及定点医疗机构能及时了解到自己的医保费用报销进程，市社保中心基本能够在合理期限内给予参保人和定点医疗机构及时拨付医保支付费用。参保人能够对自己的医疗费用那些属于报销范围，那些属于自付范围能够明晰，也能够对自己下一次的诊疗提供有意义的参考。

（二）结算工作权责清晰、流程顺畅、效率公平。结算工作经多科室把关，各个环节均有相关任负责人，各项制度能够促使负责人做到结算工作不拖沓、审核材料有依据、遇到问题想办法。各科室间交流频繁，有利于解决医保结算工作中的难题和特殊情况；同事间配合密切，有利整个医疗保险结算工作的推进。

参考文献：

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[关键词] 参保人员；老龄化；医保基金；压力；对策

【中图分类号】 F842.684 【文献标识码】 A 【文章编号】 1007-4244（2013）08-110-3

人口老龄化是影响一个地区经济健康、快速、有序发展的因素之一，随着老龄化人口比例的不断增大，社会各要素均会受到一定程度的影响，其中老龄化对社会保障体系，特别是社会医疗保险基金的压力巨大，并且随着老龄化程度的加深而加深，从而影响到整个医疗保险的有序进行。目前，我国已进入老龄化社会，老龄化人口比例逐年增大，逐年增多的老龄人口是我国的医疗费用负担增大的主要原因之一，对我国实行的医疗保险制度，特别是还未达到积累规模的医保基金带来深远影响。研究参保人员老龄化对医保基金的压力和对策，对缓解当前医保基金压力，促进医保基金快速积累，保证医疗保险制度可持续发展具有深远意义。

一、医保基金参保人员老龄化现状

我国自20世纪90年代推行社会医疗保险制度至今，经过近十年的发展，以基本实现了全国全领域覆盖的总体目标，建立起了覆盖城乡全体居民医疗保障体系。在近十年的发展过程中，由于我国特殊的国情及特殊的社会成员构成、社会发展状况，使我国的社会医疗保险存在着医保质量不高，医保基金收支不平衡，医保基金的管理滞后等相关问题。根据有关数据统计显示，截止2010年，我国医保基金收入虽有较大幅度增长，且收入大于支出，但在医保基金的增长率上远远低于支出增长率，究其原因主要是我国医保覆盖面积大，受益面积广，人口老龄化率不断增高。从城镇医保基金收入与支出率来看，2008年城镇医保基金收入率大于支出率0.1个百分点，收入支出率分别为30.3%、30.2%；2009年城镇医保基金收入率低于支出率11.7个百分点，收入支出率分别为18.5%、30.2%；2010年城镇医保基金收入率小于支出率8.8个百分点，收入支出率分别为15.6%、24.4%。由以上数据可以看出，当前我国由于参与医疗保险的人数不断增多，覆盖面积不断增大，对医保基金的压力也逐年提高，就当下形势而言，医保基金的支出自2009年起已超收入率，使医保基金收支不平衡，长期发展，必将导致医保基金的亏空。

二、人口老龄化状况下医保基金压力来源的原因及问题分析

截至 2010 年底， 我国总人口已达到 13.7 亿人，其中 65 岁及以上人口 1.19 亿人， 占人口总数的8.87%，65 岁及以上人口占总人口的比重 10 年间增长了 1.91 个百分点。人口老龄化呈现出规模大、发展速度快、 地区间发展不平衡、城乡倒置等特点。由此而产生的医疗保险基金问题越发更加明显，主要显示在随着老龄化人口的不断增多，医疗保险的惠及面的不断扩大，致使医疗保险基金的支出大于收入，为医疗基金的积累、运用带来许多影响。

（一）人口老龄化状况下医保基金压力来源的原因分析

1.人口老龄化现实下不断增加的医疗费用支出

由于我国特殊的人口年龄构成，随着人口红利窗口期的减退，老龄化人口的不断增多，人口老龄化速度加快，据2010年统计显示我国总人口已达到 13.7 亿人，其中 65 岁及以上人口 1.19 亿人， 占人口总数的8.87%，65 岁及以上人口占总人口的比重 10 年间增长了 1.91 个百分点。从医疗卫生角度分析，由于不断增多的老龄化人口，使我国医疗保险制度面临更多的挑战，就目前而言，随着老龄化人口的增多，医疗保险的覆盖面积在不断增大，参保人员在不断增多，医疗保险缴费人数不断减少，医保基金增量减缓，而老龄化人口比例的不断提高，产生的医疗费用支出量逐年增大，支出率不断提高，使医保基金在收支上难以实现平衡，给医保基金的积累带来较大压力，影响整个社会医疗保险的健康、有序发展。

2.管理制度的缺陷导致基金累计不足

现行的医保财务管理制度只对医保基金本身实行管理，但缺失了整个医保基金链的管理，从医保基金的积累来看，我国现阶段实行的医保基金积累主要以单基数筹资为主，该筹资方式主要以工龄作为个人缴纳医疗保险费用年限，在工龄内为统筹基金互济作贡献，在退休以后享受代际转移资金，并且个人账户部分积累，在退休以后使用，实现时间上的转移。但实际运行过程中，由于基金管理上的缺陷，使基金积累过程中由于制度实行时间及制度本身漏洞等问题，造成基金积累过程中出现医保缴纳不到位，出现缺缴、不缴等现象，对医保基金的积累产生了不利影响，这些人群对基金而言，实际存在欠缴，形成了债务，这种隐性债务导致了基金平衡上的缺口，从而影响到整个医保基金的积累及管理。

3.医保覆盖面积扩大下医保基金支出量不断增大

当前医保覆盖面积几乎涵盖了社会各阶层，在覆盖面积不断扩大的同时，医保参保人数也不断增加，在我国老龄化人口不断增加的大环境下，医保在老龄化人口中的支出量不断提高，据《中国卫生统计年鉴》数据显示，我国 65 岁及以上年龄居民的平均两周患病率15年间上升了215.9‰ ，慢性病患病率上升了105.1‰。数据显示，老年人口的患病几率在逐年上升，而我国现阶段正处于人口老龄化阶段，随着老龄化人口的增多，老年人口患病几率的升高，使我国在医疗保健方面的压力逐年增大，其中对医疗保险及医保基金的压力尤其明显，主要表现在，医保基金支出量大，医保基金收支不平衡上。另外，由于老年居民占用的医疗卫生资源一般是年轻人的 3～5 倍，参保老年人数量的增加必将对医保基金运行造成压力。

（二）人口老龄化状况下医保基金压力来源的问题分析

1.社会医疗保险的参保人员结构老龄化

我国作为一个人口大国，人口数量及人口年龄结构便决定了我国的社会福利政策执行难度大，运行成本高，运作过程复杂。从影响医保基金积累预分配的角度分析，人口年龄结构是决定医保基金是否能够实现收支平衡的关键，据2011年第六次人口普查数据显示，人口结构中0-14岁人口占16.60%，比2000年下降6.29个百分点；60岁及以上人口占13.26%，比2000年上升2.93个百分点，其中65岁及以上人口占8.87%，比2000年上升1.91个百分点，由此不难发现，我国现阶段老龄化人口不断升高，医疗保险参保人员结构老年人比例增大，呈现出老化趋势，对医保基金的收入和支出压力不断增大，从收入角度分析，由于社会老龄化人口不断增多，缴纳医疗保险的人口数量逐年降低，严重制约着医保基金的增量，从支出角度分析，由于老龄化人口的增高，社会对老龄人口的医保要求不断提高，加之老年人口患病几率上升，医疗费用支出量较大，使医保基金存量逐年减少，为医保基金带来了不小的压力。

2.医保基金的总量略升，但增量减缓

从医保基金的总量与增量角度来看，由于我国经济水平的不断提高及人民生活水品的不断改善，就从我国现阶段医疗保险政策角度分析，由于我国现阶段实行单基数筹资的医保政策，虽然人口老龄化现象加剧，但是由于我国良好的经济氛围，单基数筹资中各参保人员在医疗保险的缴纳积极度及缴纳数额上都有很大提高，是我国医保基金总量保持在一个较高的水平，但是由于我国人口老龄化大环境的影响，老年人口数量逐渐增多，根据国家有关政策，参与医疗保险的职工，需缴纳直至退休前的医疗保险费用，到退休后可享受社会医疗保险，且无需继续缴纳保险费用，该政策的实施，使社会医疗保险缴费人群逐渐与老年人口脱离，使社会保险缴费人数呈逐年下降趋势，由此导致社保基金的使用人口与缴费人口间出现了一个较大空缺，严重影响了医保基金的增量速度及基金总量，另外由于老龄化人口的患病率升高，大量医疗基金消耗等因素，致使医疗基金在增量上呈现逐年放缓且增量减小的趋势。

三、化解参保人员老龄化对医保基金压力的对策

参保人员老龄化对社保基金的压力从压力来源的原因和其中产生的问题角度出发，我们不难看出，我国社会人口老龄化对社保基金的压力不容小觑，要想彻底解决人口老龄化对医保基金的压力，就必须要从现行医保基金管理角度及医保政策出发，针对出现的问题，根据实际情况，提出合理对策。

（一）解决社保基金增量问题，平衡医保基金收支平衡

解决医保基金增量问题，实现医保基金的收支平衡关键有以下两点：一，首先要从地区实际情况出发，大力发展地区经济，加大财政投入力度。经济发展作为地区壮大的首要条件，大力促进地区经济发展水平，才能增加地区经济收益，社会才能将更多的资金投入到社保基金中去，实现社保基金总量的持续增大，从根本上解决社保基金增量放缓及基金收支不平衡的状况，单纯社会老龄化给医保基金带来的风险完全可以靠经济发展来解决。地区经济实力的增强，不仅能够提升地区医疗保险水平，还能为医保基金持续注入更多血液，保证地区医保基金的收支平衡，甚至盈余。二，延迟职工退休年龄，延长医保缴纳时间。作为保证医保基金增量及医保基金收支平衡的一项举措，延长职工退休年龄虽然能够保证医保基金的收入和增量，但是该方法存在一定的弊端，从根本上讲延长退休年龄，对职工身体状况具有一定考验，而且还增加了职工在职压力，要延长退休年龄，可以用养老医疗保险个人账户积累越多，退休年龄越大，享受的退休金越多，医疗待遇越好，晚年生活质量越高，吸引人们在身体许可的情况下继续工作，推迟退休。以实现提高社保缴纳年限，解决社保基金增量问题，平衡医保基金收支平衡。

（二）完善管理制度，保证社保基金有序累积

由于我国社会保险制度的实行及管理政策缺陷，导致社保基金累积过程中出现，隐性债务，严重制约社保基金的累积，因此，地区应该完善社会保险管理制度，出台相应法律法规，根据新老制度转接时老人的数量与结构来确定资金总量用一次性清偿或逐步偿还的方式由制度外资金来解决。从制度角度分析，完善管理制度，需要管理人员不断提升自我意识，根据我国现行的医疗保险政策，从地区实际出发，防止隐性债务出现，实现医保基金的持续补入。

（三）扩大医保覆盖面，保证医保基金的面式供给

我国医疗保险制度自实行以来，覆盖面积不断扩大，但主要体现在国家政策、制度层面，但是在执行过程仍未做出强制参保的规定，有病参保、无病不保、投机参保等情况不利于发挥医疗保险“大数法则”，在一定程度上也削弱了医保基金的共济作用。根据实际情况，从落实扩大医保覆盖面积的政策出发，在根据地区实际情况的基础上，因时因地的对医保政策进行适度改进，调整医保政策目标定位，从政府到医保单位实现一条线的医保执行监管政策，保证医保的覆盖面，做到诸如城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险的全方位覆盖。落实医保政策的全方位覆盖，增加了医保基金的供给面，为医保基金的持续增长提供了更为广大的支持。

（四）合理调控医保基金支出，加强医疗及医保监管

作为医保基金储量的重要环节，医保基金的收入和支出是保证医保基金总量稳定，医保基金收支平衡的重要保证，从医保收入角度来看，扩大医保基金供给面，延长退休年龄、促进就业是主要手段。从医保支出的角度来看，首先要加强医保基金管理，做到每项支出有据可查，查有所依，其次应该加强医疗监管，严格控制过渡医疗，保证医疗过程中的严格用药，同时还需完善医疗服务体系，开展保健宣传、建立健康档案，做好疾病预防和保健工作，引导合理就医，控制老年参保职工医疗费用上升势头，调控医保基金。

参考文献

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本文把我国社会中的职工基本医疗保险基金的监管作为主要的研究对象，与我国社会医疗保险基金实际运行情况结合，将着重体现医疗保险基金的财务监管，医疗保险基金在社会实际情况中的缺陷进行讨论，在此基础上提出相对应的解决方案及建议，希望能为完善医疗保险基金管理带来一定的参考。

二、职工医疗保险基金运行中的问题

1.职工医疗保险基金收支平衡难以保持

在我国经济发展仍处在转型期，存在经济下行压力的大背景下，医疗费用快速上涨，人口老龄化等多种因素给基金运行造成了较大的压力，极少部分地区出现了当期赤字。究其原因：

收入方面：一是城镇职工医保在职人员转退休增幅加快，实际缴费人员占比下降；二是受经济形势的影响， 我国小型企业的实际的参保程度较低，有些企业即使参保了，仍未能做到全员参保。三是医保险种的多样化，特别是列入民生工程的城镇居民医疗保险，缴费低，享受待遇高，致使企业的农民工对参加职工医疗保险积极性不高。

支出方面：一是退休人员不缴费，但随着退休人员占比的提高，平均每月从统筹基金划入退休人员个人账户占统筹基金比重上升；二是2015年职工医保新施行的大病保险，加大了职工医保基金的支付压力；三是随着大病保险政策的出台，医疗需求得到极大释放，达统筹基金封顶线人数明显增加；四是医疗费用的刚性增长尤其是外转院的次均费用增长明显。

2.骗保现象时有发生

在职工医疗保险基金进行报销的过程中，有进行骗保与贩卖药品的现象。部分患者到医院就诊与医生进行合伙开出由医保基金所承担的药品，开出的药品非本人服用或由药贩进行收购。

三、加强职工医疗保险基金财务监管的对策

1.加强基金收入的监管

对于申保单位，医保机构应加强参保人员、征缴基数的稽核力度，派专人到实地考察，根据申保单位与职工签订的劳务合同、申保单位的工资记录等信息，严格核对职工人数、工资基数，打击那些少报、瞒报参保人员、基数的行为，实现基金征缴的有效管理。

2.加强基金支出的监管

医保经办机构应积极引进先进的信息技术，形成完善的网络平台，对本区域内的定点医疗机构建立全面、系统的监督体系，实时监控每位患者的医疗费用、药物费用以及各项服务费用，监测医保基金的动态情况，同时确保患者享有正常的医保服务。

在实际工作中将基本医疗保险基金与定点医疗机构进行联合，将两个部门中的优点进行双向管理，将社会基本医疗保险的管理工作更加合理的进行。针对高速增长的医疗需求，医保经办机构应积极推行医保付费总额控制、单病种付费等结算方式，以取代以实际发生额支付的结算方式。使医疗机构能主动从源头上控制降低入院标准、过度检查、出院过量带药、长期挂床住院现象。为医保基金正常、有序的运行提供基本的保证。

3.强化预算管理，提高医疗保险基金管理水平，保证基金的收支平衡。

医疗保险基金预算在医疗保险基金财务管理中具有极其重要的作用，加强医疗保险基金预算管理对全面提高各级经办机构的业务管理水平具有非常重要的意义和作用。实事求是地编制基金预算，确保基金的收支平衡，提高资金的使用效益。认真分析、检查基金预算的执行情况，发现问题及时研究并提出解决措施。通过基金的预算管理，可以形成部门间相互监督的制约机制，从而把基金收支的事前计划、事中控制和事后监督有机地结合起来。合理做好基金的预算和分配，严格控制基金的使用，避免基金高额的结余或超支，力争做到基金收支保持平衡。

4.加强财务部门内控制度

医保机构应加强单位财务部门的内控制度，医保基金纳入“收支两条线”和财政专户管理，单独记账、独立核算，保证会计信息的真实性、准确性，使领导者能够全面、客观的了解基金的运行状况。银行票据由专人负责保管，领用、填开按规定登记办理；制定印鉴管理制度；建立与财政、税务、银行的定期对账制度。

不断加强会计人员的综合素质培养，不仅要加强业务技能的考核，还要重视职业道德的考核。激发会计人员不断学习、不断提高自身的业务水平，除了管好钱、记好账外，还要提高医疗费发票真伪辨别能力，加强责任心，较大额费用主动与医疗机构联系核实。促进会计人员不断充电、不断提高职业修养以及法律意识，在面对各种违法犯罪行为时，敢于指出，用法律武器加以抵制，成为医保基金安全的内在保证。 财务部门的基金管理工作要坚持公开、透明的原则，自觉配合行政的监督和社会的监督。医保机构要加大内控的力度，对于基金的收缴要制定严格的申报和审核制度，对于医疗费用的核报实行初审――复核――稽核――审批四级把关制度。总之，各方面的工作都要求会计不断提高自身的职业素养，确保基金财务的安全管理。

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一、工作成效

自2007年8月份以来，我县城镇居民基本医疗保险工作启动实施，在县委、县政府的高度重视和强势推动下，在相关部门的支持和配合下，县劳保局、医保处扎实有效地开展了这项工作，无论是进展速度、实施效果，还是建章立制、规范运作等工作都在全市名列前茅，多次受到省医疗保险中心的表彰。

（一）城保框架基本建立。2007年5月14日，我县出台《灌南县城镇居民医疗保险暂行办法》、《灌南县城镇居民医疗保险实施细则（试行）》，对城镇居民基本医疗保险工作的筹资、诊疗、补偿、基金管理等作了具体明确规定，从制度上保障了城镇居民基本医疗保险工作的平稳运行，初步形成了县、镇、社区三级管理网络。

（二）参保扩面进展较快。从文件出台到组织发动，仅半年时间就有3万名城镇居民办理了参保手续，2007－2008年度已到位基金339万元，其中省补资金到位70％计99万元，县级财政配套资金到位61万元，城镇居民个人缴纳179万元，其中划入个人账户122万元。

（三）保障功能初步凸现。至目前，县城设定医疗保险定点医疗服务单位5家。08年度，参保城镇居民县内住院270人次，统筹基金支出65万元，转外住院289人次，统筹基金支付136万元，为70余名大病、重病患者家庭缓解了大额医疗费用的压力。

二、存在问题

（一）医疗保险覆盖面还不大。参保率不高的原因是多方面的，但居民反映较集中的原因主要有四点：一是参加城镇居民基本医疗保险实惠不大，缴费比新农合高，不如新农村合作医疗保险优惠。二是定点医疗单位服务差强人意。有的定点医疗单位的有些医务人员从个人利益出发，开大处方，卖高价药；同一厂家生产的同品牌药品，定点医疗单位的价格是同地区市场药店的数倍。这些现象的出现，使参保患者觉得虽然享受了医疗补助，但实质上多花了许多冤枉钱，得不偿失。三是基本医疗保险工作尚未建立调控有力的工作机制。一年来，虽然政府花了很大的气力，但城镇居民基本医疗保险工作机制还不够完善，对相关部门工作和医疗定点单位缺少硬性考核措施。部门、镇之间合力也不够强。四是政策宣传还有盲区。县城不少居民对城镇居民基本医疗保险政策还不了解，误将财政补助的居民医疗保险与商业性的人寿保险相混淆。部分从事医疗保险的基层社区工作人员对县政府出台的《暂行办法》掌握不够透彻，也影响了扩面工作的整体推进。

（二）保险基金风险较大。医疗保险遵循大数法则，由于参保率不足，加之首批参保对象大多年老体弱、身体有病，保险资金抗风险能力比较脆弱。据统计，在已参保城镇居民中，60周岁以上的占32%，高于城镇职工医疗保险4个百分点；参保居民住院率高于职工基本医疗保险。正常年份尚能实现收支平衡，一旦遇有特殊情况，保险基金将难以抵御补偿风险。

（三）服务平台建设滞后。目前，我县社区卫生服务站建设并没有随着全民医保体系的建立而同步推进。大多数社区门诊存在着服务功能不全、人员素质不齐、设备配套不足、技术力量薄弱等状况，不少软、硬件建设达不到上级规定的标准，还不能满足参保居民“小病进社区、大病进医院”的基本要求。

（四）管理队伍力量薄弱。县医保处现有管理人员编制8个，在岗20人。而他们面对的服务对象除居民医保外还有职工医保人员3万人，医保定点医疗单位、定点药店30个；人均管理服务对象4000多人。医保处每天接待服务对象300多人次，现有人员应付大厅服务每天都要加班，根本没有人手从事面上的督查监管工作。

三、对策建议

为了进一步将我县城镇居民基本医疗保险工作做好，使医疗保险达到居民全覆盖，建立健全公平和谐的全民医疗保障体系，我们建议着力抓好以下三项工作：

（一）减低门槛、提高待遇、扩大范围。城镇居民基本医疗保险参保人数越多，基金盘子就越大，运行的路子就越宽。为此，推进城镇居民基本医疗保险应当降低门槛、提高待遇，吸引居民持续参保。一是扩大参保范围。在力求做到县城城镇居民参保全覆盖的基础上，将范围逐步扩大到各镇区个体私营企业工人、中小学校学生以及村组干部。对使用临工较多的“三产”服务行业、没有参加基本医疗保险的企业，要依照相关法律法规，将其纳入城镇居民基本医疗保险，在条件成熟后逐步过渡到职工基本医疗保险。二是降低政策门槛。要适度调整《暂行办法》中的有关规定，参加城镇居民基本医疗保险人员要求转入职工基本医疗保险的，只要其补缴参加城镇居民基本医疗保险期间职工基本医疗保险费差额，可以纳入职工基本医疗保险体系，其居民医疗保险缴费年限，可以合并计入职工基本医疗保险缴费年限。三是提高补偿额度。适当放宽大病范围，将治疗周期长、医疗费用高的帕金森病、红斑狼疮、癫痫病、类风湿关节炎等部分门诊特殊病纳入大病补偿范畴，其专项门诊医疗费用应视同住院费用报销，不断加大对城镇居民中非住院重病患者的补偿力度。对当年未发生住院费用的参保居民，可组织参加一次专项免费体检；对外出就医人员的医疗费用，可适当降低自付比例。

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【关键词】医院医疗保险；管理现状；应对措施

随着我国经济社会的快速发展，医疗机构的管理和服务水平稳步提升，但和参保患者的需求还有不同程度的差距。参保患者住院治疗所需的医疗费用由医疗保险基金按照规定的比例统筹支付，这就需要医院医疗保险管理部门一方面向来院看病就医的参保患者准确宣传国家的医疗保险制度和政策；另一方面督导医务人员在医疗活动中严格执行各项医疗保险制度和政策。二级医院是以常见病和多发病为诊疗的主体，医疗保险统筹支付比例高于三级医院，随着国家分级诊疗和双向转诊制度的全面推进，二级医院的诊疗人次持续递增。当前，一些地区社保经办机构医疗保险支付方式由原来的“总额预付、定额控制、超支分担”逐步过渡到后来的“总额控制、超支不补”，这给医院医疗保险管理工作带来了更大的挑战。本文就二级医院医疗保险管理工作的现状进行调查，进一步提出新常态下二级医院医疗保险管理工作的完善措施。

1对象与方法

1．1调查对象

采用随机抽样的方法，于2015年8月对新疆维吾尔自治区二级医院从事医疗保险管理和经办工作的人员进行调查，资料收集方法采用自填式问卷调查及访谈，此次调查共收集有效问卷350份，问卷有效率100％。

1．2研究方法

本次调查采用自制的调查问卷，遵循问卷保密和自愿的原则，在获得调查对象知情同意的基础上，采取匿名的方式开展自填式问卷调查。调查内容包括被调查人员的基本信息、医疗保险政策宣传普及、各类医疗保险报销比例、各类医疗保险患者的次均住院费、医疗保险信息系统、医疗保险工作人员业务知识以及在医疗保险实际工作中遇到的问题等内容。

1．3统计学方法

根据调查问卷结果汇总，其有5种共性问题，运用描述性统计方法对5种共性问题进行描述，分析当前二级医院医疗保险管理工作的现状和存在的问题。

2结果

本研究分析显示，有97．1％的人认为医疗保险政策宣传普及不够，在共性问题中，除了医疗保险报销比例差异大这个政策因素导致二级医院医疗保险管理工作遇到较多问题之外，还有住院费用过高、医院信息系统因素和医疗保险工作人员专业知识欠缺等这些医院自身存在的问题。

3讨论

3．1二级医院医疗保险管理行业现存的问题

根据本次自填式问卷调查及访谈，结合医院医疗保险管理工作过程中实际存在的问题，既有医疗保险政策层面制定和执行中存在的问题，也有医院医疗保险管理滞后存在的问题，还有医院医疗保险从业人员自身专业技能和业务素质严重缺陷造成的问题。

3．1．1部分医保医师对医疗保险规章制度执行错位

虽然医院医疗保险管理部门会按时以大、小讲课，院内通知，到相关科室实地发放纸质文件的形式进行医疗保险基金拒付常见案例分析、相关制度、新增政策进行培训，但仍有部分医保医师在遇到实际问题时执行错位，在医疗工作中遇到不清楚的医疗保险问题时不能及时与医院医疗保险管理部门联系解决。

3．1．2医保医师及患者对医疗保险政策了解不够

二级医院对于各类医疗保险的政策、标准和具体的实施内容了解不够，业务人员和经办人员为各类医疗保险患者提供更满意的服务普遍存在不到位现象。考虑到医疗保险工作的政策性很强，涉及医疗过程的多个环节，医务人员对国家医疗保险政策正确认识、理解和掌握，是向医保患者提供优质医疗保险服务的基础［1］。每年社保行政和经办机构举办的医疗保险培训及相关政策解读班，只对大部分的制度进行解读，在具体实施操作的过程中，二级医院仍有很多具体问题出现，当遇到问题咨询上级部门时，却不能及时得到回复或有效解决方法。

3．1．3医院信息系统不能给医疗保险提供智能审核

例如医保限制性药品种类繁多。临床医保医师在为医保患者开具医嘱时选择使用了限制性药品时，如果医疗机构的信息系统维护到位，住院医生工作站中就会自动弹出一段红色字体描述相应医保限制性药品的限制内容并闪烁，提示医生考虑该患者是否符合用药适应症和限制条件，只有符合限定条件时才能开具处方。在信息系统维护上也可以在医生工作站中增加一些医保审批程序，通过方便快捷的信息化审批流程，防止医保医师违规使用限定性药品而受到社保经办机构医疗保险基金拒付和处罚。

3．1．4医疗费用中手术使用医用高值耗材比例过高

本研究在对住院医疗费用的合理使用方面进行医保质控时发现，手术科室的患者一次住院产生9万元的医疗费用，植入性耗材及特殊耗材的费用占到6万元，耗材比例在住院费用中的占比高达66．67％，体现出医务人员真正的诊疗技术含量产生的项目比例较低，未能充分体现出医务工作者因技术含量产生的业务价值。这就需要优化医务人员绩效薪酬分配机制，调整和控制住院费用结构比例，按照每个月的实际工作量和诊疗技术难度系数等方面改革医务工作者的收入分配体系。

3．1．5不同医疗保险类别患者的统筹支付存在差异

因新疆的人文地理原因和传统体制，呈现多种医疗保险类别共存现象。包含自治区医保、乌鲁木齐市医保（城镇职工和城镇居民）、兵团医保（兵团直属、兵团各师职工医保）、乌鲁木齐铁路医保、新型农村合作医疗保险、异地医保、乌鲁木齐石化职工医保等。各类医疗保险之间又有许多政策上的区别，导致同种疾病在统筹基金支付比例上有高有低，使医院在医疗保险政策执行过程中无形中增加了很大的难度。

3．1．6部分医疗保险类别患者的次均住院费用超标

2015年部分社会保险经办机构制定了关于对医疗机构控制次均住院费用的指标，如果医疗机构次均住院费用连续超标，社保经办机构将会暂停医疗机构的医疗保险结算，这一控费新举措的出现给医疗机构医保管理提出了更高的要求。医疗保险政策及支付措施与医疗机构对高新技术的发展应用、宽泛和高价的医保用药范围形成突出的供给侧矛盾，医疗机构为此要承担因客观因素造成的费用超支风险［2］。但各家医疗机构还得纷纷采取措施严控次均住院费用，按照社保经办机构对定点医院考核的“指挥棒”来收治患者。

3．1．7医疗保险从业人员和稽核人员专业素质不够

各医疗机构医疗保险管理部门的业务人员常规稽核医保病历，在质控各种医疗文书和日常医疗保险政策咨询过程中，由于缺乏专业的培训和指导，常存在稽核出的问题不符合社保经办机构的标准，质控不到病历存在的真正违规问题，对实际工作中撰写的各类医疗保险报告、总结和通知内容缺乏专业内涵。另外，医疗保险结算人员由于对医疗知识不了解，导致个别医院出现了错将应该由生育保险基金支付的住院费用却按照医疗保险基金统筹支付结算，或者应该由医疗保险基金统筹支付却按照生育保险基金支付结算的错位情况。

3．2完善措施

3．2．1医院领导应重视对医保政策的解读和学习

医保医师完全决定着医疗保险基金是否合理使用，部分临床医师对医院医疗保险工作有少许抵触情绪或事不关已的态度，甚至不能认真学习并落实医疗保险的法规和制度。这就需要加强对院领导和医院中层干部的培训，提高领导层面对医疗保险工作的认知率和执行力度［3］，利用院周会和临床科室晨间交班会的形式，多做医疗保险政策的讲解，在医院上下形成学习医保、热爱医保、运用医保和执行医保的氛围，最终让广大医生主动掌握和执行医保政策，遇到新的问题及时与医院医保管理部门取得联系，携手解决问题，为医疗保险患者提供优质医疗服务。

3．2．2加大医疗保险政策宣传力度

制作医保应知应会宣传手册放在医疗机构门诊大厅及各住院部，在门诊大厅设立医保政策咨询室，为医院医务人员和来院看病就医的各类患者进行相关医疗保险知识、政策和制度讲解，制作医疗保险政策宣传栏［4］，也可将医疗保险政策以多媒体形式在显示屏滚动播放。同时社会层面也应加大宣传力度，让广大群众根据自己的实际情况，在参加国家社会保险的同时为自己选择增加一份商业保险，多一份保障。

3．2．3引入信息系统智能审核监控

在互联网、大数据和云计算的今天，信息时代飞速发展，科学高效的医院信息系统给医务人员带来医疗工作中的便捷、高效，从而提高了工作质量、减少了工作差错。医院医疗保险管理工作一方面需要通过在医院HIS系统通知、政策告知、医保审批和医疗保险数据的统计公布；另一方面还要引入医保智能监控软件，时时监管医保医师的临时和长期医嘱，在事前和事中过程监管医院各科室医疗保险政策的执行情况和医疗保险基金的合理使用情况。

3．2．4做好高值耗材的准入与监管

医疗耗材品种繁多，价格不一，医疗机构的相关科室应精准做好高值耗材的出入库医疗保险对接，临床科室要做好使用各类植入性材料的条形码黏贴和审核工作。医院医保管理部门要加强对高值耗材的事前和事中监管，每月统计并公布各临床科室的住院费用结构比例，并对各临床科室的耗材比例进行排序。医疗卫生行业需要不断培养和树立医务人员良好的医德情操，要正确引导医疗保险患者选择合理、合适、价廉的高值耗材，而不是一味奉行“贵的就是好的”的意识

3．2．5控制各类医保次均住院费用

医疗保险患者的医疗费用增长过快已成为不争的事实，这给医疗保险基金管理造成了巨大的压力［5］。社保经办机构为了管好医疗保险基金以防止基金崩盘，给各家医疗机构核定了次均住院费用这一指标，使医保基金的使用更加合理化，这也是对医疗机构和医务人员专业水平的考验，对于合理检查、治疗、用药的情况提出更高要求［6］，避免套餐式检查及直接开具大型检查的情况，引导医保医师多选用基础药物并因病检查、合理施治，杜绝“出院带药”等医保违规情况的发生。严格控制药品和材料比例，采取强有力的举措加强对医师因利益驱动而过多用药和使用高昂费用材料的监管，最终实现控制住院费用不合理增长的目的［7］。

3．2．6提升医疗保险人员的胜任力

医疗机构的医疗保险工作人员应努力提高自己的专业知识，结合临床实际为医务人员和医保患者提供医疗保险服务，尤其是在医保科学管理、医保病历稽核方面需要接受正规的培训，也需要医保工作者在日常管理工作中不断积累经验和优化工作流程，征求和接受院内医疗和管理专家对医疗保险工作的意见和建议，逐步提高业务水平。同时，医院也有必要组织人员参加全国医院医疗保险从业人员胜任力培训班，不断提升本单位医疗保险从业人员的业务能力和工作技能。

3．2．7用足用好医院各类医保定额医疗保险

改革以来，医疗机构要逐步改变方式，用足、用好各类医保定额。以降低医疗成本和提高服务质量为抓手，凡是一般检查能解决问题的不用高档大型检查，普通药物起效的不用高档和进口药物。医院应将每年的住院医保定额通过科学测算，二次分配到各临床科室，分内外系两个片区向科主任和医保医师解读定额拆分、定额左右区间控制等管理政策，指导各临床科室医保医师合理使用医院二次分配的医保份额，对不同类别医保患者的收治根据情况采取不同的方式，对每月或是每季度超出定额或是核定次均住院费用的科室提出院内医保预警，由责任科室主任主持召开科内专题会议提出相应的控费措施和整改计划，对执行控费政策不力的科室通过建立医保预留金的方式经考核合格后在年底方予返还。

3．2．8优化绩效而提高医疗纯收入

在医院医疗保险工作中，及时通过每月的医保数据统计，可对医保定额完成较好的科室、次均住院费用未超标的临床科室予以奖励，对部分临床科室因出现了医保定额超区间和次均住院费用超标，应及时通过医保预留金的形式按季度予以考核并在绩效中体现。调整收入分配结构，优化绩效分配，对药品和耗材比例较低的临床科室及时奖励，通过统一的“绩效指挥棒”调控，不断提高医院的医疗纯收入，让医疗保险工作为医院的经济运行带来正效应。当前，我国医疗保险事业快速发展，各类医疗保险制度将不断完善和改进［8］，医院作为医疗保险基金的使用机构，要不断适应医疗保险基金监督管理过程中的变革与考验，及时更新内部管理制度，优化结构［9］。加强自身医疗保险精益化管理，持续提高管理效能，合理使用医保基金，为国家全面推进医疗、医保和医药“三医联动”作出应有的努力。

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篇8

[关键词]新农合；城镇居民医保；医改；建议

[中图分类号]R197.1；F842.6 [文献标识码]A [文章编号]1005-6432（2013）12-0088-02

新型农村合作医疗和城镇居民医保，这两项政策诚然是针对了这两个群体的客观特性和切身需求而制定的，但是仍具有着不可避免的漏洞，也存在一些不能完全落实的理想化部分。如，新型农村合作医疗制度的大致方针已定，目标和任务也已经明确，如何坚定不移地实施下去，不再出现反复，关键是建立有效的管理体制。而城镇居民医保也是同样，其目标和方向已经由近年来的成就证明是正确的，而目前需要的是一个严格的，有效的管理体制来确保其实施，并且在不断地发展和推广中发现新的问题和漏洞，及时补其不足，用其所长，在不懈的努力之下，真正实现新型农村合作医疗与城镇居民医保“取之于民，用之于民”的惠民大计。

1 存在问题

1.1 保费管理问题是新农合要解决的突出问题

新农合是医疗保险中的一种，与医疗费用密切相关，可以说，费用问题是新农合要解决的重要难题。目前保费由谁管理不够明确，有的地方保费由劳动部门管理，有的地方由政府统一管理，而有的地方又由医疗机构管理，造成众多不同模式，管理非常混乱，这些情况对于保费的管理、监督，提高利用效率是非常不利的。

要解决这个问题，首先应该完善保费的管理制度，制定一个严密的管理方式，使管理者能够自觉地将保费合理地高效率地运用在广大农民身上，使他们的切身利益得到维护。

1.2 新农合医疗补偿模式有待完善

在有些农村地区，基金收取，医疗补偿的模式往往也非常单一。事实上，在广大农村地区，农民的情况各不相同，有很大的层次性，如果模式过于简单化，则难以适用于所有的农民。例如，无论什么疾病都应用同一个补偿比例就不够合理，应当将大病小病分开，或者按照疾病的医疗费用分等级进行设定比例，从而更能充分地利用保费。

此外，富裕起来的农民健康价值观念发生深刻的变化，医疗需求明显增长，对新的医疗技术，新的医疗材料，新的药品需求明显增加，对医疗机构医疗服务提出了更高的要求，希望得到优质、高效、安全、舒适的医疗服务，不在乎多花一些钱。具体体现在近几年，高额医疗费用病人明显增多[3]。这些也是造成了新农合政策实施前后，医疗费用增长较快的原因。

1.3 医疗服务机构认识不足导致新农合医疗基金流失

任何政策的实施，其执行者都是最关键的角色，对于新农合而言，主要的执行者是一些乡镇的基层医疗单位。在推行新农合政策之前，很多基层医疗机构的药物种类和数量都十分缺乏，而医疗设备的配备也是处于十分低的水平，一些乡村的卫生院甚至连最基本的医疗设备都不能满足其需要。长期供给不足，而政府又无暇顾及这些庞大数量的基层医疗机构，在新农合政策实施之时，对他们来说可谓是一次利好机会。

在国家惠民政策到来之时，遗憾的是许多基层机构不能准确为自己的角色定位，反而希望在新农合政策之下，可以让自己从中获益，有些基层单位趁此时机提高医疗费用，为患者做一些不必要的检查，“医疗过度”现象开始在基层医疗机构里逐渐产生。

2 解决途径

2.1 提高农民和城镇居民参保的意愿

农民参与新农合和城镇居民参与城镇居民医保的意愿提高了，不仅能够大大增加医保的基金，有更多的资金可以用来帮助陷入疾病困境的百姓，也能够让更多的人知道参保的好处，在发生疾病的时候，可以获得资助。但是，二者参保的顾虑不同，自然不能用相同的方法来提高参保率。首先，城镇居民医保可以设置个人账户，也就是将保金的一部分延续到下一年继续参保，类似职工医疗保险的方式，这样可以减少参保居民的损失，也打消了他们的顾虑。同时有效管理保金，令居民安心参保，是一个可行的方案。

其次，应当加大力度缩小基层医院和大医院的医疗水平和医疗条件的差异。对于农民来说，进入大医院看病无疑是更加加重了他们的经济负担，和在基层医院看病相比较而言，要多花费很多的医疗费，这样就降低了医疗保险的赔付比例，使得他们难以负担。但是，目前许多乡镇小医院所扮演的仅仅是大药房的角色，不去大医院看病，基层医院的水平和条件根本满足不了他们的需求。因此，提高基层医院的医疗水平和医疗条件，是提高保金利用效率和农民参保意愿的一条捷径。

2.2 控制医疗费用不合理增长，合理分配卫生资源并改善新农合的管理机制

许多基层机构不能准确为自己的角色定位，反而希望在新农合政策之下，可以让自己从中获益，有些基层单位趁此时机提高医疗费用，为患者做一些不必要的检查，“医疗过度”现象开始在基层医疗机构里逐渐产生。对此，我们认为：新农合基金是新农合政策实施的根本，因此，基金的合理分配可以保证资源的充分利用、提高效率，达到事半功倍的效果。目前已经设置的住院基金保证了患者的住院治疗得到救助，但同时也应当设置门诊报销方案，只有大病有大病的报销政策，小病有小病的报销政策，这样才能消除基层医疗机构逐渐产生的“过度医疗”现象，避免人们“大病能报销，小病要大治”的心理，从根本上消除基层医院欲将新农合基金为己用的捷径。

许多农民有小病时怕麻烦、怕花钱，不去医院治疗，等疾病严重的时候不得不到大医院医治，这就使新农合的定点医疗成为一纸空谈，按照过去的管理制度，定点医疗的主动性不高。因此，新农合的管理体制应当能够激励定点医疗单位的主动性，要提高定点医疗单位的积极性，可以建立对定点医院的考察体系，对于表现优秀的医院和医生，实行奖励政策，提高新农合参保者对定点医院的信心，同时也提高参保者的防病治病观念，树立“小病及时治，小病也能报”的观点，真正实现以防病为主，治病为辅的最高目标。

2.3 制定相关政策保障农民工医保权利

目前农民工仍处于城镇居民医保和新农合之间的边缘区域，没有得到有效的、有针对性的医疗保障。虽然农民工生活在城市，但是户口仍在农村，参加的是以家庭为单位的新农村合作医疗，因此异地医疗费用无法通过合作医疗解决。农民工没有城镇户口并不符合城镇居民医保的要求，而农民工对于参与医疗保险的意识不足，即使已经有相关农民工的医保政策存在，目前仍有大量的农民工无法获得其应有的医疗保障权利。

要解决农民工医保中尴尬的境地，主要还是得靠政府来承担起应当的责任。农民工是城市里的弱势群体，他们住宿、医疗条件较城市居民的平均水平为低，他们的参保意识也尚为不足。一项制度出台后，要想迅速获得市场，受到欢迎，除了它本身具有优越性外，还得依赖于宣传，政府应运用手中的媒介资源，向农民工宣传新农合“进城”的好处，宣传农民工的权利。

针对一些农民工确实贫困的现实问题，政府可以投入部分资金，为他们缴纳医保费用，对于城市的大量流动人口，应当制定专门的政策，例如可以异地续保，这样不仅大大增加了医保的覆盖广度，也提高了全民健康水平。但是根据我国国情，各地经济发展不平衡、不对称，因此各地政府在实行这些新举措时，必须从实际出发，充分考虑各方面的条件和承受能力，量力而行。如珠海市、陕西省西安市等试点城市已有先例允许部分农民工参加城居医保。

根据农民和城镇居民的参保意愿、基金管理存在问题和农民工医保等方面的问题，最关键的是“看病贵”问题没得到有效缓解。希望在不久的将来，能够在全社会的努力之下，使全民医保这一惠民政策得到越来越有力的实施，也使百姓的健康素质能得到整体的提高。

参考文献：

[1]于润吉，苏玉宏.新型农村合作医疗制度新在哪里[J].中国卫生经济，2003（4）：10-11.

[2]聂淑亮，刘松斌.政府在新农合“进城”建设中的责任[J].农村卫生，2009（1）：39-40.

[3]樊丽明，解垩.农民参与新型农村合作医疗及满意度分析――基于3省245户农户的调查[J].山东大学学报（哲学社会科学版），2009（1）：52-57.

[4]朱朝伦.农村合作医疗面临的问题和对策[J].卫生软科学，2009（12）：607-608.

[5]沈强，邓也.城镇居民医疗保障制度建设中需要关注的问题[J].金卡工程・经济与法，2011（4）：7-8.

[6]施华斌，杨波.新型农村合作医疗筹资瓶颈破解：制度解析与重构[J].调研世界，2008（2）.

[7]李跃平，黄子杰，郑富豪.我国农村合作医疗基金筹资模式的分析与建议[J].福建医科大学学报（社会科学版），2007（1）.

篇9

进城乡居民医疗保险一体化建设，已成为完善医疗保险制度改革的关键。

关键词：新农合；城镇居民医保；整合

新型农村合作医疗保险（以下简称"新农合"）与城镇居民医疗保险制度的实施，填补了城镇职工基本医疗保险制度的空缺，建立了覆盖城乡全体居民的医疗保障体系。但由于新农合制度与城镇居民医保分别管理，新农合由卫生部门管理，而城镇居民医疗保险由社会保障部门下设的医保中心管理。两个部门管理方式和信息系统不统一，信息不能共享，使管理成本增加，这种分割管理的体制在具体运行过程中导致很多的问题，使新农合与城镇居民医保在保障待遇等多方面有着较大的区别。因此，根据经济社会发展的需要，建立与之相应的城乡一体化的社会医疗保险管理制度是必然的趋势，逐步推进医疗保障制度城乡一体化的建设是推进城乡社会经济协调发展必由之路。

1新农合与城镇居民医疗保险整合的可行性和必要性

1.1可行性 2013年3月国务院下发的《机构改革和职能转变方案》以及2008年12月28日出台的《社会保险法》（草案）分别为新农合与城镇居民医疗保险并轨提供了政策依据和法律依据。新农合与城镇居民医疗保险两制并轨的实质是为了随着经济发展的变化而改革现有的不合理的医保制度，对于协调发展社会主义经济建设有着重要意义。

1.2必要性 新农合与城镇居民医保并轨是从我国医疗保险制度实际出发采取的有效手段，其必要性首先体现在城乡医疗保险制度的差异，引发出一些社会问题，不利于城乡医疗保险制度的稳步推进。其次，新农合由卫生部门管理，城镇居民医保由人力资源和社会保障部门管理，分散的管理模式导致信息资源、支付方式以及医疗机构的管理很难实现统一，增加了制度建设成本。另外，新农合与城镇居民医疗保险的参保人员缴费不同，补偿上存在差异会引发新的社会问题，总之，只有在体制上实现城乡一体化，才能保证我国医疗保险制度的稳定。

2新农合与城镇居民医疗保险整合存在的问题

2.1试点地区的经济发展水平决定并轨运行的可行性 通过3年试点地区的试点结果来看，新农合与城镇居民医疗保险并轨的成功运行有赖于地区的经济发展水平、卫生服务体系是否完备、筹资水平等条件。经济实力较差的地区、卫生服务体系不完备、基金支出压力大的地区无法实现两制的并轨。

2.2新农合与城镇居民医疗保险整合后如何管理以及谁来管理存在很大差异 目前新农合的运行和服务主要由卫生部门进行监管，它的双重身份不利于医疗资金的有效控制以及对医疗机构的有效制约。而城镇居民医疗保险是由人力资源和社会保障部门来完成基金的筹集和报销手续的。将两种制度整合后，新农合机构的人、事、物都会变革，原来的服务优势会有不同程度的减低。

2.3新农合与城镇居民医疗保险整合后加大了城镇医疗卫生机构的压力 新农合定点医院与城镇居民医疗保险定点医院在医师水平和设备上存在较大差距，新农合与城镇居民医疗保险整合后，统一的支付标准，参保人员可以到任意一家定点医疗机构就诊，必将导致大量的农村患者涌入城市医疗机构就诊，给原本紧张的城市医疗机构进一步施加了压力。

3推进新农合与城镇居民医疗保险整合的建议

3.1两制的管理机制并轨，建立统一的管理机构 管理是各项制度得以顺利实施的重要保障，实现统一管理改变原有的分散管理模式，有效地减少经办机构的重复设置和盲区。使运行成本大大降低，提高了管理效率，同时为居民参保提供较大便利。

3.2建立统一的城乡居民医疗保险信息管理系统 统一的医疗保险信息管理系统是管理工作实施的重要保障和基础，新农合与城乡居民医疗保险整合应实现两者信息系统的统一，将参保、缴费、就医、结算、基金管理、医疗监管等融为一体，实现参保资源共享、就医结算及时、监管服务高效。

3.3建立统一的支付标准以减少矛盾，促进社会和谐 新农合与城镇居民医保待遇支付时应注重多项内容的统一，新农合与城乡居民医疗保险整合后，建立城乡居民医疗保险制度，实现政策统一、标准统一、待遇统一，实现社会福利待遇统一和平等，有利于促进社会和谐稳定的发展。

3.4加大宣传力度 新农合与城镇居民医疗保险的整合是服务于民众的一项工作，宣传力度的大小直接影响政策实施的效果。因此通过多种形式向城乡居民宣传两种制度并轨的深刻内涵，提高对两种制度整合的认识。同时采用多种形式建立相应的信息反馈机制，及时了解城乡居民对整合后的医保制度的意见。

3.5加强医疗机构对医保基金使用的监管 加强对定点医疗机构的监督管理，有效规范医疗服务行为，严厉查处各种违规行为。医疗机构要正确树立为患者服务的意识，遏制过度医疗，建立定点医院和医生的信誉评价体系、建立医疗费用合理的分担机制，已确保医保基金的合理使用。

4结论

综上所述，统筹发展城乡医疗保障制度以及建立城乡一体化的医疗保障管理体制是必然的发展趋势，实现新农合与城乡居民医疗保险的整合，建立城乡一体的居民基本医疗保险制度、城乡居民公平享有基本医疗保险待遇、改进了两种制度在各自管理中所呈现的缺点，使之向着更科学、更长久的趋势发展。同时也提高了新农合与城乡居民医疗保险制度的实施效率与质量，为构建安定、和谐的社会环境做贡献。

实现新农合与城乡居民医疗保险的整合，需要社会各界的努力，需要政府的重视，需要经济的强大后盾，也必将会促进社会更加公平、更加和谐发展。

参考文献：

[1]陈喜军，王永浅.谈新型农村牧区合作医疗与城镇居民医疗保险整合存在的几个问题[J].世界临床医学，2013，5.

篇10

一、进展

更加注重制度建设，形成了一套较为完善的行之有效的医疗费用结算体系。费用结算办法是基金管理的“牛鼻子”。当前，各地形成了一套充分体现当地特点和医疗服务水平的结算方式，建立了“以预 算管理、总额控制，弹性结算为主体，以“定额、病种、服务单元、人次人头付费、床日付费”为支撑的结算管理体系。完善了“按月预付、季度结算、年度决算”的费用拨付制度，形成了“完善结算 办法，强化内控管理，规范结算流程”的新机制。更加注重转型发展，复合式结算实现了由外延式发展向内涵式深化的转变。复合式结算是医疗费用结算转型发展的必由之路，对不同等级、不同性质医 疗机构的服务范围、服务数量、结算标准制定了不同的指标控制体系，实现了由原来简单意义“一刀切”的“定额、病种、按人头人次”付费结算，到目前“科学制定定额标准、科学确定病种及其付费 标准、科学测算人头人次标准”转变。在门规病种上，制定了“单病种定额、多病种综合定额、全年限额”的结算办法；在住院费用结算上，实行“定额结算与大病定额弹性结算、危重病大额医疗费单 独结算，肿瘤专科实行项目、定额加人次系数”的结算等办法，收到很好效果。更加注重改革创新，结算管理工作向科学化规范化制度化转变。当前，结算方式科学化，结算标准确定制度化特点明显。

普通门诊，普遍实行了按人包干付费、总量控制与质量考核相结合的结算方式。门诊大病，普遍实行了“病种预算、总量控制，分类管理、弹性结算”的方式。住院费用，实行总额控制下“统一预算、 分级管理、权责明确、流程规范、操作透明”的预算管理体系。同时，建立了全省统一的异地就医结算平台，联网结算定点医院达到151家，三年来累计服务转诊转院就医人数达20.08万人；创新了基本 医保与大病医保经办模式，实现了基本医疗保险与大病保险间的“一站式、一条龙，即时结算”。更加注重完善体制机制，实现了结算办法与多项配套措施协同推进的新局面。一是建立了谈判制度。将 医疗保险政策规定、管理措施、结算办法、监控指标等内容，通过谈判，细化到医疗机构医疗服务协议中，协议实现了分级分类管理。二是建立了保证金制度。确定合理的保证金预留比例，住院医疗费 用普遍为10%，门诊大病普遍为5%，实行国家基本制度的基层医疗机构为2%。三是建立了日常管理及年终管理考核制度。考核内容包括结算管理、信息管理、药品管理等方面，并将人次人头比、次均费用 、药占比、耗占比、检查检验占比等作为考核指标，进行年度考核。四是建立了定期分析制度。对定点医疗机构费用支出实行动态管理，每月通报总额控制执行情况；部分市对大型检查和特殊治疗制定 单独的结算办法，建立了“四级总额预算指标”体系。

二、问题

一是对开展总额控制的理解还有差距。医疗保险第三方付费，涉及医疗机构、药店、参保单位、参保人员等各群体、各环节，参保患者病情差异性大，医疗卫生资源分布不均衡，这些特殊性，也导致了 医疗保险费用结算过程中，呈现“百花齐放，百家争鸣”的状态，在思想和意识中，对国家和省里的要求理解不够，落实得还不够严格。二是医疗费用结算谈判机制有待进一步完善。有的地方的协商谈 判流于形式，没有把谈判机制建起来；有的地方过于行政化，一定了之，缺少沟通，推进难度大；也有的地方谈判协商后，落实难；有的谈判尚未覆盖所有定点医疗机构，不同程度地存在谈判方式单一 ，谈判程序不够规范，谈判效果不够明显的问题。三是对费用支出运行规律缺乏掌握，重点领域监控分析不够。居民医保整合后，医保经办机构服务的群体，从城市扩展到农村；面对的医疗机构，从相 对少数的三级、二级医院，转向数量较大的基层医疗卫生机构；信息系统建设，从城镇医疗机构延伸到了村卫生室、卫生服务站。这些挑战，与经办人员不足的矛盾叠加，总额控制的质量、科学性不高 。

三、建议

统一认识，进一步明确结算管理工作思路。人社部发〔2012〕70号和鲁人社发〔2014〕22号文件，对医疗保险费用总额控制的目的、原则、内容等方面提出了明确要求，在具体结算过程中，要以提高适 应性和可操作性为核心，进一步加强基金预算管理，科学合理确定总额控制目标，细化总额控制指标体系，完善谈判机制，加强定点医疗机构监管，推进总额控制下复合式付费方式纵深发展，形成有效 的激励约束机制，确保基金的平稳运行。科学合理确定总额控制指标。一是要规范完善总额控制办法的操作规程。对总额控制的工作程序、预算管理与总额控制目标、总额控制指标确定和调整医医疗服 务监管和考核、医疗费用结算和清算、与医疗机构沟通与协商、综合管理等方面提出具体的操作办法和操作程序。二是要规范总额控制标准的设置。原则上要以定点医疗机构3年以上历史费用数据和医疗 保险基金预算为基础，充分考虑医疗成本上涨以及基金和医疗服务变动等情况，完善总控指标确定、分配和调整机制。三是要做好定点医疗机构的分析。对近年的费用支出总额、支出结构、服务能力、 就医流向、基金补偿变化等指标搞好调查分析和测算，探索定点医疗机构费用支出的规律和重点，完善总额控制总量，优化总额控制结构，建立动态调整机制。继续强化与定点医疗机构的协商谈判。一 是要制定出台协商谈判办法。将协商谈判的时间安排、谈判形式、谈判内容等方面进行规范；二是要坚持谈判工作的公开透明。以公开促进公平，以透明促进共识，要将年度基金收支预算、医院预算安 排总体计划、医院预算指标核定及实际执行情况、医院预算分配全过程，医院协商确定医院医保预算指标、年终清算全过程，清算原则、清算方案、清算结果，全部予以公开。三是要把握协商谈判的重 点。首先，要将协议内容作为谈判重点，在原有“就诊人数，医疗总费用，药品、医用耗材和检查总费用”等控制指标基础上，重点要将“住院率、复诊率、手术和择期手术率”，充实到协议内容中； 其次，要把医保医师、信用管理制度作为谈判重点，将医保管理向医保医师延伸。通过建立定点医疗机构及医保医师信用档案数据库，充分发挥信用信息的激励约束作用，促进定点医疗机构及医保医师 不断提高服务质量。积极探索完善更加适合居民医疗保险特点的结算方式。基层定点机构数量大、区域分散、医疗水平参差不齐，特别是基层医疗卫生机构，在新一轮的医改中，实施了综合改革，建立了基本药物制度，实行了零差率销售，规范了功能定位，建立了“一般诊疗费”制度。在这种情况下，如何建立完善费用结算，是一个新的课题，要把居民医疗保险结算作为主攻方向，在结算方式、结算流程、就医引导等方面，减化程序，提供方便，提高满意率。以建机制为重点，推进结算方式的改革完善。