加强医保协议管理范文

导语：如何才能写好一篇加强医保协议管理，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词:监督;管理;扩面;保障;待遇;支付

医疗保险基金是保障整个基本医疗保险制度正常运转的基础,事关参保人员的切身利益,是群众的“保命钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大,基金管理使用信息的公开化,如何加强医疗保险基金管理,确保其安全有效运营,已成为当前研究的一个重要课题。加强医疗保险基金管理,当务之急应做好两件事,一是做好外部基金监管,二是加强内部基金控制。通过制定规则、加强监督、信息公开等一系列制约手段来保护参保者的利益,从而为基金管理创造良好的外部环境,以确保基金安全运行。

在医疗保险基金管理的过程中,有效的行政监督将对基金运转方向起到正确的引导作用。《社会保险基金财务制度》中明确规定“劳动保障、财政和审计部门等要定期或不定期地对基金收支和结余情况进行监督检查,发现问题及时纠正,并向政府和基金监督组织报告。”这一规定界定了基金监督的主要部门、基金监督的范围以及基金监督结果的处理过程。

医疗保险制度建立之初,国务院[1998]44号文件就明确提出“统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,以加强对基本医疗保险基金的社会监督”,这项规定体现了基金监管的社会化职能,如何运用好这项职能,对于加强医疗保险基金管理具有深远的意义,因为这种来自于不同群体的基金监督组织可以从不同的角度审视监督医疗保险基金管理使用情况,促使经办部门更全面的管理老百姓的“治病钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大,基金管理使用信息公开化作为参保人员有权了解基金收支动向,监督基金使用,以维护自身的利益,这种合理知情权,要求医疗保险经办部门及时向社会公告基金收支和结余情况,做到基金管理透明化、使用合理化,以便于接受社会监督。因此,笔者认为主要从以下几个方面入手:

一、扩面征缴,不断扩大基金规模

一抓缴费基数的申报稽核,保证缴费基数“应报尽报”,保证基金的合法来源;二抓基金收缴,采取灵活缴费形式,确保基金“应收尽收”,增强基金抗风险能力。要确保扩面征缴数据的真实性,扩面征缴任务制定不合理,尤其是任务指标偏高将可能导致数据虚高而失真,为避免此状况的出现,应着重抓好“两个结合”。一是扩面征缴需结合不同地方实际。各地工农业发展规模不同,经济水平参差不齐,导致医疗保障各险种发展态势不一致,工业发达地区职工医保容易扩面征缴,农业为主地区新农村合作医疗容易扩面征缴,老城镇居民医保容易扩面征缴,而相对来说流动性大,工作不稳定的人群基金征缴的难道就大一些。二是制定扩面征缴任务需结合不同时段的实际,根据情况变化做相应的调整。扩面征缴随时间发展态势当为抛物线形,即早期由于政策了解少,医疗保障险种少,扩面征缴有一定难度;中期,随着政策的广泛宣传,广大民众医保参保意识的增强,扩面征缴相对容易。但是,目前随着医疗保障逐渐走向全覆盖,加上金融危机的负面影响,扩面征缴难度再次加大。

二、加强管理,确保医保基金安全运行

(一)医保基金是“救命钱”,应谨慎科学使用。

城镇职工基本医疗保险基金由用人单位及个人按比例缴纳筹集。基金筹集后,一部分划入个人账户用于门诊治疗,其余部分用于职工住院治疗;城镇居民基本医疗保险基金由各级财政补助和个人分不同情况缴纳筹集,基金筹集后一部分用于居民门诊治疗,其余部分用于居民住院治疗。由此可见,医保基金的总数是有限的,其作用为参保对象出现疾病时用于疾病治疗是“救命钱”,不可以滥用。一定要明白基金必须慎之又慎的使用,保证每一分钱都用在刀刃上,用在人们群众最需要的时候。

(二)加强监察的力度,及时查堵漏洞。

目前由于种种原因,在医疗保险基金的管理上确有骗取医保基金、滥用医保基金现象的存在。当前通过超剂量用药、自行加收费用、不合理检查、将自费项目改为医保内服务项目、造假病历挂床、分解住院等手段骗取医保基金、允许个人账户刷生活用品滥用医保基金等违规现象屡禁不止。因此有关管理部门应该加强监察的力度,注重从源头上及时查堵漏洞,确保保险基金每一分钱的使用都必须做到公正、透明,既不能搞暗箱操作,也不容许有骗保、诈保的现象出现。

(三)用制度规避风险,科学实施监管。

医保基金的管理是整个医疗保险工作的核心问题,实行全民医保后,将有大量高风险人员进入社会统筹,对医保基金支付能力是巨大挑战,最大限度地保证医保基金合理使用,成为顺利推行全民医保工作的关键之一。有无健全的医疗保险基金管理机制,有无人品正、业务熟、作风硬、守规矩的基金管理队伍,能否对医保基金实行有效的监督管理,是医疗保险能否健康运行的关键环节。能否管好、用好、控制好医保基金,从某种意义上说,可能比征缴还难、还重要,“三分征缴、七分管理”,就是精辟的概括。在稳步推进医疗保险健康发展过程中,必须自始至终把基金监督管理作为各项管理的核心和重中之重来抓实抓好抓到位。

(四)明确基金管理要求,保障基金使用安全。

基金管理是手段,实现医疗保障是目的,基金管理部门应该结合国家有关规定,进一步明确管理要求。一是医疗保险基金要纳入财政专户管理,做到专款专用,收支两条线,任何单位和个人不得挤占挪用,任何一级领导都无权乱批条子,不能搞“体外循环”,医疗保险基金只能用于保障参保人员的基本医疗,结余部分除留一定的储备金、周转金外,只能用于购买国债和定期存款,不能用来搞投资、买股票;二是统筹基金要以收定支,量入为出,保证收支平衡;三是医疗保险经办机构的事业经费不能从基金中提取,由各地财政预算解决;四是建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和审计制度;五是要设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗方代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,并定期向社会公布基金收支情况,加强社会监督。

三、做到平衡收支,确保待遇支付

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关键词：医保基金 基金管理 应对措施

为确保医保基金的安全运行，进一步推进医保付费方式改革顺利实施，遏制医疗费用不合理增长，医保管理机构不断采取多种措施加强对定点医疗机构和定点零售药店（简称“两定点”）的监督管理。但在社会经济的持续高速的发展下，人民的健康水平也随之不断提升，所以在面对医保基金运行中出现的许多问题时，要及时提出应对措施，尽快找到解决之道。

一、目前医保基金运行中存在的问题

目前，定点医疗机构还存在着管理制度不健全的严重问题。比如说，个别定点医疗机构在对出入院病人的身份确认上把关不严，甚至出现挂床、昌名住院等违规行为，部分医疗机构对病人出入院及转院标准掌握不严格，对不符合住院指征的病人却收住院治疗，存在小病大养现象；应该在本辖区能治疗的疾病，却肓目放大参保人员的医疗需求，违规转往北京、上海等地的三级医院治疗，从而增加了统筹基金的不必要支出。

定点医疗机构对一些有医保的病人滥用抗生素，并且相关病人也同意医疗机构这样做，认为医保是高价药物打折的工具。如此就会存在一定的用药风险，比如针对有感染源的病人，无论其医学诊断的进行是否顺利，盲目地使用抗生素都可能导致医疗事故的发生。

超出药品目录规定范围而用药，使用与疾病无关的药物，个别临床医生为推销一些新特药品，从中谋取私利，加重了病人的经济负担。

定点医疗机构，无故增加检查项目，为袒护其药品占比大的问题，设置人为的多部位检查、无指征或无依据检查的现象也时有出现。并且，由于个别医院仍有超范围使用收费项目、滥用检查项目的问题，最后导致医保病人住院费用提高，甚至比非医保病人更高。

定点医疗机构人为分解住院人次，降低住院标准，病人住院时使用的药物价格过高。

定点零售药店有以物代药的现象，如违反协议规定出售日用品、化妆品、食品等。

二、应对措施

为保障医保付费方式改革顺利实施，本着以收定支、收支平衡、略有节余原则，遏制近年来不合理医疗费用增长的势头，确保基金收支平衡；针对基金运行中的现状和尚存的主要问题，医保管理部门必须要充分完善管理方针，加大 “两个定点”的管理力度。

（一）加强政策宣传

对“两个定点”医保办负责人进行业务培训，将医保政策、配套文件及办理流程印发各参保单位，要求在醒目位置张贴，确保参保人员人人知晓；合理借用各大媒体，加大参保政策和制度的宣传力度，并且通过相关知识的宣传来指导参保人员如何正确使用医保卡，积极举报违反“两个定点”原则的不法行为；要规范负责人的行为，从源头上预防药物使用差错、病历本假造或一卡多用等违规行为的发生。

（二）签订服务协议

医保管理机构须与“两个定点”分别签订服务协议。协议一定要写明定点医疗机构的医保政策执行情况、医疗服务质量、群众满意度等，以便协议双方进行参考，若期满合格则可以此考虑协议的续签。当出现医疗服务质量差的情况，在一个年度以后病人投诉举报的程度越高，医疗机构最终考核得分越低。此时管理机构可以根据签订的协议条款，考虑违规程度的轻重，通过扣减保证金、停业整顿、取消定点资格等措施，严格地预防种种违规行为的发生。

（三）充分发挥医务管理机构的管理功能

要狠抓对定点医院和定点药店的管理。为了加强基金合理使用，医务管理人员经常深入定点医院对入院患者及时进行跟踪随防，发现问题及时纠正。通过随防，既可以避免冒名住院、挂床现象，又给予病人适当的精神安慰，同时掌握病情及治疗情况，避免了基金的浪费。

细化了两个定点服务协议内容，加大质保金扣罚力度使其与定点医疗机构、定点零售药店的年终考核评分相挂钩。认真履行协议条款，严格按照协议内容，加强对就诊、诊疗项目、住院药品使用、住院人次、次均费用、统筹支付的增幅、转院转诊率、违规费用占医保支付总额的比例等进行管理，提高规范化操作水平。每年年末医保管理机构对各定点医院全年医保待遇执行情况进行年终考评，对年终考评95分以上的定点医疗机构，5%的质保金全额支付；对年终考评90分以上的定点医疗机构，5%的质保金全额支付一半；最后，如果定点医疗机构年终考评达不到90分的要求，那么5%的质保金全额扣除。

（四）实施网络化管理

当下，医保管理机构与定点医疗机构已实现互联网，这不但可以减少程序的复杂度，提高办事效率，而且可以通过计算机信息管理系统，对定点医疗机构住院病人、医疗服务项目的收费和药品价格进行数据库的调出和审阅。对门诊、住院病人进行全过程监控，对疑点费用和高额费用建立了电话回访台账，及时核实情况，预防和制止了套、骗医保基金的情况发生，堵塞了基金运行中的各种漏洞。

（五）加强对住院医疗费用的审核

医保管理机构不断加大对住院医疗费用审核力度，审核人员划分医院，责任到人，全面细致地对每家医院每例住院费用进行详细审核，审核中发现违规现象后，根据双方签定的医疗服务协议规定，不留情面，排除干扰，经集体研究，报经领导审批后，对各项违规费用及时拒付。

（六）开展监督检查

医保管理机构应制定相关计划，对辖区内的定点医疗机构以及定点零售药店开展专门的监督检查，采用常规监督与专项检查相结合、专业督查与群众监督相约束的方式。

对定点药店检点是检查店内是否有生活用品，化妆品等医保禁止陈列的项目，有无以物代药刷卡现象，如发现问题按协议规定对其进行处理。

对定点医院检查时，注意要把工作重点放在处方的正确开定、药品的合理使用和支出明细，还要及时纠察医保病人经常出现的违规行为。要求定点医疗机构要完善医生岗位责任制度的建立，对医保病人认真审查，核实身份，坚持原则，依法行事。建立健全的病历档案，定期审批，及时对缺少手续的病人进行补全。医保基金管理机构应该要对定点医疗机构的业务进行常规检查，在发现问题后及时指出予以纠正。在对定点医疗机构医保政策执行情况进行业务检查时，一般以红、绿、黄三等级作为标准，如果业务质量下滑程度过大，可以考虑取消其定点医疗机构的行医资格；对违规定点医疗机构加大查处力度，规范其运作；对于业务质量做得出色的定点医疗机构，可适当进行奖励。

（七）加强队伍建设，提高服务水平

为进一步加强对医保基金管理，医保管理机构应逐步充实工作人员，优先配置一些精通医学、会财务、计算机等方面的专门人才，为开展工作提供人才保证。业务人员在工作中不断加强政治理论学习，提高自身素质，增强服务意识，坚持原则，不断提高业务技能。定点医疗机构也要持续提高医疗服务质量，规范治疗行为，认真执行省、市医保政策，根据合理检查、对症治疗的宗旨，严格把关住院病人身份，避免分解住院人次等违规现象，成为群众满意和医保病人放心的医院，为广大老百姓营造良好的就医环境。

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××市地处东南沿海，现辖5个城区、6个县、2个县级市和1个经济开发区，常住人口656万人。自2001年1月1日正式启动城镇职工基本医疗保险制度改革以来，全市以强化基础管理和稳步扩面为重点，医保改革各项工作顺利推进。截至目前，全市参保人数达42．02万人（其中：机关事业单位参保职工16．93万人；各类企业参保职工18．46万人；关闭、破产企事业参保退休人员2．41万人；与企事业解除劳动关系自谋职业人员4．22万人），覆盖率84．6％，医疗保险费收缴率保持在95％以上，医保基金保持了“收支平衡、略有结余”的良好运行态势。在医保运行中，医疗管理的好坏，直接关系到广大参保人员的切身利益，也是医保管理的难中之难。针对工作中的难点，我们采取了积极对策，强化、细化对医疗服务的管理。2003年，我市参保人员医疗费用个人负担比例为22．2％，控制在国家要求的25％以下，对定点医疗服务满意率达84．58％。我们的主要经验和做法是：

一、细化医保协议，健全医疗管理

协议管理既是对医保政策、医保法规尚未完善的补充，也是将医保改革的普遍原理与不同地区、不同医疗机构的具体实践相结合的有效实现形式。医改实施三年来，我们将签订医疗服务协议作为医保定点的“准入”条件，每年与所有定点医疗机构签订医疗服务协议。2003年劳动保障部《关于进一步完善定点医疗机构服务协议的通知》印发后，我们组织定点医院分管院长和医保机构负责人认真学习，将部里要求与原协议逐一对照，查找不足之处，使干部职工充分认识到服务协议是规范医保经办机构和定点医疗机构双方责任与义务的法律文书，是处理好双方关系，尤其是进行医保服务质量考核和费用结算的重要依据。我们坚持把规范目录管理纳入定点医疗机构目标管理责任制，严格执行国家和省制定的医保“三目录”，要求各定点医院要认真抓住诊疗和用药环节，细化管理措施，严禁擅自将非医保目录范围项目对应成医保范围项目。2001年，省里增补了乙类药品目录，调整了部分药品和治疗项目的自付比例，市医保中心积极配合并督促定点医院认真做好医保药品目录的对应工作，提高定点医院医保药品备药率，严格控制医院向参保人员提供非医保项目服务。通过协议中明确要求定点医院《医保目录》内的西药备药率应达到本院西药总量85％以上，中成药达50％以上，专科医院备药率应达到本院药品总量90％以上；定点药店目录内非处方西药供应率应达到85％以上，中成药达75％以上，基本满足了参保人员的需求。目前，我市基本医疗保险药品目录已达1300多个品种、剂型达1800多种，比原公费二版目录分别多出40个品种和171个剂型。基本医疗保险诊疗项目已达2280项。医保非处方药315种、489个剂型（可直接在定点药店购买）。

二、优化结算办法，遏制医疗费用不合理增长

医保费用结算是医改的重要环节，也是医疗管理的关键措施。××市从实际出发，认真分析定额结算存在的不足和问题，适时采取完善定额结算和改进结算办法的措施。医保实施第二年起，我们即对定点医疗机构住院医疗费结算实行定额管理，2003年对全部门诊费用也实行定额管理。我们邀请定点医院共同测算费用定额，根据各定点医院上年门诊和住院医疗费用情况测算其费用标准，将同类医院医疗费用标准加权平均计算费用定额，对超定额部分按比例支付，医院自负30％。节约的费用由医保中心专户管理，用于分类弥补定点医疗机构超支的费用，定点医疗机构节约的费用可跨年度结转使用。我们将定点医院费用情况定期（每季度）在报刊公布，为了防止定点医院分解收费，还对定点医院人均医疗费用情况进行分析通报。2004年l一6月，××市本级门诊（含特殊病种）次均费用130．87元，住院次均费用9072．81元，分别比上年同期增长2．14％和4．31％，有效控制了不合理费用的流失，较好地解决了医患保三方矛盾，使医疗管理更加理性化、服务化，收到了良好的社会效应。

三、强化稽核手段，实行动态管理

建立和完善医疗费用稽核监控制度，是促进医疗服务管理的重要手段。为确保服务协议落到实处，我们制订了《基本医疗服务协议落实情况考核办法》，通过问卷调查、抽查病案、抽查药品库存品种等多种方式对定点医院协议落实情况进行检查，对定点药店的服务态度、质量以及备药率等进行考核，并定期通报、交流；借助计算机信息系统，对就医购药实行多侧面、全方位实时跟踪监控，重点对到定点零售药店购药、普通门诊、门诊特殊病种就医实施费用和次数进行监控；定期对定点医院部分用药进行归类分析比较，通报乱开大处方情况。发现违规后，立即发出稽核通知书，对违反管理规定的定点单位和参保人员视不同程度采取重点监控、提示教育直至取消定点资格、追究法律责任等处理手段。2003年以来，市医保中心共向医疗定点机构和定点药店发出违规整改通知288份，金额达58．52万元。我们还坚持探望制度，定期探望住院医保病人、拨打“问候电话”，重点核查卡与人、人与病、病与药、药与量、量与价是否相符，并为患者宣传有关政策，提供咨询，听取病人意见，协调医患分歧。同时，我们还定期召开定点医疗机构、药店工作会议，邀请市纠风办、市卫生、药监、财政等部门参加，力争通过医疗卫生、药品流通领域的交流与协调促进医疗保险服务不断进步完善，努力营造医保定点医疗机构强化自律管理、医保患者配合支持管理、医保经办机构服务化管理的医保管理新局面。

四、坚持以人为本，加强医疗保险管理基础建设

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根据人力资源和社会保障部关于开展城镇职工基本医疗保险基金检查的工作部署，为加强我省城镇职工基本医疗保险基金监管，促进医疗保险制度稳健运行，维护和保证参保人员的基本待遇和权益，保障医疗保险基金健康运行，决定在我省开展城镇职工医疗保险基金专项检查，现制定实施方案如下：

一、检查目的

通过检查，查找医疗保险基金使用和经办管理中存在的风险，查处违法违规问题，提升监督水平，促进医疗保险定点医疗机构、定点零售药店和经办机构规范管理，逐步形成自我约束的机制，更好地维护基金安全。

二、检查内容

（一）医疗保险基金管理使用办法制定和执行情况。主要包括：同级政府或主管部门是否制定医保基金管理使用办法，政策导向，制度执行情况等。

（二）2009年以来医疗保险管理机构对医保基金的管理情况。主要包括：医疗保险基金征缴、管理情况；医疗费用审核、结算和支付情况。各统筹地区贯彻落实省厅《关于加强全省城镇基本医疗保险定点服务机构监管的通知》（赣人社字〔2009〕324号）的情况。

（三）2009年以来医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店的服务协议签订和管理情况，定点医疗机构和零售药店医保基金的使用情况。主要包括：定点医疗机构、零售药店医疗服务协议履行情况；医保基金划拨及使用的合法性、合规性；是否存在欺诈、骗取医保基金等违法违规行为。

必要时，可延伸到以前年度和医保基金财政专户及享受医疗保险待遇的人员。

三、检查方式和步骤

主要采取自查和抽查方式进行。设区市、县（区）和医疗保险行业封闭管理单位组织对本级城镇职工医疗保险基金管理使用情况全面自查；在自查基础上由省、市组织进行抽查。检查工作由各级基金监督机构负责组织实施，医疗保险行政部门、经办机构配合。具体步骤：

（一）制定方案。各设区市根据本方案，结合当地实际情况，制定具体检查实施方案，于6月10日前报省人力资源和社会保障厅。

（二）开展培训。6月下旬，厅里组织对各设区市、县（区）和医疗保险行业封闭管理单位基金监督机构、医疗保险管理机构参加检查的人员进行培训。

（三）自查。7-8月份，各设区市、县（区）和医疗保险行业封闭管理单位开展自查。

（四）抽查。9-10月，省、市两级抽查。省检查组抽查2个设区市市本级及所辖的2个县（区）(其中，一个县区抽查一级、二级定点医疗机构各不少于2家)和2个行业医疗保险封闭管理单位。设区市抽查范围自定。各设区市自查、抽查情况于10月底前报省人力资源和社会保障厅。

（五）工作总结。省基金监督机构总结汇总我省检查情况于11月底前上报部基金监督司。

四、工作要求

（一）加强组织领导。开展医保基金专项检查，是管好用好基金、维护参保人员切身利益的重要措施。各地要高度重视，切实加强组织领导。要配备医学、医政等专业人员，保障工作经费，同时根据实际，可协调纪检、审计、卫生、财政、药监、物价等部门及中介机构共同参与，确保检查工作顺利进行。

（二）明确工作重点。各地要根据当地基金支付模式，结合以前年度稽核、检查和整改情况，年度考核及群众举报线索等，分析近期就诊、住院和费用支出异常情况，找准检点，采取有效方法，切实发现存在的问题，确保检查质量。

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一、2020年上半年完成的主要任务

（一）坚持党建引领，建设“政治坚定”的医保队伍。一是以“抓党建是最大的政绩”为核心理念，始终坚持以全面从严治党统领各项工作。在新时代中国特色社会主义思想指引下，树立“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。坚持问题导向、目标导向、底线思维，不断增强全局党员干部廉洁从政意识，提高拒腐防变能力，营造风清气正的政治生态。二是全面落实中央和省、市、区委关于加强党风廉政建设的决策部署，扎实推进全局党风廉政建设和反腐败工作，不断加强作风效能建设。使全局党员干部统一了思想认识，为进一步推进我局党风廉政建设和行风建设工作向纵深发展，营造风清气正的良好医保环境提供了坚实的政治保障。三是坚持“”制度，2月26日区医疗保障局党支部选举产生支部书记，切实履行“第一责任人”的职责，认真组织开展集中学习、上党课、固定党日、志愿服务活动等，保证党员干部奋发有为的精神状态，切实增强医保改革发展的坚定感、责任感、使命感。

（二）突出主业，全力推动医保事业发展

城乡居民参保实现全覆盖。针对不同群体，采取预约参保、电话参保、上门参保等方式，为群众提供“一站式”服务，大力推进城乡居民基本医保参保扩面工作，截止2020年6月全区实际参保人数为20.4万人，参保率达到102%。按照人均筹资740元的标准计算，2020年全区应筹集资金总额为15096万元。

城乡医疗救助惠民利民。围绕困难群众在医疗保障方面的急难愁盼，提升参保人的就医获得感，对困难群众就医所有费用实行“一站式”结算，缓解了困难群众医疗压力，减轻了医疗负担。截止6月城乡医疗救助累计救助困难群众1922人次，总计救助金额280万元。（其中通过城乡医疗救助“一站式”平台救助1588人次，合计196万元，非一站式医疗救助148人次，合计65万元，贫困人口救助186人次，合计19万元）。

健康脱贫兜底成效显著。建立困难群众资助参保动态调整机制，通过与扶贫办对接，及时获得建档立卡贫困户名单，进行资助参保。2020年我区贫困人口数共计991人，全部居民医保参保费用由政府代缴共计24.7万元。2020年上半年区贫困人口享受综合医保待遇共计190人次，合计基金支付10万元，其中享受“351”政府兜底补偿共计7人次，补偿金额5.8万元；享受“180”补充医保补助共计184人次，补偿金额4.3万元。

全力打好疫情防控攻坚战。疫情防控期间，我局扎实推进医保业务“电话办、网上办”简化优化医保业务经办流程。实行辖区定点医疗机构、药房稳价专人负责制，每天做到随机抽查，对口罩、温度计等药品故意哄抬价格，囤积居奇的行为坚决予以打击，全力保障疫情防控期间医疗耗材、药品供应市场的稳定秩序。制定实施《阶段性减征职工基本医疗保险费的通知》，减轻企业缴费负担，助力企业复工复产。

扎实推进医保扶贫工作。深入贯彻关于解决“两不愁三保障”突出问题的重要精神，结合自身实际制定《关于决战决胜脱贫攻坚“抗疫情补短板促攻坚推振兴”专项行动方案》，及时与市医保中心、区扶贫办对接，对2020年全区建档立卡贫困人员进行标识，确保扶贫户信息准确、台账清晰。同时，做好建档立卡贫困户分类管理台账，确保贫困户基本城乡医疗保险、大病保险、医疗救助全覆盖。

集中开展“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传月活动。为加强医疗保障基金监管，强化定点医药机构守法意识，引导广大群众正确认识并主动参与基金监管工作，自4月1日起，在全区范围内开展为期一个月的打击欺诈骗保集中宣传月活动。活动期间，悬挂横幅80余条、发放倡议书2000余份、医保问答手册3000册、带有举报电话的宣传海报、宣传袋、宣传纸杯、宣传纸巾共10000余份，制作统一的宣传音频、视频在全区定点医药机构滚动播放。同时制定了打击欺诈骗保专项治理方案，5月份为各医疗机构自查自纠阶段，6-11月份为集中治理和整改阶段。

加强“两定机构”协议管理。根据医保资金支出模式，以协议管理为主的实际，加大了协议的制订、资金规模的核定和执行情况的监督检查。5月，与25家定点医疗机构和41家药店签订了医药机构服务协议。同时，采取自查、现场检查、明察与暗访相结合，不定期、不定时、抽查、集中检查等方式，对我区协议医药机构开展了专项检查。截止6月底，共检查定点医药机构7家次，对其中存在违规行为的医药机构，依据规定分别予以以警告、整改、拒付违规金额和暂停协议、解除协议的处理，进一步规范了“两定机构”服务机构管理。

扎实推进专项治理工作。加强打击欺诈骗保专项治理工作，开展医保基金监管联合执法，成立联合执法领导小组，制定方案，明确职责，期间区医保局联合卫健委、市场局组建工作组深入龙脊山医院、前岭矿医院、百姓医院、同济医院、任楼医院、五沟医院进行深夜检查；联合省局、市局对童亭矿医院进行飞行检查；成立驻点督查小组，对定点医药机构进行全覆盖检查，针对诱导住院、挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、不合理收费、不合理检查、不合理用药、不合理诊疗等违规行为进行核实，对发现的违规违法行为将予以严惩形成震慑，以促使各医疗机构不断提高维护基金安全的主动性和自觉性。

二、工作中存在的主要问题和不足

（一）监管机制尚需完善。目前还存在监管手段单一、监管范围有缺失、调查取证难度大等问题；医疗机构虚假住院、诱导住院和定点药店留存、盗刷、冒用社保卡等欺诈骗保行为还或多或少地存在。

（二）队伍体系尚需健全。一是医疗保障公共服务平台短板明显，镇（办）和村（居）医疗保障服务体系尚未建立、理顺；二是随着基金监管业务不断下沉，缺编少员的问题尤为突出，难以适应医保基金的稽核和监管需要；三是医保部门懂医懂药懂保险的业务人才缺乏，业务能力亟待提升。

三、下一步工作打算和思路

（一）探索建立医保监管体系。一是建立健全区、镇（办）、村（居）三级医保经办网格经办监管体系，不断提升医保经办队伍业务能力;二是探索实行智能监控全覆盖，提高打击欺诈骗保的针对性，探索将智能监管由事后向事中、事前延伸；三是探索引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，参与基金监管，创新监管方式。

（二）持续打击欺诈骗保行为。一是在集中宣传月活动基础上，开展打击欺诈骗保行为专项整治活动，将以免费体检等名目诱导、骗取参保人员住院，虚构医疗服务、空床住院、盗刷医保卡、冒名就医、使用医保卡套现或提取药品等行为，作为专项治理的重点；二是开展医保基金督察联合执法驻点行动。由医保、卫健、市场监管部门组成联合执法工作组，到定点医药机构驻点督查，聚焦重点，分类检查，统一处理，形成齐抓共管的新管理机制。

（三）全面推行医保电子凭证。一是充分发挥医保电子凭证方便快捷、全国通用、应用丰富、安全可靠等特点优势，进一步扩大覆盖范围，提升参保群众激活率、两定机构覆盖率和医保结算支付率；二是进一步创新应用场景，与“互联网+”医保服务模式深度融合，推动医保电子凭证在医保领域的多元化应用；三是进一步优化应用效果，强化对医保经办工作的支撑作用，提升医保公共服务水平，满足人民群众线上服务和异地结算需求。

（四）有效落实医保民生工程。一是推进城乡居民待遇整合工作。密切关注城乡居民待遇政策统一落地后出现的各种问题，适时提出逐步消化方案，推动城乡居民政策完全融合；二是有效规范全区城乡医疗救助工作制度、流程，指导镇（办）做好城乡医疗救助民生工程工作；三是落实好综合医疗保障兜底政策，对城乡低保对象、特困供养人员、建档立卡贫困人口三类困难人群按政策分类代缴个人参保费用。

（五）较好完善医疗参保信息。一是提高已参保人员和新增参保人员的信息质量。清理核对参保基础信息，加强与公安人口库比对，严把新增参保人员基础信息质量；二是有序清理重复参保。主要针对2019年12月31日以前的参保人员进行清理，首先清理制度内重复参保问题，尽早实现重复参保问题“清零”；其次，稳妥清查跨制度重复参保问题。全面清查连续参加职工医保1年以上、同其缴纳1个年度以上居民医保的重复参保信息，稳妥有序处理跨制度重复参保问题；三是摸清不参加基本医保人员情况。组织梳理不参加基本医疗保险对象，了解人员情况。

（六）推进医保信息系统建设。一是按照省、市局统一部署要求，做好与市医保局信息中心对接，继续推进我区医保信息化建设；二是保障医保信息系统安全运行。强化风险意识，加强各镇办现有医保信息系统运行维护及应用衔接工作，保障数据信息和系统网络安全稳定运行。

（七）打赢医保扶贫攻坚战。一是加强落实贫困人口医保扶贫政策的督办力度，明确专人负责联络，加强医保信息系统贫困人口数据与扶贫系统数据比对，确保贫困人口信息准确；二是确保实现医疗救助政策落实率、符合条件困难群众资助参保率、医疗救助“一站式”结算实现率均100％。

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与此同时，为医疗服务和医疗消费付费的医保制度，在现阶段是以“低水平、广覆盖”为前提的基本医疗保险，医保基金运行以“以收定支、收支平衡、略有节余”为原则，医保基金是极其有限的。医保基金在使用和支付过程中，现行管理制度付费方式在很大程度上存在着机制滞后性，主要表现在对医疗服务和医疗消费行为的监管不力和监管效果不佳。一方面是看病难、看病贵的社会现象存在，一方面是医保基金尤其是统筹基金支出的持续快速增长。

一、医保基金支出增长的构成与流向分析

目前城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成。个人账户金额按个人收入划入，主要用于支付门诊医疗费；统筹基金由参保单位缴纳，主要用于住院医疗费和其它统筹基金范围的支付。制度设计的目的是按照保险大数法则，提倡个人账户积累，小额医疗费由个人账户支付，大病大额医疗费由统筹基金支付。随着制度运行，个人账户按收入而非按医疗需求划入，当个人账户不足时，统筹基金成为医疗消费的主要目标。

二、目前医保基金支出监管难点

我国现行的医保基金监管主要目的是对医疗费用合理性的监督，即由医保管理机构代表参保人员通过与定点医疗机构签订医疗服务协议购买医疗服务，同时对医疗供方定点医疗机构的服务和医疗需方参保人员发生的医疗费用进行监督审核。但这种监管存在滞后性。医保监管部门对医疗机构的监督主要是通过对就诊结束患者的病史进行审核，对医疗机构提供的不符合规定的医疗服务进行拒付或惩罚性措施。医保对已发生的不合理检查、用药拒付医疗费用只是事后行为，而且只是对部分被查到的不合理现象扣款，难以做到控制医疗费用和医保基金支出增长的目的。

现阶段，医保基金监管体制不健全，监督不到位，给基金安全带来隐患主要表现：一是监督法规不健全；二是监管政策滞后；三是对医疗服务的监管缺乏技术标准；四是医保基金监管力量薄弱。在医疗卫生事业快速发展，进一步实现全民医保目标，提高保障层次和水平，基金支出规模快速增加趋势下，医疗保险监督管理显然与之不相适应，迫切要求对此加以研究和探索。

三、完善预警监控机制、加强基金支出各环节监管

1、建立医保基金预算管理制度

按照现行政策，在一个参保年度内，一个统筹地区缴费人数一定，缴费基数一定，缴费比例一定，则一年的基金收入就一定。而一个统筹地区人均医疗费用增长、人均基金支出增长与地方经济增长、人均工资性收入增长、人均基金收入增长应保持同比增长。

在编制基金预算的基础上，按照当年各项基金预算收入对当年医保各项基金支出额度进行切块预算管理，对定点医疗机构医疗实行总额预算。

2、建立医疗基金运行指标，提高对医保基金监管能力。

基金预警分析不只是事后分析，应做到实时预警，分析指标应该细化。建立医保基金监控统计指标体系，充分反映出医疗费用构成及其相互关系，具备费用分析功能，对医保基金支出的构成和流向做出及时全面的统计分析、判断处理。

医疗保险监控指标主要有：参保人员的人均住院费、平均住院日、住院率、住院患者在不同级别医院的分布情况、定点医院平均住院费及构成、住院费用构成指标：住院各费用段人次和费用；各级医院住院个人负担比重；当期平均日住院费用；住院费用增长率；重复住院率；门诊转住院率等监控指标。

3、完善医疗保险管理机构与定点医疗机构的协议制度

作为医疗消费的供方，定点医院在医疗保险体系中具有重要作用：为医疗保险提供合格的医疗服务产品；保证医疗保险的质量；调控医疗保险资金消耗。定点医院的行为对整个医疗保险系统具有举足轻重的影响。从实施效果看，目前协议更多强调对定点医院“面”的宏观管理。为建立的医保服务管理长效机制，应将医保服务管理延伸拓展到对医生服务行为“点”的管理，不断强化落实医师的责任，真正把医保服务管理管实、管好，达到看好病、不浪费的目的。通过协议医师的申请登记、政策考试、协议签订、项目审核、费用确认、积分制考核、诚信档案建立、信任医师评选等一整套制度，提高医疗保险服务协议的管理效率和管理层次。

4、创新医疗保险基金付费方式

随着医保监管部门的不断探索，医保付费方式也从过去单一的按比例核销付费发展到现在单病种付费、总额控制付费、超额分担付费等多种付费方式。但是由于疾病的多样性、患者的个体差异以及医学的不断发展，任何一种单一的付费方式都不能解决某些特殊情况（或者是医生所说的“特殊性”），这就需要医保经办机构，在保障参保患者利益的前提下不断创新付费方式，如组合式付费、按科别付费等综合付费方式。

5、完善医保监管方式、加强对医疗费用形成过程中关健环节的监控

加强医疗费用产生过程的三个关健环节即事前监控、事中检查、事后审核，对不合理的医疗消费和医疗行为提前做出预警，最大程度缩短对医疗费用支出的反应时间和距离，扭转后付制结算的弊端。

事前监控是对参保人员住院身份按照《医疗保险病种目录》标准，通过医疗住院费用日清单的传送，对参保人员的入院病情诊断，费用日清单进行检查，医保经办机构人员可对参保人员住院费用情况、科室等信息了如指掌，及时监控医院收费行为，同时日清单不作为最后结算的依据，对基本医疗保险不予支付的住院情形提前作出预警监控。

事中检查是审核医疗费用发生的合理与否的重点。医保经办机构人员可将在院参保人员基本信息如数码影像、指纹信息和历史费用信息下载至便携设备上，有针对性地进行实地检查。如对住院参保人员的人、证相符情况检查，防止冒名住院；对住院参保人员治疗时间在位情况检查，防止挂名住院；对住院参保人员用药情况，治疗手段和方法的检查。

事后审核可分为住院费用初审和最终审核。住院费用初审就是医保监管人员根据系统提供的出院参保病人的费用明细、病案首页和相关资料,对参保人员住院医疗费用进行分析,必要时调阅完整病历,找出不符合医保管理规定的医疗费用项目,标明扣除原因和扣除金额。

6、探索引入第三方协作监管机制

当前我国医疗保险由于统筹层次和统筹地区间的政策、管理差异等原因，医保管理机构与定点医疗机构按照签订的医疗服务协议明确相互之间的责、权、利，一定程度存在着相互博弈的关系。

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1.1科学管理

2010以来，城镇职工医疗保险基金支付总额呈较快增长趋势，为确保医疗保险基金科学规范管理，合理支出，薛城区强化定点医疗协议管理，不断创新机制，2012年初与区定点医院签订“总额控制、单病种结算”等内容的协议，并在平时医管工作中做好实时医保网络监管工作，确保医疗保险基金安全运行。继续加大医保管理稽核力度，明确职责，采取日常检查和重点督查相结合的方式，实行定点医院定岗医师制度，将定岗医师住院费用考核项目标准纳入检查范围，工作人员每周定期或不定期到各定点医疗机构对医保政策执行情况进行检查。对定点医院发现的问题进行及时反馈，限期整改，杜绝医疗违规行为的发生。

1.2稳步推行

扩大定点医院范围，实现联网审核结算，提高服务效率。薛城区城镇职工、居民医疗保险与定点医院实现了联网结算，简化结算方式，有效提高工作效率，方便广大居民参保人员就医，同时减少就医资金占用，减轻参保人员就医负担。在此基础上，继续不断深入实现联网工作，对新纳入该区医保定点范围的乡镇及矿区驻地卫生院和社区卫生服务中心、卫生服务站，及时完成微机联网工作，给广大城镇参保居民的就医报销提供了更加方便、快捷的服务，受到了参保人员的好评。进一步提高统筹金报销比例，让城镇参保患者得到更多实惠。根据有关文件规定，2012年初，城镇职工居民医疗统筹金报销比例进一步提高，逐步实现城镇居民医疗费报销水平平均达到70%，即在一、二、三级医院发生的住院医疗费用，统筹基金分别提高为80%、70%、60%。2012年12月初，根据市医保文件调整扩大了城镇居民医保门诊慢性病有关政策，在新的标准下，门诊特殊疾病保障范围得到扩大，从原来的11种疾病调整为41种疾病，提高了门诊慢性病报销标准，由原来按50%报销比例标准提高到70%的标准。同时符合参保条件的新生儿自出生之日起即可参保，享受城镇居民医疗保险待遇。进一步减轻了广大参保居民的个人医疗负担，让城镇参保患者得到更多实惠。

1.3服务与管理并重

2012年薛城区离休干部138人，平均年龄已达87岁，医疗总体需求大，基金支付压力较大。在离休干部医药费统筹管理方面，该区采取服务与管理并重。为进一步做好离休干部医药费统筹管理与服务工作，争取及时足额地支付每个离休干部的医药费用，2012年继续对区定点医疗机构离休干部医疗费实行总额控制管理，并对大额医疗费用进行跟踪服务管理。继续做好离休干部医药费公示制度，以确保离休干部医药费支出更加合理有序。

1.4加强工伤保险管理

继续实行工伤认定、费用审核联审联签制度，在原有的工作基础上，加大薛城区工伤保险定点医院管理力度，同时严格按照《关于加强工伤保险医疗管理的通知》规定，实行工伤备案、转院制度。从制度上完善了工伤保险的管理程序，强化了工伤保险就医管理。确定工伤定点康复医院，规范工伤康复就医。实现工伤、生育保险网络化管理和社会化发放工作。

2问题

一是随着居民医疗保险制度的不断推向深入，参保范围不断扩大，医疗保险待遇逐步提高，个人续保缴费渠道不畅通造成参保居民缴费不及时；二是扩面征缴难度大，特别是城镇居民医保扩面，存在着有病参保，无病不保的现象；三是市级统筹政策实行以后，医保缺乏统一的规范性业务操作程序，有关部门缺乏协调，工作运行效率偏低；四是医保定点管理难度不断加大，目前随着各种政策的出台将各个医院及社区门诊纳入定点范围，但是医保处缺少足够的人员对其进行日常监管，特别是对定点药店，有时甚至是疏于管理，造成了较差的社会影响；五是由于新医学科学技术的引进应用和医疗消费水平提高，人口老龄化进程加快，以及医疗费用控制缺乏有效制约措施，医疗保险基金支付压力逐年递增。

3对策

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[关键词] 医疗保险；医保审核；医院管理

[中图分类号]R197.32[文献标识码] C[文章编号] 1673-7210（2009）06（b）-103-02

随着北京市医疗保险工作的不断深入，对于医院的医保管理人员的要求也越来越高，医保办公室的工作也从最初的接待参保人员的政策咨询；负责政策解读、宣传；解决参保人员与医院之间的纠纷，办理相关医保手续，进一步发展到对患者医疗费用的监测、审核。

医保工作政策性强，涉及面广，配套文件多。在医疗机构中涉及：物价、财务、计算机、药剂、临床及其相关辅助科室等诸多部门。由于政策宣传不到位，监管措施力度不够，各相关科室部门间协调、沟通不足，导致医院内时有政策盲点和误区，最直接的后果是医保拒付问题严重。为加强医保管理，我院成立了专门的医保审核部门，医保审核在医院的医保管理中发挥了以下作用：

1 为全院提供及时的政策指导和宣传，发现问题及时解决

1.1出院诊断不完整，适应证用药的诊断不明确

由于医生对于适应证用药的概念还不强，因此经常发现出院诊断书上没有相关诊断却使用了相应的药品，审核人员与主管医生及时沟通，宣传适应证用药的相关规定，问明使用的药物是否有相应的诊断，若有诊断而遗漏的提醒医生将诊断补齐，从而保证凡属有适应证才可使用的各类药品，都有明确的诊断，完全符合医保药品目录库的规定。不符合医保适应证要求而确属患者病情需要用药的，督促主管医生和患者签署自费协议，保障患者的知情权，保护医生给患者用药后不会出现不必要的纠纷。

1.2医嘱与记账明细单不符，收费不合理

通过核对医嘱发现有不合理收费的情况，和病房主班联系，问明原因，属记账问题，更改正确，属于对物价规定不明确的和物价科联系，按物价规定严格执行。既保证不因多记账损害患者的利益，避免患者结账后，对医院有意见，产生矛盾，也防止因申报费用和实际应用不符而遭到医保中心拒付。保证医院的合理收费不受损失，每年的补退账额达几十万元。

1.3各类归属医保范围人员之间的不同要求应严格区分

虽然都归属于医保中心管理的范畴，但因各类参保人员的身份不同，他们之间的报销比例和项目也不尽相同。普通医保、离休医保、医疗照顾、农民工、生育险、老人险、病儿险，各种不同的人员，各自有不同的限制，在审核过程中都需加以区别和判断，以保证患者最后结算的账目正确无误，完全符合医保的规定，确属医疗保险应承担的范围。

1.4 临床医生对于医保规定不明确而造成的后果

在审核过程中发现许多医生不仔细阅读药品使用说明书，凭经验用药。因为许多年来的用药及诊疗习惯已经形成，在不了解医保的相关规定的情况下，出现了与医保要求相冲突的问题，比如肠营养剂在临床应用过程中，医保多数要求为危重、长期不能进食的患者应用，一般长期不能进食的患者多数病情已属危重，需一级以上护理，但有一部分患者其他功能尚可，只是进食困难或吞咽功能障碍，不需一级以上护理，医生按以前的习惯开鼻饲加肠营养剂的医嘱，医保规定鼻饲就相当于可以进食，同时用的肠营养剂医保不予承担费用，若医生认为确需使用，经家属和患者同意并签定自费协议书，由患者自费使用。许多医生不理解，认为不能吃东西就是不能进食，医保不负担不合理。医保的原则是：低水平，广覆盖，要求比较严格，因此诸如此类的问题，一边和医生沟通，讲解医保规定，一边要和医生商议与患者联系，告知需自费项目，医照患者可通过网络上传所用药物信息向医照部申请，如医照部同意用药申请，则此患者的此次用药费用由医保承担。

2 医保审核的业务综合性及在接待医保检查和信息反馈方面的作用

2.1构筑医院与各医保管理中心之间的沟通渠道

医院的医保工作接受市医保与各区医保中心的监督和不定期检查，在医保患者结算清单报送医保中心后，医保中心有权对疑问之处对医院的患者病历进行核查。因此医保审核要在检查工作中承担起医院与医保的沟通桥梁，提供有效、合格的病历，就医保提出的疑问之处给予合理的解释，由于每一份住院患者的费用在结算前都经过了审核人员的核查，对于基本的情况医保审核的人员比较了解，因此大多数情况都可以解答，在医疗诊治方面请临床主管医生一起和检查人员讨论，讲明我院临床医生的处置原则，如有对医保政策和规定理解误区的，就此机会将问题讨论清楚，保障类似问题今后不再出现，为医院争取最大利益，也使医院今后的工作更加规范，合乎医保的要求。医保办的人员既熟悉自己医院的医生和各科室人员，又因为工作性质经常和各个医保中心的人员打交道，因此在医保检查时关注事情的进展，适时就焦点问题与本院人员和检查人员进行协调，使互不相让的双方在医保办人员的协调下尽快得到各自能够接受的结果。

2.2信息时代充分利用网络的力量

医保中心不定期将最近北京市各医院出现的违反医保规定的问题上传网络，医保审核人员将这些问题下载、分析、总结，将我院同样存在的问题重点关注，在审核过程别注意，并向领导汇报引起医院的重视，及时传达到相关科室，使同样的问题不在我院发生。

许多医保信息及文件的，网络要比纸介迅速及时，因此经常关注医保中心网站及下载专区可以第一时间得到相关信息，使我院的医保工作反应迅速，处置及时。

2.3业务的综合性对医院医保工作产生的积极影响

医保审核人员接到一份出院患者费用清单，需审核如下内容：①医保本是否在有效期之内，是否选择我院为定点医院，属单病种的查看医保本是否在特种病期间，未选我院的是否有急诊证明或转诊证明。②医生所开具的诊断证明是否合格，出入院日期是否相符，适应证用药是否齐全，出院诊断与费用清单是否相符，签字盖章是否合格。③出院带药有无超量及违反规定之处。④用药过程中审核甲类药是否按照说明书使用，乙类药是否属适应证用药。⑤化验费是否超检查次数的情况。⑥手术名称与出院诊断是否相符，是否属医保诊疗目录库范围。⑦医用材料费是否自费范围，与本次住院的检查治疗情况是否相符。⑧床位费有无超标，住监护室是否符合医保规定之报销要求，护理等级是否相符。⑨记账项目是否与医嘱相符，有无多记账、少记账的情况。⑩费用清单内容是否全部属医保三大目录库范围，不属医保范围确属病情需要的项目，是否与患者及家属签署自费协议。

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结合当前工作需要，的会员“edooo”为你整理了这篇市医保局2020年政协提案办理工作总结范文，希望能给你的学习、工作带来参考借鉴作用。

【正文】

市政协办公室：

2019年，我局共受理政协提案3件，其中主办2件，协办1件,。针对委员的各项提案，我局都积极的进行了办理。

一、黄丽娟委员提出的“关于加大对重病边缘户的扶持力度的建议”提案，办理情况如下：

市医保局成立以来，一手抓打击欺诈骗保，维护基金安全；一手抓医保待遇政策完善，提升医疗保障的待遇水平。农村居民的医疗保障水平明显提升：一是普通门诊年度报销封顶额由100元左右（原各统筹区不一致）提高到200元；二是将乙类药品的个人自付比例由30%降到10%；三是实行了“两病”政策，未达到慢性病鉴定标准的高血压、糖尿病患者年度分别可报300元、400元；四是“17+13+X”种抗癌药纳入医保报销目录，减轻肿瘤癌症患者就医负担；五是肾病透析费用按95%报销；六是重症精神病住院报销比例提高到95%；七是慢性病就诊实现即时结报；八是大病保险实现一单式结算。

同时，低保、特困供养人员、因病致贫家庭重病患者、低收入困难群众等医疗救助对象在基本医保、大病保险和各项社会医保报销后，仍难以负担的合理医疗费用还可申请医疗救助。医保政策一系列的调整优化为慢病患者、大病患者提供了更优惠的医疗保障，减轻了群众就医负担，为减少因病致贫、因病返贫现象发生发挥了积极作用。

目前我市尚无针对贫困边缘户的特殊医保政策。我们将在市委、市政府的领导下，根据医保基金结存情况，不断优化政策设置，进一步减轻大病患者、慢性病患者的就医负担，落实好全面小康路上“一个都不少、一户都不落”的医保职责。

二、朱小龙委员：提出的“关于加强新农合扶贫户患者医保监管的建议”提案，办理情况如下：

加强医保监管，保障医保基金安全是医保部门的重要职责。2019年市医保局对全市1868家协议医药机构开展集中专项检查；追回医疗总费用4016.84万元，其中行政处罚42.24万元，现场检查覆盖率达100%。今年以来，市医保局进一步加大了打击欺诈骗保工作的力度，一是通过户外广告牌等方式营造打击欺诈骗保浓厚环境氛围；二是组建了“淮南市医保政策宣讲团”，深入医院宣讲医保政策；三是加大了对协议医疗机构的监管力度，组织人员开展不间断的督查，聘请医学专家进行会审；四是通过“医保扶贫大走访”活动，进村入户，了解贫困人口就医、报销中存在的问题，掌握医院对医保扶贫政策的执行情况；五是将医保经办机构纳入了监管范围，提升医保队伍的纪律性，公正性。

为引导贫困患者合理择医，医保政策规定：同等级医院住院起付线异地至少高一倍，同时报销比例降低5个百分点；到异地就医还需办理转诊手续，未办理转诊手续报销比例在规定的比例上再降低10个百分点。今年上半年，全市建档立卡贫困人口住院23507人次，其中省内异地住院2896人次，仅占12.3%。

贫困人口在省内异地就医主要流向是省属三级医院。全省医保协议医院与我市医保信息系统均联网，在院费用情况都能得到在线监控。无论是在院即时结报和自费后到医保经办部门报销均能审核住院费用明细，相关医保报销均按现行医保政策核定。

三、管迎悦同志“促进医疗卫生与养老服务衔接，加快我市康养产业高质量发展”的协办提案，办理情况如下：

符合我局医保服务协议管理相关规定、主营业务在基本医疗保险范围内的医养结合养老机构，申请医保定点医疗机构，我局将配合相关部门，积极推进，对符合准入条件的，优先评估，纳入医保定点，开通医保结算系统。

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关键词 门诊费用 总额预付制 医保管理

医疗保险费用结算办法是医疗保险经办机构有效控制医疗费用、保证医疗统筹基金收支平衡、规范医疗服务行为、保障参保人员基本医疗的关键手段。随着医保政策的改革，医保经办机构在部分定点医院实行了城镇职工基本医疗保险住院医疗费用总额预付的管理方式，收到了较好成效。在此基础上，我市于2009年又对三级医疗定点机构实行城镇职工医疗保险门（特）诊总额预付管理，使门诊总量预付管理和有效控制医保基金的使用成为医保管理的重点。现就门诊医疗费用总额预付制下的医保管理分析报告如下。

门诊费用的构成

门诊是患者到医院就医的第一环节，也是人们常见病、多发病及慢性病诊治的地方。医生开具的检查、治疗费及药品费用是门诊医疗费用的主要构成。

门诊医保总额预付的特点、结算和风险分担方法

门诊医保总额预付特点及结算形式：社保基金先行垫付，缓解了医院垫付基金的现状，使经办机构和定点医院双方相对处于低风险管理状态。按照以收定支、收支平衡、总额控制、风险分担、结余留用的原则，对医院实行门诊联网医疗费总额预付管理，并根据基金征收规模、医疗机构服务量标准及医院服务能力等确定各医疗机构总额预算基金年度指标。预算指标的确定，应在确保医疗保险基金略有结余的前提下，同比上一年全部协议医疗机构门诊医疗费支出略有增长，其增幅应控制在5%～10%。社保中心按每月预算额度的94%向医院拨付基金，6%作为考核预留金，半年调整，年终考核结算，根据年终考核情况对医院进行等级评定和拨付考核预留金。医疗保险经办机构采取此结算方式，充分考虑到了医院的利益，调动了医院合理控制医疗成本的积极性，使其逐步向合理用药、合理检查、合理治疗等过渡，一定程度上制约了医保基金的流失。

风险分担方法：①对医院超额完成年度服务总量导致年度门诊支付总额超标，且人次与人数的比例、次均门诊费用符合控制指标的部分，按规定比例分担，超出控制指标的社保基金不予分担。②对符合规定的超出部分按如下比例分担，一是实际支出超过预算总额10%以内，社保基金应支付超出额70%，医院负担30%；二是实际支出超过预算总额20%以内，超出预算总额10%以内的部分按以上办法拨付，但超过预算总额10%以上的部分，社保基金要支付超出额30%，医院负担70%；三是实际支出超过预算总额的20%以上时，社保基金对超过20%以上部分不再予以分担。

实行门诊总额预付为医院医保管理带来的挑战

医院外部压力：实行门诊医疗费用预付制后，医院将面临医保管理部门、医保患者的双重压力。首先医保管理部门要求医保指标不能超出，而面对医保患者，医疗服务数量和服务质量不能下降。这两个方面相互影响，如要保证医疗服务数量和质量的增长，势必会导致医疗费用增加。作为医院就会控制次均费用和服务数量，但患者来院就诊即使限号也会引起患者的不满，这样就使满意度下降，造成医院复杂的外部压力。

医院内部压力：医院医保总量限制以后，其业务总收入也受到了限制。诊疗过多反而需要医院来承担，医院在日常医保管理中面临更大压力，既要根据医保统计信息及时调控工作策略，防止过度用药和检查治疗，又要保证医生工作的积极性。同时费用控制还限制了新技术、新业务的应用，在某种程度上限制了学科的发展，这些都是医院所面临的内部压力。

门诊总额预付的管理对策

制定医保制度，实行科室绩效管理：首先医院要加强医保规范化管理，严格履行医保服务协议，在费用控制的基础上要求合理的诊治过程，提高社会满意度。其次要完善医院医保管理制度，制定相关工作流程，如门诊医生出诊须知、医保药品使用限定、大型设备管理等，同时把大型设备检查阳性率作为考核指标，建立门诊特殊病审核规范及医保目录外项目告知制度，并根据相关内容制定科室绩效奖惩办法，保证医保基金的合理应用。

加强医护人员医保知识培训：要利用局域网或门诊大厅开设医保政策宣传，实时播放最新医保动态，供医务人员和患者了解学习。并将医保相关政策知识装订成册发到每位医生手中，以规范医生的诊疗过程。同时要对医生进行医保政策培训，让医生了解总额预付制的基金给付方式，要求医务人员既要为患者提供良好的医疗服务，还要减轻患者的经济负担，降低医保基金的使用。

严格控制门诊医保医疗费用：医生诊断检查、治疗费用及药品费用是门诊医疗费用的主要构成，因此应从规范医疗行为、合理用药方面着手，依照医保药品使用规定及诊疗目录，制定门诊医生诊疗规范。杜绝大处方和点名开药及检查，使医疗资源得到合理应用。要将医保合理用药和检查纳入临床科室绩效管理范围，对违规科室及个人给予扣罚，使医保相关违规问题得到及时纠正。

统计总额预付基金使用情况并及时调控：总额预付基金使用情况是医疗保险管理的重要内容，为进一步控制医保医疗费用，医保科对每月上传的医疗费用及上传人次要及时监测，根据次均费用情况反馈科室并及时对门诊用药天数及处方量进行调控。并对重点科室和重点医生要进行实时监控，以控制医保医疗费用。要按月、季度、半年、年等对总额预付基金使用情况进行统计分析，如有异常及时纠正和整改，积极调控。

加强与医保管理部门的沟通：①要及时了解医保政策及要求，完善医院医保管理制度，促进医院医保管理工作改进；②让医保管理部门了解医院的学科技术优势、新设备的引进、病种收治特点、影响医院费用的客观因素、医院医保管理的措施以及在医保费用控制方面作出的努力；③在实际运行中，医院应把医疗服务过程中发现的问题和建议，及时反馈给社保管理部门，共同推动医疗保险健康发展。

综上所述，随着保险人群的扩大，门诊医疗服务逐步向定额预付开始过渡。在运行初期，作为医疗保险管理部门既是先行者也是实施者，因此，医院应积极探索医疗保险管理方法，不断提高医疗保险管理效率，以达到适应医疗保险政策的要求。

参考文献

1 杨晓祥,陈涛,张亮金.医疗保险制度改革对医院的影响及对策.中国卫生经济,2003,22（12）:49.

2 姜关亮,柴萍,赵江.医疗保险基金支付方式对医院管理的影响.中国医院管理,2008,15（1）:163.