城镇职工医疗保险管理办法范文

导语：如何才能写好一篇城镇职工医疗保险管理办法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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    第二条  特殊医疗是指根据参保人病情需要所进行的特殊检查、特殊治疗及特殊用药。

    第三条  特殊检查指采用大型仪器诊断并发生大额费用的检查，主要包括以下几类：

    1、X－射线计算机体层摄影装置（CT）；

    2、核磁共振成像装置（MRI）；

    3、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）；

    4、螺旋CT；

    5、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）；

    6、医疗直线加速器；

    7、彩色多普勒仪；

    8、动态心电图仪；

    9、多聚酶链反应检测（只限于乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA检测）；

    10、其它单项特殊检查费用在200元以上，并符合《南昌市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》的检查。

    第四条  特殊治疗是指因病情需要而采取特殊方法并发生大额费用的治疗。主要包括以下几类：

    1、血液透析、腹膜透析；

    2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；

    3、心脏搭桥术与心导管球襄扩张术；

    4、心脏起搏器和其他体内置换的人工器官、体内置放材料；

    5、体外震波碎石治疗；

    6、高压氧舱治疗；

    7、体外射频治疗（只限于重度前列腺肥大）；

    8、心脏激光打孔治疗；

    9、抗肿瘤免疫疗法和快中子治疗；

    10、其他单项特殊治疗费用在200元以上，并符合《南昌市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》的治疗。

    第五条  以上特殊检查、特殊治疗以及安装普及型人工器官和心脏起博器以及施行器官组织移植的费用由医疗保险经办机构按《南昌市城镇职工基本医疗保险暂行办法》第二十二条的规定支付。

    第六条  特殊用药是指使用国家和江西省《基本医疗保险药品目录》规定范围内的“乙类药品”。

    第七条  参保人确因病情需要使用乙类药品的，其费用先由个人自付15％后，再进入统筹按规定比例自付。

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各设区市干部保健管理部门、劳动和社会保障局：

省委、省政府十分关心保健对象的健康。为体现党和政府对保健对象的关心和爱护，保证保健对象医疗照顾政策的连续性，根据中央和省委有关干部保健规定，现就我省参加城镇职工基本医疗保险的保健对象享受有关医疗照顾的要求通知如下：

一、保健对象在党和国家的各项事业中发挥着重要的作用。做好保健对象的医疗保健工作，既是体现组织关爱的需要，也是保持经济和社会发展的重要前提。各设区市应从全面树立和落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的要求出发，高度重视保健对象的医疗保健工作。对于已参加城镇职工基本医疗保险的保健对象既要体现医保政策，又要兼顾到保健对象的特殊性，保证保健对象原有的医疗待遇水平不降低。

二、各设区市对参加城镇职工基本医疗保险的保健对象实行医疗照顾和补助，要与当地经济发展水平相适应，要综合考虑财政和企业的实际承受能力和医疗保险的管理能力，要制定切实可行、便于管理、易于操作的管理办法。医疗照顾标准和医疗补助标准还应动态调整，要随着经济的不断发展而逐步提高。

三、保健对象参加城镇职工的基本医疗保险后，原享受的年度健康体检、因病住干部病房等医疗待遇不变。其中年度体检经费可在公务员医疗补助、企业补充医疗保险或单位福利费中列支；干部病房住院床位费在医疗保险管理部门与医疗单位协议收费标准之内的列入医疗保险统筹基金支付，超出部分由公务员医疗补助、企业补充医疗保险或单位福利费中给予补助。离休的保健对象其年度体检经费及干部病房住院床位费应列入离休干部医药费单独统筹经费支付和补助。

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退休人员占在职职工总人数35%以上的单位，超出的退休人数按其工资总额的6%由参保单位缴纳基本医疗保险费。原规定退休人员占职工总人数超过20%超出的退休人数按其工资总额的6%由参保单位缴纳基本医疗保险费。

二、调整个人帐户分配办法

原规定从单位缴纳的6%部分拿出26%分配个人帐户。现调整为：从单位缴纳的6%部分拿出30%左右分配个人帐户，职职工按本人缴费基数的0.7%分配（个人缴纳的2%记入本人帐户）退休人员按本人退休金的3%分配。

三、降低单建统筹职工基本医疗保险缴费标准

原规定对不建立个人账户的困难企业，每人每年按上年度社会平均工资额的4%缴纳基本医疗保险费。现调整为:每人每年按上年度社会平均工资额的3%缴纳基本医疗保险费。

四、保险期限

学生每学年开学时缴费，保险期限同学年；其他人员年月初至月末为续保期，保险期限为本年度，超过续保期视为断保。

五、最高支付限额与缴费年限挂钩

（一）职工基本医疗保险，连续参保缴费13年的最高支付限额为30000元，46年的最高支付限额为50000元，710年的最高支付限额为60000元。

（二）居民基本医疗保险，连续参保13年的最高支付医药费限额为40000元，46年的最高支付医药费限额为45000元，710年的最高支付医药费限额为50000元。

六、降低乙类项目自付比例

原规定住院时使用乙类药品和乙类诊疗项目的先由个人自付20%后按规定比例报销。现调整为：先由个人自付10%再按规定比例支付

七、调整医疗保险基金支付范围

（一）将门诊慢性病纳入基金支付范围。

1.恶性肿瘤；

2.慢性肾功能不全；

3.异体器官移植；

4.癫痫；

5.精神分裂症；

6.结核病；

7.再生障碍性贫血；

8.系统性红斑狼疮；

9.白血病；

10.类风湿性关节炎；

11.糖尿病。

一个自然年度内，参保人员选定一家定点社区医院就医，所发生的慢性病门诊费用500元以上部分，基金支付比例为30%最高支付限额为2000元。

（二）将住院分娩医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围，保障非职业人群住院分娩医疗需求。

八、调整三种重病基本医疗保险管理办法

恶性肿瘤的放化疗、肾透析、器官移植术后抗排斥不扣起付线。定点医院门诊治疗，医院按住院管理。

九、提高城镇职工补充医疗保险待遇

原规定年度最高支付限额60000元医疗费，10000元至30000万元报销75%30000元（不含30000元）至60000元报销85%现调整为:年度最高支付限额100000元医疗费，报销比例调整为80%

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一、定点医疗机构和定点药店在医疗改革中的地位和作用

定点医疗机构是指经劳动保障行政部门审查，医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

定点药店是指经劳动保障行政部门审查，医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。因此，对定点医疗机构和定点药店的管理就成为医疗保险制度改革中一项基础工作，其在医疗保险制度改革中所具有的基础地位成为关系到医疗保险制度改革能否顺利进行的重要环节，对医疗保险制度改革的顺利推进发挥着重要作用。

（一）定点医疗机构和定点药店的管理对保证医疗保险管理部门合理使用医疗保险基金至关重要。定点医疗机构和定点药店在医疗过程和医疗费用支付方面起决定性作用,当医疗保险启动后，患者看病拿药由于花的是医疗保险基金的钱，使得医疗服务提供者与消费者都想从基金中尽可能获得更多的利益。医疗消费的特殊性造成医疗费用的多少取决于定点医疗机构和定点药店，由于医疗服务特有的专业性和垄断性，以及医疗市场供需双方信息的不对称性，使得作为医疗保险基金管理受托方和费用支付方的政府管理部门，无法确定一个科学合理的支付办法和评判标准对有限的医疗保险基金进行管理和合理支付费用，“以收定支，收支平衡”的基金管理原则操作起来困难很多。

（二）随着人民生活水平的逐渐提高，广大人民群众对身体的健康保健意识逐渐增强，个人开支中医疗保健的开支费用所占比重也在逐年增加，自然地对保险基金的需求和医疗服务的质量要求也在逐步提高。而在市场经济的作用下，作为定点医疗机构和定点药店追求的利润最大化同政府追求的“用比较低廉的费用提供比较优质的服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需求”产生了矛盾，使其在执行医疗保险政策中时有相左的行为发生。只有加强对定点医疗机构和定点药店的管理，通过提高医疗服务质量、在满足群众需求的同时，尽可能地降低医疗成本，节省医疗费用开支，从而实现医疗保险机制的运行目标。

（三）在新的医疗保险制度下，定点医疗机构和定点药店一方面作为参保人员的医疗服务和药品供给者，另一方面作为基本医疗保险基金的获取者，特殊的地位使得其成为政府医疗保险管理部门和社会参保人员联系的纽带，在其中发挥出特有的信息传递作用，医疗基金管理部门只有在同定点医疗机构和定点药店发生费用结算时，才能得到实际的基金支出情况，也就是说，基金支出的多少在一定程度上取决于定点医疗机构和定点药店对医疗行为的有效管理。

二、目前定点医疗机构和定点药店管理中存在的主要问题

据区医疗保险管理中心统计的数据显示，20*年1至6月，全区参保职工2501人，应缴基本医疗保险费90.55万元，月人均60.3元，要让有限的基金发挥最大的经济和社会效益，就必须完善对定点医疗机构和定点药店的管理，然而从目前全*区已有的12家定点医疗机构和8家定点药店的管理情况看，除群众反映一些医院看病难，程序多，手续复杂，定点药店药品价格高等问题外，另一方面就是医疗保险基金的流失和不合理支出问题。医疗保险制度改革后，医疗行为发生后，用的是病人和医疗保险基金的钱，定点医疗机构和定点药店收益的多少与病人就诊人次和医疗保险基金支出的多少呈正比，基金使用越多，定点医疗机构和定点药店的收益就越大，由于利益关系，一些医疗机构和药店没有严格执行有关规定，未按要求操作，乱开药、乱检查、乱收费、多收费的现象依然存在。有的定点医疗机构甚至在病人出院时不提供费用清单或清单项目不清；个别定点药店甚至允许参保人员用医疗保险费购买保健药品等，导致了医疗保险基金的不合理支出。

三、完善定点医疗机构和定点药店管理的难点

为加强对*区定点医疗机构和定点药店的管理，劳动保障行政部门相应出台了管理办法，医疗保险管理中心按照规定，同各定点医疗机构和定点药店签订了“服务协议书”，制定考评办法，尽可能规范医疗费用支付行为，进行服务质量考核，并派出业务骨干组成巡视组到各定点医疗机构和定点药店进行督察，解决疑难问题。但受各种因素的影响和制约，使得在完善定点医疗机构和定点药店的实际管理中，仍然存在着一些困难。归纳起来主要表现为以下几点：

（一）定点医疗机构医疗保险管理还不完善，管理人员还待增加，人员素质还待提高。目前，定点医疗机构虽已设医疗保险管理办公室，定点药店也指定了分管负责人和专管员，但在实际工作中，机构临时，编制未定，人员尚缺的情况在一些定点医疗机构和定点药店依然存在。而且由于医疗保险制度改革刚开始不久，对定点医疗机构和定点药店的管理都还缺乏经验，管理人员也还存在经办业务不熟的状况。因此较容易造成执行政策的偏差和管理上的漏洞。亟待一批政治过硬、业务精良，懂理论，会操作的专业技术人才和管理人才充实到医疗保险的管理工作中来。

（二）计算机信息网络系统建设滞后，对定点医疗机构和定点药店的管理手段落后。*区到目前为止仍未建起完整的计算机信息系统，参保人员住院后部分医院仍靠手工办理出院手续，这不仅工作量大，误差率也高，给管理工作增加了难度。并且个人帐户无法支付，参保人员看门诊或住院支付起付线等只能用现金，群众意见很大，医疗保险管理中心无法实现与医疗机构的有效结合。

（三）补偿机制不完善，定点医疗机构和定点药店“以药补医”传统机制未能根本扭转,由于定点医疗机构和定点药店追求的是利润最大化，因此在传统的卫生医疗体制下，医疗机构和药店普遍养成了“以药养医”，“以检查养医”的习惯,尽管新的医疗保险制度已经开始运行，但医疗机构靠药品收入来补贴经费不足的运行机制依然没有从根本上得到解决，财政对公立非营利医疗机构的补偿机制还不完善，一些医疗机构为了增加收入，采取分解处方，分解住院，增加不必要的医疗服务项目等办法，避开了医疗保险的管理，成为对定点医疗机构和定点药店管理的难题。

四、加强定点医疗机构和定点药店管理的主要对策

(一)建章立制，从根本上规范医疗行为。社会医疗保险制度改革模式确定后，法律就成为制度实施的保障，完善的政策是确保基金使用的关键，对医疗费用支出具有较强的调控作用。从医疗保险启动以来的情况分析，降低医疗费用和参保人员的自付比例仍有很大空间，但定点医疗机构和定点药店的违规行为也时有发生。今后应在此方面下工夫，规范定点医疗机构和定点药店的医疗服务行为，保证定点医疗机构和定点药店的规范操作。

（二）培养高素质的医疗保险管理人才和医疗机构管理人才。医疗保险是一项全新的工作，在世界上都是难题，由于我国这项工作起步较晚，人员缺乏，管理经验不足，要在实践中总结经验，提高素质。为此必须抓紧医疗保险干部队伍的培养，造就一支作风顽强、技术过硬的医疗保险管理干部队伍。同时，也要抓紧培养高素质的医疗机构管理人才，改变从临床一线提拔技术人才，在实际工作中积累管理经验的传统医疗机构管理人才的培养方法，造就一批高素质的医疗机构管理人才，这对促进医疗保险事业的发展至关重要。

（三）引进现代化的管理手段，完善医疗保险计算机信息网络系统建设。政策是前提，管理是手段，医疗保险制度改革本身对计算机信息系统建设了很高的要求，要认真研究管理过程和办法，在管理模式的设计阶段，充分引入信息化的概念，优化管理模型，强化管理手段，同时又避免僵化管理。首先要完善医疗机构内部的信息系统建设，可以建立比较完整的计算机住院病人医嘱处理系统，强化住院病人费用管理，堵塞大量因管理不善造成的不合理用药和浪费，检验、检查的漏洞和搭车开药等问题。其次要实现医疗保险部门同定点医疗机构和定点药店的联机，保证信息系统的安全、统一和联网运行，通过网络直接报审，满足当前医保细目审查的要求。再次是要建立和完善医疗保险管理统计指标体系，保证全面、及时、准确地掌握医疗保险基本情况和基本数据。在信息系统建设上，要系统设计的统一规划、统一标准、统一数据代码。

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关键词：促进；健康保险；建议

中图分类号：F84

文献标识码：A

原标题：论促进我国商业健康保险发展的策略

收录日期：2013年2月5日

在许多国家的保险业构成以及国民医疗保障体系构成中，商业健康保险都是一个不可或缺的组成部分。近年来，随着我国经济结构和社会结构发生重大调整，人们的保健意识也逐渐增强，健康保险作为这种新的消费需求的重要载体，正日益受到人们的青睐。虽然我国城镇职工基本医疗保险制度已基本建立，但是社会医疗保险的保障程度较低，通过健康保险提高国民的医疗保障水平具有直接的现实意义；要切实推动我国商业健康保险的良性发展，就必须把研究和发展有机地结合起来，切实解决制约商业健康保险发展的问题。

一、商业健康保险的理论基础及现实意义

（一）理论基础。健康保险的发展经历了漫长的历史过程，从以传统的补偿型健康保险为主，到以有效控制医疗费用为主，最后到以客户为中心，提供健康信息、预防保健、疾病管理和病历管理的健康管理。

我国的健康险最早始于1982年，为中国人民保险公司推出的医疗保险险种，此后，随着国内保险市场的逐渐成熟和社会保障制度改革的不断深化，中国商业健康保险业务开始全面展开，短短的几年之内，中国平安保险公司、中国太平洋保险公司和其他中外保险公司已经在最初定额给付的重大疾病保险和附加住院医疗保险的基础上，进一步开发出住院津贴保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等一系列健康保险产品。

健康险定义具体在不同国家、不同公司的实际情况各有差异。在我国，《保险知识读本》中定义健康保险为：“以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用或损失获得补偿的一种人身保险。”中国保险监督管理委员会2000年所发的《关于印发的通知》（保监发[2000]42号）则作了如下分类：“按保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。”2006年6月12日中国保险监督管理委员会主席办公会审议通过的《健康保险管理办法》则如下定义：“本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。”

（二）商业健康保险的保障优势及其社会职能。由于我国当前的社会医疗保险制度还不很健全，中国的商业健康保险有着重要而又特殊的地位和作用。具体保障优势：一是有效分散风险；二是提供多样化和个性化服务产品；三是合理控制费用；四是提高管理效率；五是提供精算技术支持；六是预防疾病发生。商业健康保险的强大社会职能：一是有利于健全社会保障体系，完善社会主义市场经济体制；二是有利于支持医疗卫生体制改革，促进公共卫生服务体系的形成；三是有利于满足健康保障需求，提高人民生活质量；四是有利于增强消费信心，拉动消费，促进国民经济发展。

二、我国商业健康保险现状

（一）有利的发展环境。改革开放20多年来，我国居民的生活水平得到显著改善。从1991年至2011年，国内生产总值增长了20.65倍，人均GDP增长17.54倍，为居民收入增长提供了巨大的推动力，加速了人们对享受医疗保健、寻求身心健康需求的释放。

1998年12月，国务院在认真总结近几年来医改试点经验和教训的基础上，颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，指出：“超过最高支付限额的医疗费用可以通过商业性医疗保险等途径解决。”2002年12月，中国保监会下发《关于加快健康保险发展的指导意见》，提出了加快发展健康保险业务、加强健康保险专业化经营和管理的原则要求。2006年9月1日起施行的《健康保险管理办法》，对其经营管理、产品管理、销售管理、精算要求和再保险管理做出了明确规定。以上都为健康保险的腾飞奠定了基础。2012年8月，国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号），将原城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险合并为城乡居民医疗保险，并在此基础上就开办大病医疗保险从开办模式、资金来源、保障程度等方面进行了详细规定，目前各省、自治区、直辖市都在分头制定各自的实施方案。

（二）中国商业健康保险存在的问题。虽然中国商业健康保险已经有相当规模的保费收入和逐年高企的增长速度不容置疑，但仍面临以下问题：一是政策层面的支持力度不够，法律体系不够健全；二是行业内外对健康险的认识都还有待提高；三是专业能力缺乏，保险公司架构的不完善，专业性、独立性的健康险经营模式尚未形成，行业监管的能力有限。

三、促进我国商业健康保险发展的策略

正是由于我国商业健康保险在快速发展的情况下，仍存在着多个层面的不足和问题，同时还面临着保险市场对外开放的巨大压力，所以促进我国商业健康保险的发展必须求真务实，实事求是。

（一）国家对健康保险行业给予大力支持和正确引导。一要做好行业发展规划，树立长期发展战略。要明确战略与社会职能和行业利益是否一致，战略是否能带来长期的经济效益，做出投资、收购、合并以及经营方式等战略选择；二要营造宽松的外部经营环境。给予商业健康保险应有的社会地位；在财税政策方面给予支持，提高商业健康保险的社会认同感，引导公民健康意识；三要探寻以专业化经营为主体、多种经营模式并存的行业体系；进一步促进现有保险公司健康保险的专业化经营，尽快设立专业化的健康保险公司，同时适度发展合作社性质的健康保险组织。

（二）紧随国际保险业发展潮流，借鉴国际健康保险业经验。一要处理好外延式发展与内涵式发展的关系。注重内涵式发展，在其承保能力允许的范围内，注重业务的质量，保持保费规模的稳定增长；二要建立与国际惯例相一致的保险制度，在保险合同、主要条款、产品定价等方面应当遵循国际惯例；三要建立与国际惯例相吻合的市场环境，做到保险公司的组织形式多元化，评估机构专业化、市场化，市场规则透明化和公正化；四是引入国外医疗保险成熟条款，如协调给付条款、惯常合理费用条款、既存状况条款、止损条款，等等。

（三）商业健康险行业自身实现专业化经营管理与运作。首先，要实现服务与管理的专业化；必须调整内部组织和业务流程，创新管理技术和模式，不断提高管理服务的质量和效率，努力使价值链中的所有功能都能够了解、服务和满足顾客，每一个环节贴近市场。实现全程质量管理；实现管理服务技术的标准化，在承保过程、服务过程、理赔过程上实现精细化管理。在具体的实践中，要充分利用现代化信息技术，要与医疗组织进行信息联网，分步搭建健康管理平台。其次，行业内部诚信体系建设专业化。要完善我国健康保险法律法规建设，建立刚性的诚信管理制度和信息采集及披露制度，不断完善《保险公司管理条例》，研究制定《商业医疗保险管理暂行办法规定》、《商业健康保险管理办法》等，为健康保险的专业化经营创造良好的法律环境。再次，实现道德风险控制的专业化。一方面保险公司与医疗机构应尽快形成“利益共享，风险共担”机制，形成利益共同体；此外，还要通过一系列硬指标规范医院、保险公司的行为，建立完善健康险的专业化标准体系和医疗风险管理体系、技术指标体系、风险控制体系等形成一个“硬约束”体系，从而有效控制风险。最后，还必须实现产品营销策略专业化以及人才资源专业化。一是做好产品效益评估、产品开发、需求研究；二是应该双管齐下，有计划、有步骤地引进和储备一批优秀管理人才，建立医疗保险各类人员的专业评聘体系、专业培训体系和考核系统。

主要参考文献：

[1]张肖敏，医疗保险基本理论与实践[M]，世界医药出版社，1999

[2]蔡仁华，中国医疗保障制度改革实用全书[M]，中国人事出版社，1998

[3]陈风志，城镇职工医疗保险制度改革实用手册[M]，地震出版社，1999

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第一条为保障城镇居民基本医疗，建立覆盖各类城镇居民的多层次医疗保障体系，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市市南区、市北区、四方区、李沧区、崂山区、黄岛区、城阳区行政区域内未纳入城镇职工基本医疗保险范围内的下列城镇居民：

(一)中等以下学校的在校学生、托幼机构的在册儿童和其他具有本市城镇户籍未满18周岁的少年儿童(以下简称少年儿童)；

(二)驻青高校以及高等职业技术学校的全日制在校学生(以下简称大学生)；

(三)具有本市城镇户籍，完全丧失或者大部分丧失劳动能力的重症残疾人员(以下简称重度残疾人员)；

(四)具有本市城镇户籍，男满60周岁、女满50周岁的居民(以下简称老年居民)；

(五)具有本市城镇户籍未参保的其他非从业人员(以下简称城镇非从业人员)。

第三条城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则：

(一)医疗保障水平与本市经济发展水平和各方承受能力相适应，重点保障住院和门诊大病医疗，不建立个人帐户。逐步试行门诊医疗费用统筹的保障方式；

(二)基本医疗保险费按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用。医疗保险费在个人和家庭负担的基础上，财政给予适当补助，接受社会捐助；

(三)各类人群医疗保障制度之间基本政策平衡衔接；

(四)医疗保险、医疗卫生、医药流通三项制度改革协同推进、配套实施。

第四条市劳动保障行政部门负责本市城镇居民基本医疗保险的行政管理工作。

社会保险经办机构具体负责城镇居民基本医疗保险基金的征收、支付和管理工作。街道劳动保障服务中心在区劳动保障行政部门监督管理下做好保险费的收缴工作。

财政、卫生、物价、审计、教育、民政、人口计生、食品药品监督、工会、残联等部门，应当按照各自职责做好城镇居民基本医疗保险的有关工作。

各区政府、街道办事处、居民委员会负责本辖区内城镇居民参保的组织工作。

第二章基金的筹集

第五条城镇居民基本医疗保险费按照以下标准筹集：

(一)少年儿童按照每人每年100元的标准筹集。其中，个人缴纳40元，财政补助60元。少年儿童属独生子女的，财政另外补助5元。

(二)大学生按照每人每年40元的标准筹集。其中，财政补助20元，其余部分由个人或者原渠道解决。

(三)重度残疾人员按照每人每年900元的标准筹集。其中，个人缴纳150元，财政补助750元。

(四)老年居民个人按照每人每年900元的标准筹集。其中，个人缴纳300元，财政补助600元。

(五)城镇非从业人员按照每人每年900元的标准筹集。其中，个人缴纳720元，财政补助180元。

筹资标准依据城镇居民医疗保险费收支情况适时调整。

享受城镇居民最低生活保障待遇家庭、特困职工家庭的参保人和优抚对象，其个人缴费部分，由财政全额补助。

第六条城镇居民基本医疗保险费由以下单位负责收缴：

(一)在校学生、托幼机构在册儿童，由所在学校、托幼机构负责代收；

(二)老年居民、重度残疾人员、城镇非从业人员以及其他少年儿童，由其户籍所在地或者居住地街道的劳动保障服务中心负责收缴。

财政补助资金由市、区两级财政分担，按年度直接划拨到城镇居民基本医疗保险基金账户。

第七条各收缴单位应当做好基本医疗保险费收缴、医疗保险政策宣传、参保信息登记和变更工作，协助社会保险经办机构做好参保信息确认等其他相关工作，及时将城镇居民基本医疗保险费移交社会保险经办机构，不得截留、挪用。

第八条城镇居民基本医疗保险费每年8月1日至9月30日为缴费期。9月30日前缴费的，从10月1日起享受基本医疗保险待遇。每年的10月1日至次年的9月30日为一个保险年度。

新生儿等新出现的符合参保条件的人员，可即时参保缴费，缴费次月起享受基本医疗保险待遇。

第九条参加城镇居民基本医疗保险的城镇非从业人员，从业后参加城镇职工基本医疗保险的，在退休时如达不到城镇职工基本医疗保险最低缴费年限，其城镇居民基本医疗保险的累积缴费额可折抵其城镇职工基本医疗保险费补缴额。

第十条城镇居民符合参保条件未及时参保缴费的，在以后年度参保时应当补缴历年应当由个人负担的基本医疗保险费，自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。

城镇居民中断参保缴费的，续保时须补缴中断期间应当由个人负担的基本医疗保险费，自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。中断期间发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

第三章基本医疗保险待遇

第十一条城镇居民基本医疗保险主要保障大病住院医疗和大病门诊医疗。对老年居民、重度残疾人员适当兼顾普通门诊医疗，对少年儿童和大学生适当兼顾意外伤害门诊医疗。

第十二条城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围和支付标准按照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。适当增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施。具体办法由市劳动保障行政部门另行制定。

第十三条老年居民、重度残疾人员试行普通门诊医疗费定点定额包干管理，患病需门诊治疗的，应当选择一家社区卫生服务机构作为本人门诊定点医疗机构。一个年度内，在本人定点社区卫生服务机构发生的门诊医疗费累计超过100元的，超过部分由基本医疗保险门诊统筹金按照30%的标准支付。在非本人定点社区卫生服务机构发生的门诊医疗费，基本医疗保险基金不予支付。

第十四条老年居民、重度残疾人员和城镇非从业人员患病需住院治疗的，其住院医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。住院医疗费的起付标准，按照城镇职工基本医疗保险的规定执行。

起付标准以上的医疗费，按照分档累加计算的办法，由基本医疗保险基金按以下标准支付：5000元以下部分，在三级医疗机构支付50%，在二级及以下医疗机构支付60%；5000元至10000元部分，在三级医疗机构支付55%，在二级及以下医疗机构支付65%；10000元至20000元部分，在三级医疗机构支付60%，在二级及以下医疗机构支付70%；20000元以上部分，不分医疗机构级别，统一支付70%。

在一个医疗年度内，基本医疗保险基金最高支付限额为10万元。

第十五条老年居民、重度残疾人员和城镇非从业人员患大病需门诊治疗的，经社会保险经办机构审定，其门诊大病医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。门诊大病病种及审定标准，按照城镇职工基本医疗保险门诊大病的相关规定执行。

门诊大病医疗费实行限额管理，一个医疗年度单独设立一次起付标准。起付标准按照城镇职工基本医疗保险的规定执行。

起付标准以上的医疗费，在定点社区卫生服务机构的基本医疗保险基金支付60%；在其它定点医疗机构的基本医疗保险基金支付50%。

尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤放化疗患者的门诊医疗费不单独设立起付标准，基本医疗保险基金的支付标准按照住院标准执行。

经审定患大病门诊治疗的患者，治疗非审定病种发生的门诊医疗费，基本医疗保险基金按照普通门诊规定支付。

第十六条少年儿童、大学生患病需住院治疗的，其住院医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。

住院医疗费的起付标准，按照三级医疗机构500元、二级及以下医疗机构300元标准设立。在一个医疗年度内，第一次住院的，起付标准按照100%执行；第二次住院的，起付标准按照50%执行；第三次及以上住院的，不再设立起付标准。

起付标准以上的医疗费，按照分档累加计算的办法，由基本医疗保险基金按以下标准支付：5000元以下部分，在三级医疗机构支付70%，在二级及以下医疗机构支付75%；5000元至10000元部分，在三级医疗机构支付80%，在二级及以下医疗机构支付85%；10000以上部分，不分医疗机构级别，统一支付90%。

在一个医疗年度内，基本医疗保险基金最高支付限额为12万元。

第十七条少年儿童、大学生患大病需门诊的，经社会保险经办机构审定，其门诊医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。门诊大病病种及审定标准，按照城镇职工基本医疗保险的规定执行，并由市劳动保障行政部门根据少年儿童医疗特点和管理实际适当调整。

门诊大病一个医疗年度单独设立一次起付标准。起付标准以上的医疗费由基本医疗保险基金按照住院标准支付。

尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤放化疗患者的门诊医疗费不单独设立起付标准。

第十八条少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用，超过100元以上的部分，由基本医疗保险基金支付90%，在一个医疗年度内最高支付限额为2000元。

第十九条享受独生子女待遇的少年儿童，其住院医疗、大病门诊医疗、意外伤害门急诊医疗的费用，基本医疗保险基金在上述支付比例的基础上增加5个百分点。

第二十条参保人因意外伤害事故发生的医疗费，无责任人的，由基本医疗保险基金按照相应标准支付；有责任人的，应当先由责任人给予赔偿，赔偿的医疗费达不到基本医疗保险基金支付标准的，由基本医疗保险基金补足差额。

责任人确无赔偿能力或者无法确定责任人的，其医疗费由基本医疗保险基金按照相应标准支付。

第二十一条参保人因病情需要转院到外地住院治疗的，须由本市三级以上定点医院或者市级专科医院出具转诊手续，并报社会保险经办机构批准。在外地发生的基本医疗保险范围内的住院医疗费，由基本医疗保险基金按照本办法第十四条、第十六条的规定并降低5个百分点支付。

第二十二条参保人因探亲、休假等原因在异地发生的急诊住院医疗费，可纳入基本医疗保险基金支付范围。具体管理办法按照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。

第四章医疗服务管理

第二十三条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，参保人应当到定点医疗机构就医。定点医疗机构的范围及管理办法，按照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。

第二十四条老年居民、重度残疾人员的普通门诊医疗实行社区定点和协议管理制度。定点社区卫生服务机构应当与参保人签订医疗服务协议，明确双方权利义务。

鼓励参保人以家庭为单位与定点社区卫生服务机构签订医疗服务协议。以家庭为单位签订协议的，其家庭成员均可享受医疗保险有关优惠政策。

第二十五条老年居民、重度残疾人员基本医疗保险实行社区首诊及转诊制度。参保人应当选择一家社区卫生服务机构作为本人定点社区卫生服务机构。参保人患病首先在本人定点社区卫生服务机构就诊，因病情需要转诊的，所在社区卫生服务机构应当及时为患者办理转诊登记手续。

未经社区卫生服务机构办理转诊登记手续而发生的住院医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。急诊、手术住院治疗、抢救直接住院治疗的除外。

参保人可以自由变更定点社区卫生服务机构。参保人需变更定点社区卫生服务机构的，原定点社区卫生服务机构应当予以配合，不得干涉。

第二十六条建立家庭医生联系人制度。参保人可在定点社区卫生服务机构中选择一名具备相应资格的医生作为家庭医生联系人，签订服务协议，明确双方权利义务。家庭医生联系人代表社区卫生服务机构对签约人及家庭成员提供医疗服务。

第二十七条定点社区卫生服务机构及家庭医生联系人，应当为参保人及其家庭成员开展预防保健，实施慢性病干预，设立家庭病床，提供出诊、巡诊、双向转诊及老年医疗护理等其它社区卫生服务。

第二十八条每年从福利彩票公益金财政专户中划拨2000万元，专项用于补偿定点社区卫生服务机构为参保人提供的健康查体、预防保健、慢性病干预等医疗保险服务支出。

第五章基金的管理和监督

第二十九条城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。

第三十条城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第三十一条社会保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险预决算草案的编制、基金的筹集和医疗费的结算给付、基金的会计核算等工作。

社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强城镇居民基本医疗保险基金收支管理，并接受审计、财政、劳动保障等行政部门的监督检查。

社会保险经办机构所需事业经费由财政预算安排，不得从基金中提取。

第三十二条劳动保障行政部门负责对城镇居民基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查，审核社会保险经办机构编制的城镇居民基本医疗保险基金预决算草案。

第三十三条财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金财政专户核算，审定基金预决算。

审计部门依法负责对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第三十四条城镇居民基本医疗保险基金的收支管理情况，应当定期报告市社会保险基金监督委员会，并定期向社会公布，接受社会监督。

第六章法律责任

第三十五条城镇居民基本医疗保险费的收缴单位有下列行为之一的，由市劳动保障行政部门责令限期改正；拒不改正的，对主要负责人和直接责任人分别处以500元以上1000元以下罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

(一)不按规定收缴基本医疗保险费的；

(二)不按规定为参保人办理参保信息登记、变更或者信息确认的；

(三)截留、挪用基本医疗保险费的。

第三十六条定点社区卫生服务机构及其工作人员有下列行为之一的，由市劳动保障行政部门对定点社区卫生服务机构处以5000元以上20000元以下罚款，对直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款；情节严重的，暂停或取消其定点资格。

(一)伪造医疗文书，骗取医疗保险基金的；

(二)将不符合转诊条件的参保患者转诊的；

(三)未及时为参保患者办理转诊手续的；

(四)与医院恶意串通转诊的；

(五)其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的。

第三十七条参保人骗取基本医疗保险基金的，由市劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款，暂停其一年的基本医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

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企业补充医疗保险是指企业根据自身效益和实力自主举办的一种补充性医疗保险形式。主要通过社会医疗保险机构、商业医疗保险机构、大型企业集团自主经办等形式进行保障。1998年国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发【1998】44号)》，之后相继出台了《关于企业补充医疗保险有关问题的通知（财社【2002】18号）》、《财政部国家税务总局关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知（财税【2009】27号）》，目前，对企业补充医疗保险政策的主要依据是上述三大文件。海南省1995年颁布《海南经济特区城镇从业人员医疗保险条例》，2001年颁布《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》。《条例》分总则、基本医疗保险费征缴、基本医疗保险基金管理、基本医疗保险待遇、基本医疗保险的管理和监督、法律责任、附则7章60条。2001年7月1日并施行《海南省社会补充医疗保险办法》，主要明确了社会补充医疗保险覆盖范围、费用征收金额、征收方式、所享受的待遇、管理办法及其它特殊行业交费标准、执行时间等。2007年7月，海南省政府《海南省人民政府关于调整省本级社会补充医疗保险费征收标准的通知（琼府〔2007〕51号）》。

二、海南省国有企业补充医疗保险实施现状及问题分析

（一）海南企业补充医疗保险实施现状

海南省目前主要采取的是政府强制性基本医疗保险，其它社会补充医疗保险作为辅助医疗保险制度。各公司在实施时有自己不同的诠释和操作方式：投保自愿、选择自由、形式多样；基金筹集来源为单位、个人或共同投保；服务项目和承保范围可以是基本医疗，也可以是特殊医疗，个别病种等；投保对象是未参加基本医疗保险的或已参加职工基本医疗保险的人；经营目的和管理形式为商业保险形式、职工福利保障形式、与关联单位采取相互合作、储蓄积累等；费用报销给付补偿方式可以一次性支付，也可以其它形式给付。

（二）海南D公司企业补充医疗保险

的实施情况1．公司基本情况海南D公司是一家国有电网资产公司。公司业务涉及全海南岛各个市县，总部位于海口市，目前全公司员工约为12000人，资产总额约人民币150亿元。自2009年12月公司通过《海南D公司企业补充医疗保险实施办法（试行）》后，2010年1月1日开始为已在公司社保部参加海南省城镇职工基本医疗保险的职工和退休人员建立了企业补充医疗保险，并将有偿解除劳动合同人员也纳入享受企业补充医疗保险待遇范围。2．基金筹集使用方式海南D公司在参照国家关于企业补充医疗保险基金管理相关规定以及我国电力行业对补充医疗保险基金筹集做法后，规定补充医疗保险基金于每月由公司财务部门在参保人员的工资总额中按2%提取。3．医疗费用补助标准对年度内超过基本医疗保险统筹的于最高限额内的个人支付部分补助标准为退休人员补助90%，在职人员补助80%；对年度内超过大额医疗救助保险最高支付限额以上部分，由企业补充医疗保险按照80%给予补助。对于部分重大或特殊疾病，其门诊及住院在起付线以内的个人自付部分按90%给予补助。参保人员一次住院使用的一次性医用材料在基本医疗保险支付限额以上个人负担部分，由企业补充医疗保险按70%给予补助4．管理监督与制度运行现状分析（1）管理监督方面：D公司成立了由公司社保部带头、其它各部门负责人及职工代表组成的补充医疗保险管理委员会。委员会主要职责是制定企业补充医疗保险各政策及实施管理办法、审核监督各制度执行及保险资金使用情况、协调各部门对保险运行及各特殊重大事项的研究决定工作等。（2）制度运行情况：海南D公司从2010年起开始建立企业补充医疗保险，所有参保人员费用从工资总额的2%进行扣缴。截止2012年12月31日，公司企业补充医疗保险基金共收缴了5218.34万元，其中补助支出2348.25万元，结余2870.09万元。海南D公司2010年至2012年基金收支情况表见表1：从表1可以看出：企业补充医疗保险费用支出不高，资金余额高，2010年度（此为保险实施第一年）的结余比例达62.5%，这说明公司的保障待遇水平可能不高；其它两年结余比例在50%左右，这说明D公司的补充医疗保险适合大多数基金保险管理条例，在企业内部实行有效。海南D公司2012年医疗补助费用情况如表2：如上表2可以看出海南D公司参保人员的补充医疗保险待遇保障水平不足，个人承担费用仍然很高，平均支付费率为30%以上，也就是说个人最终负担医疗费用的压力仍然很大。

（三）海南国有企业补充医疗保险制度的问题分析

以海南D公司实施现状分析，海南国有企业补充医疗保险制度在实施中主要存在以下几个方面的问题。1．国家或地方对国有企业补充医疗保险的相关法律、法规和政策尚不健全，实施参保人员对象、范围不合理。2．目前的经济发展状况与企业职工收入水平不协调，严重影响了补充医疗保险的发展与普及，全国各地国有企业对补充医疗保险费用征缴办法、交费标准规定均不统一，完全由企业自己制订，因此各企业操作各不相同。3．企业社会补充医疗保险实施限制条件太多，补助标准范围有限。随着物价、医疗费用的不断上涨，公司承保范围小，医保标准低，员工就医仍然困难。4．由于相关卫生医疗、医药体制不太配套，企业在实施补充医疗保险时增加了风险和难度；另外，各省、市县地区的制度不统一，出现异动就医难、补助争议等情况。5．政府权力机构在实施发展过程中所扮演的角色不够清晰，国有企业内部管理机制不够完善，企业对基金费用的合理使用性缺乏有效的管理监督。

（四）完善海南省国有企业补充医疗保险制度的对策建议

1．完善海南省国有企业补充医疗保险制度的建议（1）必须符合国家法律法规政策。严格遵守国家、地方政府法律法规及其政策规定。制度所配套的资金需集中的使用和管理，不能随意进行调整。（2）必须切合企业实际情况。企业在实施过程中可以结合自身经营情况确定比例，以不超过工资总额5%为上限。（3）坚持员工福利的基本原则。国有企业在制定补充医疗保险制度时，应当考虑全局，公平与效率有效地结合。（4）保证资金使用效益最大化。要科学利用好基金，就应反复测算，还要进行充分论证，才能使基金尽可能发挥作用，提高资金使用效益。

2．完善海南省国有企业实施补充医疗保险制度的主要措施（1）规范保险人员实施范围。企业在具体执行时，应当严格规定人员适用范围，避免出现人情关系，影响公司员工的心态及情绪稳定。（2）确定保险基金筹集。按照上一个年度工资总额的适当比例或当年执行的社会保险缴费基数来计算和提取。（3）调整保障范围标准水平。完善及扩大疾病医疗保险范围；相关补助标准与参数需结合自身和同行水平等因素，经过调研、论证及测算之后确定。（4）提高特殊人员补助标准。在完善补充医疗保险制度时，重点应考虑一些特殊群体，如家庭困难的、有特殊贡献的退离休老干部、老工人等，需要加大力度核实讨论，尽可能加大对其补助力度。（5）加强管理监督、健全相关制度。制定相关配套的管理制度与人员责任约束机制，对经办的相关人员进行培训、监督及审核。

三、结论

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第一条为保障和改善我州城镇居民基本医疗需求，提高城镇居民健康保障水平，促进社会公平和经济社会协调发展，根据《州城镇居民基本医疗保险“一卡通”及州级统筹实施方案》，特制定本实施细则。

第二条城镇居民基本医疗保险是由政府组织、引导和支持，城镇居民自愿参加，个人、集体和政府及社会多方筹资，以大病统筹为主的城镇居民互助共济的医疗保险制度。

第三条城镇居民基本医疗保险坚持城镇居民自愿参加，多方筹资，以收定支，保障适度，因地制宜，持续发展，科学管理，民主监督的原则。

第四条政府应将城镇居民基本医疗保险纳入本地区经济社会发展总体规划和年度目标管理当中，加强领导，统筹安排，认真组织实施。

第五条城镇居民基本医疗保险制度要不断完善，稳步发展，逐步提高城镇居民抵御疾病风险的能力。

第二章组织管理

第六条城镇居民基本医疗保险实行以大病统筹为主，兼顾门诊医药费用的模式。与新农合统一实行州级统筹，合并使用，统一管理，设立城镇居民基本医疗保险专项基金。

第七条政府成立由人社、卫生、财政、审计、宣传、发改、公安、编办、残联、民政、药监、扶贫等部门和参加基本医疗保险的城镇居民代表组成的城镇居民医疗保险协调指导小组，由政府主要领导亲自抓，负总责，研究和协调解决在组织、建立和实施城镇居民医疗保险过程中出现的问题及困难。

第八条城镇居民基本医疗保险的行政管理职能由人力资源和社保障部门承担，各级医疗保险管理局具体经办。

第九条各级城镇居民基本医疗保险经办部门的人头经费和工作经费列入同级财政预算全额拨付，不得从城镇居民医保基金中提取。

第十条州医疗保险管理局的职责；

（一）在州人力资源和社会保障局的领导下，负责城镇居民基本医疗保险的具体经办、管理工作；

（二）做好城镇居民基本医疗保险的宣传工作；

（三）负责检查、指导和监督全州城镇居民基本医疗保险的实施工作；

（四）管理城镇居民医疗保险基金，审核、结算城镇居民的医疗费用；

（五）及时协调、解决、反映城镇居民基本医疗保险工作中的具体问题；

（六）负责收集、整理、分析全州城镇居民基本医疗保险信息，统计、汇总和上报城镇居民基本医疗保险报表。

第十一条县医疗保险管理局的主要职责；

（一）组织实施城镇居民医疗保险各项规章制度；

（二）负责医保政策宣传、参保及参保人员异地发生医疗费用审核、结算等工作；

（三）负责城镇居民医保信息的统计分析及总结汇报工作；

（四）指导、检查、监督、评估本县城镇居民医保工作。

第十二条乡镇、社区居委会医疗保险（城镇居民）办公室的职责：

（一）宣传、动员城镇居民参加基本医疗保险，负责注册登记及医疗保险卡发放工作；

（二）负责个人缴费的归集并及时上缴居民医保基金专户；

（三）收集、分析、整理和上报相关信息，总结、汇报城镇居民基本医疗保险工作。

第十三条相关部门职责：人力资源和社会保障部门负责城镇居民医疗保险的组织、管理、协调和督导；财政部门负责将城镇居民医疗保险补助资金和人员、工作经费纳入预算，及时足额拨付，并制定城镇居民医疗保险基金财务管理制度，监督基金使用；民政部门负责城镇居民低保户的参保金拨付工作和医疗救助工作。残联负责重度残疾人的核定工作；审计部门负责城镇居民医保基金审计工作，定期审计监督；发展改革部门负责将城镇居民医疗保险纳入国民经济和社会发展规划，支持发展；药监部门负责农牧区药品市场监督、管理；宣传、教育、计生、人社部门结合本部门工作，在政策宣传、健康教育、人才培养等方面积极支持配合城镇居民医疗保险工作。

第三章参保对象及权利和义务

第十四条具有本省城镇户籍，未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民，包括未成人、老年人、转为城镇户籍的农牧民以及城镇其他非从业人员。

已参加城镇居民医保的城镇居民就业后，可继续享受城镇居民医保至当年年底，从第二年起参加职工医保，也可直接退出城镇居民医保，但个人当年所缴纳的参保金不再退还。

第十五条参加基本医疗保险的城镇居民享有基本医疗服务、规定的医疗费用补助、以及对城镇居民医保提出意见和建议的权利。

第十六条参加基本医疗保险的城镇居民应履行规定的义务。其义务是：自觉遵守城镇居民医保的各项政策规定和规章制度；按时足额缴纳城镇居民医保参保金；检举、揭发和抵制冒名顶替、弄虚作假等破坏和干扰城镇居民医保的行为。

第四章基金筹集

第十七条城镇居民基本医疗保险制度实行城镇居民个人缴费、政府资助，社会多方筹资相结合的筹资机制。

（一）参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民以家庭或个人为单位按不同年龄实行不同的标准缴费：

18岁以下居民每年每人缴纳40元；19-59岁的男性居民和19-54岁的女性居民每年每人缴纳110元；60岁以上的男性居民和55岁以上的女性居民每年每人缴纳60元。

（二）各级政府财政补助资金：18岁以下居民，中央财政每年每人补助124元，省财政每年每人补助75.2元，州财政补助20.4元，县财政补助20.4元；19-59岁的男性居民和19-54岁的女性居民，中央财政每年每人补助124元，省财政每年每人补助54.2元，州财政补助15.9元，县财政补助15.9元；60岁以上的男性居民和55岁以上的女性居民，中央财政每年每人补助124元，省财政每年每人补助89.2元，州财政补助23.4元，县财政补助23.4元。

（三）民政部门从城市特困医疗救助基金中为城镇低保户按标准缴纳参保金，残联为重度残疾人按标准代缴参保金。

（四）企事业单位、社会团体和个人捐助；

随着经济社会发展筹资标准按国家规定可做相应调整。

第十八条城镇居民以家庭或个人为单位缴费，逐年滚动筹资。城镇居民的年龄按照截止筹资当年1月1日的实际年龄计算，以公安部门户籍登记和身份证记载为准。

第十九条城镇居民以自然年度计算保险年度。

第二十条城镇居民缴费由城镇居民以家庭或个人为单位于每年10月31日前主动上缴到城镇居民医疗保险基金专户。州、县医疗保险管理局收到居民在指定银行缴纳参保金的凭据后，向居民出具由省财政厅统一印制的专用收费票据，并详细注明参保人数、年龄、性别、缴费金额、缴款日期等。

第二十一条参加医疗保险的城镇居民家庭成员减少的，其个人缴费不退还。

第二十二条州、县医疗保险管理局要告知参保城镇居民相关的权利、责任、义务和补助范围以及医药费用报销办法。

第二十三条州、县政府安排的城镇居民基本医疗保险财政专项补助资金，按照参保个人缴费到位情况，于当年10月31日前一次性足额拨付到医保基金专户。

事业单位、社会团体和个人捐助及其它资金及时转入城镇居民医保基金专户。

第二十四条民政部门会同人社、财政、残联等部门制定城镇低保户、重度残疾人医疗救助的具体办法，实行贫困家庭医疗救助制度，资助低保户、重度残疾人参加医疗保险，其资助资金于当年4月30日前一次性划入城镇居民医保基金专户。对患大病经医疗保险补助后个人负担医疗费用仍然过高，影响家庭基本生活的再根据相关规定给予适当的医疗救助。

第二十五条社区居委会确定的低保户以民政部门核查审批的数据为准。重等残疾人以残联核查审核的数据为准。

第五章基金管理

第二十六条城镇居民基本医疗保险基金由州医管局在银行设立基金专户，所有城镇居民医保资金全部进入银行基金专户，分别设置收入专户和支出专户，实行专户储存，专帐管理，专款专用，其利息纳入城镇居民医疗保险基金。基金及利息全部用于参保居民的医疗费用补助，任何单位和个人不得借支、截留、挤占、挪用，如果借支、截留、挤占、挪用，按相关法律规定严肃处理。

第二十七条城镇居民基本医疗保险基金的支付，由各县医疗保险管理局审核医药费用后，提出支付申请，由州医疗保险管理局提交银行办理资金结算业务，实现基金收支分离，管用分开，封闭运行。

第二十八条城镇居民基本医疗保险基金划分为门诊基金、住院统筹基金和风险储备基金三部分，分项做账，按项列支，结余基金转下年按原项目继续使用。其比例及用途是：

（一）门诊基金。占总基金的25%，主要用于城镇居民门诊医药费用的补助。

（二）住院统筹基金。占总基金的70%，主要用于城镇居民住院医药费用的补助。

（三）风险储备基金。占总基金的5%，用于基金因超常风险因素发生超支的弥补。逐年提取，累计达到总基金的20%后不再提取。

第二十九条住院统筹基金、门诊基金和风险储备基金由州医疗保险管理局统一管理和使用。

第三十条凡在参保年度内未享受城镇居民医疗保险门诊医疗费用补助、住院医疗费用的城镇居民，可将当年个人缴费标准的60%结转至下一年度，用于冲抵参加城镇居民基本医疗保险个人缴费。个人缴费结转后城镇居民应当继续缴纳个人缴费剩余部分，应缴未缴的停止享受城镇居民基本医疗保险各项待遇。

第六章医疗费用补助

第三十一条城镇居民基本医疗保险住院医药费用实行三线控制，即起付线、封顶线和报付线。起付线是指住院费用超过一定数额后才开始补助，规定数额以内的费用由参保居民个人负担。封顶线是指超过一定数额的费用不予补助，也就是一年内累计最高补偿额。报付线是指在起付线和封顶线内的住院费用实行按比例补助。

（一）起付线：三级医疗机构450元，二级医疗机构350元，一级及无级别医疗机构250元。

（二）报付线：三级医疗机构报销比例65%，二级医疗机构报销比例75%，一级及无级别医疗机构报销比例85%。

（三）封顶线：每人每年最高补偿80000元。

（四）建立参保缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。从新的参保年度起，对连续参保缴费的城镇居民，住院费用补助在规定补助的基础上，连续参保缴费每满一年增加补助一个百分点，住院费用补助最高可提高十个百分点。

（五）建立特种慢性病门诊补助制度。将慢性胰腺炎、II型糖尿病、高血压III期、肺心病（肺功能II级）、冠心病（陈旧型心肌梗塞）、癌症病人的放化疗和镇痛治疗、尿毒症血液透析、器官移植后的排斥药物治疗等特种慢性病给予门诊医药费用补助。补助不设起付线，补助比例为发生门诊医药费用的50%，每年最高补助数额不超过400元。

第三十二条门诊医药费用补助，不设起付线，每次补助门诊医药费用的30%，每人每年累计最多补助额不超过80元。对集体参保的各大、中专及各级各类学校学生的参保金40元，有校医务室的全部返还学校统一调剂使用，无校医务室的由州、县医疗保险管理局统一指定定点医疗机构，由学校统一管理使用。

第三十三条经批准到省外医疗机构就医的，医药费用补助按照三级医疗机构标准执行。外出务工或在省外长期居住的居民，发生的住院医药费用，按本地区医疗机构相应等级对待。门诊费用按相关规定报销。

第三十四条城镇居民基本医疗保险补助范围：

（一）诊疗检查费：包括诊疗项目目录内的各种诊疗检查费。

（二）药品费：包括基本药物目录内的治疗药品费。

（三）住院费：包括床位费、手术费、治疗费等。

（四）门诊费：包括药品费、治疗费、检查费等。

第三十五条城镇居民基本医疗保险不予补助的范围：

（一）家属陪住费、伙食费、取暖费和手术矫形、镶牙、美容、救护车费、就医交通费以及保健药品费、营养费等。

（二）诊疗项目目录中规定的不予补助医疗费用的诊疗项目。

（三）由工伤保险支付的医疗费用、有责任方的交通事故，服毒、酗酒、自残、自杀、打架斗殴、草山、水事、土地等纠纷和治安、刑事案件所致的医疗费用。

（四）未在医疗保险管理局办理转诊手续而发生的州外医院医疗费用。

（五）未经医疗保险管理局批准，在非定点医疗机构就诊治疗的门诊、住院医疗费用。

（六）基本药物目录外的药品费用和自购药品费用。

（七）诊疗项目目录外的诊疗项目费用。

（八）计划生育服务项目费用。

第三十六条城镇居民基本医疗保险实行刷卡就医。

第三十七条各定点医疗机构、定点零售药店城镇居民基本医疗保险刷卡费用由各县医疗保险管理局审核，实行定点医疗机构、定点零售药店垫付直报制，由医疗机构、定点零售药店初审并垫付应补助的医药费用，然后持费用发票，结算单等有效凭据到州医疗保险管理局进行结算。

第三十八条转诊到省外医疗机构的住院费用，由病人或家属持费用发票，费用清单或复式处方、出院证明及转诊审批手续到当地医疗保险管理局核报。

第七章医疗服务管理

第三十九条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店制度，进行动态管理。根据当地居民就医的需求，由州人力资源和社会保障局确定各级定点医疗机构和定点零售药店资格，并颁发定点医疗机构和定点零售药店资格证。州医疗保险管理局在取得定点资格的医疗机构和药店中选择定点医疗机构和定点零售药店并签订服务协议书，给城镇居民提供质优、价廉、安全的医疗卫生服务。

第四十条城镇居民基本医疗保险实行双向转诊制度。首诊定点医疗机构因条件限制而不能对患者实施正确有效的治疗时，可转至上级定点医疗机构治疗，但应具备以下条件：

（一）病情危重或疑难病例、诊断不明、治疗无效，确需到上一级医疗机构检查、治疗的；

（二）经医疗保险管理局审核同意的；

第四十一条建立医患双方制约机制。定点医疗卫生机构严格执行城镇居民医疗保险诊疗项目目录，基本药物目录和住院单病种费用限额标准，合理检查、合理用药、合理治疗。杜绝乱检查、乱用药、乱收费等现象，控制医药费用不合理增长。凡近期内做过检查，一般不重复检查；能用一般检查达到目的的，不做特殊检查；一种检查能确诊的，不做两种以上检查。参保居民需到州外医院就诊住院时，必须要有医疗保险管理局的转诊证明，并且必须到医疗保险管理局登记备案。

第四十二条定点医疗机构要建立健全城镇居民医疗保险管理组织和各项管理制度，承诺医疗优惠服务。加强医务人员医德医风教育和内部管理，各种收费项目要公开公示，明码标价，严禁开大处方、人情方、搭车方和虚假发票及疾病证明等，主动接受有关部门和群众的检查和监督。

第四十三条卫生行政部门要加强农村牧区卫生服务网络建设和管理，强化医疗服务质量和医疗费用的考核、监督、控制和管理制度工作。

第四十四条由州、县人力资源和社会保障局定期监督检查居民医保基金使用和管理情况。防止挪用、截留、侵占城镇居民医保基金等现象的发生。

第四十五条提高城镇居民医保基金的收支透明度。保证居民的参与权和知情权，接受居民的监督，确保城镇居民医疗保险制度的公平、公开、公正、合理，增强城镇居民参与基本医疗保险的积极性。

第四十六条医疗保险基金实行定期审计制度。审计部门每年对基金的收支和管理情况进行审计，并下达书面审计结论，发现问题及时予以纠正。

第四十七条州人力资源和社会保障局会同有关部门另行制定医疗费用结算办法、基金管理办法、转院转诊等各项规章制度，把城镇居民医疗保险制度纳入制度化、法制化、规范化的管理轨道，确保其稳步发展。

第四十八条社区居民医保办工作人员要经常深入社区，调查了解情况，对参保居民门诊和住院医药费用补助情况进行认真细致的检查，发现问题及时向上级医保经办机构反映。

第八章考核与奖惩

第四十九条政府对城镇居民医疗保险实施过程中成绩突出的单位和个人给予表彰和奖励。

第五十条对违反城镇居民医保有关规章制度，贪污挪用和虚报冒领医保基金，隐私舞弊，等行为，一经发现，情节较轻者按有关规定给予行政处分或经济处罚，触犯法律的移交司法机关，追究法律责任。

第五十一条定点医疗机构及工作人员有下列行为之一者，州、县医疗保险管理局在追回不合理医药费用的基础上，按有关规定处罚，并通报批评和限期整改，拒不整改或整改无效的可取消定点医疗机构资格。

（一）诊治、结算弄虚作假。

（二）将不应由医保基金支付的检查、治疗费用列入医保基金支付范围的。

（三）不按规定限量开药，或同次门诊开两张或两张以上相似药物处方，开过时或超前日期处方、分解处方增加门诊人次和开非治疗性药品的。

（四）擅自提高收费标准、任意增加收费项目和不执行《省城镇居民医疗保险基本用药目录》的。

（五）采用病人挂名住院，并将费用列入城镇居民医保费用支付范围的。

（六）以医谋私、损害病人利益，增加城镇居民医保开支以及其它违反城镇居民医保有关规定的。

（七）对病人不视病情需要，随意扩大检查项目的，小病大治，增加住院天数，多开医药费用的。

（八）开虚假疾病证明的。

第五十二条参加城镇居民医疗保险的人员有下列行为之一者，医疗保险管理局在追回报销的医疗费用外，按有关规定处理。

（一）将居民医保卡转借他人、冒名就诊的。

（二）私自涂改处方、费用单据、虚报冒领的。

（三）无理取闹，严重扰乱城镇居民医疗保险工作正常秩序的。

第五十三条各级医疗保险经办人员有下列行为之一者，视情节轻重，追回违法所得，通报批评，给予相应行政处分，直至追究法律责任。

（一）在办理参保手续时，损公肥私的。

（二）工作失职或违反财经纪律造成居民医保基金损失的。

（三）利用职权或工作之便索贿受贿，谋取私利的。

（四）违反城镇居民基本医疗保险制度规定的其他行为。

第九章附则

第五十四条城镇居民医疗保险保障自缴费之日起享受，保障期限内患病治疗者方能享受各种补助。

篇9

［关键词］城镇居民；医疗保障；构建；路径

一、建立城镇居民医疗保障体系的背景分析

“看病难，看病贵”是当今最受关注，也是最棘手、最难以解决的社会问题之一，牵涉多个领域，构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭，但一致的观点认为，医疗保障体系是解决此问题的关键所在，形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。

经过长期的探索，我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至2007年底，全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人，其中参保农民工人数为3131万人。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立，在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进，新型农村合作医疗也取得了显著的成绩，制度框架及运行机制已基本形成。截至2007年底，全国开展新农合的县（市、区）达到2448个，占全国总县（市、区）的85.53%，参加合作医疗人口7.3亿，占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元，累计受益2.6亿人次。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题，避免了“小病扛，大病拖”现象的发生，对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。

从总体来讲，随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高，城镇职工医疗保险制度已经日臻完善，新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到，包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等，广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下，2007年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号），就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至2007年底，我国共有城镇人口5.94亿，占全国总人口的44.9%，其中就业人口2.94亿，非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人（其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人），占全体城镇人口的37%，比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步，但我们也清楚地看到，许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此，构建健全完善的城镇居民医疗保障体系，在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展，就成了当前的应势之需，也是迫切需要解决的一个现实问题。

二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题

城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题，在实现全民医保方面迈出了坚实的一步，受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到，城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期，难免会存在一些问题，需要我们在实践当中不断加以完善。

1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强

作为一项惠民工程，许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度，但由于宣传力度不够，许多试点地区并没有实现全覆盖，一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看，许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高，对设立的起付线不了解，对医疗费分段计算补助也不熟悉，尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上，积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。

2.统筹层次低，保障水平有待进一步提高

在局部试点地区，城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主，最高报销上限也有待进一步提高。今后，各试点地区应随着经济的发展，加大政府对城镇居民医保的财政投入力度，在化解住院和门诊大病风险的同时，要逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。

3.监督管理机制要进一步健全

从试点地区的情况来看，城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面，个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况，导致部分群众获得的补偿金额降低，也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人，诱导病人过度消费医疗资源，造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严，个别患者冒名顶替套取资金，严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面，也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统，还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制［1］。

4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善

城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来，各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步，但也应该看到，这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词；就医环境需要改善，尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱，亟待加强。

当然，这些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一个循序渐进的过程。今后，要加进一步努力打造健全的服务体系，为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。

三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择

被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过：病人因没钱而拒绝医疗，这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医，享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任，也是社会和谐的必然要求。总体来看，我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩，但也应该认识到，这是一项任重而道远的工作，是一项复杂系统的工程，需要我们以民为本，因地制宜，多方努力，在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。

1.加快城镇居民医疗保障立法工作，为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架

近年来，尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视，但毕竟还处于试点阶段，许多措施和制度还不够健全和完善，城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度，没有健全的社会保障法律体系，就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为，我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》，并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法，规定城镇居民医疗保障制度的法定地位，并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中，明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。

2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系

作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分，城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力，做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。

（1）形成合理的筹集机制

首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中，一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度，提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性；另一方面，要建立健全稳定的配套资金保障体制，将各级配套补助资金固定下来，为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时，中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度，以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时，应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道，积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，不断充实城镇居民医疗保障基金。

（2）健全管理体制

应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络，构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系，以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面，受经济条件限制，我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式，整合基本医疗保障管理资源，借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区，应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构，同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面，要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全［2］。

（3）规范运行机制

首先要合理确定参保范围，明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以应因地制宜，确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确定科学合理的医疗费用支付方式，以确保支付待遇与缴费水平相适应，做到合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次，要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价，以便为制度的进一步实施指明方向。

3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系

城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则，建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络［3］。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用，依托社区平台，建立医保机构同用人单位和个人的联系制度，为广大居民提供快速便捷的服务；要加快社区医疗体制的创新，形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络［4］。通过发展社区卫生服务体系，进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局，提高效率，降低成本，以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平。

4.强化医疗服务管理，加快医药卫生体制改革

城镇居民医疗保障要想健康发展，在进一步完善医疗保险政策的同时，还要积极推动医疗卫生、药品流动体制改革。这三个方面同时关系到广大群众的切身利益，更关系到今后我国卫生事业的长远发展，它们相辅相成，互相促进，缺一不可。在医疗服务市场上，要把供需双方由“信息不对称”变为“信息对称”，增强患者对医疗服务质量与数量进行事先判断的能力，提高其选择的主动性；通过建立医药专营制度，逐步实行医、药经营分离，减少药品流通环节；实行医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，合理控制医药费用水平。

5.建立城镇居民医疗救助制度，加强卫生扶贫工作

城镇居民医疗救助制度是城镇居民医疗保障体系的重要组成部分。在实践当中，要把对城镇特别困难人员的医疗救助作为促进城镇居民卫生保健工作的重点内容之一，把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来。在资金的管理和使用上，要建立专项城镇居民医疗救助基金，交由当地民政部门统一管理和使用，也可以通过成立基金会，由专门机构负责进行运营。通过此项基金，对符合医疗救助的对象进行适当救助，以使比较困难的城镇居民获得基本的医疗保障。在救助方式上，可采取缴费参保、减免医疗费用、建立社会福利医院及实行定额补助等办法解决。同时，要根据医疗救助对象的不同，采取不同的救助管理办法［5］。总之，要把医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来，防止城镇困难居民群体因病返困、因病致穷，避免引发社会不稳定的因素，促进社会的和谐、健康发展。

[参考文献]

[1]王振平.我国城镇居民基本医疗保险制度初探[J].中国卫生事业管理，2007（10）：p677~678.

[2]许勇胜.关于医疗保险基金运行安全管理的探讨[J].山西财经大学学报，2007(1):p35.

[3]郑秉文.社会保障体制改革攻坚[M].北京:中国水利水电出版社，2005.p79.

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一、强化医保管理机制，提高管理服务水平

（一）稳步推进我市职工、城乡居民和普通门诊统筹医保三项制度实施。

落实城镇职工医疗保险市级统筹和城乡居民医疗保险一体化经办管理工作的衔接，全面开展普通门诊统筹实施工作，确保三项制度改革平稳有序进行。

（二）不断完善医疗保险费用结算办法。

从源头上控制不合理的费用支出，要根据不同医疗机构和疾病发生的特点，细化和完善医疗费用结算办法，目前我市普遍使用定额结算办法。我们可积极探索实行总额预付、按病种付费、按人头付费等鼓励医疗机构主动降低成本的费用结算办法。

（三）完善和深化定点医疗机构医疗服务协议的管理。

1、根据新社保年度的发展和要求，不断完善协议内容，将医保政策和医保管理标准充实到协议条款中，提高协议内容的可操作性。

2、加强就医管理。要积极探索与市级统筹适应的就医管理办法，建立完善对定点机构参保病人住院登记和探访机制，处理好方便参保人员就医与合理控制医疗费用的关系，防止医疗机构挂床住院、冒名住院、过度治疗以及骗取医保费用等违规行为发生。

（四）全面落实定点机构考评制度。

社保经办机构要积极配合做好定点机构定点服务质量考评工作，建立对定点机构的服务态度、执行医保规定情况和服务质量等进行综合考核、考核结果与医疗费用结算经济补偿挂钩的管理机制。

（五）做好医保运行情况分析工作。

开展医疗保险运行情况分析，使之成为经办机构基金结算决策、提高医疗保险经办管理服务水平和成为经办系统提高执行力的一个有力抓手。通过数据整理并进行分析，以数字化、定量化评估医疗保险运行效果，推动经办管理优化。

（六）积极探索研究解决异地就医实时结算难题。

我们必须加大力度，建立和完善定点医疗机构医疗费用实时结算管理制度，一是建立全市定点机构协议管理一体化，做到市、区定点医疗机构互通；二是研究探索建立定点机构实时结算系统，尽快实现参保人在异地看病医疗费用由统筹基金和个人帐户资金实时结算。

二、完善工伤、生育、失业保险市级统筹

要全面贯彻落实《江门市失业、工伤、生育保险市级统筹实施方案》，为下一阶段最终实现社会保障市级统筹打下了坚实的基础。

（一）完善工伤、生育和失业保险基金统一调剂制度。解决地区内市、区之间基金统一调剂结算、数据资料资源共享、以及待遇发放统一流程的问题。

（二）建立和完善工伤保险服务协议管理制度。

要完善工伤保险医疗服务协议管理。对未建立工伤保险医疗服务协议管理的市、区，应尽快签定工伤保险医疗服务协议机构。通过协议管理进一步确保工伤职工救治的合理需要，以及工伤保险基金的合理使用，遏止浪费，规范工伤保险管理服务。

（三）积极探索建立医疗、工伤保险定期待遇的异地人员资格实时认证机制。

实地对一次性缴纳医疗保险费参保人和享受工伤保险待遇情况进行认证，防止冒领和骗保现象发生，确保基金的安全。