医保资金监管条例范文

导语：如何才能写好一篇医保资金监管条例，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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（吉林大学经济学院，吉林长春130012）

［摘要］医保改革是中国当今热议的话题之一，而对医疗保险基金的监管是医疗保险制度的重要组成部分。我国在医疗保险基金部分的法律法规及监管手段都十分匮乏。本文通过对医疗保险制度、城镇职工医疗保险基金及其监管手段的简要介绍，总结了当前我国城镇职工医疗保险基金监管方面存在的问题，并提出相应的解决方法。

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关键词 ］医疗保险基金；运行监管；实现路径

［DOI］10.13939/j.cnki.zgsc.2015.35.251

医疗保险作为社会保险的一部分，是指社会劳动者因疾病、受伤等原因需要诊断、检查和治疗时，由国家和社会为其提供必要的医疗服务和物资帮助的一种保险制度。我国医疗保险制度较西方国家起步较晚，一直被作为社会保险的一部分来研究。但近些年来，医疗保障事业发展迅速，覆盖范围不断扩大。据统计，城镇职工医疗保险基金收入由2009年的3420.3亿元增长至2013年的7061.6亿元；城镇职工医疗保险基金支出也由2009年的2630.1亿元增长至2013年的5829.9亿元。然而，在医保基金不断发展的过程中，一些问题也逐渐暴露出来，如医保基金被贪污挪用，“分离住院”、居民“一人参保，全家使用”，这些现象都严重地影响到医保基金的正常运转，因此，加强对医疗保险基金的监管具有十分重要的社会意义和经济意义。

1城镇职工医疗保险基金运行及监管现状

遵循现收现付制度的医疗保险基金实行“以收定支、略有结余”的营运原则。目前国际上城镇职工基本医疗保险费用的支付方式可以分为预付制、后付制和一体化制。后付制是由病人先看病，后由保险机构支付费用的一种制度。这种制度保证了医院的自主权，但容易造成医保基金的浪费。预付制是在医疗费用发生之前，医疗保险方按照一定的标准将医疗费用预先支付给医疗服务机构。采用这种方法便于测算，但医院为控制成本对患者服务的质量难以得到保证。我国曾长期实行后付制，近几年逐步向预付制转变。

我国对于医疗保险基金运行监管的法制思路是“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合”，其中“统账结合”为我国医疗保险基金目前的筹集模式。1998年国务院下发的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 中规定城镇职工医疗保险按属地管理原则实行全员参保，基金筹集的比例和支付的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇职工基本医疗保险基金按照社会统筹和个人账户相结合的原则，保险费用由筹集基金的用人单位和职工双方共同负担。［1］而医疗保险基金支出的监管只有2011年开始施行的《社会保险法》，而该法中的规定大多为原则性规定，较为粗略，如第八章“社会保险基金”第六十九条规定基金不得被随意挪用，但并没有指出违反该法之后的相应惩罚措施。第七十条规定社保经办机构应当及时向社会公布基金收支的详细情况，第七十一条规定了财政部门、社保机构、审计机构对医疗保险基金的监督权。［2］这些规定过于泛泛，难以对医疗保险基金运行形成强有力的监管。

2城镇职工医疗保险基金使用过程中存在的问题

第一，医生自身具有“二权合一”的垄断，由于专业知识的限制和医疗市场的特殊性，医疗市场存在严重的信息不对称性，医生既是医疗服务的供给者，又是医疗消费的决定者，这种由于具备双重身份而产生的垄断使得市场失去了其自身自主性的监督。

第二，由于医疗保险采取第三方支付的形式，因此医生和患者可能出于自身的利益考虑共同勾结进行骗保。由于医保基金实行总额预付制，医院为了防止自身经营过程中超出额度上限出现的亏损，医务人员在治疗过程中可能会采取过度治疗来套取医保基金。

第三，基金运行监管主体的权力范围模糊。我国的医疗保险基金运行监督属于分散模式，劳动和社会保障部门、财政部门、审计部门等共同监督基金的运行。这种分散的管理模式导致一个部门具有基金监管的多项职责，与此同时，多个部门也要共同监管同一领域。由于部门之间缺乏有效的信息沟通和共享机制，对基金的监管难以高效地执行。

第四，目前我国的医疗保险基金监管的透明度较低，也没有一部专门要求对医疗保险信息披露做出明确规定的法律，对于医保基金使用情况公开的范围、途径、时间、效果等都没有明确具体的规定。因此，医保经办单位的工作人员可以乘机利用职务便利以权谋私，不健全的信息披露制度导致基金损失惨重。

第五，医疗保险方面的法律法规多为原则性规定，并没有实质性的惩罚措施以及责任追究机制，难以对各类违规行为进行有效的遏制。例如《社会保险财务制度》规定“任何地区、部门、单位和个人不得动用资金结余进行其他任何形式的直接或间接投资”，但是该禁止性条款并没有规定违反该条款的法律责任，以致其无法真正发挥作用。

3对城镇职工医疗保险基金监管的有关建议

3.1建立完善的医疗保险法律监督体系

当前我国医保基金监管方面的法律严重缺失。一方面立法层次低；另一方面已经出台的《社会保险法》中对医保基金监管的细节方面存在欠缺，惩罚措施也不够完整，缺乏相关的配套条例。因此建议相关部门尽快出台《社会保险基金监管条例》等相关法律并尽力提高立法层次，让社医疗保险基金能够在筹集、使用、支付等环节都有法可依，确保基金的安全不受侵犯，保证整个医疗保险保障制度发挥其应有的作用。

3.2完善医疗保险基金运行过程监管

完善医疗保险基金运行过程监管主要表现为专业多样的监管主体、紧密结合的事前监管、事中监管和事后监管，努力实现监管过程中政府与医院之间的良性互动等方面。从事前监管与事中监管、事后监管相结合的角度，应加强网络监管的运用，注重发挥事前监管的风险预警功能，严格医疗保险定点医院的行政准入，加大额度运用的实时监控力度。监管部门须严查其以任何形式滥用额度，套取医疗保险基金的行为。

3.3健全医疗保险基金运行监管信息披露制度

德国对医疗保险基金监管奉行自主管理、独立经营、民主参与的原则，还专门成立了“社会法庭”统一监督社会保险机构的基金运行。我国在医保基金使用方面也应赋予公民申请信息公开的权利，第一，以法律形式对医保基金使用的范围、公开方式及公开的程序等事项作出清晰明确的规定，并允许公民口头或者书面申请公开。对于医疗保险基金使用的重要事项，有必要实施听证程序。第二，由于医患双方之间存在信息不对称，因此应当以法律严格规定医方的告知义务。包括医方采取的诊疗方案、价格、预期疗效、副作用等，尽最大可能让双方在信息知晓上处于平等地位。第三，对于医疗保险基金运行的情况，其财务报表必须严格按照审计规范制作，并聘请第三方的审计机构进行审查，立法的形式对报表造假行为进行严惩。同时，定期进行信息公开并及时上传至官方网站。

参考文献:

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关键词:职工 医疗保险基金 财务管理 现状 策略

一、我国职工医疗保险基金财务管理的现状

(一)基金管理程序过于复杂

当前基金的收缴方式多种多样，医疗保险基金在征缴、管理和发放的环节需要经过劳动保障部门、财政部门、金融机构以及医疗机构等多个部门[1]，基金管理程序中环节过多，各部门之间信息未充分共享，导致基金管理流程不够顺畅，增加了基金管理的周期，很大程度的增加了医疗保险基金的管理难度。

(二)未合理使用信息化管理手段

随着信息社会的发展，各项事业都开始引进先进的信息化手来管理工作，我国的社会保障部门还未形成一个适应性好、通用性强的社会保障网络系统，导致医疗保险基金管理程序上涉及到的各部门之间不能及时的传递数据信息，难以实现有效的对账制度，使财务部门的会计核算工作难度增加。目前来看，我国电算化资金管理方式还处于探索阶段，再加上没有建立科学的医保基金监管信息系统，如果再不加强信息化和电算化的建设，一定会制约医保基金正常的财务管理。

(三)基金收支难以保持平衡

当前，医保基金的收支都是由医保机构独立操作的，地方财政没有列入补助范围，而医保基金无非通过购买国债或者存入银行来实现增值，使基金增值率较低，难以保证收支平衡，再加上有些参保单位经济效益较差或者缺乏及时上缴保险费的意识，更加使基金收缴额不足，影响了保险基金以收定支、收支平衡目标的实现。

(四)基金使用存在安全威胁

在开始基金筹资工作之前，需要对各级工作人员展开组织培训和教育指导，这一系列培训工作需要投入较多的人力、财力以及物力，无形中已经增加了基金筹资的成本，然而，利用行政手段挪占、截留资金的违规行为还时不时的出现，使资金的使用管理存在极大的安全威胁。

二、职工医疗保险基金有效的财务管理策略

(一)加强基金的程序管理和基金支出的监管

对于申保单位，医保机构应加强征缴基数的稽核力度，派专人到实地考察，根据申保单位与职工签订的劳务合同、申保单位的工资记录等信息，严格核对工资基数，打击那些少报、瞒报基数的行为，实现基金上缴的有效管理。医保机构应该及时建立全面、系统的监督体系，为医保基金正常、有序的运行提供基本的保证。积极引进先进的信息技术，形成完善的网络平台，网络平台上要设置每位患者的医疗费用、药物费用以及各项服务费用，医保机构可通过该平台监测医保基金的动态情况，同时可确保患者享有正常的医保服务。通过严密监测基金的动态变化，可以明确基金的筹集、储存、支出以及使用情况，保证了基金的安全。在基金的使用程序中若发现挪占、截留等违规行为，要彻底查找原因，并给与责任人严格的惩罚。

(二)推进电算化建设实现信息化管理手段

医疗保险基金金额较大，管理过程涉及环节众多，所以核算工作十分复杂。为了保证基金核算的准确性和高效性，医保机构应该积极推进会计电算化的进程，使用信息化手段进行基金的核算工作，及时、准确的处理复杂的会计信息，保证会计核算的标准和规范，实现当日结清基金的收支账目，避免出现金、帐不符、基金漏记、重记、以及汇总错误等现象，不断提高财务管理的水平。各地在加快电算化管理进程的同时，做好财务管理软件使用的培训，为基金实行电算化会计核算提供人力保证。

(三)加强监督手段保证基金收支平衡

医保机构要制定合理的基金分配和使用制度，确保基金保值、尽力使基金增值，实现收支平衡的基本目标。在基金的收支过程中，要制定严格的惩罚条例，一经发现任何违规的套取医保基金行为，必要严惩不贷。同时要加大监督力度，开展定期或不定期的医疗机构实地考察，及时发现问题并采取有效的解决。对于基金的增值目标，医保机构与地方财政部门可以和银行之间做好协调沟通，请银行为医保基金做理财服务，使基金能够保值、增值。合理做好基金的预算和分配，严格控制基金的使用，尽量避免基金高额的结余或超支，力争做到基金收支保持平衡。

(四)加强财务部门内控制度

医保机构应加强单位财务部门的内控制度，按照《会计法》制定科学、严谨的会计管理制度，保证会计信息的真实性、准确性，使领导者能够全面、客观的了解基金的运行状况。不断加强会计人员的综合素质培养，不仅要加强业务技能的考核，还要重视职业道德的考核。激发会计人员不断学习、提高自己的意识，促进会计人员不断充电、不断提高自身的职业修养以及法律意识，在面对各种违法犯罪行为时，敢于指出，用法律武器加以抵制，成为医保基金安全的内在保证。 财务部门的基金管理工作要坚持公开、透明的原则，自觉配合行政的监督和社会的监督。医保机构要加大内控的力度，对于基金的收缴要制定严格的申报和审核制度，对于医疗费用报销要制定合理的复核及签字确认制度。总之，各方面的工作都要求会计不断提高自身的职业素养，实现医保基金的规范化管理。

(五)拓宽医疗保险基金的筹资渠道

可以实行地方财政的补贴政策，各地政府要充分支持医疗保险事业，适当调整社保的财政投入，逐渐提高财政支出的比重，并且辅助医保机构获得更多的基金筹集渠道，不断提高医保的投入金额，最后扩大社会保险的覆盖范围。基本医疗保险得以落实后，推出合理的大额医疗补贴制度，提高医疗保险的吸引力，并实现安全的基金运行流程。

三、结束语

医疗机构想要实现医保基金的收支平衡，就必须正视医保基金收缴、管理以及支出过程中存在的问题，及时采取各种有效的解决策略，以实现医保基金安全、有序的运行。

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关键词：民办非营利医院 卫生事业 发展空间 财务监督

中图分类号：F233

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2015）08-111-02

一、民办非营利医院对卫生事业发展的积极意义

顾名思义，民办非营利医院就是由民间资本投资，依法登记为非营利性医疗机构，不以盈利为目的的，从事医疗卫生服务的机构。民办非营利性医院主要由原公立医院民营改制后变更、新登记设立。部分民办非营利性医院在提供特色诊疗服务、引进医疗新技术、开展医疗新项目等方面作出了重要探索。在方便群众、造福人民、缓和医疗供需矛盾、建设和谐社会等方面发挥了越来越重要的作用，成为医疗服务市场中不可或缺的组成部分，促进了多元化办医格局的形成，推动了医疗卫生事业的发展。

二、当前民办非营利医院主要政策环境

1.执行统一规范的医疗服务项目，实行明码标价和住院病人收费清单等制度，享有比公立非营利性医疗机构更为宽松的价格政策。业务盈余在扣除办医成本、预留发展基金以及按国家有关规定提取其他必需费用后，可向出资人分配。

2.民办医疗机构可自主选择开设与其类别和功能相适应的诊疗科目，鼓励支持民办医疗机构引进新技术、开展新项目，与公立非营利性医疗机构相比有更为自主的医疗设备的配置权。

3.有更灵活的融资渠道，可以通过向金融机构申请贷款，也可以进行股权融资、项目融资，发行企业债券。

4.享受和公立医疗机构相同的税收优惠政策，对非营利性医疗机构按照国家所规定的价格获得的医疗服务收入、自产自用制剂、经过相关税务部门认可直接用在改善医疗卫生服务条件的非医疗服务收入，自用的车船、土地以及房产，符合相关税收法律法规所规定接受的社会捐赠均可免税。

5.纳入医疗保障体系，可申请医保、新农合等定点单位，其符合规定的医疗服务项目纳入各类医保基金支付范围。可参与社区卫生服务体系建设，培育和完善社区卫生服务市场。

三、部分非营利医院的经济运行过程中存在的主要问题

1.经营行为不规范，诚信缺失，公信度差。部分民办非营利性机构通过广告、发放宣传单等形式夸大疗效、欺诈宣传，对介绍患者至其院就医的乡村医生、公立医疗机构临床医生等一切可能接触患者的人群支付一定比例的送诊业务费，甚至动用医托等方式招揽病员，在治疗过程中大处方、滥检查、巧立明目收费，并竭力鼓吹自己的能力、水平，诋毁其他医疗机构。这种不正当的竞争行为干扰了正常的医疗秩序，侵害了患者利益。

2.业务盈余分配不规范。投资者任意享用经营利润，不能遵守“扣除办医成本、预留发展基金以及按国家有关规定提取其他必需费用”的分配原则，致硬件软件投入不足，发展无后劲。

3.生存发展方式不当。重宣传、重炒作，轻业务能力的真实提高，专业人员技术水平参差不齐，导致治疗效果不佳，难以从整体上提升医疗水平。

4.不能严格执行医保政策。取得他人医保卡后，办理虚假住院手续，任意放大医疗费用，存在骗取医保金的现象。

5.利润最大化成为经营目标，背离“非营利性”。一方面享受着税收等非营利性优惠政策，另一方面，不能严格遵守非营利性医院享受优惠政策的前提要求。

四、当前对民办非营利性医院的财务监管现状

1.财务人员业务能力低。民营医院财务和统计人员的业务素质有待提高。部分民营医院的财务人员不具备上岗资格，账务处理缺乏规范性。大部分民营医院只有一个统计人员，很多是由办公室人员或会计、出纳兼职，有些是医院里的护士、护师人员转岗过来，业务参差不齐。一些民营医院为了节省开支，不但不引进高学历的专业会计，而且现有的会计还要身兼人事管理、资产管理等工作。总体上来说，水平不高，平时工作内容多，压力大，无法系统有效地进行业务学习;再者，会计和统计人员的专业培训缺乏医院主管部门重视和支持，这也造成一些地方目前统计业务培训难以开展的原因，会计和统计人员的业务水平难以提高直接影响了民营医院统计工作的进步和发展，同时也影响了医疗改革政策研究的分析与决策。

2.对财务管理重视不足，缺乏管理意识。财务制度缺失，业务流程不合理。很多工作量不大的工作都由一个人兼任，甚至收款付药都由可以兼任，违背了内部牵制的基本原则。结果是会计库存总账与仓管员明细账“牛头不对马嘴”，谁错了都不知道，财务会计保护资产的功能已被。经营者关心是主要是现金，有的经营者自己充当出纳、会计，认为只要将钱管好，其他都不重要，现金由一人支配，财务监督不起作用，财务记账成为表面文章。

3.外部财务监管缺失。因为是民营资本，财政部门不过问，审计部门不过问;卫生主管部门只对其业务进行监管，关心卫生统计性指标，对其财务管理不过问;因为是非营利性机构，纳税义务少，税务机关不过问，结果导致监管缺失。

4.无法正确提供上级主管部门所需要的财务及统计数据。根据《医疗机构管理条例》规定，民营医院应和公立医疗机构一样接受卫生主管部门的监管，定期向主管部门报送会计信息资料。然而近几年随着医疗改革的推进，公立医疗机构由原来执行的事业单位会计制度转变成执行公立医院会计制度和基层医疗卫生机构会计制度，民营医院仅是可以参照执行，也就是说是否执行，如何执行，没有统一的口径。民营医院缺乏一套统计格式、统一口径、统一内容的报表体系。所以，目前民营医院提供的报表数据，既无法直观反映各自医疗行业的业务特点，又与公立医疗机构的会计信息缺乏可比性，已无法满足政府及社会对民办医疗机构会计信息使用的需要，同时也违反了会计信息的相关性、可比性、明晰性的原则。

五、加强财务监管，纠正存在问题，保证民营医疗机构的健康发展

1.加强财务监管对民办非营利医院的意义。

（1）体现非营利性宗旨。规范地处理一个组织的收入和支出项目，会一目了然地体现其组织活动是否符合宗旨。

（2）提高资金利用效率。由于资金的有限性和目标的高尚性，通过严格的财务管理提高资金的使用效率非常必要。一个好的财务管理系统，不仅能够保障项目所需的收支，使组织处于安全运作状态，通过成本分析，预算监督等环节，还能够提高项目资金的运作效率。

（3）监督医院的运作。财务管理记录了组织的日常活动情况，通常对财务情况的监督，可以从一个侧面监督组织的运作。避免发生非正常甚至非法的驱利性手段的使用，将主要经济资源放在加强业务能力建设上来，保证医院持续健康运行。

（4）合法地争取减免税等优惠政策。非营利医院税收等优惠政策有严格的条件、范围限制，加强财务监管对恰到好处地执行对应条件有促进作用。

（5）保留发展资金，合法地分配利润。医院是一个高技术含量、高资金投入的行业，只有留足资金才能保证正常业务发展，保证生存，谋求可持续发展。

通过健全的财务管理、财务预算和财务分析规划，在确保发展的资金基础上，在满足相关政策要求的前提下分配利润，取得合理的报酬。

2.加强民办非营利性医院财务监管对医疗事业发展的意义。

（1）促其规范执业行为，让提供优质医疗服务成为其生存手段、目标。为同业医疗机构提供一个公平的竞争环境，净化了医疗供方市场。

（2）减少促利性短期行为，保留充足的发展资金，将提高医疗服务水平为其发展提供动力，为引进新技术、新设备提供资金保证。满足人民群众长期的医疗服务需求，维持医疗服务供应的稳定性。

（3）实行健全透明高效的财务管理，保证人民群众的利益，增加人民群众对医院的认同，提高民办非营利性医院公信度，利于对外树立形象，为医疗行业创造更好的投资环境。

3.加强民办非营利性医院财务监管的建议。

（1）完善配套文件，就民办非营利性医院的财务收支、业务运行、结余留存比例，可供投资者分配限额等作明确的界定，并进行年度审计，以确认其是否完全遵守非营利义务。对挂着非营利招牌，享受非营利政策待遇，却又不按规定享受营利结果的，取消其非营利性登记;对严重违规、违法开展医疗业务的逐出医疗市场。

（2）政策宣传，增强安全防范意识。一方面要提高民营医院经营者对财务工作重要性的认识，树立目标责任制，从目标管理入手，达到科学管理，成本核算、内部分配、绩效管理等;实行不相容职务分离控制、会计系统控制、财产保护控制、预算控制、绩效考评控制等。另一方面，要加强法律规范的宣传，提高法律意识、建立约束机制、加强会计监督，增强财务管理对医院发展形势的战略选择与设计。

（3）切实加强财务管理，提高财务队伍素质。首先是配备配强财会人员，加强会计人力资源的投入，物色具有财会专业知识的财务人员担任会计;同时要采取各种方式加强培训，提高他们的专业技术水平及职业道德素质，增强风险和法律责任意识，提高其独立、客观、公正执业的自觉性，以适应医院财务管理工作的需要。其次是按照财务制度和《会计法》的规定，建立财产日常管理制度维护民办非营利性医院的正当利益。

（4）加强外部财务、税务、审计等部门的外部监督作用。制定内部控制监督制度，明确内部审计和其他内部机构在内部监督的职责权限，规范内部监督的程序、方法和要求，加强行业自律。建立民办非营利医院外部监督机制，从外部对民办非营利医院进行会计核算、内部控制执行可信度等方面进行常规监督，以民办非营利医院相关政策文件为依据，对医院发展战略、经营活动、业务流程、业务结余、结余分配等情况作重点监督。

总之，民营非营利医院的正常发展事关医疗市场秩序的建设，直接关系到人民的健康，是实现医改目标的重要环节之一。要正视体制性、机制性的完善问题，正确引导，加强监管，促进医疗卫生资源的合理配置和有效利用，提高医疗服务质量，促进价格降低，满足不同层次的医疗服务需求。只要所有医疗卫生工作者共同努力，民营非营利性医院就一定会健康发展，并为医疗卫生事业作出更大的贡献。

参考文献：

[1] 马艳梅.浅析社区医院财务管理的问题及对策.现代经济信息，2014（4）

[2] 王昭伟.非营利性组织财务管理研究.学会，2005（7）

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货币供应量增长提速，GDP与CPI增速却放缓、回落，甚至低于预期；社会融资规模不断扩大，但是与国民经济紧密关联的制造业等实体经济需求资金却未有同步的增长……“此种矛盾的现象处处可见。”喻春指出，发生在今年6月的“钱荒”现象，其实并不是真正的钱荒。银行同业拆借市场隔夜拆借利率曾一度飙升至30%，而正常情况下却只有3%左右。但是中国政府却依然保持稳健偏紧的货币政策不松手，就是因为中国金融市场并不缺钱。只是因为资金在银行表内、表外快速出入，钱生钱，社会资金脱离实体经济进行“空转”。

面对当前中小企业融资难困境，喻春谈到，实体经济要发展，一方面要靠自身经营模式的转型，要改变过去粗放型的经营模式；另一方面，也要靠资金的支持。过快的金融化，使得金融资金过多挤占实体经济所需资金，中小企业缺少足够的资金支持，而在当前中国的经济现状之下，又没有很好的融资渠道，因此造成了中小企业主的发展困难。喻春认为，只有实体经济方能真正带动GDP的增长，如果实体经济有下行风险，必然会对中国经济的发展带来影响。

金融、实体需兼顾平衡

针对当前金融热、实体冷现状，喻春认为，应加强金融监管、政策支持，支持民间借贷。

首先，“一行三会”（央行、证监会、银监会、保监会）要加强对金融创新的检测、监管和规范；其次，政府还应继续加快推进与落实各项改革措施，鼓励和引导实体经济不断改进自身的盈利模式；再者，支持民间借贷或将更有力地增强经济活力。

中国人民银行在刚刚过去的8月21日表示，按照《征信业管理条例》的相关要求，人民银行决定将信托公司贷款信息全面纳入金融信用信息基础数据库，并对其提供信用信息服务。

金融机构与实体经济的发展本应协调并进，就像跷跷板的两端，无论哪一边太重，都将成为重压之下的无力，喻春向记者表示。

奠基实体经济

时下，中国经济正处于转型期，金融服务业面临着前所未有的转折与机遇。经济发展方式的转变和经济转型与结构调整使得金融服务业越发成为中国经济运行的高速引擎。

在泰和财富的微信简介中，“功能介绍”一项，紧凑地写着62个字：“为中小企业及个人提供专业的投资理财、信贷等服务的P2P投融资平台，致力于为中小企业提供融资新渠道，更为个人提供创新性投资理财服务。”成立于2007年的泰和财富，主做P2P，一方面为有资金周转困难的中小企业主、个人提供急需资金，另一方面还能为手中有大量闲散资金的客户找到更好的投资渠道。喻春在提到泰和的主做业务P2P时，尤为自豪，“我们算是中国最早一批做P2P业务的。”

他向记者介绍，借款人只需提出申请，递交相关资料，用房产作为抵押，进行房产评估、贷前调查、审批，审批通过，办理手续之后，最快24小时之内就可发放资金。

为响应国家号召，推动中国经济健康有序发展，泰和财富规定，借款人正常资金需求，不得用于证券、期货和股本权益性投资，不得用于房地产项目开发，以及用于国家法律法规明确规定不得经营的项目。

对于资金的应用，泰和财富实行三方监管账户保证出资人资金的安全。

秉承“天道酬勤人为本，商道酬信行至诚”的服务意识与敬业精神，截止2012年，泰和财富累积运作资金超过30亿元，形成了以北京为总部、各地分公司为战略部署的金融服务网络。在《财经界》专访喻春先生时，他转达正在出差的董事长周成海的一个理念——公益。

在公司成立之初，便有“参与公益，大行善举”的重要经营目标。多年来，泰和财富积极参与“汶川地震捐赠”、“玉树地震捐赠”、“关爱残障人群”、“关爱地球家园”、“奥运环保行动”、“乡村儿童大病医保”等各种公益活动，主动承担起一个企业公民的社会责任。

如今，成立将近7年的泰和财富依旧专注于搭建良性的借贷平台，并且将继续为公益事业加枝添彩。

互联网金融创新

互联网的快速发展倒逼融行业变革。

2007年6月，在阿里巴巴布局互联网金融的最初还没有引起人们的注意；2010年3月，浙江阿里巴巴小额贷款股份有限公司的正式获批成立，也许人们还不知道阿里巴巴想要干什么；而今年春夏交界，伴随着一份数据的透露，人们再也坐不住了——2013年6月末，案例小贷投入贷款总额已超过1000亿元，客户超过32万户，户均贷款额度4万元，而且其不良率也只有0.84%。

一声巨雷！当阿里巴巴铺垫互联网金融市场时，传统的金融行业再也按捺不住，就连马蔚华也说“招行的危机所在，就是马云，而不是其他银行！”固步自封，注定走不长远。民生银行、平安银行……众多的银行亦在布局“e时代的互联网金融”。

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一、总体要求

按照国家和省市关于深化医药卫生体制改革的部署要求，坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则，坚持统筹安排、突出重点、循序渐进的基本路径，强化体制机制创新，强化便民惠民导向，扎实推进医药卫生体制改革各项重点工作，力争在完善全民基本医保体系、巩固基本药物制度和推进公立医院改革等方面取得新的突破，维护医疗卫生事业公益性，调动广大医务人员积极性，加快基本医疗卫生制度建设步伐，让人民群众从深化医改中更多地得益受惠。

二、工作任务

(一)继续完善全民基本医保制度

1、巩固扩大基本医疗保障覆盖面。城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)、城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)参保率稳定在95%以上，新型农村合作医疗(以下简称新农合)参合率稳定在100%。推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员、农民工、领取失业金期间的失业人员及在宁就业的外国人等参加职工医保。建立大学生参加居民医保的长效机制，确保所有在校大学生全部参保。(市人社局、卫生局、教育局、财政局负责)

2、提高基本医疗保障水平。对居民医保和新农合补助水平提高到每人每年不低于240元，相应提高个人缴费水平，人均筹资标准不低于300元。(市财政局、人社局、卫生局负责)

3、提高住院费用医保支付比例。职工医保政策范围内住院支付比例稳定在80%以上；居民医保政策范围内住院支付比例稳定在70%以上，基金最高支付限额不低于22万元。新农合政策范围内住院费用报销比例达到75%左右；最高支付限额达到当地农村居民人均纯收入的10倍以上，且不低于10万元。医保支付政策进一步向基层倾斜，引导群众到基层就医，促进分级诊疗制度的形成。(市人社局、卫生局负责)

4、健全多层次医疗保障体系。完善大额医疗费用补助等各类补充医疗保险政策，建立和完善重特大疾病保障制度，充分发挥基本医保与医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险等的协同互补作用，从制度上缓解并逐步消除重特大疾病患者因病致贫、因病返贫问题。(市人社局、卫生局、民政局、财政局负责)

5、扩大门诊统筹实施范围。普遍开展居民医保、新农合门诊统筹，探索建立医保门诊统筹对优化卫生资源配置、促进建立分级医疗体系的引导支持机制。建立职工医保门诊统筹。(市人社局、卫生局负责)

6、推进基本医保市级统筹。以统一职工医保待遇为基础，逐步统一保障范围、就医结算、经办服务和信息管理。组织实施职工医保市级统筹。(市人社局负责)

7、开展医保付费方式改革。建立与基本医疗保险制度发展相适应的复合式付费体系。在试点基础上，稳步推进按病种(组)付费、按人头付费、总额控制下的预付制等多种付费方式改革，有效规范医疗行为，控制医疗费用增长，调动医疗机构自我管理的积极性。选择50%的新农合统筹地区开展住院按病种付费和按床日付费相结合的混合支付方式改革，做到机构、病种全覆盖。在乡村卫生机构全面推行新农合门诊总额付费改革。(市人社局、卫生局、财政局、物价局负责)

8、加强医保基金管理。建立与医疗机构、药品及特殊医用材料供应商的谈判协商机制与风险分担机制。职工医保基金结余控制在合理水平，居民医保基金、新农合基金当年结余率控制在10%以内，累计结余分别不超过4个月平均支出水平和当年筹资总额的20%。加强基金预决算管理，建立基金管理使用绩效考核机制。(市人社局、卫生局、财政局负责)

9、提高农村重大疾病医疗保障水平。全面开展儿童白血病、先天性心脏病等农村重大疾病保障工作。对列入重大疾病保障的救治病种实施情况进行跟踪管理，加强费用监测，确保符合救治条件的参合人员100%纳入保障范围。有条件的区县实际补偿额不受当地新农合以及农村医疗救助最高补偿封顶线的限制。进一步扩大救治病种范围，全面推开尿毒症等8类大病保障，将肺癌等12类大病纳入保障和救助试点范围。(市卫生局、民政局、财政局、物价局负责)

10、提高医疗救助水平。进一步完善医疗救助政策，对符合政策规定的各类对象实现医疗救助全覆盖。医疗救助全面实行与基本医疗保险“一站式”结算。资助救助对象参合参保，对符合救助条件的各类对象经基本医疗保险或新农合补偿后政策范围内自付费用救助比例在不低于50%的基础上有所提高，适当提高封顶线。加强对儿童先天性心脏病和白血病、妇女乳腺癌和宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、终末期肾病等重大疾病患者的救助。(市民政局、卫生局、人社局、财政局负责)

11、强化医保监督管理。全面实施定点医疗机构和定点零售药店协议化管理，细化协议内容，明确违约责任。鼓励大型零售连锁药店发展城乡社区服务网点，医保定点政策向大型零售连锁企业倾斜。完善职工和居民医保定点医疗机构分级管理机制及考核奖惩机制，开展定点医疗机构信用等级评定工作。推行定点医保责任医师制度。依法加大对欺诈骗保行为的查处力度。贯彻执行《省新型农村合作医疗条例》，规范新农合管理与服务。支持有资质的商业保险公司参与新农合经办服务。(市人社局、卫生局、商务局负责)

12、提高医保转移接续和异地就医结算能力。完善基本医疗保险关系转移接续业务经办规程，规范和简化办事手续，确保参保人员流动就业时医保关系顺畅转移接续。深入开展以异地安置退休人员为重点的异地就医结算服务，逐步扩大异地就医联网地区范围，为参保人员异地就医提供高效便捷的结算服务。扩大新农合省内联网医院范围，推行转外就医预约服务，推进参合人员省内异地就医联网即时结报。(市人社局、卫生局负责)

13、加强医保经办管理服务体系建设。建立与医疗保障事业发展相适应的医保经办管理服务经费保障机制。完善医疗保险信息系统，加强内控制度建设，强化风险管理。健全医保社会化经办服务体系，推进管理服务向社区前移。推行参保登记类业务“一站式”服务，开展“综合柜员制”试点。积极探索试点垂直管理。(市人社局、编办、卫生局、财政局负责)

(二)巩固扩大基本药物制度和基层医疗卫生机构综合改革成效

1、扩大基本药物制度实施范围。纳入社区卫生服务体系的基层医疗卫生机构，全面实施基本药物制度，执行基本药物制度各项政策。对非政府办基层医疗卫生机构，各区县结合实际，采取购买服务等方式将其纳入基本药物制度实施范围。落实基本药物配备使用和医保报销政策。鼓励公立医院按规定比例优先配备使用基本药物。(市卫生局、发改委、财政局负责)

2、保障群众基本用药需求。建立紧缺药品供应保障体系，制定传染病治疗药品和急救药类基本药物供应保障方案。为急救药品、品、放射性药品和生物制品等特殊药品运输开辟绿色通道，适当放宽进入市区的限制，确保群众基本用药。(市卫生局、食品药品监管局、经信委、商务局、人社局、物价局、公安局负责)

3、加强基本药物采购和质量监管。严格执行基本药物采购计划，以省为单位集中采购、统一配送基本药物。完善基本药物采购管理和对生产经营企业的考核监督，加强对基层医疗卫生机构采购、配备、使用基本药物和供货企业配送工作的日常监管。严格执行国家基本药物新的质量标准，加大基本药物生产、流通和使用环节监督检查力度，加强基本药物评价性和监督性抽验，实施基本药物全品种覆盖抽验，定期药品质量公告；实行基本药物全品种电子监管，确保所有集中采购的基本药物均为已赋码品种，提升从生产到使用全过程监管追溯能力。(市卫生局、食品药品监管局、商务局负责)

4、加强基本药物使用管理。强化基本药物临床应用指南和处方集的培训。结合实施临床路径管理和绩效考核办法，加强对医疗卫生机构和医务人员用药行为的监督评价，特别要强化抗菌药物临床应用的监管措施，形成科学用药观念，促进基本药物安全使用，提高合理用药水平。(市卫生局负责)

5、保障基本药物生产供应。由生产企业自主选择经营企业进行配送或自行配送，开展药品流通企业信用等级评定工作。鼓励通过发展现代物流等多种手段，提高配送效率。推动药品生产流通企业加快结构调整，规范基本药物生产流通秩序，促进药品生产流通行业健康发展。(市食品药品监管局、卫生局、商务局、经信委负责)

6、加强基本药物制度监测评价。在全市13个基本药物制度监测评价点开展监测评价工作，利用监测数据，对全市基本药物制度实施情况进行分析和完善。加强基本药物价格监测，定期对基本药物价格执行情况进行跟踪反馈，及时分析和解决执行中的问题。(市卫生局、物价局负责)

7、完善基层医疗卫生机构补偿机制。落实对实施基本药物制度的财政补助。市财政安排专项资金，按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法，对基层医疗卫生机构予以补助。各区县要把基层医疗卫生机构专项补助以及经常性收支差额补助纳入财政预算并及时、足额落实到位。全面实施一般诊疗费并落实医保支付政策，及时研究解决实施中的新情况、新问题，强化医保基金对基层医疗卫生机构提供基本医疗服务的补偿作用。(市财政局、卫生局、人社局、物价局负责)

8、深化基层医疗卫生机构人事制度改革。全面完成政府办基层医疗卫生机构岗位设置和人员聘用工作，签订聘用合同人数达到95%以上，基本实现由身份管理向岗位管理转变，由固定用人向合同用人转变。基层医疗卫生机构所有竞聘上岗人员，按规定参加基本养老、基本医疗、失业、工伤等各项社会保险。(市人社局、卫生局，市编办负责)

9、完善绩效考核办法。建立以服务质量、数量和群众满意度、居民健康状况等为核心内容，公开透明、公平公正、便于操作的量化绩效考核办法。考核结果与财政补助、医保支付、绩效工资发放、基层医疗卫生机构负责人奖惩挂钩。基层医疗卫生机构要以居民健康绩效为核心，实行公正、严格的内部考核和奖惩。(市卫生局、财政局、人社局负责)

10、健全分配激励机制。在全面落实绩效工资的基础上，在绩效工资政策框架和核定的绩效工资总量内，进一步发挥奖励性绩效工资的激励作用，允许和鼓励部分卫生事业单位实行绩效工资总量管理。细化和完善对基层医疗卫生机构“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法，收支结余部分可按规定提取医疗风险基金等。鼓励各区县结合实际，给予优秀业务骨干荣誉奖励。(市卫生局、人社局、财政局负责)

11、扎实做好基层医疗卫生机构债务化解工作。按照国家和省的部署要求，在认真核定债务的基础上，制定出台基层医疗卫生机构化解债务补助办法，指导协助各区县完成债务化解任务。(市财政局、卫生局、发改委负责)

(三)不断提升医疗卫生服务能力

1、制定卫生资源配置标准。根据国家医改“十二五”规划及我市“十二五”卫生发展规划要求，编制《市卫生资源配置标准》，并认真组织实施。(市卫生局负责)

2、完善基层医疗卫生服务体系。加强基层医疗卫生机构建设，农村社区卫生服务中心(镇街卫生院)要为农村居民提供方便、可及的基本公共卫生服务和基本医疗服务，发挥在健康管理和常见病、多发病防治中的主体作用。力争建成3个省级示范乡镇卫生院，乡村卫生机构一体化管理率达到90%以上；符合省定建设标准并提供“六位一体”综合服务的社区卫生服务中心比例达到90%以上。加快提升县级医院服务能力，认真完成中央投资基层医疗卫生机构建设项目的相关任务。市财政继续对县级公立医院、乡镇卫生院以及城市社区卫生服务机构基本建设和设备配备给予补助。(市卫生局、财政局、发改委负责)

3、加强中医药服务能力建设。进一步完善基层中医药服务体系，创新中医药服务模式，转变中医药发展方式，拓展中医药服务范围，推进中医药服务进社区，为群众提供中医药保健服务。(市卫生局负责)

4、实施全科医生签约服务制度。积极推进家庭签约医生制度，逐步建立全科医生(团队)与居民的契约服务关系，为居民提供连续的基本医疗卫生服务。鼓励开展上门服务、巡回医疗，服务费用由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民分担。(市卫生局、人社局负责)

5、加大全科医生培养力度。将城乡基层医疗卫生机构新录用临床医师纳入全科医生规范化培训，并采取多种措施加大全科医生培养力度，力争到年年底，全科医生在培规模达到140人以上，实现每个城市社区卫生服务机构和乡镇卫生院都有合格的全科医生。探索建立全科医生特岗制度，研究制定相应政策措施，增加岗位吸引力，稳定全科医生队伍。(市卫生局、发改委、财政局、人社局负责)

6、推进住院医师规范化培训。积极开展学员招录和培训；扩大住院医师规范化培训与专业学位研究生教育双向接轨试点工作范围。(市卫生局、发改委、财政局、人社局负责)

7、加强基层卫生人才培养。做好农村订单定向免费医学生培养工作；继续组织开展城乡基层卫生人员岗位培训工作，认真实施乡镇卫生院医生到县医院“务实进修”和全科医生转岗培训计划；全面落实11项医改重大专项卫生人员培训项目。(市卫生局、财政局、人社局负责)

8、提升村卫生室服务能力。支持村卫生室建设，确保每个行政村都有1所标准化村卫生室。优化乡村医生队伍结构，加强乡村医生培训和后备力量建设。严格乡村医生执业准入，新进入村卫生室从事预防、保健和医疗服务的人员应当具备执业(助理)医师资格。保障乡村医生合理待遇。(市卫生局、财政局、人社局负责)

(四)努力促进基本公共卫生服务均等化

1、规范实施基本公共卫生服务项目。进一步健全项目实施机制，加大统筹管理力度，强化协调配合，提高组织程度。基本公共卫生服务经费，按常住人口计，城市人均36元、农村人均32元。确保资金足额到位，加强资金管理，做到专账管理、专款专用。(市财政局、卫生局负责)

2、深化基本公共卫生服务内涵。严格按照国家基本公共卫生服务规范，统一服务内容、服务标准和工作流程，提高项目实施质量。完善基层医疗卫生机构与专业公共卫生机构分工协作机制，开展监测评估。建立定期培训和逐级指导制度，帮助基层提高服务能力和技术水平。落实项目实施逐级绩效考核制度，发挥绩效考核的引导和激励作用。全面完成10类41项基本公共卫生项目年度工作任务，城乡居民电子健康档案建档率达到60%以上。建立绩效考核信息公开制度，主动接受社会监督。(市卫生局、财政局负责)

3、落实重大公共卫生服务项目。明确医疗卫生机构的职责分工，加强对项目单位的监督管理。建立项目督导评估制度，确保按序时进度完成年度目标任务，不断提高项目运行质量和实施效果。(市卫生局负责)

4、加强公共卫生服务体系建设。强化疾病预防控制、妇幼保健、卫生监督等专业公共卫生机构能力建设，市对经济薄弱区县专业公共卫生机构的基本建设和设备购置给予适当补助。(市卫生局、财政局、发改委负责)

(五)加快公立医院改革步伐

1、完善公立医院服务体系。实施区域卫生规划和医疗机构设置规划，明确举办公立医院的数量、类别、规模、布局，采取改扩建、迁建、整合、转型等方式，优化公立医院结构。推广应用适宜技术，按相应标准和权限适当放宽二、三类相对成熟技术在县级医院的准入条件；控制公立医院开展特需服务的比例。加强对县级医院建设发展的指导。(市卫生局、发改委、编办、财政局负责)

2、改革公立医院管理体制。按照“政事分开、管办分开”的要求，改革公立医院管理体制。加强对公立医院投资、运营等行为的监管。完善以理事会、监事会、执行层为主体的公立医院法人治理结构，构建产权明晰、责任明确、政事分开、管理科学的现代医院管理制度。根据权责统一的原则，规范实施院长负责制。积极推进公立医院院长职业化，研究制定院长职业化建设的指导意见和任职资格条件，加强院长职业化培训培养。(市卫生局、编办、发改委、财政局、人社局负责)

3、改革公立医院运行机制。以实施全员聘用制度、岗位管理制度、绩效工资制度为核心，改革公立医院人事分配制度，建立能上能下、能出能进、奖勤罚懒、奖优罚劣的用人机制。完善公立医院经济运行机制。(市卫生局、发改委、财政局、人社局、物价局负责)

4、改革公立医院补偿机制。以逐步破除以药补医机制为重点，积极推进公立医院补偿机制改革。落实公立医院各项财政投入政策。合理调整医疗服务价格。按照“总量控制，结构调整”的原则，根据成本、政府投入及社会保障情况，适当提高体现医务人员技术劳务价值的诊查、护理等价格，降低大型设备检查治疗和检验检测价格，规范公立医院临床检验、检查行为，促进医疗机构合理检查、合理用药、合理治疗。(市财政局、物价局、卫生局负责)

5、改革公立医院监管机制。以公益性为导向，以质量、安全、效率、服务、费用和患者满意度为主要内容，建立公立医院运行绩效考核评价指标体系。选择社会关注的主要指标，建立公立医院运行指标社会公示制度。完善公立医院财务制度，加强公立医院成本核算和经济运行监管。加大公立医院日常监管力度，严肃查处违法违规行为。(市卫生局、发改委、财政局、人社局、物价局负责)

6、推进县级公立医院综合改革试点。根据国家县级公立医院综合改革试点意见，在江宁医院认真开展改革试点，逐步增加政府投入，改革医保付费方式，合理调整服务价格，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配制度等改革，建立“体现公益性、调动积极性、保障可持续”的运行机制。加强以人才、技术为核心的县级医院能力建设。深化城市三级甲等医院对口支援县级医院工作。(市卫生局、发改委、财政局、编办、人社局、物价局负责)

7、加强分工协作机制建设。按照建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构上下联动分工协作机制的要求，与城乡对口支援、预约诊疗和医师多点执业等有机结合，细化政策措施，强化工作落实，推进分工协作机制建设，确保可持续发展。(市卫生局负责)

8、改善医疗服务。深入推进“三好一满意”活动，全面落实改善医疗服务24条措施。建设预约诊疗服务平台，推进区域性预约诊疗服务平台建设。全市二级以上医院全面开展预约诊疗服务，三级公立医院原则上所有普通门诊号源和专家门诊号源全部开放预约，二、三级医院出院病人复诊预约率达到100%。深入实施“优质护理服务示范工程”。以平安医院创建为抓手，落实构建和谐医患关系的各项措施。坚持教育、制度、监督并重，推进医德医风建设。(市卫生局负责)

9、控制医药费用。深入推进检查检验结果同城互认，试行医嘱共享，落实“三合理”规范。医疗机构应当向患者公开医药处方。严格控制药占比。扩大公立医院的集成化供应链药事服务试点，引导有实力的企业向医疗机构和生产企业延伸现代医药物流服务。建立临床用药和检验检查监控制度，及时发现并纠正不合理医疗行为，并与医务人员绩效考核挂钩。强化医疗质量安全管理，严格要素准入，二级以上公立医院全面开展临床路径管理。(市卫生局、物价局、商务局负责)

10、构建多元办医格局。认真落实鼓励和引导社会资本举办医疗机构的政策措施，制定和完善相关实施细则、配套文件，努力促进非公立医疗机构发展。积极帮助非公立医疗机构提高服务能力和水平，促进医疗服务领域公平有序竞争，适应人民群众多层次的医疗服务需求。(市卫生局、发改委、财政局负责)

(六)着力推进医药卫生信息化建设

1、加强卫生信息化建设统筹规划。紧紧围绕医改目标，坚持以医保、医疗、公共卫生、药品供应保障为重点，制定完善全市卫生信息化建设总体规划和具体指导意见，构建智能、惠民、便民、高效的医药卫生公共服务信息系统。(市卫生局、发改委、经信委、财政局、人社局、食品药品监管局负责)

2、推进基层医疗卫生机构信息化建设。建立涵盖基本药物使用、居民健康档案、基本医疗服务、慢性病管理、诊疗规范、绩效考核等功能的基层医疗卫生信息管理系统。(市卫生局、财政局负责)

3、加快医院信息化步伐。依托临床路径和电子病历，优化诊疗流程，建立医院诊疗行为管理和医务人员绩效考核信息系统，实行精细化管理和绩效管理。加快在县级医院建立信息系统，与公立医院综合改革同步推进。利用网络信息技术，促进城市医院与社区卫生服务机构的合作，积极发展面向农村的远程医疗。(市卫生局、财政局负责)

4、完善医疗保障信息系统。建立涵盖基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督、参保单位和个人管理服务等功能的医疗保障信息系统，实现与医疗机构信息系统对接。加强对医疗卫生服务、医疗保险和医疗费用数据的统计分析，促进信息技术与医疗机构管理、诊疗服务规范和日常监管有效融合，推进信息标准化和公共服务信息平台建设，做到互联互通、信息共享，方便群众就医。(市人社局、卫生局、财政局负责)

三、保障措施

(一)强化工作责任

市政府与各区县人民政府签订医改目标任务责任书。各牵头部门要强化主体责任，制定工作计划，加强督促指导，统筹推进各项任务的落实。区县人民政府主要负责同志是本区县医改工作第一责任人，对本区县医改任务完成情况负总责，分管负责同志具体负责、亲自抓。要细化分解工作任务，层层明确责任，扎实加以推进，确保落到实处。

(二)制定改革规划

根据国家、省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划，结合实际，制定全市“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案，明确—2015年医药卫生体制改革的阶段目标、改革重点和主要任务，各区县制定本区县“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案，年三季度前完成。

(三)落实资金投入

各区县人民政府要根据年医改任务，将所需资金纳入财政预算，确保按时足额拨付到位。要强化政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位，将医改任务完成情况和绩效考核结果与财政资金安排挂钩，建立长效投入机制，完善投入方式，提高资金使用效益。

(四)加强督导考核

市深化医药卫生体制改革领导小组办公室会同有关部门加强对各区县医改进展情况和成效的监测评估，每月汇总实施情况，每季度通报工作进度，年终对医改目标任务完成情况进行全面考核。建立督导机制，定期对全市医改进展情况进行督导检查。

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关键词：社保基金；监管；国际比较；模式选择

社会保险作为社会保障体系的重要组成部分，随着社会主义市场经济体系的建立和不断完善，其社会作用越来越大。社会保险属于社会公共产品，具有强制性、保障性、福利性和社会性，是社会的“安全网”，构建和谐社会离不开健全完善的社会保险制度。因此，社保基金的监管就成为了重要的环节，加强和完善社会保险基金的监管对我国社会的发展有着十分重要的作用。

一、我国社会保险基金监管的现状及存在的问题

1997年，为了改变基金管理的混乱状况，国务院决定将社会保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理。1998年，国务院在组建劳动和社会保障部时，建立了社会保险基金监督司，计划经过各级政府机构改革，自上而下建立起社会保险基金行政监管体系。目前，我国已经初步形成以劳动保障部门行政监管为主，专门监督、内部控制、法律监督以及社会监督有机配合的社会保险基金监管体系，各部门配合共同实施社会保险基金监督工作。

据国家审计署的对29个省区市、5个计划单列市的企业职工基本养老保险基金、城镇职工基本医疗保险基金和失业保险基金的审计结果。审计的3项保险基金2006年收入3128.46亿元、支出2203.14亿元，分别占全国当年基金收支总额的50.7%、46.5%。截至2006年底，3项保险基金累计结余2918亿元。审计结果表明，3项社会保险基金管理情况良好，但部分资金的安全存在一定的风险；一些地方未能严格执行国务院有关规定，管理不规范的问题比较突出。审计共发现违规资金71亿元，包括扩大3项保险基金开支范围用于弥补“补充医保基金”及借给企业等；用于委托金融机构贷款、对外投资；用于购建办公房及弥补行政经费等。近些年来，国家加大对社会保险基金的监管力度，逐步完善管理制度。但是，牵动大量人力、付出高昂行政成本组织了这些检查和审计，可一些严重违规和犯罪问题仍然屡禁不止。

二、社会保险基金监管国际比较研究

（一）典型国家社会保险基金监管简介

1、美国。美国实施的是审慎性的社会保险基金监管模式。在美国，社会保险的覆盖面比较广泛，参保是强制的。最主要的社会保险项目是老年、遗属和伤残保险，同时有雇员补偿、失业保险、暂时伤残保险、铁路雇员退休计划等。美国社会保障的基本目标是向被保险人及其家庭成员提供适当的经济保障。对于社会保险基金的监管，美国政府强调“事前监管”以杜绝资金被挪用的危险。美国联邦社保基金的各个账户开设在财政部内并由财政部专项管理，征缴的款项相应存入各个基金。

2、德国。德国堪称高度发达的福利型国家，它的社会保障系统基本以保险形式体现，几乎涵盖了所有德国公民。德国社会保险共有5大分支：养老保险、疾病保险、工伤事故保险、失业保险、护理保险，其中养老保险、医疗保险、失业保险被称为社会保障体系的3大支柱。德国包括医疗、意外伤害和养老在内的各类社会保险机构实行法律上的独立自我管理，并且由保险金的缴纳者，即投保人和雇主共同参与决策。养老保险是德国最大的社会保障系统。德国养老金不用于投资，而是由专门德国养老金保险机构来管理，全民参与监督。

3、智利。智利模式是以个人资本为基础，实行完全的个人账户制，将个人工资的10%存入个人账户并进行积累，交由私营机构进行投资管理，最终个人账户中积累的储蓄及增值收益作为个人养老金的资金来源，保险费完全由个人承担，雇主不承担缴费义务。养老保险制度的基本结构主要是以个人资本为基础建立起来的，即完全由个人缴费，实行个人账户。养老保险基金由私人机构进行管理，参保职工根据自己的原则可以选择任何一家基金管理公司建立法定的资本积累账户。智利模式中政府实行间接式的监管，通过法律法规对公司进入和退出市场、投资项目和所占比例等方面进行监控，以确保其具有足够的偿付能力。

4、新加坡。新加坡是一个几乎没有社会福利的国家，他没有任何社会福利意义上的收入再分配制度，其养老保险制度以个人账户为基础，强制储蓄，集中管理，养老保险费用由雇主和雇员共同缴纳。新加坡社会保障制度的核心是中央公积金制度。中央公积金由政府的中央公积金局直接进行全面的管理和管制。雇员和雇主每月按雇员工资一定的比例缴费。国家通过中央公积金局依法对基金实施管理，中央公积金局既负责养老保险基金的日常支付，又负责实施基金管理和投资运营。

（二）四国社会保险管理模式的分析比较

1、从法制体系上看，各国社会保险模式都有严密的法律体系。例如德国是世界上最早实行社会保险立法的国家，现今已在社会保险的5个方面分别制定了完整的法律和条例。美国于1935年通过了社会保障法案，有关社会保障的基本法律由联邦政府制定，州政府在不违背联邦法律的情况下，可以制定本州社会保障方面的法律和条例。

2、从资金筹集方面看，都是多渠道筹资，筹资形式主要有税收和缴费两种。目前世界上实行社会保障制度的国家，社保基金的来源都是多渠道，有劳动者个人、企业雇主、基金营运增值、社会捐赠、政府预算补贴等等。其中约有60%的国家采取社会保障税的筹资形式。开征社会保障税使资金筹集从形式上更具法律强制性，同时社会保障收支成为政府预算的直接组成部分。　3、在社会保险基金的运作方面，有由政府行政机关运作、事业单位运作和面向市场运作3种不同的方式。美国的社会保障税和失业保险税全部记入财政信托基金账户。除失业保险由联邦劳工局管理外，德国的社会保险都是划分不同的职业和行业以及险种分别独立管理的。智利的经济改革创造了单一资金来源的、私人管理的退休金制度。政府对私人养老金市场的各项活动，通过各种法律、法令和退休养老基金管理局，进行严格的监督和管理。新加坡的公积金运作，全部由中央公积金局负责。内部设有会员服务部、雇主服务部、人事部、内部审计部等。公积金局由劳工部管辖，内设董事会，为最高管理机构，负责重要的政策制定。比较重大的计划制定，要经劳工部。

三、我国的社会保险基金监管模式的选择

（一）社会保险基金监管中政府的作用

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一、上半年绩效管理及为民办实事执行情况

（一）绩效管理各项任务完成情况

1、业绩指标：向国省争取再就业和社会保险补助资金已到位3.5亿元，完成年任务的70%；城镇登记失业率为4.3%，确保控制在4.5%这个标准内；新增城镇就业人数3.72万人,完成年任务的67.6%；新增农村劳动力转移就业6.25万人，完成年任务的78%；帮助下岗失业人员实现再就业2万人次，完成年任务的67%；零就业家庭动态就业援助达到100%；工业项目招商引资年任务为1000万元，经过积极努力,上半年虽无具体洽谈项目,但在与各方洽谈中建立起了联系制度,为完成总任务奠定了较好基础。

2、主要任务：积极开展独立工矿区、改制企业失业人员的就业援助工作，落实各项优惠政策，努力做好失业人员社保关系接续工作。上半年全市关闭破产、改制企业职工分流安置到位率达98%，社会保险关系接续达96%；坚持落实积极的就业政策，不断加强技能培训和技能鉴定工作力度，针对本市企业用工需要，上半年共组织7.49万名各类人员参加技能培训，组织鉴定1.62万人，提高了劳动者就业质量，确保了企业用工需求；继续做好企业离退休人员养老金待遇调整工作，今年全市企业离退休人员月增发基本养老金实际完成105.3元，于2月底全部审核发放到位，提前完成了月增发100元的既定目标；城镇居民医保工作克服政策衔接不畅、任务划分不明、思想认识不一等系列困难，通过扎实开展工作，至6月底，全市已登记参保17.8万人，征缴基金968.3万元；工伤保险市级统筹工作已全面启动，目前运行较为平稳；积极落实全市财税工作会议精神，制定协税护税工作意见，配合财政、税务部门对定点医保药店的税收征管工作。

3、政府内部管理指标：一是加强依法行政。市局专门举办了为期3天的行政执法培训班，全局干部职工200多人参加了这次培训，进一步增强了干部职工的依法行政意识。同时，加强了行政复议和行政诉讼工作，进一步规范了行政处罚和行政收费行为。二是加强维稳工作。市局专设接待室，实行县处级领导值班制度。上半年接待群众来信来访3840多人次，参与联合接待35批540人次，为维护社会和谐稳定作出了积极贡献。三是加强政务公开。按照《政务信息公开条例》要求，及时梳理了本局行政许可、行政确认、科室职能、收费标准、办事程序等信息，利用网站、电视、办事大厅进行公开，建立了信息公开责任追究制度，将其纳入目标管理考核内容，确保了信息公开工作的有效开展。四是及时落实市委市政府重要决策和交办任务。上半年办理市领导批示件27件、人大代表建议及政协委员提案28件，均在规定时间内答复完毕。同时，积极认真办理公众评议，做到了及时交办，限时回复，确保群众网上评议事项件件有回应。四是认真落实党风廉政建设责任制。签订了局《2008年党风廉政建设责任状》；切实加强全局干部职工党风廉政教育，进一步完善各项管理制度，规范了执法行为。

（二）为民办实事活动开展情况：坚持把“为民办实事”作为解决好人民群众“三最”问题的切入点，认真落实政策，积极调度资金，采取有效措施，卓有成效开展工作。截至6月底，城镇新增就业人员3.72万人,完成年任务的68.8%；城镇居民医疗保险虽然启动较晚，仅仅三个月的时间，就实现登记参保17.8万人，完成年任务的27.4%；城镇零就业家庭实现动态就业援助100%；农村贫困家庭转移就业扶贫援助5180人，完成年任务的47.1%。

二、工作特点

上半年，劳动保障绩效管理和为民办实事工作通过争取市委市政府的关心和同级各部门的配合，在全市系统干部职工的共同努力下，整体工作有了新的进步，具体体现在三个方面：

（一）提高思想认识，创新工作思路。始终坚持把创新工作思路作为促发展的重要着力点，以不断创新的工作思路为指引，开拓性地推进绩效管理和为民办实事工作。一是提高为民办实事活动的地位。继续把为民办实事活动作为目标管理的重点工作来落实，将资金分配、年度评优评先等与为民办实事紧密结合起来，使为民办实事活动处于更加突出、更加重要的位置，通过细化工作措施，完善督察考核办法，真正把为民办实事落到实处，全力做到以人为本。二是落实创业促就业的指导方针。认清形势，深入调研，利用当前全省发展创业的大好形势，抓紧起草全民创业促就业的实施意见，在有条件的县市区建立创业园、创业一条街，设立创业扶持资金，积极开展创业培训，以政策来吸引创业，缓解城镇就业开发的压力。三是明确转变作风促发展的指导思想。全市劳动保障系统以解放思想为契机，以作风建设为重点，提出了创建“五型”（学习型、创新型、服务型、诚信型、廉洁型）机关和争当“四好”（学习好、服务好、绩效好、形象好）干部活动要求，以进一步提高队伍素质、工作效能、服务水平和廉洁从政意识。

（二）创新工作方法，硬化工作举措。始终坚持把创新工作举措作为促发展的重要手段，在工作实践中不断追求创新，以新的举措来推动工作实践不断向前发展。一是推进就业工作有新举措。为了建立健全统筹城乡的就业服务体系，市政府适时成立了农民工领导小组，就统筹城乡一体就业明确了任务和责任，为推动农村劳动力实现转移就业、全面推进农民工工作提供了组织保障。为了加强完善基础性工作，提高公共就业服务水平，投入大量的人力、财力和物力，建立了全市功能最齐全的“*市人力资源网”，拓宽了劳动者和用人单位找工作和招工的途径。二是社会保险落实政策有新突破。社会保险各经办机构深入改制企业，根据企业实际，及时做好社会保险费的清缴、预留，商讨签订还款协议，督促企业缴纳社会保险费，确保改制企业失业人员的社会保险关系顺利接续；企业养老保险在遭遇雪灾带来的停水、停电状况下，克服一切困难阻碍，确保了基本养老金及增发养老金的按时足额发放。三是加强劳动关系管理有新进展。认真贯彻《劳动合同法》，通过对全市各类企业执行新法情况的检查，及时找出企业用工过程中的违法行为，切实加强劳动合同管理。同时，劳动保障监察部门在常规执法、专项执法行动中，加强对企业执行劳动合同制度的监管，有效推动了劳动合同制度的全面铺开。

（三）加强工作协调，优化工作环境。始终坚持把加强协调作为促发展的有力保障，在工作协调中理顺了上下级、同级之间的关系，为绩效管理和为民办实事工作创造了优质环境。一是争取了市委市政府的重视。劳动保障工作涉及面广，政策性强，事事关系到群众的切身利益，容不得半点马虎。我们结合涉及劳动保障的各类民生问题，积极向市委市政府汇报，得到了领导的关注和关怀。市主要领导特别是志刚常委副市长经常听取劳动保障工作汇报，在城镇居民医保问题上，更是做到亲自调度、亲自协调，为该项工作的顺利开展提供了有力支撑。二是争取了同级部门的配合。不断加强与公益性岗位安置单位、工商部门、税务部门、财政部门、各行管办的工作协调，争取它们最大程度上的支持，确保了城镇零就业家庭就业安置、再就业各项优惠政策落实、关闭破产企业及改制企业社会关系接续、同级财政补贴到位等工作的顺利开展，推动本市劳动保障工作持续稳定发展。三是争取了企业的理解。企业在新建或扩大规模的过程中，有选择性地招收失业人员、农民工及其他技工，这始终是城镇新增就业、失业人员实现再就业、农民工实现转移就业的重要渠道；企业遵循《就业促进法》和《劳动合同法》各项要求，积极与劳动者签订劳动合同，组织参加社会保险，这既是企业经营者的社会责任，也是维护劳动保障事业长期发展的有效推力。四是争取了上级主管部门的支持。上半年省厅调剂、解决我市资金共3.5亿元，其中养老保险补助2.5亿元，就业再就业补助0.99亿元，有效缓解了我市的支付压力。

三、当前面临的问题和困难

上半年，劳动保障绩效管理和为民办实事工作取得了一定成绩，完成了半年任务。但对照年初提出的任务指标，一些工作进展还不是很顺利，一些工作还存在不少问题和困难。

1、推进就业任务艰巨。劳动力供大于求的基本格局没有根本改变，“就业难”和“招工难”的矛盾没有根本缓解，加之宏观经济形势不确定因素增多，一些地方财政投入太少，就业政策落实不平衡，这些因素对就业产生了极大影响。

2、完成城镇居民医保扩面任务艰辛。城镇居民医保试点工作由于制度本身的缺陷，导致全市各地尤其是4个城区在辖区农村居民是参加居民医保还是新农合上存在分歧，很大程度上影响了工作的全面推进。政府常务会议已经明确，城区农村居民自愿参加居民医保或新农合，本市城镇居民上半年登记参保数仅占全年任务的27.4%，在不到半年的时间里，要确保完成全年工作目标，任务十分艰辛。

3、维护和谐稳定的劳动关系任务艰难。《就业促进法》、《劳动合同法》及《劳动争议调解仲裁法》颁布实施后，维权仲裁、投诉案件及量持续增加，处理协调难度增大，加之贯彻法律的实施细则及相关配套政策尚未出台，以至在工作中贯彻执行难度大，这对法律的正确实施带来了一定的影响。

四、下半年工作打算

1.以开展全民创业为抓手，在扩大就业上寻求新突破。争取尽早出台全民创业促就业的实施意见，破除体制障碍，努力营造公平公正、规范有序的创业环境，通过政策措施激活社会活力，通过全民创业推进就业；加大工作力度，筹措资金到位，提高培训质量，确保农村贫困家庭转移就业任务的完成。

2.以征缴扩面为抓手，在推进社会保障制度建设上寻求新突破。认真领会政府常务会议精神，明确下一步工作重点和任务，加大宣传力度，推动城镇居民医疗保险工作取得重大进展；加强部门协调，为工伤保险市级统筹提供良好运行平台，切实提高基金的抗风险能力。

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扎实推进医疗保险制度改革

辽阳市城镇职工医疗保险管理版权所有，全国公务员共同的天地!

（去年月）

辽阳市从某年月份启动实施基本医疗保险制度改革；面对起步晚、扩面任务重、管理基础薄弱的压力；我们牢固树立最大限度保障参保人医疗权益思想，始终坚持扩面与管理两手抓；经过三年来的艰苦探索和不懈努力，已经建立起比较完备的医疗保险政策体系、以人为本的管理服务体系和多层次的保障体系，我市医疗保险走向了规范发展，平稳运行，医、患、保三方基本满意的良性循环轨道，实现了高点起步、跨越发展。

一、我市医保改革的基本情况和主要特点

截止到去年月，全地区参保人数已达人，覆盖面；基金累计征缴万元，累计支出万元，节余率；参保人住院（特殊病种门诊医疗）个人负担比例从启动之初的降为此确定定点医疗机构家，定点零售药店家，形成了布局合理、功能齐全的就医、购药服务体系；以《辽阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》等个政府文件为主体，一系列扩面、就医、管理、结算文件相配套的政策体系基本形成；在实施基本医疗保险基础上，建立了超限额补充医疗保险、公务员医疗补助、灵活就业人员医疗保险、企业补充医疗保险和离休人员医疗保障制度，全市多层次医疗保障体系已经形成。

我市医疗保险制度改革有四个突出特点

一是扩面进展快，中直大企业全部参加医疗保险。去年的总参保人数比启动之初净增倍，辽化、庆化、十九局和弓长岭矿等四大企业计万名职工全部参加基本医疗保险，二是灵活就业人员参保持续形成热潮，灵活就业人员医保已成为全市医疗保险重要增长点。到去年月，灵活就业人员参保已达人，共收缴灵活就业人员医疗保险费万元，支出万元，基金当期节余率此比单位参保的基金节余率高近个百分点。灵活就业人员医保工作保证了并轨失业人员及时接续医疗保险关系；为维护社会稳定和促进医疗保险自身发展起到了重要的作用。三是两个定点管理力度大，基本杜绝了定点医疗机构分解住院、串换药品、串换病种和乱收费等严重违规和定点零售药店串换药品、保健品的违规问题。启动实施医保改革以来；我市始终将对两个定点的监督管理工作作为医疗保险工作的一项重要内容来抓；三年来，共查处违规定点医院家（次），扣除保证金万元，其中一次扣除保证金五万元以上的有两家（市第二医院和辽化医院）；查处违规定点药店家（次），取消定点资格一家；暂停三个月医保服务资格八家；扣除保证金万元。四是医疗保险计算机网络建设起点高，实现了网上实时监控和参保人就医购药“一卡通”。即参保人可以持卡到全市任何一家定点医疗机构和定点零售药店就医购药，进一步促进了医药市场资源的优化和整合，达到了方便快捷和质优价廉的目的。

二、主要做法

（－）大力实施扩面，分类指导，不拘一格，实现应保尽保医保启动之初的扩面是先将效益好、退休人员少的单位纳入医保，尽快形成基金积累。在随后的扩面中，难度越来越大，我们因地制宜，坚持原则性与灵活性统一，多种措施并举，分别将不同人群纳入医保范围，基本实现应保各保。

⒈落实扩面目标责任制。将省下达扩面指标分解到县区、部门和单位，纳入市政府对县区政府和政府有关部门政绩考核的重要内容。市政府成立以常务副市长为组长的医疗保险改革领导小组，不定期深入到县区和大企业督促扩面；每季度通报扩面情况，对扩面中的问题多次专题召开会议研究解决办法。各单独统筹县区分别成立医疗保险领导机构，主要领导亲自抓扩面，并将扩面指标层层分解到基层；制定了完成任务的时间表，实现责任到人。

⒉因地制宜，对不同的单位和人群制定不同的参保政策一是对大企业，实行统一政策、委托管理。即大企业向市医保中。心缴费，医保中心将上缴的统筹部分扣，其余的统筹基金和个人账户基金按照超支不补、节余归己的原则于以返还，委托该企业自行管理，职工就医年内不放开，待遇支付严格按照市统一政策规范运作。大企业按此政策参保，即增加了参保的权重，又产生了重大的示范效应，推动了扩面的深入开展。

二是对有能力缴费但退休人员比例高的单位，按基本医疗保险政策缴费的同时，对退休人数超过在职职工以上部分，征收风险调剂金，保证一些企业如有机化工厂（在职职工仅人，退休人员人）、市橡胶厂（在职人、退休人）、市塑料厂（在职人、退休人）及时参保，比常规思维下的分期分批纳入医保缩短年时间。三是对困难企业降低缴费比例，但待遇不降低。我市规定困难企业缴费率为（比正常参保企业降低个百分点），但是其退休人员同样建立个人账户。按此办法，户困难企业人纳入保障范围，最大限度地保证了退休人员的基本医疗权益，这在全省是首创的。四是对医改前破产企业，实行同级财政按每位退休人员元标准缴费；对无缴费能力单位退休人员，实行由单位或单位主管部门筹集资金为主，同级政府配比补助为辅的办法。即单位或主管部门筹集元，同级财政配比补助元。退休人员实行住院费用统筹，不建立个人帐户。现已将人纳入了医疗保险范围。五是对灵活就业人员，实行退休后建立个人帐户，工龄视为保龄的政策鼓励接续医疗保险关系。坚持保障医疗权益与防范风险相结合的原则，在缴费标准确定为上年市社会平均工资的叫，缴费年限为年（其中实际缴费年限至少满年），在风险控制上设立参保时限和医疗待遇等待期，对超过规定期限个月参保的，个月以后享受待遇，并且退休后不手建立个人帐户。

⒊加大宣传力度，掀起灵活就业人员参保热潮。市劳动保障局会同市委宣传部联合下发医疗保险宣传方案，对宣传工作进行总体安排和周密部署；一是每年月份确定为全市医疗保险宣传月；以问答和图表的形式编辑了《医疗保险改革宣传提纲人印发宣传单万份，编印《医疗保险政策法规汇编》册，开展声势浩大的宣传活动；二是利用新闻媒体开展大型新闻会，在电台、电视台、报纸设立专栏宣传参保政策；三是针对灵活就业人员参保从政策上不能实行强制，只有在宣传上下功夫的实际情况，市劳动保障部门和医保中。心的领导班子分片包干，组织医保中。心工作人员和定点医疗机构医护人员余人深入全市个社区，开展专门的灵活就业医保宣传活动，形成灵活就业人员参保热潮。版权所有，全国公务员共同的天地!

⒋加大监察力度，依法推进扩面工作开展。在扩面工作中。我们注意发挥劳动监察作用，建立劳动部门内部的联动机制，市劳动保障行政部门委托医保中。七下达参保缴费通知单，凡未按规定期限参保的，移交劳动监察支队强制执行。仅去年就对户拖不参保和欠费断保单位实行处罚，督促参保人。

（二）强化管理，不断提高医疗保险管理和服务水平实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大群众的基本医疗服务需要”的目标，管理至关重要。我们在不断扩大覆盖面的同时，始终将管理工作同步进行，推动全市医保纳入扩面带动管理、管理促进扩面的良性运作轨道。

⒈适时调整政策，减轻个人负担。某年我市对个人负担医疗费的政策进行了大规模调整。取消部分乙类药品的先行自负比例，降低诊疗项目自负比例，降低参保人住院支付的统筹基金起村标准以上、最高文件限额以下的个人负担比例，取消精神病住院的起村标准和年度内第三次以上肿瘤化疗的起村标准。同时提高基本医疗保险和超限额补充医疗保险的最高文件限额，将原年度累计支付万元提高到万元。使参保人住院个人负担比例由降为。

⒉加强对定点医疗机构和药店监督管理，规范服务行为。一是严格定点资格审查，建立定点医疗机构和定点零售药店主要岗位负责人医疗保险从业资格准入制度；二是引入竞争机制；将家民营医疗机构纳入医保范围，有效地牵制了大医院医疗费恶性增长的势头，三级医院部分肿瘤手术平均降幅元；三是对足点医疗机构实施高质量年终考核，对考核结果在分以下家单位通过新闻媒体予以暴光，并将扣留的保证金作为奖励基金；建立起有奖有罚、鼓励先进、鞭策后进的激励机制；四是突出加强对定点零售药店管理，在全省率先建立定点零售药店考核制度，对销售日常生活用品、营养保健品等严重违规行为实行一票否决。同时；在全省创造性地建立了医保药品付货票制度，从根本上杜绝了串换药品行为。严格监管进一步规范了定点医院和药店的服务行为，使参保人满意率从启动之初的提高到以上。

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一、失业保险的现状

我国的失业保险制度的实施开始于1986年。在这20多年的时间里，我国的社会保险制度得到了较为快速的发展。失业保险由小到大，各项制度逐步完善，各项指标逐年增长。特别是1999年国务院颁发《失业保险条例》和《社会保险征缴暂行条例》后，失业保险走上了规范化、法制化的道路。而且失业保险的覆盖面也由以前的国有企业扩大到集体企业、股份制企业、股份合作制企业、外商投资企业、私营企业以及事业单位。2009年国际金融危机后，针对失业保险基金的使用，有些地方也进行了新的尝试与探索，从而更加有效地发挥了失业保险基金保生活促就业的功能。然而，失业保险工作还存在着一些不足，有待进一步提高。

二、存在问题分析

1.失业保险尚未建立数据库，影响工作的开展

《失业保险条例》规定，县级以上地方人民政府应当加快失业保险工作的信息化建设，建立失业保险基础数据库，做到信息互通、操作简便、管理规范。失业保险数据库，作为最基本的记录参保单位、参保人员、失业人员、待遇享受等基本信息的载体，至今尚未建立。并且由于地税征收部门与社保发放部门工作的脱节，绝大多数县市没有完整的失业保险参保人员的基本信息。

2.失业保险未能实现对失业人群的全覆盖

失业保险的保障对象应该涵盖所有的非因主观原因而中断就业或未能获得工作岗位，需要社会保障救助的人群。而我们现在的失业保险制度，是劳动者应按规定履行缴费义务、且非因本人意愿中断就业而失去工资性收入，没有生活来源，在制度规定的一定时间段内，由国家或社会提供最基本的物质救助，以保障其基本生活的一种社会保障制度。所以有如从未参加工作的大中专毕业生、两后生、个人未缴费的农民合同制工人 、 企业不及时与劳动者签订劳动合同的所谓的“临时工” 、农村基本上处于失业状态剩余劳动力、事实上没参保的事业单位职工等等，这部分群体被排除在失业保险制度之外，无法参加失业保险，没有尽缴费义务，自然就无法享受到失业保险待遇。

3.失业保险享受的权利与缴费的义务不对等

不对等主要表现在以下方面：一是现阶段我国的失业保险资金主要由参保单位和个人按工资总额的一定比例缴纳，同时也包括国家财政的补贴。不同行业的缴费基数不一样，所缴纳的保险费有多有少，水平相差悬殊。但失业保险享受的待遇却不论缴费时间长短、缴费数额多少，都是按统一标准进行测算的。二是一些企业长期为职工缴纳失业保险费，但却很少或者基本没有解除职工劳动关系，作为企业，他们除了贡献就没有享受。三是一些职工个人，长期缴纳保险费，因中途没有中断过就业，也就从未享受到任何失业保险待遇。所以一些失业率相对低的行业或企业以及部分国有企事业单位缴费积极性不高，甚至拒绝参保 。

4.失业保险统筹层次低，无法真正抵御风险

《失业保险条例》规定，失业保险基金实行各设区的市统筹、省部分调剂的管理制，实际上我国大多数地区还停留在“县级统筹、市级平衡”的水准。而且由于沿海发达城市与内陆省份经济发展不平衡，沿海城市与内陆欠发达县市的失业状况也不尽相同，所以造成失业保险业务发展的不平衡，存在明显的地域差异。沿海发达城市就业形势相对较好，失业保险费筹集相对较多；而欠发达地区经济相对落后，失业保险基金筹集困难。统筹不集中增加了管理运营成本，却发挥不了失业保险应有的保障作用，更影响基金的合理有效运用，影响了失业保险制度的顺利实施，减弱了抵御风险的能力 。

5.失业保险制度上的欠缺，影响其功能的发挥

一是失业保险合并领取问题，失业人员再就业后又失业的， 领取失业保险金的期限可以与之前未领取完的失业保险金的期限合并计算，但最长不得超过24个月。这一规定对于在不同的统筹地区的失业人员操作难度很大，因为各统筹地区享受的待遇不同。二是“重新就业”的界定，失业人员重新就业后却没有办理相应的就业手续，依然在享受着失业保险待遇，加大失业保险基金的支出。三是“被判刑收监执行的”，这类群体刑满释放后，是最需要社会提供保障的，但事实上他们连之前没享受完的待遇都不能享受。四是无正当理由拒不接受相关机构介绍的工作，但没有明确规定具体的“无正当理由”，实际操作有难度。五是失业人员参加企业职工医疗保险作用不大，因为大部分没有参加职工医保的都已经参加农村医保了，临时改变领取失业保险期间的参保身份意义不大。

三、完善我国失业保险制度的对策

针对我国失业保险的现状和存在的问题，笔者认为应从以下几个方面采取措施加以完善。

1.建立完善完整的失业保险数据库

一是应由省级经办机构牵头组织实施，主动融入人力资源和社会保障金保工程，建立以省为单位的规范统一的失业保险数据库。二是实现与企事业职工养老保险数据库信息共享，杜绝重新就业参加养老保险后还能享受失业保险待遇现象的发生。三是各基层经办机构应加强部门之间的协作，做好地税、财政、人社关于征收、监管、发放的三方合作，不断地充实、完善失业保险数据库建设。

2.努力扩大失业保险覆盖面

失业保险作为社会成员的基本保障线，应当是整个社会所有劳动者的全覆盖，特别是要覆盖未就业的大中专毕业生、两后生、失业的灵活就业人员、农民合同制工人、“临时工” 、农村富余劳动力、 事业单位职工等。

3.建立多渠道征缴方式

失业保险的功能是覆盖整个社会所有的劳动者，那么失业保险金就应当由全社会来承担。一是增加财政投入；二是全社会劳动者都应有缴纳的义务；三是针对特殊群体、特殊行业，建立特殊的失业保障基金。如大中专生等，可以适当建立大中专生失业保障基金，在大中专生在校期间，由财政、学校、个人共同交纳一定比例的失业保障金，由人力资源和社会保障部门将其纳入失业保障管理体系。对毕业后不能实现就业的学生，提供相应的失业保险保障。

4.建立失业保险激励机制

实行失业保险待遇与企业、个人缴费挂钩，实现权利与义务对等，维护制度的公平合理。一是对单位及个人缴费基数不同而领取标准相同的，建议实行待遇与缴费挂钩，在规定的范围内，待遇标准可以有所不同；二是针对失业率相对低的企业，比如在一个时间段内，解除劳动合同的比率少于职工总数的一定比例，可适当降低失业保险缴费基数；三是针对长期缴纳保险费而从未中断过就业的那部分职工个人，建议在其退休时返还其个人缴纳的部分并给予适当的补助。

5.提高失业保险统筹层次

在现阶段，真正实现设区市的市级统筹，并逐步扩大到省级统筹，最终达到国家的大统筹。统一基金管理模式，规范基金收支标准，从而提高失业保险机制抵御风险的能力。

6.完善失业保险制度建设

失业保险保障的是失业人员这一弱势群体。制度的建设与完善，应当倾向于失业人员，一方面是制度条文规范应有利于他们，特别是关于停止领取失业金的相关规定。另一方面是他们在需要社会提供失业保障救助的时候，操作规范应该简单明了，易于操作 。

7.完善就业服务体系

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关键词：医疗保险疾病保险问题对策

我国20世纪50年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工医疗保险，它是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。随着我国改革开放和社会主义市场经济的发展，现行的医疗保险制度远不能适应新形势、新情况的需要。因此，如何改革和完善我国的医疗保险制度，因其关系到我国社会政治、经济的稳定和健康发展，便成为社会保障制度中一个重要的课题。本文拟通过对我国医疗保险制度的简要介绍和分析，提出如何改革和完善医疗保险制度的思路。

一、医疗保险制度的概念和产生

关于医疗保险的概念，目前国内外学术界尚无统一的定论，对医疗保险的提法、表述及内容存在着不同的认识。从医疗保险的范围大小来看，可以分为广义的医疗保险和狭义的医疗保险。我国以往和现行的职工医疗保险制度，表面上看只支付医疗费用，但实际上通过其他制度也补偿了由疾病引起的误工费用，即是一种广义的医疗保险。我国计划要建设的医疗保险制度，应该是向着“健康保险”的方向；但由于我国的现实国情，短期内的医疗保险只能是努力完善医疗费用的保险或补偿。所以，本文所指医疗保险，其实质即是狭义的医疗保险。在此，有必要区分医疗保险和疾病保险。

西方国家社会保险制度的建立，大多是从医疗保险起步的。医疗保险始于1883年德国颁布的《劳工疾病保险法》，其中规定某些行业中工资少于限额的工人应强制加入医疗保险基金会，基金会强制性征收工人和雇主应缴纳的基金。这一法令标志着医疗保险作为一种强制性社会保险制度的产生。特别是1929～1933年世界性经济危机后，医疗保险立法进入全面发展时期，这个时期的立法，不仅规定了医疗保险的对象、范围、待遇项目，而且对与医疗保险相关的医疗服务也进行了立法规范。目前，所有发达国家和许多发展中国家都建立了医疗保险制度。

二、我国医疗保险制度的产生和发展

按照医疗保险费用来源的不同，可以将我国的医疗保险制度分为两个时期：一是国家医疗保险时期，二是社会医疗保险时期。

1.国家医疗保险时期。我国国家医疗保险时期的保险，按不同的对象，又可以分为公费医疗和劳保医疗保险制度。公费医疗制度是我国对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实行的一种医疗保险制度。我国公费医疗始于20世纪50年代初，当时，仅在部分地区以及某些疾病流行区的范围内重点实行。1952年政务院颁布了《关于全国人民政府、党派、团体所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗措施》的规定，自此，便在全国实行了公费医疗制度。随着享受公费医疗的人数不断增加，公费医疗费用呈现较大幅度增长的趋势。1965年10月颁布《关于改进公费医疗管理问题的通知》中，进一步规定“享受公费医疗待遇的人员治病的门诊挂号费和出诊费改由个人缴纳，不得在公费医疗经费中报销。”1966年以来又相继出台一系列对药品的限制。1960年规定的不予报销的药品为6种，1966年时达到102种，1975年达175种，1982年又进一步规定凡标有“健”字的药品一律不予报销。总之，公费医疗制度使每个职工不论职位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免费医疗，解除了职工对疾病的忧虑，有效地保障了人民的健康。

2.社会医疗保险时期。20世纪70年代末，中国开始改革开放，随着改革的不断深入，传统医疗保险制度存在的问题日益突出，如医疗费国家和企业包得太多，超出国家生产力水平；缺乏有效的医疗费用控制机制，医疗费用增长过快；医疗保险覆盖面窄，仅能覆盖全国20%～25%的人口；管理和服务社会化程度低；企业负担不均；劳动力流动不畅；医疗服务追求高成本，造成医疗资源浪费；公费医疗和劳保医疗重复建设等等。自1984年起，在政府的指导下，各地试行了一些小幅度的改革。1998年12月14日，国务院了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，由此，我国的医疗保险制度改革进入了一个新的时期———社会医疗保险时期。1999年1月14日，国务院实施《社会保险费的征缴暂行条例》，劳动和社会保障部和有关部委就医疗保险制度改革的具体问题制定了一系列的操作规则，加上各种地方的地方政策法规以及试点经验，已经构成中国医疗保险立法的基本原则和框架。

三、我国医疗保险制度存在的问题及对策

由于目前我国处于医疗保险的转型时期，因此，医疗保险制度在医保范围、医疗保险金的筹集方式和渠道、医疗费用支付方式、医疗保险机构的管理等方面存在着诸多的问题。其突出问题主要有：

1.保险范围窄，社会化程度低。现行的医疗保险，由于制度不统一，使得我国公民有的有医疗保障，有的则得不到保障，造成了社会不公平现象。全国医保不平衡，启动城市多，覆盖人口少；中等城市参保多，大城市参保少；机关事业单位参保多，困难企业参保少。这与我国宪法关于“公民在年老、疾病或丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利”这一规定相悖。由于缺乏统一的调剂机制，医疗保险管理和服务的社会化程度极为低下，既影响企业市场经济中的平等竞争，阻碍劳动力合理流动，也不利于多种经济形式长期并存和发展。

2.缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源。由于享受人数的增加，老年职工的增多，疾病的变化，医疗技术的发展，药品和各项医疗费用的调整，各种高技术医疗设备的引进，加之随着人们生活水平的提高，职工对医疗需求的变化，使医疗费用开支不断增加。同时医疗费提取比例低于实际开支，使得个人实际支付医疗费用比例过高，负担过重。

3.对定点医疗机构的服务缺乏有效的制约机制。医疗服务机构或定点医疗保险药店的行为由于缺乏有效的监管机制，出现了为了各自经济效益各自为政的局面。对于医疗费用的支付方式，由于管理不善，部分人员乱开医疗费用或用医疗保险中的个人账户购买生活用品。这些现象造成了新的医疗保险腐败和医疗保险基金的减少。

针对以上问题，笔者认为，可以通过以下对策加以解决：

1.实行“部分统筹与单位自管相结合”。即住院和大病实行统筹，同时个人也要承担部分费用，以利于从利益机制上促使单位、个人关心节约医疗费用；而一般的门诊、急诊就医由单位管理，各个单位可根据具体情况采用不同的管理办法，不强求统一。这个办法有几个明显优点：首先筹资比例低，统筹资金容易到位。其次有利于用好管好统筹资金。由于统筹只管易于界定的病种，操作比较简单，监管成本低，控制方便。再次在一定阶段内承认并允许不同单位的职工在保证基本医疗的前提下，所享受的医疗保障水平存在一定差距，单位和职工易于接受。此外有利于各单位自管的医疗机构发挥作用，提高监管效率。

2.保费的收取可以尝试“成本倒推”，即从医院方面的医疗收入倒推算出各个单位应缴纳的保费。这样做有以下几个优点：一是简单易行，操作方便。二是体现了公平的原则。社会保险的基本原则是投保额与给付额相一致，即权利与义务是对等的关系。三是有利于扩大医保覆盖面，创造“多赢”格局。

3.同时设立两种形式的个人账户。（1）实际储存制的个人账户，让职工在年轻时为年老时的健康储备一定的资金。（2）现存现付制的个人账户，以鼓励职工节约统筹以外的医疗费用。此账户由各个单位自行管理，具体形式、管理办法、自付比例等都可由单位根据自身情况而定。以上两种账户国家均付给不低于银行同期存款的利率，且都可以结转和继承。总之，既要通过调节个人自付比例来制约不合理的医疗消费，又要使节约医疗费的职工在个人账户上得到适当的利益。

4.采取按标准病种定额付费（DGR）的办法，即不管患者看了几次门诊、急诊，也不管住院几天，一律按患病的种类定额付费。国际上德国搞了100多年的医疗保险，从1996年开始改为按标准病种定额付费，美国是从1983年开始的。采用此法可以避免按单元服务定额付费的大部分弊端，有利于疑难杂症的诊治；有利于医院技术水平的提高；有利于发挥各级医院的作用，有效地改变患者在大医院看病“三长一短”现象；有利于加强医院间的竞争，降低成本，提高服务质量；有利于管理部门对医疗行为和费用进行监管。当然，实行按标准病种付费的测算工作是比较复杂的，但我国几十年来积累了大量的病案资料，又有国际上很成熟的经验可做参考，借助现代化的计算机等工具进行统计计算，是完全有条件将各个病种的标准费用测算出来的。

参考文献：

1.覃有土，樊启荣。社会保障法。北京：法律出版社，1997

2.王先林，李坤刚。劳动和社会保障仲裁与诉讼。北京：法律出版社，2002

3.曾宪树。社会保险与社会保险争议处理实务。北京：人民法院出版社，1997