医疗机构奖惩制度范文

导语：如何才能写好一篇医疗机构奖惩制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.573 文章编号：1004-7484（2012）-08-2875-01

传染病疫情报告是传染病防控的重要内容之一，杜绝传染病疫情的迟报、瞒报、漏报发生是贯彻《传染病防治法》和相关法律法规的要求。随着社会经济的发展，传染病发病呈逐年下降趋势，虽不断有新发或社会关注度高的传染病出现，但总的来说，传染病防控在部分医疗机构重视程度逐年降低。现将诸城市医疗机构传染病疫情报告管理状况报告如下：

1 现况

诸城市现辖19所镇（街）卫生院、8所市直医疗机构。各镇街卫生院、市直各医疗机构均设置了疫情报告员，负责本单位及辖区传染病疫情的网络直报及每月自查核对工作；各镇街卫生院、市直各医疗机构实现了传染病疫情网络直报的全覆盖；建立健全了疫情报告的组织体系和疫情管理各项制度。近3年未发现传染病疫情漏报现象。

2 存在问题

①人员缺乏：各医疗单位传染病疫情管理人员都为兼职，在从事传染病疫情管理的同时，还承担着本单位其他工作，如预防接种、卫生执法等。②年龄老化，学历层次偏低，少数管理员为非专业人员：部分单位疫情管理人员年龄偏大，学历层次偏低，绝大多数为中专和专科学历，在接受相关法律法规、疫情报告管理规定方面存在一定难度，且少数人员为非医疗专业。③疫情管理人员更换频繁：少数单位因工作调整等各种原因更换疫情管理人员，新任人员对传染病疫情报告管理的相关法律法规和要求不熟悉。④少数临床医师对传染病疫情管理要求不了解，报告意识不足，对法定传染病尤其是丙类传染病中的“其他感染性腹泻”诊断意识不高，埋下发生迟报漏报的隐患。⑤传染病疫情报告奖惩制度在少数单位未得到落实。

3 对策

针对存在的问题，我市做了大量工作，主要措施如下：

3.1 完善组织体系，建立健全传染病疫情报告管理的各项制度 根据传染病防控属地管理原则，各单位成立了有分管领导及相关科室人员组成的传染病防控领导小组，实行首诊医师负责制，疫情管理员审核上报，确保了传染病疫情报告工作有序开展。

3.2 强化督导检查，纳入年度考核 各单位疫情管理员对本单位相关科室报告情况进行自查核对，市疾控中心对各医疗单位定期开展督导检查，对存在的问题及时提出整改意见，对存在零缺报单位进行月督导；各单位传染病疫情报告质量纳入对各单位年度考核，并加大所占比重。

3.3 加强人员培训，提升报告意识 每年根据传染病发病流行特征，及时组织举办各类传染病防控技术培训班和传染病疫情报告技术培训班，对各级各类医疗单位相关人员进行培训，参训人员作为师资力量对本单位人员进行培训，并将培训工作开展情况作为年度考核指标之一。

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为不断深化开展“无烟医院”创建工作，进一步落实卫计委《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》结合我院实际情况积极做好各项工作，现将工作总结如下：

一、加强组织领导，根据人动情况，调整创建无烟医院工作领导小组，明确控烟工作职责分工。

二、年初制定了2017年控烟工作计划，并把控烟工作纳入2017年医院工作计划。

三、在2017年制定的工作制度中及控烟工作及奖惩制度，同时新增了“劝阻吸烟工作制度”和“控烟巡视工作制度”；将控烟奖惩制度纳入《医院内部管理规定》。

四、加大了控烟宣传力度，2017年5月31日上午8时30分，在防保站站长领队下，到白杨林场中心街开展第30个世界无烟日宣传活动；医务人员接受白杨居民健康咨询约30人，为居民测血压50人，并向群众宣传吸烟的危害；发放控烟知识宣传资料100份，展示宣传展板和横幅；横幅内容为：“人人参与控烟活动，共创健康无烟环境”。

五、设立了戒烟门诊（戒烟咨询室），设在中医科，由中医科主任陈天清负责开展戒烟咨询服务并有戒烟门诊咨询记录。医护人员对有吸烟史的住院患者或家属进行戒烟健康教育。病历中记录了吸烟史和戒烟教育情况。

六、完善更新了禁止吸烟的醒目标识，医院各个建筑入口处、候诊区、会议室、厕所、走廊、电梯、楼梯等公共区域均设有明显的禁烟标识；院内不销售烟草制品、无烟草广告、促销及赞助。院内宣传栏更新了无烟医院宣传展板；新增一处室外吸烟区。

七、存在的问题：

1、仍有部分医务人员在工作时间吸烟。

2、有控烟考评奖惩制度及奖惩记录、奖惩不到位。

3、难以保证外来人员不吸烟和保证区域内没有烟头。

八、明年工作思路

1、严格按照无烟单位验收检查标准做好下一年各项工作。

2、按照控烟工作和奖惩制度督促检查院内工作人员，落实奖惩制度，加大对上班时间吸烟及非上班时间在工作区域吸烟的处罚力度并记录在册。

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关键词：上海市；某区；处方质量；现状调查

随着医疗环境的改变，卫生系统信息化的推进，我区医疗机构的患者结构、硬件配备、开方配药流程、卫生技术人员素质等方面均较从前有了很大不同，各机构《处方管理办法》的执行情况，处方质量尚未系统掌握。为此，我区组织了一次处方质量调查，本次调查针对不同级别不同情况的医疗机构分类梳理，并分析比较，为政策制定修改提供参考意见。

1资料与方法

抽样检查区内2家三级医疗机构、3家二级医疗机构、12家社区卫生服务中心、8家民办综合医疗机构的处方书写情况。依据 《处方管理办法》（以下简称办法 ）， 编制完成《医疗机构处方督查表》，每家医疗机构随机抽取普通处方 100 张、 儿科处方20张、 急诊处方20张、 精二（第二类）处方 20 张、 精麻（第一类、 品）处方20 张、病区医嘱单20张，抽取不足的按实际抽取计算，共抽取处方4215张。同时，对各医疗机构开方配药流程进行现况调查。

2结果

2.1电子处方规范情况 目前，我区公立医疗机构的普通处方均为电脑开具并打印的纸质处方，大多数机构为每位医师配备了打印机，医师能够及时签名或签章；但检查中发现，3家一级医疗机构纸质处方于药房统一打印，由医师补签；另有二级及一级医疗机构各1家，开具的电子处方在药房内打印，部分处方无医师手写签名。调查的8家民办医疗机构中，有2家使用电脑开具处方，并符合规范，1家电脑开具处方后无医师手写签名，另外5家仍为手写处方，见表1。

2.2各级医疗机构处方书写质量情况 随机抽查处方共4215张，其中合格处方3948张，合格率为93.66%；三级医院和二级医院的处方合格率较高，分别为98.75%和98.33%；其次是一级医院，94.58%；民营医院为最低，87.20%，见表2。

2.3各级医疗机构各类处方书写质量情况比较分析 在不合格处方中，存在问题最多的是药品名称使用英文缩写或者商品名；其次为中药师调剂西药处方；再次为打印处方无医师手写签名、药士审核发药、门诊处方超过7d量等，见表3。

3讨论

3.1电子处方规范情况 《办法》第二十八条规定："医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。"也就是说医院要为每位医师配备一台打印机，医师及时签名，才能符合规范，但是成本较高，并非每家医院均能做到；本次调查的使用电子处方的20家医疗机构，14家能够做到，占70%，其余6家医疗机构在药房统一配备打印机打印纸质处方，由医师事后补签，有些机构由于处方量大，导致漏签，此种情况的存在不利于电子处方运行的规范，损害患者权益，需要及时纠正。

3.2各级医疗机构处方书写合格率差异分析 目前大多数三级、二级医院使用医院计算机管理系统开具纸质处方，并及时打印签名，同时由药剂科审核把关，处方书写合格率较高；一级医疗机构由于医保慢性病患者多，处方超量现象普遍，很多处方不能注明超量原因，导致不合格处方多；另外，一级医疗机构及民营医疗机构药剂人员相对匮乏，导致中药师调剂西药处方、药士审核发药等问题的发生，其中又以民营医疗机构更多发；同时，较多民营医疗机构的处方仍为手写处方，处方中的修改不规范情况较为明显，以及管理混乱导致处方调剂后药师未签章等问题的发生；上述种种使得一级医疗机构及民营医疗机构处方合格率较二、三级医疗机构低。

3.3各类处方存在问题分析 在被检查的处方中，普通处方为系统生成，基本无修改、无缺项，存在问题主要是慢性病处方超量及医师未及时签名等。儿科处方和急诊处方的合格率最高（100%），可能与儿科、急诊用药相对简单，用药量少有关。而精麻处方、精二类处方、病区医嘱单均为医师手写，其中精麻处方的管理要求严格，医务人员开具精麻处方时也格外重视，书写规范，仅1家一级医疗机构调配处方的药师未经过培训；精二类处方、病区医嘱单存在问题主要是药品名称使用英文缩写或者商品名，加之医师开具精二类处方时对于患者的一般信息不重视，如联系电话、身份证明、科别等处空项较多，涂改及修改不规范，从而导致不合格的处方较多。

4建议

4.1建立规范统一的电子处方系统 成熟的电子处方运行应解决法律层面、 诊疗与开具处方技术层面、 资金保障层面、 管理层面 4 个方面的问题。建议规范并统一各医院计算机管理系统，用指纹或密码识别进入医师本人的处方系统，在没有条件每位医师配备打印机的医院，在药房发药窗口打印的纸质处方上显示医师电子签名，可引入 2004 年我国人大通过的 《电子签名法》 中电子签名的基本原则[1]。同时鼓励民营医疗机构引入医院计算机管理系统，规范处方开具，提高医疗质量，减少医疗事故的发生。

4.2加强培训，明确奖惩，养成良好习惯 医疗机构、卫生行政部门应加强对卫生技术人员处方管理相关法律法规的培训、 宣传， 明确相关要求；在此基础上，落实相关奖惩制度，通过通报、扣奖等手段强化卫生技术人员的法律意识，严格按照相关规定开具处方[2]。

4.3卫生行政部门强化监管，违法必究 卫生行政部门应当严格对照《处方管理办法》的相关要求对医疗机构进行监督检查，包括开方流程、医师药师配备是否能够满足诊疗需求、医院自查自纠情况等；检查中发现问题及时反馈医院领导，提出整改意见并督促落实整改，对明显违反法律法规要求的行为予以严肃查处，避免类似事件重复出现，协助医疗机构提高处方质量，推进临床合理用药[2]。

参考文献：

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第一条为了加强对中医坐堂医诊所的管理，保障公民享有安全、有效、便捷的中医药服务，根据《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律法规，制定本办法。

第二条药品零售企业申请设置的中医坐堂医诊所，适用本办法。

第三条国家中医药管理局负责全国中医坐堂医诊所的监督管理。县级以上地方卫生、中医药行政管理部门负责本行政区域内中医坐堂医诊所的监督管理。

二、申办条件与要求

第四条申请设置中医坐堂医诊所的药品零售企业，必须同时具备以下条件：

（一）具有《药品经营质量管理规范认证证书》、《药品经营许可证》和营业执照。

（二）有独立的中药饮片营业区，饮片区面积不得少于50平方米。

（三）中药饮片质量可靠，品种齐全，数量不少于400种。

三、机构设置与执业登记

第五条设置中医坐堂医诊所，须按照医疗机构设置规划，由县级卫生、中医药行政管理部门根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》和本《办法》及《中医坐堂医诊所基本标准》的有关规定进行设置审批和执业登记。中医坐堂医诊所的法定代表人由药品零售企业负责人担任。

第六条中医坐堂医诊所登记注册的诊疗科目为《医疗机构诊疗科目名录》“中医科”科目下设的二级科目。

第七条中医坐堂医诊所的命名由识别名称和通用名称依次组成。识别名称：药品零售企业名称和街道名称，通用名称：中医坐堂医诊所。

第八条中医坐堂医诊所配备的医师必须取得中医执业医师资格后从事5年以上临床工作。

“中医坐堂医诊所”可以作为中医执业医师的第二执业地点进行注册。

中医执业医师未经在中医坐堂医诊所注册的，不得在该中医坐堂医诊所执业。

四、执业规则与业务管理

第九条中医坐堂医诊所工作人员要树立良好的职业道德，恪尽职守，遵纪守法，不断提高业务技术水平，维护公民健康。

第十条中医坐堂医诊所执业，必须严格遵守国家有关法律、法规、规章和技术规范，加强对医务人员的教育，预防医疗事故，确保服务质量和医疗安全。

第十一条在中医坐堂医诊所只允许提供中药饮片处方服务，不得随意改变或扩大执业范围。

同一时间坐诊的中医执业医师不超过2人。

第十二条中医坐堂医诊所应建立健全人员岗位责任、医疗、财会收费等各项规章制度。要使用有关部门统一印制的收费票据，严格执行中医病历书写、处方管理的有关规定。

第十三条中医坐堂医诊所对患者就诊要有登记。

第十四条中医坐堂医诊所应在显著位置悬挂《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗手段、诊疗时间以及收费标准。

第十五条中医坐堂医诊所发生医疗事故，按国家有关规定处理。

五、行业监管

第十六条县级卫生、中医药行政管理部门负责对中医坐堂医诊所实施日常监督与管理，建立健全监督考核制度，实行信息公示和奖惩制度。

第十七条县级卫生、中医药行政管理部门应建立社会民主监督制度，定期收集接受服务公民的意见和建议，将接受服务公民的满意度作为考核中医坐堂医诊所和从业人员的重要标准。

第十八条药品零售企业在申请中，有伪造证明以取得申请资格、向相关人员行贿的，取消申请资格，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

卫生、中医药行政管理部门和医疗卫生机构工作人员弄虚作假、者，按有关规定严肃处理。

第十九条违反《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》、《中华人民共和国执业医师法》和本管理办法有关规定的，根据《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》和《中华人民共和国执业医师法》的相关规定予以处罚。

六附则

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关键词：基层 医疗机构 会计 集中核算

为了更好的发展基层医疗卫生机构，机构的财务管理活动显得尤为重要。目前国家对基层医疗机构采取会计集中核算方式。这样做不仅可以规范医疗机构财务的管理，而且有利于提高资金的利用率。实行了会计集中核算后，基层医疗机构的会计核算业务有从前独立机构核算到现在专门部门进行集中核算，这种情况下出现了许多问题，此时的会计核算对于医疗机构的监督作用和内部牵制等作用逐渐越来越弱，会计核算的透明度有所下降。如果出现会计上的问题，就无法及时将责任进行划分。

1、基层医疗卫生机构的会计集中核算

基层医疗卫生机构会计集中核算是指医院为了整合卫生资源，在资金使用权、审批权和会计自不变、集中核算单位法人的会计责任不变、资产自不变、债务关系不变的前提下，对基层医疗卫生机构会计集中核算管理。它成功实现了资金的集中核算和全面监督，是对医疗机构会计预算管理的一项重大改革。它贯彻执行了国家的法律法规、监督医疗运营过程中的财务活动。并且认真实施财务会计制度，及时、认真、完整、准确的反映核算单位的财务状况。它不仅有利于加大财政监督力度，并且能够客观的反映会计集中核算单位会计收支活动，及时防止信息堵塞，预防腐败，同时对于国有资产的保值。增值也有一定 的推进作用。另外基层医疗卫生机构实行会计集中核算制度后对于会计信息质量的提高也有一定的推进作用，能够反映真实的、合法的、完整的会计资料，利于医疗机构及时对会计信息做出财务分析，进而制定将来的公司战略，为医疗机构的长远发展不断进步中

2、基层医疗机构实施会计集中核算后的问题

2.1、会计核算单位的经费开支标准缺乏可行性和统一性

对于现行的会计核算制度，经费的开支标准相对于实际中存在的，远远落后于其他。基层医疗机构的会计人员在实际操作中较之以前有了许多困难。通常有的现行的差旅费开支标准和实际支付有很大的差距，而实际支付一般会高于现行的差旅费开支标准。对于部分核算单位执行本单位的经费开支标准，或并不按经费开支标准规定执行，对于报账业务的审核中。开支标准的灵活性和原则性的尺度不好把握，这样就容易产生项目核算单位和财务管理中心支付之间以及各核算单位间的矛盾。

2.2、会计集中核算的主体不清，责任难以界定

对于《会计法》中的规定，单位负责人要对本单位的会计工作和会计资料的真实性和完整性负责。对于财务管理中的目标是在保障“保障预算管理体制不变、单位财务管理权限不变和会计主体法律责任不变”的前提下，实现基层医疗卫生机构的会计核算权和会计监督权。单位负责人和会计人员对于财务管理上的问题上，使会计责任主体也有了变化，基层医疗卫生机构的会计核算与财务管理的责任不清。例如出现的有会计信息失真或泄密，财务处理出现差错，单位领导贪污挪用单位资金，容易使资金管理难以界定。

2.3、会计集中核算使得财务对实物资产的管理相对弱化

对于基层医疗卫生机构中的财务管理，一项重要内容就是资产管理和账实相符。在会计集中核算后。会计核算的重点转移到财会管理中心，但财产物资的管理还继续由原来的单位进行管理。基层医疗机构的账和物产生分离，财务人员处于基层医疗卫生机构的管理之外。对于医疗机构提供的购物发票一般会作为新购置资产入账核算，但是由于新增部分的固定资产，不能及时取得购物发票，这样就不能及时进行财务处理，账时容易产生不符。单位固定资产的使用情况和管理情况不能及时准确的掌握，就容易造成机构的财产物资管理和会计核算的分离。

3、对层医疗卫生机构实行会计集中核算的建议

3.1、制定统一、可行的经费开支标准

对于单位经费开支没有统一的、可行的标准制度，单位为了防止单位内贪污等情况，就需要在单位发放奖金、补助、福利等方面要制定科学统一的切实可行的财务开支标准。对于单位制定的财务开支标准，需要制定详细的对策，具有一定的政策性和涉及面广泛以及支出数额达的项目必须要做深入细致的研究，及政策的制定。单位不仅要确保工作和业务的正常运行，也要刚性与弹性的结合起单位制度，厉行节约，制定合理的开支标准。单位制定统一、可行的经费开支标准，有利于单位财务管理活动的进行。

3.2、建立和完善各项管理责任制度

对于单位出现的责任主体不清等状况，单位要根据实际会计核算中出现的问题，建立完善的会计岗位责任制度以及核算组织流程。对于会计档案以及会计软件的保管和维护制度需要更加完善，并且加强会计监督机制。单位的收支流程管理以及业绩绩效的评价制度和奖惩制度等都需要不断加强。基层医疗卫生机构的内部管理牵制制度，对于单位内部控制的权责不明有着一定的作用。对于责任界定和各自的责任都会有着重要的作用。

3.3、加强库存物资管理

对于会计核算中的财产管理，需要加强管理。医用库存材料是人民群众中的重要商品，必须要对物资进行有效地管理，使其能够高效的进行管理。单位要做到以下几点包括健全保管制度物资管理制度，及时清点物资数量和物资质量。同时对于资产清查核算制度也要及时落实，真正做到账实相符，落实责任制。

4、结束语

基层医疗卫生机构作为体现我国公共服务的发展水平，要利用会计核算中心制度，不断改革，保证基层医疗卫生机构的更好发展。会计集中核算制度对于更好实现外部监督和财务管理活动都有着重要的理论意义和实践意义。

参考文献：

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[关键词]乡镇卫生院；合理用药；现状分析

[中图分类号] R969.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）12（c）-0154-05

Rational use of drugs present situation analysis of 22 township health center in Jiujiang City

WEI Ling1 SHEN Dong-mei1 WAN Zhao-lei1 CAI Jie-qing1 XIANG Xiao-mei2

1.Department of Pharmacy，the First People′s Hospital of Jiujiang City in Jiangxi Province，Jiujiang 332000，China；2.Department of Pharmacy，the Fifth People′s Hospital of Jiujiang City in Jiangxi Province，Jiujiang 332000，China

[Abstract]Objective To analyze the existing problems and irrational use of drugs in township health center prescription review in our city，and to put forward some targeted suggestions for the quality improvement.Methods From September to October 2015，22 township health center were selected from 10 counties and 2 districts of our city by expert group of Health and Family Planning Commission in Jiujiang bination of investigation，assessment and talk was used to investigate the development and rational use of prescription review.Results 22 township health center carried out the work of prescription review，but the level is different，the reasonable rate of outpatient prescriptions and hospital doctor′s advice was lower.Conclusion Health administrative departments should further strengthen the supervising for prescription review of township health center.Improving the status quo of drugs rational use in hospitals，internal management of medical institutions needs to be improved，and to further strengthen the training of rational drug use knowledge and skills of medical staff，improve the rational use of drug system construction，construct and implement the performance evaluation system of prescription review，train the ability of farmers rational drug awareness.

[Key words]Township health center；Rational use of drugs；Present situation analysis

不合理滥用药、大处方造成巨大的卫生资源浪费，也导致医药费用居高不下。为促进药品合理使用，p轻群众医疗负担，我市县、区中的乡镇中心卫生院全面实施了国家基本药物制度，在促进临床合理用药方面取得初步成效。为巩固国家基本药物制度实施成果，发挥药师的用药指导作用，规范医生处方行为，切实减少不合理用药，我省认真组织各市、县、区基层医疗机构开展处方点评工作[1]。为了及时掌握实施情况，研究解决实际操作过程中出现的问题，2015年9～10月，由九江市卫生计生委组织专家组对22家乡镇中心卫生院开展基层医疗卫生机构处方点评工作进行调查与分析，为卫生管理服务提供参考依据。

1资料与方法

1.1一般资料

2015年9～10月，由九江市卫生计生委组织专家组分别从本市10个县、2个区内各选择具有代表性的11家中心卫生院、11家一般卫生院开展基层医疗卫生机构处方示范点评，开发区中心卫生院和庐山区中心卫生院合并一起点评，同时收集卫生行政部门组织、基层医疗卫生机构开展处方点评工作相关资料。

1.2方法

根据对基层医疗卫生机构处方点评工作进行督导检查的要求，采取“查、评、谈”相结合的方式，对卫生行政部门和基层医疗卫生机构开展处方点评工作情r进行督查。

1.2.1 查 现场检查10个县、两个区卫生行政部门和22所乡镇中心卫生院开展处方点评工作相关文件资料，主要包括制度建设和落实、组织实施、结果应用、及存在的问题等方面。

1.2.2评 专家组进行示范性处方点评，随机抽查每个卫生院当月门诊西药处方100张，共计2200张；手术抗菌药物用药和非手术抗菌药物用药住院病历共30 份，共计660份；对其进行现场点评。将抽查的门诊西药处方、住院医嘱分别抄录在“基层医疗卫生机构处方点评工作表、住院病历非手术抗菌药物用药合理性评价表、住院病历手术抗菌药物用药合理性评价表”中，统计门诊西药处方中平均每张处方用药品种数；抗菌药、注射剂、激素药、使用百分率；国家基本药物占处方用药的、药品通用名占处方用药的百分率；平均每张处方金额；合理处方百分率。处方点评结论分为不规范处方、不适宜处方、超常处方三种不合理处方，进行具体分析，重点对门诊处方中抗生素、注射剂、激素类药物以及住院病历中抗菌素类药物的使用情况进行点评。

1.2.3谈 召开座谈会，听取10个县、两个区的卫生行政部门关于开展处方点评情况的汇报。专家组向当地卫生行政部门及基层医疗卫生机构反馈督查和处方点评结果，提出改进建议。

1.3观察指标

卫生行政组织作开展处方点评工作情况、基层医疗机构开展处方点评工作情况、门诊处方基本用药情况、门诊不合格处方情况、住院归档病历情况。

2结果

2.1卫生行政组织作开展处方点评工作情况

各县、区卫生行政部门均按照要求，建立了健全的开展处方点评工作相关制度，组织实施到位，具体内容见表1。

2.2基层医疗机构开展处方点评工作情况

处方点评制度建设：此次调查中的中心卫生院均建立基层医疗卫生机构处方点评制度，3家一般卫生院未建立；在建立起的处方点评机构中，有2家中心卫生院、5家一般卫生院未细化各成员的职责分工，3家中心卫生院、6家一般卫生院未建立健全相关奖惩制度，未将点评结果入绩效考核，其余虽建立健全相关奖惩制度，但未具体进行实施。处方点评工作组织实施：22家卫生院均成立了处方点评工作小组，并组织专业技术人员进行处方点评，有年度处方点评记录。处方点评工作小组制度上组织结构合理，但实际操作中却未按各成员的职责分工进行，多由一人承担。8家处方点评方法与路径不规范，3家未建立，处方点评人员技术水平有待进一步提高。处方点评工作结果应用：处方点评工作记录少，有6家中心卫生院、9家一般卫生院只对处方点评工作表相关内容进行填写，但未进行统计，更没有进行分析及有效干预。点评的内容基本局限于门急诊处方，基本未开展对病房医嘱的处方点评工作。各卫生院均未对不合理用药情况未采取行政处置措施（表2）。

2.3门诊处方基本用药情况

在22家处方示范点评卫生院随机抽查的2200张门诊西药处方中，门诊处方基本指标中国家基本药物占处方用药的百分率、药品通用名占处方用药的百分率分别为99.63%、95.27%，抗菌药、注射剂、激素药、使用百分率分别为52.48%、40.38%、2.68%，每张门诊处方药品品种数为2.54种，平均每张处方金额20.86元，处方合理率为59.48%。

2.4门诊不合格处方情况

2200张处方中不合理处方891张，占40.52% ，其中用药不规范处方466张，占不合理处方率为52.32%，主要表现为处方前记、正文、后记内容缺项（年龄、临床诊断未填写）；药师未对处方进行适宜性审核的；未使用药品规范名称开具处方的（如使用商品名西比灵胶囊、快克胶囊、易坦净口服药、阿莫仙等）；以药品名称（注射液、粉针剂均以“针”代替），药品的用法用量书写不规范（无规格、无剂量单位、以“#”代表“片”或“粒”）；处方修改未签名并注明修改日期；临床诊断未写、不清或不全（如待查）；无特殊情况，处方超过7日用量；小儿处方部分未用专用处方。用药不适宜处方424张，占不合理处方率为47.59%，其中抗菌药物用药不适宜处方为最多，如用时间依赖性抗菌药物qd给药（如头孢类、青霉素类、克林霉素），应一日多次给药；诊断上呼吸道感染、扁桃体炎选三代头孢（头孢噻肟钠、头孢曲松钠），根据指南应该选青霉素类、一或二代头孢；阿莫西林克拉维酸钾胶囊使用前未做皮试；重复给药：下呼吸道感染治疗使用克林霉素+替硝唑，克林霉素有抗厌氧菌的作用，在下呼吸道感染治疗中不需要联合抗厌氧菌药物。超常用药处方67张，占不合理处方率为7.56%，如无感染指征使用抗菌药：诊断为头皮血肿、高血压、左足外伤、裂状肌综合征、上呼吸道感染、泌尿结石等，诊断为网球肘、高血压、结膜炎初对症选用药外还使用了板蓝根颗粒、麝香壮骨膏、仙灵骨葆胶囊等。无正当理由为同一患者开具2种以上药理作用相同的药物：下呼吸道感染使用头孢类和青霉素类（头孢拉定+阿莫西林）、头孢类+克林霉素等联合用药。有较多处方同时存在两项以上的错误。

2.5住院归档病历情况

在22家卫生院随机抽查的660份住院病历中307份病历用药基本合理，353份存在不合理用药现象，不合格率为53.48%，汇总并分析住院病历点评结果发现，抗菌药物的不合理应用主要表现在重复用药、联合用药不适宜、适应证不适宜、遴选药品不适宜、疗程过长等方面。如痔疮、脑供血不足病历无发热、白细胞、中性粒细胞正常，使用头孢曲松、克林霉素、头孢噻肟钠静滴9 d；上呼吸道感染全部使用抗菌药和抗病毒药联用（如：头孢类+穿琥宁+利巴韦林），头孢类+青霉素重复用药，β-内酰胺类抗菌药qd给药等。

3讨论

3.1开展处方点评工作情况

部分基层医疗机构对处方点评不够重视，未建立公示、奖惩制度，建立的也流于形式，存在未落到实处的现象。基层医务人员对开展处方点评工作的必要性和重视性认识不够，工作开展不到位，在处方点评工作中，未全面细致地分析点评临床用药的合理性，存在“走过场”的现象，未确保处方点评工作质量。

3.2门诊西药处方基本指标情况

国家基本药物占处方用药的百分率高，这与我市对基本药物使用的宣传，以及医务人员、群众对基本药物认识的提高密不可分；每张处方药品品种数及处方金额控制在相对合理的水平，与早期我市中心卫生院实施国家基本药物现状的调查分析结果[2]基本相符，门诊抗菌药物使用率（52.8%）、注射剂使用率（40.38%）较高 ，为加强抗生素的合理使用，世界各国都制定不同的管制政策，提倡“能口服的，不注射”[3]；糖皮质激素药品使用率高达4.68%，多数未能按照有关临床路径治疗原则使用激素，存在一些感染性或发热待查的患者中无指征使用激素的现象。

3.3合理用药情况

门诊西药处方与住院病历均有不规范处方、不适宜处方、超常处方三种不合理处方情况，其中门诊西药处方不规范处方最多，住院病历抗菌药物联合用药不适宜、疗程偏长问题较突出。部分乡镇卫生院中未建立医院信息管理系统、医生认知因素、医生自身因素、患者期望、医疗机构等方面都是影响医务人员处方合理用药的因素[4]。通过访谈与文献研究，笔者总结基层医疗机构不合理用药原因主要包括以下几个方面：①多年来，基层卫生机构对人才的吸引力有限，基层医务人员的学历层次较低，普遍缺少专业的药剂人员，大多数药房工作人员由医师、护士或技工人员来担当，自身缺乏药学专业知识，对药物危害的认识、合理用药问题的理解不够深刻，很难有效地指导临床合理用药。②人才培训不到位，合理用药与处方点评工作培训与宣传力度不强。一方面基层医疗机构中、高级职称专业技术人才缺乏，继续教育方面不重视，临床用药指征掌握不全面，特别是抗菌药物，从而在疾病诊断和治疗中出现不合理用药、不规范用药的情况。另一方面处方点评工作小组的总体水平不高，点评具体工作多由药学人员承担，缺乏临床医师的参与，不合理用药情况未进行分析评估总结和反馈。③患者用药习惯和自我选择，尤其农村地区有病就打静脉点滴、感冒就用抗菌药已经成为居民的习惯性要求， 也导致药品的不合理使用[5]。④2012年基药目录和最新增补目录公布后，基药品种数增加较多，一些常用的药品都进目录，但网上迟迟不能采购到。部分药品中标公司在配送药品时常以缺货等各种原因和理由来随意更换药品厂家、规格或以非中艘┢反替标药。⑤现在国家药物目录政出多门，有农保用药目录、国家基药目录、社保药物目录、医保药物目录，且这些目录里面的药物不统一，有的这个目录可以用，另一个目录不能用，这种情况很多，也对基层医院处方用药造成困惑甚至混乱。⑥我省结合本省区域常见病、多发病等流行病现状，及不同人群的用药习惯，合理调整基本药物目录结构[6]，但血吸虫病等地方病用药、晚期肿瘤、肾衰尿毒症、肾移植、糖尿病、尿崩症、帕金森症患者等仍不是国家基药范围内的用药，但又是维持患者生命的用药，出于救死扶伤的人道主义，医院应尽量满足，但又违背了基层合理用药和处方点评的工作原则，所以基层医院比较犯难。⑦现在很多患者从大医院出院后，回家后要进一步维持或巩固治疗，他们在住院期间用的药很多都是非国家基药，且用这些药已很好地控制了病情，他们需要继续使用该药品，这也给基层医院合理用药及点评工作带来影响。

3.4建议

开展处方点评工作，可以促进医疗卫生机构合理用药、规范诊疗路径、提高医疗质量、保障医疗安全，为了进一步促进乡镇卫生院药物合理使用，笔者通过政策解读、文献研究、经验借鉴[7-21]，总结建议采取以下措施：①高度重视、明确分工、责任到人、有效干预、强化监督、定期开展处方点评工作，使处方点评工作常态化、制度化、规范化。②加强处方点评方法培训。卫生行政部门要利用有利时机，适时开展《处方管理办法》《品管理办法》《国家基本药物处方集》《国家基本药物临床应用指南》等规范性文件的培训，提高基层医疗机构临床医生处方书写、合理用药水平，控制抗生素、激素药品的乱用。③引进和培养基层医疗机构中、高级专业技术人员，合理布人才结构，加强合理用药软件建设。④建立本医疗机构处方点评绩效考评体系与奖惩机制并实施，促进处方点评工作深入持久地开展，不断提高临床用药水平。⑤增强处方点评结果应用。基层医疗卫生机构应按照处方点评专家组的反馈意见，认真分析梳理处方存在的问题，按照专家的改进建议，对问题进行逐项整改。学习并总结基层医疗卫生机构处方点评工作经验，做到活学活用。⑥多渠道宣传合理用药知识，逐步改正不良用药习惯，保障群众用药安全。

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篇7

关键词：合作医疗；政府；医院机构；农民

一、濮阳县新型合作医疗制度推行的现状

2006年2月1日，濮阳县正式实施新型农村合作医疗制度，由政府确定定点医疗机构，其中包括：定点村卫生所、各乡（镇）卫生院、县直各医疗机构和市级以上定点医疗机构。所谓新型农村合作医疗制度就是政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体、政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。广大农民只要每人次缴纳10元钱参加合作医疗，就可以得到一个和存款折一样的“濮阳县新型农村合作医疗证”并给与注册登记，缴纳的合作医疗金在医疗证上“存”着，持证可以在乡、村两级以上卫生机构看病，得病住院时，就会得到政府的补偿。制度实施过程中，政府、医疗机构和农民三方面的关系为：农民向政府集资，然后政府补贴部分资金，投入到医疗机构，再在政府的监管下，医疗机构以医疗服务的方式返还给农民。医疗机构对政府负责受其监管，政府对农民负责受其监督，各尽其职。

（一）资金来源

资金的筹办方法是农民每人交10元，省市县20元（省10元、市4元、县6元），国家财政补助20元。其中的政府投入占全部资金的80%，农民自身投入占20%。县政府每年年末向农民反馈资金投入的信息，接受监督。

（二）监管方面

县、镇两级政府根据新型合作医疗制度要求，均成立了管理和监督领导机构（管理委员会、监督委员会）及其办公室，对相对应的医疗机构进行管理和监督。内部实行人员负责制，乡镇一级新型合作医疗办公室对各村划片管理。管理内容包括：政策的下达、医院资金的投入、农民医药费的报销和在农民看病中出现的各种问题。

（三）补偿措施

补偿措施分为非住院医疗费和住院医疗费两类。非住院医疗费：乡、村两级以上门诊看病医疗费用由个人缴纳的每人10元及政府补助中再拿出2元所支付，采取家庭账户方式运作。住院医疗补偿又分为三种情况。其中每人每年累计补助不得超过10，000元。

情况一：凡在本乡（镇）定点医疗服务机构住院超过三天，住院费用超过家庭个人账户金额时既可享受补助。具体补偿比例如表1：

情况二：凡在县定点医疗服务机构住院、费用超过县级起付标准的可享受县级大额补助。持“医疗证”、本人或户主身份证、病历或双联处方、出入院证明、住院医疗费用结算单等有效证件到乡（镇）合管办（新型农村合作医疗办公室）按规定办理报销手续。具体补偿比例如表2：

情况三：凡在县外非定点医疗机构治疗不予报销。因急症在县外非定点医疗机构治疗按有关规定持相关手续到乡（镇）合管办报销。

（四）县政府对新型农村合作医疗制度的宣传工作

县政府对新型制度的宣传通过政策下达和电视媒体两种方式进行。

二、新型医疗制度实施过程中出现的问题

（一）监管方面不到位

县、镇两级政府根据合作医疗制度要求，均成立了管理和监督领导机构（管理委员会、监督委员会）及其办公室，管理和监督的频率、范围、效果受到职能、权限、经费、人员等条件的限制，管理和监督达到实时有效的要求难度太大。监督检查的成果难以巩固，管理监督成本太大。一些乡（镇）和管办的负责人无视农民递交的合理的报销单、私通非定点医疗机构、无视定点医疗机构的违规行为等违反规定的现象。

（二）补偿方面

1、门诊看病补偿方面。濮阳县合作医疗门诊补偿采用门诊基金镇级包干管理的模式，参合人员每门诊人次按门诊费用总额20%予以补偿，在村级定点医疗机构最高补偿额不得超过2元。尽管实行了“专用处方、发票、门诊补偿台帐、《医疗证》补偿记录”四项核对的管理和结算办法，同时按月使用计算机审核结报的手段，健全补偿公示制度，但仍然存在非参合人员冒名顶替、乡村医生套取合作医疗补偿资金、克扣参合人员门诊补偿资金、县镇两级合管办对村级定点医疗机构监督管理力量薄弱等问题。

2、住院医疗补偿方面。濮阳县规定合作医疗住院补偿不设起付线，最高补偿额为10，000元。凡参合人员因病（伤）住院的，其合理住院费用按分段累进方式可获得10%至60%的补偿。在住院费用补偿方面采取了“持证办理住院手续、住院登记、专管员验证补偿、计算审核结算”等管理办法，但在具体补偿工作中存在着非参合人员冒名顶替、隐瞒因公负伤、交通事故等第三者责任、隐瞒病（伤）情、变更药品和诊疗项目等问题，存在不按规定办理转院、备案手续影响住院费用补偿的问题，非定点医疗机构不规定向参合病人提供住院费用发票、清单、出院记录、住院病案，定点医疗机构不合理检查、不合理用药、不合理收费，不履行合同义务，少支付或拒绝支付应由定点医院支付的补偿费用的问题。

三、制度推行过程中出现问题的原因分析

合作医疗补偿的真实性是合作医疗制度优越性的根本所在。合作医疗补偿真实性不能得到保证，农民群众对合作医疗制度就不可能予以支持和参与，就会严重影响政府在农村群众中的形象，也背离了政府推行合作医疗制度的初衷。

（一）政府方面

1、投入不公平。县一级的医院大多设备齐全，而且县政府每年还拨一定的经费予以维修。2006年2月份县政府还投资1200万在县第一人民医院修建优质病房楼。而乡镇一级的医院设备紧缺，有的乡医院连普通的骨折都无法进行有效的诊治。如此造成了县级医院压力过大，而乡镇级医院却“门可罗雀”。人才方面，县级医院的护士都要求有本科文凭，而乡镇级医院大多是县级医院下放下来的，技术好的医务人员都要上调，留下来的微乎其微。

2、制度不健全和管理人员素质低导致监管不到位。

（二）定点医疗机构方面

目前，各级医疗机构为了生存和发展，在医疗市场竞争过程中，一面改善硬软条件提供优质医疗服务，一面追求医疗服务利益的最大化，这已成了不争的事实。合作医疗基金封闭运行，与医疗机构利益没有直接利害关系，却能够直接刺激定点医疗机构医疗药品收入的增长。合作医疗制度为了最大限度地方便参保群众，实行合作医疗补偿即时兑付的办法。因此，一些定点医疗机构为了个人和单位的利益，用非正当方式吸引病人就医，借合作医疗补偿之便，行非正当医疗之事，弄虚作假，甚至拉拢贿赂政府管理人员，骗取资金。

（三）农民方面

一部分农村群众对合作医疗制度仍有怀疑、观望的态度，同时又期望个人拥有一份政府提供并监管的医疗保障，因为宣传发动不细致、不深入，合作医疗工作还处于试点阶段，其优越性尚未充分显现出来，农村群众不相信，怕吃亏，在筹资办证阶段不愿交费，有的是交费时在外务工，错过了交费期限。一旦有病需要门诊、住院治疗，就想采用非正常手段获得合作医疗补偿，乡村医生碍于情面，送人情，合作医疗基金变成了“唐僧肉”。极个别农户确实交不起个人负担资金，在遇有大病生病时，周围干部群众也乐于帮助他们用不正当手段获得合作医疗补偿。

四、对新型农村合作医疗制度的几点建议

（一）政府合理改善资金管理

1、合理分配，消除县级和乡镇级医疗机构的不公平。资金方面，首先，消除政府对县级医疗机构不必要的投入，如上面提到的濮阳县第一人民医院优质病房楼的投资，为条件较差的乡镇级医院配置必要的医疗设备，适当提高乡镇级医院医务人员的工资待遇，以提高乡镇级医院的医疗能力；人事方面，对全县医务人员进行合理人事调整，另外派部分业务骨干到各乡镇医院“下乡蹲点”，提高乡镇级医院医务人员的业务素质。

2、提高筹资和补偿标准，增强合作医疗保障能力。一是建立起更完善的一套效率高、低成本的筹资机制；二是提高筹资标准，做大基金规模，增强抗风险能力；三是科学合理制订补偿方案，让群众得到实实在在的实惠。

（二）政府和医疗机构结合，建立完善的管理监督制度

1、合作医疗补偿稽查工作期待法律支持。目前，对定点医疗机构违规补偿目前比较可行的办法主要有两条：一是按合同或协议约定条款，追究违约经济责任；二是按医疗卫生管理办法，进行内部管理罚款。目前，这个问题已经现实地摆在政府面前，但各地的做法不尽相同，实际操作中执行标准和效果差距很大，迫切需要予以规范，迫切需要法律法规的支持。

2、考核招聘合作医疗办公人员，实行人员系统内部人事制度。在合作医疗管理和监督机构人员编制紧张，办公经费短缺的情况下，全县和管办人员统一管理，统一调配，定期不定期轮换，实行业绩考核与日常工作考核相结合的考核制度，业绩考核成绩与奖金挂勾。和管办人员工资福利待遇与奖金来源渠道从定点医疗机构中按参合人员医疗费用总额的一定比例提取。采取这一办法的好处在于剥离和管办人员与定点医疗机构的隶属关系，排除单位因素对和管办人员监督工作的影响。

3、深化医疗卫生体制改革，加强对定点医疗机构的管理和监督。深化医疗体制改革是农村医疗事业发展的必由之路。加大农村医疗投入，加强农村医药市场整顿力度，规范医疗服务行为，切实降低医疗服务和药品价格是农村群众的迫切要求，合作医疗制度的建立和完善离不开农村医疗卫生发展的现实。深化医疗体制改革是农村医疗卫生事业发展的客观要求，也是新型农村合作医疗健康发展的必要条件。濮阳县合作医疗办公室重点加强对县、镇、村三级新型农村合作医疗定点医疗机构的管理，通过合同方式要求定点医疗机构不断改善就医条件，提高服务质量，改进管理手段，堵塞管理和监督环节中的漏洞，推广并普及计算机信息管理模式，让参合群众从合作医疗制度中实实在在地获得实惠。

（三）由县级医疗机构领导，在全县定点医疗机构开展医务人员大练兵活动，提高基层医务人员业务素质

一是做到完善医务人员的奖惩制度，“进则奖，退则下”。二是鼓励基层医务人员接受业务再培训，提高自身素质。

濮阳县新型农村合作医疗制度的推广告诉我们，合作医疗确实符合了大多数农民的心意，完成了广大农民多年来的心愿，但是要想以后更好的实施推进该项制度，政府要真正做到投入的公平、实施的公正和信息的公开，充分体现出新型农村合作医疗制度的真实性和公平性的优点，才能真正解决农民“看病难、看病贵”的问题。

参考文献：

1、卫兴华．中国社会保障制度研究[M]．北京：中国人民大学出版社,2002.

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随着我国各项改革的深化，存在于医疗卫生体制中的深层次弊端逐渐凸显，医疗费用不断增长，“看病难，看病贵”的问题成为当今社会普遍关注的焦点问题。深化医药卫生体制改革正是以解决群众“看病难、看病贵”问题为首要目标。建立一种好的费用支付方式，既能控制医疗费用的不合理增长，又能激励定点医疗机构提高服务效率，促使医疗保险与医疗服务的健康协调发展。 [1]我国长期以来采取的主要支付方式是按服务项目付费。支付方根据医疗服务方报送的记录病人接受服务的项目（如手术、化验、药品等）向医疗机构直接付费，或者先由病人垫付，然后到医疗保险机构获得部分或全部补偿。这种支付方式操作简单，医生和患者对医疗服务的选择权较大，患者易得到满意的服务。但是，由于支付费用的数量取决于服务项目的种类和数量，医院可以通过多提供服务来增加收入，也就是说，在严格遵守项目价格的前提下，通过过度服务或将项目重新组合，造成同一疾病的医疗费用不断上涨，而患者和监管部门却难以界定医生的医疗行为是否合理。因此，在现行的医疗费用支付方式下，医疗费用的快速增长除了导致群众看病贵之外，还大大增加了国家财政负担和医疗保险筹资的压力。现行的医疗费用支付方式虽然在一定程度上解决了医院的生存和发展问题，但也存在医疗费用增长过快、 群众“看病贵”问题加重、政府负担和医疗保险筹资压力加剧等一系列问题，因此需要对现行的医疗费用支付方式进行改革。

1 单病种限价费用支付方式的实施效果

1.1 降低医疗成本，减轻患者负担

单病种限价工作的开展极大地降低了医疗收费，在一定程度上缓解了看病难、看病贵的矛盾，减轻了患者就医负担。

1.2 规范诊疗行为，提高医疗质量

单病种限价实质上是对医疗行为的规范。在限价病种治疗过程中，临床诊疗和护理路径已经确定，患者的检查、用药、材料消耗趋于合理，减少了诊治中的随意性和盲目性，从而使医疗行为得到规范，医疗质量和医疗安全有了保障。

1.3 改善医患关系，端正行业作风

在限价病种诊疗过程中，医护人员和患者围绕着在有限的时间里得到最有效的治疗这一目标共同努力，医护人员的责任心转变为严格的责任制，患者的治疗由被动接受转为主动配合，从根本上改变了医患关系。医德医风建设也得到进一步加强。

1.4 实施规范管理，促进医院发展

医院建立单病种临床诊疗护理路径，把诊疗护理全过程进行了标准化，使医院管理部门对整个医疗过程实施全方位监控和评价，提高了医院整体管理水平，促进了医院发展。

2 单病种实行最高限价要做好的几项工作

2.1单病种限价管理适应了市场经济的要求，有利于医院的发展，有利于降低患者医疗费用增长，有利于增强医疗卫生资源的可利用性，能够取得了良好的社会效益。今后，为了更好的规范推广和促进单病种限价的良性发展，还需要做好以下几方面的工作。

2.1.1 同步建立相关保证制度。建立备案制度。医疗机构对限价病种要报上级卫生行政主管部门及价格管理部门备案。

2.1.2 建立单病种的临床路径制度，根据单病种的诊疗技术操作规范，制定相应的诊疗操作细则，明确科学合理的临床治疗路径，形成规章制度。

2.1.3 建立单病种协议制度。医疗机构要把单病种限价管理纳入医患沟通的范围，充分尊重患者的知情权和自愿选择权。对符合实施单病种限价管理的患者，在诊治前，应将单病种限价管理的原则和具体要求、治疗方案、医疗风险、限价标准、在诊治过程中可能出现的异常情况和处理措施、中止限价的情况等事项，及时向患者（或家属）告知，并与患者（或家属）签订“单病种限价诊疗协议书”。建立超标院方负责制度，患者治愈出院费用未达到限价标准的，按实际治疗费用结算，协议框架内超标的部分由院方负担。

2.1.4 建立通报公示制度。医疗机构要将本院开展单病种限价管理的限价病种、限价标准等在明显位置上墙公示。通过公示、通报，使广大患者及时了解单病种限价的有关信息，为患者就医提供指南，主动接受社会监督。

2.1.5 建立评价制度。卫生行政管理部门要经常性地对医疗机构单病种限价诊疗公示情况进行跟踪监督。定期对医院的单病种限价执行情况进行督察和评价，对弄虚作假、欺骗群众的医院进行严肃查处。

2.1.6 与医保部门接轨制度。作为一种新的费用支付方式，应做好与医保或者合作医疗管理部门的协调和报销等工作。为按病种收费的实施创造良好的政策条件，逐步规范按病种收费管理工作。

2.2加强质量监管。在实施单病种限价的管理过程中，要特别注意加强医疗质量管理，这是保证单病种付费制度得以发挥积极作用的前提。医疗机构要根据国家或地方的相关诊疗规程或标准完善质量控制体系和相关规章制度建设。合理规范临床抗菌药物的使用。制定门诊和住院费用控制指标，严格考核奖惩制度。采取一切必要措施提高医疗技术，保证安全有效，加强人才培养。开展技能培训，不断提高医疗技术和服务水平。

2.3 逐步规范单病种费用支付制度。由于缺乏统一的单病种成本核算方法，目前单病种成本测算方法主要有项目成本核算、科室成本核算和优化临床路径法，很难测出规范的单病种成本，因此难以确定单病种支付标准。另外，由于各地区的经济状况、卫生状况、医疗条件和医疗消费水平不尽相同，医院等级不同，其技术水平、病种复杂程度也不尽相同，因此在研究制定单病种住院医疗费用标准时，在不同地区、不同医院之间差异较大，单病种的成本核算存在难度，操作困难，没有统一的限价标准。因此，应结合实际情况，制定比较具有可操作性的单病种限额方法。单病种限价支付方式改革涉及到人民群众、医疗机构和医务人员等各方面的切身利益，是一项系统工程，不仅仅是一个卫生部门就能处理好的事情。从单病种限价实施结果看，它实现了经济效益和社会效益的统一，这正是卫生管理所追求的最佳目标。因此，各级政府和卫生行政部门应从政策上给予医院在收费改革等方面更多的支持，为单病种限价工作持续开展提供政策保证。

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关键词：医保；医院；患者；管理；三方共赢

医疗保险制度是职工和居民享受基本医疗的有力保障，作为医保管理机构、参保人、医疗机构三方利益交汇点的医院，如何搞好医保管理工作就成了医院管理的重中之重。笔者所在医院作为重庆西部地区唯一的三甲医院，积极采用精细化管理措施，使得住院医保患者报销比例明显提高、次均费用得到有效控制，基本实现医保管理机构、定点医院、参保人三方共赢的局面。

1 建立了完善、有效的医保管理组织

建立了院长任组长，主管医疗的副院长任副组长，医务科、医保办、药剂科、信息科、护理部、设备科、临床科室主任、护士长等为成员的组织机构。重大事件由院长直接管理，其它事件由分管院长负责，医保办负责具体事务落实，临床科室指定一名兼职医保员参与医保管理工作，其它科室协作。

2 加强医保政策宣传学习

2.1向患者及家属宣传医保政策 医保办工作人员认真学习消化医保相关政策，将医保政策制成各种宣传资料，对住院医保患者及家属进行医保政策宣传和讲解。对前来咨询医保政策的患者及家属，耐心细致地讲解医保政策和规定，引导他们自觉遵守各项规定，尽量减少和消除他们对医保政策的误解和抵触情绪。

2.2对医疗人员进行医保政策指导 利用信息系统随时关注临床医技人员的诊疗行为，并有针对性地进行医保相关政策的宣传指导。

2.3全院集中培训医保政策 医保办每年组织3次以上的全院相关人员集中培训，并针对重要问题出题考试，强化他们对医保政策的理解和掌握。同时根据科室出现的问题，深入科室督促、指导、解惑释疑。

3 建立科学、全面的医保质量标准化管理体系

3.1签订责任书 以医保协议为依据，结合各临床科室具体情况及科室学科建设的发展，制定科学、合理的考核指标，并与科室主任签订责任书，以规范临床医师的医疗服务行为及提高医疗质量、保障患者。

3.2动态监控 医保办工作人员分别对临床科室是否贯彻落实了"因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费"的原则，实行网上动态监管。

3.3信息反馈及缺陷整改 对临床科室出现的问题，医保办工作人员及时与科室主任或护士长联系，指出科室出现的具体问题，并由科主任或护士长签字确认，协商改进办法，并限期整改。

3.4周报制度 针对科室出现的问题，一般情况每2w报医务部主任及分管院长，并在院周会上面对全院中层干部公布各科情况，起到了鼓励先进、督促后进的作用。

3.5多科室联动病历点评制度 针对个别医师不按协议规定用药或诊疗的行为，由分管院长组织，药剂科、财务科、医务部、医保办、涉及科室主任参与进行病历讨论，做出处理意见。对多次违反医保协议的医师，不仅要给予经济处罚，还要暂停处方权并在全院通报。

3.6严格药品异动管理 组建了抗菌药物临床应用管理工作组，出台了《合理用药管理实施细则》、《抗菌药物分级管理制度》、《抗菌药物不合理使用处罚暂行规定（试行）》、《抗菌药物临床管理办法》、《抗菌药物联合整治工作方案》、《医嘱和处方点评程序和流程》、《抗菌药物合理应用责任书》。引进目前全国领先的临床安全合理用药决策支持系统软件，轻松规范临床合理用药。针对临床科室药品异动情况，及时与药剂科联系，并报告院长。药剂科对使用排名前10位的药品进行调控，对销售量大的药品生产厂家（供货商）给予黄牌警告；对超适应症用药（包括辅药品），且患者投诉多的药品，采取"休克法"，停止采购计划。由医务部组织对药品使用超常的医生，根据合理用药质询制度进行质询。奖惩制度遵循弱化经济处罚，强化行政处罚的原则。对个别违反管理制度的医生实行个别谈话，院内公示、直至暂停处方权。

3.7采取有力措施，减少医师出错机会 为减少医生在诊疗过程中出错机会，医保办根据医保协议撰写了"门诊特病注意事项"、"医保政策临床医师工作手册"、整理了"限制性药品目录"，纸质版发放给各临床医师，电子版放在医院相关网络内，以便医师们随时查阅，门诊特病患者用医保卡或身份证挂号，通过网络提醒医生患者就诊信息，医师针对患者特病类型规范诊疗及用药。

3.8不定期下科室督查 医保办工作人员不定期下科室督查临床科室执行医保协议情况。通过督查，防止科室有变通、分解或串换目录的现象发生。

3.9严格患者身份核定及知情同意 患者入院后医保办即要求其复印身份证、医保卡交科室保存，并要求医生、主管护士确认患者身份并签字，防止了冒名顶替住院事件的发生；根据患者情况，确需使用自费药品、检查及医用耗材的也必须征得患者或家属同意并签字确认，既减少了患者的经济负担，又减少了医患纠纷案件的发生。

3.10医保考核指标执行情况月报制 医保办每月初将临床各科室完成医保考核指标情况进行分析，将各科室指标完成情况及医保办分析报告交医务部主任、分管院长、院长，分管院长或医务部主任在科主任会上宣布，同时在医院简报上公布，起到了鼓励先进，督促后进的作用。做得差的科室常常会主动给医保办联系，商讨改进办法。

3.11积极主动与医保管理部门协调沟通 针对临床医疗服务中的具体情况及在执行医保政策过程中的实际案例，提出完善和改进医保工作的合理化建议，与医保管理部门积极沟通协调，争取医保管理部门的支持。

4 指标对照及效果评价

作为渝西片区唯一的一家三甲医院，2012年积极采用以上精细化管理措施，使医院医保各项指标完成较好，医保报销比例明显提高，次均医疗费用得到有效控制，全自费指标降到一个较低的比例，现将2011年与2012年相关指标对照如下。

4.1报销比例明显提升 参保人员的报销比例从2011年的50.41%上升68.62%，上升了18.21个百分点。其中患者周某达到了最高报销比例：91.94%，切实减轻了患者负担。

4.2次均费用增长速度放缓 2012年较2011年只上升了2.6%，与往年平均增长5%的速度相比较，增速有明显下降。

4.3平均住院床日明显下降 2012年平均住院床日10.25d，较2011年的11.7d，减少1.45床日。按年住院患者3.4万人次计算，床位费以每日35元计算，患者共减少床位费支付640900元，医保基金少支付床位费97 6140元。

4.4住院患者全自费负担费用明显降低 全自费指标从2011年的20.8%下降到2012年的6.65%，下降了14.15个百分点。

4.5住院患者抗菌药物使用情况得到有效控制 2012年医院抗菌药物药占比13.75%，急诊抗菌药物使用率﹤30%。

5 总结

医院对医保住院患者管理，由于组织领导坚强、宣传到位、措施得力、奖惩逗硬，取得较好的成效。实现了医疗保险基金节约，住院患者实际报销比例得以提升，患者对医院的满意度大大提高，真正达到了医保管理机构、医保定点医疗机构、住院患者三方共赢的效果。

参考文献：

[1]宋海洋. 医保办公室在医疗保险政策及管理中的作用[J]. 劳动保障世界， 2009， （7）； 93-94.

篇10

关键词：新农村；合作医疗；对策。

一、引言新农村合作医疗（简称“新农合”），是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。凡不享受城镇职工基本医疗保险且具有该镇常住农业户口的农民，不论性别、年龄、职业都可以户为单位自愿参加新农合，农业户口的认定以户口簿为准。自2003年实施新农村合作医疗制度以来，至2012年河南省先后6次调整和完善新农村合作医疗补偿方案，补偿封顶线由2011年的10万元提高到15万元，有效缓解了农民群众的看病就医困难，广大农民病有所医的愿望初步实现。但是新农村合作医疗制度在实施过程中也产生了很多问题，应该引起注意并解决。

二、新农村合作医疗制度实施过程中存在的问题。

新农村合作医疗制度自实施以来，虽然取得很大成绩，使千万农民的看病难问题得到一定程度上的解决，但还存在诸多问题，尤其是在补偿方面，主要体现在以下几个方面。

（一）农民实际补偿偏低或不予补偿。

虽然河南省对新农村合作医疗制度的投入很大，无论是在资金还是在人力物力等方面都给予强有力的支持，但却远远不够，农民实际享受的补偿比例仍达不到预期。一般而言，农民看病花了上千元，真正拿到手中的补偿却太少，农民自己承担的费用还是偏重。虽然有合理的报销单，但由于赔付机构的原因，出现赔偿金支付不及时、少赔甚至不予赔偿等现象。河南省农村人口众多，信息闭塞，许多农民法律意识缺失，因此很多农民实际赔偿金少于应有水平时，尤其是由于青年和中年人外出务工而留下的老人儿童，利益更是很难得到保障。ll（二）操作违规现象普遍。

由于缺乏严格的监管机制，河南省新农村合作医疗制度在一些偏远的乡、县级医疗单位等推行过程 出现不规范操作的现象，主要有以下几方面。

1.部分定点医院或医生在对病人诊治时，普遍存在开大药方，过度消费医疗服务的现象，这一现象在乡镇级医院较为普遍。

2.部分人员采用非正常手段获得合作医疗补偿。

3.个别政府l丁作人员为了个人利益，利用手中职权以权谋私，甚至无视农民递交的合理的报销单，私通非定点医疗机构榨取钱财，或是收受定点医疗机构的贿赂，在监管中不闻不问，无视农民利益。

（三）医疗赔付过程和手续繁琐。

参加新型农村合作医疗登记程序和新农村合作医疗的补偿程序都很繁琐，这就为农民索赔造成很多不便，特别在一些交通不便或边远的农村地区，有的村庄离报帐中心和信用社很远，来往车费和其他花销给农民带来很大负担。在一些医院就医可以报销的部分，甚至需要到距乡政府几里地的地方进行赔付。如果是外地就医的，则更为麻烦，而在治疗过程中转院的，不但转院需经层层环节，进行赔付时更需要专门的证明和手续，非常不便。

三、对新农村合作医疗制度实施的策略性建议。

基于新农村合作医疗制度在实施中存在的种种问题，在具体分析后，我们可以分别从政府、医疗机构和农民三方面采取一系列措施，有针对性地进行解决，以确保新农村合作医疗制度的发展，保障农民利益。

（一）政府方面。

1.制定使用与河南省实际情形相符合的地方性法规，从法律的高度上确立新农村合作医疗制度的地位，以确保该项制度的顺利实施。同时，及时深入了解和分析各地区农民对新型农村合作医疗存在的疑虑和意见，吸收合理的要求和建议，根据各地实际，不断补充和完善政策制度。[21必要时可采取一些措施，保护特殊人群，如制定专门政策，保障留守儿童和老人权益。 '

2.合理制定和调整农民医疗费用补偿方案。各地要在分析、总结合作医疗制度和基金运行情况的基础上，认真测算，着力解决医疗制度补偿线过高、封顶线较低的问题，科学制定和调整农民医疗费用补偿方案，力争在不影响制度发展的情况下尽量维护农民权益。同时，补偿方案要统筹兼顾，邻县之间差别不宜过大。

3.完善监督管理制度，实行定期监察和不定期抽查相结合的检查制度，对不符合要求的医疗机构和个人进行内部批评甚至公开批评，严厉处置医疗机构的不规范服务。同时，针对监管难度大，农民人口多的现状，可以建立特定的举报渠道，专门接受农民的举报和处理农民权益受损问题。必要时，可以实行一定的奖励措施，鼓励农民站出来说话。真正把管理制度落到实处，严厉处置违法违规操作，维护群众利益。

4.加大宣传力度，使用多种宣传手段。针对信息闭塞、目前的宣传效果不理想状况，可以在农闲时流动下乡宣传，还可以采取一些特殊手段，如通过豫剧下乡或地方戏表演，趁机宣传；或是以政府名义牵头，在乡下举办一些文‘ 化娱乐节目，以知识竞赛的方式鼓励农民学习。另外，河南省虽然信息不畅，但手机的普及率较高，政府可以通过发送公益信息，进行新农村合作医疗制度的宣传。这些措施可以使农民真正意识到合作医疗的好处，提高农民参与的积极性。同时，还可以使人们对医疗制度有一个透彻地认识，还能有效防止在赔偿过程中侵害农民利益现象的发生，使这项制度更好地造福人民。

（二）医疗机构方面。

1.加强信息化建设。各级新农村合作医疗制度管理经办机构和定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通。乡镇定点医疗机构要建 信息管理系统，并与本省县市级新农合信息管理系统实时联接；[31统一参合就诊卡，实现全省“一卡通”，进一步方便参合人员就诊和补偿。

2.完善转诊办法。方便农民就医。建立新农村合作医疗制度信息管理系统后，南于省内信息相连，整个参合人员患病在本统筹地区内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续；参合人员到本统筹地区外医疗机构住院的，按照相关规定办理转诊和结算手续，对转往即时结报定点医疗机构的参合人员尽量实行电子转诊，参合人员凭信息系统的转诊信息到转入的定点医疗机构办理入院手续，[41并根据这些信息进行赔付，简化程序。

3.加强对医务人员的培训和管理，完善医院的服务。特别是乡镇级的医疗机构要注重医务人员的素质，以提高医疗机构的整体水平，完善医务人员的奖惩制度，杜绝各种侵害农民利益的事件发生，维护农民利益。

（三）农民方面。

在参与新农村合作医疗的同时，广大农民应提高认识水平，多多学习相关法律法规制度。特别是留守儿童和老人，更应明确自己的权利与义务，运用合法手段，维护自己的利益。农民在享受利益之外，应积极参与并监督政府和医疗机构行使权利，多提合理实用的建议，使合作医疗制度更好更长久地为农民服务。

参考文献：

【1】昊焕，聂丽。新型农村合作医疗制度下河南省乡镇卫生院发展问题研究IJ1.中国农村医学杂志，2010（1）：70—72.

【21 石美玲。论和谐新农村视角下的河南省农村医疗保障制度的建设IJ1.科技信 g-，2008（3）：10一l2.

【3】 罗 佳。商丘市朱关村新型农村合作医疗保险调查报告fJl_濮阳职业技术学院学报，2009（1）：6—22.