医保基金支付管理办法范文
时间：2024-01-18 17:25:06
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篇1
省政府同意省劳动保障厅、省财政厅、省地税局《关于建立城镇职工医疗救助基金的意见》，现转发给你们，请遵照执行。
省劳动保障厅／省财政厅／省地税局
二年十月二十三日
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革的若干意见》（皖政〔1999〕27号）精神，为妥善解决参保人员超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，现就建立城镇职工医疗救助基金（以下简称“医疗救助金”）提出以下意见：
一、医疗救助金按基本医疗保险的统筹地区建立，凡参加基本医疗保险的单位和个人（含退休人员），都要参加所在统筹地区的医疗救助。
二、医疗救助金原则上由用人单位缴纳，或由用人单位和参保人员双方共同缴纳。个人交纳的部分一律由单位代扣，由单位统一缴纳。具体缴纳标准由统筹地区根据“以支定收，收支平衡、略有节余”的原则确定。
凡符合国家公务员医疗补助范围的单位，缴纳医疗救助金，从公务员医疗补助经费中列支。
三、用人单位应在年初缴纳参保人员当年全部医疗救助金，方可享受医疗救助。医疗救助金由地税部门征收。
四、医疗救助金主要用于参加基本医疗保险的人员在患大病、重病时，超过统筹基金最高支付限额的医疗费用。要确定医疗救助金的最高支付限额。医疗救助金最高支付限额以下的医疗费用，主要从医疗救助金中解决，个人也要负担一定比例。医疗救助金的最高支付限额及最高支付限额以下个人负担的具体比例，由统筹地区确定。
医疗救助金最高支付限额可与参加医疗救助的年限挂钩，对连续参加医疗救助达一定年限的单位和职工，其医疗救助金最高支付限额可以适当提高。
超过最高支付限额的医疗费，由单位或其他途径解决。
五、各统筹地区医疗保险经办机构应加强对医疗救助人员的医疗服务管理。对享受医疗救助的人员，就医、用药、诊疗项目范围以及医疗服务设施范围和支付标准等，原则上按照基本医疗保险规定，并根据基金收支情况及病情病种合理确定。
六、医疗救助金要纳入财政社会保障基金专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人都不得挤占挪用。
统筹地区医疗保险经办机构负责医疗救助金的管理和支付，并建立健全财务会计制度和内部审计制度，接受财政部门的监督。
篇2
《意见》就整合城乡居民医保制度政策明确提出了六统一的要求：
一要统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。
二要统一筹资政策。坚持多渠道筹资，合理确定城乡统一的筹资标准，现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大地区可采取差别缴费的办法逐步过渡。
三要统一保障待遇。逐步统一保障范围和支付标准，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右，逐步提高门诊保障水平。
四要统一医保目录。由各省(区、市)在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化，制定统一的医保药品和医疗服务项目目录。
五要统一定点管理。统一定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。六要统一基金管理。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。
《意见》提出，鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能。整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，提供一体化的经办服务。
鼓励有条件的地区创新经办服务模式，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务。
《意见》明确，城乡居民医保制度原则上实行市(地)级统筹，鼓励有条件的地区实行省级统筹。加强基金的分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。整合现有信息系统，做好必要的信息交换和数据共享，强化信息安全和患者信息隐私保护。
系统推进按人头、按病种付费等支付方式改革，推动形成合理的医保支付标准，引导医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。
篇3
第一条为建立健全多层次的社会医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔*7〕20号）和《河南省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》（豫政〔*7〕68号）精神的要求，结合我市实际，制定本暂行办法。
第二条城镇居民基本医疗保险应遵循以下原则：
（一）全市城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险执行统一的政策，实行属地管理，以设区的市、县（市）为统筹地区，逐步过渡到市级统筹。
（二）坚持低水平起步；重点解决城镇居民的大病医疗需求；坚持群众自愿；实行定点就医；坚持统筹协调，促进各类医疗保障制度相互衔接、共同发展；权利与义务相对应；医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有结余。
第三条劳动保障行政部门是城镇居民医保工作的行政主管部门，市医疗保险经办机构负责全市城镇居民医保的组织实施工作，并具体负责川汇区、市经济开发区城镇居民和市属、区属学校、幼儿园、大中专学校在校生的医保经办工作。各县（市）、泛区农场医疗保险经办机构具体负责本统筹地区城镇居民医保经办工作。*监狱城镇居民医保经办工作由西华县医疗保险经办机构负责。
各县（市）社区、街道办事处或乡（镇）劳动保障工作机构按照本暂行办法规定，具体承办城镇居民医保的入户调查、申报登记、材料初审、信息录入和医疗保险IC卡发放等管理服务工作。
财政部门负责城镇居民医保政府补助资金的安排、拨付和监管工作；卫生部门负责定点医疗机构的监督管理，建立健全卫生行业标准体系，规范医疗服务行为，为参保居民提供质优价廉的医疗卫生服务；公安部门协助配合开展城镇居民调查，负责参保人员的户籍认定工作，及时提供相关的基础数据；教育部门要加强对在校学生参加医疗保险的宣传动员，负责组织中小学校学生参加医疗保险；民政部门负责低保人员身份认定及协助组织参保工作；残联负责丧失劳动能力的重度残疾人员身份认定及协助组织参保工作；物价部门负责药品、医疗服务价格的监督管理；药品监督部门负责药品的流通、质量和医疗器械质量的监督管理。新闻媒体要广泛宣传城镇居民基本医疗保险政策，努力营造有利于城镇居民参保的良好氛围。
第二章参保对象和条件
第四条具有*市城镇户籍、且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇中小学阶段的学生（包括各类中小学校、幼儿园、职业高中、技工学校）、少年儿童、大中专学校在校生和其他非从业城镇居民均可参保。异地户籍在本地就读的学生可按学籍自愿参加居民医保。劳动年龄内以多种方式就业的城镇居民应参加城镇职工基本医疗保险。
第五条转为本市城镇户籍的被征地农民，可以选择继续参加新型农村合作医疗，也可以选择参加城镇居民医保。参加城镇居民医保的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗。
第三章基金筹集
第六条城镇居民医保以家庭（个人）缴费为主，政府适当补助。基本医疗保险费的筹集标准为：
（一）学生、少年儿童和其他18周岁以下城镇居民筹集标准为每人每年90元，其中，个人缴纳10元，财政补助80元（其中：中央财政补助40元，省级财政补助20元；县财政补助20元）。
（二）18周岁及以上非学生和儿童的城镇居民筹集标准为每人每年150元，其中：个人缴纳70元，财政补助80元（其中：中央财政补助40元，省级财政补助20元，县财政补助20元）。
（三）属于低保对象或重度残疾的学生儿童，每人每年90元，个人不缴费，财政补助90元（其中：中央财政补助45元，省级财政补助20元，县财政补助25元）；
属于其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人，每人每年150元，其中：个人缴纳10元，财政补助140元（其中：中央财政补助70元，省级财政补助20元，县财政补助50元）。
（四）川汇区、市经济开发区城镇居民和区属学校、幼儿园在校生的地方补助资金由市、区两级财政按1：1比例负担。
（五）市属学校、幼儿园、大中专学校在校生的地方补助资金由市级财政全额承担。
第七条城镇居民在参加基本医疗保险的同时，可参加大额医疗保险。大额医疗保险用于解决超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。大额医疗保险费由个人缴纳，筹资标准为：
(一)大中专生、中小学阶段在校学生和其他18周岁以下城镇居民（包括属于低保对象或重度残疾的学生儿童），每人每年10元。
(二)18周岁以上城镇居民（包括其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人），每人每年30元。
第四章基本医疗保险待遇
第八条参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下的，由城镇居民医保基金和参保居民个人按比例承担。
参保居民住院起付标准为：一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）100元，二级定点医疗机构300元，三级定点医疗机构500元，异地转诊（省内和省外）600元。
一个自然年度内城镇居民医保基金最高支付限额暂定为59000元，其中基本医疗保险23000元，大额补充医疗保险36000元。
参保居民在不同级别定点医疗机构住院发生的符合医疗保险规定的医疗费用，在基本医疗保险起付标准以上、大额补充医疗保险最高支付限额以下，城镇居民医保基金支付比例为：一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构），城镇居民医保基金支付70%；二级定点医疗机构，城镇居民医保基金支付65％；三级定点医疗机构，城镇居民医保基金支付60%。经批准转诊到异地定点医疗机构就医的，居民医保基金支付50%。
城镇居民连续缴费每满3年的，其基本医疗保险支付比例提高5%，但提高支付比例最高不超过10%。
第九条参保居民经鉴定符合条件的恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全的血液透析治疗、异体器官移植抗排异治疗的门诊重症慢性病，其符合规定的门诊医疗费用，城镇居民医保基金支付50%。
第十条参保居民建立门诊个人账户，标准为每人每年20元，从城镇居民医保基金中划拨，用于支付门诊医疗费用。
第十一条参保居民门诊紧急治疗后住院的，其符合规定的急诊费用可并入住院费用；经门诊抢救无效死亡的，其符合规定的急诊费用从居民医保基金中支付60%。
在非定点医疗机构发生的急诊住院医疗费用，符合规定的，按三级定点医疗机构标准支付，但必须在3日内向本统筹地区医疗保险经办机构备案，原则上病情稳定后或在3日内转入定点医疗机构治疗。同时，应提供原始发票、病历复印件、长期医嘱和临时医嘱复印件、医疗费用汇总明细表。探亲等在外地因急诊需住院治疗的，必须3日内向本统筹地区医疗保险经办机构备案，由医院出具急诊证明等有关材料，按异地转诊比例报销。
急诊是指危、急、重病人的紧急治疗。
第十二条跨年度住院的起付标准按一次住院计算。
第十三条参加居民医保的少年儿童及中小学生发生意外伤害的住院治疗费用，无其他责任人的，列为城镇居民医保基金支付范围。
第十四条参保居民符合计划生育政策、因生育发生的住院医疗费用，纳入居民医保基金支付范围。
第十五条参保居民异地居住、外地转诊、门诊重症慢性病、生育医疗费用报销等配套管理办法，由市劳动保障行政部门另行规定。
第十六条有下列情形之一的，参保居民就医发生的医疗费用，城镇居民医保基金（含大额医疗保险）不予支付：
（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；
（二）自杀、自残、斗殴、酗酒或因违法违规等造成伤害的；
（三）交通事故、意外伤害（第十三条规定情形除外）、医疗事故等治疗费用；
（四）因美容矫形、生理缺陷等进行治疗的；
（五）戒毒、性传播性疾病治疗的；
（六）未使用医保IC卡住院发生的费用；
（七）按规定不予支付的其他情形。
第十七条参保居民死亡的，其家属须在15日内持户口簿、死亡证明原件及复印件、医疗保险IC卡到参保登记机构办理停保手续。
第十八条参保居民可通过商业健康保险、医疗救助、社会慈善捐助等途径，解决超出基本医疗保险和大额补充医疗保险以外的医疗费用，采取多种措施保障自己的医疗需求。
第五章参保程序和缴费办法
第十九条参保登记
（一）医疗保险经办机构委托学校组织学生参保、缴费。
（二）其他城镇居民以家庭为单位，持户口簿、身份证等材料到户籍所在地社区、街道办事处或乡（镇）劳动保障工作机构申报登记。已参加城镇职工医疗保险的，以及通过学校统一参保的，应提供参保证明，不再由家庭申报登记。
属于低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人及低收入家庭60周岁以上老年人的，在参保登记时还应携带相关证件及其复印件。
第二十条参保审核
（一）社区、街道办事处或乡（镇）劳动保障工作机构应在申报登记后5个工作日内完成初审，并报医疗保险经办机构。
（二）医疗保险经办机构收到资料后，应当在5个工作日内完成复审。对不符合参保条件的，应当说明理由。
（三）医疗保险经办机构根据审核结果，编制《城镇居民医疗保险费征缴计划表》。
第二十一条医疗保险费个人部分缴纳办法
（一）经审核符合参保条件的城镇居民，应持社区、街道办事处、乡（镇）劳动保障工作机构出具的《城镇居民医疗保险缴费通知单》，到指定银行网点缴纳一个自然年度内的医疗保险费（个人部分）。中小学生、大中专在校生的医保费由所在学校代收后到指定银行网点缴纳。
（二）参保居民在缴纳医疗保险费（个人部分）后，凭银行盖章的缴费通知单，3日内到参保登记的社区、街道办事处或乡（镇）人民政府劳动保障工作机构记账。
第二十二条参保登记、缴费时间
（一）城镇居民应于每年7月至9月进行申报登记，9月至10月缴纳下一自然年度的医疗保险费。
（二）城镇居民参保，自缴费次年的1月1日起开始享受医疗保险待遇；未按时缴费的，视为自动退保；再次要求参保的，应补缴中断期间的医疗保险费，3个月后方可享受医疗保险待遇。中断期间发生的医疗费用，城镇居民医保基金不予支付。
第六章就医程序
第二十三条参保居民因病到定点医疗机构就医，经诊断确需住院治疗的，应持本人身份证、医保IC卡和住院证，到医院医保办（科）办理相关手续后方可入院。
第二十四条参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用，个人负担部分由个人用现金支付；城镇居民医保基金支付部分，由医疗保险经办机构对定点医疗机构结算。
第二十五条参保居民所患疾病在本统筹地区定点医疗机构不能确诊或无条件治疗，需要转往外地三级以上定点医疗机构就诊的，应按照逐级转诊的原则，并由本统筹地区指定的定点医疗机构相应科室副主任以上医师提出理由和建议，如实填写《城镇居民医疗保险转诊转院审批表》，经所在科室主任签署意见后交医院医保办审核盖章，并报本统筹地区医疗保险经办机构批准后方可转诊。出院后携带医保IC卡、费用总清单、病历复印件、原始发票、出院证明等材料，报本统筹地区医疗保险经办机构，经办机构应在20日内审结完毕。
第七章医疗服务管理和费用结算
第二十六条劳动保障行政部门负责统筹地区城镇居民医疗保险定点医疗机构的审批认定和监督管理工作。
第二十七条医疗保险经办机构在获得定点资格的医疗机构范围内，确定定点机构并与之签订协议，明确双方的责任、权利和义务。
第二十八条城镇居民医保的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，按城镇职工基本医疗保险相关规定执行。儿童用药按照劳动和社会保障部《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发〔*7〕37号）有关规定执行。
第二十九条规定项目内的特殊检查、特殊治疗和特殊用药、特殊材料，需先经定点医疗机构医保办审核（抢救可先用后审核），再报统筹地区医疗保险经办机构复核备案后方可使用。
第三十条经医疗保险经办机构审核，符合城镇居民医保规定的医疗费用，每月与定点医疗机构结算一次，实际拨付医疗费用为应拨付金额的90%，预留10%的质量保证金。质量保证金根据年度考核结果返还，医疗服务质量监督考核参照城镇职工基本医疗保险相关办法执行。
第三十一条医疗保险经办机构与定点医疗机构结算，按照现行的定点医疗机构费用结算办法执行。
第八章基金管理与监督
第三十二条各统筹地区医疗保险经办机构根据参保居民缴费情况，向同级财政部门申请财政补助资金；市财政部门汇总后，向省财政部门申请中央及省补助资金，并及时将补助资金拨入各级统筹地区社会保障基金财政专户。
第三十三条城镇居民医保财政补助资金，由市、县（市、区）政府列入财政预算。
第三十四条城镇居民医保基金的银行计息办法按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）有关规定执行。基金利息收入并入城镇居民医保基金。
第三十五条城镇居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，单独建账，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位或个人不得挤占挪用。
第三十六条大额医疗保险费用管理参照《*市城镇职工医疗保险大额医疗费用管理办法》（周政〔*1〕59号）有关规定执行。
第三十七条医疗保险经办机构要严格执行社会保险基金管理的各项制度。财政和劳动保障行政部门要加强对居民医保基金的监督管理，审计部门要对居民医保基金的收支和管理情况进行审计。
第三十八条医疗保险经办机构要定期向劳动保障行政部门、财政部门和社会保险基金监督部门报告城镇居民医保基金的筹集、管理和使用情况，及时反映存在的问题并提出解决办法。
第九章奖惩
第三十九条鼓励公民、法人和其他组织对城镇居民医保违规行为进行举报。举报奖励办法依照《河南省社会保险基金举报奖励办法》（豫劳社基金〔*8〕1号）执行。
第四十条劳动保障行政部门、医疗保险经办机构和定点医疗机构的工作人员、、，造成城镇居民医保基金损失的，由劳动保障行政部门予以追回；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，给予行政处分。
第四十一条参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的，由劳动保障行政部门追回所发生的费用，并暂停其医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十章附则
第四十二条市劳动保障行政部门可根据基金运行情况，对城镇居民医保基金筹集标准、地方财政补助标准、城镇居民医保基金起付标准、最高支付限额和支付比例等提出调整意见，报市人民政府批准后执行。
第四十三条为减少基金支付风险，保障参保居民按时、足额享受医保待遇，提高保障能力，建立全市城镇居民医保基金调剂制度，调剂金按当年基金筹集总额的3%提取。具体管理使用办法由市劳动保障部门与市财政部门另行制定。
第四十四条参保居民因重大疫情、灾情及突发事件发生的医疗费用，由同级人民政府解决。
第四十五条开展城镇居民医保工作所需工作人员和经费由同级人民政府解决。
篇4
暂行办法
日前，为规范全省城镇基本医疗保险基金先行支付管理，根据《中华人民共和国社会保险法》和人力资源和社会保障部《社会保险基金先行支付暂行办法》精神，福建省结合实际出台了《福建省城镇基本医疗保险基金先行支付暂行办法》，自2013年10月18日起施行。
《办法》规定，福建省城镇参保人员，若因第三人的侵权行为造成非工伤保险范畴的伤病，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担，但由于第三人不支付或者无法确定第三人的，可由参保人员在医疗终结后，向参保地医疗保险经办机构书面申请，提交导致疾病证明、第三人不支付证明、医疗费用票据等材料，由基本医疗保险基金先行支付参保人员的医疗费用，再由医疗保险经办机构向参保人员或第三人追偿。
参保人员发生的相关费用不在基本医疗保险基金支付范围的，不纳入《办法》的实施范围。
（小 林）
福建省人社厅调研组赴漳州调研社会保障卡
建设情况
8月下旬，福建省人社厅劳动保障信息中心和福建省医保中心组成的调研组由信息中心李念超主任带队，对漳州长泰县社保卡发放缓慢等情况开展调研，省医保中心康建设副主任参加了调研工作。漳州市人社局朱云龙副局长、市医保中心陈坤福主任、市劳动保障信息中心洪永福副主任陪同调研。
调研座谈会分两场进行，一场座谈会于22日下午在长泰县人社局召开，长泰县人社局、县医保中心、县新农合管理中心、中国银行长泰支行领导和具体经办社保卡的人员参加了调研座谈会。会上，参会人员就社保卡发放缓慢问题展开讨论，深入分析了社保卡发放缓慢的原因、明确各部门的任务和分工、落实各环节责任单位和整改措施，以确保社保卡尽快发放到位。第二场座谈会于23日上午在漳州市社保大楼五楼会议室召开，漳州市劳动保障信息中心、医保中心、社会养老保险管理中心、机关社会养老保险管理中心、就业培训中心的各主任和信息科长参加了会议。会议继续就解决社保卡发放进度问题进行了研究和部署，同时李念超主任还介绍了今后我省金保工程二期建设的总体思路，提出构建信息化建设的“六个平台”――社会保险统一的业务平台、全省统一的数据平台、全省统一的网上办事平台、社保卡服务平台、安全保障平台和设备交换平台，通过平台建设为社会保障事业提供坚实的技术支持和保障。
李念超主任在调研中强调，关注民生、保障民生是人社部门的职责所在。推进社会保障信息化建设，是提高保障服务能力的重要举措，是最终实现便民、利民、惠民的重要途径，相关单位一定要高度重视，要从大局出发，加强领导，确保社会保障卡发放相关工作顺利推进。康建设同志在调研中指出社会保障卡建设是一项复杂、庞大的系统工程，相关各部门应协调推进，明确任务和分工，落实措施和责任，想方设法尽快把社会保障卡发放到参保群众手上，要为群众解决最为迫切、最为实际的问题。
（漳州市医保中心）
泉州、福州等地建立城镇居民大病保险制度
今年以来，泉州、福州等地扎实开展城镇居民大病保险工作，将城镇居民参保人员大病高额医疗费用纳入保障范围，切实减轻了参保患者的负担，进一步提高了医疗保障的水平和质量。
根据泉州市《关于开展城镇居民大病保险工作有关事项的通知》规定，泉州市自2013年1月1日起实施城镇居民大病保险。城镇居民参保人员发生的自付高额医疗费用扣除基本医保报销后个人年度累计负担的合规医疗费用，超过统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入即进入大病保险。具体补助标准为：5万元（含5万元）以内的，补助比例为50%；5～10万元（含10万元）的，补助比例为60%；10～15万元（含15万元），补助比例为70%。在一个结算年度内累计获得大病保险最高支付限额为15万元。大病保险资金从城镇居民医保基金中支出，不向参保人员另行收取大病保险费用。
根据福州市《关于建立我市城镇居民大病保险制度的通知》规定，2013年1月1日起福州市建立城镇居民大病保险制度。在一个参保年度内，福州市城镇居民参保人员因患大病发生的个人负担的医保目录内住院及门诊大病医疗费用，超过上一年度统计部门公布的城镇居民人均可支配收入部分，10万元以内，给予大病补偿，补偿比例为50%，参保人员个人无需另外缴费即可享受城镇居民大病保险待遇，保费全部从城镇居民医保基金中支出。
（福州市、泉州市医保中心）
漳州市启动厦漳泉社保卡同城结算体系
继厦门和泉州之后，7月中旬漳州市正式启动实施厦漳泉社保卡同城结算体系，依托全省联网信息平台，漳州市城镇职工和城镇居民参保人员可直接持社会保障卡在厦门和泉州就医购药实时结算，无需办理任何其他手续，也不影响原有医保待遇享受。社保卡“同城化”结算给厦漳泉三地参保人员，特别是给经常往返于三地的人员带来了较大的便利，这也标志着厦漳泉基本医疗保险服务“同城化”的初步形成。
（漳州市医保中心）
厦门市：首批45家乡村卫生所正式纳入医保
服务体系
日前，厦门市社保中心与来自岛外四区的20家基层卫生院签订了《镇村卫生服务一体化医保服务补充协议》。自此，厦门市乡村卫生所纳入医保服务正式拉开序幕。
自基本医疗保险制度建立以来，厦门市一直致力于减轻参保人员负担，并努力缓解群众“看病难、看病贵”的问题，逐步摸索并建立出一套保障基本、覆盖全民、统筹城乡、持续发展、管理服务一体化的全民医保体系，并被人力资源和社会保障部誉为“厦门模式”，率先全国开启了全民医保的序幕。与此同时，通过建立由各级医院、社区医疗机构、定点零售药店的基本医疗保险服务网络，基本实现了医疗服务网络的立体化提升，使得基本医疗保险参保人员可轻松享受“家门口”的医保服务。2010年，厦门市建立起城乡一体的居民医疗保险基金管理制度，实现城乡居民医保的统一标准，进一步提高了农村居民的医保待遇水平。为了方便农村居民在家门口的乡村卫生所、社区卫生服务站也能刷社保卡就医，厦门市人力资源和社会保障局多次联合财政局、卫生局等相关部门对全市200多家乡村卫生所、社区卫生服务站进行指导验收，确定了首批45家镇村卫生服务一体化管理的乡村卫生所通过宽带实现了与社保信息系统的实时连接，纳入医保服务体系，农村居民凭社保卡象在大医院一样方便的就医并实时结算医疗费。
镇卫生院对乡村卫生所的人员、业务、药械、信息机绩效考核等方面予以规范管理。乡村卫生所主要承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的初级诊治，纳入基本医疗保险范围，实行零差额销售。
乡村卫生所担负着农民群众健康保障的重要责任，不仅为农民群众就近看病取药提供方便，更因乡村医生“土生土长”的地域性特征，更适合农民群众的就医需求。因此，乡村卫生所纳入医保服务体系具有重要的现实意义。据了解，首批45家乡村卫生所将于国庆期间开通医保连线，届时农村居民也可以同其他城镇居民一样，持社保卡到卫生所看病就医，享受国家基本药物优惠的政策。
（林 微）
福安市全力推进职工医疗保险扩面征缴
福安市医保中心不断创新工作方法，深挖扩面资源，有序推进城镇职工医疗保险扩面征缴工作。一是深入企业加大宣传力度。多次深入永辉超市、宴情酒楼、远东华美电机有限公司等企业宣传医疗保险政策，发放宣传材料，努力使各单位认识参加医疗保险的必要性和重要性。二是召开企业员工座谈会。与东方康宁超市等企业员工召开座谈会，解读医疗保险政策。三是多次与劳动监察联手到企业督促按照《社会保险法》的要求为员工参保。2013年1～9月，非公企业扩面72家，职工1428人，征收医疗保险费428.37万元。
（福安市医保中心）
尤溪县扩大门诊特殊病种 提高补偿限额
2013年度的尤溪县城乡居民医疗保险门诊特殊病种扩大到27种，补偿比例和年度限额作了调整，参保人员待遇水平进一步提高。
2013年起，终末期肾病补偿不设年度封顶，16个病种补偿比例调整为80%，11个病种补偿比例调整为70%，年度封顶调整按恶性肿瘤和器官移植抗排斥调整为3万元；重性精神病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、癫痫、血友病、苯丙酮尿症和儿童听力障碍调整为2万元；慢性心功能不全和肝硬化补偿限额调整为1万元；糖尿病、结核病、不孕不育症、慢性肾炎、慢性阻塞性肺病、甲状腺功能亢进、脑卒、帕金森氏病和肌无力为5000元；高血压、支气管哮喘、肝炎和强直性脊柱炎年调整为3000元；类风湿关节炎为2500元，胃或十二指肠溃疡为2000元。
参保人在相应等级医疗机构经主治以上医师出具疾病诊断证明书并经医院医保管理部门审核盖章后，凭申报材料即可向县医保中心申请确认。门诊特殊病种经确认登记后，参保人病种用药符合补偿范围规定的可按政策比例补偿，且费用计入大病补充医疗保险理赔范围。
截至9月中旬，尤溪县城乡居民医保门诊特殊病种已累计补偿13460人次，补偿437.94万元。门诊特殊病种补偿政策的调整，提高了参保人员的保障水平，减轻了医疗费负担，切实让参保人员得到实惠，进一步发挥了医疗保险风险共担，互助互济功能。
（尤溪县医保中心 魏观）
漳平市医保中心对定点零售药店进行暗访
加强对基本医疗保险定点零售药店的管理，不断提高定点药店的服务质量，更好地为广大参保人员提供优质高效便捷的服务，是医保中心的工作目标。
篇5
关键词：统账结合管理模式 个人帐户 弹性缴纳机制 补助代偿
山东省荣成市1997年4月开始实施医疗保险制度改革，1999年个人账户分开，职工医保基金按照统账结合的方式筹集、管理、使用。这一模式经多年运行实施，个人账户发挥了重要作用，也暴露出一些问题，需结合医保制度改革调整完善。
一、荣成市统账结合管理模式的主要内容
统账结合管理模式包括基金筹集、使用两个方面，统筹基金与个人账户资金统一筹集、分别使用，不互相透支挤占。基金筹集方面，医疗保险费由用人单位和职工双方共同承担，用人单位按本单位在职职工上年度工资总额8%的比例缴纳，职工个人按上年度工资总额的2%缴纳，退休职工不缴纳医疗保险费。职工个人缴纳的医疗保险金全部进入个人账户；用人单位缴纳的医疗保险金一部分进入个人账户，一部分进入统筹金账户。进入个人账户部分，根据职工年龄的不同，确定不同的划拨比例，其中46周岁以下人员按缴费基数的3.5%计入；46周岁至退休按4 %计入；退休人员按本人上年度12月份养老金的7%计入。基金使用方面，统筹基金主要用于支付起付标准至4万元以下基本医疗费用、4万元至50万元大额医疗救助费用和门诊慢性病医疗费用。个人账户主要用于支付统筹金支付以外的门诊医疗费用、起付标准以内和限额以外的的费用，以及非医保报销范围的费用。
统筹基金与个人账户分别核算、列支，^好地发挥了制度设计的初衷，发挥了各自的作用和优势。统筹基金方面，充分发挥了保大病、保基本的基础作用，住院报销比例和最高年度支付限额不断提高，保障功能不断增强。目前，荣成市参保职工住院医疗，起付标准以上到1万元部分，报销比例分别为一级医院90%、二级医院85%、三级医院80%；1万元至4万元部分，报销比例分别为一级医院92%、二级医院90%、三级医院88%；4万元至24万元部分报销比例为90%，24万元至50万元部分报销比例为80%；退休职工4万元以内住院医疗费用个人负担比例为在职职工的一半，大额医疗费用报销比例与在职职工相同。2015年，该市共发生住院医疗费用4.44亿元，报销3.52亿元，平均报销比例达79.28%。个人账户方面，账户资金可用于支付参保职工发生的门诊医疗费用和到定点药店、诊所购药费用，也可用于支付住院费用中的过桥费和自付部分，较好地满足了参保职工日常医疗需求。2015年，该市个人账户消费额达2.23亿元，17.1万名参保职工人均1300多元。
二、统账结合模式运行中出现的问题
从多年的实际运行情况看，统账结合的职工医保基金管理办法，较好地兼顾了参保职工住院治疗与门诊用药、大病医疗与小病防治等多方面的医疗需求。但这一模式存在的问题和弊端也逐步凸显出来，主要表现在以下几个方面：
（一）个人账户基金结余过大。总体看，荣成市医保基金总体上较好地实现了以收定支、收支平衡、略有节余的目标。截止2015年底，该市医保基金累计结余6.15亿元，但其中个人账户结余达2.08亿元，占结余总额的33.82%。近年来，荣成市每年都有数千万元医保基金沉淀在职工个人账户。大量资金沉积在个人账户，使用渠道狭窄，“有钱花不出去”，一定程度上是医保基金的浪费。
（二）退休职工划拨比例过高。根据现行医保政策，荣成市退休人员按上年度退休费总额的7%划入个人账户，接近在职职工的2倍，同时个人不需缴纳医疗保险费，实际上是由在职人员供养。目前，该市机关企事业单位医疗保险参保总人数为17.1万人，其中退休人员3.65万人，供养比例为4.68：1。2015年，该市退休人员个人账户划入额为7248万元，占个人账户划拨资金总额的31.24%，占医保基金总收入的14.18%。
（三）个人账户功能作用偏失。随着医疗保障制度的不断完善，统筹基金支付范围不断扩大，个人账户用途范围相对缩小，医疗保障功能呈逐渐萎缩甚至异化偏失趋势。一方面，门诊统筹制度逐渐替代个人账户门诊医疗功能。目前，荣成市已将68种常见慢性病门诊治疗纳入统筹基金支付范围，起付标准以上医疗费用按住院比例报销，并将器官移植术后抗排异用药、门诊尿毒症肾透析等费用较大的门诊费用实行定额结算，职工个人“零负担”。随着医保惠民力度不断加大，门诊慢性病范围将进一步加大，个人账户门诊医疗功能还将进一步减弱。另一方面，个人账户资金存在浪费现象。因个别参保人员对个人账户资金不够珍惜，及个人账户资金只能在定点医疗机构消费等原因，引发了一些不正当竞争行为。近年来，荣成市每年都查禁一批违规定点医疗机构，但各种违规行为仍屡禁不止，甚至愈演愈烈，根源正是个人账户资金的大量沉积。
（四）个人账户加大企业负担。目前，受宏观经济形势影响，企业普遍反映支付能力下降，希望降低社会保险缴费比例。但受医保政策制约，缴费比例调整存在一定难度。统筹基金方面，受医疗消费需求刚性增长制约，降费空间很小。个人账户方面，基金虽大量结余，但由于政策设定上缺乏弹性，不够科学，也很难进行具体操作。降低医保缴费比例，减轻企业缴费负担，难点实际上卡在了个人账户。
三、对策建议
互助共济是社会保险的重要特性，医疗保险制度的重要原则是保基本、保大病。无论是从医保制度的属性要求，还是从实际运行结果看，现行的个人账户都需进一步改革完善。按照积极探索、稳妥实施、兼顾各类利益诉求的原则，提出三方面工作建议。
建立医疗保险弹性缴费机制。针对单位、个人的经济支付能力，采取不同的缴费比例，更好地适应参保人员多层次医保需求。对生产经营正常的用人单位和经济条件较好的个人，按现行比例缴费医疗保险费，并享受住院报销和个人账户待遇；对支付能力较差的用人单位和个人，经向医保经办机构申请批准，可取消个人账户，参保职工个人不缴费，退休前只享受住院报销待遇。从目前的运行情况看，缴费比例在7%左右，即可基本满足住院医疗需要。荣成市从2015年起，将灵活就业人员缴费比例分别下调到6%、6.5%，相关人员医疗权益均得到较好保障。
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【关键词】医疗保险基金；基金流失；道德风险
一、影响医保基金支出的因素
（1）参保率低。现阶段愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职员和效益较好的国营、集体企业的在职职工，而私营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民参保率很低。（2）老龄化严重。中国已经逐渐步人老龄化社会，老龄人群随着身体抵抗力的不断下降，身体状况相对较差，属于慢性病和危重病高发率人群。一方面，提供医疗保险基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少。另一方面，享受医疗保险待遇的人数迅速扩大。据卫生部调查，老年人发病率比青年人要高3至4倍，住院率高2倍。老年人患慢性病的比率为71.4%，有42%的老年人患有2种以上疾病。人口老龄化导致的医疗费用消耗将大幅度增长。（3）道德风险。在当前医疗管理体制下，一线医院作为独立经济实体，其利益目标偏向于追求经济效益，忽视其社会公共服务职能。出于经济利益最大化考虑，医保定点医院有意或无意放任医务人员利用各种手段多用多占甚至骗取医保基金，导致医保基金流失严重。（4）监管力度不够。医保经办机构监管制度不完善、督促检查不到位、审核把关不严是造成医保基金流失的重要原因之一。在新的医疗保险制度下，医疗保险管理部门只有在同定点医疗机构和定点零售药店发生费用结算时，才能得到医疗消费的实际情况，造成了监督管理力度薄弱。其次是医保信息管理系统建设滞后、监管手段落后等因素也在一定程度上制约了监管效果。还有极少数工作人员，或者不讲原则“送人情”导致该扣的没扣，不该支的支，导致基金人为流失。以上几方面原因导致的医疗保险基金流失的现象，究其深层次原因在于我国现行医疗保障制度存在的不足：一是国家财政对医疗保障投入不足，医院一方面承担着医疗保障制度的执行义务；另一方面作为独立市场经济实体，不能不追求自身的经济效益。在现行医疗制度下，医院“以药养医”、医生吃“药差回扣”的现象难以杜绝。二是群众对我国现行医疗保障制度的认识不到位，为了眼前的蝇头小利，置自身和其他全体成员的长远利益于不顾，违规甚至违法套取国家医保基金。
二、减少医疗保险基金流失的对策
（1）建立健全相应的法律法规。《社会保险法》已于2011年7月1日正式实施。国家和地方应出台配套实施细则，对违规套取医保基金的行为从法律上做出明确的定性，严厉制裁“骗保”医疗机构和当事人，增加其违法和犯罪成本。（2）加强对医疗机构的监管。首先，对那些收费过高、服务质量不好，违规操作的单位，轻则采取暂停、重则取消定点资格的动态管理办法，促使其严格按照规定标准办事，强化对定点医疗机构的履约考核和年检制度。其次，要强化对医务人员的职业道德教育。要有针对性地运用各种形式大力宣传及倡导良好的医德医风，定期对医务人员进行职业道德培训。最后，要完善结算办法，可以将按人头付费、总额预付和按单病种支付等方式结合起来。调动定点医疗机构的积极性和主动性，促进定点医疗机构在正常获益的情况下，自觉地控制医疗费用。（3）完善医保经办机构管理。首先，对必要的办公设施和办公经费、医保机构专业人员的配置加大资金成本投入，对优秀医疗服务机构及人员进行奖励。其次，训练、提高医保经办机构队伍人员专业水平。最后，要完善现有的内部监控制度，健全医保机构的内部监控机制，同时规范经办业务工作，完善财务管理制度，优化操作流程。建立岗位之间、业务环节之间相互监督、相互制衡的机制，明确岗位职责，建立责任追究制度，确保内控机制的有效运行。（4）加强医疗保险政策的宣传力度。医疗保险政策性强、涉及面广、惠及全民。必须通过多种形式广泛宣传，让医保政策深入人心，得到全社会的理解和支持。
综上所述，加强医保基金支付的内部控制、减少医保基金不合理支付已是我国非常紧迫并且具有重大现实意义的课题。影响医疗保险基金支出的因素有很多，在现阶段我国医保基金面临的收不抵支的困境，究其深层次原因在于我国现行医疗保障制度存在的不足，因此我们要从制度入手，切实加强医疗保险的基金支出管理，不断吸取先进经验，结合我国实际，在实践中不断探索创新，不断提高基本医疗保障水平，逐步完善我国社会医疗保险事业。
参考文献
[1]徐家岳．基本医疗保险简论[M]．上海科学技术文献出版社，2004
[2]刘娟．全民医疗保险进程中完善基金监管的路径选择[J]．中国医疗保险．2010（6）
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第一条 根据《青海省城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》，制定本实施细则。
第二条 省级职工基本医疗保险的参保范围为：省级机关、企事业单位、社会团体、中央驻省企事业单位所有职工和退休（退职）人员（不包括海西州）。
退职人员是指按照国发〔1978〕104号文件规定办理了退职手续，由单位按月发放退职生活费的人员。
第三条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助。具体办法另行制定。
第四条 所有参加基本医疗保险的人员必须参加省级大病统筹医疗保险。具体办法另行制定。
第五条 离休人员、老和二等乙级以上革命伤残军人原有医疗待遇不变，符合规定的医疗费用实报实销。医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由省级财政帮助解决。
第六条 计划内的在校大中专院校学生仍按定额包干的管理办法由学校包干管理，资金由原渠道解决。
第二章 管理机构及职责
第七条 省职工医疗保险管理局（简称“省医保局”）经办省级统筹的基本医疗保险业务，对全省基本医疗保险经办机构进行业务指导。其主要职责是：
（一）负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。
（二）编制基本医疗保险基金预决算，制定财务会计、内部审计和统计制度，制定有关基本医疗保险基金业务管理的具体规定。
（三）在劳动和社会保障行政主管部门确定的定点医疗机构、定点零售药店范围内选择定点医疗机构和定点零售药店，并签订协议。向社会公布省级统筹的定点医疗机构和定点零售药店名称。配合有关部门对定点医疗机构和定点零售药店进行监督、检查。
（四）办理基本医疗保险有关证件，办理转诊、转院、家庭病床、特殊检查、治疗及用药等方面的审批及业务查询。
第八条 定点医疗机构和定点零售药店要建立基本医疗保险管理组织。其主要职责是：
（一）积极宣传和认真执行基本医疗保险的政策、规章和制度。
（二）制定并落实基本医疗保险的各项具体管理措施。
（三）监督、检查本单位对基本医疗保险政策和规章制度的执行情况。
（四）向省医保局按期报送基本医疗保险报表。
（五）办理本单位基本医疗保险及其它事宜。
第九条 用人单位要建立医疗保险管理组织，配备专（兼）职医疗保险管理人员。其主要职责是：
（一）认真执行基本医疗保险的政策和规章制度。
（二）负责本单位职工基本医疗保险相关政策的宣传教育和业务咨询工作。
（三）负责职工基本医疗保险费的缴纳和医疗费的报销。
（四）建立本单位职工个人帐户台帐，做好个人帐户的年度结算工作。
（五）及时完成本单位人数、工资总额变动情况及有关报表的上报工作。
（六）办理本单位其它基本医疗保险事宜。
第三章 医疗保险基金的筹集
第十条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
（一）用人单位缴费率为在职职工上年度工资总额的6％，职工按本人上年度工资总额的2％缴费。退休人员个人不缴费。
（二）用人单位在参加基本医疗保险时按照退休人员的人数缴纳一次性医疗保险费，缴费标准为全省社会平均工资的30％。以后每年按照新增加的退休人员数缴纳一次性医疗保险费。
（三）职工工资总额以国家统计部门规定的工资统计口径计算。
第十一条 有关缴费规定：
（一）职工基本医疗保险基金缴费基数不得低于上年度本统筹地区职工平均工资的60％，低于60％的按60％缴费；超过上年度本统筹地区职工平均工资的300％的，按300％缴费。
（二）下岗职工的基本医疗保险费（包括单位和个人缴费）均由再就业服务中心按上年度本统筹地区职工平均工资的60％为基数缴纳。
下岗职工必须是正式办理下岗手续，并由再就业服务中心管理的人员。
（三）企业破产、分立、合并时，必须清偿欠缴的基本医疗保险费。
破产企业离退休人员的医疗费缴费事宜另行下文。
第十二条 原参加省级行政事业单位基本医疗保险的用人单位缴费率不变，在职职工按本人年工资总额的2％缴费。医疗保险基金由省医保局单独列帐管理。
第十三条 离休人员、二等乙级以上革命伤残军人的医疗费参照上年度离休人员人均支出费用核定、缴纳。
（一）行政单位上述人员医疗费由省财政厅按上述标准向省医保局全额拨付。
（二）事业单位上述人员医疗费由省财政厅按确定的补助比例向省医保局拨付，差额部分由单位缴纳。
（三）企业单位上述人员医疗费由用人单位按上述标准向省医保局全额缴纳。
（四）用人单位确实无力缴纳的，必须报请主管部门审定，并经省人民政府批准，由省财政帮助解决。
第十四条 用人单位缴费来源及办法：行政单位由省财政厅向省医保局全额拨付；事业单位按省财政厅确定补助比例核拨，差额部分由用人单位缴纳；企业由用人单位全额缴纳。
医疗保险费暂由省医保局收缴，待时机成熟后统一由税务部门征收。
第十五条 医疗保险费的缴纳办法
（一）用人单位在每年元月份足额扣缴职工个人全年的医疗保险费。
（二）用人单位每季首月的十日前足额缴纳单位负担的医疗保险费，不得拖欠和拒缴。逾期不缴者，停止该单位医疗保险待遇。
第十六条 参加基本医疗保险的单位在省医保局办理以下手续：
（一）填报《青海省省级城镇职工基本医疗保险参保人员花名册》和《青海省省级城镇职工基本医疗保险用人单位申报表》，提供工资总额、编制等有关资料。
（二）领取省医保局核发的医疗保险证、卡。
第十七条 省医保局在收到用人单位缴纳的医疗保险费后，向交款单位出具缴款证明及收据，载明该单位参保人数、缴款金额、缴款日期等，作为用人单位缴款凭证。
用人单位应将缴款证明公开张贴接受职工监督。
第十八条 用人单位职工人数、工资总额、银行帐号发生变化时，医疗保险经办人员应到省医保局办理变更手续。用人单位接收职工时，应检查其医疗保险费缴纳情况，凡有欠缴、漏缴保险费的，由原用人单位缴清。否则，接收单位为其补缴。
在季度内调出本单位的职工，其上缴的保险费计算到本季度末。
第十九条 职工因工作调动、死亡以及同用人单位终止劳动关系，应由原单位缴清其医疗保险费，并于调动（死亡、终止）次日计算，10日内收回IC卡和《职工医疗保险病历》交省医保局办理转移、注销手续。如不及时交回，所发生的医疗费用全部由原单位负责。
第四章 个人帐户和社会统筹基金的建立与管理
第二十条 省医保局为享受基本医疗保险的各类人员建立个人帐户。参保职工个人缴纳的医疗保险费全部计入本人个人医疗帐户。
用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的个人医疗帐户不予记载资金。
第二十一条 用人单位为职工缴纳的医疗保险费以职工本人上年度工资总额（退休人员以退休费）为基数，按一定比例划入个人帐户。即按35岁以下0．8％，35岁（含）至45岁1．3％，45岁（含）以上2％，退休人员3％的比例划入个人帐户。用人单位缴纳的医疗保险费记入个人帐户后的余额划入社会统筹基金。
第二十二条 个人帐户本金和利息为个人所有，结余基金可以结转使用和继承，职工工作调动，个人帐户随人转移。无继承人的，个人帐户结余并入社会统筹基金。
（一）职工调离本省，凭调动证明办理注销、转移手续，其结余的个人帐户资金可结算到调离月份，随同转移或一次性支付。
（二）职工在省内调动，凭调动证明由接收单位办理个人医疗帐户转移手续。
第二十三条 医疗保险基金
（一）职工基本医疗保险基金实行专户储存，专款专用。
（二）基本医疗保险基金计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取的银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
（三）基本医疗保险基金及利息不缴纳税费。
第五章 医疗保险待遇
第二十四条 个人帐户用于支付本人一般门诊的医疗费用，超支自理。个人帐户历年结余资金（不包括当年资金）也可用于支付统筹基金报销时个人自负部分的支出。
第二十五条 住院起付标准按医疗不同等级分别支付，本年度内再次住院起付标准依次递减。对尚未评定医院等级的定点医疗机构，由省卫生厅和省医保局协商确认后公布参照执行的医院等级。具体起付标准如下：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜三级医院｜二级医院｜一级及以下｜
｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜
｜ 第一次 ｜800元｜700元｜600元 ｜
｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜
｜ 第二次 ｜550元｜440元｜380元 ｜
｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜
｜第三次及以后｜450元｜400元｜320元 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
第二十六条 统筹基金主要用于支付住院费用，即起付标准以上，最高支付限额以下。个人要负担一定比例的费用，并采取分段累加计算。具体比例见下表：
统筹基金报销时个人负担比例表
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜医｜ ｜在职 ｜ 退休人员（％） ｜
｜院｜ 医疗费用分段 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜级｜ ｜人员 ｜男55岁 ｜男55岁 ｜75岁｜
｜别｜ ｜（％）｜女50岁以下｜女50岁以上｜以上 ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜
｜三｜ 0?5000元 ｜20 ｜18 ｜16 ｜12 ｜
｜级｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜
｜医｜5000元?10000元 ｜15 ｜13 ｜11 ｜8 ｜
｜院｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜
｜ ｜10000元?30000元｜10 ｜8 ｜6 ｜4 ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜
｜二｜ 0?5000元 ｜18 ｜16 ｜14 ｜10 ｜
｜级｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜
｜医｜5000元?10000元 ｜13 ｜11 ｜9 ｜6 ｜
｜院｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜
｜ ｜10000元?30000元｜8 ｜6 ｜5 ｜4 ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜
｜一｜ 0?5000元 ｜16 ｜14 ｜12 ｜10 ｜
｜级｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜
｜医｜5000元?10000元 ｜11 ｜9 ｜8 ｜6 ｜
｜院｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜
｜及｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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关键词：医疗保险；和谐社会；宣传力度
1. 前言
我国的医疗保险制度改革已经走过了十多年风雨历程，也取得了阶段性的成果。有中国特色的城镇职工基本医疗保险制度在全国范围内初步建立，基本实现了公费、劳保医疗福利型医疗保障制度向基本医疗保险的历史性转变。医疗保险基金被广大参保群众称为“救命钱”，在社会保障体系中举足轻重。积极推进医疗保险，对于构建和谐社会来说极为重要。
2. 医疗保险在构建和谐社会主义社会的作用
2.1有利于提高劳动生产率，促进生产的发展
医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果，反过来，医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧，使其安心工作，从而可以提高劳动生产率，促进生产的发展；另一方面也保证了劳动者的身心健康，保证了劳动力正常再生产。
2.2调节收入差别，体现社会公平性。
医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别，是政府一种重要的收入再分配的手段。社会保障的根本原则就是社会公平，社会保障是所有社会成员效用的最大化。著名经济学家A.C.庇古教授在《福利经济学》一书中指出：“社会保障政策可以扩大一国的经济福利，因为穷人得到效用的增加要大于富人效用的损失，使社会总效用增加。”它通过设计一种制度，使人们不因没有特权而受到伤害，不因分工形成的社会地位而变得卑贱。
2.3维护社会安定的重要保障。
医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助，有助于消除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。
2.4促进社会文明和进步的重要手段。
医疗保险和社会互助共济的社会制度，通过在参保人之间分摊疾病费用风险，体现出了“一方有难，八方支援”的新型社会关系，有利于促进社会文明和进步。
3. 如何积极推进医疗保险来努力构建和谐社会
3.1规范城乡医保基金监管模式
为最大限度发挥城乡医保基金效益，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，应该将医疗保险基金实行专户管理，将各级财政、集体、社会力量扶持和城乡居民缴交的医疗保险资金，全部纳入城乡居民医疗保险基金财政专户，确保专款专用。对医保资金支付严格执行“双印鉴制度”，做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱；专门设立了医疗保险基金支出账户，实行市县“两级审核制”，逐月审核结算，做到一个机构、一个办法、一个指标，并定期将参保城乡居民的医疗保险补偿资金进行张榜公示，接受群众监督；城乡医保基金会计统计制度和财务管理按照国家、省的有关规定执行，并建立城乡医保基金预决算制度和内部审计制度，财政、审计机关依法对城乡医保基金收支情况进行审计监督，并及时向社会公布基金的运行情况。同时，要依托社区管理的社会化机制。构建社会保障经办机构牵头，城市社区服务组织参与，连接社区卫生服务机构、医疗机构以及金融机构的管理服务体系。
3.2完善基本医保制度，不断扩大基本医保的受惠面
在城镇职工基本医疗大额补充保险的基础上，推行城镇居民基本医疗大额补充保险，参保人超过基本医疗保险最高支付限额部分的医疗费用，由商业承保公司按规定支付。积极研究制定进一步扩大城镇职工医保个人账户支出范围和门诊特殊病种范围政策；不断增加城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种数量。
同时，实行信用评级管理，提高基本医保管理服务质量。出台基本医疗保险定点医疗机构信用评级管理办法，建立工作联席会议制度，定期对定点医疗机构执行基本医疗保险政策、费用管理等情况进行考评。同时，建立仲裁纠错制度。联席会议设立基本医疗保险违规项目仲裁委员会，负责对基本医保违规项目争议进行仲裁。
3.3进一步加大宣传力度，增强居民参保意识
城镇居民比较分散，组织化程度较低，只有将政策的优越性讲清楚，使政策“入脑、入耳、入心”，才能提高制度的吸引力和感召力，吸纳更多的居民参保。对从居民医保中剥离出来的部分人员，要做好政策的解释和说明工作，确保平稳过渡。要结合财政分级分类补贴政策，以享受重点补贴人群为重点，让补贴政策家喻户晓。针对低保户和学生等特殊群体，劳动保障部门要与民政部门、教育部门开展有针对性的宣传活动，提高制度的影响力。要充分发挥社区劳动保障服务平台作用，组织工作人员深入社区开展宣传，使广大城镇居民充分认识参加城镇居民基本医疗保险的必要性，并做好跟踪回访，为明年城镇居民的持续参保打好基础。
3.4加强医疗保险经办机构建设，提高管理服务水平
一是要增加经办人员数量。各级政府要支持和关心医疗保险经办机构及社区劳动保障服务平台建设，协调有关部门为经办机构增加编制和人员，必要时可以合理利用公益性岗位。二是加强业务培训。各地要针对居民医保经办工作实际需要，以社区劳动保障服务平台工作人员为重点，针对性地开展业务培训，让经办人员了解政策、熟知流程，提高业务素质。三是要加强基础设施建设。目前一些医疗保险经办机构办公手段还比较落后，办公场所简陋，甚至部分医疗保险经办机构依托手工操作，管理服务工作很不规范。四是要坚持以人为本的思想，提升服务理念、创新服务手段，建立起医患和谐、群众满意的管理服务体系。配强工作人员，抓好专业培训，增强管理和服务能力。科学设置参保、缴费、就医、支付等各种流程，实现医疗保险经办机构和定点医药机构的直接结算。建立健全基本医疗保险的统计报表体系，完善报表制度，拓展和完善医疗保险信息网络化管理。
4.结语
总之，医疗保障是当前人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题，建立覆盖城乡居民的医疗保障体系，实现人人享有医疗保障、病有所医的目标，对改善民生具有十分重要的意义，值得大力关注。
参考文献：
篇9
乙方：
为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（XX年10月20日上海市人民政府令第92号）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：
第一条 甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。
第二条 乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，必须配备专（兼）职管理人员（三级医疗机构应当有专门管理医疗保险工作的部门，并至少配备一名医务管理人员和一名财务管理人员），与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。乙方未按上述规定配备相关部门或人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。
第三条 乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。
第四条 乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。
第五条 乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。否则，参保人员有权拒付相关自费费用。
第六条 甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术和接口标准及信息安全管理要求。乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标准，保证与其系统连接的准确性；乙方应满足甲方的信息安全管理要求，保证乙方信息系统的安全性和可靠性；乙方应接受甲方或受其委托的机构对乙方信息系统准确性和安全性的检查。
第七条 乙方在为参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应当认真核验医保就医凭证（包括《门急诊就医记录册（自管）》）；在参保人员门诊大病就诊时还应当认真核验登记项目。发现就医者身份与所持医保就医凭证不符时应当拒绝记账，扣留医保就医凭证，并及时通知甲方。对乙方明知他人冒名顶替就医所发生的医疗费用，甲方不予支付；对乙方认真核验医保就医凭证，并向甲方举报违规情况的，经查实，甲方应对乙方予以奖励。
第八条 乙方对参保人员在本院或其他定点医疗机构所做的各类检查结果，应当按照卫生行政部门及医保部门的有关规定，予以互相认可，避免不必要的重复检查。否则，甲方将追回相关的违规费用。
第九条 乙方应当按照《关于基本医疗保险处方用药的若干规定》（沪医保〔XX〕92号）为参保人员配药。急诊处方限1至3天用量，门诊西药、中成药的处方限1至5天用量，中药汤剂处方限1至7天用量，门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的处方限2周内用量。对部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定、因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方可酌情限1个月内用量。
第十条 参保人员要求到医保定点零售药店购药品时，乙方不得以任何理由阻拦，应当按规定为参保人员提供外配处方。
第十一条 乙方经甲方准予开展的医保诊疗项目约定服务，应严格执行本市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务的有关规定。对不符合规定所发生的诊疗项目医疗费用，甲方不予支付。
第十二条 乙方在机构新建、扩建，购置大型仪器设备，开展新的医疗服务项目，使用新的一次性贵重医用器械等时应事先与甲方协商，未经协商事项所发生的医保费用，甲方不予支付。
第十三条 甲乙双方应当严格执行本市精神病防治机构住院医疗保险费用按床日付费结算办法的有关规定。
第十四条 甲方可根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（XX年10月20日上海市人民政府令第92号）对乙方的预付费用实行暂缓支付。
第十五条 甲方在年终时对乙方实行考核扣减和分担清算，对超预算费用由甲乙双方共同分担。
第十六条 甲方应当按规定向乙方拨付应由医保基金支付的医疗费用，并及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。乙方应当按甲方规定的程序与时限，在日对帐通过并正确上传数据后，申报参保人员上月的医疗费用，由甲方进行审核；对未能通过日对帐或明细上传数据与实际不符的定点医疗机构，甲方可暂缓受理或不予受理其医保费用的申报结算。甲方在接到乙方医保费用申报后，应当按规定及时进行审核，对符合规定的医保费用，在规定的时限内向乙方拨付；对违反规定的医保费用，甲方有权作出暂缓支付、不予支付或扣减处理的审核决定。
第十七条 乙方对因患躯体性疾病造成医疗费用过高的特殊病例，应按照有关规定事先进行特殊申报审核，对不按规定发生的费用，甲方不予支付。
第十八条 乙方应当接受甲方或受其委托的机构定期或不定期审核和检查。乙方应按规定提供与基本医疗保险有关的材料和数据；如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应当予以合作。甲方应当将检查结果及时向乙方反馈，并在10日之内接受乙方的陈诉和申辩。
第十九条 甲方应当加强医保支付费用的预算管理，若乙方当月及年内累计费用超过预算指标比例较高的，甲方将对乙方的医保费用使用情况进行重点监督检查。
第二十条 甲方在对乙方监督检查时，可随机抽取一定数量的门诊处方、住院病史或原始凭证，对违规费用加倍予以追回。
第二十一条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方可责令其限期整改、追回费用、根据情节轻重处予通报批评或3万元以下的行政罚款：
1.在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合或提供过度医疗服务，造成医保基金损失的；
2.违反市物价局、市卫生局规定的医疗服务收费标准的；
3.将本市基本医疗保险范围之外的医疗费用进行结算的；
4.其他违反医保规定的行为。
第二十二条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方除按第二十一条处理外，还可在作出处理决定之日起三个月至一年内对其医保约定服务项目或相关科室所发生的医疗费用不纳入医保结算；对情节严重的，可中止其医保结算关系，或解除本约定书：
1.私自联网并申请结算有关医保费用的；
2.为未取得医保定点资格的医疗机构提供医保结算服务的；
3.超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址提供医疗服务项目，并发生医保费用结算的；
4.将科室或房屋承包、出租给非本医疗机构的人员或其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动，且发生医保费用结算的；
5.未经许可或不按医保规定开展约定的服务项目，并结算医保费用的；
6.通过制作虚假医疗文书或凭证等，骗取医保基金的；
7.无故拒绝、推诿病人，并造成严重后果或重大影响的；
8.其他严重违反医保规定的行为。
第二十三条 甲方若发现乙方的执业医师或工作人员在医疗服务过程中违反医保规定的，可处以警告；对情节严重或有下列行为之一的，甲方除处以警告处理外，还可在作出处理决定之日起三个月至一年内，对其提供医疗服务中所发生的医疗费用不纳入医保结算：
1.滥用药物、无指征或重复检查、滥作辅治疗等造成医保基金损失的；
2.协助非参保人员冒充参保人员就医，并结算医保费用的；
3.串通参保人员伪造或篡改处方或医疗费用收据等，骗取医保基金的；
4.其他严重违反医保规定的行为。
第二十四条 本约定书执行期间，乙方机构合并或机构性质、执业地址、执业范围、核定床位、单位名称、法定代表人等发生变化时，应按照《上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（沪医保〔XX〕10号）第十三条的规定重新办理审批手续或进行变更登记。否则，甲方可停止其基本医疗保险结算关系。
第二十五条 本约定书执行过程中发生的争议应首先采取协商方式予以解决。在甲乙双方的纠纷不能协商解决时，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，依法提起行政复议或向人民法院提起行政诉讼。
第二十六条 本约定书有效期自XX年8月1日起至XX年7月31日止。约定期满前1个月内，甲乙双方可以续签约定书。若乙方在当期约定书有效期内未受到甲方通报批评或行政处罚的，本约定书有效期自动延长一年；乙方在次年仍未受上述处理的，本约定书有效期再自动延长一年。本约定书有效期（包括延长期）总共不得超过三年。
第二十七条 在本约定书延长期内，甲乙双方对需修改的约定内容不能达成一致意见时，一方提出终止约定的，自终止约定的书面通知到达对方之日起本约定书终止。
第二十八条 本约定书未尽事宜，甲乙双方可以书面形式进行补充，效力与本约定书相同。
第二十九条 本约定书一式三份，甲乙双方各执一份，区县医保办留存一份，具有同等效力。
甲方：上海市医疗保险事务管理中心 乙方：
签章： 签章：
篇10
医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成部分。从当前我国医疗保险制度改革实践来看，形成了“直通型”、“分工型”、“存储型”、“大统筹型”等“统帐结合”模式。这些模式虽然都有其合理性，但却都在实践中暴露出基金收缴困难、医疗服务和支出管理机制失灵等一些深层次的矛盾和问题，难以形成一种模式。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》界定的“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本原则，借鉴国内外医疗保险制度改革的正反经验，笔者认为，我国医疗保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式，这种模式的关键在于建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的医保运行机制。
一、建立多层次的医疗保险体系
根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：
1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。
2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。
3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。
二、建立合理的医疗保险费用筹措机制
基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。
补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。
三、建立科学的医疗费用支付方式
医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。
1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。
在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。
2．实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产
专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。
对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。
3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。
四、建立政事分开的医疗保险管理体制
政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。
