医保一站式服务政策范文
时间：2024-01-18 17:23:52
导语：如何才能写好一篇医保一站式服务政策，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
关键词：大病保险；商业保险公司承办；措施
2012年8月30日，国家六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，提出允许利用基本医保结余基金，招标商业保险机构承办大病保险，建立政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。该文件明确，大病保险的保障对象为参加城镇居民医保、新农合的参保人。政府从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金向商业保险机构购买大病保险，由商业保险机构向医疗机构支付医疗费用。同时国家鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。这种大病保险模式实质上是“社会保险的再保险模式”，即将基本医疗保障体系中社会医疗保险基金的部分或全部支付业务以再保险的方式委托给商业人身险公司管理。
一、承办大病保险给商业保险公司带来的机遇
（一）提升企业形象和公信力
商业公司承办城乡居民大病保险业务，确立了与社会保险的合作伙伴关系，进而明确了政府医改政策的执行者身份。同时，商业保险公司借助政府惠民政策，搭乘基本医疗平台，服务城乡大众，将大大提高公众关注度、信任度，企业形象深入人心。由于深入而广泛地参与政府惠民项目，社会公信力会前所未有地提升。
（二）推动产品设计的进步
通过承办城乡居民大病保险，与社保/新农合经办机构的合作，可以充分深入地获取承办地区的群众基础健康数据，帮助商业保险公司设计、丰富新的健康险产品及其他保险产品。从长期来看，健康险将成为具有高成长性的潜力险种。
（三）提高客户粘性，带动增量保费
通过承办城乡居民大病保险，商业保险公司可获得庞大准客户群的第一手资料，并通过大病理赔、量身定做地推销适合不同年龄段、不同收入阶层、不同保险需求的其他保险产品，极大地提高客户粘性，为销售商业保险公司的其他业务创造了准客户条件，推进整体业务的大发展。
（四）凸显风险管控的专业管理能力
商业保险公司通过承办大病保险，可在政府授权下通过深入病房的医疗巡查、事前事中事后的医疗核查，监督医院的医疗行为，抑制医院的过度医疗，从而逐步积累起对医院的约束力，提升整体的风险管控能力和效果。
二、商业保险公司承办大病保险的困难挑战
（一）政策风险
无论是城镇居民医保，还是新农合，其政策和运行受政府干预多，变数多。商业保险公司承办与之对应的大病保险业务也有很大的政策风险。承办的保险公司有可能要承担地方医保遗留问题的风险。
（二）支付风险
城乡居民医保的参合参保人员主要构成为老年人、未成年人、农民。基本医保补偿金和商业保险公司的大病理赔金支付，由于支付对象的原因不得不以现金支付，且以受益人委托领取方式为主。存在因支付不到位等情况引发的现金风险和法律风险。
（三）基本医疗基础管理参差不齐影响大病保险服务品质
居民医保，特别是面向农民的新农合，基本以县区为管理核心。新农合的管理模式、管理水平地区之间差异较大，个别地方尚存在基本医疗补偿手工操作的情况。这就给与之密切关联的大病保险的高效运营带来障碍，进而影响服务品质、企业形象和政府信誉。
三、商业保险公司承办大病保险要点
六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》要求承办大病保险的商业保险公司要加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。
根据城乡居民患病就医的分类和基本医疗补偿方式，大病保险“一站式”服务可分为三个层级：第一层级：在定点医疗机构即时结算。即参保城乡居民在定点医疗机构治疗结束后，只需结算自负医疗费部分，基本医疗和大病保险承担部分的医疗费暂由定点医疗机构垫付。保险公司定期与医院结算。这种情况适合基本医疗与定点医疗机构联网，基本医疗已经实行即时结算的情况。第二个层级：在医保和农合办一次性受理大病理赔申请，审核后大病理赔金直接打入居民个人账户。参保人无需再到商业保险公司办理理赔申请手续。这种情况适于参保人没有在基本医疗已经联网的定点医疗机构治疗，基本医疗补偿需要到经办机构手工处理的情况。因大病保险以基本医疗已经补偿为基础，故需兼顾此类情况提供差异化的“一站式”服务。第三个层级：利用商业保险公司的自身网络优势，对跨省、跨市救治、必须回原籍管辖医保/新农合申请补偿的参保人，商业保险公司可在医保/新农合授权的情况下，利用网络优势，为参合参保患者提供异地结算、异地受理等“一站式”服务。
（二）发挥专业和行业优势，与基本医疗联动，强化医疗核查，加强风险管控
大病保险的理赔给付风险和医疗核点是医疗费用发生的真实性、合理性。承办大病保险的商业保险公司应发挥自身优势，与基本医疗联动，进行事中、事后的医疗核查。通过进入医院的医疗信息或医疗档案管理部门、走访主治医生等方式核实医疗档案的真实性：核对姓名、病种、医疗费用、住院ID号码、医疗费金额、医疗费发票号码等信息，查证提供核查的信息与医院保存的信息是否一致，核实定点医疗机构是否存在随意、私自添加药物、检查或诊疗服务项目，变换药物分类，放任患者挂床治疗同时收取各项费用等现象。
在具体医疗核查形式上，商业保险公司应区分两个方面开展风险管控工作：第一，对于在基本医保辖区内定点医疗单位救治的患者，应以借助医保核查平台为主。通过结合网上核查结果，对重点患者与医保稽查人员一道深入医院病房，开展事中走访、核查。第二，对于外转到医保辖区外救治的患者，医保的稽查鞭长莫及，商业保险公司应充分借助自身网络优势，协助医保/新农合完成核查工作，弥补基本医疗风险管控的短板。
（三）打造专业队伍，提高专业能力
凡事以人为本。尽管商业保险公司承办大病保险专业能力毋庸置疑，但大病保险参保人数众多，涉及面广。建立具有医学等专业背景的专职服务人员队伍，提高业务的专业管理和风险管控能力，是承保好大病保险的前提。
（四）加强信息化建设，提高管理与服务的技术保障
商业保险公司应立足长远，加大信息资源的投入，立足基本医疗需求，改造和提升现有的基本医疗信息系统。协助政府搭建省级及其以上的技术支持平台。提高“一站式”服务中即时结算比例，探索异地结算网络建设，让老百姓真正享受到方便、快捷、合理、准确的大病保障服务。同时，有效控制经营风险和不合理基金支出，把政府的医保惠民政策落实到位。
参考文献：
[1] 周钦，臧文斌，刘国恩.医疗保障水平与中国家庭的医疗经济风险[J].保险研究，2013（7）：95-107.
[2] 关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会〔2012〕2605号）[Z].
篇2
为更好打赢我区脱贫攻坚战，在区委区政府和区扶贫开发领导小组的正确领导下，我区基本医疗保障战役工作取得了阶段性进展，现将近期相关工作情况汇报如下：
一、 重点工作进展情况
（一）“198”政策落实，切实降低贫困人口就医负担。
截止2020年4月21日，全区建档立卡贫困户中符合参保条件的应参保人口(0000)人,其中参加当年基本医疗保险(含大病保险或同类型保险)的(0000)人，参加当年城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人员达到100%,享受参保费用(个人缴费部分)财政补贴政策(4000)人。
建档立卡贫困患病人口在县域内定点医疗机构住院或按规定转诊的住院医疗费用，通过政府兜底机制个人实际报销比例达到均达到要求（14、15年退出户；16年、17年脱贫户实行差异化兜底报销比例80%）。截止2020年4月21日，建档立卡贫困人口累计住院(2358)人次，总医疗费用(1317.031888)万元，报销医疗费用(1222.583133)万元(其中：统筹基金支出(954.321636)万元、统筹基金二次支出（51.404219）万元、大病医疗基金支出(61.355391)万元、医疗救助基金支出(120.521553)万元、财政兜底基金支出(34.980334)万元、医疗兜底手工补差(0)万元)，住院报销达到90%。
建档立卡贫困人口持门诊特殊慢性病卡，按规定在县域内或异地定点医疗机构就医的门诊医疗费用，通过政府兜底机制个人实际报销比例达到要求（14、15年退出户；16、17年脱贫户实行差异化兜底报销比例70%）。截止2020年4月21日，区建档立卡贫困人口门诊特殊慢性患者(3603)人次，总医疗费用(115.237626)万元，报销医疗费用(104.863856)万元(其中：统筹基金支出(79.114957)万元、大病医疗基金支出(2.620862)万元、统筹基金二次支出（2.659704）万元、医疗救助基金支出(15.123115)万元、财政兜底基金支出(5.345218)万元、医疗兜底手工补差(0)万元)。
（二）在定点医院设立综合服务窗口，实现全区范围内各项医疗保障政策的“一站式”信息交换和即时结算。根据自治区医保局的统一部署，加快社会保险“一门式”经办管理信息系统安装使用。安排经办人员到自治区医保局医保局参加业务培训，区医保局对定点医疗机构经办人员进行培训，从2019年6月14日起正式启用广西社会保险“一门式”经办管理信息系统。
我区各医疗卫生机构已全部实行“一站式”即时结算服务，城乡居民基本医保、城乡居民大病保险、医疗救助、医疗兜底保障和医疗机构的信息系统互联互通、信息共享，建档立卡贫困人员在定点医疗机构住院的，仅支付不高于个人负担医疗费用的10%，门诊特殊慢性病的，仅支付不高于个人负担医疗费用的20%，其余费用由医保经办机构及商业保险公司与定点医疗机构结算。如在县域外定点医疗机构无法直接结算的，由个人持相关票据向区医疗保险经办机构进行核报，保险公司负责支付医疗兜底保障费用，按“一站式”直接结算。
（三）全面实施区镇村医疗卫生机构一体化管理，构建三级联动的医疗服务和健康管理平台开展家庭医生签约服务。目前，我区共辖11个乡镇、12个乡镇卫生院（中心卫生院），根据区扶贫办提供国扶系统数据显示，截止2020年4月7日，我区总贫困人口42288人，根据广西全民健康信息平台（人口健康信息业务应电子平台）显示，截止4月21日我区常住符合签约条件建档立卡贫困人口已签约42236人，签约率99.88%。并按照公共卫生要求定期进行随访。优先为妇幼、老人、残疾人等重点人群开展健康服务和慢性病综合防治。
（四）29种门诊特殊慢性病卡办理进展情况。制定和印发《关于开展建档立卡贫困人口门诊特殊慢性病鉴定发证工作的通知》（）、关于开展区建档立卡贫困人口门诊29种特殊慢性病集中认定的通知、关于第二次开展贫困人口门诊29种特殊慢性病卡办理工作的通知、关于第四次开展贫困人口门诊29种特殊慢性病卡办理工作的通知等四份文件，先后4次组织区人民医院及市精神病医院多名专家深入到各镇开展慢性病集中认定，对确诊的患者当场发放慢性病证并及时录入医保系统，确保先享受待遇后备案制度落到实处。根据各镇上报数据显示，截止2020年4月21日全区疑似患门诊特殊慢性病5965人，符合办理条件5556人，已办卡5556人。
（五）基层医疗卫生服务能力情况
1、县级医疗机构建设。将区中医医院列入基层医疗卫生机构服务能力建设行动计划，目前正在建设。
2、卫生院建设标准化建设情况。全区共有卫生院12所，目前业务用房面积达标12所，已全部达到标准化建设标准。
3、村卫生室标准化建设情况。全区每个行政村设置1所政府办村卫生室，共建设成178所，已全部符合标准化建设要求。每个村卫生室都配备有一个具有乡村医生资格以上的村医。辖区村卫生室均实现医保结算。
二、存在主要问题
（一）医疗救助工作开展不畅。机构改革后，医疗救助工作衔接不畅，目前贫困人口的医疗救助工作尚未开展。
（二）贫困人口慢性病情况改变，检查办证有延后。慢病属于进展性疾病，原来摸排检查不没达到29种慢性疾病办理标准的患者，病情改变达到办理标准未能及时办理。
三、下一步工作打算
（一）全面做到“应办尽办”。建立贫困人口慢性病办证情况长期排查机制，对于贫困人口疑似慢性病未办证人员，由当地乡镇政府组织乡镇卫生院、村两委干部、驻村工作队员及村医加强跟踪随访和健康管理，督促及时就医、确诊，及时申请办证；对于疑似精神障碍、癫痫患者，由各乡镇政府组织到专科医院检查确诊。对于未达到发证标准或不属医保慢性病病种范围的，统一报送至区医保局，医保局加强与扶贫部门沟通，确保部门数据一致，各有关部门（扶贫工作队、帮扶联系人、签约医生等）要统一口径，共同做好解释说明工作。医保部门继续加强与民政局和保险公司的业务协调沟通联系，确保贫困人员按政策规定结算报销，重视机构改革后职能移交的相关工作，积极推进各项工作开展。
（二）全面做到“应签尽签”继续抓好家庭医生签约服务，全面落实家庭医疗的职责。真实做到“签约ᅳ人、履约一人”，做到应签尽签。加大健康扶贫宣传力度，提高群众对健康扶贫政策的认识。
（三）全面实施“先诊疗后付费”政策。加大对县域内定点医疗机构“先诊疗后付费”及“一站式”结算机制落实情况和收取住院押金检查力度，严格要求各医疗机构按照区卫计局等四部门联合印发的《关于印发区农村住院患者区域内先诊疗后付费工作实施方案的通知》（钦北卫计报﹝2017﹞38号）文件精神执行，并加大健康扶贫宣传力度，提高群众对健康扶贫政策的认识。加强与区扶贫办信息对接，要求各定点医疗机构对每个申请住院患者身份进行逐一排查，确保每位贫困住院患者均能享受“先诊疗后付费”和“一站式”结算服务。
篇3
一、坚决扛起脱贫攻坚主体责任
1.强化脱贫攻坚组织领导。将脱贫攻坚工作摆在首位，成立脱贫攻坚领导小组，下设扶贫办公室，配备专人，负责行业扶贫日常工作，形成主要领导亲自抓，分管领导具体抓、各科室分工落实的工作格局。每月定期召开扶贫工作会议，研究医保扶贫工作，常态化开展包保村帮扶工作。
2.确保贫困人口应保尽保。协调扶贫、公安等部门和各镇、村摸排贫困人口去向及参保变更情况，做好信息比对工作。全市建档立卡贫困人口12205人全部参加医疗保险，其中，参加新农合医疗保险11710人，参加城镇医疗保险495人。
3.规范贫困人口慢病管理。根据省医保局加强慢病管理文件要求，协调市卫健局做好慢病人员排查和信息比对工作，将我市贫困人口中符合慢病条件人员纳入慢病管理，通过医保系统标识，在贫困人口“一人一策”上粘贴“医保慢病待遇标识”。
二、切实保障贫困人口医保待遇
1.基本医疗保险方面。落实农村贫困人口县域内政策范围内住院报销比例提高10个百分点达到85%，封顶线20万元;慢病门诊报销比例提高5个百分点达到65%，封顶线由6500元提高到7000元的倾斜政策,切实减轻贫困患者门诊医疗费用负担。全年农村贫困人口按提高比例政策享受新农合待遇15491人次，补偿金额1788.21万元，其中提高部分金额171.99万元。
2.大病保险方面。大病保险起付标准下调到3000元,报销比例在支付比例基础上分别提高5%，取消大病保险封顶线,切实提高了农村贫困人口大病保险受益水平。2020年，按照大病保险65元/人、意外伤害保险25元/人的标准，累计为全部参合人员即38631人缴纳大病保险及意外伤害保险费347.68万元，其中大病保险251.1万元，意外伤害96.58万元。
3.医疗救助方面。加大对城乡医疗救助的投入，加强医疗救助托底保障，全面落实农村贫困人口个人缴费补助政策。2020年市财政为农村低保对象、建档立卡贫困人口个人缴费部分补助130元/人，为农村特困人员（含农村孤儿）全额补助个人缴费部分270元/人。共资助困难群体参合12931人170.61万元。累计医疗救助2610人次166.67万元。
4.大病兜底方面。对经过基本医保、大病保险、医疗救助报销后的个人负担医疗费用，通过财政出资设立的“大病兜底资金”再次给予补助，将贫困人口住院医疗费用和42种特殊疾病门诊医疗费用实际报销比例提高到90%、慢病门诊医疗费用实际报销比例提高到80%，确保绝大部分贫困人口个人自付医疗费用负担控制在可承受范围内。累计大病兜底补偿14650人次193万元。
三、全面提升医保公共服务水平
1.实现医保政策透明化。指定专门窗口和专人负责政策宣传并帮助贫困人口兑现政策，解决群众政策不知情、就医报销难等问题。在市定点医疗机构就诊大厅、出院结算等地点设置医保扶贫宣传内容和宣传资料取阅点,公开“一站式”办结流程和“先诊疗、后付费”政策，实现各项补偿政策“只跑一次”。
2.推进医保服务便民化。启用“省建档立卡贫困人口大病兜底保障信息系统”，全市定点医疗机构正式。在县级公立医院设立综合服务窗口，彻底实现新农合、大病保险、医疗救助、大病兜底“一单制结算”、“一站式”信息交换。县域内享受基本医疗、大病保险、医疗救助实现“一站式”即时结算。
四、加大政策宣传力度，推进医保政策全覆盖
1.开展医保法律法规宣传活动。通过悬挂条幅、发放宣传单、通报典型案例等多种措施，与“两定”机构配合开展各种医疗保险反欺诈宣传，严厉打击欺诈骗保行为。集中宣传解读医保基金监管法律法规与政策规定2次，受益群众2000余人，发放宣传资料0.4万份。
2.印制发放医保扶贫宣传材料。发放《医疗保障扶贫政策“一单清”》《农村居民门诊、住院医保报销流程“一本通”》宣传单（手册）3万份。印制朝汉双语版《医保扶贫政策解读》宣传折页1万份；协调各镇分管领导和镇卫生院院长召开医保扶贫政策宣传研究会，并在各镇卫生院、各村卫生室悬挂张贴《医疗保障扶贫政策》宣传展板共计80张。
3.广泛开展扶贫政策培训活动。领导带队先后到8个乡镇进行巡回宣讲；应镇、村培训需求，组织业务人员到龙城镇龙新村进行政策解读；开展定点医疗机构大病兜底系统操作培训；举办全市脱贫攻坚培训班；针对县公立医院、镇卫生院、村卫生室工作人员开展城乡居民医保系统操作暨最新医保扶贫政策培训。全年累计开展医保扶贫政策培训班9场次1500人次。
五、促进“两定机构”规范管理
在全市范围内将定点医药机构的监督管理融入日常的重点监督检查之中，加强对定点医药机构的管理。结合智能监控系统，更好的收集和锁定违法违规证据，提升监管工作效率。对全市18家定点医疗机构和68家定点零售药店开展专项检查，检查覆盖面达100%。对涉及违规医院、药店进行通报，限期整改。
篇4
一是确保贫困人口“应保尽保”。将全县建档立卡贫困人口13178人全部纳入基本医保、大病保险和医疗救助范围，并做好动态调整和监测。2020年城乡居民基本医疗保险集中缴费延期至2020年3月31日，并不设待遇等待期。
责任领导：、责任单位:经办中心。
二是稳定贫困人口待遇保障水平。落实新增财政补助和个人缴费标准同步提高的要求，继续做好对贫困人口的各项医保待遇倾斜支付。完善医疗救助制度，将大病兜底第四道防线归并到医疗救助第三道防线内，住院报销90%，门诊慢病报销80%。
责任领导：、责任单位：待遇保障科。
三是实现贫困人口在县域内定点医疗机构“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。
责任领导：、责任单位:经办中心。
四是加大宣传力度，提高医保政策知晓率。印刷医疗政策宣传手册和省医疗保障局APP卡片，通过乡镇、驻村工作队和定点医疗机构进行宣传，提高医保政策知晓率。
责任领导：、责任单位：综合科，待遇保障科，药品价格管理科。
五是保持基金监管高压态势，严厉打击医保扶贫领域欺诈骗保行为。由于医保基金赤字，今年被省局定为医保基金监管重点县，省局将不定期到县对定点医疗机构进行监督检查，将重点配合好省局医保基金监管工作，重点整
治不按临床路径诊疗方案诊治患者和转诊率居高不下的过度医疗问题，维护基本安全，坚决打赢脱贫攻坚战。
责任领导：，责任单位：基金监管科。
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为认真贯彻落实各级关于全面推进乡村振兴加快农业农村现代化有关要求，加快城乡基础设施一体化建设，推进城乡基本公共服务均等化，进一步完善统一的城乡居民基本医疗保险制度，健全重大疾病医疗保险和救助制度，我局根据实际情况，工作计划如下：
1、进一步健全医疗保障制度。健全三重医疗保障制度，落实基本医保保障待遇，巩固大病保险保障水平，加强医疗救助托底保障。进一步规范基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理政策，城镇职工与城乡居民执行统一的门诊慢特病病种及认定标准。落实“两病”门诊用药政策，对于参加我县城乡居民医疗保险，未达到门诊规定病种准入标准但仍需采取药物治疗的高血压、糖尿病患者的用药费用纳入医保报销，切实减轻“两病”患者门诊用药费用负担。
2、进一步优化公共服务能力。整合原医保中心与合管中心窗口，选址商会大厦建设新的医保服务窗口，以窗口标准化建设为契机，进一步规范经办服务，推行实施城乡居民“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。简化异地就医办理程序，城乡居民参保人员可根据病情、居住地、交通等实际情况，统一使用电话、国家医保服务平台、马鞍山医保中心微信工作号、安徽省政务服务网等渠道，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3、建立健全医保网格化管理。健全县、乡、村（社区）、组四级联动机制，建立医保服务网格，形成城乡居民参保登记、政策宣传、报销代办服务“全面覆盖、分级管理、层层履职、网格到底、责任到人”的网格服务体系。在服务的基础上，进一步强化网格监管职能，在村、社区等基础网格选拔产生网格监管员，方便群众举报和受理处置医疗乱象及欺诈骗保等违法行文。
4、持续落实农村困难群众帮扶。建立农村困难群众常态化帮扶体系，通过医疗救助资金对困难群众参加居民医保的个人缴费部分给予分类资助，采取有效措施，建立专项台账，确保特困人员、低保对象和贫困人口全员参保，实现应保尽保。巩固提高困难群众住院和门诊救助水平，加大重特大疾病救助力度，对基本医保、大病保险报销后个人负担仍然较重的费用给予救助。
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为贯彻落实省民生工作领导小组《关于检视整改民生工作和民生工程突出问题实施方案》（民生办〔20xx〕xx号）文件精神，根据市民生办工作安排，我局以“为民服务解难题”为目标，进一步检视整改医疗保障领域民生工程工作存在的突出问题，着力解决群众看病难、看病贵问题，现将我区工作情况报告如下：
一、主要工作措施
（一）坚持问题导向，建立整改台账。我局高度重视，立即启动医疗保障领域民生检视整改工作；建立台账，认真梳理城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、城乡医疗救助等民生工程存在的突出问题，对照反馈清单健全清晰完整的整改台账。
（二）坚持强化责任，及时整改落实。对梳理检视的问题，认真反思，深挖根源，找准症结，研究对策，立行立改。对当下能够改进的，明确时限和要求，按期完成纠偏整改和对账销号；对需要长期坚持的，紧盯不放，明确目标，坚持长效整改，坚决做到问题不解决不松劲、解决不彻底不放手、群众不认可不罢休，确保检视整改各项任务落到实处。
（三）坚持精准精细，提升民生效益。认真履行主体责任，主动认账担责，全面抓好抓实抓细任务落实，力戒形式主义、官僚主义，对整改工作进行精细管理，解决一个、销号一个，在对账销号抓整改上做彻底，不断推动医疗保障领域民生工作、民生工程高质量实施，切实增强人民群众满意度和获得感。
二、问题整改落实情况
（一）组织实施。
1、城乡居民大病保险部分统筹地区2019年城乡居民医保大病保险经办招标进展缓慢的问题。积极配合市局对已招标选定2019年城乡居民大病保险承办商保机构进行宣传，提高群众的知晓率。
2、医疗救助申报材料较多，个别群众在办理医疗救助的过程中，有多次到社居委补交材料的现象，部分群众对申请材料不熟悉的问题。精简申报材料，提高经办人员的业务能力，凡是能在系统查询到的信息不再需要另行提供，如身份证复印件、住院记录、基本医疗保险报补单等。同时，加大政策宣传，积极协调市级医院开展一站式医疗救助。
3、医疗救助五保、低保等人群属性标识不清楚。及时配合市局将民政部门识别的“五保”“低保”数据导入医保信息系统，并动态调整维护。实现“五保”“低保”人群在医保信息系统准确标识。
4、少数地区存在符合条件的贫困人口慢性病患者未办理慢性病证现象。加大慢性病政策宣传，积极配合市局做好慢性病鉴定工作，坚持标准，规范管理，经鉴定符合条件的，及时发放慢性病证（卡）或标识慢性病身份；经鉴定不符合条件的，做好政策解释，书面告知，并登记在案。
（二）资金使用。
1、部分统筹地区医保基金收支平衡压力较大。积极配合市局加强对全市医保基金的运行分析研判，强化基金监管，科学制定基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障制度体系。
2、医疗救助财政补助资金未能及时到位，目前各县、区医疗救助资金还存在一定缺口。我区2019年目标任务为2500人，截止目前全区实际救助2701人，其中：参保救助2324人，直接医疗救助377人，资助资金累计支出136.2万元。完成全年目标任务的108%，做到了应助尽助，应救尽救。
3、城乡居民医保资金发放不及时。积极配合市局实现30个工作日报结手工报补。
（三）基础管理。
1、城乡居民医保未实现慢性病门诊就医省内异地联网结算。积极配合市局在原省异地就医信息系统的基础上，开发增加门诊费用直接结算功能。完成异地就医定点医院HIS系统改造,开展异地就医门诊慢性病和特殊病的联调测试工作。实现居民医保慢性病门诊就医异地联网结算。
2、城乡居民医保少数参保人员信息不完整,身份证号码、姓名缺失或不正确，个别人员联系信息不准确。提高经办人员的业务能力，参保人员信息准确率达95%以上。
3、医疗救助存在协议医疗机构录入“一站式”医疗救助病种信息错误等情况。加强与医院沟通、严格审核，避免该类事件的发生。
4、医疗救助工作因机构改革职能转化，业务交接上手较慢。社区工作人员在办理手工救助时，对政策文件内容了解不透彻有审核金额错误的地方。加强社区工作人员对政策、文件的学习，规范业务流程。加强人员培训，做好制度完善和监管工作，加强舆论引导，做好政策宣传工作。通过培训及文件学习，该类问题得到有效控制。
（四）宣传引导。
1、城乡居民基本医保政策群众知晓率不高，部分群众不了解报销政策。宣传门诊住院待遇、转诊转院、意外伤害就医和特慢性病申报程序和材料、就医及支付范围、待遇标准等政策，引导参保群众按照政策办理手续享受待遇。
2、部分患者对大病保险政策不了解。向大病保险待遇享受人群加强政策宣传，同时联合承办大病保险的商保公司投放政策宣传海报，进一步提高群众对大病保险政策的知晓率。
三、下一步工作
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20__年，医疗救助工作纳入了市定目标管理。我县的医疗救助工作在县领导重视和上级业务部门精心指导下，建立了以民政部门牵头负责，财政、卫生、人社等相关部门密切协作的工作机制。城乡医疗救助与新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险制度同步结算工作继续实行全面覆盖，方便了救助对象，使“看病难”有所缓解。情况如下：
一、领导重视
为进一步完善城乡医疗救助制度，提高困难群众医疗救助水平，切实为困难群众看病提供便利。县委、县政府高度重视城乡医疗救助同步结算工作，成立了桐柏县城乡医疗救助同步结算“一站式”服务工作领导小组，建立了以民政部门牵头负责，财政、卫生、人社等相关部门密切协作的工作机制。同时，还组织了相关人员深入乡村、医院进行调研，掌握城乡困难群众患病住院、医疗费用支出、结算等第一手资料，制定了具有桐柏特色的医疗救助工作实施方案。在全县全面推行了城乡医疗救助与新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险制度同步结算工作，并且实现了全覆盖。
二、结合实际，分类施救
一是科学制定方案。结合本地实际，对救助的范围、救助比例、年封顶线分别反复进行测算和论证，在此基础上出台了《城乡医疗救助对象医疗费同步结算实施方案》，在方案中对实施城乡医疗救助同步结算的指导思想、救助对象、救助原则、医疗机构、结算程序、基金的募集及管理、机构设置、部门职责都作了详细明确的规定，为实施同步结算工作夯实了基础。
二是定点医院全覆盖。在选择定点医院时，重点考虑四个因素：一是群众就近、方便就医；二是医院有一定的垫付能力；三是依托城镇医保和新农合的定点医院；四是兼顾县级、乡(镇)不同层次医院相结合，尽最大努力达到“小病不出乡镇、就近能住院、大病及时转院”，满足不同群众不同的医疗需求。
三是整合资源。把对优抚对象的医疗救助和对困难群众的医疗救助合为一体，实行统一救助。把优抚方面的优势资源和对社会特困群体救助资源进行了有机的资源整合，更有效地夯实了医疗救助工作的基础。
三、精简程序，拓宽范围
实施城乡医疗救助同步结算服务，关键在于解决城乡困难对象的看不起病、医疗救助报销手续烦琐的问题，同步结算工作减轻了困难群众的经济负担，切实起到了便民、利民、惠民的作用。。
一是规范各项服务流程。在定点医院醒目位置制作城乡困难对象就诊、结算和补助公告牌，规定完善就医就诊、医疗结算和救助程序。县级医院开设医疗救助窗口，医疗救助工作人员能够熟练掌握工作流程，从各个环节为城乡困难对象就医提供决速、便捷的服务。取消了村、乡证明等手续资料，进一步简化了审批程序，城乡困难对象只需携带有效身份证件和救助类别证件即可到定点医院就医。开辟绿色通道，急危重症对象可先入院就诊,24小时内再补办人院手续。
二是分类实施医前救助。建立与定点医院协调机制，落实医疗机构对救助对象的优惠政策，减免检查、用药等诊疗项目，救助对象可优先就医就诊。住院期间医疗救助部分的费用均由定点医院垫付；为缓解城乡低保和优抚对象医病难问题，实行了适度的医前救助，即在城乡低保优抚对象入院时，根据病情适度减少住院押金的缴纳数量，医疗终结，城乡低保对象的诊疗费先由新农合或城镇职工医疗保险、居民医疗保险给予补助后，剩余部分按比例予以救助。出院时只需支付个人负担部分。实行“一站式”医疗费用即时结算，使城乡困难对象在出院时实现医疗费用同步结清，简化了办事程序，切实有效地解决了被救助对象看病难的现实。
三是加强档案管理。县民政局医疗救助办公室将救助对象的户口簿身份证复印件、救助对象身份证明复印件、出院证明、医疗救助结算清单等及时立卷归档，随时接受上级和有关部门检查指导，确保医疗救助档案完好无缺。
四、加强管理，确保医疗救助工作健康发展
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开展大病保险是完善多层次医疗保障体系的重要举措,标志着我国医疗保障体系建设从实现“病有所医”向解决“因病致贫、返贫”问题上迈出了关键性的一步。在《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》和《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》文件出台之后,各省市区开始着手制订相关政策。本文试分析大病保险在推行过程中的影响因素。
(一)统筹层次和统筹范围
各省直辖市现已开始进行阶段性的实施落实,部分县市进行试点,由于经济财政和医疗消费的差异,全国统筹在未来一个时期内不会实现。从统筹范围来看,有两条路线:一条线是城镇职工、城镇居民、农村居民的一体化,另一条是城镇职工和城乡居民两个系统,现阶段主要是统筹城乡居民的大病保险。
(二)大病保险资金的可持续性
大病保险作为准公共产品,资金的充足提供是存在的必要条件。笔者认为以下几个因素会对保险资金造成影响:1、老龄化:老龄化数量与老年人患重疾病的机率、看病费用刚性增长等因素导致医疗资金支出的急速增长,未来还会持续增长。2、基本医保资金的结余:由于各地区实行医保时间或长或短,经济水平不均衡,参保人员数量和医疗水平消费的差异,医保基金有无结余,结余多少,对大病保险的持续开展来说也是个考验。3、财政补贴:各级政府的财政收入与可承担能力的不平衡,导致地方医疗报销待遇支付的高低不一。现在各项基层服务设施的兴建占用了大量的财政投入,对于这一块突然多出的“烫手山芋”政府是否愿意支付,愿意给多少又怎样分,也是个棘手问题。4、提高筹资:在地方结余不足或没有结余的情况下,筹资渠道之一就是提高参保人员的缴费额,而参保人的意愿、经济支付能力、缴费的额度标准、是否增加参保人负担等因素需要谨慎考虑。5、统筹资源:《指导意见》中指出在本地区资金不充裕的状况下,可以从其他地区调拨。因此在事关各地区的财政和经济利益情况下,资源共享或利益相让变成了不可能。
(三)起付标准、报销比例的科学量定
大病保险中“大病”是经济概念,因此各地区要以居民医疗消费水平、经济承受能力、财政状况为考量基础,在大病补偿情况统计分析下,如何客观、科学、精确地设定支付标准存在很大困难。
(四)政府、保险公司、医疗机构以及医药企业在大病保险链条中的关系
医疗机构与保险公司、医药企业、政府的错综复杂关系,需要谨慎妥当处理。如若不当,会出现道德风险、逆向选择等医疗风险缺陷。因此需要建立专业化的医疗风险控制机制,确保保险产品与服务的匹配度,医保与商保机构流程的衔接。
(五)即时结算、转移结算效度
我国城乡二元结构和大规模流动人口的存在,造成医疗费用结算的复杂化。所以要合理确定各项制度的保障范围和水平,尽快实现基本医保、大病保险、医疗救助的“一站式”即时结算和异地结算服务,最大程度方便参保人。
二、政策的公平、效率
《指导意见》原则上指出,不设最高支付额上限,换句话说就是多花多报销,这样一来就会引发“马太效应”,造成“穷人补贴富人”的现象,因此如何保证在实施过程中让民众体会到相对公平的保险福利,达到预计的理想效果是摆在面前的的难题。
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关键词：医保管理；医疗保险；问题；对策
中图分类号：F840.684 文献标志码：A文章编号：1673-291X（2010）25-0071-02
由于医疗保险与广大患者密切相关，所以，近几年来，医疗保险和减轻患者就医负担的问题一直是人们十分关注的热点问题，医疗改革频频更新，社会各界密切关注，引起了全国人民的高度重视。医保管理的改革势在必行。
一、医保管理存在的不足
1.硬件设施配备问题。医保办主要负责各类医保的审核以及结算工作，在医院中处于中间人的位置，既要和科室联络患者病情，也要向病人解释医保报销内容及比例，还要和财务科及时对照结算数据。每一个步骤都离不开网络和电脑，所以电脑设备老化、网络速度缓慢、医保管理系统不完善、打印机速度滞后等问题的存在都会降低工作效率，引起病人不满，损坏医院形象。
2.医保管理信息录入不完全。自从国家倡导全民医保以来，参保人数越来越多，医保种类越来越丰富。有许多患者盲目参保，对自己是自费、医保、商保不明确，就造成了患者入院医保信息录入不全，这不仅影响了科室医疗指标的准确性，病案的内涵质量，同时也影响了病人的医保报销，甚至埋下了医疗纠纷的隐患。
3.治疗期间医保政策没有贯彻到底。针对每一个医保病人，医生应该知晓与其相关的医保政策，不熟悉的也应该及时和医保办联系、咨询，医保办也应该派相关工作人员到各科室抽查贯彻医保政策的情况，以保证病人能真正享受到医保政策的好处。
4.医保政策的属性、地域性及其他的种种不同造成管理不便。职工医保、居民医保、农村合作医疗等各种不同的医保种类由于国家补贴比例不一、患者缴费的不一，造成了门槛费以及报销比例的不一，而各地的经济发展水平的不一，又造成了不同地区的门槛费以及报销比例的不一，这就给医保的结算工作带来了许多的不便。
5.医保专业人才的稀少。以前医保概念在大家心目中没有什么具体印象，而医保专业的人才就更加稀少，随着中国经济发展水平的提高，医保概念应运而生，意味着新型专业的产生。
二、解决医保管理不足的对策研究
1.加强硬件设施的改善，硬件设施是优质服务的保证，是提高医院档次和服务质量的重要指标，硬件设施改善后将有利于更好的和患者交流，保证患者信息的准确性，提高患者的满意度，也是提高医院声誉和自身建设的需要。对于患者和病区医生的疑问，可以专门设置医保政策咨询台以便解答，还可制作医保政策标牌以作指引；对于医保审核和结算网络可以设置专业人才负责网络的建立及维护；同时还要加大硬件设施的资金投入，重视计算机系统的日常维护，完善医保管理信息系统，切实消除医保工作流程中的瓶颈，提高工作效率，增加患者满意度，提高医院形象。
2.加强住院登记处的医保管理，确保患者入院及时读卡，录入完整、准确的医保信息，制作医保病人入院流程确保患者人手一份，还有各类医保的报销比例以及注意事项的醒目标牌，配置电脑触摸屏、电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群众监督，让病人能够一目了然；推行住院病人“一日清单制”，并要求病人或病人家属在清单上签字，对医保账目实行公开公示制度，自觉接受监督；加强医保人员的业务培训，熟知各类医保的政策，以及不同的结算比例，还要及时跟科室医生沟通，确保患者的用药规范，减少不必要的重复检查，以保证患者的报销达到最高，清楚的就医，明白的消费，安心的住院。
3.由医保管理办公室组织，举办医保培训班，让每一个医生都认真学习医保政策，知晓医保的重要性、长远性，不能抱打球的侥幸心理，要以患者为根本，认真贯彻执行各类医保政策，切实减轻患者的负担；成立医院医保管理委员会，制定医保管理处罚条理，把各项政策措施落到实处，进一步强化责任，规范医疗服务行为；医保办则可安排审核人员不定时去病区抽查病案，检查医生的治疗是否规范，定期考评医疗保险服务，加强病房管理，进行身份识别查有无挂床现象，进行病床边政策宣传，征求患者意见，及时解决问题；结算人员定时报表，并以每月报表为蓝本，核算出各项指标，对于超标项目要严格实行责任追究，从严处理有关责任人。
4.规范出院结算这一环节的服务行为，针对不同的医保种类，实行专人负责，以免出现政策混淆，补偿错误的现象，本着以广大参保患者的利益为中心的宗旨，审核人员严格把关，结算人员友情操作，实行一站式服务，当场兑现医疗补助费用，认真解答参保患者提出的各种问题，努力做到不让一位患者或家属带着不满和疑问离开。
5.新的医疗保险制度给医院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，医院应该培养医保管理专业人才，抓住这个契机，把医保工作推向一个新的高度。
综上所述，随着新医改的实行，医保管理将成为医院发展的重中之重，随着参保人员的日益增多，医保病人收入将是医院赖以生存和发展的重要经济来源，所以加强医保的管理，提高医保人员的素质，不断完善医保的各项制度，认真处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程，努力为医保患者服务，将成为医院发展的首要任务。
参考文献：
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__市人事劳动和社会保障局
__年__月__日
今年4月，省劳动和社会保障厅推出26条为民服务措施后，__市人事劳动保障局领导班子高度重视，相继召开了局班子会议、中层干部及全体干部职工会议，认真学习文件精神，把26条便民措施当作进一步提高服务意识和服务水平的突破口，把为民服务往深里做，往实里做。收到良好效果，受到了社会各界的普遍好评。该局具体做法是。
一、加强领导，明确责任
为切实把26条便民服务措施落到实处，我局首先成立了提高工作效率、强化便民措施工作领导小组，明确了各自的职责。局长任组长，承担落实便民措施的全面责任。班子其它成员任副组长，负责26条便民措施中涉及分管科室相关措施的贯彻落实。成员由相关科室负责人担任，职责是做好各项具体措施的落实。二是结合实际，出台了便民服务具体意见。各科室对照26条中涉及内容，结合实际提出具体贯彻意见，经局办公室归纳汇总后，提交局领导小组讨论。形成了《__市人事劳动和社会保障局关于落实<__省劳动保障系统提高工作效率强化为民服务具体措施>的具体意见》。以局文件下达到各科室（单位）。三是各科室对照本科室职能，将便民措施落实到每个工作岗位，为便民措施的实施打下良好基础。
二、强化措施，抓好落实
地说1、加强学习，深刻认识实行便民服务措施的重要性。一是开展了“换位思考”，“你所做的工作如何便民”的大讨论，要求同志们转变思想观念，把前来办事人员当做自己的朋友、亲人对待。树立“群众利益无小事”的思想和为民办事的公仆意识。二是组织全体工作人员认真学习了政策法规，便民服务措施和各科室具体措施，使全体人员熟练掌握，以便做好咨询解释工作。为促使工作人员掌握并运用到实际工作中，还组织了业务知识考试，对便民事项、办事程序、政策依据、工作时限，全体人员都必须拿准吃透，对考试不合格的进行补考，直到合格为止。
2、实行政务公开。一是在局大门口政务公开专栏和科室政务公开栏进行公开。公开各科室便民措施，办事程序，政策法规。二是利用政府网站公开。今年，我们整理出所有保留、调整、取消的劳动保障审批事项，交政府信息中心，在冀州市人民政府网站上公开，主要内容有全部劳动保障审批事项的办事指南、近期劳动保障政策和法律法规、业务经办机构和劳动监察部门咨询投诉电话；6月份市政府组建政务服务中心，我局31项审批事项进入中心审批，进一步提高了工作效率，方便了群众。三是加强了硬件建设，利用多形式公开。投资10万多元购置了电子触摸屏和电子大屏幕，输入各项公开事项，电子大屏幕滚动播出就业求职，招聘信息。为方便群众，医保中心、劳动力就业服务大厅全周对外开放（包括星期六、日），工作人员全部挂牌服务。四是开展劳动保障政策咨询活动。利用集日，发放宣传资料20__多份，接待咨询500余人次。利用新闻媒体在市电视台播放劳动保障政策问答三期，特别是医保政策的咨询，澄清了对医保改革产生的模糊认识，为推动医保改革顺利开展起到了积极作用。随着经济体制改革的不断深入，劳动保障呈增长趋势，政策咨询的，案件上访的平均每天在10几人次，为尽快解决存在的问题，出台了《__市人事劳动和社会保障局群众来信来访接待处理暂行办法》，确定劳动争议仲裁科为劳动保障科室，其它科室负责本科室职责范围内的。来人、来电、来信咨询或反映问题能立即解决的立即办理，一时不能解决的，5个工作日明确答复，群众满意率逐步上升。今年来没有出现越级上访现象。
3、劳动就业及社会保险登记工作实施集中办公“一站式”服务。劳动就业服务工作、社会保险经办是我局两大窗口。为方便群众办理各项手续，提高工作效率，我们对涉及劳动就业方面工作，如培训就业、技能鉴定、职业介绍等项工作进行了整合，成立了就业服务局，在一个大厅内集中办公“一站式”服务。养老保险申报、缴纳工作过去须跑人劳、地税两个部门办理。省厅便民措施出台后，我局主动与地税局协调，每月1-10日由五名同志到地税局办公，实行申报、缴纳“一条龙”服务，解决群众“两头跑”的问题。
4、推行“无缺位”工作理念和AB角工作制。这项措施是我们几年来一直倡导的做法，由于机关科室人员较少，（最少的工资福利保险科为两人），有时出现一两人不在某项工作停摆的现象，影响了群众办事.为此我局推行了无缺位AB角工作制，重点解决工作人员不在位不能服务的问题，严格了制度，加强了考勤，上下班实行两签到，中间由办公室不定时查岗，与奖惩挂钩，全局工作人员做到准时或提前到岗，确保工作人员工作时间在岗。科室负责同志搞好传、帮、带，一人因公外出其他人员必须能够处理日常业务。
5、实行便民措施落实月汇报制度。在每月召开的工作例会上，把为民服务当做一项重要内容汇报，本月在工作中采取了哪些便民措施，有哪些好的反映，以期达到相互学习共同提高的目的，使便民服务渗透到日常工作和机关管理之中。
6、征求意见，整改提高。公开热线电话（____x）、举报电话（____x），在局院内开设意见箱。将便民措施实施意见送到行风监督员手中，邀请行风监督员进行暗访，并定期走访监督员，我们进 行了自查[！]自纠，重点对便民措施的落实情况进行检查。在此基础上我们召开了行风监督员、各部门主管劳动人事的负责同志参加的座谈会，征求他们对我局工作、及便民措施贯彻落实情况的意见建议。我们对大家提出的意见和建议进行了整理，共梳理出意见1条，建议3条，意见建议集中在加大执法力度治理工资拖欠上。据此我们结合开展的“百日专项监察”活动。检点是__市区域内劳动密集型企业、使用农民工集中的企业、发生举报投诉及新建立的用人单位。我们确定了81家企业为重点检查单位，组织两个检查组利用8月份一个月的时间集中进行走访和检查，先后共出动56人次，取缔非法职介机构3个，检查单位涉及劳动者10750人。先后17次深入施工工地，召开相关人员现场会，现场解决拖欠工资问题。对层层承包出现的拖欠工资案件，采取抓承建工程法人代表的办法，解决了大量的疑难问题。我们还召开建设和经济主管部门及有关乡镇负责人联席会议，多部门参予处理，加快了问题的解决速度。还专门同建设部门召开__市建筑行业法人代表会议、专题解决建筑领域拖欠劳动者工资问题，通过多种措施为劳动者追回工资50多万元。
三、方便了群众，提高了效率
我们认为，开展便民措施活动的目的，在于密切政府部门同群众的血肉联系，只有最大限度的方便了群众，劳动保障各项工作才能取得群众的支持和理解，为提高工作效率打下坚实基础。因此，我们从自身工作的点滴做起，要求相关科室及单位，对前来办事的群众要像亲戚、朋友、同学、战友那样，热情接待，能立即解决的立即解决，不属于本科室工作范围的总是主动介绍到有关科室，属政策不能解决的问题，耐心细致的讲清楚，使来者高兴而来，满意而归。开展便民措施以来，我局各项工作发生了可喜的变化，受到群众的普遍欢迎。
社会保险所在开展离退休人员年审时，考虑到办公室台阶较高，老年人不便的情况，搭起临时台阶，对活动不便的老人，挽扶他们进入办公室验证。对行动自理有困难的老人，工作人员走下台阶为他们验证。对久病在床的离退休老人，他们组织工作人员深入家中进行年审，既开展了工作，防止养老基金流失，又方便了离退休职工，取得了他们的理解和支持。医保中心为方便群众对丢失、损坏医保本、医疗卡的参保人，办理时限由30天改为7天完成，同时，特事特办，对边远乡镇办理人员，只要手续齐备，立即办理，减少他们的往返次数，使他们既节省时间又节省资金开支。劳动监察仲裁科在审理案件中，主动征求双方当事人的意见，在规定的时限内尽量避开劳动者的工作时间，开庭审理，让他们选时间，甚至可以选择双休日，我们工作人员虽然牺牲一些个人时间，但方便了群众。就业局的工作人员为了方便求职人员，几个月来，从没在双休日休息过，满腔热情的为群众服务，他们还经常深入乡村，为群众当场进行求职登记介绍服务，为农民工外出就业提供方便。
通过便民措施的落实，提高了工作效率，促进了我局各项工作的开展。就业局想群众所想，急群众所急，办群众所需，采取多种措施指导农村劳动力转移，为农村富余劳动力提供就业岗位10000多个，截止9月底，今年已累计劳务输出8192人，比去年同期多输出1500人，为更多的农村劳动力找到了致富门路，受到农民的欢迎。今年1-9月份，企业养老保险申报征缴1120万元，当期节余158万元，比去年同期的904万元多申报征缴216万元，确保了企业离退休人员养老金按时足额发放。医疗保险从去年8月正式启动，到目前参保人员已达120__人，参保人数在衡水市名列前茅。机关养老保险通过积极努力，市直机关事业单位离退休人员从今年下半年起，实现由社会保险机构通过银行或邮局直接发放，为全市所有机关事业单位离退休人员社会化发放打下了基础。
四、存在问题
