医保经办工作中存在的问题范文

导语：如何才能写好一篇医保经办工作中存在的问题，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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一、当前医保档案管理工作中存在的问题

对于医保档案的管理，目前还存在一些弊端问题急需改正，诸如管理人员没有充分意识到医保档案的不可再生性，对管理的重视程度不够，均容易导致医保档案信息不完善、档案构建重复等问题，再加上各级医疗保险经办机构缺乏资金和技术的投入，导致一般档案的管理局限于传统的管理理念和管理方法，大大降低了医保档案管理的有效性，使管理工作的质量不能充分地发挥，也不能够满足社会发展的需求。

随着的科学技术的不断发展和计算机的普及，各大领域都涉及到先进的现代化信息技术，其中医保档案的管理工作也愈发重视新技术和新方法的应用。但是对于医保档案的管理，现下却没有健全以及完善计算机编程系统，新技术新方法还有待研发普及。由于现阶段医保档案的管理、技术、方法比较落后，所以造成实际运营中出现了管理系统不统一、不融合的现象，此种情况加大了医保档案资源利用的难度。另外，医保档案管理技术的薄弱以及不足容易造成档案资料的泄露，给一些不法分子可乘之机，对参保人员的合法利益构成损害。

此外，医保档案管理工作中一个突出问题表现为管理人员不专业、管理团队不完善，很多单位对医疗档案的管理没有专门的管理部门负责，大部分由兼职人员分管医保档案管理工作。由于管理工作人员自身的档案管理方面知识技能水平不够、管理工作经验较少、总体素养不高的情况普遍，使得医保档案管理工作不能高质量地实现和完成。医保档案内容比较复杂，如不能进行系统管理就无法保证档案的管理质量。

二、从人力资源角度完善医疗档案管理的重要性

在新时期内，各级社会医疗保险经办机构做好医保档案管理工作对于保障参保人员的合法权益具有至关重要的作用。从人力资源的角度入手，加强对医保档案的管理工作，有助于进一步完善档案管理机制，满足当前大量医疗档案精细化管理的需求，不断推动医疗保险相关工作的进步，提高经办服务质量，具体优势主要表现在以下几个方面：

其一，人力资源视角下的医保档案管理工作可实现对档案资料的动态化管理，符合医保档案的保存、利用、共享的要求。利用人力资源视角展开医保档案管理工作，有助于管理人员充分意识到医保档案管理工作的重要性，提高责任感，在工作中投入更大的热情和更多的精力，进一步提高医保档案的质量。

其二，从人力资源的角度开展医保档案管理工作，有助于促进管理工作的先进性和前沿性。从人力资源角度入手开展医保档案管理工作，进一步加强对投资和预算的审核管理。随着医疗改革的深入开展，人力资源角度下可以帮助社会医疗保险经办机构优化医保档案管理成本和收益，而收益的提升也将会进一步激发管理人员的工作热情。

其三，从人力资源视角开展人保档案管理工作，有助于进一步完善管理体系，有效地改善传统管理过程中存在的一些不足和弊端。医保档案管理中的人力、物力、财力资源将会得到进一步的统筹和协调。

三、从人力资源角度分析医保档案管理的有效策略

医保档案管理人员需要立足于人力资源的角度，对当前医保档案的管理进行系统的分析，正视其中存在的缺陷和不足，构建科学、系统的医保档案的管理制度。

首先，医保档案管理需要进一步完善管理流程和管理制度。建立原始性、真实性、全面性、可查询性兼具的医保档案工作体系是保证医保档案工作有效推进的客观要求。各级社会医疗保险经办机构需要充分意识到档案管理工作的重要性，建立专?T的医疗档案管理部门，合理安排人员职能，并结合医保档案工作量的多少设置相应的岗位数量。医保档案管理工作主要包括档案的整理、归档、保存，管理人员需要确保档案的完整性和准确性。为此，各级社会医疗保险经办机构可以将详细职责整理成册，并在科室内进行张贴宣传，确保工作职责明确，方便展开精细化管理。

关于医保档案管理，医疗保险经办机构需要引进新型管理人才，并定期对当前管理人员展开医保档案管理培训。医保档案的管理人员不仅要有高度的管理意识、高尚的道德修养、对档案工作的强烈责任心，还要掌握一定的医学、法律知识，严格遵守档案管理的规章制度。医保档案管理工作需要本着真实、完整、安全、满足社会各方面对医保业务档案信息的利用的原则。通过培训和宣传，能够让管理人员进一步明确医保档案管理工作的重要意义，进一步调动工作积极性，（下转第151页）（上接第137页）提高档案管理质量。只有构建一支高水平、高素质的医保档案管理团队，才能更好地开展相应的工作。同时，医疗保险经办机构需要注重对管理人员工作质量的监督，并将医保业务的完成水平纳入年终考核体系当中，进一步调动管理人员的工作热情。

随着科学技术的发展以及计算机的普及，档案部门越来越深刻地认识到树立新理念、应用新技术、采用新方法进行档案管理与利用的重要作用，为提高医保档案管理水平创造了条件。针对当前医保档案管理方法和管理技术落后的问题，医疗保险经办机构在允许的条件下适当地增加对技术方面的财力投入，积极引进现代化管理制度，提高医保档案的管理效率和利用效率。数字化档案管理虽然不能完全代替传统管理，但是却在很大程度上提高了资源的利用效率，医保经办机构要注意对医保档案管理软件系统的开发，结合医保经办机构的医保工作量和参保人员特点，设计完善的信息管理系统。一方面，医保档案信息资源需要逐步实现社会化，另一方面，医保经办机构要积极构建网络化管理体系和全文数据库建设，管理工作人员将使用频率高的重要材料，使用扫描仪设备输入计算机文件中，成立全文数据库还要在信息技术的帮助下建立人事档案信息和个人电子档案系统，结合社会和单位的意见，进行动态化的维护管理工作，尽早实现医保档案资料的跨省市使用，为参保者提供更多的便利。

最后，医保档案的管理工作，需要充分坚持并贯彻以患者为本的原则，不断增加医疗服务理念，为参保人员提供更加优质的医保档案管理服务。因此，除了强化对管理人员的业务能力考核之外，还要注重考核管理人员对医保档案管理工作的理解，注重了解参保人员对经办机构的医保档案管理工作是否满意，对于一些不满意的建议，要积极进行思考并进行反馈。

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自去年10月1日我市城镇居民医保启动实施以来，在各级党委、政府的领导下，县（区）和市级有关部门做了大量的工作，全市城镇居民医保试点工作进展顺利。截至目前，全市参保居民达100484人，占应参保人数的48.20%，其中：成年人39390人（含低保户11218人、重残247人、低收入老年人810人），学生儿童61094人（含低保户4720人、重残60人）；截至1月底，全市共征收居民医保基金1354万元，其中：个人缴费977万元、财政补贴377万元（其中：中央财政补助112万元、省级财政补助43万元、市及其以下财政补助222万元）；享受医疗保险待遇达834人，累计基金支出31万元。

二、目前试点工作存在的主要问题

（一）工作整体进展不平衡。按政策规定，居民医保实行属地管理，其主要工作在县（区），特别是要靠县（区）医保经办机构和街道、社区、学校等参保单位具体经办。但由于重视程度不一致，各县（区）劳动保障平台建设发展不平衡，设施条件参差不齐，人员配置及工作经费保障情况不一，致使各县（区）之间工作整体进展不平衡。

（二）政策体系尚需完善。按照现行政策，在城市或乡镇就读的农村学生不能参加居民医保，只能参加“新农合”，但实际操作中不易把握；而入城农民工子女虽然纳入了参保范围，但附加条件过多，实则很难参保。同时，也存在选择性参保，出现年轻人不愿参保、老年人急切参保的现象，致使我市城镇居民基本医疗保险覆盖面还比较窄，受益面还不够大。

（三）业务经办能力有待提高。尽管我市已经举办了20期业务培训班，但由于城镇居民医保是一项全新工作，部分业务经办人员对现行居民医保政策和业务经办流程还不够熟悉，个别社区宣传解释政策不能够准确，错开缴费金额、票据管理不够完善等现象时有发生。

三、下一步试点工作要求

（一）开展城镇居民基本医疗保险试点工作，切实解决人民群众的基本医疗保障问题，是一项造福民众的崇高事业。一是各县（区）对这项工作务必高度重视，要进一步加强领导，提高认识，确保做到领导重视到位、责任明确到位、措施落实到位、服务保障到位。会后，各县（区）要认真开展一次调查研究，重点了解并准确掌握应参保人员的实际情况。目前我市居民医保应参保人数比例的统计数据是48.20%，是否真实反映了我市居民医保试点的情况，是否真实反映了我市居民医保参保率和覆盖面，要进行认真的调查和核实。要切实弄清居民医保应参保人数和应参保而未参保人数，对未参保人员进行认真的分析，采取有针对性的措施，确保困难群体人员及时参保。二是有关部门要统筹协调，密切配合，克服畏难情绪，坚定信心，全力攻坚，积极稳妥地推进试点工作，确保全国居民基本医疗保险试点工作在我市取得圆满成功。

（二）加大宣传，完善措施，强化管理。结合城镇居民特点，一是各县（区）要进一步加大宣传动员力度，提高城镇居民的政策知晓率。要根据试点工作的进展情况和工作重点，建立长效宣传动员机制，努力扩大参保的覆盖面。二是各级劳动保障部门要认真总结经验，研究试点工作中出现的新情况、新问题，要积极探索居民医保普通门诊医疗费用统筹和医疗保险城乡一体化制度模式等问题，为逐步建立政策能衔接、待遇较均衡、管理更高效的医疗保险政策和管理服务平台探索路子。三是要加强基础建设，特别是要加强社区劳动保障平台建设，充分发挥社区平台的作用。各县（区）重点要落实经费、人员、经办培训、办公场地、办公设施设备。四是要加强经办管理能力建设。要进一步优化和规范医保管理服务流程，积极探索建立与服务人群和服务量挂钩的经费保障机制。要加快居民医保网络建设步伐，尽快实现全市经办网络化管理，方便居民参保和报销，通过现代化的手段、科学的管理来增强管理和服务能力。五是要进一步加强居民医保基金监管，确保居民医保基金安全完整。

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【关键词】医疗保险；稽核工作；重要性；措施；策略；协作机制

1医疗保险稽核工作的重要性分析

1.1有利于促进医院管理水平的提升

医疗单位进行后台网络稽核工作近2年中，对规范医疗行为，提升医疗质量发挥了重要作用。随着我国医疗保险工作的深入推进，不断深化医疗保险机制改革，发挥了医疗保险稳定和改善民生的作用。

1.2有利于加强医院内部基金管理

医疗保险作为重要的社会保障制度，在人们的看病就医、报销等方面发挥了重要作用。大力开展医疗保险稽核工作能够对医疗单位的工作进行指导，发现医保单位工作中的漏洞，审查医保基金的使用状况，减少参保人员在报销中不规范不合理的情况，使每一笔医保金都有据可查，加强了医院的资金管理水平。

1.3有利于保障参保人员的合法权益

医疗保险作为一项人民自愿参与的基本社会保障制度，需要通过稽核手段对参保工作进行干预，保证参保人群的合法权益，以防出现医保服务不透明，套用医保资金，降低医保公平性的情况。医疗保险稽核工作的开展就体现了国家层面对医疗保险工作的重视，出台《社会保险稽核办法》，运用法律的手段对稽核工作作出指导，对医疗保险工作起到监督、规范作用，充分保障了参保个人和参保单位的合法权益[5]。

2当前医院医保稽核工作中存在的问题

2.1对定点医疗机构审查不严格

定点医疗机构主要是指经医保经办机构认定的，为参保人员提供医疗服务的医疗机构，能享受到更好的医疗服务。近几年来挂牌成立了很多定点医疗机构，这些定点机构与公立医院相比较来说，存在价格虚高、重复收费、不合理治疗等问题，不仅阻碍了我国医疗保险事业的发展，还会影响参保人员的合法权益，究其原因是对定点医疗机构的审核不严格，需要进行重点稽查。

2.2缺乏对参保人员的管理教育

参保人数的增多也使得参保人员的素质参差不齐，在通过开展医院医保的稽核工作中，可以发现很多参保人员存在不合规的利用医保资格的行为。首先是表现在参保人员开假的就医证明进行骗保，骗取单位的医保金，影响医保工作的公平性；其次表现在很多单位的医保卡持有者将卡给家人使用，影响了医保工作的有序性；最后还表现在有些参保人员利用对药品的报销，过量使用报销药物，影响了医保基金的正常使用[6-7]。

2.3缺乏有效的医保管理制度

当前医院在开展医保工作时，对医保工作的监督审查力度不够，缺乏全面有效的管理，包括人员管理与方法管理。首先是对稽核工作人员的管理，存在稽核人员工作能力不足，不能全面快速的发现医院医保工作中存在的漏洞与医保基金使用异常的情况；其次是对网络稽查的方法运用不足，不能很好的利用计算机数据平台对医疗保险进行准确的核查。

3提升医疗保险稽核工作水平的策略

3.1加强对定点医疗机构的稽核工作

首先，医疗单位要重视自查，通过对单位内部医保工作的情况进行总结，发现医保工作中存在的问题和不足，尤其是乡镇定点医疗单位，需要将用药情况、医疗费用等进行公示，方便后续稽查工作的开展。其次，稽核工作要重点针对定点医疗机构开展，对医保报销的单据进行详细的检查，重点整治药品价格虚高与不合理诊疗的情况，必要时可以对参保人员进行回访，了解他们对医疗保险使用的满意程度。最后，要对参保人员的病历，开具的发票等进行审查，将收费项目与用药情况进行严格的比对，对医院医保工作的收支进行计算，保证医保基金的收支保持在一个稳定的范围之内[8-9]。

3.2加强医疗保险稽核工作队伍建设

医疗单位要想提升管理水平，就要保证医保稽核工作人员的专业素质与业务能力，打造一支专业的稽核工作队伍，保证医院医保工作的顺利进行。首先，要对稽核工作的人员进行培训，将医保工作中容易出现的问题列举出来，提升稽核工作人员的业务能力。其次，要充分运用后台网络稽核的工作方法，提升稽核工作的效率，进一步提升稽核工作人员对计算机数据平台的运用能力，保证医疗保险信息的真实准确[10]。

3.3强化对参保人员的稽核

要想从根本上提升医院的综合管理水平，除了要加强对医疗单位的稽核管理之外，还要对参保人员进行稽核。通过强化对参保人员的稽核工作，减少医疗保险报销中的违规行为，能够促进医疗保险稽核工作的顺利开展，并最大限度的减少医疗纠纷，这对于促进医院管理水平提升具有重要意义。

3.4建立健全稽核协作机制

各地医保办的经办机构之间应当加强协作，建立违规处理的反馈机制，以便于处理稽核工作。对于所审定的医疗定点机构，应当签订稽核工作协议，实施协议管理模式，以强化对于医疗定点机构的分级管理。在所签订的协议中，要明确定点医疗机构的服务内容、要达到的服务质量、所承担的义务与责任等，对于不能够按照协议开展稽核工作的机构，应当退出机制，并取消定点资格。通过实施严格的稽核协作机制，促使医疗定点机构按照规范开展医疗保险的稽核工作，不仅是提升稽核工作水平的重要举措，更是推动医疗改革的有效途径[11-12]。

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一、引言

新型农村合作医疗基金（以下简称新农合基金）是解决农民因病致贫、因病返贫的重要举措，新农合基金会计核算制度能反映基金的收支情况和监督基金的实际运营。目前，新农合基金会计制度的运行机制尚存缺陷，会影响新农合基金的正确核算，更不利于新农合基金的监督和运行。因此，结合已有的研究成果，本文尝试从分析新农合基金会计核算目前存在的主要问题，提出更为有效的新农合基金会计的核算方法，通过改进新农合基金的会计核算制度来加强对新农合基金的监管。

二、相关研究文献述评

医疗保险基金及其会计核算是世界性难题。Adam et al.[1]，利用程序管理员、卫生设施和家庭收集的数据，运用差异与匹配的方法来获得影响的估计，认为中国推出了为农村居民大量补贴自愿医疗保险计划的方案增加了乡镇卫生院中昂贵设备花费的比例，但并没有提高农民医疗保障的水平。Xuedan You[2]研究表明，新农合改进了农民的健康水平，但并没有降低平均家庭预算外健康开支和灾难性支出风险，建议提高新农合基金的利用效率。Leslie S O et al.[3]更关注于医保成本的问题，当然每个国家医保制度的不同也造就会计核算的差异、研究方向的不同。

国内学者对新农合基金会计核算的相关研究观点：宋丽慧[4]指出新农合会计核算制度是新型农村合作医疗制度的重要组成部分，能有效保障新农合基金的规范运行。董炳为[5]指出新农合基金的运营管理存在会计制度的不完善所导致的会计核算不规范。罗雪平等[6]指出新农合会计存在以下问题：（1）会计核算标准不一致；（2）会计科目设置过于简单；（3）容易出现长期挂账或私设小金库行为；（4）乡镇会计核算监督缺乏有效管理，建议改进新农合管理制度，实行管理机构与经办机构的分离，完善基金会计核算制度。陈建平[7]认为新农合基金会计核算存在以下问题：（1）会计制度编制依据薄弱；（2）会计处理方法不统一；（3）新农合基金的会计科目设置有待细化；（4）会计凭证、会计报表管理混乱。他指出要修正新农合基金会计核算基础；明确新农合基金会计制度的依据；健全新农合基金的监督管理制度。

从已有的研究结果分析，目前新农合基金会计核算制度存在的不足集中表现为：第一，新农合基金会计制度有缺陷，部分会计实际操作不便捷，表现为会计科目设置单一、会计核算基础不统一[8]；第二，基金的管理运行存在缺陷，会计核算缺乏有效监督[9]；第三，基层的新农合经办机构尚停留在原始凭证保管阶段，没有专职的会计人员进行规范的账务处理[10]；第四，基金的收支风险难以进行反映和控制[11]。

三、新农合基金会计

（一）新农合基金会计的会计主体

会计主于会计核算的四大假设之首，明确界定了会计核算的空间范围。新农合基金会计的会计主体是新农合基金，而新农合基金的经办机构是作为两个会计主体的核算单位，在核算时要将新农合基金的核算与经办机构自身的会计核算业务进行有效区分，实行专款专用[12]。

（二）新农合基金会计的核算基础

权责发生制和收付实现制是会计核算的两种记账基础。新农合基金的会计核算以收付实现制为记账基础，以其是否收到或付出医疗基金为标准进行会计核算。

（三）新农合基金会计的核算要求

《新型农村合作医疗基金会计核算办法》第六条规定采用借?J记账法进行账务处理。首先，依据实际发生的经济业务，取得或者填制原始凭证、编制记账凭证、登记会计账簿并及时编制会计报表及其附注。其次，新农合基金会计核算的信息质量要求中要保证会计业务的真实可靠，会计信息的计量记录应当采用规定的会计政策，确保会计信息具有一致性和可比性。最后，经办机构还要按照会计制度要求及时编制会计报表，不得提前或者延后，保证会计信息的及时有效。

（四）新农合基金会计科目及其报表

与企业会计准则不同，新农合基金会计科目分为五大类：资金类、负债类、净资产类、收入类、支出类（详见表1）。

新农合基金财务报表中的收支表反映新农合基金一定会计期间内的收入、支出和结余情况，表中各科目分别按其总账科目期末余额进行填列，但是风险基金、一般统筹基金是按其相应明细账期末余额汇总填列。净资产变动表反映新农合基金会计期间结束时，结余及构成变动情况，表中各项按各项基金的增减变动情况进行填列。会计报表附注也是会计报表的重要组成部分，是对财务报表中一些列示项目更为详尽的信息披露和对一些表外事项的说明。附注可根据统筹地区的具体要求自行编制。

（五）新农合基金会计的管理要求

新农合基金会计要以新农合基金为会计主体进行独立核算，该主体以收付实现制为会计核算基础，采用货币为会计计量单位、以借贷记账法进行会计信息的记录。依据“收支两条线”的财务管理要求，设置专门的收入类和支出类及财政专户存款等资产类会计科目，设置统筹基金变动表及其附注信息，保证财务报表的准确性、完整性和及时性。

四、新农合基金会计制度运行现状与不足

（一）会计科目设置有待细化和统一

新农合基金会计制度设置的会计科目较少，如负债类的会计科目，只有暂收款一个会计科目。在实际核算工作中，各类细化的负债业务只能通过暂收款下设置的二级明细科目来核算。新制度对于经办机构与医疗机构之间在基金审核汇总过程中出现的审核错误款项、预留款、实际拨付款、罚款数、违约金等并未做出明确具体的规定，也未指出具体的会计处理方法。实际工作中只通过唯一的暂收款科目进行核算。这使会计核算中具体的业务处理受到局限，不能详细地表达会计信息。

新农合基金会计制度规定，农民个人缴纳部分计入个人账户，核算的内容是参合农民以家庭为单位缴纳的款项，会计核算上计入“农民个人缴费收入”账户，属于收入类的会计科目。该账户中的资金主要根据每个家庭的医疗情况支付门诊医疗费用。理论上，农民家庭账户资金是参合农民缴纳用于以后支付医疗费用的暂存款。但是新制度将其作为一项收入计入基金类科目，这样就违背了资金使用目的。?⒏赫?作为净资产进行了账务处理，虚增了经办机构的收入和净资产，违背了会计谨慎性的原则[13]。

当前，也有一些统筹地区新农合基金会计核算的会计科目名称不完全统一，有些地区违背新农合基金会计制度中会计科目的设置原则，违规设置收入过渡类会计科目。此外，关于明细科目的设置新制度未做任何规定，这可能造成明细科目核算的内容不同，不容易进行监管，各地区相关医保信息不可比。会计科目是进行会计核算的基础工作，会计科目未设定好对记账、登账、出报表都会有很大的影响。如果各经办机构会计科目不统一，明细账户不一致，将会导致会计口径不一致，影响会计反映信息的相关性、可比性。

（二）核算基础问题

新制度要求以收付实现制为会计核算基础，但单纯采用收付实现制存在一定弊端，可能会造成基金管理的混乱和基金收支的不明晰。如在一些省份的新农合筹资体制要求各县市在本会计年度的9、10月份开始预收取下一会计年度参合农民的医保资金，到下一会计年度的2月末结束。按照收付实现制，9、10月份的个人缴费则被计入本会计年度的农民个人缴费收入，但这与真实情况不符[14]。在基金的收支过程中，因为财政部的复审，基金的拨付往往出现滞后现象，而且有时特别严重。特别是到年末，很容易造成本年应收到的基金到下一年度才能到账。同样，在确定当年基金结余和风险基金计提基数时，往往因为基金收付的时间与归属期的不同，造成基金计提基数的不准确。

（三）会计处理问题

新农合基金会计核算制度虽在会计处理问题上做了明确的规定，但在经办机构会计人员执行的过程中，往往因为不便捷而使会计处理如同虚设。例如，新农合基金会计制度规定：支出户利息收入在会计期间结束后要转入财政专户。但是在实际工作中，往往因为时间紧、操作不当等原因，造成支出户的利息不能按规定及时转入财政专户。新制度规定暂付款项是指因临时需要进行基金支付的款项。对于暂付款要从严控制暂付额度并进行申报审批。会计核算年度终了时要结清暂付款，下一年期初重新办理审批手续。新农合基金会计核算制度规定，作为基金经办机构可以向定点医疗机构预付相应的医药费，但不得违规支付其他暂付款项。但实际工作中并未严格按此规定办理，会计年度终了时，并未结清暂付款，而是一直挂在账面上，作为长期挂账处理，时间久了形成呆账[15]。会计处理的不当也会造成会计报表编制的不足。

（四）监管不到位

新型农村合作医疗基金监管不足，挪用、挤占合作医疗基金的现象时有发生。新农合基金会计核算运行中的各环节存在监管不足的现象[16]。2014年4月，重庆市巫山县审计局在社保基金审计的过程中发现，个别社保干部联合会计人员骗取新农合资金的案件，骗取金额30万元。新农合基金很大部分来源于财政拨款，因为多数农民外出打工，常年不在家，利用新农合资金看病的机会很少，于是某些干部便联合会计人员，利用造假的医疗费用凭证，做假账空套资金。此事件一方面反映会计人员违背基本的职业道德操守，也反映出会计工作监管的不到位、记账凭证的审核不严格，监管部门的徇私枉法。

基金使用过程中时发审核不严谨、工作人员违法违纪、恶意套取医疗基金等违法违规行为。而在基金征收环节相关部门未做好数据统计工作，征收管理不足，偷逃、漏缴保费的问题严重[17]。首先，在管理环节，合管办对医保基金的监督处于被动状态。新农合基金管理分散，目前还未开设统一的财政专户，对合作医疗费用的征缴与支付环节缺乏有力的财政监督。会计核算监督的缺失，影响了合作医疗基金监管的正常运行。其次，在基金使用过程中存在监管缺失的现象。如会计核算过程中，因为暂收款科目的长期挂账，给新农合基金的经办部门提供了私设小金库的便利，从而挪用医保基金。最后，会计核算信息未公开透明，缺少了一定的社会监督。由于受编制和经费等因素的制约，一些经办机构会计人员缺乏，存在一人承担多项不相容的工作岗位职责，如既担任基金管理的合管办主任，同时又承担基金收支的审核和批准职责。出纳同时又担任基金会计核算员，这给侵吞、挪用和贪污新农合基金提供了可乘之机[18]。

（五）会计人员专业技能不足

从新农合试点实践经验来看，一些经济落后的农村，新农合会计核算工作仍停留在保管原始凭证的水平，缺乏专业会计人员对原始凭证进行账务处理，更谈不上对会计信息的准确计量。会计账务处理的缺失会导致后续的财务报表编制的不足，影响基金的财务报告信息披露质量[19]。以上情形的出现主要源于会计岗位的设置不足和现有会计人员技能的不足。如河南的部分偏远地区，新农合基金的会计核算工作由非会计人员担任，并且缺乏必要的岗前培训，不能熟练使用会计信息系统软件，专业技能的不足导致不能满足新农合基金经办机构会计核算的要求[20]。

五、提升新农合医疗基金会计核算质量的建议

（一）完善会计科目

为保障农民医疗问题，保证新农合会计制度的正常运行。结合实际工作中会计知识的需要，建议不断地更新丰富会计核算制度。首先，财政部应该增加会计核算科目，尽量出台通用的二级明细科目。针对负债类科目只有暂收款一个会计科目的问题，财政部应该多增加一些应收类会计科目。在基金审核过程中出现审核错误扣减项、预留款、实际拨付款、罚款数、违约金等情况可以分别通过对应的会计科目来核算。其次财政部应该结合各个地区医保核算需要设置统一的记账准则，让基金运行情况更容易表达出来，也让会计人员做账有据可依。然而，对一些不好确定所属类别的会计科目如农民个人缴款收入应根据实质反映情况划为负债类科目。

（二）修正会计核算基础

完全以收付实现制作为新农合会计的核算基础存在一些不足。长期来看，新农合会计核算基础由收付实现制向权责发生制转换是一种必然趋势。但这种转换需要分步进行，逐步实现。在我国医保隐性负债大、经济实力不足的情况下，修正的权责发生制的会计核算原则更适合新农合基金的核算。如当期收到同一个会计期间的款项不应该计入当期，而应该根据实际情况追溯到款项的实际发生期。提前收到计入暂收或暂付款、延期收到冲销暂收（付）款项，而不能收支时直接确认收入或支出。当然，对于政府的财政拨款、医疗救助基金、集体付出收入等也应该根据其所属会计年度进行会计处理。另外，中央财政财政拨款一般当年预拨，次年据实结算。因此新农合基金年初预算时应以实际的参合人数和财政补助标准，确定当年新农合基金的总收入。经办机构也可提前做好预算，根据预算进行该会计期间的收支确认。会计核算基础变更后的对比分析如表2。

因此，修正后的权责发生制满足了新农合的会计核算要求。新农合基金会计核算制度应根据基金业务性质的不同和采纳实质重于形式的原则，以经济业务的不同性质或不同内容来合理选择不同的会计核算基础。

（三）会计处理问题

新制度规定，对于支出户账户的利息收入月末要先转到财政专户存款的这种会计处理方法，徒增了会计人员的工作量。为简化工作量和完善新农合基金的会计核算制度，建议在利息收入科目下增设支出户利息收入和财政专户利息收入两个二级明细科目。会计年度终了时一次性将支出户利息收入转入财政专户存款中。

暂付款是资产类会计科目，和应收账款类科目相似，容易形成账上数额大但是收不回的呆账、坏账。加强对其管理，可以减少挪用资金现象的发生。每年年终时经办机构需根据新农合基金的整体报销情况对下一会计年度基金报销业务量做出支出预算，以年度基金支出报销金额为核定依据重新核定该医疗机构的暂付款。在调整暂付款的拨付标准之前，应先与各定点医疗机构结清以前的款项，防止大量基金积累于此形成呆账。

（四）健全医保基金核算监督机制

1.内部监督

新制度的实施必须有监督工作的有效支撑，才能取得事半功倍的结果。经办机构内部必须建立完善的内部控制机制。如按照钱账分管的原则、出纳与会计职责与岗位互不相容。新农合基金的经办、复核与审批岗位也应由不同的人员担任，保证基金流通运行的安全。当然也应该对新农合基金会计核算的准确性和可靠性进行监督和检查，如定期或不定期对新农合基金的会计核算人员的工作进行检查，并定期实行岗位轮换制度，做好会计人员的交接工作。如果经办机构有条件的话还可成立审计小组，不定期对会计凭证、账簿进行审计，只要内部监督机构有效发挥职责，就能提高会计人员的工作质量，确保会计信息质量的准确性。

2.外部监督

只有内部监管是不够的，要逐步建立相应的新农合基金外部监督机制，采取各种有效的措施对新农合基金会计核算工作进行监督管理，如充分发挥政府的审计部门的监督作用；加快推进相关监管法律体系的建设。只要有法可依，新制度的实施便会更加有保障。除此之外，社会监督也不可缺少，要增强农民自我利益的保护意识，使其积极参加对医疗基金运行的监督，多管齐下监督医疗基金的有效运行。

（五）提高农村医保会计人员的执业能力

1.业务技能培训

新农合基金会计人员自身会计技能不足，即使再完美的会计核算制度也难以得到良好的运用。然而，现在县级的医保会计人员就存在会计知识不足的问题。在这种情况下就需要对会计人员加强岗位培训和继续教育，强化对政策法规的理解和计算机的运用能力。经办机构可以统一组织本机构会计专员进行新制度的学习，新制度不同于权责发生制核算的那些企业，易学易懂，不需要花费太多费用就能使会计人员的业务水平提上去。同样，那些拥有电算化的企业更要对会计人员做好培训。只有会计人员知识准备充分了才能准确核算会计信息，才能进行会计核算的创新。

2.职业道德培训

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关键词： 医疗保险； 管理信息化； 存在问题； 完善途径

医疗保险信息系统是医疗保险管理中不可缺少的支持系统，它是一个以人为主导，利用计算机硬件、软件、网络通信设备以及其他办公设备，进行信息的收集、传输、加工、储存、更新和维护，以提高医疗保险管理效率及决策科学性为目的，支持高层决策、中层控制、基层运作的集成化的人机系统。医疗保险管理信息系统能利用过去及现在的数据预测未来，实测医疗保险运行过程中的各种功能情况，利用信息控制医疗保险的运行，帮助医疗保险机构实现其规划的目标［1］。

随着信息技术在医疗领域的不断发展和人们对医疗保健水平要求的逐步提高，医院保险信息化建设越来越引起人们的广泛关注和重视。医疗保险管理信息化是指医疗保险管理通过建立内部及外部的信息管理平台，实现管理和运作自动化、智能化，从而达到共享信息、降低成本、提高效率、改善服务的目的［2］。本文对医疗保险管理信息化建设中存在的问题及其完善途径进行研究。

1医疗保险管理信息化建设中存在的问题

1．1盲目追求快速到位

医疗保险管理信息化是发展的趋势，但绝不是一劳永逸的事情。在实际工作中，有些地方在信息化建设中出现了在认识和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，这是不可取的。由于医疗保险管理信息系统业务纷繁复杂，在数据方面，既包括参保人员的数据和参保企业的数据，又包括业务和财务的数据；在应用流程方面，既有横向并联又有纵向串联；同时系统和外界有着千丝万缕的联系，所以不可能一蹴而就。

1．2认识和操作上的偏差

在实际工作中，各地区在对医疗保险管理信息化建设的认识和操作上存在偏差。有的地区是职工医保、居民医保和新农合各搞一套，规模小，功能少，并且互不兼容，重复投入造成了人、财、物的极大浪费；有的地方不讲求使用效益，从硬件到软件，从网络到数据，都与实际脱节，成了中看不中用的花瓶摆设；有的地区更新信息系统是弃陈推新，而不是改陈推新，将老系统的东西当作糟粕，全面覆盖，而不是去伪存真、去粗取精，这样极容易造成数据的丢失和重复劳动。诸如此类的问题还有很多。

1．3信息管理人才缺乏

医疗保险信息化业务量的快速增长需要大量的信息管理人才，但在实际工作中，各级医疗保险机构缺乏具有较高素质的专业人才，阻碍了医疗保险管理信息化的进程。

2探寻完善医疗保险管理信息化建设的有效途径

2．1加强信息化建设规划

随着城镇居民基本医疗保险和新农村合作医疗范围的扩大和全面推开，新的情况和问题将会更多，下一步统筹城乡医疗保险对信息化的要求将会更高。组织力量加大力度抓紧研究制定医疗保险信息化的长期发展规划，已经成为迫在眉睫的重大任务。必须抓紧制定发展战略，探索经验，总结规律，为确保医疗保险信息化建设的顺利推进奠定基础。整合城乡、地区各自设立的封闭的信息系统，应该与推进制度和管理的城乡一体化、推进市级统筹紧密结合，即信息化建设与体制机制建设结合；搞信息系统的纵向整合，不能忘了强基层，着眼建设从上到下、直通社区、靠近群众家门口的信息系统，着力打造便捷医保、高效医保；搞信息系统的横向整合，应该从方便经办、方便群众出发，信息系统的管理不可与经办管理服务相分离，等等。总之，信息化建设更应该走一条上下左右统筹兼顾、与制度建设和服务需求等协调一致的发展路子。

2．2加紧做好社区经办服务平台信息化建设

医疗保险参保对象社会化趋势明显，城乡居民医疗保险个人参保模式已经形成，人口老龄化程度越来越高，社区就医人数逐年增加，社区经办服务平台已经成为医疗保险管理的前沿阵地。社区医疗保险管理信息化建设平台应当加强硬件配置、软件开发，加快联网步伐，提升网络速度，提升工作人员能力。社区信息程度和水平的提升将为城镇职工基本医疗保险、退休参保人员乃至城乡医疗保险统筹提供良好的服务和支持。

2．3加快医疗保险信息管理人才队伍建设

加快建立完善的信息化管理机构和人才体系，经考核选拔出符合信息时代要求的各级信息主管及管理人员。加强队伍建设，首先要保证有充足的办事人员，经办机构信息管理人员要相对固定，保持队伍稳定；其次是要有能力的办事人员，在优先考虑经验丰富的临床人员的同时，要继续加强对信息管理人员的培养。通过增加信息管理的继续教育，提高管理人员的业务水平。对信息管理人员除加强专业教育外，还要加强法律法规、职业道德

及团队精神等素质教育。

3结语

只有对医疗保险管理信息化建设进行有效组织及管理，严格抓好信息化建设质量，才能保证医疗保险业务活动正常进行，从而提高医疗保险管理效率及决策的科学性。

主要参考文献

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关键词:社会保险;欺诈;反欺诈

一、社会保险欺诈的界定及危害

近年来,随着社会保险制度的深入开展,社会保险欺诈呈现愈演愈烈之趋势,危害到社会保险基金的稳定经营与发展。从1998—2002年6月,部分省市查处冒领养老金人数5万余人,冒领金额1.4亿元。2005年,安徽省医保中心第一季度查处92起“骗保”行为,核减30多万元。2007年嘉兴市共查出虚假工伤案件8起,追回工伤保险基金40多万元。2006年7月,上海查出了建国以来最大规模的社保基金挪用案件,该案中违规挪用的社保基金连本带息共计37亿元。同年11月,浙江金华又爆发数亿社保资金被挪用的大案。以上种种欺诈行为损害参保者的利益,降低基金的保障能力和抵御风险的能力。

二、社会保险欺诈的经济学分析

社会保险的欺诈产生的一部分原因在于信息不对称。参保企业拥有本企业用工的数量、工资水平的完全信息,而社会保险经办结构由于人力、物力、财力的限制,无法完全准确获取参保企业的内部信息,有时企业为了减少生产成本,会发生不如实交纳社会保险费的情况。社会保险的参保人和社会保险机构之间由于信息不对称,可能存在道德风险。如果没有有效的监管,社会保险基金经办机构的管理人员在趋利动机驱使下进行损害社会保险基金的行为,或者用虚假的财务状况隐瞒营运中社会保险基金的贬值、损失与风险。在社会保险基金发放过程中,由于社会保险经办机构不可能去完全调查清楚每个参保人的真实情况,以及条件变动下个人的现况,个人在趋利动机的驱使下,也可能对社会保险经办机构隐瞒真实情况、骗领保险金。另外,目前中国对社会保险欺诈事件的处理较轻,以医疗保险为例,一旦查出违规,对医院最严重的处罚只是取消其定点资格,对涉及金额巨大的个人可以构成诈骗罪,但大部分患者欺诈金额很小,不构成犯罪。

三、社会保险欺诈常见手段

(一)保费征缴过程

在保险费用征缴过程中,新参保企业伪造退休人员名册骗领养老保险,参保企业瞒报医疗保险和工伤保险缴费基数和缴费人数,违规挂靠非本企业职工,少缴、漏缴保险费;故意拖欠保险费,将保险费挪做他用,等到职工出险后才补缴保费;欠缴保险费后不按规定比例足额补缴保险费和滞纳金;伪造、变造、故意毁灭与社会保险有关的账册、材料,或者不设账册,致使缴费基数无法确定。

(二)费用支付过程

在费用支付过程中,笔者按欺诈的主体不同,将支付环节的欺诈行为分为以下几个方面:

1.医疗机构方面。(1)医疗保险。由于医疗体制市场化改革,医疗费收入与医生的经济利益挂钩,因此,医生为了增加自身收入,利用自己专业信息上的优势,诱导患者不必要的消费,比如滥用高端昂贵的技术,开大处方、大检查;收费时重复收费、分解收费、超范围收费;伪造医疗病历、处方、病情诊断证明、医疗费用收据;虚开住院凭证、住院费用结算凭证或挂床住院,虚记住院费用,以住院为由,变造、伪造住院凭证;擅自降低住院标准,将不符合住院指征的参保者纳入住院;某些不符合门诊特殊疾病标准的也纳入门诊特殊疾病;违规使用医保票据等等。这些欺诈行为有的是医院单独的行为,有的则是医院与参保者合谋。(2)工伤保险。在职业病诊断及工伤认定环节上,骗取职业病诊断,让一些患有职业病人员冒名顶替,编造职业病接触史,非工伤事故假冒工伤事故。

在劳动能力鉴定环节上,个别工伤职工为了达到提高伤残鉴定等级目的,冒名鉴定,或勾结医检医生不配合检查,作出伪状态等等。

在工伤医疗及辅助器具配置环节上,由于工伤医疗用药不分类别全部报销,个别医院便把工伤职工当做摇钱树,多开药,滥开药,欺诈金额巨大。此外,还有挂床住院、小伤大养、小病大治、重复检查、虚开发票等等现象。

2.定点药店方面。这里主要是指医保欺诈,该行为主要有以药换药,将医保范围外的药换成范围内可刷卡支付的药;以药换物,用医保卡购买一些生活用品、保健品、化妆品甚至家电等;按药价打折后兑现给个人;定点药店不按物价部门规定,擅自提价、压价,分解处方等。

3.个人方面。(1)医疗保险和工伤保险。一些享有医保和工伤职工的就医行为不规范,点名开药,点名检查,超量用药,一人有病全家用药。在工伤保险辅助器具配置环节中的治疗也存在厂家开具假票据,高价低配,提供假冒伪劣产品等欺诈现象。(2)养老保险。退休人员死亡后,不按规定向社会保险机构申报,其家属子女继续从社保经办机构领取养老金;有些人为了达到提前领取养老保险金的目的,通过各种方式篡改退休年龄,提前领取养老保险金;虚报特殊工种,因为对于从事高空、高温、有毒、有害身体健康的工种和从事特别繁重体力劳动的工种达到一定年限的职工,可以提前办理退休手续,提前领取养老保险金;还有的投保人虚增缴费年限,把国家规定不能计算工龄的年限也计算成养老保险年限等等。

4.社保经办机构方面。一些社保工作人员在趋利动机驱使下参与到社保欺诈中来,在费用审核时不按规定审核,报销时擅自扩大报销范围、提高报销比例,在对医疗机构及药店的检查考核中内外勾结、等。

(三)社保基金管理过程

在社保保险基金管理过程中,一些单位不严格执行“收支两条线”、“专款专用”的原则,以基金保值、增值为借口,违规挤占、挪用社保基金,给基金的安全性带来很大风险。

四、社会保险反欺诈策略分析

(一)法律层面

建立健全社会保险反欺诈制度体系,使反欺诈工作有法可依。目前,中国还没有专门的社会保险反欺诈法,在日常的反欺诈工作中,经常会遇到处理某些个案缺乏法律依据、对欺诈行为处罚力度不够或不到位等问题。尽管已出台一些规章制度,但内容远未涵盖所有社会保险反欺诈工作领域。

(二)制度层面

1.内部管理制度。在征收方面,一是建立统一申报登记制度。摸清参保单位人数及参保人数,强化参保单位的缴费意识,保证了保费征收;二是严格阅档制度。建立了参保职工阅档审核制度,凡是首次参加保险的职工,其档案必须经过领导审核,并规定谁审档谁签字的办法,避免了职工参保可能出现的各种问题。通过审核档案,确定了职工身份、工资总额和参保时间等;三是建立了失误登记与责任追究制度。制定了失误登记制度与责任追究制度,规定凡工作出现失误,造成后果,要进行责任追究。这一制度将会提高工作人员的责任心,强化了工作质量,促进了各项规章制度的落实。

在支付方面,一是建立离退休职工工资档案,做到有据可查;二是对离退休费的审校、复核以及发放的手续严格审批,避免在费用发放过程中出现漏洞;三是开通服务热线,增加基金收缴、支付、个人账户记载情况的透明度。

2.认证制度。建立离退休职工指纹认定系统,每年对每名职工的生存状态进行核定,防止骗取和冒领退休金的现象。天津市在养老金待遇支付环节,建立了指纹比对、逝者信息反馈、社区调查和举报为一体的防骗取反欺诈机制。开展领取养老金资格检查工作,对家居本市的离退休人员采取上门走访、问卷调查方式进行;对于家住外省市的离退休人员采取邮寄居住证明的方式进行;对于出国定居的离退休人员,要求其每半年提供一次由我驻外使领馆或当地公证机关出具的本人生存证明书。对家居外省市、出国定居的离退休人员,未在规定时限内提供上述证明材料的,暂停支付养老金。以上措施有效的防范了养老保险欺诈。

3.稽核制度。稽核是基金监督的重要手段,在社保管理中发挥越来越突出的作用。稽核主要包括工资稽核、医疗稽核和内部稽核。

(1)工资稽核,核查参保单位是否有伪造、变造社会保险登记证行为。在人数核定方面重点核定参保人员身份,是否有违规挂靠、应参保而未参保、冒名顶替等情况。核查收取的各项保险费是否按规定足额的记入统筹账户和个人账户,各账户是否按规定记息。(2)医疗稽核,是对医疗保险待遇支付过程中费用发生的合理性、收据的合法性等进行核查。对定点医院,要核查医疗服务制度、医保管理制度是否健全,是否按物价部门规定执行价格政策,诊疗过程是否合理,有无诱导需求,收费过程是否存在重复收费、分解收费和乱收费,是否有冒名、挂床等违反医保政策的行为。(3)内部稽核,是指对医疗保险经办机构内部各项工作以及医保基金管理进行稽核。定期与银行、财务部门进行对账,核查医保基金是否按时足额到账。核查经办人员是否按规定在职责权限内进行审核、报销和结算,核查经办人员是否存在的行为。

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1 医保档案管理的重要性

（一）有助于维护参保人员合法权益

医保档案管理工作中，参保人员从办理手续到退休、死亡，在这个过程中，需要耗费长达十数年的缴费，这些缴费情况都需要详细记录下来，保存在医保档案资料中。在实际工作中，可能遇到部分参保人员除了医疗保险以外，同时也参加了医疗保险，这就存在着两头报销问题，工作量较大。同时，还有很多参保人员并未意识到要将发票和明细清单留存，所以需要在时候到经办机构翻阅档案，如果经办机构档案管理不当，就回去影响到参保人员切身利益，甚至影响参保人员享受正常的医疗保险权益[1]。

保险业务种类的增加，报销人数持续增长，社保档案信息量持续增加，但是医保政策均是在准确、完整的数据资料上制定和决策，只有第一手的材料方可为决策提供更加合理有效的参考依据，提升决策小的同时，促使决策更加科学合理。

2 医保档案管理中存在的问题

（一）管理工作不规范

医保档案管理是一项工作量较大的工作，实际管理工作中，由于医保档案管理人员一时不强，未能严格遵循规章制度和要求开展工作，工作不规范问题较为普遍。医保档案管理信息不可再生，医保档案管理人员对其认知水平不高，管理知识不足，加之上级领导干部的忽视，导致实际工作开展中投入力度不足，难以保证各项工作有序开展[2]。部分档案管理人员的管理工作开展中，更多的是凭借自身以往工作经验，无论是管理理念还是管理方法都无法紧跟时展需求，加之软硬件设施建设不足，难以确保医保档案管理高效有序开展。

（二）管理人员不充分

医保档案管理工作中，由于档案医疗保险种类的增加，导致档案数量也在不断增长，这就为医保档案管理工作带来了沉重的负担，如果缺乏足够的工作人员从事医保档案管理工作，将影响到医保档案管理工作效率，不利于后续管理和决策参考。医保档案内容繁多，错综复杂，尤其是在医疗保险政策推行后，大量的档案内容中除了一些特保人员外，还有很多单位集体参保。面对如此巨大的医保档案资料，缺只有少数的人员来负责，难以有效满足实际管理工作要求。

（三）管理技术滞后

在医保业务快速推进下，工作方法还有待进一步创新，以往的人工管理方法难以有效满足实际工作需求，迫切的需要运用更加前沿的信息化技术，提升医保档案管理信息化水平[3]。但是，由于网上档案管理软件较为多样，致使不同的医保部门档案管理软件不统一，加之缺乏专业人员指导和交流，对医保档案资料的统一管理难度大大提升。在这样的背景下，将为医保档案管理工作埋下一系列隐患问题，还有待进一步完善。

3 强化医保档案管理的有效对策

（一）规范医保档案管理流程

为了有效提升医保档案管理成效，为后续的管理和决策工作提供可靠的参考依据，应该进一步规范医保档案管理流程，严格遵循工作要求建立档案室，配备专门的医保档案管理人员，负责对医保档案?Y料的整理、归档，确保档案资料完整、准确和全面。落实岗位责任制，健全完善的档案管理工作制度，确保各项管理工作可以有效落实到实处，提升档案管理工作成效。同时，将各项工作责任落实到各个部门，加强部门之间的沟通和联系，实现业务无缝对接，优化医保档案管理流程，提升管理成效[4]。

（二）建立完善的医保档案管理制度

医保档案管理工作中，为了保证档案资料的真实、准确、完整，应该加强对资料的收集和整理，完善相关工作制度，确保后续医保档案管理工作可以有章可循。基于此，首先，建立档案室，按照相关档案保管要求调解环境温度和湿度；其次，使用密集架，将医保档案文字资料和电子文档上密集架归档，确保档案管理工作连续性。最后，做好档案资料收集归档，做好档案资料的编目处理。

（三）加强档案管理人员的教育培训

为了有效提升医保档案管理成效，应该提高对档案管理人员教育培训重视程度，作为档案管理工作的执行者，自身专业素质和责任意识高低将直接影响到整体工作成效。基于此，可以组织档案管理人员参与业务培训和学习，学习档案管理工作标准和业务内容的同时，优化工作流程，切实提升档案管理工作水平。

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关键词保险医疗基金监管

有效健全的基金管理、监督机制是医疗保险制度改革顺利运行并取得成功的关键，如何管好、用好医疗保险基金，主要应该把好三关，即医疗保险基金征缴关，医疗保险基金支付关，医疗保险基金的保管、增值关。

1在医疗保险基金征缴方面

1．1医疗保险基金的征缴需要法律法规的制约

由于目前医疗保险政策都是以政府名义出台规范性文件，医疗保险工作完全靠政府文件进行规范和操作，没有硬性的法律出台，因此形成了政策硬措施软，要求高，手段低等软征缴的矛盾局面，例如单位应参保不参保、无故拖延保费的缴纳、漏报瞒报工资基数等逃避缴费的情况屡堵不绝。因为没有明确的法律可依，没有硬性的制裁管理措施，所以只能靠苦口婆心的劝说、引导，至于结果怎样，社会保险基金管理机构也无法左右。因此，为了保障医疗保障事业的健康发展，各级政府职能部门应将社会保险工作列入议事日程，让医疗保险工作有法可依，应具体明确工商、税务等部门在社会基本医疗保险工作中的责任和义务，签订目标责任书，狠抓落实。

1．2医疗保险基金征缴的管理措施

首先实行“五险合一”征缴制，即各社会保险基金管理机构成立综合征缴部门，对医疗、养老、生育、工伤、失业保险统一缴费基数、统一申报结算、统一征收管理、统一稽核监督。这样就可以有效地杜绝个别单位只交养老保险，不交医疗及其他保险的现象。其次，由社会保险基金管理机构将缴费基数申报制改为核定制，并每年核定参保单位的缴费基数，严格依据参保单位的财务决算报表、应付工资账、工资表等进行书面和实地稽核，杜绝漏报、瞒报工资基数，确保基金足额征缴。

2在医疗保险基金支付方面

2．1强化医疗保险经办机构的监督职责医疗保险经办机构负有监控医疗保险服务机构服务质量的责任，同时还有为医疗服务机构清算费用和为参保人报销医疗费用的权利。因此，医疗保险经办机构工作人员的政治素质、道德意识、业务水平、工作能力对医疗保险基金支付的控制有着举足轻重的作用。医疗保险经办机构工作人员是否能依法办事、坚持原则、公正清廉，是否爱岗敬业、认真监控，是否能及时准确发现医疗保险供方、需方的一些违规行为，就有可能直接影响到医疗保险各项政策的正确执行和医疗保险经费的合理偿付。因此，必须培养一批高质量、高素质的医疗保险管理人员，提高医疗保险经办机构的监督能力。

2．2加强对参保人的监督管理和宣传工作

个别参保人由于对医疗保险制度的认识不足，存在不正确的参保意识，认为自己缴纳了保险费就理所当然该自己消费，用自己的保险费无病开药、借证给他人看病，将自费药换成医保药，导致“一人患病，全家吃药”，冒名顶替住院和一人有证全家住院的违规行为发生，造成了医保基金的浪费。所以必须采取与单位、街道等部门的联合监督与宣传工作。采取举报奖励等具体措施，加强对参保人的监督管理和宣传工作。

2．3加大对医疗服务机构的监督力度

对医疗服务机构的监督，存在门诊就医和住院就医两个方面的监督。

对门诊就医而言，是由患者直接看病、买药，到医保经办机构报销。医保机构要想直接对服务机构监督很困难，关键在于医疗服务机构对服务道德意识和经济利益意识的权衡。需要医疗保险机构、卫生部门、患者、政府有关部门及媒体等多方面的社会监督。

对住院就医的监督方面。据了解大部分医疗保险经办机构所采取的住院医疗费支付方式为第三方付费的方式，即参保人患病住院，只要付清个人负担部分，绝大部分费用由医疗保险经办机构通过转账形式向医疗服务机构支付。医院受经济利益的驱动，给病人用高价药、好药；采取多项不必要的检查，浪费严重。使得近几年来住院费用持续上升。医疗保险经办机构有责任对医院进行监督，主要是监控医院在为参保人服务过程中是否合理收费、合理用药、合理治疗、合理检查。可采取以下具体措施：

2．3．1医疗保险经办机构应细化对医疗服务机构的管理

医疗保险经办机构细化医保政策，与定点医疗机构签订协议，通过协议管理定点医疗机构对患者的医疗服务行为。

2．3．2医疗保险经办机构对医疗服务机构的监控一定要实行“三定”

一是定人。对每一个定点医院都有专门医疗审查员进行日常医疗监控；二是定指标。医疗保险服务质量检查与卫生行政部门的医疗质量检查有区别，因此必须要建立专门的考核指标和考核内容，如门诊处方平均费用、药品费占医疗费用总额的比例、参保病人平均住院日等；三是定时间。除了医疗保险审查员日常监控，医疗保险机构每年还要抽专门的时间定时或不定时组织专家下医院检查。

2．3．3医疗保险经办机构应细化结算方法

根据医保基金以收定支的原则，医保经办机构可采取多种方法相结合的方式向医院结算参保人的住院费用。笔者所在的地区采取了“确定指标、按月拨付、年终结算”的方式。即年初对各定点医院下达控制指标，分解到月；每月审核每个参保病人的住院明细，对不超指标的医院，审核合格后全额拨付；对超指标的按控制指标拨付。年终根据总体控制指标调剂补付。对不合理用药、不合理诊察、不合理治疗费等实行拒付。对有疑问的费用实行缓付，待查明原因后补服。

3在医疗保险基金的保管增值方面

（1）应将基本医疗保险收入纳入财政专户管理，实行收支两条线，医疗保险经办机构根据社会医疗保险基金财务制度设立基本医疗保险收入户、基本医疗保险支出户，分别记账，并设医疗保险基金财政专户，由财政部门管理，在劳动保障部门、财政部门、金融部门之间形成完善的制约机制，确保基金的安全完整。

（2）医疗保险经办单位的事业经费不得从保险基金中提取，由各地财政预算解决，目的是从制度上保证基金的安全和完整，避免任何单位、个人挤占挪用基金，也确保了医疗保险经办机构的正常运转和医疗保险事业的健康发展。

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关键词：

2007年7月，国务院颁布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，着手建立城镇居民基本医疗保险制度，这是构建城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险“三位一体”的医疗保障体系和医疗救助体系，是使人人享有基本医疗保障和完善社会保障体系的重大步骤，在我国社会保险事业和卫生事业发展中具有里程碑意义。根据国务院文件精神，有条件的省份都已选择相应城市启动了试点工作并稳步推进。城镇居民基本医疗保障制度的实施在一定程度上解决了居民“看病难、看病贵”的问题，但是，在近两年的运行过程中也暴露出一些问题，影响了制度功能的有效发挥，为此，必须及时总结经验，进一步推动制度的建立和完善。淮北市做为安徽省首批试点城市也于2007年7月份全面实施城镇居民基本医疗保险制度，截至2008年12月城镇居民参保率达到90%以上。本文仅以淮北市为例，浅析推进城镇居民医疗保障制度中存在的问题、探讨解决对策。

一、存在的问题：

从保障对象和范围来看，特殊人群的参保问题亟待解决

1，在我市参保的居民中，低保对象及残疾人参保率低，据统计目前我市享受城市低保待遇的人员有6.8万人，而参加居民医保的人数仅为一千余人，由于受财力所限，目前只有享受低保待遇中的“三无人员”由各区民政部门代为缴纳个人的全部参保费用，其他低保对象及残疾人的个人参保费用还完全由个人负担，受缴费能力所限，这部分人的参保情况不理想。

2，从保障内容和筹资标准来看，城镇居民医疗保险的吸引力受到影响。

1）与新型农村合作医疗对起付线以上的门诊费用亦给予一定比例的报销相比，城镇居民基本医疗保险仅解决住院和门诊大病的医疗支出；

2）从我市出台的筹资标准看，除在校学生和儿童之外的其他城镇居民个人缴费为每人每年120元，虽在绝大多数居民承受范围内，但相对于新型农村合作医疗，城镇居民出资额明显高于农民个人出资额，其结果削弱了该制度的吸引力。

3、城镇居民基本医疗保险与其他制度的衔接问题。

1）、与学生商业保险衔接的问题。1985年以来，我省商业保险机构开始在中小学生中推行学生平安保险，较好发挥了其分担风险的作用，但因商业保险在学生参保后返还了学校一定金额，而城镇居民医疗保险并无相应返还利益，造成学校对后者比较消极。

2）、与新型农村合作医疗保险衔接的问题。在新农合推进工作中，由于受到城乡统筹发展、城市化进程和户籍制度改革等因素的影响，以及统计口径的差异，农村居民的数量和范围难以确定。失地农民、“农转非”人口以及部分城镇居民由于社会保障缺失，为了保护这部分人群的健康，维护社会稳定，部分地方政府将其确定为新农合的覆盖人群。由于“新农合”启动时间早，我市城镇人口中有10多万的失地农民先期参加了“新农合”。但是，随着城乡居民基本医疗保险试点工作的启动，以上几类非农户籍的参合人口同时也属于城乡居民基本医疗保险的覆盖范围，因此，有相当一部分农村学生及一部分失地农民既参加了“新农合”，又参加了居民医保，这不仅使各级财政支出增加，而且也给经办机构的管理带来了新的问题。两个制度如何有机结合，从而覆盖全体居民，是目前面临的主要问题。

4、城镇居民基本医疗保险运行两年以来，一方面存在着基金结余过高，另一方面又存在着参保居民对待遇满意度不高的矛盾。截至2008年12月，我市共收缴城镇居民基本医疗保险金 6623万元，统筹基金累计为1.3万人次报销费用1852万元。过高的基金结余意味着参保居民的医疗费补偿比例偏低，势必会影响居民参保的积极性。据统计，我市2007年已参保2008年未续保的有1万余人（不包括在校学生），占2007年在社区办理参保居居人数的16%，居民逆向参保选择意愿较高。虽然我市于2008年提高了居民医疗保险待遇，但是对在校学生的意外伤害门诊费用及一些慢性病的门诊医疗费用还尚未纳入统筹基金支付的范围，这在一定程度上挫伤了居民参保的积极性。

5、经办管理能力严重不足。

我市自2007年推进城镇居民基本医疗保险以来，社区居民的参保缴费、个人信息登记录入及证卡发放等工作由各街道劳动保障工作站承担，而我市各社区均未配备专职人员办理城镇居民医疗保险业务，一些边远矿区只配备了一名劳动保障协理员，部分街道社区还尚未建立劳动保障工作站，市级经办机构及社区工作人员普遍存在着工作量大、工作超负荷现象。虽然政府在我市启动城镇居民医保扩面工作给予了大力支持，保证了顺利启动，但投入方式仍以一次性投入为主，只能勉强应付当前启动工作，长期的人员、经费保障机制尚未建立。

二、完善城镇居民基本医疗保险制度的对策

1、加大财政补贴力度，逐步解决特殊人群的参保问题。

低保对象及残疾人抵抗疾病风险的能力是居民中最弱的群体，是最应当纳入到城镇居民基本医疗保障体系来的人群，因此政府应逐步加大对这一特殊人群的财政补贴力度，对其个人缴费部分予以适当补助，使城镇居民基本医疗保障体系尽可能广地覆盖这一困难群体，使他们共享改革发展的成果。

2、进一步调整和完善城镇居民基本医疗保险相关政策，增强制度的吸引力，提高城镇居民参保的积极性。

城镇居民基本医疗保险需要个人缴费，而他们的参保能力参差不齐，总体偏低，必须坚持自愿原则，通过增强制度的吸引力和宣传力度，不断提高居民的参保意愿。根据我市两年来基金的运行情况，存在着基金结存过高的情况。过高的基金结余意味着参保居民的医疗费补偿比例偏低，势必会影响居民参保的积极性，因此下一步应进一步提高参保居民的待遇，积极探索将一些门诊特殊病种及学生因意外伤害发生的门诊费用纳入统筹基金支付的范围，同时考虑适当降低居民医保的起付标准，一方面既减轻了参保居民的个人负担，另一方面也增强了居民医保制度的吸引力，为扩大参保覆盖面提供了政策保障。

3、积极探索解决城镇居民基本医疗保险制度同其他制度的有效衔接问题。

由于我国存在地区人口构成不同、城市化进程加快、户籍制度改革以及经济发展水平差异较大等情况，新农合和城乡居民基本医疗保险在实际运行中出现了覆盖人叉或空缺等问题。可根据各地区的实际情况，在部分城市化较高的地 区，尝试整合城镇居民医保制度和新农合制度。在此基础上，根据不同的收入状况设置多种缴费标准的险种，建立各险种之间的通道，使得居民能够在险种之间流动。在城乡一体化程度较低的地区，可重新界定城镇居民医保和新农合的保障对象，既使保障范围覆盖到所有居民，又要使两种制度覆盖的人群边缘界定清晰，不能相互交叉。对于与商业保险相衔接的问题，可通过采取与商业保险公司合作的办法，利用商业保险开展学生平安保险较为丰富的管理经验将学生再投保给商业保险公司，从而实现双方的共赢。

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但是，在肯定成绩的同时，我们也要认真对待试点中暴露出来的主要问题：一是基层工作粗放，农民参合顾虑多。在一些地方，部分基层干部急功近利、急于求成，有的采取上门收取的办法，有的采取代交的办法，工作简单粗放，农民误以为又是乡村干部变相收钱捞好处，效果不是很好。据调查，在一些地方，大多数农户是被乡村干部动员参加的。不少农民对参加新型合作医疗采取观望、等待，甚至不信任态度。参保的农民担心：新型农村合作医疗能不能长久，各项政策能不能真正兑现，合作医疗经费会不会被截留、挪用，甚至贪污、私分，在实施过程中有没有凭关系、走后门，出现不公开、不公平现象等。

二是县级财政的压力越来越大。按现有方案，县级财政对每个参保对象要承担一定的补助资金，县(市)每年要拿出几百万资金用于合作医疗配套。县级财政的这笔支出，加上县乡两级合作医疗工作机构运转的支出，使县级财政多了一项巨大的支出项目，而且这项支出是刚性的。在一些经济欠发达的县，特别国家级贫困县，每年再拿出几百万配套资金，困难就更大。可以相信，随着新型农村合作医疗的推行，县级财政的压力将越来越大。

三是一些规定不够合理，缺少吸引力。最主要的，一是受益面窄，该覆盖的没有覆盖到。农村中因病致贫、因病返贫的一般是家庭主要劳力有病，主要患胃溃疡、心脏病、高血压等慢性病或“小病”，需要经常服药治疗、开销大，而目前他们受益不大。二是补助标准过低，没有发挥应有的作用。普遍存在保险系数过于保守，统筹资金使用比例过低，住院补偿的受益面太窄，患者得到补偿数额也很少，远远达不到农民的要求。三是部分人群参合难。普遍存在五保户、特困户无钱交纳，因建设征地转非农业户口的农民，部分买户口而农转非的人员，现在既没有资格参加城镇医保，又不属农村合作医疗范围。

四是基金管理潜存危险。一些试点县（市）仍未严格执行“收支分离、管用分开”的基金结算办法。出现部分医院发生不合理用药，延长住院时间，克扣、拖欠补偿费用，冒名住院等问题，暴露了资金管理上确实存在漏洞。对基金的安全，多数参保农户表示担心。

五是经办、卫生等机构服务能力较弱。一些地方经办机构编制没有落实，人员没有全部到位，经费严重不足，经办机构还没有实行计算机联网服务。一些定点医疗机构医疗条件差、医疗水平低，服务不规范，药品价格高，不少项目费用不在报销之列。

根据新型农村合作医疗试点中存在的问题，我们认为，应采取以下对策：

一、深入总结试点经验，有针对性地解决工作中的实际问题。要充分认识到建立新型农村合作医疗制度的重要性、长期性和复杂性，不断地搜集各种新情况、新信息，加以研究，深入总结试点经验，以指导试点工作的深入开展。如在参合对象的确定问题上，举家外出打工的要不要参保？参保农民看病之后多少时间兑现补偿资金为宜？诸如此类的问题，都要求我们加强调查研究，以便有针对性地开展工作，进一步满足农民的实际需求。

二、加大宣传力度，提高农民参保自觉性。新型农村合作医疗是一件新鲜事，其起报点、最高补偿限额、报销比例等对农民来说都是新鲜词。为了深化试点工作，要继续加大宣传力度，要抓住典型事例，如对参保农民从合作医疗救助中获得的好处和实惠广为宣传；要增加透明度，公布收支账目，向农民交底；要宣传外县市、外省市试点的成功经验，并学习借鉴。个人保费是一年一交，这个宣传工作就更为重要。如果农民的自愿程度不提高，到了第二年交保费的时候，难度就更大了。一些乡镇干部不无担心地说，“合作医疗成功不成功，就看明年十月份。”除了利用媒体宣传外，让受益农民现身说法进行宣传是个不错的办法。

三、从实际出发，加强中央和省级政府的财政补贴力度。在确定省、市、县财政补助的比例时，不搞一刀切：对富裕县，可适当提高其补贴标准，省财政不给补贴；对贫困县和特困县，则要减免，减免部分可由中央和省财政共同承担。对于农村五保户、特困户无力上交部分，应由中央和省级财政给予补助。可以考虑在中央和省扶贫资金中划出一块专门解决贫困县、乡的合作医疗补助，解决五保户、特困户的参合问题。对于其他人群，要允许参加城镇医保或农村合作医疗。

四、建立资金安全运行的科学机制。医保资金是农民的“救命钱”、“保命钱”，一定要管好用好，决不能再重复老百姓所担心的“文件上一个样，实行起来变了样”。一要健全管理监督组织，建立完善资金封闭运行体系，实行筹钱、管钱、用钱的分离和有效监督，保证参合农民得到优质实惠的医疗服务和及时公正的补偿。二要建立健全各级经办机构，选好用好培训好管理人员，并要加强管理机构的制度建设。各级政府在组建合医办时要解决好人员、编制和经费，为他们的工作提供必要的条件。三要加强审计和监督，定期向社会公布资金收支使用情况，保证农民知情、参与和监督的权利，真正取信于民。要切实实施简便的报帐手续，实行"一次服务”或“二次服务”，为农民提供便利、快捷、周到的服务。