医保报销管理制度范文

导语：如何才能写好一篇医保报销管理制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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一、 差旅原则

1. 全体职工员工必须服从上级及本单位外差工作安排，单位同意后方为因公出差。

2. 因公出差享受差旅费用报销。

3. 凡因公务、学习、培训、会务等出差必须填写派差审批单，报分管院长、院长批准后方可离院。

4. 出差人员的差旅费，按交通费限额凭票据报销，住宿费限额凭票据报销。

5.因公出差，学习，培训等公务活动必须完成相关工作，否则不予报销。

二、差旅报销标准

1.所有差旅报销必须使用规范票据，否则不予报销。

2.交通费一律据实限额报销（到省外出差需乘坐火车的，根据文件要求予以报销）。

3、中途伙食补助：乡级到村级出差的，补助伙食补助10元/每天；到县级出差的，补助伙食补助30元/每天；到市级及以上地区出差的，补助伙食补助100元/每天（对提供食宿的只补助会议两头两天的伙食补助）。

4、市内交通费：县内出差（往返）20元/每人每天，省内交通费40元20元/每人每天；省外交通费80/每人每天。

5. 职工多人同去同一目的地，市内交通费据实报销，不按人头重复计算。

6. 出差人员未按审批出差路线绕道出差的，其绕道期间多开支的交通费和住宿费一切由个人自理。

7. 出差人员出差期间因游览或非工作需要参观、走亲访友而开支的，一切由个人自理。

8. 所有外出学习凭上级文件通知，并报院长审批后方可外出。只报销文件通知的金额，一切自费项目不予报销。

9. 到平凉市以外参加长期会议或被学校委派长期学习培训的人员与会或培训期间按教体局有关文件执行。

10. 因职务评聘、学历培训、个人考证等为目的的各类学习培训外出，原则上不报销任何费用。

11. 出差回后一周内报销，出差时需携带公务员卡，每次填一张差旅单，经院长签字后报销。

12. 自带交通工具的按公共汽车标准报销交通费，没有经过院长同意的，安全自己负责。

13.因特殊情况租用交通工具的参照租用车辆规定执行。

14.职工乘坐单位租用车辆的，不再单独报销个人任何交通费。

三、住宿费报销标准

1、县级（四类地区、三类地区）出差、学习、培训、会务一天内能来回的不报销住宿费，因连续多天确需住宿的按最高限额每天280元，依据票据限额报销，超过最高限额标准部分费用自理。

2.市级（二类地区）按最高限额每天 310 元，依据票据限额报销，超过最高限额标准部分费用自理。

3.省级（一类地区）按最高限额每天 330元，依据票据限额报销，超过最高限额标准部分费用自理。

四、 报销程序：

由出差人填好差旅报销单，粘贴好票据及文件通知，由分管领导签字后，再由校长审批签字后到财务处报销。

五、说明：

1、制定本制度是为以后有制度可依，公正、公开、公平。

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【关键词】 伊立替康；顺铂；晚期非小细胞肺癌；近期疗效；毒性反应

肺癌作为临床上常见的一种恶性肿瘤， 在社会不断发展和进步的形势下呈现上升趋势， 具有无特异性、死亡率高等特点。非小细胞肺癌是肺癌的一种主要形式， 所占比例高达87%左右， 其中大多数患者就诊时为晚期或转移， 失去最佳手术治疗时机， 所以其主要采取的是化疗手段[1]。本研究就此回顾性分析河南舞钢职工医院2013年1月～2013年12月行伊立替康联合顺铂化疗方案的30例晚期非小细胞肺癌患者的临床资料， 报告内容具体如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2013年1月～2013年12月收治的30例晚期非小细胞肺癌患者为研究对象， 男性18例， 女性12例， 年龄在40～75岁之间， 平均年龄56.2±10.4岁。病理类型：腺鳞癌2例， 鳞癌20例， 腺癌7例， 未分型1例。肿瘤分布：肝脏、肺内原发灶、肺内转移、肾上腺等。所有患者均符合非小细胞肺癌诊断标准， 近1个月内接受了其他抗肿瘤治疗， 预估生存可超过3个月。排除肝肾功能障碍等患者， 患者均自愿接受治疗。

1. 2 治疗方法 伊立替康在治疗第1、8、15天给药， 采取静脉滴注方式， 一次60 mg·m-2；顺铂在治疗第2、3、4天给药， 采取静脉滴注方式， 一天80 mg·m-2， 分3次给药， 4个星期为1周期， 治疗周期不少于2个周期。所有患者在化疗前给予格拉司琼（3 mg）治疗， 且需要时采取重组人粒细胞集落刺激因子治疗。

1. 3 疗效评定标准 对所有患者化疗后的临床疗效及毒副作用（即不良反应）进行统计分析。其中， 临床疗效分为四个等级：完全缓解、部分缓解、稳定和进展。有效率=（完全缓解+部分缓解）/（完全缓解+部分缓解+稳定+进展）×100%。完全缓解指的是肿瘤完全消失， 且持续时间超过4个星期；部分缓解指的是肿瘤缩小一半以上且持续时间超过4个星期；稳定即无变化， 病灶缩小在25%～50%之间；进展指的是是新病灶出现或肿瘤扩大在25%以上。另外， 毒副作用分为五个等级：0级-没有反应、I级-轻度反应、II级-中度反应且可忍受、III级-中度反应但不能耐受、IV级-毒性反应严重。

1. 4 统计学方法 应用SPSS16.0统计学软件对上述治疗进行数据的分析， 计量资料采用均数±标准差（ x-±s）表示， 进行t检验， 计数资料进行χ2检验， P

2 结果

2. 1 患者临床治疗效果 30例晚期非小细胞肺癌患者中接受2个周期化疗2例， 3个周期化疗6例， 4个周期化疗22例。患者治疗后完全缓解0例， 占0%， 部分缓解10例， 占33.33%， 稳定18例， 占60%， 进展2例， 占6.67%， 有效率为33.33%。平均中位生存期10个月， 1年生存14例， 占46.67%。

2. 2 晚期非小细胞肺癌患者采取伊立替康联合顺铂治疗的毒性反应 具体情况见表1。

3 讨论

非小细胞肺癌发现时往往已处于晚期， 失去最佳手术治疗时机， 若化疗不及时或效果不佳， 患者1年生存率只有10%～15%左右， 因此采取有效、毒性反应小的化疗方案具有十分重要的临床意义[2]。目前临床上治疗晚期非小细胞肺癌的主要化疗药物是铂类或紫杉类等药物。伊立替康作为治疗晚期肺癌的一种喜树碱类衍生物， 具有可溶性、半合成等特点， 服用后可被羧酸酯酶转化为7-乙基-10-羟基喜树碱， 可与拓扑异构酶I-DNA复合物结合， 从而抑制DNA链， 起到抗肿瘤效能， 在非小细胞肺癌、结肠癌等中得到广泛的应用[3]。伊立替康联合顺铂治疗瓦器非小细胞肺癌效果更佳。

本研究对本院晚期非小细胞肺癌患者采取伊立替康联合顺铂治疗方案， 完全缓解没有， 部分缓解10例， 总有效率为33.33%。且患者1年生存率为46.67%， 与相关研究报道结果基本一致。此外， 伊立替康联合顺铂治疗的毒性反应主要有粒细胞减少、腹泻、恶心呕吐等。其中粒细胞减少可给予集落刺激治疗， 腹泻可采取盐酸洛哌丁胺胶囊治疗等。

总之， 伊立替康联合顺铂治疗晚期非小细胞肺癌效果良好， 毒性反应在可承受范围内， 可在临床上进一步研究利用。

参考文献

[1] 岳文彬.伊立替康联合顺铂治疗晚期非小细胞肺癌的疗效及安全性分析.现代预防医学， 2012（15）：4016.

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关键词：医疗费报销系统；PowerBuilder；SQL Server；开发

中图分类号：TP311文献标识码：A 文章编号：1009-3044(2008)20-30204-02

The Design and Implementation of Medical Expense System

DING Ru-gen1,LU Shi-guo2

(puter and information school,University of Hefei Polytechnology, Hefei 230009, China;2. Hospital, University of Hefei Polytechnology,Hefei 230009,China)

Abstract：The medical expense system based on C/S mode is designed and realized, which PowerBuilder is considered as development platform and SQL Server 2000 is considered as a background database. This paper is helpful for reforming and improving medical expense.

Key words:Medical Expense System; PowerBuilder; SQL Server; Development

1 引言

在目前医疗保险制度下，主要解决了职工在住院时医疗费用负担的问题，但是职工在门诊的医疗费、住院医保后剩下的部分医疗费以及大病后超额部分的医疗费，主要是由各企事业单位根据其自身的实际财力状况予以部分报销补助，以解决职工医疗费用的实际困难。由于在人工进行医疗费报销的过程中，涉及到的报销情况非常复杂，计算量较大，报销速度很慢，同时存在许多人为因素的干扰，操作难以规范。给财务报销工作人员带来许多不必要的麻烦。

为了规范医疗费报销的管理制度，同时也解决财务报销人员的劳动强度与复杂性，设计了一个职工医疗费报销管理系统。该系统已经在多家企事业单位运行，通过该系统的运行，不仅规范了医疗费的报销管理制度，而且为企事业单位节约了大量的医疗费报销金额。对医疗费报销制度的改革也起到了一定的辅助作用。

2 系统分析

针对医疗费报销的特点进行分析后，医疗费的报销包括职工门诊医疗费报销、住院医疗费报销、医疗费超额补助等三大功能。在这三大功能中，都有对应的医疗费报销政策。系统设计的难点在于医疗费报销算法相当复杂，具有多个影响实际报销金额的因素，这些因素的变化都会影响实际报销金额。如果采用人工计算进行医疗费报销，需要花费大量的时间进行计算，并且还存在许多人为因素进行干扰，使得医疗费报销难以规范。

例如：影响门诊医疗费实际报销金额的因素有：(1)每个职工的医疗备用金不同；(2)职工是否住过院，对已住院的职工，不同级别的医院对应的住院门槛费不同；(3)职工是否特种病人，特种病医疗费报销的比例不同，特种病的医疗费报销还设置了最高限额；(4)不同级别的医院，其报销比例不同；(5)不同类型的人员，享受的报销比例不同；(6)不同类型的人员，其允许报销的最高限额不同；(7)不同种类(甲类、乙类、其他) 的药品，其报销比例不同；(8)家属以及独生子女的报销比例也不尽相同。

在住院医疗费报销以及医疗费超额补助中，也存在许多影响实际报销金额的因素，在此就不再一一列举了。

3 系统设计

3.1 模块设计

基于系统分析的基础上，系统的总体模块结构图如图1所示。

系统设置包括：系统初始化、用户管理、背景设置、密码修改、用户注销、系统退出等功能模块。

基础数据包括：设置报销人员类型、设置医疗费报销比例、人员数据／医保数据导入导出、设置职工报销条件等功能模块。具有“系统级”权限的用户才能使用该菜单中所包含的所有模块。

报销管理包括：门诊报销录入、门诊报销审核、住院报销录入、住院报销审核、超额补助录入、超额补助审核、报销单据处理等功能模块。具有“录入”权限与“审核”权限的人员才能运行相应的功能模块。

统计查询包括：查询报销单据信息、查询单据审核信息、按照各种要求查询医疗费报销汇总、输出指定期间医疗费报销信息、自定义条件查询等功能模块。

系统维护包括：数据库的备份与数据库的恢复等功能模块。具有“系统级”权限的用户才能使用该模块。

3.2 数据库设计

系统中涉及到的相关表主要有：人员类型信息表、报销比例信息表、职工人员信息表、人员变动信息表、医保信息表、报销单据信息表、用户信息表等。

人员类型信息表：包括人员类型编码、人员类型名称。

报销比例信息表：包括人员类型编码、内部医院报销比例、外部医院报销比例、特种病限额内报销比例、特种病限额外报销比例、报销类型编码等。

职工人员信息表：包括职工编码、姓名、姓名助记码、性别、医保号码、身份证号码、出生日期、参加工作时间、职称、职务、银行账号(工资折号)、备用金、门槛费、特种病限额、补助最大限额、人员类型编码等。

人员变动信息表：包括职工编码、姓名、性别、变动事项、变动日期、变动标识等。

医保信息表：包括医保号码、姓名、备用金、身份证号码、出生日期、参加工作时间等。

报销单据信息表：包括单据编号、姓名、姓名助记码、性别、身份证号码、报销日期、人员类型编码、门槛费、备用金、特种病发票金额、特种病限额内报销比例、特种病限额内报销金额、特种病限额外报销比例、特种病限额外报销金额、内部医院发票金额、内部医院报销比例、内部医院报销金额、外部医院发票金额、外部医院报销比例、外部医院报销金额、附件张数、银行账号(工资折号)、报销地点、支付方式、支付标识、报销种类、录入人、审核人、单据标识等。

用户信息表：包括用户标识、用户姓名、权限、密码等。

4 系统的主要特点

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1.毕业生减员工作：为2020届在校参保毕业生6293人，进行系统减员，以便其毕业后工作单位购买医保。

2.保险报销工作：2020年上半年，共办理住院零星报销材料9单。

3.学生档案工作：完成2020届毕业生、20毕业生第二次换证学生档案整理及转递工作（共6148份），及日常学生档案咨询等。

4.违纪处分工作：截止至2020年6月30日，及时跟进21位学生的违纪材料并正式发文；审核通过学生违纪处分解除申请123名。

5.新闻管理工作：审核城建要闻5篇，学工动态5篇，通知公告2篇。

二、2020年下半年工作计划

1. 学生保险：日常住院零星报销材料审核，及时提交至医保局；医保专员保险内容业务培训；2021年度参保数据整理，并保证全体学生正常参保。

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一、医保定点店没有核心竞争力

目前我国的医保定点药店，其实是没有核心竞争力的，依靠定点资格的取得就可以获得足够的客流量、营业额和销售利润。因此他们的服务技能、药学服务水平等方面大都没有明显优势，也大都不正规，不是真正靠卖国家规定的基本药物目录内的产品。

未来随着新医改的深化，按照政府新医改的推进安排，到2010年年底，基层医疗机构基药目录产品使用比例是60%，2012年底则要达到100%，基药目录内产品使用在基层医疗单位是零差率，价格上有明显优势；加上医保深入、患者呼声日高以及各地基层社区卫生机构为了留住患者，基层医疗机构的门诊患者购药可以报销的比例正在逐步提高，广州每人每月可以报销300元，加上零差率后，定点药店就没有任何优势。

二、新医改药店的定点资格和政策限制

1、数量不可能无限多。

由于政府财政支付能力和城市职工和居民参保覆盖率的限制，任何地方政策都不可能全面放开医保定点药店的审批，目前绝大多数城市医保定点药店数量都低于城市药店数量的10%。比如广州6000多家药店，医保定点资格仅400家左右。

2、准入标准越来越高。

目前的准入标准大概有：（一）药品经营企业许可证和营业执照的副本及复印件；通过GSP认证的证明材料； （三）药师注册证或资格证及其与零售药店的劳动关系证明原件及复印件；（四）相应的医疗保险管理制度和药品经营品种清单；（五）零售药店医疗保险管理人员、药店职工及各类专业技术人员名单；（六）市劳动保障行政部门规定的其他材料。

遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；严格执行国家和省规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；具备及时供应基本医疗保险用药，24小时提供服务的能力，经营品种不得少于乡镇职工基本医疗保险用药的90％。药品抽验连续2年合格率达100％，无违法违规行为，定点期内不得发生假药案件；能保证营业时间内至少有1名药师在岗，营业人员必须经地{市)以上药品经营管理部门培训合格，并取得有关部门发放的药品经营职业资格证和健康证；能严格执行乡镇职工基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度。

2009年《广州市医疗保险定点零售药店管理办法》 从3月1日起正式实施， 针对不同类型的药店，其销售营业额有不同的要求：经营中药的零售药店日均2000元以上，经营综合药品的零售药店日均4000元以上，连锁经营企业在大型商场内直营的零售药店日均10000元以上。

2010年2月18日，新出台的《河南省基本医疗保险定点零售药店管理办法》有了距离限制：凡申请医保定点的零售药店，有500米距离的限制。上海的规定 “同一条街只能设一家医保定点药店”。杭州市劳动保障部门则早就规定，现有定点医疗机构、定点药店1000米范围内不新增定点。

投资其他软硬件：电脑一台、刷卡机一台、打印机一台、专用软件一套，大约需要9000多元；

每月向电信局缴纳一定金额的医保网络运行费。各地缴纳的标准不一。各地还对医保定点店进行分级考核、公开招标等限制措施。

3、管理制度上的限制

药店的主管部门是食品药品监督管理局，医保中心作为社保局下属的事业单位，并非行政部门，其同零售药店之间应该是合同关系。 既然是合同关系，协议的内容就应该由双方协商制定。但现实却是，药店的声音很小，即使是行业协会，其力量依然太弱。有些根本不敢告，搞一次就会长期得不到资格或被死死盯住进行监管。也有地方告民政部门，但作用甚微。

4、非药品的禁销的限制

医保定点药店由于很少能拿到医院外流的处方，笔者曾经多次演讲中说过，医药分开的标志不是医院设不设药房，而是处方能否外流，目前医院以药养医，补偿机制不到位的情况下，医院就千方百计不让处方外流，药店于是想起对策，这就是各种套取医保资金的行为：主要有：不按处方规定配（售）药品或超剂量配（售）药品，擅自更改外配处方；违反药品价格政策；向参保人员出售假药、劣药；为参保人员套取个人账户现金；用参保人员的个人账户销售主副食品、化妆品、日用品等；其他违反基本医疗保险政策规定的行为。　于是河北省劳动和社会保障部门近日发出通知，从2006年1月16日起，医保定点药店仍然摆放和销售化妆品及生活用品，将取消医保定点资格。接着各地同样举措迅速蔓延。估计有些地方时自己办的药店，非药品才迟迟不要求撤柜，连锁药店对此则很是愤怒，我符合GSP标准和《药品管理法》，营业执照上有一些非药品的经营资格，你凭什么要我下柜！？但社会劳动保证部门就是坚决这样做，各地药店为了保住定点资格还是乖乖就范。

以后这样的限制一定会越来越严格，执法力度也同样是越来越强。

三、医保定点店的未来趋势

1、非基药目录内产品的销售慢慢扩大

医保目录产品大于基药目录内产品数量。加强对于医保目录内产品的销售，淡化基药目录内产品的销售，这样就可以区别于基层社区医疗机构的产品结构。

2、提高服务水平和能力，以服务促进非报销刷卡品种销售

可以预见，由于社区基层医疗机构是政府举办，政府买单，机制的问题，使得他们的服务意愿和服务态度，以及服务数量上都不会有积极性，能够少干点他们不会选择多干。这就是国有体制的通病，机上基层医疗机构人才的匮乏，他们的服务水平肯定好不到能力去，这就给医保定点店留下机会，医保定点药店，可以通过积极主动、热情周到、系统推进的高水平的药学征服患者，说法他们除了可以刷卡的产品外，自费多花钱购买一些高档高端升级换代药品产品。带动整个非医保品种的销售。

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关键词：医院；医保管理；体系建设

中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2013）05-00-01

众所周知，医疗保险体系涉及千家万户的切身利益，是关乎国计民生的大事。目前，我国公立医院改革正向纵深发展，内部运行机制逐渐优化，随着医保制度改革的不断深入，医疗保险的覆盖面越来越大，医保管理与控制的难度正逐年加深，医院如何适应形势发展要求，妥善处理好参保患者、医保机构和医疗机构这三方面的关系，是关乎医院生存和可持续发展的重要基础。现在我国很多医院在医保管理体系这一领域还存在诸多问题，严重影响了医疗保险制度的顺利执行，也阻碍了医院的健康可持续发展。

一、目前我国医院医疗保险管理体系存在的问题

1.很多医院缺乏一整套科学合理的医疗保险信息管理制度

在如今这个知识经济和信息科技高度发展的社会，无论是什么行业，管理都离不开信息化，这不仅是顺应时展的需要，更是提高医院医疗保险管理效率的有效途径。然而，目前我国仍然有很多的医院在沿用传统的管理模式，缺乏一整套科学合理的医疗保险信息管理制度，管理混乱，医保机构和患者抱怨多。

2.医保管理信息录入不完全

自从国家倡导全民医保以来，参保人数越来越多，医保种类越来越丰富。有许多患者盲目参保，对自己是自费、医保、商保不明确，造成了患者入院医保信息录入不全，不仅影响了科室医疗指标的准确性，同时也影响了病人的医保报销，甚至埋下了医疗纠纷的隐患。

3.治疗期间医保政策没有贯彻到底

针对每一个医保病人，医生应该知晓与其相关的医保政策，不熟悉的也应该及时和医保办联系、咨询，医保办也应该派相关工作人员到各科室抽查贯彻医保政策的情况，以保证病人能真正享受到医保政策的好处。

4.医保政策的属性、地域性及其他的种种不同造成管理不便

职工医保、居民医保、农村合作医疗等各种不同的医保种类由于国家补贴比例不一、患者缴费的不一，造成了门槛费以及报销比例的不一，而各地的经济发展水平的不一，又造成了不同地区的门槛费以及报销比例的不一，这就给医保的结算工作带来了许多的不便。

二、改善医院医疗保险管理体系的解决措施

淮北市人民医院是淮北市唯一一家市级综合性医院，医院先后被授予国家三级甲等医院、爱婴医院、淮海经济区十佳医院、诚信医院和文明单位。在探索医院发展道路过程中，主动适应医疗保险改革大局，转变观念，增强竞争意识，建立了一套完整的医保管理体系，实现了社会效益和经济效益的双赢。

1.高度重视是做好医保工作的思想前提

随着医疗保险工作的不断深入，医疗保险逐渐成为医院补偿的主渠道。这种形势下，医院面临的既是机遇，也是挑战，本院领导高度重视，多次组织召开全院职工参加的医保工作专题会议，使全院职工提高了对医保工作的认识，转变了观念，增强了自觉做好医保工作的意识，为做好医保工作树立了良好的思想前提。

医院的医保管理工作人员既是医保政策的执行者，又是医保政策的宣传推介者。首先要把现行各种医保政策、规定、要求以及实施细则弄清楚，搞明白，特别是新出台的医保政策，更要认真学习，深刻领会其内涵，并结合医院医疗运作的实际情况和模式进行贯彻落实。同时，医院的决策层也要主动掌握医保基本政策、规定和要求，以便在具体工作中能进行正确的指导和判断。

2.健全机构是做好医保工作的客观保障

健全的机构是保障医保工作顺利开展的立足点，为了实现医保工作齐抓共管、上下联动的局面，从以下三方面入手健全机构。一是建立领导体系，成立了由院长任组长、主管院长任副组长、各科室主任为成员、医保科负责组织实施的医疗保险工作领导小组；二是强化医保科内部建设，抽调精兵强将成立了医保科，把财会、医学、药学、计算机等专业人员充实到医保科中，使医保队伍实现了专业化、年轻化、高素质；三是把机构建设延伸到科室、病区，规定科室、病区要明确一名工作人员为医保专管员，负责本科室医保工作，使全院上下形成由院领导到至各科室、病区的完整的管理人员体系。

3.制定管理措施及管理指标，提升医保管理水平

通过制定《医保病人管理办法细则》，规范医务人员医疗行为，要求医务人员在保证医疗质量的前提下，遵循因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的基本医疗准则。根据《医疗服务协议》的指标管理要求，制定医院内部医保管理指标，从而加快病床周转、降低平均住院日、降低住院费用，提升患者满意度。组织医保工作专题查房，加大监督检查力度，量化考核，讲评通报，将医保工作真正纳入医院管理的范畴。

4.完善制度是做好医保工作的坚实基础

对医保数据实行量化分析，医保科每月对医保收入、医保就医人次及患者日均、人均费用、医保与非医保患者费用对比等数据的变化情况进行科学地量化分析，找出提高或降低的原因，结合医保患者反馈信息及各科室在医保工作中出现的问题，由医保科汇总后直接向院长和主管院长汇报，院领导在第一时间了解和掌握医保工作动态情况后，对医保工作中出现的问题及时加以解决。

规范出院结算这一环节的服务行为，针对不同的医保种类，实行专人负责，以免出现政策混淆，补偿错误的现象，本着以广大参保患者的利益为中心的宗旨，审核人员严格把关，结算人员友情操作，认真解答参保患者提出的各种问题，努力做到不让一位患者或家属带着不满和疑问离开。

淮北市人民医院正以新的医疗卫生体制改革为动力，以深化医院内部运行机制改革、加强内涵建设、持续质量改进为重点，以提高医疗质量为核心，内强素质，外树形象，更新观念，创新思路，以改革创新的姿态与时俱进，为淮北市的经济腾飞和人民群众的身心健康保驾护航。

参考文献：

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关键词：新形势 医院医保 管理 创新

国家医保政策的出台，是适应社会发展的一项重要改革，为人民群众的医疗风险提供了更多的社会保障，同时也为医院医保管理带来更多的挑战。医保改革的主要目的是解决无限的医疗需求与有限的医疗资源之间的矛盾，以更有效的满足广大老百姓的医疗需求。在此新形势下，学习研究国家医保现行政策，充分评估医院医保管理工作现状，创新医院医保管理工作，发挥医院医保管理的促进作用，成为当前医院行政管理重要工作之一。

一、国家医保主要政策

医改是改善民生、保障人民群众生活质量的重要宏观政策，随着医保覆盖率的提高以及老龄化趋势的日益加剧，老百姓对医保的要求也越来越高，同时，我国各地医保经办机构面临着日益严重的医保资金压力。面对这一突出矛盾，国家政府主管部门和行业自律组织，结合实际，出台城乡医保整合和规范医保服务等相关政策法规，逐步加强了医院医保管理的法规顶层建设，为医院加强医保管理提出了要求，指明了方向。

（一）国家行政部门医保改革进程

我国医保改革始于1998年，提出建立城镇职工基本医疗保险制度，目的是保障与逐步满足职工的基本医疗需求。由用人单位和单位人员根据单位所属地区要求参加基本医疗保险，但在政策方面，基本医疗保险资金仍然实施统一筹集、使用和管理。特别需要提出的是，基本医疗保险基金实施专款专用，不得挪用，并对基金的管理建立了严格的财务管理制度。2016年，国家进一步出台政策，将医疗保险机制拓展至新农合人群，加大医保改革制度的覆盖面，使得更多人群能够享受到国家医保政策的福利。

（二）中国医院协会医保管理政策

中国医院协会是由依法获得医疗机构执业许可的各级各类医疗机构（不含农村卫生院、卫生所、医务室）自愿组成的全国性、行业性、非营利性的群众性团体，是依法成立的社团法人。2015年，其在北京我国首部《医院医疗保险服务规范》，进一步规范我国医院的医保管理和服务工作，明确将医保管理提高到医院行政管理的高度。要求定点医疗机构要成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，建立健全医疗保险管理体系，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络；要求设立与医疗保险管理任务相适应的、与本单位医疗行政管理部门相平行的、独立的医疗保险管理部门。在工作会议制度方面，要求至少每半年召开一次由院领导主持的医保工作会议。对于医保费用管理和医保基金的使用，倡导合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费。在保证医疗质量的前提下，优化卫生资源配置。以临床诊疗规范及卫生经济学证据为抓手，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。

二、加强医院医保创新管理的必要性分析

随着国家医保改革的逐步推进与医改政策的逐步深入，医院医保管理工作的重要性逐步提升，老百姓和政府部门对医院医保工作的要求也越来越高，从而改变传统的医保管理工作，实施创新管理，既可以不断推进医院医疗水平的提升，也可以不断改善医院与患者之间的关系，促进医院、医生、患者的和谐发展。

（一）医保管理工作内容需持续创新

目前，市区级医院基本设立了医保管理部门，其职能定位于对接医保局的服务科室。主要工作内容包括：审批一些医院有权利批准的医保特殊检查治疗和药品，每个月打印报表给医保局，统计医院费用上报医保局，从医保局领取医保报销金，协助医保局处理医保问题，医保医院工作检查等。在工作内容方面，主要突出基础性工作，缺少与医生、医疗方面的互动与结合，缺少通过医保管理工作，提出建设性意见，改进医疗水平，服务患者等创新型工作内容。

（二）医保管理制度需持续改进

目前，我国的医保管理制度中，以医保控费为主，如为加强医保费用控制，实施总额预付制度，各地相继实行医疗保险付费总额控制，以达到合理控费目标。相应的，医院也大多在医保管理制度中，突出费用的控制制度。这在一定程度上，使得医院忽视了医保改革实施的本来目的，而将控制医保开支作为工作的重点。因此，医保管理需处理好医疗质量与费用控制的关系，建立医疗质量持续改进制度，综合推进医保管理及医疗质量的提升。

（三）医保管理作用需持续加强

在前的制度框架体系下，医保管理开始发挥越来越大的作用，影响和制约着医院整体管理水平，如医保工作效率的提升，将极大改变患者的医疗感受，增强其对国家医疗改革的信心。同时，我国医保种类增多，参保人员覆盖面扩大，国家财政支付医保的费用越来越高，使我国医疗保险制度受到前所未有冲击和挑战，也对医保管理质量和管理水平提出了更高的要求，要求医保管理发挥更大的作用，协调医生和医疗的关系，全面提升国家医改带给患者的福利水平。

三、医院医保管理创新措施

加强医院医保管理创新，应突出医疗、医保、医生等方方面面的融合创新，逐步建立创新机制，以机制激发医保管理人员的创新积极性，同时，突出持续创新，根据国家政策以及人民群众的实际需求，不断加强医院医保管理，落实国家要求与百姓诉求。

（一）突出规范机制创新

要突出制度创新，加强医保管理的全流程渗透，建立工作会议制度、专题会议制度、工作通报制度、宣传培训制度、成本管理制度、信息管理制度、费用管理制度、危机管理制度，加强制度间协调，发挥制度协调推进作用。要加强规范化管理，引入临床专家对医疗技术开展评估，进行药物经济学的评估，使我们的政策更加符合临床要求和患者的需求，并保证医保资金在合理范围内使用，同时要推进各种基础工作规范化的修订与落实。

（二）突出服务机制创新

要突出服务意识，加强与患者之间的交流，落实告知义务，使患者做到心中有数，同时，倾听患者诉求，加强信息整合与加工，及时反馈有价值信息，推进医保管理工作提升。医保工作看似简单，实际确是提高老百姓对我国医疗事业信心的重要工作，可以更多体现医务人员的劳动价值。改进创新医保支付方式是医保改革的方向，要得到医务人员的认可，发挥医务人员积极性，推行科学的付费方式改革。要注重信息化程度提高，在大数据与网络化时代，通过信息平台实现信息共享，从而增强服务水平。

（三）突出诊疗机制创新

要突出诊疗机制创新，以诊疗促管理，进一步推进分级诊疗。我国人口基数巨大，医疗资源相对有限，以有限的资源满足相对巨大的医疗需求，是我国医保制度改革中需要着力解决的关键问题，诊疗机制的创新是加强新形势下医保管理工作的主要措施。加强诊疗机制创新，实施分级诊疗，将医疗机构进行初步划分，或是在统一医疗机构内进行内部结构划分，使得民众分层进行诊疗，促进资源呃有效配置。如明确基层医疗机构开展群众健康教育等基础工作，高端医疗机构开展危重病患的治疗，让每一级医疗机构有更好的生存空间，有更为合理的分工安排，促进医疗资源的合理分配，实现资源的最大创效。

（四）突出考核机制创新

要突出考核与激励机制建立与创新，在保证医疗质量的前提下，用更少的投入，获得更好的治疗效果，就能获得更多的奖励。考核机制是管理创新的最终落脚点，是创新措施有效发挥作用的主要抓手。考核机制创新，可以引入全面预算管理，建立KPI考核指标体系，在数据积累的前提下，逐步建立与修正标准系数；可以建立医务医疗人员之间的交流沟通，搭建医生与患者之间的交流平台，通过充分进行医生之间、医患之间的恳谈，交换意见，加强互相理解；可以建立指标考核修订机制，增强考核的科学性与实效性，激发医保管理工作与医生、医疗工作的良性互动，实现共赢发展。

参考文献：

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笔者认为，当前由人力资源和社会保障部门管理的城镇职工医保和城镇居民医保，一方面报销比例低、老百姓自付比例大、看不起病的问题突出；另一方面，在物价不断上涨的情况下，医保基金大量沉淀，缺乏安全有效的保值增值手段，实际上这是在大量缩水，也可理解为把穷时的钱节约下来供富时使用，这显然是不妥的。

上有压力，下有“对策”——医疗机构与医保支付制度的博弈

当然，要分析出现医保基金大量沉淀的原因，首先要弄明白沉淀的医保基金的来源。据调查，医保基金结余7 644亿元，源自2013年5月人力资源和社会保障部公布的《2012年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》，并指出，年末城镇基本医疗统筹基金累计结存4947亿元（含城镇居民基本医疗保险基金累计结存760亿元），个人账户积累2697亿元，两项合计为7644亿元。

不可否认，造成这一状况的一个主要的原因就是政策。当前我国医保筹资政策是以职工上年12月份工资基数为准，计算12个月作为年总工资，单位缴纳全体职工年总工资的6%，个人缴纳本人年总工资的2%，在医保资金中按一定比例划归个人账户，其余部分作为统筹基金。个人账户可结转可继承，如果个人没有得病，这部分就不需要动用，这就形成了巨大的个人账户积累。统筹基金主要用于患者住院费用支付，但医保患者住院费用结算实行的是医疗服务费用项目管理，药品按照甲类、乙类和自付三类实行目录管理。

对医疗机构支付的办法过去是平均费用定额管理，超过的部分由医疗机构自付，所以医疗机构只有千方百计地多使用自费和乙类药品。这一方面基于个人利益；另一方面为降低医保支付限额。但无形中加大了患者的负担，因此出现报销比例明显低于新农合的现象。之后政府为了控制费用，又积极推行总额预付制度，不断给医疗机构加压，导致医疗机构超过预付额之后就开始推诿患者或强迫患者自费。

第二个原因是社保部门本身不懂医疗业务。毫不隐晦地说，当下中国医疗领域存在不少问题，医疗服务价格畸低，医疗服务过程中不合理检查、不合理治疗、不合理用药现象比较普遍，推诿患者让管理者很无奈，即使懂得医院管理、医疗业务的专业人士推行也很困难，何况外行呢？

管好钱袋子，不浪费，不过剩

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一、校领导和财务工作人员必须认真学习上级有关方针、政策。坚持原则，严于律已带头执行财务制度。

二、 必须坚持勤俭办校，少花钱，多办事，办好事的原则。杜绝贪污、浪费、挪用公款的现象发生。来客招待尽量按上级规定，在食堂用餐，不能大吃大喝，铺张浪费，不准用公款请客、送礼。

三、 严格执行上级有关文件规定，做好开学工作。学校应制定出合理的绩效工资发放制度，并严格执行。

四、 各学校每学期开学10天内合理地制定出本学期计划。对于未负债学校也应有计划地支取，防止不顾学校的经济承受能力，超前开支或借贷开支。

五、 根据教育局财务管理规定，每学期结束10天内要对各项费用及时结账，学校不得有账外应付款，对于年末或学期末结账的上期费用一律不报销。

六、 健全财务审批手续，每张原始凭证必须有经手人、证明人签字，再经学校领导审批，报账员审核后方可报销。学校领导、财务人员必须严把报销关，采购货物、办公用品、校舍维修等凭证，除手续齐全外，必须凭正式发票报销(特别是大额发票)，不报白条。一般由专人购买。

七、 会计人员必须认真审核发票，对手续不齐，发票失真应及时向领导反映或者拒付。

八、 任何个人不能随意借支学校公款，若出差、购物暂借，回校后要及时结算。

九、 各校要认真做好有关个人所得税、医保费、住房公积金、防洪保安资金、失业保险金等项目代扣和宣传工作。

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关键词：医保改革；财务会计；制度创新

医疗保险是新时期我国保证人民群众基本医疗需要，确保我国社会公平、公正与社会和谐的一项基础社会保障制度。而医疗保险财务会计制度是确保医疗保险制度得以公正实施的基础制度，通过完善医保财务预算、控制财务支出，确保基本医疗在医院发展过程中发挥更加重要的作用。本文在分析医保改革对财务会计制度的影响进行分析的基础上，探讨了如何通过财务会计制度创新的方式，提高我国医保财务会计水平，保证医疗保险改革落到实处。

1、医保改革对财务会计制度的影响

在实施新的医保政策，进行医保改革之后，城镇职工医疗保险、新农合与城镇居民医保等成为了医院就诊的主要群体，不但有利于整个社会医疗卫生体制的持续改革，同时也给医院带来了较大的效益。与此同时，还给医保财务会计处理工作带来了较大的工作量。在开展财务会计处理工作中，医院相关人员要对参保患者的住院明细、用药收费、病种和相关项目进行检查，确保其属于医疗保险范畴，并从患者的医保卡号、姓名、诊断以及治疗时间等对用药、治疗以及检查等项目进行检查、核算，最终通过报表的形式交予社会保险部门[1]。完成对应的保险结算之后，还需要对发放款项的具体内容与报表进行比对，并再次进行统计，与医院的支付报销费用进行统一比对，最终体现医院在该时段的运营情况，从而为医院的管理以及社会保险的调整提供科学的统计数据，确保医疗保险改革相关政策更具针对性。从这个角度来看，医疗保险财务会计处理的有效性与否直接影响当前医院的正常运行，且为医院医保工作的实施提供基础保障。

2、创新财务会计管理理念，形成以财务管理为核心的制度体系

为了构建以财务管理为核心的财务会计制度体系，首先要形成现代财务会计管理机制，抛弃计划经济的思想，将财务会计管理作为医保管理体系的重要手段，并加强财务会计管理意义的宣传。同时，建立并形成一个科学的财务会计管理机构，闭关安排高素质的财务管理人员，制定科学、严格的财务管理制度执行及管理办法[2]。

其次，应该合理处理财务管理与会计核算工作之间的关系。医保财务管理与会计管理之间存在着相互联系的工作职能，但是两者之间存在一定的区别。其中，会计处理工作主要针对医保发生的结果以及进行过程进行体现，整个原始数据的收集、整理、记录以及登账等操作都是基于固定的格式，操作方式不存在较大的差别。而财务管理工作因为需要达到的目标多样化，使得其实现的方法较为多种，在医保体系的各个环节都存在。因此，在医保改革的背景下，必须建立并形成以会计核算为核心，将财务管理工作作为重点的财务管理组织形式，对财务管理机构以及财务会计处理人员进行搭配处理，从而形成一个岗位职责清晰、分工协调且有所侧重的局面，从而发挥财务会计制度的职能及作用。

再次，应该重视高素质财务会计人员的培养，提高财务会计处理的整体水平。为了满足市场经济体制的发展，医疗保险体系应该逐步组织专业的财务人员进行学习、培训，从而提高其整体专业知识，提高其整体业务能力。在培训过程中，要注意到财会人员不但要能够完成会计核算，而且可以完成理财、财务管理等工作，通过调动财务人员进行工作绩效考评等方式来提高财务会计处理水平，更好的体现财务会计管理的核心效应[3]。

3、加强财会制度内容的完善，形成完善的财务会计制度体系

3.1 财务会计处理“量”与“质”兼顾

在医保改革之前，财务会计处理主要是依据会计报表中的相关数据进行相关的会计处理的。但是，医保财务会计分析所需要的原始资料不能完全依靠报表所提供的信息进行“数量”方面的分析，还应该根据实际情况开展基于实际案例的数据取证和分析。同时，医保改革财务会计处理主要以“面”上为主，主要开展收入、预算完成量、支出量以及支出费用构成等分析为主，而对造成医保收入波动的相关因素分析、支出结构的合理化、支出配置等方面的分析相对较少。在实际的财务会计处理过程中，必须将两者结合起来，形成“量”与“质”兼顾的财务会计处理新局面。

3.2 财务会计处理“内”与“外”结合

首先，要重视医保体系内部相关财务指标、财务处理行为以及财务管理的状况等内因进行分析，也要关注市场经济状况、国家政策法规等外部因素对医保体系的影响，两者都应该予以分析和处理；其次，在应用内部财务会计报表数据、预算方案等资料的同时，还应该关注外部其他相关医保指标的对比和分析，从而为合理确定在同类医保中的具体地位。

4、完善医保成本核算及管理制度体系

首先，要完善医保成核算制度体系。将成本管理的相关职责、权限以及关联体系等予以完善，依据对应的基础工作、原始记录等进行成本分析、成本控制目标、成本核算和分解、成本考核等一系列工作，从而实现医保成本核算质量的提高，形成全面的成本核算制度体系；其次，要对医保成本管理体系进行完善，采用岗位责任制的方式将成本控制指标落实到具体的岗位，并与绩效利益联系起来，从而形成有效的激励与约束机制，积极调动职工参与增收节支、成本控制的工作中，最终实现医保成本的控制目的。

参考文献：

[1] 吴瑞良.论新时期下加强医院医保财务管理工作的创新研究[J].财经界，2013（9）.