医保科管理制度范文

导语：如何才能写好一篇医保科管理制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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[关键词]肝细胞生长因子；骨髓间充质干细胞；颗粒脂肪移植；血管形成；基因转染

[中图分类号]R62 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）15-1260-04

Experimental study of transplanted mesenchymal stem cells transfected with adenoviral ventor mediated HGF gene enhance angiogenesis of grain fat grafts

WANG You-hu1，LIU Yi2

（1.Department of Otorhionolaryngology，Nead and Neck Surgery，The First Hospital Lanzhou University，Lanzhou 730000，Gansu，China；2.PLA Center of Plastic Surgery，Lanzhou General Hospital of Lanzhou Command， Lanzhou 730050，Gansu，China）

Abstract： Objective To investigate the angiogenetic effect of transplanting mesenchyma stem cells （MSCs） transfected with HGF gene on fat grafts. Methods MSCs of male Wistar rats were collected and cultured in vitro，and were transfected with Ad - GFP or Ad-HGF.The transfection infectivity of Ad - GFP to MSCs was assayed by fluorescent microsopy and flow cytometry.150rats were randomly divided into 5groups： control group （group A，30rats），MSCs group （group B，30 rats），Ad-HGF group （group C， 30rats），MSCs transplanted with Ad-GFP group（groupD，30rats）， MSCs transplanted with Ad-HGF group（groupE， 30 rats）.Then free fat tissue from inguinal region，mixed with MSCs，Ad-HGF，MSCs transplanted with Ad-GFP and MSCs transplanted with Ad-HGF respective，were transplanted to rats back， but control group were only mixed with DMEM-LG. fat grafts were obtained on day 3，5，7，14，28，60 implantation，The expression of CD34 in fat grafts were detected by immunohistochemistry. Results Transfection efficiency was correlated with the multiplicity of infection （MOI）and a highest transfection efficiency （86.4）could be achieved at MOI of 100.MSC expressed HGF at a high level after being transfected with the Ad-HGF for 48h .The HGF expression could maintain for at least two weeks.Microvesselquantity in group E was much more than that in other group （P

Key words：HGF；MSC；Fat grafts transplant；angiogenesis；gene transfection

Traktueue等[1]预测脂肪移植将来在修复组织缺损中将扮演重要的角色，但是颗粒脂肪移植后存在最大问题是移植脂肪因缺血、缺氧后液化坏死，易被吸收或形成囊肿、纤维化，从而影响远期效果。因此，脂肪移植要取得进一步的进展，就要深入研究脂肪移植后的再血管化[2-3]。

骨髓间充质干细胞（mesenchymal stem cells，MSCs）是一类重要的干细胞，可跨胚层分化为各类细胞。其容易分离和培养扩增，同时具有可移植性，易于外源基因转染和表达，是基因治疗理想的载体细胞。肝细胞生长因子（ hepatic growth factor，HGF）是一种多功能的细胞因子，其生物学活性通过单一受体c-Met（c-met protoncogene product） 介导，引起细胞内一系列信号转导途径的级联激活，从而调节细胞的增殖、分化、运动和血管生成等。基于此，我们用腺病毒为载体，把HGF基因导入骨髓间充质干细胞，然后与颗粒脂肪混合移植，充分发挥MSCs多项分化潜能和HGF强大的血管效应，旨在为颗粒脂肪移植建立新生血管诱导生物组织工程模式。

1 材料和方法

1.1实验材料：Ad-GFP（携带绿色荧光蛋白的重组腺病毒）和Ad-HGF（携带人肝细胞生长因子基因的重组腺病毒），兰州总医院哈小琴老师惠赠；Percoll试剂（Amersham Pharmacia Biotech公司）；兔抗人CD34多克隆抗体及SP试剂盒（武汉博士德生物工程公司）；DMEM-LG培养基（Gibco公司）；OLYMPUS XT70型荧光倒置显微镜（OLYMPUS公司，日本）；流式细胞仪（BD公司，美国）；Imge-Pro Plus 图像分析软件（Version 4.1）（美国Media Cybernetics公司）。

1.2MSCs的分离、培养与扩增：应用Percoll（1.073g/ml）密度梯度离心法从健康雄性Wistar大鼠（体重120g）的骨髓中分离得到单核细胞，接种于含10%胎牛血清的DMEM-LG培养液中，置于37℃、5%CO2 条件下培养，72h后换液。原代培养6d左右形成细胞克隆，约10天形成贴壁细胞层。胰蛋白酶消化后传代扩增，第3～5代用于实验。

1.3重组腺病毒介导GFP基因/HGF基因转染MSCs：将细胞以1×106 接种于6孔板，贴壁后，弃去培养上清，加入含不同感染强度的Ad-GFP病毒颗粒的DMEM-LG培养基（0、25、50、100、200pfu/ cell）孵育2h，换含5%血清的培养基继续培养48h检测荧光。转染48h后在荧光显微镜下观察绿色荧光强度并用流式细胞仪检测转染效率。Ad-HGF感染采用Ad-GFP转染率最高的病毒强度。

1.4实验动物分组处理及指标检测

1.4.1实验动物分组处理：150只雌性Wistar大鼠（兰州总医院动物实验科提、供）随机分为：空白对照组（A组 n=30）、Ad-HGF组（B组 n=30）MSC组（C组n=30）、Ad-GFP感染MSC组（D组 n=30）、Ad-HGF感染MSC组（E组 n=30）。用3%的戊巴比妥钠腹腔注射麻醉（40mg/kg）取腹股沟区脂肪1ml，均匀剪成小块，用生理盐水冲洗。A组 颗粒脂肪1ml+0.4mlDMEM-LG；B组 颗粒脂肪1ml+0.4ml DMEM-LG+1х108pfuAd-HGF液；C组颗粒脂肪1ml+0.4mlDMEM-LG+1×106MSC；D组颗粒脂肪1ml+0.4ml DMEM-LG+1×106MSC（携带GFP基因）；E组颗粒脂肪1ml+0.4mlDME-LG+1×106MSC（携带HGF基因）均匀震动5min，用注射器接12号针头注射于背部的皮肤与肌肉之间。3、5、7、14、28、60天每次各组取5只脱颈处死，并沿被膜分离出移植物，标本用10%富尔马林固定，规制成石蜡切片， HE染色进行组织病理学观察。

1.4.2 血管染色和血管计数方法：按照免疫组化SP法操作步骤进行，工作液浓度为1：150。每张切片分别在周边区和中央区各选3个高倍（×4OO）视野，每个视野中进行微血管计数，然后求其均值。凡是染成棕色单个内皮细胞或内皮细胞簇均作为1个血管计数。

1.5统计学分析：所有数据采用SPSS11.5统计学软件进行处理，数据用均数±标准差（x±s）表示， 并进行单因素方差分析和多个样本均数之间的多重比较，P

2 结果

2.1MSCs 的体外培养：从骨髓中分离获取的单个核细胞培养24h后逐渐出现贴壁细胞，换液逐渐除去未贴壁细胞，培养4天可见似分裂中的成纤维样细胞，6天可见多个细胞克隆形成似，12～14天细胞形态不一、多呈梭形，90%以上融合。传代细胞于24h内贴壁，10～12天融合。

2.2GFP基因/HGF基因在MSC中的高表达：Ad-GFP转染对数生长期MSCs 48h后在荧光显微镜下观察，在低倍的视野下呈“满天星”状，在高倍视野发绿色荧光的MSC，呈不规则形，有些细胞的轮廓清晰可见，有些融合成片（如图1）。当MOI=100时，用FCM检测GFP表达率89.6%，感染效率最高，说明重组腺病毒能够有效的感染MSC。ELISA检测HGF分泌量结果显示，感染MSC后HGF基因可在短期内高效表达，48h表达量最高（如图2）。

2.3 移植颗粒脂肪组织的病理学变化：所有移植体均被纤维被膜包裹。移植后5、7天，E组有大量的血管长入移植物（如图3）。镜下，早期脂肪移植物内及周围有单核细胞、淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，其中A、B、C、D中央液化坏死明显，只有周边脂肪组织结构完好；而E组坏死较少，且新生血管丰富，有些血管呈垂直状向移植物延伸移植物。移植后26、60天E组包裹纤维被膜厚，而间隔较薄，体积保持明显好于其他4组，细胞分化成熟。

2.4平均微血管密度记数：免疫组化染色后血管呈棕黄色，切片背景清晰，微血管形态不规则，管腔由染成棕黄色的内皮细胞围成（如图4）。腔内可见红细胞，部分血管无明显管腔呈条索状，有的只见到单个或成团的内皮细胞， Ad-HGF转染MSC组7天新生血管达到高峰，14天后趋于稳定。与其他4组相比较，在第3天无差异，但在术后5、7、14、28、60天时均有差异（P

3 讨论

随着目前分子生物学、基因转染等技术的发展，为加速颗粒脂肪移植后血管的重建提供了新的思路。

HGF是一种特异的促内皮细胞生长因子，具有很强促血管内皮细胞有丝分裂、增生，抑制凋亡作用。在兔与小鼠缺血模型中，HGF 能刺激新生血管生成，且不论在体内还是体外试验HGF 的血管生成活性比血管内皮生长因子（VEGF）及碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）更为强大[4]。但是，HGF半衰期短，费用高，局部给药困难等缺点而难以推广应用。而我们在HGF基因加速创面血管新生方面已取得了一定的进展[5]。

本实验以腺病毒为介导，将HGF基因导入体外培养的MSCs中，和大鼠自体颗粒脂肪混合移植到其背部，发挥HGF强大的血管作用和MSC多项分化作用，共同协同促进颗粒脂肪移植体的新生血管。实验结果显示，Ad- HGF转染MSC组新生血管生成7天达高峰，提前于其他四组和文献报道[6]的14天，且无论在早期还是长期移植体血管的数量明显多于其他4组（P

MSCs不仅免疫毒性很低，易于外源基因转染和表达等优点，而且移植后可促进新生血管的生成，其途径：①MSC产生VEGF、bFGF、PDGF血管生成素；②能分化成血管内皮细胞和平滑肌细胞[9]。实验结果也显示MSC组的新生血管平均数量多余空白对照组。至于MSC是否像文献报道那样能分化成血管内皮细胞和平滑肌细胞，有待进一证明。

本实验选用腺病毒为载体，该病毒有以下优点：安全、无致畸，致病及致癌性；对分裂细胞及癌细胞株的转染效率达到90%～100%；腺病毒感染细胞时DNA不整合到宿主细胞染色体中；腺病毒容易制备、纯化和浓缩，可达到较高滴度；腺病毒载体插入外原基因的容量较大。实验结果显示通过腺病毒介导，GFP基因/HGF基因成功导入MSCs，并高效表达。

综上所述，骨髓间充质干细胞经转染肝细胞生长因子基因后能持续的表达HGF，从而有效的促进自体颗粒脂肪移植后新生血管的生成，有望提高脂肪移植的远期效果。但是要将基因治疗与干细胞移植真正应用于临床，必须进一步研究这种促血管生物工程模式的安全性、稳定性和可控性。

[参考文献]

[1]Traktuev DO，Parfenova EV，Trachuk VA，et al.Adipose stromal cell-Plastic type of cell withhigh therapeutic potential[J].Tsitologiia，2006，48（2）：82-94.

[2]Chung CW，Marra KG，Li H，et al.VEGF microsphere technology to enhance vascularization in fat grafting[J].Ann Plast Surg，2012，69（2）：213-219.

[3]Topcu A，Aydin OE，UnlüM，et al. Increasing the viability of fat grafts by vascular endothelial growth factor. Arch Facial Plast Surg，2012，14（4）：270-276.

[4]Taniyama Y，Morishita R，Aoki M，et a1. Therapeutic angiogenesis induced by human hepatocyte growth factor gene in rat and rabbit hind limb ischemia models：preclinical study for treatment of peripheral arterial disease[J].Gene Ther，2001，8：181-189.

[5]哈小琴，李元敏，毕建进，等.肝细胞生长因子基因转染促进伤口愈合及预防瘢痕形成的实验研究 [J].中华创伤杂志，2003，19（12）：752-753.

[6]Langer S，Sinitsina I，Biberthaler P，et al .Revascularization of transplanted adipose tissue ： astudy in the dorsal skin fold chamber of hamsters[J].Ann Plast Surg，2002 ，48：53259.

[7]Su GH，Sun YF，Lu YX，et al.Hepatocyte growth factor gene-modified bone marrow-derived mesenchymal stem cells transplantation promotes angiogenesis in a rat model of hind limb ischemia [J].J Huazhong Univ Sci Technolog Med sci，2013， 33（4）：511-519.

[8]Morishita R.Recent progress in gene therapy for cardiovascular disease[J].Circ ，2002，66（9）：1077-1086.

[9]Yoshimura K，Suga H，Eto H. Adipose-derived stem/progenitor cells：roles in adipose tissue r emodeling and potential use for soft tissue augmentation [J].Regen Med，2009，4（2）：265-273.

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关键词：新医改；医保办；职能；作用

中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2013）01-0-01

近年来，为完善我国的医药卫生体制，中央、国务院、各省市陆续出台了一系列深化医改的政策，着重抓基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体系建设等内容，这对医保办的工作提出了新的要求。关于医疗保障制度建设，新医改精神明确要求全面实现基本医疗保障、有效降低个人医疗费用负担的目标，内蒙古巴彦淖尔市五原县医保办近年来这一方面的工作取得了很好的成效，在落实上级政策的基础上拓展了自身的职能与作用，在医疗保健制度建设过程中充分发挥了自身的作用。

一、医保办的传统职能与作用

1998年起我国开始全面推行基本医疗保险制度，根据当时的市场环境和社会背景，推行伊始医保办的职能主要为替换公费医疗，解决企事业单位职工的医疗费用负担，具体体现为患者在医院接受治疗后可报销费用。进入新世纪以来，陆续推行了新型农村合作医疗、少儿住院互助医疗、城镇居民医疗保险等政策，这一时期许多定点医院仍未设立独立的医保办，这一方面的工作由财务科具体负责，宣传咨询工作由医务科等负责。目前对于医院医保办而言，许多医院仍将医保办设立在财务科下面，具体负责公共关系、政策执行、费用审核、清算办理等工作。其中公共关系指的是医保办与社会保障经办机构协作，为本地居民、异地参保人员办理医保事务；政策执行指的是根据医保政策制定医保管理制度和具体流程，做好宣传、培训、指导等工作，并负责医保经办机构拒付费用后的信息反馈与处理；费用审核指的是由于采用“后付制”，往往发生医保经办机构拒付医保费用的情况，这要求医院医保办对患者的医疗费用进行审核，以避免拒付问题发生；清算办理指的是医保经办机构对病人医疗费用审核期间医保办负责解释说明、申诉协调等工作，以确保顺利结算医保费用。

总的来说，医保办传统的职能主要在于：（1）认真履行上级制度的医保政策，制定合理的医保管理制度；（2）办理参保登记和个人“政历”；（3）办理医保费用申报、缴纳、报销等事务；（4）审核医保报表并备案。因此，医保办在医疗保险制度建设的过程中起着重要的作用，医保办工作的顺利开展将直接推动医保改革的进程，为广大群众提供更优质的医疗保障服务，有效减轻患者的医疗费用负担，从而实现新医改的目标。

二、医保办职能与作用的拓展

内蒙古巴彦淖尔市五原县医保办立足于服务民生，大力创新医保管理机制，通过强化扩面征缴、加大资金投入、完善医保制度、调整医保政策、加强业务指导等途径创新了医保办工作机制、拓展了自身的职能与作用。在扩面征缴方面，五原县医保办与地税部门协作，及时通报参保缴费信息，基本实现了应征尽征，至2011年底城镇职工医保在保20936人、医保收入3718.72万元，城镇居民医保在保48490人、医保收入1229.54万元。在资金投入方面，五原县医保办及时兑现社保待遇，落实了慢性病医疗补贴政策等一系列政策措施，至2011年底支付医保费用4234.03万元。在医保制度建设和医保政策调整方面，城镇职工的年度基本医保额度10万元，基本医疗支付比例超过60%，城镇居民享受一定的政府补贴，最高可享受8万元的医疗待遇，不同地域、人群的支付比例均超过60%。在业务指导方面，五原县医保办对定点医疗机构工作人员加强了业务指导，尤其是强化了对医保管理服务软件系统的熟练程度，借助“走出去”、“请进来”的培训方法大幅度提高了定点医疗机构工作人员的业务水平。另外，五原县医保办还出台了医保人员住院管理流程等政策，规范了医保人员的管理程序，并认真开展医保费用稽核工作，协同药监局、物价局、工商局等部门定期不定期检查药品质量与价格，保障了医保工作顺利、有效的开展。

作为民生建设的关键环节之一，医保管理工作的重要性随着新医改的实施得到了进一步的凸显，然而目前在医院医保管理方面还有所欠缺，存在管理制度不健全、人员岗位职责未明确等问题。新医改背景下医保管理工作需要向多样化、严格化方向发展，这对医保办提出了更高的要求，对于医院医保办而言要注意合理结合医保与医疗两方面的管理。以往的医保工作往往开始于治疗结束之后，不仅容易产生经济纠纷，而且难以保证医保基金的妥善使用，因此医院医保办要积极主动的围绕临床医疗提供服务，在政策、知识宣传和培训指导的同时还要提前介入，以扫清结算障碍。另外，医院医保办还需认真分析医保政策对医院的影响，积极开展新技术、疾病谱的统计分析工作，以便于为医院的经营决策提供参考。

三、结语

在新医改背景下，医保办承担着更大的责任，同时也面临着更大的挑战，因此要在传统的职能与作用基础上进一步拓展，将工作重心放在创新机制上面，以适应新医改精神的要求，实现医保工作的新跨越。

参考文献：

[1]国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知.国发[2009]12 号.

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下午好!

非常感谢院领导多年来对我的关怀与信任，也感谢在座各位对我个人及财务工作的支持与帮助!一年来，在院领导的正确领导下，我院财务工作紧紧围绕医院总体目标，严格按照规范化、精细化管理要求，着力加强收支管理、提升资金运营效率，促进医院各项工作有序开展，财务管理工作取得了一定成效，多次迎接**总公司及县税务、物价、医保中心、农合中心等部门检查并获得一致好评。现将一年来的工作情况汇报如下：

一、 完善财务制度，规范工作流程。

为规范财务会计行为，提高财务管理水平，做到有法可依、有章可循,进一步建立、健全内部财务管理制度，在不断参加科虹公司举办的培训和总结实践工作经验的基础上，完善原有财务管理制度，收集相关法律法规，整理装订成册，使财务人员的日常工作及操作流程有了更明确的规范与指导。

二、强化成本核算，注重实施成效。

按照统筹兼顾，量入为出、收支平衡的原则，认真编制和执行医院财务成本核算。同时，为了使院领导尽早掌握医院业务发展状况，财务科实行月报制，及时向相关领导汇报科室收入完成情况。按照要求进行成本核算，分析医院的经济运行形势及执行情况，查找问题，提出应对措施，为院领导决策提供可靠依据，保证了各项工作的顺利实施。按照要求在股东会通报财务执行情况，增强财务公开透明度，让全院职工在关注自身经济利益的同时关注医院经济运行状况和未来发展趋势。

三、积极筹集资金，加速资金周转。

通过对资金的合理调配，确保医院正常运转，同时协助科虹总公司融资。为了缓解资金压力，财务人员多次与县医保局和县新型农村合作医疗管理中心衔接，按时拨回医保、农保补偿款。并与医保办、农保办等相关科室通力协作，在提高优质服务的同时催收医保中心、农合中心欠款，加速资金回笼，确保职工工资、奖金、福利的按时发放。

四、加强资产管理，提高设备使用效率。

随着医院竞争不断增强，在提高优质服务的基础上我院总资产达到万元。我们进一步加大了资产管理力度，与相关科室组成清查小组，每年对全院的固定资产进行全面、细致的清查，并对报废、闲置资产制订了严格的审批流程和管理制度。同时，强调申购设备时必须多方论价和成本效益分析;为了减少浪费，堵塞漏洞，财务科将建立贵重耗材监管盘存机制，对设备和高值耗材的使用进行全程监控。

五、加强人员队伍建设，提高服务意识。

财务人员队伍庞大，岗位众多且分散，特别是收费窗口一直是医院的热点和焦点问题。为提高财务人员的综合素质和服务意识，按时

组织财务人员参加科虹公司的培训学习、定期考试，极大提高了财务人员的业务能力和服务水平2017年 财务科长述职报告。

六、完善物价管理，履行服务承诺。

为了让人民群众便捷、清楚的了解医疗价格，增强医院价格透明度，财务科主动与相关科室衔接，以多种形式将药品和医用材料价格、医疗服务收费标准向社会和患者进行公示;通过公开投诉电话、设立价格咨询服务台等渠道，认真接受患者对医疗服务收费项目和标准的咨询，受理群众举报投诉、解答患者问题，及时化解各种矛盾。

过去一年，虽然取得了一些成绩，但仍有不少困难和差距，财务人员业务能力和整体水平还有待提高，仍需提高认识，创新思维，开拓进取。

2019年的工作思路主要有以下三点：

1、加强资产管理，收集整理资料，对医院的固定资产进行统计，建立电子档案，进行成本效益分析和监测，为提高设备使用效益提供切实可行的依据。

2、合理控制费用成本，加强核算监督。针对医院目前运营成本较高的情况，我们将进一步细化成本管理，开源节流。财务科将各科室的成本进行信息化管理，分科室设置台账，充分发挥财务工作核算监督职能。

3、科学管理人员队伍，为有效调动工作积极性，强化服务意识，我们将对窗口收费人员进行绩效考核，依据工作量、病人满意度、日常工作表现等量化指标制定一系列绩效考评制度，考核结果与科室绩

效分配挂钩。

2019年在企业化管理模式的基础上，我们将组织财会人员按时参加各种培训，更新知识，以适应新一轮会计改革需要，用管理会计的头脑做好前景预测和风险评估，用财务会计理念做好事中控制和运营分析，科学化管理、精细化操作，使财务管理在真正起到出谋划策的作用。

谢谢大家!

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由于医院医保管理是一门专业性强的业务，专职人员需要不断学习，提升自身素质，提高管理水平和业务能力，才能更好地成为医院医保管理和环节控制的主力军。医院要持续发展，就应在医疗质量上下工夫，坚持因病施治的原则，做到“四个合理”，即合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，杜绝提供过度医疗的行为。就参保患者对医疗服务的满意度来看，这将对医院的生存和发展起着重要作用，只有使参保患者满意才能使医院各学科在更多的参保人群中的影响力不断提升，进而提升医院的整体形象，金杯银杯不如患者的口碑，参保患者的宣传更能影响其他参保人员，参保患者复诊率和就诊率会进一步上升，最终将带来医院经济效益和社会效益的双赢。

我院积极探索医疗保险事业的改革和发展需求，注重精细化管理，不断提高医疗质量，加强医疗安全，以诚信和优质的医疗服务来吸引参保人群，这样无形中增加医院的医疗收入，医院就会不断改善就医环境及设备，不断扩大医院病种的数量，使医院走出一条可持续发展的新路子。制度管理近年来，我院相继出台了相关医保管理的一系列制度，为医院正确执行各项医保政策、规范医保管理、强化环节控制奠定了坚实的基础；这些制度为开展医保工作、执行医保政策、落实医保管理措施提供了有力的保障。就拿这些制度而言，比如医保管理质量考核体系，物价收费、医保违规、投诉管理制度，单病种管理制度等保障了医保政策和医保服务协议的有效贯彻执行。医保专职人员自身业务知识和管理素质的不断提高，管理队伍的不断壮大，才能够保障医保政策正确、全面的贯彻执行。动态监管每年年初，新疆维吾尔自治区社保局、乌鲁木齐市社保局都会和各定点医疗机构会签订医保服务协议，根据协议内容中对我院医保有关指标的要求，医保办通过科学测算给各科室下达次均住院费用、药品比例及自费项目比例指标，使定量化的内容信息化，通过信息系统对医疗费用实施动态监控。医保办每月初定期给各临床科室下发上月中对以上三项指标的完成情况。每月按照医保管理质量考核体系对科室医保政策执行情况、医保病历中关于医保基金合理使用的情况以及门诊特殊慢性病处方管理情况进行稽核，对违规者按照医保质量考核体系和医保奖惩制度予以经济处罚，以控制住院费用的增长，确保医保基金的不合理支出。门诊、住院就医管理为进一步让全院医务人员学习医保政策，更好地服务于广大参保人员。每年，我院主动邀请自治区医保中心和乌鲁木齐市社保局领导来院进行医保政策培训和工作指导，同时通过院内OA网、楼宇电视、医保宣传手册、下科室等多种形式宣传医保政策，由于领导高度重视，大家通力协作，各科室形成合力，得到了在我院就医的参保人员的称赞。在门诊就医管理中我院按自治区医保中心的要求顺利启用了门诊费用上传工作，由于事前对政策的广泛宣传、培训工作认真、细致、到位；严格执行“实名制就医”制度。坚持每日审核门诊特殊慢性病处方，2012年1～5月共抽查门诊特殊慢性病处方15170张，合格率达到97%。对不合格处方与责任医生及时面对面沟通，指出问题所在，并按我院千分质量管理体系规定给予处罚。做好住院医保患者的身份识别工作，坚决杜绝挂床住院，冒名顶替住院的不良行为，临床医生在接受医保患者诊疗前，必须认真核对姓名、身份证号等基本信息以及外伤患者的受伤经过等无误后再进行办理住院手续，防止部分人员套用医保基金。在按照住院就医流程办理入院的开始，收费人员就将患者的医保卡和身份证复印件随住院手续的资料装订到一起由患者交给病房主管医生，医保办专职人员和各科室医保协管员对住院医保病历实施普查制度，检查内容包括参保人员身份识别表的填写和患者签字确认、自费项目同意书签订、合理用药、适应证用药、入出院标准、各项检查、治疗的合理性以及医嘱中的项目是否在病程记录中有记载等。对使用及大额医疗费用较多的科室进行重点检查，按照医保管理考核体系的标准严格稽核，发现问题向科主任及责任医生及时反馈。积极开展临床路径管理我院早在2010年开始，率先在全新疆定点医疗机构中开展了临床路径管理工作，其中有10个病种实现临床路径信息化管理，当年全院有952例患者进入路径。临床路径管理工作的开展，有效减低了患者的住院费用，此项工作得到了卫生部的认可，当年12月我院被授予“全国临床路径管理先进单位”。

加强物价管理我院物价收费管理科具体监督、指导各科室的合理收费情况，坚决杜绝多收费、少收费、甚至乱收费等不良行为，严格按照《新疆维吾尔自治区统一医疗收费标准》规范物价收费工作，用《收费标准》来指导各科室的诊疗、服务设施项目的收费。在门诊楼和住院部的一楼大厅设有电子触摸屏随时为参保人员提供所有项目查询服务，同时公布自治区及我院物价监督投诉电话和投诉箱，方便参保人员监督检查，让参保人员清清楚楚地了解看病就医所产生的医疗费用情况。信息化管理我院大力开展信息化建设，投入大量的物力、财力，配备了一批过硬的信息专业人员提高信息化程度和技术。同时为进一步加强异地就医服务工作，让天山南北各族人民“足不出户”就能享受到自治区大医院专家的诊疗服务。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家网络医院，建立了远程会诊专家库，由各学科高级职称的专家参与远程会诊，并与14个地（州、市）的县、地级医疗机构签订了远程会诊协议，涉及内、外、妇、儿、重症等多个学科。经会诊能明确诊断、确定治疗方案的有效率达80%，使广大异地医保患者在当地就享受到三级甲等医院优质的医疗资源，有效缓解了参保人员“看病难、看病远”的局面。

作者：李中凯 吴婧 郝靖 单位：新疆维吾尔自治区人民医院医保办公室

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【关键词】 医院;医保管理;医保事业发展

【Abstract】 Objective To strengthen and develop the management of medical care in hospital.Methods Highly emphasizing on implementation of medical care, ensuring the integrity of medical care Framework, and improving the medical care System. Results Enhancement of the general competency, build-up of the brand image, and increase of economic efficiency for the hospital.Conclusion The core of medical care implementation is to reinforce internal control of the hospital.

【Key words】 Hospital; Medical care management; Medical care development

华北煤炭医学院附属医院是唐山地区唯一的省级医院,是集医、教、研于一体的国家三级甲等医院,是首批医疗保险定点医院,在群众中享有很高的声誉。在探索医院发展道路过程中,主动适应医疗保险改革大局,转变观念,增强竞争意识,结合 “构建和谐医院”的实施方案,建立了一套完整的医保管理体系,实现了社会效益和经济效益的双赢。

1 方法

唐山市医疗保险运行模式为市县两级统筹。本院在成为市本级定点医院之后,相继同唐山市管辖区内的18家县(市)区级医保单位签定了就医协议,8家医保单位同我院进行联网,医保患者的就医人次也有飞速的增长,2008年医保患者门诊就医达到了11万余人(次);住院就医达到了11145余人(次)。

本院建立了一个以市医保管理为中心,丰南、丰润、乐亭、南堡、古冶、唐海等联网医保单位参照市医保管理,兼顾各家政策特点的管理模式,形成了统筹兼顾、突出重点的管理方法,探索了一条以一家医疗单位为载体、服务市县两级参保职工的医疗保险管理之路。

1.1 高度重视是做好医保工作的思想前提 随着医疗保险工作的不断深入,医疗保险逐渐成为医院补偿的主渠道。这种形势下,医院面临的既是机遇,也是挑战,本院领导班子高度重视医保工作,多次组织召开全院职工参加的医保工作专题会议,并且把会议内容印制成册,发放到每位职工手中,使全院职工提高了对医保工作的认识,转变了观念,认清了形势,增强了自觉做好医保工作的自觉意识,为做好医保工作树立了良好的思想前提[1]。

1.2 健全机构是做好医保工作的客观保障 健全的机构是保障医保工作顺利开展的立足点,为了实现医保工作齐抓共管、上下联动的局面,从以下三方面入手健全了机构。一是建立领导体系,成立了由院长任组长、主管院长任副组长、各科室主任(科长)为成员、医保科负责组织实施的医疗保险工作领导小组;二是强化医保科内部建设,抽调精兵强将成立了医保科,把财会、医学、药学、计算机等专业人员充实到医保科中,使医保队伍实现了专业化、年轻化、高素质;三是把机构建设延伸到科室、病区,规定科室、病区要明确一名工作人员为医保专管员,负责本科室医保工作,作为本科室与医保科联系的纽带,使全院上下形成了由院领导到至各科室、病区的完整的管理人员体系。

1.3 完善制度是做好医保工作的坚实基础

1.3.1 建立培训制度 首先制定了并坚持了每季度一次的全院各科室主任、医保专管员参加的医保政策、制度学习制度,集中学习医保政策、制度规定;其次印制了《医疗保险指南》、《医疗保险相关政策问答》、《医疗保险相关政策补充规定》的小册子,下发到各科室、病区,使广大医务人员可以随时学习医保知识。

1.3.2 确立职责分工制度 对财务科、信息科、门诊部、住院部、病区等直接医保服务部门,以质量体系认证文件的形式规定负责人的工作职责,制成宣传牌上墙公布,同时,明确了医保科长、结算人员、医保审批人员、信息人员、医保专管员、医保质检人员、住院处人员、收款人员等人员职责。

1.3.3 对医保数据实行量化分析 医保科每月对医保收入、医保就医人次及患者日均、人均费用、医保与非医保患者费用对比等数据的变化情况进行科学地量化分析,找出提高或降低的原因,结合医保患者反馈信息及各科室在医保工作中出现的问题,由医保科汇总后直接向院长和主管院长汇报,院领导在第一时间了解和掌握医保工作信息及医保患者就医的动态情况后,对医保工作中出现的问题及时加以解决。

1.4 内部管理是做好医保工作的核心

1.4.1 市本级医保管理 市本级医保由于就医患者多、工作量大,成为医院医保工作的重中之重。

实行患者住院的全程监控。患者办理入院手续,跟踪核实患者的身份、病情,严防冒名顶替和不符合病情的住院治疗。治疗过程中,我们对特检特治项目的审核批准严把第一道关,查看是否符合病情和要求;对用药及时监督,严防不合理用药;建立自费项目管理制度,医保患者根据实际病情需用自费药品、自费检查项目、自费治疗时医生必须向患者明示,患者同意,并本人签字。实行对住院费用网络监控。对于患者住院的费用,每天通过医保网络进行核实,发现问题及时到病区查阅病历,对不合理的费用、病历记载不全、记账不合理等现象,及时纠正。

1.4.2 做好各县(市)区医保管理工作。各县(市)区医保管理工作具有点多、线长、面广以及分散性等特点,无形中增加了管理的难度。针对上述情况,参照市本级住院患者管理办法,制定了适合各县(市)区医保的管理办法。

按区域分别管理。在门诊按各县(市)区医保分别设置收费窗口,按各县(市)区医保单位名称刻成章下发到住院部和各病区,住院部办理住院手续时在病历袋和住院首页加盖医保类别章,患者住院后各病区再依据住院患者的医保类别,在“住院患者卡片”和“床头卡”上加盖类别章,以便区分住院患者所属医保单位,按各医保单位的不同要求及规定进行分别管理。印发相关政策。把各县(市)区医保政策有关规定印发到各临床及医技科室。协调联动。由院领导牵头,各部门协同合作、交叉监督,医保科、物价科、医政科、护理部等部门实行相关工作检查结果的相互通报制度,成功的解决了单个科室负责医保工作不全面不深入的问题。

2 体会

2.1 健全的管理体系对于医院本身的作用[2]。

2.1.1 医疗保险覆盖面的不断扩大,参保职工逐年增长,医保形成的医疗市场也随之扩大,各级医疗机构之间的竞争同时日渐激烈。这种形势下,健全内部管理可以提高医院的综合竞争能力,树立医院品牌形象,促进经济效益的增长。

2.1.2 健全的管理体系可以合理配置院内医疗资源,提高医疗质量、工作效率、降低成本,营造优良的就医环境,从而实现“优质、高效、低耗”的目标。

2.1.3 健全的管理体系可以促进责任机制、激励机制、约束机制、竞争机制的形成,为构建和谐医院创造先决条件,使医院各项工作协调发展,稳步推进,走上可持续发展之路。

2.2 健全的管理体系对于医保管理部门的作用。

2.2.1 定点医院形成了健全的内部管理体系,必然会最大限度减少违规现象的发生,使医保管理部门管理难度降低,节约人力、物力消耗,可以把更多的精力投入到医保扩面、完善政策中去[3]。

2.2.2 医院违规减少之后,必然会最大程度减少基金浪费,确保基金合理使用、安全运行,使医保工作健康发展,从而保障全体参保职工的利益。

2.2.3 医保管理部门将医院健全管理体系过程中创造的管理经验进行推广,能够提高整个统筹地区的定点管理的水平,提升医保工作整体管理水平。

2.3 健全的管理体系对于参保职工的作用。

2.3.1 可以有效的降低参保职工个人负担率、药品自费率等指标,减轻参保职工经济负担,切实保障参保职工的利益。

2.3.2 可以提升医院整体服务水平,使参保职工享受到更加优质、高效、便捷的医疗服务。

2.3.3 可以使各定点医院之间形成良好的竞争环境,促进所有定点医院的管理水平、医疗服务质量提高,参保职工选择医院的空间必然会随之增大,最大限度的满足不同经济能力、医疗需求的参保职工就医需要。

当前,医保工作由于开展时间短、政策不完善、体制不健全等因素形成的医、保、患三者之间的矛盾还将是一个时期内困扰医疗保险制度的难题[4]。医院形成了健全的内部管理体系,就能够促使院内各项工作协调发展,进而促进医保管理部门管理水平提高,参保职工获得的必然是优质、高效、便捷的医疗服务。因此,化解医、保、患三者之间矛盾的重点是细化医院内部管理制度,加强医院管理体系建设步伐。也只有这样,才能构建和谐医院,创造人文管理环境,为医疗保险制度发展奠定坚实基础。

参 考 文 献

[1] 赵红梅,金英子,詹碧华,等.医疗保险机构在和谐医患关系中的作用分析.中国医学伦理学,2007,6(20).

[2] 王鸿勇,尹爱田,钱东福,等.医疗保险与医疗服务体系间良性互动关系的构建.中国卫生经济,2006,5(9).

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关键词：医疗保险基金 财务管理 措施

医疗保险基金（以下简称“医保基金”）作为社会保障体系的重要组成部分，关系到城乡居民的生命健康和生活质量，影响社会的和谐与稳定，因此，在“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则基础上，完善医保基金财务管理制度，加强医保基金预算管理，保证基金安全完整、平稳运行具有十分重要的意义。本文就当前医保基金财务管理存在的问题及措施进行探讨，

一、医保基金财务管理存在的问题

（一）基金管理程序复杂、难度大

目前，社会医疗保险包括城镇职工、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险三类，由于政策的影响及参保群体的差异，基金征缴分门别类，收缴方式多种多样。医保基金在征缴、管理、发放过程中需要涉及人社、财政、卫生（包括定点医疗机构及零售药店）、金融、审计等多部门、多环节，由于管理工作缺乏协调，信息资源共享不足，直接导致医保基金收、支、管工作流程不顺畅，加大了医保基金的管理难度。

（二）基金管控制度不健全、欠规范

医保基金相关业务科室分工、权责不明确，管理单位内部审计不重视，经办机构风险防范意识薄弱，制度不健全，甚至会出现少数经办人员违规操作现象。医疗机构出于自身利益考虑，往往会给患者多检查、多开药、多治疗，提供过度的医疗服务，甚至存在拖延出院、虚假使用等行为。另外，医保卡使用缺乏约束机制，存在不规范现象，如无医保者冒用医保卡就诊，在职者借用退休人员的医保卡就诊，甚至出现全家共享一张医保卡的情况，使有限的医保基金被冒用、占用，造成医疗费用不合理上升，给医保基金带来不必要的损失。

（三）医保基金增值效益低，未实现效益最大化

当前，医保基金实现保值增值的渠道主要是存入银行，盈利能力有限，且医保基金未列入财政补助范围，因此仅仅依靠其自身运行收益十分有限，一定程度上影响了基金的收支平衡。由于医保基金采取统筹基金和个人账户相结合的筹资模式，而参保单位特别是私营企业由于经济利益因素，缴费的积极性不高，加上当前务工人员对医疗保险的认识不足，直接导致基金收缴比较被动，拖欠现象较为严重，直接影响了医保基金的收支平衡和保值增值，未实现基金的效益最大化。

（四）基金财务人员综合素质缺乏，财务管理职能不到位

医保经办机构一般对基金财务管理工作都比较重视，能选派一些责任心强的财务人员进行基金管理，但就综合素质而言，专业型、复合型的人才比较匮乏，部分财务人员满足于本职工作的完成，缺乏风险与创新意识，一定程度上制约了医保基金财务管理的水平。另外，医保基金财务管理工作仍停留于记账、报账、算账、报表等基础性工作，对于基金运行过程中出现的新情况、新问题及风险的规避、预测、预警等问题没有进行科学系统的监测与分析，明显滞后于当前医疗保险工作的实际需要。

二、完善医保基金财务管理的措施

（一）建立统一、规范的医保基金财务管理体制

为解决和打破目前社会医疗保险多头管理、独立运行的管理格局，需要建立统一的医保基金管理体制，这样可以提高管理效率、降低基金运行成本。城镇所有用人单位及其职工都需要参加基本医疗保险，实行属地管理。基金的征收过程必须统一由特定的组织和机构实行监督。财务管理部门要对用人单位医保预算进行督查，加大医疗保险费用的征缴力度。同时，可协调多部门进行信息沟通和交流，实现资源共享，采取地税协议方式收缴医保基金，有效降低收缴成本，提高基金征缴率。

（二）加强医保基金监管，确保基金安全、平稳运行

根据医保基金财务管理工作的实际情况，应建立健全医保经办机构各项财务管理制度，尤其是责任分离、授权审批、重点岗位定期轮换等内控制度，形成制度管人、制度管事的良好格局，从源头上遏制违规现象的发生。医保经办机构要定期与财政部门实行对账，提高医保基金管理的透明度。同时改进与定点医疗机构、定点零售药店（简称“双定”单位）的医疗费用结算办法，定期核对基金数据，针对门诊、住院、转院、处方、医疗审核结算等环节制定细致的规定，完善住院病人、住院人次、人均费用抽查制度，确保基金安全、平稳运行。

（三）拓宽医保基金筹集、使用渠道，确保基金保值增值

地方财政应加大对医保基金的投入，确保财政预算安排社会保障资金的支出比例逐年稳步提高。医保经办机构应加大医保政策的宣传力度，提高老百姓对医保政策的知晓率，扩大医疗保险覆盖面。同时要用科学、严格的管理措施避免骗取、挪用医保基金的事件发生，加强与财政、金融部门的协调对接，抓好医保基金保值增值精细化核算，在保证基金正常支付和安全运行的情况下，适时将部分医保基金转存定期存款或购买特定国债，以实现基金收益的最大化。

（四）提高财务人员职业素养，强化财务管理和监督

由于医保覆盖面的增大及人口的流动化、筹资对象的多元化与支付的电算化，医保基金财务管理工作需要配备具有财务、保险、统计、医疗、计算机等多学科的复合型人才，同时还应具备较强的工作能力和职业素养，因此应通过不同途径的培训，建立一支高标准、高要求、高素质的专业化基金财务人员队伍。要加大投入，建立适应性强、通用性好的社会保障信息化系统，实现独立运行的财务软件系统与医保前台业务数据的衔接，加强财务分析和管理。要坚持和执行财务公开公示制度，将财务活动置于行政和社会监督之下。要建立医保基金财务分析、预警、预测机制，以规避、防范医保基金运行存在的风险。

总之，医保基金财务管理工作是一项专业化、系统化、复杂化工程，只有通过规范的会计核算、有效的财务监督、完善的管理体制才能保证基金安全、平稳、有序地运行。

参考文献：

[1]尹维红.论我国医疗保险基金财务管理中的问题及对策[J].中小企业管理与科技（上旬刊），2011（2）

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关键词：医疗保险;病案质量;对策

病案是医务工作者为病人诊疗护理过程进行全面记录的重要医疗档案。对医疗保险来说，病案不仅具有原始凭证作用，也是医疗保险公司对参保人是否承保，理赔的主要依据。因此病案在医疗保险市场主体之间起着越来越重要的作用。为加强病案管理，适应新形势发展的需求，本文谈几点存在的问题及对策。

1、病案中存在的问题

1.1.有些病案首页记录病人的姓名、与投保人实际情况不符，如姓名中出现“立”与“力”、“小 ”与“晓”不分，甚至将患者的姓名写错，如“章虹”写成“张红”。身份证号码是病案资料最可靠的标识，他可以准确地识别某一病人，而大部分医师填写身份证未带或乱编身份证号。性别写错、婚姻状况写错、职业笼统填写为“工人，干部”，工作单位及户口地址填写不详细，城镇无具体门牌号，农村无村组，甚至将户口地址填写为x x x派出所。联系人与患者关系不问清楚，写个“亲属”了事，致使保险机构对投保人住院治疗的真实性产生怀疑。

1.2.某些投保人为了骗取保费，或者由于投保前未履行如实告知义务，有意向医生隐瞒病史，或对入院症状作虚假陈述，致使病案无法如实地起到应有证明作用。还有一些投保人员家属假冒投保人姓名住院，因医院很难做到每一位住院病人与身份证核对，故保险机构无法从病案记录中发现问题，导致利益受损。

1.3.医师未按规范填写病案首页，诊断名称填写不规范，不符合ICD-10的要求，填写太笼统，如“颅脑损伤”。诊断主次颠倒、选择不当;确诊日期写成出院日期;损伤、中毒的外部原因填写过于简单，如“车祸、外伤、中毒”等。因此影响到主要情况的选择。医疗保险机构是按病种与病案首页的主要诊断支付费用的，主要情况的选择错误会导致统计数据失实，医院要支付病人实际费用与医疗保险机构定额支付费用的差额，造成医院的损失。主要情况的选择又直接关系到单病种费用，而各医保医院同一病种费用比较，又是医保患者选择医院的重要因素之一。主要诊断的选择错误也可导致医疗纠纷。

1.4.病案记录不够详细或有误，病人的现病史、既往史的描述，对保险理赔至关重要，现病史是医生对病人主诉的进一步阐述，医生记录不详细或有误;医嘱用药是否合理、有无理赔和定额给付疾病以外的检查治疗;医嘱以外的检查、护理、治疗等费用，保险机构拒绝赔付医疗费用，由科内、院内承担;不是医保保险项目录用药，未经病人同意，而给医保病人使用的，病程记录中无记录等因素的存在;则造成医患之间、保险公司和医院之间不必要的纠纷。

1.5.出院病案不按时归档或归档出现差错，出院病案有时由于病人不及时结账，或有的医生由于某些原因不及时完成，个别检查报告单延迟报告等，影响病案的及时归档。病案经常被医务人员因各种原因借出使用，不按时归还;有时由于病案管理人员工作繁忙或责任心不强，个别病案归档出现错误，这些因素都直接影响医保病人、保险公司和医保中心对病案的使用。

2管理措施

2.1推行患者住院实名制，做为一项规定患者在办理入院手续时主动出示有效身份证明，住院处人员必须对患者姓名、性别、详细住址、身份证号等基本信息作详细核对，并录入医院信息管理系统，临床医师接诊后，认真核对病人的基本信息，以避免“张冠李戴”的现象发生。

2.2加强住院处人员对基本信息录入重要性的教育工作，详细录入每一项内容，清楚每一项内容对医保病人、医保机构的重要性认识，将医保卡交到病区医护人员核对验证后，在进行治疗，防止冒名顶替事件的发生。由于急诊入院的医保病人证件不全，为不影响治疗，应由经治医生在病人住院期间，将病案首页中遗漏部分补充完整。

2.3.加强培训，举办病案首页填写的知识讲座，因为部分医生对于如何填写病案首页不清楚，对国际疾病分类不够了解。我院将加强学习国际疾病分类ICD-10的知识，与时俱进，经常参加培训班学习。遇到疑问的诊断时，认真查看病情记录，多与临床医生沟通。病案录入人员对录入的病案进行核查，发现缺陷及时纠错补漏。强化职责、明确责任，各级医师对疾病诊断的书写都负有责任。加强对各级医师进行病案首页填写意义重要性的教育工作，加强质量意识，加强医生对病人、医院和医保单位的责任感，强化疾病诊断名称对医保工作重要性的认识，提高专业技术水平，要求每一位医务人员必须掌握好病案规范化和病案质量管理的有关内容，详细采集病史，做到及时、准确，制定自控、互控、院控三级管理制度，不但是对自己负责，同时也是对病人、医院、保险机构负责、做到医务人员对所做的每项工作都有详细记录，增加保险机构对医院的信任度。

2.4.病程记录是指住院后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。包括记录患者的病情变化，诊疗措施及效果、医嘱更改及理由等重要事项.规范用药是医保审核的重点，而病程记录中详细记录了用药的重要依据，也是医保支付药品费用的依据之一。这就要求我们医生要认认真真、详详细细记录病程中的病情变化，用药的依据，用药的途径，用药的剂量，用药的适应症。明确记录医嘱执行、停止的时间。尤其注意贵重药品和贵重耗材使用应及时记录在医嘱单上，由于病情需要，但又不符合医保报销规定，在征得患者或家属同意情况下使用自费的项目，需逐条签订文字协议，保留在病案中备查，同时也作为医保费支付的重要依据。加强医保管理，医保管理人员既要了解临床流程、医学基础、熟悉医保法规制度，又要善于沟通。在费用申报前，医保办公室进行费用审核把关。对预审清单中有疑问的可查阅病历，在病程记录中需要相应的描述、医嘱单需有准确的记录，做到有理可依，有据可查。如发现问题与医生及时沟通，做到查漏补缺。结合医院信息化发展建设，将医保规定和限制条件直接整合医生工作站，当医生操作时，计算机直接提示相应的复杂多变的医保政策。如超剂量、超疗程、超范围用药等提示，当违规操作时，系统进行强制锁定，做到及时避免违规行为发生，将“事后惩罚”提前到事前控制“做到以预防为主，减少纠纷。

2.5完善监管管理制度并严加落实，对出院病案归档工作中存在的问题及时采取有效的整改措施。医务科和质控部门制定符合本院实际情况的病案管理制度，对病案归档时限做了明确归定。对超期归档的病历与各科医疗质量管理挂钩，与奖惩挂钩。建立完善的病历监控机制成立了病案三级质控小组，一是各临床科成立了以科主任、护士长为领导的病案质控小组。做好出院病案出科前的把关、尽量把问题控制在科内，确保医疗质量和医疗安全。提高临床医生病历书写的技能，《病历书写基本规范》是医务人员书写病历的准则。医务人员病历书写应客观，准确及时，完整规范。病案室与临床医师经常沟通，对于不及时归档的病案，或借阅不及时归还的病历，负责通知科主任或主管医生或借阅医师归还。对于特殊病案和少数未签字的病案，及时通知科室到病案室补签。及时与科室主任协调沟通，督促科室积极改进。病案管理人员必须要有较高的责任感，在工作中要处处从法律责任的高度来强化自己的责任意识，时刻保持清醒头脑和踏踏实实的工作态度，确保每一份病案完整、准确、可靠，严防丢失或损坏与弄虚作假，以高尚的职业道德和强烈的事业心责任感做好病案管理，才能防患于未然，才能保证医疗和病案的安全。

参考文献：

<1>吴晓云，赵卉生.病案回收管理电子化{j}中国病案，2009，10（5）：36-37

<2>晏晨阳，郑兴东，等.医疗保险总额预付制对医院的影响及对策{J}.中华医院管理杂志。

<3>张灵宝.病案在医疗保险中的作用{j}中国病案，2005，6（10）：29-30.

篇8

Abstract: Fine management is a modern management idea, is also the objective requirements of the synthetic management of the hospital. Through elaborating the connotation of refined management, the article pointed out the necessity of implementing refined management of medical insurance, and put forward the suggestion on refined management of medical insurance, and the significance of implementing refined management of medical insurance.

关键词： 医院；医疗保险；精细化管理

Key words: hospital；medical insurance；fine management

中图分类号：F272 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2012）24-0172-02

0 引言

医院医疗保险的管理水平直接影响到医院技术、科研、服务水平，甚至关系到医院的生存与发展。精细化管理是提高医院整体管理水平的重要举措，运用精细化管理方法实现医院医疗保险管理体制的改革，是医学科技迅速发展的必然趋势。

1 精细化管理的内涵

精细化管理思想源于泰勒的“科学管理”理论，是通过各种管理方法和手段将管理工作的每一个执行环节做到精确化、数据化，提高组织的执行力和效率，从整体上提高组织的效益的管理理念。精细化管理是一种理念，一种文化，它是社会分工的精细化，以及服务质量的精细化对现代管理的必然要求，是建立在常规管理的基础上，并将常规管理引向深入的基本思想和管理模式，是一种以最大限度地减少管理所占用的资源和降低管理成本为主要目标的管理方式。①

2 医院医疗保险精细化管理的必要性

2.1 精细化管理是提高医院医疗保险管理水平的必由之路 随着社会的发展，我国的医疗保险制度在不断完善，更符合广大人民群众的需要。医院是医疗保险服务的载体和医保政策的主要执行者，医院的医保管理模式也应该由传统管理向科学管理、由粗放式到精细化、由人治向法治化过渡。加快精细化管理步伐，提高管理水平，不但完善了医院医疗保险管理制度，更是提高了医院的综合竞争能力，是医院保持持续稳定发展的重要途径。

2.2 精细化管理是获得群众认可的重要措施 医疗保险制度的改革最重要的目的是使病人受惠。将精细化管理理念运用到医院医保管理中，可以提高工作效率，减少参保病人的候诊、住院时间，使服务流程简洁明快，服务态度热情周到，服务行为文明规范，服务措施便民利民，服务环境舒适安全，服务信息公开透明，提高病人满意度。

2.3 精细化管理是医院医保科学发展的重要保证 推动精细化管理的过程是提高核心竞争力、向管理要效益的过程。医院医保的精细化管理能有效地避免过度服务，更好的取信于病人，取得良好的经济效益与社会效益。同时它可以规范医院医疗保险制度的运作、明确管理目标、细化管理单元、改进管理方式，确保医保管理高效准确到位，提升医院整体运营的效率和效益。

3 医院医疗保险实施精细化管理中存在的问题

3.1 对精细化管理的认识不到位 把精细化管理看成是“吹毛求疵”，认为精细化管理与过去的日常管理没什么区别，只不过是给“管理”冠个好听的名字罢了，对精细化管理真正的含义理解不透，认识比较肤浅，没有真正从思想上高度重视起来，认识上的不到位，必然会带来行动上的迟缓和管理行为的弱化。

3.2 精细化管理难以落到实处 精细化管理要落到实处，重在执行。但很多时候，一些设计非常精良的精细化管理细则，却难以得到良好的实施，出现“执行陷阱”现象。究其原因：

一方面精细化管理其操作性设计得不尽合理，难以得到良好的实施；

另一方面执行人怕得罪人，怕麻烦，不愿意认真执行，最后导致精细化管理只能流于形式。

3.3 精细化管理的“度”难以把握 为了追求精细化，往往把一些可以省略的步骤变成不可缺省的。有时候这是好事，但凡事都有两面，有时也会不可避免地出现精细化导致效率低下的极端现象，即“效率陷阱”现象，其问题的关键在于管理者对精细化“度”的把握，这取决于决策者和执行者的卓识和能力。

4 医院医保精细化管理的实施建议

篇9

【摘要】随着我国医疗体制改革的不断深入和现代医院管理制度的逐步完善，医保款项的核算在整个医院财务会计的循环中起着重要的作用。在此基础之上，财务人员进行相应的财务分析，就能找出医保财务的问题所在，从而采取有效的应对措施。

【关键词】医保核算流程 医保财务分析 医保对账 医保应收款周转率

doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.07.055

随着医学技术的进步，医院不断引进新药品和医疗器械，医保目录库结构变得越发复杂，这不仅要求医保财务人员要具备专业的财务知识，还要熟知医保政策和掌握必要的医疗知识。但大多数医院的医保财务管理工作都是由会计人员兼办，缺乏医保方面系统性理论知识，所以会计人员要通过不断的学习深刻领会医保内涵。

在医保财务预算方面，定点医院财务人员缺少对医保政策整体的驾驭能力，并且预算对医保费用的及时性和有效性监控也有一定程度的欠缺。大部分医院财务部门在编制医保财务预算过程中重视程度不够。为了控制医保费用，简单的将医保总控指标按比例分解到每个临床科室进行控制，导致编制出来的医保总控分解预算指标往往缺乏科学性、可操作性，同时也缺乏有效的实时监督，造成总控指标预算严重偏离实际的后果［1］。长此以往不利于医院医保工作的开展，也必将影响医保制度的健康发展。

1医保核算分析

医疗保险制度发展至今，已经形成比较完善的核算流程，但其中还是存在不够合理的地方亟待解决［2］，使其更加符合现实状况。

1.1二级科目的管理

由于医疗保险有很多种类，在性质上截然不同，核算方法又不一样（例如生育险、工伤险、城居、城职、大额救助等），所以医保欠费作为一级科目已经满足不了核算需要，应该增加相应的二级科目，且各医疗险种对应的预留金也应该分开核算。

1.2权责发生制原则

在财务管理上事业单位对经营性收支业务应遵循权责发生制原则，但医保作为一种特殊业务往往要等款到才提预留金，根据拨付表上的数据提预留金更能符合权责发生制原则。

1.3坏帐准备的提取

《新医院会计制度》规定在院病人医疗费的应收款项不再提取坏账准备，而对于计提坏账准备的方法应根据医疗险种的不同而有所区别。如生育险一般情况下是当月收到医保局的报盘名单，转月拨付款才到帐；再如城市职工医疗保险分为两个部分，一部分是总额预付款项当月到账，另一部分超出待返还会等到医保年度结束后医保局统一决算另行拨款，回款的快慢也会有所影响。 这就要求每个险种有不同的计提方法，计提的百分比也要有所不同。

1.4医保应收款的保理业务

应收账款作为资金回流的一个重要部分，为避免坏账的产生，应对其信用上“保险”，即应收的保理业务，而保理商通常是金融机构，医保应收款也应该有一个监督机构监督社险中心按期拨款，进一步降低财务风险。

2医保财务对账

在医保核算体系中，非常重要的环节就是对账，对账包括两个部分，一部分是医保拨付表与款到情况的核对；另一部分是报盘人员名单与医保结算信息的核对。其中，报盘人员名单是拨付表的明细，目的都是为了让医院内部医保部门与财务部门的帐务经调整后数据相等。这就要求两个部门相互协作，资源共享。

2.1未达帐项调整法

这样的对帐模式有些类似于银行存款余额调节表，但二者的本质内容截然不同。医保部门和财务部门分别核对各自的拨付明细并整理出医保未批人员名单，而后进行调节。财务挂账，医保未挂的情况是就诊患者已经结算，但医保部门未将该结算信息上传至医保局；而医保挂账，财务未挂是指财务还没有收到的结算票据已经医保科上传至医保局（属提前打票）。财务冲账，医保未冲的情况是医保局已将款拨到财务科，但医保部门还未收到拨付表；而医保冲账，财务未冲的情况截然相反。总之，调整后的月末账面余额应该相等。

2.2财务基础核算法

纵观表2，不仅财务部门应该进行及时对帐，医保部门也应依据上传名单和审批名单核对拨付信息，并根据医保应收款项和拨付表进行冲账。表中医保的核算项目包括已结算未批付金额和未结算已批付金额。已结算已批的部分不对医保挂账产生影响，而未结算未批的部分在财务账上不列示，所以不作为对帐基础信息。

两种方法各有各的优势，相同点都要进行拨付明细的核对，不同点是核算信息的基础。未达帐项调整法是医保财务两个部门各司其职，把未达账项作为调节项目分别调整；而财务基础核算法侧重于财务方面的调节，以财务信息为基础调整与医保信息不符的项目，最终达到与医保信息相符为止。在实际工作中，笔者更倾向于前者，因为这样做有利于调动两个部门的工作积极性，也能通过双方的努力沟通使数据信息更精确，对保证医院宏观经济运行起到积极地推动作用。

3医保财务分析

医保的财务分析一直停留在“量”上，即医保收入多少，自费收入多少，医保占总收入的比重是多少，收入预算完成情况，费用支出多少，支出经费组成中各部分所占的比重是多少等。而对影响医保收入变化的主要影响因素、支出结构是否合理、配置是否科学等“质”上进行的财务分析非常少。因此，既要重视分析医保财务的“量”，更要重视分析其本“质”。

首先，要制定一些合理的财务指标，比如有些规模较小的医院，由于医保欠款数额相对过大，占用资金过多，又没有充足的周转金，受现金流的制约，这些医院无法引进技术先进但价格昂贵的设备，更没有闲置资金搞医疗研究，甚至拒绝医保病人，相比较更欢迎自费病人亦或全额垫付病人，这在一定程度上阻碍了医院的发展。医保应收款周转率可以衡量医保回款情况，从而针对回款速度的快慢采取必要的措施。医保应收款周转率计算公式如下：

医保应收款周转率=医保业务收入/应收医保款平均余额

（注：医保业务收入是指医院全年尚未收回的收入净额，即医保欠款数额；应收医保款平均余额=（医保应收帐款余额年初数+医保应收帐款余额年末数）/2）

医保应收款周转率越高，平均收账期越短，说明医保应收账款的收回越快。否则，医院的营运资金会过多地滞留在医保局（社险中心），影响正常的资金周转。当然还有很多其他的财务指标，诸如医保收入成本率、资金周转天数等，在这里不进行赘述。

其次，要注意财务指标的横向、纵向可比性，也就是说各个医院的医保部门统计数据的口径必须一致，医院财务部门每年统计的数据期间必须一致，即基比、环比的确定期间要对应，比如医保应收款周转增长率=本年医保应收款周转率/基期医保应收款周转率；医保应收款环比周转增长率=本年医保应收款周转率/上年医保应收款周转率，其中，周期都是会计年度1月1日到12月31日（会计年度与医保结算年度不同）。

最后，也是最关键的一步，根据财务数据进行财务分析。财务分析是指以财务报表和其他资料为依据和起点，采用专门方法，系统分析和评价企业的过去和现在的经营成果、财务状况及其变动，目的是了解过去、评价现在、预测未来，帮助利益关系集团改善决策。对于医保信息亦如此，及时检查各个医保财务指标完成情况，使用因素分析法找出发生差异的原因，从而进一步调整和纠正。

医院财务部门对医保运行过程的财务处理仅仅反映医院医保资金收支的结果，而不能反映医院医保经营活动中的细节，缺少了对医院医保整体运营状况的深入剖析。因无法得到一些有助于决策的医保财务指标，从而影响了医院管理者进行科学有效的管理，同时也影响了医疗保险制度良性发展。

综上所述，随着我国医疗制度改革步伐不断推进和现代医院管理制度的逐步完善，医保款项的核算在整个医院财务会计的循环中起着承上启下的作用，对医院经营现金流量有着至关重要的影响［3］。因此，做好医院医保财务管理工作，可以揭示医院经济管理中存在的问题，掌握医院财务活动的客观规律，总结医院管理经验［4-5］，从而提高医院资金使用效率和财务管理水平，为医疗卫生事业的经济决策提供可靠依据。

参考文献

［1］王媛,赵卫,叶青林.规范医保管理工作提高医疗服务质量［J］.中国医院管理，2007,27（12）：67.

［2］蔡小艳,付婷.浅谈新形势下医院医保管理工作［J］.中国保健营养，2012,11(1):4738.

［3］林翠群.执行新医院财务、会计制度存在问题探讨 ［J］.现代医院，2013,(10）：133-134.

篇10

—***卫生院中医药工作先进单位创建工作汇报

 

尊敬的各位专家、各位领导：

大家上午（下午）好！

在市卫计委的正确领导下，在县委、政府的统一安排部署下，在县卫计局的具体指导下，大英县象山镇卫生院认真贯彻落实《省中医药管理局关于中医药诊疗技术、适宜技术的广泛推广的指示》，深入开展基层中医药创建工作，在着力加强中医药人才队伍建设、对临床中医师及村医进行中医药知识培训、对居民中医药健康知识宣传和健康教育指导、不断提升临床医师的中医诊疗水平和居民的中医保健意识等方面下功夫。现就全国基层中医药工作先进单位创建工作汇报如下：

一、基本情况

大英县象山镇位于大英县偏北部，临近中江县、三台县、射洪县，辖区总人口约38890人。象山镇卫生院为一级甲等公立医疗机构，位于象山镇小河街8号，距离大英县城约20公里。卫生院院区占地面积约4.81亩，建筑总面积约4307平方米，全院目前有在编在岗职工40人，以基本医疗和公共卫生服务为主要业务范围。专业技术人员占37人，医学类专业技术人员33人，其中医师11人，中医类医师6人占医师总数的54.5%。主要开展的医疗业务有: 中医临床、 西医临床、中西医结合临床、针灸理疗、疾病预防控制、妇儿老保健等。能开展针刺类、灸类、刮痧类、拔罐类、推拿类、敷熨熏浴类、肛肠类七类中医医疗技术和十种中医适宜技术。

二、中医医疗、经济指标完成情况

多年来，我院把中医药工作作为业务发展的重点，采取多种措施，广泛宣传发动，精心组织运作，确保了全镇中医药工作有序持续发展。我院还组建了中医科、康复理疗科，打造中医药集中服务区。运用中医理、法、方、药，辨证施治，充分发挥中医药特色，推广中医适宜技术，医院业务量有了较大幅度提升，中医门诊收入由2014年的19.9万元发展到2016年的25万余元。今年截止10月底，治疗门诊13742人次，中医诊疗5883人次，占门诊诊疗人次的43％。住院治疗1212人次，其中中医住院诊疗114人次，占住院人次的9％；2017年1-10月业务总收入463万元，其中中医药收入近92.7万元，占总收入的20%。

三、加强中医科标准化建设

（一）按基本标准独立设置了中医科室，分别设立了中医诊疗室、中医妇科、针灸理疗科等综合中医治疗室。配置设备有：颈、腰椎牵引床、颈椎牵引器、诊断床、治疗床、推拿治疗凳、听诊器、血压计、温度计、电针治疗仪、火罐、刮痧板、针灸器具、药物离子导入治疗仪、艾灸架、超短波治疗仪、TDP神灯等设备。

（二）设置了中药房，配置包括国家基本药物目录规定品种在内的中成药73种和中药饮片300余种。设备有：中药饮片柜（药斗）、药架（药品柜）、调剂台、药戥等。

（三）设置了煎药室，配有煎药机和专（兼）职煎药人员，按标准、按规范提供煎药服务。

四、强化中医科岗位管理，加强中医药文化建设

（一）制订了中医科工作制度、针灸室工作制度、中药房工作制度、中药饮片储存和设备管理制度等。进一步明确了岗位职责和工作管理规范。建立中医会诊制度，住院病人可根据需要请中医医师进行现场中医查房。

（二）制作了重点人群中医药保健方案、中医养生保健知识、常见病、多发病中医药预防保健措施等宣传牌，大力宣传中医药文化，使中医药文化氛围更加浓烈。

五、注重中医药健康知识宣传，加强中医养生健康教育

（一）今年创办中医药健康知识教育宣传栏10期，中医药健康养生保健7期。

（二）今年举办中医药健康知识讲座6期。

（三）今年深入开展健康教育进家庭活动，上门送医送药送健康，共开展健康教育进家庭活动20余次，其中中医健康教育活动8次。

（四）今年下乡公众健康咨询活动6次，提供健康教育文字资料9种，播放影像资料6种，受益群众5000余人。

六、存在的问题

（一）中医药事业发展经费投入不足。

（二）中医药人才资源匮乏。全镇20个村卫生室40名村医，能中会西的医生35人，中医执业医师11人，年龄趋于老龄化，中医药从业人员学历普遍偏低，人员整体素质不高，一定程度上影响了中医药事业的发展。

（三）基层医疗机构中医药费用的医保报销比例偏低，特别是，村卫生室医疗保险门诊中医药费用报销偏低。

七、今后的打算

（一）积极争取政府对乡镇卫生院中医药事业发展经费支持，助推我镇中医药事业的发展。

（二）加强中医药专业技术人员的培训、学习、交流，以更全面掌握中医药理论相关知识；引进聘请知名中医药专业技术人才，加强中医药人才队伍建设。

（三）申请政府倾斜中医药费用报销政策，增加中医药在医保报销中的项目，提高费用的报销比例。

 (四)完善各项管理制度，增强监管力度，严格遵循中医药各项技术操作规范，落实责任追究制度，确保中医药医疗卫生服务质量持续提高。

在今后的工作中，我们将继续以昂扬向上、奋发有为的精神状态和求真务实的工作作风，把发展中医药工作放在重要位置，深入贯彻落实国家政策，大力弘扬中医药文化精髓，进一步拓展中医药业务发展，充分发挥中医药简、便、廉、验的功效，不断深入挖掘民间单验方，探索更多的中医药健康教育渠道，使之为广大患者祛除疾痛，为广大居民的健康保驾护航。