医保患者就医管理制度范文

导语：如何才能写好一篇医保患者就医管理制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

一、高度重视、加强领导，完善医疗保险基金管理责任体系

自接到通知后，我院立即成立以杨明辉院长为组长，以肖丽娜副院长为副组长，各科室负责人为小组成员的领导小组，对照有关标准，积极宣传。

二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化  

在市医保局及市卫健委的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，设立医保患者结算、贫困户一站式服务等专用窗口简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。如“两病”认定、门诊统筹实施、住院流程、收费票据管理制度、门诊管理制度等。

住院病人严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。  

三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证  

严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进，同时强化安全意识，医患关系日趋和谐。采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。进一步优化服务流程，方便病人就医。简化就医环节，缩短病人等候时间。我院为病人配备了开水、老花镜、轮椅等服务设施。

四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算  

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一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系

接到通知要求后，我院立即成立以***为组长，医务科、医保科工作人员为组员的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化

几年来，在区人劳局和社保局的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度。设置基本医疗保险政策宣传栏和投诉箱编印基本医疗保险宣传资料;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药;设立医保患者交费、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。

加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者，受到了广大参保人的好评。

三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、医学专用处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显着提高。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。

四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算

为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，[特]定药品，乙类药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了自费知情同意书，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，严格执行五率标准，自费药品占总药品费的10%以下;平均个人负担部分不超过发生医疗费用额的30%。

五、严格执行省、市物价部门的收费标准

医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，让参保人明明白白消费。

六、系统的维护及管理

医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据社保局的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。

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关键词：医疗保险；结算标准；内控管理

一、基本医疗保险结算标准化的工作原则

（一）以收定支，收支平衡基本医疗保险一直坚持《中国人民共和国社会保险法》所确定的“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针来实施。标准化结算工作也是紧紧围绕这12字方针根据本地经济发展水平、住院率、医疗费用情况、大病率来开展的，包括起付标准、自负比例等。

（二）结算内容规范化以国家、山东省规定的“三大目录”为结算内容，不得随意扩大支付范围。针对出现的新型医疗技术、医用耗材将结合临床应用成果和基金运行情况，经过充分调研和测算来适时调整。

（三）内控管理制度化医保结算工作面对的群体是医院和患者家庭。为防止结算工作上出现人情牌、关系牌的出现，内控管理制度在结算工作中发挥着重要作用，要求材料接收、费用审核、医疗稽查、单据确认等环节需要各个科室协同合作完成。这既杜绝了“一言堂”、“一刀切”等粗放式结算现象，又维护了基金支出安全和公平，保护了工作人员。

二、滨州市市直基本医疗保险结算工作制度

（一）首接负责制与A/B角制相互衔接和配合。首接负责制：从参保人员来电或前台政策业务咨询到医保结算材料接收，从科室内医保材料审核到科室间合格医保材料呈送转接、不合格医保材料退还等环节都是由科室第一位参与人员来负责政策解读、材料退还。这样强化了“谁经办谁负责”的工作态度和服务思维，养成了对参保人员和工作负责的良好习惯。医保工作作为为人民服务，特别是为身患疾病的人服务的一项崇高事业，不应一人离岗而耽误整个结算流程，降低医保结算效率，延误参保人医保支付金的收取。A/B角制度解决了由于主管业务人员临时缺位而造成来办事人员长时间等待、多次跑腿等行为的发生。首接负责制和A/B角制相互衔接配合，做到了政策有保障、工作无拖延、责任由担当。

（二）科室间相互协同与制约制度。医疗保险报销工作虽然关系到参保人就医的切身利益，但医保工作也应防范骗保、套保、小病大治、未病体检等违法违规行为。为防止违法违规行为发生，市社保中心的结算工作在医管科、结算科、稽核科等科室展开。

第一步，医管科把控初审关。掌握了解参保人参保记录是否完备、历史就医及基本病情等情况，解读相关如外出就医手续办理程序、报销比例等医保政策，负责将参保人报销材料形成卷宗。第二步，结算科做好审核报销关。承接医管科医保结算卷宗，查阅参保人就医信息，对参保人提供的病历、发票、费用清单等详细查阅审核，剔除不合理费用，将合规医疗费用录入金保结算系统。如医保结算材料不合格，将退还医管科。第三步，结算单据由医管科复审，稽核科核查。医管科及稽核科对结算单据中各项内容如就医类别、首先自负金额、实际报销比例等进行复审核查，对有疑问的单据可以审阅卷宗。结算单据经两科核无误交主任签字后报送基金管理科，由基金管理科将医保支付额拨付参保人社保卡。

（三）医保结算报销限时政策。医保基金服务对象是参保的就医患者。市社保中心在依规、公平、效率的原则下，制定了结算报销限时制度，即按批次、限时间、集人手进行工作。1、与医院结算限时：要求各个定点医疗机构在5-7个工作日内将全部有关结算材料上报完毕；工作人员5个工作日与定点医疗机构沟通并剔除有关违规费用问题，结算相关合规费用；20个工作日内即可将医院垫付金额支付完成，避免了医院因垫付医疗金额多大，影响医院正常运行，也有利于医院与医保部分的合作。2、与个人结算限时：个人结算材料的产生是由于参保人在转诊转院、异地安置、外出复诊等非联网医院就医，需携带相关材料回本地经办机构报销其医疗费用。参保患者外出就医的医疗费用及其他花费非常高，家庭负担重。中心要求结算材料在医管科每5个工作日就审核一批次，在结算科要在3-5各工作日内结算完毕，这样加上财务及银行时间大约15个工作日就可将报销款项达到患者医保卡中。

（四）报销回执制度。充分发挥社保卡的银行卡功能，并与相关银行协调沟通推出短信通知功能。报销金额原则上一律拨付至被报销人的社保卡中，并通过银行通知被报销人如被报销人对报销情况有疑问可及时拨打医保相关科室电话，了解自己的报销情况消除疑问。

三、实施结算标准化和内控管理后的效果

（一）参保人及定点医疗机构满意度增加。参保人及定点医疗机构能及时了解到自己的医保费用报销进程，市社保中心基本能够在合理期限内给予参保人和定点医疗机构及时拨付医保支付费用。参保人能够对自己的医疗费用那些属于报销范围，那些属于自付范围能够明晰，也能够对自己下一次的诊疗提供有意义的参考。

（二）结算工作权责清晰、流程顺畅、效率公平。结算工作经多科室把关，各个环节均有相关任负责人，各项制度能够促使负责人做到结算工作不拖沓、审核材料有依据、遇到问题想办法。各科室间交流频繁，有利于解决医保结算工作中的难题和特殊情况；同事间配合密切，有利整个医疗保险结算工作的推进。

参考文献：

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其实，这种看似“倒退”的药品管理措施，实际上推动了药品分类管理的规范化。

对药品实行分类化管理，是目前国际上通行的一种做法。美国、日本、英国、德国等国家，以及我国的港澳台等地，都建立了药品分类管理制度。我国的药品分类管理制度起步较晚，至今不到10年。实行分类管理的核心目的，就是有效加强对处方药的监督管理，防止购买者滥用药品而危及健康。同时，通过规范对非处方药的管理，引导消费者科学、合理地进行自我保健。

目前我国的药品分类管理还远不够规范，这既有经营者的原因，也有消费者的原因。有的经营者为了追求利益的最大化，不按规定销售药物；有的消费者就是为了图方便。奥运让经营者和消费者找到了利益的结合点，对照为迎接奥运出台的一些药品管理规定，经营者看到了自己管理上的不足；消费者认识到药品安全的重要性远胜于方便。于是，药店违规销售药品的少了，消费者自觉按规定购买的多了。

山东省龙口市食品药品监督管理局　张铁鹰

望异地刷卡“看病”这样的利民举措再多些

尽管说，许多地方实行医保属地管理、医保定点医院是有一定道理的。由于各地经济发展不平衡，不同地区之间医保政策尚存在较大差异，一时难以接轨；异地的医疗机构不受所属医保统筹地区的政策约束和具体管理，其医疗行为容易失控。

更多情况下，有的地方限制患者外出就医，是担心影响当地医院的生存和发展。因此，许多参保人员外出看病却得不到当地医保部门的同意。个别虽获准外出就医，但所能享受的医保报销比例也比在当地医院看病要低，这些无疑都对“个人医保账户异地取现”形成一定障碍。

应该说，许多便民利民的服务不是不可为，而是未作为，真要解决此类问题并不太难。如，常州由在外地的参保人员到市医保中心办理申请手续，个人账户划入的金额每半年通过交通银行卡发给本人，这样参保人员在外地看病时，可以直接从银行卡中提出现金，从而减少了往返奔波的劳累。

或许对于多数管理者来说，是不会遇到个人医保账户异地取现难这样的烦恼的，所以他们也就很难体味到基层群众的甘苦。有鉴于此，相关部门和领导不能被现有政策法规所局限，更不能以自己的生活常态划线，而是要倾听群众呼声、体察群众情绪、关心群众疾苦，并从有益社会和谐和群众受惠的角度出发，诚心诚意为民办实事。但愿异地刷卡“看病”这样的利民举措再多些。

工人日报

40万人弃医为哪般

据7月5日《中国新闻周刊》报道，中国卫生人才网提供的数据表明，最近6年，我国共有100多万人通过了临床执业医师资格考试，其中40万人没有注册。也就是说，这40万人最终没有选择从事临床医疗职业。这么多人放弃医生职业，作出了转行的决定，初看上去让人觉得有些不可思议，细加分析，其实是有深层次原因的。归纳一下，不外乎想做医生而不能如愿、能做医生而主动放弃这两种情况。

放弃的人已经放弃，重要的是如何留住那些依然坚守在医疗岗位上的600多万名医生。这其中需要社会的努力，为医生们提供一个和谐的生存环境，让他们能专心科研、全心全意治病救人，不用再为医院盈利、正常运行而费心。

这也需要患者的理解，给医生创造宽松的环境。

医生本身也应该加强素质建设，加强医德培养，重塑良好的医生形象。

最后，还需要国家加大投入，将医生和患者之间“钱”的纽带斩断，建立一套能够让医生“靠技术而不是靠回扣吃饭”的机制。

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关键词：医疗保险统筹；现状分析；对策解析

医疗保险是我国广大人民群众享受的一种社会保障福利待遇，积极推进市级统筹，是深化医疗保障制度改革和卫生体制改革的重要任务，也是逐步过渡到省级统筹的必经之路。基于此，文章主要对医疗保险的市级统筹现状和对策进行简要分析。

一、我国医疗保险统筹的现状及存在的问题分析

我国建立基本医疗保险初期，考虑到医疗保险的互及抗风险能力，医保实行县级统筹层次，各统筹区基本政策、待遇标准等不统一，致使医疗保障水平参差不一，导致区域群众就医不公。并且很多患者在医疗过程中存在的异地就医问题无法解决，因各地的医疗条件、设备等存在较大的差异，所以在参保地区很可能无法得到好的治疗，当去往专业大医院时，就造成异地就医给患者带来较大的麻烦。所以总的来说，我国当前的医保制度在社会的进步中有着自身的缺陷。例如医保资金实行的是分级管理，全市资金池数目庞大，但调配性差，很难体现大数据法则。在部分地区，参保人员并不是很多，导致基金的征缴和结余都面临着问题，运行风险的抵挡能力过低，医保支付能力下降。我国医保受众面多，不同的地区之间，在经济发展、医疗水平、医保待遇等方面存在着较大的差距，而这种区域性的差异，已经成为大众享受医疗保障的热点和堵点。医保政策的实施，其主要目的就是提高人民生活水平，使参保民众能够得到更好的医疗待遇，但实际上，医保资金在医疗机构医疗费用中并没有占据绝对“大头”，这也就使得经办机构话语权不足，医疗费用依然不见降低，导致看病难问题多年来未能得到缓解。

二、医疗保险市级统筹的可行性分析

我国的医疗保险制度经过多年体制改革，市级统筹已具备了基础条件，在长期发展过程中，一直在坚持对医保制度体系的建设和完善，保障参保人员的待遇水平稳步提升，在经办服务方面也不断精细化、规范化、信息化。目前，城镇职工和城乡居民的基本医疗保险制度已建立，医疗保障的基本体系也初步完成，医疗保险管理制度、运行机制、经办队伍、服务能力和管理能力都有了极大的完善和提升，这些条件的成熟，对医保市级统筹是一个优势。与此同时，我国当前的经济正在稳步发展，城市化的进程逐步加快，人民群众的思想意识也在不断进步，他们对医疗保障的公平性诉求越来越强烈，对提高医疗保险统筹层次有了更高要求。因此，市级统筹是必行之策。

三、医疗保险市级统筹的对策解析

我国的医疗保险制度当前主要为县级统筹，这在实际运行中存在着一些问题，因此，推动医疗保险的市级统筹是一个重要的任务，要做好这项工作，主要从以下几点入手。

（一）统一基本政策促进医疗保险市级统筹的关键就是政策的统一。当前，各地的具体政策都存在着不同程度的差异，要有效地完成统筹规划，必须要对政策和规定进行优化，加强统一管理。在制定统一政策前期，要做深入的调查研究，摸清底数、掌握实情，进行数据测算和综合分析。稳慎调整政策并统一待遇标准，公平合理、量力而行。既要根据各地经济发展状况和承担能力，也要考虑新老政策之间的衔接和基金支付能力，同时要考虑完善“分级诊疗”的就医制度，引导参保人员合理有序就医，促使医疗资源合理利用。以此保障参保人员待遇水平总体不降低，确保医保基金安全和制度运行平稳。

（二）统一基金管理要实现医保工作的市级统筹，最重要的一点就是将医保基金进行统一管理，在措施方面，主要有两个选择。第一种是将医疗保险的基金按照市为单位进行统一，实行全市统收统支和市级财政专户管理，并承担主要的管理责任，将部分管理责任分摊给县；第二种是在现有的制度基础上，在各个县里抽出部分资金，交由市级机构管理。就结果来分析，统一收支管理对于解决当前的弊端有最好的效果，但是由于存在着较多的限制因素，所以要想实现，还需要较长的时间进行摸索。因此，在当前基础上结合市级抽取资金是最好的方法。

（三）统一管理服务当前我国的医疗保险经办机构由于各种原因的限制，导致从业人员数量并不充足，在管理和服务方面存在着差异。因此，统一管理服务要以完善制度为前提，制定有效的激励约束机制、监督管理制度，建立快捷高效的医保公共服务标准和实施细则，对医保经办能力、经办业务、经办人员等体系建设实行统一标准，规范经办业务操作，实现医保经办业务规范化、标准化和专业化。其次要加强对服务质量的管理，对于经办人员加强业务培训，对于评价好、工作积极的工作人员，要在部门中进行表扬，并给予适当的奖励，提高工作人员的自主性和积极性，确保公平公正，以便于加强统一管理服务。

四、结束语

综上所述，医疗保险的市级统筹是一项复杂的工作，在完成这项工作的过程中，我们要加强分析和引导，应通盘考虑，把握重点和难点，以消化问题和减少弊端，从制度、资金、服务等方面做出努力。

参考资料：

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关键词：医保；制度；管理

中图分类号：C93 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2012）12-0208-02

衡水市2002年1月启动实施城镇职工基本医疗保险，后相继成功实施了城镇居民医疗保险及新型农村合作医疗，医保工作越来越成为医院发展的重中之重。哈励逊国际和平医院作为市定点医疗机构中唯一的三甲医院，在医疗制度改革的探索中逐步建立了一套相对完善的医保管理制度和业务操作流程，医保办作为其中一独立职能科室发挥了其应有的作用，使医保管理工作更加规范化、制度化，实现了优质、高效的医保服务宗旨。

一、完善组织构架，健立医保管理体系

医院成立了由一名副院长负责的医保工作领导小组，5名工作人员组成的医保办公室，设处长1名，全面管理此项工作。医保办是医保政策的执行窗口，是医院领导对医院管理的重要环节和着力点，是医、患、保最好的沟通桥梁[1]。其主要职责是与省（市、区、铁路）医保机构的工作联系、来访接待；对全院医务人员进行医保工作的宣传指导；制定各种规章制度并对执行过程中出现的问题进行处理；对医院各科室的医保工作进行检查分析，并将检查结果汇总讲评等。

二、实施制度化、规范化管理

1.健全医保制度，做到有的放矢。医院先后制定了《医保处工作制度》、《新农合出院即报结算制度》、《医保处医审岗位职责》、《医保处门诊收费人员岗位职责》、《医保住院费用管理人员岗位职责》、《关于参合农民医疗服务及新农合基金运行监管规定》等多项规章制度，使医保工作有章可循，有制度可依。

2.严格入院标准及审批制度。要求医生严格掌握出、入院标准，认真核实患者身份。医保办人员每周下病房核实住院患者医保证、医保卡、身份证，杜绝冒名顶替、挂床住院现象。为降低患者自负比例，严格审核自费药品、限制药品和大型检查，不滥用与病情无关的药，不做不必要的检查。对不能享受医保的交通事故、工伤等引起的外伤，向患者做好宣传解释工作，取得患者理解。

3.严格病历审核，规范医疗行为。医保制度的原则是因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，医保患者各环节标识明显，以提示医务人员按照医保规定进行诊治。病历是医务人员对患者诊疗过程的真实文字记录，它已成为社保部门和商业保险理赔医疗费用的重要依据 [2]。医保办人员每月定期抽查在院、出院病历，对于辅助检查医嘱不全、药品超限制范围使用、重复收费、分解收费等违规情况，分析总结后在院务会议上通报并将内容上传至医院内网，涉及的具体违规项目给予主管医师经济处罚。

4.特殊疾病门诊治疗。对于符合统筹基金支付范围内的特殊疾病患者，建立单独的门诊特殊疾病专用病历本并登记备案，由医保办统一管理。根据医保中心安排，我院上报了多个单病种限价，该病种限价工作正在推进中。单病种限价的推行，将使参保人员得到真正的实惠，并减少医保费用的开支。

5.完善网络监控。按照医保要求及时对计算机软件管理系统进行升级、更新、维护，实时进行网络监控审核，发现异常情况及时与上级网络管理部门沟通。

三、政策宣传落到实处，服务融入管理

1.定期对全院医务人员进行医疗保险、生育保险、工伤保险、农村合作医疗等知识讲座，把医保各项政策及医院规定下发各科室并及时上传至医院内网，让科室每位医务人员更能方便快捷的掌握医保政策，提高其执行政策的觉悟和能力。随时为医务人员提供咨询等服务，每月反馈科室存在的问题，提出整改意见，收集医务人员意见，改进服务。

2.为使医保患者熟悉医保政策，减少矛盾纠纷，医院将重要医保政策制作成宣传栏，在门诊大厅、收费窗口及科室门口显要位置向就诊患者进行公示和宣传。印发“衡水市医疗保险政策简介”、“衡水市新型农村合作医疗相关政策规定”等宣传资料给就诊患者，方便其就医住院。并将医保政策和就医流程制成宣传彩页粘贴于每个病室显要位置，让患者增加医保意识，加强自我管理。

3.门诊设有专门的医保挂号、结算窗口，医保办门口显要位置设立患者投诉箱，公布咨询与投诉电话，方便参保人员咨询，及时处理参保患者的意见和建议。

4.为医保管理部门服务。定期核实医保患者身份，杜绝挂床及冒名顶替，保证统筹基金的合理使用；加强沟通，尽量将问题在医院解决，减少医保管理部门的麻烦；全程陪同医保人员进行外调工作；积极反馈参保患者的意见和建议，发挥桥梁作用。

四、提高自身素质和思想道德水平，加强自身监管

1.医保办工作人员选择有医学专业基础、有管理素质的人员，进行系统学习，合格后方可正式上岗。不定期组织业务培训，业余时间进行充电式自主学习，打造一专多能的复合型人才。

2.实行节假日值班制度和“首问负责制”。为保证参保人员在节假日就医，我们增加了工作人员，实行节假日值班。患者咨询的问题落实首问负责制度，谁第一个接待，谁负责到底，直到患者满意为止。

3.制订工作计划，确定一年的工作目标和方向，认真组织实施；定期做工作总结，提出下一步工作方向及改进措施。

几年来，医保办本着全心全意为患者服务，为医保管理事业奉献的精神，从实际出发，注重各环节的细节管理，确保了医院医保工作的顺利进行，得到了患者的认可，促进了医、患、保和谐关系的健康发展。

参考文献：

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关键词：规避;医院;医保财务风险;策略

一直以来，在我国老百姓心中看病难、看病贵问题困扰着他们。2009年，国务院办公厅了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，在意见中提出一定要减轻广大居民的就医费用负担的标准，这是新医改的近期目标;还要在我国建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，这是新医改的远期目标。这其中，基本医疗保障的建立、完善牵涉到城乡每一位居民的日常就医。基本医疗保险在保障公民的基本医疗、促进社会的公平、维护社会稳定等方面发挥着积极的作用。随着医保制度的不断完善，医院在整个医保体系中的作用越来越明显。目前，在很多医保的定点医院中，由于财务管理执行环节中存在的问题，经常会出现乱开药、开贵药、增加患者的检查项目等不合理现象的发生。这不仅损害广大参保群众的利益、还加大医保基金的拒付风险，更严重影响了我国医保体系的可持续运转。因此，加强医院医保财务风险的管理、合理而有效地规避医院医保风险的发生是保证我国医保体系正常、可持续运转的基本前提。

一、医院医保财务管理中存在的财务风险分析

（一）财务管理缺乏科学性、完善性

随着我国医保体系的不断完善，各定点医院应针对医院的具体情况，积极配合国家相关政策的规定制定出医保财务管理的新措施，并将这些新制度切实落实到财务管理工作中，加强对医院医保财务的精细化管理。目前，纵观我国大多数医保定点医院，在很多方面还存在着漏洞，例如：每日财务结算、每月或每季度的财务对账、财务预算等方面的制度与要求还需要不断的规范化。而医保的审计部门，应积极联合医院的内部财务审计、政府的相关审计部门真正将医保的思想贯彻到实处，并建立完善的、统一的医保财务管理制度，从而实现医保财务管理的规范化、科学化和制度化。通过审计发现，个别医院的医保财务管理制度存在问题，个别人员擅离职守、假公济私现象严重。只有对医院医保财务管理制定严格的奖惩措施，对违规的相关责任人进行严惩，从而在制度上保障医院医保财务管理工作科学、规范。

（二）医院医保财务管理人员工作量增加

随着参保就医人数的不断增加，医院医保相关财务管理人员的工作量加大，短时间内工作质量、服务难以得到有效保障。这是医院医保财务管理中错误频发的主要原因之一。另外，医疗保险管理部门的相关工作人员也未能充分发挥自己的职责，未能及时对医院医保的财务运行状况进行有效的监管与控制，对医院医保财务工作仅停留在计算、查证的肤浅层面。还有的医院医保财务管理工作人员对自己的工作职责与业务流程并不完全了解、熟悉，对相关的法律法规、医保相关管理规定无法及时落实。只能凭借自己掌握的有限的财务管理知识来对医院医保财务进行管理，这就很容易出现理论与实际管理的脱节，从而使得医院医保财务管理工作不能顺畅、高质量的完成。显然，这对医院的稳定与发展、对促进我国医疗保险制度高效运行极为不利。

（三）医院医保财务管理体系尚不完善

由于目前我国定点医保医院的领导缺乏对医保财务管理的足够认识，缺乏必要的监督机制，使得很多医院医保财务人员对相关政策的把控、执行不能及时到位，对于医院的医疗活动缺少主动管理、积极参与、认真思考的过程，对于制度的可操作性、可控性、实效性的研究严重不足，这就使得医院医保财务人员无法对财务管理中出现的医保结算资金盈亏、医药费用违规扣减等财务管理问题不能进行深层次的剖析，更无法将医院的长远发展目标与医院医保财务管理目标联系在一起，对于医保财务管理的职能作用也未得到充分发挥。这些都严重影响了医院领导层的科学决策，阻碍了医院的正常发展、制约了我国医保制度的全方位覆盖与推行。

二、有效规避医院医保财务风险的策略

（一）建立完善的医院医保财务核算管理体系

目前，我国现行的医疗保险制度中，对于不同的患者类型提出了不同的要求和规定。例如：定额医疗、门诊医保限额管理、单病种核算等管理。对定点医院医保资金采取多种结算方式，如按病种付费、按项目付费，按结算控制指标以及总额预付等。创新医保谈判机制，探索医院协商模式。这些都是对医院医保财务管理工作的挑战。随着我国医保制度改革的深入与不断推广，定点医院、医保单位、患者之间的关系将日益密切。因此，加强定点医保医院的会计核算对于医院医保财务管理水平的提升有着重要的意义，同时，完善的医保会计核算体系还是保障资产的安全与完整、对资金流动的合理性进行监督的重要方式，更是约束会计人员的重要手段。其实，在医院与医保患者之间的医疗活动背后所蕴含的、隐藏的是医疗保险部门与医院之间的资金上的流动，这种资金上的流动直接关系着社会医疗保险制度的正常运行，关系着医院为医保患者提供医疗服务的积极性、主动性。正是由于现行的新医院会计制度中并没有对医院医疗保险财务管理作出明确的、统一的规定，各医保定点医院只能根据自己的实际情况来确定医疗保险的会计核算方式。而定点医院的会计人员的业务水平、理论素养、实践水平、职业道德素养各不相同、参差不齐，导致医疗保险会计核算方式不统一、账目不清晰。因此，医院医保财务管理工作必须加强会计核算、分析成本核算的层级关系、细化医院的财务核算管理流程，根据实际情况设立二级明细账，有效规避医院医保财务风险的发生。

（二）树立现代化理念创新财务管理方式

为了确保定点医院的医保财务管理工作能够有序进行、规避财务风险的发生，医院应加强对医保财务管理工作的重视，从医院的领导开始，先组织医院的中层以上领导对相关规章制度与法律法规的学习，再结合本医院的实际情况，实现医院战略长远发展目标与医院医保财务管理目标的统一。同时，医院领导和全院医护人员要转变观念，树立全新的财务风险防范意识，利用现代的科学观念、技术、财务管理方式，杜绝各种资金的浪费，有效而合理的使用资金，避免医保财务风险的

发生。

（三）加强对医院医保财务管理信息的监控

为了尽量规避医院医保财务风险的发生，医保定点医院充分利用院内信息系统，对一些常见、多发医保扣费情况进行重点监控与计算机预警。通过办公自动化系统，加大参保知识宣传。定期向医保管理部门及院领导汇总、上报本单位的医保会计信息执行情况，加强沟通。及时将发现的问题反馈、传达至具体的科室，具体的当事人。通过对参保人员的各类会计数据的分析，减少不合理费用的发生。通过事前、事中、事后的有效监控，确保医院医保财务风险的及时发现，从而采取有效的防范措施。

总之，随着我国医保制度的不断完善，医保制度改革在全国范围内大力推广，全民参保不仅解决了大部分老百姓看病难、看病贵的问题，还有效的增加了医院的收入。因此，在医院医保财务管理中，领导者和广大医务人员应树立全新的理念与认识，重视医保财务风险的发生与防范，切实保证医保资金能够真正为人民服务，从而保证医院的发展，促进我国医保制度的深入推广。

参考文献：

[1]邵岩.如何避免医院医保财务风险的分析[J].经营管理者，2013（03）.

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(一)收费处监督管理

1、门诊收费处监督管理每年第四季度是公务员医保卡消费的高峰季节，很多公务员和收费处、中药房结合，换药情况严重，将不在医保范围的贵重中草药，如贵重滋补品：冬虫夏草、东阿阿胶等调换成普通草头药。造成月末盘库金额匹配，库存和实物严重不符的情况。针对这种情况，每月重点盘点冬虫夏草、东阿阿胶等贵重药品，逐步将中草药纳入系统管理，取消手工出入库管理。

2、住院收费处监督管理制定住院欠费管理，催欠职责等。年年有住院病人欠费或逃费，有经济确实困难的；有在就医期间与医生存在一些矛盾或与医院存在医患纠纷的；也有恶意逃费的。虽然这种情况是哪个医院多多少少都存在的，但我们尽量完善住院收费管理监督制度，并与绩效工资挂钩。病人凭身份证办理入院手续，并预留身份复印件，详细病人基本情况。未成年人除了填写地址外，还必须填写监护人姓名、联系电话，以备联系。床位护士随时掌握病人住院费用情况，并及时向临床科室发出催款通知，由临床经治医生和床位护理人员催促欠款病人续交各项费用，不续交者暂停记账，抢救危重病人除外。对出入院的各项费用要及时结账，结算时，严格按物价局规定的住院收费标准收费，逐项核对，防止多收费用或漏收。做到日清月结，按时上报财务科。制定住院欠费监督管理制度后，原来每年住院欠费十几人次，费用呆账约5万元左右，现在每年欠费2-3人次，欠账费用不超过2千元，收效显著。

3、窗口服务态度投诉管理制度收费窗口原有一名收费员态度傲慢，投诉率院内最高，被病人投诉上电视台《社会写真》节目的曝光率也最高，虽然没有原则性错误，但给医院带来了不少负面影响。对此，新增财务制度，第一次遭病人投诉，对当事收费员罚款100元人民币，第二次投诉，立即待岗处理。从此，收费处接待病人态度和蔼，耐心解释问题，对刁难坚持使用文明用语。

4、退票监督管理制度妥善处理患者退票退款。凡退票，须经开单医生签字，患者签字认可。涉及退药的，须经药房收回药品，由医生在系统内点击退票，退到药房，再由药房点击确认推到收费处，方可退票退款。2天以内的退票由原经手人直接根据上述程序进行退药退款，超过2天以上则由财务管理员负责审核后进行退票退款。

(二)制约控制开大金额、超范围处方监督管理

每月末与常州市医保中心和农保中心核对每月上传医保金额是否一致，有无违规费用，一旦查出有医生开具大金额处方、单张处方超出三天剂量的口服药品、成人医保卡结报儿童药品或男人医保卡结报妇科药品的，立即核对当天电脑处方与发票，找出开单责任医生，由责任医生赔付处方相等金额，按有关绩效考核制度罚则扣分，并与当月绩效工资挂钩。

(三)盘点清查监督管理

每月月末对药房、药库、疫苗、材料库和村卫生室进行清查盘点，核实数量价值，看账物是否相符。如有盘盈盘亏，查找盈亏原因，找出责任人，承担相应责任。特别规定库存量的上、下限，保证能及时采购，避免药品过期失效，过期报废率为千分之二。规定药品实行先进先出法，上一批药品全部用完才允许用下一批药品。严禁内部职工用药不付钱，平时佘药必须写借条，拖欠一周必须结账。

(四)收费系统软件管理监督

医生收受“回扣”已经不是秘密。药库药房利用工作便利，通过其在药房药库日常工作模块系统中拥有的统计销药权限，统计医生单一药品使用量，将内部信息透露给药商，药商根据多劳多得分红给开单医生。财务科获悉后，与软件开发公司联系，取消药房和药库统计医生单一药品使用量的权限，对药房药库功能权限进行一定的限制，对相关人员进行批评教育。并倡导医生主动上缴灰色收入，否则一律以收受回扣处理。情节严重的给予行政记过，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。2009年，某院财务科将医生返回收受药扣49000多元全部上缴给区卫生局。规定除财务科外有需要，其他科室使用的软件有任何问题，一律上报财务部门，由财务部门负责联系软件工程师，当日维修和维护必须出具工作单，由财务部门签字认可。一旦发现工程师私自给员工开启超越工作范围的功能权限，造成损失和不良后果，由软件公司承担相关责任。对此财务科不定期对疗效相同、价格悬殊的药品进行电脑汇总抽查，查看医生是否遵纪守法，以医谋私。同时每月末通过核算医生药占比，单张处方平均值来进行相关控制。

(五)病历卡收费管理监督

出纳必须认真负责，做好对门诊收费处、住院收费处各项工作中的复核工作。保管空白收款收据、挂号票据、病历卡，要做到顺号发放、销号回收，随时登记签名。出纳主要负责医院的货币资金核算、往来结算、工资核发。办理现金支出，严格按照国家有关现金管理制度的规定，必须经过会计审核、院长签批，方可办理款项收支。单笔1000元以下的零星支出才可以使用现金方式支付。1000元以上，必需转账支出。收付款后，加盖“收讫”、“付讫”戳记。日常周转资金不得超过5000元，如有超出，需缴存银行。保险柜存放隔夜现金不得超过控制金额，特殊情况下的大额现金必须及时向财务主管反映，采取相应的安全措施。不许坐支收到的现金，要及时送存银行。不得以“白条”抵库，更不得随意挪用现金。月末出纳编制现金盘点表，财务部门负责人负责监盘库存现金的抽盘工作。如有差错，财务主管和出纳一起查找原因，作出相关的账务处理和责任追究。

二、结束语

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关键词:保险管理;医院医疗;问题;对策

在医疗事业的深化改革发展下，医疗保障制度得到进一步推进发展，覆盖面逐渐扩大，对人们的基本利益进行了维护，促进了对有限医疗保险资金的有效利用，并成为我国现阶段医疗保险管理工作的重点内容。但是在医疗保险制度制定的过程中出现了一些制约的因素，需要引起有关人员的注意。

一、我国现阶段医院医疗保险管理存在的问题

(一)医疗保险管理机构不完善

医药卫生体制改革发展落后于医疗保险体制改革发展，医疗保险管理机构采用的是收支平衡、总量控制的管理手段，具体来说医院根据医疗保险改革标准要求为患者提供更为完善的医疗服务，但是在实际操作中因医保资金有限，无法支付医院的医疗费用，导致医院在为患者提供服务的时候，受到资金的限制，无法充分满足患者的就医需要。另外，医院遇到的参保患者类型较多，包括城镇职工、学生医保、工伤保险、生育保险等多种类型的医疗保险，不同医疗保险对应不同的需求，在具体的操作执行上存在很多困难，不利于医院医保工作的顺利开展。

(二)医院医保基金的有限性和医疗保险服务无限性之间的矛盾

医疗服务是一种主动和被动结合的医疗消费模式，具有无限性的特点，但是受医院医保资金限制的影响，在政府资金投入不足的情况下，无法为参保人员提供完善化的医疗保险服务。另外，在医保制度的深化发展下，医疗患者能够自己选择所需要就医的医院，具有很强的流动性，和医保固定化的量化指标之间存在冲突。

(三)医保政策普及性不够

医疗保险工作开展的质量对医院医疗事业的发展具有重要影响意义，需要医院医保管理工作人员加强对医保政策的普及和宣传，提升医保在社会上的影响力，从而进一步促进医保政策制度的贯彻落实。但是在医疗保险制度的不断改革下，政府和社会保险部门相应出台了更多的医疗保险政策，加大了医疗保险工作的难度。复杂化的工作影响，新医疗保险政策也无法得到有效的宣传。

(四)医疗保险管理信息系统不完善

在社会信息技术的不断发展下，信息系统在医疗保险管理工作中发挥了重要的作用，通过完善医疗保险信息系统，能够减少医疗保险工作不必要的麻烦。但是实际情况是，很多医院医疗保险管理信息系统不完善，医疗保险办公室无法对医疗保险行为进行及时的监控，做不到事中监控、事后监管工作。一些具有医疗保险待遇的人由于缺乏对医疗保险管理工作的正确认识，导致其难以及时享受到医疗保险待遇。

二、完善医疗保险管理的策略

(一)加强对医疗保险管理工作的清醒认识

医疗保险制度在实行之后，医院医疗保险管理工作涉及到医院、参保人员、医疗保险组织的共同利益。为了促进医疗保险管理工作的顺利开展，需要有关人员加强对医患人群、对医疗保险管理要求的了解，根据医院医务人员医疗管理面临的困境，及时找到解决困境的策略。另外，针对医疗保险制度实施之后，医院内外部经营发展环境的变化，需要参保患者进一步提升自己的维权理念和消费意识，医院也要重新布置自己的医疗保险管理战略，积极转变思想观念，提升医护人员的服务意识。

(二)完善医疗保险制度管理机制

第一，完善医院医疗保险管理组织机构。医院医疗保险制度要更加规范、有序，实现对医疗保险各项工作的明确分工，根据不同工作职责对不同人员加强监督管理。医院医疗保险办公室需要加强学习各项医疗保险政策制度，保证及时解答患者咨询各项政策。同时还需要在医院内部全面落实医疗保险制度管理机制，调动社会各种积极力量完善医院医疗保险制度体系。第二，完善医院医疗保险各项规章制度，提升医院医疗保险制度的服务性。医院医疗保险制度的制定需要实现定点医疗管理和传统医疗管理服务的结合，构建高效的医院医疗保险服务管理模式。

(三)加强对医院医疗保险的政策宣传

第一，加强对医院医疗保险最新动态的掌握。医院医疗保险办公室需要将最新出台的医疗保险政策及时向院领导汇报，组织相关科室，结合医院发展实际制定出适合医院建设发展的医院医疗保险管理制度，优化医疗保险管理流程，保证每一名参保人员都能享受到自己的基本权益。第二，提升医院医务人员对医疗保险政策的重视。医院需要提升医院医务人员对医疗保险制度的重视，在最大限度上减少医疗保险拒付现象的出现。在条件允许的情况下，可以每年举办医疗保险政策、医疗保险拒付常见问题分析，从而更好的促进医疗保险事业建设发展。第三，开展医院医疗保险培训。加强对医院全体工作人员的医疗保险政策讲座，对医院全体人员开展全方位的医疗保险政策培训。

(四)建立完善化的医院医疗保险信息系统

医院医疗保险管理部门需要加强对数字化、信息化管理工作的重视，医疗保险管理部门根据医院发展的实际情况加强对持卡就医政策、及时结算业务的推行。同时，还可以借助信息技术简化医疗保险管理工作，提升医疗保险管理工作的效率，满足更多参保人员的需求，促进医院医疗保险事业更好的发展。三、结束语综上所述，在医疗改革的深化发展下，对医院医疗保险管理工作进行调整是十分必要的，需要引起有关人员的高度重视。在医院发展的过程中，需要有关人员根据自身发展实际情况优化医疗保险管理工作，提升医疗保险工作的管理水平。

作者:张国敏 单位:青州市眼科医院

参考文献：

[1]李中凯,姚晓叶,潘雯,廖原.医院医疗保险管理中的问题及对策[J].中国社会医学杂志,2015,02:93-95

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全民医保时代的到来，将医院带进了医保管理新环境。社保管理机构的拒付制，把医院置于患者无限医疗需求与医保有限支付能力的矛盾之中。如何降低医保剔除率，减少医保拒付，我们采取了如下做法，取得较显著效果，分析如下。

1 拒付原因分析

1.1 无医嘱收费 漏下医嘱大多是中药方剂、辅助检查项目（如CT、拍片、核磁共振、床边快速血糖监测等）急诊采血进行的临时血气分析及某些抢救项目，医师未及时下医嘱，事后又未及时补医嘱者，造成了工作失误性拒付。

1.2 不合理用药 在使用抗生素时没有执行抗生素用药原则，有些是没有遵守药品说明书的用量及用药适应症，还有的是开人情大处方，责任心不强等，造成了责任性拒付。

1.3 未执行医保限用药 医保限用药是指某些药品在医保中心管理部门下发的药品库中有标示极限于某种病种才给予报销的药物。医师没有执行医保政策，就给患者使用并报销造成拒付（例如生长抑素、重组人白细胞介素、促肝细胞生成素等）。造成了误报性拒付。

1.4 未按病种开药 医疗保险特殊门诊是按病种申请，医师必须遵照病种来开药品及各种辅助检查项目。在实际工作中，很多医师没有按照医疗保险制度执行，造成盲目给病人检查和用药；另外做人情，违规用药、超常规剂量用药、超疗程用药、搭车用药、搭车检查等现象时有发生，造成了责任性拒付。

1.5 报告单未归档 患者检查完毕医师未及时把检查报告单放到病历归档，造成有检查收费而无报告单（因办公智能化医师在自已的工作站就能及时查阅病人的拍片情况及各种检查报告单）。其原因是：医师因受医疗事故处理“举证倒置”的影响而产生“防卫性治疗”的心态，对患者进行“撤网式”检查，增加了医疗费用[1]，出现及不符合住院标准、超范围检查等造成的自保性拒付。

2 改进对策

2.1 强化制度管理 切实可行的规章制度是保证新生事物健康发展的必要前提。

我院针对前期医保工作中存在的种种问题，及时进行制度规定调整，从人事编制、医保政策落实、病案质量管理等方面制定出一套行之有效的制度规定，如制定“医保审核制度”、“医保考核实施细则”、“医保单病种临床管理规范”；各临床科设立了“临床科室医保专管员”；使之医保管理有章可循。

2.2 重视医保人员专业培训 医保办人员多来自临床科室，首先抓好医院医保办人员的业务训练至关重要。我们采取填鸭式训练方法，在规定时间内强化训练，精读熟记医保政策和规定，使之所有从事医保工作的人员均达到专业化、业务熟悉化，并要求全体医务人员对医保政策、规定的学习和加强认识。 转贴于

2.3 合理用药、合理收费 一是医院的医疗管理部门要加大力度严格执行处方规定，杜绝“大处方”、“人情方”的出现，每出现一次就查处一次；二是严格执行抗生素药物分级管理制度，要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始时间与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制。医院每星期对抗生素的使用情况都进行分析并公布，整体上减少患者医疗总费用，降低医保次均费用、同时也降低了医保对抗菌药物这方面的拒付额度。

2.4 利用办公网络标示限用药品 我们在办公自动化网络系统中建立药品字典库时，就对每一种限用药品进行提示性标示，医师在开医嘱时很容易分辨出医保用药。如遇到药品限用范围比较极限，而病人的病情必须使用时，医师必须争取患者及家属的同意并签自费用药同意书。医院医保科将对出院的病历进行二次审核，对于多收费、重复收费的给予剔除；漏医嘱的或对病历书写不完整者及时返回给医师补充完整，同时根据病情对限用药品做好结算时对应信息的调整。

2.5 把好收费窗口第一关 收费处对特殊病种的医保刷卡患者进行认真核对，如有超时间、超药量者不予受理，及时返还给医师立即修改后再给予录入。医保科的工作人员每月对特殊门诊处方进行检查，对搭车用药、搭车诊疗和超病种开药、诊疗者给予上报机关，酌情处理。

为了让医保患者配合医保消费，减少医患矛盾，让医疗消费者了解医保政策和就医的各种相关规定，使医保人员在诊疗前充分认识医保费用信息。我院在门诊大厅利用电子显示屏，把医保信息用大屏幕显示在醒目位置，供医保就诊人员参考。

2.6 搞好与医保管理中心信息互通 医保管理中心是终末医疗费用审核、结算、支付管理机构，他代表所有参保者与医院进行医疗费用结算。我们医保科每月都与医保管理中心进行有效沟通，针对医保拒付问题和医疗过程中出现的各种问题进行交流。对拒付部分与临床科医师进行讨论分析，对不合理拒付部分及时与医保管理中心协商，减少拒付挽回医院损失。