医保管理方案范文

导语：如何才能写好一篇医保管理方案，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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一、投诉途径和渠道

1.医院设立投诉监督电话:;医院门急诊、住院部设意见投诉箱;各病区设意见薄.

2.医院医患沟通办公室为综合接待受理、协调投诉科室,其它职能科室受理职权范围内的投诉。

二、受理投诉的科室和范围

接待投诉处理工作实行首问负责制,做到谁接待谁负责,及时受理患者任何形式的投诉.负责接待投诉人员应根据患者投诉及反映问题情况做好记录,属职权范围内的及时调查落实并反馈,非职权范围应负责及时转交受理科室接待受理.各科室受理投诉的具体范围:

1.院办公室:受理行政事务方面的投诉.

2.医教科:受理医疗质量、医疗纠纷方面的投诉.

3.护理部:受理护理质量、护理纠纷方面的投诉.

4.财务科:受理医疗收费方面的投诉.

5.医保办:受理医疗保险、合作医疗方面的投诉.

7.总务科(后勤服务中心):受理后勤服务方面的投诉.

8.药剂科:受理药品质量、药事管理方面的投诉.

9.各科室:受理本科室范围内的投诉.

三、投诉处理

1.医患沟通办公室建立投诉登记薄和投诉处理记录本,对需要转交到受理科室的投诉填写《卫生院医疗服务投诉举报交办单》,做到当日受理、当日交办.

2.投诉者应有文字材料,或本人口诉由受理部门笔录后,投诉人签字或摁手印后作为投诉材料.电话方式投诉的,投诉人应报出真实姓名、联系地址、通讯方式,受理科室做好记录.

3.各受理科室明确投诉处理的责任人,在接到《卫生院医疗服务投诉举报交办单》后,必须及时组织调查核实,形成处理答复意见,经科室负责人审核后呈分管领导审签,报医患沟通办公室,由医患沟通办公室统一答复当事人.影响较大的投诉答复须报医院主要负责人审定.

4.投诉处理反馈机制:投诉受理后,能当场协调处理的,尽量当场协调处理;不能当场协调处理的,一般问题应当在2个工作日内形成投诉处理答复意见;情况特殊、较为复杂的,经分管领导同意后,可适当延长办理期限,但不得超过5日;不能按期办结的,应当向投诉人说明情况.

5.医疗服务投诉经调查,情节较为严重的,由当事人员和所在科室负责人一起向患者道歉.具体事项由分管领导决定.影响恶劣的,按照相关规定严肃处理.应当向患者道歉而没有执行的,给予当事人和所在科室通报批评,并记入其本人医德档案,作为不良行为记分,扣减技术职务积分.

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关键词： 医院；治安保卫；防火

中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2014）04-0300-02

20世纪90年代以前，医院治安保卫工作和公安派出所的职能相同，都具有刑事侦察、警告、罚款等权力，大型医院还成立了公安派出所。随着中国法制化进程的加快，内保系统不再具有公安职能。作为医院保卫工作，应该如何适应社会发展变化的需要，适时地调整改进工作方式，充分考虑到医院治安保卫工作的特点，最大限度地满足医院治安保卫工作的需要，是医疗行业所不容忽视的一大问题。而医院因经常使用复杂的电气设备和易燃易爆物品，潜伏着火灾隐患，因此必须从贯彻“三个代表”重要思想的高度认识医院防火安全工作的重要性，加强医院的消防基础设施建设，确保各项防火安全措施的落实。

具体措施如下：

①预防火灾时每个公民的责任和义务。我们只有自身存在安全消防意识，才能提高全院职工的防火意识，给患者创造安全的医疗环境，因此需要我们加强学习，这是非常重要的因素。

1）学习《共和国消防法》和《机关、团体、企业、事业消防安全管理规定》，消防安全宣传教育。

2）健全消防安全制度，“谁主管谁”的原则，职责，组织机构，三级防火制度，消防安全工作。

3）各科室的主任护士长都要签订消防安全责任书，这样各科室有统一的安全负责人，这样一层一层抓起，就会彻底消除火灾隐患。

4）强调消防安全，组织消防机构。

5）健全消防档案。

6）在CT室、B超室等精密仪器处配置二氧化碳气体灭火器，对全院消防器材保养维修，使用。

7）每年对全院职工消防安全知识培训二次。

8）每月组织保安人员和义务消防员进行消防灭火演练二次。

9）主管安排的消防安全工作。

②医院治安保卫、防火防盗管理工作，在保卫部领导下，由保安人员负责；安全防火工作接受政府消防管理部门的检查。

③保安人员实行24小时值班制度，做到尽职尽责，严格执勤，正确做好各项事务和应急事件的处理，并及时报告医院办公室或保卫科。

④坚持白天8小时巡查制度，并做好巡查记录，下午6点，保安人员准时关闭医院右侧大门；晚班7点以后，保安人员巡查一、二楼层，确保无顾客和医护人员后逐一关闭空调和走廊楼道电灯。

⑤医院消防设施的管理，实行定期检查和不定期抽查制度。每周一由保卫科长带领有关人员各楼层逐一检查，遇问题做好记录并及时处理，保安人员每日巡查时，抽查消防设施是否完好，遇问题及时报告保卫科处理。

⑥加强治安防盗管理，保安人员负责管理医院大门外的各种车辆并及时进行引导、疏通、停放、看守等，确保车辆及过往行人的安全。院内防盗工作，保安人员除定时巡查外，有责任随时提醒来院顾客和医护人员管理好物品，以防被窃。

⑦保安人员遇事请假，须提前报告医院人事科，经同意后方能离院。

⑧大力整治医院周围的票串串，24小时巡逻，明察暗访，不允许票串从中牟利，影响病人正常挂号。

随着我国改革开放的不断深入，医疗机构的运行管理机制也在发生深刻的变革。造成医疗体制改革深化、各种社会矛盾升级、患者流动量增大和贵重仪器设备、药品增加等问题的出现，给广大医院保卫工作者带来诸多挑战。我们除了避免日常和患者的矛盾以外，还需要通过整治，更好的保障患者在医院的安全因素，因此就要完善自身的治安消防工作，院方也要给予一定的支持，这样才能给医院提供良好的后勤保障体系，为医院临床工作起到良好的保驾护航作用。

参考文献：

[1]张喜珍.浅谈医院治安保卫工作职能的转变[J].吉林医学信息，2006（Z2）.

[2]刘春富.谈医院治安保卫工作的特点和措施[J].企业家天地，2010（10）.

[3]蔡陆陆.浅谈如何做好医院消防工作[J].科技资讯，2010（09）.

[4]吴天平.对医院消防管理工作的几点思考[J].中国误诊学杂志，2011（09）.

[5]海辰，苏龙生，杨如意.医院消防安全管理的重点和对策[J]. 商业文化（学术版），2009（02）.

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重点排查各科室安全生产主体责任是否落实，安全生产管理是否到位，是否建立和完善安全生产管理机构，各种规章制度是否健全，安全生产措施落实是否有力(安全隐患整改落实情况)，是否形成自查、整改。

二、消防安全管理方面

重点整治消防安全责任制不落实，违规用火、用电，占用、堵塞疏散通道、安全出口等突出风险。消防安全重点部位的火灾隐患，门诊、住院病房等人员密集场所火灾隐患，电动自行车消防安全管理不到位，建筑违规搭建、电气线路老化、消防设施设备损坏、安全培训和演练不到位情况。

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关键词：高层建筑 消防设施 安全管理 改进对策

随着我国市场经济的迅速发展，城市中高层建筑不断涌现。在各种防火条件大体相同的条件下，高层建筑比多层建筑、单层建筑火灾危害性大，容易造成重大财产损失和人员伤亡事故。其火灾特点主要是:

（1）火势猛烈，火灾蔓延速度极快。房屋装修中使用的木材、纤维制品和高分子材料,使得高层建筑中火灾荷载很大,一旦发生火灾,就会猛烈燃烧,迅速蔓延。加之高层建筑的竖向井道多，它们都是火灾蔓延的通路，形成“烟囱效应”；一旦发生火灾，火势蔓延迅速，楼层越高，抽风越强，火势越猛。（2）火灾扑救工作复杂。高层建筑消防设计立足于“自救”，其灭火设备复杂、自动化程度高、只要任何一个环节有问题，灭火设施便不能充分发挥作用。扑灭初期火灾至关重要，但现场人员却对灭火设备不会使用或无力使用,等消防人员赶到现场，登上高楼，还可能与消防中心、水泵房等联系不便、配合困难，楼高风大、火势猛，消防队员在高热、浓烟下操作，比一般火场难度大得多。（3）人员疏散困难。由于高层建筑人员众多，不少公共活动场的人员相对集中，火灾时增加了疏散的难度，容易造成重大伤亡事故。高层建筑发生火灾后，常因通讯联络失控，给安全疏散增大了困难，更易导致惨重事故。

高层建筑物的火灾特点，决定了建筑物内必须设置自救灭火系统。

（1）消火栓灭火系统。该系统在我局被作为最基本的灭火设备，在每一个高层建筑中都设置。消火栓系统实施灭火需要有两个基本要素：一是消火栓设备，二是使用消火栓的消防队员，二者缺一不可。灭火时，赶到火场的消防员从墙上消火栓箱内取下水枪及水龙带，在距火焰10m的范围内用水枪喷水，以此控制火势，最终扑灭火灾。

（2）火灾自动报警系统。它是人们为了早期发现通报火灾，并及时采取有效措施控制和扑灭火灾而设置的一种自动消防设施。火灾探测器通过烟感、温感、红外线等探测到火情后，该系统便发出火灾报警、应急照明、广播、消防控制联动等指令，以便于人们采取安全疏散、灭火救灾等措施。

（3）消防给水设施以自救为主，自动喷水灭火系统，是当今我局比较普遍使用的固定灭火系统。该系统具有安全可靠、经济实用、灭火成功率高等优点，是现代高大建筑不可缺少的消防设施。

作为物业高层消防管理部门，抓好消防管理，做好消防应急预案的管理，确保消防给水设施在火灾初期能够及时发挥作用。加强高层建筑消防工作必须把重点放在管理措施的落实上。但是有些高层建筑消防设施还存在一些常见问题：

(1)消防设施配备不符合规范要求。依据高层建筑防火设计规范，高层建筑在建设时，应设有较完善的消防设施，以便为火灾预防和火灾扑救、自救工作提供有利条件。在工程验收或日常检查中经常会发现，高层建筑或多或少存在着消防设施欠缺、质量性能低劣和功能不全等违规行为。有些建筑由于缺少对火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、室内消火栓等消防设施的经常性维修保养工作导致了部分消防设施长期处于故障或瘫痪状态，不能正常使用。

(2)擅自降低消防技术标准，将按规范要求应设置自动喷水灭火系统的高层建筑物擅自取消，有的取消了消防水池、消防水泵、屋顶水箱以及联动控制装置的设置，仅靠室内消火拴管网供水，导致消防水源、工作压力无保障。有的管道材质、管径不符合要求。部分自动喷水灭火系统管道未按国家规范要求采用热镀锌钢管。有的连接方式不规范，自动喷水系统未按规范要求连接，而是大量焊接，未对焊接处进行二次镀锌。

(3)应设控制中心报警系统的高层建筑改设集中报警系统或区域报警系统，有的根本不设火灾自动报警系统。有的高层建筑消防水泵、防排烟设施、消防电梯、火灾自动报警、自动灭火系统、应急照明、疏散指示标志和电动的防火门、窗、防火卷帘、以及非消防电源的切换等无法实现联动控制。

全面落实消防安全责任制，建立健全各项管理制度，严抓后期管理:

一是加强对已经验收并投入使用的建筑的消防监督检查。二是加强管理人员的培训工作。特别是加强对物业管理公司消防安全责任人、管理人、专兼消防管理人员的培训,提高他们的消防安全知识。三是定期开展建筑消防设施检测和演练。高层建筑消防设施检测应由专业的中高级技术人员组成,拥有符合标准的先进检测设备,建立完善可行的检测规程,严格依据国家标准,对建筑消防设施系统进行检查、测试,对系统工作状态做出合格与否的判定。四是加强建筑消防设施维护管理。要建立健全岗位责任制度,建立健全包括全部设施在内的消防设施检查、检测、维修保养岗位责任制,从而保证消防设施始终处于良好的运行状态,在火灾发生时发挥应有的作用。五要把握好调试全过程。要认真检查，如对探测器、报警控制器、风机、泵等消防设施进行外观和性能检查，以保证不使有故障的或功能不符合要求的消防设备、产品存在消防系统内。

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及对策建议调研报告

随着我国教育事业的发展，我国各省市高校的数量也随之增加。在教育改革的背景下，我国高校不仅需提高教学质量，优化教学方式，同时还须以保障学生人身安全为己任，构建和谐安全的校园环境。我国高校的消防安全一直是管理的核心内容，中国高校消防管理内容不仅包括常规的消防器材，同时还要求高校构建消防管理机制，都是为高校师生安全保驾护航。但我国现阶段部分高校的消防管理存在漏洞，文章重点分析我国高校消防安全隐患问题，并对其中存在的难点工作进行梳理，提出针对性的解决措施，希望通过文章分析为相关高校提供借鉴意义。

随着我国社会主义市场经济的稳步发展，我国高校发展已经步入成熟期，我国各地高校将校园安全纳入日常管理中，其中高校消防一直是高校严抓的重点内容。我国多数的高校已经拟定了严格的规章制度和操作流程，但是消防安全内容还需进一步细化，甚至部分高校的消防工作流于形式，这也为师生的人身安全埋下了一定的安全隐患。与此同时，我国部分高校的消防器材存在质量问题，这些问题的存在都威胁着师生的人身安全。因此，我国高校务必重视消防问题，切实提高校园消防安全意识，保证学生更加踏实安心的学习。

一、高校消防安全管理存在的问题——以XX高校为例

（一）XX高校消防产品质量不过关

我国近几年逐步引入国外先进的消防产品，但是我国部分给高校供应消防器材的供应商缺少资质，为高校提供残次的消防产品，这种做法直接导致高校的消防安全不过关。再者，XX高校存在消防管理人员安全理念淡薄，在日常工作中忽视了对消防用品的检查，一旦高校发生火灾将直接威胁师生的人身安全，造成巨大的经济损失。最后，在对XX高校调查走访中发现，该高校附近部分商铺售卖假冒消防产品，一旦发生火灾难以划分责任，直接威胁师生安全。

（二）XX高校消防制度有待完善

XX高校虽然建立了消防安全检查制度，但是由于该高校的消防工作起步较晚，相关消防机制有待细化。例如，当学生寝室发生火灾时，学生是否会正确使用灭火器？是否能快速辨别干粉灭火器和泡沫灭火器？XX高校是否日常开展安全演习活动？学生是否清楚火灾逃生路线和应急通道？就目前XX高校的消防安全现状而言，虽然其已经构建了消防制度，但是缺少执行能力和监管力度，导致消防制度流于形式。再者，XX高校在构建消防安全制度时，部分领导忽视了安全制度的重要性，其建立的消防安全机制适用于所有高校和企事业单位，缺少针对本校的消防安全制度。换句话说，XX高校领导尚未依据实际情况细化消防制度。这些问题均值得XX高校进行深思。

（三）XX高校消防人员较少

完善的消防管理制度应配以专业的人员队伍，否则难以获得良好的防灾效果。目前XX高校存在消防人员配备不足的现象，并且现有的安全消防人员缺少专业化的技能培训，当火灾真正来临时，易出现应急方案失效、无法指挥人员有序退离等问题，对高校的声誉造成恶劣影响。XX高校消防人员的专业能力较差，这也是导致XX高校消防制度执行力较弱的原因之一。

二、加强高校消防安全管理，构建和谐校园的举措

（一）加快XX高校顶层设计，多措并举强化消防安全

第一，明确消防安全责任，切实推进消防体系建设。XX高校的党委和行政机关在消防安全工作中须负起领导职责，站在全局的角度将消防安全工作纳入至工作内容中，杜绝消防安全建设流于形式的现象。因此，XX高校的党委须从实际出发，将消防安全工作制度化、常态化，真抓实干解决消防问题，共同构建其“校园、科室、寝室”的全方位消防安全制度，细化消防安全制度，明确消防安全责任，将消防安全责任进行网格化，细化至每个教师、每个教导员和宿舍管理员，强化个人责任意识，实现消防安全管理的全员覆盖[3]。

第二，XX高校需逐步细化消防安全制度。XX高校领导需加强部署，构建消防安全领导小组，由校长担任消防安全组长，各个科室、保卫室负责人组成XX高校消防委员会成员，多方合力部署消防工作；XX高校还须定期开展消防安全会议，将其他高校的消防案件进行分析，切实提高应急能力，同时，XX高校要定期召开消防安全例会，针对春秋季节易起火的现象，加大对校园的巡逻力度，排除安全隐患；XX高校需建立联合协商机制，切实提高本校的应急管理能力，消防委员会可同保卫处、宿管中心不断完善消防应急预案，针对火灾反复进行演练，提高各方防灾救灾速度。

（二）加大对火灾安全的宣传教育，全民构建安全校园

1.前移消防安全讲座，要加大对新生消防安全培训力度

XX高校可将消防安全知识进行前移，从新生入校开始便培养其消防防范意识。XX高校需联合学生会、保卫处开展专业的消防安全知识讲座，帮助学生了解火灾发生的逃离路线、灭火器材的使用等，将消防安全列入至大学生的必学的技能之一[4]。

2.多方协助，加大学生的消防安全教育

XX高校可以每年的春秋季为契机，深入校园开展消防安全教育活动。XX高校可于每周一在校园内宣传消防安全知识，必要时可邀请消防人员和专业人士和师生进行交流，通过开展消防演习、消防知识竞赛等方式，提高学生的参与度，寓教于乐，普及消防安全知识。

三、丰富宣传内容，优化宣传手段

XX高校不仅需定期举办消防安全知识讲座和消防知识竞赛等，还须不断丰富消防安全内容，优化消防知识的宣传手段，提高学生的学习兴趣。例如，XX高校可依据实际现状，构建VR消防安全体验屋，让学生身临其境感受到火灾现场，以虚拟的火灾现场观察学生的应变能力，帮助其增加自救的能力。同时，学生需通过VR情景体验屋，对消防安全知识有更加深刻的了解。与此同时，XX高校还可利用虚拟灭火器，模拟火灾发生的状态，帮助学生掌握消防安全技能。最后，XX高校可利用互联网技术，将消防安全知识宣传片上传至自媒体，从责任、技能、知识等方面进行宣传，利用XX高校“三微一端”加大消防安全知識的宣传力度。

（一）加快消防人員队伍建设

1.构建消防安全工作体系

目前，XX高校已经构建了“高校、科室、院系和学生”四层责任主体，每学期重新梳理消防安全负责人，明确各个负责人的工作内容和工作重点，将消防安全工作网格化处理，切实发挥校园安全员的督导作用。

2.逐步提高管理人员业务素养

XX高校需加大对校园消防人员的专业培训力度，构建消防安全的第一道防线。XX高校可聘请专业人员对其进行培训，帮助其掌握日常消防安全重点以及应急处理流程，提高消防人员的业务能力。同时，XX高校还需通过和其他高校联合的方式，互相学习并借鉴消防安全管理经验，共同致力于维护校园安全。

（二）加大排查力度，排查校园安全隐患

X高校须对老旧线路、消防设施等内容进行检查，建立多层次多元化的消防检查形式。XX高校重点需检查食堂、学生宿舍、实验室、计算机等人流密集区域，对违规使用电器的人员进行说服教育，切实保证校园安全。与此同时，XX高校还需逐步改造老旧消防设施，完成对XX高校老校区消防管道的改造工作，并对现有的消防设施进行定期维护。同时还可聘请专业机构对实验室、食堂等建筑楼进行开展消防检查，维护校园安全。

（三）依托大数据技术，全力排查消防安全隐患

XX高校可设立消防供给水远程监督系统，可利用物联网技术实时监督消防水的供给情况，利用大数据技术获得消火栓、水箱、水压的相关信息，帮助管理人员获得实时信息，当消防设施异常时可及时发出警报，避免消防设施老旧造成的火灾扩大趋势。消防供给水远程监督系统是XX高校构建智能高校的重要内容之一，XX高校可在技术允许的条件下，将该系统连接至火警中心，实现消防安全、校园管理、火警中心的闭环管理，打造X高校智能校园环境。与此同时，XX高校可开发消防火灾图像识别系统，在校园内安装监控摄像头，当发生火灾时便可触及消防中心安全警报，校园值班人员可远程监督火灾情况，实现火灾的“双报警”制度。

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关键词：医院；医院管理；组织管理

中图分类号：R193 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2015）013-0000-01

健全完善医院医疗保险工作的有序进行的主要目的是为了有效的控制医疗所需费用与统筹基金的收支发展与平衡，保证优质的医疗服务行为，使病患的基本医疗得到有效的保障，为社会的公共管理及整体服务水平得到提升。医疗保险制度的实施是对旧医疗体系的完善，从医院、病患、社会等几个方面出发，保障各方利益，维护社会稳定。

一、医疗保险体制组织的建立及各环节的管理

在各个医院对医保的管理中，主要是完善其组织。医院要在根据自身发展情况的基础上，成立专门医保管理办公室，主要负责本医院内医保工作正常有序的进行。医院要设立专门的医保联络员，加强对各科室医保工作的管理，制定相应的管理规定，要求全医院的各个医护工作人员严格按照医院的组织管理制度来进行。

医院中的各个工作是相互联系的，医院的医疗保险工作与行政管理工作中的各个管理环节是相互贯通的，医保工作是现阶段医院管理的重要环节，医院的医护人员要对医保管理工作起到足够的重视，从规范制度体系方面入手，加强各个环节的管理。医院的医保科要严格遵循院级领导及上级医保管理工作中的各项规定，保证医疗保险各项制度的有序进行，与医保工作密切相关的各个部门也要积极的予以配合，数据库的维护以及医患信息的及时更新都要做到准确无误，避免多收费或者是少收费的现象发生，对于医院自费等项目的使用需要进行严密的控制掌握，财务科要与医保科协调配合，保证参保人员的身份确认及费用缴纳准确无误。

二、资源的合理整合与信息平台的建立

医疗保险的支付是以病案中实际的医疗费用作为依据的，者其中主要包括患者住院的诊断及手术操作名称、住院天数及其他所需的数据信息。患者在医院的诊疗信息都会存在档案中，病案主要记录病患在医院治疗期间的相关信息、档案，这些信息的完整性与真实性是医疗保险报销时的主要依据。病案的作用主要体现其在医保监督审核中的作用，医保机构对病患资源进行有效的整合是资源的有效管理，医疗机构作为付费方主要承担着监督医疗费用合理使用的责任，以此来防止不合理、不公正的资源浪费现象出现。当参保单位和参保人对医院的医疗收费或者是医疗质量存在异议时，医疗保险机构要在对参保人员资料重新进行审核及审查住院情况的基础，协调病患与医疗保障机构的关系，保障病患的利益及促进医院服务质量的提升。

作为医保的主要载体，病案与医保的关系是紧密相连、不可分割的，病案的管理人员要时刻遵循医疗保障制度的相关规定，严格做好档案管理工作，要在适应保险改革的基础上，合理的利益病患档案的相关信息，使病案在医保中的价值得以体现，促进医院工作运行效率及管理体制、管理水平的提高。医院信息平台的建立为医保管理工作提供了便利的条件并未医院进行科学化、规范化的管理提供了有效的信息保障，准确的信息为医院会诊及突发性传染性疾病的控制也起到了有效的保障作用。

三、新形势下做好医保工作的方法

1.新形势下的新观念、新工作方法

复杂性、多样化的医保政策在诸多的医院中均有体现，这对医保工作的有序进行提出了严峻的挑战，如何更好的适应新形势下医院工作的进行，这就需要医保工作人员要及时更新服务理念及管理模式理念，新的理念能为临床的医疗的服务提供准确的、可靠的信息保障。加强医院医保工作的有序进行的另一个重要途径就是要做好对医院中医保管理人员做好相应的培训工作，确定每个人的工作职责及工作内容，制定解决日常工作问题的方案途径及突发事件的方案途径，要求医保管理人员要树立起服务意识，竞争意识，加强医保管理工作的质量建设，针对不同的部门制定不同的培训方案，针对制定的培训方案进行有效的培训。

2.提升有效服务质量

医院针对前来会诊的患者，制定出相应的流程，及时更新及公布患者关心的医保项目收费价格及收费活动类别，对于住院的患者要提供每日医疗消费清单，使患者明明白白消费，确保医保管理工作的有效进行。健全的网络信息是医保管理工作的基础，医保信息的建立健全是确保各项政策落实到位的关键，提高医保管理人员的政策水平进一步建立和完善医保管理信息系统。医院的综合管理信息平台要对信息及时进行更新和完善，及时将医保制度与国家的各项政策体制结合在一起，为参保人员谋福利，促进医院效益的提升与发展。

3.职能与政策的履行

我国当前医疗保险面临的重要问题是政策性不完善，低水平、覆盖面积广的状况使得医疗费用成为医患的负担。提高医院的医疗服务水平和质量，有效的降低医疗成本所需费用，解决这些问题的关键在于转变医护人员的观念及保证各项政策的有效实施。医院的管理工作尤其是医保的管理工作是一项政策性极强的工作，医保工作的有序进行与医院各个部门的工作相融合。医院要保证各项工作的正常进行需要加强医院管理工作，分辨形式，转变管理人员的观念，加强管理，重在落实。 加强医院医保工作的内部管理体系建设，减少管理人员违法操作的现象发生，最大限度的节省人力、物力、财力的损耗，使更多的资源投入到医保建设工作中，保障国家各项规定的有序进行，为患者提供更加优质、更加高效且更加便利的服务，在激烈的医疗市场竞争中发挥更大的优势。

四、结语

医疗改革制度的不断深入和发展，使得医保管理工作成为一项重要且复杂的工作，医院的医疗制度改革需要医保管理工作响应政策的要求，促进改革工作的有序进行。面对医疗市场日益激烈的竞争，医保定点医院要加强内部人员管理，强化制度等方面的建设，促进医院工作的高效发展，在新的医疗改革环境中能更好的适应新的市场发展需求。

参考文献：

[1]梁晖，谭毅，吴伟霞.谈医院如何做好医保管理工作[J].中国医药导报，2008.

[2]陈晨.医疗保险资金管理对策探讨[D].吉林大学，2009.

[3]谢钢.公立医院医保基金管理内部控制评价研究[D].西南财经大学，2013.

[4]郑普生.医院医疗保险管理工作建设与策略探讨[J].卫生软科学，2011.

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（南京中医药大学附属南京市中西医结合医院江苏·南京）

摘 要：医院怎样以较少的卫生资源投入，为患者提供满意的医疗服务，成为医院管理者的重要课题。进行医保定额结算指标成本测算以及病种成本核算时运用目标成本法，是医改和医保制度改革发展的要求，伴随着医保管理部门对医保病人住院费用实行以定额指标结算以及按病种结算，目标成本法在其中的应用将会越来越重要。通过对其研究分析，结合医院临床路径的实施，找出一种有效方法，来控制医保患者住院费用低于其单元费用定额或者是低于其医保的病种费用，从而提高医院成本管理水平和核心竞争力。

关键词 ：临床路径；目标成本；医保费用；成本控制

目前，医院医保住院患者的费用结算类别有很多种，各地医保管理部门对医保患者住院费用的结算方式主要有定额费用以及病种费用两种。从目前情况来看，上述医保患者实际住院发生的费用远高于其所对应的单元费用定额或者是病种的限额，到月末或者年末结算的时候，如果没有非常充分的理由，高于医保患者的单元费用定额或者是病种的限额，将会被对应的医保管理中心扣除，这对医院效益将造成严重的影响。医院想要生存发展，就必须加强对上述住院医保患者的成本费用控制，这已成为医院管理者的共识。

目标成本法是丰田公司在20世纪60年代开发出来的，它包含目标售价、目标利润和目标成本三种不同的价格与成本概念，目标成本等于目标售价减目标利润。为了实现目标利润，最大程度的满足客户需求，它使成本管理与企业经营管理全过程的资源消耗和资源配置协调起来，该方法的特点是在产品规划与设计上就重视产品成本管理，是一种全过程、全方位、全人员的成本管理方法。

医院对病人进行医疗服务，需要使用医疗设备，消耗药品、卫生材料，此外医务人员要付出劳动，医院要维持其医疗服务，那么消耗的资源在得到补偿的同时，还要有一定程度的盈余。随着医保部门试点按病种付费以及对医疗机构收治的医保病人住院费用实行以定额结算指标结算费用。医院只有利用目标成本法进行病种成本以及定额结算的管理才会有竞争力，临床路径的应用能够使医院在使用目标成本法的时候更加程序化、具体化和规范化，使医院能够加强成本管理，降低成本、提高社会效益和经济效益。

目标成本法从成本源头抓起，可以较大幅度降低成本，是一种战略性利润与成本管理工具。目前、医疗保险机构制定的医保住院病人费用结算定额对医院的成本管理提出了新的要求。目标成本的实现要经过计算成本差异，优化治疗方案和组织实施三个阶段，优化治疗方案是目标成本管理的关键，要通过价值工程过程，根据实际的临床路径，确定优化临床路径，压缩成本，确保目标成本的实现。目标成本法与成本加成法的比较见表l。

建立了目标成本模型以后，就要想办法实现它。首先估算其成本，比较其与目标成本的差异。其次对成本进行压缩，压缩的方法可以采用价值工程过程，通过价值工程过程，可以使其接近或者达到目标成本的要求。最后在生产过程中，对成本进行持续改进。价值工程过程目的是逐步优化产品的功能和成本。它起到逐步优化目标成本的作用。

通过对上述两种计算成本方法的相互比较，应该能够充分认识到目标成本法的优越性，把临床路径和目标成本法很好的结合起来，对医院在控制医保定额结算指标以及病种成本管理上有积极的作用。

医保部门对医保病人住院费用同医院实行以定额结算指标结算，迫使医院必须加强成本控制，努力使医保病人住院费用在定额范围内。否则超出部分的费用如果没有正当理由，医院将会得不到任何补偿。此外按病种结算是对部分病种试行按病种偿付，政府部门限定医院部分病种的最高限价，医院同病人结算以限价费用结算，多出费用部分医院自行承担。

三、医保及病种成本的目标成本模型

医院价值补偿主要包括以下两个主要方面，一是医疗收费，二是财政补助收入。

(1)确定单病种的偿付标准和医保病人住院费用定额结算指标。单病种偿付标准由医疗主管部门制定，医保病人住院费用定额结算指标是由医保机构根据医院的资质、等级以及以往的费用标准等综合制定。

(2)确定单病种以及医保病人住院费用定额结算指标收支结余标准。单病种以及医保病人住院费用定额结算指标收支结余标准可以根据偿付标准、财政补贴标准和科室历史收支结余率等指标计算得到。

(3)计算单病种以及医保病人住院费用定额结算指标的目标成本。根据医院目标成本计算公式，医院单病种以及医保病人住院费用定额结算指标充许的目标成本为结算标准加上财政补助标准，减目标结余（目标利润）。

四、医保及病种成本的目标成本实现

医保病人住院费用定额结算指标以及病种目标成本的实现要经过三个阶段才能完成。第一阶段是估算成本差异；第二阶段是节约医疗成本，而节约医疗成本的基础是建立在优化治疗方案上的；最后阶段是组织实施，这里的组织实施，前提是必须根据优化过后的治疗方案来实施，否则实施效果将会受到一定的影响。下面的基本流程图展现了三个阶段实施的过程。图中，方框部分代表估算成本差异，圆框部分代表通过压缩成本过程从而节约医疗成本，六边形部分为最后阶段即按目标成本和优化的治疗方案进行组织实施。

(1)估算成本差异的基础数据来自于最初制定的的目标成本，如果不根据目标成本来估算成本差异，那么成本差异的计算将会毫无意义。制定医保病人住院费用定额结算指标以及单病种的目标成本根据以下两步进行：第一步，依据循证医学的先进医疗方式，设计治疗方案，根据治疗方案制定病种的临床路径；第二步，确定了治疗方案以后，根据确定的治疗方案来计划和编制目标成本。

(2)优化治疗方案，在实施治疗方案的时候，临床路径、价值工程等手段的运用将会使医疗成本得到节约。实施目标成本管理，最重要的就是对治疗方案的优化，建立临床路径管理小组，在治疗方案实施过程中运用价值工程，确定优化临床路径，目的是使医疗流程更加规范和合理。

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一、我市社会基本医疗保险基本情况

经多年的努力，我市已形成职工医保、居民医保、新农合为主要内容的基本医疗保险框架体系，全市已初步实现了全民医保。有效保障了社会各个群体的基本医疗，促进了社会稳定，可以说医疗保险工作为我市经济发展做出了重要贡献。

截止2013年12月底，全市职工医保参保人数17.15万人，城镇居民医保参保人数2.20万人，新农合参保人数61.64万人。

2013年全年职工医保基金收入38332万，支出37263万元，结余1069万元。城镇居民医保收入886万元，支出1677万元，超支791万元。新农合收入27738万元，支出28121.72万元，超支383.72万元。

截止到2013年职工医保基金累计结余34264万元，城镇居民医保基金累计结余1389万元，新农合累计超支7951.72万元。

二、当前医保面临的问题和难点

随着社会的发展和医改的不断深入，诸多问题也凸显出来。在实践中主要暴露出以下几个问题：

（一）管理体制障碍。我市新农合由卫生局主管，居民医保与职工医保由医保中心管理。一方面，部门分割，信息系统不完全统一等问题，使得各自参保对象独立，实际工作中重复参保、重复补助、重复报销等问题难以杜绝，浪费了宝贵的财政资金。另一方面，管办分离，各自为政，部门之间缺乏有效沟通和交流，严重影响了基本医疗保险管理。

（二）制度缺乏协同。由于三种基本医疗保险制度没有有机结合，分散管理，三者之间缺乏协同，发展不平衡，参保范围按照参保人员身份、地区等因素划分，各有各的政策体系，筹资标准、财政补贴、待遇水平、个人负担等差异较大，截止2013年，我市75.9%的城乡居民参加的是新农合，职工医保参保率仅占21.1%，参保结构不合理，严重失衡，制约了职工医保为主的基本医疗保险的整体发展，不利于全民医疗保障水平的提高。

（三）基金压力增大。随着社会保障水平的逐步提升，医疗费用的快速增加，无论是职工医保还是新农合，都面临着日益严峻的压力。同时，由于三种基本医疗保险制度的分离，基金征缴缺乏科学、统一的收支预决算，基金运行管理成本的重复与浪费，给医疗保险的管理与运行带来极大的风险。

截止2013年，城镇居民医保基金虽累计结余1389万元，但当年已超支791万元；新农合2013年超支383.7万元，累计则超支7951.7万元；职工医保的当年统筹基金也面临超支的风险。

三、整合医保管理职能是当前重要国策

2013年3月，国务院出台了机构改革和职能转变方案，其中明确提出了要“减少部门职责交叉和分散。最大限度地整合分散在国务院不同部门相同或相似的职责，理顺部门职责关系。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责，整合由一个部门承担。” 并要求中央编办负责，于2013年6月底前完成整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责。

虽然整合城乡基本医疗保险管理职能的方案未能在2013年如期完成，但全国各地都在积极探索。在人社部与国家卫计委陷入管辖权的“拉锯战”导致三大医疗保险体系的整合方式一直处于悬而未决的状态之下，一种新的解决方案已纳入中央编办的视野，就是“三明模式”。

四、关注“三明医改模式”

福建省三明市自2012年2月在全市范围内推进医改，短短一年多时间，不仅将医保基金扭亏为盈，还创造了诸多全省乃至全国的“率先”措施。引起了社会各界的关注，今年2月，分管卫生的国务院副总理刘延东就到三明考察医改工作。2013年底，财政部副部长王保安带队组成调研组，赴福建省重点就三明市医改情况进行了调研，前后也有多位学者力挺医改的三明模式。

1、“三明模式”医疗保障的特点

三明市实行三类医保基金全市统筹，在2013年6月将城镇职工医保、居民医保、新农合等三类医保经机构整合成“医疗保障基金管理中心” 的第三方机构进行统一管理。该机构为政府直属事业单位，统一管理医保基金的使用。

“医疗、医保、医药”三医联动改革，取得了初步成效。一是群众看病负担有所减轻。二是医院的实际收入大幅提升。三是医保统筹基金扭亏为盈。

2、“三明模式”在深化医保体系改革方面的借鉴之处

一是统一医保基金管理机构。结合2013年《国务院机构改革和职能转变方案》（国发〔2013〕22号）中，关于 “整合职工医保、城镇居民医保和新农合的管理职责”的要求，三明市于2013年6月将城镇职工医保、居民医保、新农合等三类医保经办机构整合成“医疗保障基金管理中心”，由中心统一与医院结算，由此解决长期以来职工医保、居民医保和新农合由人社和卫生部门分别经办造成的重复参保、政策执行不一致、管理成本较高、资金使用效益低等问题。

二是实行三类医保基金全市统筹。三明市自2013年起对职工医保、城镇居民医保和新农合基金实行全市统筹，各类基金自求平衡。这样，不仅可以发挥大数效应，提高基金抗风险能力，更重要的是，基金全市统筹便于统一三项医保政策，从而为制定和实施统一的医院考核体系、考核指标，同步推进公立医院改革创造条件。

三是提高医疗保障水平。三明市统一出台城乡居民报销政策，同时实行城镇居民医保、新农合政策内用药目录一体化，逐步提高报销比例，缩小不同群体之间的待遇不一致问题。

五、江苏省镇江市医保运行状况教训深刻

镇江医保管理局历经几次机构改革，机构职能逐步消弱直至机构取消。如今，镇江医保基金实行收支分离，征缴由人社局负责，支付由卫生局负责，医保基金的整体协调能力被破坏，造成了制度不衔接，相互推诿扯皮、管理混乱，进而导致基金严重超支，目前已超支数亿元，接近崩盘。

2014年10月24日，在镇江市全市医疗保障工作会议上，镇江市有关领导认真总结教训，痛定思痛：“镇江市撤销医保管理局，给工作带来了很大的影响，对基金的安全没有系统性的考虑，给基金的安全造成了风险。”并提出要在全镇江市大力推行丹阳的模式。目前，镇江市已有意恢复医保管理机构建制。

六、借鉴三明市经验，推进我市医疗保障事业发展

自1995年医保中心成立以来，市政府一贯重视我市医保工作，虽然医保中心历经数次主管部门的更替，但在市政府的关心支持下，医保中心仍保持相对独立的运作管理，为保证医保政策的连续稳定和医保基金的平稳运行奠定了基础，避免了像镇江医保如今的窘境。

社会医疗保险有别于其他社会保险险种，其涉及到的医疗服务监管的法律政策性和专业性，因而有它的特殊性和复杂性，需要有专门的管理机构和医保专业队伍，因此，我们要进一步加强医保的管理职能和队伍建设。

福建三明市成立了作为第三方机构的医疗保障基金管理中心，为政府直属事业单位，统一管理医保基金，进行一系列的综合改革后，实现了医保基金扭亏为盈、健康运行。目前，国务院中编办已著文，明确表示要全国推进“三明模式”的经验，

从国际经验和我国的实际情况看，无论人社部还是卫计委统管医保，都面临一定的问题。比如卫生部门管理医保，面临的最大质疑就是“管办不分”， 既管医疗机构，又管医保基金支付，相当于既是“裁判员”又是“运动员”，甚至有“利益输送”的嫌疑。而人社部门则在监督医疗服务、提高医疗服务质量等医疗保障专业方面也存在着“短板”。

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[关键词]医保控费；总额预付制；医保基金

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.09.232

总额预付制度的实施，更有利于加强医疗保险费用控制，同时也能充分发挥医疗服务供给方参与医疗费用管理的作用，同时对医院的医疗服务行为、医疗管理模式和制度以及医疗观念等都产生了较大的影响，对推动医疗卫生体制改革以及完善医疗保障制度建设有着非常重要的影响。医院作为医疗服务提供主体，应该深入分析t保总额预付制度对公立医院带来的具体影响，并进一步加强和改进公立医院的内部管理，强化对医保费用的控制，以确保总额预付制度模式下，医院的医保管理规范高效，促进医院的长远稳定发展。

1 医保总额预付制的产生及主要内容分析

在医疗服务领域，最明显的特征就是由医疗服务供给方为主导，简单的市场规律在医疗行业领域往往难以起到调节和监控的作用。加强对医疗行业领域医疗服务质量以及医疗费用的控制管理，关键还应该加强对医疗供给方的控制，这也是在医疗保险费用管理方面实行总额预付制的深层次原因。

总额预付制也就是总额预算支付方式，具体来说，也就是医疗保险部门和医疗服务部门之间的协商和风险分担机制，首先科学地测算医疗费用预算额度，然后在规定的时间内，医疗服务机构完成规定医疗服务范围内的医疗服务质量和数量，医疗保险部门按照预算总额支付费用向医疗供给方提供医疗保险基金支付费用。医保总额预付制度在我国得到推进实施的主要原因是随着我国医保制度体系的不断健全完善，医疗保险参保人数迅速增加，医疗保险费用支出快速增长，为了缓解费用的过快上涨，解决医疗保险资金的有限性与医疗技术和医疗需求无限性之间的矛盾，衍生出的医保支付制度模式。总额预付制的内容要点主要有以下几方面的内容：

（1）在医院医保基金支付总规模的确定上，往往是以医保年度基金收入为基数，综合考核社会经济发展带来的增长率，遵循以收定支的原则进行确定，然后医疗保险管理部门在医保年度支出，按照医保基金总额，以一定的规则在定点医疗机构内进行分配。

（2）在医保实际支付额的确定方面，医疗服务机构主要是按照物价部门确定的医疗医药价格，并按照医疗服务项目计算患者医疗费用，进而通过固定的计费方式和计费标准确定医疗费用、医保实际支付额。也就是说，医疗服务机构的医保预算总额很大程度上取决于上年度的实际医保支付额。

（3）在支付额的归属问题上，对于已经计算确定的医保支付额，如果支付额低于预算确定的额度，结余部分则按照预定比例划归医院。如果出现超支，超支部分则由医保部门和医疗机构分担。

2 总额预付制对医院医保以及内部管理方面的影响分析

第一，医保总额预付制作为一种预算硬约束手段，医院的医疗保险基金支付水平，很大程度上受到了医保预付制度的影响，促进医院必须加强内部管理，特别是严格控制医院的医疗成本，要求医院对额外的医疗成本进行规避，提高对医院医疗服务中各种次均费用、收入中药品占比等关键指标方面的控制管理，有效地防止了各种给病人提供额外、昂贵药物或者是治疗方式的问题。

第二，总额预付制的实施，医疗保险部门加强了对医疗机构各种经费项目支出以及收入的监督管理，这也督促医院在加强费用控制、提高管理效率方面下功夫，一定程度上可以防范医院经营管理中出现的简单的向外扩张，开发市场，不计成本，不讲效益的经营方式，要求医院必须讲求效益，提高质量，对于推动提升医院的医疗品质安全以及内部管理水平方面具有重要作用。

第三，医院可以在总额预付制的模式下，自由地控制医疗服务行为，医院内部医疗服务的积极性、主动性得到提高，而且在预算的制定方面主要是定点医疗机构负责，预算经由医保中心进行审核，这样大幅度提高了医院预算管理以及审核的效率。

3 医保总额预付制度下医院医保控费策略研究

（1）转变医院的医保管理理念。在医院医保控费管理方面，首先医院医保部门应该形成正确的认识。实施医保预付总额制度，最主要的目的是进一步地控制医疗服务方面不合理费用支出，保证医疗保险基金支出的规范合理。因此，在医疗保险管理方面，医院部门应该突出公益属性，不能仅受当前局部利益的限制，严格按照新形势、新要求，提高医疗服务费用控制管理的主动性，把提高社会效益目标作为医院经营管理的重要内容，这对于医院的长远发展也是非常重要的。

（2）提高医疗保险费用管理的精细化水平。现阶段，很多医院在内部的医保管理方面普遍采取了分科定额控制管理的方式，虽然在提高医保管理水平方面具有一定的优势，但还存在着精细化不够的问题。因此，医院在医保费用管理方面，应该将精细化的医保费用管理作为重点，可以探索实施单病种质量管理、绩效考核管理、临床路径管理等多种医保费用管理手段。通过科学有效的医保费用定额分配管理方案，提高医院医保费用管理的效率和水平。

（3）调整改进医院的医保费用管理方式。在总额预付制的管理模式下，医院应该主动适应医保管理模式的转变，转变以往的被动控费，提高主动控费意识，强化医保费用的控制管理。在具体的操作实施过程中，应该注意提高医院的周转率，适当程度地降低平均住院日，严格控制出现超标准住院、条件住院等问题。同时，还应该加强医院内部各个科室部门的协调配合，特别是加强对医院的药品、耗材的管理，通过加强对辅助用药以及辅助材料来控制医院的成本费用。此外，还应该注重利用各种指标加强对医院医保费用的控制管理，为医院医疗服务行为规范化管理提供依据，同时进一步完善总额预算指标的核算。

（4）加强公立医院的内部控制管理。在总额预付制度体系不断完善的背景下，医保部门监管的信息系统逐步完善，有关的绩效考核体系逐步细化，作为医院如果仅仅依靠医保费用转嫁已经难以实现。因此，医院应该进一步加强内部控制，这也是医院合理管控医保费用最有效的手段。在管理工作的开展过程中，医院应该进一步细化制订医院的总额预付管理方案，重点加强医院内部的医保总额预付管理有关的病案、信息管理、医疗保险管理部门的联动，加强对医疗保险有关数据的分析，及时发现医疗行为中的不合理问题，明确不合理的费用增长点。此外，对于医保费用管理中存在的问题，应该会同医院的医务、门诊、护理、药品等部门加强联合管理，强化对医院医保费用的控制管理。

4 结 论

医保总额预付制对医院的医保管理提出了新的要求，在医院的医保管理方面，应该更加突出公益属性，主动适应医保制度要求，加强医保控费管理，特别是实现精细化的内部医保费用定额控制，加强对医保基金的管理，以促进不断提高医院的医疗水平和服务质量。

参考文献：

[1]佟子林，孙瑞智.浅谈新医改政策下建立公立医院绩效管理体系的探索与研究[J].黑龙江医药，2012，25（2）：265-266.

[2]于坤，曹建文.医保费用控制政策对医院用药行为的影响[J].中国医院管理，2004（8）：19-21.

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关键词：医疗保险；信息管理；网络化管理

中图分类号：TP315文献标识码：A文章编号：1009-3044(2012)13-2994-02

Discussion on the Application of Computer Information Systems in Medical Insurance

KOU Bin,WEI Xing, FU Chao

(Tianjin 4th Center Hospital,Tianjin 300000,China)

Abstract: With the continuous deepening and improvement of the medical insurance system reform, requirements for payment real-time, accuracy are becoming increasingly demanding ,and implementation of computer network management is imperative for Medical Insurance. This paper describes the computer information management system in the hospital and medical insurance management system, a unified network management solutions and achieve.

Key words: medical insurance; information management; networked management

近年来，随着地方医疗保险制度的推进，以往医院和患者之间的直接结算关系，变成了医院和患者、医院和医保中心、患者和医保中心三者之间的关系[1]。随之而来的最迫切需要解决的问题，就是将医院管理系统与医保系统结合起来，减少不必要的手续，方便患者就医。医保的计算机网络化管理可以大大改善患者的医保就医程序，促进医保改革的发展，使医保就医变得更加方便、快捷[2]。

1建设目标

医疗保险计算机网络化管理的主要目标，就是改变以往病人就医“先垫付，后报销”的医疗费用结算模式，建立实时结算的新型模式，即在缴费同时对发生的费用进行实时分割、上传，而患者只需负担经社保报销后实际自负的部分，其余医保支付的金额由医院和医保中心定期结算。这种模式，减轻了患者的垫付压力，显著降低就医成本。与此同时，医生对患者的所有诊疗信息将全部汇总到医保中心，这不但加强了医保中心对医生诊疗行为的规范与监管，更为医保政策的制定与改进提供大量真实可靠的数据资料。

2运行环境

软件针对windows平台开发，编程语言采用Powerbuilder9.0。后台服务器操作系统采用windows 2003 server，前台操作系统采用win2000、winXP，后台数据库采用Oracle10。医院通过配备医保专用前置服务器，经专线网与医保中心联网，实现医院与医保中心的实时交易。

3结构与功能

3.1项目对照

为了实现医院与医保中心程序的顺利对接，首先，医院要将院内信息系统中的药品、检查、化验、材料等等所有价表中的收费项目与医保中心统一规范的医保目录进行对照，建立起对应关系。其次，随着政策的调整，医保中心随时更新医保目录；而医院有时也会增加新的费用项目，通过建立HIS与医保前置服务器数据库的连接，医院能及时发现未对照项目，进而对目录进行更新，确保对照的完整及准确。

3.2费用分割实时结算

在传统的医保管理流程中，患者就医时无论收费的项目是否为医保支付项目，都需要全额垫付，然后再凭结算票据及费用清单明细去医保中心报销，这样不但病人垫付压力大，而且医保中心对票据只能进行人工审核，效率十分低下。

通过计算机网络化管理之后，医保中心在提供给医院的接口控件中，定义好医保有关业务的接口函数，医院按接口文档要求，在HIS端牵涉到医保业务时，只需要调用相应接口函数，把上传数据按规定格式作为参数，将患者的参保类型、诊断、接诊医生、药瓶的用法用量等上传至中心，医保中心端进行即时响应，计算或处理后提供返回值到HIS端，HIS端计算出患者的实际支付信息，完成医保实时结算。

对医保中心来说，计算机网络化管理实现了信息在各系统的共享，减少了中心人工的审核、录入工作，患者的就诊信息、医保费用信息更快、更容易得到，使得管理工作整体效率有了极大提升。

3.3每日对账每月汇总

在中，增添了自动生成日志文件的功能。患者的业务数据必须实时上传给中心，并与这些数据一致，任何失误都可能造成莫名的后果，所以日志文件显得十分重要，当有问题时，随时查看日志文件即时与中心沟通[3]，保证所有业务数据的正确性。通常医院每天对前一日所有交易业务数据与医保中心进行对账，如发现错误及时联系医保中心根据日志排查问题，进行调整。在确认医院与医保中心账目平衡的前提下，医保中心按月对交易进行汇总，对医院进行社保支付金额的偿付。

3.4其他功能

在保证上述基本医保业务的前提下，医保的计算机网络化管理还增加了一些限制。医保中心通过限制同类药品在一定时间内的购买数量，对糖尿病、偏瘫这两种门诊特殊病进行了限定，有效防止了倒卖药物骗取社保基金的行为。此外，通过对参保人员就医费用进行审计，建立医生、病人的“黑名单”制度，既防止了医院乱开大处方，又防止了个别患者重复就医，浪费有限的医保资源，做到有证可查，有据可依，增强了医保管理工作的严谨性。

4确保系统的网络安全

医保系统是个高平台，高效率，及时性，安全性的系统[4]，一旦崩溃，将会造成无法估计的损失。因此如何加强医院和医保系统计算机数据的安全性和可靠性就成为对医保进行计算机网络化管理的一个不可忽视的问题。为防止停电造成的数据库损坏，必须使用不间断电源，保证服务器全天不间断工作。同时，从保证院内数据的安全的角度出发，医院还应配备防火墙，连在院内主交换机与路由器之间，达到实时监控来自院内外的所有操作，彻底隔断非法侵入。通过积极主动的利用各种手段管理网络、诊断问题、防患于未然，为医院计算机信息系统提供良好的运行环境。

5结束语

在全面实现网络化管理的今天，医院计算机系统与网络的逐步发展，已成为医院关键的、不可缺少的资源。医保的计算机网络化管理极大地提高了医保结算业务的实时性与准确性，很大程度上减轻了患者的就医负担。随着工作的不断深入和发展，在完善现有的网络化管理的同时，应寻求更加合理、更加快速、更加安全的管理方式，以更好地为广大参保人员服务。今后仍需要医院与市医保不断地进行磨合，通过分析研究、积极实践，逐步优化医保计算机管理系统，简化医院操作人员的工作，优化与医院系统的接口，更好地实行信息共享，实现医院与医保中心的无缝对接。

参考文献：

[1]代剑,周睿,徐永刚,等.医院信息系统与医保联网的问题与对策[J].重庆医学,2007:12:23,79-2380.

[2]尚姝婷.论医保的计算机网络化管理[J].计算机时代,2011(9):62-63.