医保异地就医管理流程范文

导语：如何才能写好一篇医保异地就医管理流程，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

关键词：商业银行；医疗保险；跨省异地就医结算；商机；对策

中图分类号：F830 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）001-000-01

一、我国异地就医结算的现状

医疗保险异地就医是基本医疗保险参保人因为异地工作、异地安置、转外就医等原因在参保统筹地区以外的医疗机构购药和就医的情况。从异地就医的资金流向看，异地就医资金流向主要分为三个层面：一是小城市向大城市流动；二是欠发达地区向发达地区流动；三是医疗条件差的地区向医疗条件好的地区。由此可见，北京、上海、广东等大城市和江苏、山东等经济相对发达地区是异地安置人员、异地就医结算量大省。目前在医疗资源较为集中的北上广地区，知名医院的异地就医人员占其全部就医人员的比例通常在50%以上。同时，此类医院的资金流量巨大，年医疗结算量达到数十亿元。以北京协和医院、301医院为例，其异地就医人员约占其就诊量的60%以上，而两家医院的年医疗资金的结算规模均在50至60亿元，按照比例推算，异地就医结算资金规模均超过30亿元以上。现阶段，我国异地就医结算方式主要有三大类：（1）省内异地就医联网结算模式，目前多数省已基本实现省内的异地就医联网结算。（2）跨省协议委托异地结算模式，两个医保统筹地区之间通过签订协议的方式委托异地医保机构进行审核和结算。（3）银联结算模式，银联模式医疗保险资金清算实现需要建立全国范围的异地就医实时结算集中结算平台，实现就医地医疗机构与参保地医保机构进行医保报销信息提请、审核以及账户之间的资金清算。

二、跨省异地就医结算的给商业银行带来无限商机

1.有利于夯实社保账户基础，提升客户依存度

医疗保险实现跨省异地结算后，医保基金将实现在不同省级医保经办机构之间的清算与流动，大量异地就医基金集中至各省级财政专户。医保资金主管部门、财政部门将更加依赖于承担基金清算和财政专户开户的银行，省级医保基金财政专户银行经济效益逐步提高。商业银行通过跨省异地就医结算业务，批量开立省、市、县级的异地就医结算财政专户、异地就医结算个人账户等，进一步夯实商业银行对公、对私账户基础，提升社保客户的依存度。

2.有利于增加医保个人储蓄存款沉淀，降低运营成本

商业银行通过异地就医账户管理、征收、监管、发放等全流程、全过程服务渗透，稳定吸存由社保经办机构和个人形成的稳定的对公、储蓄存款，实现异地就医结算财政专户中的对公存款与医保个人结算账户中储蓄存款的体内循环，增加医疗保险存款在我行的沉淀时间，提高医保客户的综合贡献度。

3.有利于增加长期、稳定的中间业务收入来源

实现异地就医联网结算后，在缩短医保资金结算时间的同时，极大增加各个医保部门之间的结算业务量。在全国范围内，一个省级医保部门至少要与三十多个异地医保管理部门进行资金的结算，资金结算量巨大。商业银行运用遍布全国的资金结算网络、营业网点及资金结算渠道，搭建起不同行政区域之间社保部门、银行、参保个人、定点医院（药店）四位一体的资金结算网络，实现参保人异地就医之后医保资金跨行、跨省的审核、结算、划转、报销和信息查询等业务，极大的丰富了社保业务中间业务收入来源和渠道。

4.有利于拓宽银行业务范围，加快社保业务的创新步伐

社会保障卡作为金保工程建设中百姓实际运用的媒介，将在跨地区的人员流动、医保关系转移的管理服务方面得到广泛的应用。商业银行通过建立与医保经办机构的银保直联医保基金支付结算与监管系统，优化升级社会保障卡医保实时结算功能等手段，进一步加快商业银行医疗保险金融服务创新的步伐，并有效带动网上银行、电话银行、POS机缴交费等关联业务的快速发展。

5.有利于提升社会影响力，密切客户合作关系

医保异地就医改革是关系国计民生的重大民生工程，尤其是关系到解决每一位参保人看病难、就医难的问题，它的社会效应尤其突出。作为商业银行，通过积极参与建设异地就医结算网络，树立关系民生、服务民生的银行形象，有效提升社会影响力，有利于我行拓展其他政府性的民生业务领域。

三、商业银行有效应对该项改革的相关建议

1.提早研究，积极应对。紧跟市场环境和政策变化，积极开展医保体制改革前瞻性政策研究和分析，密切跟踪、提前研究，积极参与人社部门关于地就医政策制度制定、信息系统建设等相关工作，在充分了解掌握医疗保险异地就医流程和规则的前提下，设计操作性强、满足客户需求的金融服务综合方案，赢得市场竞争的主动权。

2.积极开展产品、业务流程的创新与优化。针对我国社会保障改革对银行多元化服务的需求，充分考虑今后我国医保体制改革的趋势和特点，积极开展基本医疗保险相关产品、信息系统和业务流程的创新与优化，进一步提升商业银行在社会保障卡、社保综合服务系统、网上银行、电话银行、POS机缴交等对社保业务的支撑能力。

3.为异地就医联网系统建设提供支持。商业银行要加强对各级医保资金管理个性化需求的分析，积极配合社保部门加强信息化系统建设，通过系统共联共建，信息资源共享，巩固双方的合作关系，增强医保基金管理部门对商业银行的依存度。

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日前，海南已与30个省份签订合作协议，率先实现异地就医结算全覆盖。如今有这样一个群体：他们在居住地生病就医，却要返回原参保地报销医疗费用。在人口流动日益频繁的背景下，异地就医尤其是跨省就医，能否普遍实现即时结算？医保“全国漫游”，还要等多久？记者进行了采访。

回老家报销，等3周才能领到钱

医保病人跨省异地就医无法即时结算，是长期困扰各地医保机构和参保人的难题。

2009年，广州开始尝试开拓跨省异地就医。由于各地医保政策、参保水平、报销范围等都有很大不同，推进异地就医联网结算格外困难。2011年6月，经多方努力，广州市与湖南、海南、云南3个省级医疗保险经办机构，及福州、南昌、长沙、南宁、成都等泛珠三角省会城市医保经办机构，签订了《泛珠三角区域部分省及省会城市社会医疗保险异地就医合作框架协议》，共同探索实施泛珠三角区域医疗保险参保人异地就医即时结算工作。

在北京，医保参保的患者到河北燕郊的燕达医院住院、急诊或生育，可以回北京报销。“至今仍未实现异地医保即时报销。”医院相关负责人介绍说，“在北京参保患者来燕郊看病后，仅报销流程一般得走三四个月，最快也需要一个月左右。这还不包括报销前复杂的异地安置手续办理时间。”

王德君老大爷今年68岁，来自东北。2011年，王大爷的儿子在北京买了新房，把他接了过来。

考虑到年岁已高，王大爷早早就给自己办好了异地医保手续。“先办暂住证，然后到所在区里医保中心、街道还有指定的3家医院都盖齐章，再回辽宁老家请医保中心盖章，把这些章集齐了，就把异地医保的手续办好了。这样，我们在北京住院就不需要转诊证明了。”

不过，王德君直到真生病住院才发现，这一套烦琐的程序也只是省下来一份转诊证明。真要报销的时候，一点麻烦也没少：住院之后，首先得跟老家的医保中心报告：“是什么病、在哪家医院看的，都得说清楚，还得具体到病床号。”

出院后，攒齐了各种单据，还是得回老家报销。“这也就罢了，关键还不能当时报，让我3周以后再去领报销的钱。”王德君很郁闷，老家的房子虽然还在，但久不住人，他只好悻悻然地返回了北京。3个星期后，王德君放弃了亲自回去的打算，请老家的弟弟帮忙办理。“我弟弟过去了，结果没我的身份证，还不行，只好又把身份证快递过去。”

这套报销程序走下来，王德君直感叹：“住院难，出院了医保结算，更难。”

需提高统筹层次，推动信息共享

今年《政府工作报告》提出，要加快推进基本医保全国联网和异地就医结算。促成异地医保结算，目前面临着哪些现实挑战？

中国社会科学院法学所长期研究社会保障的副研究员董文勇认为，医保异地实时结算的确契合了很多人的实际需求。不过，要真正实现医保异地实时结算，当前面临的最大障碍就是各地医保统筹层次较低。

由于各统筹地区“三个目录”（基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录和基本医疗保险医疗服务设施项目）均不相同，因此，对不同地区的患者按照不同的标准结算，这给异地就医实时结算带来很大困难。

“假设医保基金按县级统筹来进行计算，则每一种医疗保险制度都可能有几千个不同的医疗保险方案。医保起付线、自付比例、封顶额度等，都不相同，每一种医疗保险制度都面对非常庞大的数据处理和操作核算等工作。这是对医疗机构和医保机构管理能力的极大挑战。”董文勇说。

另外，就是如何实现全国的信息化联网。目前，我国还没有建立统一的医保异地就医信息技术规范及标准，各地只能依据当地情况自行开发，普遍缺乏统一的设计思想和长远规划，造成各统筹区域间的网络信息不联通，数据资源无法共享，客观上制约了异地医保结算的实现。

在广州，异地就医和医保结算也面临一些现实困难。

据介绍，异地就医是病人与医院直接结算，但医院与病人所在的医保基金还是记账管理。如果结算周期拉长，会对就医医院造成压力。同时，各地基金规模、支付能力参差不齐，外出就医人数众多，必定大幅增加医疗支出，让一些支付能力偏弱的地区增加支付压力。再加上各地医保政策、参保水平、报销范围的固有差异，要达到异地就医直接支付的良性运转，还需要假以时日、慢慢磨合。

应实行属地监管，强化分级诊疗

今年4月，人社部举行新闻会，提出了推进全国医保联网“三步走”思路：一是实行市级统筹，二是解决省内异地就医的问题，三是解决跨省异地就医的问题。

从现阶段的实践情况看，由于各统筹地区经济发展水平及医疗资源配置差异性很大，实现最终目标还有较长的路要走。因此，近期目标应当是考虑先打破省级统筹区域管理的界限，积极探索以跨省异地联网结算为主、其他各种结算办法相结合的异地就医结算模式。远期目标则应当是统一全国药品目录、诊疗目录和服务设施目录，实现异地就医全国联网结算。

董文勇建议，首先，要尽快实现医保省级统筹，实现参保人员标准统一。“提高统筹层次，既是保障医保公平性的需要，也是完善医保关系转移接续机制的重要条件。”他认为，目前城乡居民医疗保险是两个制度、两套经办机构。要围绕医保制度的根本宗旨，合理配置医疗资源，尽可能就近满足群众的医疗服务需求，解决基本医疗负担。

其次，尽快推进信息的联网互通。各地的医保信息互通，是实现跨省异地医保的必要前提。希望尽快推进制度的整合，运用信息化手段，将各地医保信息、数据联网，加快建立完善统一的信息平台。

再次，还要实行医保属地监管。医保基金的监管，本来就是医保的一大难点，而跨省异地就医，又进一步增加了医保基金的监管难度。建议实行包括医保监管在内的医保属地化管理，克服跨省异地就医联网的监管不便，避免医保基金的浪费。

不过，解决跨省异地就医问题的同时，也可能会带来一些其他的负面影响。

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一、工作目标

建立省内异地急诊医保即时结束机制，实现参保人员省内异地急诊在就医地异地定点医疗机构住院和门诊费用即时结算。

二、工作任务

按照省、市工作安排落实全市城乡统筹；组织县城内各级经办机构组织协议定点机构培训；县经办机构按照省局要求及时完善业务流程和优化信息系统运行；县经办机构向参保人员、参保单位、定点医疗机构印发《开展异地就医急诊直接结算工作的通知》，启动参保人员省内异地急诊直接结算工作；推进异地就医急诊直接结算快速为民所知、为民所用，充分利用电视、广播、互联网等媒体全方位、多角度宣传异地就医急诊直接结算工作及相关政策宣传活动；监测全市急诊就医、备案、直接结算、非直接结算各项数据，开展三年数据比较工作；根据市统筹区我县区域内业务和系统运行情况，完善业务流程、提高信息系统运行。

三、有关要求

（一）加强组织领导。“实现省内医保异地急诊直接结算”是省政府确定2020年全省民生实事之一，各科室、经办机构要高度重视，认真贯彻落实制定具体实施方案，统筹安排工作力量，落实各项保障措施，按期完成工作任务并取得实效。

（二）落实工作责任。各科室、经办机构要按照《县异地急诊直接结算工作进度安排和责任分工表》工作要求，实行工作目标责任管理，明确工作目标任务、工作实施和时间进度，确保责任落实到位。加强统筹协调，上下联动，及时解决工作过程中发现的问题，形成合力推进工作。

（三）加强督导检查。局机关以局长为组长的工作领导小组，分管局长主管综合科和医药管理科，领导要抓好此项工作，相关科室明确任务和责任，经办机构责成一名领导抓好此项工作指派专人负责此项工作，沟通联络并按要求及时向省市和局报告工作进展情况。

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（一）医疗机构现行体制与医疗保险制度改革不相适应

在医疗保险工作实施的过程中，遇到了一个比较突出的问题，就是医疗机构体制利益化。比如在医疗机构的布局和资源上安排极不合理，造成医疗资源的浪费；医疗技术劳务费用不高，但检查和药品费用高；医疗费用计算不透明等。这些问题背后的根本原因就是我国医疗体制问题。

（二）异地就医报销难

医疗保险作为一种社会保障制度，使无数多人受益其中，但由于各个地方的政策、报销方案等不一致，导致异地就医报销困难。中铁员工的岗位流动性比较大，若员工在异地出差发生住院问题，需自己先垫付医疗费用，再到参保所在地进行报销，给员工带来了非常大的困扰。异地就医报销难主要原因有以下几种。

1.各地政策不统一。

医保基金是以各个地方的医疗水平为基础进行操作的，然而各个地方的医疗水平发展状况是完全不同的，所以各地的医保基金差距非常大，再加上各地的收入、消费水平差异，所以全国医保统筹仍然以市（县）为单位。各个地方的医院报销比例、门槛费、药品目录等均是不同的，报销细则是根据当地的经济水平决定的，目前还没有办法做到医保统一化，导致异地报销比较麻烦。

2.各地医疗保险信息系统不同。

在医保实行初期，国家没有对地方的医疗保险信息系统作出统一的要求，各个地方均按照自己当地的情况开发医疗保险信息系统。导致各地医保卡在报销信息系统中存在差异，有些地方医保卡和银行卡是一体的，所以各地医保在衔接上是比较困难的。为了可以改变这一情况，通过努力当前医保卡已实现了模版统一并在全国发放，但是还未能实现全国联网的服务，导致地区与地区间的信息不对称。

二、建立适应医疗保险制度的医疗机构体制,灵活应对异地报销问题

职工医疗保险从根本上来说是为了给员工的身体和家庭多一份保障，但目前药品费用过高、检查项目凌乱等直接导致了医疗费用过高，若再加上员工在外地就医，报销的具体费用和报销流程更为员工添加了额外的负担，所以，针对以上提出的问题，必须要找出应对之策才能从根本上完善职工医疗保险带来的保障。

（一）从根本上改革医疗机构体制

由国家的财政规划来建立医院、完善医院设备，让医院本身和医务人员不再涉足到利益的争夺中，让医院回归到单纯的救死扶伤的精神向导中。政府通过对资金的宏观调控，有效合理的规划地方卫生资源，真正有效的控制医疗费用的非必要增长，实现全民医疗保险。

（二）加强医院的管理监督制度

建立有效的监督和举报制度，控制医院超高费用用药问题。医院在采购药品时，要适当的控制用品的价格，特别是进口和合资药品。在医院就诊量大的情况下，增加家庭病床，实现资源的充分利用。建立完善的监督调查机制，由专业人员和有经验的医务人员共同参与，做好监督工作，确保医疗保险的高效利用。

（三）建立全国统一的医疗药品报销范围,使药品目录一致

为了解决报销混乱的问题，可以在全国一、二、三级医保定点医院进行报销关键因素的统一。比如报销门槛费用、报销比例、封顶线以及药品目录等。待这些报销中的主要因素确定后，就可以有效的解决异地就医报销费用相差大的问题，减少了异地报销产生矛盾的几率，也为全国医保的统一奠定的坚实的基础。

（四）建立“医保异地报销网”,简化报销程序

异地报销最麻烦的地方就是患者要两地来回奔波，可以建立一个第三方的异地报销网站，由政府部门直接管控。医保定点医院可以将异地患者的就医情况上传到该网站，而参保地社保局对资料进行审核，审核后将审核结果上传到异地报销网站中，并尽快结算出报销金额，将金额汇入患者异地就医的医院账户中，医院再将汇入的报销金额交于患者，从而解决了患者为报销问题来回奔波的苦恼。大大简化了异地报销麻烦的问题。

（五）灵活应对医保缴费标准

医保基金的缴纳对于有稳定工作并与用人单位签订了长期用人协议的人来说并没有多大影响，可以直接按照国家规定的缴费比例和标准缴纳即可。而对于一些流动性比较大，没有签订工作单位的人来说，可以自行缴纳医疗保险，医疗保险费用中包含大病统筹基金，缴纳年限不受限制，只要医保生效即可享受医疗保险，一旦医保断开，即不在医疗保险保障范围内，灵活应对医保基金的费用问题，争取人人都能够被医保覆盖，为个人以及家庭提供更有力的保障。

（六）逐步实现医保联网

我国经济大力发展，各地区经济差距逐渐减小。为了让医保能实现全国范围的统一，可以采用区域性逐步统一的方式来实现全国范围的统一目标。以省为目标，先实现全省联网，再实现跨省联网，最后形成全国联网，让医保能在全国范围畅通使用，不再受异地就医报销困难的困扰，真正实现和谐的社会主义社会。

三、总结

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根据《福州市人民政府办公厅转发市医改办等部门关于城乡居民基本医保政策一体化实施方案的通知》（榕政办[2015]233号）有关规定，从2017年度起，福州市城镇居民基本医保缴费时限从2016年7月1日至12月31日调整为2016年9月1日至12月31日，在缴费时限内，城镇居民医保参保人员可通过中国农业银行、海峡银行、福州市基本医疗保险定点零售药店，使用职工医保个人账户余额进行缴费。

（福州市医保中心）

龙岩市完成第六轮大额医疗费用补充保险招标工作

近日，龙岩市完成了第六轮城镇职工大额医疗费用补充保险和新一轮城镇居民大病保险的公开招标工作，最终由中国人民财产保险股份有限公司龙岩分公司承保，具体标准如下：

第一，城镇职工大额医疗费用补充保险保险期限为2016年1月1日至2020年12月31日，中标金额为：2016年102元、2017年110元2018年120元，2019年104元、2020年114元，五年人平均保费110元，其中参保人员个人账户每人每年度支付50元，剩余保费由统筹基金支付一赔付待遇为：参保人员发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的合规医疗费用，由商业保险公司赔付90%；转统筹区外就医（异地安置人员在安置地发生的费用除外）的，由商业保险公司赔付85%。大额医疗费用补充保险2016年每人保额为20万元，之后每年依次增加3万元，到2020年每人保额为32万元。

第二，城镇居民大病保险参保人员2016年每人保费为23元，在保单年度内，参保居民年度累计符合城镇居民基本医疗保险政策支付范围内的自付医疗费用超过1.5万元以上的部分按50%补偿，最高每人每年补偿20万元。

（龙岩市医保中心）

泉州市实现大病保险赔付省内即时结算

7月1日起，泉州市城镇基本医疗保险参保人员在福建省内全省联网定点医疗机构异地就医时，大病保险医疗费用可刷卡即时结算，这是继基本医疗保险实现全省联网即时结算后的又一惠民举措。

此前参保人员在省内异地就医时，需先垫付大病保险赔付金额，之后再回泉州报销。实现大病保险全省联网即时结算后，参保人员在省内全省联网定点医疗机构异地就医时，个人只需支付医疗费用的自付部分，其余应由基本医疗保险统筹基金和商业保险公司支付的医疗费用，由泉州医保经办机构通过医保全省联网结算平台与医疗机构直接结算，大病保险赔付全省联网即时结算服务方式，是在基本医疗保险全省联网即时结算的基础上进行改进的，减少了参保患者垫付医疗费用、手工报销大病保险医疗费用的服务环节，缩短医疗费用报销周期，进一步提高了泉州市商业保险赔付的服务效率，按照以前的结算方式，从人工受理到结算完成至少要20个工作日，而新的结算模式，参保人直接在异地就诊机构刷卡结算就可以了，实现了“零等待”，还不用准备繁琐的报销材料。

大病医保从保障范围上覆盖所有疾病，只要在当年度内，住院累计发生超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，都纳入大病保险报销范围。泉州市城镇职工（城镇居民）第六轮商业医疗保险招标也已经确定，商业医疗保险的最高赔付限额由20万元调整提高至25万元。

（泉州市医保中心）

德化县定点医疗服务管理

半年交叉检查取得圆满成功

根据《泉州市医疗保险管理中心关于开展2016年定点医疗服务管理半年交叉检查的通知》（泉医保[2016]24罚的要求，近日，由安溪县医保中心负责人担任组长，南安市、安溪县医保中心医疗管理人员组成检查小组，对德化县医保中心、定点医院和定点零售药店开展为期3天的专项检查工作。

此次检查涵盖的范围，包括德化县医保中心2016年上半年医疗管理内务情况及德化县被检定点医疗机构和定点零售药店上半年医疗服务质量，通过实地检查，掌握了德化县定点医疗服务机构的运行情况，同时对部分定点单位存在的问题进行指正，并责令相关责任人限时整改反馈。

此次专项检查，为规范管理全县定点医疗机构提供了依据，同时对德化县定点医疗服务机构能够严格遵守医保相关政策及履行医疗保险服务协议，遏制医保费用的不合理增长起到积极作用。

（德化县医保中心）

莆田市着力“四化”不断提升生育保险管理服务水平

莆田市医保中心紧紧围绕“全力服务发展，着力保障民生”主题，坚持以规范化便民化、信息化常态化为抓手，着力调整制度，改进相关举措，在政策服务管理等多方面推进生育保险工作落实，取得了一定成效一

一着力规范化，推进行政审批改革

一是全面梳理生育保险经办窗口管理服务事项一2014年，根据省人社厅统一部署，生育保险全部移交医保经办机构办理，莆田市医保及时组织生育保险所有经办窗口对政策法规所涉及的管理服务事项进行全面梳理，明确全市生育保险严格按照《莆田市城镇职工医疗保险和生育保险业务经办标准化规程一览表》办理，并将行政审批和服务管理清单全面向社会公开，实行按清单服务，二是统一全市生育保险参保范围、缴费标准待遇水平经办流程基金管理和信息系统，设计统一流程图，清理、缩短办理时限，经办窗口推行按流程图办理事项，规范服务管理行为，三是有效推进“三集中”，即审批事项向一个内设机构集中机构成建制向行政服务中心集中、审批事项办理向网上审批系统集中。2014年，莆田市医保中心被列为行政审批“三集中”改革试点单位，9月下旬，莆田市医保中心成建制进驻市行政服务中心，实现了生育保险业务在同一个窗口办理，并实行前台受理、后台审批一条龙、一站式服务，极大方便了参保群众。

二、着力便民化，提升经办服务水平

一是提速提效，简化办事程序。办理时限进一步缩短，能快则快，能即办的坚持即受理即办，如参保职工在莆田市定点医疗机构分娩，医疗费用实行即时刷卡结算；职工因异地居住等原因，无需申请，即可在异地医保定点医疗机构生育；急诊或抢救的，可在非定点医疗机构生育；异地或急诊抢救发生的医疗费用的报销标准执行参保地的政策。报销生育保险待遇手续完整的，10个工作日内办结，二是推行“零接触”办理，落实“马上就办”一莆田市人社局开通了社保服务热线16868006（电信）和118114-7（移动），实行外地就医转院热线办理，一个电话就可办理转院，参保人员通过“E点通”、“社保通”等网络平台，即可直接办理，减少了排队等候和来回奔波的时间。

三、着力信息化，加快信息平台建设

一是搭建信息平台。莆田市2010年启动建设社保信息工程“金保一期”工程共投入2000万元，建成国家级社会保障核心机房1个。二是开发软件系统。莆田市人社局开发了生育保险软件信息系统，2013年10月，莆田市医保中心推行生育保险刷卡报销，实现参保职工生育医疗费用在莆田市内定点医疗机构直接刷卡结算，为参保职工生育就诊提供了便利，2015年，莆田市医保中心委托开发“社保通”自主终端查询系统，全面运用于生育保险等各种险种，三是推进信息共享，莆田市医保中心积极推进与省里信息联网，实现上下信息共享和省对市数据网上监察，推进跨地区医保信息共享；同时积极推进与莆田市公安、民政、卫生等部门的联网，实现跨部门横向信息共享，四是不断完善信息系统。比如自动生成是否享受生育津贴、自动计算至预产期当月生育保险是否连续缴费满12个月等，避免了手工计算可能产生的差错。

四、着力常态化，强化经办服务监管

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1.1医院医疗保险的产生

“物有本末，事有终始”。医院医疗保险管理岗位因医疗保险而设，初衷是要解决医疗服务的补偿问题。医疗保险未产生前，医院提供服务，患者支付费用补偿。医疗保险产生后，参保人的医疗费用由医保基金按待遇比例同医疗机构进行结算，患者只需负担个人应负担的部分，此第三方支付模式的产生，减轻了参保人的负担，为参保人提供了医疗保障。医患双方费用结算变成复杂的医、患、保三方之间的费用结算，需要医院专设机构来对应，医院端的医疗保险管理岗位因之设立。

1.2医院医疗保险的发展

为控制快速增长的医疗费用，医疗保险支付方式由过去的按项目付费逐步向按疾病诊断分组（diagnosisrelatedgroup，DRG）付费及总额预付等综合支付方式转变[1]。这对于医院的财务运营是一个颠覆性的变革。在当前“医药分开”等政策势在必行的前提下，医疗保险的预算及其盈亏状况，成为医院运营经费的主要来源。如何在增长速度逐步减缓的医保基金中争取到额度，成为当前医院医保管理人员最核心的岗位职责。

2医院医疗保险的两项重要职能

2.1医院医疗保险的结算职能

所谓医保结算是指提供医疗服务后，医院把应从医保基金和参保者个人得到的费用补偿准确及时进行分割和支付的过程。从流程方面讲，包括了定点医疗机构的选择，参保者身份识别，待遇确认，医疗保险目录范围的选择，费用的即时分割和上传，支付款的核实等方面。从人群服务范围来讲，包括城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗、公费医疗以及手工和异地就医等人群的费用结算。从具体政策内容来讲包括医疗、生育、工伤以及失业等保险的政策宣传和培训，三大目录库信息系统的更新和维护，即时结算信息系统日常管理和应急演练，配合经办机构定期的费用审核，各种医保政策的咨询及费用纠纷的化解，各种原因的退费重新结算，以及手工和异地就医报销证明资料提供等方面。总之，医保结算是一个包含了医疗、物价、医保报销和支付政策、信息系统、就医流程管理等方面的系统工程。从我院医保结算的发展历程来看，主要经验集中在两个方面，一是持续的流程优化，二是人性化的医疗服务。其中，结算流程的优化紧紧围绕信息化的理念，尽量通过信息手段实现医院HIS、医保结算信息以及患者报销资料之间的无缝连接，减少患者、医务人员重复简单的证明材料的提供，同时给患者一个相对公平透明的医保报销政策氛围感受。其次，由于医保报销政策的属地化及其碎片化，参保人自身不同的利益诉求，在处理各种费用纠纷时，既要保障政策的公平性，更要体现更多的人文关怀，这就需要院端接待人员精准的政策把握，捻熟的沟通技巧，灵活的现场处理以及人性化的服务理念。

2.2医院医疗保险的预算职能

所谓医保预算是指医院从医保基金获得医疗服务补偿的运营管理，其岗位职能的重要性近几年日益体现出来。随着“医药分开”政策的实施和推广，医院收入主要由政府财政投入和医保支付两大块进行补偿。从国际经验来看[2]，政府对医疗机构的财政投入主要用于基础设施建设，而医院运营主要靠医疗保险第三方支付方式进行收入补偿。如何通过DRG或总额预付等医保支付方式的研究和运营，实现医院卫生资源的高效利用，是当前医药卫生改革以及医院运营管理的核心。从医院财务运营的角度来讲：包括“开源”和“节流”两个方面，简而言之，就是“外争资源，内控成本”。从工作内容来讲，要学习和研究DRG、总额预付等付费方式对医疗机构质量和运营的影响；熟悉各统筹区域经办管理制定总额预算额度的拨付原则和算法；做好预算额度和实际消耗费用的测算、评估、预警及调控措施；做好医院、科室、治疗小组甚至单个医务人员各层级的费用监控、数据分析和异常情况反馈。做好应对“医药价格调整”后总额预付的“费用结构调整”功能，做好“药品采购”中医保“支付价格谈判”的重要职能。总之，医保预算绝不是大家理解的“要钱”的职能，而是医院内卫生资源高效配置的体现，是真正体现一家医院的质量管理和财务运营的完美结合。

3医院医疗保险职能存在的误区

当前对医院医疗保险岗位职责的认识存在两方面误区。一种观点认为医院医保管理就是医保政策的“上传下达”，做好医保政策的培训就可以了，至于医保结算应该由财务部门承担，而医疗质量和费用控制自然由医政部门担当。另一种观点则认为，医院医保管理应担承担更多的责任，尤其在医疗行为和费用控制的职能界定方面存在不同的争议。传统的医政部门更愿意医保部门通过“以费用为抓手来控制医疗行为”，而医保管理通常认为，正是由于不规范的医疗行为导致医疗保险基金的浪费，所以希望医政部门履行好自己的岗位职责，“通过医疗行为的规范来控制不合理的医疗费用”。无论哪种观点，都存在对医院医保工作片面的甚至是狭隘的理解，这也是长期以来严重困惑医院医保管理从业人员，造成思想混乱、工作畏手畏脚的症结所在。

4医院医疗保险的职能定位

4.1结算职能的定位

从结算的工作内容来讲，医保管理的定位主要是政策指导、部门协调和流程优化。许多医院医保部门在结算管理上存在的主要问题是过多承担了本该由财务部门承担的收费功能，将职能部门变为纯业务部门，而在使用信息化手段进行就医流程的整合完善及优化，在满足参保人“碎片化”的报销服务需求方面确有长足的提升空间。

4.2预算职能的定位

从预算的工作内容来讲，医保管理的定位主要是政策研判、预算规则的把握和合理运用、宏观费用的监控和医保费用分析。医院医保在费用管理上存在的问题主要是“错位”，集中表现在过多对单个医疗行为的监管及对医务人员的经济处罚上，而缺乏对医保“宏观数据”的应用分析和利用。无论从法律规定，还是从岗位职责来讲，除了配合经办管理的病例费用审核以外，医疗保险部门缺乏对单个医疗行为监管和处罚的依据。医疗保险在费用管理的定位应当体现在宏观费用的监控和分析，体现在基本医疗保险药品耗材及诊疗项目目录的优先选择和推荐方面。当前所谓的“医保医师”管理，赋予了医院医保管理以及医务人员太多不能也不应承担的“厚望”。所以，医保管理的职责就应清晰明确的界定为费用的宏观管控，而单个医疗行为和质量的管控应该由医政管理部门通过《处方管理办法》以及“处方点评”等相关部门规定进行规范管理。

5医院医疗保险职能的不断完善

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    由于医院医保管理是一门专业性强的业务,专职人员需要不断学习,提升自身素质,提高管理水平和业务能力,才能更好地成为医院医保管理和环节控制的主力军。医院要持续发展,就应在医疗质量上下工夫,坚持因病施治的原则,做到“四个合理”,即合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,杜绝提供过度医疗的行为。就参保患者对医疗服务的满意度来看,这将对医院的生存和发展起着重要作用,只有使参保患者满意才能使医院各学科在更多的参保人群中的影响力不断提升,进而提升医院的整体形象,金杯银杯不如患者的口碑,参保患者的宣传更能影响其他参保人员,参保患者复诊率和就诊率会进一步上升,最终将带来医院经济效益和社会效益的双赢。

    我院积极探索医疗保险事业的改革和发展需求,注重精细化管理,不断提高医疗质量,加强医疗安全,以诚信和优质的医疗服务来吸引参保人群,这样无形中增加医院的医疗收入,医院就会不断改善就医环境及设备,不断扩大医院病种的数量,使医院走出一条可持续发展的新路子。制度管理近年来,我院相继出台了相关医保管理的一系列制度,为医院正确执行各项医保政策、规范医保管理、强化环节控制奠定了坚实的基础;这些制度为开展医保工作、执行医保政策、落实医保管理措施提供了有力的保障。就拿这些制度而言,比如医保管理质量考核体系,物价收费、医保违规、投诉管理制度,单病种管理制度等保障了医保政策和医保服务协议的有效贯彻执行。医保专职人员自身业务知识和管理素质的不断提高,管理队伍的不断壮大,才能够保障医保政策正确、全面的贯彻执行。动态监管每年年初,新疆维吾尔自治区社保局、乌鲁木齐市社保局都会和各定点医疗机构会签订医保服务协议,根据协议内容中对我院医保有关指标的要求,医保办通过科学测算给各科室下达次均住院费用、药品比例及自费项目比例指标,使定量化的内容信息化,通过信息系统对医疗费用实施动态监控。医保办每月初定期给各临床科室下发上月中对以上三项指标的完成情况。每月按照医保管理质量考核体系对科室医保政策执行情况、医保病历中关于医保基金合理使用的情况以及门诊特殊慢性病处方管理情况进行稽核,对违规者按照医保质量考核体系和医保奖惩制度予以经济处罚,以控制住院费用的增长,确保医保基金的不合理支出。门诊、住院就医管理为进一步让全院医务人员学习医保政策,更好地服务于广大参保人员。每年,我院主动邀请自治区医保中心和乌鲁木齐市社保局领导来院进行医保政策培训和工作指导,同时通过院内OA网、楼宇电视、医保宣传手册、下科室等多种形式宣传医保政策,由于领导高度重视,大家通力协作,各科室形成合力,得到了在我院就医的参保人员的称赞。在门诊就医管理中我院按自治区医保中心的要求顺利启用了门诊费用上传工作,由于事前对政策的广泛宣传、培训工作认真、细致、到位;严格执行“实名制就医”制度。坚持每日审核门诊特殊慢性病处方,2012年1~5月共抽查门诊特殊慢性病处方15170张,合格率达到97%。对不合格处方与责任医生及时面对面沟通,指出问题所在,并按我院千分质量管理体系规定给予处罚。做好住院医保患者的身份识别工作,坚决杜绝挂床住院,冒名顶替住院的不良行为,临床医生在接受医保患者诊疗前,必须认真核对姓名、身份证号等基本信息以及外伤患者的受伤经过等无误后再进行办理住院手续,防止部分人员套用医保基金。在按照住院就医流程办理入院的开始,收费人员就将患者的医保卡和身份证复印件随住院手续的资料装订到一起由患者交给病房主管医生,医保办专职人员和各科室医保协管员对住院医保病历实施普查制度,检查内容包括参保人员身份识别表的填写和患者签字确认、自费项目同意书签订、合理用药、适应证用药、入出院标准、各项检查、治疗的合理性以及医嘱中的项目是否在病程记录中有记载等。对使用及大额医疗费用较多的科室进行重点检查,按照医保管理考核体系的标准严格稽核,发现问题向科主任及责任医生及时反馈。积极开展临床路径管理我院早在2010年开始,率先在全新疆定点医疗机构中开展了临床路径管理工作,其中有10个病种实现临床路径信息化管理,当年全院有952例患者进入路径。临床路径管理工作的开展,有效减低了患者的住院费用,此项工作得到了卫生部的认可,当年12月我院被授予“全国临床路径管理先进单位”。

    加强物价管理我院物价收费管理科具体监督、指导各科室的合理收费情况,坚决杜绝多收费、少收费、甚至乱收费等不良行为,严格按照《新疆维吾尔自治区统一医疗收费标准》规范物价收费工作,用《收费标准》来指导各科室的诊疗、服务设施项目的收费。在门诊楼和住院部的一楼大厅设有电子触摸屏随时为参保人员提供所有项目查询服务,同时公布自治区及我院物价监督投诉电话和投诉箱,方便参保人员监督检查,让参保人员清清楚楚地了解看病就医所产生的医疗费用情况。信息化管理我院大力开展信息化建设,投入大量的物力、财力,配备了一批过硬的信息专业人员提高信息化程度和技术。同时为进一步加强异地就医服务工作,让天山南北各族人民“足不出户”就能享受到自治区大医院专家的诊疗服务。早在2010年7月,我院正式建立了全新疆首家网络医院,建立了远程会诊专家库,由各学科高级职称的专家参与远程会诊,并与14个地(州、市)的县、地级医疗机构签订了远程会诊协议,涉及内、外、妇、儿、重症等多个学科。经会诊能明确诊断、确定治疗方案的有效率达80%,使广大异地医保患者在当地就享受到三级甲等医院优质的医疗资源,有效缓解了参保人员“看病难、看病远”的局面。

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国务院日前印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》。“十三五”期间，我国将在分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等5项制度建设上取得新突破。到2020年，我国居民人均预期寿命比2015年提高1岁，主要健康指标居于中高收入国家前列，个人卫生支出占卫生总费用的比重下降到28%左右。

专家认为，《规划》是在新医改以来各地试点基础上，对我国医改的系统性总结，也是站在新的历史起点上对未来5年医改的重大布局。

家庭医生怎样全覆盖？

国务院医改办专职副主任、国家卫计委体改司司长梁万年指出，分级诊疗制度将在坚持居民自愿、基层首诊、政策引导、创新机制的基础上，以家庭医生签约服务为重要抓手，鼓励各地结合实际推行多种形式的分级诊疗模式，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，85%以上的地市开展试点。到2020年，分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度，形成“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的合理就医格局。

中国人民大学医改研究中心主任王虎峰认为，《规划》将分级诊疗置于改革的首位，有着现实的必要性和深远意义。2009年新医改以来，“看病难、看病贵”得到缓解，但呈现出新的形式，即大医院挂专家号难、患者自付费用比例较高、大医院人满为患等。针对这种情况，将分级诊疗作为医改的重中之重是十分必要的。

《规划》提出，建立健全家庭医生签约服务制度，通过提高基层服务能力、医保支付、价格调控、便民惠民等措施，鼓励城乡居民与基层医生或家庭医生团队签约。到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖。

《规划》要求，遵循医学科学规律，结合功能定位，明确县、乡两级医疗机构的医疗服务范围，对于超出功能定位和服务能力的疾病，为患者提供相应转诊服务。完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间有序转诊。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例，合理引导就医流向。对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线。

王虎峰认为，《规划》提出构建分级诊疗体系，首先从优化医疗服务体系入手，重点是提升基层医疗服务能力，完善基本管理和运行机制，调动三级公立医院参与分级诊疗的积极性和主动性，通过创新诊疗――康复――长期护理连续服务模式，顺畅“双向转诊”通道。同时，以家庭医生签约等组合配套措施，科学合理引导群众就医需求。这项改革的全面推开是一次系统布局，对缓解供需之间的矛盾、控制医疗费用不合理上涨有着战略性意义。

大病保险如何来补充？

《规划》提出，按照保基本、兜底线、可持续的原则，围绕资金来源多元化、保障制度规范化、管理服务社会化3个关键环节，加大改革力度，建立高效运行的全民医疗保障体系。建立起较为完善的基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助衔接互动、相互联通机制。

梁万年指出，《规划》要求推进基本医保全国联网和异地就医直接结算，减少群众“跑腿”“垫资”。到2017年，基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。到2020年，基本医保参保率稳定在95%以上。

南开大学经济学院风险管理与保险学系主任朱铭来说，近年来医疗费用持续上涨，部分地区医保基金入不敷出，重特大疾病患者因病致贫因病返贫问题没有得到根本解决，我国医疗保障制度面临着人民群众不断提高的医疗保障需求和医保基金赤字风险的矛盾。《规划》通过完善医保关键环节，突破重点领域改革，力争建立一套高效运行的医保体系，最终提高就医患者保障水平，提升人民群众就医获得感。

他认为，《规划》明确了基本医保责任，防止医保无限制兜底导致基金风险。目前我国基本医保政策范围内报销比例已经达到75%，群众不断提高的医疗需求需要建立多层次保障体系才能满足，而不是完全交给基本医保“买单”。这一方面是为了防止出现福利攀比导致医疗资源滥用，另一方面是根据缴费水平确定待遇标准。

《规划》提出，健全重特大疾病保障机制。在全面实施城乡居民大病保险基础上，采取降低起付线、提高报销比例、合理确定合规医疗费用范围等措施，提高大病保险对困难群众支付的精准性。全面开展重特大疾病医疗救助工作，将低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人、重病患者等低收入救助对象，以及因病致贫家庭重病患者纳入救助范围。

朱铭来说，“十三五”时期是我国全面建成小康社会的决胜阶段，重特大疾病患者因病致贫因病返贫问题必须得到根本解决。《规划》对低收入人群看病做了全面部署，扩大了医疗救助的范围，这与国家“精准扶贫”的宏观战略一脉相承。

药品价格怎样挤水分？

《规划》提出，“十三五”期间，将实施药品生产、流通、使用全流程改革，破除以药补医，建设符合国情的国家药物政策体系，理顺药品价格，促进医药产业结构调整和转型升级，保障药品安全有效、价格合理、供应充分。

梁万年指出，《规划》将公平可及和群众受益作为重要目标，将为百姓带来更多的改革红利。例如，建立健全短缺药品监测预警和分级应对机制，继续开展用量小、临床必需、市场供应短缺药品的定点生产试点。完善药品价格谈判机制，逐步增加国家谈判药品品种数量，并做好医保等政策衔接。探索医院门诊患者多渠道购药模式，患者可凭处方到零售药店购药。

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【关键词】 门诊统筹 大学生 影响

一、引言

“看病难，报销难”，医患关系紧张，这些日趋严重的医疗问题都影响到了大学生的正常医疗需求。苏州S大学2009年加入苏州市大学生医疗保险，2011年被纳入苏州市居民医疗保险，在此同时开始享受门诊统筹的医疗政策。这项政策主要实行“个人账户+社会统筹”的模式，采用互助共济的方式，对大学生因一般性疾病在门诊就医中发生的医疗费用按报销50%的方式进行补偿。

苏州S大学拥有各类在校生五万余人。目前为止，80%左右的大学生已经参加了大学生医疗保险，配发了医疗保险IC卡，方便学生到定点医院、校医院看病治疗。但在此同时也面临着宣传不到位，报销总额较低等缺陷。针对这些问题，本文对门诊统筹的实行情况进行调查，对其的实行及其发展做出一定介绍及预期，重点调查门诊统筹对大学生的影响，从学生自身感受以及医院的具体情况进行深度分析。

二、门诊统筹对大学生的影响

1、大学生门诊统筹界定

大学生门诊统筹是针对参保大学生门诊特定病种和意外伤害门诊以外的普通门诊（例如：发烧、感冒、湿疹），立足高校所属医疗机构治疗，利用统筹基金解决其医疗费用的一种门诊医疗保障办法。大学生参加居民医疗保险按每人每年100元缴纳医疗保险费，每年在1000元以内享受居民医疗保险基金50%的门诊医疗结付。

2、大学生就医现状

本次调查共计发放500份问卷，实际回收492份，有效问卷480份，有效问卷率为96%。在所有有效问卷中，男性共计220名，占总体45.8%，女性共计260名，占总体54.2%。2008级的学生占总体为5%，2009级的学生占总体为28%，2010级的学生占总体为33%，2011级的学生占总体为32%，其他年级（五年制）的学生占总体为2%。

面对“看病难，看病贵”的大背景下，大学生就医不免也存在这样的问题。71.87%的同学认为大学生面临“看病难，报销难”问题，较为乐观的是四分之三的学生都是可以接受“看病难，报销难”的现状。“看病难”的问题主要体现在大医院难进，专家门诊难看，并且校医院水平、设施有限，这些局限性又导致学生必须去大医院就诊。“报销难”问题主要体现在异地就诊的情况，异地就诊不能直接划卡扣钱，必须亲自去苏大医保办审核结付，同时需带好各项明细清单，而明细清单往往会不合规范或遗失，报销就会变得繁琐。

虽然大学生就医现状存在以上问题，但总体令人满意。大学生医保结付金额随着医疗费用的增长也相应进行调整适中，另外大学生就医便利，门诊统筹政策与社区医院是紧密相连的，40%左右的学生会去校医院就诊，基层资源得到了利用。但同时也有49%学生会选择视情况而定，这说明学生对校医院的信赖程度低，除了校医院水平不足，设备欠缺等客观因素，医生态度、就医环境也是重要的影响因素。

目前，大学生就医问题是存在的，问题普遍却不是非常严重。减少医疗费用和充分利用基层资源是制定门诊统筹政策的主要目的。门诊统筹政策实施效果不显著，这说明政策需要完善、执行力度需要加强、宣传工作需要加大以及各部门的合作需要调整。

3、影响

通过对苏州S大学的实证分析，大学生对门诊统筹这一政策基本满意，约92%的学生赞成此项政策，近76%的学生认为值得它推广。试点地区的经验表明，立足高校所属医疗机构依托统筹基金解决其医疗费用的门诊医疗保障方法对大学生产生了很多积极影响，如就医便利、医疗费用减少、报销过程简化、基层医疗资源得到充分利用，学生与学校之间纠纷减少等，其中有效降低了医疗费用是最直接的影响。

（1）报销比例适中，医疗费用减少

在这次问卷调查中，44%左右的同学对现在的报销比例感到满意。

苏大学生参加医保时需缴纳100元，财政补贴310元，之后在定点医院门诊看病时，一些特定的诊疗项目（如验血、X光等）和药物消费能够报销50%，一年内门诊医疗费上限为1000元。除此以外，S大学另外给予在校医院看病20%的补偿。适中的报销比例和较高的救助额度，有效地降低了S大学学生的普通医疗就诊费用。

（2）报销过程简化，报销方式增加

参加医疗保险的S大学大学生在指定医院就诊的时候，只要刷一下配发的IC卡就可以直接享受50%的优惠。除了在苏州看病可以报销外，学生在个人身份证所在地就诊所花的医疗费用也可以学校医保办进行报销，但需要带上身份证和医疗发票。在第三地就诊时，只要准备必要的材料（比如转诊证明等）也能到医保办进行相关的报销。也就是说，大学生医疗报销总体上分为三类。分为苏州本地就诊，身份证所在地就诊和第三地就诊。较以前的报销方式来讲，更为人性化、操作化，简化了报销流程，方便了大学生更好地享受医疗资源。

（3）利用基层资源，就医更加便利

在随机调查收取的480份有效问卷中，55.7%的大学生表示门诊统筹政策实施给他们的就医带来了便利。而26.6%的大学生会在初次就诊时选择校医院。由此看来，在此项政策实施仅一年之后，大学生已经逐渐意识到门诊统筹政策给就医带来的便利，以及对于充分利用基层资源的意识逐步增强。

门诊统筹政策主要依托校医院、社区医疗卫生服务中心等基层医疗卫生机构，方便了大学生和社区居民就近就医，降低了医疗时间和成本，减轻了病情耽误的风险。广大大学生和社区居民在门诊统筹政策中获得了实惠，更加理性的根据实际病情合理选择医院，小病选择经济实惠的校医院就诊，而大病再选择大型医院。

（4）医疗纠纷减少，和谐医患关系

首先，门诊统筹既能帮助学生减少医疗费用，又等同于学校承担了一定责任，在一定程度上帮助了学校摆脱两难的境地，无形中也减少了学生与学院之间的利益摩擦。其次，门诊统筹的定点医院也包含苏大附属医院等300多家医疗机构，各级定点医院有各自不同的优势，就医的自主选择空间较大，所以门诊统筹正如剂般有效调和了学生与医院之间的矛盾，有利于缓解较为紧张的医患关系根据病情选择校医院之外的其他定点医院就诊，这样也避免了与学校产生纠纷。最后，一方面，校医院严格控制病人的用药量，不随意乱开重复药品，防止病人产生过多的医疗费用；另一方面，校医院药品价格较低，适应了学生的消费要求，也减少了学生与学校的分歧。

当然，此项政策在实行过程中不可避免地也会带来一些消极影响。

首先是自主选择权受限。门诊统筹的定点医院毕竟不能囊括所有的医疗机构，这样就会在一定程度上限制大学生对医院选择的自由度。另外，大学生自主选择权的受限还体现在质量与费用的权衡上。较好的医院拥有多样医疗资源和高诊疗水平的优势，但其医疗费用也相对较高，而一些中低档医院虽然诊疗费用较低，但是疗效却不一定好。再加上现在门诊统筹制度的不完善，一些疗效好且价格不高的药品并不在报销范围之内。

其次是信息不够透明，个人信息难以查询。在访谈及问卷调查过程中，很多同学反映门诊统筹的信息透明度不够高。个人的IC卡里没有现金，只有门诊就医时，开具的发票底部会显示本次消费金额与本年累计消费金额，对此，他们更倾向于建立网上账户，通过输入用户名与密码，查询到本年度的消费金额、本年度剩余可报销金额以及每年的报销情况。

最后是不利于大学生融入苏州，增强归属感。从调查结果统计来看，有69.6%的同学认为这项政策并不利于大学生融入苏州，增强归属感。据调查，学院对待这项政策的态度分为以下两种：第一种，学院仅仅在学期初简单介绍过大学生医保的相关知识，但是讲解得并不到位，很多细节都没有落实。此外，有的学院存在强制学生参加医保的情况。第二种，学院根本就没有宣传过大学生医保，更不用说门诊统筹这项政策。门诊统筹这项政策是在将大学生医保纳入居民医保的基础上进行的，旨在增强外来大学生的归属感，然而学校这样粗放的实施方式势必会导致学生对这项政策的满意度降低，使一项本可以有利于大学生融入苏州的政策反而带给他们一种疏远感。

三、建议

1、学生提高个人意识，根据病情就医

大学生医保是与每个大学生息息相关的事情，从个人做起，切实保障自身利益和维护个人权益。第一，应当提高自我保障意识与互助救济意识，自觉主动详细了解相关政策，形成自我保护和规避风险的理念。第二，提高大学生监督举报意识，及时将发现的问题与意见建议及时反馈给有关部门，促使政策不断完善，最大程度满足学生的利益。第三，就近就医，根据病情合理选择医院，根据实际病情合理选择医院，小病尽量选择经济实惠的校医院就诊，而大病再选择大型医院。

2、学校加大宣传力度，在扬弃中发展

学校作为门诊统筹政策实施过程中的主要参与者，作为学生与政府之间的桥梁，学校应努力做好政策的宣传和实施工作。第一，积极响应政府号召，加大宣传力度，采取多种形式的宣传手段，让在校大学生切实了解到门诊统筹政策的内容与理念。第二，探索门诊统筹工作，借鉴其他高校经验，及时反馈校方对于门诊统筹政策的意见与看法，增强门诊统筹实施效果。

3、医院提高服务水平，规范化操作

医院作为政策实施的载体，对大学生门诊统筹是否能够顺利实施及实施效果有直接的影响。要进一步做好大学生医保统筹工作，医院也需要提高其服务水平。

第一，医院应继续完善医生考察与监督制度，公开其服务信息，建立合适的考察标准。第二，收费过程透明化，执行统一的药品采购和药品与诊疗价格。第三，各级医院结合自身状况，指定详细执行方案。

4、政府扩大医保覆盖范围，加强监督管理

在目前的情况下，政府应进一步采取措施，完善门诊统筹政策。第一，政府应逐步扩大药品和诊疗范围。第二，政府需及时反馈医保基金运行状，拓宽投资渠道，促进门诊统筹基金保值增值。第三，政府需完善监察体系，委派相应人员不定期对门诊统筹工作进行检查与评估，定期检查定点医疗机构实施情况。第四，政策制定要基于国情，借鉴经验，勇于创新，制定一系列相关法律法规。

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关键词：“先看病、后付费”；试点推广；阻滞因素；政策建议

中图分类号：R197.1 文献标识码：A

原标题：“先看病、后付费”诊疗模式推广的阻滞因素分析及政策建议

收录日期：2014年3月5日

一、引言

“看病难、看病贵”已经演变成现今社会的一大顽疾，是从政府到普通百姓都时刻关注的民生话题。目前卫生部公布的一项调查研究表明，由于“看病难、看病贵”的现实，我国有接近半数居民有病不医治；在现今“先交钱，后看病”的预付费就诊模式下，有近30%的患者被高额的住院费挡在了医院大门之外。特别是当贫困群众患重病、急症时往往在短时间内很难筹集大额的押金，因为“门槛费”耽误了救治的最佳时机，这也是现今医疗事件多发，医患关系紧张的一个重要原因。

对于普通百姓而言，关键在于降低其医疗卫生开支。据相关统计数据显示，群众个人卫生支出的绝对数呈现出金额大、持续上升的趋势，2009～2011年个人现金卫生支出绝对数分别为6，571.20元、7，051.29元、8，465.28元，患重大疾病导致“因病致贫、因病返贫”的几率大大提升。为响应公立医院改革，2010年山东省济宁市兖州率先试点“先看病、后付费”这一新型诊疗模式，“先看病、后付费”实施一年后，兖州市中医院平均每月门诊量、住院量分别上升到1.8万人次和1，350人次，同比增加176%，医院业务收入增长近130%。目前“先看病、后付费”已经在河北、河南、山东、江西等20多地先后试行，正在积累相关经验。

“先看病、后付费”诊疗模式的试点引起了广泛的关注和讨论，相关学者对新模式的推行提出了自己的见解。济宁市政协陈颖（2013）在探索“先看病、后付费”的最佳方法时认为，新模式将倒逼医保制度改革，通过形成一个倒逼机制，倒逼政府部门、医疗机构再造流程提高运作效率，新模式推广要循序渐进、由易到难。新模式大受老百姓的欢迎，究其原因，孙建方教授（2013）认为，新模式不是简单的就诊流程次序颠倒，更标志着医疗机构公益性本质的回归，彰显人性化的同时也缓解了医患关系紧张局面。刘建华（2013）提出，在贫困群体中推行新模式必要且可行。王敏、兰迎春等（2012）基于“有德推行定”认为新模式最大的风险就是道德风险。鲍义志（2013）认为，国家要建立一个基金库形成机制保障。中国医学科学院孙建方教授（2013）认为，先看病后付费可引入第三方支付方式医院向第三方支付一定的费用如果发生欠费由第三方支付的建议，湖南省卫生厅张健（2013）提出三方面的保障措施，首先，进一步提高医疗保障水平；其次，加强诚信体系建设；最后，建立救助基金。（表1）

二、阻滞因素分析

卫生部倡导在有条件地区开展试点。对此，下文笔者试图从政府部门、医疗机构以及患者三方角度分析影响“先看病、后付费”诊疗模式试点推广的阻滞因素，阐述新模式在推广过程中想要“叫好又叫座”，仍需详细的相关配套措施来加以保障实施。影响“先看病、后付费”诊疗模式试点推广的因素见图1。（图1）

（一）政府部门

1、补偿机制。新模式下如果医保资金“亮红灯”，必然影响医院的正常运行，甚至会出现医疗机构为保住自身利益限制收治住院病人的数量情况。多年以来，在市场化运作的条件之下，财政补贴杯水车薪，“以药养医”自然就成了医疗机构的救命稻草。既要肃清“以药养医”的体制弊端，又想保证医疗机构的正常运转，政府的补偿投入就显得尤为关键。

2、医保覆盖面和报销比例。“先看病、后付费”以医疗保障制度为依托，关键在于社保兜底实现医保全覆盖，大幅度提高医保报销比例。覆盖面越广，医疗费用实际的报销水平就越高，推广的可行性就越好。目前，在各地推行试点的医疗机构，大多数是县级以下的基层医院。相关数据显示，目前在乡镇医院可以报销90%，在县级医院可以报销75%，市级医院可以报销50%，在省级医院或跨省医疗报销比例就更低。

3、医保结算联网。上文提到由于报销比例低，新模式在大医院推行存在一定的难度；与此同时，一个地区一个网的现象普遍存在，甚至有在同一个省市之间还都不能实现相互结算，更不用说实现医保和全国财政机构的全国联网，全国各地的医疗资源分布不均、不对称导致了越来越多的异地就医，医保结算存在很大的难度。

（二）医疗机构

1、垫付资金压力。患者在新模式下就医，先由医院垫付资金。就目前试点的效果来看，试点医疗机构的住院患者人数迅速增加，这势必会刺激院方在耗材和药品等方面的开支。不断增长的垫资压力想要得到缓解需要医疗保障部门及时地进行结算。2011年山东省济宁市有200多家医疗机构推行了新模式，医疗机构累计垫付资金达到10.07亿元，到了2012年全省试点医院累计垫资63.46亿元，医保部门无法做到及时结算，特别是中医医院以及乡镇医疗机构的结算与垫付资金比仅分别为0.06和0.38，院方承担着巨大的经济运行压力。

2、欠费风险。报销的比例不高，自然患者自付的部分也就不低，尤其贫困线以下的患者在近年来医疗费用飞速上涨，大医院医疗费用高、异地就医患者人员构成复杂，个人支付能力差的背景下，选择逃费时有发生。2012年山东省开展新模式试点的医院累计欠费1，253万元。根据卫生部的估算，全国的“三无”病人每年的欠费总额多达30亿～40亿元，病人欠费现象难以杜绝，毕竟“先看病、后付费”诊疗模式不等同于做公益。

（三）患者

1、服务对象的选择。该模式既然带有一定的公益性，就应该惠及全体国民。从表1中的服务对象选择上看，目前该模式的服务对象主要局限于城镇职工、城镇居民医保病人、新农合病人和“三无”病人，而对于医保报销范围之外的无医保、无新农合病人，特别是像农民工队伍这样低收入的自费群体只能采取旧的付费方式，他们所处的大城市医院医疗费用高、欠费的风险大，新模式在服务对象的选择上一定程度上保护了医院但也在无形中把农民工一类的困难群体排斥在外。

2、个人诚信水平。国民的诚信水平越高，推行的可行性越好。我国的诚信水平低，个人诚信体系建设落后，“先看病、后付费”模式的推广需要医患双方相互信任。医院要向患者提供高质量、高效率的服务；患者也需要配合医院及时的缴清自己的医疗费用，控制自身恶意欠费的倾向。所谓恶意欠费，是指病人享受医疗服务，占有医护人员的劳动及消耗医疗物化劳动，而不承负医疗费用的一种经济关系。

三、对策与措施

（一）设立财政专项资金，建立“周转金预拨制度”。为了保障试点医院资金的有效运转，缓解其经济压力，政府医保部门有必要设立财政专项资金建立“周转金预拨制度”。新农合以及医疗保险经办机构可以以前一个年度与医疗机构的月平均结算金额为参照，给“先看病、后付费”的试点医疗机构预拨一个月的金额作为其周转金，到了年终时多退少补。现在异地就医往返于不同城市，报销手续繁杂，患者自己要垫付费用。要解决这一难题需要设计一个医疗保险异地就医联网结算系统。

（二）扩大医保制度覆盖率和报销比例。“先看病、后付费”是建立在医保制度之上，所以医保制度的覆盖率以及报销比例就成为了能否最大范围推广的关键。如果按照原计划到2015年全国医保覆盖率能够达到75%，报销比例得到大幅提升，那么即便出现恶意欠费和逃费的现象，医院也只损失25%，足够保住成本。但这也就要求医保部门要和医疗机构进行及时的结算，缓解院方经济运行压力。

（三）强化个人征信系统配套措施。世界各地的“先看病、后付费”已经是司空见惯，比如香港的公立医院实行包干制付费，日本采取全民健康保险制度以及美国的健康保险计划，他们的共同点在于都依靠完善的社会信用体系支撑。政府部门可以出面与当地医保机构协商，医院可以尝试开通不良记录预警模块，将患者恶意拖欠费用的信息录入系统。

主要参考文献：

[1]九江市卫生局.“先看病、后付费”诊疗服务模式在市五医院全面推行.

[2]国家统计局.2012中国统计年鉴.北京：中国统计出版社，2012.

[3]解希民.先看病后付费医患两相宜[N].中国财经报，2012.12.20.

[4]宋雪莲，董陶，董显苹，王辰越.探寻“先看病后付费”的最佳办法[J].中国经济周刊，2013.3.18.

[5]詹洪春，刘志学.“先看病后付费”模式可引入“第三方支付”机制[J].中国当代医药，2013.20.8.

[6]刘建华.深圳“先看病后付费”模式调查[J].小康，2013.