医保审核制度范文

导语：如何才能写好一篇医保审核制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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但至2016年8月底，全国各地城乡医保制度整合工作进展情况并不理想。审计结果表明，仅部分省份对城乡医保政策进行了简单统一，医保经办机构、医保信息共享还是在人社、卫计部门内部运作。有半数左右的省份还没有对此项工作作出规划和部署，一些省份还在等待观望，多数省份在整合城乡居民医保、理顺管理体制的问题上，部门之间存在分歧、尚未达成一致意见。还有一些省份在管理体制上出现反复，省级整合文件迟迟不能出台，直接影响下一步统筹地区的具体实施。于是出现了国务院文件下发数月，多地还是没有实质性的城乡医保整合的现状。因为制度整合不到位，继续保持制度城乡分割、管理分散的局面，影响城乡居民公平享有医疗保障待遇，继续固化二元结构；主管部门仍然各自出台政策，导致制度碎片化；国家、省市异地就医直接结算平网不到位，管理服务系统效率继续低下，异地就医医保报销时间长，老百姓怨言多。统筹信息系统重复投入建设，造成新的损失浪费；由于城乡居民医保制度分设、管理分割，导致重复参保、骗保，利用管理体制上的漏洞，侵蚀医保基金，造成医保基金的流失、浪费。这一切，既不是医保政策出台的初衷，更不是广大医保参保人和患者所愿意看到的。

深究制度整合不到位的根本原因，是顶层设计缺失。国务院对整合城乡医保制度的内容很丰富，唯独没有明确城乡医保整合后的管理体制，即谁来管理整合的医保基金，卫生还是人社，还是别的部门？而是把管理权下放地方政府去考虑。于是，负责城镇居民医保管理的人社部门和负责新农合管理的卫生部门开始明争暗斗，站在各自的立场，都认为自己来管最合适。人社和卫生部门都依据国务院3号文件关于“充分利用现有城镇居民医保、新农合经办资源，整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，规范经办流程，提供一体化的经办服务”的要求，分别提出了自己的管理理由。卫生部门提出只统一城乡居民医保政策，不整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，维持现有管理体制。卫生部门的理由是，新农合是卫生投入组建启动的，既有功劳也有苦劳，而且已经形成了一整套日渐成熟的管理系统。人社部门也提出了自己的理由，城镇职工和居民医保管理均在人社，管理基础好，信息系统建设更完善，管理人力资源更丰富。不归人社管，会造成城镇职工归人社、城乡居民归卫生的新的制度分设、管理分割。

表面上看，整合不到位是卡在了管理体制上，实质看，是卡在了部门利益上。每年1万多亿元的医保基金，支撑了2万多亿的医疗收入，4万多亿的医疗卫生资源。占国内生产总值（GDP）7%左右，这是一个庞大的医疗产业，直接涉及99万个医疗卫生机构、13万多家医保定点医疗机构、800多万医务人员的利益，卫生部门不肯放手是肯定的。人社部门想要抢过来管，也是可以理解的，这么大块的奶酪，任谁见了都心动，怎么可能轻言放弃。但综合分析这两家，各有各的优势，也各有各的缺点，在顶层决策不明确，双方势力均衡相持不下的情况下，制度整合进度缓慢成了必然。如何解决这一问题，尽快使国家政策落地，减少重复参保、骗保套保和发挥资金效益，实现城乡居民医保缴费和待遇水平基本一致和发挥医保共济互助作用，审计有自己的思考。

笔者认为，卫生部门显然不适宜管理城乡居民医保基金。首先，主要提供城乡医疗服务的全国近10万家公立医院，都有一个共同的政府投资主体，那就是各级卫生行政主管部门。换句话说，代表政府的卫生行政主管部门与近10万家公立医院是投资与被投资的关系。通俗地说，是“父与子”的关系，卫生行政主管部门与各级公立医院的人事关系也是错综复杂。毫无疑问，全力维护医院的利益，是卫生行政主管部门不二的选择，在发生医患纠纷时，主管部门维护医院和医生的利益始终放在首位，这也是医患矛盾近年来不断升级的主因。其次，医院与医药企业之间更是存在着千丝万缕的联系，此次审计结果表明，医生或其家属、亲人参股药企、开药店的情况全国比比皆是，正是这些千丝万缕的联系，使得医疗费用持续快速增长且几乎丧失所有的控费措施。而在医疗市场闪躲腾挪、无孔不入的，在城乡医疗服务领域逐步发展且成为定点医保的全国3万多家民营医院，以及因政策变化正在成为医保的数万家民营医院，一定会抓住时机，搞定卫生行政主管部门，并让其为自己的超常规的发展保驾护航，民营医院超执业范围甚至未经批准非法行医在历次中央和省市组织的专项打击行动中均未伤皮毛就是有力证据。一旦城乡医保这个占居所有医保基金和人数半壁江山的制度管理权落在了卫生行政主管部门手中，那么，医疗、医药、医保全落在一家管理，“三医联动”政策瞬间就成了一纸空文，并且成为卫生系统“挟天子以令诸侯”的尚方宝剑，进一步的深化医保制度和医药卫生体制改革无疑会因此“夭折”。

相比较卫生行政主管部门，由各级人社部门来管理整合后的城乡医保当更为合适。首先，人社部门已经管理了城镇职工和居民医保多年，积累了管理经验，虽然整合之初会有一些基金收入和支出的压力，但要不了多久就会轻车熟路。其次，人社部门还管理了覆盖面更广、资金量更大的养老保险，以及失业保险、工伤保险，庞大的社保专业管理团队运作，具有更明显的人力资源和管理经验优势。最后，人社系统已有相对完善和规范的信息系统，只需补充完善和对接，就能更好地实现包括医保在内的大社保管理运作。但人社部门管理也有一个致命的缺陷，那就是，医疗服务专业性很强，人社部门根本不具备医疗服务技术评价能力，单纯的管理医保基金，而对按总额预付、按人头付费、按病种付费的测算，以及药品器械采购价格的指导，还得依赖医疗领域的权威人士，也就是医生行业协会、医院及医生。其结果是，抢夺了卫生部门的管理权，但核心管理上又受制于卫生部门，内耗不断，管理目标也就不可能实现，医疗费用持续上涨最终导致财政破产不可避免，医患矛盾进一步激化，社会稳定成为问题。

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关键词:财务审核;医疗保险;应用;研究

一、医保财务审核中存在的问题

(一)财务审核职能交叉，无法发挥监督合力作用对于医疗保险的审核监督需要多方共同参与，然而当前医保管理单位与外部监督部门之间未发挥联动作用，对于医疗保险的审核监督权限也没有明确划分和界定，因此常常出现职能重叠的现象，在审核手段和流程上也缺乏统一规划，由此导致对于医保的审核难以发挥应有效果。

(二)审核依据缺位当前有关城乡居民医保的审核尚未形成完善的制度章程，相关法律法规仍需完善，对于医保的审核主要依靠医保部门、财政部门、审核部门等，但是对于审核的权责没有明确细化，加之医保规模增加迅速，也在一定程度上加大了医保管理单位的工作难度，不能仅仅依靠医保单位进行审核，同时也需要外部监督力量辅助。

(三)监督方式滞后1．回顾性监督当前对于医疗保险的监督多为事后监督，无法起到事前防范作用。部分医院采取的违规操作手段较为隐蔽，因此很难被事前发现，通过医保统筹系统监控也仅仅只能看到表象问题。以某医疗单位为例，利用医保大数据筛查发现异常，经多方查证发现一起套刷患者医保账户为妻子治疗的事件，同时还存在将不包含在医保支付范围内的项目纳入医保进行支付的现象等，诸如此类现象造成了大量医保基金损失，通过事后监督能够追回的金额相对有限。2．支付方式不合理虽然当前相关部门在不断推进支付方式改革，但是实际执行效果有限，仅仅是增加费用限制标准，实际上仍是按照以往的项目付费来结算，按项目收费对医疗机构来说方便管理，对患者来说，做了哪些项目、各项目都是多少钱，患者比较清楚，便于接受，但是按项目收费难以约束医疗行为，容易导致重复检查、过度检查等现象，不利于控制医疗费用。另外，为推动医保支付方式改革，国务院办公厅出台了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(〔2017〕55号)，要求采取按病种支付的方式，以病种为计价单位向患者收取费用，实行“一价清”，但是由于按病种付费管理的病种相对有限，只有符合要求的病种才能采取按病种付费的方式，由此导致执行效果并不理想。

(四)审核对象存在违规风险在医疗保险审核过程中发现参保者道德风险和医保定点机构诱导风险需求是两大关键点。第一，参保人员缺乏诚信，不能自觉规范使用医保卡进行报销，一些参保人员违规套现，如一些人员冒用他人医保卡，或通过医保卡虚假诊疗、串换药品等，都使得医疗保险面临较大损失［1］。由于我国当前的医保系统尚未实现全面跨地域联网，一些参保人员利用信息漏洞多地大量购买药物，再进行私下交易。如某医保局通报的11起医保基金违规违法案例中，主要涉及非医保药品串换药品、超执业范围开展诊疗服务、重复收取费用、盗用他人医保卡盗刷医保基金、非医保病种骗取医保基金、过度治疗等行为;又如某卫生所负责人何某某在村所医院信息系统内设置了29种药品和静脉滴注模板，根据患者就诊情况，将医保目录内药品、耗材和非医保目录药品、耗材往模板上药品串换，2019年1月1日至6月25日间，涉嫌诈骗医保基金共123760元。第二，存在医保定点机构诱导需求现象。部分医疗定点机构为其提供的服务设置收费标准，并允许获取额外收益，就会在一定程度上使医疗服务频次增加，进而导致医疗费异常攀升。部分公立医院为调动医护人员积极性，采取以科室收入来衡量奖金额度的方式，由此导致医护人员在工作中盲目趋利，在临床治疗过程中开大处方、重复检查、过度诊疗等，更有甚者将医保基金用于支付自费项目，吃回扣，如此种种，不正当的欺诈医保费，不仅使得参保人员利益受损，还违背医保设置的本意。

二、影响医保财务审核的因素

(一)审核主体不完善对于医疗保险的审核并不能完全依靠某一部门，需要多部门协同发挥作用，共同审核医保基金运行过程的规范性和合理性，然而当前不同医疗保险审核监管主体之间沟通不畅，信息不对称，未建立共享的医疗保险审核体系，由此常常出现多头管理或者职能交错的情况，导致在审核工作过程中相互推诿，无法发挥监督的合力作用。部分审核人员缺乏风险防范意识，没有定期对医疗机构营业额增长情况进行事前审查，及时发现风险，而是接到举报之后才处理问题。

(二)制度失效为强化医保单位内部管理和约束，保障医保费安全运行，单位制定了《医保单位内部控制实施办法》，具体涵盖基金财务控制、信息系统控制、业务控制等三大部分，但是内部控制制度在实际执行过程中大打折扣，未严格落实，由此造成制度失效。主要原因在于单位内控设置的内容更多停留在业务办理和业务规程方面，而财务方面内控约束机制尚不健全，未有效落实授权审批制度、不相容岗位相互分离制度、归口责任制管理制度，对于财务人员的行为约束弱化;同时对于财务审核的权限多停留在平级之间，未对管理层的权限进行约束。

(三)审核对象信息不对称审核对象信息不对称主要是指参保者和医保单位之间存在信息壁垒，医保单位难以全面获悉参保人员的情况，由此一些参保人员心存侥幸心理，利用医保单位尚未实现全国联网的局限性，在异地大量重复开药以骗取医保费。

三、加强医疗保险财务审核的有效策略

(一)建立信息化审核体系在信息化时代，医疗保险审核应逐步实现信息化，以提升审核效率和灵活性，可以引入智能化审核系统，实现电子化线上审核，改变传统的事后处理模式，以实现对医疗保险缴纳、审核报销、发放全过程的监督［2］。第一，应重视医保信息系统基础管理，可以将医保单位的信息中心与医疗单位的信息系统实现医保信息的同步传输，同时对医疗单位的药品库、诊疗库、医保管理库等信息要进一步完善。第二，加强对医疗单位药品的监督力度，医保单位应将药品采购、销售等环节产生的信息纳入信息管理中心，由医保单位进行全程监控，将审核关口前移。第三，升级信息管理中心系统功能，增加智能分析研判功能模块，系统自动识别和分析医疗机构日常诊疗过程中的病例、处方、医疗设备等情况，在发现异常后及时预警提示，以防范医疗机构违规行为。

(二)建立独立的审核机构医保单位应重视建立独立的审核部门，增强财务审核的权威性和严肃性，从事前、事中、事后三个方面强化审核。其中，事前环节，依托于医保经办单位的审核监控系统对医疗单位HIS系统中医生开给患者的处方或者医嘱等进行监控，在发现超出医保规则的处方后，系统同步分析并作出预警提示，由此严格控制处方中的不规范用药行为或者违规诊疗行为，通过源头把关提升医保经办单位对医保处方的审核效率。事中环节，作为各医疗单位医保科可以建立审核分析系统，定期对医院的处方数据进行智能审核分析，可以以单个医生、科室或全院为审核分析单元，在分析之后为医院管理层提供全面的医保处方分析报告，以提升医保药品和收费项目使用的合理性和合规性，以满足医保经办单位的审核要求。事后环节，通过事后追溯统计系统对审核处理结果进行统计和查询，可以实现多维度查询，反馈违规患者信息、违规药物、违规金额等，一方面可以作为医疗单位追责的依据，另一方面可以为医保单位完善和优化医保体系提供参考。另外，通过培养复合型人才、充分解读和熟悉有关医疗保险的政策规定以及强化人员的职业责任感来提升医保监管部门综合素质，以此来保证医保费用缴纳、报销、发放的规范性和合理性。

(三)完善医疗机构风险管控体系为防范医保风险，强化医保费监管，可以由医保经办单位、医疗机构风控部门、社会监督机构三方联合搭建风险管控体系。医院方面，应从源头把关，在患者挂号过程中，要严格规范核对信息，确保医保卡和身份证信息相符，信息不一致者不能办理挂号;对于一些特殊情况，患者本人不方便办理，应要求代办人员提供相关证明和委托书，并由医院医保科详细记录相关信息;对于套保、骗保等参保人员，可拉入医保失信黑名单，各医院可以共享医保失信黑名单信息，以此净化医保环境，将医保费用到真正需要帮助的人身上［3］。同时，应加强医保费的动态监测，可以通过建立分析模型设置风险评估的关键指标，如药物份额、自付比例、平均住院日、周内重复住院率等指标，将住院时间较长、医疗费高的作为重点监测对象，并跟进治疗过程，确保合理治疗，避免出现过度用药、过度治疗的情况，同时应制定严格的规章制度，限制不符合病情的检查、用药;严厉禁止分解处方、分解住院等行为。作为医保医生，应重点关注参保患者的入院和出院指征，减少住院频次;门诊医生应严格按照规定收退费，避免违规收退费情况，以提升诊断准确性。

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2013年路局补充医疗保险系统又与路局工会“三不让”合并，实行了一体化管理。应该说上海铁路局职工的医疗保障待遇水平已经得到了很大提高。但同时我们也注意到，经过几年的运作，各统筹地区补充医疗保险的支出在逐年提高，有的统筹地区的甚至出现了赤字，支出的不断增长给补充医保基金的运作和管理带来了难度。究其原因，一是随着补充医保政策宣传的不断加强，了解补充医保政策的职工越来越多，也就有越来越多的职工享受补充医保政策，这是正常的消费增长。二则有相当一部分原因是由于医疗机构和职工基于自身利益的非理性消费而形成的医疗费用的增长，再加上基金管理上的漏洞使基金受到损失，这样的增长就造成补充医保基金面临着收不抵支的风险。因此，补充医疗保险的风险管理显得尤为重要。如何通过有效的风险管理，使补充医疗保险健康地发展，成为我们补充医疗保险管理者的研究课题。

二、目前补充医疗保险面临的主要风险

（一）外部风险

1.医疗机构或者医生不合理的医疗行为形成的风险。这种风险主要为医生为了一己私利，利用医院和患者之间的信息不对称诱导职工进行不合理的医疗消费，如小病大治，过度检查、过度用药；有的医院为了自身利益，利用职工不了解政策，分解住院单元，一次住院可以完成的医疗分成数次，损害了职工利益。而这些违规行为都有一定的隐蔽性。虽然基本医疗保险都明令禁止，但监管起来都有一定难度。2.职工医保卡的冒用形成的风险。基本医疗保险规定，只有在职工本人发生符合基本医疗保险规定的项目时才可使用医保卡进行就医。而目前很多职工不仅在自身发生疾病时使用医保卡就医，更多的是将医保卡借予家人或者亲戚朋友使用，尤其是发生门诊医疗的开药或者做检查时这种现象更是普遍；另外长期在外地的职工或者异地安置人员发生就医时因为异地无法刷卡就医，也会出现冒名顶替，挂名住院的现象。3.医疗机构和职工合谋违规形成的风险。一些社区医疗机构或者医保定点药房利用基本医疗保险对门慢和门特支付比例较高的特点，将各种日常生活用品（如米，油，保健品等）刷医保卡销售给职工；有的将个人帐户打折后转化为购物卡返给职工，并开据正常门慢或门特医保发票。职工再凭医保发票向补充医保申请补助。4.开据虚假就医发票形成的风险。这类风险主要来自于职工供养的直系亲属。由于直系供养亲属未全部参保，这类人群就医时缺乏医疗监管部门的监督，尤其是农村地区多为手工发票，容易造假。在日常补充医疗保险的审核中发现的假发票多为供养直系亲属开据的连号虚假发票。5.职工重大疾病多发形成的风险。从我们日常审核的单据和病种上看，近年来慢性病职工人数逐年在上升，尤其是癌症及重大疾病的职工人数也呈上升趋势，这样也增加了医保基金支出的风险。

（二）内部风险

1.补充医疗保险系统缺乏有效的预警功能形成的风险。目前的上海铁路局职工医疗补助系统还不够完善，缺少对异常事件的事前发现功能，对于单笔处方或者补助金额超过一定限额的职工没有预警功能。2.在职职工的补充医保待遇过高形成的政策风险。上海铁路局在职职工补充医保待遇是1000元以上补助70%，最高5000元。“三不让”在补充医保补助后的基础上再补助50%，大病补助80%。有的站段除了上述两级补助外还有自己的医疗补助。另外补充医疗保险对达不到1000元起付标准的费用给予小额补助，按照工龄的不同档次进行350元到650元不等的补助，这就造成职工就医负担的医疗费过低，容易引发非理性消费。3.部分退休人群补助待遇过高形成的风险。因目前上海铁路局退休人员的补充医保待遇各统筹地区均实行原分局政策，少数统筹地区的补充医保待遇对退休人员住院没有设置上限，报销比例过高，造成退休人员补充医保补助数额过大，远远超出补充医保的承受范围。4.自费药品纳入补助范围形成的风险。按照基本医疗保险规定，自费药品基本医疗保险是不予支付的。而对于这类自费药品，路局企业补充医疗保险和“三不让”均可予以补助，这使得有些职工不管病情大小，都要求医生开价格昂贵的自费药品，造成新的不合理医疗消费。5.补充医保审核人员专业水平不高形成的风险。目前上海铁路局负责医保审核的专业人员从事过医务工作的人员不多，虽然经过培训，但专业水平还有待提高。尤其对于审核中遇到的一些过度医疗行为有时无法事后发现。6.内部运作形成的管理风险。由于补充医疗保险都是企业内部运作，自己即是运动员又是裁判员，缺乏横向的检查和监督，很容易造成管理上的漏洞，导致补充医保基金的损失。7.铁路职工的年龄老化形成的风险。随着中国社会普遍存在的人口老龄化问题的不断发展，铁路也面临职工年龄老化问题，再加上近些年铁路招聘的大中专毕业生和技术工人较少，更加剧了这一问题。而职工的老龄化势必增加疾病风险，从而增加基金的支出。8.职工缺乏保健意识形成的风险。正因为铁路职工有着较高的医疗保障待遇，造成铁路职工忽视自我保健，养成一种反正生病也基本上不用自己花多少钱的观念，放松了自我保健意识，从而增加了疾病发生的概率，进而造成不合理的医疗支出。

三、补充医疗保险风险管理的对策

（一）外部风险有赖于政府加强政府的医保监管，完善基本医疗保险制度和医疗改革。外部风险对于铁路企业来说无法掌控，只有依托政府部门的医疗保障监督机构来加强对医疗机构的医疗监管，依赖政府对基本医疗保险制度进行合理的完善，对医疗机构分配制度进行改革，从源头上消除补充医疗保险的外部风险。

（二）新增风险评估和预警功能。该功能可以按照风险的权重进行设计划分，实现对内部风险的监控和预警，便于补充医保管理人员及时发现危机并预防风险的发生，确保补充医疗保险基金的平稳运作。

（三）完善企业补充医疗保险办法。针对目前上海铁路局企业补充医疗保险在职职工保障待遇较高的情况，在不降低医疗保险待遇的前提下，可适当降低补助比例，提高支付上限，以达到责任共担，分解风险的目的。对于各统筹地区退休人员待遇可考虑统一，并设置合理的上限和补助比例。

（四）提高补充医保审核人员和基层站段医保经办人员业务能力。从2013年开始，路局实施补充医保车间级操作，这对把好医保审核的第一道关是一个考验，站段应加强对车间级受理人员和复核人员的医保专业知识的培训。社保中心医保审核人员是补充医保审核的第二道关，虽然审核人员的医保知识比较丰富，但医学知识还有待提高，医学知识的提高才能在事后对外部风险进行防范。

（五）加强补充医保审核制度建设。应建立一整套完整的审核制度，无论是受理还是复核，无论是初审还是复审，都必须严格执行AB角制度，形成互控机制，减少因审核引发的内部风险。

（六）加强补充医保风险宣传。企业补充医疗保险和“三不让”是在基本医疗保险基础上的更高保障，是增强铁路企业凝聚力的有力保障，我们每个铁路企业职工都有义务防范自身道德风险，促进补充医疗保险更好地发展。

（七）增加职工保健意识。补充医保基金和“三不让”可将体检项目纳入补助范围。虽然目前铁路局对在职职工每年进行一次例行体检，但只是一般项目的体检，且退休人员没有体检制度。可鼓励职工进行合理的健康体检，以减少日益增加的重大疾病风险，达到防患于未然的目的。

（八）加强人力资源管理，使铁路职工队伍年龄层次合理化。补充年轻的专业技术人才有利于降低铁路职工平均年龄，不仅可以使铁路职工趋于年轻化，知识化，同时也可以减少因老龄化引发的就医支出，降低补充医保基金的风险。

（九）加大对骗取补充医保基金行为的处罚力度。对于在审核中发现的虚假就医发票，虚假就医行为等违反医保有关规定的，一经查实，应按照有关规定予以处罚，并通报批评，情节严重的可向医疗保险行政主管部门上报。

四、总结

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[关键词] 医疗保险；医保审核；医院管理

[中图分类号]R197.32[文献标识码] C[文章编号] 1673-7210（2009）06（b）-103-02

随着北京市医疗保险工作的不断深入，对于医院的医保管理人员的要求也越来越高，医保办公室的工作也从最初的接待参保人员的政策咨询；负责政策解读、宣传；解决参保人员与医院之间的纠纷，办理相关医保手续，进一步发展到对患者医疗费用的监测、审核。

医保工作政策性强，涉及面广，配套文件多。在医疗机构中涉及：物价、财务、计算机、药剂、临床及其相关辅助科室等诸多部门。由于政策宣传不到位，监管措施力度不够，各相关科室部门间协调、沟通不足，导致医院内时有政策盲点和误区，最直接的后果是医保拒付问题严重。为加强医保管理，我院成立了专门的医保审核部门，医保审核在医院的医保管理中发挥了以下作用：

1 为全院提供及时的政策指导和宣传，发现问题及时解决

1.1出院诊断不完整，适应证用药的诊断不明确

由于医生对于适应证用药的概念还不强，因此经常发现出院诊断书上没有相关诊断却使用了相应的药品，审核人员与主管医生及时沟通，宣传适应证用药的相关规定，问明使用的药物是否有相应的诊断，若有诊断而遗漏的提醒医生将诊断补齐，从而保证凡属有适应证才可使用的各类药品，都有明确的诊断，完全符合医保药品目录库的规定。不符合医保适应证要求而确属患者病情需要用药的，督促主管医生和患者签署自费协议，保障患者的知情权，保护医生给患者用药后不会出现不必要的纠纷。

1.2医嘱与记账明细单不符，收费不合理

通过核对医嘱发现有不合理收费的情况，和病房主班联系，问明原因，属记账问题，更改正确，属于对物价规定不明确的和物价科联系，按物价规定严格执行。既保证不因多记账损害患者的利益，避免患者结账后，对医院有意见，产生矛盾，也防止因申报费用和实际应用不符而遭到医保中心拒付。保证医院的合理收费不受损失，每年的补退账额达几十万元。

1.3各类归属医保范围人员之间的不同要求应严格区分

虽然都归属于医保中心管理的范畴，但因各类参保人员的身份不同，他们之间的报销比例和项目也不尽相同。普通医保、离休医保、医疗照顾、农民工、生育险、老人险、病儿险，各种不同的人员，各自有不同的限制，在审核过程中都需加以区别和判断，以保证患者最后结算的账目正确无误，完全符合医保的规定，确属医疗保险应承担的范围。

1.4 临床医生对于医保规定不明确而造成的后果

在审核过程中发现许多医生不仔细阅读药品使用说明书，凭经验用药。因为许多年来的用药及诊疗习惯已经形成，在不了解医保的相关规定的情况下，出现了与医保要求相冲突的问题，比如肠营养剂在临床应用过程中，医保多数要求为危重、长期不能进食的患者应用，一般长期不能进食的患者多数病情已属危重，需一级以上护理，但有一部分患者其他功能尚可，只是进食困难或吞咽功能障碍，不需一级以上护理，医生按以前的习惯开鼻饲加肠营养剂的医嘱，医保规定鼻饲就相当于可以进食，同时用的肠营养剂医保不予承担费用，若医生认为确需使用，经家属和患者同意并签定自费协议书，由患者自费使用。许多医生不理解，认为不能吃东西就是不能进食，医保不负担不合理。医保的原则是：低水平，广覆盖，要求比较严格，因此诸如此类的问题，一边和医生沟通，讲解医保规定，一边要和医生商议与患者联系，告知需自费项目，医照患者可通过网络上传所用药物信息向医照部申请，如医照部同意用药申请，则此患者的此次用药费用由医保承担。

2 医保审核的业务综合性及在接待医保检查和信息反馈方面的作用

2.1构筑医院与各医保管理中心之间的沟通渠道

医院的医保工作接受市医保与各区医保中心的监督和不定期检查，在医保患者结算清单报送医保中心后，医保中心有权对疑问之处对医院的患者病历进行核查。因此医保审核要在检查工作中承担起医院与医保的沟通桥梁，提供有效、合格的病历，就医保提出的疑问之处给予合理的解释，由于每一份住院患者的费用在结算前都经过了审核人员的核查，对于基本的情况医保审核的人员比较了解，因此大多数情况都可以解答，在医疗诊治方面请临床主管医生一起和检查人员讨论，讲明我院临床医生的处置原则，如有对医保政策和规定理解误区的，就此机会将问题讨论清楚，保障类似问题今后不再出现，为医院争取最大利益，也使医院今后的工作更加规范，合乎医保的要求。医保办的人员既熟悉自己医院的医生和各科室人员，又因为工作性质经常和各个医保中心的人员打交道，因此在医保检查时关注事情的进展，适时就焦点问题与本院人员和检查人员进行协调，使互不相让的双方在医保办人员的协调下尽快得到各自能够接受的结果。

2.2信息时代充分利用网络的力量

医保中心不定期将最近北京市各医院出现的违反医保规定的问题上传网络，医保审核人员将这些问题下载、分析、总结，将我院同样存在的问题重点关注，在审核过程别注意，并向领导汇报引起医院的重视，及时传达到相关科室，使同样的问题不在我院发生。

许多医保信息及文件的，网络要比纸介迅速及时，因此经常关注医保中心网站及下载专区可以第一时间得到相关信息，使我院的医保工作反应迅速，处置及时。

2.3业务的综合性对医院医保工作产生的积极影响

医保审核人员接到一份出院患者费用清单，需审核如下内容：①医保本是否在有效期之内，是否选择我院为定点医院，属单病种的查看医保本是否在特种病期间，未选我院的是否有急诊证明或转诊证明。②医生所开具的诊断证明是否合格，出入院日期是否相符，适应证用药是否齐全，出院诊断与费用清单是否相符，签字盖章是否合格。③出院带药有无超量及违反规定之处。④用药过程中审核甲类药是否按照说明书使用，乙类药是否属适应证用药。⑤化验费是否超检查次数的情况。⑥手术名称与出院诊断是否相符，是否属医保诊疗目录库范围。⑦医用材料费是否自费范围，与本次住院的检查治疗情况是否相符。⑧床位费有无超标，住监护室是否符合医保规定之报销要求，护理等级是否相符。⑨记账项目是否与医嘱相符，有无多记账、少记账的情况。⑩费用清单内容是否全部属医保三大目录库范围，不属医保范围确属病情需要的项目，是否与患者及家属签署自费协议。

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一、医院在医保改革中的合理定位

医院在医保工作中的定位决定了医院采取的政策和措施。医保管理不是权宜之计，不是上有政策、下有对策。医院和医保管理部门之间不是老鼠和猫的关系，而是鱼和水的关系。院领导充分认识到医保改革是医疗改革的重要一环，在目前医保患者还不占主导地位的情况下，医保改革就是医院改革的前沿阵地。因此确定以医保改革为契机，把医保管理理念推及全院。院领导指出，目前医保工作的重点是全院上下认真学习领会医保政策，建立健全科学合理的医保管理流程和制度，去迎接更大的挑战。

二、推行医保数质量考评体系

（一）考评体系的出台

就医保年度来讲，医保工作刚启动，政策还在不断调整，医院工作的重点是协调各方面关系、理顺各项流程、宣传和普及医保政策。那么年度呢？关系顺了，流程通了，政策熟了，但不等于政策执行就有了保障，靠事后管理、救火管理已经不能解决宏观的控制问题。这时候的管理就是要运用戴明的PDCA（Plan、Do、Check、Action）理论，把医保工作推进良性发展的轨道。

鉴于此，医院根据市医保中心与医院签定的协议书内容及医保中心对各医院制定平均定额的方法，建立了一套医保数质量考评体系；并成立了医保管理办公室，负责日常的考评实施。

（二）考评体系的主要内容

1、制定科室平均定额目标值

医保考评方案的核心问题是定额考评，医保中心对医院有平均定额指标，如果医院内部不设立定额考评制度，则医院会处于被动局面，为此，我们为各个科室制定了医保病人平均住院费定额考评指标。为保证公平，防止简单化，我们用近三年全院出院病人加权平均住院费与医保住院平均定额比值作为调节系数，对各科室近三年出院病人加权平均住院费进行调节，所得结果作为科室年度医保定额管理指标。

目标值=医保住院费平均定额/医院年住院费用加权平均值各科平均住院费

住院费用加权平均值=医院年平均住院费 +年平均住院费 +年平均住院费用

科平均住院费=年、年、和年科室实际人均住院费。

目标值不对单个病人，只对科室，按季度考评。

2、自费知情同意制度

自费知情同意制度是指对医保患者使用超出医保范围（含%及%以上按比例自费）的药品、检查、检验、治疗时，经治医生在实施前必须向患者说明使用自费项目的必要性及价格，征得患者的理解，并由病人（或家属）签字同意。医保患者出院前，自费知情同意书随出院通知书送达住院收费处。住院收费处审核并负责保存自费知情同意书。对未执行自费知情制度的医师，一经查实每例扣科室分；如果患者拒绝支付未经同意使用的自费项目，拒付费用由经治医生或上级医生承担，无人承担时，从科室奖金中扣除。

3、各部门操作失误考评

对年度住院登记处、住院收款处、病案室、药材科出现的常见错误操作进行整理，制定规范，加以考评。每例扣考评分分。对医护人员常见错误如没按规定使用医保处方，处方项目填写不全、出院带药违反规定进行明确规定并考评。

4、纠纷和缺陷考评

病人到医保中心和院医保办投诉，经医保办查实属违反医保管理规定的，视情节严重程度扣科室奖金元。

医护人员联合病人骗保的，停止当事人执业医师（护士）资格年，扣发科室季度奖金。

5、奖励

对同期对比医保收容量增加、平均住院费用控制好、自费率低、无投诉的科室进行季度奖励，奖励金从同期医保考评扣款中开支。

（三）考评体系存在的不足

1、定额管理不够细化

经过一年的定额管理，医保病人的平均住院费基本达到要求，但由于没有对自费率进行控制，导致病人住院费中自费比例偏高。为此，我们今年将重点提高标准定额内指标，对医保病人的住院费进行结构调整，减轻病人负担。

2、自费知情同意书的流程不顺

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关键词：医院财务管理 医保费用 结算方式

1、现行医保结算方式和财务会计入账情况介绍

当前，我市把医疗保险费用结算分为门诊费用和住院费用结算。参保人员在门诊就医时，凭医疗保险卡在医疗机构记账，其中，属于基本医疗保险支付范围的门诊医药费，由医院与医保中心结算。住院医疗费用实行预付与后付相结合的结算方式。参保人员办理入院手续时预付部分医药费，出院时，医院先与个人结算属于参保人员负担的部分；属于统筹支付的部分则由医院与医保中心结算。

医疗机构通常在每月初与医保中心申报结算上月的医疗费用。医保中心从受理申报之日起，应在10～20 个工作日内完成审核、拨付工作。在医保统筹挂账期间，医院财务科根据医疗保险统筹费用结算单，按医院实际垫付的统筹金额入账“借：应收医疗款；贷：医疗收入”；月底从医保中心收回的医疗款，核算时，按实际收到金额入账“借：银行存款；贷：应收医疗款”。

2、现行医保结算方式存在的问题分析

2.1、会计账目不明确

医院账面不能准确反映医保欠款金额。省、市及区医保中心拨款前先要根据医院信息科上传的医保数据中抽取部分病人，并对其发生的医疗费用进行审核；从申请核拨数中剔除审核中不合理费用并扣除一定比例（5%～10%）的留存数后，将余额拨付给医院。医院在进行会计入账时，按实际收到的款项记账，冲销“应收医疗款”科目，因此不能如实反映出医院医保亏损金额（剔除款）。

2.2、结算款滞后性

随着医保改革不断深入，参保人员数量逐年递增，医保政策内容扩充，现在医保病人在就医时一般只要支付自负部分，而大部分的医疗费用通过医保机构与医院后续结算。医院应收业务收入与实际医保费用拨付时间的不一致造成了医保结算款的滞后性：当月发生的医保款要到下月末才能入账；留存款甚至要到年终或次年年中才能到账。目前的医保结算方式在一定程度上影响了医院正常的资金运转，制约了医院的发展。

2.3、医保财务管理缺乏预算管理

现行的医院会计制度中并不包含医疗保险的内容，医院医保办只注意医保中心对费用的审核，而疏忽了医保财务管理，导致医院医保财务管理成为了一个真空地带。现在，医院财务科编制预算过程中，对医保的预算管理是不太重视的，而且财务科工作人员对医保政策了解得甚少，导致编制出来的预算缺乏监督，易偏离实际，也会导致医院决策者做出错误的判断。

3、对策建议

针对以上提出的问题，笔者认为做好医院医保财务管理工作可以从以下几个方面入手：

1）关于会计科目不明确这一情况，在“应收医疗款”科目下增设“医保剔除款”“医保留存款”等三级明细科目，专门用来结算医保相关业务的往来款账务。通过以上科目的设置，既方便会计核算，分清责任，又有利于对账。每月发生的医保费用，按实际发生费用记入：“借：应收医疗款――医保金额；贷：医疗收入”；收到医保款时：“借：应收医疗款――医保差额；贷：医疗收入”“借：医疗收入；贷：应收医疗款――医保剔除金额”“借：应收医疗款――医保留存金额；贷：应收医疗款――医保支付金额”；月底收回医保欠款时：“借：应收医疗款――医保支付金额；贷：应收医疗款――医保金额，应收医疗款医保差额”“借：应收医疗款――医保剔除金额；贷：应收医疗款―医保支付金额”，“借：银行存款；贷：应收医疗款――医保支付金额”。收回留存款时：“借：银行存款；贷：应收医疗款―医保留存金额”。

2）绘制《会计账面金额与医保申请拨付金额对比表》和《医保实际拨付金额与申请拨付金额对比表》；前者的差额一般是由医院和医保中心在进行医保数据结算的传送过程中电脑发生故障、医院的医保系统出现问题等原因造成的；后者的差额是因为医保剔除款被医保中心扣除以及留存款要到年终或次年年中再返还。通过每月编制的对比表，财务部门不仅对医保中心欠款数额以及欠费账龄清晰明了，便于及时催讨，追回欠款，提高医院资金运营能力；而且能根据统计的数据建立一套以全院或各个医疗单位为对象的分析指标体系，包括医保收入占总收入的比例，净亏损额占医院申请拨付数等。

3）医院通过加强医保管理，按科室组织人员学习各类医保政策，使其深入领会文件精神，自觉规范医疗服务行为，减少医保扣款。医院要降低应收医保费用机会成本，就要较少申报结算的医保费用，缩短申报结算的周期，降低医院的综合资金利润率。但是要发展医院，就必须增加业务收入同时应提高综合资金利润率，因此，只有尽量缩短申报结算时间来降低应收医保费用机会成本。医保审核拨付这个过程需要的时间是客观且不可控的，因此，医院需要结合自身情况权衡利弊，掌握好时间的松严界限，将应收医保费用机会成本降到最低。

参考文献：

[1]陈玉燕.医院医保往来账中存在的问题及对策[J].中国卫生经济，2004（8）

[2]刘晓芳.加强医保资金管理提高医院财务管理水平[J].经济研究导刊，2010（36）

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[关键词]医疗保险；转院就诊；审批

[DOI]1013939/jcnkizgsc201552082

为了规范参保者的转院就诊行为，堵塞转院就诊方面的制度漏洞，制止通过虚假转院就诊套取医保资金，延安市政府于2001年制定了《延安市城镇职工基本医疗保险转院就诊管理办法》（以下简称管理办法）。随后的新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险的就医就诊制度都规定转院就诊参照城镇职工医疗保险的转院就诊制度执行。转院就诊制度对于维护参保者的就医就诊权利，规范转院就诊相关者的行为都具有十分重要的意义。

1延安市社会医疗保险转院就诊制度基本规定

11转院就诊的条件

管理办法第四条规定，向外地转院就诊必须要同时符合三个条件。①限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症；②经本市三级医院多次检查，专家会诊仍未确诊的疑难病症；③接诊医院相关疾病的诊疗水平必须高于本市水平。

12转院就诊的审批程序

管理办法第五条规定，需向外地转院就诊治疗的参保患者，由本市就诊的三级医院主治医师以上医生填写《延安市城镇职工基本医疗保险患者转院就诊申请表》，经主治科室主任、主管院长审查同意，院医保经办机构审核登记，患者所在单位同意后，报医疗保险经办机构审批。转往省外医院必须有省上定点医院转院证明或市医疗保险经办机构的审批手续。从审批之日到就医一般不得超过七天，超过者应重新办理审批手续。住院时间超过一个月者，要告知医保经办机构。

13转院就诊的报销规定

管理办法第九条规定，转往省内医院就诊就医的参保人员，个人先自付医疗费用总额的10%后，再按市内三级医院住院结算标准予以结算；转往省外就诊、就医的，个人先自付医疗费用总额的15%后，再按市内三级医院住院结算标准予以结算。

管理办法第七条规定，向外地转诊转院的医疗费用，先由参保人员或其所在单位垫付，出院后凭外地转院就诊审批表、出院疾病诊断书、住院病历复印件、住院费用一日清单等资料，到医疗保险经办机构进行结算报销。以上资料未提供者或提供不全者，医保经办机构不予报销其医疗费用。

2延安市社会医疗保险转院就诊制度存在问题

21转院就诊制度的设计违反了不相容职务分离原则

延安市转院就诊制度设计的初衷是让患者就近医疗，不要小病大治，从而节省医疗资源。但制度的实际运行情况与制度制定的初衷大相径庭。其主要原因是制度设计违反了不相容职务分离原则，市内三级医院既是医疗救治主体，又是转院审批主体。市内三级医院为了自身利益，有的在审批患者转院申请时就是不同意患者的转院就诊申请，这时患者除非自费医疗费用，否则不能转往异地治疗。不管市内医院的服务水平和治疗水平如何，患者只能选择在市内就医治疗，同样不管市内医院的医疗服务水平多差，也不管市内医院的收费有多高，重复检查有多严重，市内的患者都跑不了。市内医院为了证明它有较高的医疗水平，具有诊治各种疾病的能力，不断购买先进的医疗设备，患者的医疗检查越来越多，检查费用越来越高，患者得到的服务越来越差、患者所承担的医疗费用越来越多。医院没有提高服务、降低收费的压力，参保患者没有选择就医和监督医院的权利。

22转院就诊的审批流程设计不合理

转院就诊的审批流程太复杂、环节多、效率低，不利于参保患者就医权利的保护。转院就诊要经过主治医师、主治科室主任、医院的主管院长、医院的医保经办机构、患者的单位和延安市医疗保险经办机构等6个环节的审查、审核和审批。设置这些审核、审批环节的目的是加强对转院就诊的监督检查，避免患者与个别审核、审批环节人员相互勾结，随意转院就诊。但监督人员多并不等于监督效果好，表面上由6个监督人员对这一行为进行监督，实际上这些监督人员只是履行签字程序，并不真正履行监督职责。如果真的转院就诊出现问题，到时候6个监督人员谁都不承担责任，这就是我们现实生活中的法不责众。

患者在申请转院就诊时首先通过主治医师的签字审核，然后逐级签字审核，前面层级没有签字审核时，后面层级的审核人员是不予审核的。患者为了拿到转院就诊审批表，需要不断地找相关人员签字。在签字过程中往往是今天主管院长在办公室，但主治科室主任找不到人，科室主任没签字同意之前，主管院长是不会给患者签字的；明天好不容易主治科室主任找到了，但主管院长又不在。等患者把全部签字手续办齐，至少需要花上几天的时间，而且要跑很多腿，不仅办事的效率低，而且会耽误患者的治疗。

转院就诊制度审批流程设计的理论依据是医生比患者更清楚患者的情况是否需要转院就诊，所以赋予医生和医院的审核、审批权力。这样设计的目的是限制不合理的转院就诊行为，但不合理的转院就诊行为并不会带来不良的后果，它不会导致医保资金的损失浪费，相反它会加强患者对医院的监督，促使医院提高服务水平，降低收费水平，更好地吸引和留住患者就医。所以设置6个环节的审核、审批并没有必要，它只会增加患者的负担，降低转院就诊工作的效率。

23转院就诊制度的权责设计不对等

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一、烟台市医疗保险基金运行基本情况

1.医疗保险覆盖面不断扩大。目前，烟台市已构建起以城镇职工基本医保为主导，全面履盖城镇居民、个体户及灵活就业人员、离休人员的医疗保险体系。全市城镇职工医保2013年参保人数达198.7万人，城镇居民2013年参保人数为82.4万人，参保率达96.12%。

2.医保基金高效运行，保障水平不断提高。2013年我市职工医保住院242463人次，住院医疗大病救助16745人次，住院率为13.24%，人均次住院费用9624.62元，自付比例27%。城镇居民医保住院、特殊病门诊10.23万人次。

二、医疗保险基金财务管理存在问题

当前我市医保基金高效运行的同时，基金财务管理还存在一些问题需要不断改进：

1.财务核算基础工作不完善。从财务核算工作来看，当前应用的基金财务核算软件是在独立运行的环境中进行操作的，并未实现与医保业务系统前台数据的连接。大部分财务数据处理还是依靠手工录入，再应用财务核算系统进行汇总与记帐。这种工作方式强度大，准确率低，容易导致财务数据与业务数据不一致等错误。

2.财务监督职能不健全。根据《会计法》的规定，会计机构和从业人员的工作职责是核算和监督，但是在当前医保基金财务管理工作中，财务科只负责核算，仅限于完成记帐、制作报表、付款等基础工作，很大程度相当于出纳的工作内容，而没有真正发挥严格审核与监督的职能，或仅仅是进行事后审核，造成财务监督乏力，审核漏洞较多的局面。

3.未发挥财务分析职能的应有作用。由于我国人口基数大，医保基金财务工作人员相对缺乏。目前县区一般由两名财务人员同时管理医疗、生育工伤、居民和未成年居民多项保险的财务。随着参保人数越来越多，基金征缴和结算的工作量也日益加大。在这种情况下，财务人员的大部分时间必须用于处理记账、算账、报表等基础工作，而没有精力对基金运行情况进行系统地监测与分析、管理和控制，做好风险规避研究工作。因此，当前医保基金财务管理工作并未发挥出财务分析与管理职能的应有作用。

三、改进医保基金财务管理的对策

1.提高会计核算系统的自动化水平。独立运行的财务核算系统无法减轻财务人员数据录入等烦琐工作，为提高工作效率，应尽快进行财务软件与前台业务数据连接的技术改造，实现财务数据与业务数据的共享，保证入口端与出口端的数据，均可利用计算机系统进行转换并自动反馈在适当的记帐凭证上，再汇总生成各项收入与支出帐目。通过应用计算机系统的自动数据传输取代手工数据录入，提高了财务数据的准确性与及时性，为业务部门提供数据支持。

2.完善财务管理制度。根据《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》、《社会保险经办机构内部控制暂行办法》等有关文件的规定，结合医保基金财务管理的具体工作需要，制订和完善各项财务管理制度，严格规定财务人员岗位职责，建立内部控制制度，执行责任分离、授权审批制度、重点岗位定期轮换制度，形成一切按制度办事的良好工作风气，提升财务人员廉洁自律的意识，保证各种违规现象得到有效遏制。

3.充分发挥内部审计职能。建立健全内部审计制度，按照审计制度要求，定期对基金账目处理、会计凭证、银行账户实行必要的核查，保证账账相符、账实一致。另外，还要监督基金支付业务数据情况，不定期对医疗结算、报销支付进行核实。对于医保经办工作的薄弱环节，要重点设立控制点，拟订审计计划，监督检查单位各职能科室经办业务的合法性与合理性。特别是要重点稽查参保单位的缴费基数，以及定点医院的相关数据。通过落实内部审计工作与规范业务流程，形成相互制约、相互监督的工作机制，确保财务支付的正确性和合理性。

4.切实履行分析、预警、监测基金的职能。医保基金运行管理的主要工作环节包括预算、筹集、结算、支付、决算、报表等。在基金财务管理工作中，不仅要准确、及时、完整地跟踪基金运行情况，还要积极利用各种财务资料，通过各项指标体系，分析监测基金运行状态、走势，对基金运行过程中出现的异常情况及时进行预警。例如，针对基金支出指标中的医疗门诊慢性病、门诊严重疾病、住院特殊病种专项支出、医疗卫生材料与药物支出等相关项目进行重点监测；针对基金运行指标中统筹基金本期结余率、累计结余率、统筹基金结余的变化趋势进行科学、系统的分析。

通过上述各项分析与监测工作，及时发现基金运行中隐藏的各种问题与纰漏，明确需要完善的工作环节与相应的措施，提出具有倾向性与可行性的建议和意见，规避和分散基金风险，从而保证医疗保险基金安全有效地运行。

四、结语

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据北京医保中心定点医疗机构管理部负责人张夏介绍，此次处理是基于医疗保险审核结算信息系统数据监控，发现异常并进行专项检查而做出的。2013年底，北京医保中心对全市医保审核结算信息系统数据进行比对分析，综合定点医疗机构诊疗项目和药品使用频率全市排名情况、7日内重复住院率等各项指标，筛查出部分定点医疗机构存在的数据异常。

随后，通过现场检查，北京医保中心发现，北京市丰台区老年人协会莲花池康复医院等3家医疗机构，存在分解住院费用和服务次数、不合理检查治疗、药品管理混乱、违反物价规定收费等问题。张夏表示，这些问题严重违反了《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》的相关条款及基本医疗保险有关规定。对此，自2014年3月24日起，北京医保中心解除与这3家违规定点医院的医保服务协议。

此外，北京市健邦医院投资有限责任公司友爱医院等医疗机构存在严重违反卫生、物价管理规定、不合理检查治疗等问题，被北京医保中心给予中断执行医保协议6个月的处理。

“近几年，我们在处理违规定点医疗机构的力度上越来越大。”张夏告诉《中国医院院长》记者，这是为了保证参保人员的基本医疗需求，进一步规范定点医疗机构的管理行为，杜绝医疗费用的不合理支出，使定点医疗机构认真履行医保服务协议，明晰违规的严重后果，用好参保人员的保命钱，切实提供优质适合的医疗服务。

事实上，针对医保定点医疗机构的管理，北京医保中心医保服务协议在规范医疗服务和就医行为、强化管理、确保制度稳健运行和基金使用效率等方面，都发挥了不可替代的重要作用。张夏表示，北京医保中心每年10月开始制定下一年度的“定点医疗机构服务协议”征求意见，年初汇总，构成协议初稿后再次征求意见，次年2月中旬形成新协议。

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（一）医疗机构现行体制与医疗保险制度改革不相适应

在医疗保险工作实施的过程中，遇到了一个比较突出的问题，就是医疗机构体制利益化。比如在医疗机构的布局和资源上安排极不合理，造成医疗资源的浪费；医疗技术劳务费用不高，但检查和药品费用高；医疗费用计算不透明等。这些问题背后的根本原因就是我国医疗体制问题。

（二）异地就医报销难

医疗保险作为一种社会保障制度，使无数多人受益其中，但由于各个地方的政策、报销方案等不一致，导致异地就医报销困难。中铁员工的岗位流动性比较大，若员工在异地出差发生住院问题，需自己先垫付医疗费用，再到参保所在地进行报销，给员工带来了非常大的困扰。异地就医报销难主要原因有以下几种。

1.各地政策不统一。

医保基金是以各个地方的医疗水平为基础进行操作的，然而各个地方的医疗水平发展状况是完全不同的，所以各地的医保基金差距非常大，再加上各地的收入、消费水平差异，所以全国医保统筹仍然以市（县）为单位。各个地方的医院报销比例、门槛费、药品目录等均是不同的，报销细则是根据当地的经济水平决定的，目前还没有办法做到医保统一化，导致异地报销比较麻烦。

2.各地医疗保险信息系统不同。

在医保实行初期，国家没有对地方的医疗保险信息系统作出统一的要求，各个地方均按照自己当地的情况开发医疗保险信息系统。导致各地医保卡在报销信息系统中存在差异，有些地方医保卡和银行卡是一体的，所以各地医保在衔接上是比较困难的。为了可以改变这一情况，通过努力当前医保卡已实现了模版统一并在全国发放，但是还未能实现全国联网的服务，导致地区与地区间的信息不对称。

二、建立适应医疗保险制度的医疗机构体制,灵活应对异地报销问题

职工医疗保险从根本上来说是为了给员工的身体和家庭多一份保障，但目前药品费用过高、检查项目凌乱等直接导致了医疗费用过高，若再加上员工在外地就医，报销的具体费用和报销流程更为员工添加了额外的负担，所以，针对以上提出的问题，必须要找出应对之策才能从根本上完善职工医疗保险带来的保障。

（一）从根本上改革医疗机构体制

由国家的财政规划来建立医院、完善医院设备，让医院本身和医务人员不再涉足到利益的争夺中，让医院回归到单纯的救死扶伤的精神向导中。政府通过对资金的宏观调控，有效合理的规划地方卫生资源，真正有效的控制医疗费用的非必要增长，实现全民医疗保险。

（二）加强医院的管理监督制度

建立有效的监督和举报制度，控制医院超高费用用药问题。医院在采购药品时，要适当的控制用品的价格，特别是进口和合资药品。在医院就诊量大的情况下，增加家庭病床，实现资源的充分利用。建立完善的监督调查机制，由专业人员和有经验的医务人员共同参与，做好监督工作，确保医疗保险的高效利用。

（三）建立全国统一的医疗药品报销范围,使药品目录一致

为了解决报销混乱的问题，可以在全国一、二、三级医保定点医院进行报销关键因素的统一。比如报销门槛费用、报销比例、封顶线以及药品目录等。待这些报销中的主要因素确定后，就可以有效的解决异地就医报销费用相差大的问题，减少了异地报销产生矛盾的几率，也为全国医保的统一奠定的坚实的基础。

（四）建立“医保异地报销网”,简化报销程序

异地报销最麻烦的地方就是患者要两地来回奔波，可以建立一个第三方的异地报销网站，由政府部门直接管控。医保定点医院可以将异地患者的就医情况上传到该网站，而参保地社保局对资料进行审核，审核后将审核结果上传到异地报销网站中，并尽快结算出报销金额，将金额汇入患者异地就医的医院账户中，医院再将汇入的报销金额交于患者，从而解决了患者为报销问题来回奔波的苦恼。大大简化了异地报销麻烦的问题。

（五）灵活应对医保缴费标准

医保基金的缴纳对于有稳定工作并与用人单位签订了长期用人协议的人来说并没有多大影响，可以直接按照国家规定的缴费比例和标准缴纳即可。而对于一些流动性比较大，没有签订工作单位的人来说，可以自行缴纳医疗保险，医疗保险费用中包含大病统筹基金，缴纳年限不受限制，只要医保生效即可享受医疗保险，一旦医保断开，即不在医疗保险保障范围内，灵活应对医保基金的费用问题，争取人人都能够被医保覆盖，为个人以及家庭提供更有力的保障。

（六）逐步实现医保联网

我国经济大力发展，各地区经济差距逐渐减小。为了让医保能实现全国范围的统一，可以采用区域性逐步统一的方式来实现全国范围的统一目标。以省为目标，先实现全省联网，再实现跨省联网，最后形成全国联网，让医保能在全国范围畅通使用，不再受异地就医报销困难的困扰，真正实现和谐的社会主义社会。

三、总结