医保基金协议管理范文

导语：如何才能写好一篇医保基金协议管理，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词:监督;管理;扩面;保障;待遇;支付

医疗保险基金是保障整个基本医疗保险制度正常运转的基础,事关参保人员的切身利益,是群众的“保命钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大,基金管理使用信息的公开化,如何加强医疗保险基金管理,确保其安全有效运营,已成为当前研究的一个重要课题。加强医疗保险基金管理,当务之急应做好两件事,一是做好外部基金监管,二是加强内部基金控制。通过制定规则、加强监督、信息公开等一系列制约手段来保护参保者的利益,从而为基金管理创造良好的外部环境,以确保基金安全运行。

在医疗保险基金管理的过程中,有效的行政监督将对基金运转方向起到正确的引导作用。《社会保险基金财务制度》中明确规定“劳动保障、财政和审计部门等要定期或不定期地对基金收支和结余情况进行监督检查,发现问题及时纠正,并向政府和基金监督组织报告。”这一规定界定了基金监督的主要部门、基金监督的范围以及基金监督结果的处理过程。

医疗保险制度建立之初,国务院[1998]44号文件就明确提出“统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,以加强对基本医疗保险基金的社会监督”,这项规定体现了基金监管的社会化职能,如何运用好这项职能,对于加强医疗保险基金管理具有深远的意义,因为这种来自于不同群体的基金监督组织可以从不同的角度审视监督医疗保险基金管理使用情况,促使经办部门更全面的管理老百姓的“治病钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大,基金管理使用信息公开化作为参保人员有权了解基金收支动向,监督基金使用,以维护自身的利益,这种合理知情权,要求医疗保险经办部门及时向社会公告基金收支和结余情况,做到基金管理透明化、使用合理化,以便于接受社会监督。因此,笔者认为主要从以下几个方面入手:

一、扩面征缴,不断扩大基金规模

一抓缴费基数的申报稽核,保证缴费基数“应报尽报”,保证基金的合法来源;二抓基金收缴,采取灵活缴费形式,确保基金“应收尽收”,增强基金抗风险能力。要确保扩面征缴数据的真实性,扩面征缴任务制定不合理,尤其是任务指标偏高将可能导致数据虚高而失真,为避免此状况的出现,应着重抓好“两个结合”。一是扩面征缴需结合不同地方实际。各地工农业发展规模不同,经济水平参差不齐,导致医疗保障各险种发展态势不一致,工业发达地区职工医保容易扩面征缴,农业为主地区新农村合作医疗容易扩面征缴,老城镇居民医保容易扩面征缴,而相对来说流动性大,工作不稳定的人群基金征缴的难道就大一些。二是制定扩面征缴任务需结合不同时段的实际,根据情况变化做相应的调整。扩面征缴随时间发展态势当为抛物线形,即早期由于政策了解少,医疗保障险种少,扩面征缴有一定难度;中期,随着政策的广泛宣传,广大民众医保参保意识的增强,扩面征缴相对容易。但是,目前随着医疗保障逐渐走向全覆盖,加上金融危机的负面影响,扩面征缴难度再次加大。

二、加强管理,确保医保基金安全运行

(一)医保基金是“救命钱”,应谨慎科学使用。

城镇职工基本医疗保险基金由用人单位及个人按比例缴纳筹集。基金筹集后,一部分划入个人账户用于门诊治疗,其余部分用于职工住院治疗;城镇居民基本医疗保险基金由各级财政补助和个人分不同情况缴纳筹集,基金筹集后一部分用于居民门诊治疗,其余部分用于居民住院治疗。由此可见,医保基金的总数是有限的,其作用为参保对象出现疾病时用于疾病治疗是“救命钱”,不可以滥用。一定要明白基金必须慎之又慎的使用,保证每一分钱都用在刀刃上,用在人们群众最需要的时候。

(二)加强监察的力度,及时查堵漏洞。

目前由于种种原因,在医疗保险基金的管理上确有骗取医保基金、滥用医保基金现象的存在。当前通过超剂量用药、自行加收费用、不合理检查、将自费项目改为医保内服务项目、造假病历挂床、分解住院等手段骗取医保基金、允许个人账户刷生活用品滥用医保基金等违规现象屡禁不止。因此有关管理部门应该加强监察的力度,注重从源头上及时查堵漏洞,确保保险基金每一分钱的使用都必须做到公正、透明,既不能搞暗箱操作,也不容许有骗保、诈保的现象出现。

(三)用制度规避风险,科学实施监管。

医保基金的管理是整个医疗保险工作的核心问题,实行全民医保后,将有大量高风险人员进入社会统筹,对医保基金支付能力是巨大挑战,最大限度地保证医保基金合理使用,成为顺利推行全民医保工作的关键之一。有无健全的医疗保险基金管理机制,有无人品正、业务熟、作风硬、守规矩的基金管理队伍,能否对医保基金实行有效的监督管理,是医疗保险能否健康运行的关键环节。能否管好、用好、控制好医保基金,从某种意义上说,可能比征缴还难、还重要,“三分征缴、七分管理”,就是精辟的概括。在稳步推进医疗保险健康发展过程中,必须自始至终把基金监督管理作为各项管理的核心和重中之重来抓实抓好抓到位。

(四)明确基金管理要求,保障基金使用安全。

基金管理是手段,实现医疗保障是目的,基金管理部门应该结合国家有关规定,进一步明确管理要求。一是医疗保险基金要纳入财政专户管理,做到专款专用,收支两条线,任何单位和个人不得挤占挪用,任何一级领导都无权乱批条子,不能搞“体外循环”,医疗保险基金只能用于保障参保人员的基本医疗,结余部分除留一定的储备金、周转金外,只能用于购买国债和定期存款,不能用来搞投资、买股票;二是统筹基金要以收定支,量入为出,保证收支平衡;三是医疗保险经办机构的事业经费不能从基金中提取,由各地财政预算解决;四是建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和审计制度;五是要设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗方代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,并定期向社会公布基金收支情况,加强社会监督。

三、做到平衡收支,确保待遇支付

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与此同时，为医疗服务和医疗消费付费的医保制度，在现阶段是以“低水平、广覆盖”为前提的基本医疗保险，医保基金运行以“以收定支、收支平衡、略有节余”为原则，医保基金是极其有限的。医保基金在使用和支付过程中，现行管理制度付费方式在很大程度上存在着机制滞后性，主要表现在对医疗服务和医疗消费行为的监管不力和监管效果不佳。一方面是看病难、看病贵的社会现象存在，一方面是医保基金尤其是统筹基金支出的持续快速增长。

一、医保基金支出增长的构成与流向分析

目前城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成。个人账户金额按个人收入划入，主要用于支付门诊医疗费；统筹基金由参保单位缴纳，主要用于住院医疗费和其它统筹基金范围的支付。制度设计的目的是按照保险大数法则，提倡个人账户积累，小额医疗费由个人账户支付，大病大额医疗费由统筹基金支付。随着制度运行，个人账户按收入而非按医疗需求划入，当个人账户不足时，统筹基金成为医疗消费的主要目标。

二、目前医保基金支出监管难点

我国现行的医保基金监管主要目的是对医疗费用合理性的监督，即由医保管理机构代表参保人员通过与定点医疗机构签订医疗服务协议购买医疗服务，同时对医疗供方定点医疗机构的服务和医疗需方参保人员发生的医疗费用进行监督审核。但这种监管存在滞后性。医保监管部门对医疗机构的监督主要是通过对就诊结束患者的病史进行审核，对医疗机构提供的不符合规定的医疗服务进行拒付或惩罚性措施。医保对已发生的不合理检查、用药拒付医疗费用只是事后行为，而且只是对部分被查到的不合理现象扣款，难以做到控制医疗费用和医保基金支出增长的目的。

现阶段，医保基金监管体制不健全，监督不到位，给基金安全带来隐患主要表现：一是监督法规不健全；二是监管政策滞后；三是对医疗服务的监管缺乏技术标准；四是医保基金监管力量薄弱。在医疗卫生事业快速发展，进一步实现全民医保目标，提高保障层次和水平，基金支出规模快速增加趋势下，医疗保险监督管理显然与之不相适应，迫切要求对此加以研究和探索。

三、完善预警监控机制、加强基金支出各环节监管

1、建立医保基金预算管理制度

按照现行政策，在一个参保年度内，一个统筹地区缴费人数一定，缴费基数一定，缴费比例一定，则一年的基金收入就一定。而一个统筹地区人均医疗费用增长、人均基金支出增长与地方经济增长、人均工资性收入增长、人均基金收入增长应保持同比增长。

在编制基金预算的基础上，按照当年各项基金预算收入对当年医保各项基金支出额度进行切块预算管理，对定点医疗机构医疗实行总额预算。

2、建立医疗基金运行指标，提高对医保基金监管能力。

基金预警分析不只是事后分析，应做到实时预警，分析指标应该细化。建立医保基金监控统计指标体系，充分反映出医疗费用构成及其相互关系，具备费用分析功能，对医保基金支出的构成和流向做出及时全面的统计分析、判断处理。

医疗保险监控指标主要有：参保人员的人均住院费、平均住院日、住院率、住院患者在不同级别医院的分布情况、定点医院平均住院费及构成、住院费用构成指标：住院各费用段人次和费用；各级医院住院个人负担比重；当期平均日住院费用；住院费用增长率；重复住院率；门诊转住院率等监控指标。

3、完善医疗保险管理机构与定点医疗机构的协议制度

作为医疗消费的供方，定点医院在医疗保险体系中具有重要作用：为医疗保险提供合格的医疗服务产品；保证医疗保险的质量；调控医疗保险资金消耗。定点医院的行为对整个医疗保险系统具有举足轻重的影响。从实施效果看，目前协议更多强调对定点医院“面”的宏观管理。为建立的医保服务管理长效机制，应将医保服务管理延伸拓展到对医生服务行为“点”的管理，不断强化落实医师的责任，真正把医保服务管理管实、管好，达到看好病、不浪费的目的。通过协议医师的申请登记、政策考试、协议签订、项目审核、费用确认、积分制考核、诚信档案建立、信任医师评选等一整套制度，提高医疗保险服务协议的管理效率和管理层次。

4、创新医疗保险基金付费方式

随着医保监管部门的不断探索，医保付费方式也从过去单一的按比例核销付费发展到现在单病种付费、总额控制付费、超额分担付费等多种付费方式。但是由于疾病的多样性、患者的个体差异以及医学的不断发展，任何一种单一的付费方式都不能解决某些特殊情况（或者是医生所说的“特殊性”），这就需要医保经办机构，在保障参保患者利益的前提下不断创新付费方式，如组合式付费、按科别付费等综合付费方式。

5、完善医保监管方式、加强对医疗费用形成过程中关健环节的监控

加强医疗费用产生过程的三个关健环节即事前监控、事中检查、事后审核，对不合理的医疗消费和医疗行为提前做出预警，最大程度缩短对医疗费用支出的反应时间和距离，扭转后付制结算的弊端。

事前监控是对参保人员住院身份按照《医疗保险病种目录》标准，通过医疗住院费用日清单的传送，对参保人员的入院病情诊断，费用日清单进行检查，医保经办机构人员可对参保人员住院费用情况、科室等信息了如指掌，及时监控医院收费行为，同时日清单不作为最后结算的依据，对基本医疗保险不予支付的住院情形提前作出预警监控。

事中检查是审核医疗费用发生的合理与否的重点。医保经办机构人员可将在院参保人员基本信息如数码影像、指纹信息和历史费用信息下载至便携设备上，有针对性地进行实地检查。如对住院参保人员的人、证相符情况检查，防止冒名住院；对住院参保人员治疗时间在位情况检查，防止挂名住院；对住院参保人员用药情况，治疗手段和方法的检查。

事后审核可分为住院费用初审和最终审核。住院费用初审就是医保监管人员根据系统提供的出院参保病人的费用明细、病案首页和相关资料,对参保人员住院医疗费用进行分析,必要时调阅完整病历,找出不符合医保管理规定的医疗费用项目,标明扣除原因和扣除金额。

6、探索引入第三方协作监管机制

当前我国医疗保险由于统筹层次和统筹地区间的政策、管理差异等原因，医保管理机构与定点医疗机构按照签订的医疗服务协议明确相互之间的责、权、利，一定程度存在着相互博弈的关系。

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关键词:加大医疗保险稽核力度 方式和措施 研究

中图分类号:F840.684 文献标识码:A

文章编号:1004-4914(2010)08-245-02

一、加大医疗保险稽核力度的必要性和紧迫性

中国石化集团中原石油勘探局是国有特大型企业,共有24万职工家属。中原油田社会保险统筹中心成立于1994年10月,自成立之初至今,油田医疗保险工作始终走在同行业前列,以起步早,覆盖范围广,政策完善,医疗监督手段健全,社会保障程度高著称。经过多年的不断探索,医保模式不断增加,参保单位逐渐增多,医保基金收支平衡,个人账户、统筹基金均有不同程度的积累,广大参保人员的医疗待遇得到保障,医保制度逐步得到社会认同,广大职工家属对医保的满意度不断攀升。与此同时,存在的不协调状况也不容忽视,如定点医院存在冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为,部分参保人员存在弄虚作假行为,尤其是异地就医过程中,冒名顶替、虚假票证等欺诈骗保现象和高昂医疗费用时有发生。这些行为不仅导致医疗保险基金流失,严重损害了广大参保人员的利益,而且直接威胁到基金的安全运营,甚至影响到企业的和谐稳定。

(一)定点医疗机构管理中存在的主要问题

医疗保险基金的支出是通过定点医疗机构对参保患者的医疗服务来实现的,由于当前医疗机构自身的利益驱动,致使定点医疗机构在对参保患者的医疗服务中,不能严格遵循医保政策,普遍存在违规现象。一是不履行校验医疗保险证件(卡)职责,纵容冒名检查、冒名住院,将非参保人员的医疗费用、非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付。二是为了多得奖金和提高收入,则滥收住院,将不符合住院条件的参保人员收住入院,为熟人办理挂床住院,将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院。三是不执行基本医疗保险医疗服务项目和用药规定,乱收费、滥用自费药。四是病例记载不清楚、不完整,措辞模糊,协同参保人员回避医疗保险规定。五是过度医疗,非诊疗需要进行检查、治疗,一次住院重复检查、治疗。六是违反收费规定,擅自提高收费标准,分解收费项目,造成基本医疗保险基金损失。七是开大处方,将基本医疗保险支付范围的药品换成其他药品、生活用品、保健用品等违反基本医疗保险规定的行为。

(二)参保人员存在的问题

部分参保人员医疗保险法规意识淡薄,认为账户上的是私人资金,想怎么花就怎么花,统筹基金是公家的,不占白不占,故经常出现种种违规行为:一是将本人的医疗保险证件转借他人就医、购药。二是伪造或冒用他人的基本医疗保险证(卡)就诊。三是将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品或保健用品,并在基本医疗保险基金支付。四是大量开取与病情不符合药品进行倒卖。五是弄虚作假,伪造涂改医疗文书、单据等有关凭证,虚报冒领医疗保险基金的行为等。

(三)参保单位存在的问题

1.不按规定登记、申报、缴纳基本医疗保险费。

2.未经批准、擅自迟缴、停缴基本医疗保险费,造成职工基本医疗保险待遇不能落实。

3.伪造虚假证明,造成基本医疗保险基金损失。

二、医疗保险稽核的方式和措施

为充分保障参保职工享受基本医疗保险待遇,确保医保基金安全运行,必须在日常督促检查、管理医保基金合理支用的基础上,不断探索改进稽核方式,针对本地定点医疗机构、异地就医、医保机构内部三个方面,分别通过医疗保险管理科、稽核科、财务科三条主线,采取日常稽核、重点稽核和举报稽核等方式,从医疗保险基金征缴费用发生费用审批费用支付全过程全方位展开稽核工作。

(一)征缴稽核

对参保单位应不断提高征缴审计力度,使医保基金做到应收尽收。一是严格申报基数制度。二是严格审计缴费基数。个别单位为减轻单位负担,少缴医保费用,采取少报瞒报漏报工资基数的办法,以较低的缴费标准,换取较高的医疗待遇,造成基金滴漏欠收。为防止少报瞒报和漏报,应组织专人,深入单位,严格审计工资基数,对存在问题的单位上门宣传教育。三是加强宣传教育。个别单位个人缴费意识淡漠,不生病时,认为缴费上当吃亏,对医保费用采取拖延欠缴或不缴的态度。这就需要加强宣传教育,重申制度规定,打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用,全部由单位和个人自负,医疗保险统筹基金与大病补充医保基金不予支付,从而促进单位和职工的缴费意识,使医保基金及时征收到账,提高征缴率,增强基金抗御风险的能力。

(二)支付稽核

1.本地费用稽核。由于每年医疗保险费用支出绝大部分发生在本地的定点医疗机构,因此对定点医疗机构的稽核是稽核工作的重中之重。

(1)规范医疗行为,严把协议关。医疗保险部门与定点医疗机构签订的医保服务协议是规范医疗机构医保服务行为,落实“三二一”(即基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准3个目录,定点医疗机构、定点零售药店2个定点和医疗费用结算1个办法)管理措施,严把协议关,定点医疗机构必须执行甚至是无条件执行合同的有关管理规定。对违规的定点医疗机构,医疗保险经办机构单方面解除医疗保险服务合同,其按服务合同规定不支付违规医疗保险费用的行为,它具有行政合同和经济合同的双重特性。主要应做好三个方面的工作:一是细化管理项目。协议应当明确定点医疗机构对医保患者就医的每一个环节要求,如门诊就医时,对慢性病还要将治疗过程、治疗规范列入协议内容,实施就医记录册等制度,规范参保人员的就医行为;住院医疗管理除明确不合理费用拒付外,对分解住院、延长住院时间及挂床等违规行为都应有明确的界限规定和处罚措施。二是量化管理指标。对可以量化的管理项目,应在协议中明确具体指标,如基本医疗保险药品目录内药品的备药率、用药率、个人自负药品负担率、人均住院费、床日费和人均住院天数、转院率及费用的具体指标都应列入协议,这有利于考核,也有利于维护参保患者的合法权益。三是增加监督内容。群众监督和社会监督是促使医保政策落到实处的必要手段之一,在协议中应增加定点医疗机构自觉、主动接受监督,积极配合督查的条款,如建立日费用清单核对、签字制度,定期开展病人满意度调查,接受医保义务监督员监督等。

(2)健全监管机制,严把考核关。对定点医疗机构医疗服务的监管,既要靠医疗保险部门和社会的监督管理,也要靠定点医疗机构建立自身的约束机制,使之自觉地进行自我管理。一是医保监管,包括日常检查、特殊项目审批、医疗费审核和就医实时监控。实施医保监管要做到制度化、规范化,如门诊方面可以确定处方抽查率、人证核对抽查率和费用审核抽查率,认真检查门诊病人病历管理是否规范,记录是否完整,处方量是否符合要求,是否以药换药、以药换物等,使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象得到有效遏制;慢性病特殊门诊可以将检点放在申请办理合格率,病种与治疗、用药的相符率以及检查、治疗的合理性和用药剂量的大小;住院医疗管理应做到“两核对、一跟踪”,“两核对”是指病人入院时的人证核对和出院时的费用核对,“一跟踪”是指病人治疗过程的跟踪监督,对医生治疗和用药合理性进行全过程分析。二是社会监督机制可采取行政监督机制和社会监督机制相结合的措施。通过举报奖励制度,强化对参保人员社会化监督管理的力度。将医保政策、管理规程、处罚措施、医保病人的医疗开支和监督渠道等管理事务公开,发挥群众监管的作用,也可聘请参保人做义务监督员,由他们在定点医疗机构经常性地了解情况及时反馈信息,还可在定点医疗机构设立举报箱、公开投诉电话,鼓励参保人员和全社会举报违规行为。三是健全考核奖励制度,建立进出机制。在细化协议的基础上,医保部门应在日常管理中,将考核结果与定点医疗机构准入和退出机制挂钩;建立定点医疗机构工作信誉等级,对考核得分高的定点医疗机构通过媒体进行宣传,引导病人到服务质量好、医疗价格低的医疗机构就医。

(3)完善结算办法,严把费用支出关。医疗费结算办法是医疗保险管理的重要手段之一,合理的结算办法可以调动医疗机构的积极性,使医保基金发挥最大的效益。合理有效的结算办法应满足以下基本的评价标准:“有利于定点医疗机构形成自我约束机制,促进医院合理利用卫生资源,健全成本核算体系,防止小病大治、滥用药、滥检查,提高诊疗效果,缩短住院周期,降低医院成本支出和个人费用负担;有利于提高医疗服务质量,维护医患双方的利益,促进定点医疗机构因病施治,维护参保患者的医疗权益;有利于处理好控制社会统筹费用与医疗资源发展的关系。”应采用转账结算与现金结算相结合、单病种结算与平均费用限额结算相结合的多种结算办法。一是严格医疗费用的审核。医疗保险费用的报销支出管理是个关键环节,在费用审核方面,应严格执行“药品目录”,认真审核各项费用和收费价格,做到处方逐张审核,每个收费项目逐一审核,做到公平、准确,注重定点医疗的用药特点,对就诊费用、次数异常的参保人员加强审核管理。严格把好审核关,从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失。做到坚持原则,不徇私情,对亲朋好友和普通病人,做到一视同仁,凡不符合医保规定的待遇,坚决不予审批,凡不符合医保规定的费用,坚决不予报销。二是严格特殊检查的审批。建立特殊检查双审制度。参保职工进行特殊检查,除定点医院的领导审批外,还要报医保经办机构备案,并设专人现场实施医疗监督,监督人员按时轮岗,而且参保职工要承担一定比例的检查费用。对冒名顶替、非合理检查或重复检查行为,坚持予以制止。

2.异地费用稽核。异地就医的风险防控还缺乏行之有效的手段,过度医疗现象严重,各地或各医疗机构的票据、清单各不相同,社保部门对异地医疗机构的票据缺乏鉴别手段,导致冒名顶替、虚假票证等欺诈骗保和高昂医疗费用时有发生。一是严格控制转诊转院的审批。认真审查转诊人员的证卡、人、病历,确保“三对口”的前提下,按规定办理相关转诊手续,同时对向上一级定点医疗机构转诊发生的医疗费报销比例降5个百分点。二是严格异地安置人员医疗费用的审核报销。异地定点医疗的管理是医疗保险管理中的一大难点,坚持实行门诊和住院医疗费用当地医疗部门协查制度,对常年异地居住的退休人员或驻外机构、外地施工工作的在职职工,分别由退休管理部门和单位专人负责集中报销办法,层层把关,谨防冒名顶替现象的发生。三是在转诊审批机构设立曝光台,广泛宣传加强医疗保险稽核的重要性,违规行为后果的严重性。由专职稽核机构定期到各外部定点医疗机构明察暗访,对异地发生的票据,有疑问的票据通过电话、传真进行核实,或者派人前往当地医疗机构逐一进行核对,不放过任何一个疑点。这样一来,通过事前警示,事中监督,事后加强医疗保险反欺诈行为的惩罚力度,实施全程稽核,营造人人自觉遵守医疗保险各项规定的健康良好氛围。

(三)社保工作人员的内部稽核

社保机构的财务科、医疗保险科对下属管理科支付的各项医疗费用例行财务检查制度,采取不同时间、不同方式、不同侧重点的检查方法,从审核原始凭证、报销手续是否齐全入手,对报销执行政策全过程实施监督,检查账簿登记、报表数据形成等方面的真实性、合规性、正确性。通过检查和督导,及时发现问题,责令定期整改,并在社保机构内部通报检查整改情况。严格的内部财务检查制度的实施,进一步确保了医疗保险基金的安全与完整。

三、违反医疗保险行为的处罚措施

经稽核后,无论是参保单位、定点医疗机构、参保人员,凡存在违反医疗保险规定行为的,应严肃追究责任,挽回损失;严格执行处罚措施。

1.医疗保险经办机构应及时追回违反医疗保险规定所发生的医疗费用。

2.用人单位存在出具虚假证明骗取医疗保险待遇或者骗取医疗保险基金的予以处罚。

3.定点医疗机构违反医疗保险规定的,除追回相应的医疗费用外,按基本医疗保险医疗服务协议的规定加倍处罚,直至取消定点资格。

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1.德国。德国是世界上第一个建立社会医疗保险制度的国家。目前，德国医疗保险结算，门诊采用总额预算下的点数法，本质上属于总额预算下的按项目付费的一种特殊形式。点数实际上是采用相对价值的概念确定的一种收费标准，每个门诊服务项目的点数由联邦医保基金协会与医师协会协商谈判确定。目前采取总额预算下的混合支付办法，包括按服务项目付费、按人头付费和特殊服务项目定额付费三种方式。住院费用采取按床日付费制度，1995年后实行总额预算下的多种支付方式的组合。对药品费用的结算，按药品目录和药品参考价，实行总额预算的风险分担办法，超出15％的医师必须接受专门审核并负赔偿责任，超出25％的医师将自动承担赔偿责任，甚至被取消医保医师资格。仔细研究德国的办法，给我们的启示是，每种支付方式都有优缺点，关键是针对不同的医疗服务项目寻求相适应的支付方式，实现多元化组合，并根据实际不断调整完善，不断提高医疗资源利用效率。

2.美国。目前，美国流行按疾病类型来预付费用，即DRGs方式，是将国际疾病诊断分类标准（ICD－9）中所列的疾病诊断名称分成467组，利用医院费用资料，算出每组疾病的标准费用，将此标准费用预先支付给医院。这一体系为467诊断相关组设立城市医院与农村医院两个不同的预付率。如果医院的成本高于政府支付的固定费率，医院则营利，否则就亏损。为此，各医院采取各种措施防止亏损，如加强内部会计预算管理，提高医护人员费用意识，促使医生采用更具成本效益的诊疗模式等。美国模式的启示是，该模式与其国体、政体及文化相关，导致医疗费用居高不下，还伴随着许多人没有医疗保险，应汲取其教训。

二、主要付费方式简介

1.按项目结算。是一种最古老的医疗费用支付方式，被普遍使用。指病人在接受医疗服务时，按服务项目的价格计算费用，然后由医保经办机构向病人或医院提供费用补偿。按项目付费下，所偿付的费用数额取决于各服务项目的单价及实际服务量。其优点是符合市场常规，操作直观，易于理解和掌握；能够调动医生积极性，有利于医学科技进步；鼓励提供全面优质服务，容易令参保人员满意；经办机构易于获得大量医疗和管理信息。缺点是容易刺激过度医疗和大型检查，费用难以控制；需要进行逐项审核，工作量大。管理重点是严格管理，放大扣款。

2.按病种结算。指将疾病诊断作为确定付费标准的标识，把医疗机构对每个病人提供的医疗服务过程作为一个产出，对疾病诊断下的整体产出确定一个统一的费用支付标准。适用于诊断简单明了的疾病种类。优点是鼓励医疗机构加强医疗服务质量，提高诊疗水平；促进医院加强成本核算；促进医保经办机构和医疗机构的标准化建设。缺点在于管理难度大、成本高；容易造成诱导住院、分解住院、推诿重症病人及诊断升级。

3.按人头结算。指医保经办机构同定点医疗机构或医生协商并签订合同，按照在一定时期内确定的额度及其服务的参保人员数量支付费用，定点医疗机构或医生负责向服务人群提供合同规定范围内的医疗服务。适用于基层卫生社区健全和服务对象明确的地区。优点是可刺激医疗机构通过降低成本扩大收益，促进疾病预防；定额支付、基金安全有保障、操作简单、易于管理。缺点是容易造成推诿病人、服务不足、服务质量下降。因此，必须引入竞争机制，允许参保人员定期重选定点医疗机构来减少负面影响。

4.总额预付。指由医保经办机构单方面或通过与医疗机构协商，来确定医疗机构在一定时期内医疗服务费用的总额预算，医疗机构向参保人员提供规定的医疗服务，并相对自主地确定预算款的使用。这种付费方式需要医保经办机构对医疗机构提供的服务量有高度的控制权。优点是基金支付可控，防止基金风险，并可避免其他付费方式存在的弊端。缺点是要求管理者要有高超的管理艺术，可能诱导医疗机构不合理减少医疗服务，弱化市场作用，影响医疗机构运行效率。短期内，医疗机构可能会限制收治病人及控制成本，但从长期看，医疗机构又会有所收敛，以期获得下一年度的预付额度。

5.按服务单元结算。指将医疗机构提供一系列医疗服务按一个特定的参数划分为若干服务单元，如一个门诊人次、一个住院人次或一个住院床日等，然后根据预算额度参考往年资料和其他影响因素，确定每一个服务单元的费用支付标准，按照医疗机构提供服务单元数量进行付费。该办法往往用于门诊定额付费和住院定额付费。6.包干使用。指按照预算额度确定参保人员的医疗保险待遇标准，在规定时间按照签约人数一次性支付给定点医疗机构或参保个人，定额包干使用。

7.其他付费方式。如DRGs付费等。

三、总额控制下的费用结算

1.建立基金预算管理制度。完善医保基金收支预算管理制度，在编制医保收入预算的基础上强化支出预算，并将基金预算管理和费用结算管理相结合。

2.合理确定定额指标。要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以医保年度基金预算为基础，在扣除一次性预缴、异地就医、离休人员和定点零售药店等费用，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、GDP增速等因素，确定医保基金支付的年度总额控制目标。

3.细化分解总额控制指标。以近三年各定点医疗机构提供服务情况和实际医疗费用发生情况为基础，将年度总额控制目标按照定点医疗机构的级别、类别、服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用细化落实到各定点医疗机构。指标要向基层倾斜，以适应分级医疗服务体系建设和基层与医院双向转诊制度的建立，支持合理有序就医格局的形成。

4.费用拨付、结算与指标调整。医保经办机构要将总额控制指标与具体付费方式和标准相结合，预留10％左右的质量保证金和适当年终清算调剂金后，将总额控制指标分解到每个月份，按照服务协议约定按时足额结算，确保定点医疗机构医疗服务正常运行。对未超过总额控制指标的医疗费用，医保经办机构应根据协议按时足额拨付；超过总额控制指标的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时再审核拨付。医保经办机构可以按总额控制指标设定资金，按协议约定向定点医疗机构预付，以缓解其资金运转压力。对在改革过程中医疗机构有效工作量或费用构成等发生较大变动的，经办机构可根据实际，在年中对定点医疗机构总额控制指标进行调整，做到科学管理。

5.注重沟通与协商。经办机构要遵循公开透明的原则，制定实施总额控制的程序和方法，并向社会公开。要建立医保经办机构和定点医疗机构之间有效沟通协商的机制，在分解总额控制目标时，应广泛征求定点医疗机构和参保人员代表的意见。

6.建立激励约束机制。按照“结余奖励、超支分担”的原则，合理确定医保基金和定点医疗机构对于结余资金与超支费用的分担比例，以充分调动定点医疗机构对控制医疗费用的积极性。建立费用超支主要由定点医疗机构合理分担，结余资金主要用于合理奖励定点医疗机构的机制。对超过总额的医疗机构，应分析原因，有针对性地提出整改意见，促其改进管理。医保经办机构可视基金预算执行情况，对定点医疗机构合理超支部分给予补偿。

7.推进付费方式改革。要在全面开展总额控制的同时，继续探索完善按人头、按病种等付费方式，不断提高付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。

四、当前形势下的定点医院监管

（一）建立完善管理机制

1.细化定点服务协议，突出协议的效能。要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，并根据总额控制管理要求调整完善协议内容。要针对总额控制后可能出现的情况，逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、大型检查阳性率、抗生素使用比例、手术率、择期手术率、重症病人比例等，纳入定点服务协议考核指标体系，并加强管理。

2.建立有效查房制度。要配备专业技术人员组成稽查小组，定期、不定期进行稽查，节假日坚持稽查。稽查时要做到“三看”“五问”“三对照”。“三看”即看病员、看证件、看病历，“五问”即问姓名、问年龄、问单位、问病情、问医疗服务，“三对照”即对照病历、对照年龄、对照性别。稽查结束后还要写出稽查报告，作为对“两定”进行处理的依据，也作为年终考核的重要依据。

3.建立定点医院分级管理制度。对违规少、配合好的医院，提高预付资金比例和标准，解决医院周围资金问题，还可减少病历抽审数量，简化费用审核程序。

4.建立定点医院退出制度。对反复出现严重违规或骗取医疗保险基金支出的定点医院，根据《社会保险法》的规定，可取消其定点资格，若干年内不得重新申请，情节严重的，移交司法部门处理。

5.建立医疗保险专家委员会。在日常管理中遇到重点难点问题要多向专家请教，提高管理的科学性，避免与医疗机构发生冲突。6.建立药品和项目的最高限价制度。医保经办机构作为“第三方付费”的主体，要发挥好制约监督作用，可对临床常用药品及高价值医用材料进行最高限价，有效控制高回扣药品的使用。如南阳对30多种常用药品实行最高限价，奥扎格雷价格为14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脉针价格区间3.5~50元，限使用15元以下的；还对50多种医用材料进行限价。7.建立集团购买及谈判制度。利用集团购买的优势，指定透析和肾移植病人的门诊治疗由一家定点医院治疗，价格马上大幅下降。公务员健康体检通过团购谈判，500元的常规体检价格降为150元。

（二）明确医疗监管重点

1.严格部门入院标准。按照国家卫生部门制定的出入院标准，收治参保人员，严格执行“首院、首科、首诊”负责制，严禁推诿病人，违规者视情节核减住院人次。

2.合理计算住院人次。住院24小时以内者，不计入住院人次；医疗费用未达到起付线者，不计入住院人次，若发生抢救费用，按急诊抢救报销；跨年度住院者，按1/2住院人次计算。

3.严禁虚假住院、挂床住院和分解住院。虚假住院是指挂参保人员姓名，虚构伪造医疗文书的行为。分解住院是指人为将应一次连续住院治疗过程分解成两次或多次的行为。挂床住院是指住院病人不在院且无合理原因。

4.严禁串换上传。串换上传是指信息系统上传的药品或诊疗项目与实际不符的行为。违规者给予2~5倍罚款。5.严禁诱导住院。诱导住院是指擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的行为。违规者视情节核减住院人次。

6.严格限制外购药。必需外购药品的，应经审批；符合程序的外购药品由统筹基金按规定支付，纳入该院统筹应支付总额。

7.严格执行转诊转院制度。转诊率不得超过正常就诊人次数的比率，被医疗保险专家委员会认定为违规转院者，按规定核减年度住院人次，或按年度最高支付限额拒付。

8.充分发挥信息网络系统的作用。要学会利用先进网络信息系统，实时监测医疗动态，及时对重要指标进行纵向、横向统计分析，做到精确管理，并对领导决策提供科学依据。

9.进行满意度调查。经常性对病人进行医院服务质量调查，掌握定点医疗机构服务水平。付费方式改革不得牺牲群众利益，改革的目的是为了维护参保人员的合法权益。调查结果作为年度考核的重要依据之一。

（三）注意用具体数据进行管理要每月统计各医院各科室医疗费用情况，还要了解全国全省的统计数据。对各医院进行纵向比较，对同级同类医院进行横向比较，从比较中发现问题，从而指导管理和协商谈判。根据医院人均费用执行情况和不同医院相同科室人均医疗费的对比分析，确定病历送审要求。对管理好的医院实行病历免审、少审，并减少查房次数。对管理差的医院以及人均费用偏高的科室实行病历全审、严审，并加大查房力度和密度。全年平衡结算后，对管理好、不超过协议定额及人均费用显著下降的医院，在进行年度考核和返还质量保证金时予以倾斜，并实行总额预付，帮助医院解决资金周转问题。在日常管理中，对定额指标超标高出定额的医院及时通报提醒；对连续居高不下的医院，召集院长、主管院长、医保办主任和各科室主任参加专门座谈会，向其通报全国人均、本地同级或高一级别医院的纵向、横向比较，帮助他们找原因、定措施。通过座谈交流，使他们认识到自身的差距和存在的问题，及时整改，确保定额目标的落实。

（四）善于用法律法规进行管理要熟练运用《社会保险》等法律法规进行管理，有法必依，执法必严，让违法违规行为受到应有的处罚。还要学会运用卫生部门的行业规范来进行监管。例如《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》规定，医疗机构临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20％，冠心病介入治疗患者植入支架数超过3个，须经本机构心脏外科医师会诊同意后方可实施。我们经办机构完全可以以此为依据进行病历审核，要求医院予以落实，从而保障患者利益和基金合理使用。

五、管理成效

1.医院踊跃参加改革试点。新的付费方式办法出台后，因后付制改为预付制解决了医院资金周转困难的问题，也充分尊重医务人员的技术劳动，引导收入与服务挂钩，同时从根本上解决了按项目付费刺激医疗费用快速上涨问题。以治好病和患者的满意度为主要考核体系建立的奖惩机制得到定点医院的支持，南阳市九家三级医院和部分二级医院与医保中心签订了“定额预付管理协议”。

2.调动了医院自我管理的积极性。参加支付方式试点改革的医院都在积极制定切合本院实际的管理办法，对实施预付制后可能对参保人员减少服务而出现纰漏从制度上做出预防，对医务人员减少的个人收入从制度上给予奖励补偿，此举调动了大部分医务人员以人为本、合理治疗的积极性。上年度九家试点医院人均费用控制在6708元，较去年同期6675元仅增长了0.5％，较好地抑制了医疗费用过快增长的势头。

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为深入贯彻落实省委省政府决战决胜脱贫攻坚、解决农村建档立卡贫困人口（以下简称贫困人口）基本医疗有保障问题的部署要求，切实做好省脱贫攻坚巡视反馈问题整改，结合我市实际，制定本方案。

一、工作目标

全市医保定点村卫生室（以下简称村卫生室）全部开展医保业务，患者到村卫生室就医时能够及时享受相应的医保待遇，参保群众特别是贫困人口医疗保障的获得感、幸福感进一步提高。

二、工作任务

（一）完善基础条件，确保医保业务能开展

继续采取村卫生室直联至全省医保结报平台开展医保业务的方式，地方不得另建系统，增设不必要的业务环节。

为新纳入定点的村卫生室及时分配医保账号并激活。对全市所有定点村卫生室医保报销系统终端运行使用情况进行重新确认，统一在村卫生室计算机屏幕边框和诊室醒目位置粘贴“医保报销账号已激活”标志。

村医开展家庭往诊时，可通过智能手机等移动设备登录医保结报平台开展业务）。

建立村医记账报销机制，作为网络不通或设备无法正常使用时的一种应急结报方式。

（二）提升能力水平，确保医保业务会开展

采取“县管乡、乡包村”的办法，以“医保扶贫政策”和“医保结报系统应用”为重点，在全市集中开展一次村卫生室网络结报能力现场评估和村医“扫盲”培训。

采取张贴网络结报流程挂图、挂载系统操作流程视频、印发网络结报操作手册、分级建立应用指导群等多种方式，强化医保系统应用指导。

通过定点协议委托乡镇卫生院定期开展村医培训，建立与村医管理体制相适应的基层医保常规培训机制。

（三）完善相关政策，确保医保业务愿开展

参保患者在乡镇卫生院、村卫生室就诊时，能够享受医保门诊统筹相应待遇，报销额度在乡村两级定点医疗机构通用，并取消贫困人口报销时的起付线。

落实签约服务费医保基金分担政策，将家庭医生签约服务费中医保支付的部分列入基金支出预算，并对贫困人口签约服务费医保基金实现提前预付（市医疗保障局会同市财政局、市卫生健康局督促指导）。

设立乡村定点机构医保扶贫周转金。对贫困人口较多，特别是因病致贫返贫人员较为集中的乡镇、村屯，可根据定点乡村医疗机构实际，以乡镇卫生院为主体提出医保周转金使用申请，由医保经办机构予以安排并督促乡镇卫生院拨付至村卫生室。

严格执行医保基金结算制度，确保乡村两级定点医疗机构医保费用月清月结，按时拨付到位。

（四）做好日常监管，确保医保业务依规开展

将乡村两级定点医疗机构有效纳入医保管理范围，进一步完善定点协议管理文本，健全医保支付方式。将村卫生室提供医保服务作为重要指标纳入协议文本，加强考核。

制定家庭医生签约服务医保付费考核标准和门诊保障基金付费考核办法。将村卫生室服务情况和医保对乡镇卫生院结算一般诊疗费、家庭医生签约服务医保付费考核挂钩。

建立数据智能审核机制。对基层定点医疗机构上传的每笔就医明细数据进行即时审核。对疑似数据，按照管理权限依法依规处理。

将基层定点医疗机构网络结报工作作为“2020年医疗保障能力提升补助资金”重点支持项目，建立村卫生室网络结报数据监测和通报制度，强化绩效管理，考核结果与下年度能力提升补助资金安排挂钩。

督促各部门落实投入责任，确保村卫生室运转经费及各项补偿经费落实到村卫生室村医，对财政补助资金全面实施绩效管理，将各地落实村卫生室村医补偿经费考核结果与下年度补助资金分配挂钩，强化绩效考核约束机制（市财政局会同市卫生健康局、市医疗保障局督促指导）。

三、工作安排

（一）3月底前，对尚未上传2019年医保报销数据的村卫生室，医疗保险经办中心负责督促上报数据并及时结算；

加强和改进基层医疗机构医保网络结报工作；完善基层医疗机构医保协议管理和结算考核办法。

（二）4月底前，对村卫生室医保账号开通激活进行再核实再确认；

对村卫生室网络覆盖和信号稳定情况、各项补偿资金落实情况进行调研摸排；对村医开展一轮医保业务“扫盲式”培训。

（三）5月底前，工作方案明确的其他工作任务均得到落实,形成长效机制并长期巩固。

四、有关要求

（一）加强组织领导。

参保患者到村卫生室既能看病又能报销，是检验我市脱贫攻坚成色的重要标准，是决战决胜脱贫攻坚的关键指标。局党组要结合国家脱贫攻坚巡视反馈问题整改，切实履行主体责任，组织地方相关部门按分工逐项落实各项工作任务，逐村排查“盲区死角”，不落一室、不漏一项，将村卫生室医保业务开展与标准化建设、村医队伍建设统筹抓，全面提升村卫生室开展各项业务的能力和意愿，确保脱贫攻坚质量和成色。

（二）强化督导检查。

局党组要将村卫生室开展医保业务作为脱贫攻坚调研指导和督战的重点，重点对村医“能不能、会不会、愿不愿”开展医保业务，医保政策落实走不走样，参保患者享没享受相应医保待遇，村医各项应得资金是否及时足额到位等情况进行督导检查，发现问题要及时研究解决并督促整改到位。对乡镇卫生院挪用克扣、“以物代补”村医应得各项资金经费,疏于管理所辖村卫生室，严重违反医保协议约定的，以及村卫生室拒不开展医保业务、推诿参保患者、欺诈骗取医保基金的，要公开曝光，依法依规严肃处理。

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我县基本医疗保险参保率2015年、2019年均达到95%，2020年预期参保率为95%；职工基本医疗保险在政策内范围内住院费用医保基金支付比例2015年、2019年均达到80%，2020年预期80%；城乡居民基本医疗保险在政策内范围内住院费用医保基金支付比例2015年、2019年稳定在75%左右，2020年预期75%；城乡居民基本医疗保险中大病保险的报销比例2015年为50%，2019年达到60%，2020年预期60%；工伤保险参保人数2015年为21975人,2019年为24804人,2020年预期25000人左右。

二、重点任务完成情况

（一）发展现状

2019年3月，县医疗保障局正式成立；同年6月，原新型农村合作医疗管理办公室与原医疗保险管理中心整合，成立县医疗保险经办中心，我县医疗保障系统管理体制资源整合顺利完成。

2020年元月1日，我县正式启动运行城乡居民医保制度。同时随着医保改革的不断深化和政府财政投入力度的不断增强，我县医疗保障事业步入了全面发展的快车道，基本建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、大病保险共同发展的多层次医疗保障制度体系。

（二）重点任务推进情况

1、基本实现法定人群全覆盖。县医疗保障局是2019年3月新组建的政府组成部门。2020年之前的参保工作分别由原医疗保险管理经办中心和原新型农村合作医疗管理办公室负责。2020年全县参加基本医疗保险共计300,499人，参保率达到95%以上。其中，城镇职工医保参保28,989人，城乡居民医保参保271,510人。除因在外求学、参军、打工等原因参加异地医保人员外，基本实现法定人群应保尽保。

2、完善基本医疗保险和生育保险政策体系。2020年1月1日起，我县开始执行“六统一”的城乡居民基本医疗保险制度和经办运行机制，并在市医保局统筹安排下，做好实行市级统筹前期准备工作；在医院、县中医院推广实施了按病种付费支付方式改革；与全县136家定点医药机构签订了服务协议，实行履约管理；2019年开始建立并实行长期照护保险制度；建立完善了医疗保险在职参保人员跨区域关系转移接续制度；严格执行《省医疗保险异地就医管理办法》和《优化异地就医十六条具体举措》，积极稳妥推进跨省异地就医结算，提高登记审批率。

3、建立待遇合理调整机制。严格落实了各项待遇保障政策，职工和城乡居民医疗保险政策范围内支付比例分别稳定在80%和75%左右。

三、存在的问题和困难

一是参保群众对医保的期待越来越高，对医保基金的需求和支出越来越大。二是近年来医疗领域的新技术发展越来越快，并且人口老龄化加剧，造成医疗费用逐年攀升，医保基金承受的压力越来越大。三是人口外流，造成参保率无法提高。

四、“十四五”时期主要任务和工作打算

(一)在上级主管部门的统一部署下，规范政策制度体系。

1.基本医疗保险。市统筹区域内，基本医疗保险按险种分别执行统一的参保、筹资和待遇支付政策;执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施项目目录、医用耗材目录，执行统一的定点机构管理办法；医保基金市级统收统支，执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度，纳入财政专户管理，实行“收支两条线”，按照险种分别建账、分账核算。基金应专款专用，不得用于平衡财政预算和其他用途。

2.补充医疗保险。补充医疗保险与基本医疗保险统筹层次一致，基金筹集、使用与基本医疗保险同步实施。

3.医疗教助。执行统一的救助范围和救助方式，管理层次与基本医疗保险统筹层次一致。健全完善重特大疾病医疗救助制度，优化分类分段救助政策。

4.长期护理保险。长期护理保险与基本医疗保险统筹层次一致，资金筹集、使用与基本医疗保险同步实施。执行全省统一的日常生活能力评估标准、长期护理需求认定和等级评定标准体系。补充医疗保险、医疗救助和长期护理保险与基本医疗保险实行一体化管理，实现统筹区域内政策标准和经办管理服务的统形成完整的医疗保障链条，逐步提升整体保障效能。

(二)执行上级主管部门的统一安排，健全运行机制。

1.待遇保障机制。严格落实医保待遇清单管理制度，根据上级主管部门确定的基本政策，落实已下发的实施细则并按要求动态调整。落实追责问责机制和奖惩办法。

2.筹资运行机制。落实“省级规划、分级管理、责任分担、预算考核”运行机制。强化部门间数据共享和比对，实现法定人员应保尽保。落实医疗保险费征收机制，严格落实征缴制，确保基金应收尽收。严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则及国家和省市级有关规定统一编制收支预算。如果资金出现缺口，按上级主管部门统一部署解决。

3.医保支付机制。落实医保目录动态调整机制。完善定点协议管理，统一就医管理办法，充分发挥协议管理的基础性作用，明确权利责任义务，强化协议执行及费用审核，完善定点机构履行协议考核评价机制和定点机构动态管理机制。深入实施医保基金总额控制，持续深化按病种付费、按人头付费、按服务单元付费、按床日付费等多元复合式支付方式改革，加快建立按疾病诊断相关分组(DRG)付费体系。

4.基金监管机制。规范医保基金管理，健全完善基金监管机制，强化对纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用的监督管理。创新监管方式，在日常监督和专项监督基础上，采取飞行检查、引入第三方参与监管、举报奖励等方式。加强综合监控，建立健全医疗保障信用评价体系和信息被露制度，提升监管效能，持续打击欺诈骗保行为，实施联合惩戒。

(三)在上级主管部门的统一安排下，完善基础支撑。

提升医疗保障公共服务能力，持续推进医疗保障治理创新。推进医疗保障标准化、信息化建设，贯彻落实国家医疗保障业务编码标准，部署实施全国统一的省级集中医疗保障信息系统，并与人力资源社会保障等相关部门业务系统对接。构建统一规范、功能完备、安全高效、便民快捷的智慧医保服务体系。

（四）在上级主管部门的统一部署下，强化经办服务。

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屡败屡战的转型

海虹或许还称不上一家伟大的公司，但其已然成为一家传奇公司。海虹控股上市21年以来，一直处于转型状态，在资本市场上掀起无数风潮，数度被炒作。海虹起家的化纤产业或许并不为大家耳熟能详，其之后进军的“联众游戏”又震惊全国。

从2000年便开始布局的医疗电子商务产业，近年来受到政策的冲击日趋萎缩。公司管理层再次求变，2009年同美国ESI集团合资益虹国际，转型医药福利管理（PBM）。

但因医保主管部门对外资持股公司较为敏感，业务难以开展。因此，2011年，海虹控股以1美元对价受让ESI所持益虹294万股，转让完成不再受外资身份掣肘，海虹100%持股，扫清了业务的最大阻碍。当年便与济南、佛山等全国9个地市相关政府部门签署协议，开展医疗福利管理业务试点工作，大力开展新业务的试点工作。

2012年10月17日，海虹控股公告称，杭州市医疗保险管理服务局经一年空转试用后，与海虹控股签署《杭州市医保基金智能管理平台共建协议》。随后的12月28日，海虹又在未经试点的前提下，直接同广州医保管理局签约了共建协议。

在某种程度上这标志着，其福利管理系统在节省处方赔付上，已初步获得部分医保基金管理部门的认可，极具里程碑意义和示范性效应，后续向一二线城市大规模推广将受得更为顺畅。

2012年12月29日，海虹控股公告称，公司借鉴吸收战略合作伙伴ESI在北美运营的成熟模式，成功开发了医保基金智能管理平台。

平台是面向医疗保险基金管理部门设计的智能系统，旨在加强医保审核效率和客观性、提高医保基金管理水平、实现更有效的医疗行为监督和医保合理控费。

医保控费将是2013年医药行业一大主线，医保基金智能管理平台同ESI医疗保险支出分析系统Beacon异曲同工，产品的成熟度较高，必将成为海虹开疆拓土的利器，服务延伸的医保定点医院及药店均将出现较大突破。

医药福利管理的机会

PBM严格意义上是一种专业化的第三方服务，是介于保险、药企、医院和医保管理部门之间的机构，其成立的目的在于病人就医过程中，对医疗和药品费用进行有效管理、节省支出，增加药品效益。

PBM通过与医保主管部门、药企、保险公司、医院签订合同，以求在不降低医疗服务质量的前提下，影响医生或药剂师的处方行为，达到控制药品费用的目的，以及衍伸的关于药物使用的有效性和安全性审核（包括过量开药、重复开药、仿制药替代等）

目前，国内涉及医疗信息化业务的公司，多以医院管理信息化和公共卫生信息化业务为主，为各级医疗机构或政府部门提供基础的信息化服务或系统更新升级。涉及医保信息化业务的公司主要以为医保部门和医疗机构提供基本运营支持和基础结算系统为主。

海虹的医保基金智能管理平台主要涉及医保费用审核和监测，向医保管理部门提供医保智能审核管理平台终端，帮助其审理医院上报的大量医保报销数据，查出其中存在问题的单据。协助提高医保管理效率，优化医疗质量，提高医疗安全性并降低医疗成本。

而PBM业务的主要壁垒在于：（1）需要临床医学与信息化的高度结合――PBM业务对相关的临床和处方标准具有较高要求，需要结合权威的临床医学规范和标准以及保险政策等要素，对医保费用进行全面自动审核；（2）不管是以医疗机构还是以医保机构为主要客户，均需要系统提供方具有较强的政府公关能力。

在未来一段时间内，国内公司的PBM业务还将可能逐渐从简单的报销单审核向医保综合监控升级，包括趋势分析、流量流向分析、费用预测和预警、以及协助制定费用审核规则等；并为医生提供参考治疗方案，包括基于诊断而优化的药方、针对个体患者的安全用药剂量分析、针对个体患者的医疗缺失分析等等，并能够通过手持设备实现信息传递。

据资料显示，2011年我国65岁及以上人口1.22亿，占总人口9.12%。老龄化的趋势还在增强，城镇职工医保透支存在风险。而且近年来，不少省市开始强烈释放控费需求，如北京下发“204”号文件实行总量控制，缘因北京、上海等一线城市已开始出现每年10月、11月时该医院当年的医保总量已经超标的现象。

国内基本医疗保险制度确立成为新医改最大成就，受众13.05亿，但对于支出水平是否可控面临巨大挑战。医保控费已然成为是2013年医药行业一大主线，发改委和社保部及卫生部将站在各自角度倾全力推广，医药福利管理迎来契机。

盈利模式多项选择

尽管在试点工作已经取得了一定的成效，但从目前的情况看，医药福利管理业务实际收益还没有体现在财务报表中。海虹控股目前对于医药福利管理收费模式恐还处在摸索阶段。

据海虹控股2011年年报显示，2011年北京益虹医通技术服务有限公司（益虹中国子公司）净资产1026.78万，营业收入594.37万元，营业利润-573.24万元，净利润为-430.68万元。

借鉴北美PBMs（如ESI等）模式，对于海虹的盈利模式也存在多种可能：

一，处方赔付费分成。据悉海虹控股此前跟杭州的试点合作中，从4个亿的保险单据中发现6000万的不合理报销，因此也得到医保管理部门的认可。

二，处方审单费提成。据了解，美国ESI集团下属的ESRX （中译“快捷药方”，纳斯达克上市公司）盈利模式是每完成一单审核即获得2美元。

三，长期项目服务费。每年医保涉及金额2万亿，公司如果能够挣到其中的万分之五，那也有10个亿。

还有一种说法认为，海虹可以通过各地医保管理部门鼓励医院安装海虹控股的医保智能审核管理平台终端，并能优先快速地审核该医院的报销单据。这样医院能早日拿到报销单据，从而能够获得大量利息，提高安装的主动积极性。而海虹则以向医院销售终端获得收入。

不过这里海虹出现了一个竞争对手，美德医医疗系统公司于 2011年3 月在北京成立了全资子公司，并结合国内的需求特点研发了“美德医合理用药系统”，目前主要用于医院等医疗机构、侧重于对处方安全性的审核。

虽然海虹具体如何盈利虽然还在探讨。不过业内普遍认为，一旦全国推广，规模垄断效应就会显现。当然，由于中国的国情和欧美不同，欧美模式一般很难在国内“照搬”。

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(一)征缴环节应征基金流失的主要形式和原因

1.企业工资基数未能准确上报我国基本医疗保险费用的缴纳单位必须如实上报企业的在职人员综述，并且依照要求而7%比例进行基本医疗保险费用的缴纳。但是很多企业和单位收到个体利益的驱使，少报员工基本工资基数，有些单位还出现瞒报工资基数的现象。

2.“单基数”的缴纳形式所谓单基数缴纳形式指的是企业进队在职人员进行医疗保险而缴纳，而退休人员与在职人员享受同等的医疗保险待遇。这就导致有些单位可能出现利用参与保险的机会带动企业内部所有退休人员享受医保待遇的问题。

3.“断保期”可能发生企业在改革发展过程中会出现人员的变动，这就导致企业可能出现断保期，进而资金就会出现流失现象

(二)征缴环节完善政策，强化财务审核，提高征缴率

1.相关部门强化基本工资审核企业医疗保险缴纳主要以在职职工的工资总额比例进行缴纳，企业或单位如果少报或者瞒报就会少缴费用，减少支出。所以加强基本工资审核是医疗保险财务审核的首要工作，也是征缴工作的难点和重点。相关部门可以针对此问题采取有针对性的措施。只有强化基本工资审核环节，才能保证医疗保险后续工作的顺利进行。

2.加强宣传工作相关部门需要在了解医疗保险的基础上，向企业积极宣传，扩大医疗保险的征缴范围了，由此不仅增加了医疗保险的资金来源，同时扩大了医保范围，让更多人享受到医保的待遇。

3.企业需要完善医保缴费政策企业征缴医保工作人员及相关的财务工作人员必须面对当前社会的新变化，积极引导企业职工以保缴费，提高医保基金的征缴率。

二、基本医疗保险支出环节财务审核的实践与探讨

(一)加强计算机信息的开发与维护，确保会计信息的质量、安全和完整

湖南省医保局自启动以来，针对医保基金的会计核算已经全面实现电算化，由此既保证会计工作的有效性和准确性，又可以保证财务审核的质量，最终提高了工作效率。首先，医保管理体系中三个目录的维护已经存在于计算机网络体系中。就医患者的基金支付比例和自付比例都已经包含在系统当中，疾病的分类也在该系统当中，由此所有医保基金核算的基础工作都可以通过计算机来完成。其次，我局实施会计电算化以来，会计核算相关软件和重要数据都已制定相应的管理制度，设置了不同岗位的操作权限。

(二)住院医疗费支付过程中加强财务审核，搞好财务结算，达到管理基金的目的

作为一名合格的劳动保障部门的财务审核工作人员，必须要依法行事，强化监督审核工作。对于一些法律条文、相关规定必须认真理解，做到心中有数。需要工作人员熟练掌握的相关规定包括以下规范：《定点医疗机构医疗服务协议书》、《定点医疗机构考核管理办法》、《城镇职工医疗保险费用结算暂行办法》。工作人员在进行财务审核的过程中必须要把握好以下几点：第一，审核发票以及发票必须保证其真实性；第二，医保使用人员的诊疗项目、用药、自付比例都要参照规定进行结算审核，确保无误；第三，费用申报的逻辑关系必须保持平衡；第四，对于出现异常费用的情况要单列审查，确保其真实性、有效性。

三、充分发挥财务审核作用，实现基金管理目标

随着社会经济高速发展，我国医保改革工作不断深入，医保参与人员已经逐步走向多元化趋势。虽然定点医保医院也不断增加，但是很多不正规的医疗机构仍然出现很多骗保行为。这些不道德行为及破坏了社会的和谐发展，同时增加了医保风险。这对当前我国医保基金的管理提出了更高的要求。首先，相关管理部门必须强化医保管理制度，加强财务审核的每一个环节，让财务监督切实发挥其应有的作用。其次，当现有医保资金达到收支平衡的时候，医保财务审核工作必须起到监督作用，准确核算数据，为下一步的管理决策提供必要的数据信息。

四、总结

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作者：吴承明

建立查处工作快速反应机制，对违规行为比较严重的个人停止医保卡结算,以及对过度开药医师停止医保服务资格，只需20分钟即可完成操作,实现了违规问题当天发现，当天处理。三个环节是分级监管环节、监控延伸环节、违规约谈环节。一是分级监管环节。天津社保中心研发了“红绿灯”监控模块，通过对数据的筛查分析，将疑似违规问题按程度分为三个级别，分别用红色、黄色、绿色表示，实现了对参保人员违规行为的分级监管。进入红色模块范围的，是通过计算机对多组数据进行逻辑比对计算，依据确凿可立即停卡的人员；进入黄色模块范围的，是需要经工作人员进一步核实分析后再做出是否违规判断的人员；进入绿色模块范围的，是计算机提示预警信息，且需要继续跟踪了解的人员。二是监控延伸环节。在筛查违规人员的同时，关联定点机构，根据实时监控系统获取的信息，先后对1735家次定点单位进行了检查，对发现存在违规欺诈行为的医保服务单位和医师，有针对性地进行帮助教育，督促整改，对情节严重的绝不姑息迁就，停止其医保结算或医保服务资格。三是违规约谈环节。通过建立违规约谈制度，就监控发现的违规人员，第一时间通知其与稽核部门联系，约定约谈时间。坚持“有理、有据、有力、有节”的原则，进一步核实相关人员违规情况，帮助其认清自身错误，改正违规行为，退回违规基金，签署诚信就医保证。

2011年，天津社保中心依规对5028名违规参保人员进行了停卡处理。医保实时监控的启动，在提高广大职工群众对加强医保基金监管的认识，维护医保基金安全方面取得了较好的效果。一是教育了违规人员。通过约谈教育，90%以上的停卡人员主动承认违规问题，80%以上能够接受停卡处理并决心改正。部分违规人员主动退回了发生的违规医保费用。二是加强了医院管理。暂停医师服务资格促使各家医院加强了管理，正确对待处理决定，认真组织全面自查，并提交整改报告。同时，部分三级医院召开了全院会议，组织院内先行自查整改，规范医师行为，教育医师加强自律，规范诊疗行为。三是维护了基金安全。根据对2011年天津医疗保险基金运行分析，全年门诊特殊病刷卡量下降趋势显著，同比仅增长1.8%，非常接近2010年底的水平；特别是从全年来看，12月水平大大低于年度中期的平均水平，打破了门诊特殊病年底消费屡创新高的规律。四是增强了社会公信。通过加强医保实时监控工作，定点医院扎堆看病的现象日趋减少，患者就医时间大幅缩短，医疗秩序得到明显改善；举报骗保行为电话接听率成倍增长，举报线索明确，举证翔实，群众监督意识明显增强。

在实施稽核监督工作中，天津社保中心积极调动社会各方面的力量，开展协调联动，加大宣传力度，注重标本兼治，努力营造社会监督氛围。一是联动司法机关，打击骗保行为。天津社保中心先后与公安、司法部门建立联动机制，助力医保监管。通过与相关部门的联手，先后破获了孙某某、刘某等9起团伙骗保、冒领养老金等案件，涉案人员受到了应有的法律制裁。特别是2011年人社部社保中心与公安部签署“联合开展社会保险反欺诈合作备忘录”之后，天津社保中心根据《社会保险法》及相关行政法规，本着“控制在先，打防结合，依法办案，分工协作”的原则，与天津市公安局联合制定了“开展社会保险反欺诈合作的工作意见”，就建立沟通协商机制、建立联合防控和打击机制、开展案例分析和警示教育及信息保密四个方面进行了明报》天津电视台、广播电台、北方网等媒体刊登《天津启用医保实时监控》、《564名违规者医保卡被叫停》等稿件137篇次。印制医保警示牌、宣传画、宣传手册等，分别发放到参保人员、经办机构、定点医院和居民小区，在社会上引起了强烈反响，使更多的人能够通过这些宣传，感受到医保“电子眼”的锐利，使动机不良者在就医诊疗过程中知道有“人”在盯着他，从而加强自我约束，自觉诚信。三是注重标本兼治，建立诚信机制。在医保实时监控工作中，天津社保中心本着“标本兼治，重在预防”的思路，与天津市大多数区县卫生管理部门建立了医保诚信监督机制，订立医保诚信监督协议，与部分医保基础工作扎实的医院签订诚信监督承诺书，使医保监管工作由医保部门一家实施，转变为多方管理，共同建设和谐医保环境。各定点医疗机构通过参与医保诚信管理监督，变他律为自律，严格履行医疗服务协议，进一步做好医保管理工作，在保障参保人员基本医疗的前提下，努力控制不合理费用支出，切实为参保人员提供诚信、优质、满意的医保服务，让医保基金的每一分钱都用在明处,使在“刀刃”上。2011年，人社部尹蔚民部长在对天津市医保实时监控工作进行视察和指导中指出：“天津利用高科技手段进行医保实时监控，取得了较好的效果，希望你们认真总结、不断完善，为全国医保系统都能够建立这样的体系制度，与大家共享你们的经验。”这是对天津的医保实时监控工作给予的充分肯定。

篇10

始于2004年的河南新乡、洛阳两地医保商业化改革，一直受到政、学两界高度关注。新医改棋入中盘之际，这一模式或将再度发酵。

“8・20”背后

相关的研讨会，已经不是第一次召开。上一次，是在2009年8月20日。

当时，保险监督管理委员会主办的“保险业积极参与多层次医疗保障体系建设研讨会”在洛阳召开。洛阳市委书记连维良与会发言；医改四大核心部委国家发展和改革委员会、财政部、卫生部和人力资源和社会保障部也全部到场；参会的保险公司超过130家，包括了国寿、人保、平安、太保等保险业巨头。

连维良是河南医保商业化的始作俑者。他的发言，主要谈到了三个方面：一、医保经办业务的专业性很强，因此需要专业化的管理队伍，而保险公司正具有这方面的优势；二、政府提供公共服务的方式必须转变，这种转变的方向就是政府购买服务；三、社会保障必须走管办分离的道路，政府职能最适宜做监管的角色，而保险公司最适宜承担经办业务。

他还表示：目前医保体制处于初创时期，在政府没有背上体制性包袱之时，正是保险业介入医保经办的最佳时期。

2004年，时任新乡市委书记的连维良，将新乡8个县区338万农民的新型农村合作医疗报销补偿服务委托给新乡国寿经办。当时，他算过一笔账：如果不移交，新乡专门从事这项工作的财政供养人员共有544人，每年需要经费千万元以上；移交给新乡国寿之后，从事这项工作的财政供养人员减少到soA，所需财政经费不过150万元。

2007年，当洛阳市新型农村合作医疗在未覆盖的5县7区推广时，市委书记连维良试图将“新乡模式”引入洛阳。但市领导中超过半数的人并不赞成，因为在当时国家的医保纲领性文件中，均未提及商保机构入局基本医疗保险。

洛阳医保商业化的推行，让洛阳国寿业务量比2007年经办新农台大了许多。公司专门辟出涧东路30号一栋5层楼作为健康保险部的办公地点，新农合部、居民部、职工部也相继成立，位于大楼的2层、4层和5层。大楼的一层，则是医保大厅，专司对外接洽。

但在“8・20”之后，专司对外接洽的医保大厅功能，不得不做“减法”。

2009年8月底，洛阳市社会和劳动保障局局长王亚伟和河南省劳动和社保厅副厅长韩志奎被召至北京，人保部的医疗保险司司长、社会保险基金监督司司长、社会保险基金管理中心副主任等7个司级官员、10余位处级官员联合出面与之谈话。

基金司司长陈良指出，城镇居民基本医保基金的管理权、终审权和支付权必须拿回来。在这位司长看来，把大笔社保资金置于以盈利为目的的商业公司之手，“多了一个环节，就多了一道风险”!

王亚伟他们不得不妥协，主要的原因是“养老保险方面，如果地方财力不足，中央财政会兜底”。

进入9月，洛阳市社保局收回了城镇居民医保的基金管理、费用终审、费用支付权，留给洛阳国寿的，只剩下了信息管理和费用初审权。“居民医保上，我现在只是一个数据库而已，给政府打工。”洛阳国寿副总经理毛新喜说。

尽管被做了“减法”，但新洛之举却符合新医改方针。2009年1月8日，国务院副总理兼国务院医改领导小组组长在国务院医改领导小组会议上表示，要在基本医疗保险领域引入商保机构。

的这一思路，见诸于3个月后正式公布的医改方案。其中写道：积极发展商业健康保险，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。

“我们当时觉得这或许是保险业的叉一个春天。”洛阳国寿副总经理毛新喜说。

中国保监会随即于2009年5月27日《关于保险业深入贯彻医改意见积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》，吹响了进军医疗保险业的号角。

在洛阳市社保局局长王亚伟赴京的那一次面谈中，人保部社保中心副主任吴光把商保公司入局医保比作“推开多米诺骨牌”。

几乎就在昊光说这番话的同时，多米诺骨牌推到了新乡市。8月底，中国平安保险(集团)股份有限公司河南分公司负责人来到新乡，向新乡市医保局提出全部或部分经办新农合、城镇居民、城镇职工基本医保的要约。新乡市医保局一位工作人员称，河南平安的服务包胜过新乡国寿，并且价格更低。

最终，新乡市委、市政府决定，维持河南国寿的经办地位不变。“在河南，国寿的实力最强，网点也最多，在新农合方面有很大的优势。”新乡市医保局工作人员说。

第三方的正反两面

2007年8月，陈勇出任新乡医保局长。之前不懂医的他别无他法，只好每天去医院蹲点。

彼时，新乡的医院仍然按项目付费，医院有足够的动力“上新项目，做更贵的检查，进更好的药，挣更多的钱”。医保局的3个审核科，每天都陷入具体的经办审核业务中，“想抬头都不容易”。

陈勇就凭医保监督科的五六杆枪，监督几十万张保单，无异于天方夜谭。“放手了，大家都自在。”陈勇说。

洛阳市社保局局长王亚伟也总是趁周末之机，蹲在医院调查，得出的结论，和陈勇一样。

待到国寿入局城镇居民基本医保之后，两位局长发现，审核科的工作量骤减，“甚至一个礼拜抽屉都打开不了几次”。

此消彼长，国寿的业务量因此骤增。

洛阳国寿驻院代表昊苏海和王凤鸽9月3目的工作日志显示：上午10时10分，步入一五医院肿瘤一科病房，开始向83床医保病人、洛阳一拖职工何晓彬核实他“腹腔肿瘤术”后的详细治疗、护理情况。

作为驻院代表，到医院病房走访，核实医保病人身份+查阅病历，了解重大检查项目，解释医保政策是吴苏海和王凤鸽每天的例行工作，而医疗费用的审核，则是两人工作的重点。这一天，两人总计检查科室3个，探望基本医疗病人17名，大额补充保险病人8名，商业险病人4名。

与此同时，在距离一五医院9公里外的洛阳国寿健康险部s楼审核科内，一位转投国寿的某医院护士长正在带领数名有医学学历的年轻人对电子病历、纸质病例逐一审核，当天“待审核”文件柜里(即初审存在多申领情况)的病历已堆了数十份之多。随后，新农合部、职工部和居民部的主任还将“终审”。

“业务量有多大?我告诉你，洛阳人口有650万，国寿负责430万人医保费用的审核工作。”洛阳国寿副总经理毛新喜说。

驻院代表部成立之初的2006年，洛阳国寿新农合部主任董伟平发现，各家医院内普遍存在领导干部家属“挂床”的现象(即白天治疗,晚上回家睡觉；或者压根不住院，空领医保)。很快，这一现象在驻院代表每一天每个病床走访的压力之下几乎绝迹。

时至今日，面对一些国寿扣减的费用，当一些医生试图以专业知识说服国寿不扣城费用之时，国寿往往先通过驻院代表的专业知识予以反驳；如 果还不行，重金礼聘的医疗专家就将披挂上阵。

“这一点非常有效，很多医生可能都是国寿聘请的大专家的学生辈。”洛阳市社保局局长王亚伟说。

但一些人也在担心商保机构的运营能力。人保部社保中心副主任吴光就曾表示，目前中国有能力经办医保的商保机构尚嫌太少。而于2010年1月亲赴新洛两地调研的人保部社保所医保室副主任董剃晖表示，人保部和保监会的当务之急是设立准入门槛，制定经办医保机构的资质、标准。

2009年11月，北京大学政府管理学院教授顾听在《保险研究》上发表文章称，目前，中国有100多家保险公司开办了商业健康保险业务，但专业性健康保险公司数量少得可怜，仅有人保健康、平安健康、昆仑健康和瑞福德健康等4家，而且其规模和市场份额都不大。2008年，这4家健康险公司收入分别为137.8亿元、0.3亿元、0.2亿元、24亿元，只有人保健康稍成规模。

“如果健康险都办不好，就很难说你有经办基本医保的资质。”顾听说。

而在这一背景下，通过招标方式引入商保竞争机制也只能暂时束之高阁。“连(维良)书记怎么会不知道竞争的好处?但只有国寿的网点最多，遍布城乡。”新乡市医保局的工作人员说。

摸石头过河之困

新乡市卫生局局长贸共卫在接受采访时表示：新农合医保资金放在卫生系统，方能令农民参合利益最大化；而放在以盈利为目的的国寿手中，有不少弊端，例如2009年，新乡市卫生局叫停了新乡国寿搭车兜售新农合大额补充医疗商业险的行为。他认为，在数字化卫生局工程完成之后(卫生部推动)，“直补”(医保患者缴纳费用时，医院将直接补贴医保费用，患者只需支付自付比例的费用即可)将在新乡成为现实，“就不再需要第三方了”。

而记者在新乡采访期间，也从包括新乡市医保局局长陈勇等多个渠道得到确切消息，新任社保局长和副局长对新乡国寿颇有微词。

卫生局掌管新农合，社保局掌管城镇职工和城镇居民基本医保，两个政府部门的不满，无疑给当地医保商业化的未来蒙一层阴影。

2004年4月，新乡市政府与新乡国寿签署为期3年的新农合医保委托管理协议之时，管理费用为保险费的1％。而这1％，并不从专款专用的新农合医保资金中摊出，而由新乡财政负担。彼时，338万的参合人共计融资(中央财政、地方财政、个人)约1亿元。新乡人寿依靠这百万元的启动资金，加之总公司的两百万奖励，为138个乡镇卫生院配置了电脑和办公用品，总计花费远超300万元。

有鉴于此，2007年双方签署第二个3年协议之时，管理费用上升为2％。但就在洛阳国寿也在同一年入局新农合之后，新乡市卫生局发现，国寿的管理成本实际上并没有那么高。这是因为，新洛两地国寿均已成功开发医保补助报销结算系统，管理成本大为降低。特别是听说洛阳国寿的管理费用不过为1％，后来通过补充协议管理费用还有所下降之后，新乡的卫生和社保系统官员普遍感到有些难以接受。

但在和新乡国寿沟通之后，新乡国寿坚持按照协议执行。

一波未平，一波又起。新乡市卫生局一位负责人试图在办公电脑上了解一位医保患者的住院信息时，竟未能如愿，遂向新乡国寿发出要约，要求新乡国寿解决问题。新乡国寿总经理李宏向回复称：新乡国寿已经自主开发了医保信息系统，但医院管理系统(Hosipital intormation system，简称HIS)属于医院内部系统，与己无关，且协议未加注明应由国寿开发，国寿无法接受此要约。

在接受采访时，李宏向几次喊冤：我们是做保险的，对报销结算在行，但对HIs系统并不在行，“每天如何治疗、用药、护理、检查，非我所长!”

甲方与乙方的工作积怨开始向深水区迈进。2009年夏末，新乡市社保局领导班子调整，两位新局长到任，恰逢城镇居民基本医保“扩面”进入攻坚阶段。社保局要求新乡国寿每天派出60A配合工作，新乡国寿虽不情愿，但也口头答应。但结果却是，时而40A，时而30A。新任局长发现“扩面”进展不力，方得知新乡国寿派人“偷工减料”。“不过，这部分内容，在委托协议里也没有。”新乡市医保局局长陈勇说。

种种磨合难题，终归耍有出口。春节前，陈勇告诉李宏向，2009年的费用，节后再给。