医保费用管控措施范文

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【关键词】医保内控 精细化管理 信息系统

【摘 要】目的：为规范临床诊疗行为，适应多样化的医保监管模式，我院于2013年8月实施依托于信息系统的精细化内控管理，从医疗服务行为的源头着手，对就诊前、就诊中、就诊后3个环节展开全方位的信息化监管。本文对我院对内控信息化建设进行详细阐述，并信息化前后医保费用拒付情况进行比较分析。方法：通过Wilcoxon符号秩和检验，对2013年2-7月和2014年2-7月医保拒付金额、月均违规单据数以及月均医保拒付率等几个指标进行比较。结果：各指标的P 值均小于0.05，两年同期相关指标的差异具有统计学意义。结论：内控信息化建设有助于规范诊疗行为，有助于医院的持续健康发展。

1 医院内部精细化管控的背景根据新医改“加强建立医疗保险对医疗服务行为的监管，完善监控管理办法”的要求，围绕医疗保险展开的对医疗服务行为的监管越来越受到重视。

2014年，我院医保病人医疗费用已达全院总医疗收入的63.7%，医保基金已经成为我院重要的收入来源。但医保对我院的医保拒付费用一直占医保总费用的较高比例，可能的原因包括药品超量、药品适应症不符；诊疗项目重复收费； 基础信息处方诊断、处方科室、处方医生不上传等。

为此，为了适应新医改的形势、减少医保拒付费用，医院加大信息化建设，实施依托于信息系统的精细化内控管理，从医疗服务行为的源头着手， 结合医保规定对就诊前、就诊中、就诊后3个环节展开全方位的信息化监管。

2 基于信息化的医院医保精细化管控

我院的医保精细化管控体系将医生层面的事前提醒、事中预审与医保管理层面的事后质量追踪相结合，实现实时、全程、高效、无缝隙的医保智能管控体系。

2.1 实施方法

该智能管控体系是由HIS提醒系统与智能审核系统相结合的双系统管控体系。

将医保政策、物价收费规范逐条嵌入HIS管控系统中，对临床诊疗过程中涉及有医保限制或规定的治疗用药予以政策提醒。

将医保政策、物价收费规范编译成医保质量审核软件，利用毫秒级审核引擎，对每张处方的每个项目进行快速、全面的完全审核。

两者协同，使医生在诊疗过程中能够及时获得相关医保政策，实时发现的违规现象，实时修整，不断规范临床诊疗行为，提升工作效能，完善医院医保管理。

2.2 政策依据

医保精细化管控体系以浙江省基本医疗保险的政策文件为基础，利用浙江省医疗服务价格手册、浙江省基本医疗保险3大目录(药品目录、诊疗项目目录、疾病目录)等规定形成智能审核规则(见表1)。

2.3 管控环节与内容

医保精细化管控体系从就诊前、就诊中、就诊后3个环节展开。其中就诊前、就诊中涉及的管控点为医生工作站、护士工作站、医技计费系统，就诊后的管控主要为医保管理系统服务。详见图1。

就诊前，HIS 系统能将患者的历史就诊信息事前推送给医生。例如病人近3个月在不同医疗机构的就诊信息、剩余药量等信息，提供患者是否患有特种疾病等功能，供医生在本次就诊下达医嘱时参考。

就诊中，医保精细化管控体系对医生开具的医嘱根据医保政策进行审核与指导。医嘱下达后，处方信息立即进入智能审核系统。审核系统根据普通门诊、特种疾病门诊、住院等不同就医方式，对临床诊疗过程中用药、检查、治疗等医嘱进行审核。假如处方信息有违反医保相关规范，医生即时得到提醒，并允许修改或阻止该医嘱。

就诊后，智能质量跟踪系统能将违反医保相关规范的处方进行分类供汇总，作为医保管理部门展开管理活动的依据。

3 分析方法

2013年2月，杭州市医保局对医院医保费用的管理从原先手工抽样审核转变为依托于信息化系统的逐条审核。2013年8月起，我院启用院内信息化管控系统，对临床诊疗行为进行实时管控。结合上述市医保、我院的信息化系统实施进程，本研究的分析时段为2013、2014年的2-7月，分别代表市医保局进行信息化审核后我院临床诊疗行为精细化管控前、后时段。研究数据源于市医保局每月给医院的医保拒付费用表。管控成效体现在违规单据数目、拒付金额、拒付率。其中拒付金额比率为当期拒付金额占医保申拨金额的比例。在管控前后的差异比较中，运用spss19进行统计学检验。

4 信息化下医院医保精细化管控的成效分析

4.1 违规单据数目

图2 是2 0 1 3 、2 0 1 4 年2 -7 月杭州市医保局对我院的违规单据数目图。

2013、2014年2-7月月平均违规单据分别为4836条、1906条，从图1中明显看出2013年每月违规单据数目均高于2014年。用Wilcoxon符号秩检验I比较前后两年同一月的差异，近似概率P 值为0.028，小于0.05的显著性水平。因此认为前后两年同月的违规单据不同，二者的差别具有显著的统计学意义。

4.2 医保拒付金额

2013、2014年2-7月被杭州市医保拒付的医疗费用总金额分别为166.83万元、88.56万元，平均拒付金额分别为27.81万元、14.76万元， 2013年每月拒付金额均高于2014年同期（见图3）。用Wilcoxon符号秩检验比较前后两年同一月的差异，近似概率P 值为0.018，小于0.05的显著性水平。因此认为前后两年同月的拒付金额不同，二者的差别具有显著的统计学意义。

4.3 医保拒付金额占医保申拨费用的比率

2013、2014年2-7月医保拒付费用比率分别为0.55%、0.33%。2013年每月拒付率均高于2014年（见图4）。Wilcoxon符号秩检验中，近似概率P 值为0.042，小于0.05的显著性水平。因此认为前后两年同月的拒付率不同，二者的差别具有显著的统计学意义。

4.4 医保拒付费用结构

医保拒付医疗费用初分为药品费用、诊疗项目费用、医用材料费用三部分。图5分别是2013、2014年2-7月医保拒付费用结构图。2014年3部分拒付医疗费用均有大幅下降，这意味着医护人员的临床服务行为逐渐规范。

4.5 医保拒付原因分析

结合表1 中的医保智能审核规则，对医保拒付扣款的具体原因进一步分析。

图6 为2 0 1 3 、2 0 1 4 年2 -7 月医保拒付费用中药品费用的构成图。超限定支付范围、重复开药、违反项目匹配、超量开药、超限定疗程是最主要的五种药品费用拒付因素。相比2013年，2014年5种因素的拒付费用均有所下降，下降的拒付费用分别为6.74万元、3.43万元、3.90万元、0.36万元、2.57万元。其中尤其突出的是因超限定疗程导致的扣款，2013年2-7月为2.61万元，2014年同期几乎完全得到了控制（为0.04万元）。

图7为2013、2014年2-7月医保拒付费用中诊疗项目费用的构成图。重复开药、超限定频次、超限定支付范围、违反项目匹配、单据重复数据异常是最主要的五种治疗项目费用拒付因素。相比2013年，2014年五种因素的拒付费用也均有所下降，下降的拒付费用分别为16.35万元、8.72万元、5.72万元、3.79万元、0.47万元。图8 为2 0 1 3 、2 0 1 4 年2 -7 月医保拒付费用中材料费用的构成图。违反项目匹配是导致2013年 2-7月材料费用拒付的最主要因素，高达22.72万元，而2014年同期降至1.23万元，故2014年2-7月材料费用拒付金额非常低。在医保拒付的其他材料费用中，2 0 1 4 年高于2 0 1 3 年（ 分别为3 . 5 0 万元、2.07万元）的原因是2014年存在单价较高的材料拒付费用，6个血浆分离器的拒付金额为1.21万元。如不考虑这6个血浆分离器的拒付金额，则前后两年的其他材料费用相当。

5 结论与讨论

医保精细化管理的目的是促使临床合理诊疗的同时也保证了医保基金高效利用。但是不可否认的是临床中依然存在诸多不合理之处，比如对药品或服务项目的重复收费，将不在医保支付范围内的药品或服务项目纳入医保，材料使用与诊疗服务不匹配等。面对庞大的医保数据，纸质的审核难以囊括所有的不合理之处，而需要信息化[1]、精细化[2-3]的审核。在医保基金监管部门加强对医院医疗服务行为的监督管理下，医院也需要建立的内部信息化管控系统。用药、诊疗服务、材料使用均与医生的医嘱密切相关，医嘱是决定这三者是否实际发生的源头。鉴于医嘱在减少医保拒付中的重要地位[ 4 ]，智能审核系统就是围绕医生医嘱这一源头，从事前、事中、事后对医嘱进行全方位的管控。

医保精细化管控至今， 我院医保管理取得了显著成效。2013、2014年2-7月月平均拒付条数分别为4836条、1906条，用Wilcoxon符号秩检验比较前后两年同一月的差异，其P值为0.028，二者的差别具有显著的统计学意义。2013、2014年2-7月医保拒付总金额分别为166.83万元、88.56万元，平均拒付金额分别为27.81万元、14.76万元，Wilcoxon符号秩检验的P值为0.028，二者的差别具有显著的统计学意义。2013、2014年2-7月月平均医保拒付率分别为0.55%、0.33%，Wilcoxon符号秩检验中P 值为0.042，小于0.05的显著性水平，二者的差别具有显著的统计学意义。

图6-8中的数据说明在进行医保精细化智能管控后，我院医护人员在用药、诊疗服务、材料使用方面均更加符合医保的规定：减低了药品超限定支付范围、重复用药、超限定疗程的现象；明显减少了诊疗服务重复收费情况；材料使用与诊疗服务密切相关，材料的使用应与患者得到的诊疗服务相匹配，智能管控后材料与服务不匹配的现象几乎完全得到了避免。这些改变意味着我院不合规定的临床诊疗行为得到了控制，有助于医院的长远发展。

医保精细化管控体系给临床医务人员、医院医保管理者、院领导等的日常工作提供了便利。本文在系统介绍我院推进精细化管控系统的背景及其具体做法，并利用管控系统前后的数据进行比较，以评价管控系统的成效，为今后共作提供改进的依据。在成效评价中，本文在描述性分析的基础上进行了统计学检验，这种结合统计学的评价避免了结论的随意性。本文将2013、2014年2-7月作为精细化管控前后的对比时期，虽然在医院运行中难免存在其他管理措施影响着医保拒付情况，但是依托于信息系统的精细化智能管控是期间最大的影响因素，因此认为2013、2014年2-7月的比较结果能够反映精细化智能管控的成效。

参考文献

[1] 付超,寇斌,魏星.住院医生工作站在医保信息化中的应用叨[J].计算机时代,2012(4):68-69,72.

[2] 赵建中,詹群生.基于信息化的医院成本管控精细化[J].中国卫生经济,2005,30(6):66-69.

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关键词：总额预付费 地市级公立医院 应对 可持续发展

2015年5月，国务院办公厅了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，明确深化医保支付方式改革。建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。2015年医保支付方式改革要覆盖区域内所有公立医院，并逐步覆盖所有医疗服务。本文站在地市级公立医院的角度，结合笔者所在医院的一些做法，探讨在按人头总额预付费方式下，如何做到精细化管理，走内涵建设之路，转模式、调结构、降成本、提质量、升效率，做到可持续发展。

一、医保支付方式改革的方向

医保现行付费方式主要有按医疗服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、按病种付费和按疾病诊断相关组（DRGs）付费等方式。长期以来，按医疗服务项目付费的支付方式占据着主导地位，其最大的不足是没有提高效率和降低支出的激励机制，导致医疗费用过快增长，增加了医保基金的运行风险，同时也加剧了“看病贵、看病难”的社会问题。目前支付方式的改革主要是由后付制向预付制改革，由单一的付费方式向复合型付费方式转变，即由传统的单一的按项目付费方式向按人头付费、总额预付、DRGS和混合型付费方式转变。

二、按人头总额预付费方式对地市级公立医院的影响

目前，基本医疗保险参保率超过了95%，基本上达到了全民医保。地市级公立医院必须承担本辖区的医疗保障和需求，因而服务对象主要为参保人员。所以，随着医保支付方式的改革，势必给地市级公立医院带来前所未有的冲击和考验。在总额预付费方式下，医院当年垫付的医保统筹费用超出了医保统筹包干费用，超支部分由医院负担。这就意味着医院提供的医疗服务越多，有可能会超过总额预付费用而导致医保费用超支。

第一，医保基金的有限供给和患者医疗保障需求的快迅提升的压力全部转嫁到了医院身上，医院的收入增长和利润空间被压缩，加上医保统筹费用的超支，增加了医院的财务风险和压力。

第二，医院提供医疗优质服务的主动性和积极性受到挫伤，为患者提供的服务容易被打折扣，降低了服务质量，参保人员的利益得不到有效保障。

第三，约束了医院追求医疗新技术、新项目的动力，造成医院医疗技术和水平停滞不前，影响医院向高、尖、精的医疗技术项目发展。

三、应对措施

在按人头总额预付费方式下，医院要可持续发展，必须要积极应对医保支付方式的变革，做到精细化管理，走内涵建设之路，调结构、降成本、提质量、升效率。

1.转变管理理念，改变经营模式。在总额付费方式下，统筹超支部分是由医院承担，这就给医院原有的观念、模式提出了新的考验，以往惯性的、粗放式的管理理念和方法已不适用。因此，医院必须转变管理理念，变“被动”管理为“主动”管理，加强医保费用预算管理，加大日常监管力度，将费用管控做到精细化，以最有效的方式和最低的成本为患者提供医疗服务。逐步转变经营模式，从关注收入增长向有效地控制医疗服务成本转变，从硬件设备投入向学科建设投入转变，从规模扩张型向质量效益型转变。

2.实施全成本管理，降低运行成本。长期以来，医院缺乏严格的内部经济核算，普遍存在医疗资源浪费严重的现象。随着付费方式的变革，降低运行成本显的尤为迫切。必须在全院上下树立成本观念和意识，加强成本管控，实施全面成本管理，做到全员、全过程、全方位成本管理，降低医院的运行成本，将医院的预算管理、效益管理、战略管理和成本控制融合起来，争取高质量、低消耗、高效益的良性发展。

3.缩短平均住院天数，降低患者住院费用。通过优化医疗服务流程，缩短检查、治疗等候时间，实施临床路径、开展单病种管理和日间手术等方式，有效地提高医疗质量，缩短平均住院日，降低次均住院费用，减少医疗支出成本。

4.调整收入结构，严控药占比和医用耗材占比。严格控制药品和医用耗材的使用，将科室的药占比和医用耗材占比纳入绩效考核，促使科室增加诊疗占比，努力降低整体医疗服务成本。通过对临床科室设置合理的药占比和医用耗材占比，降低进口耗材使用率，在医用耗材招标采购环节进行二次议价等措施，把药占比和医用耗材占比控制在合理的范围。

5.完善内部绩效考核机制，提高运行效率。医护人员是公立医院开源节支的具体实施者，好的激励机制能有效地激励医护人员自发地加强内部成本控制和节约管理。要不断完善绩效分配制度，通过采取平衡记分卡、综合目标考核的方法，从单一的经济指标考核向综合目标考核，引导科室以医疗服务质量、成本控制、工作效率、病人满意度等指标为核心，同时加大平均住院日、药占比、医用耗材占比、人均费用、自费药品比等指标的考核力度。

四、思考

医保付费方式的变革仍在探索过程中，目前没有一种付费方式是完美的，每种付费方式都有自身的优缺点，科学、合理的医保支付方式能提高医疗服务质量、控制医疗费用增长和改善医院的经营绩效。医保基金的运行原则是“以收定支，收支平衡”，所以医保管理机构主要考虑的是保持医保基金的收支平衡，而患者考虑的是自身医疗保障的满足，因此医保基金的有限供给和患者对医疗服务需求的不断提升的矛盾始终存在。特别是近年来基本医疗保险用药目录、诊疗项目、服务设施项目范围不断扩大，使医院承担了更多的风险和压力。为此，在医院加强自身改革的同时，需要政府加大对医院的投入力度，包括对公立医院的基本建设、大型设备购置、重点学科发展、离退休人员经费给予补助，弥补医院的资金不足。

参考文献

[1]郑振纾汪雪莲，瞿书铭.支付制度改革助推公立医院改革的再思考[J].中国医疗保险，2015（4）：15-17

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伴随着我国经济社会的不断发展以及医疗卫生事业和医疗保险制度的不断健全，我国的医疗保险在覆盖范围上不断扩大，这对于提高我国的医疗保险体制建设，完善医疗保险机制都具有重要的现实意义。在此背景下，我国的医疗费用以及医保病人等在近些年也都呈现出增长的趋势。但是，应当注意的是，当前我国的医疗保险在资金支付能力上依旧相对薄弱，医保病人的医疗费用常常会超出医保经办机构的支付定额标准，并且这一问题正越来越突出。在医保保险制度的建设和执行过程中，医院始终扮演着重要的角色，强化自身医疗卫生服务质量，严格贯彻落实我国的医疗保险政策和相关规定，积极采用切实措施对费用进行有效管控，对于减轻病人医疗负担和医院的负担都具有重要意义。在社会对医疗需求越来越大的背景下，如何强化医疗保险管理，实现对医疗卫生费用的有效管理日益成为医院医保管理的重要内容。

在医保机制实施的过程中，医疗保险的结算方式对于控制医疗费用会产生重要的影响，正是基于此，建立完善科学合理的医疗保险支付方式，对医疗保险结算方式进行改革完善，提高医疗保险结算方式的公平性、针对性、科学性以及效率性，积极推进我国医疗保险事业的健康持续发展。

二、医疗保险结算方式对于医疗费用的影响分析

在经济社会不断发展的当今社会，世界各国在医疗卫生事业发展中都会面临医疗费用不断增长的问题，如何才能够有效管控医疗费用的急剧增长，切实保护医患双方的权益和利益，并制定出切实可行的医疗费用标准正成为越来越多国家所关注的重要内容。依靠对医疗保险费用增长的现实调研可以发现，我国医疗保险费用的急剧增长不仅仅是由于我国的经济社会以及保险事业的发展完善这些外在因素影响造成的，同时也是由于医疗保险费用中包含了较大比例的不合理费用支出，这些不合理费用支出的增长在很大程度上导致了我国当前医疗保险费用的增长。除此之外，也会涉及医疗保险的费用的结算方式等。

一般来讲，很多地区在进行医疗保险资金结算时都会按照人头定额的方式进行，依靠这一结算方式能够实现对医院医疗费用的定额管理，可以在一定程度上缓解我国医疗保险费用急剧上涨的问题。但是实施这一医疗保险结算方式也有着自身的缺陷，它会导致医院不愿意接收重症患者，而只愿意接收低风险的参保病人。对于一些收治的重症患者比较多的省级医院来讲，由于所需要的医疗费用比较多。因此，导致医疗资金垫付现象比较严重，这在很大程度上会影响到医疗保险制度的落实，并对医院的长期健康发展形成一定的制约。

三、进一步改进和完善医疗保险结算方式，切实管控医疗费用过快增长

医疗保险结算方式是医疗费用管控的重要手段，科学合理的医疗保险结算方式对于控制医疗费用过快增长具有重要的现实意义，正是基于此，对医疗保险结算方式进行改革已经成为医疗保险事业发展的重要内容。这就需要进一步理顺医保关系，确定合理的结算方式，建立完善科学合理的医疗保险支付方式，对医疗保险结算方式进行改革完善。在一些地区，政府医疗保险机构为了切实管控医疗费用的过快增长，在进行医疗费用结算时常常会采用对普通病人实行总量控制，对特殊病种进行定额控制的方式，同时对于年度总住院费用以及年度总住院病人次数实施定额控制。实施这样一种管理方法，医院的预算额度一旦确定之后，其营业收入就不会再随着医院医疗服务数量的增加而增加。

实施这一管理方法能够对医院的医疗行为实现进一步的规范，同时也有助于医院等医疗机构主动采取措施来避免病患过度用药、过度医疗或者过度检查等问题。对于减少诱导性医疗需求的发生，减少医疗卫生资源的浪费，推动医院降低医疗经营成本，完善医院全成本核算制度都具有重要意义。不过实施这一管理办法也需要对以下几个方面进行注意：一是医院的医疗保险总定额费用常常难以进行合理地预测。二是医院也难以对收治病人的数量进行控制。三是依然会存在着大病重病难以住院的问题。四是会对医院临床科室工作积极性产生一定的负面影响，导致医院医疗服务质量出现一定程度下降。五是医院的总定额费用标准常常比较低，难以满足病人的资金需求。

正是基于此，在制定相关的医疗保险结算方式时，一定要确保结算方式的公平性和科学性，合理控制医疗费用，有效缓解医院矛盾。总的来讲，实施医疗保险结算就是要在实现医院增收节支，控制不合理医疗费用，减轻患者医疗负担的基础上，强化对医院医务人员行为约束，协调好医患关系，切实减轻患者的经济负担，积极满足病人医疗需求，实现医院经济效益和社会效益的全面提升。

四、积极探索医保费用结算方式，进一步提升医保管理绩效

在探索我国医疗保险结算方式的过程中，医院应当积极发挥自身行业优势，建立完善科学合理的医保资金支付方式，提高结算的科学性、公平性、效率性以及针对性。既要保障参保患者医疗服务质量，同时也要控制医疗费用支出的过快增长，建立和谐的医患关系，推动医疗卫生事业健康发展。

强化医院医保管理和协调工作，实现对医保工作的统一监督和管理，并将主要的医保指标纳入到业务科室进行目标绩效考核，提高医保政策的透明度，将不合理费用、病人满意度、医保政策执行度以及缺陷反馈等方面进行责任落实，实现对总住院费用的定额控制。具体来讲，可以从以下几方面来改进和完善医疗保险结算方式，提高医保管理的绩效：

第一，进一步加大政府财政对于医保资金的投入支出力度，切实提升医疗保险参保人的医疗定额标准。第二，在进行充分严谨的数据统计分析之后，提高医疗保险定额标准的合理性和科学性，积极考虑医疗卫生服务技术手段、居民医疗卫生服务需求、物价变动、经济收入变动等因素对于医疗费用的影响，在此基础上对政策进行完善与修正。第三，在医疗保险资金结算方式上，需要建立完善医疗超支定额费用的分担机制，依靠参保单位、医保经办机构以及医疗单位三者进行费用的比例分担，切实减轻医疗机构的医疗费用负担。第四，在大病以及重病的医疗资金保障上重点体现医疗费用的补偿政策，这主要是考虑到大病以及重病在进行治疗时会消耗较多的医疗卫生资源，费用也相对较高。第五，在医保目录的制定上也需要进一步提高科学性，应当结合基本医疗需求以及医疗保险基金的支付能力合理制定医保目录，在当前已有的诊疗项目中合理选择项目，并将其作为基本医疗保险服务范围，切实保障医疗保险资金的最大效应发挥。在体现基本医疗需求基础上，将基本医疗保险药品目录跟医保基金的实际支付能力进行协调，减轻医院资金垫付压力。

总的来讲，在我国的医疗保险事业发展过程中，医疗保险的结算方式科学与否发挥着重要的杠杆作用，这也是我国医疗保险制度的关键性因素之一。正是由于医疗保险结算方式的科学性会对医保效果和效率具有重要的影响，因此有必要进一步理顺医保关系，确定合理的结算方式，建立完善、科学合理的医疗保险支付方式，对医疗保险结算方式进行改革完善，提高医疗保险结算方式的公平性、针对性、科学性以及效率性，进而推动医疗保险事业的健康持续发展。

（作者单位为招远市社会保险服务中心）

参考文献

[1] 孙丽，吴进军.医疗保险支付方式的研究进展[J].医学与哲学（人文社会医学版），2011（11）.

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作为买方，医保在抑制医患道德风险、引导医疗资源配置、建立协议定价机制和分担患者医疗费用四个方面具有引导和制约功能，是国家建立医疗服务治理机制和实现医疗保障目标的重要引擎。

中国的医疗保险基金基本上以市县级统筹为主，地方社保部门因为管理职责，对于医保基金的收支平衡和财务可持续承担首要责任。但依靠其传统管理方式，难以充分发挥医保先锋作用。个中主要原因在于医疗行业因其自身的特点，存在严重的信息不对称问题。

长期以来，医保经办机构无法进入临床路径与医生对话，只能使用总额控费和按比例付费等粗放的管理手段。

目前，已有一些地方医保部门看到问题所在，引入第三方的智能审核平台，实现了医保基金的精细化管理，以图实现两重目标，一是遏制医疗费用快速上涨势头，二是进行更全面合理的医疗保障。

长期来看，以智能审核为起点，还有可能建立起一套包括智能审核、医疗服务评价、健康管理等在内的完整健康福利体系。

医保经办演进

随着中国医保制度迅速铺开，全民参保局面基本形成。医保经办部门独立支撑管理事务，业务上以人工操作为主，一直抱怨“人太少”。

患者看病以后，医保费用的事后报销审核是医保监管和控费的重要环节，符合报销条件，方才付费。相对于医疗服务报销的海量数据，医保经办部门人力明显不足。在行政部门和事业单位简政大背景下，人员编制持续扩张也有瓶颈。

截至2014年，全国社保经办人员仅17.9万人。

湛江市社会保险基金管理局（下称湛江社保局）是湛江市人社局下属的二级事业单位。截至目前，该局工作人员在250多人左右，需经办医疗、养老、工伤、生育、事业等五个险种；湛江拥有792万户籍人口，常住人口更多，大部分都已经是参保者。1个社保经办人员要为3万人服务，远远低于全国平均水平1∶10000人。

“东北某地级市，单独成立医保局，人数多达300人。”这让湛江市社保局负责人冯志强羡慕不已，因为上述医保局仅负责经办医保，人手比自己经办五个险种的人员还要多。

在按服务项目付费格局之下，医保报销单据项目众多，医保部门的单独审核量巨大。因为人力资源不足，湛江社保局和很多地区不得不在医保审核中引入按比例抽查模式，以抽查所得拒付费用来推算医保全部拒付费用。

当然，部分地区也坚持全面审核，要么增加编制人员或者引入合同职工；要么向其他部门借调人力，有时甚至向医院借调人力。

北京医保曾经一度坚持全面审核，经办机构动辄就加班：每个患者每份医保报销单据，医保部门都人工逐项核对，每个项目每个药品都不能遗漏，工作量巨大。北京部分区县医保审核部门人员多达七八十人。

在按项目付费和人工审核模式下，参保患者住院所产生的医保部分费用往往先由医院垫付，再由医院向医保部门上报信息单据，经由医保审单完成再集中回款。因为审核需要花费较长时间，部分地区医保审核回款的时间甚至长达数月之久，很容易引发医院不满。

因此，部分地区在建立新农合和城镇居民医疗保险时，实在无法增加人力，政府部门干脆直接引入商业保险公司经办。

2008年前后，湛江市政府推行城乡居民医保整合，提取15%保费向保险公司投保，购买大额补充医疗保险，提高医疗保障效果。商业保险公司承保补充保险以后，与湛江社保局联合办公，提供费用审核、医疗监管、费用赔付等服务。这一度被称为“湛江模式”而引发各地效仿。

截至2015年8月，31个省份均已开展大病医保商办的试点工作，16个省份已经全面推开。实践证明，引入商保经办，部分缓解了医保经办人员不足的问题，尤其是在医保制度迅速扩面的阶段。

但经过几年运行之后，湛江社保局发现，原有的“抽样审核、放大剔除”的审核方式并不能完全控制住大处方、重复检查、滥用药品等情况，另外，保险经办人员并不具备相关的诊疗专业知识，没法进行精细化管理。医保经办管理亟须“升级”。

智能审核先行

有类似困扰的不止湛江，2007年，杭州率先实现了城乡居民医保整合。杭州市医疗保险管理服务局（下称杭州医保局）管理着城乡居民医保、城镇职工医保基金，以及原属民政部门管理的医疗救助资金。

门诊、住院、大病、困难人员都在一个制度之下，不同身份之间都可以相互转化。好处显而易见，人们就医更加方便。但是问题也来了，仅杭州主城区就有400万人口，还拥有2300多家医保定点医院和药店，每天有20万人次就诊。用杭州医保局局长谢道溥的话说，“就医满天飞。”

为控制医疗费用过快增长，2008年，杭州医保开始实行总额预算。采取一系列控费措施后，杭州医保发现效果并不好。按照传统方式，医保无法直接管理医生，只能寄希望于控制医院的费用，进而影响医生。

“总额控制是对医院有要求，院长当然很重视。如果医保硬去控制，医院的压力又很大。”谢道溥说

再有，原来医保会审核每一笔单据，但随着参保人的增加，根本来不及。跟其他地方一样，杭州也采取抽样审核的方法，10笔里抽一笔，如果发现问题，就放大10倍扣款。浙江的规定是，只要出现拒付，都是扣医生的钱，所以医生颇有怨言。

2010年杭州开始摸索医保智能审核系统。并在2012年与一家第三方公司合作开发。这一系统梳理了现有的诊疗规则、用药标准、医保政策知识库等数万条审核规则，甚至把每一种药品的说明书，剂量、使用范围、限制条件都纳入。

2013年初，医保智能审核系统开始正式运行，实现诊疗单据的百分之百审核。

这样做的好处显而易见，首先是比原来人工审核的效率高，每月所有医院的单据用几天就可以审完。对于有疑问的单据，审核系统通过反馈系统进行再审，如果医院有异议，医保部门可以抽取专家库中的专家进行复审。

而且，原来人工审核只能审某一时间点的某一笔费用是否合理。而智能审核能够实现对一个患者在某一个时间段接受的全部治疗进行审核。据谢道溥介绍，在系统刚开始运行时，有疑问的单据占总费用比例相当大，但现在杭州一个月审几百万笔单据，有疑问的只有几千笔了。

以往，医保和医院作为买方和卖方，一直处于对立面，医保认为一个诊疗行为不合理，于是拒付，但医院和医生认为自己没问题，医保应该付。这时，就缺少一个裁判，往往就变成了医保说了算，毕竟钱在医保手里。使用了智能审核系统后，这一矛盾迎刃而解。

谢道溥直言，医保以往的种种监管方式更像是隔靴搔痒，总是够不着医生，现在通过智能审核系统，医保可以掌握每个医生的诊疗行为，如果遇到恶意违规，虽然无法吊销医生的执业资格，却可以拒绝他为参保人服务。这样能形成有效的威慑，规制医生的行为。

如此一来，医保智能审核系统能够快速、高效地发现不合理诊疗行为，并进行医保扣款，可以控制医疗费用的不合理上升。

采用了智能审核系统的成都市医保部门指出，系统对于报销数据进行逐单逐项审核，平均每月工作全部过程所需时间为10个工作日，比人工审核缩短10天。

武汉市的智能审核系统2015年1月上线，截至同年11月，完成医保主单据审核394.8万条，各项明细2.465亿条，覆盖单据总金额为104.25亿元，违规、可疑规则审出扣费为1.3亿元。智能审核系统还使得本地拒赔扣款率降低。2014年1月-6月，成都市城镇职工基本医疗保险住院申报医保拨付额30.10亿元，通过系统辅助扣款1417.56万元。2014年6月扣款率为0.47%，同比2013年6月的1.87%下降了1.4个百分点。

金华市社会保险事业管理局副局长邵宁军指出，医保控费要从两个层次着力，第一个层次是合规，医疗行为只有符合医保部门、卫生部门、行业协会诊疗指南等的规章制度，医保部门才能支付；第二个层次则是合理，医务人员在合规的基础上，主动审视自己的医疗行为，为患者利益考虑合理使用药物，自觉控制医保费用。

邵宁军认为，智能审核能够初步解决第一个层次的问题，提升基金管理效率；破除以药养医机制、医保支付方式改革等综合改革结合解决第二个层次的问题，挑战更大。

通过医保智能审核系统，医院和医保的数据交换越来越密切和透明。在此基础上，金华和湛江有意进一步推进医保支付方式改革，引入按病种付费和DRGs。

由于智能审核系统已逐渐显现效果，2015年中，人社部决定用两年时间在全国推开医保智能审核，“将一些成熟的监控规则和指标嵌入医疗机构信息系统”，“帮助发现疑似违规和确定违规诊疗及就医行为”。

从管理向服务延伸

目前，大部分采用智能审核系统的地方都选择了与第三方专业机构合作，联合共建。近年来，海虹、卫宁、万达、东软等一些企业竞相与各地医保部门开展合作，开发智能审核系统。

医保智能审核已经从单纯的医保审核向医疗服务和健康服务延伸。

2013年开始，杭州把智能审核系统接入到医院的HIS信息系统。审核规则中有一类是收费规则，如果违反医保规则，医生无法结算。还有一类是药品使用规则，比如病人在上一家医院开过什么药，开的药对不对症之类，这一类规则会给医生提醒，但仍保留医生的处方权。

比如，在浙江中医药大学附属第二医院，医生刚在医院信息系统上开出医嘱“一次性注射器10CC”，“一次性注射器20CC”等，医院信息系统就开始报警，提示“重复收费”，让医生进行核对，更改医嘱。

审核人员解释，医生在医院信息系统开出处方，信息系统迅速调用医保智能审核引擎进行审核，1秒钟以内就能反馈审核结果，并实时推送给医生工作站，对违反报销标准的具体诊疗行为发出建议和警示。智能审核系统还能够沉淀杭州所有的病例，进而可以对医生进行临床提醒，比如糖尿病患者不能吃哪些药。

事前事中监管得以落地，医保审核的关口前移。在过去事后审核模式下，医生一旦出现差错，医保部门就会拒付，医生个人甚至还会被院方处罚，但是患者的费用实际已经发生。诊间审核系统通过向医生提供提醒服务，能够减少这样的尴尬局面。

杭州一家医院医保科人士表示，医保规则、卫生规则非常复杂，且多达数万条，医生根本无法记全，智能审核系统的提醒很受医生欢迎。

在医保人工审核时，医保部门因为缺乏医学知识，往往无法发现违规单据，即使发现了，也易和医院发生争议，相持不下就容易增加拒赔扣款率。启用医保智能审核系统，可“及时、全面、准确、直观向医务人员反馈违规情况及原因，帮助医务人员及时有针对性地整改问题”。

随着医保诊间审核系统完善，医生在诊疗过程中，审核系统还将自主推送医保患者近一个月用药、就诊情况，供医生参考。

有业内人士表示，未来智能审核系统还可以向公民提供健康管理服务。比如，患者可以登录智能审核系统关联的网站和APP，甚至可以评价医生和医院的行为，找到自己最合适的医生，而不是再像现在一样盲目涌进大医院。

甚至，如果医疗公共数据开放迈开步伐，第三方服务公司还可以连接商业保险、医药企业，为医院、患者提供更多的服务，可能发展出类似于美国药品福利管理企业（PBM）的新兴业态。

第三方经办需正名

目前，一些企业不再单纯地提供信息化服务，已经事实上成为医保的第三方经办力量。

2013年前后，湛江社保局与第三方企业合作建立了“第三方支付评审中心”，该中心设在湛江市社保局办公大楼内，紧邻医保结算科，为湛江社保局提供智能审核等医保经办服务。

其他一些地方政府也已将医保基金经办和参保人健康服务确定为公共服务，采取协议委托的方式，全权外包给第三方机构。政府负责医保基金监督和政策决策，其余经办事项交由第三方机构负责，部分实现了“管办分离”的政府职能转变。

自商业保险经办医保开始，医保部门引入社会化服务就遭遇到“保本微利”原则的尴尬。尽管政府部门对于引入商保经办提出“保本微利”大原则，并没有具体的实施细则，“无法明确何种程度是微利”。

如今，医保智能审核的延伸服务采购同样遭遇类似问题。政府的现行采购体制一直强调硬件采购，但是在服务采购存在空白。第三方管理机构目前无法得到应有的管理费用，甚至无法覆盖经营成本，对其生存和发展的可持续性产生影响。如今，信息化企业仅可通过政府立项、招标采购，一次性获得信息系统建设费用，金额仅为几十万元。

由于中国各级政府执行的是“分灶吃饭”和预算制的财政政策，在各地的实际执行情况是，地方政府更加注重经济发展和财政总体支出，对社会民生类科目还未能放在最优先的预算位置，未将政府剥离出的社会职能费随事转，纳入日常财政预算。

基于此，各地政府对第三方机构提供的服务仅仅作为信息化改造工程，甚至当成软件采购，用临时性预算方式，以极低的价格支付给第三方机构。

业内人士建议，应鼓励第三方服务机构承接医保经办业务，同时建立政府预算拨付、按基本医疗保险管理支出比例列支、按管理参保人数从医保基金中列支经费等混合式医保基金管理经费付费制度、付费项目和付费标准。商业医疗保险管理经费的付费可参照执行。

随着智能审核系统的应用范围扩大，有关医疗和健康大数据的安全和充分利用的问题愈加显现。通过信息系统，医保部门手中掌握了海量的医疗健康数据。但是由于中国缺乏专门的立法，这些数据的产权问题一直未得到界定：谁可以用？该以什么样的规则去用？收益怎么处理？

篇5

2009年，新医改方案出台后，国家加大了医改投入。2010年，中国医改投入将达4000亿元。但这些变化能否治愈“看病难、看病贵”的顽疾，能否破解医疗问题的困局……都需要拭目以待。

也正是在这个时期，台湾的全民健康保险改革也遇到瓶颈，尤其是财务危机，一度让这项屡获赞誉的制度受到质疑。即便如此，近些年来，各种向台湾健保“取经”的“赴台考察团”仍络绎不绝。许多地方的卫生部门、医学院系到劳动和社会保障部门，都组织过交流团赴台考察，并称台湾的“医保支付制度改革”对于深化大陆医疗保险制度改革及医院管理和医保管理都有借鉴作用。 南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来。

同时，不少学术论文也开始研究台湾全民健保，希望能借鉴“台湾经验”，同时避免其不足之处重演。

尽管台湾全民健保瑕不掩瑜，但医疗保险界大部分专家认为，大陆终究无法完全照搬。早在2006年，就有大陆媒体算了笔账：2005年，台湾地区的人均国民收入达12381美元，约合人民币10万元，而以台湾2300万人口来计算，一年4000多亿元新台币的医疗支出，相当于人均4300元人民币，其财力十分雄厚。若以大陆13亿人口计算，如果医疗费用人均支出4300元，则光这一笔支出，就将达到天文数字的5.5万亿元，而中国2005年的全部财政收入，也不过3万亿元。何况，现在台湾自己也承认健保费用已不堪重负。

不过，也有考察者在自己的“交流体会”中称，虽然台湾地区经济比较发达，人口较少，与台湾相比，在现有条件下，大陆很难从财政上满足卫生服务的需求，但如何更好地利用民间资本为“广大人民群众提供卫生服务”，台湾政府的有效管理和组织可以借鉴。

除了专业考察团外，大陆具有半官方性质的中国保险学会在中国保监会的指导下，2005年也曾特别组织了名为“台湾地区全民健康保险制度经验借鉴暨两岸健康保障体系比较”的课题。虽然课题组研究期间恰逢两岸关系“最低潮”，但是两岸学者的研究还是获得台湾卫生署和台湾中央健保局的支持，时任台卫生署全民健保副召集人刘在铨、台中央健保局负责人朱泽民等人还赴大陆参加研讨会，并做了专题报告。

值得注意的是，这个影响比较大的“社会保险”的课题，不是由社保或者卫生主管部门组织，而是由商业保险的主管部门中国保监会组织。课题组曾经想研究“台湾全民健保制度下，商业保险是否还有生存空间”，但正是这样的研究初衷，却最终形成了以介绍台湾全民健保制度为主的课题报告，并集合成一本31万字的学术书籍《台湾地区全民健康保险制度研究报告与借鉴》，成为大陆少数研究台湾全民健保的较为详细的学术作品。

当时，南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来教授参加了这一个课题，并作为课题报告的主要撰稿人。近日，《凤凰周刊》记者专访了朱铭来教授。

社保制度该如何定位？

《凤凰周刊》：在台湾实施全民健保前，也曾有过各类健康保险的管理业极其混乱的时期，但是为什么全民健保能如此迅速上马？

朱铭来（以下简称“朱”）：台湾当时（全民健保实施前）的情况很像1998年左右的大陆，多头管理，有公费医疗、基本保险、新农合等，除了公务人员外，保障水平不是很高。虽然有各种争论，但是核心的内容还是希望未来发生医疗费用开支时，全民享受相同的保障水平。保费缴纳按收入区分，但享受的医疗保障相同，这就体现了健保的公平性、福利性。

纵然，能很快上马与他们的政治体制有关，政治因素影响很大，但是站在台湾2300万这个人口规模而且台湾当时还是中等发达地区这个角度看，我认为在那个时间点，实施这样的全民健保，台湾当局是有底气的，而且整体设计很不错的。

我们在台湾考察的时候也发现，其实大部分中产阶级、高端人士对于健保制度的变迁似乎都不是很在意，但对劳工阶层来说，这太重要了。

《凤凰周刊》：在台湾全民健保立法过程中，围绕全民健保的保障范围、保费如何缴纳，出现了百家争鸣的情况，各种方案都曾被热议。如沈富雄就提出“保大病，不保小病”的方案。如何看待这些争议和这次台湾健保的财政危机？这些又给大陆怎样的借鉴和启示？

朱：各种博弈其实涉及台湾地区全民健保的定位问题。结合大陆最近几年如火如荼的医疗保险改革，尤其是2009年的新医改方案，我们也一直在思考这个问题。

一个社会保险制度，从广义上讲它是“社会保障”。保障的概念，实际上比保险要广。按照我们国家的分类，社会保障包括社会保险、社会救济、社会福利等。

台湾全民健保实施前有不同的版本，大陆的新医改也有很多方案。站在保险的角度，从保险的技术层面说，保险需要承担的是“可保风险”，也就是小概率事件，而且不是所有人同时发生。套用到医疗保险范畴，有些风险，如癌症，就算小概率事件，而感冒的话就不能算，损失规模也很小。

现在的问题是社保的核心目的是什么？如果是保险的角度的话，就应该保大病，防止因病致贫；如果站在社会提供公共福利的角度上，只要是为了提高人民的健康水平，一切都可以保障。所以最核心的问题就是经济发展和国家或地区的财政能力。如果只是保险的话，政府只是一个组织者，只是从定价、融资方面做些管控；如果定位为社会福利的话，政府除了是管理者外，还必须有巨大的财政投入。

台湾的全民健保虽然带有鲜明的社会福利特征，但也是社会保险模式。德国是社会保险的发源地。与德国筹集资金的方法类似，全民健保就是以薪资作为计费基础。

不过对比两者我们会发现，德国的承保单位是遍布全国的疾病基金会，这些经办社会医疗保险的基金组织之间也有竞争机制存在，因此德国的医疗保障制度一个重要的原则就是自我管理，让医保基金组织自主经营、自负盈亏，政府给予的财政补贴很有限。

而相比之下，台湾的全民健保由政府设计健保局充当单一保险人的经营制度和自负盈亏的财务制度存在矛盾，缺乏经营机制使得改善经营的动机激励不足，而政府财政又不予补贴，所以保费遭遇了财务危机。

大陆医保改革还需“医疗全面改革”配套

《凤凰周刊》：大陆现在的医疗保险管理模式和台湾未实施全民健保前有些类似.也是多头管理，如人力资源与社会保障部，负责城镇职工的社会保险管理，里面包含了医疗保险；还有卫生部，新农合就是他们在管理，如何看待这种管理模式？

朱：部门间肯定有利益关系。人保部和卫生部都曾出台了基本药物制度，两个“基本药物”，万一出现了问题，该如何协调7这些都是问题。有学者曾提出成立一个专门的部门来管理医疗保险，如台湾的健保局那样。我的观点是，两害相权取其轻。

部门之间的博弈和冲突肯定有，会造成政策上的不协调。但是从另外一个角度说，为什么社保和卫生需要相对独立呢？医疗保险和医疗服务不适合捆绑在一起，台湾健保局一直存在的一个问题就是单一体制。保险人是健保局，卫生医疗的监管者是健保局的主管单位卫生署，身兼保险人和监管者两重身份。承保、管理医疗机构、审查医疗费用等功能集于一身，会使得对健保运营的监督性明显不足。不过台湾的经验不能复制的另外一个原因是，虽然健保局是卫生署管理，医疗保险和医疗服务捆绑在一起，但是他们的监督机制良好、舆论压力比较大，也保证了他们的运营比较顺畅。

现在问题是大陆的卫生部也承担了部分保险的管理功能，比如新农合。新农合这个问题可以做个专题来探讨，比如在天津，作为一个试点，新农合现在就归社保部门管理。如果这些试点结果表明，归社保部门管理的效果要好许多，那么新农合是该考虑归社保部门管理。其实除了这两个机构外，商业保险业可以参与进来，机构不怕多，主要是能形成良隆合作。

《凤凰周刊》：无论是大陆还是台湾，医保改革的目标都是全民医保。大陆若要实现这个目标，可否借鉴台湾？评判一个医保制度好坏的标准应该是哪些指标？

朱：台湾全民健保现在的覆盖率接近百分之百，最新的数据是2300万人口中，大约有2291万人参与了全民健保。

台湾健保的批评者主要焦点就是其财务危机，我觉得这并不是什么缺陷，而是一个可以预计的现象，是一个自然规律。这个制度是“全部覆盖”，还是高水平，而且还“无封顶”，就像我上面所说的那样，要么政府加大投入，要么提高投保人的费基（增加高收入的缴纳比例）、提升费率。

其实他们也一直在改革，比如总额预算制度、加大催缴制度等。以他们2002年推广的总额预算为例，如果要做“大而全”的医疗保险，总额预算制度就值得我们大陆去借鉴，一定要把医疗资源过度浪费给控制好，毕竟是保险，一定要有自付比例，而且要有总额预算等措施，用来控制“道德风险”。

无论是大陆还是台湾，“大而全”的医疗保险，都是最终想达到的目标。大陆目前最大的矛盾是“看病难、看病贵”，想依靠政府的力量“广覆盖”，人保部和卫生部最新的资料，截至2009年年底已有超过12亿公民享有基本的医疗保障，争取2011年时，能做到全面覆盖。现在地方政府也加大了给付力度，以北京为例，城镇职工最高给付是30万元，相当于年均工资的6倍；城镇居民的话，主要人群是一老一小，是15万元。从现在看，基本保障水平已经具备了。

下面一件事情是，该如何持续下去？台湾可以为我们提供经验。即使医疗管控十分好，没有医疗资源浪费的现象，但是毕竟有几个因素会导致医疗成本不断增高，比如人口老龄化、医疗技术的进步，相应的医疗技术、器械，这些都有研发成本的，最终会摊到医疗费用里。

德国有着深厚的社会保险经营经验，但是他们也很难以应付日益增长的医疗费用，在德国大联合政府的改革方案中，健康基金业是由雇主与法定医保投保人缴纳的保费、国家补贴共同组成，完全自负盈亏的社会保险制度难免会陷入飞速上涨的医疗费用漩涡中。

台湾全民健保这种模式，没有政府的财政补贴还是很困难的。很多薪资不高但是收入颇丰的被保险人得到的利益很多，而真正的工薪阶层却成为社会的主要负担，难免有失公平，以所得为基础课税的政府财政收入，以适当的比例参与社会保险，是有合理性的。毕竟，保障民众健康水平，实现病有所医，是政府当仁不让的职能。

不过大陆现在面临的问题比较多，现在有很多人在喊要汲取台湾健保的财务危机教训一类，我觉得还不到时候，我们首先现在要解决的是全部覆盖问题一政府要加大投入，而且要把核心放在弱势群体方面，尤其是老弱病残，让边际产能最优。有钱人比较不在乎医保，他们有商业保险，更有钱的人还会去空运医疗器械，去国外看病，这些本身都不是医保的范围内。让最需要的人享受到医疗保障，把医疗救助和保险融合在一起。

现在看来，全覆盖即将实现，但是已经覆盖到的老百姓为何还是觉得“看病难、看病贵”呢？老百姓可能觉得我们今天谈的这个话题离他们很远，看个小感冒还是要花很多的钱。

一个是医疗资源覆盖不均。在台湾，实施健保前政府其实已经做了很多事情，比如医院的分级、严格的转诊制度、鼓励私人到医疗资源稀缺的地方建医院等。另外一个关键是，今天我们的矛盾是，看一个感冒并不需要花300块钱却会花上这么多钱，而这涉及药品资源、诊疗技术的合理利用等问题。这个是健康保险无法解决的问题，哪怕你的健康保险制度设计得再好。即使我们的自付比例只有20%，也架不住看一个感冒医院要收你千八百的，老百姓还是会觉得贵。

我在美国读书时，有一次发高烧。美国医生抽血检查后，说是病毒感冒，不需要打点滴，只给我开了退烧片。吃药后，确实退烧了，但是不到俩小时，又发烧了，医生还是说继续吃药，不会出事。我家属当时很着急，和医生理论了半天，但是医生就是坚持不打点滴，因为你不是细菌性感染。后来，烧了两天，每六个小时吃―次退烧片，病也好了。

篇6

一、医院财务不能清晰反映医保运行状况的原因分析

（一）医保的种类复杂，结算政策各不相同

医院的医保种类繁多，一般按险种分为基本医疗保险、生育保险和工伤保险；各险种按区域及经办机构进一步划分为省、市城镇职工医保，市城镇居民医保和新型农村合作医疗保险；省、市生育医保和省、市工伤医保。而不同的医保类别的申报、结算时间不同，支付方式和具体规定也不统一，这给财务人员的统计工作造成了困难。

（二）医保收入的明细科目设置不够清晰

2011年1月财政部会同卫生部等有关部门修订了《医院财务制度》和《医院会计制度》，强化了医院的收支管理和成本核算。新制度增加了有关同医疗保险机构结算的处理规定，各医院对明细科目的设置不同，仍然不能清晰、准确区分医保业务的具体核算内容。

（三）医保拨款的滞后和不确定

新制度要求会计核算以权责发生制为记账基础，并明确了会计要素之间的关系。权责发生制是以权利或责任的发生与否为标准来确认收入和费用。不论是否已有现金的收付，按其是否体现各个会计期间的经营成果和收益情况，以确定其归属期。由于医保拨款时间的滞后和金额的不确定，采用权责发生制依然存在虚增医保收入而造成信息误导的问题。

二、Excel医保台账在财务管理中的重要作用

Excel是一款功能强大的办公软件，已经完全成为一种实用工具，在各个领域的核心工作中发挥着重要的作用。Excel被设计成为一个数据计算与分析的平台，集成了强大的数据计算与分析功能，利用Excel制成的医保台账具有以下特点：

（一）功能强大，工作事半功倍

Excel对实际工作的各种问题作了深入全面的研究和开发，医保、财务工作人员可按自己的思路来创建适合实际需求的Excel台账，不但能有效处理庞杂的数据信息，还能大大提高工作效率和质量，而且，Excel表格也具有易于修改、便于保存的特点。

（二）灵活多样，清晰反映医保状况

第一，不受科目设置的局限，直观反映医保明细。医保收入项目一般包括现金支付、个人账户、统筹基金支付、公务员补助和大额补助，其中统筹基金的拨付受医保结算政策的影响不能全额拨付；大额补助有的由医保局拨付，有的由保险公司拨付，存在严重的拖欠现象。医保台账在此可以发挥灵活多样的特点，分类、全面地反映医保费用的申报、拨款情况。

第二，不受会计记账基础的限制，显示真实收付情况。医保台账汇总登记各类医保一个核算年度的住院费用申报、结算情况，当财务通知拨款实际到账时，就录入相对应的申报期间，真实、清晰地反映医保的当期拨款、欠款情况。避免了收付实现制的收支项目不配比，不能真实反映当年收支结余；也避免了权责发生制已确认收入费用，但不一定有现金真实流入或流出的缺陷。

（三）一目了然，便于领导快速决策

首先，台账的数据清晰，便于进一步分析测算，为单位相关预算、决策的制定提供有效参考，而且对应关系明确，大大提高决策方向的正确性。其次，Excel电子表格软件，可生成直观精美的图表，令枯燥繁杂的数字生动起来，领导者可直接、快速地制定管理解决方案。最后，办公表格的电子化可节省办公用纸的费用，也符合“绿色办公”的环保理念。

三、Excel台账在医保财务管理中的应用

由医保办有财务背景的人员负责制作医保台账系列，是最佳的选择。作为会计人员，具备财务知识和专业素质；作为医保人员，谙熟医保政策规定，并且了解各医保的种类和结算要求。医保台账清晰明确地反映医保基金运行状况，协助财务及时进行账龄分析处理，规避潜在财务风险，为财务精细化管理工作的开展提供了有力的支撑。现就以下三点详细介绍Excel台账在医保财务管理中的具体应用：

（一）基础数据的汇总

第一，准确录入信息是优化财务管理的前提条件。医保工作人员以不同医保类型、按申报时间顺序来设置台账，按需设立要反映的项目，待财务通知医保拨款到账后，根据医保局提供的结算单据确定金额及归属期并录入相应位置。工作人员必须保持踏实严谨的工作态度，保证信息的真实性和正确性，否则，信息失真会造成财务管理者的决策失误。

例如，设制《市城镇职工医保人员住院费用申报、结算表》，目前兰州市实行的是以定额结算为主、单病种和项目付费为辅的复合式结算方式，本表以“定额（转科）”“单病种”“据实结算”和“特殊病种”分类，按照医保收入项目（现金支付、个人账户、统筹基金支付、公务员补助和大额补助），清晰反映各期医院申报和医保局拨款情况，为后期相关指标的测算分析、财务的精细化管理打好了基础。因医保统筹拨款中存在“医保拒付”问题，最好设立“备注”栏进行详细说明。

第二，汇总有效数据，全盘掌握基金变动情况。医保病人的结算信息相对于自费病人的数据更加繁杂，因此对大量数据的汇总处理非常重要。例如，设制《某年度医院各类医保统筹与拨款汇总表》，将各类医保（职工、居民基本医保，新农合，生育和工伤医保）的重要信息汇总在一张表上反映，医院全年医保的结算人次、年终医保的未平衡金额（医保拒付款），及各明细项目的结算情况等一目了然。

（二）相关指标的测算

为规范定点医疗机构的医疗服务行为，控制医保基金的过速增长，医保部门设置了多种考核指标，如人次人头比，次均费用、次均统筹、个人实际自付比例、超支比例等。为加强内部控制，医保办必须定期测算、动态监控相关指标，便于财务的进一步管理。如设制《医院医保病种超支汇总表》，按“分类汇总”各医保病种的数据，分期测算其平均费用和超支情况；设置突出显示异常信息，财务管理者可即时发现问题，采取有效措施以避免年终考核的扣罚。

Excel台账还可按“需”汇总排序，利用“格式―选项―自定义序列”，实现按内外科科室主管医师的分类汇总，深化对问题科室的内部管控。

（三）医保信息的分析

大量详实准确的数据信息，只具备了科学决策的前提，还需要运用恰当的方法来分析、推理和判断，财务管理者才能迅速制定有效的决策方案。

第一，采用多种功能，加强内部控制机制。利用EXCEL的函数统计、分析功能，可以按需自定义函数；利用图表功能，生成数据透视表和数据透视图；利用各类趋势线，分析信息内涵，揭示问题所在，预测未来走向。比如比较季节性对科室收治病种的影响；跟踪一项控制措施的采用对科室管理的效用；分析医保结算政策变更对医院财务收支的影响等。

第二，动态监控分析，奠定预算管理基础。医保和财务部门应动态监测各项管理措施的落实和执行情况，及时调控，处理偏差；实行月度、季度、年度分析报告制度，为下期的财务预算管理打好基础。

（四）台账误差的自查

第一，完善财务对账机制。医保办应及时与各医保局和院内财务核对往来款项，尤其是年终医保基金清算时期。对于问题要积极追踪、说明汇报，重要信息的更改，在备注中详细说明。

第二，Excel台账的复核功能。俗话说“当局者迷旁观者清”，经常从事大量的数据录入汇总工作，疏漏之处在所难免。可以借助EXCEL的简单功能，进行复核，以减少误差。

一是利用“数据―有效性”，对输入的数据信息进行限定，并弹出出错警告给予提醒。二是“工作组”可按要求实现同步输入，但台账系列是环环相扣、账账相关的，为了保证数据的准确性和独立性，不建议成组编辑，避免“一错全错”。三是利用台账中各项目之间的勾稽关系，在表侧设立复核公式。例如，为《市城镇职工医保人员住院费用申报、结算表》，设立“总费用=现金支付+个人账户+统筹基金支付+公务员补助+大额补助”的公式进行验算。

第三，Excel台账的保护功能。利用“工具―选项―安全性”对台账的使用（浏览和修改）设置权限；利用“单元格格式”和“保护工作表”对重要信息进行锁定或隐藏。

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商业保险机构经办社会医疗保险业务的实例分析

探索商业保险机构经办社会医疗保险业务，已成为人力资源社会保障部门和商业保险机构近期关注的热点问题之一。一些省市因地制宜地开展了先期探索，现选取沈阳、天津、湛江三个城市与商保公司合作的方式加以分析。

合作方式一：沈阳市建立职工补充医疗保险，对医疗保险范围内个人自负部分给予二次报销沈阳市职工补充医疗保险自2011年1月1日施行。由中国人民财产保险股份有限公司沈阳分公司承保，保费从职工缴纳大额医疗费用补助保险费中，按37.5%的标准提取。补偿范围为职工当年发生的、统筹基金最高支付限额段内的、市内定点医疗机构住院、急诊留观转住院或急诊抢救死亡、转外就医、长期居外定点医院住院和探亲出差期间急诊住院等医疗费用，符合基本医疗保险支付范围的个人自负部分按如下比例给予二次补偿（详见表1）。2011年，沈阳市符合职工医保“二次报销”政策的共计17.9万人次，参保人员就医报销比例与职工补充医疗保险制度建立前相比提高了约2至3个百分点。沈阳职工补充医疗保险是由商业保险公司完全通过市场方式运作，对医疗保险报销范围内个人按比例负担的医疗费进行二次赔付。通过合作，实现了与现行社会基本医疗保障制度的全面衔接，用“活”了医疗保险基金，对提高参保人的医疗待遇具有积极作用。

合作方式二：天津市建立基本医疗保险意外伤害附加保险，进行医疗费用补偿及失能补偿天津市自2011年1月1日建立基本医疗保险意外伤害附加保险。由光大永明人寿、人保健康等商业保险公司承保，保费分别从职工大额医疗费救助金和城乡居民基本医疗保险金中按每人每年15元的标准筹集。商业保险公司对参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的人员因突发的、外来的、非本人意愿发生的意外事故和自然灾害造成非疾病伤害、伤残或者死亡的情况加以补偿（详见表2）。考虑到与《社会保险法》相衔接，对社保法中规定的第三人责任不予支付和特殊情况下需要由医保经办机构先行垫付的费用予以赔付。先行垫付后再由承保公司进行追偿，解决了第三人责任认定难和第三人责任先行支付的难题。截至2011年年底，商业保险公司实际受理33090件。其中医疗费给付32482人次，伤残给付80人次，死亡给付528人次，金额共计8292万元。天津市意外伤害附加保险在对6000元以下意外伤害医疗费报销时，不分医院级别，不区分门诊、住院，不设起付线，降低了参保者在意外伤害时的经济负担，又由商业保险公司代替医疗保险经办机构行使“先行垫付、代为求偿”的权利。尽管国内对商业保险公司“代位求偿”的合法性提出过质疑，但笔者认为，这一方式有效减轻了医保经办机构的业务压力，不失为可行的探索。

合作方式三：湛江市由商业保险机构直接经办医疗保险业务2009年1月，湛江市新农合与城镇居民医疗保险并轨运行。为改善“并轨”后医保报销手续烦琐、医疗资源配置不均、政府管理成本居高不下等情况，湛江市引入商业保险手段，为城乡居民基本医疗保险和补充医疗保险提供一体化的管理和服务。通过建立一体化咨询服务平台，商业保险公司向全市居民提供包括基本医疗、补充医疗、健康管理、商业健康保险等政策咨询服务；通过建立一体化支付结算平台，实现病人诊疗费用结算信息在商业保险公司、社保部门和定点医院之间的共享。由中国人民健康保险股份有限公司湛江市分公司承保的大额医疗补充保险，经过3年多的运行取得了明显成效（详见表3）。2010年1—9月，湛江市住院36.7万人次，比制度并轨前增长69.9%；基本医疗范围内人均住院费用3019元，比制度并轨前降低628元；统筹基金人均支付1748元，比制度并轨前增长24.3%；平均报销率达57.9%，比制度并轨前提高19.3%。湛江模式的创新点在于转变政府职能、借助第三方的专业优势、效率优势、创新公共服务提供方式，实现了参保人、政府、医院、保险公司四方共赢，成为商业保险参与新医改建设的典型样本。

商业保险与社会医疗保险合作的前景分析

虽然商业保险在与社会医疗保险合作中取得了一定进展，但与人民群众对医疗保障的迫切要求还有一定距离，与深化医药卫生体制改革的总体要求仍有差距。在多层次医疗保障体系中，商业健康保险发展还较为滞后；在与社会医疗保险的合作中受到一些因素制约。两者的合作前景已成为现阶段社会保障研究者们普遍关心的话题。商业保险公司经办社会医疗保险业务需要一个逐步完善的过程，但商业保险与社会医疗保险的合作前景广阔。

（一）引入商业健康保险，有利于满足参保

人多层次、个性化的需求随着社会经济的发展，参保人对医疗保障的诉求也呈现多元化趋势。社会医疗保险主要起到“兜底”和“保基本”的作用，而商业健康保险作为基本医疗保险的重要补充，可用于满足参保人更高层次的医疗需求。多层次医疗保障体系由基本医疗保险、大额补充医疗保险、公务员补助、企业补充医疗保险、商业保险等诸多层次构成。公共医疗保障体系的发展为商业健康保险预留了生存空间，通过合理的制度设计，将商业健康保险引入到社会医疗保险中来，进而推动社会医疗保险服务的外包，这种做法符合国际惯例。

（二）发挥商业保险优势，有利于提高社会保险基金利用率

在我国，商业保险公司在长期寿险领域发展较早，积累了一定的经验。应该尽快将商业保险公司具有的先进理念、机制和技术引入到医疗保险的经办服务中来。特别是商业保险公司在筹资测算时对所在城市的疾病的发病率、人口老龄化、人口余命等情况都进行过精确的计算和科学的预测。[3]与商业保险公司合作，将有助于在测算医保基金的筹资、待遇给付及基金抗风险能力等方面增强科学性，有助于医保经办机构的预算体系建设。

（三）商业保险机构经办社会医疗保险，有利于节约管理成本

商业保险公司合作，充分发挥商业保险的经济补偿、资金融通和社会管理功能，既节约社会医疗保险机构的行政资源，又降低经办机构的经费和人员编制负担。特别是《社会保险法》在政策层面对医保经办机构提出了“先行垫付、代位求偿”的要求。但在具体操作过程中，对第三方责任的认定主体由谁担任、责任如何分担、先行支付追偿期限多久及医保基金的核销程序等方面都没做出明确规定。基于此，笔者认为，可以在社会医疗保险经办管理中，引入商业保险的经营管理模式和监管机制，由商业保险公司代为解决意外伤害的赔付问题，以期提高医疗保障服务效率，实现资源配置最大化，最大程度增加公共服务的可及性。四、商业保险机构经办社会医疗保险业务的几点思考新医改的最终目标是人人享有基本健康保障，现阶段的目标是提高医疗卫生服务的可及性，着力缓解“看病难、看病贵”问题，使人民群众“看得上病、看得起病，看得好病”,并努力实现“少得病”。在科学发展战略下，商业健康保险发展目标和我国新医改的近期、远期目标是高度吻合的，商业保险机制及其效率优势恰好有助于“新医改”目标的达成。抓住新医改方案出台契机，鼓励商业保险公司与社会医疗保险开展合作，在合作中要注意以下几点：

第一，科学进行角色定位，合理发挥政府与市场作用，不断完善政府管理机制。医疗保障领域各主体地位的合理定位，对于减少风险、优化资源配置、提高医疗保障水平具有重要的现实意义。《社会保险法》已确立了社会医疗保险的主体地位。商业保险机构则应定位为社会医疗保险的重要补充、多层次医疗保险体系的重要组成部分。在公私合作过程中，要保证政府的主导地位不动摇。政府要制定相应的医疗保障政策，合理确定筹资方式、筹资水平、支付方式、支付范围；通过严格的资质审核和管理效果评估，对商保经办过程加以有效规范与监管，以保证基金安全、有效运行。

第二，创新金融服务体制，优化合作产业链，建立合理利益分配机制，实现共赢。借鉴国际经验，合理界定商业保险机构和社会医疗保险机构的合作领域。探索释放个人账户结余方式，委托商业保险机构经办补充保险，使社会医疗保险与商业保险在覆盖人群、目录范围、保障水平等方面紧密衔接。探索对社会医疗保险政策覆盖人群的空白点进行补充；对封顶线之上的部分加以补充支付；对服务程度加以补充（例如，为已参加社会医疗保险的社会成员患病时提供社会医疗保险以外的额外保障，使其能享受高档次的服务和治疗）。制定商业保险公司经办社会医疗保险业务的遴选标准，优先选择有资质、信用好、专业化的商业保险公司合作。在工作流程上，按照新医改意见，在服务等环节实行合理分工，按制度管理，细化支持专业健康保险公司参与基本医疗保险经办管理服务的实施细则和监管措施，进而有效整合社会医疗卫生资源，打破行业和部门间的利益，防止权力的渗透和腐败等问题滋生，进而建立起长效稳定的平衡和制约机制。[4]

第三，探索建立基础医疗保险数据共享机制。整合相关行业医疗数据资源，建立我国疾病发生数据库和医疗费用数据库。在合作中，支持商业保险与医疗机构建立“风险共担、利益共享”的制约机制，有效解决医疗风险管控难题。探索建立一套科学规范的商业健康保险评价体系，对其经营活动进行有效监督管理，对保险赔付水平、保险基金的使用效率等进行深入研究和评价，从而使商业健康保险走向良性循环轨道。

篇8

关键词：大病保险；属性；供给；发展策略

中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2012）36-0086-03

大病保险是社保、卫生机构在国家规定的基本医疗保险之外为参保职工和城乡居民在商业保险公司进行投保的补充医疗保险，其保障范围包括统筹基金起付标准线以下部分、统筹基金个人自付部分、统筹基金封顶线以上至某一约定部分总和的一定比例，其险类包括城镇职工、城镇居民和新农合三种大病医疗保险。①截至2011年，中国城乡参保人数达12.95亿，人口覆盖率95%，三项医保最高支付限额均达相应人群年均收入的6倍以上且不低于5万元。②但是，在医疗费用不断上升的情形之下，基本医保还难以解决群众因大病承担的重负，难以解决因病致贫、因病返贫问题。这样，大病保险就成为减轻大病患者医疗负担的重要制度安排。那么，大病保险的属性是什么，应该如何供给，发展策略是什么，是本篇文章想要解决的问题。

一、大病保险的属性

大病保险的属性，可以从其商品属性还是社会保险属性、公共产品还是私人产品来分析。准确把握大病保险属性，是有效组织生产，达到资源配置最优的前提。因为，当公共产品或具有明显外部特征的产品通过市场竞争进行生产时，效率就会显得低下，同时也有失公平。私人产品由公共部门进行生产或销售时，同样也会产生效率和公平的问题。

大病保险是商业保险还是社会保险属性，可从两者本质特性的区别来分析。从性质来看，大病保险是由政府部门制定大病保险的筹资标准、报销范围、最低补偿比例以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构，从这里可以看出，大病保险是不以盈利为目的，不追求经济效益最大化，和商业保险有本质区别；从建立基础来看，大病保险基金是从基本医疗保险基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，而不是商业保险自愿投保，以合同契约形式形成保险基金；从参保对象来看，参加基本医疗保险的人都必须办理大病保险，解决绝大多数劳动者的医疗保障，而不是商业保险的对象投保人一般只要自愿投保并愿意履行合同条款即可，解决一部分投保人的医疗费用问题；从资金来源来看，大病补充保险的资金从根本是看由国家、企业、个人三方面分担，而不是商业保险的资金只有投保人保费的单一来源。因此，本人认为，大病保险属社会保险的范畴，是基本医疗保险功能的拓展和延伸。

大病保险是公共产品还是私人产品属性，可从两者判断标准来分析。根据公共经济学理论，公共产品或劳务是这样的产品或劳务，即每个人消费这种物品或劳务不会导致别人对该种产品或劳务的减少，公共产品或劳务与私人产品或劳务具有显著不同的三个特征：效用的不可分割性、消费的非竞争性和受益的非排他性。凡是可以由个别消费者所占有和享用，具有敌对性、排他性和可分性的产品就是私人产品，否则，就为公共产品，而介于二者之间的产品为准公共产品，准公共产品具有私人产品或公共产品某些特性，但不是全部。大病保险具有效用的不可分割性，因为凡是拥有基本医疗保险的群众都要求投保大病保险，不存在谁付款谁受益问题，产品的所有权在政府。大病保险也具有受益的非排它性，这是因为某人发生大病，报销医疗费用，并不影响其他人发生大病后得到医疗费用补偿效用。大病保险还具有消费的非竞争性，因为，谁生病了都可以得到医疗费用的报销，并不影响其他人医疗消费。大病保险具有巨大的正外部效应，对缓解百姓“因病致贫”、“因病返贫”问题具有重要意义。从以上分析看来，大病保险完全具有公共产品的三个标准，因此，大病保险属于公共产品。

二、大病保险的供给

对于公共产品的生产销售，通过市场竞争进行将不可避免地出现“免费搭车者”，从而出现休谟的“公共的悲剧”，难以实现公共利益最大化，这是市场机制本身不能解决的难题。正如上面分析，大病保险是惠及民生的工程，存在巨大的正外部效应，是公共产品。大病保险任由商业健康保险提供，会造成其供给不足，生产效率较低，不能有效体现公平，需政府出面弥补这种“市场缺陷”，因此，大病保险由政府来组织生产和销售，这正是目前中国大病保险采取的政策。但是，由政府组织生产销售，并不意味一定要由政府亲自来生产和销售，有些产品，比如国防、警察等，必须由政府生产销售，但有些产品，象深圳试行的城管外包，政府只需制定产品标准、价格等，委托给商业企业进行生产销售，政府购买产品和服务。这样，中国大病保险供给方式采取了，由社保、卫生机构制定大病保险的筹资标准、补偿标准、服务内容、价格等，通过招标的方式委托商业保险公司生产销售。

政府委托商业保险机构经营大病保险，政府和商业保险机构之间体现的是委托关系。委托的执行会出现信息不对称导致的逆向选择和道德风险，大病保险主要会产生道德风险。对于受托方（商业保险公司）来说，他必须按照委托方（政府）的要求，做好承保和理赔工作，不能对客户的风险进行逆选择，但商业保险公司由于其商业性质，有可能在经营过程中，过分考虑自身的利益，不按政府的规定生产销售，出现合理赔款不赔、服务不佳、经营不好就甩给别的保险公司经营等问题。大病保险是一项民生工程，办得好坏牵涉到社会的稳定，民族整体身体素质的提高及经济的发展，政府不允许这些问题出现。理论上讲，在信息完全对称的条件下，政府不需出台政策，只要价格合理，政府就可以使保险公司最有效率工作，但在不完全市场的条件下，政府不能观察到保险公司的经营行为，保险公司易产生道德风险，政府需采取一些激励惩罚措施，对经营不好，信用不佳的保险公司要有市场退出机制。正是这样的原因，政府应加强对商业保险机构的监督管理，消除信息不对称出现的道德风险。

政府委托商业保险机构经营大病保险，其经营好不好，与大病保险的定价是否科学有很大的关系。按照马克思政治经济学理论，大病保险的价值是商业保险机构进行生产销售劳动价值的总和，包括价值的转移部分和价值的增值部分。也就是说，大病保险的价值除了能补充经营的成本外，还要有合理的利润，也就是社会平均利润，若定价过低，商业保险公司经营亏损，他们将失去经验持续性的基础，也打击商业保险机构的积极性。若定价过高，利润过大，老百姓的福利将会减少，商业保险机构也失去改进服务，提高生产效率的动力。大病保险定价的主动权在政府，政府应该采取科学的方法和手段，根据被保险人的分布状况和医疗费用上涨的现实，科学确定大病保险服务标准和产品的价格，既不让百姓流失福利，也要给经营方留有成长的空间。

大病保险的市场价格由政府在对商业保险机构招标的过程中来确定。市场价格可以高于政府价格，也可以低于政府价格，市场价格围绕价值上下波动。商业保险机构要遵循市场规律，要处理好政府和市场的关系，不能进行恶性价格竞争，不要隐性降低价格，从现在各家保险公司报表中，目前这类业务的经营是亏本的，说明市场竞争过度。政府应规范市场竞争行为，使商业保险机构主要进行服务竞争，让商业保险机构知道，只有服务做好了，才能竞争到大病保险项目，只有效率提高了，才能有比平均利润更高的超额利润。

三、大病保险发展策略

做好大病保险是商业保险机构的责任，更是各级政府的责任。大病保险采取委托生产的经营模式，能兼顾公平和效率。但是，商业保险机构是趋利的，是以利益最大化开展各项活动，政府应规划大病保险的生产和销售，监督商业保险机构行为，积极有序发展大病保险。

1.要坚持运转的政府主导。大病保险是与基本医疗保险相配套的公共产品，是基本医疗保险功能的拓展延伸，具有很强的政策性和正外部性。开展大病保险要坚持政府主导的原则，政府应在考虑当地人口分布、医疗价格上涨、经济发展水平等因素后，统筹制定筹资的方式、补偿的程度、服务的标准、产品的价格等，使大病保险市场适度竞争，不断提高商业保险机构服务水平和经营效率。

2.要坚持经营的可持续。商业保险机构的经营要体现稳定性、可持续性，这集中体现在产品的定价上面。政府要根据服务的内容，在合理确定产品价值的基础上，使市场价格在价值上下合理波动。建立价格动态调整机制，合同期限可以三至五年。政府要制定科学的筹资水平，健全招标机制，规范招标程序，依法进行招标。让商业保险机构在补偿经营成本后，除了能获得社会平均利润外，还能提高保障水平，降低大病患者负担，实现互助共济，可持续发展。

3.要有效管控医疗风险。经营大病保险业务主要风险是被保险人的道德风险和医疗供给方的诱导需求，后者是矛盾的主要方面。对于医疗风险管控，首先要建立联合办公机制。从专业上来讲，社保机构专业人员充足，从事医疗保险风险控制多年，有较高的专业技术力量和较为丰富的经验；从市场角度来说，社保机构掌握医院的大部分病源，风险控制措施影响力大；从社会影响方面来说，政府利用其有利地位，对医疗机构的监督检查更为方便。保险机构在政府主导下，将政府的行政方式和保险机构市场化的灵活用人、收入分配和激励机制及专业经办能力相结合，实行“风险共担，利益共享”利益机制，充分调动社保机构风险控制积极性，利用社保平台进行风险控制。其次要开展医院巡查及医疗行为监控工作。选派专职医保审核医生，针对医疗保险费用产生的过程进行全方面审查、稽核，并联合医保局相关人员对各等级国有医院、民营医院实地审核病历等。审核医生通过专业化医学知识，将高收费、分解收费等不合理医疗费用清单及审核结果反馈至当地医保局及定点医院管理部门，商榷后形成最终扣款结算数据，对于情节严重的医疗机构将暂停或取消其定点报销资格。最后要推行付费总额控制。在加强对医院监督检查的基础上，推行付费总额控制，利用利益激励机制调动医院降低医疗成本的积极性，减少医疗供给方的诱导需求。

4.要不断提升专业服务能力。商业保险机构要建立专业化的组织机构，充分发挥在精算定价、服务网络方面的专业优势，建立单独财务核算体系，提供业务、财务、信息技术等支持；要加强专兼职队伍建设，增加培训机会，不断提高理赔工作效率，提供“一站式”服务；要建立有医学背景的健康管理队伍，不断丰富健康管理服务内容，帮助参保人群提升健康水平，帮助其预防疾病、少得病，减少基金支出。

5.要提供大病保险发展的公共政策产品。首先，应建立大病保险管理信息平台。大病保险是公共产品，一方面和基本医疗保险相连接，另一方面和商业保险机构相连接。有些信息政府不能提供给商业保险机构，但没有疾病发生率等信息，商业保险机构不能对大病保险精细化经营，因此，政府应将两方面结合起来，建立信息管理平台，纠正信息偏差，加强实时监控，规范商业保险机构、医疗机构和被保险人行为，使市场成为有效市场。其次，保监会应对承保大病保险的商业保险机构实行动态监控，对服务质量、队伍建设方面作出要求，建立大病医保的准入和退出机制。对经营大病保险商业保险机构给予减免保险监管费等政策的支持，对恶性竞争等行为进行处罚。最后，要建立部门联动机制，建立以参保人满意度为核心、同行评议为补充的医疗服务行为评价体系，建立以保障水平和参保人满意度为核心的商业保险机构考核办法，加大对违约、违规行为的查处力度，不断提高医疗机构和商业保险机构的服务质量。

参考文献：

[1] 陈文辉，梁涛.中国寿险业经营规律研究[M].北京：中国财政经济出版社，2008.

[2] 李玉泉.中国健康保险市场发展研究报告（2010）[M].北京：中国经济出版社，2010.

[3] 裴光，徐文虎.中国健康保险统计制度研究[M].北京：中国财政经济出版社，2009.

[4] 赵立新.德国日本社会保障法研究[M].北京：知识产权出版社，2008.

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关键词：公立医院成本管理全面预算管理

一、目前我国大多数公立医院预算与成本管理的现状

近年来，公立医院之间的竞争日趋激烈，在自由的市场竞争环境下，面临着前所未有的发展机遇与挑战。多数学者认为，预算、成本管理是我国现行公立医院管理运行的法宝。在新医改的背景下，多数公立医院对原有经营方式进行改革，开展形式多样的预算管理与成本管理，推动了公立医院的运行效率与效益，而在调研中发现，医院所实施的预算管理与成本管理存在诸多问题。预算管理作为统筹与预测医院发展能力与财务能力，对医院财务管理进行监督的工具，而在实际运行中，第一，没能脱离原有的预算管理模式，将预算管理作为硬性指标来完成，未能因地制宜，将其作为财务人员的工作，医务人员的参与度不够，使得预算管理的编制执行停留在院级层面；第二，预算编制的依据一般源自人事部门，工资编制部门所提供的资料，这些依据常与实际情况不符，加之近年来物价的持续上涨，使公立医院的实际使用金额比预算金额高很多。公立医院作为非盈利机构，存在的意义在于公益性而非经济效益，使得公立医院并未建立一套科学有效的预算管理体系，不合理的编制依据传承沿用下去，不但对医院的财务管理起不到积极有效的管控作用，还可能使医院的财务管理机构涣散臃肿。成本管理在公立医院的重心为管理与控制，其中预算管理是进行成本管理工作的准备工作，也是成本管理的目标，科学细致的预算管理体系可以有效促进医院的成本管理，进而达到预期的管控目标。而实际工作中，第一，医院的成本管理意识淡薄，许多医务人员对医院成本管理认识不足，认为其为财务部门应当从事的工作，没有融入日常的管理，采取合适的管理办法以达到预期效果，使成本的核算工作停留在科室层面，不能反映医院的真实成本；第二，公立医院的公益性使其以服务目的为宗旨，医院的收费标准受到物价干预，参照国家低成本收费标准，而其服务患者所耗费的成本在物价持续增长的情况下，即便公立医院受到政府的财政补贴，仍然入不敷出，处于营业额亏损的状态。当下进入新医改进程，取消以药补医政策，使公立医院加大扩大规模的步伐，公立医院的大规模需要消耗大量成本，却没有提高相应的运行效率，经济效益得不到应有的提高，使得公立医院赤字进一步扩大。综上，公立医院提升自身财务管理水平，重视医院各个项目资源管理，实施全面预算亟须进行。

二、医院进行全面预算管理的背景

随市场经济的不断发展，公立医院的规模与范围不断扩大，事业单位改革改制的呼声逐年攀升，政府在此时颁布了新医改政策，对公立医院的性质和财务管理的原则做了修订，对预算管理和成本管理做了全面规定。公立医院的全面预算管理由此提上财务管理的日程。我国市场经济体制下，不论医院投资主体如何，进行预算管理都为控制经济的主要手段。科学的预算管理不仅可以控制整个医院的财务运营，调整医院收支结构，更重要地是可以推动医院的战略发展，特别是在国家推行分诊医疗和医生多点执业的外环境下，完成政府对公立医院的目标管理要求，有效地抑制公立医院片面追求经济效益的现象，遏制快速增长的医疗费用。通过成本核算，分析医院的收支状况，从而为医院管理决策提供客观、科学的依据。实行预算管理的基础是全成本核算，医疗全成本核算是从经营管理理念出发，整合医疗业务数据与不动产资产管理、全员的薪酬管理、耗材管理、其他业务管理等系统数据，以成本核算作为核心，通过医疗成本核算，实现对医院的成本控制、预算管理、绩效管理和经营状况分析等。现阶段，我国公立医院医疗水平虽然较高，医院收入也在全国卫生领域内走在前列，但是其成本核算情况依然不是很乐观。在私立医院迅速崛起，民间非营利组织自建的医疗机构发展较快的今天，公立医院面临着十分激烈的竞争和挑战，因此，预算管理、成本核算如何有机地结合，是医疗机构增强管理水平的必由之路。

三、医院运用全面预算管理的内涵

全面预算管理作为一种综合性的管理模式，不仅仅在于一个部门的工作或仅仅作为财务预算，而是把一个经济体的所有关键问题融合于一个系统之中的管理控制之中。一方面，全面预算管理将各个层次的目标加以细化，以量化的形式制定实现目标的策略；另一方面，它全面考虑经济体中的所有资源进行统筹规划，以全面预算管理为导向，整合经济体的各项投入与产出，各部门之间协调配合，达到内在平衡状态，更好地实现其目标。根据新医改要求，预算管理首要的工作就是结合医院管理的客观需要，由医院成本管理机构确立院级预算指标。科室预算管理除了落实各项量化指标外，更重要地是对这些指标加以管理和控制，并在管理和控制过程中不断地修订和完善措施，最终达到或基本达到医院所给的预算目标。量化指标主要包括临床科室工作量指标（病床使用率、病人周转率、人均出院费用和门诊人次费用控制指标等等）、临床科室的收入指标、上缴指标、人员经费指标；其他直接成本指标、高值耗材控制、临床药占比例、收费管理、医保费用管理、医技科室预算指标、低值耗材和卫生材料开支以及水电开支的管理、医疗设备利用率及维修率等等。还有职能科室量化指标包括医院人力资源管理（非临床科室与临床科室人员比例、临床科室医生与护士比例、床位与护士比例等等）、总务被服开支及维修率、医院停车场地管理等等，通过全面预算管理，达到降低成本，向管理要效益。公立医院实施全面预算管理，首先，以现有最新财务制度与会计制度，改革更新全面预算管理体系，选取与新制度相适应的的管理方式；其次，开展全面预算，经过“确定目标———编制———执行、控制———分析、差异调整———考评”五个流程。第一，确定目标：目标使执行全面预算的依据，将长期目标与短期目标，定性目标与定量目标相结合，制定具有可操作性、层次性的预算纲领。第二，编制：预算编制应本着实事求是的态度按照先自下而上，再自上而下的方式编制，同时需要注意留有一定余地，调动各方积极性，使资源得到合理配置。第三，执行、控制：执行使全面预算管理中的重点与难点，使实现目标的关键。控制是执行的保障，执行效果受控制效果的影响。第四，分析、差异调整：以科室为分析对象，分析执行结果，调整实际成本与预算之间的差别，分析原因，将责任落实到个人，为后续管理提供参考资料。第五，考评：作为激励的方式，对科室人员进行相应的奖惩，鼓励全体人员共同参与，实现医院战略目标。

四、我国公立医院运用全面预算管理的意义

改革开放不断发展的今天，医疗卫生事业不断发展进步的同时，公立医院也在日趋激烈的竞争中发展壮大。在新医改中，公立医院如何保持自身竞争力是公立医院不能回避的重要问题。全面预算管理是有效保障公立医院发展的重要手段，使公立医院在整体战略目标的指导下，控制各项业务成本，提升服务与技术水平，从而达到提升医院效益与效率，增长收入的目的。通过实施全面预算管理，第一，成本管理与预算管理作为全面成本预算管理的重要组成部分，通过对原有业务流程进行改进与重组，进一步深化医院的成本预算管理，提高医院的管理水平与管理能力，进而医院的营运成本得以降低，提高医院的整体竞争力。第二，通过建立公立医院全面预算管理体系，提高医院的资源配置效率，提高资金的利用率，提升医院的财务管理实力。在自由市场竞争结构下的公立医院通过提高财务管理水平，更好地分析医院的资本结构与负债比率，通过对其盈利能力的分析，各项经济活动可控，从而制定可行的经营策略，降低经营风险，向总体目标靠近。第三，基于全面预算管理的要求，将预算目标细致化到科室，促进医疗技术的改革创新，有助于提升医院的医疗水平，这必将降低医院的营运成本；其次，开展项目前的可行性研究也将提高资金的使用效率与投入产出比。随着不断进展的医疗卫生体制改革，公立医院的经营面临越发激烈的挑战，只有开展全方位参与与整合的全面预算管理，医院才能健康有序的发展，在探索全面预算管理的实践中，总结出切实可行，与医院自身发展实际契合的方法论，逐渐搭建起具有引领作用的全面预算体系，改变以往大多数公立医院陈旧的管理模式，院级与科级分散的粗放式的总成本核算。

五、结语

综上所述，全面预算管理是基于医院未来战略的总体安排,是集计划、控制、评价为一体的综合性预算管理体系,是医院战略实施、管理控制、资源配置、决策支持的重要工具。公立医院的成本管理中有必要构建适合医院的全面预算管理体系,从而实现医院资源的优化配置、降低医疗服务成本、增强可持续发展能力。健全预算管理组织机构，制定合理的预算编制制度，健全预算考核评价机制，加强预算执行监督力度，是加强医院经济管理和精细化管理的重要手段,有助于合理配置医疗资源、增收节支,实现医院的可持续发展,但做好医院全面预算管理工作需要一个长期积累的过程。医院作为全面预算管理的实施主体,应该积极构建合适的全面预算管理体系,改革内部管理机制,这样才能充分发挥全面预算管理的作用。从而更好地适应当前推出的国家深化医疗卫生体制改革意见及方案实施。

参考文献:

[1]赵中莲.新医改背景下我国公立医院预算管理研究[D].重庆理工大学,2014

[2]张清芝.公立医院经济运行的“三驾马车”——预算，成本和绩效管理.医疗卫生管理,2018(11)

[3]张立荣.加强公立医院预算管理与成本管理联系的思考.现代经济信息,2018

[4]孙丽.全面预算管理视角下公立医院的成本管理分析.科技经济导刊,2018（34）

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【关键词】医患纠纷 法治 医疗服务质量

【中图分类号】C913.4 【文献标识码】A

目前医患纠纷频发且劣性越来越强，各种暴力伤医事件令人震惊，为此，人们从不同的视角探讨引发纠纷的深层原因并提出了有针对性的解决措施，但这些认识大多停留在感性认识基础上且不系统，并未触及实质，因此在实践中实施的效果不佳，只能发挥短暂和局部的作用。目前，在我国依法治国的大背景下，必须从法治的视角来认识和分析医疗纠纷，并最终引导其在法治的轨道上运行。

非法治环境下惯出的劣性医患纠纷

从法治的视角来看，导致医患纠纷烈性化的深层社会根源在于法治的严重缺失，透彻认识其深层原因，就可以有的放矢地根治。

以牺牲权利为代价的权力维稳，破坏了法治环境。本文课题组在多地调研过程中了解到，一旦发生医疗纠纷就算医方没有任何责任，但“逝者为大”的传统观念、老百姓普遍同情弱者的朴素心理以及政府维稳的压力等交织在一起，也会迫使医方不得不用钱买平安。长此以往，出现职业医闹以及患方以闹的方式来实现自己的主张，尽管相关部门联合出台了严厉打击医闹行为的规章，但是实际执行中也因上述原因而大打折扣。

从医方利益角度来看，在不明不白花钱买正常秩序和环境的情形下，医生个人的权益也无法得到有效的保护：一是人身伤害、精神伤害时有发生，经常处于一种忍辱负重的工作状态;二是劳动的负荷严重超标，多数时间处于一种超负荷运行状态;三是国家补偿不足且分配机制不顺，因为创收的问题引发了医方与患者的对立，使其经常处于一种背负唯利是图骂名的环境中。从患方利益角度来看，“看病难、看病贵”是横亘在他们面前无法跨越的坎，无情地折磨着他们;同时，医生在疲于应付的状态下难免出现怠慢和错误的言行、患者也因此难免遭受医疗事故。上述情形下，医患双方的权益均无法得到有效保障，这是社会缺失法治的必然结果。这样的结果必然会导致医患纠纷频繁发生，若再稍加其他外力，则会演变成恶性事件。如果长期以牺牲医方利益的方式来换取短暂的表面和谐，势必助长更多的不良习气，影响到法律的权威性和严肃性，拖延医疗纠纷法治化解决的步伐，这是不可取的。

缺乏对政府的约束和监督，导致政府对医疗投入不足、对医患双方的权益保护不够。在医疗市场，政府投入不足、治理不力的直接社会后果就会导致医疗资源总量不足、优质医疗资源分布不均衡、医改推进缓慢但医疗费用的上涨幅度却超过大多数人的收入增长幅度等社会现象，这本该由政府承担的责任，现在却被转嫁到由医方和患方来承担，实属不公。一方面，政府在自身投入不足、医疗机构布局不合理的情形下，对社会资本进入医疗市场采取了限制政策;同时因没有对规模小、力量薄弱、数量众多的民营医疗机构进行有效整合和引导，导致其自生自灭，没有发挥出应有的分担作用。另一方面，公立医院改革推进缓慢，在管理体制、分配机制没有理顺的情形下，盲目地将占据绝对主导地位的公立医院推向市场，促使其不得不采取市场化的运作方式求生存谋发展，而这样的生存发展方式恰恰带来了医疗费用上涨幅度过快、优质医疗资源不足且集中、医疗服务质量下降、医疗服务普适性降低等社会负面效果，加重了患者的负担、不适感和怨恨，在如此恶劣的环境中，医患纠纷一触即发。

医疗资源使用不公、医疗服务质量难以稳步提升。目前，各级领导干部、部门利益制衡者、利益交换者、关系亲密者等，均有优先机会获得优质医疗资源，尽管其数量不多，但因特殊地位而成为社会关注的焦点，医方在很多时候迫不得已给予其区别对待，这一方面降低了医疗资源的使用效率，另一方面激起了很大的民愤，这种堆积的民愤将会成为随时可能被引爆的炸弹。

另外，目前关于规范医疗质量的规范性文件很多，但是这些规定存在相互矛盾不衔接、内容陈旧不适应、系统内外不协调、改革配套不同步、价值取向被扭曲等致命弱点，由此阻碍了医疗技术的提升和创新，导致医疗服务重效益轻质量、重个人利益轻整体积累发展、重眼前利益轻长远发展等消极现象，在此环境下产出的医疗服务难给患者带来精神或肉体伤害、令患者诟病和申讨也就在所难免。

舆论的不当引导，增加了人们对医方的偏见认识和仇视态度。在医患纠纷过程中，患方基于医方而言总是以弱者的身份出现在公众的视野中，哭闹咒骂、烧纸钱拜祭、带领年老或年幼家属喊冤、扎花圈、搭灵堂、摆尸体等行为，均可以让围观者动容落泪。此时，一些新闻媒体盲目擅自发表同情患方、指责医方的新闻报道和评论，将人们的视线转移聚焦到医方，加深了人们对医方的偏见、不信任、对抗和仇视，为顺利解决医患纠纷造成了极大的障碍。

、第三方调解等法治化解决通道不畅，导致患者对此抱有畏难情绪。在长期非法治化解决医患纠纷的环境下，政府和医方用钱消灾的行为本就强化了患方对法治化解决渠道的对抗性，养成了宁不信法、宁信闹不信法的观念。同时也由于以下原因的存在，导致他们不愿走法律途径：一是由于患者对法律知识的缺失、对调解过程和结果可能被医方操纵或调解人员对医方可能偏袒的怀疑，以及漫长的解决过程需要花费大量的人力物力和时间;二是案件到法院之后，众多法官对医学知识知之甚少，很难依靠自身所掌握的医学科学知识给予解决，更多地依靠司法鉴定结论来划分责任;三是目前众多的司法鉴定机构以经济利益为导向，运行并不规范，存在结论不公、无法取信于人的现象。

将医患纠纷引入法治化解决的良性轨道

当前治理医患纠纷，相关各方必须联手共建、共治，方可扭转混乱局面、切实维护医患双方的合法权益。

丰富和均衡医疗资源。一是保障政府的法定必要投入。目前在医疗卫生领域还缺少一部母法，正是母法的缺失才导致了现行很多法律法规之间的重叠交叉、矛盾打架、陈旧脱节等问题，因此在立改废的过程中，既要修改、补充和废除，又要新设，其中重中之重是要出台一部全面规范医疗卫生领域的上位母法，其中需要规定政府的责任，如明确按照GDP的一定比例或者人均占有医疗资源数额等投入标准、完善医疗机构管理体制等社会治理、人均医疗费用的补偿标准与收入和CPI之间的关系等，然后由人大监督执行，对不考核不合格的政府，需要追责并督促最终落实。

二是依法保护社会资本的自由进入。在政府自身投入不足的情形下，必须消除一切市场壁垒、创造公平的竞争环境，引入优质社会资本进入医疗领域，为患者提供更多质优价廉的服务项目，让人们在一种和谐的社会氛围里充分自由选择所需医疗服务项目，在一定程度上消除因为医疗资源紧缺而引发的医患纠纷。

三是不区分经济性质和规模大小，充分整合和规范小、散诊所的质量管理，将其纳入行业统一管理，充分发挥其分流患者、承担医疗服务的职能，这也是一种增加医疗服务总量、缓解供需矛盾的有效路径之一。

建立科学的管理体制。科学的管理体制可以充分激发管理对象的活力和生产效率，促成其健康良性发展;而落后的管理体制则必然导致低效率下的艰难存在，因此，政府必须制定出适宜于医疗机构良性发展的科学管理体制。一是管办分离。管办分离，可以让办医者解除不必要的束缚，充分利用各种资源办好医疗机构，也可以让监督者充分发挥独立第三种的监督评价权，客观公正地发现问题并督促其改正，这样就可以一改目前管办一体的落后管理体制，摆脱既无法安心办好医，又无法实施有效监督的尴尬局面。

二是医药分离。医疗机构借药品类垄断销售方式名义上为单位创利、同时也为医师提供了见不得阳光的利益输送渠道，前者尚可接受，但后者则是非法的，必须彻底改革。不能因为药品销售而玷污了医疗机构“救死扶伤”这一圣洁的使命和形象，更不能因此加重患者的负担，改革的原则就是让两者彻底分离，实行账目清晰情形下的明补、将药价降低后少花销的医保费回补、有效降低患者负担等。

三是医检分离。医检分离的目的在于避免单个医疗机构为追求自身的经济利益而对患者施以不必要的检查项目，导致患者精神受损、身体受损、利益受损等不良后果，由此容易导致医患纠纷的产生，成立区域性医检中心，在病人向医疗机构定额付费的情形下让医方向中心购买该项服务，倒逼医方强化成本管理，有效降低患者的相关负担，营造医患和谐氛围。

四是改革分配制度。既要体现劳动价值，又要兼顾患者的负担，不能因为照顾前者的需要而加重患者的负担，也不能因为照顾到患者的负担而压低医师的劳动价值，两者之间取其平衡的同时，又必须能够充分调动医师的积极性，这是分配体制改革的目标。

五是鼓励医学技术的进步与创新。创新是推动医学技术进步的唯一手段，为了更好地保障患者的生命健康权益，就得打造一种鼓励技术进步和创新的机制，对于那些科研型的高端人才需要给予特殊的倾斜激励措施，不能因为忙于眼前的经济利益而忽视这一利于长远发展的核心内容。

建立解决医患纠纷的长效法治治理机制。一是建立高效法治联动机制。目前司法机构和政府在处理医闹事件方面明显偏软，没有将医疗机构所在场所认定为公共场所，在处理医疗纠纷时多以民事诉讼为主、较少使用刑事诉讼，由此导致寻衅滋事者逍遥法外、屡教不改，酿成医方利益受损、患方也不能得益、专业医闹者却从中渔利等后果。为此，必须走法治建设的长效途径：修改相关的法律法规，追加认定医疗机构所在场地为公共场所，凡是寻衅滋事者即可严格按照刑法中“扰乱公共秩序罪”进行论处，尤其要从重严惩职业医闹者，以一种强制性惩戒的方式达到维护正常秩序、教育群众的目的，经过一段时间的严厉惩治、忍受这期间所产生的自然阵痛，就可以获得根本性的改变。

二是建立通常的、法治化的医患纠纷解决通道。成立公益性的医疗纠纷调处理赔中心。由政府出资建立医患纠纷调处中心，组建一支综合素质强的调解工作队伍，废除原来以卫生计生行政主管部门牵头成立的医疗责任鉴定委员会鉴定制度，将这部分人员收纳到调处中心实行新的管理。医患纠纷一旦发生，患方即可向调处理赔中心提出申请，中心受理之后进行无偿性的快调快处，无需再浪费患方或医方更多的时间和精力。同时，在相当一段时间内，可以考虑开设医患纠纷受理绿色通道，而且在审理过程中还可以给予更多优惠，比如减免费用、选派公益律师、上门服务等。

社会配套法治措施必不可少。医患纠纷牵涉到社会的方方面面，除遵循源头治理的原则外，还必须坚持系统治理原则，因此社会配套措施就得跟上。一是成立以国家为主导的司法鉴定机构，规范鉴定行为。在处理医患纠纷的过程中，往往比较多地依赖司法鉴定结论，但是目前我国司法鉴定机构存在二元结构，在市场化运作中出现了许多不规范的操作行为，破坏了社会的公平和正义，为了保证司法鉴定结论的权威性、公平性和正义性，必须将其改革为国家一元主导模式，变追求市场经济效益模式为政府主导的公益服务模式，避免因为经济利益冲动下的公平背离。

二是建立依法监管使用赔偿金制度。目前很多医闹成功者，可以分享一大笔赔偿金，国家对该赔偿金的使用过程并未进行有效监管，从而助长了以获取酬劳为目的医闹者的歪风邪气，为此，必须改革赔偿金的支付方式，将具体款项按照用途划转到相关职能部门监管、相关职能部门按照协议书或者判决书的内容，遵守专款专用和时间进度等原则分项、分批拨付给受益者，以此屏蔽掉伸向赔偿金的黑手、消除职业医闹的动力、抑制患方狮子大开口的冲动。

三是规范媒体对医患纠纷报道管理。在目前媒体形式极大丰富、传播速度极快、影响力极大、社会矛盾极为复杂的新形势下，政府应当对医患纠纷类报道引导建立严格的多层审核制度，避免因片面、错误报道而造成的严重社会负面效应。

四是完善对特殊困难群体的社会救助制度。有部分社会弱势群体因为基本生活需求难以得到有效保障，在遭遇病痛、暂时或永久丧失劳动能力以及失去亲人的情形下，难免会有泄愤、报复、仇视和丧失生活信心等极端表现，在此特殊氛围中，医患纠纷更易发生且后果更为恶劣，因此，必须建立完善的社会救助制度，从物质和精神上帮助他们渡过难关、恢复生产、重树生活的勇气。

五是建立医疗责任分担机制。为了有效化解医疗机构的赔付风险以及解除医务从业者的赔偿压力，必须建立和完善医疗责任保险，具体形式可以采用商业保险、互助保险、再保险等多种形式，国家相关职能部门需要为此搭建平台并清理相关障碍，相关保险公司也应当从履行社会责任的角度高度予以紧密配合;与此同时，就应当取消医疗机构自行协商赔偿的权力，逐步引导患者养成“找医院闹是无法获得赔偿”的观念。

六是逐步实行医疗行为过程中患者的授权管理或者见证制度。由于医疗专业技术的限制和信息的严重不对称，患者对医方所要求的选择一知半解、无所适从，导致后悔、反复、纠缠等行为，为此可以逐步探索实行医疗行为过程中患者的授权管理或者见证制度，即让有医学专业知识的人员提前介入，起到帮助患方释疑分析、方案推荐、过程见证等作用，让患方能够完整、真实地表达出自身的意愿，避免医方的强迫、恫吓、利诱、压制等不当行为，这样可以起到预防医患纠纷的作用。

促进医方服务质量管理步入法治化建设轨道。一是实施完善的质量控制体系。在医疗机构建立全过程、全员、全环节的质量管控体系，各科室、各环节、各岗位之间相互衔接、相互协作、相互监督制衡，某一环节或某一岗位出现了错误就能被其他环节或其他岗位人员发现并纠正，制止错误传递和延续，确保最终患者所接受的服务是质量最佳、效果最好的。

二是实施以患者为中心的管理制度。定期举办维护患者权益相关法规知识培训、实行律师巡查制度，牢固树立以患者为中心的服务理念;在医务工作操作流程设计方面，需要尽最大限度给患者以方便，减少折腾，包括照顾到患方在时间、精力、经济负担、心理负担、身体负担等方面的消耗;加强与患者的沟通，包括主治医生的日常沟通和专设部门的专项沟通，以此让患方体会到医方的关怀和重视。

总之，医患纠纷给医患双方均造成了损失，是一种负和博弈，只有通过法治手段对政府、医患双方等主体进行规范、约束，才能取得有效预防和化解医患纠纷的良好社会效果。