医保定点服务协议范文

导语：如何才能写好一篇医保定点服务协议，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

医保定点机构的管理是完善我国医疗保险制度的重要措施，加强对于医保定点医疗机构的管理，通过对医保定点医疗机构管理的内容、方式和难点的分析，结合我国各地对医保定点医疗机构的管理的方式和探索实践，文章将提出几点对于建立科学评价体系、完善医保定点医疗机构的管理制度等问题的建议。

【关键词】

医保定点机构；管理；制度

0 引言

作为医疗保险政策执行和费用控制的中心，通过加强对医保定点机构的管理，使医生能够切实地做到因病而治、合理用药、合理检查。我国当前对于医保定点机构的管理依旧存在着一些值得重视和解决的问题，而对于医保定点机构的管理水平将直接影响到医疗保险基金能否等到合理的使用，以及参保人的切身利益等。文章将就对加强医保定点医疗机构管理作出阐述并提出几点建议。

1 医保定点机构管理的内容

医保定点机构管理的目的，就是为了能让参保人员能享受价格低廉、质量优秀的基本医疗服务。医保工作者在对医保定点机构进行管理的时候，就应当了解医保定点机构的管理内容：第一，负责审批和确定定点医疗机构的资格，从而进行合理的确定、并引进适当的竞争机制到医疗服务市场之中。第二，按照医疗保险所规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围以及费用结算办法等，监督检查定点医疗机构在医疗行为中，特别是在医疗费用中，是否严格地执行了医保的政策规定[1]。

加强对医保定点机构的管理，其根本内容就是对医疗定点机构是否按照与医保经办机构签订的协议中的内容和事项开展了相关服务。在本质上，虽然医保经办机构是事业单位，并没有任何的行政执法权力，但是其却可以根据协议中所规定的权利与义务对医保定点机构的行为进行管理和规范。

2 对医保定点机构管理的方式

医保经办机构对医保定点机构进行管理的方式主要有以下几种。

（1）依据医保定点机构和诊疗项目的服务资格，对医保定点机构进行资格上的审批和确定

（2）依据与医保定点机构所签订的协议中规定的权利与义务，以行政契约话的手段对医保定点机构进行管理。

（3）定时定期地对定点医疗机构进行监督和检查。

（4）从费用支付的结算审核、总额预算管理等方面，对医保定点机构实行费用管理。

（5）通过参保人员的协同管理，实现对医保定点机构的管理。

（6）通过对结算管理信息的完善和细化等措施，从而为医保定点机构的管理提供相关的技术支持。

3 我国医保定点机构管理中所存在的问题

3.1 对医保定点机构的审批和准入的问题

在对医保定点机构的审批和准入的管理中，存在着一个非常关键的问题，那就是如何科学地设置准入条件。尽管我国各地的医保经办机构已经根据国家的相关规定和医保定点机构的诊疗项目，已经制定好了一套相对标准和规范的准入条件和评审程序。但是在实施的过程之中，由于对医保定点机构及其服务管理之中存在着一定的复杂性，着其中包括了卫生资源配置、社会因素等，从而导致审批和准入的标准难以科学细化和落实。

3.2 对医保定点机构的科学管理难以落实

在对医保定点机构进行管理的过程中，依据与医保定点机构所签订的合同协议对医保定点机构进行管理，是医保定点机构管理的主要手段。但是由于对医保定点机构的评价，牵涉面广、影响因素错综复杂，设计业务指标、服务管理指标、费用控制指标、社会评价指标等因素，建立一套完整的评价指标系统难度较大，从而导致在对医保定点机构进行管理的过程中缺乏良好的落脚点[2]。

同时，在实行管理的过程中，尽管双方的权利以及义务已在合同协议中得到了明确，对于不按照规范要求来提供医疗服务的医保定点机构，也有相应的惩罚措施来保障医保定点机构之间公平合理的竞争。但是在实际的操作过程之中，却往往会因为参保人员的利益问题和社会影响等问题，面临两难的处境。

3.3 对医保定点机构的违规行为的处罚标准的问题

在实施对医保定点机构的监督管理的过程中，通常会采用以下几种措施：以日常检查、专项检查以及常规检查的方式，以达到监督管理全面化以及制度化的目的；通过群众的举报以及相应的奖励制度，从而使监督管理变得更为广泛；对医保信息资源进行有效的利用，使科学化的管理观念能够渗入到监督管理之中。

但是在现实之中，在对医保定点机构实施检查以及处罚等行政监督管理的过程中，经常存在着处罚手段单一、力度不够等问题。尤其是在进行监督检查时，常常会因为医疗行为本身所具有的复杂性和特殊性，从而导致检查的方式和内容不够细化，因此很难做到事先防治。

4 进行医保定点机构管理的有效措施

由于医保定点机构在医疗保障中的地位非常重要，因此可以通过以下几种方法来实现对其的监督管理。

（1）在对医保定点机构进行审批准入的过程中，要针对该医保定点机构的备药率、服务能力、设备条件以及规模等问题，严格按照相关规定进行审查，并将符合规范条件的医疗机构纳入医保定点机构的范围之内。同时，还应当与医保定点机构签订相关的协议，从而对服务的内容、质量以及要求进行细化和规范，对双方的义务以及权力进行明确，对不按照合同协议进行医疗服务的医疗机构，要采取相应的处罚措施，甚至取消其定点医保机构的资格[3]。

（2）通过引入适当的竞争机制，达到构建新医疗服务体系的目标。将定点医疗机构每年都要进行一次调整，采用优胜劣汰的方法，从而建立起具有强大竞争力的准入机制和退出机制，同时还应当对竞争的公平性和合理性进行管理。

（3）医保经办机构可以通过与医保定点机构进行良好的合作沟通，从而建立互信互助的关系。在进行沟通的时候，应当注意双方在工作上都应当尽力地配合，例如，在发现倾向性的问题时，应当及时通报给医保定点机构，从而进行妥善的解决。同时，对于工作上的难题，双方应当共同商量对策，通过开会的方法，以解决问题。

5 结语

文章通过对对医保定点机构的管理内容，管理方式、管理难点以及目前所面临的现状等进行了阐述和分析。作为我国医保建设中至关重要的一个环节，如何将强对于医保定点机构的管理，已经成为了一个关乎国计民生的重要问题，希望相关的管理者能积极地通过学习和实践，完善对于医保定点机构的管理。

【参考文献】

[1]韩风.城镇基本医疗保险运行体系评估标准及方法研究[J].中国医疗保险.2008（6）

篇2

为贯彻落实《**市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（**市人民政府令第191号，以下简称《暂行办法》），现提出以下实施意见，请遵照执行。

一、关于城镇居民参保范围问题

㈠《暂行办法》所称“中等以下学校”、“托幼机构”是指经教育、劳动、卫生、民政等部门批准设立的所有小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校、职校、托儿所、幼儿园。

㈡《暂行办法》所称“驻青高校以及高等职业技术学校”是指经教育、劳动等部门批准设立的驻青各类专科以上高等教育及高等职业技术学校。

㈢各类学校、托幼机构的全日制在校学生（含借读生）、在册儿童不受户籍限制，均可参加本市城镇居民基本医疗保险。其他非在校（托幼机构）未满18周岁的少年儿童参加本市城镇居民基本医疗保险，必须具有本市城镇户籍。

㈣各类学校、托幼机构的外国籍全日制在校学生、在册儿童，可自愿参加本市居民基本医疗保险，享受本市居民同等待遇。

㈤《暂行办法》所称“重度残疾人员”，是指具有本市城镇户籍、持有《中华人民共和国残疾人证》并且伤残等级达到1级和2级的残疾人员。

㈥《暂行办法》所称“城镇非从业人员”，是指具有本市城镇户籍、在法定劳动年龄以内未曾参加过社会保险或参加过社会保险但不享受失业保险待遇以及享受失业保险待遇期满的失业人员。

㈦崂山、黄岛、城阳三区已经参加新型农村合作医疗的中小学校、托幼机构的非城镇户籍的学生儿童，暂不纳入城镇居民基本医疗保险参保范围；其他符合参加城镇居民基本医疗保险条件已参加新型农村合作医疗的人员，应在本周期新型农村合作医疗结束后参加城镇居民基本医疗保险。

㈧《暂行办法》所称“本市城镇户籍”，在城镇居民基本医疗保险没有实现全市统筹前，在市本级统筹范围内暂指七区城镇户籍。

二、关于城镇居民参保登记问题

根据《暂行办法》规定，各区政府负责本辖区内城镇居民的参保组织工作。各街道办事处、居委会负责本辖区内城镇居民的参保登记工作。各类学校、托幼机构负责本校（园）学生儿童的参保登记工作。

㈠各类街道居民的参保登记

1、为方便居民首次参保登记，各街道办事处应根据居民居住分布情况设立参保登记点，原则上每个社区不少于一个登记点，每个登记点不少于3个工作人员。

2、凡在本社区居住的居民，不受户口所在辖区限制，均可就近到登记地点办理登记手续，各登记点不得以任何理由拒绝办理登记手续。

3、参保人登记时应携带身份证、户口簿等相关材料，认真填写《**市城镇居民基本医疗保险个人信息登记表》（以下简称登记表）。对以下人员，还应附加提供以下有效证件：

（1）属重度残疾人员的，需提供残联核发的《残疾人证》；

（2）属独生子女的，需提供计生部门核发的独生子女证件；

（3）属低保家庭的，需提供民政部门核发的《城市居民最低生活保障证》；

（4）属特困职工家庭的，需提供工会组织核发的《困难职工生活帮扶证》；

（5）属优抚对象的，需提供民政部门核发的优抚对象证件。

上述证件如丢失，应由发证部门补发或出具证明。此前参保人可按一般居民办理参保登记。在年度缴费截止日前提供补发证件或有效证明的，可按相应人员类别变更登记并缴费；未及时提供补发证件或有效证明的，当年度只能按一般居民缴费并享受待遇。

4、参保登记表一般应由参保人或其供养、监护人填写，填写有困难的可有工作人员代填。填写完成后，参保人或其监护人应在登记表上签字确认；登记工作人员应认真复核，查看是否存在遗漏或错误，有问题的应及时补充更正，确认没有问题后由复核人员签字确认。

5、对低保家庭、优抚对象、特困职工，应留存相关资料的复印件，同时以上人员的信息登记材料应单独存放。

6、各登记点的参保登记表及相关材料应及时报街道办事处，街道办事处应当认真审核，对不符合要求的登记表及相关材料应退回原登记点重新填写，符合要求的登记表及相关材料，移交街道劳动保障服务中心审核签收。

7、街道劳动保障服务中心负责居民参保登记信息的录入工作，录入时应复核检查，对发现的问题，要及时与信息登记工作人员联系落实解决。信息的录入应与信息登记工作同步进行，录入和复核工作应分岗设置，确保信息录入工作的准确性。

㈡各类学校、托幼机构学生儿童的参保登记

1、各类学校、托幼机构学生儿童的参保登记工作，由所在学校、托幼机构负责集中登记。小学生、幼儿的登记信息应由监护人或学校工作人员协助填写。

2、参保人、监护人或协助填写人员应在登记表上签字确认。独生子女、低保家庭、优抚对象、特困职工的相关证件，应有专人审核。登记工作人员应认真审核，有问题的应及时补充更正，确保参保登记信息准确完整。

3、各类学校、托幼机构负责将参保登记表及相关材料汇总录入，录入时应复核检查，发现问题及时更正，确保信息录入工作的准确性。

4、各类学校、托幼机构将参保登记表汇总录入完成后，打印参保人员花名册并盖章，连同信息报盘、参保登记表及相关材料就近向社会保险经办机构申报。

三、关于城镇居民缴费业务管理问题

㈠市社会劳动保险办公室负责全市老年居民、重残人员、非从业人员、未入学或未入托幼机构少年儿童的缴费业务的管理工作，街道劳动保障中心作为城镇居民医疗保险基层收缴单位，街道办事处、居委会协助做好基金收缴相关工作。

市机关事业单位保险办公室负责各类学校、托幼机构学生儿童的缴费管理工作。所在学校、托幼机构负责本校（所、园）学生儿童基本医疗保险费的收缴工作。其中，民办或私立学校、托幼机构的缴费管理由市社会劳动保险事业办公室负责。

㈡老年居民、重度残疾人员、非从业人员、未入学或未入托幼机构的少年儿童，不局限于本人户口所在辖区，可到就近的街道劳动保障服务中心办理缴费手续。各类学校、托幼机构按照社会保险登记所属社会保险经办机构办理缴费手续。

㈢城镇居民医疗保险费按年度收缴，每年8月1日至9月30日为缴费期。启动当年，对符合参保条件而未及时办理参保缴费的个别城镇居民，缴费截止日放宽到**年12月31日。

年度缴费截止日后新出现的符合参保条件的各类城镇居民，可即时到居住地街道劳动保障服务中心办理参保缴费，缴费次月起享受基本医疗保险待遇，也可到下一保险年度缴费，本年度的基本医疗保险费不用补缴。

㈣街道劳动保障服务中心应按规定为参保人办理参保缴费手续，并为缴费人员打印缴费凭据。每保险年度，街道劳动保障服务中心要对辖区内的参保缴费人员信息进行复核，确保参保缴费信息准确完整。

各类学校、托幼机构的学生儿童，于每年度缴费截止后，由社会保险经办机构打印缴费凭据，发给缴费人。

㈤在街道劳动保障服务中心参保缴费的人员，因滞后或中断参保需要办理补缴的，街道劳动保障服务中心应严格审验其相关资料，确认其符合参保条件首次应参保的时间，计算其滞后或中断参保的年限，报各区社会保险经办机构核准后，再行办理补缴手续。市社会保险经办机构要对各区社会保险经办机构、街道劳动保障中心办理补缴的情况进行监督检查。

各类学校、托幼机构的学生儿童，因滞后或中断参保需要办理补缴的，由所在学校、托幼机构向社会保险经办机构申报，社会保险经办机构应严格审核把关。

㈥街道劳动保障服务中心负责本辖区城镇居民医疗保险收缴资金的对帐和汇总工作。每月20日前，街道劳动保障中心应携带本月参保人员变更花名册等相关材料，连同收缴的社会保险费到区社会劳动保险经办机构办理上解手续。

各类学校、托幼机构负责本校（所、园）学生儿童医疗保险收缴资金的对帐和汇总工作。每年9月30日前，携带《基本医疗保险缴费花名册》、《参保信息登记表》及相关材料，连同微机信息报盘，向社会保险经办机构缴纳学生儿童基本医疗保险费。

㈦社会保险经办机构为全部参保城镇居民统一制作《**市城镇居民基本医疗保险卡》（以下简称“居民医保卡”），由各收费单位发给参保人。

㈧市劳动和社会保险办公室、机关事业单位保险办公室应将各类城镇居民的财政应补助资金情况，于每年缴费期截止后1个月内汇总报市医疗保险管理中心，由市医疗保险管理中心报市财政局。

四、关于城镇居民医疗保险待遇管理问题

㈠住院管理

城镇居民的住院结算管理，原则上参照现行城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。特殊情况规定如下：

1、少年儿童的住院病种、药品及诊疗项目目录，在现行城镇职工基本医疗保险相关目录的基础上适当补充，具体另行制定。

2、根据卫生部门相关规定及临床管理实际，确定14周岁以下少年儿童的住院定点医疗机构（见附件）。

3、参保人凭本人居民医保卡和身份证即时办理住院手续。其中，没有身份证的少年儿童，可凭学生证或所在学校（所、园）证明、参保登记时的供养（监护）人身份证、居委会证明等办理。证件材料不全的，应在住院5日内补办确认手续。

4、医保经办机构对定点医院城镇居民住院医疗费的结算，纳入现行城镇职工住院结算管理体系。

㈡老年居民、重度残疾人员和非从业人员门诊大病管理

老年居民、重度残疾人员和非从业人员的门诊大病病种审定、就诊管理及结算方式等参照现行城镇职工基本医疗保险有关规定执行。特殊情况规定如下：

参保人患尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤及白血病放化疗等4种实行计账管理的门诊大病，可在定点医院范围内自主选择一家作为本人门诊大病定点医疗机构；其他实行报销管理的门诊大病病种患者，凡享受普通门诊医疗费报销待遇的人员，其门诊大病定点原则上应与本人普通门诊定点一致，特殊情况不适宜在社区卫生服务机构定点治疗的，经本人申请，社区卫生服务机构出具证明，医疗保险经办机构审核同意后可选择上一级定点医院。门诊大病定点医疗机构确定后，一个医疗年度内原则上不得变更。

实行报销管理的门诊大病病种，在一个医疗年度内的最高支付限额为2000元。

㈢学生儿童门诊大病医疗费管理

门诊大病病种范围：限定白血病、尿毒症透析治疗、恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病、儿童糖尿病、精神病等8个病种。

结算管理：前四个病种实行记帐管理，不实行病种限额，在一个医疗年度内门诊大病不需单独支付一次起付标准；后四个病种实行限额报销管理，一个医疗年度内门诊大病需单独支付一次起付标准，在一个医疗年度内的最高支付限额为2000元。

㈣意外伤害事故医疗费管理

《暂行办法》中所称“意外伤害事故”，是指排除打架斗殴、酗酒滋事、吸毒、自杀自残等行为，参保人发生的意外伤害事故。意外伤害事故医疗费纳入基本医疗保险支付范围的具体条件、审批程序和医疗费结算管理办法另行制定。

㈤在一个医疗年度内，老年居民、重度残疾人、非从业人员的最高支付限额10万元，包括基本医疗保险基金支付的住院、门诊大病等各项医疗费；学生儿童的最高支付限额12万元，包括基本医疗保险基金支付的住院、门诊大病、意外伤害门急诊等各项医疗费。

五、关于城镇居民门诊统筹金与社区医疗服务管理问题

㈠对老年居民、重度残疾人，按照每人每年120元的标准建立门诊统筹金，由参保人自主选择一家社区医保定点卫生服务机构（以下简称“社区医保定点”）作为本人的普通门诊医疗定点单位。

㈡按照“小病在社区、大病上医院”的原则，针对一般常见病、多发病，制定基本医疗保险社区普通门诊药品目录。

㈢老年居民、重度残疾人在本人社区医保定点发生的符合统筹金支付范围的普通门诊医疗费，在一个保险年度内累计超过100元以上的部分，由门诊统筹金支付30%。老年居民、重度残疾人在非本人社区医保定点发生的普通门诊医疗费，门诊统筹金不予支付。

市医疗保险经办机构对在各社区医保定点发生的普通门诊医疗费，实行按定点人数定额包干预算管理。社区医保定点在每季度结束后10日内，应将本季门诊费用汇总报医保经办机构结算，在预算定额包干标准之内的据实拨付，结余定额可结转下季度使用；超过预算定额部分，不予拨付。市医疗保险经办机构可根据定点人数多少对各社区医保定点预拨适当的周转金。

㈣老年居民、重度残疾人应当与本人选择的社区医保定点签订《基本医疗保险社区医疗服务协议》。服务协议一年一签，期满可续签或转签。在协议期内，因特殊原因要求变更定点单位的，原则上应满一个季度后再办理变更手续。

㈤实行家庭医生联系人制度。社区医保定点应当将具备家庭医生联系人资质的在岗医师予以公示，由老年居民、重度残疾人自主选择一名作为自己的家庭医生联系人，并在服务协议中注明。老年居民、重度残疾人要求变更家庭医生联系人的，社区卫生服务机构应当予以办理。

社区医保定点应当为家庭医生联系人配备相应的助理医护人员，家庭医生联系人代表社区医保定点为老年居民、重度残疾人及其家庭提供预防保健、慢性病干预、出诊巡诊、双向转诊以及办理门诊大病、家庭病床、老年医疗护理等服务。

㈥医保社区医疗服务实行首诊制度。老年居民、重度残疾人患病首先在本人社区医保定点就诊，因病情需要转诊的，社区医保定点应当及时为患者办理转诊登记手续。未经社区医保定点办理转诊登记手续而发生的住院医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。因急诊、抢救直接住院治疗的，应当在住院7日内到本人社区医保定点补办转诊手续。

㈦双向转诊管理。

1、社区医保定点向住院医疗机构转诊时，应根据病人病情，并征得病人或其家属同意，帮助选择适宜的转诊医院、科室和接诊的转诊医师，并向病人解释转诊原因，介绍转诊医院和接诊医生的情况，取得病人的合作。家庭医生联系人要填写双向转诊记录单和转诊卡，帮助联系转诊医院，必要时护送转诊。

社区医保定点应将转诊病人的基本信息、疾病和转诊意见等内容录入医保网络系统备案。

2、医保住院医疗机构在接收社区医保定点转诊病人时，应简化就诊程序，建立接收转诊病人的“绿色通道”，为转诊病人在挂号、检查、住院等方面提供适当的优先服务，做好接诊病人的院内分诊。接诊经治医生在进行诊断治疗期间，有义务接受社区经治医生的咨询，将病人的治疗情况反馈给社区，并根据社区经治医生的要求和病人需要提供相应的检查。

当病人病情稳定进入康复期，住院医疗机构应将符合条件的病人及时转入社区医保定点继续治疗，按规定办理门诊大病、家庭病床或老年医疗护理。转诊时，经治医生应当填写双向转诊记录单回执，说明处理过程、继续治疗的建议和注意事项，并根据需要对转入社区的病人继续进行治疗和康复指导。

㈧社区管理考核。

社区医保定点应当不断提高医务人员素质，切实保证医疗服务质量。对一些疑难杂症要举行定期不定期的集体会诊，必要时外聘专家会诊，对需要转诊的患者要及时转诊，不得延误，防止医疗事故发生。

社区医保定点应遵循因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则，不得对参保人设定人均报销定额，也不得开大处方，诱导消费，过度治疗。

篇3

关键词:定点药店 问题 对策

作者简介:

姓名:罗卫国 工作单位:中国药科大学医药产业发展研究中心;职称:讲师; 研究方向:药店管理。

姓名:张俊虎工作单位:西安杨森制药有限公司;研究方向:药店管理。

前言

医疗保险定点零售药店(以下简称“定点药店”)是我国医疗保险体制改革中出现的新生事物。其初衷是促进医院药房和定点药店之间的竞争,以改善药学服务,合理降低药价。定点药店管理办法能否真正起到相应的作用,能否给参保人带来便利和实惠,在当前实施过程中存在哪些问题。本文通过问卷调查与深度访谈,对当前江苏省定点药店的管理现状进行了分析。本研究的资料来源:(1)定量资料来源于对江苏省南京、镇江、泰州、无锡、扬州、盐城六城市拥有定点药店购药经历的城镇居民进行的问卷调查。(2)定性资料主要来自对上述6城市的21家定点药店进行的深度访谈。(3)问卷调查与深度访谈的实施期间:2008年6月30日―9月30日。

一、我国定点药店管理政策的历史沿革

定点药店是中国医疗体制改革过程的新生事物。长期以来我国的医院自办药房,既提供医疗服务又提供药品服务,患者在医院看完病后只能在医院进行配药。以后即便出现零星的社会药店,但由于当时的政策限制使得享受医疗保险的居民到社会药店配药不能计入公费与劳保报销,这种政策造成了我国公立医院对药品销售的垄断地位,也使得我国药品费用快速上涨。

根据医药分开管理的思路,1998年12月国务院在《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中提出通过建立定点药店制度,鼓励医院药房与定点药店的竞争[1]。国家劳动和社会保障部下发的[1999]16号文件《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》是规范各地定点药店的资格审批、日常管理、服务规范等工作的指导性文件。随后江苏省于1999年9月10日正式制定和施行了《江苏省基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》,开始将定点药店的管理引向规范化的道路。医保定点零售药店的建立、实施使得医院药房多年垄断药品销售的利益分配格局被打破。有资料显示,2003年参保人员到医保定点药店购药的比例已达到17.6%[2]。

定点零售药店,是指经统筹地区劳动保障行政部门审查获得定点零售药店资格,并经社会保险经办机构具体确定并与之签订有关协议和发给定点零售药店标牌的,为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务并承担相应责任的零售药店[3]。

二、医保定点药店管理中存在的问题

1、定点药店监管部门的监管现状

(1)药店准入管理方面的问题

目前江苏省医保中心在药店准入方面实行两步走政策:第一步由药店向行政审批中心提交申报材料,并规定申请药店营业面积不得少于100平方米、年营业额不得少于20万、开业必须在1年以上、必须配备至少1名执业药师、营业范围明确不得经营生活用品等,同时药店必须要有完善的内部管理制度;第二步对符合以上条件的药店进行打分,分数高者优先,同时要考虑定点药店布局是否合理[4]。但是很多地区在实际操作中并未严格执行上述规定。在泰州市调研时我们发现在方圆一百米以内有好几家定点药店。在南京市我们也看到了同样的现象,尤其是在中华门附近,在很小的范围内林立着几家定点药店。定点药店过于密集显然会加剧竞争,使得定点药店收益下降。另外我们发现很多定点药店的营业面积只有三四十平米,未达到规定标准。还有些地区由于对医保定点药店的审批不严格,导致该地区基本所有的药店都成为了医保定点药店。

(2)有些地区监管部门的检查频率较低

本次调研发现各地区的相关政府部门对医保定点药店的检查频率差别较大。规定一个月进行一次检查,但有些地方由于定点药店的数量太多,使得相关管理部门检查的难度较大,因而检查频率变为两个月一次甚至是半年一次。这会增加定点药店违规操作的发生。

(3)网络系统不健全

江苏省要求医保中心通过网络对定点药店药价进行实时管理,以确保药品的销售价格不能超过最高限价。一般国家发改委会定期公布最高限价文件,医保中心会将最高限价录入到网络系统,如果定点药店上传价格超过最高限价就则无法使用定点药店系统。上述做法是为了保护参保人利益。但目前江苏省内只有南京拥有比较完善的网络监管系统。而在其它地区的网络系统不能完全覆盖每一家定点药店,使得应用网络进行实时监控无法实现。

2、定点药店内部经营管理方面的问题

(1)以物代药进行销售

这种现象普遍存在。主要表现为在药店中摆放一些滋补品、保健品甚至是一些食品、日用品等,以药品代替它们进行医保结算。一方面药店可以通过这样一种方式吸引顾客,并且能够提高自己药店的利润;另一方面对于某些患者来说能够用医保卡买到保健品等非常划算。

(2)采用附赠药品或者有礼销售的方式销售药品

我们通过走访定点药店发现了上述现象的存在。很多店面经常打出有奖销售或是买一赠一的促销广告。

(3)销售医保目录以外的药品

主要的方式就是用置换的方式来销售一些医保目录范围以外的药品,然后刷医保卡进行结算。这样的现象在明面上是比较难看出来的,而且在查账时也是比较难查到,只有在购药者的结算单能很明显看出来。此做法是比较隐蔽的违规行为。

(4)违反凭借处方配售药品的相关规定

主要表现为违反凭借处方配售处方药的规定或者是使用非定点医疗机构的处方配售药品并且进行医保结算。违反凭处方配售药品的现象大多主要发生在抗生素的销售中,很多患者习惯性的以为比如像头孢类药物还像以前那样可以随便进行销售和购买,所以要求药店营业人员配药,有部分营业员为了药店的利益便在无处方的情况下配售处方药,并且用医保卡进行结算。上述现象的发生,除了药店贪图利益的原因外,还有药店的营业人员并不清楚所在地区哪些医疗机构属于医保定点医院的原因。

(5)超量销售药品

表现为违反医保药品限量销售的有关规定,超量销售药品。在镇江市该现象不存在。该市的参保人员都有统一的病历,他们到药店购药或者到医院看病时除医保卡和身份证以外必须携带该病历,每次买完药或看完病都要在上面做好记录,以避免超量销售药品。但在江苏省的很多地区没有没有控制参保人员一天的购药量的有效措施,而只能确认每天的最高刷卡额。

(6)医保柜台和非医保柜台未分开

按照有关规定,镇江市的定点药店医保柜立设置于专门划出的区域,在这个区域中的药品都是用医保卡进行结算。这样做有利于更好地进行药品分类,整理账目以及盘点。但在其它地方,定点药店并未将独立设置医保柜台,只是在医保药品的商品标签上表明“医保”字样。

(7)药店营业人员的构成存在问题

定点药店管理办法硬性规定了定点药店的营业人员构成,强调在营业时间内至少要有一名药师在岗。但我们访问的部分规模较小的定点药店在营业时间无药师在岗。事实上药师在岗有利于提高服务水平,对药店的长远发展是有好处。某定点药店的店长告诉我们[5]:“药店中有执业药师或者药师会比没有药师营业收入更加可观,因为在这样的情况下店内可以给患者(顾客)提供更多的服务,只要到店购买过一次药的顾客,之后还会因为全面优质的服务再次光顾。”

另外我们在问卷调查中也发现,具有定点药店购药经历的60名居民中,大部分人能够得到药师的药学服务,但仍有约四成的受访者表示未得到药师服务,这说明当前执业药师药学服务提供仍不完善。

(8)定点药店24小时营业的执行情况

在走访过的21家定点药店中,虽然大部分表示能够24小时不间断地提供医疗服务。但问题是其中部分药店在夜间无执业药师或者药师在岗,因此夜间只向顾客提供OTC药品的服务,并且不能提供刷卡服务,顾客购药只能通过现金支付。而此次的问卷调查结果也显示,拥有在定点药店夜间购药经历的18名城市居民中,约半数人未能购买到药品。这说明当前相当多的定点药店实际上未能提供24小时服务。

(9)定点药店对顾客的身份核对执行不力

目前江苏省内操作比较规范的是镇江市,在那里我们通过对定点药店的暗访以及与店员的面对面交流,了解到他们在患者购药过程中一定要人、证、卡统一才会向患者售药。这样做能够避免医保卡乱用、盗用情况的出现。但在江苏省其它城市,大部分定点药店的店员并未严格检查顾客的相关证件,只要其携医保卡便可刷卡。

3 参保人购药过程中存在的主要问题

我们通过对医保中心官员以及定点药店店员的访谈,发现当前参保人在购药环节存在以下问题。

(1)冒用、出借医保卡

表现为有些参保人将自己的医保卡和医疗保险证借给自己的亲戚和朋友等进行就近配药;同时有些人冒用其他参保人员的医保卡和医疗保险证购药。上述现象归根结底还是因为现阶段的参保率不高而导致。

(2)非法贩卖医保药品

使用自己的医疗保险证件以及医保卡,将从医保定点药店或定点医疗机构购买的药品非法卖给收药人或者其他人,从而获取不正当利益。

(3)滥用医保卡进行购药

有少数参保人员持自己的医保卡和医疗保险证,频繁就医购药,有的人一天之内跑多家医院进行就医购药,或是到多家定点药店进行购药,从而造成了药品的浪费和医保基金的浪费。

三、完善医保定点药店管理的若干建议

我们认为当前医保定点药店管理方面存在的绝大部分问题与政府相关部门的监管不力有关。因此在改进建议中首先强调须加强监管力度。虽然许多监管部门强调监察人员数量不足。但通过对违规现象采取从严从重的的惩罚措施同样也能达到很好的监管效果。具体建议如下:(1)鉴于有些地区对定点药店的准入审查不够严格,有必要对江苏省所有的定点药店进行重新审核,对一些不符合规定的定点药店取消其原有资格。这样做一方面能够减少定点药店的数量,便于管理;另一方面有利于缓减定点药店之间的过度竞争。(2)加大对定点药店监管力度。一方面要提高检查频率,并采取不定期的方式;另一方面需要采用暗访方式。(3)对于存在严重违规现象的定点药店直接取消其定点药店资格,并剥夺其今后重新申请定点药店的资格。(4)应规定参保人使用特制的医保病历本。(5)建立举报制度,鼓励参保人及定点药店对违规现象进行举报。

参考文献:

[1] 国务院.国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定, 省略/banshi/2005-08/04/content_20256.htm

[2] 曹俊山.医保定点药店购药影响因素分析(J).中国卫生事业管理,2005,209(11):665.

[3] 劳动和社会保障部医疗保险司.中国医疗保险制度改革政策与管理.中国劳动社会保障出版社.1999年:23.

篇4

一、目标任务

重点解决在专项治理前期工作存在的短板，进一步排查定点医疗机构、参保人存在的欺诈骗取医保基金的风险点，堵塞漏洞；进一步规范定点医疗机构医疗服务行为、参保人的就医行为；进一步强化欺诈骗保行为打击力度，保障医保基金运行安全，维护广大参保群众的合法权益。

二、范围时间

“回头看”范围为全县所有医保定点医疗机构，时间为发文之日起至2021年1月31日。

三、工作内容

（一）查处诱导住院。查处利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。

（二）查处虚假住院。查处采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

（三）查验前期工作。按照州局印发的医疗保障基金专项治理、打击内外勾结专项治理和规范医保基金使用专项治理工作方案要求，核实经办机构、定点医药机构的整改落实情况；以及相关检查表册是否齐全、规范、准确，是否按要求上报并整理归档。

四、工作措施

（一）重点检查。通过医保结算系统、智能审核监控系统，筛查分析辖区内2020年参保患者在同一医院住院3次以上、不同医院住院5次以上、同一区域人员入院时间较为集中、医疗费用结构相似、出院报销金额接近的疑点结算数据，重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算情况。

（二）现场检查。至少确定3家定点医疗机构作为现场检查对象，对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、突击检查，实现监督检查全覆盖无死角，坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为。

（三）畅通渠道。通过微信公众号、医院醒目位置等，公布举报投诉电话、电子邮箱，畅通举报渠道，主动接受监督，收集重要问题线索。

五、工作要求

篇5

近日，市政府办公厅印发《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构实施办法的通知》。根据《通知》，我市将放宽社会资本开办医疗机构的准入范围，鼓励、支持社会资本办医，营造各类医疗机构共同发展、有序竞争的局面。以确保到年，非公立医疗机构门诊人次占全市医疗机构门诊总人次的15%。

新增医疗卫生资源

优先考虑社会资本

为解决社会资本举办医疗机构在申请进入医疗服务体系时遭遇的准入难、限制多等问题，《通知》明确，我市将制定并向社会公布全市《医疗机构设置规划》，公开辖区内拟调整和新增的医疗机构数量、类别、规模、地域等，在符合准入标准的条件下，优先考虑由社会资本举办医疗机构。卫生部门在对社会资本办医疗机构执业范围进行审核时，不得无故限制非公立医疗机构执业范围。

《通知》明确，鼓励和支持社会资本举办各类医疗机构，鼓励社会资本以实际投入入股参与公立医院改制重组，允许境外资本以合资、合作形式在我市举办或参与举办医疗机构。通知要求，各部门及时公开社会资本举办的医疗机构的审批程序、工作流程和审批时限，提高办事效率，为社会资本举办医疗机构审批提供方便、快捷的服务。

非公营利性医疗机构

三年免征房产、土地税

《通知》规定，社会资本举办的非营利性医疗机构，医疗服务价格和药品价格执行政府定价或指导价格，用电、用水、用气、用热与公立医疗机构同价，并按国家规定享受税收优惠政策。社会资本举办的非营利性医疗机构自用的房产、土地，免征房产税、城镇土地使用税。

社会资本举办的营利性医疗机构，提供城乡基本医疗保险医疗服务项目，按政府指导价予以结算。营利性医疗机构自取得执业登记证之日起，三年内免征房产税和土地使用税，并按国家规定缴纳企业所得税，提供的医疗服务实行自主定价，免征营业税。

专家委员会吸收非公

医疗机构人员不低于10%

为改善非公立医疗机构外部学术环境，《通知》要求，组建医学类专家委员会、行业学会（协会）、质量控制和医院评价等组织时，从依法执业、诚信服务、规范管理的非公立医疗机构中吸收相关专家参与，原则上不低于专家总数的10%。非公立医疗机构在科研课题招标及成果鉴定、人员技术职称考评、人才培养、继续教育、等级评审、参加学术活动、临床重点学科（专科）建设、医学院校临床教学基地及住院医师规范化培训基地资格认定等方面享有与公立医疗机构同等待遇。

非公立医疗机构

可纳入医保定点范围

篇6

为深入贯彻落实省委省政府决战决胜脱贫攻坚、解决农村建档立卡贫困人口（以下简称贫困人口）基本医疗有保障问题的部署要求，切实做好省脱贫攻坚巡视反馈问题整改，结合我市实际，制定本方案。

一、工作目标

全市医保定点村卫生室（以下简称村卫生室）全部开展医保业务，患者到村卫生室就医时能够及时享受相应的医保待遇，参保群众特别是贫困人口医疗保障的获得感、幸福感进一步提高。

二、工作任务

（一）完善基础条件，确保医保业务能开展

继续采取村卫生室直联至全省医保结报平台开展医保业务的方式，地方不得另建系统，增设不必要的业务环节。

为新纳入定点的村卫生室及时分配医保账号并激活。对全市所有定点村卫生室医保报销系统终端运行使用情况进行重新确认，统一在村卫生室计算机屏幕边框和诊室醒目位置粘贴“医保报销账号已激活”标志。

村医开展家庭往诊时，可通过智能手机等移动设备登录医保结报平台开展业务）。

建立村医记账报销机制，作为网络不通或设备无法正常使用时的一种应急结报方式。

（二）提升能力水平，确保医保业务会开展

采取“县管乡、乡包村”的办法，以“医保扶贫政策”和“医保结报系统应用”为重点，在全市集中开展一次村卫生室网络结报能力现场评估和村医“扫盲”培训。

采取张贴网络结报流程挂图、挂载系统操作流程视频、印发网络结报操作手册、分级建立应用指导群等多种方式，强化医保系统应用指导。

通过定点协议委托乡镇卫生院定期开展村医培训，建立与村医管理体制相适应的基层医保常规培训机制。

（三）完善相关政策，确保医保业务愿开展

参保患者在乡镇卫生院、村卫生室就诊时，能够享受医保门诊统筹相应待遇，报销额度在乡村两级定点医疗机构通用，并取消贫困人口报销时的起付线。

落实签约服务费医保基金分担政策，将家庭医生签约服务费中医保支付的部分列入基金支出预算，并对贫困人口签约服务费医保基金实现提前预付（市医疗保障局会同市财政局、市卫生健康局督促指导）。

设立乡村定点机构医保扶贫周转金。对贫困人口较多，特别是因病致贫返贫人员较为集中的乡镇、村屯，可根据定点乡村医疗机构实际，以乡镇卫生院为主体提出医保周转金使用申请，由医保经办机构予以安排并督促乡镇卫生院拨付至村卫生室。

严格执行医保基金结算制度，确保乡村两级定点医疗机构医保费用月清月结，按时拨付到位。

（四）做好日常监管，确保医保业务依规开展

将乡村两级定点医疗机构有效纳入医保管理范围，进一步完善定点协议管理文本，健全医保支付方式。将村卫生室提供医保服务作为重要指标纳入协议文本，加强考核。

制定家庭医生签约服务医保付费考核标准和门诊保障基金付费考核办法。将村卫生室服务情况和医保对乡镇卫生院结算一般诊疗费、家庭医生签约服务医保付费考核挂钩。

建立数据智能审核机制。对基层定点医疗机构上传的每笔就医明细数据进行即时审核。对疑似数据，按照管理权限依法依规处理。

将基层定点医疗机构网络结报工作作为“2020年医疗保障能力提升补助资金”重点支持项目，建立村卫生室网络结报数据监测和通报制度，强化绩效管理，考核结果与下年度能力提升补助资金安排挂钩。

督促各部门落实投入责任，确保村卫生室运转经费及各项补偿经费落实到村卫生室村医，对财政补助资金全面实施绩效管理，将各地落实村卫生室村医补偿经费考核结果与下年度补助资金分配挂钩，强化绩效考核约束机制（市财政局会同市卫生健康局、市医疗保障局督促指导）。

三、工作安排

（一）3月底前，对尚未上传2019年医保报销数据的村卫生室，医疗保险经办中心负责督促上报数据并及时结算；

加强和改进基层医疗机构医保网络结报工作；完善基层医疗机构医保协议管理和结算考核办法。

（二）4月底前，对村卫生室医保账号开通激活进行再核实再确认；

对村卫生室网络覆盖和信号稳定情况、各项补偿资金落实情况进行调研摸排；对村医开展一轮医保业务“扫盲式”培训。

（三）5月底前，工作方案明确的其他工作任务均得到落实,形成长效机制并长期巩固。

四、有关要求

（一）加强组织领导。

参保患者到村卫生室既能看病又能报销，是检验我市脱贫攻坚成色的重要标准，是决战决胜脱贫攻坚的关键指标。局党组要结合国家脱贫攻坚巡视反馈问题整改，切实履行主体责任，组织地方相关部门按分工逐项落实各项工作任务，逐村排查“盲区死角”，不落一室、不漏一项，将村卫生室医保业务开展与标准化建设、村医队伍建设统筹抓，全面提升村卫生室开展各项业务的能力和意愿，确保脱贫攻坚质量和成色。

（二）强化督导检查。

局党组要将村卫生室开展医保业务作为脱贫攻坚调研指导和督战的重点，重点对村医“能不能、会不会、愿不愿”开展医保业务，医保政策落实走不走样，参保患者享没享受相应医保待遇，村医各项应得资金是否及时足额到位等情况进行督导检查，发现问题要及时研究解决并督促整改到位。对乡镇卫生院挪用克扣、“以物代补”村医应得各项资金经费,疏于管理所辖村卫生室，严重违反医保协议约定的，以及村卫生室拒不开展医保业务、推诿参保患者、欺诈骗取医保基金的，要公开曝光，依法依规严肃处理。

篇7

（一）继续贯彻落实《社会保险法》，抓好配套政策和措施的落实，利用《社会保险法》推动工作的开展

我们是《社会保险法》的重要实施者，要把学习好、领会好、把握好、执行好《社会保险法》的立法宗旨和主要内容作为一项重要任务，加强学习、宣传与贯彻执行。根据7月1日全面实施的《社会保险法》及配套法规规定，全面开展医疗、工伤、生育保险登记，做到应保尽保；规范医疗、工伤、生育保险申报核定，做到应核尽核；强化征缴机制，做到应收尽收。推进医疗、工伤、生育保险扩面工作。

（二）继续抓好民生工程任务的落实，巩固医保参保人数和待遇水平

进一步开展城镇医保参保人员免费健康体检关爱行动，为打造“健康型”服务。全面推进城镇职工医保市级统筹。全面提升城镇居民待遇：一方面提高筹资标准：2013年，全省城镇居民基本医疗保险的筹资标准提高到成年人每人每年320元、未成年人每人每年250元，其中：财政补助标准提高到每人每年200元，个人缴费标准成年人每人每年120元、未成年人每人每年50元。另一方面提高享受待遇水平：2013年起，同时提高门诊家庭补偿金标准、门诊特殊慢性病报销比例、住院费用报销比例和年度最高支付限额标准。

（三）提高医保统筹层次，推动职工医保市级统筹

基本建立覆盖范围统一、筹资标准统一、待遇水平统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一的城镇职工医保设区市级统筹制度。动员全局力量积极建言献策，保质保量保时完成我县城镇职工基本医保由县级统筹向市级统筹转化的前期工作，合力完成好市里安排的城镇职工基本医保市级统筹系列相关工作，为实现城镇职工基本医保设区市级统筹贡献聪明才智。

（四）搞好基本医保定岗医师管理，将医务人员纳入医保监管

今后医保经办机构将在全省医保定点医疗机构实行定岗医师登记备案制度，只有考试合格并经登记备案后的医师才能成为医保定岗医师，非定岗医师为参保人员开具处方和发生的医疗费用，医保基金不予支付。医师出现违规行为将按情形扣分，扣分达20分以上的终止协议，取消定岗医师资格，两次被取消定岗医师资格的，将永久性地被取消定岗医师资格。

篇8

［关键词］医疗保险；医改；道德风险

［中图分类号］F842．0［文献标识码］A［文章编号］1672－2426（2009）01－0041－02

一、医疗保险实施中存在的问题及原因

1．医疗保险改革后，病人的就医心态和行为发生了显著变化。统计显示，医保改革后多数医院病人的就医次数减少，医院门诊人数、住院人数均减少，其中二级医院就医人次下降较为明显。费用意识明显增强，医疗费用纠纷增加，虽然医疗均次费用及床日费都趋升高，但由于平均住院天数缩短，医疗总费用不仅没有下降反而明显上升。患者更加强调知情权、同意权，根据自身需要和医保政策选择医院就医，以减少医药费开支。

2．医疗资源过度利用与闲置并存。现行医保政策中，医疗费用自付比例的规定不利于病人合理分流，各级医院病人分布不合理，三级医院医疗资源过度利用与一、二级医院医疗资源闲置并存。调查显示，医保改革实施以来，三级医院病人大量增加，且包括大量常见病、多发病，而二级医院病人明显减少，一级医院配药病人大量增加，病人分布严重不平衡，浪费了医疗资源。究其原因，主要是在不同级别医院就医时病人自付比例差异太小，不足以起到合理分流病员的作用。一是对于门急诊医疗来说，退休职工自付段以后的医疗费自付比例在不同医院间仅相差5个百分点，在职职工自付段以后的医疗费自付比例在不同级别医院间没有差异，使得门急诊病人选择三级医院就医量骤增。二是对于住院治疗来说，自付比例在不同级别定点医院间没有差异，也使得病人流向三级医院。三是对于门诊大病来说，在不同级别医院间就医自付比例完全相同，也使得门诊大病病人流向三级医院。

3．医保基金流失严重。医保改革以来，冒用医疗保障卡的现象突出，导致大量医保基金流失。其中，参保人之间、参保人与非参保人之间，出现了“一卡多用”现象。如家庭中一人持卡，全家享受，单位一人进入“共付段”后，班组共用。更有一些人出于不良居心，冒用医保卡，骗取医保基金。其原因，主要有以下几个方面：一是医保覆盖面未达到100％，有部分人员未纳入医保范围，为减少医疗费用支出，非参保人员有意冒用参保人员的医疗卡。二是在职职工与退休职工医保待遇差别较大，为减少医疗费支出，在职职工借用退休职工医疗卡现象非常普遍。三是存在“自付段”与“共付段”的区别，导致未进入“共付段”者追求“共付段”待遇。四是个别定点医院为追求医院利益或避免矛盾，对冒用医疗卡现象控管不严。五是现行社保卡虽有个人身份识别系统，但代配药现象不可避免，使得冒用医疗卡的行为很难杜绝。

4．定点医院缺乏自我控制医疗费用的意识。对于医保定点医院来说，医保费用越来越成为其收入的主要来源，新的医保制度并未改变定点医院的准营利性质，加上医院补偿机制不合理，使得医院利用医保制度的不完善，为自己争取尽可能多的医保费用。个别医院考虑自身生存和发展的利益，主观上允许甚至纵容病人和医务人员的不规范行为，病人与医院的不规范行为导致医保基金支出增加。

5．医保政策不完善，导致管理有漏洞。现行的医保政策使病人选择定点医院的自由度太大，在一定程度上浪费了医疗资源，也导致管理有困难。医保政策规定，参保职工可以在定点医院中自由就医，目的是促进医院间的竞争，但在实际操作中也带来一些负面影响。从医学规律来说，疾病发展是一个连续过程，医疗也应该是一个连续过程。由于病人不了解各医院的专科特色，因此有的病人盲目频繁更换定点医院就医，不仅容易延误诊断和治疗，还容易引起医院与医院、病人与医生之间的误会和纠纷。此外，现行医保政策规定，病人医保病史由医院保管，病人在更换定点医院时无法提供前一家医院的就医资料，即使能提供他院资料，各医院出于医疗安全的考虑，对其他医院的资料也不愿完全采用，而需要重新询问病史，重新检查。这样，既浪费了有限的医疗资源，又不利于病人治疗，也增加了医保基金支出。

6．三乱现象依然存在。在医保人员医疗消费中，医疗单位乱用药、乱检查、乱收费现象比较突出。一些医院存在滥用抗生素现象；一些医院对医生开出的检查费有提成，医生见了病人，一开就是多项检查；对病人的护理本应是医务人员的职责，有的医院对入院患者，一直到出院全部是一级护理，从中多收费；对患者静脉输液医院收费成倍增加的现象普遍存在；有的医院还巧立名目多收费，对手术项目分解收取；还有的医院对患者收取心理咨询、疾病健康教育等费用。

7．磨合期相互适应问题多。部分医院反映，医保内容虽然有900多项，仍不能完全达到患者治疗的需要。如医疗收费项目中，没有核素治疗这一项，核素治疗是核医学专业的主要临床项目，对疑难病症的显像、检查和肿瘤、骨转移瘤等治疗具有明显疗效。医院提出申请，卫生厅同意了，但物价部门不同意，物价部门不同意，医保中心就不承认。核素治疗一次收费从120元到8000元不等，没有进入医保范围就全部自费，患者意见很大。

8．医疗保险实施细则和定点医疗机构服务协议在操作上存在一定的问题。医院普遍反映，如出院带药，条文中规定“一般为一周量，最多不得超过两周量”，医保政策没有对痊愈出院、好转出院或带病回家治疗等作出明确规定，使医务人员和入保病人在带病问题上产生了很大意见。如一位脑出血的病人治疗好转后，出院时是用担架抬走的，由于拒付了他一周以上的带药费，病人对医保中心极为恼火，拒绝和院里结账。一位耳鼻喉科病人，医生为了缩短平均住院日，节约医疗费用，术后很快让病人出院，因出院带药量超过一周，这位医生被批评。

二、破解医疗保险难题的对策

1．确定合理的自费比例，设立帮困医院等社会福利性机构。有研究表明，由于价格弹性作用，自费比例低于10％将缺乏费用控制作用，高于40％则失去保险的吸引力，23％是一个中界点。针对服务于医疗保险对象中的低收入困难群体，上海市成立了一家具有帮困救助功能的福利性医院，它是由市总工会出面创办的。该院在保持原二级医院医疗水准及规模的基础上，实行一级医院收费标准，并免收挂号费。

2．合理调整不同级别定点医院的自付比例，引导病人合理分流。鉴于现行医保政策导致病人在不同级别医院间分布不合理，应增大病人在不同级别定点医院就医的自付比例差距，尤其要加大二、三级医院间的自付比例差距，利用经济杠杆合理引导病人就医，最大限度地利用卫生资源。现行的医保制度，对于控制参保人员的医疗费用设置了种种措施，如个人账户、自付段、自付比例、封顶线等，但对于定点医院的费用控制措施较少，致使监管困难。在医疗行为中，定点医院处于主动地位，医保部门应对定点医院加强医疗费用监管。对定点医院实行基本医疗费用定额预算及审核管理，规范医疗行为。同时，实行奖励政策，节约医疗费用用于奖励医院。对违反医保规定的行为医院进行惩罚，加大监督处罚力度。

3．完善医保规定，防范医保实施中的道德风险。医疗保险中的道德风险是指参保人利用医保制度的不完善，采取一些不规范又不明显违反医保政策的行为，制造被保险事件的过量发生，为自己谋取利益，导致医保基金流失。医保改革以来出现的冒用医疗卡、变相骗取医保基金等现象，就是医疗保险的道德风险的表现。一是扩大医保覆盖面，使更多群众纳入医保范围。二是适当缩小在职职工和退休职工的医保待遇差距，适当提高在职职工尤其是45岁以上人群的医保待遇。据医学统计，人到45岁以上，便进入疾病高发期。但现在的医保规定没有考虑这一因素，忽视了这部分人的医疗需求。三是提高各类人群的自付比例，对退休职工门急诊“共付段”设置封顶线，提高超出封顶线后的自付比例。四是对冒用医疗卡或利用医保卡骗取医保基金等行为立法制约，进行必要的处罚。例如，上海市医保局和公安局联合，对参保职工出借、个人冒用医疗保险凭证或采用伪造、编造账目等不正当手段骗取医保基金的，责令其限期改正，追回资金，并处以警告、罚款，构成犯罪的依法追究刑事责任。五是使用先进的网络系统进行监管。上海医保结算目前采用全国最先进的计算机网络系统，对其中高频率出现的医保卡号进行监控。同时，对门诊就医在20次、费用高达8000元等异常情况暂停使用处理。经重点审核后，再针对不同情况恢复使用或依法处理，其中有犯罪嫌疑的移交司法机关。

4．依法规范医院和医生行为。有人曾形象地把医生手中的笔比作医保基金的“水笼头”。如何通过加强对医保定点医疗机构的管理，使医生确实做到因病施治、合理用药、合理检查，这既是世界医保中的难题，也是当前我国医保制度启动后必须重视和解决的问题。根据规定医生每次最多只能开3天的药量，药物不得超过5种。从2002年起，上海的医疗保险卡和社会保障卡合二为一，新的卡片增加了持卡人的照片和指纹用以防伪。代人配药的，配取者需持有个人的有效证件，最多不得超过3次。过去，由于患者可以随意选择全市任何一家医院就诊，自带病历，这给医院的监管带来了难度，随着社保卡的使用，这个问题会得到很好的解决。

篇9

关键词:铁路企业;基本医疗保险;管理

中图分类号:F840.6文献标识码:A文章编号:1672-3309(2009)0809-0057-03

铁路基本医疗保险制度开展以来,历经5年多的探索和实践,无论是从完善法规政策、创新管理制度上,还是从扩大覆盖范围、保障基本医疗保险待遇上,都取得了重要的阶段性成果。但是,随着铁路企业的进一步改革和发展,铁路企业基本医疗保险在管理上呈现出更多这样那样的新问题,仍然有相当一部分职工群众反映比较强烈,需要继续加强和完善。笔者针对成都铁路局在渝基本医疗保险管理中存在的问题进行了分析与思考。

一、职工医疗保险个人账户划账金额、消费明细、余额查询不方便,职工心中无数,不踏实

成都铁路局在渝基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担,基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合,个人账户是由参保人员缴纳的医疗保险费,以及用人单位缴纳的,按照参保人员的工作状态、年龄特征等因素,以一定比例划入的医疗保险基金,其中划入部分标准为:职工:35岁以下的职工,按本人基本医疗保险缴费基数的1.3%划入;35~44岁的职工,按本人基本医疗保险缴费基数的1.5%划入;45岁以上的职工,按本人基本医疗保险缴费基数的1.7%划入。退休人员:按上年度路局在职职工月平均工资的4%划入。医保经办机构在参保单位及参保人员应缴医疗保险费划入指定账户10个工作日内,为参保人员注入基本医疗保险个人账户资金。个人账户是解决参保人员的门诊或小额医疗费用,实现个人的自我保障。加强个人账户管理对维护参保人员的基本医疗保障权益、确保医保稳健运行具有重要意义。在医保工作中,经常碰到一些参保职工询问个人医疗账户有多少钱,每月什么时侯划钱,划多少钱,是否按时、准确划入应划款项,甚至怀疑个人账户余额出错等等。目前,铁路在渝医疗保险个人账户只开通了电话查询余额业务,明细无法查询,因此,铁路要利用各种宣传形式,加大宣传力度,让职工明白这些医疗保险常识,同时提高相应的配套便民服务。例如:在定点医疗机构或定点零售药店设置电子触摸屏或账户查询机,方便参保职工查询个人医疗账户,对当月发生过医疗消费的参保职工发放对账单,缴费基数变动后,必须通知参保职工,内容包括缴费基数、工资代扣金额、每月应划入金额等,让职工随时掌握自己账户的信息情况,做到心中有数。

二、医保定点医院和药店覆盖范围窄,不适应铁路职工点多线长,分布广、散的局面

医保定点零售药店和医院是指经市劳动保障部门审查确认资格并与市医保中心签订服务协议书,为参保人员提供基本医疗保险处方外配和非处方药购药服务的零售药店和医院。在定点医院住院可以报销,在定点药店买药可以凭医疗卡冲销卡中的个人账户,无需现金支付,医疗卡不能提取现金。目前,地方其他企业医保卡可以在任何药店刷卡购药,定点医院也比比皆是,他们对药店和医院的选择范围很大。相比之下,铁路定点医院和药店不但很少而且大都分布在大、中型城市,离职工工作地点很远,定点药店规模小,药品品种少,经常是消费者想去买自己熟知的药,而药店却给推荐不知名的新药,价格无法比较而且总感觉偏贵,服务质量较差。铁路行业管辖里程长,跨越省份较多,仅成都铁路局就跨越渝、贵、黔、云三省一市,管辖几十个站段单位,站段职工大都工作在环境、生活条件差的偏远小站上,小站周围连卫生所都没有,更谈不上什么定点医院,医疗卡在那里根本起不到任何作用,只能装在包里当摆设,职工抱怨情绪很大,思想不稳定,影响铁路的运输生产与和谐稳定。建议铁路企业的定点药店适当多考虑“桐君阁”、“和平”、“万和”等规模较大、信誉度较高的药店,定点医院尽量延伸进偏远的小站周边,将医疗机构、药店的布局尽量合理化,以适应铁路生产力结构布局的实际特点。同时,要进一步加强定点药店和定点医院的管理,对定点药店的场地配置、经营范围作明确规定,加强定点医院、药店的检查,严格考核执行医疗保险政策规定和服务协议、药品管理、药品价格和医疗保险服务情况等,确保其为职工提供安全、有效、优质的零售药品和医疗服务,切实保障职工看病就医,让职工切切实实感到医疗保险就在身边,企业的关怀就在身边,从而增强企业的凝聚力。

三、定点医院联网率低,联网医院级别低,不能满足铁路职工看病的需要

在联网的定点医疗机构住院治疗,出院时可直接通过网络结算,属于个人负担的费用,由医院与个人结清。非联网定点医疗机构住院医疗费用先由个人垫付,再将有关资料交单位,由单位汇总统一到医保经办机构审核报销,由医疗保险基金支付部分由医保经办机构汇单位再转本人。因联网医院出院时资金即时结账,出院时自付现金较少,程序简化,受到广大职工的青睐。但是,目前铁路上联网的定点医院不仅级别低,基本上都是二级医院(原铁路医院),这些医院的设备多数较落后,而且联网的定点医院数量屈指可数,职工如果病情严重,就必须到级别高的大医院治疗,就必须先垫付大额现金。铁路职工的收入普遍不高,太高的现金垫付,给职工造成很大的经济压力,铁路相关部门应积极努力,克服一切困难开发新的网络连接形式,积极与医院协商,争取开放更多更好的级别较高的联网定点医院满足职工的需要。

四、异地就医限制过死,住院费用报销冗长烦锁

铁路职工在国内出差、出乘、进修、学习、考察、国家规定的休假外出期间,因突发疾病就医时;异地安置、异地居住以及长期驻外工作的人员就医时,就产生了异地就医问题。成都铁路局在渝医疗保险管理办法规定:异地就医只能选择异地的4家定点医疗机构,其中三级医院仅限1家,这对异地参保人员生病就医限制太死,使他们失去了选择更多更好医院的权利。另外,异地住院看病时,全部医疗费用要先由个人垫付,然后回参保地报销,很不方便。如一位重庆参保职工到珠海出差,一旦生病,他就需要把医疗费全部带齐,如果医疗费是5万元,那么他就要带5万元,出院后,要拿着5万元的医疗费发票回到重庆参保地报销,如果能够报销4万元钱,那么他要等到重庆医保中心审核报销下来,钱汇到他的单位,然后由原单位把钱再汇到他本人账上,他才能拿到这4万元的报销费,常常要经历一二个月的时间,这期间病人因未拿到报销款心里不踏实,同时要承担在异地住院备付大额现金的压力。如果实现异地就医结算后,这位参保职工只需要带1万元钱在身上就足够了,该医保基金支付的那4万元直接由医院和医保中心进行结算,节省了参保职工的时间和精力,参保职工看病就医也就更加方便。随着社会的发展,异地就业、异地居住等情况越来越多,特别是离退休人员要在异地安置和异地就医也会日益增多,因他们年龄通常偏大,一旦生病,病情严重,应尽快启动异地就医即时报销办法,放开对异地医院等级的过死限制,保证异地人员就医的方便。

五、基本养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险数据信息库分离,维护和查询费时费力

医疗保险信息系统是医疗保险政策的体现,随着医疗保险制度的不断完善以及医保业务需求的不断变化,医疗保险信息系统也需要不断地得到完善,成都铁路局这几年在医疗保险数据信息系统方面取得了很大进展,将以前单机版的医疗保险程序网络化了,可是基本养老保险、医疗保险、工伤保险信息数据仍各自运行不同的程序模块,使用不同的数据库,站段保险经办人员经常在查询、维护职工保险数据信息时,频繁地在养老保险、医疗保险、工伤保险等各个模块程序之间来回切换,费时费力,很不方便,还极易出错。每年年初站段保险经办人员要花大量时间对职工的基本养老保险基数按职工上年人均收入进行一次调整,到了年中,又要花大量时间对职工的基本医疗保险基数再进行一次调整,其实这两个基数是使用同一个基数,就因数据库未共用,使经办人员徒增了很多工作量。建议应尽快将养老保险、医疗保险、工伤保险等几项保险数据整合成同一个数据库,实现各项保险计算机网络的统一平台、统一数据库,建立一个完善高效的信息化保险管理系统,基层站段保险经办人员在调整养老保险基数时,就可以同时把其它保险基数一次性调整到位,维护查询职工保险信息时就可以一次查询和维护到职工的各项保险数据,轻松便捷,一目了然,能大大提高基层站段保险经办人员的工作效率,更好、更快、更优质地为奋斗在铁路沿线的广大基层职工服好务。

总之,铁路企业医疗保险管理的不断完善需要一个过程,它需要各个部门的相互配合、相互制约、共同管理,只有这样才能不浪费医保基金,才能真正为参保职工就医提供经济支持,才能取得医疗保险制度改革的成功。

参考文献:

篇10

张大爷身体好，一直也没生病，这医保也没用上。可前不久，张大爷感冒发烧，本以为是小病，就自己到药店买了点药，谁知不见好，越发严重了，他就想起了医保，找到医保手册，看自己选的是哪家医院，赶紧去看病。这一看张大爷可犯难了。

原来，张大爷退休前住在崇文门，去哪都方便，但是那房子小，儿子很孝顺，就给他们老两口在大兴买了套大房子住。从大兴到张大爷选的这几家医院可都很远，儿子一家出去旅游了，也没人能来接他，他又舍不得打车。无奈他只好和老伴坐了将近2个小时的公交，赶到了301医院。等到那儿都上午10点多了，号挂完了。无奈，张大爷又做了半个多小时的地铁赶到了北京大学人民医院。经这一折腾，张大爷的病更严重了，还好，在人民医院挂上了号。

大夫看过后说，你这是感冒发烧，吃点药，输几天液就行。还要输几天液啊，张大爷每天从大兴到人民医院可够远的。大夫对张大爷说：“拿回去，去你住的就近的医院输就行了。像你这病不严重，在大兴看就行，不用跑我们这来。”“那怎么报销啊？”张大爷急切地问。“让你们单位给你改医院就成。”这医院还能改啊！张大爷听得一头雾水，他一直以为医院选了就不能改了呢。看完病，他就直接去单位咨询去了。

像张大爷这种情况不是少数，很多人都是缺乏对医保知识的了解，跑了冤枉路。了解医保知识对于我们每个人都很有必要。下面我们就以北京医保规定为例，先来了解一下什么是定点医院。

定点医院知识介绍

什么是定点医院

定点医院是指经统筹地区劳动保障行政部门审查获得定点医疗机构资格，并经社会保险经办机构确定且与之签订了有关协议的，为统筹地区城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。

简单地说，就是看病可以报销的医院。

定点医院是如何划分等级的?

医院按功能、任务的不同划分为一、二、三级；各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，共三级10等。

一级医院是直接为一定人口的社区提供预防、治疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。一级甲、乙、丙等医院由地（市）卫生局审批。

二级医院是向多个社区提供综合医疗服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。二级甲、乙、丙医院等由省、自治区、直辖市卫生厅（局）审批。

三级医院是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。三级甲、乙、丙等医院由省、自治区、直辖市卫生厅（局）审批；三级特等医院，由卫生部审批。

企业事业单位及集体、个体举办的医院的级别，也比照划定。

哪些医院不用选就可以看病报销？

估计很多人有这样一个误区，认为只能去医保手册上选的医院看病，这是错误的。北京市医保规定， A 类定点医院、定点专科医院、定点中医医院为本市参统人员的共同定点医疗机构，无须选择，参统人员可直接就医报销。

1.什么是A类定点医院？

A类医院是经北京市医疗保险事务管理中心对全市基本医疗保险定点医疗机构医疗保险管理情况、医疗费用控制及综合考评情况进行认真分析和研究而得出的医院，每年都要评选一次，参加医保的人员可以直接就医。

目前北京有十九家，分别是：⑴首都医科大学附属北京同仁医院；⑵首都医科大学宣武医院；⑶首都医科大学附属北京友谊医院；⑷北京大学第一医院；⑸中国医学科学院北京协和医院；⑹北京大学人民医院；⑺北京大学第三医院；⑻北京积水潭医院；⑼中国中医研究院广安门医院；⑽首都医科大学附属北京朝阳医院；⑾北京市健宫医院；⑿北京市房山区良乡医院；⒀中日友好医院；⒁北京大学首钢医院；⒂首都医科大学附属北京中医医院；⒃北京市大兴区人民医院；⒄首都医科大学附属北京天坛医院；⒅北京市石景山医院；⒆北京世纪坛医院（北京铁路总医院）。

2.什么是定点专科医院、定点中医医院？

这两类也是不用选择就可以看病报销的。定点专科医院只能看专科病；定点中医医院不受科别和中西药限制，就医报销办法同其它定点医疗机构规定。

如阜外心血管病医院、北京大学口腔医院等都属于定点专科医院；北京中医药大学东直门医院、北京中医药大学附属护国寺中医医院等属于定点中医医院。

如何查询医院的类别？

1.点击北京劳动保障网，输入医院名称查询。凡是在“医院类型”里标注是“专科”和“中医”的医院，为定点中医和专科医院，是全市参保人员的定点医院，任何参保人员都可携带医疗手册直接到上述医院就医。

2.直接拨打114查询该医院医保办公室电话，咨询该医院是否属于定点医院，是否用选择；一般各医院对自己是否属于医保定点医院都比较清楚，能得到比较准确的答复。

经过以上的介绍，大家对定点医院应该有了大概的了解，那么如何选择自己的定点医院呢？

如何选择定点医院？

.就近就医

最好选择单位或者居住地附近的医院。退休人员生病是最经不起耽搁的，建议选择居住地附近的医院。像张大爷最好选择一家或者2家大兴的医院，小病直接在大兴看就行了，不用大老远跑到市区，这样既省时间又可以及时就医。

根据个人身体状况就医

每个人的身体状况不同，需要去的医院也不尽相同。尤其是退休人员，老年病、高血压比较普遍，建议选择擅长治疗这类病的医院。

根据报销比例就医

很多人都觉得看病一定要去大医院，其实这也不科学。大医院主要治疗大病，且人多、费用高，报销得也少，不是所有的病都适合。社区医院报销比例较高，一般病需要的药物都有，比大医院便宜，而且社区医院的医疗水平、医疗设施逐年在提高和完善，建议每人都选一家居住地社区的医院。也可以在大医院看病然后到社区医院拿药，或者在社区输液以及进行后期康复治疗。

A类定点医院、定点专科医院、定点中医医院不用选择

定点专科医院、定点中医医院不用选择，就可以看病报销，所以就不要在医保手册上选择了，以免浪费可选医院名额。像张大爷选择的人民医院就属于A类定点医院，广安门中医院属于定点中医医院，这些不用选就可以看病报销，只有301医院是要选择才可以看病报销的。

可以选择多少家定点医院？

我们每个人手里的北京市医保手册主要是做定点医院控制的，用社保卡后依然要选择定点医院。

每人可选择5家医院（4+1），也就是说可以选择4家定点医院（如果选满4家的话，其中必须有一家基层社区医院），除这四家以外，还可以再选择一家社区服务站。注意，这第5家社区服务站，必须是基层社区医院开设的服务点。一般情况下，选择4家定点医院即可。

如何变更定点医院？

定点医院选择后是可以变更的，将医院变更情况及医保手册、医保卡交至所在单位，由单位医保工作人员到社保中心进行变更，变更后第二天开始生效。

注意事项

（一）建议大家慎重选择医院，不要频繁变更，以免耽误看病。