医疗保障规章制度范文

导语：如何才能写好一篇医疗保障规章制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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第一条为加强对医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）的管理，规范服务行为，根据国家、省、市医疗保险相关政策及《医疗机构管理条例》、《省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（暂行）》等有关规定，特制定本办法。

第二条县卫生局、县劳动和社会保障局依据《医疗机构管理条例》及本办法的规定，负责对定点医疗机构的管理与监督。

县、乡（镇）新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站负责对定点医疗机构的相关业务实施管理、检查和指导。

第二章定点医疗机构的认定

第三条定点医疗机构的审查认定。

县卫生局负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查认定。县劳动和社会保障局在县卫生局的配合下，负责城镇职工和城镇居民医疗保险定点医疗机构的资格审查认定。

第四条定点医疗机构审查认定应当遵循以下原则：

（一）方便就医原则。认定定点医疗机构应当合理布局，优先考虑方便参保人员看病就医。

（二）结构合理原则。定点医疗机构的主体应当是乡镇卫生院和县级医疗卫生保健机构。符合条件的中医院应当认定为定点医疗机构。

（三）动态管理原则。对定点医疗机构的医疗服务行为、质量和医疗费用控制等进行定期考核评估，并将考核评估结果作为重新认定其定点资格的依据。

（四）定点医疗机构的审查、评估，不得收取费用。

第五条申请定点医疗机构应当符合下列基本条件：

（一）取得《医疗机构执业许可证》及相关专业诊疗技术服务准入许可、专业技术人员具备相应的执业资格证件。

（二）实行统一经营、统一收费、统一核算、统一管理。

（三）具备与相应级别定点医疗机构相适应的规模、功能、技术人员、医疗设备和技术水平，医疗服务规章制度健全，管理规范。

（四）严格执行国家基本医疗服务价格政策和收费标准。

（五）严格执行医疗保险相关政策、制度和规定。

（六）具备承担定点医疗服务要求的信息化设施（具体标准由县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站确定）。

第六条医疗机构有下列行为之一的，县卫生局与县劳动和社会保障局不受理其定点资格申请：

（一）申请材料不齐全或不真实的。

（二）被取消定点医疗资格未按要求进行整改或整改未到位的。

（三）涉嫌违法违规行为，正在接受调查处理的。

（四）停业或歇业的。

第七条申请新型农村合作医疗定点医疗机构，应当向县卫生局提出书面申请；申请城镇职工和城镇居民医疗保险定点医疗机构，应当经县卫生局同意，向县劳动和社会保障局提出书面申请。申请医疗保险定点医疗机构应当提交以下材料：

（一）《医疗机构执业许可证》（副本复印件）；

（二）医疗保险定点医疗机构申请书；

（三）主要业务科室和诊疗项目说明；

（四）近3年的医院统计报表和医院财务报表；

（五）县卫生局与县劳动和社会保障局规定的其它材料；

（六）上级规定应当提供的其它资料。

第八条县卫生局与县劳动和社会保障局自受理申请之日起20个工作日内，应当组织并完成资料审查与现场考察。经审查、评估符合定点医疗机构基本条件的，由县卫生局或县劳动和社会保障局行文认定。

第九条经认定的定点医疗机构，应当与县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站签署并递交相应的医疗保险定点医疗机构服务协议。

县卫生局与县劳动和社会保障局对被批准并签署服务协议承诺书的定点医疗机构应当予以公布。

第十条定点医疗机构有效期限为2年。

定点医疗机构应当于有效期限到期前3个月申请延续。逾期不申请延续或经审查、评估达不到定点医疗机构基本条件的，由原认定的县卫生局或县劳动和社会保障局取消其定点医疗机构资格并予以公告。

第三章定点医疗机构工作要求

第十一条定点医疗机构应当明确一位分管领导具体负责医疗保险业务管理和协调工作。二级医疗机构应明确一个科室专门管理，明确专职人员管理医疗保险工作；其它医疗机构应明确医疗保险管理责任科室，并配备熟悉计算机操作及医疗保险政策、岗位相对稳定的专（兼）职管理人员。

第十二条定点医疗机构应当严格执行医院工作制度、诊疗技术常规和操作规程，建立健全规章制度，确保参保人员享受优质、安全、方便、廉价的医疗服务。

第十三条定点医疗机构应当对本单位的工作人员进行相关培训，使其掌握医疗保险的基本政策、基本作法和基本要求，能够对参保人员及其家属进行宣传、解释、说明。

第十四条定点医疗机构应当在大门口醒目处公开悬挂医疗保险定点医疗机构标牌，在收费大厅或醒目处设置“医疗保险费用结算公示栏”、“医疗保险意见箱”，公布医疗保险咨询和投诉电话，在门诊、病房的适当位置公示医疗保险基本政策、基本药品目录、基本诊疗项目及相关收费标准。

第十五条定点医疗机构应当将执行医疗保险政策制度情况纳入科室和工作人员考核内容，定期进行考核评估，并与目标管理考核和工资福利待遇挂钩。

第四章规范定点医疗机构诊疗行为

第十六条定点医疗机构应当坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理收费的原则，正确引导参保病人看病就医，严格控制医药费用的不合理增长。

第十七条定点医疗机构应当为参保病人建立门诊和住院病历，按照病历（病案）管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程，妥善保存病历（病案）资料。

定点医疗机构的临床科室应当设立住院病人一览表，并在适当位置标明具体参保种类的标识。

第十八条定点医疗机构应当认真执行卫生行政部门制定的常见疾病诊疗技术规范，严格掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准，不得接收不符合住院标准的参保病人，也不得拒收符合住院标准的参保病人。

第十九条定点医疗机构及其医务人员应当严格执行医疗保险基本药品目录和抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，不得滥用药物、开大处方，不得开“搭车”药。

定点医疗机构对参保病人的临床用药应当优先在基本药品目录范围内选择，因病情需要超出基本药品目录的自费药物，应当告知病人或其家属，并经本人或其亲属签字同意。

对超出新型农村合作医疗基本药品目录之外的自费药品实行限额，目录外药品费用占总药品费用比例，乡镇卫生院不得超过5%，县级医院不得超过10%，超过控制比例须经参保人员或其亲属签字同意。

定点医疗机构对城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人员目录外药品费用占总药品费用的比例应当控制在10%以下，超过10%必须经参保人员或其亲属签字同意。

第二十条定点医疗机构及其医务人员应当严格掌握大型设备检查的指征，能够用常规检查确诊的不得用特殊检查，不得使用与诊疗无关的特殊检查。

因病情需要作自费或部分报销的大型仪器设备检查的，应当告知病人或其家属，并经其签字同意。

上级医院已经检查并出具检查结果报告的，下级医院应当予以认可。同级医院出具的检查结果报告视情况予以互认，原则上不得重复检查。

第二十一条定点医疗机构及其医务人员对参保病人采取的治疗措施应当在基本诊疗项目范围内选择。因病情需要超出基本诊疗项目的自费诊疗项目或部分报销的诊疗项目，应当告知参保病人或其家属，并经其签字同意。

第二十二条医疗保险基本药品目录内的药品应当按国家有关政策的规定实行集中招标采购或集中配送。

第二十三条定点医疗机构对参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过7天用量，慢性疾病不得超过15天用量。

第二十四条定点医疗机构对参保病人因病情需要转诊的，应当执行转诊审批制度，具体办法由县卫生局与县劳动和社会保障局规定。

第五章费用结算管理

第二十五条定点医疗机构应当采用适当的方式，实行费用一日一清单制度，每日清单应由参保病人或其家属签字认可，以方便参保病人查询及医疗保险管理机构审核。参保病人出院时，应当出具住院医药费用详细清单，并经病人亲属签字。

第二十六条定点医疗机构及其工作人员应当严格遵守医疗文书书写管理的有关规定，非经亲自诊查，不得出具医疗文书，也不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医疗文书，严禁出具假证明、假病历、假处方、假票据。

第二十七条定点医疗机构应当安排专人或者确定有关人员负责办理参保病人医药费用结算，并严格执行医疗保险基本药品目录、基本诊疗项目及有关费用补偿（报销）标准，严禁擅自提高或者降低补偿（报销）标准。

第二十八条定点医疗机构应当加强对参保病人医药费用结算的管理，严禁任何单位和个人利用工作之便，通过编造假病历、出具假票据等任何方式套取医疗保险基金。

第六章管理与监督

第二十九条定点医疗机构应当按照县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站的要求，做好参保病人的证件查验和身份辨认工作，认真核对参保病人的《合作医疗证》、身份证、户口薄、医疗保险IC卡和医疗保险手册等证件，做到人证相符，防止冒名顶替，弄虚作假。

第三十条县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站及其工作人员在执行职务时，有权行使以下权力：

（一）向定点医疗机构负责人及当事人询问与医疗保险有关的医疗服务和费用结算等情况；

（二）调阅、查询参保病人的病历（案）、处方、医嘱、收费清单和收费票据；

（三）必要时，可以暂时封存参保病人的有关资料。

县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站及其工作人员在职责范围内执行职务时，定点医疗机构应当予以配合，主动提供有关情况和资料。

第三十一条县卫生行政部门及其新型农村合作医疗管理办公室、县劳动保障行政部门及其医疗保险基金管理站应当及时了解定点医疗机构的有关情况，加强日常监管，发现问题应当及时处理。

第三十二条定点医疗机构应当按照县卫生行政部门和劳动保障行政部门的规定，定期上报有关信息统计报表。

县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站应当建立定点医疗机构服务信息监测制度，及时收集、汇总、综合、分析辖区内定点医疗机构参保病人的医药费用情况，并定期公布监测信息。

第三十三条县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站遇到以下情况，应当开展现场监审：

（一）接到有关定点医疗机构乱检查、滥用药，增加参保病人负担投诉的；

（二）在审查参保病人医药费用时，发现可报医药费用比例明显低于同级定点医疗机构平均水平的；

（三）发现涉嫌冒名顶替、弄虚作假，或采取其它方式违规套取医疗保险基金的；

（四）其它有必要进行现场监审的。

第三十四条县卫生行政部门和劳动保障行政部门应当每年对定点医疗机构进行一次全面考核评估；考核不合格的，暂停其定点医疗机构资格。

第七章违规处理

第三十五条定点医疗机构有下列行为之一的，追回违反规定支出的医疗保险基金，按服务协议进行处罚，取消其定点医疗机构资格，暂停直接责任人从事医疗保险服务资格，并由卫生部门对医疗机构负责人和直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究其刑事责任。

（一）伪造门诊、住院病历、提供虚假检查报告单，为参保人员开具虚假医疗发票，骗取医疗保险基金的；

（二）允许或纵容冒名就诊、挂名住院的；

（三）将基本医疗保险支付范围的医疗服务项目、药品串换成其它服务项目、其它药品的、生活用品、保健用品或其它物品的，或故意将非参保人员的医疗费用或非医疗保险基金支付范围的费用列入医疗保险基金支付的；

（四）为非定点医疗机构、定点零售药店提供医疗保险费用结算的；

（五）帮助参保人员个人帐户套现的。

第三十六条定点医疗机构有下列行为之一的，追回违反规定支出的医疗保险基金，按服务协议进行处罚，取消其定点医疗机构资格，并由卫生部门对医疗机构负责人和直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究其刑事责任。

（一）未按规定参加定点医疗机构年度审查或不按规定提交相关材料的；

（二）未在规定时间内与医保经办机构签订或续签协议的；

（三）被卫生部门注销或吊销《医疗机构执业许可证》的；

（四）违反医疗保险法律、法规、规章和政策规定，经卫生部门或劳动和保障部门责令整改而拒不整改、或经整改仍不符合要求的，或者拒不履行卫生部门或劳动保障部门的行政处理决定的；

（五）不履行服务协议承诺的；

（六）发生其它符合取消定点资格的行为。

第三十七条定点医疗机构下列行为之一的，除追回违反规定支出的医疗保险基金、按定点医疗与管理部门签订的协议处罚外，由卫生部门或劳动和社会保障部门责令整改，可暂停或取消责任人员基本医疗保险服务资格，并由卫生部门对医疗机构负责人及直接责任人给予行政处分；对情节严重的，暂停或取消医疗机构定点资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）不核对医保手册、医保卡接诊参保人员住院治疗的；

（二）将不符合住院或出院条件的参保人员收住入院或提前出院，或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院，或将本医疗机构有条件诊治的病人推诿给其它医疗机构的；

（三）不记载病历或病历记载不清楚、不完整、不真实的，或病历记载与发生的医疗费不符合的，或发生的医疗费与病情不符的；

（四）不因病施治、重复检查、重复配药、超量开药的；

（五）不执行国家和省、市规定的药品和医疗服务价格政策，擅自提高收费标准、扩大或分散收费项目、重复收费的；

（六）医疗费用每日清单没有参保人员或亲属签字的；

（七）将自费药品与列入基本医疗保险药品目录或将自费药品变换名称补偿（报销）的；

（八）基本医疗保险药品目录内药品备药率或基本医疗保险服务项目占已开展的医疗服务的比例不符合规定的；

（九）向患者提供假冒伪劣或过期药品的；

（十）参保病人自费药品数量超过规定比例的；

（十一）内设科（诊）室承包给公民、法人或其他组织的；

（十二）以医保定点的名义从事商业广告或促销活动的。

第八章举报与奖励

第三十八条实行举报奖励制度。任何人发现任何单位或个人有违法违规行为的，均可向监察部门、县卫生行政部门及其经办机构、县劳动保险保障部门及其经办机构举报。经查证属实的，给予举报者一定的奖励，并为之保密。

第九章附则

第三十九条本办法所称的医疗保险包括新型农村合作医疗、城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险。

第四十条本办法所称的医疗保险定点医疗机构，是指经县卫生行政部门和劳动保障行政部门审查认定，与县新型农村合作医疗管理办公室、县医疗保险基金管理站签订协议，为医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗卫生保健机构。

第四十一条农村合作医疗村级卫生组织及乡镇卫生院门诊点管理参照本办法执行。

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论文关键词：农民工，医疗保障，对策

 

我国是世界上最大的发展中国家，农业人口仍然占到总人口的70%以上。套用舒尔茨的说法，中国经济可谓是典型的农业经济或农村经济对策，或者说是农民经济、穷人经济，农业、农村、农民、农民工问题在我国的重要性不言而喻，农民工的本质是农民问题，农民工是农民中比较先进的、比较积极的部分，他们是带头和开路的。解决农民工问题也就是解决农民问题。

对中国经济的建设和发展，农民工可谓功不可没。据中国社科院人口经济研究所所长蔡昉统计对策，改革开放以来，农民工对我国GDP贡献率达21%，目前我国农村劳动力外出务工的规模约为1．5亿人，在第二产业中农民工占全部从业人员的57.6％，其中在加工制造业中占68.2％，在建筑业中接近79.8％；在第三产业中的批发、零售、餐饮业中对策，农民工占到52％以上。

然而，长期以来，受人为的城乡二元社会结构的影响，中国的医疗保障制度远离了人口众多而又身处社会底层的农民。医疗保障制度的不健全是国家社会政策缺位的一个重要表现。农民工医疗保障程度低，相应的医疗保障机制和体系发育滞后，农民工群体近乎游离于现有医疗保障体系之外。

一、建立农民工医疗保障制度的必要性与可行性

（一）建立农民工医疗保障制度的必要性——价值分析

建立农民工医疗保障制度的必要性表现在以下几个方面:

1．维护社会安全和稳定的需要。据统计,目前农村有1 .7亿剩余劳动力,在利益的驱动下他们大部分来到城镇,而来到城镇的农民工60%表示即使找不到工作也不愿回去。这些失业或没有工作的农民工因生活所迫,极易走上违法犯罪的道路。随着风险的增加和保险意识的增强,他们也要求有平等的医疗保障待遇,而从整个社会来看,也只有为农民工的基本生活提供保障,农民工才能安心工作,才能维护社会的安全和稳定。

2．市场经济条件下风险加大及体现社会效率和社会公平的需要。计划经济条件下,农民靠天吃饭,依赖土地保障和家庭保障。转入市场经济后,一切按照市场经济的规则进行,社会、家庭结构发生变化,使得土地保障和家庭保障功能弱化,而且机械化大生产条件下伴随工业化、现代化出现的各种职业病,失业、养老等老弱病残问题都增加了农民工的就业风险和生活风险。这些市场化风险对他们构成严重的威胁,尤其是在转型的过程中,各种不确定性因素大量存在的今天,社会保障是必不可少的安全网,是保障公民合法权益的必要手段。长期的二元经济结构使得城镇居民可以充分享受医疗保障,而农村居民却相反,社会长期默认农民的医疗保障就是土地和家庭保障,而没有解决农民的医疗保障问题,这不利经济的发展,不利共同富裕目标的实现,为此把农民工医疗保障问题提到议事日程就成了必然论文开题报告范文。

（二）建立农民工社会保障制度的可行性分析

一种新制度的建立,是一个逐步完善和发展的过程,有其建立的必要性并不代表就有其建立的可行性,农民工医疗保障制度的建立也一样,对其可行性必须认真论证。

1.农民工应该建立什么性质的医疗保障制度?对为农民工提供医疗保障这已取得了高度一致的认同,但对农民工提供什么样的医疗保障,应该由谁来提供,这是理论界一直有的争论。我认为单纯地把农民工医疗保障归入农村医疗保障体系内是不够的对策，因为农民工毕竟与纯粹的农民存在很大的差别,而且农村医疗保障制度还不健全,不能满足农民工的需要。我认为对农民工医疗保障应该是整体上归入农村医疗保障体系内,但同时应该根据农民工的特殊性,建立与农民工迫切需要相符的医疗保障,在发展到一定程度的时候实现农民工医疗保障与农村医疗保障的统一,然后再实现农村医疗保障与城镇医疗保障制度的统一,最终建立高度一体化的城乡医疗保障制度。

2.建立归入农村社会保障体系内的农民工社会保障制度符合我国目前的实际。农民工身份特殊,其迫切需要的是解决突出的基本健康保障问题,因此应根据农民工的实际情况走分阶段逐步完善的道路。其实际情况表现在:一是农民工虽然现在身在城镇,但仍是农民,他们中的大部分最终落脚点是农村。据北京市对农民工的调查,有89 .7%的外出农民工表示最终将回到家乡,吸引他们回家的重要因素之一便是土地,这是其生存保障和健康、养老保障的最后防线,因此把他们归入农村医疗保障体系内,这既符合人们的正常思维又符合目前农民工的实际。二是农民工是属于社会弱势群体,他们不具备像城镇居民那样的缴纳医疗保险金的能力,其医疗保障大部分是依赖政府和社会的救济。

二、构建农民工医疗保障制度的设想

建立农民工医疗保障是一项庞大而复杂的系统工程,涉及面广,难度大,在构建过程中要有周详的对策,应根据农民工的实际情况,从其迫切需要解决的基本健康保障入手,走“渐进式”发展的路子。具体对策有:

（一）建立多层次的农民工医疗保障制度。农民工数量庞大,流动性极强,不能进行有效的统一管理,建立统一的农民工医疗保障制度显然不合适,而应该根据农民工的实际情况建立分层次的农民工医疗保障制度。首先将农民工进行分类,可将其分成三大类:一类是经过在城镇的长期生活,有了一定的积蓄并打算在城镇长期定居的农民工,可将他们按富裕型农村医疗保障制度提供,使其接近城镇医疗保障,享受较高级的福利型的农村医疗保障待遇;一类是短期在城镇生活,到了一定年龄返回农村的农民工,这类农民工不好管理,需要建立一整套的配套措施来构建其医疗保障;另一类是临时在城镇打工的农民工,这类农民工的重心仍在农村,只是农闲时才到城镇打临时工,农忙时还得回去务农,对这类农民工可将其纳入相应阶段的农村医疗保障制度内。各层次的医疗保障应建立项目齐全的医疗保障内容。农民工医疗保障是一种基本保障,为了满足某些农民工基本保障之外的保障需要,可建立商业性保障作为辅助保障。

（二）加强配套改革。建立农民工医疗保障制度需要一系列的配套改革，需要改革一系列相关的阻碍农民工医疗保障制度建立和发展的制度和政策,只有为农民工医疗保障制度扫清了障碍,它才能得到顺利发展。因此,需要改革一系列相关制度和政策。主要有:一是改革户籍制度,放松对户口的管制。二是改革劳动力用工制度。我国劳动力市场不完善,对不同的劳动力有不同的态度,如对待农民工就有歧视,表现在工资收入上的歧视,工作分工上的歧视,子女入学的歧视等。三是改革土地制度。土地曾作出了历史性的贡献,解决了农民的温饱问题,但是随着经济的发展,这种土地分散的制度不利经济的发展。为了提高农村生产力,释放农村剩余劳动力,必须改革政策,让分散的土地集中起来进行规模化机械化大生产。集中土地的可行办法是让土地自由流动,甚至可以自由买卖。农民工转让土地所得的费用转入其个人账户用作医疗保险。四是改革计划生育政策。尽管我国的计划生育采用了严管政策并取得了成绩,但是仍有大批农民想方设法多生,这种现象归结其原因就应该是农村医疗保障不健全。只有解决人们的后顾之忧才能使他们放弃超生的念头。五是各实践部门应加强对农民工合法权益的监管工作。农民工属于社会弱势群体,依靠他们自身的力量还难以彻底维护其合法权益。如拖欠农民工工资就是侵犯其合法权益的典型,各实践部门就应该从工资、住房、工作条件等各方面维护农民工的合法权益。

（三）拓宽保障资金来源渠道。扩大基金来源渠道,设立个人账户并保值增值资金是医疗保障制度运行的“血液”,没有充裕的资金, 医疗保障制度就无法运行论文开题报告范文。为增加资金可考虑:一是把土地转让金转入个人账户。二是把买断“二胎”生育权的所得收入转入个人账户。（买断“二胎”生育权是指农户主动放弃生第二胎的权利,从而政府给予资金一次性买断生育权。）三是国家财政拨款。四是个人缴纳的费用。五是发行福利彩票。六是社会救济和救助等。

（四）建立和完善规章制度。目前, 医疗保障制度建设滞后,严重阻碍医疗保障事业的发展,对于刚刚起步的农民工医疗保障更应该加强制度建设。由于农民工医疗保障制度宏观上归入农村医疗保障体系,因此首先要加强农村医疗保障体系的制度建设。一方面要建立全国统一的、权威的农民工医疗保障管理机构。另一方面要加强农村医疗保障制度的立法工作,尽快制定《社会保障法》。由于《社会保障法》的缺位使得现行法规缺乏约束力,导致制定和实行农民工医疗保障制度时没有法律依据,形成混乱局面。在立法的过程中,要从我国的实际情况出发,参照国际组织制定的规章和原则,借鉴各国医疗保障立法的经验制定一部确立医疗保障性质、目的、宗旨和原则的法律,规定国家财政部门、民政部门、司法部门、劳动部门等在内的国家、集体、企业和个人在医疗保障体系内的权利和义务,规范和协调医疗保障各参与主体之间的法律关系,以保证医疗保障制度能被公正、合理、有效地执行,并能达到医疗保障的目的。

总之，把农民工纳入医疗保障体系，既是对他们为国家发展做出的贡献的一种认可和回报，也是加快我国现代化和城市化的重要措施。只有公正地对待他们，给他们以平等的国民待遇，才能真正体现社会保障的本质。这也是一个社会公平公正与否的重要标志。

参考文献：

1.李昌麒.经济法学（2002年修订版）.中国政法大学出版社，2002年版

2.刘斌等，《中国三农问题报告》，中国发展出版社，2004年版

3.吴忠民，〈社会公正论〉，山东人民出版社2004年版

4.、杨立雄.“进城”,还是“回乡”?——农民工社会保障政策的路径选择.湖南师范大学学报,2004,(2).

5.郑功成.农民工的权益与社会保障.中国党政干部论坛,2002(8).

6.董理.我国农村非农产业群体的社会保障制度探析.武汉理工大学学报,2001,(5).

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关键词：医疗保险基金；内部控制制度；内部控制理论

当前，全面深化医疗保障制度成了经济新常态背景的必然要求，医疗保险基金面临着资金筹措困难、缴费能力不足等问题，医疗保险平衡性不稳定，保障问题日益突出。随着医疗保险制度的纵向发展，医疗保险基金管理难度直线上升，对相关内部控制制度的要求也逐渐提高。文章对医疗保险基金内部控制制度策略进行研究，以健全全民医疗保障体系，进一步推动新医疗改革进程，为同行业其他事业单位提供参考。

1内部控制理论概述

内部控制理论最早出现在1936年的美国注册会计师协会上，目的是保证资产安全和账簿记录的准确性。1992年《内部控制—整合框架》的出现意味着内部控制整体框架基本形成。针对医疗保险基金的内部控制在国际上建设较早，我国医疗保险制度的主要任务是普及基本医疗保障，构建先进的，符合个人、财政及社会变化的医疗保障制度。医疗保险基金的筹集和使用必须保证动态平衡，但其中的制衡点很难找到，内部控制可以利用多方利益诉求，将医疗保险基金的控制与自身相结合，提升其平衡和共济能力，保证医保机制顺利运转[1]。

2医疗保险基金内部控制制度存在的问题

2.1医疗保险基金存在一定的监管风险

（1）医疗保障服务中心工作量大、面广，管理基数大，很难保证日常监管工作面面俱到，同时其监管手段较为落后，基本上都是在事后才发现问题，尚未形成网络全程监控局面，信息化、网络化及智能化水平低下。（2）目前，虽然基本医疗保险覆盖面正在逐步拓宽，但是非公经济参保扩展依旧较为困难，部分参保单位并未按照要求为职工购买社会保险，瞒报、漏报行为依旧存在，仅依靠人社部门难以执行到位，由此可能产生各种劳动纠纷，难以保障公民的参保权益。（3）为了获得更大的利益，一些医务人员在诊断过程中存在超过患者实际需求的治疗行为，甚至出现非参保人员使用参保人员医疗卡的现象，极大地造成了医疗保险基金的流失。仅靠医保部门监管，并不能杜绝这些情况，存在很大的监管风险。

2.2医疗机构内部控制机制不健全，易诱发管理问题

很多企事业单位受上级部门刚性约束，对内部控制尚未形成深度认识，导致内部控制工作始终停留在初创建设阶段，认为只要不出事，内部运行良好，就是内部控制做得好。导致其将内部控制组织结构、控制制度当作可有可无的存在，内部控制机制不健全，很多内部人员的医疗保险管理意识较弱，管理不到位，甚至出现违规操作，主要是因为其工作量与人力配置之间的矛盾、有限服务能力和无限服务对象之间的矛盾等。这些都增加了工作人员的工作压力，长此以往势必引起职责纠纷，导致内部控制管理失控[2]。

2.3医疗机构内部相关管理人才匮乏

（1）部分人员并非医疗专业或财务管理专业毕业，即使后续参与了相关的技能培训和专业培训，但由于基础知识不扎实，效果并不明显。（2）医疗保险基金的内控管理创新性较差。内部控制是一种新型管理模式，诸多事业单位从2014年左右才开始慢慢引入内部控制概念，缺少建设经验，同时事业单位的职工在长期工作中已经形成了固态的工作思维和工作模式，对这种新型概念的接受存在一定抵触心理，导致其创新力较差，跟不上新时期医疗保险基金事业发展的变化。

3医疗保险基金内部控制的策略

3.1加大医疗保险基金的监管力度

要想构建科学的医疗保险基金内部控制制度，强化医疗保险基金管理工作，就要加大对相关医疗事业单位的监管力度，通过上级部门监管、网络线上监管及审计、社会监督等形式，致力于形成全过程、全系统的监管模式。（1）加大线下机构服务行为监督力度。以医疗保险基金为出发点，规范定点医疗机构的服务行为，严厉打击冒名使用医疗保险基金等欺诈行为。（2）形成社会共同监督机制。仅靠医疗单位的职工加以监督远远不够，必须要求相关部门和公众的参与。一方面，可加强与公安机关、药品监察局、审计部门等的联系，发挥部门联动作用，形成监管合力，开展专项清理行动，为内部控制制度建设提供透明、干净的内部氛围；另一方面，可与第三方保险公司合作，借助其力量进行三方监管，确保社会监督渠道畅通无阻，打好内部控制制度建设的基础。

3.2完善内部管理组织架构

科学的内部控制组织架构是保证内部控制制度正常运转的关键，具体可从组织架构和规章制度方面入手。（1）构建权责分明的组织层次，秉持不相容岗位相分离的原则，进一步细化岗位职责，排查各节点风险，同时进行自查、互查、上下级检查，结合法律法规深入分析组织架构在层层流转的工作内容中存在的问题，并加以解决[3]。（2）把握医疗保险基金审计关卡，发挥内外审计作用，以专项审计为契机，强化医疗单位的审计工作，尤其注意保证审计的独立性和客观性，及时发现问题，并责令整改。（3）建立健全内控相关规章制度，以系统性、制衡性、科学性为基本原则，做好政策解读工作，深入分析医疗保险基金内部控制的实际需求，构建相关规章制度，如医疗保险基金征缴程序、医疗保险基金会计管理制度、医疗保险基金内部控制岗位管理制度、医疗保险基金信息安全管理制度等，逐步实现医疗保险基金内部控制的规范化、标准化管理，使其内部控制制度真正发挥作用。

3.3利用绩效考核强化基金管理

大多数事业单位绩效考核主要针对重点项目、重点业务及职工对既有标准的完成情况，不符合当下内部控制的管理需求。因此，医疗单位必须将预算管理和收支管理纳入绩效考核，以评价职工的医疗保险基金管理工作。（1）丰富相关预算绩效管理内容，明确预算绩效管理指标，细化预算编制内容，强化预算执行监控，做好预算分析总结，使预算完成有评价，评价结果与个人绩效挂钩，提升资金使用效率，端正职工态度，保证管理效率。其中，尤其要注重预算绩效目标的设置，保证其既能顺利实现，又能发挥个人最大价值，具有一定操作意义，这也将作为下一年度预算编制的重要依据[4]。（2）规范医疗保险基金收支业务绩效管理，加快收支风险机制建设，将医疗保险基金的收支情况与职工个人绩效挂钩，提高其重视程度。针对收入管理中基金筹集不到位及补贴不能及时到账的问题，医疗单位可建立稽查机制，将资金落地效率与绩效考核相结合，加快资金流转。针对部分骗保、套用医疗保险基金及会计核算错误导致的责任回溯不到位问题，单位可加大监管力度，通过线上监控和线下监控结合的方式加以遏制，同时加大对相关职工的培训力度，提高其专业水平，保证基本财务信息安全[5]。

3.4搭建医保信息系统

信息化时代，医疗保险基金内部控制与信息化的结合是大势所趋，监督、绩效考核等都需要信息化技术的帮助。虽然目前医疗单位的工作量逐渐趋于饱和，但是工作效率的提升依旧较缓，这就要求医疗单位创新内控管理模式，努力跟上现代经济格局的变化。（1）搭建医保信息系统，加大内部控制信息化的人力、物力及财力投资力度，保证医保信息系统涵盖医疗保险基金政策、基本业务等，设置系统标准参数，避免错误赋权，同时构建刚性复核机制，保证资金的安全流转和透明度，逐步形成智慧医保监管系统[6]。（2）强化企业内部沟通系统建设。由于工作性质不同，部门存在一定沟通壁垒，再加上各自为政工作模式成为固态，久而久之，部门之间便不愿交换信息，这不利于医疗保险基金内控制度建设，因此单位可在保证工作任务完成的基础上，统一部门沟通系统和数据标准，或拓宽不同系统间的渠道，实现数据无差别传输[7-8]。

4结束语

当前，我国的医疗改革工作取得了显著成效。医疗保险基金内部控制制度的建设不仅是提升其内部管理质量和工作效率的关键做法，更是其适应现代经济社会、践行国家政策的必然措施。2021年，经济下行压力明显波及了医疗事业单位，医疗保险基金筹集难度不断加大，再加上人口老龄化加剧，利用内部控制强化医疗保险基金管理势在必行。

参考文献

[1]陈敏英.医疗保险基金管理现状和内部控制策略探讨[J].经贸实践,2017(24):116,118.

[2]张俊杰,李满威.社会医保机构内部控制体系研究[J].会计之友,2021(8):87-93.

[3]莫奕.N市医疗保险基金审计优化研究[D].长沙:湖南大学,2019.

[4]潘汉西.新医疗改革形势下医院医保管理存在的问题及对策[J].投资与合作,2021(9):155-156.

[5]谭琳.新医改背景下的医院财务信息化管理[J].工程技术研究,2018,3(1):189,235.

[6]时永哲.医疗保险基金管理类事业单位内部控制问题研究[D].长春:吉林财经大学,2016.

[7]周家顺.完善内部控制制度强化医保基金管理[J].江苏卫生事业管理,2010,21(1):31-32.

篇4

一、医疗卫生改革相关知识背景

医疗卫生服务是一种特殊的服务，涉及公共卫生、疾病预防、医疗保障、临床服务等内容，不应由政府大包大揽全部承担，也不能简单地推向市场，推给社会和居民，而应实行以政府为主导、适当发挥市场机制作用的方针。

因此，推进医疗卫生事业的改革发展，一个很重要的问题就是要处理好政府与市场的关系。

一方面，政府部门责无旁贷，承担着艰巨的任务。特别是要着力健全医疗保障体系，增加经费投入，加强医疗卫生服务监管，为群众提供质优价廉的医疗服务。其中，加快公共卫生体系建设，提高应对突发公共卫生事件的能力；健全经费保障，改革医疗机构创收机制；切实加强卫生服务监管，保证医疗秩序，服务质量；加强医疗价格监管，降低药品和医疗服务价格等，是几项最重要的任务。

同时也要看到，目前我国经济发展水平还不高，财政实力还不强，卫生资源相对短缺的状况还将长期存在。所以，也要顺应发展社会主义市场经济的要求，鼓励企事业单位、社会团体、个人等多方面社会力量参与发展医疗卫生事业，引导他们独立开办医疗服务机构，或者参与公立医院改组改制，完善医疗卫生服务网络。现在，不少社会团体、慈善机构不但有捐助和参与发展医疗卫生事业的愿望，也具备这个能力，应努力创造条件，鼓励他们积极参与进来。

发展我国医疗卫生事业，必须坚持三个原则不能变：一是坚持走适合我国国情的发展道路不能变，不能盲目照搬外国的发展模式；二是坚持卫生事业为人民健康服务的宗旨和公益性质不能变，医疗卫生机构不能变成追求利益的场所；三是政府承担公共卫生和维护居民初级卫生保健权益的责任不能变。

二、相关新闻背景

会议指出，根据国务院部署，去年9月《关于深化医药卫生体制改革的意见》再次向社会公开征求意见，引起各方面积极反响。有关部门认真吸纳各方面的建议，对《意见》作了修改完善，重点围绕群众关心的问题，明确了今后3年的阶段性工作目标：到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本医疗卫生可及性和服务水平明显提高，居民就医费用负担明显减轻，“看病难、看病贵”问题明显缓解。

会议决定，从2009年到2011年，重点抓好基本医疗保障制度等五项改革。

二是初步建立国家基本药物制度。建立科学合理的基本药物目录遴选调整管理机制和供应保障体系。将基本药物全部纳入医保药品报销目录。

三是健全基层医疗卫生服务体系。重点加强县级医院(含中医院)、乡镇卫生院、边远地区村卫生室和困难地区城市社区卫生服务中心建设。

四是促进基本公共卫生服务逐步均等化。制定并实施国家基本公共卫生服务项目，从2009年开始，逐步在全国建立统一的居民健康档案。增加公共卫生服务项目，提高经费标准。充分发挥中医药作用。

五是推进公立医院改革。今年开始试点，2011年逐步推开。改革公立医院管理体制和运行、监管机制，提高公立医疗机构服务水平。推进公立医院补偿机制改革。加快形成多元化办医格局。初步测算，为保障上述五项改革，3年内各级政府预计投入8500亿元。

会议指出，推进五项改革，旨在落实医疗卫生事业的公益性质，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，努力实现人人享有基本医疗卫生服务，并为全面实现《意见》确定的目标创造条件，奠定基础。会议强调，医药卫生体制改革涉及面广，情况复杂，政策性强，一些重大改革要先行试点，稳步推进，在实践中积累经验。

三、新医改方案中七大创新之处

理念创新： 基本医疗卫生制度成为公共产品

《意见》要求：以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则，“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。

全民医保： 缓解“看病贵”顽疾的良药

根据《意见》，我国将逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制度，首次实现医保的全覆盖。国家还将把关闭、破产企业和困难企业职工、大学生、非公经济组织从业人员和灵活就业人员纳入城镇职工或居民医保范围。

服务均等： 首次确立基本公共卫生服务均等化目标

从今年开始，国家“逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务”，逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，力争让群众少生病。同时，国家将免费给15岁以下人群补种乙肝疫苗。降低药价： 建立基本药物制度 遏制虚高药价。

针对《意见》提出我国将建立基本药物制度的决定，葛延风说，国外很多国家都建有基本药物制度，推进这一制度旨在降低费用，是保证老百姓有药可用，用得起药，能合理用药的手段。

医药分开： 增设药事服务费 推行医药分开

《意见》指出，通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格和增加政府投入等措施完善公立医院补偿机制。

管办分开： 管办分开 转换政府职能

《意见》提出从强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式。胡祖才认为，上述改革将解决政府卫生行政部门既办医院又管医院的问题，有利于多元化办医和加强对公立医院的监管。

四、医疗卫生改革中存在问题

问题之一：医改不成功，各方不满意。国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风接受媒体专访时说：“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。”据统计，目前我国公立医院拥有的床位、设备和医务人员等医疗资源，仍占到全国医疗资源的90%以上，其中30%集中在大医院。官方2004年公布的数据显示，有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障。这些人看什么病都得自己掏腰包，而医院为了提高收入和提成，还对病人滥开处方、滥做检查，这使众多患者生病后只能躺在家里“自己扛”。另一方面，县级以下公共卫生机构只有三分之一能够维持正常运转，另外三分之一处在倒闭的边缘，还有三分之一基本瘫痪。造成农村群众看病难，一旦生病，农村人只能往城市跑，有钱有势的人则往大城市的大医院跑。结果是大医院人满为患，小医院门可罗雀。病人不满意，医院不满意，有钱人不满意，穷人不满意，政府也不满意。

问题之四：卫生监管不力，导致医疗问题严重。这是一个普遍性问题，不论是医疗行业还是其他行业，腐败现象仍然存在。近年来卫生行政部门，尽管做了大量工作，但由于法制还不够健全、人员素质有待提高等原因，在行政执法、加强监管等方面还不够有力，致使部分地方、部分医院问题层出不穷，医疗事故不断，人民群众生病后得不到良好的治疗，白衣天使的形象受到影响。

五、解决措施

第一，要正确认识和评价医疗卫生改革。医疗卫生改革是一个世界性问题。我们不能单单说在改革的制度上出现问题。改革不成功是多方面因素综合造成的。老百姓看病难也不是每一个白衣天使的错。我们应该首先认清是在什么环节上出现差错，而不是一棍子打死。我个人认为，医疗卫生在中国走市场化道路，在目前经济发展水平较低的情况下，是不够现实的。因为医疗卫生属公益性事业，需要国家的投入和支持，其服务内容也包括一些社会贡献，不能完全用金钱来衡量。否则，就容易损害患者利益。因此，要稳步进行，要在提高服务质量，增加多元化服务能力上下功夫，满足人民群众日益增长的健康需要。

第二，要善于借鉴和利用国外的成功经验。把别人成功的经验拿过来取其精华，去其糟粕，走出一条中国特色社会主义医疗卫生体制之路。一是分级而治。居民看病必须先到所在社区的卫生站，如医治不好，则根据病情分级转向设备和医生水平较高的二级医院、三级医院。实行“分区”的好处是便于医疗机构随时了解当地居民的健康状况，及时防治传染病和流行病，控制病源，开展健康教育。“分级”的好处是可以合理配置人力和医疗设备，节约开支，避免患者不管大病小病都到大医院就诊。目前，巴西实行的这种医疗体制很大程度上依赖于政府财政开支，这与我国计划经济时代相差不大，所以人民满意度很高，不会出现看病难的问题。我国的乡镇基层医院的小病治疗与大医院的大病治疗进行互补，不仅可以改变医疗资源80%在大城市的状况，还能加快农村医疗设施建设。二是强制进行国家医疗保险。建议对农村和城镇人口实行国家医疗保险制度，通过国家出一点、个人缴一点、社会筹一点的办法，解决医疗保障问题，确保人民群众能够看得起病，看得好病，而不是小病拖、大病坐而等死。三是评分给报酬。政府根据医院医术水平实行医疗报酬打分制，水平高的医院财政拨款就高，反之则低。通过经费竞争机制，提高医疗效率，减少浪费。

措施三，规范医疗卫生秩序。药品由政府直接向药厂购买，然后从政府手中交到医院，同时医院在显要位置处公布药品价格，以方便患者查阅。为此，建议国家成立医药采购部，医院由专人在国家的医药站点购买药品。医院在销售过程中按一定比例加价后卖给患者，但药品所得利润不得与医生工资挂钩。对需要使用医疗器械进行诊断检测，产生费用也不应与医生收入挂钩。如需要做手术，则另外发给医生特殊补贴。医院所得利润除去平常开销运转，其余用于发放工资、奖金。对优秀医疗工作者、患者满意医生，实行社会奖励制度，如乘坐公共汽车免费、子女高考加分照顾等，提高“白求恩”式人物的社会待遇，调动其工作积极性。

措施四，健全法制，严格监管。针对医疗卫生中存在的问题，有关部门要加强法制建设，用法律的手段规范行为。同时，要提高执法能力，加强管理。无规矩不成方圆。秦始皇统一六国，正是用了韩非子的法家思想。“人们看见猛烈的大火会害怕，因此很少人被烧死；人们喜欢在平静的溪流里嬉戏，却往往被淹死。”用宽容的政策来管理，只会使国家陷入更加混乱。用宽容的方法管理卫生事业，是对老百姓生命健康极度不负责的态度。所以，要严格规章制度，整合国内外经验，进行综合性全面治理，从源头上提高医疗卫生质量，构建和谐的医患关系。

六 加强医疗服务监管工作 维护人民群众利益

卫生部日前通报了甘肃省金塔县人民医院伪造临床检验结果事件和福建省三明市第二医院麻醉医疗安全事件的有关情况，对两所医院予以通报批评，要求各级卫生行政部门和各级各类医疗机构从这两起事件中汲取教训，引以为戒，加强医疗服务监管工作，切实维护人民群众利益。

2008年9月3日至10月10日，福建省三明市第二医院陆续发生4起患者在施行麻醉术过程中和麻醉术后出现呼吸心跳停止、经抢救无效死亡的事件。经调查，这4起麻醉医疗安全事件均与该院围手术期患者管理不当有关，主要存在问题为：医疗安全意识不强，规章制度落实不够，医疗技术准入管理不严，医疗风险防范机制不健全。

三明市委、市政府已给予三明市卫生局局长行政警告处分，分管局长和医政科长行政记过处分，三明市第二医院院长处分，分管麻醉科的副院长和医务科长免职处分，分管医疗的副院长行政记大过处分。三明市卫生局根据《执业医师法》对3名责任医师已作出吊销《医师执业证书》和暂停执业活动12个月的行政处罚，同时责令三明市第二医院对发现的问题进行全面整改。

根据调查结果，甘肃省卫生厅对金塔县人民医院给予了警告处分，撤销了其二级甲等医院称号，并吊销检验科主任陈玉兰的医师执业证书。卫生厅同时向全省发出通报，要求各级各类医疗机构汲取教训，举一反三，坚决杜绝类似事件的发生，切实保障医疗质量和医疗安全。金塔县县委、县政府决定免除金塔县人民医院院长职务，给予副院长留党查看两年，行政撤职处分;给予县卫生局局长党内警告、行政记过处分，副局长党内严重警告、行政记大过处分;责令主管副县长做出深刻检查。

卫生部通报认为，三明市第二医院发生的4起麻醉医疗安全事件，暴露出部分卫生行政人员、医院管理者和医务人员医疗安全意识不强，部分医疗机构规章制度不健全，贯彻落实不到位，在医疗质量控制和医疗安全管理方面存在诸多薄弱环节。金塔县人民医院伪造检验结果事件反映出目前个别医疗机构背离正确的办院方向，无视人民群众健康和生命安全，片面追求经济利益的错误倾向，同时说明一些医院临床检验和管理工作仍然存在诸多薄弱环节，亟需改进。

鉴于以上事件，卫生部要求各级卫生行政部门和各级各类医疗机构必须从这些事件中汲取教训，引以为戒，举一反三，加强医院管理：

一是坚决以人民健康为重，明确办院目的和服务宗旨。各级各类医疗机构和广大医务人员在医疗工作中，一定要牢固树立“以病人为中心”的服务理念，始终坚持正确的办院方向，把追求社会效益贯穿于医疗服务和医院管理工作的始终，坚决克服和纠正各种单纯追求经济收益的行为，为医药卫生体制改革创造良好的条件。各地要结合医师定期考核和医务人员医德考评工作，加强对管理人员和医务人员的服务宗旨、职业道德、职业纪律和职业责任教育，树立良好的医德医风。要切实采取有力措施，坚决防范、杜绝在医疗活动中弄虚作假、危害群众健康权益的恶劣行为。

二是切实加强对医疗机构临床检验工作的管理，加强医院内部管理。各地要以县级医院为重点，根据《医疗机构临床实验室管理办法》及《医院管理评价指南(2008版)》等有关规定，立即开展对临床检验工作的自查自纠，通过梳理问题，完善制度，强化措施，加强管理，保障并持续改进临床检验服务质量。各医院要通过健全规章制度，完善组织管理结构，加强对内部科室的管理和考核，保证医疗服务质量。

篇5

【关键词】商业保险 新型农村合作医疗 参与模式

一、引言资料来源：作者根据相关资料报道总结

以上三种模式的试点可以说基本取得了成功，这说明商业保险参与新农合有其独特的优势，充分发挥了政府、市场两个主体的互补作用，降低了运营成本，提高了效率，保证了基金运作的安全性。

二、商业保险参与新农合的基本情况

为了减轻农民的负担，缓解农村居民因病返贫的现象，我国在2003年推出了新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）。根据国家统计局数据，截止2012年末，2556个县（市、区）开展了新农合医疗工作，参合率为98.1%。在基本实现全覆盖的新农合试点过程中，形成了合作医疗管理中心、社保中心、商业保险公司三种类型的经办模式。

商业保险参与新农合本身就是一种制度创新，而保险公司参与新农合又有三种模式，分别为：基金管理模式，政府委托保险公司收取适当的管理费用提供经办服务；保险合同模式，政府用筹集到的新型合作医疗资金为农民投保团体医疗保险；混合性模式，介于基金管理型和保险合同型之间。在商业保险参与新农合的实践中，先后出现了新乡模式、江阴模式、湛江模式等具有代表性的例子。下面对代表性模式进行比较与分析：

资料来源：作者根据相关资料报道总结

以上三种模式的试点可以说基本取得了成功，这说明商业保险参与新农合有其独特的优势，充分发挥了政府、市场两个主体的互补作用，降低了运营成本，提高了效率，保证了基金运作的安全性。

三、商业保险参与新农合的隐忧

通过商业保险参与新农合，在提高政府服务效率、节约成本、提高保障水平等方面都有了较显著的改善，但是在具体落实中，商业保险机构参与医疗保障经办服务还存在着一些问题和障碍。

（一）政府与市场的定位问题。

社会保险和商业保险是两种性质截然不同的保险方式，政府和市场的定位不能混淆。基本医疗保险的特征决定了应由政府来管理，不能完全进行市场化，湛江模式中人保健康介入了基本医疗保险经办管理的核心服务，容易造成合作界限不清，责任不明的问题。

（二）信息管理规范问题。

在商业保险参与新农合的合作中，要特别重视参保人员的信息安全。与商业保险公司进行信息共享或者共用医保管理信息系统都可能使个人信息被承包者利用，直接或者间接服务于其他盈利性项目。政府有责任做好参保人社保信息的保密工作，应当从规章制度方面进行规范。

（三）商补医保的可持续性问题。

从多年的合作经验来看，商业保险公司参与新农合并不是一帆风顺的，商业保险机构参与新农合需要商业保险公司的可持续经营、稳健经营，保证服务质量，才能维护广大参保人的合法权益。但是商业保险盈利性的市场化运营模式容易导致基本医疗保障水平不足，只保赢不保亏的方式难以持久。

四、对策及建议

综前所述，由商业保险公司参与新农合的模式分析、实践经验和存在的隐忧，考虑基本医疗保险制度的社会政策目标性，笔者认为就现阶段来说，基金管理模式适宜于经办基本医疗保险服务；保险合同模式及混合模式适宜于经办补充医疗保险。总的来说商业保险参与新农合的发展势头是好的，应从以下方面推进：

（一）合理界定保险公司在参与新农合中可承担的职责。

一是有限参与，主要承担新农合结报补偿的审核支付业务等服务性工作，收取管理费；二是要自觉遵守新农合财务会计管理制度，严格基金使用，自觉接受审计部门的监督；三是监管部门应从法律的角度明确参与的性质，将保险管理服务列入保险公司的经营范围。

（二）进行城乡医疗保障制度整合与大力发展补充性医疗保险。

未来医疗保障体系的发展趋势应该是进行城乡医疗保障制度整合，实现城乡居民医保一体化，使城乡二元结构、重复参保、社会资源浪费等问题得到有效的解决。对于国家机关、事业单位及效益较好的的企业，补充性医疗保险的需求就会出现增长，对于商业保险提供了广阔的发展空间。

参考文献：

[1]柯毅萍.商业保险参与新型农村合作医疗问题探析[J].保险职业学院学报，2008，（3）.

[2]丁少群，庄惠荣.商业保险介入新型农村合作医疗的前景及对策[J].上海保险，2009，（2）.

篇6

[文献标识码]B

[文章编号]1005-0019(2009)7-0253-01

[摘要]自费病人欠费所形成的医疗应收款中导致坏账所占比例长期以来一直非常高。随着医疗保障制度的不断完善,医保病人所占比例越来越大。医疗应收款占医院总收入的比例越来越大,加强医院医疗应收款的管理应该引起医院的高度重视。本文将就当前医院医疗应收款的会计核算要求、存在的一些问题、如何加强医院这方面的管理提出一些粗浅的看法。

[关键词]应收医疗款;医疗保障制度;核销坏账

1应收医疗款的会计核算要求

应收医疗款是指医院因提供医疗服务而向门诊病人和出院病人应收而未收的医疗款。

《医院会计制度》中规定

(1)应收医疗款科目核算医院因提供医疗服务而应向门诊病人和出院病人收取的医疗款。

(2)医院发生门诊病人欠费时,借记本科目,贷记“医疗收入”、“药品收入”、“其他收入”科目。医院与住院病人办理出院手续,结算医药费时,如果发生住院病人欠费的,按预交金数,借记“预收医疗款”科目,按补交金额,借记“现金”、“银行存款”科目,按欠费金额,借记本科目,按发生的医药费总数,贷记“应收在院病人医药费”科目。医院收回门诊病人、出院病人欠费时,借记“银行存款”、“现金”科目,贷记本科目。经主管部门批准核销确实无法收回的应收医疗款时,借记“坏账准备”等科目,贷记本科目。

(3)本科目应按门诊病人和出院病人设置明细账。

(4)本科目期末借方余额,反映医院尚未收回的医疗款。

2应收医疗款管理中目前主要存在的问题

2.1医疗保险机构大量占用资金:随着医疗保障制度的不断完善,医疗应收款中的应收医保款所占比例越来越大。大多数医院虽然是公益医院,但医院是自主经营、自负盈亏的独立法人,是差额补助单位,每年的财政补助对医院运转可以说是杯水车薪。医疗保险机构目前不能马上将医保所占医院资金返回医院,大多要经过两个月审核期,才返回资金,而且还要扣留保证金和风险金,所占资金于第二年才返还医院。这样造成医院资金周转困难,而成了医院沉重的包袱,有的医院甚至向银行贷款。

2.2自费病人欠费占用资金:长期以来,医院一切以“病人为中心”,遇到危重病人必须“先抢救后追款”,大型手术病人因术后出现各种情况超出预计开支,部分贫困病人付不起高额的医疗费用而逃费,从而形成了大量的应收医疗款,其严重挤占了医院有限的资金。

3加强应收医疗款管理的措施

3.1财务人员要经常向医院管理者汇报医疗应收款及资金运转情况,引起医院管理者的高度重视。在全院开展关于防止病人欠费、逃费的思想教育,强调风险意识。实行应收医疗款定期通报制度。由财务科加强对应收医疗款的管理,定期向领导汇报欠费情况,在医院简讯上通报各病区的欠费情况,警钟长鸣。

3.2财务管理人员按月及时和医保中心核对帐目并且据此及时追缴欠款。建议医保中心协商,医保中心在审核前将医院所垫付资金按比例返回来一部分,使医院有保证日常正常运转的资金。做好医保文件的宣传,提高医生责任心,防止出现医保拒付,制定奖惩制度,对医保拒付造成的坏帐而使医院遭受损失要责任到人。

3.3加大欠费管理力度,控制欠费的发生,减少病人欠费从源头抓起,首先要充分考虑病人的经济承受能力,确实贫困的弱势群体,尽量用既便宜又治病的药,采取一些收费低的医疗措施,限制高消费。加强医患沟通,多向病人及家属讲解医疗知识,减少因医疗纠纷所引起的欠费。住院处及时打印出病人欠费明细账或余额表,通知医疗科室及时催款。对往年发生的欠费,要派出人员下单位及家庭家中走访催帐,晓之以理动之以情,争取早日回笼资金。

建立奖惩机制,充分调动人们催款的积极性。如果发生了欠费,要与科室核算挂钩,超过期限未能催回这部分欠费,将扣除科室核算时扣除这部分的收入。

3.4因抢救危急诊病人造成的欠费用,没有具体的承担者,所形成了的欠费,医院多向上级主管部门反映情况,争取财政补充资金。

4应收医疗款的坏账处理

《医院财务制度》中规定:医院对应收帐款应及时清理,对期限超过三年,确认无法收回的应收医疗款应做坏账处理,坏账损失经过清查,报主管部门、主办单位批准后,在坏账准备中冲销。年度终了,医院应按年末应收医疗款和应收在院病人医药费科目余额的3%~5%计提坏帐准备。

篇7

建立实用共享的医药卫生信息系统,是新医改“四梁八柱”中的一根柱子,新医改将催生出一批要求高、功能强、覆盖广的信息系统。

公共卫生信息系统

公共卫生服务体系是新医改的“四梁”之一。新医改要求: “建立健全疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等专业公共卫生服务网络,完善以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能,建立分工明确、信息互通、资源共享、协调互动的公共卫生服务体系,提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力,促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。”要实现这一目标,必须要建立一个覆盖广、功能强的公共卫生信息系统。

“公共卫生信息系统”应具有可扩展性和灵活性,它覆盖了现有疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、社区卫生服务、应急救治、采供血管理、计划生育及农村卫生等信息系统的功能。按新医改的要求,“从2009年开始,逐步在全国统一建立居民健康档案,定期为65岁以上老年人做健康检查,为3岁以下婴幼儿做生长发育检查,为孕产妇做产前检查和产后访视,为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务。”这些为城乡居民提供的基本公共卫生服务项目需要“公共卫生信息系统”提供技术支持进行管理。新医改还要求“从2009年开始开展以下项目: 为15岁以下人群补种乙肝疫苗、消除燃煤型氟中毒危害、农村妇女孕前和孕早期补服叶酸、预防出生缺陷、贫困白内障患者复明、农村改水改厕等”,这些重大公共卫生服务项目的管理也需要“公共卫生信息系统”提供技术支持进行管理。此外还有一些突发事件,如今年的甲型H1N1流感的防控、去年三鹿奶粉引发的“婴儿结石事件”、2005年劣质奶粉引起的“大头娃娃”事件等,其处置与管理更需要“公共卫生信息系统”提供强有力技术支持进行管理。随着新医改工作的推进,每年都会有新的政策出台、每年都会有新的公共卫生项目开展,信息系统经常要调整改变,因此“公共卫生信息系统”应是一个具备可扩展性的、灵活的系统。

“公共卫生信息系统”的基础是四类档案,即个人健康档案、家庭健康档案、机构卫生档案、社区健康档案。公共卫生信息系统中各类信息相互交叉(如孕产妇保健与儿童保健、儿童保健与预防接种)、前后关联(如: 健康教育与慢病管理、妇女保健到老年保健),随着时间的迁延,每年都会新增“65岁以上老年人”、每年都会新增“孕产妇”,但其信息单元最终只可归为四类: 即个人信息、家庭信息、机构信息、社区信息。公共卫生的每项工作、每个项目、每个事件的信息都是个人、家庭、机构或社区的某些特征信息的集合。为避免发生多个系统重复采集数据、数出多门、互不共享的情况,新建立的“公共卫生信息系统”应以四类档案为基础,对各类数据信息进行统一管理,并遵循从数据源发生处一次性采集基础数据的原则,以实现“统一高效、互联互通”的目标。

“公共卫生信息系统”必须统一规划和部署。“公共卫生信息系统”的用户可归为四类: 一是专业公共卫生服务机构,如从事疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等工作的机构; 二是基层医疗卫生服务机构中从事公共卫生服务的部门或科室; 三是各级各类医院,如上报传染病等; 四是卫生行政部门和各级政府。这些用户基本覆盖了医疗卫生系统的所有单位和部门、其内容基本囊括了大部分医疗卫生活动,因此“公共卫生信息系统”必须根据大卫生的理念统一规划、统一部署和实施。只有这样,新医改“建立分工明确、信息互通、资源共享、协调互动的公共卫生服务体系”的目标才能真正实现。

医疗保障信息系统

医疗保障体系也是新医改的“四梁”之一。新医改要求: “建立和完善医疗保障信息系统。加快基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督、参保单位和个人管理服务等具有复合功能的医疗保障信息系统建设。加强城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗救助信息系统建设,实现与医疗机构信息系统的对接,积极推广‘一卡通’等办法,方便参保(合)人员就医,增加医疗服务的透明度。”还要求: “有效整合基本医疗保险经办资源,逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一。”国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案的通知中也要求“做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接,探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度,并逐步整合基本医疗保障经办管理资源。”这些要求是医疗保障信息系统的基本需求。

由于历史的原因,我国已形成了多种医疗保障制度,在短期内统一不同的医疗保障制度是难以实现的,但对不同医疗保障制度进行统一管理、分开核算还是可行的。为给医疗保障的统一管理提供技术支撑,研发集不同医疗保障管理功能于一体的“医疗保障信息系统”是非常必要的,既是政策的需要,也是市场的迫切需求。

“医疗保障信息系统”应能实现对职工医保、居民医保、新农合、城乡医疗救助的统一管理,实现对各医疗保障制度相关信息的综合管理,应为基金安全提供技术支持,为基金效益最大化提供技术支持,为协调医、患、保、药四方利益提供技术支持。此外,还应方便群众参保就医和补偿、方便各医院药店为群众提供及时服务、方便各定点服务单位与医保经办机构及时办理结算。

“医疗保障信息系统”应具有三方面的功能。一是业务管理功能,包括对参保、征缴、账户及证卡的管理,对基金的收入、分配、支付和结转的管理,还包括补偿管理和结算管理。业务管理功能的使用者为医疗保障经办机构和定点医疗机构。二是监控监管功能,对参保与受益情况、保费征缴情况、基金运行情况、补偿结算情况、医疗服务单位情况、医疗费用情况、药品管理情况、医疗服务利用情况、参保人群健康情况、不同保障制度的对比等情况进行监管分析,通过图像、图形、图表数据和语音等形式实时动态地展现各类信息,此外还包括了查询汇总功能、统计报表的管理功能、对医疗费用进行测算和设计调整补偿方案等功能。监控监管功能的使用者主要是医疗保障的管理者和有关管理机构。三是公众服务功能,能通过门户网站为公众提供政策法规、规章制度等信息,公示有关医疗保障信息,提供信息查询功能,提供监督与投诉的渠道。

“医疗保障信息系统”应能将一些基础信息,如参保(合)对象的名单、各类补偿情况等信息提供给“公共卫生信息系统”。

药品信息管理系统

药品供应保障体系也是新医改的“四梁”之一。新医改要求: “加快建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系,保障人民群众安全用药。”“建立和完善国家、省、市三级药品监管、药品检验检测、药品不良反应监测信息网络。建立基本药物供求信息系统。”“发展药品现代物流和连锁经营,促进药品生产、流通企业的整合。建立便民惠农的农村药品供应网。完善药品储备制度。支持用量小的特殊用药、急救用药生产。规范药品采购,坚决治理医药购销中的商业贿赂。加强药品不良反应监测,建立药品安全预警和应急处置机制。”等等。要实现这些目标,一个功能齐全的“药品信息管理系统”是必不可少的。

“药品信息管理系统”对药品进入市场、直至病人使用后的各类信息进行连续动态的全程监管,管理药品出厂、采购、运输、存储、销售及使用的信息,管理相关各单位的招标采购记录、验收记录、销售记录、运输存储记录、不良反应报告记录、过期霉变销毁记录,管理的项目包括药品的通用名称、生产厂商、剂型、规格、批号、有效期、批准文号、购销单位、购销数量、购销价格、购销日期,经办人员等。

“药品信息管理系统”还要管理生产、经营单位的许可资质、营业执照、质量认证资质、批准证明材料,管理有关供货单位的销售委托书和有关从业人员的资质。药品信息管理系统由医药行政部门主管,有权限地让医疗卫生机构、药品经营单位、生产产家、药品采购部门、药品储存运输等单位使用。系统将实现药品供应保障体系的全电子监管,实现对国家基本药物制度的执行情况的监管,对药品流通情况的全程动态监管,对药品价格的全程监管,实现对药品质量及不良反应的自动预警和提供应急处置方案。

“药品信息管理系统”还要为公共服务信息系统、医疗保障信息系统、医药卫生监管系统、卫生财务管理系统提供基本信息; 能通过门户网站向公众提供各类与药品有关的信息。

医药卫生监管系统

建立严格有效的医药卫生监管体制是新医改要完善的体制之一,包括医疗卫生监管、社会公共卫生监管、医疗保障的监管和药品监管。

新医改对医疗卫生监管的要求是: “强化医疗卫生服务行为和质量监管,完善医疗卫生服务标准和质量评价体系,规范管理制度和工作流程,加快制定统一的疾病诊疗规范,健全医疗卫生服务质量监测网络。加强医疗卫生机构的准入和运行监管。”

新医改对社会公共卫生监管的要求是: “加强对生活饮用水安全、职业危害防治、食品安全、医疗废弃物处置等社会公共卫生的监管。依法严厉打击各种危害人民群众身体健康和生命安全的违法行为。”

新医改对医疗保障监管的要求是: “加强对医疗保险经办、基金管理和使用等环节的监管,建立医疗保险基金有效使用和风险防范机制。强化医疗保障对医疗服务的监控作用,完善支付制度,积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式,建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”

新医改对药品监管的要求是: “强化政府监管责任,完善监管体系建设,严格药品研究、生产、流通、使用、价格和广告的监管。落实药品生产质量管理规范,加强对高风险品种生产的监管。严格实施药品经营管理规范,探索建立药品经营许可分类、分级的管理模式,加大重点品种的监督抽验力度。建立农村药品监督网。加强政府对药品价格的监管,有效抑制虚高定价。规范药品临床使用,发挥执业药师指导合理用药与药品质量管理方面的作用。”

新医改要求所有监管工作要“建立信息公开、社会多方参与的监管制度,鼓励行业协会等社会组织和个人对政府部门、医药机构和相关体系的运行绩效进行独立评价和监督,加强行业自律。”

要实现以上这些要求,没有一个功能强大的“医药卫生监管系统”作为支撑是不可想象的。我国卫生机构数达30万个以上,卫生从业人员数近600万,每年被监管的食品卫生单位、公共卫生场所有700万个、从业人员数千万,每年的监督户次数近2000万次。特别是新医改方案提出要对医疗保障进行监管,其监管的单位及内容将更多。“医药卫生监管系统”将以单位机构和场所为基本单元,并关联有关个人信息,对单位机构和场所的监管信息进行规范、定时、动态采集,进行自动处理分析、评价,进行汇总对比,开展自动报警。为医疗卫生工作保驾护航。

“医药卫生监管信息系统”一定要与公共卫生信息系统、医疗保障信息系统、卫生财务信息系统关联,从中获取有关基础数据。

卫生科教及人力资源管理系统

建立医疗卫生科技创新机制和人才保障机制也是新医改要完善的体制之一,其中包括科技创新、人才队伍建设、医学教育等内容。

新医改在科技创新方面的要求是: “加大医学科研投入,深化医药卫生科技体制和机构改革,整合优势医学科研资源,加快实施医药科技重大专项,鼓励自主创新,加强对重大疾病防治技术和新药研制关键技术等的研究,在医学基础和应用研究、高技术研究、中医和中西医结合研究等方面力求新的突破。开发生产适合我国国情的医疗器械。”

医药卫生科技管理工作、教育培训工作、人才保障工作涉及到全国30万所医院、600万从业人员和每年30万～40万医学专业的毕业生,如此巨大的科技工程非常需要信息技术进行支撑。卫生科教及人力资源管理系统包括科技项目管理、培训项目管理; 卫生技术人员的就业、执业资质及职称管理,培训及流动管理; 还包括有关机构的人力资源的配置及优化管理。

卫生财务信息系统

“财务监管信息化”是新医改的医药卫生信息化建设内容之一,新医改要求在转变基层医疗卫生机构运行机制时“要明确收支范围和标准,实行核定任务、核定收支、绩效考核补助的财务管理办法,并探索实行收支两条线、公共卫生和医疗保障经费的总额预付等多种行之有效的管理办法,严格收支预算管理,提高资金使用效益。”在建立规范的公立医院运行机制时要“进一步完善财务、会计管理制度,严格预算管理,加强财务监管和运行监督。地方可结合本地实际,对有条件的医院开展‘核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明’等多种管理办法的试点。”

我国政府每年卫生支出数千亿元,2009年～2011年政府卫生投入达8500亿元,政府的投入还将带动社会和个人的投入增加,我国每年的卫生总费用将达万亿元以上。监管这笔资金必须依靠信息技术,必须依靠“卫生财务信息系统”。

篇8

医疗纠纷是当今社会在医疗卫生服务领域关注的热点之一，随着医疗保障制度改革的深入，医患矛盾从后台被推向前台而且一旦发生医患纠纷后如果处理不当［1］，则常常导致医院医疗工作无法正常进行。

现阶段医患纠纷因素分析

管理原因：违反医疗规章制度和操作规程，手术患者在手术前谈话交代病情不认真，不仔细甚至过于吹嘘。危重患者或特殊体质的患者没有进行特殊对待和处理。个别医务人员的业务素质和技术水平都与纠纷的发生有着密切的关系。少数医务人员自我保护意识差，对患者缺乏同情心和理解心，服务态度恶劣，使用过激的语言是纠纷产生的主要导火线。

体制原因：医院缺少了国家的经济支持，患者由原来100%的公费医疗报销而改为如今各种形式的医疗保险保障体系。这就是市场经济确立在人们思想上所产生的一些观念和波动，医患关系在某种程度上被患者认为消费关系，在商业市场法则下只要是消费就要有权益保障，就可能产生纠纷，这是商业市场经济的基本规律。

对 策

医疗是一种特殊的市场，医患间决不单是消费问题，它们之间是相互制约，相辅相成，相得益彰的。医患之间应建立在相互信赖的关系上，那就是诚信，只有医患之间共筑医疗诚信，医疗机构和医务人员在人民群众的诚信度在不断的提高，医患关系逐步得到不断改善，医患纠纷才能有效逐步减少。建立健全各项规章制度，严格医疗技术操作规程，规范护理岗位工作流程，认真做好、抓好岗位责任制和首接负责制，不断提高医务人员的业务素质和医疗质量水平。坚持谁主管、谁负责的原则，科室主任要以身作则，自觉执行各项规章制度，尤其是落实好科主任是医疗安全第一责任人的安全工作责任制度，严把科室工作质量关，这是杜绝和防范医患纠纷的重要环节。

加强医德医风、职业道德的建设和教育，树立医务人员良好的工作形象和信誉，坚决抵制收取红包、药品回扣以及患者和家属请吃、喝、拿等医疗行为不正之风。杜绝在诊治、护理过程中的冷、硬、顶、推现象出现，真正树立以患者为中心，以质量为核心的为患者服务的工作理念。认真做好门诊、病房危重患者的抢救工作。在抢救过程中，及时与家属进行沟通，随时通报病情情况，让患者家属理解和信任医务人员的辛苦和医疗技术。抓好节假日、双休日及中、代、夜班医务人员值班制度，严格规定脱岗、离岗、替岗、睡岗现象的发生，一经发现要严肃处理。加强法制教育，增强法律意识，特别是学习涉及到医疗方面法律、法规，如医疗事故处理条例、职业医师法、护士法、病历书写规定等，增强自我保护意识，从而提高防范医疗差错、事故的发生。

医疗纠纷的发生往往伴随着患者在诊疗过程中对医疗效果不满意、服务态度差、收费不合理以及出现伤、残、亡等不良后果而产生。医患纠纷发生时，医院作为医患矛盾激烈冲突的一方，常常处于被动地位，如何变被动为主动，使医患纠纷得到较为顺利的解决，必须把握以下几个环节：当医患纠纷发生时，此时患者及家属情绪较为激动，语言也可能偏激，此时医务人员和工作人员应避免争吵，本着体谅、理解的态度，耐心解释诊疗或服务过程，争取得到患者和家属的理解和认可，在纠纷的初发期，化解矛盾，把矛盾消灭在萌芽状态。医患纠纷发生后，医院方要有专门部门和专人及时接受处理或投诉，认真接待患者或家属提出的意见和问题，耐心向患者或家属介绍诊疗情况和纠纷处理程序，认真做好记录和调查工作，并及时尽快将调查和处理意见反馈给患者和家属，尽可能达到患者和家属满意，防患于未然。

讨 论

从目前全国卫生行业各医疗机构的统计数字显示，各个医院都不同程度的遭受医疗纠纷而带来的冲击和困扰，因此要加强医院对安全保卫工作的指导和重视，加大对保卫工作的支持力度，进一步提高安全保卫工作科学化、规范化、正规化的能力，切实维护医疗工作秩序，保护医护人员人身安全，保障医疗机构卫生事业的健康发展。同时加强医院医疗安全管理，提高医疗技术水平，提高服务质量，构建和谐医院环境，共建和谐护患关系，为患者和医务人员提供一个安全可靠、井然有序的就医和工作环境。

篇9

关键词：罗马尼亚；中东欧；医疗保障；改革

中图分类号：D75 文献标志码：A 文章编号：1673-29IX（2015）08-0080-03

一、罗马尼亚医疗保障制度改革的背景

在第二次世界大战以前，罗马尼亚实行的是以强制性社会保险为特征的俾斯麦式（Bismarck model）的医疗保障制度。罗马尼亚解放后，于1949年颁布了《国家医疗组织法》，其医疗制度开始从俾斯麦模式向建立在国家出资、中央计划、普遍覆盖、免费医疗原则之上的谢马什科模式（Semashkomodel）转变。这种国家保障型的免费医疗制度，在新生政权诞生后逐步建立、扩大和完善起来。最初是住院治疗实行免费，日常门诊尚需自费，后来，挂号费、医药费、治疗费以及住院期间的一切医疗和食宿费用逐步实行全部免费。享受免费医疗待遇的对象包括国家各级干部、社会团体工作人员和企事业单位的职工。后来，农村也逐渐由合作医疗向免费医疗过渡。新的医疗保障制度运转伊始，新生儿死亡率逐年下降，像肺结核和梅毒这样的疾病都被根除了，其他传染性疾病也都受到了严格的监控。免费医疗制度在全国范围内对医疗服务比较公平的分配，使罗马尼亚国民的健康状况得到了很大的改善，对战后国民经济的恢复和发展起到了巨大的推动作用。但同时，免费的医疗保障制度也使国家的财政负担日益沉重。由于国家在经济上推行“工业化”的发展政策，重工业一直是国家优先发展的部门，医疗服务部门始终处于从属地位，得到的资源份额非常低，仅占国家投资总额的3.0%-3.5%。为了从西方工业国家进口先进的技术及设备，20世纪70年代末，罗马尼亚的外贸赤字大幅增加，1978年为8亿美元，1979年为17亿美元，1980年多达24亿美元。同期，其外债数额也在逐年增长，从1977年的36亿美元直线上升到1981年的102亿美元。为了减少国际金融组织经常在政治上提出的一些苛刻要求，罗马尼亚政府在80年代初决定在短时间内还清贷款，这进一步加剧了罗马尼亚日趋紧张的国家财政状况。在1985-1989年期间，与本地区东欧国家医疗费用支出占GDP的5.4%这一平均值相比，罗马尼亚的医疗费用支出仅占CDP的2.2%，连其一半都不到。由于长期缺乏资金，医疗单位往往缺少基本的设备、材料和基础设施，患者得.不到及时合理的救治，致使罗马尼亚人口的健康状况逐渐恶化。肺结核病死灰复燃，罗马尼亚重新成为欧洲肺结核发病率最高国家之一；与本地区国家13.4‰的婴儿平均死亡率相比，罗马尼亚的婴儿死亡率高达22‰；妇女宫颈癌的死亡率也在迅速上升，高达欧洲国家宫颈癌平均死亡率的6.3倍，位列欧洲第一；而其人口的平均预期寿命则在东欧国家中接近末位，仅有69.2岁。

1989年剧变后，中东欧国家纷纷同苏联脱离政治、军事和经济的制度联系，开始从中央计划经济向自由市场经济体制转轨。转轨初期，由于缺乏持续可行的总体战略，不但导致罗马尼亚在国际市场上竞争地位下降，而且还造成了包括医疗卫生在内严重的社会问题。由于国家没有及时制定对传染病的管控政策，没能采取如免疫、筛查等一些疾病预范措施，再加上同期的经济衰退进一步加深了人们的贫困程度，致使慢性病数量和死亡率大幅上升。为了稳定政局，罗马尼亚政治体制转变后的最初两届左翼政府并没有立即对医疗保障制度进行根本性的改革，仍沿用普遍的医疗服务体系，以缓解转轨后经济衰退带来的严重后果。但在变化了的社会经济和政治环境下，原有的医疗保障网难堪重负且危机重重，医疗保障制度的全面改革已刻不容缓、势在必行。

二、罗马尼亚医疗保障制度改革的内容

为了改善人口的健康状况、提高资源的使用效率、转变医患关系、提高患医疗双方的满意度，20世纪90年代末，在原来改革的基础上，罗马尼亚政府启动了对医疗保障制度的结构性变革。总体而言，改革内容可以用四个“转变”来概括，即“从单一的政府出资向多种筹资方式转变”、“从中央计划向放权地方转变”、“从国家垄断向私有化转变”和“从基于医院的临床治疗向初级医疗服务转变”。

（一）在筹资模式上，从单一的政府出资向多种筹资方式转变

在谢马什科模式下，由于国家预算拨款是唯一的医疗资金来源，医疗保障制度很快就面临财政上的约束。因此，改革首先就要改变原来的筹资模式，将医疗服务收入从来源于单一的国家预算转变为通过国家预算、社会医疗保险金、附加的私人医疗保险和患者的自费支出等多种方式共同来筹集。1998年通过的《社会医疗保险法》，使具有俾斯麦模式特征的强制性医疗保险按照团结互济的原则确立起来。根据《社会医疗保险法》，医疗保险费通过征收工资税（payroll tax）来筹集，保费由雇主和雇员双方共同缴纳。雇员支付其税前毛收入的7%.雇主支付另外的7%；个体经营者则要自己缴纳占收入14%的保费。那些低收入者、休产假者（或照顾生病孩子的人）的保费由地区的医疗保险基金会（Health Insurance Fund）负责承担，失业者的医疗保险费从政府的失业救助预算中支出，退休者和他们家庭成员的医疗保险费则从社会保障预算中支出。从这一年起，医疗服务的收入来源发生变化，国家预算逐渐减少，医疗保险基金成为医疗服务资金的主要来源。在主要由国家预算（state budget）和医疗保险基金构成的全国医疗预算（national budget）中，医疗保险基金大约占整个医疗预算的2/3。医疗保险基金一般用于支付现场急救、流动救护、口腔疾病、住院治疗、身体康复和药品的费用。部分医疗费以及购买非基本药品的费用需要由患者自费承担。国家预算资金主要用于扩建医疗服务设施、培养医务人员和实施国家医疗计划以及为医疗卫生主管部门提供日常活动经费，有时也会在因客观因素导致医疗保险基金不足时，提供必要的补助。医疗筹资方式的转变，使医疗服务的购买者与医疗服务的提供者之间建立了一个新型的社会关系。医疗保险一方面可以基本保持目前的医疗服务对所有公民广泛可及的水平；另一方面也增加了透明度，使投保人对财务支出的走向和医疗服务的价格更加明晰；同时也营造了一个很友善的环境，有助于医疗服务私有化的开展。

（二）在管理模式上，从中央计划向放权地方转变

1991年和1998年分别通过的《公共行政管理法》和《公共医疗法》规定，公共医疗服务体系的管理权从卫生部下放到县级部门，由它们代表卫生部来执行国家的政策并实施地区级别的医疗项目。为此，全国的41个县和布加勒斯特市成立了42个地区医疗管理机构，负责给当地的医疗部门拨款并对其进行管理，其管理范围包括疾病防治、医疗检查、医疗单位的注册、许可证的发放、统计评议和财务问责。这些机构与医生签定了合同，明确规定了医疗服务的内容和标准。1999年，管理权进一步下放，地区医疗管理机构一分为二，一个是地区医疗的主管部门，另一个是地区医疗保险基金会。全国42个地区的医疗保险基金会负责收取本地区的医疗保险费并在本地区范围内对患者进行偿付。同期成立的全国医疗保险基金会，独立于中央政府之外，负责管理全国的医疗保险基金，负责为地区医疗保险基金会制定规章制度，而且有权将收取的额度高达25%的基金重新分配给资金欠缺地区。与医疗保险基金会并行的是医生学会（CoIIPge ofPhysicians）。1995年通过的《医生学会建立、组织、运行及执业法》明确了医生的角色和地位及医生学会的职责，规定医生学会是专业的、代表医生权益的非盈利组织，它支持科学研究、负责组织科研活动、惩治违反职业道德行为并通过认证、同行评议等措施来保证医疗服务质量。在全国一共设立了1个全国医生学会和42家地区医生学会。全国医疗保险基金会与医生学会经过商议后确定了标准合同的内容，使投保人能充分享受到“一揽子待遇（benefitpackage）”和根据不同的服务类别而分配的资源。原来的中央集权计划体制往往不能根据地方的不同需求进行灵活的调整，放权给地方不仅能加强地方自治、提供更能满足地方需要的公共服务，还有助于促进当地经济的发展，巩固民主制度。

（三）在经营形式上，从国家垄断向私有化转变

作为计划经济的组成部分，医疗卫生部门的所有活动都受中央政府的控制。政府将必要的资源和设备统一分配给医疗卫生部门进行管理，在很大程度上限定了医疗单位的规模和活力。由于缺少竞争、工资偏低，医护人员的工作积极性不高，导致工作效率和服务质量低下，引起患者的极大不满。为了提高医疗服务质量，1990年经济转轨之后，政府开始在医疗制度中引入市场机制，对医疗体系进行私有化改造。虽然鼓励私人开办诊所、医院、实验室和医疗商业保险，但政府对在医疗制度中增加私人的成分采取了相当谨慎的态度，只是有针对性地对医疗服务的购买方和提供方进行了部分私有化。截至2000年，在全国442家综合医院中，私营医院仅有3家。私营的医疗机构主要集中在药店、乡村诊所、专科门诊和个人诊所等所需资金较少、经营方式较为灵活的小型医疗领域。政府在资金和税收上对私人医疗机构的发展给予了一定的支持，不仅向个人开业的医生和药剂师提供优惠贷款，还在税收上给予私人医药机构一定的优惠。

（四）在成本效益上，从基于医院的临床治疗向初级医疗服务转变

医疗制度的低效常常体现在提供成本高昂的住院专属服务和长期的住院治疗。为了降低成本、提高效益，新的《医疗法》通过后，罗马尼亚政府开始缩减大型医院的床位容量，扩大全科医生在社区进行治疗的覆盖范围，并鼓励人们采用家庭护理的模式进行治疗。医疗保障制度改革的一个核心内容就是对初级医疗服务体系的重建。这是因为初级医疗服务可以缓解日益增长的医疗费用压力，满足人口结构变化所带来的服务需求，尤其是可以缓解人口老龄化、不健康的生活方式、慢性病和多发病的持续性增长所带来的问题。此外，初级医疗服务还能够加强各项服务工作之间的协调和医疗技术人员之间的合作，在急救诊治、保健护理、健康促进和疾病管控中发挥重要的作用。1997年之前，地区医院负责管理初级和二级的医疗服务单位并为其拨款。改革之后，初级医疗机构划归地区医疗管理机构管理，全科医生的身份也从原来的国家公务员转变为初级医疗服务机构的预算保有者（budget holder）。全科医生都要与地区医疗保险基金会签订契约’，他们领取的工资一般由加权人头费和治疗费构成。同时，全科医生还被赋予了二级医疗服务“守门人（gatekeeper）”的新角色。患者看病前首先要到他们选定的全科医生那里去登记、预约，然后全科医生根据患者的实际情况，有权决定是否需要对病人进行诊断和治疗，以及是否需要把病人转给专科医生或送往更高一级的医疗服务机构（即综合性的诊所或医院）做进一步的检查。

篇10

2004年11月18日，中国人民健康保险股份有限公司成立，中国的健康保险开始了专业化经营的尝试。5年后的今天，专业健康险公司已经成为保险业中的一支新兴力量，在与其它寿险公司的激烈竞争中，专业健康险渐次萌发出它特有的优势，在多层次的医疗保障体系中发挥专业优势，为中国的医疗卫生体制改革助一臂之力――专业健康保险的定位已经明晰，但前面还有很长的路要走。

定位健康管理专家

“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。积极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。继续探索商业保险机构参与新型农村合作医疗等经办管理的方式。”――这是新医改方案对于商业健康险定位的描述。应该说，“新医改”已经明确了商业健康保险发展方向。而在具体的操作实践中，经过5年的努力，保险业内人士也探索出了商业健康保险的发展路径――专业化经营之路。

业内人士分析，商业健康保险的经营极其复杂，在产品开发、精算定价、风险评估、医院管理、医疗费用控制等各方面都与寿险有很大的不同，需要有专门的技术工具、操作流程、信息技术、运作模式和强大的数据支持。我们要根据商业健康险内在经营规律要求，建立专业化的健康保险盈利模式、风险管控机制、运营管理系统、规章制度体系，开发专门支持健康保险运作的流程、风险控制技术和IT支持系统，建立专业的健康险产品开发队伍、两核队伍、医院管理和健康管理服务队伍，实现健康保险的专业化经营。

商业健康保险专业化经营的核心是风险管理，进行风险控制的一个很有效的方式是引入健康管理，通过收集客户的健康信息，对客户的健康状况进行评估，对客户的生活行为和治疗行为进行干预，从而达到改善和维持服务对象健康状况的目的。借助健康管理IT系统、健康咨询热线、互联网和短信平台以及健康卡、健康评估问卷、健康通讯杂志等服务手段和技术支持，可以很好地提升保险公司的品牌形象、创造产品和服务差异、促进保险产品销售，而且是降低客户出险率的有效手段，因而越来越多的寿险公司和健康险公司都积极开展健康管理服务。

在健康管理和提高运行效率方面，国内第一家专业健康险公司――人保健康已经迈出了第一步。人保健康已经利用外方股东的专业技术，率先建立起不同于国内传统管理模式的健康险，专业管理平台及管理体系，尤其在与国家医疗保障政策配套、受政府委托的健康险业务领域，开拓了市场先河，建立起一整套立足于国情的社会医疗保险业务管理机制和服务模式。

“几年来，我们接受政府委托，以基金管理等方式参与了城镇职工大额医疗、新型农村合作医疗等医疗保障事务，协助政府提高管理效率，尤其提高了基金使用效率，在一定程度上减少基金超支的问题。”人保健康相关部门负责人透露称。

与此同时，依托专业健康险公司的技术、服务和人才优势，地方政府在减轻服务网点、人员及管理费用的负担方面，成效显著。据沈阳等地劳动与社会保障部门负责人介绍，合作一方面提高了服务质量和管理效率，同时促进基本医疗保险的管办分离，政府职能正在转变。

医疗产业投资试水

新医改方案中提到，要深化公立医院体制改革，探索多元化办医格局。这为包括保险公司在内的企业投资医疗实体提供了可能。

去年8月，平安保险集团下属平安信托投资有限责任公司入股慈铭健康体检连锁机构，这是国内保险行业与医疗机构的首度“联姻”。

之前的2007年，慈铭体检曾和中国人寿签订了合作协议，中国人寿以增资控股的方式享有慈铭不超过40％的股权，直至当年的9月，中国保监会的批复迟迟未至，双方的合作最终不了了之。

慈铭健康体检是国内最早、目前规模最大的专业健康体检机构，占据着一半以上的专业健康体检市场份额。截至2008年，慈铭集团在北京、上海、广州、天津等地共成立于公司和连锁机构30余家。从2002年到2007年，营业规模取得了1166％的高速增长，平安此次与慈铭体检的战略合作，实现了其布局医疗产业的梦想。

2006年6月的《国务院关于保险业改革发展的若干意见》明确表示，支持保险机构投资医疗机构，中国保监会主席助理陈文辉也曾在公开场合表示，鼓励保险公司投资医疗机构，与医药服务集团建立利益联盟或战略合作伙伴，逐步建立全方位的医疗风险控制网络，建立风险共担、利益共享的合作机制，提升健康保险的风险管理能力。

据某业内人士介绍，由于目前投保人购买各类健康或疾病险种前没有强制体检流程，或随意提供体检报告，因此很容易在医疗机构的诱导和病人的主动要求下增加不必要、不合理的医疗费用，令保险公司赔付成本提高，而保险公司通过服务外包形式收购体系内体检机构，财务方面可以分享投资企业带来的增值，另外，从战略上又可以资源互补，整合体系内体检机构，实现业务合作，提高投保的管控质量。