医疗档案如何管理范文

导语：如何才能写好一篇医疗档案如何管理，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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一、传统医疗卫生档案管理方式存在的缺陷

由于我国历史和现实的多种原因及档案材料的特殊性，档案工作形成了封闭型、半封闭型的管理模式。管理意识、设备和技术方法比较落后，基本处于经验管理和手工操作状况，档案管理和利用水平低。医院档案资料的收集、整理、立卷、装订都靠手工操作，不仅程序繁琐，手工劳动量又大。在建立档案检索工具上，费时费力进行人工编制，查询利用档案资料时要靠对档案材料、索引目录的熟悉程度人工翻阅检索，不仅浪费大量的时间，还可能漏查或者信息不全、不及时，效率低下，不利于档案信息的整理、编研、利用。解决上述问题的唯一办法，就是不断更新管理意识，改革管理方法，运用先进的信息技术设备，从手工劳动中解脱出来，提高工作效率，实现管理现代化，从根本上提高档案的管理利用水平。

二、加强医疗卫生档案管理的对策

1.强化领导层的档案意识

由于长期以来医疗工作人员对档案的管理重视度并不高，认为档案管理就是抄写、保管等简单的单一性工作，不能直接创造经济利益，只要保证档案不丢失、不泄密、不缺少就算是做好本职工作了。

但这种档案管理方式已经不能适应档案管理要求和标准了。随着医疗改革的深入，医院各项工作的发展，传统的档案管理模式阻碍了档案工作的发展，如何加强医院档案管理，以满足医院档案信息的利用需求，建立一个高效、科学、完整的档案管理体系，是医院档案管理工作的当务之急。显而易见，要改进，就要从领导层的重视程度做起，有了领导的重视，档案工作人员就有了信心与动力。其重点在于领导必须认识到档案管理工作是医院管理工作的基础之一，是重要的信息来源，是医院管理水平提高的体现。只有在领导的重视之下，才会促使工作人员积极改进档案管理方式。由此可见，领导层的重视对医疗卫生档案管理工作的开展起着决定性的作用。

2.提高档案管理人员素质

档案管理人员素质直接影响档案管理水平。首先，档案行政部门要加强对医院档案工作的指导。档案行政管理部门要悉心研究医院档案工作新情况、新问题，及时对医院档案工作进行实地指导，使档案工作能够适应医院的发展需要。其次，要加强对各部门的兼职档案员进行业务指导。中心档案室专职档案员要及时把档案工作的有关精神、档案整理标准传达给各兼职档案员，使各部门形成的档案能符合中心档案室的要求，并与中心档案室的档案统一标准，便于日后各部门档案的移交，以及移交后的档案利用和借阅工作顺利开展。再次，加强档案员的业务培训，采取走出去、请进来的办法，不断提高业务知识和工作能力。

3.改革医疗卫生档案管理方式

健全档案管理制度，根据各类材料的内容进行归档，可罗列索引，尽量明确信息，把所收集的材料所属人姓名、出生日期、所属科室、归档时间、归档时职称，按照档案法的规定进行整理。对各科室医疗工作人员的信息进行统一管理，并分卷、册、年代，按照顺序依次排放。

4.建立完善的档案管理网络

因为手工管理的效率低、误差大，为保管和日后调阅带来诸多不便，甚至许多有价值的资料因保管不善缺失，成为不可弥补的损失。所以，要做到保证档案的完整、安全和档案管理的高效，没有严密的档案管理体系，没有一个健全的档案管理网络，是根本不行的。现在，用计算机进行辅助管理，用专业的档案管理软件，对档（下转第55页）（上接第53页）案的检索、汇编进行管理，方便查找，且效率高，检索全面。在人员方面，可以按部门职责的不同，进行分门别类的管理。并可在各科室抽选一名细心、耐心、有责任心的人员协理，使全部门的档案可以有序统一，使档案管理网络日臻完善。

（五）建立新型电子化档案

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论文摘要：医疗设备档案管理是医院管理中的一项重要内容，其管理水平的好坏直接影响到医院的医疗质量、技术水平和社会、经济效益的高低，所以加强医疗设备档案管理是极其重要的。要根据医疗设备档案的特点，加强制度化、规范化管理，多形式、多途径开发利用医疗设备档案资源。

论文关键词：医疗部门；医疗设备档案；管理

医院行业是科技含量较高的行业，在医疗实践活动中;拥有大批先进的医疗仪器设备，这些设备在疾病的诊断、治疗、科研工作中起着无可替代的作用。如何加强设备和设备档案的管理，最大限度地发挥设备在医疗、科研中的作用是医院管理者面临的重要课题。

一、医院设备档案的形成

设备档案是医院在购置设备过程中形成的以纸质为载体的文字材料，它主要包含了以下几个方面的内容：（1）各种文件：如设备申请材料、可行性论证报告、有关调查材料、批复文件；（2）各种记录：如谈判记录、招标记录、定货合同、协议等；（3）各种原始凭证：如到货通知、提货单、发票影印件；装箱清单、操作使用说明书、厂家提供的安装图纸；（4）开箱报告、安装调试记录、验收记录、验收报告；（5）设备使用操作章程、维修管理办法、制度；（b）人员培训记录、设备布置平面图、线路图纸、故障维修记录[1]；（7）设备报废申请及处置结果。从设备档案的形成过程涉及到设备从立项申请到最终报废，其时间周期长，中间环节多，参与人员杂，因此，设备档案的管理是一项既耗时又耗力且工作量相当大的工作。

二、建立医疗设备档案的意义

首先，建立医疗设备档案，能为领导和专家的论证及设备的引进提供有力的证据，为同类设备的更新换代提供依据。由于一台先进的医疗设备功能多样、价格不菲，在引进时领导和专家将会进行详细的论证，包括设备的临床使用价值、资金的投入、创造的效益等。而建立医疗设备档案，就能为此工作提供证据和参考[2]。

其次，建立医疗设备档案是设备维修、检修和管理的必备条件。机器设备在运转和使用过程中，由于热力、化学原素的作用，一些零部件会磨损、腐蚀和松动，将会影响设备的精度、性能和工作效率，这就必须维护和检修，要维护和检修，设备档案是必备的条件，它能为设备的使用和维修、保养提供依据。

第三，利用设备保修期和维修期的区别，避免不必要的支出。

三、医疗设备档案的科学管理的原则

医疗设备档案的特点及其在医院管理中的重要地位，要求我们高度重视医疗设备的科学管理，使之实现制度化、规范化。

医疗设备档案管理必须坚持“集中统一管理”的原则，这样才能保证其完整性和利用效率。因为医疗设备档案有其特殊性:一是档案材料多，归档时间长，如一台大型医疗设备，从论证、购置到安装将会形成大量材料，并且还有以后的使用和维修直至报废，有一个很长的周期。二是多种多样，设备有国产的、进口的，档案材料势必牵涉到多种文字，如中文、英文、日文等；其载体有纸张、照片、录音带、录像带等。三是档案使用牵涉多个科室，特别是设备的构造图表、操作和维修说明书等一类材料，使用很频繁。因此，如不集中统一管理，很容易造成文件的破损和丢失，破坏档案的完整性，影响档案的利用价值。

四、如何加强医疗设备的档案管理

1、建立完善的管理网络

设备档案的管理必须坚持集中统一的原则，便于开发利用，确保设备档案完整、准确、系统和安全设备档案工作必须纳入医院设备管理工作中，与设备计划管理、设备采购、使用等工作紧密结合，保证设备文件的完整、准确、系统。建立、完善管理网络广泛深入地宣传《档案法》，强化各级管理人员依法治档的意识。我院成立由分管院长直接领导的档案管理网络小组，实行医院、科室、操作人员三级管理网络，定期召开有关人员会议，明确工作目标，修订和完善医院档案管理制度。将设备档案管理工作作为医院目标管理责任制的一部分，纳入院部对科室的目标考核，及时与有关人员的考评、职称晋级、年终评优挂钩。明确设备操作者在负责设备的日常维护保养的同时，做好日常设备记录；每次使用后，要将使用情况认真做好记录；每半年将整理好的记录上报给设备科负责人，经核查后交档案室存档，在全院形成一个有效的管理网络[3]。

2、确定医疗设备档案的归档范围

我们根据医疗设备档案的管理要求，结合医院实际，明确了医疗设备档案的归档内容由两个部分组成：设备申购过程中形成的管理性文件和设备运行过程中积累的文件。这些资料一般按年度归入设备档案。随着设备从申购到安装使用，其相应的材料由设备管理人员做好档案的收集整理工作，再移交医院档案室

[3]。同时将有关材料复印下发有关使用科室，让各科的设备操作者都了解设备档案的归档内容和要求，使之配合档案部门，做好资料的归档工作。

3、建立健全归档制度。

首先要明确管理范围。对于中等以上医院，凡是1000元以上的教学、医疗、科研仪器设备，不论其资金来源、购买渠道如何，均要建立设备档案，纳入管理范围。其次要确定归档范围。上述管理范围的仪器设备，在其选购、安装、调试、运行、管理、维修、报废等全过程中直接形成的、具有保存利用价值的文字、图表、声像载体材料，以及随机技术资料，均应归档保存。设备档案主要形成于申购过程与运行过程。申购过程中形成的档案主要包括申购单、论证报告表、政府采购计划报批表、医疗仪器生产许可证、购销合同、协议书、发票复印件（原件保存在财务档案中）、装箱单、运输单据、安装调试及验收报告、设备安装使用说明、维修手册及其他随机技术资料等[4]。特大型的设备还包括招标的有关材料、卫生资源配置许可的有关资料。享受国家免税政策的进口设备，还有海关免税证明、质量保证书、报关单、外贸合同、发票、商检报告等。运行过程中形成的档案主要包括设备的使用情况记录、操作规程、维修保养情况记录、医疗仪器设备档案卡、使用率和完好率记录、每年的经济效益分析、最终的报废表等。这些资料一般按年度归入设备档案。

五、小结

当今医疗设备技术飞速发展，要求设备管理人员必须了解有关医疗设备的发展动态和产品现状，以主动、积极、周到的服务来保证档案资料的有效完整，充分发挥档案的作用，以此来促进有关工作的进行，使医院的各种医疗设备的效能得到充分发挥，投资得到良好的效益回报，促进医疗各项建设的发展。

参考文献：

[1]史维新.医院设备档案的管理[J].苏州丝绸工学院学报，2000（6），340.

[2]郑新敏.医疗设备档案的建立和管理[J].浙江档案，1998（7），28.

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随着我国综合国力的不断壮大，国家对社会医疗资金也呈现出逐渐递增之势。各地的社会医疗保险得到了不断完善与发展，其参保的人数也逐渐增加，而有效地完善社会医疗体系，其档案管理工作必不可少。所以，当地主管部门对社会医疗保险档案加以严格管理势在必行。本文笔者从自身工作实践出发，结合相关参考文献对社区医疗保险档案管理工作有效性提升策略进行了思考，并提出了四条建议。

关键词：

社会医疗；档案管理；有效性；建议

我们欣喜地看到，随着我国综合国力的不断壮大，国家对社会医疗资金也呈现出逐渐递增之势。各地的社会医疗保险得到了不断完善与发展，其参保的人数也逐渐增加，而有效地完善社会医疗体系，其档案管理工作必不可少。虽然，各地社会医疗主管部门都成立了专门的档案管理科室（办公室），但是还是存在管理工作有效性不高的问题。长此以往，其必将影响我国社会医疗保险社会化、科学化的推进。那么，有哪些好的方法或者途径可以有效地帮助我们社会医疗保险档案管理工作有效性提高呢，本文笔者认为以下四点值得我们深思及加以践行。

一、准确把脉

所谓的把脉准确，就是我们要能够准确地自我剖析出在社会医疗保险档案管理工作中存在的具体问题都有哪些。那么，到底我们在实践中存下什么问题呢，本文笔者梳理出了三个方面的问题。首先，是理念先进性不够。一个工种如果参与工作的人，在其理念上陈旧或者不具有一定的先进性，那么其工作的效果也将不会好到哪里去。我们常常看到，一些社会医疗保险档案管理员在上表现出了理念淡薄，对自己所从事的工作表现出了消极情绪。这一切都不利于社会医疗保险档案工作管理的有效性提高。其此，管理机制不完善。档案管理不是一件简单的事情，其存在较强的复杂性，尤其是现在社会化大发展的背景。缺乏档案管理机制的完善性就会直接导致工作人员轻视岗位以及所分配的工作任务。故而，也就出现了社会医疗保险档案管理人员的闲置与浪费，挫伤了部分工作人员的积极性；最后，管理人员的过度流失。我们知道，档案管理工作具有工作具有工作时间长、工作强度大的特性，其管理者在晋级、奖惩、评估等方面又存在一定的影响。因此，仅仅通过自律与奉献精神是无法提高档案管理人员的积极性。

二、对症下药

上述所剖析出的问题，如何加以解决，这是我们所要认真思考的问题。本文认为，要对其逐一深入剖析，提出有针对性的药方。如，工作理念不先进问题。我们相关主管部门要定期开展管理人员的业务培训，突出理念的创新与优化。要在思想上，强化管理人员的自我意识提升。通过专题讲座及现场观摩等形式，强化社会医疗保险档案管理的工作理念。而针对管理机制不完善的问题，本文笔者认为要深入地进行相关制度的优化。如，相关奖励制度的构建与实施。主管部门，要到工作一线中去，去了解与掌握档案管理员的实际情况，通过分析与比较，对其给以准确的反馈，帮助管理人员进行自我剖析及修正。而对管理人员过度流失的问题，本文笔者认为，其根本还是职工待遇问题得不得彻底解决所造成的。这里，我们要提一下职业幸福感。因为，这是每一个参与工作者有效开展工作的重要影响因素。对于，社会医疗保险档案管理员而言，更需要帮其建立职业的幸福感。因此，本文笔者建议，相关部门要强化档案管理工作的重要性，要通过各种途径及平台加以宣传。

三、总结交流

我们知道，在实践工作中，当一定时间内要进行相关的总结与交流。虽然，这是一种常规的工作模式，但是，巧妙的加以运用，我们可能会收到意想不到的效果。社会医疗保险档案管理，表面看上去似乎比较简单，但是其所蕴含的技巧或者说窍门还是很多的。因此，通过总结让我们深入地分析出存在的问题，通过交流获取更为有效的方法。随着，技术的反发展，以往的集中会议总结与交流，可以通过视频会议、QQ和微信群等加以实现。

四、结语

综上所述，医疗保险档案是具有查考利用价值的原始记录材料的集合体,通过对医疗保险档案的结构和功能进行分析后发现,医疗保险档案具有依据凭证、决策参考、史料学术等社会功能。社会医疗保险档案管理工作具有其独有的特性，其存在管理者理念的陈旧、管理制度的不完善以及管理者队伍的过度流失等问题，而这些问题我们可以通过准确把脉、对症下药及总结交流等方法或者途径加以攻克。一句话，工作中不可能不存在问题，而对于问题总会找到解决的办法，无法就是时间长短。

作者：王磊 单位：吉林省双辽市社会医疗保险管理局

参考文献：

[1]中国保险监督委员会.积极参与新型农村合作医疗充分发挥保险社会管理功能[J].卫生政策,2006,(第1期).

[2]胡英宏.加强医疗保险管理完善社会保障体系[J].科技情报开发与经济,2005,(第7期).

[3]冷传志.对社会医疗保险档案管理问题的探讨[J].健康导报(医学版),2015,(第7期).

[4]熊先军.谈社会医疗保险的社会性[J].中国社会保障,2015,(第1期).

[5]叶晓平.关于如何提升医疗保险人力资源管理水平的研究[J].商,2015,(第20期).

[6]郑海伟.我市医疗保险档案管理的现状与对策分析[J].才智,2015,(第5期).

[7]韩盼,叶先宝.我国社会医疗保险谈判:机制与改进[J].发展研究,2015,(第2期)

[8]史晓霞.浅谈医疗保险管理中存在的主要问题与对策[J].基层医学论坛,2015,(第8期)

[9]许海茹.医疗保险风险调剂机制在全民医保制度中的运用[J].民营科技,2015,(第5期).

[10]王元滨.刍议档案管理工作重要性[J].企业导报,2015,(第9期)

[11]王泽蓓.如何提升档案管理工作之我见[J].办公室业务,2015,(第13期).

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一、声像档案减少医疗纠纷的原因

引起医疗纠纷的原因有很多，其中由手术造成的医疗纠纷是最常见的一种医疗纠纷，在医疗纠纷中，手术医疗纠纷所占的比例高达56.2%～67.1%。对手术医疗纠纷的认定及法律责任的承担以及如何减少手术医疗纠纷，规范术前、术中、术后的各个阶段是每个医院医疗质量医疗安全工作中的重中之重。

根据医院的实际情况，可以设立一间内科医患沟通谈话室，两间外科医患沟通谈话室（其中包含一间外科术前谈话室，设立在手术室附近，专为外科各类手术术前沟通病情，交代手术风险、并发症等谈话用。）在摄像前由谈话医生告知患者此次谈话为全程录像，患者家属要为此次谈话负责。为了让医生和患者充分的沟通，规定谈话时间最短为30分钟。谈话结束后，纸质术前谈话单归档到病案管理科，数字摄像内容则由专人收集整理并进行归档整理分类保存。一旦产生医疗纠纷时，医院可以调取声像档案作为证据，同时这项活动也是对医患沟通的一个约束和促进。

二、如何整理保存术前谈话声像档案

（一）确保声像档案存储制度化

声像档案包括照片、扫描图片、幻灯片、缩微胶片、唱片、影片、录音带、录像带、光盘、硬盘等，种类丰富。声像档案是最能客观、真实记载单位发展历史的档案资料。根据中华人民共和国民法通则第一百三十五条对于诉讼时效的解释以及对患者平均住院时间的综合评估，术前谈话声像档案保存的时间设为5年。

（二）确保声像档案中音视频文件摄录格式的规范化

为确保声像档案中音视频文件摄录格式的规范化，选择声像档案制作的技术平台，使其在制作之初就能满足当前标准与最新技术要求，是保证声像档案长期存取安全的第一道防线。这就需要标准制定者在选择音视频文件存储格式时，应选择那些市场占有率高、占用存储空间小，具有较强通用性、开放性和可移植性，对计算机软硬件平台依赖程度低的格式，以避免技术标准的频繁变更。

（三）确保摄录文件存储介质的标准化

根据《电子文件归档与管理规范》（GB/T18894-2002）的规定，术前谈话影像的存储介质最好为只读光盘。声像档案信息在其制作、保存和利用过程中，应避免遭到破坏或更改，确保其真实性、完整性和有效性，对含有重要或敏感信息的声像档案还要确保机密性。

三、加强声像档案的归档管理

采取措施，加强管理，建立健全切实可行的声像档案管理制度。

（一）归档的严格校验：从理论上讲，为了保证声像档案的原真性，无论是数字化采集还是直接形成的需长期或永久脱机保存的声像档案，均应保存未压缩或无损压缩的格式。但是在实际工作中，在符合国家规定的存储格式及存储载体相关技术参数要求的前提下，既要保证视听质量，又要尽可能地实现存储空间的最小化。另外，把好对拟归档声像文件所确定的密级、保存要求与保管期限的鉴定。在对拟归档声像文件确定密级与保存期限时，应根据其所记载的内容，参照国家对同类内容的纸质文书档案的管理规定执行。需要引起重视的是，由于声像档案存储介质本身的物理及化学性质的不稳定性，使其即使在符合规定的保存条件下存放，也难以达到长期安全存放的要求。因此，及时对声像档案所记载的信息进行更新或迁移是非常必要的。

（二）稳妥保存：根据存储介质和读取方式的特殊性，对声像档案采取相应的安全措施。为确保声像档案具备可理解性和可被利用性，以及信息的可识别性、存储系统的可靠性、载体的完好性和兼容性，还应当做好以下几项工作：

1.做好提前备份工作，避免因存储介质损坏或技术淘汰危及声像档案安全。

2.对归档的声像档案要定期检查。

3.对存储介质要适时更新。

4.对存储信息要适时迁移。

5.操作系统与应用软件的同步保留与及时备份。

6.播放设备的同步配置与同步维护。

四、术前声像档案的合理应用

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关键词：病例档案；管理；问题；改进建议

病例档案中的数据、资料和记录对于医院的科研、教育、诊疗、护理等各项工作的顺利进行尤为关键，一旦发生遗失则会给医院的临床试验、事故分析、医疗经验总结等工作带来较大困难，同时随着改革的不断进行、患者及其家属维权意识的不断增强、医疗机构间的竞争日益激烈，提高病例档案的管理水平也成为了医院管理中的一项重要内容[1]。本文具体分析了我院档案管理中的常见问题及其产生的原因，并提出了针对性的改进措施，旨在提升我院的病例档案管理水平和医疗服务质量，现具体综述如下。

1 病例档案管理中存在的问题及产生原因

我院在近年来的医疗配套基础设施不断完善、医疗水平不断提升，然而病例档案的管理中仍存在以下问题，现将具体的问题及产生原因作如下归纳[2]。

1.1 档案积压

（1）具体表现：病例档案缺乏有效的利用，相关记录、数据和资料归档后直接被捆绑置于相应的分类库中而长时间搁置形成死档案，调取非常困难。

（2）原因：管理手段相对滞后、未能建立电子档案并实现信息化管理、缺乏信息搜索平台，人工操作导致工作效率低下，资料调取过程费时费力，因此病例档案的利用率极低，这也在一定程度上限制了医疗服务水平的进一步提升。

1.2 缺乏专业管理

（1）具体表现：管理人员不能胜任档案管理中的相关工作，如资料收集不全、难以准确分类、无法按照规定编号等。

（2）原因：缺乏专业的管理人才、缺乏对于相关管理人员进行有效的上岗培训。

1.3 档案记录不规范

（1）具体表现：部分档案记录的内容缺失、过程简略、漏填事项，使档案的可信度、真实性降低；部分诊断记录中的症状记录不全、判断依据片面、逻辑不清、语句不通；部分记录难以辨识、涂改较多、字迹模糊、颜色不一、补记现象普遍，难以确保记录的同步性；部分文件未严格按照规定书写，漏签时间、名字情况较多。

（2）原因：一方面是由于记录者的态度不够认真、专业知识水平有限，另一方面和缺乏有效的管理、审计体系有关。

1.4 档案损坏和遗失

（1）具体表现：部分档案由于存放时间较长、存放环境较差，常常容易出现腐蚀、霉烂、虫蛀损坏等情况，导致无法使用；而部分资料则在调取后由于各种原因未能归档保存而造成档案的遗失。

（2）原因：档案室缺乏温湿度调节装置、定期清洁消毒，因此使湿度过大滋生细菌、真菌和蛀虫；由于缺乏专门的病例档案调阅登记、归档管理制度，因此无法记录调档人的信息并完成及时归档，造成部分资料遗失。

2 如何提升病例档案的管理水平

上文已经对我院病例档案管理中出现的相关问题及其产生原因进行了较为全面的归纳和分析，本部分特针对以上问题的产生原因提出了相关的改进建议。

2.1 建立电子档案和信息搜索平台，实现病例档案的充分利用

将相关资料和档案进行编号后输入电子表格中建立电子档案，建立信息化管理体系并搭建信息搜索操作平台，使调档人通过搜索编号即可获取档案的具体内容、存放位置，从而提高了资料调取的效率，如用C表示肿瘤患者，T表示治疗方案，具体日期当天的治疗记录，通过这种搜索、调档方式可简化调档流程、提高医师调档的积极性和档案的利用率，从而使医院的科研实验得到更多的数据支持，给临床的治疗和护理提供更多的参考经验[3]。

2.2 专人管理、专业培训

加强对于医疗实习人员的档案管理培训和专业人才储备，并规定由专人负责医院病例档案的管理任务，在上岗前应对管理人进行较为系统的培训，内容包括病例档案管理的重要性、病例档案管理的主要任务和内容、病例档案管理人员的职责、管理人员的职业技能（如资料的收集、分类、编号和保存等专业培训），并在通过医院领导考核的情况下方能上岗管理，而管理人员还应接受1年/次的定期的考核。

2.3 建立档案记录和审计制度、加强医疗人员的职业培训

（1） 医疗人员的工作态度不够认真、专业知识掌握水平有限是造成记录不规范情况的重要原因，在管理层面上应加强对医疗人员的职业培训（包括职业道德和专业知识两个方面），通过职业道德培训，可促使医疗人员了解医疗职业的崇高性和重要性，从而起到端正的工作态度的效果，可有效避免漏写、简写、记录失误；而通过专业知识培训，则能促使诊断医师对于患者的症状、病史等资料进行全面、客观的评价，并找到可靠的判断依据，使病例记录具有可追溯性和可靠性[4]。

（2） 另一方面，由于缺乏统一的记录标准和审计监管，也使得不规范的记录情况频频发生，将医院诊断报告、治疗方案、护理计划等的具体记录格式（如诊断记录中要求必须记录患者的病史、症状、检查结果、确诊依据等）、记录要素（日期、记录人）、书写要求（及时性、有效性、真实性、同步性等）均作明确的规定并建立病例档案记录标准操作规程，并由护士长、院长、主任医师等组成审计小组1月/次按照规程中的要求对记录进行审计、检查、修正，可明显提升记录的规范性[5]。

2.4 档案室良好环境的保持

在档案室中增加通风装置并进行温湿度监控，控制档案室的湿度在30%～60%、温度在18℃～25℃间，在此温湿度条件下则不容易使纸质档案受潮、霉变；另外也应对档案室进行周期性的清洁和消毒以避免细菌滋生，清洁剂主要为纯化水，而消毒剂则为75%的乙醇，周期清洁和消毒可保证档案室相对的无菌环境和档案不受破坏[6]。

2.5 建立档案调取登记、归档制度

为避免档案遗失情况的发生，通过记录调取档案的信息（档案类型、借阅用途、调档日期）、调档人的信息（科室、姓名），规定归档日期在3天以内等措施，能够明确借阅人信息和归还时间，这样可以有效的控制档案遗失情况的出现。

3 总结

在实际的医院档案管理过程中，档案积压（档案利用率低下）、缺乏专人管理、记录过程不够规范、档案损坏和遗失等情况较为常见，而通过建立电子档案和信息搜索平台、建立专人管理和上岗培训制度、建立档案记录和审计制度、加强医疗人员的职业培训、建立档案调取登记、归档制度、档案室温湿度监控及定期清洁消毒制度等管理措施，能够有效提升我院对于病例档案的管理水平，值得实践。

参考文献：

[1]宋俊超.优化医院病历档案管理的措施分析[J].中国保健营养（上旬刊），2013，23（5）：2689-2689.

[2]张海燕.浅议新时期医院病案管理如何进行深化改革[J].中国保健营养（上旬刊），2013，23（2）：918.

[3]达静云.浅谈医院的档案管理工作[J].甘肃医药，2012，31（10）：783-784

[4]李洛丽.病历档案管理问题与对策[J].中国实用医药，2013，8（24）：268-269.

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关键词：医疗保险；档案管理；重要意义；问题及对策

医疗保险是维护参保群众身体健康的重要保障，医疗保险档案真实记录了参保单位和参保人员基本信息，是支付各种医疗保险待遇的重要依据，也是参保信息、待遇支付的唯一凭证。随着经济社会的快速发展和人民群众收入水平的逐步提高，城乡居民医疗保险参保人数逐年增加，医保档案管理的重要性也更加突出，管理中的许多问题和矛盾也开始暴露。如何认识医保档案的重要性，正确化解问题和矛盾，笔者结合工作实际，谈一些个人意见和观点，供参考。

一、医疗保险档案的重要性

1.医疗保险档案能够有效推进医疗保险工作的发展。医疗保险涉及面广，政策性强，业务管理繁杂，与之配套的医疗保险档案作不仅真实地反映了参保单位和参保人员基本信息，而且作为社保档案的重要组成部分，以各种不同的形式真实而客观的记载着医疗工作的每一个环节，对已完成工作信息进行归纳总结，对新开展业务的信息资料进行收集和处理，从而让人们正确认识和把握医疗保险工作的客观规律。

2.医疗保险档案为参保人员合法权益提供了保障。医保档案完整记录了每个参保者保费缴纳、待遇享受、记录信息变更等情况。有些参保群众既参加了基本医疗保险又参加了商业保险，医疗费需要两头报销，但由于相关资料准备不充分，往往需要事后到医保经办机构来调阅档案；另外，参保人员在办理医保退休手续时，经常需要调阅档案。如果我们不能准确及时提供档案，将会影响到参保人员的切身利益。

3.医保档案为领导科学决策提供了重要依据。随着经济社会的发展与进步，医疗保险的政策也在不断地调整完善，这些政策的制定、调整、完善都需要充分、完整、高质量的资料，领导在决策前准确掌握了第一手资料，才能作出符合实际、切实可行的科学决策。科学、规范的医疗保险档案包含着大量信息，能够为领导提供准确的数据统计分析，掌握医保基金的动向，有利于领导作出正确的决策。

二、医疗保险档案管理存在的问题

1.领导重视程度不够，从业人员业务水平不高。有些领导对档案管理的知识所知甚少，对档案承载信息的重要性认识不足，缺乏档案意识，对档案管理工作的支持力度不大。部分从业人员认为档案管理对自己没有多大的意义，对医保档案对参保人员的重要性认识不够，不能专心整理业务档案，有时甚至为了个人工作的方便，将一些档案资料随意存放，导致档案丢失或者损坏。从事档案管理的人员多数非专业出身，有的还是兼职，缺乏系统的档案知识，致使档案管理不规范，许多档案管理新经验得不到及时推广应用。

2.档案基础设施不配套，设备投入滞后。要提高档案管理的现代化水平，必须具备良好的硬件设施。由于医疗保险机构独立办公时间相对较短，多数借用他单位的办公用房，再加上“八项规定”严格控制办公用房面积，导致本单位办公用房紧张，有些单位甚至出现档案管理与其他科室合并使用办公用房，无法满足目前医疗保险档案管理的要求。

3.资料收集缺乏系统性，档案管理不规范。在医疗保险实施的初期，由于制度不健全、管理不完善，导致原始的档案资料从收集上就不够全面，后来虽然逐步的规范完善，但由于一些习惯思维的影响，仍有部分资料不能按规范要求收集存档。医疗保险档案内容不一、管理分类不清，导致不同地区在调案时难以一致起来，增加了参保人员的负担。

三、对策与建议

1.加强舆论宣传，提高各级重视程度。领导重视和支持是做好档案管理工作的前提，得到了领导的重视和支持，才能保证这项工作的顺利开展。要加强社会宣传力度，广泛宣传医疗保险档案工作的重要性，提高各级领导对医疗保险档案工作的重视程度，从而不断加大基础设施建设投入，切实解决存在的专业人员缺乏、资金不到位、库房紧张等现实问题，为提升医疗保险档案工作创造有利条件。

2.抓好队伍建设，提高档案管理水平。通过提高待遇，积极吸引专业人员从事医保档案管理工作。要经常加强业务人员的培训，努力为档案人员提供学习深造、交流锻炼的机会，重点加强对信息技术、档案保护技术学及文书学等专业知识的学习培训。按照制度认真细致地鉴别、收集、分类、整理，实行档案综合管理，对各种门类、不同载体的档案及有关资料实行统一管理，集中保管，始终把问题解决在档案归档之前，确保案卷质量。

3.完善硬件配套，提高信息化服务水平。传统的管理模式是工作人员手工收集、整理，工作量大，效率也低下，费时费力。信息化的快速发展，对档案工作提出了新的要求，要大力运用当代科技新成果和新手段，提高档案管理工作的效率和水平。首先要加强档案硬件设施建设，加大资金和技术投入，按照档案管理提档升级的要求，设置专门的档案室，及时补充更新相关电子设备，为档案管理创造良好的基础条件。充分利用计算机和内部网络在档案管理工作中的作用，将参保单位、参保人员、医疗待遇享受等档案信息数字化，建立完善医保档案信息管理系统，满足个人信息查询、医保政策查询和完整的办事流程查询等需要，实现医保信息的共享，这样既减少了档案管理人员的工作量，提高了工作效率，也为查询档案人员提供了更优质、更快捷的服务。

参考文献：

[1]郑海伟.浅谈如何促进医保档案管理工作规范化.才智.2015（12）.

[2]袁燕.新时期医疗保险档案的管理探究.长江人学学报自然科学版：医学（下旬），2014（36） .

[3]张桂云. 新形势下强化医疗保险档案管理的对策探究.办公室业务，2013（05）.

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关键词：精神病；专科医院；病历；档案管理

医院里收集的病历或者病案，是指医务工作人员在对患者进行诊断的过程中形成的文字、图表、符号、切片、影响等资料的总和，之后经过整理加工形成的科学真实的医疗卫生档案。用来客观地、连续地、完整地记录病人的诊断过程及其病情的变化。精神专科医院由与自身的特殊性，病人档案也具有特殊性，特殊是病人的隐私更是重中之重。

一、精神卫生医院的病历档案的特殊性

（一）病历档案来源具有特殊性。与一般医院的病人相比较，精神科的病人都是被动就诊的，通常情况下都是由家属或者监护人陪同进行诊断，显而易见，形成的病历也就是和其它病人的病历不太一样。因为就诊时，精神科的病人的可能会有意识混乱的情况出现，一般在就诊的过程中，医生都会咨询陪同病人一同前来的家属或者监护人员，这就要求形成病历档案信息具有真实性。在就诊的每一个过程中都要特别注意，如果有一个环节出现问题，那么病历档案就失去了它的作用，并且可能会为以后的治疗带来误导。

（二）病历档案的制作具有特殊性。病历档案是患者在医院就诊过程中形成的医疗记录，它要求真实、严谨并且具有法律效应。所以医院档案管理人员在制作医疗档案时一定要严格按照相关的规定操作。例如就诊者必须要有陪护人员（监护人或者家属）；患者在就诊前必须提供有效的身份证明；在形成档案时必须如实的填写以往病史；病人档案必须要有专门相关的人员进行管理。精神卫生医院的病人档案与一般患者的病历档案也是有很大的区别的，里面要涵盖很多项内容：患者以及陪护人的姓名及其关系、以往病史、家族病史等。接诊医生对患者不仅要做体格方面的全面检查还要对精神方面检查，先做出一些初步的诊断以及相关的处理意见，形成书面文字后向患者陪护人员解释清楚后，由陪护人员签字。提醒陪护人员预留一张初诊卡号，方面后续的治疗。已经形成的病历档案，不得修改。

二、病历档案的管理

（一）医院的病历档案直接关系着平常百姓的身心健康以及疾病防治，所以如何管理病历档案问题越来越受到重视。一般的病历有两个方面的内容；物质部分和资讯部分。前者是纸张文字，是医院所有，后者是患者的个人资料，这是一直属于患者拥有的，除非患者放弃拥有权。由于医院的病历档案信息实用性强，利用率也很高，所以要求档案整理人员应该在最短的时间内收集、分类、整理、编码、存储等，于此同时，病历档案管理人员有目的的筛选出那些有价值的信息，及时向医院的上级、科室医务工作者反馈，这样便于领导进行业务方面的决策，同时为新药物的开发研究提供依据。

（二）病历档案主要是记录患者的就诊过程的，一份全面真实的医疗档案就是对患者的负责，同时也能体现一个医院的整体素质。要想面对每天数以千计的就诊者，高效的整理病历档案，就必须有一套标准化，规范化的流程，确保做到不缺、不漏、不少。按照国家的相关规定，一定要做好三级控制，医生先自检；主治，主任医师逐级检查，最后由委员会定期抽检。

（三）精神卫生专科医院不仅要做到上诉的一些措施，且根据自身的特点，患者的病历档案要专门设立一个部门专人保管，因为有些患者会有肇事肇祸的前科，这就要管理者要事先将患者的病历复印件送至医教科，并应盖上病历复印的专用章，出现调查病历的情况，借阅人需要在专用的借阅登记本上登记姓名，借阅日期，病史号，归还时间，及其用途。

三、精神卫生专科医院应保护患者隐私权

（一）医院的患者隐私权主要是指在患者就诊的整个过程中，病历上记载的文字及其形成的资料，影像等具有支配使用权。具体表现为：患有有权知道病情，诊断结果，治疗使用的方法；患者有权修改病上的错误信息；档案管理人员应对患者所患疾病保密；患者拥有公开患病情况的权利。患者如果选择公布自身的患病情况，表明患者放弃这部分的隐身权，但这必须是患者自身的行为，其他的任何人不得干涉。

（二）我国精神病人同其他病人一样具有医疗隐身权，主要是指医患关系、医疗档案、健康信息的保密等。这也符合国际人权保护的准则。在精神科领域，患者在就诊的时候经常会涉及家属的一些隐私，部分患者在填完病历后常出现后悔的情形，希望对患者病历进行修改或者要求自己保管，甚至有些患者在就诊时会用上假名。这些情形经常会对患者的后期治疗带来麻烦，所以在精神卫生医院病历保管制度中，明确规定，为保护患者隐私，未经患者许可，不得擅自查阅，复印等手段带走患者的信息。

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[摘要] 病历档案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,是患者在医院就医期间形成的全部医疗资料,它是医院管理的重要信息,是医疗教研的重要参考,是维护医患权益的重要依据。病案管理工作者必须提高认识,强化四个意识,科学管理,提高病案管理效率,认真做好新时期病案管理工作。

[关键词] 病历档案;科学管理;管理效率;四个意识

[中图分类号]R197.323 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-146-02

近年来我国医疗卫生事业和信息管理技术的发展,病案管理学已成为一门新兴的学科,并在实践中有了长足的发展,病案管理工作也受到了重视。对医院管理工作来说,病案管理是一个极其重要的组成部分。病案管理工作的好坏直接影响到医院的医疗、教学、科研、预防等工作。

病历档案是患者在医院就医期间形成的全部医疗档案,即患者就医后由患者或家属陈述病情、病史以及医护人员对患者进行诊断、治疗、护理和愈后追踪过程中形成的全部记录(包括各种文字、图表,以及所有的实验室检查和其他特殊检查的报告等),它完整地记录了患者历次的检查、治疗和转归的全过程,以及与疾病有关的所有问题。病历档案是医务人员给患者进行诊断和治疗的记录,是患者就医期间身体和心理情况的真实反映,是医院临床、教学、研究工作的宝贵资料,是人们向疾病作斗争的原始文献。从一定意义上讲它也是临床医学的法定文件。因此,加强病历档案管理,有效地保护和利用病历档案,为医疗事业发展和社会各方面服务意义重大。

1 病历档案是医院管理的重要信息库

病历档案是医院最宝贵、最有特色的档案财富。它是临床实践的原始记录,是患者的保健参考资料,是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据。病历档案记载了每个患者的疾病情况、诊疗方法和效果,所以它在一定程度上反映了一个医院的发展史。病历档案还是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。因此,可以说病历档案是一个医院最宝贵的珍藏,也是最有利用价值的档案财富。病历档案,特别是罕见病例档案具有重要的信息利用价值,对于类似病案的诊治具有重要的参考和指导作用。

2 病历档案是医疗教研工作的重要参考

病历档案对于医务人员开展医疗、教学、研究都具有十分重要的意义。病历档案是提高医疗水平和护理水平的重要资料。对于患者诊断的确立和选择恰当的治疗方案都要参考病历档案。一个完整的病历档案可以指出通向正确诊断的途径,所以它是决定诊断的关键。通过对病历档案运用医学统计的方法进行分析,就能提出各种有价值的资料,来总结经验教训,提高医疗质量和护理质量。

3 病历档案是生动的教学示范材料

病历档案是医学科学研究的宝贵资料。通过病历档案的统计分析,能够找出规律,为医学科学的研究工作提供可靠依据,推动医学的发展。临床医师可根据既往某类疾病的病历档案回顾性总结,得出某些规律性的结论来提高临床工作。更可有计划地进行一些前瞻性研究,按照一定的要求来记录病历档案,从而提供研究资料,丰富医学知识宝库。此外,通过病历档案的统计分析,可以找出各种疾病发生、发展的特点,为采取预防措施,保障人民的健康提供依据。因此它是疾病预防工作的必要基础。

4 病历档案是维护医患双方合法权益的重要法律依据

一方面,病历档案为医疗保险业的健康发展提供可靠依据。如何使保险公司及被保险人双方利益均得到保证,病历档案便成为一个重要依据,病历档案可以为保险公司提供所有需要的真实信息,医院病案室为保险公司提供被保险人的病历档案已成为一项重要工作。

另一方面,病历档案为解决医疗纠纷提供真实有效的依据。随着我国法律制度的不断完善,人们的法制观念和自我保护意识日益加强,表现出的医患纠纷也越来越多。病历档案作为解决医疗纠纷的一个重要依据越来越被人们所重视。病历档案还是处理各种肇事、事故和伤残鉴定的重要文件,必须根据病历档案来作检查分析,才能推断出责任之所在。

综上所述,病案管理意义重大。面对新的形势和挑战,多年来,文登整骨医院本着写好病案、管好病案、用好病案的原则,下大力度加强病案质量的管理,努力提高病案管理效率,要求病案管理工作者必须强化“四个意识”,更好地适应病案管理工作的需要,适应社会发展的需要。

一是强化危机意识。做为医疗事业和档案工作组成部分的病案管理,随着科学技术的发展和各种先进检测仪器设备的应用,也在经受着时代的冲击。面对日新月异的变化,病案管理不改革、不发展、不实现现代化,就会被时代所淘汰,做为病案管理工作者也将会成为历史的罪人,随着科学技术的发展,各种新理论、新技术、新产品、新方法的出现,使人类社会的许多领域中的传统模式正在受到冲击和挑战。因此,作为病案工作者首先要强化危机意识,正视条件和困难,明确自己所担负的重要责任和使命,变压力为动力,才能促使病案管理工作与时俱进,加快发展。

二是强化超前意识。近年来,随着我国现代化建设的迅猛发展,社会发展步伐加快,医疗事业与国际接轨,对病案管理提出更高的要求,面对机遇与挑战,病案工作者必须尽快抛弃不利于病案管理发展的传统的、旧的思想观念和工作方法,要学会用各种现代化的新理论、新思想武装头脑,要解放思想,大胆改革,要站的高、看的远,把握住时代的脉搏,找准病案管理的发展方向和工作重点,进一步强化超前意识,来发展病案管理事业。

三是强化创新意识。当前摆在我们病案工作者面前的一系列问题:如电子文件大量产生带来的病案归档、保管、利用问题;医疗体制改革后病案管理方式和手段如何变革的问题;信息共享与病案提供利用手段落后的问题,等等。要解决这些问题,用旧的思想、旧的观念、旧的方法是无法实现的,这就要求我们要解放思想,更新观念,开拓创新,思想观念要创新,工作思路要创新,管理方式也要创新,只有创新才会有发展,才会有病案管理的与时俱进。

四是强化服务意识。病案工作主要有两大任务:一是病案的保管与管理;二是病案的利用服务。我们要把握时代脉搏,贴近现实,找准病案管理工作的位置,要强化服务意识,在管理好病案的同时,更要注意为医疗工作服务,为人民群众健康服务,为医学研究服务。做到医疗工作开展到哪里,病案工作就服务到哪里,人民群众什么时候需要,我们就什么时候提供,这样我们的工作才会得到社会的承认,才会得到应有的理解和支持,才会与时俱进。

[参考文献]

[1]陈巧玲,李少玲,罗秀梅.电子病历档案规范管理与开发利用[J].中国医药导报,2008,5(2):105-106.

[2]陈巧玲,李少玲,罗秀梅.电子病历档案双轨制归档与管理[J].中国医药导报,2008,5(20):58.

[3]钟惠茹.病历档案资料对医疗事故处理的影响因素[J].中国现代医生,2009,6(4):111.

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关键词：档案管理；电子文档；医院管理

一、关于电子病历档案

电子病历档案的内涵电子病历档案也叫计算机化的病历档案或基于计算机的病人记录，它是用电子设备输入管理传输和存贮的数字化的病人的医疗记录电子病历档案是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，是医务人员临床实践的真实记载，是医院医疗教学科研工作的重要资料，是医疗服务的法律依据其中有结构化的信息，也有非结构化的文本，还有图形图像信息电子病历档案是医疗信息的核心，病历档案信息贯穿于病人在医院就诊的各个环节，因此，电子病历档案绝不仅是病历档案的电子存储，它实质上是医疗过程的全面信息化电子病历档案不单是医疗记录的新工具，而且是提高医疗质量和效率的新技术，是对病人进行医疗记录的最重的临信息组合，在电子通信环境下，实现这种信息的共享

二、电子病历档案建立的标准

针对电子病历档案的特点，结合医院的实际情况，建立电子病历档案时，应遵循以下几项原则：

（1）及时性原则借助电子设备及时建立电子病历档案，可

以及时反映出临床路径是否合理，医生的诊断是否及时准确，会诊是否及时有效，治疗是否合理及时，功能检查科室的检查与报告是否及时准确等。（2）真实性原则由于电子病历档案是患者病情和诊疗全过程的客观原始记录，电子病历档案的内容只有实事求是地记录下来，才能让医生更好地了解患者的病情，并采取最佳的有效的治疗方案真实的电子病历档案标志着医院工作人员的专业技术素质和良好的职业道德。（3）完整性原则电子病历档案的完整性是电子病历档案建立的前提和基础，同时也反映出医院医疗质量和医疗水平的高低电子病历档案的内容需连续完整，相关检查资料无一缺失电子病历档案的完整性最主要是体现在病历资料的准确和系统，准确性是电子病历档案的命脉，系统性是电子病历档案的本质要求。（4）安全性原则在电子病历档案的建立中，安全性是一个至关重要的核心问题，它要求医院信息管理系统能提供一种端到端的安全解决方案，如加密机制签名机制安全管理存取控制防火墙防病毒保护等等，以保证电子病历档案的安全性

三、电子病历档案的实际应用

（1）在医院管理方面电子病历档案记录了随着先进的医学科学技术的发展而不断解决临床医学中的各种疑难病症，记载着新出现的各种疾病手术操作情况等，是医院管理中最重要的电子信息资料医院管理者通过电子病历档案信息能够及时掌握医院的医疗质量情况，及时发现存在的不足，及时将有关信息反馈给相关科室，督促他们积极改进工作，并对医院现状进行分析，检查和监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性。（2）在医疗教学科研方面电子病案信息资料是临床医疗实践的原始记录，是医务人员对疾病进行正确诊断和治疗效果的全部总结真实而完整的电子病案资料中蕴藏着丰富的知识与信息，经过补充编辑分析汇总后挂接在医院信息系统中，通过医院的局域网，可方便快捷地为临床查询医疗动态，积累临床经验，为病人的诊疗预防提供有价值的信息目前电子病案利用除了用作病案的诊断治疗参考及教学示范科研的依据外，大部分用作医学论文撰写的参考资料电子病案信息的完整性和准确性为医务人员撰写文章提供了大量的科学数据，从而使论文数据的可靠性大大提高。（3）在医院统计方面利用现代成熟的网络设备与技术，把医院电子病历与病案统计模块进行数据交换的网络接口；在接口中传输数据分两类：同步数据请求和读取数据请求，由异步消息处理从电子病历提取信息内容到病案统计系统中，可极大地节约时间，提高工作效率和准确性通过接口接收电子病历档案信息和费用到病案统计系统，经过补充ICD-10编码和相关的项目后，可产生卫生部厅局和医院各种医疗动态表，疾病手术年龄费用抢救疗效效益等分类和分析报表，满足报表功能接收编辑分析后的资料与医院信息系统的衔接，可为医院管理临床查询提供便利快速准确的服务筛选病种输出至Excel表中进行量化，整理编辑后导入SPSS数据库，分析研究某疾病的发生发展变化趋势危险因素等，为市民的健康提出更有效的防治措施及诊疗理论根据电子病历档案资料的信息，还可以综合评价医院医疗质量工作效益社会效益经济效益等统计指标。（4）在医院内部人事考评方面电子病历档案质量能客观正确科学地反映医务人员的工作业绩业务素质和知识水平现在越来越多的医院每年都会对医务人员进行考评，把医务人员的素质考核职称晋升绩效奖金工作业绩等与电子病历档案的质量和数量的完成挂钩，并按照实际工作水平和工作成绩给以物质奖励，从而激发医务人员的工作热情，使医务人员在公平公正公开的环境下发挥潜能，开拓创新，为医院多做贡献。（5）在社会化服务方面随着法制建设不断完善与医疗体制改革的深入，特别是医疗事故处理条例的实施，电子病历档案的社会化服务日益增多，电子病历档案在社会保险医疗纠纷司法鉴定伤残鉴定医疗事故处理等方面起着举足轻重的作用，电子病历档案的利用率急剧上升，对电子病历档案质量的要求也不断提高

四、电子病历档案的管理对策

（1）建立完善电子病历档案管理制度电子病历档案的保护工作重点是强调病案信息的完整安全可靠，要求我们必须在原有的病历档案管理制度基础上重新制定相对应的电子病历档案管理制度，明确责任，规范管理，依法管理，使电子病历档案管理工作做到有章可循有法必依电子病历档案只有实行制度化经常化，才能取得良好成效应对电子病历档案的归档管理利用等作出明确规定，做到归档有时间建档有标准借阅有规定病案室管理有措施建立电子病历档案各项管理规章制度必须遵循以下要求：第一，规章制度要体现合理性科学性建立起来的规章制度必须符合医院特点和电子病历档案管理实际，以适应医院电子病历档案管理的需要第二，简明实用建立起来的规章制度的条文应严密而简明，具有可操作性，方便实用，并在实践中认真加以总结，不断充实和完善，以便更好地发挥制度的指导和规范作用第三，坚持制度约束的双向性。（2）提高电子病历档案管理人员的素质应当重视电子病历档案管理人员队伍建设，并不断通过多种渠道和途径对他们进行培训和指导，使他们的业务水平不断提高电子病历档案管理人员应具有正确的价值观，高度的责任心和良好的职业道德，主动以现代管理学方面的知识武装自己，不断优化自身的知识结构和能力结构，提高业务素质和管理水平现代医学发展迅猛，各种医学名词诊疗方法药物名称层出不穷，给电子病历档案管理人员提出了更新更高的要求只有具备扎实的医疗基础知识和业务能力，才能做好医院电子病历档案工作电子病历档案管理人员应当掌握计算机知识和提高应用能力，充分利用现代化设备的各种功能溶入病历档案管理中，与计算机软件人员共同努力，开发完善电子病历档案管理软件，对电子病历档案信息进行最大限度的开发利用，满足医教研医保及患者等各方的需求电子病历档案管理人员还应加强法制意识的培养，对每份电子病历档案都认真保管，慎言守密，确保医患的合法权利，实现病历档案的合理应用。

参考文献：

[1] 朱玉静.浅析医院电子档案管理[J].大家2010.10

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【关键词】档案管理；科研；标准化

【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）10-0662-01

随着计算机技术的进步，医院的信息化建设得以迅速发展，医院信息系统在医院管理应用已经越来越广泛，其作用也越来越大。加强对医院档案的标准化管理，有利于医院领导决策科学化，因此医院档案标准化管理显得十分重要，有人甚至认为医院档案标准化管理的程度反应了一家医院的的医疗水平[1]。但目前我国大部分医院档案标准化管理程度十分低；医院档案是一种宝贵的资源，有效利用这些资源则可在一定程度上提升医疗技术水平；而档案的低标准化管理严重制约医院档案的有效利用；本文就医院档案管理标准化管理进行了论述。

1 医院档案的范畴与标准化管理的必要性

医院档案是医院在各项活动中形成的具有保存价值的各种图表、文字、声像等信息，并以不同形式记录下来的文件。医院档案的形成也有其原因，由于医院各项活动常常涉及到双方或多方人员，因此在客观意义上是有需要的；所以保证医院档案原始性以及真实性具有十分重要的意义；并且医院档案可以真实记录医院的发展历史，在医疗活动中也可作为重要的法律凭证，因此有必要保存好医院档案的完整性，而要做到这一点，实施标准化管理十分重要。而目前我国医院档案的管理现状并不理想，由于医院分科较细，因此档案文件多，而且现在不断有新的疾病出现，因此医院档案文件十分繁琐，而且新的文件不断出现。对于一个大医院，医务人员数量较多，人员晋升以及聘用也是个十分繁重的工作，产生的文件数量也不小。在医院档案中医患纠纷占据巨大的比重，由于目前医患关系十分紧张，患者维权意识提升，医疗过错中出现误差等原因也可产生一系列文件，因此对医院档案实施标准化管理具有十分重要的意义。

2 医院档案管理的意义

医院档案是众多医院管理工作者与医务人员智慧的结晶，可以为医院建设与发展提供宝贵的资源，为领导的决策提供科学依据，而且在进行科研时，档案也是必不可少的，如果有大量、充分、可靠的档案资料，则可明显加快科学研究的进程；而且医院档案是医院医疗活动中医患双方用来维护利益的法律依据，对于保证医院稳定、处理医疗纠纷、维持医疗正常秩序等具有不可替代的作用。档案既是有形资产的证明，又是知识产权等无形资产的依据，因此实施标准化管理可以很好的利用上述优点，并充分利用这些档案资源[2]。

3 医院档案管理存在的问题

3.1医院档案信息化建设落后

在医疗过程中计算机以及相关专业软件已经成为不可或缺的工具，如信息管理系统、财务管理、影像存储、实验室数据管理等均需要计算机的辅助才能完成，虽然计算机技术发展速度十分迅猛，但由于认识不够，档案管理的相关软件开发却十分落后；随着档案数量产生速度的增加，以往单机计算机的管理形式已经不适合现代管理的要求，而我国大部分医院这类落后的情况并没有得到改善[3]。

3.2档案管理标准化程度低

对医院档案实施标准化管理是为了保证信息的有效利用，如果档案标准化程度低，则阻碍医院档案的信息化进程，例如医院收费系统、影像检查系统、财务系统等部门系统规格不一致，因此数据无法进行交换共享。

3.3管理体制不健全.缺乏统一规范的管理标准

医院档案管理需要建立一套完善、统一的管理模式，但我国大部分医院在管理医院医疗档案时并没有完善、统一的管理模式，网络管理经验不足，机构设置也不一致，这些严重影响了档案的有效利用。

3.4医院档案管理格局混乱

医院档案管理是一个多部门管理档案的格局。比如各种检查影像分属检测部门管理，而医院的综合档案室只管理文书档案、科技档案、财务档案等。各个部门采用的工作方式、管理方式均不尽相同，部门的管理职责也不是十分明确，各部门的考核标准不一致，因此造成实施管理标准化的困难[4]。

3.5档案管理人员整体素质有待提高

目前医院现有的档案管理人员，往往不是专业的管理人员，他们往往知识结构单一，计算机网络技术的应用水平欠缺，知识面窄；而且部分人员为兼职人员，无法将精力完全应用于管理当中，医院的技术管理工作就做的十分不理想；因此只有提高档案管理人员的整体素质，才能更好的服务于档案管理。

4 医院档案标准化管理建议

4.1硬件基础设施的投入，强化电子文件归档管理

医院可以根据自己的经济能力，配置与档案管理现代化相适应的软、硬件，加快档案管理的信息化建设，并充分利用好现有设备。将医院各科室部门文件直接转换，进入档案室数据库，实现文件共享。纸质文件在归档时，应有相应的电子版档案[5]。

4.2建立标准化、规范化档案管理体系

依据国家对档案信息化建设的规定与要求对档案管理体系进行建设，档案管理软件应能够兼容多种文件存储格式、支持实时浏览。能够实现收集整理、检索浏览、数据存储、借阅管理、格式转换、权限控制、鉴定销毁等一系列功能，满足信息开发利用的需要。建立数字化信息资源库，对档案资源进行系统的整理。

4.3加强档案管理人才引进力度

要做好一份工作，提高工作人员的整体水平时关键，档案标准化管理的实现必须依靠优秀的管理人才；档案人员必须具备深厚的管理知识并能掌握现代网络技术，在引进人才的同时加强本院档案管理人员的培养，为工作人员创造良好的学习环境，因为只有通过学习才能提高人员的整体素质水平，才能适应档案管理标准化的要求。

总而言之，档案管理在医院管理工作中十分重要，如何做好档案管理工作也是当今大部分医院需要解决的问题；档案标准化管理能有效提高对档案资源的利用，促进医院的建设与发展，为院领导提供科学依据，为科研取得突破奠定基础，因此做好档案医院档案标准化管理意义重大，各医院必须重视该项工作。

参考文献：

[1] 黎带娣.做好医院档案管理工作要见行动[J]. 中国档案报.2013，13（09）：276―278.

[2] 边俊士； 张伟.医院信息化与医院档案管理现代化现状分析[J].中国当代医药.2012，54（21）：781―782.

[3] 付善锋. 医院档案管理标准化[J]. 中国医学创新.2012，25（11），519―523.