医保管理总结范文

导语：如何才能写好一篇医保管理总结，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

医疗保险工作的宗旨是：坚持“以人为本”，服务广大参保职工。我们以“为参保职工服务”为中心，把如何为参保职工提供优质服务贯穿于工作的始终，工作中坚持公平、公正、公开的原则，客观公正，耐心细致，经常加班加点是很平常的事了。元月份，按照上级文件精神，经过调查摸底、资料整理、审核上报，我们顺利完成了2012年已关闭破产改制及困难企业职工参加医疗保险的审核上报工作；3月份，按照省文件要求，及时对113名老工伤人员进行了调查摸底，审核上报，圆满完成了此项工作；4月份，市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案出台后，我们马上向各参保单位转发了该文件，并组织了各单位及时办理2012年度医疗保险参续保工作。

截止目前，我市城镇职工医疗保险参保续保人数23847人，其中老3人，离休干部与建老人员36人，遗孀10人，二乙军人58人，较去年年底增加649人；工伤保险105个单位共计6469人参保，生育保险36个单位共计1379人参保。

二、以人为本，切实保障参保职工的各项待遇

我市大病医疗保险的赔付问题一直是困扰我市职工医疗保险待遇落实的难题。经过多方努力、协调，承担大病医疗保险的中国人寿保险公司已对我市历年积累下来的超医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用进行了赔付，截止目前，共有167人次总计457万余元的费用得到了理赔，其余已报送的15人预计65万元的医疗费用因其他原因还未做出理赔；工伤保险全年有268人次享受了各项待遇，工伤基金共计支出140.44万元，其中定期伤残津贴12.75万元、工伤医疗费37.4万元、伤残补助金和工伤医疗补助金16.73万元、丧葬补助金和工亡补助金及供养亲属抚恤金73.56万元；生育保险10人合计10000元。

三、统筹兼顾，做好“四位一体”工作

2012年，我作为“送政策、送服务、送温暖”工作队员，积极遵循市委市政府的命令，按照“三送”与新农村建设、带领群众创业致富、基层党建“四位一体”的要求，与市宣传部共同挂点武阳镇罗石村，我个人帮扶30户，村情、组情、民情牢记心中，想群众之所想，急群众之所急，2012年我们工作队为罗石村群众做了不少实事、好事，例如罗石小学操场地面硬化、新建垃圾池、村组道路维修、水渠清淤和修建、村民免费健康体检和送药、带领群众种植白莲、成立白莲和脐橙协会、建立村党建制度、解决邻里纠纷等等，受到罗石村民的一致好评，我们所做的工作受到武阳镇党委、三送办的肯定，罗石村三送点也因此被市委列为“精品示范点”。

四、2013年工作构想

由于有局领导班子的正确领导，其他各科室同志们的协助配合，2012年我市医疗保险工作取得了一定成绩，得到了各级领导和参保人员的充分肯定，但是我们的工作还有一定的差距，在以后的工作中我们决心以实实在在的工作搞好服务，对以前的工作进行认真总结，分析原因找出差距，制定措施，把医疗保险工作提高到一个新的水平。为此，我们准备：

1、继续加大加强医疗、工伤、生育保险的宣传力度。结合市级统筹实施方案和大病医疗保险暂行办法的出台，我们要编印好宣传资料，利用各种新闻媒体和有效的方式、方法，大力宣传我市的各种保险政策，到企业、单位、社区进行宣讲和服务上门。

2、加强业务学习，提高自身业务素质。确保科里的每个同志都能熟练掌握医疗、工伤、生育保险的相关业务知识，做好2013年度各项保险的宣传、参保及保费的征缴工作；积极取经，加强交流，借鉴各兄弟县市的优良做法，2013年，我们计划在局里领导的带领下，组织科里的业务人员去好的县市学习或上级业务单位培训。

篇2

近年来，安阳市公路运输管理处在省道路运输局的指导下，就如何加强科学管理，坚持以人为本，依法行政，不断提高运政执法队伍素质进行了积极的探索和实践。在日常的工作中积累了部分有益的做法，涌现了一些工作亮点。现将我们在日常运政执法活动中的几点做法总结汇报如下：版权所有!一、注重业务学习，抓好基础工作

在依法治国方针的指导下，我们深知要做好道路运输市场的管理工作，必须先提高我们运政执法人员的素质和技能，打好基础，才能使执法人员在执法过程中做到依法治运，才能有效管理道路运输市场。以下就是我们在做好基础工作中一些有效的做法：

（一）搞好执法人员的普法教育和执法培训。近几年来，我们严格按照年度工作目标要求，始终坚持了每季度对全处执法人员进行一次普法教育和法规知识考试，组织全体执法人员认真学习有关道路运输法规知识和其它地市运管部门的先进执法经验。同时结合一些典型案例组织大家进行案例分析，让大家充分发表个人看法，通过不同意见或争论，达到深刻理解法规条款的目的。通过多次组织学习和培训，全处人员的法规知识水平和执法素质均得到了不断提高。特别是国务院制定的《中华人民共和国道路运输条例》颁布以后，我处多次组织执法人员进行逐条逐项的认真学习和考试，使每个执法人员不仅能够熟记《道路运输条例》的内容，更要深刻理解每项法规条款的含义，准确掌握适用法规的范围和方法，确保《道路运输条例》的正确贯彻执行。今年，交通部新近又颁布实施了五个交通部令规章，我处在第一时间派出执法人员参加了由交通部组织的培训班，通过参加培训班，使执法人员深入了解了制定部令规章的背景、意义，进一步加深了对《道路运输条例》和五个交通部令的理解。参加培训班的同志回来后，我处又通过写感想体会、学习心得、召开座谈会等多种形式，在全处人员中广泛宣传贯彻五个交通部令规章。同时，我们要求各县（市）区运管所也广泛开展学习贯彻《道路运输条例》和五个交通部令规章的活动。通过各种形式，在全市运政执法队伍中掀起了学习贯彻《道路运输条例》和五个交通部令规章的，达到了提高运政执法素质和能力的目的。

另外，我们还逐步建立健全了法规学习制度和全处人员的个人素质档案，将每位执法人员的每次考试考核成绩载入档案存档，使普法教育和执法培训工作更加制度化和规范化。

（二）严格规范执法文书和案件卷宗。为确保我们在执法过程中做出的每一次处罚都成为“铁案”，我们严格按照《行政处罚法》和《交通行政处罚程序规定》的要求，重点对各类执法文书的制作和案件卷宗的建立进行了进一步规范。我们在以往工作基础上，对执法文书的制作和案件卷宗的建立提出了更加严格的标准。凡是违背处罚程序和达不到制作规定标准的执法文书，一律不得使用和入卷，今年我们在对市处案件卷宗进行严格把关的同时，还对各县（市）、区的运政执法工作和案件卷宗进行了严格检查，对在检查中发现的问题及时纠正规范。做到了严格把关，严格标准，发现问题，及时整改。对一些带有普遍性的问题下达整改通知书，提出具体整改措施。

为了进一步提高执法文书和卷宗质量，我们对卷宗的基本内容、执法文书的填写要求、询问笔录的制作方法、当事人和执法人员的签章标准和卷宗材料的装订顺序等都做了详细的规范和要求。并在市法制局及法院的专家同志指导下，形成了一套严密的程序规定。在认真总结经验的基础上，起草编写了“如何制作交通行政执法文书”培训教材，对卷宗的基本内容、执法文书的填写要求、询问笔录的制作方法、当事人和执法人员的签章标准和卷宗材料的装订顺序等都做了详细的规范和要求。为统一我市交通行政法律文书的制作规范和标准提供了必要的参考资料。今年，通过多次的执法检查和整改规范，我处及各县（市）、区运政执法文书和案件卷宗质量都有了明显的进步和提高，有的县区进步提高的幅度还比较大。

在近几年的执法检查中，我处的执法文书和案件卷宗的制作质量均受到了省、市领导的充分肯定。

（三）在运政稽查过程中引入高科技手段进行稽查。根据省厅道路运输局对全省联网稽查工作的统一部署，我处率先购置掌上电脑配备各运政稽查大队，于××年月份起，对本辖区的道路运输车辆实行了无线联网稽查。同时，市处另购掌上电脑部，配置到县（区）运政稽查大队和二级以上客运站驻站办稽查人员使用。通过两年的具体实践和应用，现已充分显现出了使用掌上电脑实行无线联网进行稽查的极大优越性。一线的运政稽查人员一致反映，利用掌上电脑进行无线联网稽查为稽查人员提供了及时准确的信息和数据，不仅大大提高了稽查工作效率，增强了发现和纠正违章行为的准确性，同时，也为及时处理违章行为、简化操作程序、方便广大运输业户提供了极大的便利。更重要的是，通过现代化的稽查方式，进一步规范了稽查人员的执法行为，有效地避免了“乱查车、乱收费、乱罚款”的三乱行为，遏制了无证经营、偷漏规费、超范围经营、超期年审、不按规定期限进行二级维护等多种违章行为的发生，对违章经营者起到了很好的震慑作用。

二、切实履行职能，强化市场管理

在对道路运输市场进行监督管理的执法工作中，我们采取了以下几点做法：

（一）实行运政稽查区域责任制

随着我市经济的快速发展和市区人口的逐渐增加，市委、市政府于××年对我市的行政区域进行了重新区划，扩大了市辖区管理范围。我处根据市区实际情况的变化，及时调整了道路运输市场的监督检查方式。为了便于对市区道路运输市场进行更加科学有效的监督和管理，充分调动各运政稽查大队的积极性和主动性，进一步促进执法技能和执法效率的提高，我们对现有的四个运政稽查大队实行了稽查区域分工责任制。具体做法是：第一，将市区的几个主要车辆集散地和路段，划分为四个稽查责任区域；第二，每个稽查大队负责一个区域，每月定期轮换一次；第三，谁的管辖区域内出现问题由谁负责处理，做到责任分明，各负其责；第四，制定运政执法人员岗位责任制，严格规范稽查人员的执法行为和考评内容；第五，严格按照规定的上岗时间、责任路段和车辆营运秩序进行检查和考评，并将考评结果直接与年度工作目标挂钩。

通过二年来的实践证明，实行稽查区域责任制后，不仅有效地避免了以往存在的任务不明，职责不清的状况，而且在很大程度上减少了相互推委、扯皮现象，同时，也充分调动了各稽查大队的积极性和每个稽查人员的工作责任感。有力地促进了执法技能和执法效率的不断提高。各稽查大队在进行市场监督检查的过程中，在处法制科统一协调下，各负其责，相互学习，积极配合，使整个运政稽查工作形成了一种比、学、赶、帮、超的良好局面。今年，各稽查大队在时间紧、任务重的情况下，团结一致，努力工作，克服困难，勇干拼搏，圆满地完成了上级交给的各项任务。全处稽查人员的执法行为更加规范，执法技能更加完善，执法效率更加提高，整个市区的道路运输市场秩序比往年有了一个较大的改观。

（二）实行“查处”分离制度

按照处领导的要求，我处于××年月日正式实行了“查处”分离制度，即各稽查大队负责对违章行为的现场稽查和取证工作，专门设置法制科违章处理室具体负责违章案件的处理工作。因为这是一项新的工作，我们没有现成的经验可以借鉴，所以，目前我们还在进行不断地完善和探索。

通过前一段的实践，我们认为，坚持依法治运，实行查处分离的关键，就要重点把好违章处理关。为了全面落实好查处分离制度，我们详细制定了《查处分离实施方案》，特别是在违章处理方面，我们边实践、边改进、边完善，先后制定出了《违章案件处理规定》和《违章案件处理程序》，同时，我们还实行了《证牌交接登记制度》，《处罚权限及审批制度》，《处罚标准公示制度》，《处罚结果通报制度》和《微机处罚管理制度》等等，正是以上这些规定和制度的建立，才使我们的违章处理工作得以顺利进行。

实践使我们认识到稽查工作难，违章处理工作更难。。但是，只要坚持有法必依，执法必严，违法必究的工作原则，用规定制度约束人，以科学措施规范人，在处理当中做到公平、公正、公开，能以诚相待，还是能够得到广泛的理解和支持的。两年来，在全体同志的努力下，我们的查处分离工作得到了不断的完善和规范。

（三）实行现场取证，事后处理的稽查方式

在以往的运政稽查工作中，特别是在本辖区营运客车的监督检查过程中，稽查人员在现场发现营运车辆有违章行为时，按照传统的做法，立即责令该车停车接受检查，并按规定对其进行处罚，严重者还需对其进行暂扣证牌或车辆，这种稽查方法虽然已沿用多年并取得了一定效果，但我们在实践中也及时发现了一些存在的问题：这种传统做法不仅造成执法效率较低，同时，也给经营车户和广大旅客带来了许多麻烦和不便。

采用传统的稽查方式对客运市场进行监督检查归纳起来主要存在以下几种弊端：

（）影响了客车的正常运行和班次安排，不利于维护运输市场秩序；

（）延长了旅客的中途停留时间，有损于旅客的正当权益；

（）司乘人员易产生不满情绪或对立情绪，干扰了正常的执法活动；

（）现场检查和处理所用时间较长，执法效率较低；

（）多数违章行为当场无法处理完毕，对其滞留证牌后给客车运行带来了诸多麻烦；

（）容易造成交通堵塞和人员围观，影响了正常的交通秩序。

根据上述情况，我们本着科学管理，以人为本，方便车户，旅客至上，切实提高执法技能和执法效率的原则，从去年月份起，对客车违章行为的查处方式进行了积极探索和改进。首先，我们打破了传统的稽查模式，对市区内的违章客车实行了“现场取证、事后处理”的稽查方式，这种方式不仅充分体现了科学管理和以人为本的时尚精神，同时，也极大地方便了广大营运车户和旅客。通过近一年的实践证明，采取这种“现场取证、事后处理”的稽查方式，确实取得了良好的管理效果和积极的社会效果，受到了广大司乘人员和旅客的一致好评。

所谓“现场取证、事后处理”的稽查方式，归纳起来主要有以下几点内容：

（）对辖区内营运客车的违章行为进行了现场拍照片或录像，并详细记录违章客车的车牌号码、违章地点、违章时间和违章行为；

（）对营运客车的违章行为只进行现场纠正和口头警告，做到现场不扣证牌、不扣车辆，允许车辆继续运行；

（）对每天进行拍照或录像等现场取证的记录情况，及时移交处法制科违章处理室，由违章处理人员按违章车属单位进行汇总登记并编号，同时，按规定一次性全部输入微机；

（）违章处理室负责将微机记录的违章情况制作成《违章车辆处理通知书》，由专门人员按违章车辆的车属单位分别下达给各运输企业的企业法人，并由企业法人或法人代表签字签收；

（）所有违章车辆的违章行为由其所属的运输企业承担法律责任，运政管理机构只对法定的违章企业进行处罚，不再对单个违章车辆进行直接处罚；

（）违章企业在收到《违章车辆处理通知书》之日起日内，必须派专门工作人员携带违章车辆营运证件及相关手续到违章处理室接受处理，并按规定依法缴纳罚款；

（）凡在规定期限内主动接受处理的，由违章处理人员负责将处理结果输入微机，并在其车辆营运证及驾驶员从业资格证的“违章记录栏”内给予违章记载；

（）凡不按规定时间接受处理的，微机将由法制科处理室专人对违章车辆的所有营运资料进行“违章封存”，处相关科室联动，停办该车的所有营运手续（包括缴费票证、年度审验和二级维护备案等手续），直到违章处理完毕后，微机方可启封，并由法制科通知相关科室“解冻”；

（）在微机实行“违章封存”期间，如该车再次违章或屡次违章，我们将责令司乘人员和经营车主及车属单位负责人参加“道路运输违章从业人员培训班”，时间—天不等，对其进行法律法规教育，促使其增强法制观念，提高依法经营意识。违章人员经培训考试合格并主动接受违章处理后，方可继续从事经营；

（）对个别严重违章或经教育拒不改正继续违章和屡次违章的营运车辆，我们将依法吊销营运证牌，取消其经营者的营运资格；

（）在每月底，我们将对当月的所有违章车辆及处理结果进行汇总，版权所有!向各相关运输企业进行反馈和通报，并定期将违章处理结果在市区各汽车站和我处运政大厅进行张榜公示。

（四）加大对运输企业及运输业户的宣传教育力度。在近几年的运政执法工作中，我们本着积极探索、勇于创新的精神，依据《行政处罚法》的有关规定，坚持处罚与教育相结合的原则，对在道路运输经营中发生重大违章或屡次违章的经营车主和司乘人员进行法规知识学习和依法经营教育，定期举办“道路运输违章从业人员培训班”。我们在责令违章经营业户进行停业整顿的同时，集中组织违章营运车辆的车主、司乘人员及所属运输企业的经理，进行再教育培训及考试，从年至今，我们已举办“道路运输违章从业人员培训班”期，教育培训各种违章从业人员人次。通过这种违章再教育形式，大大增强了违章经营者的守法意识，有效地遏制了违章行为的屡次发生，全面提高了广大运输业户的法制观念，为更好地规范从业人员的经营行为，维护道路运输市场经营秩序打下了一个良好的基础。

篇3

1 病例摘要

某女，40岁，7月23日在村卫生室接种1剂1 ml双价肾综合征出血热灭活疫苗，晚上开始肿胀，不发热，7月24日9时到村卫生室就诊, 精神良好,注射局部有红肿,肿胀逐渐增大,在家属的要求下,转入市中心医院，13时肿胀逐渐扩大至肘关节，边界不清，肤色淡红，表面光亮,胀感, 痒感不明显,经静脉点滴5%葡萄糖200 ml、维生素C2.5 mg、地塞米松10 mg,1次/d,连用2 d;口服苯海拉明50 mg/次,2次/d,连服3 d; 肿胀部位干净毛巾热敷,症状消退,6 d后痊愈。

调查发现, 患者在接种双价肾综合征出血热灭活疫苗患有高血压病,有轻微的不适，但接种当日,患者并未提供,并在知情同意书上签字。该村卫生室有接种资质合格，操作规范，疫苗贮存符合冷链要求。患者无过敏史、无既往免疫异常反应史，接种的双价肾综合征出血热灭活疫苗由浙江省天元生物制品有限公司生产，批号为20100103，有效日期为2012年1月14日，同批次双价肾综合征出血热灭活疫苗本地区接种816支，当日接种同批次双价肾综合征出血热灭活疫苗共56 名，除此患者外,未出现任何反应。

2 讨论分析

血管神经性水肿一般于注射疫苗后数小时内发生,最迟于1~2 d内。一般表现为注射部位皮肤红肿、发亮,伴瘙痒、麻木、胀感。重者肿胀范围可扩大至肘关节及整个上臂。接种双价肾综合征出血热灭活疫苗引起血管神经性水肿少见。其他疫苗叶夏良［3］、韩利君等［4］的报道，经及时处理，预后都比较好，本例及时应用抗过敏治疗后，患者恢复较快、随访后病变消退迅速, 且不留痕迹。本病发病机制不清，一般认为与食物、氨基糖苷类抗生素、卡托普利等药物过敏、神经因素、遗传等有关。

本次接种是高发地区强化免疫,同批号疫苗接种者未见类似反应。据文献陈化新［2］、柳炜［3］等研究报道，个别接种者只出现轻微的局部或全身反应,表明疫苗安全性较好，大范围使用是安全的。

本例的发生，是否与口服治疗降压药物有关，值得考虑。提示在接种疫苗前接种者应如实提供身体健康状况, 接种人员应严格掌握禁忌证,不要单纯追求接种率，不要对不应该接种或需要暂缓接种的人进行接种。疾控机构要加强对基层预防接种人员的培训,并开展经常性督导检查,以提高预防接种人员的综合业务素质水平和工作责任心。充分做好接种前的告知工作,提高接种者对预防接种工作的正确理解;同时还应加强预防接种知识的宣传,提高接种者对接种疫苗即可预防疫苗针对性疾病也可能发生预防接种反应的双重认识，最大限度地减少偶合病例的发生。

参 考 文 献

［1］ 叶夏良.肌内注射无细胞百白破联合疫苗引起血管神经性水肿1例.中国计划免疫,2004,12(2):83.

［2］ 韩利君,等.1例接种季节性灭活流行性感冒病毒裂解疫苗致血管性水肿误诊为蜂窝织炎的报告.中国疫苗和免疫,2010,16(6):532.

篇4

关键词：规范医院医保；管理；合理控制；医疗费用

在社会保障制度中，医疗保险制度则是一个十分重要的组成部分，同时也是关系到人们切身利益的事情[1]。然而医院则是实施和落实医保制度的主要载体。医疗机构要实现收支平衡和略有结余以及有效的控制医疗费用支出，必须要对定点医院进行合理的规范，实施严格的医保管理，同时还需要提高医疗质量和降低成本以及缩短患者的住院时间等，进而获得最大化的社会效益和经济效益。但是对于怎么样去规范医保管理，做到有效而合理地控制医疗费用增长，则是目前医院医保管理所面临的问题，以下是详细报道。

1 医务人员要及时理解并掌握医保政策

在实施医疗保险制度之前，患者来院就医，其的费用到所在的单位进行报销，医生只负责看病，而不需要负责费用等问题。然而在医疗保险制度实施之后，患者来院就医，医疗费用中的个人承担部分则直接在医院进行结算，需要医保报销的则由定点医院每个月与医保机构进行结算。对于患者住院的费用，则是采取定额结算的方式。如果医疗出现管理不当使得患者出现重复检查或者滥用药物等情况，患者将会拒绝支付费用。对医务人员进行必要的培训，让其的观念进行转变，同时加深其对医保政策的理解和认识，同时要有新的费用观念等[2]。

2 建立和完善相关的医保管理制度

成立相关的部门来建立和完善以及落实医院以及相关的医保政策和制度。由院长担任组长，其亲自抓落实制度。根据我院的实际情况来制定相关的医保管理制度，在制度制定之后，要进行规范化的管理并落实到每个科室，同时要组织考核。

3 实现医院医保管理的信息化

随着社会的不断进步和发展，计算机技术得到了飞速的发展，同时计算机在各个领域也得到了广泛地应用。此外，随着医疗保险制度的不断更新和完善，其在运作模式和管理方式上也在不断地完善。为此，医院采用信息化管理的方式对医疗保险制度进行管理，同时也促进其的改革发展[3]。此外，建立和实施医院医保信息化管理，其能够有效地规范医保管理，实现资源共享，减少医疗费用的支出，做到合理地控制医疗费用增长情况。医疗信息化管理则主要是采用计算机和相关的通讯设备，为医院的各个部门和科室提供患者的相关诊断和治疗信息，同时还会对一些行政管理信息进行必要的收集和存储以及处理等，并将有效地数据进行提取，进而满足用户的需求。

4 加强医疗质量管理，保证医疗安全，合理控制医疗费用增长

对医疗质量要进行严格的管理，确保医疗的安全性，同时有效地控制医疗费用的不合理化增长，进而能够有效地保障医院医疗保险管理的健康成长[4]。医务人员要严格的执行相关的诊断和治疗规定，要不断地提高自身诊疗能力和医疗质量，保障患者的生命健康安全，进而做到医疗安全。对于住院患者，要减少患者发生感染等各种并发症的发生，促进患者的康复，缩短患者的住院时间，节约医疗等相关支出成本，并降低患者的住院和治疗费用。

建立起相关的反馈机制，医保办的工作人员要每个月向医院领导和各个科室的主任对医保结算信息进行及时的反馈[5]。同时还需要对医保结算的数据进行及时的分析，并对一些医疗费用和医保超标严重的科室进行处罚和警告，同时分析发生的原因，并制定相关的控制措施。制定相关的考评机制，根据医保管理部门制定的考评机制，然后结合我院的实际情况来制定相关的考评机制。每个月需要对各个科室的完成情况进行评分，并进行汇总和总结，并召开全院医保管理大会，对于一些做出突出贡献的科室要进行奖励和表彰，起到鞭策的效果。进而促进我院医保管理水平的不断提高。

目前，世界上使用十分普遍的卫生费用管理模式则是医疗保险制度。在我们国家，很多地区的医疗保险经办机构与相关的定点医疗费用结算都是采取"总量控制-定额结算-普通病种与单病种结算相结合"的结算模式[6]。也就是在患者住院和治疗的总费用中将患者自己需要支付的费用进行扣除，剩下的部分则由医保部门和定点的医院进行定额结算。在医院中，基本的医疗保险制度在运行过程中，由于患者疾病的类型和病情的严重程度存在异同，同时在实际的临床工作过程中，医生的技术水平以及护理的业务技能等都存在一定的差异性，使得医院往往会出现一定的经济风险，也就是医生出现滥用药物等情况，进而使得医保费用超支而由医院承担。然而目前则需解决的是让参保的人员的健康得到有效地保障，同时降低医院的经济风险，使得医疗保险基金得到合理的使用。

总之，对于医疗保险制度来说，定点医院则是其的主要实施载体。医院自身的发展情况和其的医疗技术水平以及服务水平与医院的规范、科学管理是存在十分紧密的关系。在医院的管理工作中，医保管理则是其中的一个十分重要的内容，因此需要引起重视。管理工作要从医务人员的行为等方面进行规范，降低相关的支出成本，有效地控制医疗费用的不合理现象。此外，要不断地增强医院的服务质量和医疗水平，同时还不断地总结经验，提高医院的管理水平，实现最大化的经济效益和社会效益。

参考文献：

[1]杨莉华，刘荣甫，贾海燕，等.深化医保管理的几点体会[J].实用医药杂志，2011，04：381-382.

[2]王魁，尤健，张春阳.军队医院适应国家医改加强医保管理的思考[J].东南国防医药，2011，03：273-274.

[3]傅全威，车兆畅.医院医保管理部门如何有效发挥监管作用[J].航空航天医学杂志，2011，09：1107-1108.

[4]李万华，张艳芳.在新形势下医疗机构如何做好内部医保管理工作[J].中华全科医学，2012，11：1800-1802.

篇5

【关键词】医院；医保管理；语言艺术

随着生活水平逐步提高，人们对健康医疗的要求也逐渐增高，如何让自己的健康医疗有所保障，一直是人们关注的焦点。为了确保人民群众享受基本医疗体制，我国实行了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》制度。通过让群众享受医疗保险制度以降低人民群众的经济负担。其对参保人员的生育、外伤、疾病等产生的费用予以报销。此费用由个人、工作单位、国家三者一起承担。专门设立医保报销单位予以实施监管报销。

随着医疗保险制度的开展和实施，相应的矛盾也随之出现，这就要求医院医保管理工作者不仅要熟练掌握医学知识和医保政策，还要懂得管理和计算机方面知识，并且要具有很强的费用意识，更要有较强的语言表达能力和良好的语言艺术修养。古人云：“良言一句三冬暖，恶语半句六月寒”，可见语言之重要。医保管理离不开语言，其技巧与艺术体现在说与写中，蕴涵于沟通和协调之内，语言艺术运用得如何，对医院医保管理工作的成效起着举足轻重的作用。

1对全院员工的医保政策宣传培训

目的：让员工掌握医保政策，重视医疗保险，让医生对医保政策从了解到掌握再到熟练应用。

1.1压力类语言掌握医保政策是医生上岗条件，不懂医保政策，无法为医保患者服好务，熟练掌握医保政策是避免医患、医保矛盾发生的根本条件。

1.1理解类语言病人需求心理逐渐提升，维权理念逐步增强，老百姓看病难看病贵的矛盾都集中在医院，《医疗事故处理条例》规定：出现医疗问题都倾向于弱势群体――患者。纷繁复杂的医保政策给医保工作人员带来了一定的工作压力，协调好“医”、“保”、“患”的关系存在一定难度。

1.3解释类语言医生的职责是为患者治病，医生要理解患者的想法、满足患者需求，研究如何把患者的病治好；医生在诊疗病人的过程中，要清楚医疗费用的使用和支出情况，并向病人耐心做好解释。

1.4忠告类语言医生如果因为不掌握医保政策而出现问题，后果要由医生来承担。这就要求医保工作人员要熟练掌握医保政策和医保精神。

1.5技巧类语言对患者要仔细倾听他们的意见，要耐心予以解释，要学会对患者讲病和说病。接诊时对病人完善检查，更不要急于安排入院，让患者做好心理准备。

2对患者咨询和投诉的解答和解释

2.1患者询问“急诊费用如何报销？”等，如果你工作正忙着，可以礼貌回答：“请您先看宣传栏，如果哪里不明白我再给您解释”；如果你有时间，就要热情接待，认真解释，语言要诚实可信，态度要友善。

2.2患者询问“医保住院自己要花多少钱？”等，可以笼统解释，留有余地，不给自己的工作增加麻烦；如果患者拿出单据，那就要仔细地按照项目讲解明白。

2.3个别患者误解医保政策而质问“急诊费用为啥不给报销？凭啥不给往外地转诊治疗？”。遇到这样问题的患者，工作人员要态度和蔼，语言谦卑，语气柔和，语调要低，语速要慢。①对理性较强的患者，只要把政策解释清楚，对方都可以满意。②对经济条件差、医疗花费高的患者，要有同情心认真解释医保政策。③对于不理解、蛮不讲理的人要耐心、细心地给予理解和安慰，医保政策解释准确，逻辑严谨，拿出文件与患者一起查阅，必要时予以复印。

2.4对待患者的抱怨不满和投诉的谈话①倾听并且做好登记，以便总结经验，更好地完善医保管理制度。②换位思考：站在对方的角度讲话，让患者有亲切感，拉近彼此间的距离。③调查处理：很多矛盾经过调查才得出真实结果，避免矛盾的升级。④给说法：对无理投诉或误解要解释清楚，争取做到让患者满意；对医院确实存在问题要予以纠正并表示歉意，承揽过错，并向医院领导汇报。⑤禁忌：抵触和生冷语言，通过语言的艺术化解矛盾，避免矛盾升级。

3院内科室间沟通协调

3.1职责不清的工作，要用谦虚和请教的语言让对方对工作任务理解认同。确实存在沟通困难可以通过主管领导出面，困难问题可以迎刃而解。

3.2职责明确是其他科室范围内的工作，可以协助对方，并在适当场合、领导面前肯定兄弟科室的工作成绩。

4与上级医保管理机构的语言艺术和技巧

4.1争取政策合理调整。用理论依据和事实依据说话。

4.2争取政策性补偿。拿出政策超支报告，用数据说话。

篇6

现就中华慈善总会2010年以来发展团体会员、授予荣誉称号以及人动等方面的工作情况向理事会报告。请予审议。

一、关于发展中华慈善总会团体会员的情况

2010年中华慈善总会共发展团体会员15家。这些团体会员是：山西省晋城市慈善总会、江苏省泰州市慈善总会、湖北省十堰市慈善总会、湖北省黄石市慈善总会、安徽省六安市慈善协会、山东省滨州市慈善总会、重庆市永川区慈善总会、湖北省神农架林区慈善会、辽宁省庄河市慈善总会、河北省高阳县慈善协会、河南省郑州市二七区慈善总会、陕西省子洲县慈善协会、河南省台前县慈善总会、沈阳市职工爱心慈善基金会、鄂尔多斯市华隆事业有限责任公司。

截至2010年12月底，中华慈善总会团体会员单位共计303家。

2011年1―5月发展新团体会员单位10家。这些团体会员是：四川省德阳市慈善总会、广西壮族自治区百色市慈善总会、甘肃省酒泉市慈善协会、内蒙古兴安盟扶贫基金会、甘肃省嘉峪关市慈善协会、河南省滑县慈善总会、河北省宽城满族自治县慈善总会、云南省大理州巍山彝族回族自治县慈善会、甘肃金塔县慈善协会、青海省圣源慈善协会。

截至2011年5月30日，中华慈善总会团体会员单位达313家。

二、关于授予荣誉副会长称号的情况

2010年以来，根据总会章程规定，经会长办公会研究决定，分别授予陈光标先生、田在玮先生、蔡光胜先生、杨金涛先生、周森先生、陈红慧女士、黄思展先生为中华慈善总会“荣誉副会长”称号。

江苏黄埔再生资源利用有限公司董事长陈光标先生，长期热衷公益事业，多次与中华慈善总会在救灾、教育、扶贫等相关慈善领域开展合作，为慈善事业作出突出贡献。顺天通房地产开发集团总经理田在玮先生积极参与社会公益事业，并于2010年7月向中华慈善总会认捐人民币1000万元，用于设立“中华慈善总会天通慈善基金”，首批200万元启动资金已经到位。湖北铭日工程有限公司董事长蔡光胜先生多年来一直支持教育领域慈善工作，并于2010年11月向中华慈善总会认捐人民币1500万元，用于设立“中华慈善总会德源希望基金项目”，首批200万元启动资金已到位。山东金涛置业有限公司董事长杨金涛先生带领企业积极投身社会公益活动，勇于承担企业社会责任，并向我会认捐1000万元人民币。北京诚信置森书画院院长周森先生现为中华慈善总会理事，多年来义卖自己的书画作品全力做着慈善事业，二十多年来，周森先生先后为慈善事业捐助的资金达千万之巨。此次向总会认捐100万元，并同时捐款100万元成立“周森爱心基金”。 中慈置业发展有限公司董事长陈红慧女士现任中华慈善总会民生养老基金执行主任，多年来一直支持慈善事业的发展，曾经多次捐赠款物支持慈善事业，并向总会认捐1000万元人民币。黄思展先生现任中美集团董事局主席，他在事业成功的同时，不忘回报社会、服务公众，计划5年内向中华慈善总会捐款1500万元用于志愿者工作委员会的工作开展。

三、关于决定授予王希等人中华慈善总会永久理事称号的情况

2010年以来，根据总会章程规定，经会长办公会研究决定，分别授予四川莫氏贸易有限公司总经理王希先生、宁波三生日用品有限公司董事长黄金宝先生、银嘉时（北京）咨询有限公司董事长李女士、中慈华夏（北京）国际投资管理有限公司执行主任李佳女士、中慈华夏（北京）国际投资管理有限公司白二青先生、中慈华夏（北京）国际投资管理有限公司孙平先生、山东金涛置业有限公司董事长杨金涛先生、北京诚信置森书画院院长周森、中慈置业发展有限公司董事长陈红慧女士等九人 “中华慈善总会永久理事”称号。

四、关于成立中华慈善总会新闻界志愿者慈善促进工作委员会的情况

为加强慈善新闻宣传工作和更好地开展筹募工作，总会根据需要，同意成立分支机构《中华慈善总会新闻界志愿者慈善促进工作委员会》。该机构已于2010年12月30日在民政部批准并完成登记注册。

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[关键词]现行医保制度；收费管理；方法和措施

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.16.113

1 前 言

在现行医保制度执行过程中，收费管理是落实现行医保制度的关键。基于对现行医保制度的了解，加强收费管理是提高医保制度落实效果的关键。结合现行医保制度收费管理实际，要想加强收费管理，就要从加强对医保政策和制度的了解、合理运用报销政策以及提高准确性和有效性等方面入手，确保现行医保制度的收费管理能够取得积极效果，满足医保制度需要，提高收费管理的整体效果。为此，我们应对收费管理引起足够的重视，并根据现行医保制度的实际需要，制定具体的收费管理措施。

2 现行医保制度下，收费管理应在基本医疗保险付费总额控制管理办法下进行

在现行医保制度下，基本医疗保险付费总额控制管理办法，是医院收费管理的基本依据，同时也是推动医院收费管理工作有效进行的关键。基于对医院收费管理工作的了解，以及基本医疗保险付费总额控制管理办法的要求，医院所有的收费管理行为都必须在基本医疗付费总额控制管理办法下进行，同时还要符合管理办法的基本要求。所以，加强对医院收费管理依据的了解，并掌握收费管理依据是十分重要的。

2.1 对基本医疗保险付费总额控制管理办法进行深入了解

为了更好的开展收费管理工作，医院收费部门应加强对基本医疗保险付费总额控制管理办法的了解，弄清楚收费核算内容的核心，以及收费核算工作的注意事项，为收费管理工作提供有力的指导，使医院收费管理工作能够掌握收费管理要点，提高收费管理工作的开展效果，满足收费管理工作的实际需要。因此，加强基本医疗保险付费总额控制管理办法的了解，是做好收费管理工作的前提。

2.2 掌握基本医疗保险付费总额控制管理办法的特点

由于现行医疗保险制度在收费核算上进行了改革，医疗保险机构按照“总额控制、科学发展”的原则，实行基本医疗保险付费总额控制，建立激励机制，来引导医疗机构自我管理、自我约束，合理、有效利用医药卫生资源。总额控制实行预算管理。年初确定各定点医疗机构年度医疗费用预算额，年末结合医疗机构实行医疗费用发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定结果进行年度决算。

为了更好的开展医疗保险工作，在医院收费核算工作中，应在了解收费管理工作内容的基础上，掌握基本医疗保险付费总额控制管理办法的特点，医院尽可能在向医疗机构的年度决算中减少损失（扣款），并根据现行医疗保险制度中收费核算的特点，制定具体的收费管理措施，提高收费管理的实效性。因此，掌握基本医疗保险付费总额控制管理办法的特点十分重要。

2.3 对比现行医疗保险制度与原有医疗保险的收费管理工作内容

现行医疗保险制度与原有医疗保险制度在具体收费核算报销方面有一定的区别，为了做好现行医疗保险制度下的收费管理工作，应将现行医疗保险制度与原有医疗保险制度的收费管理工作内容进行对比，并找出两者的差异，便于在实际工作中总结收费管理工作经验，提高收费管理工作的整体效果。因此，相较现行医疗保险制度和原有的医疗保险制度的工作，是做好收费管理工作的关键。

3 现行医保制度下，收费管理应严格执行医保管理制度规定

现行医保制度下，要想提高医院收费管理质量，就要加强对医保管理制度的了解，并根据医保管理制度的规定，指导医院收费管理工作进行，使医院收费管理工作能够符合医保管理制度规定，满足医保管理的实际需要，具体应从以下三个方面入手。

3.1 加深对医保管理制度规定的理解

为了提高医院收费管理工作质量，在具体的收费管理工作中，应找准收费管理依据，并在收费管理依据的基础上，正确利用报销政策，科学核算报销费用，提高收费的准确性和合理性，做到在具体的收费管理执行现行医疗保险的报销政策。结合医院收费管理工作实际，找准收费管理依据是做好收费管理工作的重点，在此基础上学会有效利用报销政策是关键，对于医院收费管理工作而言具有重要意义，对此我们应有正确认识。

3.2 在医保管理制度的框架下，完善收费管理细则

在找准收费管理依据之后，应根据报销政策的实际要求，制定具体的收费管理细则，并在收费管理细则的指导下有效开展收费管理工作，使医院收费管理工作能够在内容和形式上都达到预期目标，提高医院收费管理工作的整体效果。因此，医院收费管理工作应对报销政策有足够的认识和了解，并做好收费管理细则的制定，为医院收费管理工作提供有力的指导，保证医院收费管理工作能够达到预期目标，提高医院收费管理工作的整体效果。

3.3 根据医保管理制度规定，建立具体的收费管理方法

考虑到医院收费管理工作的特殊性，以及收费管理工作的影响因素较多，收费管理细则在制定之后需要进行一定程度的实践，并在实践中总结收费管理细则的适用性，对不合理之处进行有效调整，使医院收费管理工作能够在收费管理细则的指导下得到有效开展。因此，合理调整收费管理方法，并以收费管理细则为主要依据，是提高医院收费管理工作效果的关键。

4 现行医保制度下，收费管理应编制年度城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理预算表，掌握收费数据

为了提高医院收费管理的整体效果，掌握医院收费的整体数据，应在现行医保制度下，编制年度城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理预算表，掌握收费数据，保证医院的收费管理能够做到准确、有效。具体应从以下三个方面入手。

4.1 对照年度城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理预算表，提高收费管理准确性

基于医院收费管理工作的特殊性，收费管理只有对准确性引起足够的重视，并在实际管理中加强准确性管理，才能更好的为患者服务，并确保医院收费管理工作能够达到预期目标，提高医院收费管理工作的整体效益。因此，现行医保制度下，医院收费管理应加强对准确性的关注，并结合现有的医保制度以及收费管理细则，加强收费行为管理，按照标准规定操作，避免不合规问题的产生，提高医院收费管理的整体质量。

4.2 根据城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理要求，加强人员管理

考虑到医院收费管理工作的专业性，以及医院在收费管理工作中，需要核对收费标准和执行政策，对收费管理人员的专业性和岗位技能要求较高。基于这一工作需求，在现行医保制度下，收费管理工作只有加强人员管理，并选择适合岗位需要的专业人员开展收费管理工作，强化对医院收费窗口的管理，才能提高收费管理的整体效果，提升收费管理工作的整体水平。因此，加强人员管理是提高收费管理质量的关键。

4.3 加强对城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理的了解，提高专业性

随着医保政策的不断调整，医院收费管理工作也面临着较多的变化，如何在政策调整之后及时改变收费管理方式，提高收费管理的准确性和专业性，成为了医院收费管理工作的重中之重。结合医院收费管理实际，以及现行医保政策的要求，收费管理应突出专业性和合理性特点，重点推行专业化管理制度，保证现行医保制度下的收费管理工作能够达到专业化要求，提高收费管理工作的整体效果。

5 结 论

通过本文的分析可知，基于对现行医保制度的了解，加强收费管理是提高医保制度落实效果的关键。结合现行医保制度收费管理实际，要想加强收费管理，就要从加强对医保政策和制度的了解、合理运用报销政策以及提高准确性和有效性等方面入手，确保现行医保制度的收费管理能够取得积极效果，满足医保制度需要，提高收费管理的整体效果。

参考文献：

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[2]黄莉莉.上海东新区慈善医院运行机制研究[D].上海：华东师范大学，2014.

[3]王娜.山东省循证卫生决策现状及循证决策网络中优先问题的确立[D].济南：山东大学，2014.

[4]邓国标.在医院门诊打造精益服务[J].中国医院管理，2015（7）.

篇8

关键词：定点医院 医保 体系化管理

建立完善的医疗保障机构可以有效的保障人们的健康安全，更会影响到社会的和谐稳定的发展，医疗机构是实施医疗保障制度改革的重要的一个方面，是联系参保人员和医疗保险机构的重要纽带，其可以为参保人员提供更好的医疗服务。加强对于医疗行业的管理工作，可以让其更好的为患者服务，保障医保基金运行的安全性，对于医疗行业的发展有很重要的意义。

一、推行医保体系化管理的主要措施

医保管理体系主要由以下五个子体系构成：医保服务体系、医保质量体系、医保沟通体系、医保信息体系以及医保文化体系。

（一）医保服务体系建立

要加强对于医保从业人员的素质的培养，加强其对于接待医保患者的技巧的培训，加强其服务理念的培养，开展相关的竞争服务上岗制度，选择更加优秀的医保服务人员对于患者进行良好的服务。并且还要制定相关的医保患者投诉接待管理办法，对于患者的投诉做好相应的记录，并且及时的进行改正。另外，还要简化相关的医保办理的流程，是患者办理医保更加的方便快捷，整合医院的相关的内部的资源，为医保患者提供更好的服务。此外，还要积极的推进外地的转诊患者的及时结算的相关工作，对于外地患者在出院时的付款流程进行相应的简化，更好的为其提供服务。医院的医保管理部门还要定期的对于各个科室的医保质量进行相应的检查，保证患者的合理的治疗，并且要适当的降低患者的医疗费用，制定相关的医保患者知情同意制度，让医保患者具有一定的知情权，避免出现相关的医疗纠纷。

（二）医保质量体系建立

医院要建立相关的医保管理网络组织，建立健全的院一级与科室二级的医疗保险的质量管理体系，并且还要制定相关的管理的文件，明确管理网络体系当中各个成员的相关的权利、责任。此外，还要建立相关的医保管理的工作制度，其中主要的包含以下几个方面：首先是建立相关的科室医保协管员制度，各科室应当选取一名资质比较高的医师作为医保协管员，协助各科室的主任完成相关的医保的工作，还要定期的查询需要完成的工作的指标是否达到，并且要对科室内的医保工作进行检查以及相关的整改工作。其次要建立医保工作例会制度，在每个季度都要进行医保实施的总结的工作，并且还要提出下一个阶段的工作任务，相关部门要共同研究制定出医保工作的各项的管理规定。第三是要建立医保工作信息的公开制度，对于相关的医疗信息进行审核统计，并且还要对患者反馈的信息进行整合，确保信息的透明度。第四是要建立相关的医保审核点评工作制度，严格的对于医保进行审核，发现不良的医保现象要及时的在全院例会上进行点评，保障医保制度的公正性。最后是建立健全的医保考核制度，医院的医保管理中心应当对各个科室进行相关的考核，并且将考核的结果和相关的奖金挂钩，以此来促进医保工作者的积极性，促进医保工作的有序的进行。

（三）医保沟通体系建立

医院应该加强和医保经办结构的沟通和协作，建立良好的合作机制，医院应该派出专门的人员对于医保经办机构进行定期的沟通，及时的了解到各种新的医保政策，收集各种新的医保的信息，加强本院医保体系的改进工作。另外，医院的各个科室之间也应加强沟通，提高各科室之间的协作工作，使医保政策可以更好的在医院开展，根据相关的医保政策，结合医院的实际的情况，制定出相应的管理制度，对于医院的各个科室的医保工作进行科学合理的管理。此外，还应该加强和患者之间的沟通协作，最大响度的满足患者的需求，提高患者的服务满意度，及时的为患者答题解惑，让患者及时的了解到医院的医保政策，了解患者的新需求，对于医院的医保工作进行及时的改进。

（四）医保信息体系建立

医院应该加大对于医保信息系统的投入，建立相关的医疗保险管理信息系统，这样可以简化工作的流程，提高其工作的效率，有效的减少医保患者的等候时间。还要建立相关的信息共享的平台，及时的进行相关数据的交换，确定其信息的准确性。要加强对于信息的细化管理工作，及时的对于相关的数据进行分析处理，对于各个科室的医保工作进行实时的监控工作，建立健全的预警机制，对于其进行科学化的管理。此外，还应该对于服务进行优化，利用相关的信息，为患者提供更好的服务，在医院的门诊大厅以及住院部设置相应的医保患者自动查询系统，更好的为患者提供查询服务。

（五）医保文化体系建设

在最初医保工作执行的时候，许多的医务人员都有一定的不适应，这些主要的体现在医保政策的管理的规定过多，相关的医疗行为受到了一定的约束，从而产生了对于医保患者的懈怠情绪。所以，医院应该积极的加强对于医院医保文化的建设工作，以优良的医保文化来促进医保工作人员的积极性，使其更够更好的为医保患者进行服务。医保制度的建立对于医院的发展具有很重要的作用，医院应该引导医务人员对于医保患者要有积极的心态，学习换位思考的思维，鼓励医务人员用细心、耐心以及关爱的服务态度对待医保患者，促进医保工作良好的进行。

二、推行医保体系化管理对医保工作的促进作用

基本的医疗保障制度在实施的过程当中，主要会涉及到三个方面的利益：定点医疗机构、参保人员以及医疗保险机构。其中定点医院作为联系参保人员和医疗保险机构的纽带，在其中起着重要的作用，其可以把医保的各项制度落实，让医保患者享受到相应的医保政策。医院在保证完成医保所制定的相关指标的同时，还应当注重其完成的质量，建立健全的医保质量的管理体系。加强其各个科室的医保管理，强化科室主任责任的机制，保障医保工作可以落实到位，加强对于相关信息的公开力度，实行考核是约束的激励机制，可以有效的提高医保工作人员之间的良性竞争，促进医保服务的有效的提高。医疗保障制度的改革可以有效的实现人人都享有基本的医疗卫生服务的目标，有效的为人们提供服务，保障人们的身体健康，为经济社会的发展提供有力的保障。

随着医保工作逐步的细致化和高效化的管理的需求，相关的医保信息系统也逐渐的在医院设立，这可以有效的促进医院对于医保信息进行有效的管理，使医院的医保工作能够正常的进行，可以更好的对于医保工作进行分析、监督以及控制等。健全的医保信息体系，可以更加有效的为医保患者提供服务，降低相应的管理的成本，提高工作的效率。医院医保文化体系的建设，有利于医院品牌形象的树立，使医务工作人员找到归属感，用更加热情的态度为医保患者提供服务，使医保患者可以在更加舒适的医院环境中进行有效的治疗，提高了医保患者的满意度。

三、结束语

随着医疗行业的不断的发展，医院推行相关的医保体系化的管理制度，可以使医院更好的为医保患者提供服务，促使医疗行业健康快速的发展。

参考文献：

[1]何克春，苏明丽，袁红梅.定点医院推行医保体系化管理初探[J].医学与社会.2012（06）：71-78

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[3]顾昕.医保付费改革是医改核心[J].传承.2012（07）：41-47

[4]冯括.定点医疗机构在总额预付制度下的医保费用控制[J].中国城乡企业卫生.2012（03）：90-97

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【摘要】随着卫生事业各项改革的不断深化，出现了很多新情况和新问题。如何切实保障医患双方合法权益，如何应对日趋增多的医疗纠纷及其带来的高额赔款，怎样化解难以避免的医疗风险等问题日益受到重视。在此背景下，一些医院都在纷纷探索，试图找到一条既能在保护病人利益的同时，又能维护医疗机构及医务人员合法权益的保障机制。

【关键词】医疗保险；医疗；体制

【中图分类号】R197.1【文献标识码】B文章编号：1004-7484（2012）-05-1192-02随着我国医疗体制改革的深人，医疗保险制度(以下简称“医保”)日趋完善。几年来的医保工作，有成功的经验，也有遇到挫折的困惑，笔者现总结了以下几点做法和体会。1.建立社会医疗保险的绿色通道

国家、单位、个人三位一体共同成为医疗费用的载体，同时三方面的共同利益对医疗机构提出了更高的要求。优质、高效、低耗、便捷的医疗服务才能更好地吸引病人，才能满足病人的需要，才能经受得住社会的选择。建立了参保病人的绿色通道不仅使这些参保病人得到了及时治疗和有效处置。而且医院也收到了良好的社会效益、技术效益和经济效益。2.为医保人群提供更优质的服务

社会医疗保险是现代医疗保障发展的必然趋势，做好职工参加医疗保险(以下简称参保)的服务工作，也是现代医院参加市场竞争的一个重要方式，没有配套的服务措施，再好的技术和环境，也会使参保患者望而却步。这样就会使医院失去很大一部分的医疗市场，医院没有患者就面临着生存的危机，这是任何管理者不可忽视的重要问题。

医疗保险体系的供、需、保三方中，医院是连接保方(我国社会医疗保险是政府和企事业单位，其代表是社会医疗保险管理部门)与需方(参保人—我国社会医疗保险现阶段是职工)的桥梁。充分发挥好其桥梁作用，是关系到贯彻社会保险工作成败的关键所在。所以医院如何做好服务工作是至关重要的。使病人一踏进医院，就有一种赏心悦目、心旷神怡的感觉。展现了我院以“病人为中心”的新的管理方式和优美环境。3.提高医保管理技能

医疗保险工作是一项新生事物，它改变旧的就医模式，还有很多新的工作都在试运行阶段。加强医疗保险政策和法规的学习，深刻领会上级指示精神，全面贯彻好医疗保险的各项规章制度，使《医保》工作顺利进行具有重要意义。一是加强全员教育培训。为使医务人员自觉执行各项医改政策，为《医保》工作打下坚实的基础。二是建立严格的规章制度。任何工作都要有健全的规章制度，建立健全《医保》规章制度是开展好《医保》工作的前提，只有健全的规章制度，才能确保《医保》工作有章可循、按章处理，使管理工作走上制度化、规范化的轨道。这些制度的建立遏制了不合理处方、不合理用药及其它相关事项。同时严格执行贵重药品、检查、治疗审批制度，使用自费药品、检查、治疗时一定要患者或家属同意签字后方能使用。医务人员也经常保持与患者沟通，交流思想、沟通情感，建立了相互信任、相互理解的友好合作关系。同时我们还认真的听取和征求他们的意见和建议，以便随时改进我们的工作，使医保患者花最少的钱、接受最好的医疗。4.积极宣传医保政策

医保政策宣传的及时、到位与否，是医院医保管理的“灵魂”，需高度重视。医保办通过院周会宣讲、医院内外网信息平台、医保宣传栏、院报以及行政查房等多渠道、全方位、及时的宣传医保政策，让医务人员以及广大参保患者掌握必要的医保知识，对于医保协议的重点内容以及医保限适应症药品目录，汇编成册，下发至全院医护人员，强化医护人员对医保重点政策的理解与实施，以便于更好的为参保患者提供医保服务，同时尽量避免因医保政策掌握不到位给自身以及医院带来扣款、扣分的损失。在参保患者医疗就诊的各个环节，根据参保患者的医保需求发放相关的医保资料，如在医院门诊大厅，发放“医保病人门诊慢性病、门特申报标准、流程以及鉴定相关资料”，安排专人答疑解惑参保患者的医保咨询等；在住院处，向每一位住院的参保患者发放“医保病人住院须知”，详细告知其在医院住院期间医保权利(如哪些情况享受医保待遇、具体医保报销政策等)以及义务(如如实告知疾病发生情况、不得冒名住院以及遵守医院相关管理规定等)；在各病区，逐日发放每日费用清单，清清楚楚标注每项医疗费用的医保类别以及医保费用实时报销情况，让参保患者明明白白就医。积极配合各级医保经办机构，参与各种大型的医保宣传周、宣传日活动，努力创建和谐医保环境。5.提高服务水平

医保政策的顺利实施要求我们的工作人员不但要熟练掌握医保政策，对医疗知识、物价政策等也要了解、熟悉。但现实工作中，医保办工作人员大多来源护理、财务、计算机以及药学等专业，缺乏医保专业以及医疗专业系统的业务技能，通常是边干边学。这就要求我们的医保工作人员要不断加强业务技能的学习，除了修炼好医保政策必修课以外，对医疗知识、药学知识、物价知识也要不断的学习；另一方面，在不同的医院医保办工作职能也不尽相同，有的医保办只承担医保管理、服务职能，有的医保办还兼有医保报账以及三个目录对照、医保考核、物价管理以及参保业务办理等职能，工作职能界定的不同对医保办工作人员要求也较高，只有不断的学习，把自己锻炼成“全能”人才，提高我们的服务水平，才能更好的为参保患者以及临床科室服务，做好医保管理工作。参考文献

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(一)征缴环节应征基金流失的主要形式和原因

1.企业工资基数未能准确上报我国基本医疗保险费用的缴纳单位必须如实上报企业的在职人员综述，并且依照要求而7%比例进行基本医疗保险费用的缴纳。但是很多企业和单位收到个体利益的驱使，少报员工基本工资基数，有些单位还出现瞒报工资基数的现象。

2.“单基数”的缴纳形式所谓单基数缴纳形式指的是企业进队在职人员进行医疗保险而缴纳，而退休人员与在职人员享受同等的医疗保险待遇。这就导致有些单位可能出现利用参与保险的机会带动企业内部所有退休人员享受医保待遇的问题。

3.“断保期”可能发生企业在改革发展过程中会出现人员的变动，这就导致企业可能出现断保期，进而资金就会出现流失现象

(二)征缴环节完善政策，强化财务审核，提高征缴率

1.相关部门强化基本工资审核企业医疗保险缴纳主要以在职职工的工资总额比例进行缴纳，企业或单位如果少报或者瞒报就会少缴费用，减少支出。所以加强基本工资审核是医疗保险财务审核的首要工作，也是征缴工作的难点和重点。相关部门可以针对此问题采取有针对性的措施。只有强化基本工资审核环节，才能保证医疗保险后续工作的顺利进行。

2.加强宣传工作相关部门需要在了解医疗保险的基础上，向企业积极宣传，扩大医疗保险的征缴范围了，由此不仅增加了医疗保险的资金来源，同时扩大了医保范围，让更多人享受到医保的待遇。

3.企业需要完善医保缴费政策企业征缴医保工作人员及相关的财务工作人员必须面对当前社会的新变化，积极引导企业职工以保缴费，提高医保基金的征缴率。

二、基本医疗保险支出环节财务审核的实践与探讨

(一)加强计算机信息的开发与维护，确保会计信息的质量、安全和完整

湖南省医保局自启动以来，针对医保基金的会计核算已经全面实现电算化，由此既保证会计工作的有效性和准确性，又可以保证财务审核的质量，最终提高了工作效率。首先，医保管理体系中三个目录的维护已经存在于计算机网络体系中。就医患者的基金支付比例和自付比例都已经包含在系统当中，疾病的分类也在该系统当中，由此所有医保基金核算的基础工作都可以通过计算机来完成。其次，我局实施会计电算化以来，会计核算相关软件和重要数据都已制定相应的管理制度，设置了不同岗位的操作权限。

(二)住院医疗费支付过程中加强财务审核，搞好财务结算，达到管理基金的目的

作为一名合格的劳动保障部门的财务审核工作人员，必须要依法行事，强化监督审核工作。对于一些法律条文、相关规定必须认真理解，做到心中有数。需要工作人员熟练掌握的相关规定包括以下规范：《定点医疗机构医疗服务协议书》、《定点医疗机构考核管理办法》、《城镇职工医疗保险费用结算暂行办法》。工作人员在进行财务审核的过程中必须要把握好以下几点：第一，审核发票以及发票必须保证其真实性；第二，医保使用人员的诊疗项目、用药、自付比例都要参照规定进行结算审核，确保无误；第三，费用申报的逻辑关系必须保持平衡；第四，对于出现异常费用的情况要单列审查，确保其真实性、有效性。

三、充分发挥财务审核作用，实现基金管理目标

随着社会经济高速发展，我国医保改革工作不断深入，医保参与人员已经逐步走向多元化趋势。虽然定点医保医院也不断增加，但是很多不正规的医疗机构仍然出现很多骗保行为。这些不道德行为及破坏了社会的和谐发展，同时增加了医保风险。这对当前我国医保基金的管理提出了更高的要求。首先，相关管理部门必须强化医保管理制度，加强财务审核的每一个环节，让财务监督切实发挥其应有的作用。其次，当现有医保资金达到收支平衡的时候，医保财务审核工作必须起到监督作用，准确核算数据，为下一步的管理决策提供必要的数据信息。

四、总结