医保协议管理制度范文

导语：如何才能写好一篇医保协议管理制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

——致保亭图书馆及工作人员的一封感谢信

尊敬的保亭图书馆及工作人员：

你们好！今天，我怀着一股强烈的感恩心情写下了这封感谢信，以此来回忆并记录我两年来在保亭图书馆里的点滴，以表示对图书馆及工作人员的感激之情。

此时此刻，如果让我去做这样一道填空题：最令你向往的地方是_我想，在我的答案备选项里不是美丽的七仙岭，不是多彩的槟榔谷，也不是神秘的呀偌哒，而最配填那空格的是“保亭图书馆”五个字。依稀记得，第一次与您相见的场面，那一年前我刚到保亭中学读高中的时候，一个周末，我和几个同学一起来到七仙广场玩，当我们朝七仙河畔度假酒店走去的时候，不经意间看见了你，我就深深被你吸引了。素雅的“保亭县图书馆”几个大字无论风吹日晒，雨淋霜打，都不偏不移，这是一份多么弥足珍贵的淡然与镇定啊！那三层楼的阶梯映证了那句至理名言：“书籍是人类进步的阶梯。”彰显着知识的强大震撼力。那一刻起，我已被你所折服；那一刻起，你便成为我的憧憬之地，也是从那一刻起，我对你蓦地向往……

是啊，在我高中的紧张学习生活里，是你，提供了安逸的空间，让我在闲暇之余，以书为友，不再孤单；是你，用书香和智慧陶冶我，让我遗忘了疲惫，摆脱了烦恼；是你，让我明白了自己的无知。你以独特的书香魅力激起了我强烈的求知欲，让我泛舟书海，让我看见了黎明的曙光，听见了嚣杂的世界，领悟了人生百味，读懂了百态人生；是你，教我要铭记历史，探索奥妙，树立信念，追逐梦想；是你，让我懂得“往上走，即使是一小步 ，也有新高度”的内涵；是你，教我怎样把荆棘满布的生活窄路走宽。今天，我想对你说:谢谢你给我的一切启迪，谢谢你给我的无限睿智，我会继续泛舟书海，为生命画一片树叶的。

笔及此处，思绪又将我引向了那熟悉的阅览室，让我想到了你们——可爱的保亭图书馆工作人员。桌子脏了，是你们不辞辛苦，拭去上面的污垢；椅子乱了，是你们任劳任怨，躬身将其放正；地面脏了，是您们不厌其烦将其拖得明亮；光线暗了，是你们悄悄地打开日光灯为读者照明；天气热了，是你们默默地开启电扇和空调为读者降温；图书破了，是你们小心翼翼地修复为它们换上新装；书架凌乱了，是你们耐心整理，就像图书馆给我奋力前行的正能量一样,让它们重新归家，勇敢站起来……，所有这些共同打造了一个极具人文性的学习环境，因为有你们的辛勤付出，我才能舒心学习，细品书香。我知道，那线性排列如同等待检阅的书籍里饱含了你们辛勤的汗水和心血；我知道，虽然这是你们的工作，你们却用兢兢业业和默默无闻诠释平凡里的伟大。

记得那次我在阅览室读书忘了关手机，突然手机铃声大作，打破了安静的环境，影响了其他读者的读书。你悄悄地走到我身边，你“责备”的话语里充满的是人性的关怀和理解，一句带有温度的“下次别忘了关机”让我在自责的同时，更顿悟了些什么，也领会到了你们的宽宏和原则。那一刻，我明白了，这是你们对工作的挚爱，是你们对读者的关心和体贴。最可爱的保亭图书馆工作人员，千言万语道不尽我对你们任劳任怨对图书馆工作服务的感谢,相信我的心声代表了每位读者的心声。今天，在这里，再一次用最平凡的“谢谢”向你们——保亭图书馆最可爱的工作人员致一声深深的谢谢。

至此搁笔之际，向美丽的保亭图书馆说一声：谢谢你一直以来的陪伴！向可爱的保亭图书馆工作人员说一声：你们辛苦了！同时，也希望更多的读者来这知识的殿堂寻找那份属于自己的乐趣。

此致

敬礼！

篇2

随着医疗保险覆盖面扩大速度快速增加，定点医院医保财务管理日趋引人重视。医保财务管理直接关系到参保人的利益，关系到定点医院的利益。对医保财务管理在医保运行中的状况进行总结分析，可为医保财务管理制度标准更加完善、更加科学提供参考。

一、医保财务管理内容

1、完成医院与参保人结算 医院医保财务结算分为院内部分和院外部分，院内主要是完成医保患者结算，院外完成医院与社保的结算。我院从2001年至2004年医保结算全部是手工进行的。医保财务人员对每个参保人的住院费用明细严格审核，按照辽宁省医保三大目录和市政府规定的报销比例和计算公式给参保人结算住院费用。2005年后实行微机管理以来，大大提高了医院与医保患者结算速率，方便了参保职工，做到出院即时结算。因全民医保进程加快，来院就医住院人次量每年都呈大幅度上升趋势，我院2002年度住院医保结算仅187人次，2010年度住院结算2989人次，同时医保改革，医保政策规定也随之不断调整，不断完善细化，比如从大部分人次结算转为增加到400多个单病种结算，促使医保财务管理具体业务也开始变得复杂起来。新参保人员在没有医保卡情况下住院还是手工结算，也加大了医保财务管理工作量。

2、完成定点医院与社保（医保局）结算 医院与社保结算最终目的是为得到为患者提供优质服务并支付医保偿付额（报销费用）后社保给医院回拨款。尽管社保是按照政策及协议规定给医院拨款，由于社保是按当月定点医院发生的人次结算定额人头数、每个单病种定额人头数总额减去扣款后再拨款，而医院支付患者医保偿付额，是按省三大目录项目甲乙丙类、市政府规定报销比例结算的，因此，社保拨款数额和医院给医保患者报销数额是不会相等的。为保证医院利益，医院医保财务人员，必须持实事求是、认真严谨、负责的态度，做到科学作表报社保。

为完成医院与社保结算，医保财务人员，每天要作以下工作：（1）审核病志及住院明细，是否合理检查合理用药合理收费，病种及项目是否为医保范畴；（2）作月份住院费用明细表，表内项目要齐全，数字准确、病种诊断正规，从医保卡号、姓名性别、诊断、入出院时间、天数、住院总费用到统筹报销额之前的医院登记信息，可以通过电脑直接抄录；（3）作表第二步，该表中有些项目从电脑中不是在同一页出现的，有的网络中不存在，比如，社保给予的单病种结算标准，职别、单位名称、自负费用、寿险赔付额等，这就要求财务人员通过手工分类，手工计算后再填写，统筹申报额必须准确按照社保人次结算拨款额、单病种结算拨款额填写，当月发生N个单病种就填写N个统筹申报额；（4）要将城市居民医保和城镇职工医保按表1形式分别作表；（5）将部分职工医保和城居保手工结算的同样分别作明细报表连同收据及相关资料一并报社保；（6）特殊报表，包括疑难病厉申报，使用卫材费用申报；（7）遗留问题报表，因某种原因，社保拒付款或扣款医院通过与社保勾通、谈判，拿出合理证据，争取补拨款。（8）将以上各类明细表及社保要求提取的资料按时报送社保。

3、社保拨款后再归纳分账统计 完成医院与社保结算后，医院医保财务还没结束，要对拨款审批内容与申报表对照，作社保拨款登记报院财务科记账，还要对当月每个病种再作统计，把社保拨款和医院支付患者报销费按病种对照，此表能直接反映出医院在医保运行中盈亏情况。上报院领导，为医院加强医保管理和社保调整决策提供可参考性的科学的统计资料。此表比填写上报明细表1还要繁琐，源于社保拨款把多种结算方式一同拨款，给医院财务人员对社保回拨款按城居保、职工医保及不同病种为主体的具体拨款额分帐对照统计带来困难。

4、解答财务咨询 总有参保人对医院医保支付医保偿付提出疑问或不理解，医保财务人员及医保办其他管理人员总是根据医保政策规定给予耐心合理解释。

二、现状分析

1、社保与定点医院的结算方式和定点医院与参保人的结算方式不对等。定点医院与参保人的医保结算，整个运行过程是成功的，尤其是在实行微机管理以来更加方便快捷，实现了即时完成结算。而医院与社保结算相比之下显得繁琐。从保险业务角度上看，医疗保险受益者是参保人，不是医院，医院是政府和医保经办机构认定的受委托方，当定点医院依照双方协议完成与参保人的医保结算、并垫付医保报销费用后，最关心的是社保回拨款。社保在不同缴费基数参保人群分配医保偿付比例上、在实行单病种、疑难病及卫材拨付款等诸方面，采取不同结算标准，结算方式也随之细化，更加科学，对减少医保基金风险是肯定的。医保结算方式越细化越能有望实现缩小社保拨款额和医院垫付报销费用额的差额趋于相对平衡。但完善和细化也会给医保财务管理具体操作带来繁琐，政府和医保经办机构如果能够通过微机网络系统升级或出台统一规范措施，力争达到结算方式制度标准化同时简化操作提高结算速率，是双方医保财务管理人员所期待的。

篇3

1完善医保管理体系建设

1.1建立健全医保管理组织

为有效提高医保管理质量，中心成立了医保管理领导小组、工作小组，建立了由医疗、护理、医技、药剂、财务、收费、信息、全科服务团队等多个部门协作的组织机构，形成了“中心、科、员”三位一体的管理模式，多个部门相互配合与支持，形成医保管理工作的合力；明确岗位分工和强化岗位职责，有效结合医保质量管理与医疗质量管理，强化医保管理与环节控制，确保医保管理制度及政策的贯彻执行和落实，坚决杜绝医保基金的不合理使用。

1.2领导重视支持医保管理

中心领导高度重视医保管理工作，思想统一、目标清晰、责任明确，全面协调医保管理工作。在日常工作中，严格遵守医保法律、法规，认真执行医保相关政策。每季度召开医保工作专题会议，研究部署医保工作开展情况、存在问题及整改措施，确保医保工作有序、规范开展。

2注重医保政策学习宣传

2.1有效开展医保政策培训

在新形势下，医保政策越来越受到社会各界、各类人群的关注，不断加强医保政策的继续教育，可以提高医护人员在医保管理环节控制上的整体素质［2］。中心每年组织多次医务人员学习医保政策，邀请区医保办的专家来中心辅导培训。通过专题讲座、院报、“三基”等形式，做好医保政策、防范医保欺诈等内容的培训及警示教育工作，不断规范中心医务人员医疗服务行为，每年对新进医务人员集中强化培训。为规范医疗保险服务、方便医师更好掌握适应证用药，中心将《宝山区医疗保险服务指南》和《基本医疗保险和工伤保险药品目录》下发到每位医务人员。同时通过中心“职工书屋”QQ群、“科站联系桥”微信群等平台将有关内容挂在网上，医务人员可以随时查阅学习医保政策。医疗保险管理是一门专业性强的业务，医务人员需要不断学习，提升自身素质，提高管理水平和业务能力，才能更好地成为社区卫生服务中心医保管理和环节控制的主力军［2］。

2.2加强社区医保政策宣传

中心有效开展各种形式的医保政策、“反医保欺诈”等医保知识宣传活动。充分利用区医保办下发的“医保欺诈案例汇编”宣传手册和光盘，在中心候诊大厅和中医楼候诊区滚动播放案例集锦，进一步强化参保人员的法律意识。结合医保年度转换日，积极开展“反医保欺诈”主题宣传活动，不断增强参保人员共同维护医保基金安全的责任意识。同时，开辟社区联动宣传平台，与辖区内街道办事处、各居委会加强联动，利用宣传栏、电子滚动屏、社区健康报等渠道宣传医保政策，促进医保宣传走进社区、走进家庭，增强广大参保人员的防范意识和诚信意识，提升了基层打击防范能力，切实维护医保基金的安全运行和保障参保人员的合法权益。

3贯彻落实药品管理制度

中心药品采购规范，形成由药剂科专人负责、药事管理委员会监督的管理机制。积极配合推进上海市医药采购服务与监管信息系统的启用，中心所有药品全部由市药采信息系统全量、直通采购，采购信息及时、准确、全面上传，确保药品采购平台正常运行。严格贯彻落实沪人社医监（2015）34号《关于进一步加强定点医疗机构门诊用药管理》的通知要求，对中心用量前20位的药品外包装加盖印章并在药房窗口张贴温馨提示；做好药品外包装加盖印章的信息汇总统计、监测工作，有效防范骗保贩药、维护医保基金安全。

4规范内部监督管理制度

4.1完善医保监管体系建设

充分发挥领导小组的作用，定期督查临床科室和各社区卫生服务站医保政策的落实情况；抽查审核门诊电子病历，审核内容主要是合理检查、合理治疗、合理用药和准确收费情况；缺陷问题及时反馈、限期整改、动态跟踪，形成完善的监督和约束机制。

4.2加强门诊委托配药管理

根据《关于保证参保人员医保用药等有关问题的通知》和《关于进一步加强本市医保门诊委托代配药管理的通知》的要求，为保证参保患者用药安全，管好用好医保基金，中心加强了医保门诊委托代配药管理，完善门诊委托配药管理制度。增强预检、挂号收费、门诊医生等岗位人员对就诊对象身份识别的责任意识，做到责任明确、各环节严格控制。预检人员严守第一关，发现身份信息不匹配时认真做好解释宣传工作；临床医生在接诊时，须认真核对患者医保卡信息，坚决杜绝冒用他人医保卡就诊的现象发生；收费处再次核对就诊患者身份信息，杜绝因医生疏忽而发生违规使用医保基金现象的发生。同时，借鉴兄弟单位经验，进一步加强代配药制度的管理，切实维护医保基金安全。

4.3执行违规医师约谈制度

根据《宝山区执业医师违反医保有关规定约谈制度》的要求，每月对医保执行情况进行自查，对违反医保有关规定的执业医师发出约谈通知，由医保管理工作小组组织约谈，做好约谈笔录并存档，对约谈中发现的问题及时落实整改，并加强跟踪、监督，对部分医务人员不合理检查、不合理用药等行为起到了警示作用。

4.4落实医保定期自查制度

完善医保自查制度，坚持自查月报制度。医保管理工作小组每月对中心医保各项工作进行自查。处方点评小组每月开展门诊以及社区卫生服务站药物处方、门诊电子病史、家庭病床病史的自查；医务科、信息科定期对性别相关检验项目医保结算情况、临时上门服务医保结算情况、限儿童用药、“四合理”等情况进行自查。自查结果按时上报区医保办监督科，对自查中发现的问题，医务科及时反馈当事人、落实整改、跟踪监测并纳入考核。每季度召开医疗质量讲评会，通报自查，提高了医务人员安全意识及遵守医保相关制度的自觉性。同时不断提升自查人员的业务知识、强化医保自查小组职能、动态调整自查内容，切实提升自身医保政策水平。

4.5异常医保费用动态监控

医保管理工作小组加强门急诊日常管理，重点关注异常就诊频次、异常就诊费用、异常就诊行为，畅通、接受个人、组织举报渠道，及时发现参保人员就诊和医疗费用异常情形。每月对药品消耗量排名，对排名居前、同比费用增长较快的药品进行重点监控，切实规范医疗服务行为。

4.6未纳入医保联网服务站监管

为切实维护医保基金的安全运行，制定、落实未纳入医保联网服务站的医保卡管理制度，定期督查执行情况，原则上做到卡不过夜。

5年度医保预算合理可行

根据历年的医保执行情况，年初制定科学、可行的医保年度预算报告。每月及时上报上月医保预算执行情况分析和自查报告。在执行过程中严格控制医保费用的不合理增长，对发现的问题及时采取相关措施，并落实整改，使医保各项指标执行在可控范围。

6持续改进医保信息管理

6.1健全医保信息管理制度

建立并完善医保信息安全管理制度、机房访问人员管理制度。信息安全管理人员设置AB角，软件和硬件系统由专人管理、定期维护，并及时更新。严格按照规定，做到内外网物理隔断、机房环境温湿度的监控。严格落实机房每日二次的巡查登记制度。日对帐工作由专人负责，每日上传明细，并做好记录。每个工作站安装杀毒软件，定期更新病毒库，保证中心业务系统及医保网络正常运行。

6.2完善医保网络安全管理

落实第三方服务商的监控与管理、员工的保密工作、数据导入导出的书面记录的督查工作，对涉及信息工作的所有医务人员均签订《信息安全工作协议》，提高了医务人员的信息安全意识，有效保障了网络信息安全。

6.3医保费用实时更新公开

中心所有的药品、开展的检查、诊疗项目的费用信息实行电子屏滚动播放、实时更新，方便患者查询和监督。

7小结

篇4

要提高医院医疗保险管理水平、降低医疗成本，可引入精益管理和环节控制管理模式来做好医保基金的合理使用。阐述了二级医院通过医疗保险管理制度和政策宣教、医保定额精益管理、信息化立体网监管控制、医疗保险管理成效与考核评价体系、医疗保险基金监管与稽核、创新医疗保险环节控制等多方面齐头并进措施，将医院医疗保险工作提升到新的管理和服务高地。

【关键词】

医疗保险；精益管理；环节控制

精益管理来源于20世纪80年代的丰田生产管理，是一种注重改善质量、提高效率和降低成本的先进管理理念［1］。面对医疗保险费用的日益增长，各医疗保险管理和经办机构加大了对定点医院的管理和监督力度。医院医疗保险管理存在很大的挑战并面临着改革与创新。医院将通过以改进医疗服务、降低医疗成本、重视医疗保险精益管理、加强环节控制来做好医保基金的合理使用。精益管理作为一种科学有效的管理模式，将其应用于医院医疗保险管理，对于提高医院医疗保险综合管理水平，改善医疗保险服务质量，有着极为重要的意义［2］。新疆维吾尔自治区人民医院北院地处新疆边疆民族地区，坐落在首府乌鲁木齐市，是一所集医疗、教学、科研、预防保健、社区服务为一体的二级甲等综合型医院，是医保、新农合以及商业保险的“定点医疗机构”，也是乌鲁木齐市120急救的院前急救站。近10年来，该院依托自治区人民医院强大医疗资源，坚持公益性质，以患者需求为导向，以常见病、多发病和老年病诊治为基础，承担基本医疗职能，开展特色优质医疗服务，在医院运营中不断改革创新，优化管理模式，转变经营理念，持续提高医疗质量和服务效率，让来院看病就医的患者享受三级医院的医疗服务，二级医院的医疗收费待遇。面对当前医疗保险支付方式的改革和医疗保险基金监管督导，部分大型三级医院已经开展了医疗保险精益管理和环节控制工作模式，这对医院医疗保险管理、医疗经济运行和医疗保险基金安全带来了正效应。为进一步促进该院医疗保险工作走向科学化、规范化、制度化、信息化管理，医院在推进医疗保险精益管理方面初步建立了行之有效的管理模式。本文通过该院实施医疗保险工作成效为目标，基于医院医保定额科学、合理分配使用、医疗保险基金安全运行为抓手，不断探索二级医院医疗保险精益管理和环节控制模式。

1具体做法

1．1多渠道、多层次、多形式宣教医疗保险政策医疗保险的政策性很强，工作涉及医疗过程的多个环节。医务人员对国家医疗保险政策正确认识、理解和掌握，是向医保患者提供医疗保险优质服务的基础。该院引入精益管理理念，通过在全院范围内对内科片区、外科片区、医技片区、护理片区和窗口收费人员组织开展医疗保险政策解读、精益管理模式和医疗服务协议专题培训，设立政策宣传栏、汇编医疗保险政策应知应会手册、在医院内外网站内设置医疗保险政策专栏等多种形式，向参保人员普及和宣传医疗保险政策和制度。

1．2以医疗保险精益管理目标为核心，坚持以患者为中心，提供优质医疗服务医院“以患者为中心”是实施医疗保险精益管理的首要原则，减少患者就医流程是节约患者时间、提高医疗服务效能是落实精益服务目标的必然要求。医院按照精益管理理念，不断优化管理模式、创新服务模式，为患者提供人性化的服务［3］，医院通过改造门诊各诊室，将相关科室集中于同一区域，减少流程环节，推行挂号与收费窗口一体化、各类报告单集中在门诊大厅自助打印、设立导诊咨询台与专科分诊台等多项措施，整合窗口功能［4］。

1．3建立医疗保险精益管理考核制度和环节监控体系

1．3．1医疗保险政策的正确落实是医疗保险精益管理的重要内涵精益管理能否在医院成功推行，取决于全院职工的共同努力。医院精益管理方案制定完毕后，医疗保险办公室（以下简称“医保办”）工作人员深入临床科室解读方案内容，现场答疑解惑。患者来医院就诊，需要医务人员正确宣传医疗保险政策，严格落实医院医疗保险规章制度。因此，医院医疗保险精益管理和环节控制需要全院医务人员共同参与，形成合力。

1．3．2以医疗保险制度和考核体系为抓手，建立全方位环节监控体系强化医院医疗保险管理制度的落实和追踪，建立常态化考核体系和监控机制，这是做好医院医疗保险工作的有力抓手。医院千分质量考核中，对医疗保险服务进行全方位环节监控，加强医疗保险精益管理和环节质量控制。对每次检查中发现的医疗保险违规问题进行综合分析，存在争议的问题要经过医疗保险基金管理专家小组讨论决定，促进服务质量不断改进。若临床科室医保医师给医保患者违规使用医保基金导致医疗保险经办机构拒付的，需依据医院医疗保险管理制度追究相应的临床科室和责任医师，并进行经济处罚。

1．3．3通过推广临床路径减少过度医疗及医保费用的不合理增长2009年，原卫生部下发了《临床路径管理试点工作方案》，在北京等12个省市部分医院开展了临床路径管理试点工作［5］。医院将临床路径这个新型的现代化模式作为规范医疗管理化一个重要抓手，对控制医疗成本、降低医保费用、保障医疗质量起到了核心作用，临床路径规范化的诊疗流程为医疗保险支付方式付费标准的制定提供了可靠依据。实施临床路径，推行临床路径探索基于临床路径的病种成本、补偿标准和支付方式，能够控制医疗保险费用的不合理上涨，减轻患者负担［6］。

1．4医保定额的精益管理面对医疗保险费用的持续增高，如何控制医疗保险费用的不合理支出，是医、政、保三方共同关注的焦点。该院为合理完成医保各项指标要求，防止医保超定额基金分摊甚至不能回收事件的发生，自2014年年初开始，医院将各社保部门在医疗服务协议中拨付给医院全年医保统筹额度总额拆分，按照前3年各临床科室实际发生的医疗指标为参考值取均数作为核定值进行二次分配，将总额拆分到各临床科室，给各临床科室核定收治出院患者人次、次均住院费用、药品比例和材料比例，定期对各科室的完成情况督导，制定并实施奖惩方案。2013年该院市医保结余医保定额2319484．53元（2013年市医保住院总定额为29790690元，2013年该院实际使用市医保住院定额27471205．47元，导致医保住院定额结余2319484．53元）。为了更好地用足、用好社保局分配给医院的医保定额，该院引入医疗保险精益管理与环节控制模式，经过信息化医疗保险系统环节控制和督导，2014年该院市医保超定额4692400．74元（2014年市医保住院定额为29790690元，2014年该院发生市医保住院定额34483090．70元）。通过自身前后对比可以看出：该院2014年初实行了医保定额精益管理，年初将各类社保部门分配给医院的定额进行拆分，分配到每个科每个月需完成的具体医保份额，在医院和各科室的医疗保险定额运行协议中体现每个临床科室收治各类医保患者的人次上限和下限，即控制好收治人次的左右区间，同时将全院的均费分4个档次核定每个临床科室的次均住院费用，内系各科室药品比例不超过36％，外系各科室药品比例不超过34％，外系各科室材料比例不超过20％，医保办按季度对各科室的上述业务指标进行平衡，以确保各临床科室收治的医保患者发生的医保基金既不结余也不超出核定的区间。

2创新医院医疗保险环节控制

2．1调整医院医疗保险监管的内容和方式当前“先结算，后稽核”的管理模式依然是主流，这种事后控制的管理模式主要存在以下3个弊端：一是阻碍了稽核工作效率与质量进一步提升；二是缺乏实地稽核，医、保、患3方沟通存在不足；三是只注重事后罚款的控制办法对于医院的监督作用有限，不能够及时制止和纠正不规范的医疗服务行为［7］。为了做到真正意义上的医疗保险事前、事中、事后全方位监管，医院主要从以下两个方面入手。

2．1．1实地事前、事中监管，尽量减少事后滞后管控由医保办工作人员组成的医疗保险监督小组，每周定时到各科室监督管理，分别从有无挂床住院、空床住院、分解住院、冒名顶替住院，有无违规使用医保限定性药品，有无患者身份识别表等医保协议中规定的相关内容着手，对违反医疗服务协议相关内容的医保医师即时培训，解读医疗保险政策。

2．1．2建立信息化立体网环节控制医保办工作人员每周在医院信息系统中对自己的布点科室进行稽核，通过信息化立体网环节控制。主要针对是否合理使用限药、是否在病程记录中将所做的检查具体描述等，将违规的具体情况记录登记，对稽查出的医疗保险违规问题及时反馈、立即落实、督导整改，同时下科给违规医保医师讲解医保政策。一手抓实地监管，一手抓信息化监管，真正意义上做到了事前、事中、事后全方位覆盖的医疗保险管理模式，能更好的监督医疗保险基金的使用情况，防止基金拒付的发生，确保医院医疗保险基金安全、平稳运行。

2．2推行临床科室“行政秘书”岗位和医疗保险兼职协管员岗位，开展医疗保险落实控制医院设立临床科室“行政秘书”岗位和医疗保险兼职协管员岗位，主要负责临床科室主任行政工作的安排、处理，侧重在临床科室宣传医疗保险政策。为更好地提高“行政秘书”对医疗保险政策的知晓度，每周安排一次医保办与行政秘书的“医疗保险政策讨论会”，讨论医保政策新动态及临床医保医师遇到的医疗保险政策疑难问题。医疗保险政策的宣传工作通过医保办和行政秘书共同协作，能更好地为各科室杜绝医保限定性用药的违规使用、控制次均住院费用，严格落实医疗保险政策，减少医疗保险基金拒付等方面起到极大的作用。

2．3以合理反馈为桥梁，形成有效协作机制医院建立了医疗保险数据监测和上报机制，将数据分析结果定期向院领导、临床科室、相关管理部门在院内自动化办公，网上反馈，形成院内沟通与合作机制。医保办与各临床科室根据费用情况及科室特点有效沟通，根据实际情况适时调节管理目标和方向［8］。

3促进医院医疗保险精益管理的对策

3．1调整职工工作观念医院医疗保险精益化管理和环节控制模式的推行，需要职工不断地调整自己的观念，医院对医务人员实施常态化每季度三技考核，让其具备多技能、互有良好的团结协作能力等，不断学习业务本领来适应医院改革的新要求［9］。调整每位医务人员的思维，将其日常工作和医疗保险考核标准，医保定额管理，与能够推动医疗工作效能提升的指标联系在一起，并将上述考核指标纳入医院绩效核算和经济运行的全过程，提高医务工作者的积极性。通过激发医院内在活力，坚持“多劳多得，优劳有得”的奖励机制，调整医务工作者的工作观念。

3．2强化医保定额精益管理医院通过医保定额拆分的方式二次分配到各临床科室，确保各类社保经办机构分配给医院的医保定额既不结余，也不超出医保定额合理区间范围内的核定比例。医保工作通过精益管理和环节控制模式，一方面严格督导并控制次均住院费用，每月医院核定的内科体系的药品比例以及外科体系的材料、药品比例；另一方面将全院平均住院日和床位使用率核定在某个科学化、本土化的范围内，加快床位周转，合理控制医疗保险基金的支出。

3．3全程稽核住院医疗费用每位住院患者的医疗费用由检查费、化验费、治疗费、药品费、手术费、其他费等组成，医疗费用的增长就是其中某一项或是某几项过度增长的结果。医院医疗保险专职稽核人员采取分级、分层、包片的方式通过信息化质控和追踪，时时监管每位医保医师的医嘱和运行病历，重点稽查规范用药、合理检查、合理化验、合理治疗等医疗全过程，对过度医疗行为，严格按千分质量考核进行处罚。对违反医疗服务协议，违反医保政策和医保管理制度者从严处理，临床科室因违规产生的医疗保险基金由责任医保医师全部承担。只有将每个稽查环节控制工作到位，才能保证患者住院期间的医疗费用用到刀刃上。

3．4在不同医院之间建立医疗保险政策交流和学习的平台部分医院医疗保险管理和业务人员参加本地区举办的医保研讨会、医疗保险沙龙或培训班的形式创造工作和学习的交流平台，通过同行之间的联系与合作，达到相互学习、取长补短、共同提高的成效。另外也可以通过本地区的医院协会医院医疗保险专业委员会提供的各类培训学术会议，促进不同医院，多个专业出身的医院医保管理和业务经办人员的交流与协作，相互取经，将学到的医疗保险管理经验、创新方法、工作机制带回各自的医疗保险工作岗位，从而更好地做好所在医院的医疗保险工作。通过交流平台，及时发现各自医保工作中的问题，并快速解决问题，通过持续改进，使医院医疗保险管理迈向规范化和精细化。

3．5建立医院医疗保险管理委员会定期例会制度医院医疗保险管理委员会每季度召开全体会议，讨论这一季度全院的医疗保险定额运行情况，医疗数据汇总通报，医疗保险指标分析，医疗保险稽核中存在的问题汇总，持续改进措施，由该管理委员会决定下一步需要解决的问题和工作的目标。通过医疗保险管理委员会的职能和作用，进一步推进医院医疗保险精益管理和环节控制模式向深度和广度发展。

参考文献

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1．医疗保险档案特点分析

目前我国国内医疗单位的保险档案涉及人员与种类众多，尤其是在我国积极推进医保改革的大环境下，医疗保险无论是覆盖范围、惠及人群都有了质的提升，在险种方面也有了新的突破，这意味着医疗保险档案的管理难度、服务需求都有了提升，对于医院档案的专业管理水平与服务质量提出了更多更高的挑战。受国内医保改革影响，现行医疗保险档案无论是内容、范围还是服务层次上都趋于复杂，我国医疗保险档案主要涉及医、保、患、药四个方面，其中医代表国家制定的定点医疗机构，出具各种认证资料、结算凭证、医疗保险服务协议以及医疗消费清单等;保是指医保经办机构，除了提供一般综合档案之外，主要针对医保相关业务提供各类相关档案，对医保单位进行审核;患主要是指患者群体的个人医保账户、基本医疗信息、医保相关手续与各种基金转移等;药主要是指各大指定药店，档案涉及内容包括医保服务协议、药费清单、结算凭证等。从上述四个方面所涵盖的医保档案资料来看，档案管理专业水平高、服务能力要求高，对新时期医保档案管理提出了挑战。医疗保险档案不仅仅是患者医疗保险的相关档案，档案是否齐全直接关系到广大医保对象的切实利益，关系到能否凭借这一凭证享受各种医疗保险服务，关系到医院档案工作的管理与医疗卫生服务工作，因此做好医保档案的管理有重要意义，管理中也要充分挖掘档案的服务价值，推动我国医保的进步。

2．提升医疗保险档案管理水平的举措

提升医疗保险档案管理水平要紧跟目前信息化潮流，围绕档案管理信息化这一核心适应新形势需要进行管理革新与改造，要积极引进相关信息技术，利用网络、计算机、云计算、数据挖掘等技术对医保档案进行更加专业的高水平管理，从而最大限度发挥医保档案服务价值，真正做到管理中权责分明，管理举措切实到位，减少管理工作中的风险与问题。在管理医保档案的过程中，要积极对现有各项规章制度进行完善与创新，打造坚实的管理基础，紧抓管理人才队伍建设、管理制度落实、技术升级等，达到提升业务水平的目的。通过切实可依的管理制度进行医保档案管理，以助于减少执行中各个流程的潜在问题，便于问责，做到高效管理，切实履行各类奖惩机制，保障档案管理的顺利开展。在加强医保档案管理的过程中，要积极做好硬件设施建设，为管理与服务创造良好的平台与基础，这也是得以持续推进医保档案工作进步的必要前提条件。医保档案实际管理工作中，要重视并切实落实管理硬件设施的建设，积极予以完善，在及时更新换代的情况下为管理、服务质量的提升予以支持。比如某地区医保局在经费、资源紧张的情况下，对医保档案管理优先安排资料室，购置各类计算机设备等进行档案管理，在后续的医保档案服务工作中发挥了极大的作用，保证了医保档案信息的及时开发与利用，提升了档案管理的安全性，也为后续管理工作的创新与改革提供了有力保障。医保档案管理中要做好各类档案的接收与归档工作，严格把关档案质量，在医保工作将档案的合理管理与应用作为重点，从而为基础业务的顺利执行提供切实依据，通过规范化、程序化的运作最终实现流程优化。比如某地区医保局在医保档案管理改革中积极探索管理科学化与制度化，在认清以往管理工作问题的基础上探索综合管理新模式，利用多项创新举措对不同门类、载体的医保档案进行开发，从而极大地挖掘了医保信息的服务价值，提升了医疗服务工作质量。在医保档案管理中首先要针对档案内容与类别进行分门别类的管理，做好不同载体档案的有序化管理，确保档案按照正确的时间、顺序与类别进行排列，减少管理中的丢失、损坏、遗漏、篡改等问题。关于医保档案的建档工作，要着重对目录进行梳理与编写，确保目录清晰可查，档案装订整洁牢固，以此达到提升医保档案整理质量的目的。另外，对于医保档案要加强管理监督与核查，将工作监督与考核列入必要的日常管理中，经常组织对档案的梳理、核查等工作，确保档案工作无疏漏。对档案管理工作人员要定期组织培训与教育，提升其职业道德水平与专业管理水准，积极组织各种医保档案管理交流的工作会议，联合多个部门加强监督与考核，从而及时发现并处理管理工作中的各项问题，达到提升管理水平的目的。加强医保档案服务能力建设。医保档案的服务对象主要为各级参保单位与参保人员，要积极树立人本化观念，将僵硬死板的医保档案管理打造成为从参保单位与人员实际需求出发、符合他们医保保险业务需求的新服务模式，为其提供便捷、快速、高质量的档案服务，利用信息化、计算机等做到医保信息的随时查询与共享，并且与各大医疗结构联合共同建立专门的医保网站，以确保医保档案得以最大限度地发挥服务功能与价值。考虑到医保档案的服务价值，要切身挖掘档案本身信息的服务潜力，积极与社会各界沟通发掘医保档案管理与运用的各类问题，并及时提出合理的改善举措予以解决，通过各类交流工作会议推动档案信息的深挖掘与深加工，为医保行业的决策与发展提供参考。为确保医保制度的顺利运行，未来要进一步研究参保人员结构、医保基金投资、不同地区医保水平与变化、医保待遇变化规律等诸多内容，这些都必须以完善、准确的医保档案为基础才能进行研究，因此为保障医保制度的顺利推行，必须做好医保档案的管理，从而确保我国医疗保险服务现状得到进一步改善，实现平稳健康的过渡与发展。

3．结束语

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关键词 门诊费用 总额预付制 医保管理

医疗保险费用结算办法是医疗保险经办机构有效控制医疗费用、保证医疗统筹基金收支平衡、规范医疗服务行为、保障参保人员基本医疗的关键手段。随着医保政策的改革，医保经办机构在部分定点医院实行了城镇职工基本医疗保险住院医疗费用总额预付的管理方式，收到了较好成效。在此基础上，我市于2009年又对三级医疗定点机构实行城镇职工医疗保险门（特）诊总额预付管理，使门诊总量预付管理和有效控制医保基金的使用成为医保管理的重点。现就门诊医疗费用总额预付制下的医保管理分析报告如下。

门诊费用的构成

门诊是患者到医院就医的第一环节，也是人们常见病、多发病及慢性病诊治的地方。医生开具的检查、治疗费及药品费用是门诊医疗费用的主要构成。

门诊医保总额预付的特点、结算和风险分担方法

门诊医保总额预付特点及结算形式：社保基金先行垫付，缓解了医院垫付基金的现状，使经办机构和定点医院双方相对处于低风险管理状态。按照以收定支、收支平衡、总额控制、风险分担、结余留用的原则，对医院实行门诊联网医疗费总额预付管理，并根据基金征收规模、医疗机构服务量标准及医院服务能力等确定各医疗机构总额预算基金年度指标。预算指标的确定，应在确保医疗保险基金略有结余的前提下，同比上一年全部协议医疗机构门诊医疗费支出略有增长，其增幅应控制在5%～10%。社保中心按每月预算额度的94%向医院拨付基金，6%作为考核预留金，半年调整，年终考核结算，根据年终考核情况对医院进行等级评定和拨付考核预留金。医疗保险经办机构采取此结算方式，充分考虑到了医院的利益，调动了医院合理控制医疗成本的积极性，使其逐步向合理用药、合理检查、合理治疗等过渡，一定程度上制约了医保基金的流失。

风险分担方法：①对医院超额完成年度服务总量导致年度门诊支付总额超标，且人次与人数的比例、次均门诊费用符合控制指标的部分，按规定比例分担，超出控制指标的社保基金不予分担。②对符合规定的超出部分按如下比例分担，一是实际支出超过预算总额10%以内，社保基金应支付超出额70%，医院负担30%；二是实际支出超过预算总额20%以内，超出预算总额10%以内的部分按以上办法拨付，但超过预算总额10%以上的部分，社保基金要支付超出额30%，医院负担70%；三是实际支出超过预算总额的20%以上时，社保基金对超过20%以上部分不再予以分担。

实行门诊总额预付为医院医保管理带来的挑战

医院外部压力：实行门诊医疗费用预付制后，医院将面临医保管理部门、医保患者的双重压力。首先医保管理部门要求医保指标不能超出，而面对医保患者，医疗服务数量和服务质量不能下降。这两个方面相互影响，如要保证医疗服务数量和质量的增长，势必会导致医疗费用增加。作为医院就会控制次均费用和服务数量，但患者来院就诊即使限号也会引起患者的不满，这样就使满意度下降，造成医院复杂的外部压力。

医院内部压力：医院医保总量限制以后，其业务总收入也受到了限制。诊疗过多反而需要医院来承担，医院在日常医保管理中面临更大压力，既要根据医保统计信息及时调控工作策略，防止过度用药和检查治疗，又要保证医生工作的积极性。同时费用控制还限制了新技术、新业务的应用，在某种程度上限制了学科的发展，这些都是医院所面临的内部压力。

门诊总额预付的管理对策

制定医保制度，实行科室绩效管理：首先医院要加强医保规范化管理，严格履行医保服务协议，在费用控制的基础上要求合理的诊治过程，提高社会满意度。其次要完善医院医保管理制度，制定相关工作流程，如门诊医生出诊须知、医保药品使用限定、大型设备管理等，同时把大型设备检查阳性率作为考核指标，建立门诊特殊病审核规范及医保目录外项目告知制度，并根据相关内容制定科室绩效奖惩办法，保证医保基金的合理应用。

加强医护人员医保知识培训：要利用局域网或门诊大厅开设医保政策宣传，实时播放最新医保动态，供医务人员和患者了解学习。并将医保相关政策知识装订成册发到每位医生手中，以规范医生的诊疗过程。同时要对医生进行医保政策培训，让医生了解总额预付制的基金给付方式，要求医务人员既要为患者提供良好的医疗服务，还要减轻患者的经济负担，降低医保基金的使用。

严格控制门诊医保医疗费用：医生诊断检查、治疗费用及药品费用是门诊医疗费用的主要构成，因此应从规范医疗行为、合理用药方面着手，依照医保药品使用规定及诊疗目录，制定门诊医生诊疗规范。杜绝大处方和点名开药及检查，使医疗资源得到合理应用。要将医保合理用药和检查纳入临床科室绩效管理范围，对违规科室及个人给予扣罚，使医保相关违规问题得到及时纠正。

统计总额预付基金使用情况并及时调控：总额预付基金使用情况是医疗保险管理的重要内容，为进一步控制医保医疗费用，医保科对每月上传的医疗费用及上传人次要及时监测，根据次均费用情况反馈科室并及时对门诊用药天数及处方量进行调控。并对重点科室和重点医生要进行实时监控，以控制医保医疗费用。要按月、季度、半年、年等对总额预付基金使用情况进行统计分析，如有异常及时纠正和整改，积极调控。

加强与医保管理部门的沟通：①要及时了解医保政策及要求，完善医院医保管理制度，促进医院医保管理工作改进；②让医保管理部门了解医院的学科技术优势、新设备的引进、病种收治特点、影响医院费用的客观因素、医院医保管理的措施以及在医保费用控制方面作出的努力；③在实际运行中，医院应把医疗服务过程中发现的问题和建议，及时反馈给社保管理部门，共同推动医疗保险健康发展。

综上所述，随着保险人群的扩大，门诊医疗服务逐步向定额预付开始过渡。在运行初期，作为医疗保险管理部门既是先行者也是实施者，因此，医院应积极探索医疗保险管理方法，不断提高医疗保险管理效率，以达到适应医疗保险政策的要求。

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摘 要：国家医保政策的出台，是适应社会发展的一项改革，对老百姓带来了更多的社会保障，也给医院带来更多的挑战。医院医保管理工作能否做好，直接关系到参保方的切身利益，也能体现医院的应对能力。笔者结合自身过年的工作经验，在参考相关资料的基础上，对如何做好医院医保管理工作提出了如下建议：确立医保组织，重视各环节的管理；建立信息平台，合理利用病案资源；加强医院管理，提升医疗内涵质量；加强财务管理，确保资金内部监控；制定培训机制，完善奖惩制度。

关键词 ：医院 医保管理 管理工作

一、确立医保组织，重视各环节的管理

医院应当成立专门负责医保管理工作的部门，在临床科室的医保管理方面，应设立兼职医保联络员，护士长负责收费，并且制定详细的规章制度，这样整个医院自上而下、由内而外都有环环相扣、层层落实的医保管理体系。

医院的医保管理工作关系到很多管理部门，包括护理部门、财务部门、药剂部门、信息部门等等，因此增强全院工作人员对医保工作的重视十分必要，应当不断完善医疗质量管理体系、规范医疗行为。医保部门要接受省、市、区医保中心和医院院长的领导，认真执行上级部门的规定，还需加强与其他科室的配合。医保部门要配合药剂科及计算机房对目录库信息的修正和维护，以确保临床科能正确使用药品和诊疗项目。医保部门还要与医务科及护理部协作要求各科室各种报告单的数量应与医嘱、结算清单三者统一，避免多收或漏收费用。严格掌握适应症用药及特殊治疗、特殊检查的使用标准，完善病程记录中对使用其药品、特治特检结果的分析；严格掌握自费项目的使用，自费协议书签署内容应明确、具体；与财务科密切合作，保障参保人员入院身份确认、出院结算准确无误等。

二、建立信息平台，合理利用病案资源

病案是患者报销医疗费用的可靠凭证，其详细记录了患者病史、检查、诊断、治疗以及护理等相关情况，对患者住院天数、术后并发症等数据信息有准确的说明，真实完整地记录患者从病情发生经过治疗到好转的过程，是患者健康的证明。病案在医保监督审核中的作用不容小觑，医保机构通过对病案的审核，可以起到监督医疗费用合理使用、防止不必要浪费的作用，还能为参保人员对医疗费用存在异议的情况进行提取病案重新核查工作，以解除疑虑。因此，病案有利于协调医保机构、参保单位、参保人以及医院的关系。管理病案信息的工作人员应当在落实医疗保险改革的进程中不断提高病案资料在医保中的价值和作用，从而为医院的顺利运行和有效管理做出贡献，增强医院的经济和社会效益，最终推进医院更好地发展。在管理病案信息中的一种重要工具，也就是电脑，必不可少。医院应当不断加强信息化建设，从而增强管理工作的效率和质量。高效、准确、快捷的病案管理系统能够为医院的重大决策提供依据，也是医院实现各项科学管理的重要保障，同时为患者提供网上专家会诊成为可能，有利于更高效地为疑难杂症提供及时而可靠的信息。

三、加强医院管理，提升医疗内涵质量

为了保证医院能在市场竞争中获胜，必须规范医疗服务行为并且处理好医保机构、患者以及医院三者之间的关系。制定一系列包括诊疗项目、手术方式以及住院天数等在内的标准制度，严格规范药品规范使用制度、医院病历书写制度、处方制度、医保患者住院管理制度、大型检查审批、非医保费用患者同意签字、物价收费管理制度等。在药品的使用方面，应当调整医保目录内药品比例，倡导医生尽量给患者开医保用药，还应对每月高用药品种进行监督和分析。为了方便医生查看医保药品，可在计算机程序内标识出“医保用药”，严格控制贵重药品和自费药品的开出频率。除此之外，医院的药品质量控制部门应定时进行检查，约束药品的合理使用，并及时进行指导，以便从源头上控制药品用量，降低医院成本。建立医保工作责任制，根据各科专业特点在医保中心下达部分“单病种”付费基础上，把定额标准发放给各个科室，医务人员即要遵循医学规律因病施治，还要考虑医保政策和患者医疗费用支出。

四、加强财务管理，确保资金内部监控

为了避免出现财务部门与医保部门账目不一致，应当加快建设对账制度。医保部门根据患者的实际信息建立药费结算报表并送审上级部门审核，与财务部门账单相对照，保证账目的一致。可以在“应收医疗款/医保统筹挂账”的科目下设置明细科目，对不同情况的医保资金的使用情况分别核算，这样使得有关医保资金的情况更加清楚，便于了解和使用，更有利于医保资金的管理。医院通过全成本预算的方法加强各方面的预算，预算出医疗服务成本并对医保资金进行划拨。从划拨到使用的全过程都纳入到核算范围中，确定负责人，保证医院与科室之核算成本与财务部门账目相一致。通过这种财务管理及监控对会计信息的可靠和医保资金的合理使用都起到重要影响。加快医院的内控制度建设，完善会计和审计制度。对医保资金的申报、审批以及应收款进行计算机确认，能够有效地减少人为失误。对医保资金内控制度中的薄弱环节加强监督，及时处理存在的问题。

五、制定培训机制，完善奖惩制度

加强在医院内部对医保政策和法规的宣传，通过培训让医护人员明确医保用药的目录，确保医护人员正确认识与贯彻医保政策。加大对护士长以及医保联络员的培训力度，保证其能够牢固掌握医保政策并认真执行，对医生的用药和检查按照医保的要求进行监督，从而减少不必要的浪费。

此外，医保部门还应结合医院的具体情况，制定出一套科学、合理的奖惩措施，从而为医护人员随时查阅提供便利，有利于形成监督效应。例如：滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成医保扣款的发生，那么该医生应承担起损失，如有多次违规操作，应对其行为进行严肃处理。医院的医保部门应及时与各医保经办机构联系，对医保工作执行中遇到的难题进行汇报，从而获得各级经办机构的指导和帮助，及时解决这些问题。另外，医院应当不断进行自我约束和自我检查，对医保政策和制度认真地学习和贯彻，保证医院真正为参保单位及参保人员服务，让参保方获得真正的益处，实现医院与患者及医保方共赢局面。

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一、扎实推进五项改革

一是推进医疗保险管理体制改革。按照“统一管理、分类核算、全市统筹”的基本思路，进一步整合和理顺基本医疗保险、新农合结算经办机构，力争全市实现职工医保、居民医保、新农合统一结算经办机构，最大限度方便群众，提高工作效率，降低运行成本，提高基金使用效益。二是推进医疗保险付费方式改革。在职工医保、居民医保及新农合全面推行医保付费方式改革。按照“医保经办机构、定点医疗机构双方共管，风险共担”的原则，住院医疗费用结算采用"次均定额预付、部分单病种付费、差额后付、指标考核、稽核管理"的结算办法，次均定额预付后，经年底指标考核计算后，根据统筹基金支付能力支付差额部分。三是推进普通门诊统筹改革。完善门诊就医补偿政策，减轻参保人员普通门诊医疗费用负担，降低住院率，城镇职工普通门诊统筹起付线为1200元，1200元到3000元部分由统筹基金按规定标准支付。城镇居民门诊统筹与新型农村合作医疗门诊统筹接轨，不设起付线，每人年封顶线400元。四是推进医保周转金拨付制度改革。市、县两级医疗保险经办机构以各定点医疗机构上年度拨付住院统筹基金的月平均额为基数，预拨一个季度的资金为周转金，缓解定点医院资金周转压力。五是推进医保举报奖励制度改革。市、县两级财政部门设立举报奖励资金，鼓励单位和个人对定点医疗机构、定点零售药店和参保人员的医疗保险违规行为进行举报，经查实后予以奖励。

二、严格强化五项管理

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要做一名合格的药店工作人员不难，但要做一名优秀的药店工作人员就不那么简单。又到年末了，想让自己变得优秀，那就来写一个工作总结吧!下面就是小编给大家带来的2020年药店年度考核工作总结5篇，希望能帮助到大家!

2020药店年度考核工作总结一开药店与其他行业门店不同，它是一项良心工程，但并不意味着良心工程就应该赔本赚吆喝，那么该在什么地方赚取利润又让老百姓相信我们的诚信呢，首先就是客源的培养，那么，如何才能稳定客源呢?对此，我有一点自己的看法，现将我的工作总结及经验呈现如下，仅供大家参考：

1.留住老客户

(1)我们零售药店可以给老顾客免费办理会员卡，只要他们拿着这张卡到我们的药店买药或其他东西，都可以享受折扣优惠(特别是敏感药品)。这样一来，我们基本上就拥有了一部分固定客源，从而可以有机会逐步树立企业的良好口碑。

(2)我们一定要站在顾客的位置上多替他们着想，这些老客户一般都有长期服药史，对药品的价格比较敏感，来到我们这里一定要首先是让他们有效，其次才是谋求利润，给他们一种安全感，不要让他们有受欺骗的感觉，让我们的药店成为他们的家庭药箱，看似在无利经营，实则赚了信任，赚了口碑，“欲擒故纵”方能获得长远利益。

2.发展新客户，我们可以通过几种方法来增加新的客户

(1).如果我们的附近有医院，我们可以拜访名医并与他们达成协议，让他们的一部分处方由我们的药店来调配，因为我们的药价比他们那里肯定实惠得多，通过这个我们可以赢得一些潜在的顾客。

(2).我们可以搞一些健康宣传，聘请已退休执业医师坐堂，这样一来我们可以为广大的群众进行健康咨询，免费测血压等，针对附近的学生进行健康教育。由此我们可以获得一定的“人气”，在他们有需要的时候，肯定会首先想到我们。

(3).我们可以在药店里树立一块健康或美容信息牌，不断地更新信息内容，以吸引更多的人来获取健康或美容信息，以此来促进药品和保健品以及中药的销售。

(4).我们可以经常给客户发一些有吸引力的信息传单，让他们在得到信息的同时对我们更加信任和依赖，必要时在售出药品后对他们进行电话回访，一来了解一些药品的确切疗效，二来对他们进行心理沟通，顾客的信任是我们成功的基石。

3.多增加一些业务培训，提高药品推销技巧药店营业员专业知识的培训和合理推荐药品技巧的培训是零售药店提高店员素质和专业水平的重要手段。

我们也应该加强这方面的培训，比如：

(1).我们零售药店可以根据自身的实际情况，定期组织内部培训，让店长或其他优秀员工进行药品推销方面的经验介绍，把一些顾客反馈回来疗效较好的药品随时记下来并加以总结，把这些资源共享，让每个员工在给顾客推荐药品时更有自信、更专业，由此增加顾客对我们的信任感。

(2).我们零售药店可以充分利用生产企业的营销资源，让产品的生产企业协助药店进行店员的定期培训。这个好处我有切身体会，初到药店工作时，在小儿清热宁、婴儿健脾口服液厂家业务员给我介绍这些产品前，我基本上没有推荐过这两种药，也就是在听了他们对这些药的介绍后，我才充分了解了这些药的确切疗效，也就是因为这个我才有了充分的自信向患者推荐这几种药品。现在市场上同一功效的药品种类繁多，更有相同成分不同品牌的药品不胜其多，如何从众多的药品中挑选出你要为顾客推荐的药呢，这不单纯是营销技巧的问题，更有业务水平在其中，各生产厂家比我们更了解他们的产品，联合生产企业进行店员专业知识和销售技巧的培训，既增进了与生产企业的联系和沟通，又让我们公司自身获得了利益。

2020药店年度考核工作总结二__区有大小近三百家药店，绝大多数是一些个体经营药店，领导性的品牌还不多见。显而易见，消费者进私人药店图的是低价和便利，选择品牌连锁更看重的是质量，信誉及专业。

应当说，在当前整体动荡的经融危机背景下，此刻的零售药店市场面临一个难得的机遇，医药分家政策的出台，为药品市场供给了一个快速发展的机遇，如何抓住这个机遇调整经营策略呢在宜昌市场部实习近一个星期，我跟市场专员们跑过终端，做过促销，也在街边摆摊点卖过产品。拿安琪近期努力在市场上维护的零售价格统一切入开来谈，之所以产生目前这种混乱的价格局面，原因是多年累积也是多方面造成的。但仔细分析，不难发现其根源所在--寻求短期的利益回报。

个体药店进货渠道丰富，受经销商制约有限，只要有利润哪怕一瓶zn一瓶ca赚两三个点也卖。而连锁药店相对受其各自医药公司监控力度大些，但在应对遍地开花的个体店时，价格的调整也是参差不齐。业务员过来要求统一调价，当面改了;业务员一走，价格立刻又被还原。

我认为，安琪作为大厂，必须在零售市场起到掌控大局的作用。对个体店，要更彻底的杜绝串货源头，加强各级经销商货品流向的监管，并为批零价格的统一创造一个良性的市场环境。

让个体经营者能看到调价带来的长期稳定的利润回报;而对品牌连锁店，除了继续给予优惠统一的政策，还要在提高安琪高水平，专业化服务上多做努力。消费者的购买因素无非是质量，疗效及用药指导和价格等，可是消费者对药品普遍不了解。所以，现场的推荐和答疑更加重要。如何让药店营业员具备专业的咨询讲解本事呢

首先我们安琪市场人员就应当专业，熟悉所有安琪几十种产品每一种的针对人群，产品卖点，与同类产品的差别等。然后，是与营业员的沟通。经过这两天与终端的接触，我发现很多营业员不大愿意理会我们这些厂家的市场人员，而我们当遭到别人的冷面孔时候也往往把嘴巴闭上了。很多跑过四五次，甚至更多次的店，业务员不明白药店营业员姓谁名谁，对方当然也不明白你了。不明白你自然对销售你的产品会大大的打个折扣。

销售产品首先应当销售自我。不是你认识谁，而是谁认识你。销售产品之前，要先销售自已这个品牌，客户认同你，也会购买你的产品。该如何让客户认同你的个人品牌呢个人品牌的销售，就是和客户从生活谈起，当遭到抵触的时候，不要再和他谈产品，要谈他一切感兴趣的事，让他理解你并和你交朋友。

做不做其实没关系，最重要的是交了你这个朋友。在宜昌市场部实习的一个星期，我对如何维护终端市场有了一个初步的了解。但目前对所有的产品了解度也不算高，对具体到与终端的谈判细节也存在一些不明确的地方。上头的观点很多是出于一个安琪的旁观者的眼睛，难免有些井底之蛙。感激那些带我出去跑终端，搞促销做活动，摆摊点的同事。他们让我学到了很多东西，生活中也给予了很大的帮忙。安琪产品不难卖，市场其实不难维护，丛丛容容应对，扎扎实实做好每个细节。我为能成为一个安琪人而骄傲。

2020药店年度考核工作总结三20_年是江苏__药房连锁有限公司具有里程碑意义的一年，国药控股国大药房有限公司收购__全部自然人股权，以80.11的股权控股江苏__药房连锁有限公司，使__成为国大药房的一个控股子公司，为__的稳定，快速、健康发展提供了良好的契机。一年来，尽管内部矛盾突显，千头万绪，纷繁复杂，外部医药零售市场竞争ji烈，形势严峻，我们能够正确面对困难和挑战，今年重新设置了内部组织架构，出台了多项管理制度，更新了微机程序、统一了国大编码，快速开发了多家连锁直营店，成立了自己的配送中心，取得了经营管理的良好业绩。

1.加盟国药控股国大药房有限公司，完成股权转让

今年，公司顺利完成了自然人股权转让，并于6月28日成功召开了第二届第一次股东会、董事会、监事会，企业更名为江苏__药房连锁有限公司，成为国药控股国大药房有限公司的一个控股子公司。这一具有里程碑意义的重大事件为__长远、稳定、快速、健康发展提供了良好契机。

2.实现“批零分离”、整合组织架构

按照国药控股“批零分离”的要求，上半年__与江苏公司整体分离，并重新整合了内部组织架构，组建了营运管理部、综合管理部、财务部、采购部、物流部、门店管理部、门店开发部等。

3.强化内部管理，健全规章制度

综合管理部是今年刚组建的部门，是管理服务并重的职能部门，他们在强化内部管理，健全有关规章制度的同时，做好经营的后勤服务工作。

1)狠抓制度建设：今年来制定“20_年发展目标规划”、“三年(20_-20_年)发展目标规划”、“20_年分配制度及绩效考核办法”，逐步完善内部ji励机制，体现“按绩取酬”、“多劳多得”的分配原则。为规范促销费管理，制定了“关于加强厂方终端促销费管理的有关规定”。

2)细抓行政管理：建立健全了各项基础台账，收发文登记、档案保管、工章使用登记等。对固定资产进行彻底的清查核对、登记造册，并建立了电子文档。及时完成新老门店的装修、

改造任务。积极配合门店开发部对新增门店的考察、选址、设计、装修及货柜货架等设备的购置工作，保证新开门店的顺利开业。建立了内容全面的房屋租赁合同电子文档，统一管理房屋租赁合同，配合门店开发部、门店管理部做好门店续租协议等工作。及时完成各类证照变更登记工作，为申报了中华老字号积极收集、整理、申报相关材料，为确保任务按质、按时完成，节假日加班是非常正常的事情。

3)实抓安全工作：连锁门店众多，分布面广，安全工作丝毫不能松懈。一是健全了安全制度，出台了“安全生产管理”制度及“安全工作责任制”;二是配齐配全安全器材，如报警器、灭火机等;三是开展经常性的安全检查工作;四是排查安全隐患，发现问题及时解决，从而确保了全年无重大安全事故。

4)狠抓质量管理，巩固gsp成果。我们严格按照gsp规程操作，质检人员严格把关，经常督促检查各环节有无质量管理回潮现象，发现问题及时纠正，确保了台账完整规范，手续完备无缺，巩固了gsp成果。

5)强化人力资源管理。今年综合管理部在优化人力资源，提高人员素质，绩效考核，员工培训等方面做了许多工作：一是及时考核，发放岗薪工资;二是根据企业发展需要适时招聘各类技术人员;三是进行了执业药师、从业药师继续教育，员工上岗培训;四配合收购高邮、宝应、邗江连锁店做好人力资源统筹安排。五是正常申报各项社会劳动保险。

4.完善信息系统，保证经营工作的顺利开展

今年信息系统进行了三次较大的调整，一是__批零兼营程序调整，二是部分品种独立采购时程序调整，三是彻底独立后程序调整，三次调整我们信息人员均花费了大量的时间和精力，加班加点，及时完成程序调整，保证了三次调整的顺利进行。

今年新开门店的不断增加，信息人员在不增加的情况下，完成了所有门店的计算机新增、系统安装及维护工作，为门店销售任务的完成提供了保障。同时还为领导及各职能部门及时，准确的提供各类分析数据。

5.保障货源供应，追求成本最低化

批零分离后，采购部逐步担负起保障各门店货源供应的艰巨任务，并为追求成本最低化作出了艰苦努力。一是新增自行采购品种1500条(个);二是不断更新t类品种，由年初的11____种现已增加到40____个品种;三是进行比对采购，虽然今年国家进行了四次较大范围的降价的情况下，__的商品毛利率不但没有降低，而由去年的22.5上升到今年的22.9，上升了

0.____百分点。

四是积极与供应厂商沟通，多方寻求供商厂商的支持，全年争取到返利10____元，其他收入(如进场费、端架费等)11____元，

为提高企业经济效益作出了努力。

6.强化财务管理，准确财务核算

财务部在财务管理方面做了大量的基础工作。特别是按照国大药房的新要求，在合理调拨使用资金，严格财务把关等方面起到了一定作用。特别是今年新开门店的会计核算，不仅增加手工帐，还要去所属地税务机关申报纳税，工作量大大增加，财务部基本完成任务。大量、复杂的20_年经营、财务预算报表也按时完成上报。

7.门店开发紧锣密鼓、连锁规模迅速扩大

按照国大药房长远发展战略，开发新门店的任务很重，门店开发部克服困难，放弃许多休息日频繁奔波在扬泰地区、南通、苏州、镇江地区，进行考察、选址，招聘人员、办理证照，举办开业活动。

一是新选址、考察、开业连锁直营店____。二是整体收购加盟店为直营店2____。特别是高邮、宝应等加盟店由于矛盾突出、遗留问题较多，开发部的人员想方设法，认真细致的逐个做有关人员的思想工作，切实解决实际问题，取得明显效果。三是吸取社会药店为加盟店，对于志愿在__百分之百进货，并付给一定加盟管理费的证照齐全的合法社会药店，经变更名称、签订协议后发展为加盟店，对于名不符实的原邗江各乡、镇加盟店1____药店按加盟要求，重新签订了加盟协议，对加盟店加强了监督、管理。

8.开展多项促销活动，狠抓t类产品销售

门店管理部针对社会药店越来越多，规模越来越大，市场竞争更加ji烈的严峻形势，认真研究对策、积极拓展市场、提高应变能力、注重细节管理、强化优质报务、提升品牌形象上做出了应有努力，较好的完成了销售和利润任务。

一是层层动员较早地落实销售、利润任务，并分解到各地区门店;二是正确面对挑战，坚持每周召开一次地区经理会议，分析形势、检查进度、研究对策，及时解决门店遇到的新问题;三是加强品类管理、加大“t”类商品的销售力度，及时实现奖励政策，促进了“t”类产品的销售，其销售比例由上年的2.8上升到今年的10;四是积极开展多种形式的促销活动，利用黄金周、节假日，及“3.15”绿色销费活动、下社区宣传活动，促进了销售任务的完成;

五是弘扬企业文化，培养知识型员工，对新进员工及厂商联合举办的以营销技巧为主题培训达110____人，支持和鼓励参加考试，有效地提升了员工素质;六是与扬州晚报社联合举办了“健康与保健”、“安全月”、“我心中的放心药店”，为主题的第二届“__杯”有奖征文活动，进一步提升了__的知名品牌形象;七是强化优质服务，增强企业竞争力，积极开展十多项便民服务项目，全年送药上门200____，电话预约购药316____，代客切片852____，代客煎药1246____，夜间售药1242____(_.____)，增强了企业竞争力，取得了市民良好的口碑。

2020药店年度考核工作总结四过去的2020年，我们昌邑医药有限责任公司北孟药店在市医保中心的正确领导和广大参保人员的监督评议中，较好地完成了医保服务协议的各项指标，倾情关注，悉心关怀;深入理解，行动到位;执行有力，务求完美，过去的一年，我们秉承着对全体参保人员负责的精神，为这些顾客提供了质优价廉的产品以及我们更加优质的服务，具体工作如下：

一，昌邑医药有限责任公司北孟药店始终把医保服务工作作为本店各项工作的最高着眼点之一，经常开展医保相关知识的各项学习。通过有条不紊的系统培训让我们都能认识到医保工作的平等性、安全性原则，从而保证服务质量创新服务水平，强化管理作用。我们昌邑医药有限责任公司北孟药店建立了完善的医保组织管理体系。服务细化到每一次医保咨询和购买行为。我们认为只有这样才是较好的履行了与市医保中心签定的协议书所规定的责任和义务，应履行的义务我们现在和今后都必须要继续千方百计的落实执行好，这点可以请广大参保群众共同监督并提出宝贵意见。

二,按医保协议的相关要求，昌邑医药有限责任公司北孟药店将各项管理服务新举措都陆续进行了上墙公示。制度上了墙大家随时学习就更加方便了。医药零售制度的公示就是要求每一名店面工作人员自觉学习，自我监督，

三、药品的验收、入库、销售我们一直是电脑票据的实时录入，严禁串货现象。

四.医保根本目的是让广大参保对象真正买到质优价廉、安全有效的药品。当然我们在工作中难免会有顾客要求多开药，代开药，甚至要求以药换药，出门交易药品的违法行为，对此我们依然是坚持原则，同时为其提供方便，全力

去做解释、说服、引导，让参保人员能理解，让绝大多数人愿意支持。

新朋与旧友是一个样;消费高和消费低一个样;无论老人与年轻人谁来划卡都是一个样;售前与售后一个样。昌邑医药有限责任公司北孟药店无论在何种情况下都竭尽所能满足医保人群所需。开展了用药指导、健康咨询、免费体检的利民服务。“地道药材货真价实，公平交易童叟无欺”，牢记使命，我们给顾客关怀，顾客自然也会给我们信赖!

在未来的2021年，我们将继续立定信念，为大家继续努力为群众服好务，守护好群众健康。按照协议目标严格要求，规范实施，为医保事业的大发展大进步做出我们应有的贡献!

2020药店年度考核工作总结五本人自参加工作以来一直以“服从领导，扎实工作，认真学习，团结同志”为标准，始终严格要求自己，较好地完成了各项工作、学习任务，并取得了一定的成绩。在领导的指导、关心下，在同事们的帮助支持、密切配合下，我不断加强学习，对工作精益求精，能够较为顺利地完成自己所承担的各项工作，个人的业务工作能力有一定的提高，现将这一段时间的工作情况总结如下：

一。工作中，严格按照《药品管理法》的规定，加强对药品质量的控制把关，严防假、冒、伪、劣药品进入本店。同时，做好毒、麻、剧等特殊药品的管理，确保用药安全有效，防止舞避现象的发生;积极协助领导指定和完善单位药品管理制度、先后制定了《药品质量管理制度》、《药品保管制度》《药品发放工作制度》等管理制度，使药品管理趋于制度化、规范化，避免了违规操作和差错事故的发生;工作学术方面有了很大的进展，积累了较多的工作经验，提高了自己的业务技能，较好地完成了本职工作。以医药法规为准则，时刻以高标准要求自己，坚决纠正和杜绝医药行业中的不正之风，使本人的政治素质与业务素质达到了药师的水平。

本人自参加工作以来，在各药店领导和各位同仁的关怀帮助下，通过自身的努力和工作相关经验的积累，知识不断拓宽，业务不断提高。工作多年来，我的政治和业务素质都有较大的提高。在工作期间，认真学习《药品管理法》、《经营管理制度》、《产品质量法》、《商品质量养护》等相关法规，积极参加药品监督、管理局组织开办的岗位培训。以安全有效用药作为自己的职业道德要求。全心全意为人民服务，以礼待人。热情服务，耐心解答问题，为患者提供一些用药的保健知识，在不断的实践中提高自身素质和业务水平，让患者能够用到安全、有效、稳定的药品而不断努力。

由于药品是用于防病治病，康复疗养，以防假药劣药的流通，做一个合格的药品把关者。当患者购药时，我们应该礼貌热心的接受患者的咨询。并了解患者的身体状况，为患者提供安全、有效、廉价的药物，同时向患者详细讲解药物的性味、功效、用途、用法用量及注意事项和副作用，让患者能够放心的使用。配药过程中不能随意更改用药剂量，有些药含有重金属，如长期使用将留下后遗症和不良反应，保证患者用药和生命安全，通过知识由浅至深，从理论到实践，又通过实践不断深化对药理学的理解也总结了一些药理常识。

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关键词：医疗保险；财务审核；实践

中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2015）005-000-01

近十年来，我国基本医疗保险制度已经从试点改革发展为全面实施。其中，医疗保险的财务监督问题尤其突出。对此，湖南省医保局根据湖南医疗保险发展情况进行了深入的研究和探讨

一、基本医疗保险征缴环节财务审核的实践与探讨

（一）征缴环节应征基金流失的主要形式和原因

1.企业工资基数未能准确上报

我国基本医疗保险费用的缴纳单位必须如实上报企业的在职人员综述，并且依照要求而7%比例进行基本医疗保险费用的缴纳。但是很多企业和单位收到个体利益的驱使，少报员工基本工资基数，有些单位还出现瞒报工资基数的现象。

2.“单基数”的缴纳形式

所谓单基数缴纳形式指的是企业进队在职人员进行医疗保险而缴纳，而退休人员与在职人员享受同等的医疗保险待遇。这就导致有些单位可能出现利用参与保险的机会带动企业内部所有退休人员享受医保待遇的问题。

3.“断保期”可能发生

企业在改革发展过程中会出现人员的变动，这就导致企业可能出现断保期，进而资金就会出现流失现象

（二）征缴环节完善政策，强化财务审核，提高征缴率

1.相关部门强化基本工资审核

企业医疗保险缴纳主要以在职职工的工资总额比例进行缴纳，企业或单位如果少报或者瞒报就会少缴费用，减少支出。所以加强基本工资审核是医疗保险财务审核的首要工作，也是征缴工作的难点和重点。相关部门可以针对此问题采取有针对性的措施。只有强化基本工资审核环节，才能保证医疗保险后续工作的顺利进行。

2.加强宣传工作

相关部门需要在了解医疗保险的基础上，向企业积极宣传，扩大医疗保险的征缴范围了，由此不仅增加了医疗保险的资金来源，同时扩大了医保范围，让更多人享受到医保的待遇。

3.企业需要完善医保缴费政策

企业征缴医保工作人员及相关的财务工作人员必须面对当前社会的新变化，积极引导企业职工以保缴费，提高医保基金的征缴率。

二、基本医疗保险支出环节财务审核的实践与探讨

（一） 加强计算机信息的开发与维护，确保会计信息的质量、安全和完整

湖南省医保局自启动以来，针对医保基金的会计核算已经全面实现电算化，由此既保证会计工作的有效性和准确性，又可以保证财务审核的质量，最终提高了工作效率。首先，医保管理体系中三个目录的维护已经存在于计算机网络体系中。就医患者的基金支付比例和自付比例都已经包含在系统当中，疾病的分类也在该系统当中，由此所有医保基金核算的基础工作都可以通过计算机来完成。其次，我局实施会计电算化以来，会计核算相关软件和重要数据都已制定相应的管理制度，设置了不同岗位的操作权限。

（二） 住院医疗费支付过程中加强财务审核，搞好财务结算，达到管理基金的目的

作为一名合格的劳动保障部门的财务审核工作人员，必须要依法行事，强化监督审核工作。对于一些法律条文、相关规定必须认真理解，做到心中有数。需要工作人员熟练掌握的相关规定包括以下规范：《定点医疗机构医疗服务协议书》、《定点医疗机构考核管理办法》、《城镇职工医疗保险费用结算暂行办法》。工作人员在进行财务审核的过程中必须要把握好以下几点：第一，审核发票以及发票必须保证其真实性；第二，医保使用人员的诊疗项目、用药、自付比例都要参照规定进行结算审核，确保无误；第三，费用申报的逻辑关系必须保持平衡；第四，对于出现异常费用的情况要单列审查，确保其真实性、有效性。

三、充分发挥财务审核作用，实现基金管理目标

随着社会经济高速发展，我国医保改革工作不断深入，医保参与人员已经逐步走向多元化趋势。虽然定点医保医院也不断增加，但是很多不正规的医疗机构仍然出现很多骗保行为。这些不道德行为及破坏了社会的和谐发展，同时增加了医保风险。这对当前我国医保基金的管理提出了更高的要求。

首先，相关管理部门必须强化医保管理制度，加强财务审核的每一个环节，让财务监督切实发挥其应有的作用。其次，当现有医保资金达到收支平衡的时候，医保财务审核工作必须起到监督作用，准确核算数据，为下一步的管理决策提供必要的数据信息。

四、总结

医疗保险关系到每一个人的生活与工作，企业除了要真是填报企业在职员工的医保情况，还要积极为员工参与医疗保险工作做好服务。医保局需要妥善处理医保基金，加强对医保基金的审核，全面提高医保基金的使用效率，相关部门要做好医保基金的审核监督工作。此外，医保局需要经常进行医保宣传工作让医保工作深入人心，获得更好的发展。

参考文献：

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[3]张柯庆，吴锦昌，沈，曹德立.医保患者费用增长原因分析和对策思考[J].南京医科大学学报（社会科学版），2009（01）.

[4]刘榕，赵广宇.某院医保与非医保患者住院费用构成分析[J].中国卫生统计，2009（02）.