医保限制药品医院管理策略范文

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【关键词】 煤炭企业医院； 环境变化； 经营策略； 调整

煤炭生产是高危行业。建国以来，煤炭企业医疗卫生事业飞速发展，对保障煤矿职工、家属的健康，促进我国煤炭事业的发展和社会进步发挥了重要作用。然而，随着我国市场经济体制的逐步建立，企业改革和医药卫生体制改革的进一步推进，煤炭企业医院生存和发展的环境发生了重大变化，越来越多的医院经营管理者感到医院受到的影响及带给经营的压力，认识到医院正经历着前所未有的挑战。

一、煤炭企业医院经营的环境变化

（一）医疗服务市场的竞争

近几年，随着民营医院、合资医院、社区服务站和私人诊所的不断涌现，医疗机构的数量增多了，医疗机构出于对自身利益的考虑和追求，以及政府对国有医疗机构的财政补助的缩减，推动了各级医疗机构逐步走上市场化的道路，我国的医疗领域已经从以医院为主的卖方市场转为以病人为主的买方市场，医疗市场的竞争形势已客观地摆在面前。

（二）医药卫生体制改革的推进

国家医药卫生体制改革逐步推进，对药品价格进行了强有力的监管，先后了多次药品降价令，实行医药分开核算，药品收入比例受到明确限制，非营利性医院药品加价率大幅下调，西药加价率降至不高于15%，中药饮片加价率降至不高于25%，《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》中明确指出“改革公立医院补偿机制，逐步取消药品加成”，煤炭企业医院不能从政府得到适当补偿，利益直接受到影响。

（三）医疗保险的全民普及

1998年全国城镇职工开始实行基本医疗保险制度，经过十多年发展，我国已建立健全了多层次的医疗保障体系。随着医保的普及，医院原来的自费患者被“全民医保”所取代，煤炭企业医院成为医保定点医院，向参保患者开放。医疗保险基金“以筹定支”的费用补偿原则，决定了医疗保险管理部门对医院费用实行总量控制，对医院的医疗行为制定了范围，对支付金额制定了标准。当前，医疗保险管理部门给医院的定额与疾病治疗的实际花费差距较大，医疗保险制度很强的政策性实质上使医院的收入受到限制。

（四）煤炭企业改革的加快

随着经济全球化和市场竞争的激烈化，煤炭企业面临着越来越严峻的国内国际竞争，加速改革，轻装上阵成为发展的必然趋势。2006年《山西省煤炭企业转产、产煤城市（地区）转型政策试点实施方案》中指出“企业办社会包袱过重”，“据对阳煤集团调查，该集团公司每年企业办社会净支出在2亿元以上，吨煤增加成本约7.15元”，2008年山西省《关于进一步推进我省煤炭工业可持续发展的政策措施试点工作的意见》指出“要加快分离企业办社会职能”。煤炭企业医院承担着社会公益和为企业服务的双重职责，不但不能得到政府补助，在企业竞争的影响下，收到的企业补助也逐年下降，“分离”的趋势更使企业不愿给医院更多的投入。

（五）居民消费价格总水平的上涨

2005年至2008年，我国CPI持续增长。药品、卫生耗材的原材料价格、运输价格、劳动力价格的上升，带动药品、卫生耗材价格上升，人员工资、大型设备的购置、办公用品、水、电、气等医院运营成本的价格都上涨，医院的成本大幅上升。

（六）价格与价值的“剪刀差”加大

医院成本大幅上升，医疗服务价格如手术费、处置费、诊查费等是由物价部门统一制订，价格不会轻易调整。随着CPI的上涨和新医疗技术的应用，医疗服务价格与价值背离“剪刀差”越来越严重。

二、煤炭企业医院经营的策略调整

煤炭企业医院发展面临着严峻的形势和多重因素的制约，因循守旧地遵循计划经济体制的经营模式已不适应时代的需要，医院经营管理者适时地调整和转变医院的经营策略十分必要。

（一）调整经营管理模式

煤炭企业医院过去在传统计划经济体制下，不考虑市场需求，医院的运行完全听命于上级的指令和各种规定，长期采取非经营型管理模式。现在，医疗市场竞争的日趋激烈，人们对健康的更高需求，企业改革和医药卫生体制改革比以往更尖锐地触动了体制性、结构性、机制性等深层次问题，医院要想生存下去，不仅仅要执行国家有关的政策和遵守相应的法律法规，还要遵循市场经济规律，参与市场竞争，考虑市场的变化，考虑患者的医疗需求。阳煤集团医疗系统在经历了上个世纪90年代后期企业困难时期的磨练后，集团的总医院建立了经营型的管理模式，提出“医院经营这根弦始终不能放松”“坚持自主经营、自负盈亏、自我发展”，2007年成为首家山西省职工医院“三甲”标准医院，实现了快速发展目标。

（二）调整功能定位

煤炭企业医院过去作为煤炭企业福利的载体，仅对煤炭企业职工和家属提供医疗和保健服务。随着企业改革的不断深化、医疗保险制度的实施和医院生存与发展的需要，其服务已经社会化，今后经营的功能定位及发展方向就要以区域卫生规划的要求进行调整，以满足患者多层次的医疗保健需求。阳煤集团医疗系统八所医院受企业局、矿两级建制影响，不是“大而全”，就是“小而全”，形成了机构设置重复、交叉，卫生资源条块分割，结构不合理，特色功能不明显的现象。随着医院的社会化，阳煤集团医疗系统对区域内卫生资源进行了评估，对服务人群的卫生需求和合理需求进行了分析，重新给各个医院进行定位，并抓住国家建设社区卫生服务的机遇，调整内部结构，初步形成了一、二、三级医院共存，综合医院、专科医院和社区卫生服务等多层次、功能互补的新的卫生服务体系，各医院明确了发展方向，全系统实现了“双效”提高。

（三）提高经济管理地位

随着市场经济越来越多的介入到医疗领域，医院的经济管理地位越来越重要。医院的经济管理已不再视同于财务会计的具体工作，而是作为一种涵盖财务管理，内涵与外延极大扩展的科学管理方式。医院的经济管理已从被动、弱化、机械的具体工作，逐渐转变并强化为一种主动、有效、且广泛应用的医院管理方式。医院的经济管理机构向财经职能多样化、部门集中统一管理的组织形式变迁。医院经济管理职能将主要围绕合理配置和利用资源，注重医疗服务的投入产出效益，追求社会效益和经济效益的最大化发展。阳煤集团医疗系统设立了副总会计师和副总经济师，参与医院重大事项决策，提高了经济管理工作的地位，切实加强了医院的经济管理。

（四）实施品牌经营

医院品牌的树立过程就是一个市场化经营不断强化、再强化的过程，品牌更大、更强、更新，市场占有份额也就更多。阳煤集团医疗系统根据自身的实际情况，全面分析周边地区的医疗环境和医疗市场，找准自己的优势，给医院的品牌以准确定位，不断强化新技术、新项目、新特色、新服务等特点，被社会、患者更广泛地知晓和认同。阳煤集团总医院在建设“三晋名院”和“华北创伤急救中心”的过程中扩大了自身知名度，并把自己的骨科做大、做强、做精，使其跻身于省一流水平，医院医疗收入实现了跨越增长。

（五）调整收入结构

药品收入作为医院的补偿来源已经发生了变化，医院必须从“以药养医”的经营观念中跳出来，积极调整收入结构，通过拓宽服务领域、增加服务内容、提高医疗水平和质量、缩短流程提高疗效来增加医疗收入。同时医院还要掌握医疗保险制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗和收费，增加合理收入，减少拒付。阳煤集团总医院采用统计指标来控制药品，将费用分解为药费及医疗费，采用了门诊人均药费、门诊人均医疗费、住院人均药费、住院人均医疗费、科室药费比例五个指标，现在药品收入比例一直在40%左右，市医保管理部门的扣款率不高于1%。

（六）强化成本管理

医院收入在国家医药改革等的影响下受到了很大限制，“剪刀差”现象进一步加大，医院必须制定低成本、高效率的战略。阳煤集团医疗系统加强了科室成本和单病种核算；优化人力资源配置，定额定岗定职，减少冗员，降低了工作单位的人力资源消耗；建立药品公开招标制度，控制药品虚高价格，减少流通环节，降低流通成本；制定水、电、气等的消耗定额，减少了“跑、冒、滴、漏”浪费现象；设备购置进行充分论证，并加强维修保养，提高了设备使用率。同时通过对各医院“收入成本费用率”、“可控成本费用率”和“非生产性十项费用控制指标”的考核，使全系统成本得到了有效控制。

目前，煤炭企业医院的发展正处于艰难时期，医院经营管理者要解放思想、转变观念、开拓创新，抓住一切机遇迎接挑战并根据自身特色及所处环境制定和调整符合自身发展的经营策略，确保医院可持续发展。

【参考文献】

［1］ 郑春雨.全民医保对医院经营的影响和对策［J］.医院管理杂志，2009（3）.

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关键词：地市级；公立医院；高质量发展；成本管理

成本管理可以有效配置资源，对医院内部的经济活动进行控制以及监督，提升医院社会经济效益，所以加强成本管理对地市级公立医院而言势在必行。

一、地市级公立医院的运行现状

（一）地市级公立医院运行困难

在新医保支付政策的背景下，公立医院的运行出现一些难，尤其对于地市级公立医院来说，新医改政策带来的挑战远远大于大型医院和乡镇卫生医疗机构，其中分级诊疗制度的实施，使地市级公立医院的服务人次减少，各地DRG（疾病诊断相关分组）、DIP（区域点数法总额预算和按病种分值付费）付费模式的相继推行，导致医院收入增长减缓，加之本身运营成本高企，导致出现收不抵支的现象。

（二）医院高质量发展要求健全运营管理体系

为更好地适应环境带来的变化，化解医院运营面临的挑战，地市级公立医院必须改变经营理念。现阶段大多数医院存在以规模扩张促发展、单方面注重医疗管理等问题，医院要实现高质量发展必须关注经营管理、关注质量效益、关注精细化管理。降本增效是地市级公立医院精细化管理前行的必走之路，细化成本核算，满足成本管控、医疗服务价格监管、绩效评价等管理方面的成本信息需求，使医院决策以成本为导向，可以助推医院高质量发展。[1]

（三）加强成本管理，提高医院运营效率

公立医院实行的是差额预算，目前，地市级公立医院财政补助投入占医院收入比率非常小，医院的绝大部分成本费用需要自己承担，因此，医院要长足发展，必须精打细算，加强成本管理，实现更全面、更真实、更准确地反映出成本信息，并且不断强化成本意识，降低医疗成本，不断提高医院的绩效，增强医院在医疗市场中的相关竞争力。

（四）DRG付费模式的实施倒逼地市级公立医院重视成本管理

近年来，各地医保部门纷纷实行DRG付费模式，DRG是根据病案首页的诊断，将主次要诊断、患者年龄、是否手术、并发症等有相同特征的病例归为一组，对每一病组进行定额付费的一种支付方式。DRG实行前后医保付费发生了颠覆性的变化，从按照病人住院实际花费核算医保可报销部分的金额支付给医院，转变为医保支付金额按照DRG病组支付标准进行结算，医院要想实现医疗收入高于医疗成本，就必须将运行管理模式从“收入增长”模式转向“成本管理”模式，将工作重心从增加医疗服务项目、选择药品耗材，转向控制药品耗材的采购价格、控制次均费用、加强医疗质量、提升患者满意度等。医院无论花费多少医疗成本，都只能获得医保部门给予的固定补偿，超出补偿部分的成本由医院自行承担。DRG付费促使医院承担了收支不均衡的经济风险，因此，医院为了避免收不抵支，必须加强成本管理，按照最有效、资源消耗最少的方案实施诊疗活动，减少不必要的检查，减少不必要的药品、耗材支出，缩短住院天数，加强病种治疗的节约性操作，提高医疗安全质量。[2]

二、地市级公立医院成本管理存在的问题分析

（一）成本管理意识薄弱，缺乏市场效益观念

地市级公立医院忽视成本管理，一是财务管理人员建设不到位，部分财务人员对成本管理认识不到位，根据财务软件输出数据重复进行成本初级加工，缺乏对成本动因的分析，对间接成本的分配缺乏科学依据，医院成本管理停留在各科室间的简单分配。二是由于地市级公立医院管理能力的限制，在一些管理层中，对实施精细化的成本管理重要性认识不到位，对成本管控的重视程度明显不如医疗业务，缺乏市场效益观念，甚至部分业务分管领导认为成本管控会阻碍或限制业务发展，成本管控的限制过多会影响医院业务的发展。三是全员参与成本管理的意识薄弱，尤其是业务科室没有参与成本管理的观念，公立医院项目成本核算和病种成本核算是成本管理的难点，财务人员对业务流程不熟悉，单靠财务人员很难解决问题，这就迫切需要业务人员积极参与做好医院成本管理工作。以上问题影响到医院在成本管理上的核心竞争力，降低了医院效益。

（二）成本管理制度不健全，成本管理体系不完整

部分地市级公立医院的成本管理制度不健全，具体表现在大多数地市级公立医院只有成本核算制度，片面地把成本核算作为成本管理的全部内容，没有建立系统的成本控制、成本监督、成本分析和成本考核制度。有的医院虽然有制度，但是制度不完善，科室属性界定不明确，导致直接成本计算不准确，间接费用分摊系数的确定不符合实际，门诊与住院成本的划分不清晰，内部服务定价不科学，导致成本核算结果不准确。在成本考核制度上，对成本考核指标确定较随意，成本考核指标不能与医院的实际情况相结合，考核结果不能及时地反馈到各科室，成本控制与成本考核脱节，甚至有的医院没有将成本考核结果与员工绩效奖励相挂钩，考核流于形式。[3]

（三）信息化管理水平不高，财务会计系统“孤岛”化

地市级公立医院信息化建设相对落后，导致成本核算不准确。首先，系统建设没有规划，不能将医院的财务系统、his系统、oa系统、护理系统、收款系统等系统之间的数据互联互通，不能共享数据，系统之间相互脱节，口径不一致。其次，地市级公立医院管理者对成本管理理念不重视，导致成本管理信息化系统投入少甚至无投入，成本信息管理系统缺失。医院不能及时有效地收集成本数据，不能对成本数据进行针对性的分析。

（四）医院内部控制薄弱，忽视成本控制过程管理

部分地市级公立医院内部控制制度只停留在编制阶段，成本管理执行不到位，成本管理过程存在很多的漏洞，医院层面对成本过程控制和管理缺乏有效的监督，比如金额较大的大型医疗设备购置前未做可行性论证、使用后未做成本效益分析，造成资产使用效益低下，资源浪费现象严重。

三、医院高质量发展要求下提升地市级公立医院成本管理探索和研究

（一）健全成本管理制度，建立完整有序的成本管理体系

地市级公立医院要加强成本管理，必须结合内部控制管理制定科学的成本管理制度，完善成本管理体系。首先，结合相关文件，制定满足医院内部管理和外部管理的成本核算制度，并对涉及成本管控的药品、耗材管理制度、科研项目管理制度、医疗设备管理制度、基建项目管理制度等进行进一步的修订和完善。其次，制定成本考核制度，将成本核算结果及时运用到部门和员工的考核中，将成本管理与员工的绩效奖励挂钩，奖惩有别，成本节约按照比例奖励给职工，成本控制不好的科室和个人按规定给予惩罚，提高全院职工参与成本管理的积极性。[4]

（二）加强成本管理组织建设，实行科室成本管理员制度

医院应当建立健全成本管理组织机构，成立成本核算工作领导小组，由医院院长担任组长，总会计师为副组长，成员包括医务科、护理部、财务管理科、人力资源部、医保管理科、物价管理科、运营管理部、设备科、信息管理科、采购科、后勤科等职能部门的负责人以及部分临床科室的负责人，明确领导小组工作职责，充分发挥其决策和协调的职责，合理划分成本核算单位。建立科室成本管理体系，从科室内部选拔综合素质高、能力强的优秀员工担任本科室兼职成本管理员，由财务部门对成本管理员统一培训，让成本管理员有能力完成成本管理工作，及时报送本科室的成本相关数据，对本科室的成本异常进行定时分析，查找原因并提出改进建议，督促科室其他人员整改，促进全面成本核算工作有序进行，使医院成本管理工作能够运用到医院内部各个部门与科室的工作环节中，建立由全员参与的成本控制与管理体系。

（三）重视信息化的建设，打造系统的信息化平台

地市级公立医院要加强信息化建设步伐，充分调研讨论，做好信息化建设的规划，创建一套完整的、系统的信息平台，对成本核算、控制、分析、考核的全过程实现信息化管理。首先，对医院的相关信息化系统进行整合利用，如：财务管理系统、HIS系统、手麻系统及医院其他各种管理系统，将医院现有各系统之间实现互联互通，统一口径，实现数据共享，从而达到成本核算管理信息化发展的目的，提高医院管理能力和运行效率。其次，医院要建立成本核算平台，实现成本数据直接从信息系统汇总，减少人为干预，为成本监督控制提供数据支持，为做好成本考核打下坚实的基础。最后，医院要创建物资管理系统，对物资的入库、出库、保管等信息进行系统管理。通过信息化系统的建设，保证公立医院成本信息的完整性、准确性，为成本分析、成本考核以及各种成本指标的控制提供数字基础。

（四）强调成本预算，实现事前、事中、事后成本管理

以全面预算管理为抓手，建立事前成本预算理念，成本预算是全面预算管理中的重要内容。要求各科室按照过紧日子及经济管理年活动要求，厉行节约，结合工作任务、人员编制、有关开支定额标准等情况，充分考虑成本费用开支范围和规模，从实际出发编制成本预算。为防止各科室在预算编制过程中对成本预算过松，由支出归口管理科室在归口管理范围内对各科室的成本预算进行审核、平衡，再由预算管理委员会对全院的成本预算进行整体平衡。以成本核算为基础，编制成本分析。地市级公立医院要重视成本报表的编制，对其业务活动中实际发生的各种耗费进行归集、分配，计算确定各成本核算对象的总成本、单位成本、变动成本、可控成本等成本项目，定期编制成本报表，成本报表应包含科室成本、诊次成本、按疾病诊断相关分组成本（DRG成本）、病种成本等报表。编制月度、季度、年度成本分析。以成本监督为手段，加强成本执行控制，把成本分析结果运用到目标考核中，利用多种奖惩措施规范成本控制行为，对高质量高效率完成成本管理的科室和人员予以奖励，对效率低、懈怠的科室和人员进行必要的惩罚。建立编制成本目标预算、监控成本执行、定期成本核算、分析成本数据、反馈分析结果、应用反馈结果的全过程成本管理机制，形成闭环管理，形成事前、事中、事后的内部控制管理过程。

（五）加强专业人才队伍的建设，强化内部审计

为了实现地市级公立医院精细化管理，对医院财务人员转化为管理会计的要求越来越迫切，医院财务人员不仅要有较高的专业技术水平，还要熟悉医院流程，了解相关的知识。因此，对于地市级公立医院而言，必须加强财务人员和相关工作人员的培训，提高成本管理意识，增强综合素质。加强宣传，通过召开成本管理相关会议，宣传成本管理理念，增强财务人员的成本管理意识。在医院层面强化内部审计部门的职责，加强对成本管理工作的日常监督与反馈，及时发现成本管理过程中存在的问题，并采取相应的措施尽快地解决问题，避免医院经济损失。同时，医院内部审计部门要加大特殊事项支出与成本监管力度，避免造成资金浪费，切实做到专项资金专款专用。

（六）重视DRG成本核算

地市级公立医院成本核算应以DRG病组为核算对象，才能顺应DRG付费模式对医院收费方式改变。统一医院的成本核算方法，每个DRG病组对应一个成本权重，DRG成本核算使医院更好地掌握治疗成本，更好地进行DRG病组费用的成本分析，使医院更好地进行学科发展的决策。医保办、病案室、质管科、信息科、医务部、护理部、财务部等多部门协同合作，通过职责分工和明确目标后，各部门跟踪、收集、分析和测算DRG分组相关指标，收集、整理并分析基础数据，采集项目和病种的资源消耗数据，进行项目、DRG病组的成本分析、科室收入分析、效益分析、各DRG病组的效益分析，助力医院精细化管理水平的快速提升。

四、结语

随着“新医改”的全面推广，成本管理在医院的发展中越来越重要，地市级公立医院只有充分重视成本管理的重要性，建立健全成本管理制度和成本管理体系，严格按照成本管理制度执行、监督，才能促进医院高质量发展。

参考文献

［1］惠小凤.公立医院成本管控研究［J］.当代会计，2018（5）.

［2］杜天方.基于DRG的公立医院成本管理数字化路径研究［J］.中国总会计师，2021（10）.

［3］袁文保.公立医院成本管理与体系建设重要性探讨［J］.财经界，2021（32）.