医保业务档案管理制度范文

导语：如何才能写好一篇医保业务档案管理制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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城镇居民基本医疗保险档案包涵了城镇居民参保就医的基本数据，是监控医保资金流向的重要渠道，也是调研城镇居民医疗数据的最重要资料，更是加强城镇居民医疗保险管理的决策依据。但是，我国城镇居民医疗保险档案的管理制度和规范并不完善，还存在着以下几个问题：

（一）城镇居民基本医保档案管理重视程度不够。城镇居民医保档案的管理还处在相对较弱的位置，首先，医保部门往往重视建档、缴费、转移等工作，对医保档案管理的存储、数据审核等工作却相对弱化。其次，在城镇居民医保档案管理的经费投入有限，档案的信息化建设发展缓慢，档案管理缺少必要的软硬件支持。第三，医保档案管理缺少专业的技术人才，医保档案管理人员缺少专职培训，导致医保档案管理效率相对较低，影响了城镇居民医疗保险档案的顺利进行和发展。

（二）城镇居民基本医保档案管理缺乏相应标准。随着城镇居民基本医疗保险参保人数的不断增加，城镇居民使用医保越发频繁，医保档案涉及的数据和信息量不断增加，也使医保档案涉及的部门也越来越多，这就使城镇居民基本医疗保险档案涉及档案建设的标准化和规范化的问题。首先，城镇居民基本医疗保险档案分级分类整理不系统不科学，不同类别的档案数据差距较大。其次，城镇居民基本医疗保险档案在具体装订、格式、归集方面还存在繁杂多样和专业化水平不高问题。

（三）城镇居民基本医保档案的信息化水平不高。随着信息技术的广泛使用，实现城镇居民基本医保档案数据的网络共享和有效交换已经成为必然。提高城镇居民基本医保档案的管理效率，离不开信息化管理系统的建设。但是，我国城镇居民基本医保档案信息化建设还处于起步阶段，还存在着数据安全风险高，医保档案数据不能充分共享，医保档案数据维护成本较大，医保档案数据错误率较高等问题。

二、加强城镇居民基本医疗保险档案管理的重要性

城镇居民基本医疗保险根据城镇居民个人参保的形式缴费和享受医保待遇。办理城镇居民医保档案的派出机构较多，形成的纸制及电子档案信息来源相对复杂，审核相关的文字信息、数据报表等内容统计相对更加困难。因此，加强城镇居民基本医疗保险档案管理也更加具有实际意义。

（一）城镇居民基本医疗保险档案是医保业务开展的基础资料。城镇居民基本医疗保险档案作为城镇居民个人参保的基础数据信息，是核实参保人的基本数据记录，也是确定和支付医保费用的唯一依据，如果城镇居民基本医疗保险档案的数据不完善，不真实，可能极大的影响城镇居民基本医疗保险的支付，也会加重医保管理部门的工作负担，更加影响医保部门合理分配医保资源。客观真实的反映参保人的医保数据，对于城镇居民基本医疗保险发挥作用有重要的意义和价值。

（二）对顺利开展城镇居民医疗保险事业有重要意义。城镇居民基本医疗保险档案对于维护参保人员的权益具有重要的意义和价值。首先，建立完善的城镇居民基本医疗保险档案管理制度，可以及时地对参保人员的数据进行变更处理，可以执行更明晰的缴费标准，从而维护参保人利益。其次，可以对参保人员的缴费年限、发生费用进行必要的记录，这些信息是完善城镇居民基本医疗保险档案，提升医保档案信息利用率的前提。

（三）城镇居民基本医疗保险档案是制定决策的依据。城镇居民基本医疗保险档案是医保政策制定的重要依据，随着城镇居民参保人数的增加，各种保险数据会不断地变动，调整医保政策就必须依靠准确的数据信息和完整高质量的档案材料，才能做出科学决策，因此，为了更好调整好医保政策，必须加强城镇居民基本医疗保险档案的管理。

三、加强城镇居民基本医疗保险档案管理措施

加强城镇居民基本医疗保险档案管理应当从医保档案管理工作的实际情况出发，切实发挥专职档案管理人员的作用，采用科学的城镇居民基本医疗保险档案管理方法，促进城镇居民基本医疗保险档案管理工作高效进行。

（一）提高医保档案管理部门的意识。做好城镇居民基本医疗保险档案管理管理，需要发挥基层城镇居民基本医疗保险档案管理机构的作用，为准确收集城镇居民基本医疗保险档案管理数据提供基础条件。首先，理顺档案管理工作体系，确保城镇居民基本医疗保险档案管理专职人员具备较高素质和从业经验。其次，增加城镇居民基本医疗保险档案管理的资金投入，不断完善医保档案硬件设施。

（二）完善城镇居民基本医疗保险档案管理制度。促进城镇居民基本医疗保险档案管理的规范化和科学化，关键建立有效的制度体系。首先，应当建立完善和细致的城镇居民基本医疗保险档案管理操作规范，使相关的机构、部门和工作人员对医保档案进行规范化处理。其次，按照标准化的操作流程，对医保档案按照统一格式、统一标准来执行，使城镇居民基本医疗保险档案管理更加细致精确，从而提高档案管理的效率

（三）提升城镇居民基本医疗保险档案管理信息化水平。为了使城镇居民基本医疗保险档案可以被有效利用，方便档案数据信息的共享，有效避免档案数据的遗失问题，应当推进对城镇居民基本医疗保险档案管理的信息化管理。首先，加强对档案管理人员信息化知识的培训。其次，对城镇居民基本医疗保险档案的相关电子信息进行有效数据维护，保证电子档案数据精确。第三，加强对电子档案数据信息的运用，使城镇居民基本医疗保险档案管理数据信息化逐渐普及。加强城镇居民基本医疗保险档案管理，不仅关系到参保人的切身利益，同时也关系我国医保体系的发展建设，应当针对城镇居民医保管理中存在的问题，重点完善相关管理制度建设并开展信息化档案管理工作。

作者:徐菲菲 单位:河北省平山县医疗保险管理中心

参考文献:

篇2

关键词：社保基金 内控制度

一、社保基金管理的现状

目前，全国全面建立了以企业职工基本养老保险基金、失业保险基金、机关事业养老保险基金、城镇职工基本医疗保险基金、工伤保险基金、生育保险基金、城乡居民养老保险基金、城乡居民医疗保险基金、被征地农民社会保障基金等各项社会保险基金的保障体系，切切实实地为人民群众做了件利国利民的实事，解决了老百姓的后顾之忧。

当前，在社保基金管理上还存在着诸多困难和问题，社保基金内部外部管理和监督难度大，涉及部门和环节多，有的职责不清，相互扯皮，衔接困难；社保基金在全国全省统筹管理仍不到位，造成本市和市外养老待遇出现重复享受，异地领取工伤定期待遇，存在本市和外市重复参保或外市参保仍在本市领取失业保险金现象；公安部门的死亡人员信息不畅，存在重复申领相关社保待遇现象。

二、社保基金内部控制管理的必要性

党的第十八届四中全会明确提出，坚持依法治国、依法执政、依法行政共同推进，依法全面履行政府职能，推进机构、职能、权限、程序、责任法定化。根据《中华人民共和国会计法》、财政部颁发的《内部会计控制规范》、《事业单位财务规则》等法规制度，结合本地实际，要充分认识加强社保基金管理经办机构内部控制工作的重要性和必要性，加强社会保险基金的内部会计控制管理，规范管理行为，是确保社保基金安全的本质需要。

建立社保基金内部控制制度的目的：在社会保险机构系统内建立一个规范运行、科学管理、监督控制、严格考核的内部控制管理体系，对办理社保的各项业务、各项流程、各个环节进行全过程的监控，全面提高社会保险政策和各项规章制度的执行力，努力确保社会保险基金的安全和完整，维护参保人员的合法利益。

三、完善和健全社保基金内控制度的措施建议

建立社保基金管理内控制度就是对社会保险机构系统内的职能部门及从事社会保险管理服务人员进行行为规范、控制和监督所采取的方法、措施。内控制度主要包括：社会保险组织机构控制、基金收支预算管理控制、基金中心业务运行控制、基金财务会计控制和基金管理信息系统控制、基金管理内外部信息控制。

（一）社会保险组织机构控制

各级社会保险机构应建立健全内部控制制度，明确社保基金中心负责本部门业务运行、各环节的内部控制工作；明确内审机构负责组织实施本地区、本部门社会保险内部控制的监督工作。明确社会保险组织机构内部岗位设置与职责、因岗设人、合理调配的用人机制。完善员工岗前培训与继续教育、内控考评考核与奖惩、定期轮岗等人事管理制度，明确在办理社保业务、风险控制中的违反内控规定行为予以处罚。

（二）社保基金收支预算管理控制

社保基金实行预算管理，科学编制社保基金预算。完善社保基金预算编制工作制度，和预算编制、预算执行及预算调整等做出相关控制制度。社保基金预算要按险种编制收入预算和支出预算，收入预算主要包括基本养老保险、失业保险、基本医疗保险、工伤保险和生育保险五项基金。基金收入项目主要包括：保险费收入、财政补贴收入、异地转移收入、利息收入、其他收入、其他依据相关法律法规依法取得或通过其他渠道筹集的资金收入等。社会保险基金收入预算编制应综合考虑上年度基金收入执行情况、社会保险政策变化等因素，同时考虑到参保人数、社会保险扩面征缴计划、社会保险政策变化、工资增长水平、财政政策等因素测算编制。

支出预算项目主要包括：基本养老金的待遇支出、失业保险金支出、基本医疗保险待遇支出、工伤保险待遇支出、生育保险待遇支出、丧葬抚恤补助支出、异地转移支出及其他支出等。编制时要应分险种进行分析，详细分析各项社会保险基金收支预算变动的幅度与金额、政策提标、人员增减、测算依据等因素测算编制。社会保险经办机构、地税征收机构要建立健全内部控制管理制度，对社会保险基金收入、支出预算执行等进行检查，并自觉接受主管部门和审计、财政等部门的监督检查。

（三）基金中心业务运行控制

1.建立规范业务操作规程。按照《社会保险法》和有关政策制度，严格按照业务操作规程办理，明确参保登记管理、基数核定、保险费征缴、权益记录、账户管理、转移接续、制度衔接经办、待遇审核与支付、社会化管理、基金财务、计划统计管理、稽核管理等各环节的业务流程和操作规范。

2.建立业务审核制度。办理社会保险各项业务时，应严格审核相关报表、凭证等资料的真实性、完整性和有效性。统一和规范参保单位和参保人员提供信息资料符合社保经办机构要求，明确规定数据修改的审批、程序和登记备案。

3.建立规范的运行机制，明确各业务环节工作范围、责任。按照各项业务环节既能独立操作，又相互衔接、相互制约的原则，明确各部门、岗位的职责、权限。明确各部门、岗位的业务管理人员、操作人员都应在其职权范围内的权限。

4.建立办事公开透明的民主监督制度，接受社会监督。明确社会保险政策、业务流程以及公开办理的社会保险事项、内容、办结时限和经办人等向社会公开事项，防止个人独断专行甚至，实现民主决策和公开透明。

5.建立档案资料保管制度。社会保险业务的原始资料及办理业务过程中涉及的相关资料纳入档案管理，并及时留存、归档、立卷、保管。要指导经办机构建立健全民主决策、岗位划分、业务流程、监督制约等机制。

（四）社保基金财务会计控制

建立严密的会计控制系统，确保各项社保基金按险种分别建账，分账核算，自求平衡。

1.加强收入会计管控，财政部门要会同人社部门根据社保基金预算征缴计划，以政府文件下达给地税部门，地税部门根据保险费征缴计划，积极组织征缴，征收保险费及时、足额、实时地缴存财政专户。财政部门对保险费收入及时入账、核算，编制收入报表和相关部门提供收入核对，及时掌握收入进度，确保全面地完成保险费征缴任务。

2.加强支出会计管控，每月由市人社局提出支付各项社保基金的用款计划，经市财政局按照社保基金拨付流程予以拨款。基金拨付到人社局保险经办机构支出专户，由保险经办机构通过银行直接支付。

3.规范银行账户管理，撤销地税部门所有的过渡账户，财政部门为代征机构设立一个社保基金收入专户，有效防止挤占、挪用等违规行为发生。

4.建立社保经办机构与财政国库部门、财政社保部门、开户银行四部门之间的定期对账的长期会计控制制度，做到四部门间账证、账账、账表、账实相符。

5.建立合理的责任分离控制制度，明确出纳员、稽核员、会计档案保管员职责，相互分离、相互制约，明确资金受理发放或待遇支付与审查相分离，信息数据处理与业务办理及会计处理相分离。

6.建立财会人员岗位责任制度、内部牵制制度、财务收支审批制度、财务会计分析报告制度的管理机制，明确分工协作的岗位责任，明确配备会计人员必须取得会计从业资格证书。

（五）社保基金管理信息系统控制

1.建立社保基金管理信息系统建设管理制度。明确信息需求编制及总体目标的控制，程序上线前后运行规定及程序运行维护的要求，满足各服务岗位的需要。

2.建立社保基金信息管理岗位责任制。根据业务流程和业务系统功能划分各个部门和岗位的职责，明确业务操作、业务审核和系统维护等各类人员职责和使用权限，并建立相应的控制制度，明确数据操作必须履行的审批手续一致，坚决杜绝不相容职务用户账号的交叉使用。

3.建立社保基金信息管理权限制度。建立数据录入、修改、访问、保密、使用、维护的权限和系统数据“增、删、查、改”日常管理制度，明确社保基金后台数据维护变更的审批程序和审批手续，明确开库双人密码验证、信息系统安全保密及泄密责任，加强系统数据监控，保证数据安全。

4.建立社保基金信息交流反馈和安全制度。明确社保业务数据信息管理、交流和反馈要求，确保对各项业务的办理情况和综合数据信息的及时掌控。同时明确信息必须在网上传输进行加密处理，加强网络和计算机病毒的防护，保证社保基金网络安全。

（六）基金内外部信息控制

加强社保基金管理必须依靠政府和部门的支持。同时，还要建立上下联动、横向协作、信息互通的机制。

1.加快对社保基金的统筹管理。一方面，有利社保基金的统一管理；另一方面，方便老百姓在地区间的待遇享受。另外，还可以杜绝重复参保、重复享受社保基金的现象。

2.加强公安、民政、人社、财政等部门的死亡人员信息资源的共享管理，公安部门要及时向有关部门提供当期死亡人员的相关信息，有助于对死亡人员待遇发放作出及时调整，确保社保基金支出公正、公平。