医保基金管理制度范文

导语：如何才能写好一篇医保基金管理制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：医疗保险；基金管理；医疗费用

中图分类号：F842.684 文献标志码：A 文章编号：1000-8772-（2016）05-0052-01

目前，国人对医疗保险的要求随着医疗保险不断发展而提高。尽管在一系列改革和创新中，医疗保险基金已获得了前所未有的改善，然其中问题仍不可忽视，尤其是研究城镇职工医疗保险这一层面的工作还很不到位，为此，有必要对这一领域加大研究力度，从而建立健全有关于城镇职工医疗保险这一层面的社会医疗保险制度。

一、我国目前医疗保险基金管理的基本情况

目前，中国大陆的医疗保险基金多为收入和支出“双单一”（基金积累方面也基本如此）的形式。中国大陆从有医疗保险基金制度以来，一直采用结合社会其他保障基金的管理制度和方法。也正因如此，基金往往难以和其他机构有各种形式的资金来往，而只能划转到财政专户，从而也使其他支付业务无从谈起。相关的财政部门在经办机构需要输出资金之际，只能将财政专户中的基金根据支出计划，向基金支出用户转款，在此过程中，支出用户只能接受财政专户对其拨入的基金和利息。

二、我国目前的医疗保险基金管理制度所面临的挑战

尽管中国大陆人口数量自从执行计划生育政策以来得到了有效控制，但其人口老龄化这一副作用一直没有改善，以至于“未富先老”这一不正常现象有所显现。这一现象带来的最主要问题就在于医疗卫生消费支出层面压力陡增。相关统计显示：如果医疗服务价格变化层面发生的各种影响不予考虑的话，中国大陆医疗费用往往会由于人口老龄化而年均上升1.22%。由此可以预见，在未来15年时间内，医疗费用将会因为人口老龄化而上升至目前数字的127.6%。随着人口老龄化程度愈发加深，患病者数量也会随之上升，中国大陆老年人口比重和医疗费用同步上升的状况，往往会极大程度上对医疗保险基金压力起到拉动作用，以至于医疗保险基金也同样面临挑战。

三、我国目前的城镇医疗保险基金管理制度所要解决的问题

1.医疗费用负担过重。医疗保险费用在一些医疗统筹的参加地区往往显得相对较高，也造成了入保人负担重大，同时就医手续和形式等方面也显得很复杂，在此背景下的医疗保险费用制度方面的各种问题未获解决，尤其是医疗保障制度缺乏应有的层次感，而一系列相关制度却仍然没有在全国范围内普遍建立，也正因如此，城镇医疗保险基金管理也显得“任重道远”。2.覆盖范围和缴费方法存在一定的问题。截至目前，城镇医疗保险获得了颇广的覆盖面，不仅包括各种形式的企业，还包括行政、机关事业单位和诸多形式的社会团体。而就乡镇企业层面来说，职工拥有的医疗保险覆盖范围往往还显得较为狭窄。很多城镇个体经济业主、从业人员往往需要相关部门加以分析，才能决定是不是可以用城镇职工基本医疗保险来对其加以覆盖。依据国务院出台的相应规定，缴纳城镇职工基本医疗保险这一活动的主体应该是用人单位和职工两个方面。二者缴纳钱财数额的比例依据则是其获得的实际收入，用人单位缴费总比例一般情况下占据职工收入总额的6%左右，而职工缴纳比例则是其经济收入的2%左右。

四、完善医疗保险基金管理体制的措施和方法

1.完善保障体系，扩大城镇医疗保险覆盖面。若打算真正对医疗保险覆盖面加以扩充，首先要对医疗保险发展对象进行明确定位，并在此基础上“重点突破”。在此方面，主要应采取的措施是：首先，努力做好一些大、中城市中的相关工作，以各种办法，将城镇个体经济业主、从业人员纳入参保范围，提高参保率；其次，努力提升县级地区工作，将相应的城镇医疗保险工作加以全面启动；第三，努力抓好医疗保险基金重点单位方面的工作，将省属单位、中央部署单位的相关政策贯彻落实好，将参保率进一步的提高。除此之外，更应注重对参保人员中一些经济条件较差者问题的解决，对接续保险这一方面的问题加以创新和突破，使就业人员参保管理工作灵活化和完善化。2.拓宽医疗保险基金的收入来源。至今，“统账结合”这一方式在中国大陆已普遍应用，而事实证明，该制度仍需深化创新和改革，在对城市社会职工医疗保险基金问题加以转变和解决的同时，更重要的则是对农村居民在这一层面上出现的各种问题加以处理。就医疗保险基金收入而言，应逐渐将其向农村和城镇居民的方向加以转变，一方面有效扩大其功能，另一方面则对其渠道加以拓展。作为管理部门，完全可以在社会医疗保险机构范畴中“吸纳”社会福利机构。

五、结语

如今，当前中国大陆社会保障工作中提升医疗保险基金的管理这一活动已经成为重中之重，只有将其有效地加以完善，方可真正为国民做出更好的服务。

参考文献：

[1]蔡丰兵.试析我国医疗保险基金管理的问题与解决对策[J].江苏商论,2012（8）.

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关键词：新农合基金 管理风险 应对措施

一、新农合基金管理中存在的风险

（一）新农合基金筹集中存在的风险

新农合基金筹集中存在的风险主要体现在以下两个方面：第一，重复参保，财政补助资金重复配套。随着《社保法》和《劳动法》的普及和落实，用工单位给农民工参加了社保和医保；新农合采用个人、集体和政府多方筹资的方法，参保的人越多，则运行基金越多，因此参加外地医保的农民工仍在户籍地参加了新农合，造成重复参保，财政资金重复配套。2014―2015年我县的职工医保、居民医保和新农合重复参保到55680人。第二、部分农民的参保意识不高，参与积极性较低。当前部分农村居民的参保意识很低，一方面是由于政府的宣传工作不到位，导致许多农村居民无法真正认识到这一制度推行的重要意义，认为参保是用自己的钱方便别人，另一方面是由于部分农民存在着侥幸心理，认为自己生病的几率很小，因此不愿意参保，还有一方面部分农民因在就诊补偿方面没有达到他的预期，对新农合存在不正确认识，不愿意参保；第二，基金筹集不规范。新农合在管理上以县为单位进行统筹，具有较强的政策性，因此，部分县为了完成参合率给所在地区的乡镇下达一定的参合指标，导致部分地区的乡镇干部为了完成任务而自己垫钱或使用农民门诊账户的结余款进行缴纳，不利于基金的扩资增效。

（二）新农合基金运行与监管中中存在的风险

新农合基金运行与监管中中存在的风险主要体现在以下三个方面：第一，由于新农合基金管理机构不合理、农民对新农合制度的理解不足、新农合基金运行维护不到位以及基金管理人员素质较低等，导致新农合基金在运行过程中存在基金管理机构重叠、信息泄露现象时有发生，经办人员不按原则进行审核与监管等问题，新农合基金运行效率，不能够有效发挥其基金监督的职能；第二，在新农合制度运行与监管的过程中，存在部分参合农民将其合作医疗证转借给他人、部分定点医疗机构非法套取新农合基金以及基金不能够及时到位等问题；第三，新农合基金监管缺乏法律依据。由于新农合制度推行的时间较短，相关制度还不完善，结报流程不规范，新农合管理机构属于卫生局的下属机构，他们拥有对基金的收支监管权，但是没有基金的监管实权，一旦发现问题，基金监管人员只能采取补救措施而不能对违规人员进行惩处，导致基金监管形同虚设。

二、针对新农合基金管理存在风险的应对措施

（一）针对新农合基金筹集中存在风险的应对措施

首先，应当注意加强对新农合制度的宣传力度，对新农合制度的具体措施与实际用途进行普及，使农村居民真正认识到推行这一制度的意义，通过发放一封信和宣传年画、开展相关讲座以及广告栏宣传等方式对新农合制度的相关事项进行普及，提高农村居民的参保意识，促进这一工作的顺利开展；其次，在选择基金管理人员时应当对其工作素养、专业知识、专业技能以及责任心等进行考核，并定期开展培训工作，提高相关管理人员的工作素养，村干部要以身作则，发挥其带头作用；再次，应鼓励优秀的医疗工作人员与基金管理者下村支持新农合制度的推行，对自愿下乡的优秀人才进行适当的奖励；最后，按照党和国家的机构改革要求，尽快落实职工医保、居民医保和新农合的三保合一，统一系统，杜绝重复参保，杜绝财政补助资金重复配套。

（二）针对新农合基金运行与监管中存在风险的应对措施

首先，应从制度方面入手，完善相关制度，保证新农合制度的顺利推行。应注意完善新农合基金管理制度，实行严格的审批制度，建立健全基金财务管理制度，实施公示制度，并将公示制度的实施情况作为新农合基金监管部门工作实绩考核的重要依据，促进基金使用与监管的透明化，促使参合农民的利益得到进一步的保障；其次，应当注意加强各方面的宣传与督促作用，加大对各项政策的宣传力度，提高医疗人员的专业素质，审核人员应当注意认真查看各种报销资料与单据，并认真核对身份证户口本等相关证件，改善基金被非参合人员所侵占的现象；最后，应注意加强新农合基金监管力度，采用多方监督的监督方式，充分发挥监管委员会、审计单位以及新闻媒体的监督作用，提高基金管理水平。

三、结束语

新农合制度的推行是一项长期而艰巨的任务，由于制度不完善、管理经验不足、管理手段落后等原因，当前新农合基金管理在基金的筹集、基金的运行与监管以及基金的使用过程中存在许多的问题。因此，相关单位与部门应当注意针对新农合基金管理中存在的问题采取相应的应对措施，加大宣传力度，完善相关制度，加强基金监管，促进新农合制度的顺利推行。

参考文献：

[1]刘兰芳.浅谈新农合基金管理中存在的风险及应对措施[J].行政事业资产与财务，2012年20期

[2]曾希国.新农合基金管理的误区与对策[J].审计与理财，2009年08期

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关键词：医疗保险基金；财务管理；保险费用

依照国家相关法律法规，社会保障机构可向企事业单位及其员工收缴医疗保险基金，这部分基金往往属于专项管理的范畴，在对保险基金进行管理时，要由保险机构管理和组织，能够为参保人提供基础医疗保障，并将其用于医疗费用的偿付。从构成形态上来看，保险基金具有一定后备性质，其主要形态以货币形式体现。例如，基金筹集方式、医疗活动付费模模式等。在实际工作中，医疗保险基金财务管理存在一定问题，需要对其进行有效解决，从而为医疗保险基金管理创造便利条件。

一、医疗保险基金运行状况

(一)参保率逐渐提高

现阶段，我国大部分地区社会保障体系构建均以城镇职工基础医疗保障系统作为引导，很多种类就职人员均被覆盖，同时也包括企事业众多离退休人员。例如，在很多中小城市，城镇居民参保率达到90%以上。

(二)医疗保险基金运行高效

以我区医疗保险基金运行情况为例，2015年职工医疗保险住院人次达到1万左右，在大病救助上也有所增加，住院率接近14%。在住院费用方面，人均水平不断提高，达到8000余元，参保人自付比例约为29%。而在城镇居民医疗保险门诊及住院上，首次突破3万人次。在这种情况下，医疗保障水平明显提高。

二、医疗保险基金财务管理的难点

(一)医疗保险基金财务核算基础匮乏

以当前医疗保险财务核算的具体实施情况来看，现阶段在开展保险基金财务核算过程中，需要相关软件系统的有效帮助。但是，由于核算软件通常需要在独立环境中进行操控，与医疗保险相关业务失去联系，导致系统前台数据无法进行共享[1]。医疗保险财务数据处理工作依然采用人工输入方法，然后通过核算软件对数据进行收集、汇总，此种核算方法不仅影响到数据处理的准确性，同时能够显著增加相关工作人员的劳动强度，进而造成基金财务管理相关数据错误。上述情况的广泛存在，对医疗保险基金财务核算工作的顺利开展产生严重制约。

(二)医疗保险基金管理制度构建不够完善

目前，在医疗保险缺乏相关财务管理制度的前提下，不同地区的医疗单位，在对医疗保险的掌控上，缺少相关规章制度是约束，每家医疗单位对医疗保险的执行标准都存在着不小差别，在相同参保条件下，每家医疗单位对病患的态度是完全不一样，使参加医疗保险的人群产生了很大的误解，并使其受到严重的经济损失，导致广大人民群众对医疗保险失去信心。然而，有些医疗单位完全无视医疗保险的规章制度，在他们看来只要是能够给自己带来利益，完全任由参加医保人员通过医保基金购买任何药品。

(三)财务监督职能逐渐被弱化

按照我国相关法律的规定，从事会计行业工作人员日常主要工作是对财务进行严格的核算与监督，目前保险行业财务会计只负责基础核算、记账、付款等工作，这种情况会使会计工作与出纳工作发生重合，不仅影响办公效率，同时也浪费时间，致使财务管理无法正常发挥监督与审计职能。即便会计审核，大部分也是在事后进行审核工作，在医疗保险行业本身存在特殊性的情况下，若财务人员执行事后审核，无法从根本上对审核费用的有效性进行合理的判断，正是由于财务监督职能的弱化，导致费用审核方面频频出现漏洞[2]。

(四)财务管理未发挥相关作用

由于现阶段缺乏相关的医疗保险基金管理人才，加之受到地域的限制，一般的区县城市通常都是有两到三名财务管理人员对医疗、工伤、居民等多项保险财务进行管理。随着我国经济不断发展，人民生活水平逐渐提升，参加保险的人数日益增加，结合各种不同的因素，导致财务人员每天大部分工作精力都用于记账、算账、制作报表等基础工作上，从而没有更多的时间和精力去对财务基金运进行严格的监督与控制，也没能及时做好相应的风险规避工作，使其财务人员在日常工作中没能起到相关的分析和管理作用。

三、医疗保险基金财务管理优化对策

(一)强化基础核算工作，提高核算自动化水平

实践经验表明，财务核算系统即使能够达到独立运行，但是其仍然无法进一步缓解财务人员日常工作压力，加之数据录入、数据处理等烦琐工作，一定程度上会加重工作负担，降低工作效率。为切实解决这种现状，应对相关核算软件系统进行优化，利用技术改造、系统升级等功能，逐步时间线其与前台数据的有效连接，从而实现数据实时共享。同时，对软件系统性能进行检测，发现问题及时进行整改，保证入口端、出口端相关数据的准确性与安全性。充分利用计算机系统及网络系统，对数据进行自由转换，并将数据传输情况自动反馈给前台系统，方便记帐。在进行各项收入、支出情况核算时，要对其进行汇总和处理，利用软件系统进行生成，有效替代手工数据录入方法，进而不断提高财务管理质量。我区医疗保险审批报销一体化软件技术为自行开发，能够实现全区医疗保险计算机管理网络化、自动化需求，部分医疗保险业务相关数据能够直接通过软件生成财务凭证，使财务数据更加真实、完整、准确。

(二)完善财务管理制度，保证医疗保险基金运行安全

严格按照《社会保险基金财务制度》中相关规定，结合《社会保险基金会计制度》内容，对医疗保险基金管理工作内涵进行不断明确。同时，要在实际工作中充分兼顾到医保基金财务管理工作的实际需要，制定行之有效的财务管理制度，在财务管理制度中对核算方法、财务制度、人员管理办法等内容进行进一步确定。要求全体工作人员严格按照制度执行相关工作，对财务管理人员岗位权限进行规定，事具体工作责任落实到个人。此外，要建立相对完善的内部控制制度，针对重点岗位，要采取轮换制度，并推行责任分离制度，形成一切按规章制度办事的良好工作氛围。切实提高财务管理人员的法律意识，并对其综合素质、能力进行有效提升。建立授权审批制度，有效遏制违法违规现象。

(三)发挥内部审计作用，提高监督管理职能

对内部审计制度进行建立，并在实际工作中对其不断进行深化。根据审计制度相关要求，对会计凭证、银行账户等情况进行定期核查，确保账实一致。对医疗保险基金相关支付业务进行明确，监督支付状况，并在此基础上对报销、支付、结算等情况进行核实。针对医保经办环节，重点对其进行控制，并重视其薄弱环节。为此，要制定详细的内部审计计划，独一各个职能部门业务开展情况进行监督，并定期对其合理性进行详细检查。在实际工作中，要对参保单位、个人的缴费基数进行稽查，同时对定点合作医院的相关执行数据进行审查。通过对相关业务流程进行不断规范，并有效落实内部审计职能，逐渐形成监督、制约与管理相互制衡的工作机制。只有充分做好上述工作，才能保证医疗保险基金财务支付的合理性，为单位财务管理及数据核算工作提供便利条件。

(四)切实履行应有职能，提高财务管理实际效率

保险基金财务管理工作，不仅能够对基金管理情况进行分析，同时还能有效发挥基金支付预警作用，并对基金用途进行监测。医疗保险基金正常运行过程中，财务管理能够进行预算、结算、资金筹集、结算支付、决算，因此在开展相关工作时，要对基金基本运行状况进行监督，保证其完整性及准确性。充分利用多种财务资料，对各项指标进行分析，从而准确监测医保基金相关状态，并明确其主要走向。针对运行过程中的异常状况，要及时开展预警。如，对基金支出重点项目(住院特殊疾病、门诊严重疾病等)进行监测，并对专项支出情况进行了解。而对于基金运行相关指标，则要对其主要变化趋势进行掌握，及时发现纰漏及比较隐匿的问题，并提出针对性较强的解决对策，有效分散基金财务管理风险，确保医疗保险基金稳定、安全、高效运行。

四、结束语

综上所述，医疗保险基金作为专项基金，在征收上具有一定的强制性，是现阶段我国医疗保障体制运行的物质保障。在实际工作中，要不断对相关工作机制进行完善，建立职能相对完整的财务管理制度，并在此基础上强化监督审计管理，深化内部控制，从而建立更加规范的财务管理体系，保证医疗保险基金安全运行，显著提高基金运行抗风险能力。

作者:庄小芹 单位:连云港市赣榆区社会医疗保险管理处

参考文献：

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[关键词] 参保人员；老龄化；医保基金；压力；对策

【中图分类号】 F842.684 【文献标识码】 A 【文章编号】 1007-4244（2013）08-110-3

人口老龄化是影响一个地区经济健康、快速、有序发展的因素之一，随着老龄化人口比例的不断增大，社会各要素均会受到一定程度的影响，其中老龄化对社会保障体系，特别是社会医疗保险基金的压力巨大，并且随着老龄化程度的加深而加深，从而影响到整个医疗保险的有序进行。目前，我国已进入老龄化社会，老龄化人口比例逐年增大，逐年增多的老龄人口是我国的医疗费用负担增大的主要原因之一，对我国实行的医疗保险制度，特别是还未达到积累规模的医保基金带来深远影响。研究参保人员老龄化对医保基金的压力和对策，对缓解当前医保基金压力，促进医保基金快速积累，保证医疗保险制度可持续发展具有深远意义。

一、医保基金参保人员老龄化现状

我国自20世纪90年代推行社会医疗保险制度至今，经过近十年的发展，以基本实现了全国全领域覆盖的总体目标，建立起了覆盖城乡全体居民医疗保障体系。在近十年的发展过程中，由于我国特殊的国情及特殊的社会成员构成、社会发展状况，使我国的社会医疗保险存在着医保质量不高，医保基金收支不平衡，医保基金的管理滞后等相关问题。根据有关数据统计显示，截止2010年，我国医保基金收入虽有较大幅度增长，且收入大于支出，但在医保基金的增长率上远远低于支出增长率，究其原因主要是我国医保覆盖面积大，受益面积广，人口老龄化率不断增高。从城镇医保基金收入与支出率来看，2008年城镇医保基金收入率大于支出率0.1个百分点，收入支出率分别为30.3%、30.2%；2009年城镇医保基金收入率低于支出率11.7个百分点，收入支出率分别为18.5%、30.2%；2010年城镇医保基金收入率小于支出率8.8个百分点，收入支出率分别为15.6%、24.4%。由以上数据可以看出，当前我国由于参与医疗保险的人数不断增多，覆盖面积不断增大，对医保基金的压力也逐年提高，就当下形势而言，医保基金的支出自2009年起已超收入率，使医保基金收支不平衡，长期发展，必将导致医保基金的亏空。

二、人口老龄化状况下医保基金压力来源的原因及问题分析

截至 2010 年底， 我国总人口已达到 13.7 亿人，其中 65 岁及以上人口 1.19 亿人， 占人口总数的8.87%，65 岁及以上人口占总人口的比重 10 年间增长了 1.91 个百分点。人口老龄化呈现出规模大、发展速度快、 地区间发展不平衡、城乡倒置等特点。由此而产生的医疗保险基金问题越发更加明显，主要显示在随着老龄化人口的不断增多，医疗保险的惠及面的不断扩大，致使医疗保险基金的支出大于收入，为医疗基金的积累、运用带来许多影响。

（一）人口老龄化状况下医保基金压力来源的原因分析

1.人口老龄化现实下不断增加的医疗费用支出

由于我国特殊的人口年龄构成，随着人口红利窗口期的减退，老龄化人口的不断增多，人口老龄化速度加快，据2010年统计显示我国总人口已达到 13.7 亿人，其中 65 岁及以上人口 1.19 亿人， 占人口总数的8.87%，65 岁及以上人口占总人口的比重 10 年间增长了 1.91 个百分点。从医疗卫生角度分析，由于不断增多的老龄化人口，使我国医疗保险制度面临更多的挑战，就目前而言，随着老龄化人口的增多，医疗保险的覆盖面积在不断增大，参保人员在不断增多，医疗保险缴费人数不断减少，医保基金增量减缓，而老龄化人口比例的不断提高，产生的医疗费用支出量逐年增大，支出率不断提高，使医保基金在收支上难以实现平衡，给医保基金的积累带来较大压力，影响整个社会医疗保险的健康、有序发展。

2.管理制度的缺陷导致基金累计不足

现行的医保财务管理制度只对医保基金本身实行管理，但缺失了整个医保基金链的管理，从医保基金的积累来看，我国现阶段实行的医保基金积累主要以单基数筹资为主，该筹资方式主要以工龄作为个人缴纳医疗保险费用年限，在工龄内为统筹基金互济作贡献，在退休以后享受代际转移资金，并且个人账户部分积累，在退休以后使用，实现时间上的转移。但实际运行过程中，由于基金管理上的缺陷，使基金积累过程中由于制度实行时间及制度本身漏洞等问题，造成基金积累过程中出现医保缴纳不到位，出现缺缴、不缴等现象，对医保基金的积累产生了不利影响，这些人群对基金而言，实际存在欠缴，形成了债务，这种隐性债务导致了基金平衡上的缺口，从而影响到整个医保基金的积累及管理。

3.医保覆盖面积扩大下医保基金支出量不断增大

当前医保覆盖面积几乎涵盖了社会各阶层，在覆盖面积不断扩大的同时，医保参保人数也不断增加，在我国老龄化人口不断增加的大环境下，医保在老龄化人口中的支出量不断提高，据《中国卫生统计年鉴》数据显示，我国 65 岁及以上年龄居民的平均两周患病率15年间上升了215.9‰ ，慢性病患病率上升了105.1‰。数据显示，老年人口的患病几率在逐年上升，而我国现阶段正处于人口老龄化阶段，随着老龄化人口的增多，老年人口患病几率的升高，使我国在医疗保健方面的压力逐年增大，其中对医疗保险及医保基金的压力尤其明显，主要表现在，医保基金支出量大，医保基金收支不平衡上。另外，由于老年居民占用的医疗卫生资源一般是年轻人的 3～5 倍，参保老年人数量的增加必将对医保基金运行造成压力。

（二）人口老龄化状况下医保基金压力来源的问题分析

1.社会医疗保险的参保人员结构老龄化

我国作为一个人口大国，人口数量及人口年龄结构便决定了我国的社会福利政策执行难度大，运行成本高，运作过程复杂。从影响医保基金积累预分配的角度分析，人口年龄结构是决定医保基金是否能够实现收支平衡的关键，据2011年第六次人口普查数据显示，人口结构中0-14岁人口占16.60%，比2000年下降6.29个百分点；60岁及以上人口占13.26%，比2000年上升2.93个百分点，其中65岁及以上人口占8.87%，比2000年上升1.91个百分点，由此不难发现，我国现阶段老龄化人口不断升高，医疗保险参保人员结构老年人比例增大，呈现出老化趋势，对医保基金的收入和支出压力不断增大，从收入角度分析，由于社会老龄化人口不断增多，缴纳医疗保险的人口数量逐年降低，严重制约着医保基金的增量，从支出角度分析，由于老龄化人口的增高，社会对老龄人口的医保要求不断提高，加之老年人口患病几率上升，医疗费用支出量较大，使医保基金存量逐年减少，为医保基金带来了不小的压力。

2.医保基金的总量略升，但增量减缓

从医保基金的总量与增量角度来看，由于我国经济水平的不断提高及人民生活水品的不断改善，就从我国现阶段医疗保险政策角度分析，由于我国现阶段实行单基数筹资的医保政策，虽然人口老龄化现象加剧，但是由于我国良好的经济氛围，单基数筹资中各参保人员在医疗保险的缴纳积极度及缴纳数额上都有很大提高，是我国医保基金总量保持在一个较高的水平，但是由于我国人口老龄化大环境的影响，老年人口数量逐渐增多，根据国家有关政策，参与医疗保险的职工，需缴纳直至退休前的医疗保险费用，到退休后可享受社会医疗保险，且无需继续缴纳保险费用，该政策的实施，使社会医疗保险缴费人群逐渐与老年人口脱离，使社会保险缴费人数呈逐年下降趋势，由此导致社保基金的使用人口与缴费人口间出现了一个较大空缺，严重影响了医保基金的增量速度及基金总量，另外由于老龄化人口的患病率升高，大量医疗基金消耗等因素，致使医疗基金在增量上呈现逐年放缓且增量减小的趋势。

三、化解参保人员老龄化对医保基金压力的对策

参保人员老龄化对社保基金的压力从压力来源的原因和其中产生的问题角度出发，我们不难看出，我国社会人口老龄化对社保基金的压力不容小觑，要想彻底解决人口老龄化对医保基金的压力，就必须要从现行医保基金管理角度及医保政策出发，针对出现的问题，根据实际情况，提出合理对策。

（一）解决社保基金增量问题，平衡医保基金收支平衡

解决医保基金增量问题，实现医保基金的收支平衡关键有以下两点：一，首先要从地区实际情况出发，大力发展地区经济，加大财政投入力度。经济发展作为地区壮大的首要条件，大力促进地区经济发展水平，才能增加地区经济收益，社会才能将更多的资金投入到社保基金中去，实现社保基金总量的持续增大，从根本上解决社保基金增量放缓及基金收支不平衡的状况，单纯社会老龄化给医保基金带来的风险完全可以靠经济发展来解决。地区经济实力的增强，不仅能够提升地区医疗保险水平，还能为医保基金持续注入更多血液，保证地区医保基金的收支平衡，甚至盈余。二，延迟职工退休年龄，延长医保缴纳时间。作为保证医保基金增量及医保基金收支平衡的一项举措，延长职工退休年龄虽然能够保证医保基金的收入和增量，但是该方法存在一定的弊端，从根本上讲延长退休年龄，对职工身体状况具有一定考验，而且还增加了职工在职压力，要延长退休年龄，可以用养老医疗保险个人账户积累越多，退休年龄越大，享受的退休金越多，医疗待遇越好，晚年生活质量越高，吸引人们在身体许可的情况下继续工作，推迟退休。以实现提高社保缴纳年限，解决社保基金增量问题，平衡医保基金收支平衡。

（二）完善管理制度，保证社保基金有序累积

由于我国社会保险制度的实行及管理政策缺陷，导致社保基金累积过程中出现，隐性债务，严重制约社保基金的累积，因此，地区应该完善社会保险管理制度，出台相应法律法规，根据新老制度转接时老人的数量与结构来确定资金总量用一次性清偿或逐步偿还的方式由制度外资金来解决。从制度角度分析，完善管理制度，需要管理人员不断提升自我意识，根据我国现行的医疗保险政策，从地区实际出发，防止隐性债务出现，实现医保基金的持续补入。

（三）扩大医保覆盖面，保证医保基金的面式供给

我国医疗保险制度自实行以来，覆盖面积不断扩大，但主要体现在国家政策、制度层面，但是在执行过程仍未做出强制参保的规定，有病参保、无病不保、投机参保等情况不利于发挥医疗保险“大数法则”，在一定程度上也削弱了医保基金的共济作用。根据实际情况，从落实扩大医保覆盖面积的政策出发，在根据地区实际情况的基础上，因时因地的对医保政策进行适度改进，调整医保政策目标定位，从政府到医保单位实现一条线的医保执行监管政策，保证医保的覆盖面，做到诸如城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险的全方位覆盖。落实医保政策的全方位覆盖，增加了医保基金的供给面，为医保基金的持续增长提供了更为广大的支持。

（四）合理调控医保基金支出，加强医疗及医保监管

作为医保基金储量的重要环节，医保基金的收入和支出是保证医保基金总量稳定，医保基金收支平衡的重要保证，从医保收入角度来看，扩大医保基金供给面，延长退休年龄、促进就业是主要手段。从医保支出的角度来看，首先要加强医保基金管理，做到每项支出有据可查，查有所依，其次应该加强医疗监管，严格控制过渡医疗，保证医疗过程中的严格用药，同时还需完善医疗服务体系，开展保健宣传、建立健康档案，做好疾病预防和保健工作，引导合理就医，控制老年参保职工医疗费用上升势头，调控医保基金。

参考文献

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[2]林森，张军涛.人口老龄化对医疗保险的影响及对策――基于国别比较的视角[J].社会发展，2013（6）：57-59.

[3]林枫.参保人员老龄化对医保基金的压力与对策[J].社会保障，2005，24（4）：22-23.

[4]万淑红.浅谈人口老龄化对医保基金的风险预警[J].丝绸之路，2011，213（20）：121-123.

[5]林枫.参保人员老龄化对医保基金的压力与对策[J].社会保障，2005，24（4）：22-23.

[6]王询，刘广彬.人口老龄化与医疗费用上涨的实证研究[N]. 重庆三峡学院学报，2012，（6）：30-33.

[7]马晓莉，乔岭梅.综合性医院住院病人老龄化现状与分析[J].中国社区医师，2011，（5）.

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一、烟台市医疗保险基金运行基本情况

1.医疗保险覆盖面不断扩大。目前，烟台市已构建起以城镇职工基本医保为主导，全面履盖城镇居民、个体户及灵活就业人员、离休人员的医疗保险体系。全市城镇职工医保2013年参保人数达198.7万人，城镇居民2013年参保人数为82.4万人，参保率达96.12%。

2.医保基金高效运行，保障水平不断提高。2013年我市职工医保住院242463人次，住院医疗大病救助16745人次，住院率为13.24%，人均次住院费用9624.62元，自付比例27%。城镇居民医保住院、特殊病门诊10.23万人次。

二、医疗保险基金财务管理存在问题

当前我市医保基金高效运行的同时，基金财务管理还存在一些问题需要不断改进：

1.财务核算基础工作不完善。从财务核算工作来看，当前应用的基金财务核算软件是在独立运行的环境中进行操作的，并未实现与医保业务系统前台数据的连接。大部分财务数据处理还是依靠手工录入，再应用财务核算系统进行汇总与记帐。这种工作方式强度大，准确率低，容易导致财务数据与业务数据不一致等错误。

2.财务监督职能不健全。根据《会计法》的规定，会计机构和从业人员的工作职责是核算和监督，但是在当前医保基金财务管理工作中，财务科只负责核算，仅限于完成记帐、制作报表、付款等基础工作，很大程度相当于出纳的工作内容，而没有真正发挥严格审核与监督的职能，或仅仅是进行事后审核，造成财务监督乏力，审核漏洞较多的局面。

3.未发挥财务分析职能的应有作用。由于我国人口基数大，医保基金财务工作人员相对缺乏。目前县区一般由两名财务人员同时管理医疗、生育工伤、居民和未成年居民多项保险的财务。随着参保人数越来越多，基金征缴和结算的工作量也日益加大。在这种情况下，财务人员的大部分时间必须用于处理记账、算账、报表等基础工作，而没有精力对基金运行情况进行系统地监测与分析、管理和控制，做好风险规避研究工作。因此，当前医保基金财务管理工作并未发挥出财务分析与管理职能的应有作用。

三、改进医保基金财务管理的对策

1.提高会计核算系统的自动化水平。独立运行的财务核算系统无法减轻财务人员数据录入等烦琐工作，为提高工作效率，应尽快进行财务软件与前台业务数据连接的技术改造，实现财务数据与业务数据的共享，保证入口端与出口端的数据，均可利用计算机系统进行转换并自动反馈在适当的记帐凭证上，再汇总生成各项收入与支出帐目。通过应用计算机系统的自动数据传输取代手工数据录入，提高了财务数据的准确性与及时性，为业务部门提供数据支持。

2.完善财务管理制度。根据《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》、《社会保险经办机构内部控制暂行办法》等有关文件的规定，结合医保基金财务管理的具体工作需要，制订和完善各项财务管理制度，严格规定财务人员岗位职责，建立内部控制制度，执行责任分离、授权审批制度、重点岗位定期轮换制度，形成一切按制度办事的良好工作风气，提升财务人员廉洁自律的意识，保证各种违规现象得到有效遏制。

3.充分发挥内部审计职能。建立健全内部审计制度，按照审计制度要求，定期对基金账目处理、会计凭证、银行账户实行必要的核查，保证账账相符、账实一致。另外，还要监督基金支付业务数据情况，不定期对医疗结算、报销支付进行核实。对于医保经办工作的薄弱环节，要重点设立控制点，拟订审计计划，监督检查单位各职能科室经办业务的合法性与合理性。特别是要重点稽查参保单位的缴费基数，以及定点医院的相关数据。通过落实内部审计工作与规范业务流程，形成相互制约、相互监督的工作机制，确保财务支付的正确性和合理性。

4.切实履行分析、预警、监测基金的职能。医保基金运行管理的主要工作环节包括预算、筹集、结算、支付、决算、报表等。在基金财务管理工作中，不仅要准确、及时、完整地跟踪基金运行情况，还要积极利用各种财务资料，通过各项指标体系，分析监测基金运行状态、走势，对基金运行过程中出现的异常情况及时进行预警。例如，针对基金支出指标中的医疗门诊慢性病、门诊严重疾病、住院特殊病种专项支出、医疗卫生材料与药物支出等相关项目进行重点监测；针对基金运行指标中统筹基金本期结余率、累计结余率、统筹基金结余的变化趋势进行科学、系统的分析。

通过上述各项分析与监测工作，及时发现基金运行中隐藏的各种问题与纰漏，明确需要完善的工作环节与相应的措施，提出具有倾向性与可行性的建议和意见，规避和分散基金风险，从而保证医疗保险基金安全有效地运行。

四、结语

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【关键词】医疗保险基金；会计核算基础； 收付实现制； 权责发生制

一、我国基本医疗保险基金现行会计核算基础所存在的问题

基本医疗保险基金是为维护人民身体健康利益而筹集设立的专项资金，单位和个人需要向医疗保险相关部门缴纳一定的资金，医疗保险基金管理通过对基金的征收、支出、投资、管控等一系列行为实施系统性的运作，达成医疗保险基金的设立初衷。我国的基本医疗保险隶属于社会保险基金的范畴，在管理制度与方法上与社会保险基金几近相同，早在1999年，我国就出台了《社会保险基金会计制度》，2003年又对该制度予以补充，制度中对基本医疗保险的财务管理制定了明确的管理内容，对基金的筹资及运作方法做出了详细规定，提出将基金进行专项管理，确立了会计核算基础和会计记账方法，收付实现制与借贷记账法，在当时的情况下，通过对资金的实收、实付的核算，很好的满足了对基金管理的各项要求。然而医疗保险事业发展至今，原有的会计核算模式已不能适应现在的发展规模，无法满足现有的管理需要，具体主要表现在以下方面：

1.收付实现制本身的特点决定了对医疗保险基金管理工作的难度，产生管理瓶颈。收付实现制的核算是以实际收到和支付作为记录依据，对资金预算管理的实际工作可以如实记录。医保基金成立的在最初几年，防范虚假收支的作用和效果明显。发展至今，对医保基金的管理由最初的收支管理发展到投资运营等众多方面，决策者需要更详细的会计数据，但收付实现制制对应收未收、应付未付、代收、代付等财务信息记录的不够全面，不能准确反映某一时点或某一时段的会计内容，在实际工作中，相关财务人员需要另设辅助账目来特殊记录与说明，引发了后续工作任务量大和复杂性，此种情况造成医疗保险基金在管理上缺乏系统性和连贯性，影响后续的各项财务报告的准确性和可比性，进而束缚投资者的投资策略，波及医疗保险资金的预算管理工作，制约了基本医疗保险基金管理的整体发展。

2.随着医疗保险的规模化发展，我国医疗保险纳入的体系逐步健全，医疗保险基金管理机构对资金的收入与支出的管理范围与领域也不断拓宽，医疗保险管理部门与各个相关单位、个人的经济往来也日渐频繁，种种客观条件的发展与变化给医疗保险基金的现有会计核算体制带来冲击。现有的会计核算体制对现金流量可以准确记录，但对当期损益的表现力差。医疗保险部门对费用结算以预付、后付等方式，对费用的实时管理缺乏，导致资金收支的核算分析工作时效性差，财务工作透明度展现能力弱，极易产生信息导向偏差和延误，增大了对医疗保险基金管理的风险性，相关部门对于医疗保险机构的激励与考评等工作也无法顺利有效的开展。此外，随着财务管理工作的网络化进程加快、办公电子信息化、财务会计电算化的应用，传统的收付实现制的会计核算基础与现行的应用软件不能相适应，对医疗保险管理工作的时效性和科学性产生影响。

二、引入权责发生制缓解采用单一的收付实现制的矛盾

最近几年，我国政府对社会保障制度不断加强管理，在政策上放行，对医疗体系改革不断深化，对医疗保险的工作范围与工作质量有了更深的筹划。此种客观形势下，各有关部门加大力度对各级医院特别是公立医院的管理，医院的工作质量影响的是人民的身体健康，医疗保险资金又是医院的主要收入来源，所以做好医疗保险资金管理工作意义非凡，要求在医疗保险资金的使用上要求更透明，资源配置更合理。在医疗保险基金管理上，引用权责发生制的会计核算机制可以很好的除去现存的收付实现制引发的弊端，权责发生制很好的弥补了现有医疗保险体系的不足，让医保管理制度的约束力更好的得到有效执行，让我国政府对医疗保险相关的宏观调控更具有指导意义，也能够对以此为参考的预算管理更有科学性。权责发生制与收付实现制的最大区别就是其更好的对收益与支出进行了归属与配比，对收入和费用何时确认问题给予解决，对现金支付与经济活动的分离活动给予记录。对数额较大的医疗保险支付中的预收预支工作的归属期给予准确的权责划分，实施权责发生制对于参保部门的保费缴纳工作可以更好的记录，对医疗保险基金的运营效果展现更明显，对于收付实现制不能展现的归属期的权力和责任给予更好的补充，在医疗保险基金风险管理和防范上，更具效力，更有利的推动了医疗保险基金可持续发展。同时，医疗保险的网络化普及可以打破医疗保险的地域限制，解决参保人员流动频繁而引发的报销及使用不便的问题。我国应根据自身具体情况，医疗保险基金在会计核算上在实施权责发生制时可以与现行的收付实现制并行，在账务处理过程中，针对不同内容的核算运用不同的核算制度。医疗保险基金的筹集及分配直接影响的是医疗保险制度的实施效果，对基金的科学管理直接影响参保个人的切身利益。我国的国情是人口众多、地域分部广、企业、城镇、农村、个人等参保人员多样化、加上人口老龄化等现象加剧，都给实际的医保保险工作带来一定的工作难度。总之，医疗保险基金的管理工作是关系人民健康的重要事项，加强医疗保险基金的管理能力完善整个医疗体系队伍，直接可以提高医疗服务的质量、和谐医务工作。

三、引入权责发生制的会计核算工作的具体实施细则

权责发生制在反应企业的经济活动中得到广泛的应用，但应有其自身的弊端，在利润表中很好的财务数据，在资产负债表上可能体现不充分，所以现金流量表给予了前两者以很好的补充，使得权责发生制的会计核算更完善。采用收付实现制与权责发生制相结合的医疗保险会计核算方式要求我国政府相关部门做好会计制度的调整，完善医疗保险相关制度的建设，需要医疗保险相关部门密切配合，要加强对医疗基金核算系统的研发工作，需要相关的会计从业人员加强相关财务知识内容的更新工作。在财务管理的现代化进程中，需要大量的既懂软件核算又懂财务知识的复合型人才，各级部门要注重培养该类型人才，企业现有的财务人员要及时学习关于权责发生制下的账务处理工作，设置会计科目，要充分理解财务报表等相关信息载体的逻辑关系与实际意义，政府、医院、企业、个人多方努力，共同配合，为医疗保险基金管理工作取得实质性进展发挥应有的作用。

四、结束语

医疗保险与养老保险、失业保险、工伤保险、生育保险共同组成了我国的五大社会保障险种，医疗保险基金的设立不以盈利为目的，某种情况下甚至具有强制性，对该基金的安全管理关系公民的个人利益，对我国人口老龄化的矛盾给予缓解。对医疗保险基金的管理要与时俱进，更新管理观念，完善管理方式和方法，管理部门要本着为民为公的思想，加强自身内部管理，健全对资金管理的相关制度，并对实时制度予以监督，严格实施收支两条线，在内部控制上加强预算、决算、审计等职能，让会计的核算和监督两项基本职能充分发挥。良好的社会保障体系的建立需要全社会共同努力，做好基本医疗保险基金的管理工作，功在当代，立在千秋。

参考文献：

[1] 财政部.社会保险基金会计制度[S]，1999.

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《意见》引起社会广泛关注，专家认为，这一政策的核心在于“公平”二字，是推进医药疗卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措。

各项要求明确

《意见》表示，城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。

为整合城乡居民基本医保，意见提出“六统一”的要求：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。意见明确提出了工作进度和责任分工。各省（区、市）要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，确定时间表、路线图，健全工作推进和考核评价机制，落实责任制，确保各项政策措施落实到位。

不仅如此，各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。综合医改试点省要将整合城乡居民医保作为重点改革内容，加强与医改其他工作的统筹协调，加快推进。

在筹资方面，意见提出，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。各地要合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2-3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。

各地要完善筹资动态调整机制，逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

制度更加公平

为整合城乡居民基本医保，《意见》提出“六统一”的要求：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。

“这意味着城乡居民医保制度整合后，城乡居民不再受城乡身份的限制，参加统一的城乡居民医保制度，按照统一的政策参保缴费和享受待遇，城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障权益。”国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非说。

目前，我国全民医保体系基本形成，覆盖人口超过13亿，但仍分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合、医疗救助四项基本医保制度。

近年来，随着经济社会快速发展，制度城乡分割的负面作用开始显现。顾雪非说，医保制度不统一带来的问题主要在于“三个重复”：同一区域内，居民重复参保、财政重复补贴、经办机构和信息系统重复建设。

顾雪非认为，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义，整合城乡居民基本医保只是一方面，还需发挥大病保险、城乡医疗救助、疾病应急救助等多项制度的合力，切实提高保障水平，进一步降低居民就医负担。

保障待遇更加均衡

山东，是全国首批实行城乡居民医保并轨的省份之一，自2013年底开始逐步建立并实施全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。

实施“两保合一”后，家住山东潍坊临朐县上林镇东洼子村的王庆海少跑了不少“冤枉路”。

“以前，我们住院医疗费全部自己付，出院后再回去报销。现在，我的住院费在医院可以直接报掉了。”实施城乡医保一体化后，王庆海看病能跟城里人享受一样的待遇。这不仅意味着医保报销更便捷，还意味着他们医保用药范围由原新农合的1127种扩大到2500种，增加了1倍多。

中国医疗保险研究会副会长吴光介绍，从目前已经推行“两保合一”的省份来看，基本推行的是“目录就宽不就窄、待遇就高不就低”的原则，这意味着整合后，百姓可享受的基本医疗“服务包”可以向较高的标准看齐，其中包括医保报销的范围扩大和医保用药范围的扩大。

此外，随着整合后基本医保统筹层次的提高，参保居民就医范围也会相应扩大。吴光介绍，比如，假设农村居民老王此前在新农合的政策下是县级统筹，整合后提升为市级统筹，那么以前他到市里的医院就医属于异地就医，整合后就不是异地就医了，保障待遇也相应会享受本统筹地区的政策。

“当然，整合城乡基本医

I保的主要目的是为了促进公平正义，可能并不会带来保障水平的大幅度提高。”吴光同时提醒，应当理性看待这一政策的目的和意义。

管理更加统一

统一定点管理和统一基金管理，是整合城乡居民基本医保的重要内容。

《意见》提出，统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

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今天，我和建中同志现场察看了天桥区劳动和社会保障局参保大厅、市中区舜玉路街道办事处劳动保障服务中心，竹兮同志介绍了我市城镇居民医保工作开展情况。总体上看，医保各项工作正在有条不紊进行，资金保障充足，软硬件配备到位，人力准备充分，宣传发动深入人心。从二天半时间就有1.2万余人积极参保这一效果看，说明劳动保障、财政、公安、卫生等部门的工作到位，措施得当，下了功夫，同时也说明了这项工作是受广大人民群众欢迎的，是一项民心工程。下面，就做好城镇居民基本医疗保险工作，我谈几点意见：

一是明确目标，加快推进。

启动城镇居民医疗保险是我市承诺的为群众办理的12件实事之一。目前，我市仍有近78万城镇居民缺少基本医疗保障，要尽快将这一群体纳入医疗保障覆盖范围，使城镇居民病有所养，实现社会公平和发展成果共享。今年，我们的工作目标就是年底前参保率力争达到60%以上，惠及46.8万居民。各级各部门一定要高度重视，抓紧抓好，时间往前排，工作往前赶，周密部署，严密组织，措施有力，扎实推进，努力扩大参保覆盖面，不折不扣完成年初《政府工作报告》对市民的承诺。

二是加强协作，形成合力。

各级各部门要有大局意识，通力协作，共同努力。劳动保障部门作为牵头单位，要切实担负起组织实施和工作指导职责。财政部门要积极参与政策制定，完善基金管理办法，确保补助资金及时到位和安全运行。公安部门要加强户籍管理，严格审查新立户口，确保“以家庭为参保单位”的原则真正落到实处。教育部门要将在校学生全部纳入城镇居民医疗保险范围，统一办理参保手续。民政部门要提供享受城市最低生活保障人员的有关资料，保证最低生活保障人员身份准确无误。卫生部门要加强医疗卫生机构建设和管理，提供优质的医疗服务。舆论媒体要深入开展政策宣传，做到家喻户晓，形成全社会关注、支持的浓厚社会氛围。其他各部门也要按职责分工，主动配合，形成推进城镇居民基本医疗保险工作的强大合力。

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笔者认为，当前由人力资源和社会保障部门管理的城镇职工医保和城镇居民医保，一方面报销比例低、老百姓自付比例大、看不起病的问题突出；另一方面，在物价不断上涨的情况下，医保基金大量沉淀，缺乏安全有效的保值增值手段，实际上这是在大量缩水，也可理解为把穷时的钱节约下来供富时使用，这显然是不妥的。

上有压力，下有“对策”——医疗机构与医保支付制度的博弈

当然，要分析出现医保基金大量沉淀的原因，首先要弄明白沉淀的医保基金的来源。据调查，医保基金结余7 644亿元，源自2013年5月人力资源和社会保障部公布的《2012年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》，并指出，年末城镇基本医疗统筹基金累计结存4947亿元（含城镇居民基本医疗保险基金累计结存760亿元），个人账户积累2697亿元，两项合计为7644亿元。

不可否认，造成这一状况的一个主要的原因就是政策。当前我国医保筹资政策是以职工上年12月份工资基数为准，计算12个月作为年总工资，单位缴纳全体职工年总工资的6%，个人缴纳本人年总工资的2%，在医保资金中按一定比例划归个人账户，其余部分作为统筹基金。个人账户可结转可继承，如果个人没有得病，这部分就不需要动用，这就形成了巨大的个人账户积累。统筹基金主要用于患者住院费用支付，但医保患者住院费用结算实行的是医疗服务费用项目管理，药品按照甲类、乙类和自付三类实行目录管理。

对医疗机构支付的办法过去是平均费用定额管理，超过的部分由医疗机构自付，所以医疗机构只有千方百计地多使用自费和乙类药品。这一方面基于个人利益；另一方面为降低医保支付限额。但无形中加大了患者的负担，因此出现报销比例明显低于新农合的现象。之后政府为了控制费用，又积极推行总额预付制度，不断给医疗机构加压，导致医疗机构超过预付额之后就开始推诿患者或强迫患者自费。

第二个原因是社保部门本身不懂医疗业务。毫不隐晦地说，当下中国医疗领域存在不少问题，医疗服务价格畸低，医疗服务过程中不合理检查、不合理治疗、不合理用药现象比较普遍，推诿患者让管理者很无奈，即使懂得医院管理、医疗业务的专业人士推行也很困难，何况外行呢？

管好钱袋子，不浪费，不过剩

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关键词：医保档案；民生问题；档案管理

一、立足实际，做好档案管理基础工作

（一）研究医保特点，增强档案意识

1.医保档案涉及单位和人员多

医疗保险的覆盖范围为城镇所有用人单位，包括各类企业、机关、 事业单位、社会团体、民办非企业单位，在社会保险五大险种中覆盖范围最广，涉及的人员类别也最多，既有在职和退休人员，又有灵活就业人员、国有企业下岗职工等特殊人群。

2.医保档案内容复杂

医疗保险主要涉及“医、保、患、药”四个大的方面，“医”是指定点医疗机构，主要包括资格认证资料、医疗保险服务协议，各种医疗费用清单和结算凭证，门诊慢性病认定资料，转诊、转院审批备案表等。“保”即医疗保险经办机构，除了一般的综合档案外，业务方面主要包括参保单位基本情况、基金征缴及基金支付档案等。“患”是指参保病人，主要包括个人基本信息，个人帐户每月划入金额明细单、医疗保险关系接续与基金转移等。“药”指定点零售药店，档案主要包括资格认证资料、服务协议、药费清单及结算凭证等。可看出医保档案涉及内容多且专业性强。

3.医保档案实用价值大

医疗保险档案是参保人员享受医疗保险待遇的唯一凭证，一个参保人从办理参保手续到缴纳基本医疗保险费，到定点医疗机构就医购药以及费用报销结果要经过诸多环节，有时还要调整缴费比例，缴费基数及报销范围和标准等。所有这些都需根据每个人来完整、详细的信息资料，依照医保政策规定才能完成待遇支付，档案的准确完整与否，直接关系到参保人员的切身利益。

（二）完善建档制度， 规范档案管理

结合医保工作特点，加强医保档案的形成、收集、保管、利用等各工作环节的研究，制定操作性强的医保档案管理制度体系，切实做到收集齐全、分类科学、保管安全、利用方便。

医保档案是指医保经办机构在扩面、征缴、基金管理业务运行过程中形成的文字、数据、报表等资料的总和。其构成主要为医保经办部门收集保管的档案为一级医保档案；由医保定点医疗服务机构负责保管的医保患者诊疗凭证为二级医保档案；由社区保存的居民参保相关资料为三级医保档案；由参保人员个人保存的参保和就诊记录为四级医保档案。

医保档案的归档范围，主要应包括以下几个方面：

1.文件标准类。文件和标准是医疗保险启动运行的依据和纲领。主要是国家和省、市下发的有关医疗保险、工伤保险、生育保险以及城镇居民保险的政策文件，如市医疗保险管理部门和经办部门研究制定的相关实施 方案、细则及操作程序等等。这些资料，医保中心必须妥善保存，为以后研究分析医保改革和发展提供历史素材。

2.基础信息类。

3.由于医疗保险业务的特殊性，医保档案的内容主要由参保扩面、基金征缴和基金管理等三大要素构成。这样，就决定了它的基础信息容量大、项目多，既对缴费单位又对参保个人，这是医保档案的中心部分。

医保档案的整理规范：按不同人员类别清理归档，包括①重度残疾人 ②低保家庭成员 ③60岁及以上低收入老人 ④在校学生 ⑤其他18周岁以下居民 ⑥18周岁以上居民等六大类，打印居民医保档案资料目录，内容包括序号、姓名、身份证号、医保号、备注。

两种身份以上人员归类，取序号在前的类别，例如一名18周岁以下的居民，为低保家庭成员，又是重残，则归在“重度残疾人”类别。对档案内容不清楚，不完善的要进行调查，增补完善，同时，为便于管理和联系，应增加参保人员住址变更；健康状况、联系方式等有关内容。

二、建立一支有专业水准的档案管理队伍

医疗保险是一个新生事物，它涉及面广，政策性、专业性强，工作环节多，业务管理繁杂，而且医疗保险档案是参保人员享受医疗保险待遇的唯一凭证，一个参保人从办理参保手续到缴纳基本医疗保险费、到定点医疗机构就医购药以及费用报销结算要经过诸多环节，有时还要调整缴费比例、缴费基数以及报销范围和标准等，所有这些都需要根据每个人完整、详细的信息资料，依照医保政策规定才能完成待遇支付。这就要求我们建立一支有专业知R、有文化素质、政治强、业务精、纪律严、作风好的档案干部队伍可靠、高效的档案管理队伍，即要了解和掌握有关档案工作的方针政策、法律、法规，还要结合医保工作的实际，保证产生于不同部门、不同门类、不同载体的归档材料齐全完整，保证各类归档信息能被有效利用。做好医保档案管理工作。

三、适应时代要求，强化档案服务

医疗保险是窗口服务单位，因为医保档案涉及千家万户，其信息具有社会性、公益性的特点，每天都会有许多参保人员前来咨询政策，查询报销发票。面对新形势，档案管理人员必须用新思想、新方法来指导档案工作， 树立积极的服务意识，多渠道地开发档案信息资源，消除工作中的盲目性，增强预见性和灵活性，更好地管好、用好档案信息资源， 还社会信息于社会公众，提高医疗保险工作的 公信力，为服务民生提供真实可靠的信息来源。使档案发挥更大效能，更好地为医院的建设与发展服务，为医疗保险事业的长远发展提供翔实、全面的历史数据和资料。

参考文献：

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