医保信息化建设总结范文

导语：如何才能写好一篇医保信息化建设总结，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

随着信息技术在医疗领域的不断发展和人们对医疗保健水平要求的逐步提高，医院保险信息化建设越来越引起人们的广泛关注和重视。

医疗保险管理信息化是指医疗保险管理通过建立内部及外部的信息管理平台，实现管理和运作自动化、智能化，从而达到共享信息、降低成本、提高效率、改善服务的目的。本文对医疗保险管理信息化建设中存在的问题及其完善途径进行研究。

1医疗保险管理信息化建设中存在的问题

1．1盲目追求快速到位

医疗保险管理信息化是发展的趋势，但绝不是一劳永逸的事情。在实际工作中，有些地方在信息化建设中出现了在认识和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，这是不可取的。由于医疗保险管理信息系统业务纷繁复杂，在数据方面，既包括参保人员的数据和参保企业的数据，又包括业务和财务的数据；在应用流程方面，既有横向并联又有纵向串联；同时系统和外界有着千丝万缕的联系，所以不可能一蹴而就。

1．2认识和操作上的偏差

在实际工作中，各地区在对医疗保险管理信息化建设的认识和操作上存在偏差。有的地区是职工医保、居民医保和新农合各搞一套，规模小，功能少，并且互不兼容，重复投入造成了人、财、物的极大浪费；有的地方不讲求使用效益，从硬件到软件，从网络到数据，都与实际脱节，成了中看不中用的花瓶摆设；有的地区更新信息系统是弃陈推新，而不是改陈推新，将老系统的东西当作糟粕，全面覆盖，而不是去伪存真、去粗取精，这样极容易造成数据的丢失和重复劳动。诸如此类的问题还有很多。

1．3信息管理人才缺乏

医疗保险信息化业务量的快速增长需要大量的信息管理人才，但在实际工作中，各级医疗保险机构缺乏具有较高素质的专业人才，阻碍了医疗保险管理信息化的进程。

2探寻完善医疗保险管理信息化建设的有效途径

2．1加强信息化建设规划

随着城镇居民基本医疗保险和新农村合作医疗范围的扩大和全面推开，新的情况和问题将会更多，下一步统筹城乡医疗保险对信息化的要求将会更高。组织力量加大力度抓紧研究制定医疗保险信息化的长期发展规划，已经成为迫在眉睫的重大任务。必须抓紧制定发展战略，探索经验，总结规律，为确保医疗保险信息化建设的顺利推进奠定基础。整合城乡、地区各自设立的封闭的信息系统，应该与推进制度和管理的城乡一体化、推进市级统筹紧密结合，即信息化建设与体制机制建设结合；搞信息系统的纵向整合，不能忘了强基层，着眼建设从上到下、直通社区、靠近群众家门口的信息系统，着力打造便捷医保、高效医保；搞信息系统的横向整合，应该从方便经办、方便群众出发，信息系统的管理不可与经办管理服务相分离，等等。总之，信息化建设更应该走一条上下左右统筹兼顾、与制度建设和服务需求等协调一致的发展路子。

2．2加紧做好社区经办服务平台信息化建设

医疗保险参保对象社会化趋势明显，城乡居民医疗保险个人参保模式已经形成，人口老龄化程度越来越高，社区就医人数逐年增加，社区经办服务平台已经成为医疗保险管理的前沿阵地。社区医疗保险管理信息化建设平台应当加强硬件配置、软件开发，加快联网步伐，提升网络速度，提升工作人员能力。社区信息程度和水平的提升将为城镇职工基本医疗保险、退休参保人员乃至城乡医疗保险统筹提供良好的服务和支持。

2．3加快医疗保险信息管理人才队伍建设

加快建立完善的信息化管理机构和人才体系，经考核选拔出符合信息时代要求的各级信息主管及管理人员。加强队伍建设，首先要保证有充足的办事人员，经办机构信息管理人员要相对固定，保持队伍稳定；其次是要有能力的办事人员，在优先考虑经验丰富的临床人员的同时，要继续加强对信息管理人员的培养。通过增加信息管理的继续教育，提高管理人员的业务水平。对信息管理人员除加强专业教育外，还要加强法律法规、职业道德及团队精神等素质教育。

篇2

关键词： 医疗保险； 管理信息化； 存在问题； 完善途径

医疗保险信息系统是医疗保险管理中不可缺少的支持系统，它是一个以人为主导，利用计算机硬件、软件、网络通信设备以及其他办公设备，进行信息的收集、传输、加工、储存、更新和维护，以提高医疗保险管理效率及决策科学性为目的，支持高层决策、中层控制、基层运作的集成化的人机系统。医疗保险管理信息系统能利用过去及现在的数据预测未来，实测医疗保险运行过程中的各种功能情况，利用信息控制医疗保险的运行，帮助医疗保险机构实现其规划的目标［1］。

随着信息技术在医疗领域的不断发展和人们对医疗保健水平要求的逐步提高，医院保险信息化建设越来越引起人们的广泛关注和重视。医疗保险管理信息化是指医疗保险管理通过建立内部及外部的信息管理平台，实现管理和运作自动化、智能化，从而达到共享信息、降低成本、提高效率、改善服务的目的［2］。本文对医疗保险管理信息化建设中存在的问题及其完善途径进行研究。

1医疗保险管理信息化建设中存在的问题

1．1盲目追求快速到位

医疗保险管理信息化是发展的趋势，但绝不是一劳永逸的事情。在实际工作中，有些地方在信息化建设中出现了在认识和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，这是不可取的。由于医疗保险管理信息系统业务纷繁复杂，在数据方面，既包括参保人员的数据和参保企业的数据，又包括业务和财务的数据；在应用流程方面，既有横向并联又有纵向串联；同时系统和外界有着千丝万缕的联系，所以不可能一蹴而就。

1．2认识和操作上的偏差

在实际工作中，各地区在对医疗保险管理信息化建设的认识和操作上存在偏差。有的地区是职工医保、居民医保和新农合各搞一套，规模小，功能少，并且互不兼容，重复投入造成了人、财、物的极大浪费；有的地方不讲求使用效益，从硬件到软件，从网络到数据，都与实际脱节，成了中看不中用的花瓶摆设；有的地区更新信息系统是弃陈推新，而不是改陈推新，将老系统的东西当作糟粕，全面覆盖，而不是去伪存真、去粗取精，这样极容易造成数据的丢失和重复劳动。诸如此类的问题还有很多。

1．3信息管理人才缺乏

医疗保险信息化业务量的快速增长需要大量的信息管理人才，但在实际工作中，各级医疗保险机构缺乏具有较高素质的专业人才，阻碍了医疗保险管理信息化的进程。

2探寻完善医疗保险管理信息化建设的有效途径

2．1加强信息化建设规划

随着城镇居民基本医疗保险和新农村合作医疗范围的扩大和全面推开，新的情况和问题将会更多，下一步统筹城乡医疗保险对信息化的要求将会更高。组织力量加大力度抓紧研究制定医疗保险信息化的长期发展规划，已经成为迫在眉睫的重大任务。必须抓紧制定发展战略，探索经验，总结规律，为确保医疗保险信息化建设的顺利推进奠定基础。整合城乡、地区各自设立的封闭的信息系统，应该与推进制度和管理的城乡一体化、推进市级统筹紧密结合，即信息化建设与体制机制建设结合；搞信息系统的纵向整合，不能忘了强基层，着眼建设从上到下、直通社区、靠近群众家门口的信息系统，着力打造便捷医保、高效医保；搞信息系统的横向整合，应该从方便经办、方便群众出发，信息系统的管理不可与经办管理服务相分离，等等。总之，信息化建设更应该走一条上下左右统筹兼顾、与制度建设和服务需求等协调一致的发展路子。

2．2加紧做好社区经办服务平台信息化建设

医疗保险参保对象社会化趋势明显，城乡居民医疗保险个人参保模式已经形成，人口老龄化程度越来越高，社区就医人数逐年增加，社区经办服务平台已经成为医疗保险管理的前沿阵地。社区医疗保险管理信息化建设平台应当加强硬件配置、软件开发，加快联网步伐，提升网络速度，提升工作人员能力。社区信息程度和水平的提升将为城镇职工基本医疗保险、退休参保人员乃至城乡医疗保险统筹提供良好的服务和支持。

2．3加快医疗保险信息管理人才队伍建设

加快建立完善的信息化管理机构和人才体系，经考核选拔出符合信息时代要求的各级信息主管及管理人员。加强队伍建设，首先要保证有充足的办事人员，经办机构信息管理人员要相对固定，保持队伍稳定；其次是要有能力的办事人员，在优先考虑经验丰富的临床人员的同时，要继续加强对信息管理人员的培养。通过增加信息管理的继续教育，提高管理人员的业务水平。对信息管理人员除加强专业教育外，还要加强法律法规、职业道德

及团队精神等素质教育。

3结语

只有对医疗保险管理信息化建设进行有效组织及管理，严格抓好信息化建设质量，才能保证医疗保险业务活动正常进行，从而提高医疗保险管理效率及决策的科学性。

主要参考文献

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一、医院医疗保险管理信息平台建设的必要性

我国的特色基本医疗保险体系的信息化平台构架近些年来已经初步形成，同时从制度上也已经基本实现了城乡地区的居民全覆盖，从而实现了对广大人民群众的医疗保障服务权利得以实现。此外，我国的医疗人员整体素质和水平的提高和医疗设备以及设施的完善也进一步实现了医疗服务的完善和发展。但是我国的整体医疗资源明显存在资源分配不均衡的问题，很多的异地就医以及转包就医类人数不断增加，从而进一步加大了医保的审核以及医保整体的结算工作量和工作难度加大，同时，整体的监管工作也没有实施到位。

医疗保险网络的信息平台系统化实施主要是通过医保过程中的结算环节以及相关业务深入医院端口来保障完成，从而实现工作效率的提高。面对各类不同的参保人群，医院的医保部分应该有针对性的安排专人进行结算作业，同时出具不同的证明资料，完成各种不同的对账工作和报表发票管理工作。只有建立信息化的管理平台才能实现对管理效率管理水平的提高，所以，医院医疗保险管理信息化平台建设已经成为一个重点性工作。

二、建立医院医保管理信息集成平台

1.业务流程。医院医保流程都需要首先对参保人员进行消费明细参照分析，对具体的消费金额进行总结计算，之后按照医保政策规定的报销比例以及相应的结算方式进行结算，完成最终的结账。第二步，完成与医保管理中心的各类相关医保对账信息确认流程，需要将医保参保人员的具体消费明细以及医院端口的对账信息进行上传，最终实现在医院医保数据管理中心的信息储存以及信息统计审核工作，最终完成医保结账。

2.构建合理的应用信息平台架构。从组成模块角度分析，合理的应用信息平台构架主要包括了信息寄存器、业务逻辑控制模块、传输逻辑控制模块、安全控制模块以及安全控制模块。信息集成器是从医保中心进行下载，之后进行信号接受。通过信号的转换以及最终储存来实现信息处理，最终供给医院端口进行医疗实际参保人员的相关业务管理。此外，在医院端口，应该从实际的业务规则产生数据入手，转换成为医保中心可以进行处理和最终需要的数据。在此过程中需要进行安全监控和传输的逻辑控制，最终才能实现指定医保数据中心的信息接收；业务逻辑控制模块分析发现，在医保中心进行参保的人群存在较大差异，同时人员的类别差异较大，从医院的医疗端口实际需要的业务流程和业务服务类型也存在较大差异。

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关键词 新型农村合作；信息化；现状分析

中图分类号TP39 文献标识码A 文章编号 1674-6708（2011）52-0200-02

在新型农村合作医疗长期运行过程中逐步引入信息化建设，利用现有的设备、网络和资源建立虚拟专用网络（Virtual Private Network，vpn），安装新农合管理系统后，部分地区现已实现了参合医疗单位、县乡合管办、省市合管办的三级单位微机联网，把新农合的信息化水平从简单的微机统计、单机操作扩展到在医院结算、远程管理、审批，实现了新农合管理工作的规范化，促进了新农合工作迅速开展。

从现行运行情况来看，在新农合信息化建设过程中也出现了若干问题，这些问题阻碍了新农合工作的持续健康发展。

1 新农合信息化建设中普遍存在的问题

1.1各地区新农合信息化建设发展不均衡，水平差异大

在现已建成的新农合信息化系统中，由于开展新农合时间不同、各地区采购的信息系统管理软件的供应商不同，有此地区采取网络版，有此地区采取比较落后的单机版，两种版本功能差异较大。另外，由于各地区采购的信息系统管理软件开发商不同，其中有一部分开发商开发的系统缺乏技术指导，没有按照卫生部有关的规范和标准进行开发，造成数据存放孤立，无法共享。导致无法与上级平台上传数据。在硬件使用方面，有些地区建有独立的网络机房，有些地区租用软件公司或网络提供商的服务器。

1.2缺少相关信息化建设标准规范,软件系统拓展性不强

目前，各地区新农合定点医疗机构所使用的医院信息系统（Hospital Information System，HIS）繁多，没有统一的数据规范和标准可采用，加上各县区采用的新农合系统不同，若要与新农合信息系统结合，必须重新开发软件接口进行数据上传，然而不同的新农合信息系统提供商所开发的接口标准也不相同，这就造成了医院信息系统与新农合信息系统对接存在一些的问题。因此，导致数据整合的难度和信息化建设资金也同时增加，同时，也缩小了共享数据的范围。

1.3 缺乏复合型人才，基层技术人员不稳定

由于新农合工作任务重，待遇差，信息化专业人员在卫生队伍中不受重视，再加上新农合基层单位有很大一部分地处比较偏远的地区，使IT人才不愿涉足。同时，由于信息化管理太专业，而且业务流程及出现问题十分繁琐，因此，对信息管理人才的要求出就相应提高，目前，在信息化建设过程中，即深入了解IT，又深入了解医学的复合性人才十分缺乏，现有的专业技术人员在信息化高速发展的现在是远远不能满足需要的。

1.4 网络及数据安全面临威胁

由于计算机网络具有联结形式多样性、终端分布不均匀性和网络的开放性、互连性等特征，致使网络易受黑客、恶意软件和其他不轨行为的攻击，同时，各地的新农合数据存放、备份各不相同，有的保存在单机上，有的保存在服务器上，有些托管于公司，这样就造成新农合的基本数据包括参合人员的家庭情况、门诊、住院的补偿情况等数据的安全性存在隐患。

1.5 其它因素制约了新农合信息化建设的进度

新农合基层单位是新农合的重要组成部分，由于一大部分基层单位地处于一些比较偏远的地区，当地网络服务提供商网络硬件设施方面投入不足，使基层用户经常在使用网络时出现问题或根本无法使用网络，这样也间接的妨碍了信息化建设的步伐。

2 解决新农合信息化相应问题的建议

2.1 加强引导，转变观念

强化意识，转变观念，实现信息化，首先是思想观念的问题，只有观念进行了转变，才可能将这项工作顺利的进行下去。

在日常工作中，要以现代管理理论为基础，以新农合信息化建设为契机，上级管理部门适时组织新农合信息化建设领域专家对各地区新农合经办机构决策者及相关工作人员进行多种方式的深入、细致的培训，不断强化各级工作人员对信息化理论及重要性的认识，从而进一步明确新农合信息化的建设方向，提高信息化的利用率，为以后新农合的飞速发展打好坚实基础。

2.2 加快建立国家级、省级信息化平台的建设

根据卫生部相关文件指导思想和我国新农合推进过程中的现状，我国迫切需要建成国家级、省级的新农合数据交换中心，通过这些平台实现数据共享、整合资源、降低成本和规范管理，确保制定各项政策的科学性。

2.3 不断完善信息化建设标准与规范，逐步完成与医疗单位对接工作

随着新农合工作的深入和工作经验的不断积累，在日常工作中要加以总结和规范，为国家制定统一的农村合作医疗工作规范要求做好准备工作。各级新农合管理部门要重视新农合信息系统和医院信息系统的对接，制定合理计划，积极协调医院和软件开发商之间的关系，逐步实现新农合信息系统与医院信息系统（Hospital Information System，HIS）的对接工作，保证新农合信息系统和医院信息系统顺利对接。这样就可以通过HIS接口将住院病人的费用明细实时的上传到新农合信息系统中来，即参合人员的住院明细情况及时反馈给新农合经办机构，由新农合经办机构对住院的参合患者实行在线审核，及时补偿。

2.4 加大信息化培训力度，加强复合型人才的队伍建设

落实新农合工作人员的待遇问题，稳定现有人才队伍，从现有的经办人员中选派一些已初步掌握计算机知识，熟悉计算机业务的年轻人，通过到高等院校学习、网络工程公司进修等多种手段进行培训，实现技术管理与二次开发的部门化、本地化。要建立和制定切实可行的政策措施，吸引人才，稳定队伍，为新农合信息化建设更新和维护提供人才支撑。

2.5 以国家政策为依托，积极推进新农合信息化建设

随着新农合制度在农村居民基本就医保障方面所发挥的作用不断得到社会的认可，以及国家为拉动内需，刺激经济增长政策的不断出台，国家及各级政府用于新农合领域的投入将不断提高，为各地新农合信息化建设提供了有力的财力保证。各地新农合管理、经办机构要抢抓机遇，借助政策，推进新农合信息化建设。

实现新农合的信息化，是一项长期的、复杂的、投资大、技术含量和知识密集的系统工程，必须坚持“总体规则，分步实施，不断完善、逐步升级”的原则。随着各地新农合信息化建设的逐步推进，以现代信息管理为基础，进行科学、及时、准确地决策，必然成为新农合平稳、健康运行的有力保障。

参考文献

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杨国良：“人脸识别”突破医保支付问题

武汉是一个医疗资源非常丰富的城市，有省部属医院，有军队医院，武汉医疗资源能排到全国前列，因此武汉市中心医院作为武汉市政府管辖的医院，定位是很难的一件事情。其实很多大医院也面临这样的问题，就像个夹心层，这样的医院该怎么去发展？如何去改善患者的体验？“互联网+”是一个很好的契机。

协调大医院和基层医院的利益保障问题不能仅靠行政手段，现在通过互联网技术和市场调节作用来合理分工，调动大医院与基层的积极性，同时让患者拥有自主的选择，这可能是一个比较有效的方法。武汉市中心医院在这两年的试点过程中，确实感觉到大家很容易接受这个观念。

值得注意的是，政府的关于“互联网+”的一系列政策及意见，发挥了很大的作用，能够感受到政府在实实在在地做一些事情。比如安全问题，几年前武汉市中心医院的官方网站通过技术测试，发现了一些问题，当时医院收到了政府下发的一个通告让整改。这说明在整个“互联网+医疗”服务过程中，政府的引导和监管角色不可或缺。

当然，不管怎么“+”，最终需要在三个方面有所突破。第一个就是在群众的就医体验上，服务能力有没有提升，有没有从根本上改变群众的就医体验；第二个，群众能不能主动参与到健康管理这个过程里面来；第三个就是能不能以大数据作为支撑，来提升医院精细化管理的能力。“互联网+医疗”服务体现在这三个方面，目前来看都较有成效。

“互联网+”在直接改善患者就医体验方面有两大突破，第一个突破是院前、院中、院后的所有环节都可以通过移动端来实现，这可以很好地解决医患沟通的问题。在当前医患关系紧张的氛围下，国家一直在引导与改善医患的沟通问题，这正是移动互联网应用的优势所在――互动。要把这些好的技术应用到医疗的痛点上去，比如患者住院以后，他的通讯录里面便会自动和医生、护士分在一个群组里，他们的互动沟通可以不局限在住院期间，还可以延伸到出院后，这样的沟通患者是欢迎的。

第二个突破在于医保在线支付的问题。武汉市中心医院采用人脸识别系统进行医保在线支付，这是一大突破。其实，移动互联网的应用流程硬件非常优化。从支付层面来看，非医保的患者已经可以享受便捷的服务，但是医保患者为什么还是比较难呢？医保的在线支付打不通的主要原因不在技术问题，而在于医保资金的安全问题，而人脸识别系统则解决了这一问题。这一系统采用了多重的技术认证方式，包括银行卡的身份认证、公安部的人脸图像识别以及医保数据库的资格认证识别，三重比对，最后实现在线支付，从而解决了医保管理部门认为的安全问题。当提出用“人脸识别”以后，医保部门非常放心，从而消除了医保部门的很大顾虑，医保支付的壁垒也随之消失。

胡延滨：中医院搭建智慧药房

中医药是独特的卫生资源、潜力巨大的经济资源、具有原创优势的科技资源、优秀的文化资源以及重要的生态资源。

互联网技术的应用，对于中医药事业的发展也提供了诸多机遇。广东省中医院是全国最大的中医院，同时也是服务患者人数最多的一家医院。医院全年门诊量有750万，住院患者11万人次，庞大的患者人群给医院提出了服务难题。在实践过程中，深深体会到大的门诊量给患者带来的一些困扰。这些困扰包括诊前选择医生预约挂号、就诊过程当中的流程优化，以及就诊后患者长时间滞留在医院候药取药等环节，而互联网技术的应用对于解决这些问题提供了新的路径。

首先，通过线上的预约和支付，患者预约专家可以精确到半个小时。从患者整个就医流程来看，最复杂的是取药环节。因为支付完成以后，患者仍然需要到药房去取药和候药，而取中药又更加繁琐耗时，一个是等候取药的时间较长，其次患者拿回去还要有一个煎煮的过程。

很多患者希望医院能够帮忙代煎煮，医院从很多年前就推行帮助患者代煎煮，但患者很多，而医院能力有限，这就使得很多患者拿到代煎煮的药要两天以后，等于已经延误了他的就医过程。两天以后，对于中医来讲，患者很多症状已经发生了一些新的变化，这使得这个服务对很多患者没有办法提供。

现在，通过建立“智慧药房”的方式，借助第三方建立一个药物配送的中心，就很好地解决了这一问题。患者的处方由医院直接发送到智慧药房，智慧药房的药师对药物进行捡取、配方、调剂之后，按照患者处方的特点，进行一个标准化的操作，为他代煎煮，之后可以把药直接送到患者家中。医院从2014年6月推动智慧药房的工作以来，效果显著，得到了患者的认可。起先只是中药饮片提供这样的服务，随后医院把成药也推到了线上服务，患者在医院就医时间最快可以缩短至半个小时，通过手机支付，下午就可以将成药直接送到家，很大程度上提升了患者的就医体验。

同时，互联网技术对于中医药传承还有一个非常强大的助力，即有助于隐性知识的显性化，助推中医药的师承模式。

中医药技术的传承中很大一部分是隐性的知识，要依靠师带徒的方式来进行传承。有大量的知识“只可意会、不可言传”，是处于老师们心中的法则，而这种法则必须建立在弟子和老师长期的甚至于生活上的接触之后，对他的思维习惯有了充分的了解之后，才可以接受和传承下来的。这是师带徒最大的一个特点，但是师带徒也有问题。如果老师的能力有限，不可能带很多的弟子，这就为他的传承带来一个瓶颈。此外，这种传承不能避免传承中有衰竭。

而信息化技术通过知识管理的方法，可以更好地解决这个问题。比如分析出名老中医经验之中的一些要点，对弟子进行提醒，这样传承就变得有方向，效率也会随之提高。同时可以运用大数据的方法，对名老中医的经验进行整体的归纳和总结，这比过去单人的传承更快捷也更丰富。

胡建中：医院不愿“共享数据”事出有因

“大数据”走到今天，全世界都在走，中国也在走，而且已经提升到国家战略层面。当下医疗数据量呈爆炸式增长，不过仔细观察可以发现，很多医院的系统之间都是孤立的，存在不同系统和不同设计的数据结构，这对临床人员对数据的访问和应用提出更高的要求。以患者为中心的信息在医院内外、在不同医疗机构之间，都有共享的需求，这些信息数据的共享问题、管理问题以及运用问题都是值得去深思的问题。

医疗大数据的应用会带来诸多好处。首先是服务居民，开展个性化健康保健指导，使居民能在医院、社区及线上的服务保持连续性；其次是服务医生，把人类上千年来与医学有关的数据都整合进来，让医生更方便快捷地掌握临床数据等信息；最后是有利于政府的管理。

对于大数据建设的问题，有三个难点需要解决。第一个难点就是数据存在多源异构的问题。各医院信息系统是不同时期建设的，没有统一的系统标准，同时各医院信息系统发展是不均衡的。各家厂商之间，各个系统之间，各个软硬件之间不是统一的结构和标准，架构也是有差异的。服务也是各自孤立的，都没有开放自己的接口，所以医院与医院没有办法连接起来，整个医疗数据采集的渠道是不畅通的。

第二个难点就是互联互通的问题。首先是大家观念保守，“数据”是个好东西，不能随便拿出来，观念上非常不开放；其次是政策上，要为数据安全、数据共享提供法律保障；最后是采集的数据内容有所欠缺，如诊断编码、药品编码、耗材编码、收费项目编码等关注不足，有大量非常底层数据的工作需要医院来做，这部分工作谁来做？是交给医院、政府还是交给业界来做？这是真正的难点。

第三个难点是数据安全问题。即个人隐私如何保护的问题，国家需要出台政策来进行规范管理。而对于医疗机构来说，也要保证数据的隐私性，不能把患者的数据随便晒到其他地方，这是一种犯罪。

所以，对医院来说，产生“不能共享”的思维是有深层次原因的。只有解决了上述问题，才能让医院勇敢地参与到全球化的信息互联网时代来临的这个过程中，愿意把本院的数据拿出来，为更多人治好病，同时推动整个医学向前发展。

赵杰：远程医疗实现双赢

远程医疗是国家大力发展的项目，也写入了国家战略。赵杰认为远程医疗才是真正对现在推行的医疗体制改革有着极大推动作用的措施。远程医疗的本质是医疗服务，而非健康管理。同时它的基础是院内信息系统互联互通，它的主体是医疗机构，是院内医疗服务的延伸，其支撑是视讯系统等专业技术设备，网络建设以专网为主，互联网为辅。

如果大力发展远程医疗，对分级诊疗将起到一个极大的推动作用。河南省通过建立18个市级分中心、132个县级中心工作站以及65个示范性乡镇医疗机构远程医疗基层工作站，实现整个区域的协同发展，实现远程医疗整体构架的搭建。以远程病理的会诊为例，从2015年12月在河南省启动远程病理诊断以来，全省108个县一次性配备远程病理设备，投资7000万元，一次性进行全覆盖，统一的设备，统一的诊断，统一的平台，以确保远程医疗的质量。现在已经覆盖了将近60余家单位，2016年上半年要覆盖河南省所有的县。同时，还建立了远程教育平台，每天下午3点到5点是培训时间，每年培训基层人员30万？45万，对提升基层医务人员能力有着积极的作用。

为了保证整个远程医疗平台能够真正实现信息互联互通，我们在河南省18个地市建了19个数据中心，目前还在扩容，下一步准备把全省的县级医院都加进来。在这个中心基础上，采集大数据后，对其进行分析，建立了大数据平台。在这个大数据平台的所有县级医院、市级医院、省级医院都可以进行数据交换，从而实现了信息互联互通与共享。

未来，随着互联网移动医疗技术的发展、标准的运行、体制创新以及法律法规制度的完善，下一步一定是以医院信息平台、区域医疗协同平台、电子商务平台、药品物流配送平台为核心，云计算、物联网、大数据为技术支撑，以智能网络医院的综合服务平台来实现“健康中国梦”。通过智能化的网络医院平台的推动，助推体制改革，推动业务模式的优化与创新，促进健康产业的发展。

相信未来通过国家的信息平台、医院的信息平台以及区域医疗协同平台，来实现信息共享、实现区域医疗的协同，来达到政府、医疗单位、医务人员、患者多方的共赢。未来“互联网+远程医疗”对分级诊疗一定有一个极大的推动作用，扮演着非常重要的角色。

王以朋：智慧医疗融入日常工作

“互联网+医疗”的主要模式之一是以医疗为主体，加上互联网技术，现在这件事越来越被广大的医务人员包括IT人员所认可，互联网能给医疗提供更好的、更先进的、更实际的帮助，能铺就一条医生和医生之间、医院和医院之间、医生和患者之间，甚至患者和患者之间的通路。它是一门技术，在现阶段代替不了医疗的这个功能，所以医疗是主体，医院要用技术，而非被技术绑架。

“移动医疗+互联网”的未来是智能化的发展。这在日常工作中的变化就可以感受到，比如原来的常见体温计发展到现在的贴片式体温计，以及输液时的自动报警装置等，自动化的技术和IT技术已经帮了医疗很多忙。还有就是医院智能化的楼宇建设，现在很多医院的新楼都有这个功能，哪些门开了，哪些门关了，在楼宇监测的地方都可能被监测到。

在当下的医院智能化管理上，我们的移动设备也得以广泛应用。现在，北京协和医院的查房车、护理车都不用了，医务人员用的都是平板。每个组有一个平板，这个组管的7个患者的所有信息都在上面，医生查房的时候直接在上边一查，信息就全有了，内科医生特别喜欢用。还有就是APP，很多医院都有APP了，北京协和医院开发的APP是有自主知识产权的，所以放什么内容医院说了算，没有任何广告在上面。

此外，现在的智能穿戴设备可以作为间接的辅助设备来提供快速、准确的数据，但是作为医生，千万不要把这些产品作为诊断的唯一依据。因为它有些是间接的，是通过大数据分析完成之后得到的。比如监测睡眠质量的手环，一动数据就会有变化，就一定代表睡眠质量不好吗？现在的这些穿戴设备还没有达到非常“智能化”，所以数据只是参考，不可完全依赖。不过，随着技术的发展，将来一定会越来越精准，价格也会降下来。

“移动医疗+互联网”除了智能化以外，最有可能的发展方向就是远程医疗平台的搭建。3年前就曾希望国家能做病理的远程平台建设，一个病理医生的成长大概需要14？15年，大部分县医院的病理医生都没有达标。王以朋建议做一个局域中心，做一个区域中心，再做国家中心，一层一层下去，无论从硬件还是软实力上都予以帮扶。

方向明：信息化建设，医院不要花冤枉钱

中国医院的管理比中国医院的临床或者大数据要更加迫切，很多医院的院长都是专家型院长，真正管理做得好的医院可以用个位数来形容。

未来医院的竞争集中在三个方面，第一是病源的竞争，分级诊疗之后，什么样的病源最适合医院？三级医院做小手术，做一个赔一个。比如北京某三甲医院，做一个阑尾炎手术，成本七千多，收三千多。第二是成本，合理的诊疗方案和合理的用药，成本控制在合理范围之内。第三是服务，中小规模的医院服务很重要，通过服务增加医院的竞争力。

同时，要想在竞争中立于不败之地，医院要从过去的行政管理向运营管理改变，从原来的经验管理、粗放式管理向精细化转变，从追求规模、收入、经济总量，到开始追求效率、可用资金以及收入和收支结构，这是很重要的。

要想适应未来的竞争，医院开启“移动管控”尤为重要。现在很多医院在开展医院信息化建设，不过现实情况是很多医院钱花得越来越多，但是却被信息化公司“绑架”了。医院全部换成该公司的产品之后，发现原有的问题还是没有很好地得到解决。这种问题越来越多，所以医院信息化的顶层规划很重要。

信息化到底要做什么？不仅仅是做临床，还要做管理，除了医院管理，还有客户关系管理、临床数据中心，智能决策体系等。回顾一下信息化2.0时代的特点，2.0时代普遍认为是从1999年到2015年这一代信息化的过程，其实是一个“业务流”变“数据流”的过程，现在要变成控制流、审批流、决策流，知道从哪里控制，谁去审批，最后谁去决策，这很重要。现在HIS公司对审批流能力很弱，因为他们不是学医院管理的，是学信息化的，一定要把信息化和管理结合起来。所以，要想真正通过信息化来受益，就必须把2.0时代的控制流、审批流、决策流做好。

篇6

市信息化建设办公室宋主任，是从部队转业到家乡的科技管理干部，年富力强，处事灵活，办事果干。几年来，他带领办公室的几个年轻人跑遍了各个区县，脚踏实地做了许多调研工作，组织各单位相关技术人员，做规划、定方案、现场解决问题。在W市信息化建设的各个项目中，信息化建设办公室充当了市领导的有力助手，成为上下沟通联系的桥梁，成为信息化项目实施过程中的现场指挥部。

当市、区县两级信息传输网络建成后，宋主任他们并不满足于当前的网络使用情况，考虑最多的是如何将信息化技术的成果，应用到市劳动和社会保障部门所管辖的社会保险经办行业中去。为此，宋主任与市劳动局的领导进行了沟通，不谋而合，几位领导都想到一块了，就开始做相关的规划。

第一步目标是：先将全市养老保险的经办数据，集中到市数据中心的平台上，实施统一管理。

目前，全市有十几个养老保险的经办机构，所应用的软件是同一家公司开发的，安装在各经办机构的计算机上，独立运行，互相之间的数据交换很不方便。尤其是，当发生相关政策变化的时候，由市养老经办管理中心统一调整管理，不仅工作量大，还经常由于对政策理解的差异，造成经办数据结果的差异，引起用户的不满，十分令人头疼。所以急需建设一个社会保险应用软件的统一平台。现在，全市网络在硬件上已连通，信息高速公路已建成，将十几个养老保险经办机构，乃至医疗、工伤、失业、生育其余四种保险的所有经办机构整合在一起，是当务之急。

宋主任及市劳动局领导的想法，立即得到了市领导的大力支持，宋主任带领大家，对各类养老保险经办单位进行了系统调研，广泛地听取了一线经办人员的意见，若干个昼夜，将市社会保险经办业务整合到市数据中心，实施统一平台管理的蓝图画好了。蓝图重点对应用软件平台的升级需求、应用软件开发的各个环节、数据整合迁移、上报交换等都有详细的说明;同时制定了必要的硬件采购、安装、调试、接入系统的步骤;阐明了对上对下相关网络的连接方案及网络、数据安全管理的原则;对整合工程实施的组织、计划，论述得头头是道。

就在该蓝图申报上级主管部门批准的过程中，情况发生了变化。H省信息化建设办公室从全省的民生利益出发，前一阶段成立了领导小组，组织相关部门领导，并聘请省内相关行业专家，进行了全面规划，确定建设一个省级的统一平台，将养老、医疗、工伤、失业及生育五个方面的社会保险信息数据，实行全省集中管理。该规划及可行性报告已报上级主管单位审定，核准了这一大手笔的工程。

宋主任考虑了多时，认为省上的这一决策，为实现异地办理社会保险业务提供了基本条件，减轻了地市级相关部门的负担，为条件较差地市的信息化建设提供了有力的支持，作为下级单位，应该全力支持省里项目的建设工作。

但仍有一些担心，为此，宋主任准备向领导做出书面报告。（翁沧南）

找出重点，准确定位

从建设内容上，包括社会保险的五险合一和劳动力市场信息管理系统，从技术架构、平台选择、系统软件选型、数据库设计、应用软件原子业务组件及本地化实施方法都给出了具体的技术方案。

看了宋主任的担心，很有同感。目前社会保障领域的信息化步伐是比较快的，从国家的层面推行实施“金保工程”，数据逐步向上集中，服务逐步向下延伸，正如文章中所说的W市信息化所达到的效果“……原有各单位的信息孤岛逐步消灭，市级、区县级根据不同的权限，实现了信息共享”，这本身也符合当前社会发展的趋势，社会保险信息省级集中有利于异地退休人员、就医人员统一管理和实现社会保险基金省级统筹。

金保工程建设是一项长期任务，覆盖面广、建设内容多，它的总体建设思想将作为建设原则，在整个建设周期中起到指导、规范作用。总的来说，金保工程按照“统一规划、统一标准、统一指导，分布实施、分级负担、分级管理，网络互联、信息共享”的原则进行建设，数据向上集中，服务向下延伸。劳动保障部门与其他部门的业务协同关系，按照“纵向建设、横向对接”的原则实现信息交换与共享。在技术上，采用“一体化”的设计思想，并充分考虑经济性、适用性、安全性和可扩展性。

从建设内容上，包括社会保险的五险合一和劳动力市场信息管理系统，从技术架构、平台选择、系统软件选型、数据库设计、应用软件原子业务组件及本地化实施方法都给出了具体的技术方案，近几年已陆续在全国各地成功实施，对老百姓的服务能力有了明显的提高。

所以宋主任在还没有实施的时候遇到“金保工程”建设的契机，是非常幸运的，前面他们所做的本市的调研工作是为建设“金保工程”打下了很好的基础，不但没有白费，而且还要进一步随着“金保工程”建设工作的开展进一步深入、细化。

“……直接与省中心进行数据交换，各个地市级不再设立专门服务器来保存本地市所属单位的社会保险数据。一旦省级数据中心的数据遭受不测而破坏，怎么办？”宋主任的这种担心是IT人必然想到的。如果该方案已经过论证，并且符合该省的实际情况，地市级没有数据中心，担心也使不上劲。数据中心集中到省一级，需要考虑的问题不止“省级数据中心的数据遭受不测而破坏”这一点。“金保工程”信息系统采用多层架构，任何一个环节出现问题都会影响整个信息系统的正常运行。

“金保工程”很多地方是在地级市建立数据中心的，其中最重要的原因是源于医疗保险的特殊性。医疗保险上线是否成功是金保工程上线成功的关键，是重点、难点，工作量也会是最大的，涉及需要协调的方面也是比较多的。

不管怎么说，在医疗保险实施上，要投入比较大的人力，在关键细节上磨合好，不但是与开发公司的磨合，还要与医院等定点医疗机构沟通好。在大医院的医保网络设计上要采用双链路设计，以确保网络上没有单位故障，包括网络设备也要分别采用独立的设备。

由于医疗保险的重要性对一个城市的社会稳定也是最重要的，建议宋主任在这方面的需求分析调研中，多听取社会保险经办机构和定点医疗机构的意见，把问题在初期多做考虑，多做准备，并积极协调省里及相关开发公司，争取打造一个健壮稳定的医保网络。当然也可以要求省级部门在方案上更贴近实际，充分考虑基层的实际需求。（于亚东）

支持 参与 影响

数据过于集中而缺乏备份，会增加数据崩盘造成大损失的危险。各地区建立自己的数据备份，还不仅仅是出于安全的考虑，也为自己进行数据利用留了一些方便，也减轻了省数据中心的访问负担。

这个案例很值得信息化工作者展颜，因为它反映了信息化工作的大踏步前进。相对于某些尚处于破冰阶段的信息化建设项目，案例所反映的过程和事实尽管也还存在着矛盾和问题，但既然是在前进，问题反而是我们乐于面对的。

案例中提到，在宋主任的主导下，W市已经建成了市级数据中心，所属各区县的局域网已经通过不同的方式连接到了这个中心，从而形成一个连通市、区县两级的统一的信息传输网络平台。在这个信息网络平台上，已经在着手开发各种应用，囊括视频会议、接待、网上论坛等内容的电子政务是一方面，整合性质类似却互不统属、分散管理的社会保险业务也是一方面。

当前的问题是，当宋主任们正在紧锣密鼓地进行区域社会保险经办业务整合规划的时候，省里也正在寻求在更大范围的全省内进行这种整合。无疑，市里的规划受到了挑战。

服从是必须的，且不论行政统属关系，单是“省上的这一决策，为实现异地办理社会保险业务提供了基本条件，减轻了地市级相关部门的负担，为条件较差地市的信息化建设提供了有力的支持”这一点，就足值得W市为省“金保工程”项目开绿灯。

何止是开绿灯？我以为，W市完全可以成为“金保工程”的先锋。

首先，W市信息化基础好，为全省的信息化基础建设提供了样板。案例开始即提到，在信息化建设方面，W市一直是H省的示范单位，其全市范围内的信息高速公路已经建成。网络平台已经是现成的，当下的任务只是把省规划中的应用移植到这个平台上就可以了。当然过程不会这么简单，但是，其作为网络应用的先行者，“金保工程”所需的网络基础建设显然他们已经走到了前面，那么他们建设过程中的经验、教训就足以为省内其它地区提供借鉴。

其次，W市有一支有活力、务实的信息化建设队伍，某些信息化建设骨干，尤其是宋主任完全可以参与到“金保工程”项目的规划和建设中去。案例提到，这些人在W市网络基础建设阶段“跑遍了各个区县，脚踏实地做了许多调研工作，组织各单位相关技术人员，做规划，定方案，现场解决问题”，在社会保险项目规划阶段，又“对各养老保险经办单位进行了系统的调研，制定出基于本市的社会保险经办业务整合蓝图。

蓝图中对应用软件平台的升级需求、应用软件开发的各个环节、数据整合迁移、上报交换等都做了较为详细的说明，也制定了必要的硬件采购、安装、调试、接入系统的步骤，阐明了对上对下相关网络的连接方案及网络、数据安全管理的原则，并对整个整合工程实施的组织、计划都做了条理分明的设计。

可以想见，“金保工程”要想在全省范围内成功，这个过程也是必不可少的，但是在案例中我们并没有看到关于省规划有这样的调研和设计基础的叙述，因此我猜测省里的规划还是粗线条的，尚没有进行必要的详细的调研和细致的规划。否则，宋主任怎么可能在“金保工程”获批之后才知道这个工程的存在？这样，宋主任们的前期工作就有了探路的意义。

至于宋主任的两个担心，任何参与信息化建设的人都能够理解。

比如数据安全问题。有人可能会想，作为省里的一项重大规划，安全问题必然是被考虑和解决的首要问题，我们没有必要多操心。但是，基于前面提到的省规划可能失之于线条还比较粗的原因，请宋主任这样的从实战中摔打出来的专家提一些具体的建议还是非常有必要的。所以本人支持宋主任把他这一点担心及对担心的建议详细的报告上去。

省级数据中心的数据需要做备份是一定的，而且必须增加异地备份;同时，建议各地市对本地域的社会保险数据争取有自己的备份。

数据过于集中而缺乏备份，会增加数据崩盘造成大损失的危险。各地区建立自己的数据备份，还不仅仅是出于安全的考虑，也为自己进行数据利用留了一些方便，也减轻了省数据中心的访问负担。（安宇）

调研的“上、下、左、右”

所谓“上”，代表着上级主管部门乃至国家电子政务的指导原则和总体框架，以及各种法律、规范等;“下”代表着具体的业务部门实际业务需求，更多的是应用系统的不同特色。

这个案例使我想起以前的一个场景，客户也是某省下属的一个地级市社保局。那时，我带领项目组的几个同事，也是如同宋主任一样，连续几个昼夜，根据此地级市的信息化建设现状和业务需求编写了一份咨询方案。可到客户那里才发现一个主要问题，我们的方案没有和全国社保信息化的总体规划和技术框架紧密结合，总结经验，还是需求调研工作不彻底、不全面。解决此案例中宋主任的担心，我想还是应加强和改进需求调研工作。尤其在项目前期规划阶段，需求调研的思路上把握住：需求调研工作要“上、下、左、右”都兼顾到的原则。

电子政务项目各级建设主管单位要遵从“统一规划”的指导原则，并且要侧重于“信息共享、互联互通”等需求，对自己在信息化建设中“定位”要准确，“角色”要清楚。在项目各个建设的各个阶段，要始终清楚“上、下、左、右”的原则，从而避免“信息孤岛”的产生。

所谓“上”，代表着上级主管部门乃至国家电子政务的指导原则和总体框架，以及各种法律、规范等;“下”代表着具体的业务部门实际业务需求，更多的是应用系统的不同特色;“左”和“右”分别代表着同行业不同区域的信息共享需求，以及不同行业的相关接口需求，缺少任何一个环节，需求调研工作都是不彻底，不全面的，也就会容易造成项目前期规划的方案不合理，为项目下一步的实施埋下较大的“隐患”。

宋主任在负责本市社保信息化建设过程中，仅仅进行“向下”深入调研是远远不够的。从此案例可以看出，宋主任没有充分考虑到行业主管部门信息化建设的要求和现状，自然也就会产生担心，但是细分析这些担心，还是归根结底缺少对省级统一平台的了解。我想省级统一平台的建设也会考虑数据中心的安全性。

信息化建设在“统一规划”阶段前期、中期、后期要注重层层推进、宣贯和培训等环节。从此案例可以看出，宋主任似乎不是很清楚所在省份的统一社保平台建设规划。所以所进行的需求调研没有和省级统一平台的建设需求紧密结合，并且还存在很多担心。这些担心，也许是省级统一平台在前期规划阶段，没有将一些要求和指导原则进行培训和宣贯，造成下面的建设负责单位不清楚或者根本不知道。这一现象在很多信息化建设项目都重视不够，原因主要是沟通存在壁垒。

篇7

4月底，由中国医院院长杂志社、英国贸易投资总署和英国电信共同举办的2013年中英医疗发展圆桌会议在京召开。参会嘉宾分享了中英两国医联体建设的实践经验，并就医联体的定义、是否适应中国医改需求、以及医联体建设中需要的注意问题，进行了深入讨论。

《中国医院院长》：新医改推进至今，如何看待目前鼓励探索医联体的风潮？

赵平：中国的医改面临不可避免的问题与挑战。2012年，全国诊疗患者数量达69亿人次，比2005年增加了28亿人次，全国出院患者数量1.79亿人次，比2005年增加了8198万人次。这说明中国老百姓因经济原因无法医院看病的状况正在发生根本性的改变。

与此同时，中国医疗工作数量急剧增长，产生了一系列新问题。医疗机构面临着巨大的压力，医疗费用急剧增加。2005年全国卫生费用的总量是8659亿元，2012年上涨至28914亿元，占GDP的5.57%。根据卫生经济学家的推算，到2030年，中国卫生总费用将占GDP的8%。

值得一提的是，2012年全国卫生总费用中，政府、社会和个人支出比例分别是31.3%、35.2%和33.4%；与2005年的数据相比，政府和社会的比重分别上升13.4%和5.3%，而个人比重下降了18.9%。也就是说，新医改使广大群众受益的效果已经显现，而政府的负担也随之不断加重。

中国要稳步实现13亿人的全民医疗保障，必须采用低水平的方式进行。然而患者、医方和政府在实际操作中，都难以认同低水平的医疗。因此，不断上涨的医疗需求和中国经济发展状况的不协调，将长期存在。

要解决13亿国民的基本医疗问题，是一件全世界公认的难题。我们没有足够的资金去满足人们的需求，也没有足够的能力实现全民免费医疗。

因而，医改真正的深水区在于，当医疗费用的总支出超过了政府和个人的承受能力时，如何提供充足的医疗服务和降低费用，这两者是医改平稳推进的关键。

目前，大城市的大医院聚集患者的趋势愈演愈烈。在市场的刺激下，大医院扩张的欲望没有得到有效的遏制。在此宏观形势下，如何使老百姓看得起病，医联体是一种尝试，需要大家讨论。

杨银学：中国医保筹资水平太低。面对如此的现状，大医院能做什么？想做什么？

作为大医院院长，我们正着手于两件事情，第一是医院集团建设，即医联体，第二是全民健康管理体系。

在医联体实践方面，2009年我们建立了协作医院，2012年6月，宁夏医科大学总医院医院集团正式成立。我们成立了理事会，有严格的规章制度，医院集团主要实现五大职能：一、管理输出；二、技术输出；三、人才培养；四、质量控制；五、多点执业。其中管理输出、技术输出和人才培养是双向的。

中国医改的前景不容乐观，想减少医疗费用的支出，也许唯一的途径是从预防人手，早期干预，抓好慢病管理。因此，我们提出以宁夏医科大学总医院为主，建立全民健康管理体系。

当前，中国的医联体可谓千帆竞逐。不同模式之间为何有如此大的差异？因为大家想做的事情不同。宁夏医科大学总医院想要做的事情是，提升一个地区的医疗卫生事业水平。

我们希望通过建立医联体实现双向转诊，总医院的资源不再用于治疗阑尾炎、疝气、胃溃疡等疾病，而是解决更疑难、更危重的疾病。

《中国医院院长》：在具体操作与实践中，现有的医联体模式有哪些值得借鉴？

吴韬：上海新华医院和崇明医院于2011年4月签约试点医联体。该医联体的建设有相对独特的条件：一，享有上海优质的医疗资源；二，地域区域环境相对独立；三，人口比例相对固定；四，城乡二元经济结构典型。新华崇明医疗联合体以新华医院崇明医院为核心，下辖5家医院和18个社区卫生服务中心，以技术管理为纽带。

新华崇明医疗联合体的建设是以法人治理结构为基础，分级医疗体系为核心，医保支付模式为纽带，学术发展模式为助力，信息共享技术为平台。

盘仲莹：和睦家医疗集团近几年的发展，可以说是医联体模式的一个缩影。

和睦家医疗集团已走过10余个年头，从刚开始的一家医院发展为现在的4家医院，同时拥有提供基础医疗的10余家卫生诊所。卫生诊所与医院问，完全实行双向转诊。经过发展，和睦家医疗集团成立了肿瘤中心，康复专科医院也即将开业。在和睦家医疗集团内，我们包含了预防、治疗和康复的所有环节。最近我们开始提供上门服务和远程医疗服务。

和睦家医疗集团的发展模式也可算是医联体模式中采用市场化方式的解决方案。

《中国医院院长》：信息化建设在医联体建设中有何作用？应如何实现？

陈金雄：中国医改要解决的问题总结起来就是六个字：看病难、看病贵。这几年随着新医疗保障体制的改革和推进，看病贵的问题得到了缓解。看病难的问题主要表现在两个层面：一是竞争机制不合理；二是竞争流程不合理。为解决这两个问题，我们提出了医联体。我将信息化定位为医联体中的战略支撑平台。

医联体最大的作用就是发挥基层医疗机构的作用。基层医疗机构一方面要解决常见病、多发病，另一方面要进行有效、有序的医疗转诊，而这往往是被忽略的。在全科医生培养尚未到位的情况下，如何让患者不前往大医院也能享受到相对较好的医疗服务？信息化可以充当这一桥梁。

远程医疗的最大好处是把村医和县医院整合起来。我认为这是中国远程医疗发展的一个途径。其实，中国远程医疗最初的定位是解决疑难杂症，但我认为，远程医疗要有真正的大发展，需要解决常见病和多发病。

未来一定要形成区域的医疗知识库和区域的临床路径，这些要更多地为基层医疗机构服务。就像汽车导航和倒车雷达都是为新手服务的一样。至于临床路径在大医院推广，我持保留意见。我们需要依托区域医疗这个信息平台，构建区域的临床路径，特别是常见病、多发病的临床路径和知识库。

吴韬：每个医院院长都十分重视信息化建设。新华医院崇明分院现在十分强调信息化的执行力。我们把信息化建设不仅停留在技术层面，而是将其作为学科来进行建设。2013年，新华医院已经投入信息化建设费用5000万元，让信息引领医院的发展。

新华崇明医疗联合体的信息平台建设以三个平台建设为方向：第一是以EMR为核心的临床性信息化平台；第二是以HRP为核心的管理信息化平台；第三是以HER为核心的区域信息化平台。

通过这三个平台的建设，我们能够构建以居民健康档案为核心的心电、影像、检验等多平台建设，逐步实现双向转诊、远程会诊、慢病随访和统一预约。另外，还可推广移动医疗、物联网、云计算，缩小医联体成员问的信息化水平，从而有效利用医联体平台的资源。

《中国医院院长》：当前阶段，实现医联体模式的障碍有哪些？

齐国华：英国由同一个机构来办医院和进行支付，在这样的情况下，可以形成有效运转的医联体。中国要形成医联体，一定要有适宜的背景条件，否则医联体的效率和利益会存在问题。

大医院希望将重症患者上转，这是医联体的驱动力。如果县级医院的医保由县医保部门支付，转诊就会受到限制。

篇8

医保支付制度包括支付方式、支付标准和结算办法。支付方式是指医保机构对医疗费用的补偿方式。我国医保支付制度的探索从“两江”试点开始。1993年，江苏省镇江市和江西省九江市被定为城镇职工医疗保险改革的试点城市，其试点医院采取“定额结算”的医保支付体系，这是一种比较接近于按服务项目支付的方式，其初衷是解决原公费劳保医疗制度的弊端，满足人民群众的基本医疗保障需要。随后，镇江还实施了总额预付的支付方式。2004年，原卫生部下发《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，确定在天津、辽宁等省市开展按病种收费管理试点。2009年新医改以来，我国总结多年来医保在管理和运行实践中的经验教训，从国情出发，对医保支付制度进行了一系列探索，寻求医保支付方式的创新，取得了一定的成效。例如，上海市和湖南省株洲市都纳入了总额预算管理的支付方式；江苏省镇江市、淮安市和黑龙江省牡丹江市将总额预算和按病种付费相结合，实行弹性结算；葫芦岛市将按病种支付与按服务项目支付相结合；针对新型农村合作医疗，云南省禄丰县实行住院单病种付费与床日付费相结合，门诊总额预付的支付方式。2011年5月，人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，提出在总额预付的基础上探索按人头付费和按病种付费的支付方式。随后，北京市启动了按病种分组付费的研究和试点工作，将病种划分为500-600个诊断相关组并确定其费用标准，以此作为建立对医疗机构补偿机制的依据。截至2014年，我国基本医保覆盖率已达到95%左右，28个省份启动实施城乡居民大病保险试点，27个省建立了省内异地就医结算平台，我国已基本形成了门诊按人头付费，住院按病种、按服务单元付费和总额预付相结合的复合支付方式。这标志着我国医保开始由按服务项目付费向总额预付、按人头、按病种(含DRGs)付费等支付方式转变。2015年，我国将深化医保支付制度改革作为深化医药卫生体制改革的重点工作任务之一，鼓励各地选择与自身卫生管理现状相适宜的医保支付方式，推行以按病种付费为主，按服务单元付费、按人头付费等相结合的复合支付方式，建立并加强医保机构和定点医疗机构之间的协商谈判和风险分担，将药品医保支付标准的制定纳入管理体制，逐步将医保监管的范围扩大到医务人员的服务监管。

二、我国医保支付制度改革亟待解决的问题

1.缺乏有效的谈判机制，医保机构仍存在被动付费的局面。一方面，医保机构议价能力有限。目前，我国医保管理部门管理水平有限，医疗信息系统不健全，部分地区基础设施不完善。此外，医保机构并没有充分履行参保委托人的职责，在与医疗机构签订的医保协议中，对支付范围、支付办法以及对违规行为的处罚等具体事项都没有做出详细规定。因而，医疗保险机构在与医疗机构、药品供应商谈判方面的能力依然受限。另一方面，受到公立医疗机构的制约。公立医疗机构在我国医疗服务市场仍然占主体地位。在管理体制制约下，公立医疗机构缺乏市场适应性和竞争意识，既不想接受医保机构强制性的行政管理，又不愿意接受谈判机制，导致医保机构处于被动付费的局面。

2.临床路径不规范，医保结算标准存在缺陷。社会经济发展和医疗环境的改善导致医疗供给成本不断上升；生活水平的提高和人口老龄化问题使慢性疾病比例攀升，也推动了医疗费用快速增长。而医保支付机构在结算标准的制定方面并没有综合考虑经济和其他社会经济因素，导致医保支付标准无论是在总体上还是在不同地区间都缺乏弹性。而且，由于临床路径规范不完善，医疗服务质量得不到有效保障，病种成本核算不科学，合理的病种结算标准也就无法确定，执行的支付标准与客观实际存在差距，没有形成支付标准的动态调整机制。比如，按病种结算只能在一定程度上控制医疗费用，无法保障医疗服务质量。纳入按病种支付的病种数量不多，结算标准不尽合理，地区间差异也很大，有时会出现患同一种疾病的参保人在同一家医院接受治疗，相同金额的治疗费用却因为在不同的统筹地区报销水平不同的现象。在医疗实践中，医保机构没有制定针对医疗费用结算的管理制约办法，导致结算办法存在缺陷，出现了“上有政策，下有对策”的现象。如果某个统筹地区实行定额结算，医生会推诿重症患者，通过让患者重复入院来分解住院人次，或将住院费用超标准的部分转移到门诊；如果某个统筹地区实行按病种结算，则会出现医生提高诊断级别、分解病种的现象。虽然通过以上方式增加了医疗机构和医生个人的收入，但是却损害了参保患者的切身利益，也降低了医保基金的使用效率。

3.对医疗行为缺乏有效监管，过度医疗现象严重。由于实行第三方付费，现实中诱导需求、过度医疗、医疗纠纷时有发生。而我国医保支付制度对不合理医疗行为缺乏有效约束，没有规定相关的惩罚性条款，对医疗机构和医务人员监管不到位，再加上医院自身内涵建设及内部分配机制不健全，缺乏对员工有效的约束和激励机制，因而，医务人员诱导需求和过度医疗的行为没有得到有效控制，造成我国医疗卫生资源的严重浪费。

4.缺乏有效的转诊制度，医疗卫生资源利用不充分。首先，由于我国大部分优质医疗卫生资源集中在城市，基层医疗卫生机构力量薄弱。其次，没有制定详细的分级诊疗和双向转诊实施细则和指南，无法对其实施情况做到有效监管，再加上医保付费机制不健全，无法发挥良好的调节作用。因此，社区等基层医疗卫生机构的首诊功能未能充分发挥，无论病情轻重患者都集中在大医院就诊，导致医疗费用的快速上涨和医疗卫生资源的浪费。

三、医保支付制度改革的国际经验借鉴

成熟的市场经济国家把支付制度的改革作为医疗保险制度控制费用的主要手段。通过在医疗机构和医保机构之间建立公共契约模式、按疾病诊断相关分组付费、加强信息化建设及绩效管理等方式，有效地抑制了医疗费用的过快上涨，实现医疗资源的充分利用，促进医疗服务供给方服务效率和质量的提升，更好地提高了公共福利，对于我国医保支付制度改革和完善具有借鉴意义。

1.公共契约模式。美国在医疗机构和医保机构之间建立起一种公共契约模式。医保机构通过购买合同代表患者向医疗机构购买服务，激励医疗机构通过提高医疗服务的性价比来获得最大收益。自20世纪90年代起，其他实现了全民医保的发达国家纷纷效仿美国的做法。例如，德国由疾病基金会和医院协会针对医疗服务的数量、价格及服务质量的保障措施等与医疗机构进行谈判，在服务购买方和服务提供方之间建立了这种公共契约模式。世界银行对此进行过深入研究，认为只要设计好购买机制的细节，完全可以通过这种契约手段实现公共福利。

2.按疾病诊断相关分组付费（DRGs）。DRGs支付方式由按病种付费进化而来。根据病情的轻重和医疗服务的强度对每组疾病分别定价，由医保机构根据事先制定的支付标准一次性付费。为了实现这一科学的支付方式，德国对1000多个病种编码分类并制定了完整的临床路径规范，又将每种疾病区分不同的等级，分别制定支付标准，从根本上明确了不同疾病的治疗成本、途径和方法，经过多年推广，取得了良好效果。

3.加强信息化建设，按绩效付费。德国和日本依托于医保网络信息平台建立电子健康档案，在医保机构、卫生部门和居民之间实现了资源共享和信息透明；英国在信息化建设的基础上，积极探索按绩效付费，制定一套反映医疗服务质量和患者满意度的指标和评分体系，对每种支付方式辅以绩效指标，根据医生和医疗机构的综合评分加以奖惩，从而激励医疗服务供给方不断完善创新、提高服务质量和效率。

4.推行转诊制度，合理利用医疗卫生资源。日本的医疗机构分为三个等级：初级医疗机构提供门诊服务；中级医疗机构提供住院治疗；高级医疗机构研究并治疗疑难重症。患者首先要到初级医疗机构就诊，要想转诊必须严格依据初级医疗机构开具的转诊同意书。除急诊外，如果想直接进入中级或高级医疗机构就诊，必须额外支付一笔高额费用。日本通过这种严格的转诊制度，有效缓解了大医院的压力，使资源得到合理利用。

四、深化我国医保支付制度改革的对策建议

我国医保支付制度改革关键在于医疗保险支付方式的选择，其目的在于提高医疗服务效率、医疗质量和服务的可及性。由此可见，医保支付制度的改革不能追求短期效应，而要做好长期改革的准备。

1.完善谈判机制，转向公共契约模式。首先，要提高医保机构对医疗服务的议价能力，按医疗机构类别和级别的不同，与定点机构依法签订协议书，加强协议管理。在协议中明确总量指标、支付内容、支付方式、支付标准、结算方式、考核指标和处罚条款等，完善对医疗机构绩效考核的指标体系和奖惩措施。其次，加强医疗服务机构之间的竞争，转变公立医疗机构的运行方式，从而使谈判机制得到有效实施。此外，采取定期与不定期稽查相结合，网上监控与实地稽查相结合，普遍监管与重点监管相结合的方式。加大医保机构对定点医疗机构履行谈判协议的监管力度，只有建立医疗保险机构向医疗服务提供者购买服务的契约化模式，兼顾医、患、保三方面的诉求，达到互利多赢，最终才能有效抑制过度医疗，提高医疗服务质量。

2.深化临床路径管理和药品价格改革，完善医保结算标准。首先，医保机构应该加强推广临床路径管理，逐步建立临床诊疗指南和出入院标准等技术标准，并使临床操作和临床用药得到规范，避免滥检查、滥用药，规范诊疗行为，使诊疗过程更加科学合理。借鉴德国等国家经验，积极研究和推行DRGs这种支付方式。其次，推进药品价格改革，发挥医保控费作用。2015年5月4日，国家发改委等7部委联合了《关于印发推进药品价格改革意见的通知》，指出自2015年6月1日起，除品和第一类外，取消原政府定价，通过医保支付标准的制定形成合理的药品定价机制。因此，医保管理部门应从医保基金的支付能力和患者的承受能力出发，将医保药品支付标准和药品招标采购政策紧密衔接，通过医保药品支付标准的制定引导市场交易价格的形成，从而有效规范药品市场。最后，医保机构在制定药品支付标准时应体现出对基本药物的政策倾斜：一方面，要增加在医保报销目录中基本药物的数量；另一方面，对医保报销目录中的药品实行基本药物全额报销，非基本药物根据其常用性和价格按不同比例报销，从而积极引导各定点医疗机构配备使用基本药物，降低药品费用。

3.实行信息化绩效监管，规范医疗行为。首先，构建结算与监管兼容的医保网络信息系统。一方面，开展医保制度统筹区域内整合，统一规范支付范围、支付标准、支付方式等；另一方面，在信息系统网络技术上寻求突破，实现医保即时结算报销，建立居民健康档案和居民健康卡，实现全国就医“一卡通”。其次，在院、科两级建立医保信息共享管理平台，对医保数据进行收集、反馈和查询。设置各科室绩效目标，对其进行动态监测、数据分析，督导超标科室整改跟进。定期考核，全程跟踪监控，使医院内部分配制度与医保支付制度改革保持联系，奖励节约成本、积极创收、提高服务质量的科室和个人，惩罚药占比、次均费用、高值耗材比等指标靠前，遭到投诉、医保拒付、罚款的科室和个人。从而使医务人员将个人利益与单位和患者利益相联系，形成一种有效的约束和激励机制。最后，推动医保管理信息的公开透明，促进医疗机构良性竞争。通过搭建一个医保管理信息公开平台，可以征求来自社会各方面的意见和建议。同时，使预算指标分配原则公开化，分配过程透明化，有利于促使医疗机构加强内涵建设，增强竞争意识，自发地降低医疗成本，提高服务质量，保证医保付费制度实施的公平与效率。

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物业管理作为社会生产大分工下出现的与人民群众生活水平密切相关的新型服务行业，凭借着专业、细致的服务，保障了管辖区域物业稳定运行，创造了一定的经济效益和社会效益。目前，多数基层物业管理企业存在着“谁开发，谁管理”的现状，大部分物业管理企业与房地产开发公司是隶属关系。新成立的物业管理公司缺少专业的物业管理人员，多以销售楼盘为主，对于业主缺乏主动服务意识，管理模式陈旧，管理效率低下，缺乏创新意识和信息化管理的思维。不积极转变向标准化、规范化、全面化、复合型服务企业发展的思路，不根据业主的需求挖掘新型的服务市场。基层物业管理因服务流程不够规范、服务范围过于单一、服务水平不高，已经制约了物业管理企业的发展。

2基层物业管理信息化建设的重要性

随着国内物业服务行业的蓬勃发展，在市场经济条件下，物业管理的社会化、专业化、市场化机制越来越趋于成熟，智能化程度越来越高，但物业管理企业的信息化发展较其他行业相对较晚，水平较低，只有那些拥有掌握管理技术和硬件的专业队伍，具有先进的信息化管理模式，采取规范化、科学化的管理措施，才能为业主提供更好的物业管理服务。信息化在改变人们生活方式和思维方式的同时，业主对物业管理企业的管理水平也提出了更高的要求。加快基层物业管理的信息化建设是适应当今社会发展的需要，它关乎着物业管理企业的生死存亡。第一，有利于提高物管部门的工作效率。由于基层物业管理模式陈旧，服务意识不强，业主的综合素质参差不齐等原因，使基层物业管理面临收费难，再加上服务不到位，业主诉求不能及时解决等等，造成业主和物管部门的不配合，给管理带来难度。所以在管理中引入信息化技术，采用计算机及相关技术手段，可以快捷、高效地解决如三表（水表、电表、气表）计收、用户档案管理、业主投诉处理、管理信息等问题，使基层物业管理步入一个良性循环的轨道。第二，有利于加强安全管理体制和工作机制。人员的流动是安全管理的重大隐患，有了信息化建设的平台，业主可以随时上传家中来访信息，通过安防监控、人员疏导等方式及时进行防火防水防盗，针对安全工作建立快捷有效的三防工作机制，对可能引起重视的重大事件通过平台积极宣传互动，让业主及时掌握应对措施，将因事故造成的损失降到最低。第三，有利于开发利用信息资源，促进信息交流和知识共享。信息技术平台的建立，能够促进业主间的交流，通过平台实现远程家教、上门家教、网络课堂、健康咨询、小区就医等信息的互联互通，建立相互交流机制以及数据库，在有需求的业主之间穿针引线，提供数据库内容，更加便捷地为业主之间进行信息交流提供服务。第四，有利于促进商家联盟服务、资源共享、合作共赢。小企业的竞争日益严重，各个商家都在不断地进行消费联盟，如果充分利用物业管理信息平台，整合物业周边各个商家的消费模式，利用业主资源的优势，树立业主消费理念，逐渐形成一条消费产业链。物业管理服务企业在帮扶商家发展的同时，方便了业主的生活起居，并增强了业主的在此居住的幸福感。在与商家资源共享、通力合作的过程中提升了服务的软实力。

3如何推进基层物业管理信息化建设

随着4G网络技术应用的普及，除了通过电脑上网，越来越多的人通过智能手机等方式更加便捷，随时随地来上网，所以物业管理企业信息化建设的相关应用也慢慢进入人们的视线进而崭露头角，通过信息技术和通讯网络实现业主之间、业主与物业管理企业之间的及时沟通与交流。信息技术时代的物业管理公司不再局限于从有限的保洁、安保等物业基础服务中获取利润，也不是只通过更新计算机或电子等设备、软件，由电子作业代替手工作业的原有管理模式和业务流程，而是凭借物业管理企业搭建的信息技术服务平台和现代化通信网络技术，形成反应迅速，运作高效的管理模式，进一步向业主提供多元化的服务。物业管理信息化建设还会给行业带来一个变革，那就是物业公司角色的转变，业主委员会代表业主为物业管理企业的所有人，物业管理企业只是受委托的管理者，物业管理信息化搭建物业管理服务平台后，业主委员可以监督物业管理企业，随时查看客户服务、安防情况以及物业管理费的支出使用情况。加强了业主委员会和业主之间、业主委员会和物管企业之间及企业各部门之间的沟通和联系。第一，构建信息化的社区服务平台。在目前的互联网领域，O2O的模式绝对是最热门的概念，物业管理企业可凭借社区平台的建立，使业主能够足不出户就能完成订餐、家居清洁、就医保健等日常化的生活事宜，依靠业主资源通过互联网发展多种增值业务。传统的物业管理企业，物业管理费的收入几乎是全部收入，但在接入互联网后，通过社区生活服务、广告的投放、小商品的采购、餐饮业的预定等一系列的增值业务从而将变成多元化的服务，物业管理企业的收入也会大大增加。第二，利用信息技术完善档案资料，创新管理手段。建立物业管理企业档案资料库是企业高率、快捷进行服务管理的有效方式。利用现代化的电子信息技术，采用科学的管理手段及时清晰地将小区内停水停电、设备设施维修、安全防范宣传、物业资金使用信息透明化等情况通过电子邮件或小区电子公布栏的形式传达给业主。第三，通过信息化的建立提高服务品牌。物业管理市场的竞争越来越激烈，伴随着现代服务业的发展，具有传统服务业形态的物业管理服务朝着现代服务业的方向发展。创建服务品牌已成为现代物业管理企业的发展方向，只有不断完善物业管理企业的员工的自身职业技能，创新管理服务模式，随时跟上市场的动态变化，获取物业管理资讯，建立良好的学习架构，通过培训学习先进的信息化管理技术，不断提高物业管理企业自身和员工的职业素质及服务水平，才能促进物业管理企业的长远发展。

4总结

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[关键词]医药福利管理；以药养医；医疗保险

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.15.067

1 引 言

2009年，国务院了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，标志着新一轮医改的开启。该《意见》提出了“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。但是，新医改的实施并未完全解决国内医疗行业中普遍存在的问题，具体可以表现在：①挂号难、排队时间长；②医疗资源分布不平衡；③医院信息孤岛严重；④医药未分离，处方药网售未落地；⑤药品流通渠道多，药品价格虚高；⑥医保异地无法实时结算等。

我国以上医疗现象及问题的存在，给医疗健康行业带来了巨大的困扰，也导致了我国卫生总费用的节节攀高，各地医保基金面临巨大的支付压力，医保控费的需求变得非常迫切。医药福利管理（Pharmacy Benefit Management，PBM）正是为了控制医疗支出而产生的一种商业模式。医药福利管理起源于20世纪60年代，是一个连接患者、医院、保险、制药商和药店之间的第三方中介平台。它将产业链各主体之间的需求与利益进行撮合，并在其中寻求利益平衡点，使各主体能够有机地整合到一起，形成一个完整的闭环服务体系。

本文将对医疗福利管理的功能体系进行全面的梳理，并分析目前国内相关公司进行PBM业务的实践情况及PBM公司在国内发展遇到的问题，最后总结出美国PBM模式对我国的借鉴意义。

2 PBM的功能体系

美国的PBM模式经过几十年的发展，相关的服务已经趋于完善。同时，由于美国存在数十家PBM公司，各自的业务不尽相同，存在着各自的特点，因此在发展的过程有些许差异性，而对于一个功能体系较为完备的PBM公司来说，基本具备如下几种功能：

2.1 药品目录管理

药品目录管理是PBM公司管理药品利益的核心，并且为了鼓励疗效更好、价格更低的药品进入药品目录，PBM公司通过第三方的医疗专家小组评价和制定药品目录。药品目录可以分为开放式的药品目录和封闭式的药品目录。开放式药品目录列出了推荐的药品信息和相对应的费用信息以供医生参考，这些药品的费用通常是由保险公司和个人共同负担的，而在推荐的药品中又通常是由自付费用较少的药品组成。封闭式药品目录只包含经过批准的药品，并且也只有目录中的药物才能够获得保险赔付。

由于市场上相同规格的药品种类很多，制药商通常都想将自己生产的药品纳入药品目录中，这样才会获得更高的市场份额。那么PBM公司就可以利用药品目录工具与制药商进行协商，获得折扣药价。并且PBM公司的市场份额越大，它与制药公司的谈判能力就越强，就越能获得更加低折扣的药价。

另外，PBM也能帮助医生管理患者的处方集。医生每天会面对多位患者，不同的患者由于属于不同的保险计划，就有可能会有不同的药品目录，医生记住所有的药品目录变得异常困难，因此PBM就会根据不同患者为医生推送合适的处方集，帮助医生选择合适的药品。同时，一些规模较大的PBM公司还拥有自己的药剂师，为医生和患者提供用药方面的指导。

2.2 药品邮购服务

PBM基本均会为患者提供药品的邮购服务，这项业务的基础是建立广泛的药品销售网络，从而使得药品的流通渠道层级变少达到药品价格降低的目的。一般而言，对于高血压、糖尿病、心血管疾病等慢性病患者，PBM公司通常会提供3个月左右的用药量，并且在票据系统中记录下这些数据，从而确定哪些药品的供给量比较大，进而能够通过向药企大量订购药品获得折扣后给予患者一定的折扣优惠。

另外，PBM在处理药品订购的处方单据时，会通过系统自动审核这些药品是否包含在患者保险计划的药品目录中，同时会有专业药剂师团队审核药品之间是否有相互作用从而影响患者的健康，然后药剂师会将注意事项写在药品标签上后再对药品进行包装和邮递。

2.3 电子处方

PBM具备完整的处方流转信息网络及药品信息网络。每当患者前往医院看病时，医生都会开具电子处方，该处方可以经由医院的系统首先流转到PBM系统中，PBM先对处方进行处理和评价，然后再将处方传送到药店的网络中，药店的系统在调用患者的处方后，可以直接向患者出售处方药品，患者无须携带任何纸质的处方单，这就加快了医院处理处方的效率，节省了成本。

电子处方中的药品信息、诊断信息、费用信息等形成了丰富的患者健康数据。通过掌握大量的患者健康数据后，可以对某一地区患者的疾病及用药情况进行分析，可以控制不同种类药品的购买规模，帮助制药商制订生产计划，还能帮助政府进行疾病防控。同时电子处方信息的实时监控，还能实时提示医生所开的处方是否符合药品目录，规范医生的处方行为，防止“以药养医”的现象产生。

2.4 普通药的使用

在美国，专利药品是受美国专利局保护的，一般具有20年的专利保护期限，仅能由专利申请的那一家制药商生产。普通药是相对专利药而言的一种替代药品，在专利药的专利受保护时限期过之后，美国食品和药物管理局（FDA）⒒嵩市砥渌制药商制造与专利药同规格、同药效的普通药，并且美国食品和药物管理局会公开所有获批进入市场的普通药，而没有获批的普通药则无法进入市场销售。一般来说，药理等价性、生物等价性、治疗等价性三大原则会被FDA用来检验普通药能否替代专利药。

一般来说，患者基本都有保险，因此在治疗的过程中通常会由保险公司支付大多数费用，且由于自身医疗知识的不足，患者也很少能够干扰医生的处方行为，这就会导致医生或者药剂师为了逐利而产生过度医疗的现象。因此，PBM会有各种方式来鼓励患者使用低成本的普通药。在和保险公司合作的过程中，推出共付机制的保险，根据不同的药品，设置不同的自付费用比例，如提高患者对专利药的自付费用，对使用普通药的患者提供较高的报销额度，并且对于使用普通药处方的医生或者药剂师给予一定的补助等。PBM的系统可以自动筛选那些能够代替专利药的普通药，从而帮助医生或者药剂师制定相关的处方。

最后，国内商业保险发展缓慢。目前国内商业保险公司的健康保险产品基本处于微利或者亏本状态，这一方面是由于保险公司与医院对于患者身体健康状况的信息不对称，从而导致健康险费率制定困难。这种信息不对称的原因产生于国内信息化建设的落后，缺乏患者健康信息合理利用的法律法规，导致保险公司会面临巨大的道德风险。另一方面，国内保险公司的健康险产品同质化现象很严重，缺乏相关创新产品，这也导致陷入了恶性竞争，互相压低价格导致行业的恶性循环。

4 美国PBM模式对我国的借鉴意义

美国PBM模式经过几十年的发展，已经形成了较为完善的服务模式，并且也在保险费用控制方面取得了不错的成效。因此，我国在医疗改革实践中可以借鉴PBM的成功经验，以信息化为基础，健全法律法规体系以破除以药养医机制，推进商业保险发展，建立合理的商业模式，从而推动我国医疗健康行业的发展。

4.1 建立健全的法律法规体系

实现我国医疗健康行业的快速发展，首先需要建立健全的法律法规体系，实现医药分离，完善补偿机制。我国“以药养医”机制的存在，一直是困扰医疗改革的一大难题，各方利益难以平衡，改革阻碍颇大。在PBM的模式中，医生因有补偿金额的存在有动力为患者降低医药费用，且医生的处方行为也会受到PBM系统的审核和评价。因此要实现医药分离，首先需要政府加强责任，切断医疗和药品之间的利益链，加快医药分离改革。其次，完善医疗补偿机制，让医生能够获得合理的医疗服务报酬。最后，明确医疗、医药、医保的相互责任，减少利益冲突，实现“三医”联动。

4.2 推进商业保险的发展

PBM模式能够在美国获得快速发展的原因是商业保险因素。美国商业保险发达，保险的市场化运作为PBM的发展孕育了肥沃的土壤，使得PBM能够获得强大的医疗费用支付方。因此，我们国家也需要快速发展商业保险，弥补基本医保的不足。特别是针对医保基金亏空严重的地区，可以试点医保与商保合作的模式，让商保公司托管医保基金，审核医保理赔申请，合理控制医保支出。

4.3 推动信息化建设，建立合理商业模式

首先，是平台化运作，实现资源跨界整合、费用跨区域结算、信息跨界交互。我国医疗机构之间的信息相互独立，医保跨地区结算仍未实现。通过借鉴PBM理念，我国卫计委可以统筹全国的居民健康信息化的建设，建立全国范围内居民健康信息档案，并实现各地区、各级医院之间医疗信息的互联互通，并为跨地区医保结算奠定基础。其次，是提供一站式的医疗费用结算解决方案，提高效率，满足患者体验。我国患者在就医购药过程中重复排队付费且商保报销手续烦琐。通过借鉴PBM理念，推动费用结算和商保报销自动化、智能化、提高效率。再次为患者提供资金担保，先行垫付药费，事后与保险公司结算。我国的医保结算和商保报销均采用事后结算流程，结算周期长，报销手续烦琐。通过借鉴PBM理念，实现医保和商保垫付，缩短到账时间。

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[3]高t玉，周利生.美国药品福利管理模式的科学价值及其在我国的应用[J].价格理论与实践，2014（5）.

[4]杨莉，周顺华，李野.美国药品福利管理者浅析[J].中国药房，2006，17（2）.