医保使用管理制度范文

导语：如何才能写好一篇医保使用管理制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

【关键词】指纹识别；条码处理；贵重药品；毒麻药品；EAS系统

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0309-02

国家在药品管理法中明确了药品管理的相关办法，但在实际管理中却不能尽如人意，贵重药品的和毒麻累药品流失造成了社会的不稳定因素之一，如何改善医院药房对贵重药品及毒麻药品的管理并提高药品管理水平，广大医务科技人员在完善药品管理、领用、贮存、核对有效期的相应措施的同时还存在着一定的弊端，贵重药品的流失不仅造成经济上的损失，更造成了药房内库存的混乱，而导致药物应用率出现错误，毒麻累药品的流失更给社会秩序带来紊乱。在现有药房管理的探讨中更多的是提高管理水平、提高人员素质的论述，在方法和技术上没有更新，导致实际管理的滞后，在资金投入方面，在医疗检查设备上院方肯投入，在药房管理却很少投入资金来完善药品的管理，特别是有些医务人员通过便利条件和药房管理存在的漏洞向吸食、注射的人提供国家规定管制的能够使人形成瘾癖的品、造成犯罪的，不仅给医院造成损失，更给社会带来安全隐患。有些工作人员和患者家属明知某种药品属于品或而违反国家有关规定，将该药品提供给吸食、注射者的行为。

根据国家相关规定，对这种行为，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处罚金。对情节严重的，处三年以上七年以下有期徒刑，并处罚金。“向走私、的犯罪分子或者以牟利为目的，向吸食、注射的人提供国家规定管制的能够使人成瘾癖的品、的”是指行为人明知某药品属于国家管制的品、而向走私、贩卖的人提供该药品的行为和以获取金钱财物为目的，向吸毒者提供该药品的行为。这种行为与贩毒行为的主观故意和危害后果完全一样。

因此，本文针对现有药房在贵重及管理存在的漏洞设计出以指纹条码识别报警系统在医院贵重药品管理中的实际应用来杜绝相关药品的流失，避免造成社会吸食及贩毒人员获取成瘾药品的来源具有实际意义。

指纹条码识别报警系统在医院贵重药品管理中的应用的系统制作及流程：

选用EAS的工作原理：

（1）在医院药房设立贵重及毒麻药品专区并设置检测器，检测器包括发射器和接收器，当发射器以特定的频率发出信号，由接收器接收这一信号，进而产生一个监测的区域。当未经过专人处理的EAS标签通过检测区域时，就会触发声频报警。

（2）专人管理系统：贵重及毒、麻醉累药品的专人管理实施指纹识别用以开启条码识别仪器，出入库药品须经信息录入将药品信息录入到报警系统。

（3）通过该系统院方可随时掌握药品使用状态，达到科学系统的药房管理。

流程：药品入库信息录入EAS系统 指纹识别 开启条码识别器 药品扫描 出库付药

特点：

（1）本系统旨在没有经过信息扫描的药品在通过EAS标签通过检测区域时，就会触发声频报警。

（2）指纹识别开启条码识别器是指经院方指定的人员将本人指纹信息录入到指纹识别器，确保条码识别器的正确启动来完成药品信息的处理。

指纹条码识别报警系统在医院贵重药品、毒麻药品管理中的应用可有效的对现有贵重药品和毒麻醉类药品的流失予以控制，杜绝在管理中出现的人情方、便利方而出现的走药问题，对社会上的隐君子和贩毒分子可得到一定的抑制，对社会和广大医患人员在使用贵重药品和毒麻醉累药品应有正确的理解，从而达到科学管理，科学使用的目的。

参考文献：

[1]冯运.朱.顾嘉钦.张元星.建立库存管理绩效评价体系评价医疗机构贵重药品管理.《中国医院管理》.2009年11期

[2]顾嘉钦.许海静.朱.冯运..基于HIS系统的贵重药品优化管理软件设计与实现.《中国药师》. 2009年9期

[3]朱琚.顾嘉钦.医院贵重药品采购与供应管理实践.《中国药师》.2011年2期

[4]王黎芳.浅谈我院住院药房贵重药品的管理.《中国现代药物应用》.2012年8期

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关于开展定点医药机构专项治理工作的自查报告

 

为贯彻落实《国家医疗保障局关于做好2019医疗保障基金监管工作的通知》、《云南省医疗保障局关于开展定点医药机构专项治理工作的通知》、《大理州医疗保障局关于开展定点医药机构专项治理工作的方案》的文件精神和相关要求，根据县医保局关于开展定点医药机构专项治理工作的要求，我院高度重视，认真部署，落实到位，由院长牵头， 开展了一次专项检查，现将自查情况报告如下：

一、高度重视，完善医保管理责任体系

接到通知后，我院立即成立以分管院长为组长的自查领导小组，对照评价指标，认真查找不足，积极整改。我院历来高度重视医疗保险工作，在日常工作中，严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保相关政策，成立专门的领导小组，健全管理制度。定期对医师进行医保培训，分析参保患者的医疗及费用情况。

二、严格管理，实现就医管理规范标准

几年来，在医保局的领导及指导下，我院建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置基本医疗保险政策宣传栏和投诉箱，及时下发基本医疗保险宣传资料，公布咨询与投诉电话，热心为参保人员提供咨询服务，提供便捷、优质的医疗服务。参保人员就诊时严格进行身份识别，无冒名就诊现象，无挂床住院。药量规定，门诊用药一次处方量为7日量，慢性病最多15日量。住院患者出院带药最多不超过7日量。贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，无伪造、更改病例现象。根据医疗保障局相关政策和服务协议条款的规定，如是省内异地参保病人，核实患者是否使用社会保障卡结算，我院无故意规避医保监管不按要求及时为异地就医人员结算的违规行为，无代非定点医药机构刷社会保障卡套取医保基金，从中收取手续费、刷卡费等违规行为。 积极配合医保经办机构对治疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关数据。严格执行有关部门的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准的违法行为。

三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

（1）严格遵守制度，强化落实医疗核心制度和诊疗操作规程的落实，认真落实首诊医师负责制度、查房制度、交接班制度、病例书写制度等医疗核心制度，无编造，篡改现象。

（2）在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人。深入到临床及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患，规范了医师的处方权。

（3）员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医疗知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，更好的为患者服务。同时加强人文知识和礼仪知识的学习，增强自身的沟通技巧。

（4）把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节。同时积极开展病历质量检查和评比活动，使病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。

（5）强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流。进一步优化服务流程，方便病人就医。

四、加强住院管理

加强住院管理，规范了住院程序及收费结算，为了加强医疗保险工作规范规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实。主治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效、价格合理的《药品目录》内的药品。因病情需要使用特定药品、乙类药品以及需自付部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写自费知情同意书。

五、严格执行收费标准

严格执行省、市物价部门的收费标准，医疗费用是参保人另一关注的焦点，我院坚持费用清单制度，让参保人明明白白消费，无多收费、重复收费、自立项目收费等违规收费行为，无乱用药、乱施治行为。

六、系统的维护及管理

医院重视医保信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，由计算机技术专门管理人员负责，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因为程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。

我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，获得了良好的社会效益。

                     

 

 

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一、业务收入管理制度的内部审计

首先，内部审计应从内部控制制度入手，审查内部控制、监督制度的健全性、完整性和有效性。按照内部审计工作质量要求，医院应在建立健全《医疗收费管理制度》、《票据管理制度》、《现金银行存款管理办法》、《现金清查制度》、《退费管理制度》的基础上，认真贯彻执行国家卫生部印发的《医疗机构财务会计内部控制规定的通知》精神，完善业务收入管理制度，环环相扣，不留漏洞。其次，内部审计应从业务收入的管理工作制度入手，进行深入、细致的了解，使制度与实际相结合，从而测评管理工作各环节有无存在风险的可能性。测评重点包括：1、授权批准制度。未经授权不得接触收入。同时明确被授权人的权限、责任和相关控制措施，被授权人应在管理权限范围内收费，不得超越权限。2、不相容岗位分离制度。第一，应确定哪些岗位是不相容岗位，例如：收费岗位与各科室内部收费管理岗位、出纳与会计岗位、收费岗位与收入核算会计岗位，收费岗位与票据管理岗位等等。第二，要明确规定各个岗位的职责权限，使不相容岗位之间能够相互监督、相互制约，形成有效的制衡机制。医院收费部门可以设置收费岗位，票据管理岗位，业务收入核算会计岗位，出纳岗位，明确各岗位职责，保证各岗位职责相互分离、相互监督、相互制约。3、轮岗制度。科学合理的轮岗制度不但有助于人才培养，促进工作创新，更可以发现漏洞，规避风险。

二、业务收入管理内容的内部审计

医院业务收入包括门诊收入、住院收入，具体分为床位收入、诊察收入、检查收入、药品收入、手术收入等。同时又反映为现金、银行转账、医保转账等形式，因此加强对业务收入管理内容的审计是十分必要的。

首先，医院要严格执行国家医疗服务价格管理规定，按照医院相应等级合理合法的组织收入，严禁分解收费，重复收费，变相收费。同时也应兼顾医院利益，应收则收，不少收，不漏收。内部审计人员要熟悉医疗服务价格，通过向临床医技人员了解医疗服务项目及过程，透彻理解医疗服务项目规范内容。通过与临床医技科室相互配合，落实医院的收费审计监督制度，对科室的合法、合理收费进行监督指导。内部审计要发挥监督检查长效机制。在患者住院期间对发生的医疗费用进行复查审核，发挥“事前监督”作用；对患者出院前进行费用审核，发挥“事中监督”作用；对出院病历进行抽查审核，发挥“事后监督”作用，切实保证患者利益。其次，收入关键控制点的审计监督。第一，收入结算起止时间的审计。医院应明确规定所有门诊、住院收入（包括医保收入和银行刷卡收入）每天结算的起止时间，要求每位收费员严格遵守。审计进行不定期抽查，并做为收费员月底责任考核的依据。第二、收费员备用金的审计。应确定门诊、住院收费岗位零钞备用金额度，并且进行不定期抽查审计，根据医院实际收入情况，随时提出调整备用金额度的审计建议。第三，门诊收入的审计。审计人员要熟悉医院HIS系统与业务收入核算办法。按结算起止时间，将各收费员当日的收入发票的数量、金额进行分类汇总，根据会计汇总的“门诊收费交款表”对“全部”收入―“医保”收入―“转账收入”科目的金额，进行不定期的审核。并且核查与相关医保经办中心、银行等的核对结账情况，对于发生额较大的收入，可直接与医保、银行等相关部门取证、查实。第四，住院收入的审计。对住院收入的审计应侧重于对住院患者预交款的审计。按照结算起止时间，对“预交款汇总表”及预交款收据存根进行审查。

三、票据及印鉴管理的内部审计

医院必须统一使用当地财政部门监制的门诊收费收据、医保门诊收费收据及住院医疗费用结算收据；医院印制的住院预交款收据等，也是内部审计中的重要内容。

在票据审计中，一是抓好申购环节的审计监督。审核票据管理人员，是否根据前期票据使用情况，按品种编制发票购置计划；是否认真验收，并填制“发票申领登记表”；是否详细登记申领的票据种类、数量、起讫号码、申领时间。二是抓好票据领用、核销环节的审计监督。审核收费部门是否按票据品种分别设置“票据领用、核销登记薄”；登记薄内容设置是否科学、合理、完整；收费人员是否规范使用票据，按号码顺序填写；收费项目内容是否真实、完整；票据管理人员是否认真核对领用核销情况；作废票据是否有收费员写明的作废原因，一式几联是否齐全。

印鉴管理审计中，强调收费专用章按编号刻制，并在收费部门备案。每位收费员固定使用编号收费章，专人专管，启用及作废手续完备，并有文字记载及当事人签字。

四、退费管理的内部审计

增收是提高医院经济效益的主要环节，但对退费进行审计监督，堵塞漏洞，防止医院收入流失，也是医院业务收入审计的重要一环。医院应从退费管理制度、退费授权批准制度等方面加强审计监督。各项目退费必须严格执行相关制度，按规定程序退费。办理退费时必须提供交费发票及相关证明，核对原始凭证和原始记录。未经授权，无权办理退费；明确授权范围，金额较大超过科主任权限的退费，必须经主管院长审批。

门诊的药品、检查及治疗退费，相关科室必须写明退费原因，药品处方或检查治疗单，必须经药房主任或检查治疗科室主任出具同意退费证明和原始发票等资料，并确保收费项目、金额相符。住院退费，由审计人员按结算起止时间，在HIS系统下，抽查科室退费明细单，审核签字、退费原因。

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一、综合运用各种调查手段，确保调查结果不走样

在此次调查活动中，盐都区院深入实际，灵活采用各种调查研究方法，全面开展预防调查，力求调查情况全面、真实。

一是采取会议调查。为了解全区医保资金总量、管理制度、分配方案，该院事先拟好会议议题，召集熟悉医保资金统筹、支付流程等环节的人员进行个别座谈、集体座谈，让他们畅所欲言，全面介绍医保政策、医保资金使用、支付、管理等制度情况、对现行制度及执行情况提出自己的看法。

二是采取走访调查。为了实地掌握有关医保定点药品经营单位、医保定点医疗机构（以下简称“双定”单位）对医保政策的执行、医保资金的支付等情况和就医群众对医保政策的认识、看法和想法，该院采取走访调查的办法，共走访了10家“双定”单位和30名不同病种的住院病人、门诊病人，重点走访了群众反映比较强烈的2家民营医院，从而掌握到医保资金管理、使用的实际情况和病人的呼声、要求。

三是采取发函调查。为更全面掌握参保人员对现行医保资金管理体系的意见和建议，该院精心设计了预防调查函，内容包括被调查人三年来的医疗费用、已经报销的费用、报销的程序、医保制度的缺陷、合理建议等，选择不同年龄结构的参保人员发放，征集参保人员对医保资金管理的意见，共发放调查函240份。通过发放调查函，共征集到群众意见和建议53条，在此基础上进行梳理分析，使预防调查结果更具真实性。

二、找准行业管理薄弱环节，确保检察建议不虚空

一是找准问题症结。结合预防调查掌握的第一手资料，结合广大群众的反映和意见，对医保管理部门有关医保资金的管理制度、操作流程进行认真分析，查找管理漏洞，提出预防建议。通过系统梳理、仔细分析，发现现行医保资金管理的问题主要集中在以下几个方面：部分参保人员反映医疗保障偏低，看病报销不及时，影响了群众的切身利益；部分“双定”单位，特别是民营企业为了片面追求最大利润，往往采取过度医疗、诱导住院、以药换物、以药换药等方法套取医保资金；医保资金管理部门对“双定”单位医保总量的控制、结算缺乏科学的统一标准；医保中心对“双定”单位的资格审查不严、日常考核走过场等。

二是准确提出建议。针对医保中心管理上存在的问题和薄弱环节，该院在认真学习研究各级政府有关医保的政策文件，吃透精神实质的基础上，虚心向医保领域的专家、学者咨询请教，向区医保中心提出了具有针对性、实用性的预防建议：及时宣传、落实国家医保政策，提高群众知情度，根据盐都实际和群众要求，研究调整医保政策，提高参保人员医疗保障待遇；加大稽查力度，改变稽查方式，突出稽点，强化处罚措施，严厉打击非法套取医保资金的有关单位和个人；对“双定”单位按照合理分配、及时结算的原则，结合服务内容、服务能力、服务质量，实行结分制，确定医保资金控制量和结算额；完善“双定”单位的资格审查、考核程序，对审查、考核情况进行公示，提高选择“双定”单位的透明度，自觉接受参保群众的监督。

三是及时跟进查处。对调查中群众反映的职务犯罪线索，及时移送反贪部门，经过缜密初查，对在“双定”单位确定、医保资金管理中搞权钱交易的区人社局医保中心主任周某、医保中心医疗管理科科长夏某以立案查处，有效遏制了医保资金管理中的腐败行为。

三、全程跟踪督促落实，确保成果转化不打折

为了使此项预防建议切实转化为防范措施，该院主动跟踪督促、参与政策研究、帮助建章立制。

一是跟踪督促。将检察建议落实责任进行分解：分管检察长到区人社局通报检察建议的背景、调查的过程和结果，引起局党组的重视；调查人员主动与区医保中心沟通说明调查的细节、调查中获取的信息，全程跟踪建议的落实。及时向区委、区政府汇报调查结果，得到了区领导的重视和支持，区政府专门成立了由检察、财政、审计、卫生、人社等多个部门组成的医保政策调整调研协调小组，对完善医保政策、创新医保资金管理机制进行研究和协调。

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 在上级医保部门的正确领导下，我中心严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策。根据安人社{2018}18号文件要求，经过认真自查，现将自查情况报告如下：

    一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系

接到通知后，我中心立即成立了以付主任为组长，医保科及工作人员为组员的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险费制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要举措。我中心历来高度重视医疗保险工作，成立了专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。

二、规范管理，实行医保服务标准化、制度化、规范化

    近年来，在市医保局的正确领导 及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度，住院流程，医疗保险工作制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和投诉箱，编印基本医疗保险宣传资料，热心为参保人员咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在中心显要位置公布医保就医流程，方便职工就诊就医购药；简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象。严格病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病实治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗文档及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。

     加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者，讲解者，执行者。

    三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

    一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度，交接班制度。疑难、病重、死亡病例讨论制度、病历书写制度、会诊制度、技术准入制度、医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。健全完善了医疗质量控制体系，考核评价体系及奖励约束机制，实行中心、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范交接班、主任查房及病例讨论流程。对抗生素的使用，按照医师权限，分级审核使用。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷一个重要环节来抓，严格执行《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等医疗文书管理规定，同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高，有效的杜绝了伪造医疗文书、虚构医疗服务、虚记费用，骗取社保基金的情况发生。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我中心不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或了解病情。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。通过一系列的用心服务，病人满意度有了很大的提高。

    四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算

为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，经主治医师向参保人讲明理由，经患者或其家属同意后方可使用。

五、严格执行省、市物价部门的收费标准

医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我中心严格执行药品及医用材料进销存台账管理制度，严把制度关，无账证不符的情况发生。让参保人安安心心消费。

    六、系统的维护及管理

中心重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除中心信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据社保局的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。

我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。

   七、存在的问题

    通过自查发现，我中心医保工作虽然取得了一定的成绩，但距上级要求还有一定的差距，如相关基础工作、思想认识、业务水平还有待进一步加强和夯实等，主要发现存在以下问题：

1.就医核查表未填写，医保科未盖章

2.化验单未及时粘贴

3.医生开具检验报告单填写不全

4.检查报告单病人信息填写不全、不清晰

5.入院宣教及评价记录个别无护士签名

   八、下一步的措施

   通过此次认真自查，在看到成绩的同时，我们也发现了不少管理上的 问题，我们将在今后的工作中进一步强化质量管理，提高服务意识和服务水平，落实各项规章制度，完善各项服务设施，使医保工作真正成为参保人员的可靠保障。

 

                       

 

 

                                                   

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【关键词】儿童医院；医保管理；现状及完善策略

随着医保改革的不断深入，儿童医院内医保患儿人数也越来越多，这就对医院的医保管理提出了更高的要求[1]。医院既是医疗保险服务的重要执行者，也是医保体制下各个利益的汇集点，因此科学合理的医保管理体系就显得尤为重要。

1医院医保管理工作开展的具体情况

随着管理制度的不断提升，利用高科技手段进行管理的方式也就应运而生[2-3]。儿童医院内采用大数据的管理办法，使得管理变得高效且细化。利用先进的技术来进行医保管理的改革，可以推动医保管理水平的不断发展。但是对于多数的儿童医院都存在着医疗条件落后，导致改革的推进比较缓慢，就导致信息更新不及时，个别的部门出现消极的现象，没有办法保证医保的落实情况以及工作效率。在实际的管理工作中采用比较粗放的医保管理办法，就容易导致医保管理出现问题，造成医保管理水平无法得到提升或提升缓慢。

2儿童医院医保管理的现状

2.1多次发生医疗服务违规的情况

当发生医疗保险资金的支出出现快速的增长，一般可以分为以下两种情况，一种为正常因素造成，另一种为不合理因素造成[4]。其中，正常因素包括：国家推出惠民生政策、医疗技术的改进提升以及医疗成本的增加等相关因素。而不合理因素则包括：有部分人员在主大处方、大检查、不合理用药等方面的问题。医疗保险的支出资金规模比较大，品类也比较复杂，采用传统的监管审查制度已无法去应对越来越复杂的医保环境。

2.2医保支付风险的急剧增加

在治疗和检查的过程中存在过度医疗的现象。过度医疗指的是在临床中的化验、检查、治疗以及用药等方面超过了实际治疗以及诊断所需的需求。过度医疗就会导致患者家庭出现较大的经济负担，也给患者带来不必要的麻烦以及痛苦。过度医疗是一种严重浪费医疗资源的不良行为，会造成大量的医疗保险资金浪费，也对医院的医保管理工作造成了影响[5]。

2.3医院决策方式的滞后

随着生活水平的不断提高，居民的医疗意识也在不断的加强，这就促使医院对于医保管理制度要不断的进行更新以及调整，反向推动医院的管理模式以及决策方式进行改变，符合现代社会的要求。但是有部分儿童医院还在使用老旧的管理模式以及决策模式，依靠自身的经验来对日常工作进行决策，这已经不能满足现在逐渐增多的医疗保险的管理与运行，最终导致医院发展受到阻碍。

3在医院医保管理工作中完善策略研究分析

3.1需要树立正确的参保医保管理意识

从相关的调查数据可以看出，我国的参保率正在逐年的上升，随之而来的是医保的保障率也在不断的提升。且普遍存在异地看病，异地住院的情况发生，这就导致医院内医疗保障患者的数量增加。医保所带来的收入已经成为医院的主要来源，对于整个医院的运营以及发展规划有着至关重要的作用。针对这样的情况医院要及时的对来自不同地区以及不同待遇的医疗参保人员的信息资料进行及时处理与更新，就需要依托现有的政策之下，做好医保管理工作，对于不足的地方及时进行更正，以此来提高在医保管理工作的工作效率以及为参保患者提供更好的服务，打下坚实的基础。

3.2完善信息系统并加强监管措施

由于参保人数基数大，所以在儿童医院医疗保险管理过程中，及时的信息系统的建立就显得尤为的重要。医院需要建立科学合理的医保信息管理机制，促进内部医保管理体制的更新与改革，也可以结合互联网来建立信息系统，例如可以开发线上医疗审批，疾病控制，通过这种办法来提升患者与医护人员的便捷性，可以显著的提高医保管理过程中的管理效率，促进医院对于医保管理可以做到线上掌握信息，达到可视化，促进医保管理提升工作顺利的进行[6]。医保管理工作有很强的政策性，与医院内的多个相关的管理部门有着非紧密的联系。目前负责医疗保险工作人员的信息化水平相对比较低，这就要求管理人员要在日常的管理中要进行思考，如何提升现有管理的效率，努力对自身的工作进行创新，及时发现问题并上报。对于相关的管理政策要及时且扎实地落实到位，以此来提高管理效率以及管理水平，促进医院健康稳定的发展。

3.3加强事中监控，推进在线全程跟踪

利用现代化手段建立医院内的药品目录库、医疗仪器库、医保服务医师库以及疾病诊断代码库等一些基础的数据库。利用规范和标准的采集手段进行信息采集，做到对医保系统可以实时的进行监测。儿童医院内的相关医保部门需要严格的履行监督管理的责任，完善管理制度。

4结束语

随着经济发展的不断深入，生产力的不断提高，国家也增加了医疗保障的投入，且正一步一步地实现全民医保，这也就导致儿童医院的医保患儿增多。因此就需要加强对医保的管理，更好地为参保患者提供医疗服务。现在的管理体系也在逐步的完善中，及时对管理中的不足进行补正，符合广大参保人员的要求，才能提高效率，提供更好的服务。

参考文献

[1]常春明.儿童医院医疗质量管理现状分析及应对策略[J].中国医院,2017,021(012):49-50.

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[3]张言平.探究医院医疗保险管理中的问题及对策[J].科学中国人,2017,18(366):77-77.

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篇7

我院狠抓服务质量，严防医疗差错，依法执业，文明行医。医院成立了以张季岳副院长为组长的医疗质量管理领导小组，定期抽查处方、病历，及时反馈相关责任人，对全院医疗质量进行监督。各种单病重质量控制达到市、区标准。

二、医疗文书

严格遵守《病历书写基本规范》中的各项要求，对于病人做到客观、真实、准确、及时、完整的书写各项医护文书。

三、规章制度

我院完善并实施一系列规章制度，完善各项管理制度，包括十三项核心制度、新技术准入制度、药事管理制度、突发公共事件管理制度等。对于就诊病患，挂号时要求出示医疗证及身份证，住院病人住院期间需提交两证复印件，认真查对，严防冒名顶替。严格掌握入院标准，遵循门诊能治疗的，坚决不住院，严格按照标准收治住院，不随意降低住院指针，不拖延住院日。

我院严格遵守医保各项相关制度，组织全院医务人员反复认真学习医保相关政策，并且进行了考核工作，将考核成绩与个人利益分配挂钩。

四、基本药物制度

对于就诊或住院病人的检查、治疗，我院严格按照《基本药物目录》规定执行。要求每位医师严受执业道德规范，切实做到合理检查、合理用药、合理施治、合理收费，能用价格低的药品则不用价格高的药品，切实减轻农民医疗费用负担。药库药品备货达到目录规定的90%以上。严格控制了处方用药量，住院病人用药不超过3日量，出院病人带药不超过7日量，严禁开大处方、人情方和滥用药物，且出院带药天数不得超过实际住院天数。严格按照规定进行检查，坚决杜绝一人医保，全家用药的现象。

五、医疗费用控制

我院严格按照省、市、区物价、卫生、财政等部门联合制定的收费标准进行收费。狠抓内涵建设，提高服务质量，缩短病人平均住院日，严格控制住院费用。

六、医疗帮扶

今年市、区卫生局加大了医疗帮扶力度，市传染病医院、区一医院均有专家、教授下乡进行医疗帮扶工作，对提高一线医疗人员专业知识水平，完善知识结构，更新最新专业动态，均有很大的帮助。

七、目前存在的不足

1、由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，专业性发展的后劲不足

2、高年资中医师对于电脑掌握不佳，未能实现全部电子处方，对于完善门诊统筹有一定阻力。

3、发现个别医师存在门诊处方不合格现象，包括处方格式不合格，门诊抗菌药物使用比列大于20%等等。

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如今，几乎所有就诊人群都有医保，医院不主动适应医保将难以生存发展。以镇江市第一人民医院（下称“镇江一院”）为例，2012年门诊职工参保诊疗患者达88.42万人次，占总服务人次的60%，医院业务总收入7.28亿元，其中医保收入占53%。

为适应医保的需求，医院成立了医保管理领导小组及医保办，考核办法由最初的经济增长性指标考核，向较单一的控制性经济指标过渡，再到以患者满意度、服务质量等为主要考核指标的综合目标考核。

同时，对医保处方值、人均费用、药品比例等医保指标进行考核，将医保指标、行为指标直接与绩效分配挂钩，实行医院成本核算、会计核算和绩效核算的并轨管理。

镇江一院建立预算管理制度，采用科学的“零基预算法”；建立总会计师制度，严格控制变动成本，实行实时、定额管理和更为严格的奖惩措施；实施后勤社会化；实行审批管理，对贵重药品及高档检查，实行逐级审批和知情同意制度；实行抗生素分级管理，强化对其使用情况的监督检查和控制；对各种人工器官、药品的使用，坚持先国产或中外合资产品，后进口产品的原则；推行大型检查报告单共享及部分生化检验结果互认制度；对医保患者使用自费、目录外的药品、材料，实行告知制度并签订《自费项目知情同意书》。

然而，随着医疗费用的增加以及医保优惠政策的不断释放，患者对医疗技术水平、药品疗效、收费价格、服务质量的要求越来越高。作为医疗服务提供方，医院面临的压力与挑战主要体现在，把资金筹集少与医疗待遇高的矛盾转嫁到医院，导致医患关系紧张；医保费用控制与结算方式不尽合理，导致医院的合理收入减少；医院医疗服务改进的过程与医保高标准要求之间不够协调；政府投入、医保筹资减少，患者的医疗待遇反而增高。供需矛盾转嫁给医院，医患关系紧张，医疗纠纷增多。

与周边地区同级别医院相比，镇江一院每年的政策性亏损近亿元，筹资能力明显下降，经济效益滑坡。

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一、医改背景下医院财务管理目标随着医疗改革的逐渐深入，财务工作在医院日常管理中的作用更为重要。增强财务工作人员管理理念，以期更好发挥各部门和医院全体员工的积极性；实现医院全面整体经营战略目标，做到医院决策管理系统化，确保医院的核心竞争能力的提升等，是医院财务工作在新医改背景下在成本方面、经营方面、投资方面和计划方面新的管理目标。

二、医改背景下医院财务管理的实现途径

第一，实施全面预算管理，做好预算编制。随着社会的发展，医院财务管理面临着巨大考验。结合医院实际，医院财务管理部门应及时进行全面的预算，实行长期与短期财务管理计划，使医院财务管理目标细化到部门、科室和项目等。还要进行科学预算、核算，强化医院财务管理，提高预算水平。预算编制是医院经营发展目标的业务收支计划，实行全面预算管理必须遵循相关政策，细化预算编制，提高预算管理的整体水平。

第二，分级成本核算。运用管理手段进行医院全面成本核算，以便了解医院的资源和潜力，及时改变医院管理辅助项目的资金支出，节能降耗。实行目标成本管理，根据实际情况，制定临床、医疗科室等责任单位的消费定额和目标成本，作为医院控制成本的标准。另外，增加年末医疗成本的考核制度，各科室部门等责任单位计算各自目标成本与实际医疗成本，比较并进行考核，责任落实作为评价各单位业绩评价标准项目。

第三，加强医保资金管理。随着新医改的推行，医保资金已渐渐成为医院的主要收入来源。财务部门应该协同医保部门共同强化医保管理，细化医保管理制度，财务人员需根据相关政策有针对性地对不同级别的医保患者进行细心管理；加强医保资金辅助账与总账的核对，尽量提高医保资金的回款速度。为防止与医保管理部门沟通医保回款中发生问题，医保部门资金滞留，医院应在各科室设立医保报账人员，定期整理医保回款事项，从而减少医院资金周转压力。

第四，建立健全财务内部控制制度。为保证医院资产安全完整，防止医院资产流失，降低经营风险，提高财务管理水平，亟需建立健全财务内部控制制度。不断增强医院领导层内部控制意识，通过健全支出审批制度与票据管理制度、加强预算控制、完善资产管理制度、完善成本核算体系等措施，对内部控制关键节点进行有效控制。降低运营成本，合理安排调度资金，提高运营成本的使用效率，实现医院经营管理目标。

第五，加强医院资产管理。医院资产分为固定资产和非固定资产。固定资产是医院的重要资产，购买决策和日常管理是固定资产管理的主要内容。医院应一切从实际出发，首先评估医院情况，安排科室或聘请专业人员管理固定资产，并定期向医院汇报总账以及各类明细账，确保各类账务的准确应用。医院采购、验收和保管批量物资时，必须履行合法的公开的招标程序；结合实际采购医疗设备，这是降低医院成本消耗的重要手段；确保票据和资金的签发由专人负责；加强对各项资金支出的定期核查，及时发现问题，及时清查，防止资金意外流失。

第六，加强医院财务分析与评价。了解医院资产、收入和支出状况，真实地反映医院内的运营情况和发展指数等综合能力，必须通过财务分析来找出与同类先进医院的差距，挖掘医院发展潜力，改善现有财务状况，为社会和广大人民群众服务。

第七，强化网络作用，提升财务管理水平。随着计算机网络的普及，医院会计分析系统日渐成熟。近年来，医院内部财务管理计算机系统的应用，提高了管理会计的核算效率，为医院发展发挥了很大的作用。应继续提高医院计算机网络应用范围，定期检查核算软件漏洞，及时补救，避免因软件问题造成损失；建立计算机应急中心，防止硬件设施不完善，给医院带来损失；善于引进先进软件，组织财务人员学习，尽快掌握软件使利用；加强网络安全措施，防止恶意攻击系统行为，保证医院财务信息准确、安全，确保医院财务系统的正常使用。

第八，强化财会人员能力，加强财务队伍建设。会计工作人员在医院财务管理中主要进行信息处理财务核算，要求会计人员具备良好的专业技能和品德素质。基于医院实际情况，医院配备的财务人员多为本科人才，对于医院财务管理工作的实践经验稍有欠缺，而且随着社会的发展，财会人员要不断充实自己的能力，以适应医院财务工作。医院应采取多种形式拓展财务工作的深度和广度，加强业务培训，强化财务人员的责任意识。此外，医院财务管理人员应树立新的理财观念，强化财务管理意识，提高工作效率。

三、结束语

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关键词：医改；医院；经济效益；提升

中图分类号：F235 文献标识码：A

文章编号：1005-913X（2015）07-0235-02

医院的经济效益反映一个医院的经济管理水平，随着我国医疗体制的不断改革，医院越来越重视经济效益分析。在发展医疗事业的过程中，一些不均衡现象对社会和谐、稳定发展及人们生活质量的提升有直接影响，并且新医改策略的提出、实施对医院经济管理提出了较高的要求。积极构建符合医院自身情况的经济效益分析体系，完善机制，提升医院的核心竞争力，在激烈的市场经济竞争环境下，使医院能够可持续健康发展。

一、新医改给医院带来的影响

（一）改变了医院传统的经济收入形式

在传统的医疗经济体制中，没有对医院费用收支做出明确的规定，相关的体制也比较欠缺，因而导致医院中存在乱收费用、多收费用的情况，很多病人因高额的医疗费用而不敢到医院去看病。但是，自从实施新医改政策之后，医院必须将病人作为服务的中心，切实保障病人的利益，做到惠民、利民。病人根据新医改中的规定减少看病过程中的一些不必要支出，使病人的自主选择地位更加突出，进而使医院的经济来源形式从客观上发生了较大的转变，使传统药物捆绑的销售形式逐渐减少。而且新医改中对医院医疗结算定额进行了明确的规定，不同情况下的结算必须根据实际来进行定额，进而使定额的标准不断降低，导致医院经济收入在一定程度上相应地降低。

（二）医院面临多层次、多样化的监管

由于受到医院自身一些特性的影响，使人们对医院的依赖性不断增强，而依赖性比较容易使医院在为病人服务过程中出现一些非透明的、模糊的收入项目，病人往往在不清楚的情况下被动地接受，对医院的监督、监管体制欠缺。但在新医改的影响下，病人看病的过程中对医院产生的依赖性相应的降低，使医院的医疗费用中支出比例逐渐提升。同时，医保“总额控制”、“按病种付费”的启动，使病人在就医过程中的自主性不断提高，病人更加关注医院诊断用药、治疗费用、服务态度等工作，并且对医院相关工作的监督意识也有所增加，这就要求医院在开展各项工作时必须做到具体化、公开化以及透明化，进而对医院经济管理工作的开展形成一种无形的约束力。

二、新医改下公立医院面临的挑战

（一）财政补偿不足是制约医院发展的先天弱势

近几年，各级政府财政加大了对公立医院的补偿力度，但这些增加的投入相对于医院的毛收入都显得杯水车薪，不足以保障公立医院为民众提供基本医疗保健服务、维持其正常运行和维护其公益性质。在这种情况下，如何满足医院发展的需求，如何坚持把社会效益放在第一位，是公立医院亟待解决的难题。

（二）行政型市场化是制约医院发展的体制弊端

长期以来，公立医院的组织和制度模式，处于一种“行政型市场化”的状态。公立医院日常运营收入的主要来源是业务收入，这是市场化的一面；在公立医院市场化运行的同时，各方面却受到行政性协调机制的制约，这是行政型的一面。公立医院的基础设施建设、医疗设备与耗材采购、人力成本等均依照市场经济价格支付，但医疗服务等各项价格标准却依照计划经济行政定价执行。公立医院的生存空间被局限在“市场经济”与“计划经济”夹缝间。

（三）医保支付制度是制约公立医院发展的资金瓶颈

在全民医保的进程中，医保机构的支付已成为公立医院日常运营的主要收入来源。但是，现行医保支付制度导致公立医院发展存在以下三点问题：首先，我国对医疗服务提供方的结算模式是医保“后付”制度，因审批环节多、报销周期长等问题，造成公立医院负荷资金垫付压力，而出现周转不足的现象；其次，在医保支付制度下，各类病人的医保支付比例、最高支付限额均不相同，导致病人出院结算金额和公立医院收回的医保支付金额出现较大差异；再次，因各级医保管理部门与医院签订服务协议的条款不同，医院最终收到的垫付金额也会出现较大差额。

三、新医改策略下提升医院经济效益的措施

（一）不断完善医院经济管理制度，控制医疗成本

伴随新医改的不断推行，医院的经济效益将会受到一定的影响，导致其产生一定损失。医院发展主要是依据其资金的积累，随着医院收入相应减少，医院要想保持一个较好的发展趋势，使医院经济收入保持在稳定的状态，医院必须不断完善经济管理制度，不断增强医疗核算的意识、有效控制医疗成本。因此，医院可以减少医疗工作、医疗项目中的开支，降低一些多余繁冗、不必要的支出来对医院的经济效益进行有效维持。同时，医院应该加大医疗设备、医疗器械的管理力度，使医院医疗器械的利用率得到提高，降低医疗器械中的成本费用。医院在经济核算方面，应采用全成本管理的方法对其成本进行核算、控制，将医院每个科室、所有类目中的全部费用支出计算到其相应的成本中，进而才可以对成本进行有效的控制。医院根据自身的具体情况，在使医疗、服务质量得到保证的同时，节约相应的医疗成本，进而提升医院经济效益与社会效益。

（二）培养复合人才，提高专业素质

在我国，就目前的医疗行业而言，很大一部分医院在人才管理方面不够健全。医院中，当然不缺少学历高、医疗知识深厚、医疗素质较高的医务工作人员，医院日常工作中，也愿意投入较大的资金定期对相关的医务人员进行技能培训，以此提高医疗人员的专业素质，从而构建一支强大的医疗队伍。但是就医院的经济管理方面来说，相关专业人才仍然存在较大缺口，医院对这方面的关注力度也不够，一定程度上忽视了其重要性，所以，为了不断健全医院经济管理制度，提高经济效益与管理水平，医院首先要做的事情就是要加大对医院经济管理人才培养与使用的关注，加大对经济管理人才培养的资金投资力度，并定期对其进行考核，在医院内部形成一整套科学经济管理人才能力评价体系，不断地提升工作人员的经济管理专业素质，发展并健全医院经济管理人才培养与使用的方法与制度，从而提高医院各个职能科室的经济管理人才的能力，促进医院各项经济工作的稳步开展，在培训过程中，为了保证医院能够正常运营，可以对经济管理人才进行分批培训，这样不但能够做到合理分配，还能够不断顺应时代的发展，学习一些最先进、最前端的知识技能，从而培养一些高质量、高素质的新型复合人才。

（三）以科学发展观为指导，加强医院的经济建设

新的医改政策要求医院在开展相关工作的过程中一定要做到高效、低耗、优质，如果医院只是单纯的追求经济增长，不重视医疗服务的质量，不重视自身内涵的建设，这样不仅会使医院无法与社会需求相适应，最终还会导致医院被市场淘汰。因此，医院应该以科学发展观作为医院经济发展的指导理念，不断加强医院的经济建设，坚持走可持续发展道路，以科技来振兴医院的经济发展，同时以科技来壮大医疗事业发展，才能促进医院效益的提升。医院要建立其相应的内涵，实现持续的发展，提升自身的经济效益。首先，医院必须将医疗服务质量作为工作、发展中的重中之重，并且跟随新医改策略的实施步伐，不断完善医院经济管理制度，医院要想在竞争激烈的市场中站稳脚步、占据一定的优势，只有将医疗工作的整体质量控制好才可以实现。其次，医院应该将病人当作工作、服务的中心，给病人提供更多便利的、有效的就诊条件，不断加强综合服务质量，才能使医院的整体效益得到充分保障。

四、结语

总而言之，作为一个经济实体的医院来说，在经济快速发展的社会中竞争会日趋激烈，为了使医院在医疗事业中能够顺应未来社会的发展，不断地提高本医院在医疗领域的地位，医院在经济管理上必须做出努力，不断进行改革与创新。不断的强化本医院的管理机制，优化医院的管理制度，坚持“以人为本”的管理理念，做到人性化管理，这样才能够使医院不断强大起来，在统筹兼顾社会效益与经济效益的同时，使医院得到可持续性发展。

参考文献：