医保基金管理实施方案范文

导语：如何才能写好一篇医保基金管理实施方案，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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一、指导思想

为全面落实科学发展观，努力适应全国医疗体制改革，突出公立医院公益性和社会责任，切实提高广大医务人员的爱心、慈心和责任心，为构建和谐社会而努力。

二、目标任务

今年全面启动医疗生命救助基金，做到全院人员参与，总资金为10万元，实现10-15人的医疗费用的减免或补助，减免或补助2-4万元，主要是残疾人家庭或无劳动能力，因贫致贫、因病返贫和自然灾害所致无力全额支付医药费用，按先核实，领导组讨论，实行定额补助或减免医药费用等疗程予以实施。

三、资金来源

(一)医院出资，每年投入生命救助资金5.0万元。

(二)医院内职工捐款每年举行一次，其金额达1.0万元以上。

(三)动员部分中标医药供应商适度捐资注入生命救助基金，预计5.0万元—10万元。

(四)动员部分企业特别是民营企业，且与医疗服务紧密联系捐款注入生命救助基金，预计10万元。

四、生命救助基金的管理

“生命救助基金”设立专户、专帐管理，其帐户设在财务科，会计及出纳员由现行人员管理不变，定期将财务情况向领导组公布情况，并向其作财务分析。

五、基金申报使用程序

(一)各临床科室住院病人在救治中，通过了解及基本核实，在治疗中医药费用支付能力特别有限等原因放弃或中止治疗而要求出院，但病情不允许其出院的等情况，由科室上报情况给基金工作。

(二)医院基金管理管理工作组收到科室申请后，一天内到科室了解核实情况，必要时通过电话与乡、村组负责人联系，特殊时工作组需派出人员进行入户核实。

(三)工作组将情况上报领导组，并提出处理建议，包括补助或医药费用减免额度等。

(四)领导组接到工作组上报情况后，组织相关人员集体审议，提出处理意见，需要补助或减免医药费的，将审批单交财务科具体办理，并与入出院办衔接办理。

(五)工作组接到领导组审批意见后，及时告知病人其家属，并要求病人到财务办理完善相关手续，包括在基金投入人感谢信上签字或自己拟定感谢信，工作组将感谢信邮寄给捐资人。工作组同时还完善其档案。

五、加强领导，确保基金安全运行

“生命救助基金”设立是医院贯彻科学发展观，发挥医院公益性的结果，是应对部分病人因贫致贫、返贫或因自然灾害如干旱、泥石流等情况而致返贫而不能支付医药费用的问题，其基金来源于不同领域，属于与医保、新农合一类的生命救助资金。因此，为了管理好基金，树立“以天地立心，以生民立命”的高尚情操，特成立相关组织。

(一)成立基金管理领导组

组长：(院长)

副组长：各位副院长

成员：、、、

领导组下设办公室，其办公室设在新农合办，由同志负责日常工作。

主要职责：协调多方争取资金，审核基金使用，设立专户管理基金，并向捐资团体或个人填发证书。

(二)成立基金管理工作组

组长：

成员：、、、、各科室主任、护士长。

主要职责：核实情况，提出基金使用建议，公示基金使用情况，完善相关办理手续，对资料档案管理。

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医疗保险制度在保障人民群众就医需要，减轻医药费用负担，保障人民健康水平等方面发挥着重要作用。整合城乡居民医保，建立更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型的全民医保制度，增进人民福祉，促进城乡社会经济协调发展，是全面建成小康社会的重要内容[1]。为了贯彻落实省政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》、运城市市政府《关于印发运城市城乡居民基本医疗保险制度的实施方案的通知》等文件精神，2018年我院整合居民医保和新农合，完成整合城乡居民医疗保险制度的“六统一”工作，实现统一的城乡居民医保。

1城乡居民医保管理背景

在城乡医保整合之前，由于新农合与城镇居民医保缴费金额和财政配套资金不同，在报销比例、诊疗用药目录等方面有所差别，直接导致城乡居民享受国家医保政策的不一致、不平等，不利于城乡区域的协调发展。2002年，国务院将运城市辖区内河津市确定为新型农村合作医疗试点县市，至2007年，运城市全面推广新型农村合作医疗管理工作，新农合基金实行县级统筹。同年，我院开设新农合结算窗口，为住院参保患者办理直报工作。2010年全市推广居民医保管理工作，基金实行市级统筹，同年我院开设医保结算窗口，开始参保患者住院直报工作。2018年元月，我市将属于卫生与计划生育委员会主管的新型农村合作医疗同人力资源与社会保障局主管的城镇居民医疗保险合并为城乡居民医保，统一由人力资源社会保障局监管。自城乡居民医保制度建立以来，我院逐步实现了覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理的“六统一”[2]；在使用上严格遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实现了“收支两条线管理”，独立核算、专户管理，有效维护医保基金安全运行。

2市级公立医院的局限性

所谓的市级公立医院，既不是基层医疗机构，也不属于上级医疗机构，按卫生部门医院等级划分，我市市级公立医院等级跨度较大、级别繁多，既有三级甲等又有二级乙等。种类繁多的市级公立医院给医保管理者政策制定带来了极大的麻烦，又给转诊制度的实施带来阻力。

3我院城乡居民医保存在的主要困难与问题

3.1对医疗保险新形势认识的欠缺医院管理者利用传统医院的规模效益，通过增加患者数量和医疗服务项目等手段增加医院收入的管理理念没有改变[3]。临床科室，尤其是临床医生，对医疗保险政策缺少了解，法制意识淡薄，在“灰色收入”的刺激下，通过不合理使用药品、耗材等，与供货商串通，诱导患者过度消费，获取不当利益。

3.2医保实际支付与医院支付金额差距过大

3.2.1医保预付的支付方式存在缺陷我市城乡居民报销模式沿用居民医保与新农合的项目付费结算模式，报销方案采用两者报销方案中“就高不就低”的政策，例如报销封顶线，药品目录范围，耗材、检查、检验等纳入比例大幅提升，导致患者实际报销比例提高，医院医保实际支付金额急剧增加，造成医保基金压力过大。为了缓解医保资金压力，我市医保行政部门针对所有医院采取总额预付支付方式，但医保报销政策却未改变，造成我院实际报销费用与医保支付金额差距过大。

3.2.2分级诊疗制度落实不到位由于县域医院也采用医保总额预付支付方式，县域医院为控制其医院医保费用，经常发生推诿患者，导致我院患者人数剧增，优质医疗资源大量浪费，医院医保资金压力加大。

3.2.3落实省政府精准扶贫政策吃紧由于医保配套政策不完善，出现了部分贫困户患者过度医疗、过度保障等问题，加剧了医院医保资金支付压力。

3.3药品、耗材和重点监控药品费用明显增加目前，我院药品、耗材已在我省阳光平台招标采购，但药品和耗材实际采购价格并没有真正降下来。药品和耗材仍存在大量灰色部分，部分大夫大量使用价格昂贵的药品和高值耗材，特别是重点监控药品以及进口高值耗材，导致患者医疗费用不断增加，医保资金支付压力过大。

4对策及建议

4.1建章立制，强化监督管理针对上述问题，院领导高度重视，成立了医疗保险工作领导小组，并出台《运城市中心医院医疗保险基金管理办法》以及《运城市建档立卡贫困户医疗保险基金管理办法》等文件，明确各科室的医保工作职责。院内药事委员会及时调整、补充、完善药品目录及编码，加大基本药品和目录内药品采购，剔除自费药品和重点监控药品，落实“4+7”药品带量采购工作，极大地压缩了药品价格水分。针对高值耗材，展开院内招标，努力挤压价格水分，鼓励使用质优价廉的国产耗材。完善科室协作机制，促进全院形成上下贯通、左右联通、整体推进的工作格局。

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《意见》引起社会广泛关注，专家认为，这一政策的核心在于“公平”二字，是推进医药疗卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措。

各项要求明确

《意见》表示，城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。

为整合城乡居民基本医保，意见提出“六统一”的要求：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。意见明确提出了工作进度和责任分工。各省（区、市）要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，确定时间表、路线图，健全工作推进和考核评价机制，落实责任制，确保各项政策措施落实到位。

不仅如此，各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。综合医改试点省要将整合城乡居民医保作为重点改革内容，加强与医改其他工作的统筹协调，加快推进。

在筹资方面，意见提出，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。各地要合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2-3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。

各地要完善筹资动态调整机制，逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

制度更加公平

为整合城乡居民基本医保，《意见》提出“六统一”的要求：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。

“这意味着城乡居民医保制度整合后，城乡居民不再受城乡身份的限制，参加统一的城乡居民医保制度，按照统一的政策参保缴费和享受待遇，城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障权益。”国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非说。

目前，我国全民医保体系基本形成，覆盖人口超过13亿，但仍分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合、医疗救助四项基本医保制度。

近年来，随着经济社会快速发展，制度城乡分割的负面作用开始显现。顾雪非说，医保制度不统一带来的问题主要在于“三个重复”：同一区域内，居民重复参保、财政重复补贴、经办机构和信息系统重复建设。

顾雪非认为，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义，整合城乡居民基本医保只是一方面，还需发挥大病保险、城乡医疗救助、疾病应急救助等多项制度的合力，切实提高保障水平，进一步降低居民就医负担。

保障待遇更加均衡

山东，是全国首批实行城乡居民医保并轨的省份之一，自2013年底开始逐步建立并实施全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。

实施“两保合一”后，家住山东潍坊临朐县上林镇东洼子村的王庆海少跑了不少“冤枉路”。

“以前，我们住院医疗费全部自己付，出院后再回去报销。现在，我的住院费在医院可以直接报掉了。”实施城乡医保一体化后，王庆海看病能跟城里人享受一样的待遇。这不仅意味着医保报销更便捷，还意味着他们医保用药范围由原新农合的1127种扩大到2500种，增加了1倍多。

中国医疗保险研究会副会长吴光介绍，从目前已经推行“两保合一”的省份来看，基本推行的是“目录就宽不就窄、待遇就高不就低”的原则，这意味着整合后，百姓可享受的基本医疗“服务包”可以向较高的标准看齐，其中包括医保报销的范围扩大和医保用药范围的扩大。

此外，随着整合后基本医保统筹层次的提高，参保居民就医范围也会相应扩大。吴光介绍，比如，假设农村居民老王此前在新农合的政策下是县级统筹，整合后提升为市级统筹，那么以前他到市里的医院就医属于异地就医，整合后就不是异地就医了，保障待遇也相应会享受本统筹地区的政策。

“当然，整合城乡基本医

I保的主要目的是为了促进公平正义，可能并不会带来保障水平的大幅度提高。”吴光同时提醒，应当理性看待这一政策的目的和意义。

管理更加统一

统一定点管理和统一基金管理，是整合城乡居民基本医保的重要内容。

《意见》提出，统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

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加强城镇居民医疗保险制度建设，是完善我国社会保障体系的一个重要内容，也是解决城乡居民特别是城镇低收入群体面临医疗保障困难的一个有效途径。国务院从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点，将我国88个城市作为试点启动城镇居民基本医疗保险工作，2008年新增229个城市扩大试点。新疆兵团作为一个特殊群体，2008年将整体参加国家城镇基本医疗保险试点，2009年全面推进，2010年基本形成覆盖全体居民的兵团居民基本医疗保险制度。为积极探索兵团城镇居民基本医疗保险有效途径，我作为兵团的一名医疗保险工作者，作一些思考。

一、兵团开展城镇居民医疗保险制度建设的重要性和必要性

党的十七大提出要全面落实以人为本的科学发展观，努力构建社会主义和谐社会，要求我们把努力满足广大人民群众的基本医疗需求作为改革的立足点和出发点，要通过不断完善政策，健全医疗保险政策体系，实现全覆盖，使城镇居民人人享有基本医疗保障，才能体现公平，才能使社会更加和谐。当前，兵团城镇从业人员和团场职工已经建立了相应的医疗保障制度，没有制度安排的就是城镇的非从业居民，城镇居民要求解决医疗保障的愿望越来越强烈，社会各方面的呼声越来越高，城镇居民若没有医疗保障，就无法体现社会公平和正义，势必造成不稳定因素。

现在兵团各统筹区医疗保险制度体系已初步建立，14个统筹区全部启动和实施了医疗保险，兵团职工基本医疗保险基金年收支总额近20亿元，统筹基金累计结存3。6亿元，总体平稳，医疗管理服务能力逐步增强，这也为开展兵团城镇居民医疗保险打下了坚实的基础。

同时，建立城镇居民医疗保障制度，也是医疗保险自身的发展规律。“大数法则”要求医疗保险不断扩大覆盖面，以提高医疗保险基金的共济能力和抗风险能力。兵团已基本完成从公费、劳保医疗到基本医疗保险制度的转轨，覆盖范围从国有、集体单位扩大到了非公经济组织，从正规就业人员扩大到了灵活就业人员，从城镇从业人员扩大到了进城务工人员。2008年兵团将医疗保险的覆盖范围扩大到全体城镇居民，符合医疗保险自身的发展规律，是深化医疗保险制度改革的需要。

二、兵团推行城镇居民医疗保险制度面临的问题

（一）城镇居民医疗保险涉及面广，基金风险较大。据统计，目前兵团共有250万人，其中未纳入社会医疗保障体系的约140万人，占兵团总人口的56%，在未纳入社会医疗保障体系的人员中，主要是城镇非从业居民、儿童、学生、部分特殊困难企业职工，自治区地州市学校学生已参加了当地的城镇居民医疗保险，因此筹集的医疗保险基金较少，基金的调剂能力和抗风险能力较弱。同时兵团现有城市低保对象、城镇残疾居民80%生病后主要依靠民政部门的医疗救助。此外，现有城镇老年居民是享受医疗保险的重点对象，但因年龄偏大、体弱多病，加上医疗缴费时间短，将给医疗费用支出造成巨大压力。

（二）医疗服务水平有待提高，政策宣传不够深入。医疗资源分布不均，医院就诊流程不尽合理，所设科室布局不尽科学，尤其是社区卫生服务网络尚未建立健全，整体医疗服务水平有待提高。同时医保政策宣传不够深入，所调查城镇居民、企业职工和住院患者大多反映对现行医疗保险政策了解不深，对参保的重要意义认识不足。

（三）基层代办机构队伍素质良莠不齐。

城镇居民医保工作不仅需要提供定点医疗机构提供实惠便利医疗服务，还需要基层社区机构提供优质全面的医保事务服务。兵团各师团场社区的工作人员少，大多是身兼数职，且没有经过专业的培训，而城镇居民医保工作是一项涉及面广，工作强度大，政策要求高，专业技术强的工作，对社区工作人员要求较高。加之基层社区经费严重不足，工作积极性不高，在一定程度上制约了城镇居民医保工作的开展。

三、兵团推行城镇居民医疗保险制度建设的对策与建议

根据兵团政策规定和各师局的经济发展水平及城镇居民承受能力，各地应尽快建立城镇居民医疗保险制度体系，妥善解决城镇低收入群体的医疗保障问题。为实现这一目标，从以下几方面略作探讨：

（一）加强组织领导，搞好部门配合。开展城镇居民基本医疗保险工作是完善社会保障体系的重要内容，也是加快构建和谐社会的基本要求，为确保试点工作平稳有序运行，各师局应成立相应的组织领导机构，统筹协调有关部门落实各项政策措施，各有关部门主要领导要总负责、亲自抓城镇居民基本医保工作，分管领导要具体抓，吃透上级政策精神，深入调查研究，亲自协调解决工作推进中的有关问题。劳动保障部门要制定好实施方案和配套政策，全力以赴抓好制度的实施和相关管理工作；财政部门要做好补助资金的安排、拨付和监管工作；教育部门要加强对在校学生的宣传动员，协助组织做好参保登记缴费工作；民政部门和残联要做好城镇低保对象和重度残疾人的身份确认和参保工作；卫生、公安、物价、宣传等部门都要结合自身职责，积极主动地配合做好城镇居民基本医保的启动实施工作。

（二）立足兵团实际，合理制定政策。认真学习兵团城镇居民医疗保险试点方案的精神，各师局立足实际，充分考虑兵团单位各方面的承受能力和基金支付能力，在此基础上，积极探索不同参保人员的筹资机制和待遇支付办法，严格界定基金支付范围，保证基金的平衡能力和抗风险能力。

1。坚持低水平、广覆盖的原则。社会保险制度的覆盖面越广，参保群众越多，其互助共济功能就越强，制度的有效性就越能充分发挥，从兵团目前经济发展水平和各方承受能力的现实出发，要以实现人人享有基本医疗保障为目标，对所有基本医疗保险覆盖范围以外的城镇居民作出制度安排，将未成年人、老年居民、以及其他城镇非从业人员，统统纳入医疗保障范围，要通过有效的政策引导，鼓励群众积极参保、连续参保，防止有病参保、无病退保，力争在制度安排上实现全覆盖。

2。坚持筹资水平和待遇标准的合理性。筹资水平和待遇标准既不能过高，也不能太低。根据兵团的政策指导意见，城镇居民医疗保障待遇要高于新型农村合作医疗而低于城镇职工基本医疗保险的保障水平，结合当地居民的经济承受能力和医疗需求，合理确定筹资水平，要充分考虑成年人和未成年人的健康状况和医疗需求，原则上成年人与未成年人分别实行定额费率，并根据实际需要按兵团居民人均可支配收入的一定比例逐步调整。兵团居民基本医疗保险启动阶段筹资水平原则上控制在：学生儿童每人每年不低于80元，成年居民不低于200元。待遇水平方面，城镇居民医疗保险可参照城镇职工基本医疗保险政策设置起付标准，并与相邻的自治区地州市基本一致。参考起付标准：三级医院900-700元，二级医院500-400元，一级医院300-200元。支付比例：三级医院45%左右，二级医院55%左右，一级医院65%左右。最高支付限额一个年度内15000-25000元。

3。坚持统筹兼顾的原则。城镇居民基本医保涉及面广，必须统筹兼顾各种保障制度的衔接，包括政策、措施和部门工作的衔接。

特别要兼顾医保体制与药品流通体制、医疗卫生体制的配套改革，兼顾各地区之间的平衡，兼顾新制度的出台对其他人群的影响，使这项工作更具全局性和前瞻性。有关部门在制定具体的实施方案时，也要站在全局的高度，处理好各方利益关系，防止顾此失彼，引发新的矛盾。

4。坚持风险预测，建立城镇居民医疗保险风险基金制度。可参照城镇职工基本医疗保险政策，设置医疗费用风险基金，建立风险基金与统筹基金平行管理的机制，借此保证基金的安全运转和保障居民的大病医疗需求。风险基金由政府和个人按每人每年各出20元的标准进行筹集，主要用于补助城镇居民封顶线以上的医疗费用和增强统筹基金的支付能力。

（三）强化政策宣传，尊重群众意愿。城镇居民基本医保是事关群众切身利益的大事，必须通过新闻媒体及其他多种渠道广泛深入宣传，充分调动群众自觉参与的积极性。城镇非从业居民大都没有固定收入，缴费能力有限，参保能力参差不齐，对他们参保不能搞一刀切，必须充分尊重群众的个人意愿。要力争做到“三个讲透”:一是要把实施这项工作的目的、意义讲透，让广大城镇居民清楚参保的好处；二是要把医保的具体内容讲透，让广大城镇居民掌握参保的政策；三是要把政府支持和资金管理、报销办法讲透，让广大城镇居民消除疑虑，增强参保意愿，最大限度地扩大覆盖范围和提高基金支付能力

（四）严格监督管理。根据城镇居民参保需要和特点，建立健全管理服务体系，兵团居民医疗保险要科学设置统一的参保、缴费、就医、支付等工作流程，形成“参保在连队社区，审核确认在社保所，缴费在银行邮局，结算在医院诊所，管理在经办机构”的经办管理模式，方便群众，提高服务效率。同时切实加强基金管理，兵团居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列帐，专款专用。各统筹区要按照社会保险基金管理有关规定，建立健全财务会计制度、基金预决算制度和基金审计制度，要按照“收支两条线”的管理原则，加强基金管理的规范化和制度化，建立健全基金运行分析制度，实现基金运行的实时监控，确保基金安全。同时建立兵团一级风险基金，根据兵团居民医疗保险统筹基金运行结果，按兵团居民医疗保险筹资总额的10%确定，所需资金列入兵团各级财政预算。既不能片面追求基金节余率，而忽视提高参保人员的医疗待遇；或一味追求满意率，提高参保人员待遇；或过于强调财政支持，而忽视基金积累，以致造成收不抵支。

（五）做好医疗服务管理。兵团居民医疗保险要科学设置统一的参保、缴费、就医、支付等工作流程，形成“参保在连队社区，审核确认在社保所，缴费在银行邮局，结算在医院诊所，管理在经办机构”的经办管理模式，方便群众，提高服务效率。对居民基本医疗保险实行医疗机构定点管理，合理确定定点医疗机构的范围和数量。

医疗保险经办机构要简化手续，方便居民参保和医疗费用报销。加强对医疗费用支出的管理，建立医疗保险管理服务的的奖惩机制。

同时充分发挥城市社区和团场服务组织作用，促进参保人员充分利用城市社区和团场卫生服务机构，将符合条件的城市社区和团场卫生服务机构以及零售药店纳入定点范围，形成“小病病放心进社区团场，大病顺利进医院，康复平安回社区团场”的医疗服务格局。同时坚持从实际出发，搞好城镇居民基本医疗保险制度与其他医疗救助制度的衔接统一，加大城镇居民基本医疗保险推进力度，逐步提高城镇居民基本医疗保险参保比例，进一步促进社会和谐与稳定。

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一、总体要求

以新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持新发展理念，以更快更好更方便服务企业和群众办事创业为导向，围绕放管服改革工作，统筹推进“数字政府”建设，推动服务理念、制度、作风全方位和深层次变革，着力打造“宽进、快办、严管、便民、公开”的服务模式，努力打造高效的医疗保障经办业务办事环境和优质的营商环境。坚持以人为本、服务大众。坚持改革创新、上下联动。坚持问题导向、纾堵解痛。坚持对标先进、长抓不懈，促进医保从业人员素质全面提升，政务服务工作达到一流水平，营商环境再上一个新台阶。

二、任务目标

（一）落实便民惠民措施和放管服改革要求

1、简政便民，简化流程

（1）取消各类非必要盖章及证明材料。凡通过医保系统能够获取的信息，无需参保人员重复填报、提供。参保人员办理门诊慢性病鉴定、市外转诊转院、异地急诊报销、异地居住备案手续时，取消所在单位（学校、居委会）盖章或非必要证明材料。

（2）简化异地就医备案程序。参保人员办理异地居住备案手续时，直接备案到居住地市（地级），不再选择具体医疗机构，备案有效期内可在备案就医地任意一家联网医疗机构就医结算。

（3）规范异地非联网结算医疗费用报销材料。参保人员在市外就医非联网结算的医疗费用，先由个人全额垫付，出院后凭有效住院票据、病历复印件、医疗费用明细清单及《市基本医疗保险转诊转院审批表》（限转诊转院）到参保地医疗保险经办机构审核报销。

2、提速增效，缩短时限

（1）缩短定点医药机构结算时限。各医保经办机构在审核定点医药机构按时报送的结算材料后，及时做好结算。结算时限由20个工作日缩短为15个工作日。

（2）缩短医保个人垫付费用报销时限。参保人员报销暂缓结算、异地非联网结算费用的，经医保经办机构审核确认后，要及时将报销费用打入参保人员账户。个人报销时限由30个工作日缩短为22个工作日（涉及可疑票据需实地稽查或外地协查的除外）。

（二）扎实做好医疗救助和医保扶贫工作

1、贫困人员全部纳入医保覆盖范围。落实缴费财政补贴政策，积极组织贫困人口参保；开展“五提高、一降低、一增加、五减免”，25种大病专项救治、意外伤害、特殊药品扶贫医疗保险政策。

2、完善医疗救助体系。进一步加强农村低保制度与扶贫开发政策衔接，与22家救助定点医院完善服务协议，将符合条件的贫困人口纳入医疗救助范围。

3、落实大病兜底政策。结合“大病集中救治一批”，对经过新农合、大病保险、医疗救助报销后的个人负担医疗费用，通过财政出资设立的“大病兜底资金”再次给予补助，将贫困人口住院医疗费用实际报销比例提高到90%、慢病门诊医疗费用实际报销比例提高到80%，确保绝大部分贫困人口个人自付医疗费用负担控制在可承受范围内。

（三）切实提高协议管理服务水平

1、合理确定总控指标。为加强基本医疗保险基金管理，规范协议管理医疗机构服务行为，保障参保人员基本医疗需求，按照“以收定支、收支平衡、略有结余、增幅调控”的原则，根据当年基金收支预算及上三个年度基金决算情况，在预留当年异地就医医疗费用、门诊统筹医疗费用和医疗保险费用控制风险储备金后，结合医疗机构级别和服务范围等因素，细化制定总控指标。

2、强化监督管理，严格履行医保协议。通过开展定期与不定期检查、明查和暗访、举报查处等监管工作，加大对履行医药服务协议情况的监督检查力度，经办机构每年开展专项重点检查不少于3次，对每家医疗机构至少开展2次实地日常检查。

（四）进一步扩大异地就医联网覆盖面

将符合条件的二级医疗机构纳入异地结算管理范围,继续扩大联网结算定点医疗机构数量。积极落实“三个一批（简化备案纳入一批、补充证明再纳入一批、便捷服务帮助一批）”要求,切实解决我市参保人员异地就医和外地参保人员来我市医疗机构就医住院费用直接结算全覆盖问题。

三、工作要求

（一）加强组织领导

成立以局长、党组书记同志为组长，各科室负责人为成员的优化营商环境确保放管服改革提质增效专项行动工作领导小组。同志为专职联络员。

组长：

副组长：

成员：

（二）落实工作责任

认真贯彻执行专项行动工作方案，认真梳理排查问题隐患，设立工作台账，将工作任务清单化、项目化，细化时间表，督促任务分解落实，确保不出问题。

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自2009年4月6日国务院新医改方案后，全国各地纷纷出台措施进行医改，并取得了一些好的经验。从2011年起，山西、福建等省将医改深入到基层。

江苏：基本药物制度权到位，公立医院全员雇佣制

多年来，江苏省医疗保障体系建设一直走在全国前列。2009年7月，江苏省明确提出了全面推进医改的“时间表”和“路线图”：到2011年，全省城镇职工医保、城镇居民医保和新农合参保率均要稳定在95%以上；到2011年，政府办基层医疗卫生机构要全部配备使用和零差率销售基本药物；2011年起，要在全省逐步推开公立医院改革。实现这些改革目标，主要通过5项任务来实现：加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务均等化、加快推进公立医院改革试点。

推行基本药物制度是扭转长期存在的以药补医机制的突破口和立足点。根据规划，2011年第一季度，基本药物制度将在江苏全省全部到位。城乡基层公立医院改革将实行全员雇佣制，其工资标准参照所在地事业单位编制水平进行，不足部分由财政予以补贴。同时，强化县级和社区医院的看病能力，做到“小病在基层、大病到医院”，减少目前大医院的压力。此外，江苏补偿机制也发生了转变，省级财政补助将不直接对医院，改为以“县”为单位。

安徽：基本药物实行“零差率”销售

2010年1月1日，安徽省开始基层医改试点，8月下发《关于基层医药卫生体制综合改革的实施意见》，9月1日开始全面推行，并出台了一套 “一主三辅五配套”的基层医药卫生体制综合改革文件。“一主”是“关于基层医药卫生体制综合改革试点的实施意见”；“三辅”是乡镇卫生院、社区卫生服务机构、村卫生室改革试点方案；“五配套”是乡镇卫生院编制标准、分流人员安置办法、绩效考核办法、运行补偿办法、基本药物使用与采购试点办法。

安徽省首次尝试国家基本药物集中招标、采购、配送，改变试点时期省里限定品种、厂家、最高指导价，县里对数量、价格进行二次谈判的方式。由省药采中心代表基层医疗卫生机构，直接面向药品生产企业集中招标采购基本药物，再由药品厂商来联系配送商，在保证药品质量的前提下，减少中间环节，大幅度降低药品价格。自2010年9月20日整个统一配送工作平台开始运转以来，配送率已达到93%，基本药物价格比改革前平均下降48%。

另外，安徽将政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务中心纳入政府编制管理和财政保障，并建立了因事设岗、竞聘上岗、全员聘用、合同管理、能进能出的用人机制，医务人员实行工作任务考核机制、分配激励机制。

山西：“1+10”模式解看病难题

2010年10月22日，《山西省基层医药卫生体制综合改革的实施意见（试行）》及10个配套文件出台，山西在全省实施基层医药卫生体制综合改革。“1+10”模式的医改范围，既包括乡镇卫生院和行政村卫生室，也包括城市卫生服务机构，涵盖了城乡政府举办的所有基层医药卫生机构。改革包括服务体系建设、人事制度改革、分配制度改革、机构编制调整等多个方面。在保障机制上，出台了分流人员安置办法、机构绩效考核办法、机构运行补偿办法和基本药物使用管理办法等。

山西省卫生厅指出，这次医改的重点和难点是建立和实施国家基本药物制度。据了解，截止到2010年9月底，山西已分两批在75个县（市、区）、978个基层医疗卫生机构实施了国家基本药物制度，实施的县（市、区）和医疗卫生机构的比例分别达到了63%和67%。另外，自2009年4月6日国务院新医改方案后，山西省就确定晋城高平市和朔州平鲁区两个县级试点进行公立医院改革，并还在补偿机制和运行机制的改革方面进行了一系列探索。

福建：完善农村三级卫生服务网

为提高村卫生所服务能力，使农村三级卫生服务网的“网底”更加厚实，2010年12月27日，福建省出台《关于进一步加强农村卫生所建设的意见》。《意见》提出，县（市、区）政府要将村卫生所设置规划与建设纳入当地新农村建设规划、小城镇建设规划和区域卫生规划，同步规划、同步实施。在原有已改造建设200所示范性村卫生所的基础上，2011年、2012年，该省将投资1.0868亿元建设9750所村卫生所。与此同时，加大乡村医生队伍建设力度。到2012年底，全省每个村卫生所至少拥有一名经规范培训、具备一定专业素质的乡村医生。另外，建立并推行乡村卫生服务一体化管理体制。

相关链接

卫生部给力五项重点任务医改冲刺年政策再加码

在1月7日召开的2011年全国卫生工作会议上，卫生部党组书记张茅指出，2011年，各级卫生部门要结合医改五项重点任务，着力解决重点、难点问题，不断把医改推向深入。

一是在健全国家基本药物制度方面，要重点规范基本药物招标采购、落实基本药物零差率销售政策。健全基本药物制度是今年医改要突出抓好的两项重点之一。关于基本药物招标采购。去年年底，国务院办公厅下发《关于印发建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制指导意见的通知》，各省（区、市）要切实落实好文件要求，努力建立规范基本药物招标采购的长效机制。

二是加快公立医院改革试点。按照国务院医改领导小组部署，卫生部研究起草了《2011年公立医院改革试点重点工作安排》。各级卫生行政部门要切实把加快公立医院改革试点作为今年医改工作的重点，精心组织实施。

三是在完善新农合制度方面，要着重加强精细化管理，进一步提高基金监管运行水平。一方面，各地要对2011年基金使用进行科学测算，完善补偿方案，规范基金使用，提高基金效率，使新农合基金最大限度用于参合农民看病报销，防范基金超支风险。另一方面，要进一步加强新农合基金监管。积极推进委托商业保险机构参与经办新农合基金管理。2011年，国家将再次提高对新农合的补助标准，卫生部门要会同有关部门按照统一要求做好相关工作。

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关键词：医疗保险基金；支出；措施

1.前言

1993年，我国开始了城市职工医疗保险改革试点。1998年，国务院颁发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全国各地以“低水平，广覆盖，双方负担，统账结合”为原则加紧筹建城镇基本医疗保险体系。西安市于1999年初着手进行医疗保险制度改革各项准备工作，在广泛调研测算和研究论证的基础上，1999年10月1日正式出台了《西安市城镇职工基本医疗保险实施方案》和《西安市城镇基本医疗保险暂行办法》。经过几年多的发展，已取得了不小的成就，一是建立了西安市城镇基本医疗保险的基本框架，先后建立了基本医疗保险、职工大额补助医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、离退休医疗保障；同时针对困难群体出台了困难企业医疗保险，城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的办法，初步建立了西安市多层次的医疗保险体系，成立了医疗保险基金管理中心；二是逐步扩大医疗保险覆盖范围，参保单位逐步由机关、事业单位扩展到国有企业、非公有制企业和困难企业，参保群体由在职职工，退休职工扩大到离休人员、下岗职工和社会流动人员。三是基金征收稳步推进，截至2004年，参保单位达到4300余户，参保职工总数达124万人，占应参保人数的77.5%。可以说是总体情况较好。

2.支出影响因素

2.1参保率低

愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职员和效益较好的国营、集体企业的在职职工，而私营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民参保率很低。原享受公费的在读大、中专院校的学生，享受部分劳保医疗保障待遇的职工直系亲属均未纳入现行医疗保险保障范围。再者，对困难期企业职工与灵活就业人员参保设置较高障碍，使得较大一部分应参保的人员流落在体制之外，使保险基金的积累性减弱，支出受到威胁。

2.2老龄化严重

人口老龄化是社会经济发展，人民生活水平普遍提高，医疗卫生条件改善和科学技术进步的结果。同时，也加重了社会经济的负担，带来了医疗费用高速增长的隐忧，老龄人群随着身体抵抗力的不断下降，身体状况相对较差，属于慢性病和危重病高发率人群。据卫生部调查，老年人发病率比青年人要高3~4倍，住院率高2倍。老年人患慢性病的比率为71.4%，有42%的老年人患有2种以上疾病。人口老龄化导致的医疗费用消耗也将大幅度增长。

西安市现行的基本医疗保险制度主要筹资方式是用人单位和职工的缴费，前者缴费率为职工工资总额的7%，职工个人缴费为本人工资收入的2%。离退休人员不再负担医疗保险费，仅缴大额统筹8元的2%即1.6元（企业缴纳8%即6.4元），由于老龄化的进程的加快，使得在职职工与退休人员的比例，即劳动年龄人口负担老年人口的系数（负担系数）上升。西安市截至2004年，参加基本医疗保险的在职职工为52.2万人，退休职工为29.3万人(本处涉及数据仅限西安市内，不包括区县)。在职职工与退休职工的比例已达1.8∶1，小于全国水平2.4∶1，西安市2004年新参保单位在职职工与退休人员比例降低为1.5∶1，对退休职工医疗负担更重一些，使得统筹基金结余逐年下降，按照这样的发展速度，统筹基金会将会出险。(当然，统筹基金支出的逐年增长，也与其他各类住院病人的增加，医院、参保人的败德行为有很大关系，文章会另外有所讨论。)

这表明，西安市一方面提供医疗保险基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少，另一方面享受医疗保险待遇的人数却在迅速扩大。由于医疗保险制度是在原公费、劳保医疗制度的基础上建立起来的，没有基金的积累与沉淀，现行医疗保险制度有规定，退休人员不缴纳基本医疗保险费，没有外来基金注入，仅靠当期在职职工的医疗保险基金来平衡。对于在实行新制度时已经退休的“老人”来说，他们所需的医疗保险基金就构成一笔“隐性债务”。在没有其他渠道的资金解决“老人”医疗保险“隐性债务”的前提下，人口老龄化造成的医疗保险筹资的有限性与使用的相对无限性之间的矛盾，给基金的可持续发展带来了潜在的压力。

2.3利益驱动

城镇职工基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的管理模式，它的管理难度就在于统筹管理基金使用的弹性较大，稍有不慎，就会造成统筹基金的流失与浪费，年人均住院人数的医疗费过快上涨，正是统筹基金流失迅速加快的一大症状，这一症状来源于医疗体制改革中的两个因素，即利益驱动因素和道德行为下降因素。

与其他市场相比较，医疗保险市场的供求关系比较复杂，在医疗保险市场上交易主体有三个（图1）：医疗保险的供给方（即医疗保险机构），医疗服务的提供方（即医疗服务机构）和医疗保险的被保险方（即医疗保险的消费者，也是接受医疗服务的消费者或患者），所以，医疗保险市场上实际上包含着两个市场，即保险市场和医疗服务市场（图2）。被保险人无论在保险市场或是医疗服务市场都是属于需求方，而保险机构和医疗机构在不同的市场上其主体的属性是不同的，在保险市场上，保险机构是供给方，医疗服务机构和患者存在许多共同的利益，其属性偏向需求方；而在医疗服务市场上，医疗服务机构是供给方，保险机构则是需求方的付款人，所以其属性偏向需求方。加之保险机构、医疗服务机构和消费者三方之间信息严重的不对称，逆向选择和道德风险很高，医疗保险市场存在着这么一个错综复杂的关系，西安市的医疗保险市场也不例外，同样具有以上的特点与属性。

从保险市场分析，由于医疗保险机构难以对疾病事件进行完全的了解和控制，所以，医疗费用在很大程度上受患者、医疗机构医生的影响，具体表现在：（1）与未得到医疗保险的个人相比，被保险人更倾向于获取医疗服务，从而增加医疗消费的概率；（2）一旦发生医疗服务交易，医患双方普遍存在“多多益善”的消费动机，从造成过度消费。因为医疗交易的费用是由保险人支付，被保险人无须为医疗消费付款，或付出的费用远低于获得服务的全部成本，消费者的实际需求就会大于他们的实际需要，这是因为在其他条件不变时，价格下降，需求上升。而对医方来说，其医疗服务的供给并未受到其购买者支付能力的约束，因此为了增加自身的收益，随意提高医疗服务价格、为患者提供非必要的、过度的服务就成为必然。医患双方过度消费的偏好，很容易产生由道德风险引致的扩张性需求，必然导致医疗费用的增加和医疗资源的浪费，从而增加保险机构的医疗费用赔偿支出。从医疗市场上分析，由于医疗服务产品的特殊性，使得供给方（医疗服务机构）在交易中占有绝对优势，居于支配地位。因为医疗服务是一种投入，产出是患者治疗后的健康状况，投入可以用医疗费用支出计算，但产出的“健康”标准却很难界定和度量，所以对“健康”的边际收益很难估算。况且一种疾病有着多种治疗方案，不同的医生在采取何种治疗方案上会有不同的意见，加之患者极度缺乏医疗方面的知识与信息，所以很难对医疗服务的必要性与价格的合理性做出判断，只能被动的按照医生的要求和建议进行购买和消费。这种由于产品的特殊性及信息不对称导致的交易地位的不平等，加剧了医疗市场价格的扭曲，并且很容易产生由过度供给引致的扩张性需求。

就西安市来说，目前采取的是定额结算办法，即根据西安市的医疗消费水平制定一个合理的次均门诊和住院费用标准，参保者就诊时，无论实际花费的高低，均按平均费用与定点医院结算，这会刺激医疗服务提供人提高服务效率，减少费用支出，也可保证医疗质量。按照“大数法则”，只要标准制定合理，总的实际平均费用水平应该与平均费率接近。但在实际运作中，由于医院事先知道平均费用水平，在提供服务时会尽量将每次费用标准控制在标准以内，以获得超过实际医疗费用的补偿，从而会出现分解诊次，分次住院的现象，表现为三级医院为了减轻压力，分解定额，重病人反复办理出入院手续或院内转科，增加住院人次，二级以下医院降低入院标准，诱导病人住院，尤其是一些长期患慢性病的可以门诊治疗而收治住院。而参保人员考虑到自己的健康问题，以及追求利益最大化的驱使，对医疗机构的做法也乐于接受。老龄化加上这种定额结算方式（易产生道德风险），使得统筹基金支出过快增长，住院病人迅速增加，2003年医保病人为40821人，住院率为5.5%，2004年住院病人为60573人，比上年增加19752人，住院率上涨到7.4%，增长了1.9%，住院率已经接近政策设计的警戒线8%。

2.4监管力度不够

西安市医疗保险基金管理中心经过几年的发展，已经发展成具有一整套管理体系，但是，医保经办中心受到很大的人力、物力、财力的限制，医疗保险监管设备配备不齐，又缺乏专门的监管队伍，对基金的监管、对医疗机构的监管、对参保病人的监管，都显得很无力。

医保信息管理系统建设滞后

西安市医疗保险制度推行正在逐步深入，医疗保险计算机信息网络建设由于基金缺乏，自2000年建设以来迟迟不能完工交付使用，管理技术手段落后、人力不足、矛盾突出，医疗保险管理措施落后难以到位，个别定点医疗机构片面追求经济利益，不严格执行医疗保险政策，降低了参保职工医疗服务质量。

3.促进健康支出的宏观性措施

3.1积极扩大医疗保险覆盖面

在医疗保险的扩面上，关键是观念要转变，思路要放宽，政策要灵活。在观念上，要改变过去传统上“机关、国有和集体”的思想。城镇的所有从业人员都属于扩面对象；在思路上，要从国有单位转向多种所有制单位，从大企业向中小企业，从效益好的单位转向有部分交费能力的困难企业，这一思路西安市早已具备，但在具体实施方面还是不够灵活，今后在政策上应提供多种缴费与保障模式，使企业按能力选择。使得医疗保险基金制出有一个雄厚的基础。

3.2强化管理，堵塞医疗保险基金流失的漏洞

制度的好坏，关键在于加强管理，管理不好，制度再好也没有用。因此，应通过建立健全基础工作资料，加强医疗保险基金的核算和支出管理来防止医疗保险基金的流失。

3.2.1加强医疗保险基金核算的管理。医疗保险基金的核算要执行社会保险财务、会计制度，并要加强日常的财务管理和会计核算，尤其要建立健全与财务部门的对账制度，通过对账，及时发生问题及时纠正，从而形成较为完善的“双向”监督机制，防止发生医疗保险基金的挤占挪用现象。

3.2.2严格基金支出管理，规范基金支出行为。一是严格按医疗保险政策法规的规定支付医疗保险基金；二是完善和健全医疗监督管理机制，即不仅要对现行医疗监管中所存在的问题进行分析研究，提出解决的措施，尽可能堵塞产生医疗违规行为的漏洞，而且要加大医疗监督检查的力度，规范医疗监督检查的行为。三是加强审计监督，定期不定期对基金收入、支出情况进行监督检查。

3.2.3健全医疗保险费的基础资料的管理。医疗保险费的基础资料是“基石”，管理的好坏对医疗保险费的征缴影响很大，也是分析工作的“原料”。因此，一方面应建立健全医疗保险机构和单位的双向基础资料管理机制，实行动态的强化管理；另一方面要尽快建立起医疗保险网络，提高医疗保险费征缴、核算和管理的工作效率。

3.3重保健抓预防，增强参保职工身体健康，减少疾病风险

据测算，一种疾病的治疗费至少是预防费用的64倍。社会医疗保险的宗旨和目标与大卫生观是一致的，投保人在患病后的基本医疗需求得到保障外，在为患病是要加强预防保健。整个人群健康素质提高了，发病率就会降下来，医疗费用自然会节约。因此，必须从指导思想上改变过去“重治轻防”的传统模式和观念，坚持“防治结合，预防为主”的措施，重视广大职工的日常预防保健工作，把保证职工的身体健康、预防为主的工作做在先，做在前，用较少的成本保证广大职工的身体健康。

参考文献：

[1]张平均．西安市城镇职工医疗保险制度改革操作全书．西安市劳动局，2002.6.

[2]西安市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组办公室．西安市城镇职工基本医疗保险改革指南，2002.7.

[3]西安市劳动和社会保障局．西安市医疗保险工作情况，2003.4.30.

[4]仇雨临、孙树涵．医疗保险．中国人民大学出版社，2000，157-180.

[5]王正斌,刘慧侠．多层次城镇医疗保险体系发展研究．中国软科学2003，（2），25-30.

[6]仇雨林．基本医疗保险应正视人口老龄化．中国社会保障，2005，（1），27-28.

[7]叶艳,顾成瑶．医保中的“道德风险”和“逆向选择”．中国社会保障，2004，（6），40-41.

[8]王军贤．医保卡“卡”在哪里．西安晚报，2005.5.31，17版.

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第一条为了不断完善我县医疗保障体系，保障城镇居民基本医疗，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发（*）20号）和*人民政府《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》（冀政（*）99号），结合我县实际，制定本实施方案。

第二条城镇居民基本医疗保险，实行个人缴费和政府补助相结合，重点解决居民住院和门诊大病医疗费用，不建个人帐户。

第三条城镇居民基本医疗保险实行属地管理，县本级统筹。根据本地经济发展水平、医疗消费水平和居民人均可支配收入等情况制定具体的实施细则和筹资标准。

第四条城镇居民基本医疗保险，坚持低水平、广覆盖的原则；坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则。

第二章参保范围

第五条具有*城镇户口，没有参加城镇职工基本医疗保险的非从业居民，均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

县属中小学就读的学生（含中专、技工学校、职业技能学校和幼儿园）可按学籍自愿参加城镇居民基本医疗保险。

第六条参加新型农村合作医疗的城镇居民不得同时参加城镇居民基本医疗保险。

第三章筹资水平和补助标准

第七条中小学就读的学生（包括中专、技工学校和职业技能学校）、学龄前儿童和不满18周岁的非在校城镇居民筹资标准为每人每年120元。其中，个人缴纳20元，财政补助100元。

低保对象或重度残疾的学生和儿童个人不缴费，由财政全部负担。

第八条18周岁以上（含18周岁）参保居民筹资标准为340元。

其中：18-60周岁（含60周岁）个人缴纳240元，财政补助100元。

60周岁以上参保居民个人缴纳200元，财政补助140元。

低收入家庭中60周岁以上参保居民，个人缴纳100元，财政补助240元。

低保对象和重度残疾人个人不缴费，由财政全额负担。

第九条有条件的用人单位可以对职工家属参保个人缴费部分给予补助，补助资金在税前列支。

第十条城镇居民基本医疗保险筹资标准和财政补助标准需要调整时，由劳动和社会保障部门会同财政、卫生等部门提出具体方案，报县政府批准。

第四章参保登记

第十一条县属中小学学生（包括中专、技工学校和职业技能学校）、入托幼儿由所在学校或托幼机构统一办理参保登记手续；符合参保条件的其他城镇居民以家庭为单位，持户口簿、身份证等有效证件，到户籍所在地乡（镇）社会保障事务所办理参保手续。下列人员需持民政或残联等部门的有效证件到医疗保险经办机构直接办理参保手续。

（一）重度残疾的学生和儿童；

（二）享受低保的城镇居民和丧失劳动能力的重度残疾人。

第十二条参保居民的家庭中，符合参保条件的人员必须同时参加。

第十三条参保居民必须在规定的时间内一次性足额缴纳一年的医疗保险费。

第五章医疗保险待遇

第十四条城镇居民基本医疗保险范围包括住院和门诊大病（癌症放化疗、尿毒症透析、肾移植后抗排异治疗。学生儿童还包括意外伤害）。

第十五条参保居民住院医疗费用实行起付标准线和最高支付限额制度。起付标准线以下的医疗费用由个人负担。起付标准线根据医疗机构的等级确定。一级医疗机构为300元，二级医疗机构为600元，三级医疗机构为900元。成年居民最高支付限额为30000元，学生儿童最高支付限额为50000元。

第十六条起付标准线以上，最高支付限额以下，居民住院和门诊大病医疗费用，根据定点医疗机构的等级，按不同的比例进行支付。具体标准为：

（一）一级医疗机构：70%

（二）二级医疗机构：60%

（三）三级医疗机构：50%

第十七条缴费年限与医疗保险待遇挂钩。参保居民连续缴费5年以上的，缴费年限每增加一年，居民医保基金支付比例可相应提高0.5%，但提高的比例最高不超过10%。参保后中断缴费的，按新参保人员重新计算医保缴费年限。

第十八条参保居民患门诊大病需要门诊治疗的，应持医保证、卡和相关的近期诊断证明、住院病历等材料，报劳动和社会保障部门认定后，方可享受有关待遇。患门诊大病居民每年应先负担1000元的起付费用。

第十九条建立城镇居民大额补充医疗保险制度，解决居民基本医疗保险最高支付限额以上部分的医疗费用。具体办法，另行规定。

第六章医疗服务管理

第二十条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗管理。参保居民因病住院，应选择劳动和社会保障部门确定的医疗机构。

第二十一条城镇居民基本医疗保险，按照*城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目范围》、《医疗服务设施范围和标准》和有关规定执行。

第七章基金管理

第二十二条城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独建帐，单独核算，专项用于城镇居民基本医疗保险，执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和审计制度。

第二十三条城镇居民基本医疗保险基金按国家规定不征各种税费。

第八章部门职责

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定本方案。

一、考核目的

强化基层医疗卫生机构的公益性和责任意识，提高基层医疗卫生机构服务质量和工作效率，为人民群众提供优质高效的基本医疗和公共卫生服务;正确评价基层医疗卫生机构工作人员的德才表现、工作实

绩，激励督促他们认真履行职责，提高政治业务素质，保护和调动他们工作积极性、主动性和创造性;加大基层医疗卫生机构内部分配改革力度，使工作人员收入与岗位职责、工作业绩和实际贡献相挂钩

，构建合理有序的收入分配格局。

二、考核原则

以科学发展观为指导，突出基层医疗卫生机构的公益性，坚持全面、客观、公平、公正、公开、科学的考核理念，建立以社会效益为考核重点的基层医疗卫生机构及其工作人员考核体系。坚持定期考核

与不定期督查相结合，将绩效考核与社会效益挂钩，考核结果与基层医疗卫生机构的财政补助、工作人员收入待遇相挂钩，促进基层医疗卫生机构全面履行职责。

三、考核标准制定及考核主体

（一）考核标准制定

区卫生局依据《市基层医疗卫生机构绩效考核指导意见（试行）》，会同区财政、人力资源社会保障局，制定本区的绩效考核实施方案，作为基层医疗卫生机构考核标准；各基层医疗卫生机构负责制定

本单位工作人员具体考核标准作为工作人员的考核依据。

（二）考核主体

区卫生局对辖区内社区卫生服务中心进行统一考核，区卫生局委托社区卫生服务中心对隶属的社区卫生服务站的组织考核。

各社区卫生服务中心在区卫生、人力资源社会保障局的监督指导下，对所属工作人员、所属社区卫生服务站的工作人员进行考核。

四、考核对象

考核对象为政府举办的城市社区卫生服务中心（站）的正式工作人员。

五、考核主要内容

（一）社区卫生服务机构的考核内容

1、基本医疗服务：主要考核依法执业、基本医疗（一般常见病、多发病，健康体检，出诊、家庭护理、家庭病床等）开展、服务质量、服务数量、医疗安全、医疗费用、中医药服务、康复服务等情况。

2、公共卫生服务：主要考核市级确定的基本和重大公共卫生服务项目实施情况。

3、基本药物制度：主要考核药物采购、配备、使用、宣传、培训和药品零差率销售情况。

4、社区医保工作开展情况：主要考核医保相关业务在社区的服务量及基金管理情况。

5、社区卫生服务与管理：主要考核财务管理、机构环境与管理、岗位设置和人员配备、协同服务与满意度等。

详见《区社区卫生服务机构绩效考核主要指标及分值表》（附表2）。

（二）社区卫生服务机构工作人员的考核内容

基层医疗卫生事业单位工作人员考核内容主要包括岗位职责、工作数量、工作质量、劳动纪律、医德医风、服务对象满意度、岗位培训与继续教育等内容。

六、考核方法

（一）基层医疗卫生机构的考核方法

1、公共卫生服务项目考核：按照《市基本公共卫生服务项目实施方案》等相关文件规定，市、区两级卫生和财政部门在12个月份完成公共卫生服务项目的单项考核;为避免重复考核，本文件考核将直接

使用公共卫生单项考核成绩，即，单项考核得分等于或大于80分者，该机构将直接获得本文件赋予的分值，80分以下者以单项实际得分除以80再乘以本文件赋予的分值确定得分。

2、区卫生局考核。区卫生局主要采取日常与年度考核相结合的方式组织实施本区的绩效考核，省、市两级相应部门将组织不定期督查，检查结果作为年度考核的重要依据。在日常考核的基础上，每年12

月上旬，区卫生局通过查阅资料、实地查看、现场问卷调查等方式，对基层医疗卫生机构进行集中考核，区财政、人力资源社会保障局对考核结果进行审核，并将考核结果（包括绩效分值）报市卫生、

财政、人力资源社会保障部门。社区卫生服务中心对社区卫生服务站进行考核，考核结束后，要将考核结果报区卫生、财政、人力资源社会保障部门备案。

3、市卫生行政部门复核。每年12月中旬，市级卫生行政部门针对区考核结果，采取现场随机抽取机构进行检查的方式进行复核，原则上复核3家社区卫生服务中心，同时抽查2个社区卫生服务站，复核比

例不低于当地基层医疗卫生机构的10%，复核结果送市财政、人力资源社会保障部门，报市医改工作领导小组。

（二）基层医疗卫生机构工作人员的考核方法

对基层医疗卫生事业单位工作人员的考核，由机构依据区卫生、人力资源社会保障部门制定的基层医疗卫生机构工作人员考核标准，结合自身情况，按照公开、公正、公平的原则进行考核，考核结果报

区卫生、人力资源社会保障部门备案。

七、考核结果使用

（一）基层医疗卫生机构的考核结果及使用

1、考核结果

考核实行百分制，基层医疗卫生机构考核结果分为两个等次：分值80分及以上为合格，80分以下为不合格。考核不合格的基层医疗卫生机构，确定考核得分比，比例为实际得分除以80。

2、考核结果使用

（1）作为政府补助的依据。政府举办的社区卫生服务中心，考核合格的，核发相关补助；不合格的，将补助标准乘以考核得分比确定。

（2）与机构及个人奖惩相结合。充分使用对考核不合格的基层医疗卫生机构节余出来的政府补助，奖励考核合格且得分位列本区前三名的基层医疗卫生机构，并对其及负责人通报表扬；对得分位列本区

市后三名的基层医疗卫生机构，通报批评、限期整改直至解聘负责人职务。

（二）基层医疗卫生机构工作人员的考核结果使用

基层医疗卫生事业单位要按照区制定的基层医疗卫生机构工作人员考核标准，根据专业技术、管理、工勤技能等岗位的不同特点，实行分类考核。年度考核评优比例重点向承担公共卫生服务和临床一线

工作任务的岗位、业务骨干和做出突出成绩的工作人员倾斜。考核结果作为事业单位工作人员晋级、奖励以及聘用、续聘和辞退的重要参考依据，并作为其考核期内岗位绩效工资分配的主要依据，坚持

多劳多得、优绩优酬。

八、组织实施

基层医疗卫生机构绩效考核工作是实施绩效工资的重要环节，也是推动医改工作的重要保障，政策性强，情况复杂，各相关单位要提高认识，切实加强领导，密切配合，因地制宜，稳妥推进，抓紧抓好

。

篇10

关键词：医疗保险；流动人口；异地实时结算

根据现行医保政策规定：医疗保险实行属地管理原则，即参保人在参保地区医疗机构门诊就医可以直接刷医保卡消费，住院和门诊重症慢性病则可以只支付自费及自付部分，统筹金支付的费用由医保部门和医疗机构直接结算，大大方便和减轻了患者的负担，并且同时实现了医保部门对相关医疗服务机构的同步监督和管理。而经过批准外转和退休返往原籍居住人员可异地就医。所谓的医疗保险异地就医结算的实际情况是患者把所有医疗费用必须先行垫付，然后回参保属地医保机构经过漫长的申报、审核、审批才能报销。异地结算难就是不能异地直接结算或结算成本很高而不愿异地结算。

医保异地就医主要有以下几种情况：一是异地安置，指参保人员退休回异地原籍定居、随家属子女在异地定居、在异地购房定居并在参保地办理异地就医登记手续的；二是异地外转就医，指参保人员的疾病经参保地医疗机构诊断，因受医疗技术和设备条件限制，需要转诊到异地就医，并在参保地办理异地就医登记手续的；三是异地工作，指参保人员受工作单位派遣，长期在异地工作，并在参保地办理异地就医登记手续的；四是其他类型，包括参保人员出差、学习、旅游、探亲等临时外出，因病需要急诊或住院治疗。据初步调查，异地就医人员中以退休和异地安置人员为主，异地就医医疗费用以退休人员和异地安置的比例为高。异地就医人员的就医流向集中于大城市和经济相对发达地区，垫付医疗费用困难，报销周期长是异地就医人员的普遍反映。

一、异地就医结算难的原因

根据我国现行医疗保险政策，我国医保基金筹资模式和支付模式基本统一，即参保单位和参保人员双方共同筹资，负担支付个人账户和统筹账户，个人账户用于支付小病或门诊费用，统筹账户用于支付重症慢性病或住院费用，设自负段或统筹支付段，并设最高支付封顶线。

由于我国各省份间经济发展不平衡，各地医保政策都是根据当地经济发展水平制定的，政策千差万别，现行统筹体系包括省级统筹（以四大直辖市为代表）、大部分的地市级统筹和县级统筹、行业统筹、大企业自筹自办，有多少个统筹单位就有多少个统筹基金。据统计，目前全国有2600多个统筹地区，地区之间政策与管理办法不尽相同：城镇职工以单位、个人共同筹资为主，筹资水平较高，新农合和城镇居民以国家财政出资为主，筹资水平较低。

各地基本医疗保险费征缴比例不同，享受待遇不同，门诊重症慢性病病种不同，医保药品、诊疗和服务设施等三大目录也各不相同，各地在异地就医管理中政策很难互相承认。我国基本医疗保险政策启动初期，各地医保信息管理系统都是自行开发的，全国没有统一的标准和规范，有的开发了医保IC卡，有的没有开发，有的医保IC卡是和当地银行共同开发使用。医疗保险管理信息系统技术的不统一造成了异地就医网络技术上的壁垒，而这又是由我国各地经济发展水平不平衡的基本国情决定的。

二、异地就医的管理模式

目前各地对异地就医的医疗管理和支付政策一般有以下四种管理模式：

1.经办机构直接办理

即由统筹地区经办机构直接管理，经办机构直接与参保对象发生关系，不介入医疗机构对参保人员的医疗服务，参保人员需要先行全额垫付医疗费用，然后回参保地医保经办机构报销。此种模式在操作上较为简便，医疗消费由参保人员自主选择，病人费用意识较强，管理成本也较低，是目前大多数医疗保险经办机构采用的办法。

2.定点医院协议管理

即由经办机构根据参保人员异地居住情况和意愿，直接选择定点医院并与之签订医疗服务协议进行管理。这种模式通常采取的方式：

一是直接与定点医疗机构结算（有条件的进行联网结算）；

二是将医疗费按协议标准包干到医院，结余归医院，超支不补，也不得向病人收取。此种模式对医疗机构按协议实行适时联动，加强了对医疗机构的直接管理，保障了参保人员医疗待遇才，参保人员可以不必全额垫付医疗费用。此种模式实际上就是统筹地区医疗监管向统筹外地区的一种延伸，一般适用于一定范围内（如地市一级）定点管理，适合于转诊病人就医管理。

3.委托经办机构管理

一般指经办机构之间采取委托方式进行协管，异地人员接收居住地医疗保险政策管理，享受所属地医疗保险政策待遇。经办机构之间一般不发生基金往来，病人就医按当地标准向医院全额垫付，经当地医疗保险经办机构审核验证后，回所属地报销，这种模式整合了医疗保险的监管资源，构建了比较全面的管理服务网络体系，有利于人员流动和资源共享。异地参保人员医疗纳入当地监管，规范了医疗机构的医疗服务行为。保障了参保人员的医疗待遇，防范和杜绝了医疗欺诈现象的发生。

4.区内定点区外托管

它综合了上述第二种和第三种模式，在区域内提升社会监管层次，一般由地级市医疗保险经办机构牵头，整合全市区域内医疗监管资源，直接与定点医疗机构进行联网结算；跨市则由市级经办机构整体实行委托管理。将各县区一级统筹地区异地人员视为区域内参保人员一体化管理，提升了监管层次，整合了监管资源，织就了监管网络体系，有利于区域内人员流动。

三、异地就医管理中的主要问题

垫付报销难，执行政策难，医院监管难，合适查处难是目前异地就医管理服务的四大难点。

1.垫付报销难是指异地就医不能由医疗机构和医疗保险经办机构直接结算，参保人员需要全额垫付医疗费用，然后又单位或个人回参保地医保经办机构报销，存在着垫付金额大，报销周期长，手续繁琐等问题。

2.执行政策难是由于参保地与就医地实行的医保制度政策不同，就医地医疗机构不能依照其参保地的医保制度提供医保服务，难免会有部分医疗费用超出参保地的医保规定范围，最终只能由参保人员承担，无形中加重了参保人员的经济负担。

3.医院监管难是因为参保人员异地就医时，被当地医疗机构视作自费病人，缺乏当地医保机构的监管。这就导致医疗机构中不规范的医疗行为较为多见，参保人员容易受到过度提供医疗服务行为的损害，其经济负担也随之增加。

4.核实查处难则体现在少数参保人员利用异地就医管理的缺陷，采用冒名顶替、弄虚作假等手段，甚至串通当地医疗机构及其医务人员伪造病史资料，借机虚报医疗费用，谋取私利，而参保地医保经办机构对此往往难以核查。有些地方即便是查实了其弄虚作假的行为，如果不触犯刑法，医保部门的处罚权限及处罚力度都难以起到应有的惩戒作用。

四、异地就医结算难的解决办法探讨

目前，随着现代社会流动人口日益增加，流动人口异地就医问题已引起各级政府的重视，尤其是经济比较发达的东南沿海各省。在此背景下，《长江三角洲地区城市合作（湖州）协议》应运而生。根据协议，从2009年起，长三角实施异地就医结算分三步走：首先，完成江苏7个城市和浙江8个城市在本省范围内的网络互连，初步实现参保人员本省范围内持卡就医；随后，推动上海和江苏、浙江城市间的网络互联工作；最终，实现长三角16个核心城市间参保人员异地就医联网结算。