医保的相关制度范文

导语：如何才能写好一篇医保的相关制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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一、河南支付制度改革的实践

2010年以来，河南省选择宜阳、息县、武陟等县级医院，开展支付制度改革，取得了明显成效。在医疗质量基本不受影响的情况下，控制了医疗费用不合理增长，优化了医疗费用结构，药占比明显降低，医疗费用补偿比明显高于全省县级医疗机构平均水平[4]。

（一）建立新的医疗服务责任体系

因专业分工和信息不对称带来的委托关系问题在医疗卫生服务领域中广泛存在[5]。为此，河南省在支付制度改革进程中，借用委托理论的核心思想，依据各相关责任主体应承担的职责和掌握、获取信息的优势，重新厘清了政府部门、医保经办机构、医疗服务机构和患者四方责任主体之间的委托和职责关系（见图1）。1.政府部门。“坚持公益性改革主线，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务”的改革目标，决定了政府部门在维护居民健康中的主导地位和责任，其根本宗旨是通过协调各相关责任主体的关系，满足全体居民的基本医疗卫生服务需求，促进全体居民健康水平不断提高[6]。结合这一特点，河南省在支付制度改革过程中，将政府部门的具体职责界定为医疗服务供需双方利益协调人，医疗卫生政策、标准的制定者和居民健康的保障人。2.医保经办机构。随着我国医疗保障制度的逐步完善，医保经办机构作为基本医疗卫生服务购买人的地位逐步确立，主要代表政府部门和患者为居民购买基本医疗卫生服务，既是政府和居民的人，又是医疗服务机构的委托人，具有双重委托责任，除了管理医保基金、确保基金安全运行外，还要承担与医疗服务机构协商确定医疗服务质量标准、资金支付与管理办法、医疗服务考核与监管等职责。3.医疗服务机构。主要职责是通过加强质量管理、成本控制和内部监管等，为居民提供规定数量且符合质量要求的医疗卫生服务。4.患者。患者处于整个医疗服务责任体系的核心地位，既是健康的委托人，又是医疗卫生服务的最终享有人。由于信息不对称，患者在医疗卫生服务过程中始终处于弱势地位，因此，在新的责任体系中强调患者知情权、选择权和获得有质量保障的医疗卫生服务。

（二）建立核心购买机制

新的医疗服务责任体系要发挥作用，有赖于内在运行机制的科学设计。在厘清各方职责关系的基础上，河南省探索建立了医保经办机构和医疗服务机构之间的购买机制，包括质量保障机制、价格谈判机制、绩效支付机制、综合监管机制和信息化管理机制（见图2）。1.质量保障机制（1）质量标准的制订。按循证医学的实施理念，河南省组织省级专家开发了《农村常见百病诊疗规范》，并指导项目县成立医疗技术专家，共同讨论、制订适合县域实际的本土化临床路径，提交县级医院临床路径管理委员会修订完善，经县合管办和省级医疗技术专家审定后开展实施。定点医院充分参与临床路径制定过程，保证了临床路径的有效性和可操作性。与传统意义的临床路径不同，河南省创造性提出了一个病种三套路径的改革思路，即根据患者实际患病情况，按病情严重程度及有无合并症、并发症等情况，分别制定出每个病种的A、B、C三级临床路径，A组为基本诊疗组，B组为复合诊疗组、C组为特殊诊疗组，确保了单病种患者的全覆盖[7]。为便于医护人员规范操作，同时让患者获得充分的参与权和知情权，除了制订医师版临床路径质量标准外，还分别制订了护理版和患者版临床路径质量标准。（2）质量标准的执行与控制。为确保医护人员严格遵循质量标准执行，按医疗服务质量全程管理的理念，在临床路径的纳入、退出或跳转以及出院审核等方面制订了严格的控制标准。经诊断符合A组的病人由当班医生直接纳入；符合B组的病人经科内会诊后，由科主任审核确定；符合C组的病人，经院内或院外会诊后，由业务院长决定，并报县合管办审核备案。对路径之间的跳转，须由上一级医师赋权后方可执行，完成所有标准化操作后才能出院，确保为患者提供符合质量标准、适宜的诊疗服务。此外，依据疾病发病规律和大数法则，从总体上设定纳入A组、B组和C组的控制比例，纳入A组的病例比例平均控制在70%以上，纳入B组的病例比例平均控制在20%以下，纳入C组的病例比例平均控制在10%以下。2.价格谈判机制（1）价格形成。组织同级试点医疗机构按过去3年单病种的发病情况，在综合考虑临床路径质量标准、现行收费水平和物价变动的基础上，分别测算各病种A组、B组和C组的定额付费标准，并征求各方意见以及与经济发展水平相似的同级医疗机构比较，确定最终的价格水平。（2）价格谈判。县农合办组织医疗专家根据确定的服务质量标准和成本测算结果，与试点医疗机构就临床路径下具体服务项目和A、B、C各组付费标准、控制比例等内容进行多轮谈判，最后确定各病种的具体临床服务规范和服务价格，共同签署服务合同。3.绩效支付机制（1）资金支付管理。按病种分组管理的理念，结合医疗机构往年疾病病例诊治情况，以及A组、B组和C组控制比例，总体测算年度资金需求量，由医保经办机构和医疗服务机构签定管理合同，按“预付+按季度考核后继付”的资金管理模式支付医保基金。一般按合同约定，年初先预付30%～50%，以减轻医疗机构垫付资金的压力，提高资金使用效率。（2）结余分配。遵循“超支不补、结余留用”的原则，鼓励医疗机构在保证医疗服务质量的前提下，控制不合理医疗费用支出。同时，调动医疗机构和医务人员参与改革的积极性。4.综合监管机制（1）制订监管标准。结合本地实际，综合考虑医疗服务质量、费用控制、医护人员行为规范和患者体验等重点监管内容后，利用关键绩效指标法，筛选确定监测指标，形成医疗服务质量监管标准体系。（2）开展多主体监管。河南省在支付制度改革实践过程中，创新性提出了以同业监管为主体，第三方监督、需方评价、行政问责四位一体的医疗服务综合监管体系。同业监管包括内部同业监管和外部同业监管，内部同业监管主要指在医疗机构内部建立“首席质控员”制度，形成医院对科室、科室对医生、上级医生对主管医生的三级医疗质量审核系统，将质量审核控制权交给医疗机构；外部同业监管主要指保险经办机构按合同约定，通过聘请或购买咨询服务，以合同形式成立相对稳定的独立专家组，对定点机构开展定期质量审核与绩效考核，将考核结果与医保基金支付相挂钩。第三方监督是直接对改革领导小组负责的改革实施监督组织，遵循“公平、公正、独立”的原则，对购买服务、绩效管理、支付审核等实行全程监督，其主要特点在于监督者独立于利益之外，在制度上保证了监督的公正性。需方评价主要是以定期抽查的形式，了解患者对医疗服务收费、质量的满意度，用以评价医疗机构改革成效。行政问责主要指建立问责制度，明确问责条件、程序、处罚措施，强化问责约束力，包括单位法人对分管领导问责、分管领导对责任科室负责人问责、科室负责人对主要责任人问责等。5.信息化管理机制河南省首次尝试利用计算机规范医务人员行为，将诊疗过程、支付系统与计算机程序相结合，通过信息系统实时了解各个科室、医生的诊疗行为，包括增减的诊疗项目、用药和诊断结果等，做到全程公开、透明，同时设置了抽查、审核、通报、公示等功能，对医生行为的监管由传统的事后转为事前和事中，保证了医疗质量安全，提高了医疗服务效率。

二、对医疗服务管理方行为的影响

（一）对医保行为的影响

通过支付制度改革，医保经办机构由原来的被动买单人转变为医疗服务的战略购买者，代表政府和患者实现对医疗服务的主动、有效购买，其目标由原来单纯以控费为主向控费和提高质量转变。通过调研访谈发现，医保经办机构对医疗服务机构的监管行为发生了明显变化。1.监管方式的变化（1）由外部非专业监管向专业化监管转变。医保经办机构由于受专业条件限制，靠自身力量很难对医疗机构实施专业性监管。因此，在监管方式上，河南省探索将监管的责任下放到医疗机构，充分发挥医疗机构的自律性作用，实现监管端口前移，提高监管效率。（2）由全面普查式监管向重点抽样式监管转变。以往医保经办机构对医疗机构的监管往往采取全面普查的方式，工作量大且繁琐。改革后，医保经办机构只需抽点病例即可，将监管重点更多地放在纳入B组、C组患者病例，降低监管工作量。（3）由传统纸质监管向信息化监管转变。当前，河南宜阳、息县等医疗机构开发试行了电子病例管理信息系统，将开发的病种临床路径全部纳入计算机管理，从信息系统上能清晰地看到每名患者、每名医生的路径执行情况，实现了医疗质量的信息化监管。尤其是息县，在县域内所有医疗机构搭建了医疗信息系统管理平台，各层级管理人员可根据监管的需要，通过在线信息系统看到每个医疗机构公共卫生、医疗服务执行情况，还可在线对每名医生诊疗规范性、用药合理性等进行适时监控，极大地提高了监管效率，规范了医疗机构和医生的诊疗行为。（4）由传统监管向购买监管转变。为提高监管质量和效果，宜阳等试点县试行了购买监管的理念，由医保经办机构以合同的形式，明确监管的目的、任务、内容、形式及结果委托专业机构和人员提供专业化监管服务。（5）由后付制资金管理模式向预付制转变。医保经办机构根据年初签定的服务合同，通过预付+继付的形式支付医疗服务机构资金，有效提高了资金管理水平。2.监管内容的变化（1）监管标准更加规范。以往的监管更多依靠监管人员的执业经验，虽有服务质量标准，但大多难以落实，且难以量化和考核，导致监管的主观性较大。而目前，针对每个患者都有明确规范的诊疗路径，监管人员只需按既定的服务标准逐项核实即可，提高了监管的科学性和客观性。（2）监管方向发生改变。在按项目付费方式下，医疗机构和医护人员受利益驱使，往往会催生过度医疗。而在定额付费方式下，医疗机构和医护人员为自身利益考虑，会千方百计减少服务项目，以获取更多的医疗服务结余，从而容易导致服务不足即服务缩水现象。支付方式的转变，使监管的重点由过度医疗向服务缩水转变。（3）监管重点更加突出。由于每种疾病都有A、B、C三套临床路径，且A组和B组临床路径都是定额付费，只有C组临床路径是按实际费用结算，因此，对医保经办机构而言，对纳入A组、B组临床路径的监管应更多地关注诊疗项目增减、路径跳转等是否符合诊疗规范；而对纳入C组临床路径的监管，应更多地考虑纳入标准和服务项目是否符合诊疗规范。3.监管结果的变化（1）转变了医保经办机构的角色定位。通过对成本测算、价格谈判、服务购买等关键环节的参与，增强了医保经办机构作为购买方的话语权。以往医保经办机构只有事后监管权和资金审核支付权，对医疗服务过程的主动参与较少，通过支付方式改革，医保经办机构战略购买者的角色逐步确立，成为真正的居民健康人，通过与医疗机构进行谈判协商和服务监管，确保为居民提供有质量保证的医疗服务。（2）增强了基金管理的主动性和预见性。以往医保基金之所以结余较多，是因为对未来基金运行的不可预知。实施支付方式改革后，基本可以测算未来一段时间的基金需要量，从而对基金进行很好的调配，增强了基金管理的主动性和预见性。（3）提高了监管效率。与以往相比，监管工作量大大降低，特别是实施临床路径信息化管理以来，监管人员可以在线调取医疗机构每个科室、每名医生对任何一个患者的诊疗情况，极大地提高了监管效率。

（二）对医疗行为的影响

增加了责任主体之间的沟通（1）更加重视与医保经办机构的沟通协商。随着医保经办机构战略购买者地位的逐步形成以及以结果为导向的监管方式的确立，直接影响着医疗服务机构的管理行为。医疗服务机构越来越重视与医保经办机构的沟通和协商，协商重点主要涉及病种质量标准、价格谈判、监管指标、支付方式等方面。（2）更加重视患者沟通和患者满意。支付方式改革后，试点医疗机构开发了患者版临床路径，向患者详细说明诊疗服务项目、程序及费用情况等，让患者明明白白消费，同时对医生行为也起到监管作用，在一定程度上消除了信息不对称造成的逆向选择风险，患者知情权得到体现，满意度有了较大提高。2.规范了医院内部运营管理（1）建立了分层分级管理体系。通过医疗责任的逐级下放，实现医院对科室、科室对医生的分层分级管理。主要体现在对内部医疗质量的监管和结余分配两个方面，有利于规范医生诊疗行为和调动医护人员积极性。（2）制订了本土化临床路径。当前，传统临床路径管理普遍存在着路径依从性差和符合度低的问题，绝大部分医疗机构即使制订临床路径，医护人员在实际执行过程中也很少遵从，还是凭借经验操作。河南省在支付制度改革过程中，充分尊重医护人员的操作习惯，在遵循循证理念的基础上，由医疗机构各科室人员自己制订临床路径，经上级专家审核后实施，在一定程度上提高了路径实施的依从性。调研发现，河南宜阳县医院临床路径执行的总体符合度在85%以上。（3）实现了诊疗行为的信息化监管。试点医疗机构医护人员反映，将临床路径纳入计算机管理以来，对临床路径的依从性大幅提高，诊疗的随意性也得到了控制，过度医疗和服务缩水现象得到了有效遏止。（4）实现了服务结余的自主化分配。参照医保经办机构对医院“超支不补、结余留用”的原则，医疗机构内部也建立了相应的分配政策，鼓励科室医护人员在保证医疗服务质量不降低的前提下，尽可能控制不合理医疗费用支出，并将结余部分在医院与科室之间、科室内部医护人员之间按比例分成。访谈发现，患者纳入临床路径较多的科室，医护人员收入明显提高，有效调动了医护人员参与改革的积极性。

三、讨论

河南省支付制度改革取得成效的原因可以归结为两点：一是建立了新的医疗服务责任体系，二是设计了关系医保、医疗两大责任主体核心利益的购买机制，从而有效调动了各方参与改革的积极性。

（一）对改善医保经办机构管理的启示

关于功能定位。在新的医疗服务责任体系中，医保经办机构要转变原有的功能定位，树立以患者为中心的服务理念，作为参保者的人，核心职责是为患者购买有价值的医疗服务，特别是要化被动支付为主动购买，全程参与医疗服务质量标准制订、价格谈判、医疗质量监管和费用控制等关键医疗服务环节，从事后监管向事前和事中监管转变，真正实现医疗服务的主动、有效购买。2.关于监管方式。医保经办机构要充分发挥资金管理优势，扬长避短，把专业性强、工作量大的医疗服务通过自律性监管（同业监管）、购买监管及第三方监管等形式委托给专业机构和人员管理，清除信息不对称带来的管理风险；集中力量做好政策协调、方案制订和资金支付管理工作，从而提升宏观管理水平。3.关于基金支付。医保基金是一个“蓄水池”，会随着筹资水平的不断攀升而逐年增加。如果采用后付制形式，在造成医保基金大量沉淀的同时，会增加医疗机构和患者的经济负担。因此，必须转变付费机制，采用预付制和提款报账相结合的形式，才能有效提高资金使用效率，减轻医疗机构和患者经济压力。4.关于激励措施。当前，经济激励仍是有效的激励手段之一。作为医保基金的管理者，必须加强资金的支付与管理，充分发挥资金支付的杠杆作用，通过资金支付来规范医疗机构和医护人员的服务行为，确保为患者提供安全、适宜、价廉和有质量保证的医疗服务。

（二）对加强医院内部运营管理的启示

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关键词：事业单位；养老保险制度；改革

中图分类号：F842.6 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2014）09-0139-01

从上世纪80年代开始，养老保险制度开始实行。现阶段养老保险制度仍然在延续着，但是关于养老保险制度的改革问题一直被提及。

一、我国事业单位中养老保险改革的必要性

现阶段我国正处在社会主义市场经济体制的建立与健全的过程中，在事业单位中仍在沿用的养老保险是与计划经济相适应的制度，到了现在已经不能适应事业单位管理体制改革的整体趋势，同时也不再与城乡的养老保障体系相适应，所以在事业单位中养老保险制度的改革是必要和紧迫的。

（一）筹资的结构非常单一，对于人口老龄化的应对存在一定的困难

事业单位的退休养老制度和企业的职工养老保险的社会化发放与管理不同，它采用的是单位发放和单位管理，退休人员的养老保险是由原单位进行管理的，这实际上是一种单位保险。这种保险的社会化程度很低，相应的筹资结构也非常单一，员工缺乏一定的保障意识，在这种保险形式上不能体现出权利与义务之间的结合，也不能体现出贡献与待遇和社会保障之间的联系。我国的人口老龄化进程与现有的经济发展水平相比是超前的，这对于我国来说，财政上将会不堪重负。所以我国的事业单位中需要进一步建立一套新的养老保险制度，使因大龄人口增多带来的众多经济和社会问题得到减少和避免。

（二）事业单位中的养老保险制度不能促进人才的流动，统一的劳动力市场不能得到建立

现阶段企业劳动者都建立了个人账户和社会统筹账户，但是始终有一些事业单位没有建立起个人养老保险账户，这在一定程度上使劳动力在企业与事业单位之间的正常流动无法实现，养老关系得不到顺利的转续。在养老保险改革的实践中国家颁布的相关规定没有得到有效的执行。在改革完成以后，养老保险关系将会转变成制度内的转续，从此不再存在制度性差异。

（三）事业单位的养老保险待遇与企业相比存在较大的差异，不利于社会公平的实现

事业单位中的人员和企业中的职工在改革开放初期退休金的水平大致相当，但是自从企业社会保险制度得到统一以后，养老金的替代率和缴费率都开始趋于合理，在充分考虑物价上涨和职7-7-资增长等因素的同时，企业中的养老金结构也得到了相应的调整。事业单位退休人员的养老金主要来自于财政，与企业职工相比要高出很多。经过多年的不断发展，在养老金方面存在的差距还在持续的拉大过程中，事业单位人员的养老金与企业职工相比还是高出不少，这在一定程度上造成了企业职工在心理上的不平衡，不利于社会的稳定与发展。

二、在事业单位中关于养老保险制度改革的相关建议

养老保险制度在事业单位中的改革意义非常重大，改革的过程中要充分考虑到现阶段面临的实际问题和养老保险体系的可持续发展。现阶段事业单位的养老保险制度始终处于改革的初级阶段，在改革过程中存在很多客观性的问题，对于这些问题的解决，我们可以从下面几个方面进行考虑：

（一）制定相应的社会保障法

在社会保险制度安排中，立法是一项最基本的原则，事业单位中因为法律的欠缺改革很难得到顺利进行。面对我国的实际情况必须依靠一定的政策和文件推动改革的进行，这样才可以不断的走向定向性的发展。因为立法的欠缺，也就是说这种制度还没有得到相关的法律认可，人们对于这种制度的准确性就无从把握。所以要想进行养老保险制度的改革首先要完善立法。

（二）使统筹的层次得到全面的提高

事业单位的养老保险是分级进行统筹的，对于风险的抵抗能力非常弱，所以事业单位应该对资金进行统一的调配，进行统一的管理，建立相应的风险预警制度，真正体现养老保险积极的共济性和互济性，使社会保障的能量得到真正的发挥，进而确保社会的稳定。

（三）建立待遇和缴费相挂钩的激励机制

养老保险的缴纳是每个公民都应该尽的义务，对于养老金的享受也是每个缴纳了一定养老保险金的公民能够享受的权利，这种义务与权利的统一是养老保险的基本要求。现阶段事业单位中缴费与待遇的享受之间得不到紧密的联系，只有通过对企业养老保险制度进行借鉴，对于企业养老保险制度进行充分的探索，才可以使事业单位中的养老保险制度改革趋于成熟。

（四）实行统一的缴费比例、缴费基数和统筹范围比例

社会和谐应该是建立在平等基础上的。对于事业单位中养老保险进行统筹的范围国家应该进行充分的明确，在事业单位中推行全员统筹。关于岗位工资、各类津补贴、绩效工资作为缴费的基数，在事业单位中推行“单基数”缴费。

（五）筹资渠道应该得到扩大和充实

为了使离退休人员的基本生活养老金能够得到保障，同时使支付高峰期的压力得到相应的减缓，就一定要探索出新的筹资渠道。政府应该制定出相应的优惠性措施，允许养老基金对于通讯设施、大型电力等项目的投资，同时要要注意基金投资比例的合理性，资金投资程序一定要严格，防止出现基金投资受损的现象。国家还可以制定出对社会捐赠的优惠性政策，逐渐发展为国家、个人、社会等筹资渠道，为社会保险制度的完善与发展奠定基础。

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[论文关键词]独立学院　毕业论文　质量管理

一、引言

独立学院是实施本科以上学历教育的普通高等学校与国家机构以外的社会组织或者个人合作，利用非国家财政性经费举办的实施本科学历教育的高等学校。毕业论文是独立学院人才培养方案的重要组成部分，是提高学生实践能力和就业能力以及应用型人才培养质量的重要实践课程，也是体现办学理念和办学水平以及办学特色的重要指标，在培养大学生的创新精神和实践能力等方面具有不可替代的作用。华南农业大学珠江学院(以下简称珠江学院)坚持育人为本、德育为先、注重应用、彰显特色的办学理念，按照保证基础、强化实践、培养能力、提升素质的人才培养规格，强化实践教学，把毕业论文作为提高学生实践能力和就业能力以及应用型人才培养质量的重要实践环节，努力保障毕业论文的教学质量和育人效果。本文基于广东17所独立学院毕业论文质量保障的调查数据，以珠江学院为例，对独立学院毕业论文质量保障的影响因素与管理模式进行初步研究。

二、毕业论文质量保障的影响因素

1　指导教师因素。指导教师是影响毕业论文质量保障的主导因素。独立学院师资队伍建设总体呈现出良好的发展态势，师资队伍数量不断上升，质量不断提高，基本满足了独立学院教育教学的实际需要。但是，据调查，独立学院师资队伍年龄结构呈现“两头大、中间小”的状态，即主要由从公办高校退休的年龄偏大的教师和刚从大学毕业参加教学工作的年轻教师组成，而中年骨干教师所占比例较少；教师职称结构总体呈现“高职称教师少、低职称教师多”的现状，教师的职称层次有待提高。独立学院是教学型学院，教师需承担大量教学工作，而承担的科研项目和教学研究项目却很少，使得其科研能力和学术水平难以提高。另外，由于诸多原因，致使独立学院师资队伍相对不稳定，教师流动性大，阻碍了独立学院师资队伍建设。从总体上看，独立学院师资队伍基本能够满足毕业论文教学的需要，但不少指导教师指导毕业论文的经验不足，指导方法有待改进，指导质量有待提高，指导责任心也有待增强，这些问题成为制约毕业论文质量保障的重要因素。

2　学生因素。学生是影响毕业论文质量保障的主体因素。毕业论文课程教学目标、教学内容及学习方式的独立性和自由度，使得学生必须更加主动学习，切实强化主体意识，方可保证学习质量。从调查结果来看，独立学院学生除高考成绩与母体高校学生存在差距外，其能力、素质与母体高校学生相比却各有特点和优势，甚至有不少学生在个性和特长等方面还比母体高校学生表现突出，优于母体高校学生。独立学院的绝大多数本科学生对毕业论文的态度是端正的，认为这是提高自身综合素质的重要学习环节，是培养独立思考能力和实践能力的重要手段。但是，由于毕业论文课程教学与学生就业、考研、考公务员等在时间上存在冲突，也有极个别学生受急功近利、虚假浮躁风气影响，对毕业论文课程学习认识不足，疲于应付，甚至直接从网上抄袭或请“”代劳，违反学术道德，对教学秩序和教学质量产生了负面影响，并影响了毕业论文教学质量及育人效果。

3　教学条件因素。教学条件是影响毕业论文质量保障的基础因素。毕业论文课程是一门实践性很强的课程，需要以配套的实践教学条件为基础。然而，大多数独立学院办学基础设施建设相对薄弱，尤其是实验室、实验仪器设备、实践教学基地、图书资料、网络文献信息资源等还不能完全满足毕业论文教学的实际需要。同时，许多独立学院对毕业论文经费投入不足，成为制约提高毕业论文教学质量的重要因素。当前，许多独立学院正处于发展战略转型期，在不断增加教学投入，逐步改善办学条件的同时，应更加注重改善实习、实验条件，更加注重实践教学，更加注重内涵发展，这必将推动独立学院实现可持续健康发展，也为毕业论文教学质量保障奠定了良好的基础。

4　教学管理因素。教学管理是影响毕业论文质量保障的核心因素。毕业论文课程教学是一个复杂的动态过程，只有强化其教学过程各环节的教学管理，教学质量方可得到有效保障。从调查结果来看，独立学院充分发挥毕业论文在培养应用型人才中的不可替代的重要作用，并把规范毕业论文教学管理作为提高教学质量和人才培养质量的重要抓手，作为打造办学特色和创建品牌的重要内容，同时制定了毕业论文教学管理制度，促进了毕业论文教学管理水平和教学质量的提高。但是，由于独立学院办学时间短，大多数独立学院没有形成规范的毕业论文管理制度，毕业论文选题、开题、指导、评阅、成绩评定、答辩、质量监控、诚信质量管理、优秀毕业论文评选标准等教学管理制度尚未建立健全，加之毕业论文教学管理经验还不足。这些问题成为了制约毕业论文质量保障的核心因素。

三、毕业论文质量保障的管理模式

1　坚持分类管理。坚持分类管理，是毕业论文质量保障的前提。毕业论文质量保障管理应当严格标准，统筹管理模式，以维护教学秩序和教学管理秩序，提高教学管理水平和教学质量。同时，毕业论文质量保障管理应当贯彻因材施教原则，坚持分类管理，以调动各方的积极性、主动性和创造性，提高教学质量和育人效果。珠江学院实行以分类管理为前提的毕业论文教学管理模式改革，积极探索毕业论文质量保障的分类管理模式。一是同绕系、专业、指导教师、教学条件等因素，在学院统筹管理模式下。规范职能部门、系、指导教师的职责，充分发挥各系、指导教师在毕业论文教学工作中的主导作用，充分调动各方面的主动性和创造性。二是实施专业差别化管理模式。珠江学院鼓励各系根据专业特点，引导和鼓励各专业师生结合应用型人才培养目标，自行制定毕业论文教学质量的标准，自行实施个性化的教学管理，自行规范质量评价的约束机制，以充分发挥师生的创造力和探索精神，保障毕业论文教学质量。三是贯彻因材施教原则，充分发挥学生的主体作用，鼓励和引导各专业学生结合自己的专业、兴趣以及就业方向开展毕业论文实践，以增强毕业论文教学的针对性，提高毕业论文教学效果，从而提高了学生的就业能力，促进了学生创新精神和实践能力的培养。

2　加强规范管理。加强规范管理，是毕业论文质量保障的抓手。珠江学院按照毕业论文教学管理工作的特点，逐步构建毕业论文质量保障的长效机制。一是建章立制。制定了《本科学生毕业论文(设计)工作细则(试行)》《本科学生优秀毕业论文(设计)评选与奖励工作细则》和毕业论文教学工作计划以及中期检查等教学管理制度，明确了各学科专业毕业论文格式规范和质量标准，为系、指导教师和学生开展毕业论文教学工作提供制度平台。二是将毕业论文写作课程列入人才培养方案，以加强对学生毕业论文写作能力的训练和培养，切实提高学生毕业论文写作技能和水平。三是加强指导教师管理。珠江学院明确了毕业论文指导教师的资格标准与工作职责，并坚持选拔有一定学术水平、责任心强的教师担任毕业论文指导教师。同时，建立指导教师指导毕业论文培训制度。在毕业论文教学工作开始之前，由各系分别对指导教师进行统一培训，以提高指导教师的指导水平和质量。四是加强学生教育与管理。各系针对各年级学生毕业论文教学及教学管理实际，围绕学风和安全等主题，以专题的形式对学生进行教育，强化学生毕业论文教学期间的学生管理工作，确保毕业论文教学的正常秩序。

3　强化过程管理。强化过程管理，是毕业论文质量保障的关键。珠江学院针对毕业论文教学时间长的特点，将毕业论文教学管理工作分为前期、中期、后期，并围绕各个阶段的教学工作特点制定相应的教学管理措施，强化全过程管理。在前期阶段，主要是做好毕业论文教学工作计划、指导教师选拔与培训、选题与开题等工作。在中期阶段，主要是做好中期检查工作．重点检查指导教师指导情况、毕业论文教学进度完成情况、学生完成毕业论文工作的数量与质量情况以及毕业论文教学及教学管理存在的问题等。在后期阶段，主要是做好评阅、答辩、成绩评定、优秀论文评选、诚信评估、总结、归档等工作。珠江学院通过强化毕业论文教学全过程的质量管理，使毕业论文教学计划得到有效执行，教学各环节工作均得到有效落实，确保了按时按质完成毕业论文教学工作，保证了毕业论文教学秩序和教学质量。

4　实施问责管理。实施问责管理，是毕业论文质量保障的手段。珠江学院毕业论文教学工作坚持“统一领导、分级负责”的管理体制，实施问责管理制度。第一，实行责任人制度。珠江学院毕业论文教学工作分别由主管教学院长、教务处处长、系主任负责其职责范围内的教学管理任务，指导教师负责毕业论文教学质量的直接责任。同时，认真落实责任人制度，强调责任人必须切实承担起落实毕业论文教学的责任，保证毕业论文的教学秩序和教学质量。对不认真履行责任人责任，甚至违反职业道德和学术道德，对毕业论文教学造成不良影响或后果的，均按学院规定给予处理。第二，实行诚信承诺制度。指导教师和学生均应当签具毕业论文诚信承诺书，指导教师应当对学生毕业论文诚信质量负责。学生必须恪守学术道德，维护科学诚信。凡学生毕业论文被发现为抄袭或剽窃并经学院学术委员会确认属实的，均按照《学生考试作弊及违纪处分实施细则》给予学生适当处分。第三，实行督管制度。学院教学督导员按照“严督、善导”的工作方针，以问责的形式积极参与毕业论文全过程质量管理，并通过及时发现和参与解决毕业论文教学质量管理中存在的问题，从而对职能部门、系、指导教师以及学生起到引导和约束作用。

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关键词：定点医院 医保 体系化管理

建立完善的医疗保障机构可以有效的保障人们的健康安全，更会影响到社会的和谐稳定的发展，医疗机构是实施医疗保障制度改革的重要的一个方面，是联系参保人员和医疗保险机构的重要纽带，其可以为参保人员提供更好的医疗服务。加强对于医疗行业的管理工作，可以让其更好的为患者服务，保障医保基金运行的安全性，对于医疗行业的发展有很重要的意义。

一、推行医保体系化管理的主要措施

医保管理体系主要由以下五个子体系构成：医保服务体系、医保质量体系、医保沟通体系、医保信息体系以及医保文化体系。

（一）医保服务体系建立

要加强对于医保从业人员的素质的培养，加强其对于接待医保患者的技巧的培训，加强其服务理念的培养，开展相关的竞争服务上岗制度，选择更加优秀的医保服务人员对于患者进行良好的服务。并且还要制定相关的医保患者投诉接待管理办法，对于患者的投诉做好相应的记录，并且及时的进行改正。另外，还要简化相关的医保办理的流程，是患者办理医保更加的方便快捷，整合医院的相关的内部的资源，为医保患者提供更好的服务。此外，还要积极的推进外地的转诊患者的及时结算的相关工作，对于外地患者在出院时的付款流程进行相应的简化，更好的为其提供服务。医院的医保管理部门还要定期的对于各个科室的医保质量进行相应的检查，保证患者的合理的治疗，并且要适当的降低患者的医疗费用，制定相关的医保患者知情同意制度，让医保患者具有一定的知情权，避免出现相关的医疗纠纷。

（二）医保质量体系建立

医院要建立相关的医保管理网络组织，建立健全的院一级与科室二级的医疗保险的质量管理体系，并且还要制定相关的管理的文件，明确管理网络体系当中各个成员的相关的权利、责任。此外，还要建立相关的医保管理的工作制度，其中主要的包含以下几个方面：首先是建立相关的科室医保协管员制度，各科室应当选取一名资质比较高的医师作为医保协管员，协助各科室的主任完成相关的医保的工作，还要定期的查询需要完成的工作的指标是否达到，并且要对科室内的医保工作进行检查以及相关的整改工作。其次要建立医保工作例会制度，在每个季度都要进行医保实施的总结的工作，并且还要提出下一个阶段的工作任务，相关部门要共同研究制定出医保工作的各项的管理规定。第三是要建立医保工作信息的公开制度，对于相关的医疗信息进行审核统计，并且还要对患者反馈的信息进行整合，确保信息的透明度。第四是要建立相关的医保审核点评工作制度，严格的对于医保进行审核，发现不良的医保现象要及时的在全院例会上进行点评，保障医保制度的公正性。最后是建立健全的医保考核制度，医院的医保管理中心应当对各个科室进行相关的考核，并且将考核的结果和相关的奖金挂钩，以此来促进医保工作者的积极性，促进医保工作的有序的进行。

（三）医保沟通体系建立

医院应该加强和医保经办结构的沟通和协作，建立良好的合作机制，医院应该派出专门的人员对于医保经办机构进行定期的沟通，及时的了解到各种新的医保政策，收集各种新的医保的信息，加强本院医保体系的改进工作。另外，医院的各个科室之间也应加强沟通，提高各科室之间的协作工作，使医保政策可以更好的在医院开展，根据相关的医保政策，结合医院的实际的情况，制定出相应的管理制度，对于医院的各个科室的医保工作进行科学合理的管理。此外，还应该加强和患者之间的沟通协作，最大响度的满足患者的需求，提高患者的服务满意度，及时的为患者答题解惑，让患者及时的了解到医院的医保政策，了解患者的新需求，对于医院的医保工作进行及时的改进。

（四）医保信息体系建立

医院应该加大对于医保信息系统的投入，建立相关的医疗保险管理信息系统，这样可以简化工作的流程，提高其工作的效率，有效的减少医保患者的等候时间。还要建立相关的信息共享的平台，及时的进行相关数据的交换，确定其信息的准确性。要加强对于信息的细化管理工作，及时的对于相关的数据进行分析处理，对于各个科室的医保工作进行实时的监控工作，建立健全的预警机制，对于其进行科学化的管理。此外，还应该对于服务进行优化，利用相关的信息，为患者提供更好的服务，在医院的门诊大厅以及住院部设置相应的医保患者自动查询系统，更好的为患者提供查询服务。

（五）医保文化体系建设

在最初医保工作执行的时候，许多的医务人员都有一定的不适应，这些主要的体现在医保政策的管理的规定过多，相关的医疗行为受到了一定的约束，从而产生了对于医保患者的懈怠情绪。所以，医院应该积极的加强对于医院医保文化的建设工作，以优良的医保文化来促进医保工作人员的积极性，使其更够更好的为医保患者进行服务。医保制度的建立对于医院的发展具有很重要的作用，医院应该引导医务人员对于医保患者要有积极的心态，学习换位思考的思维，鼓励医务人员用细心、耐心以及关爱的服务态度对待医保患者，促进医保工作良好的进行。

二、推行医保体系化管理对医保工作的促进作用

基本的医疗保障制度在实施的过程当中，主要会涉及到三个方面的利益：定点医疗机构、参保人员以及医疗保险机构。其中定点医院作为联系参保人员和医疗保险机构的纽带，在其中起着重要的作用，其可以把医保的各项制度落实，让医保患者享受到相应的医保政策。医院在保证完成医保所制定的相关指标的同时，还应当注重其完成的质量，建立健全的医保质量的管理体系。加强其各个科室的医保管理，强化科室主任责任的机制，保障医保工作可以落实到位，加强对于相关信息的公开力度，实行考核是约束的激励机制，可以有效的提高医保工作人员之间的良性竞争，促进医保服务的有效的提高。医疗保障制度的改革可以有效的实现人人都享有基本的医疗卫生服务的目标，有效的为人们提供服务，保障人们的身体健康，为经济社会的发展提供有力的保障。

随着医保工作逐步的细致化和高效化的管理的需求，相关的医保信息系统也逐渐的在医院设立，这可以有效的促进医院对于医保信息进行有效的管理，使医院的医保工作能够正常的进行，可以更好的对于医保工作进行分析、监督以及控制等。健全的医保信息体系，可以更加有效的为医保患者提供服务，降低相应的管理的成本，提高工作的效率。医院医保文化体系的建设，有利于医院品牌形象的树立，使医务工作人员找到归属感，用更加热情的态度为医保患者提供服务，使医保患者可以在更加舒适的医院环境中进行有效的治疗，提高了医保患者的满意度。

三、结束语

随着医疗行业的不断的发展，医院推行相关的医保体系化的管理制度，可以使医院更好的为医保患者提供服务，促使医疗行业健康快速的发展。

参考文献：

[1]何克春，苏明丽，袁红梅.定点医院推行医保体系化管理初探[J].医学与社会.2012（06）：71-78

[2]林敏，赵俊.基本医疗保险定点医疗机构道德风险及其防范对策[J].医学与社会. 2010（04）：13-21

[3]顾昕.医保付费改革是医改核心[J].传承.2012（07）：41-47

[4]冯括.定点医疗机构在总额预付制度下的医保费用控制[J].中国城乡企业卫生.2012（03）：90-97

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1 加大学习宣传力度，增强执行医保政策的意识

医保工作政策性强，涉及面广，关系到每个参保人员的切身利益，要让参保患者充分享受医保政策的惠利，医保管理人员必须进行广泛宣传和教育，使医务人员和医保患者共同了解熟悉医保政策、法规，努力做到让全院上下达成共识。

1.1医院领导的重视和支持是关键

医保工作涉及医院医疗行为的全过程，涉及到诸多部门和环节，需要全院各部门的协调和配合，因此必须使全院的工作人员了解、认可和共同努力，推动医保政策的正确实施。我院领导高度重视医保工作，切实把医保工作列入党委的重要议事日程，由医疗副院长负责医保工作的组织领导，定期例会，研究政策，分析形势。作为医保办的管理人员，要经常主动向领导汇报，特别是充分利用院办公会的时机，让院领导及时了解掌握医保工作。并在各类会议上经常强调医保工作的重要性，做到逢会必讲、逢事必讲、逢人必讲，形成人人重视医保，人人参与医保的良好氛围，医保办每年将上级下发的医保文件汇编成册，发给院领导和机关各部门，便于领导和机关掌握医保政策，确保了医保政策的顺畅执行。

1.2 强化医保管理人员的素质和政策水平

医保办肩负着“一手托三家”的特殊重任，即医保办的工作面对着参保患者、医院、医保管理经办机构，医保管理工作关系到医改制度的可持续发展，关系到医、患、保三方的和谐构建，医保管理人员是连接医保管理经办机构及医院的纽带和桥梁，所以医保办工作难度大，要求管理人员自身要有较高的专业素质和政策水平，必须认真系统学习和全面掌握国家医疗保险政策、规定，认真解析，逐条梳理，把握好政策的变化，协助医院领导正确实施医保政策，规范医疗服务行为，做到政策宣传到位，制度落实到位，指导协调到位，结算质量把关到位，善于发现问题，及时沟通及时解决。

除了管理者自身加强对政策的学习外，医院每年还组织医保收费、信息等相关人员外出参加劳动保障部门、医保管理中心举办的各类培训班以及积极参加学术研讨会，全面学习掌握医保政策[2]。同时在政策落实过程中，有疑问能及时与医保管理经办机构等部门协调沟通，达到正确实施医保政策的目的。

1.3 提高医务人员医保政策意识

加强对医护人员的培训，使之在医疗服务过程中，准确和自觉贯彻执行医保政策。医院每年均按要求定出年度学习计划，定期举办医保知识讲座，每个科室都建立了“医保学习笔记本”，医保办深入各科室组织医务人员学习，并督促检查学习记录本。针对新出台的医保政策，及时邀请市医保管理中心的领导来院授课；对新招的特聘专家教授，医保办上门帮助解读医保制度和相关规定；利用科室早交班时间，下科进行医保政策及具体操作方法等方面的讲解。并将医保相关政策、规定和标准编印成问答形式的小册子，人手一册，随身携带，方便医务人员查阅，目前已出版了第三册。有效提高了医务人员对医保政策的知晓力和执行力。

1.4 对参保就诊人员进行广泛宣传教育

为了切实让参保患者了解各类医疗保险相关政策知识，树立因病施治，合理医疗的保障意识[3]，笔者在院内营造一个医保政策宣传学习环境，在门诊导医咨询台上放置医保政策宣传卡片、医保知识宣传小册子，免费发放给来院就诊人员；门诊大厅电子显示屏上滚动播放医保政策相关知识；在医院宣传橱窗内设置“医保和工伤保险政策宣传栏”，让参保人员随时了解最新的医保政策信息。同时医保办积极做好科室与参保人员之间的咨询、协调、宣传工作，为了方便患者，笔者把医保办的办公场所从机关楼搬到门诊楼，有了问题能在最短时间内为医保就诊人员答疑解惑、排忧解难。不断增进医务人员和患者对医保知识的了解，便于医患之间的沟通与交流，促进医患和谐。

2 强化医保管理检查监督机制，规范医疗服务行为

医疗行为的规范、合理，是医保基金支付的前提条件，医院的管理是一个重要的关口[4]，要用规章制度作保障，规范医疗服务行为，确保医保基金安全合理有效使用。

2.1 建立健全医保管理制度，量化考核指标

按照省、市医保部门的政策规定及医保服务协议相关要求，结合医院具体情况，逐步建立“医疗保险质量监控制度、数质量分析月讲评制度、处方审核制度、抗菌药物临床应用管理制度、医保住院费用预警通报制度”等，各项制度随着医保政策的变化，不断补充、修改、完善。同时针对不同类型的医保对象细化了“医保有关具体操作与管理规定”、“医保大额病历及处方监督管理规定”、“使用非医保药品及项目告知规定”、“住院患者身份变更审批规定”等，并根据各科室专业特点、不同病种、收治患者的轻重，对全院各科医保住院患者拟订了人均费用、药品比例、住院天数等考核量化指标，每月进行统计分析并及时反馈到科室，找出存在问题，制定整改措施，保证医保制度的平稳运行。

2.2 加强动态监测和重点监控

一是从2004年开始设立科室医保联络员，指定科室医保专项联络员由护士长或总务护士担任，负责收集整理医保办下发的文件及做好每月医保学习记录；负责处理科室医保患者出现的各类纠纷等问题；经常和院医保办进行汇报和沟通，相关问题及时向科主任汇报等。二是对大额出院病历（费用超过15 000元）进行重点审核。抽调各科室副主任医师以上人员组成专家组，每月抽查大额住院费用病历，主要审核治疗、用药、检查是否合理，是否符合“因病施治”原则，是否符合医保规定，有无变相违规等。三是围绕重点指标实行动态管理，对住院时间较长、费用较高的患者进行重点监控；对用药量较大，超范围用药的科室及医生及时沟通提示；对超定额费用较多的科室进行动态监测，并予以“黄牌”警告，同时结合医保政策讲解和指导，促使科室主任采取相应措施，控制不合理费用增长。四是控制不合理用药，加强对“大处方”的查处。开展处方点评和药品使用排名公布，加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的处方管理规定，杜绝“人情方、大处方”。

2.3 形成检查-反馈-落实-整改的良性循环模式

医保办每月对全院各科室执行医保的情况进行检查及汇总后，向科室提供相关数据，同时将检查过程中发现的问题通报全院，并与相关科室主任沟通，协助科室整改。在每季度的全院医疗质量分析讲评中，把医保管理质量纳入其中，及时进行分析讲评，提出下一步改进措施。把医保工作质量与医院综合目标管理相结合，与科室及个人医疗千分质量考核相结合，考核结果与奖惩挂钩，对管理成绩显著的科室年终一次性专项奖励，达到持续改进的目的。

3 开发医保基金运行监管系统，实时监控各类信息

随着电子科技的发展和医疗改革的深入，医院信息系统在医保实施过程中发挥着更加重要的作用，是保障医保制度改革顺利进行的技术支持，也是医院适应市场经济客观要求的体现。

3.1 开发建立医保基金管理指标体系

厦门市市民健康信息系统的建立，实现了卫生信息资源共享，形成了各类医疗机构就诊无障碍对接的模式，同时形成了科学、系统、及时、有效的政府监管体系模式[5]。信息平台的开通，对医院医保管理提出了更高要求。对此，医院高度重视，加大了对信息系统的投入和医保基金使用监管的研究，通过对厦门市医保政策的分析，应用粗糙集理论建立了厦门市医保基金管理指标体系，并针对建立的指标体系开发了医保基金运行监管系统，该系统不仅仅是一个软件，既有独立的软件，如为医院领导、医务部门和医院医保管理部门提供的监管工具；也有分布于不同应用管理环节的各子系统，如挂号、门诊医生站、住院登记及住院医生站等系统内的动态库或函数，在各个应用环节对医保基金运行状况进行监管[6]，利于及时发现和纠正不规范的医疗服务行为。

3.2 实施医保网络化管理，规范医疗行为

医保办可在网上经办日常业务，对医保患者从挂号、门诊就诊、用药、检查以及出入院等综合信息随时监控；可在网上查阅各科室医保住院患者的病程记录、治疗方案、医嘱、收费等；统计分析医保各类数据，对医疗费用进行及时有效的细化管理，准确制定相关考核指标，使管理规范化、透明化、灵敏化，也大大提高了工作质量和效率。

4 更新观念，倡导诚信服务

由于医保政策不断调整、不断完善，而医保就诊患者涵盖了各类人群，所享受的待遇各不相同，所以医保管理人员必须从细微之处着手，设身处地为医保患者着想，在医、保、患之间架起一座健康的桥梁，为他们提供便捷、高效、规范的医疗服务。

4.1 尊重患者知情权，让参保患者“明白消费”

按照“知情同意”的原则，让参保患者充分了解基本医疗保险包括的内容，费用支付范围，明白患病时能够得到基本医疗服务所享有的权利。在门诊大厅和住院大楼的电子屏幕上滚动公布收费项目、收费价格；病区内设置电子触摸屏，方便患者随时查询就诊和费用信息；向患者提供“一日清单、出院费用清单和医保费用结算单”等，使患者随时了解费用发生情况和医保待遇支付情况，感受到医院信息和数据真实、公开、透明，保障了患者监控的权利。在使用自费药品、检查、治疗时，履行告知义务，告诉患者自费项目使用的原因、用量和金额，征得患者或家属同意并签字后方可使用，切实维护了医保患者的利益。

4.2 以人为本，提升服务保障水平

实现人性化服务是现代医院的服务方向，医院在医疗服务过程中，要把患者的需求放在第一位，把患者满意与否作为医保管理的出发点和落脚点，不断改善就医环境，优化服务流程。在门诊大厅悬挂参保患者就诊流程图；各窗口张贴社保卡使用须知；开展门诊挂号、就诊、划价、取药、刷卡收费“一站式”服务，减少排队次数，缩短等候时间。实行出院患者清单打印、病历复印、证明盖章等的“一条龙”服务，减少患者来回跑、到处找的现象。笔者将患者的满意度作为重要的考核指标，定期进行患者满意度调查，通过设立举报投诉信箱、举报电话、委托医疗服务办公室发放出院患者跟踪调查表、住院患者满意度测评等，收集患者对医保服务中的意见，切实改进医保工作。

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一、定点医疗机构医保基金财务管理工作现状

目前现行的医保基金财务会计制度，职工基本医保和原城镇居民医保执行财政部1999年下发的社会保险基金财务和会计制度，原新农合执行财政部2008年下发的新型农村合作医疗基金财务和会计制度，这两类基金会计制度均只应用于县及以上级别的经办机构，目前没有适用于定点医疗机构的统一的医保基金财务会计制度。当前各地区对定点医疗机构医保基金管理的模式多种多样，管理水平参差不齐，存在较大差异：一是医保制度尚未整合的地区，各级定点医疗机构分头执行相关会计制度，医保基金大多在医院账套以挂往来帐的方式进行核算，新农合基金则单独建账核算； 二是一些制度整合后的地区，一部分县市经办机构参照现行医保基金财务会计制度，出台适用于当地的医保基金财务和会计制度，管理相对规范，但会计科目和核算口径各不相同，另一部分县市则未做出明确要求和规定，医保基金仍在医院账套与医院经费收支一并核算，存在基金财务管理隐患。

二、存在的问题和影响

（一）影响医保基金收支统计数据质量，不利于各级政府对医保政策准确调整和科学决策

近年来，由于受参保人员医药费用过快增长等因素影响，各类医保基金先后进行了总额预付、按人头付费和按病种付费等支付方式改革和探索，由于缺少统一的定点医疗机构医保基金财务会计制度，不同险种、不同地区在统计口径、会计科目和核算原则等方面存在较大差异，直接影响了医保基金会计、统计数据的质量。以我市新农合基金为例，自2011年推行总额预付制支付方式改革以来，各级定点医疗机构超出控制额度后自行承担的新农合报销支出达3200余万元，受现行基金会计制度和统计口径所限，这部分支出不能统计在医保基金年度决算收支数据中，这导致医保基金支出决算统计数据明显小于参保人员实际发生的医保费用支出。

（二）对有效推动支付方式改革，合理控制医药费用过快增长产生负面影响

2010年以来，为控制医药费用过快增长，各类医保基金先后实行了以“总额控制、超支自负”为主的支付方式改革，这一制度的主要特点是年度基金收支需要配比核算，并以年度实际报销支出为核算和考核的基础，但由于缺少统一的定点医疗机构医保基金财务会计制度，加上当前执行的医保基金和新农合财务会计制度出台时间较早（1999年和2008年），缺少与支付方式改革相关的条款，而且均执行以收付实现制为基础的会计核算原则，部分地区的定点医疗机构出现采用推后结算、延迟报销等方式，人为控制和减少当年实际报销支出的情况。

（三）影响医保基金规范管理，基金监管方面存在隐患

目前，由于大部分定点医疗机构对医保基金未实行专款专账管理，基金规范和安全管理方面存在较大隐患，部分地区医保经办机构为缓解定点医疗机构报销资金垫付压力，实行报销备用金制度，在年度报销工作启动之前，按照年报销控制额度的一定比例预拨报销备用金，这部分医保资金如果未实行专户管理，而是拨付到医院帐户统一核算，就为医院借用、挪用资金提供了制度上的便利，既不符合专款专用和基金内控管理制度相关要求，也给基金安全运行带来隐患。

三、解决方案和应对措施

（一）顶层设计，出台统一的定点医疗机构医保基金财务会计制度

建议由国家或省级财政部门部统一制订出台以定点医疗机构为核算主体的医保基金财务管理和会计核算制度，按照合法性、相关性、实用性和清晰性原则，结合医保基金业务收支项目，统一设定总账会计科目，按照不同类别的医保险种设置一级明细科目，并统一电算化编号和医保数据统计口径。

（二）合理调整部分基金会计核算原则，为有效推行支付方式改革提供制度保障

一是按照客观性和配比性原则，将医保基金收支核算从收付实现制调整为采用权责发生制，通过大力推行联网实时结算和提高经办机构审核时效等做法，提高医保基金报销和审核工作效率，原则上要做到基金当年收入和支出的配比，以利于经办机构有效推行支付方式改革，提高定点医疗机构自主控费意识，控制医药费用过快增长的趋势，切实减轻参保人员医药用负担。

二是按照相关性原则，建议将实行支付方式改革后定点医院自行承担的医保报销支出金额，作为医院对医保基金的资助，列入当年的“基金收入”，建议在“统筹基金收入”总账科目下设立“医院资助收入”明细科目进行核算，或调整“其他收入”科目的核算范围，保障参保人员医药费用和报销支出数据的真实性和完整性，为相关部门科学决策打好基础。

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关键词：规避;医院;医保财务风险;策略

一直以来，在我国老百姓心中看病难、看病贵问题困扰着他们。2009年，国务院办公厅了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，在意见中提出一定要减轻广大居民的就医费用负担的标准，这是新医改的近期目标;还要在我国建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，这是新医改的远期目标。这其中，基本医疗保障的建立、完善牵涉到城乡每一位居民的日常就医。基本医疗保险在保障公民的基本医疗、促进社会的公平、维护社会稳定等方面发挥着积极的作用。随着医保制度的不断完善，医院在整个医保体系中的作用越来越明显。目前，在很多医保的定点医院中，由于财务管理执行环节中存在的问题，经常会出现乱开药、开贵药、增加患者的检查项目等不合理现象的发生。这不仅损害广大参保群众的利益、还加大医保基金的拒付风险，更严重影响了我国医保体系的可持续运转。因此，加强医院医保财务风险的管理、合理而有效地规避医院医保风险的发生是保证我国医保体系正常、可持续运转的基本前提。

一、医院医保财务管理中存在的财务风险分析

（一）财务管理缺乏科学性、完善性

随着我国医保体系的不断完善，各定点医院应针对医院的具体情况，积极配合国家相关政策的规定制定出医保财务管理的新措施，并将这些新制度切实落实到财务管理工作中，加强对医院医保财务的精细化管理。目前，纵观我国大多数医保定点医院，在很多方面还存在着漏洞，例如：每日财务结算、每月或每季度的财务对账、财务预算等方面的制度与要求还需要不断的规范化。而医保的审计部门，应积极联合医院的内部财务审计、政府的相关审计部门真正将医保的思想贯彻到实处，并建立完善的、统一的医保财务管理制度，从而实现医保财务管理的规范化、科学化和制度化。通过审计发现，个别医院的医保财务管理制度存在问题，个别人员擅离职守、假公济私现象严重。只有对医院医保财务管理制定严格的奖惩措施，对违规的相关责任人进行严惩，从而在制度上保障医院医保财务管理工作科学、规范。

（二）医院医保财务管理人员工作量增加

随着参保就医人数的不断增加，医院医保相关财务管理人员的工作量加大，短时间内工作质量、服务难以得到有效保障。这是医院医保财务管理中错误频发的主要原因之一。另外，医疗保险管理部门的相关工作人员也未能充分发挥自己的职责，未能及时对医院医保的财务运行状况进行有效的监管与控制，对医院医保财务工作仅停留在计算、查证的肤浅层面。还有的医院医保财务管理工作人员对自己的工作职责与业务流程并不完全了解、熟悉，对相关的法律法规、医保相关管理规定无法及时落实。只能凭借自己掌握的有限的财务管理知识来对医院医保财务进行管理，这就很容易出现理论与实际管理的脱节，从而使得医院医保财务管理工作不能顺畅、高质量的完成。显然，这对医院的稳定与发展、对促进我国医疗保险制度高效运行极为不利。

（三）医院医保财务管理体系尚不完善

由于目前我国定点医保医院的领导缺乏对医保财务管理的足够认识，缺乏必要的监督机制，使得很多医院医保财务人员对相关政策的把控、执行不能及时到位，对于医院的医疗活动缺少主动管理、积极参与、认真思考的过程，对于制度的可操作性、可控性、实效性的研究严重不足，这就使得医院医保财务人员无法对财务管理中出现的医保结算资金盈亏、医药费用违规扣减等财务管理问题不能进行深层次的剖析，更无法将医院的长远发展目标与医院医保财务管理目标联系在一起，对于医保财务管理的职能作用也未得到充分发挥。这些都严重影响了医院领导层的科学决策，阻碍了医院的正常发展、制约了我国医保制度的全方位覆盖与推行。

二、有效规避医院医保财务风险的策略

（一）建立完善的医院医保财务核算管理体系

目前，我国现行的医疗保险制度中，对于不同的患者类型提出了不同的要求和规定。例如：定额医疗、门诊医保限额管理、单病种核算等管理。对定点医院医保资金采取多种结算方式，如按病种付费、按项目付费，按结算控制指标以及总额预付等。创新医保谈判机制，探索医院协商模式。这些都是对医院医保财务管理工作的挑战。随着我国医保制度改革的深入与不断推广，定点医院、医保单位、患者之间的关系将日益密切。因此，加强定点医保医院的会计核算对于医院医保财务管理水平的提升有着重要的意义，同时，完善的医保会计核算体系还是保障资产的安全与完整、对资金流动的合理性进行监督的重要方式，更是约束会计人员的重要手段。其实，在医院与医保患者之间的医疗活动背后所蕴含的、隐藏的是医疗保险部门与医院之间的资金上的流动，这种资金上的流动直接关系着社会医疗保险制度的正常运行，关系着医院为医保患者提供医疗服务的积极性、主动性。正是由于现行的新医院会计制度中并没有对医院医疗保险财务管理作出明确的、统一的规定，各医保定点医院只能根据自己的实际情况来确定医疗保险的会计核算方式。而定点医院的会计人员的业务水平、理论素养、实践水平、职业道德素养各不相同、参差不齐，导致医疗保险会计核算方式不统一、账目不清晰。因此，医院医保财务管理工作必须加强会计核算、分析成本核算的层级关系、细化医院的财务核算管理流程，根据实际情况设立二级明细账，有效规避医院医保财务风险的发生。

（二）树立现代化理念创新财务管理方式

为了确保定点医院的医保财务管理工作能够有序进行、规避财务风险的发生，医院应加强对医保财务管理工作的重视，从医院的领导开始，先组织医院的中层以上领导对相关规章制度与法律法规的学习，再结合本医院的实际情况，实现医院战略长远发展目标与医院医保财务管理目标的统一。同时，医院领导和全院医护人员要转变观念，树立全新的财务风险防范意识，利用现代的科学观念、技术、财务管理方式，杜绝各种资金的浪费，有效而合理的使用资金，避免医保财务风险的

发生。

（三）加强对医院医保财务管理信息的监控

为了尽量规避医院医保财务风险的发生，医保定点医院充分利用院内信息系统，对一些常见、多发医保扣费情况进行重点监控与计算机预警。通过办公自动化系统，加大参保知识宣传。定期向医保管理部门及院领导汇总、上报本单位的医保会计信息执行情况，加强沟通。及时将发现的问题反馈、传达至具体的科室，具体的当事人。通过对参保人员的各类会计数据的分析，减少不合理费用的发生。通过事前、事中、事后的有效监控，确保医院医保财务风险的及时发现，从而采取有效的防范措施。

总之，随着我国医保制度的不断完善，医保制度改革在全国范围内大力推广，全民参保不仅解决了大部分老百姓看病难、看病贵的问题，还有效的增加了医院的收入。因此，在医院医保财务管理中，领导者和广大医务人员应树立全新的理念与认识，重视医保财务风险的发生与防范，切实保证医保资金能够真正为人民服务，从而保证医院的发展，促进我国医保制度的深入推广。

参考文献：

[1]邵岩.如何避免医院医保财务风险的分析[J].经营管理者，2013（03）.

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关键词：医疗保险制度；医药改革；建议

“十二五”时期，我国基本医疗保险实现了全覆盖，2016年3月5日，总理作《政府工作报告》时，在“2016年重点工作”中，提出“协调推进医疗、医保、医药联动改革”，“今年要实现大病保险全覆盖，政府加大投入，让更多大病患者减轻负担”；“整合城乡居民基本医保制度，财政补助由每人每年380元提高到420元”；“改革医保支付方式，加快推进基本医保全国联网和异地就医结算”。笔者就医保改革存在的问题及建议进行了简要探讨。

1目前我国医疗保险制度存在的主要问题

1．1尚无社会医疗保障方面的法律目前，只有国务院及职能部门的行政法规和地方性法规。由于相关制度设计缺乏公平性，导致社会医疗保障制度在改革实施过程中存在许多漏洞。如：医疗服务费用无法控制和出现骗取医保基金的现象等。另外，随着社会医疗保险的规模和覆盖面不断扩大，管理成本增加，管理效率低等问题，也随之产生。1．2从制度设计上看，现行医保制度显失公平现行医保制度以社会身份为标准来划分参保类型，各类别独立运行，按不同的筹资形式、不同的缴费比例及不同的保障水平实施。城镇职工医保以单位和职工共同缴纳为主，人均缴费比例相对较高，国家补贴比例很小，退休人员不需要缴费，新型农合医保以农民自愿为前提，中央和地方财政作补充。总的来看，现行医保统筹层次不平衡，实现风险共担难度大。1．3医院运营经费有限，医疗资源分配不均衡医院以药养医现象普遍，加上医疗资源结构不合理，得了小病也去大医院治疗，个人疾病治疗的代价较高，医疗保险的支出也相应增加。1．4商业医疗保险深度低目前，商业医疗保险的覆盖面窄，业务范围和保险深度有限，一方面，具备相关专业知识的工作人员严重缺乏，商业医疗保险业务需要既懂保险知识、法律知识，又具有医学方面经验的管理人才，保险公司缺乏这类复合型人才；另一方面，由于个别投保人有逆向选择的倾向，热衷于过度医疗，造成医疗资源的严重浪费，致使医疗费用的大幅度增加，给保险公司带来较大的经营风险；另外，医疗保险市场有效供给严重不足，据有关资料显示，国内商业医疗保险公司开办了131种业务，大多数以附加险的形式存在，业务量较少。

2深化我国医疗保险制度改革的建议

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关键词：医保管理 规范医疗行为 医保制度健康 可持续发展

随着《全国医院医疗保险服务规范》的出台及新医改的不断深入，全民医保的逐步实施，医保管理开始发挥越来越大的作用，影响和制约着医院的整体管理水平。同时，我国医保种类增多，参保人员覆盖面扩大，国家财政支付医保的费用起来越高，使我国医疗保险制度受到前所未有的冲击和挑战，针对这些情况，规范和完善各项规范制度建设的同时， 医院医保管理工作将会面临更多的困难与挑战，医保管理应抓住契机，深化内部管理，变被动为主动，充分发挥医保管理的职能作用，规范医保管理和服务工作，建立和完善医保工作制度和管理机制，实现医保管理的制度化、规范化、程序化。

1.当前面临的主要问题

随着医保覆盖率的提高以及老龄化趋势的日益加剧及业务量的成倍增长，基金规模不断扩大，社会保险风险管理工作任重道远。

第一，医保全覆盖面临的压力。2013年基本医疗参保人数13亿，年医疗费用支出超2.7万亿元，年度医保基金支出超1万亿元。参保人员成为最大就医群体，医保基金成为最大收入来源，效益最大化需要规范管理。

第二，医保基金不容乐观，控费方式发生转变。转变支付方式，转变医院补偿方式，建立分级诊疗体系，鼓励形成医疗竟争。医保基金管理模式发生转变，医院经济补偿方式发生转变，生存与发展亟待规范管理。

如何建立在医疗质量持续改进的同时处理好医疗质量与费用控制的关系十分重要。对于医保费用管理和医保基金的使用，要建立在合理的基础之上，倡导“合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费，”在保证医疗质量的前提下，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。在不增加总体医疗费用的同时，让患者得到更规范、更合理的治疗，利用有限的医疗资源让百姓享受更加优质的医疗服务。

2.完善组织机构，建立医保长效管理机制

加强医院的医保管理，是为了有效控制医疗费用，保证基金收支平衡，规范医疗服务行为，是为了保证参保患者的基本医疗保障，提升医保服务内涵。

2.1健全组织管理体系

根据医疗保险经办机构的管理要求和服务协议，结合本单位的具体情况制定医疗保险管理计划，并对医疗保险政策和管理规定执行情况进行监督、检查和考核，成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络，及时进行总结和改进。

2.2健全医保管理体系

建立和完善医保管理工作的规章制度，形成奖惩并重的管理机制，并不断完善、持续改进。

第一，建立由医保办牵头，相关部门联动的医保质量联合管理考核体系。定期进行医保管理质量考核，同时把质量管理体系建立到临床和每位医生，调动临床人员贯彻执行医保政策的积极性、主动性和参与性。

第二，医院根据医保费用相关要素实行月考核、季平衡、年总结的考核办法及奖惩措施，同时将医保的各项管理指标下达到各临床科室，使各科室和每位临床医生及时掌握经济运行情况，明确目标，合理控费。医保办每月对各临床科室的医保指标进行统计分析，及时将统计结果上报给院领导并在内网上通报，同时对超支科室按超支部分的8%进行扣款，这样使每个科室和每位医生认识到控费是与自己利益、科室利益密切相关的，有利于目标管理。双管齐下加强医保管理。一方面本着“合理用药、规范用药”的原则，加强对各药品用量的监控，药剂科、监察处每月对使用前10位的药品进行通报，严控抗生素的合理使用。强化“三合理”，对不合理的辅助用药坚决停用，对使用不合理用药的医生直接与奖惩挂钩；一方面加大对高值耗材审批，增加对职工医保药品+材料均次费用的绝对值的考核，提高科室收入含金量和收支结余，使医保超支调控在合理范围内，让有限的医保基金发挥更好地效益。

第三，建立科室自查核对制度。医保办将检查中发现的问题反馈给相关科室，科室进行自查，及时查找原因。

第四，建立科室申诉制度。科室对检查中有疑问或异议的方面提出书面情况说明，医保办负责与相关检查部门联系沟通。

第五，建立工作会议制度。按照“公开透明”的原则，组织医院分管院长、医保办负责人进行培训及专题讲座。定期召开医保工作会议，通过院晨会、OA网等方式及时传达医保会议精神。针对性的对相关科室进行督促、指导，普及医保控费技巧，协调解决医保工作中遇到的难点问题，分析原因，改进措施。

3.建立宣传培训体系

加大宣传力度。定期组织医保政策培训，不定期就不同主题召开专题会议、及时向院领导反映医保的相关问题等。制定培训计划。对工作人员进行政策和操作培训，配合医疗保险经办机构对参保人员进行医疗保险政策宣传和教育，认真做好医疗保险政策咨询、问题解答等工作。多形式的宣教。利用医院内网、外网、电子触摸屏及媒体等多种形式，有针对性的宣传和介绍医疗保险政策，费用支付规定、报销工作流程等。

4.建立沟通协调体系

与上级部门间的沟通。良好的沟通是成功的关键，在工作中，面对上级部门我们要积极为医院争取政策。如我市出台的大病保险政策中是不含事业单位儿童统筹这一类患者的，但有多名儿童统筹白血病患者，需要通过骨髓移植来治疗，费用高达几十万甚至上百万。如按正常的规定来报销，对于患者来说简直是杯水车薪，根本无法解决患者的实际困难。针对这个问题，我们积极向上级部门反映并建议，使“低水平、广覆盖”这项原则能真正让更多的人得到实惠。

与职能科室间的沟通。医院各职能部门之间的沟通效果直接影响到医院的整体利益，因此通过相互协调、相互交流，进行有效沟通，达到相互补充，互相信任的沟通效果，这样才能保证各部门间的团结合作。

医患间的沟通。医患关系是互动的、双向的。面对一些不了解医保政策的患者，我们不仅仅是首问负责、耐心解答，而且要与患者进行面对面的交流、沟通，使患者在了解医保政策的同时能享受到更多的关怀，同时也让患者真正了解基本医疗保险中“基本”的含义，降低对基本医疗保险过高的期望值。

5.加强网络监控，建立反馈机制

医保信息透明化。医院加强了HIS系统的功能完善，向临床提供准确、正确和完整的数据。通过社保监控平台，实时、动态监控在院医保患者的费用情况，审核在院费用明细，对用药量较大、用药费用较高的医生及均次费用较高的科室进行跟踪监控，实行事前提示、事中监控预警和事后责任追溯的管理目标，同时，临床科室通过网络信息平台及时了解科室指标完成情况，形成双向反馈机制，以便进行合理有效的决策调整。

加强医保质控管理。定期对医保质量和医保数据进行分析、评估、总结，加强对医保质量标准的控制，及时进行通报和点评，提出改进措施，落实奖惩规定，以临床治疗规范及卫生经济学证据为抓手，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。

6.建立阳光监督机制

建立阳光监督机制，通过社保监控平台，监控医生的行医轨迹。同时按照《无锡市医疗保险定点医疗机构服务协议》及《员工奖罚条例》要求，对在年内各类医保检查中发生违规行为的，除罚没违规金额外，年出发生一次违规的，处以一级违规；累计二次违规的，处以二级违规；累计三次违规以上的，当事人离岗学习、撰写心得体会并作出书面整改承诺，同时追究科主任的责任。

7.建立容错机制

容许人犯错，尊重客观规律，有利于促使人们审视过去，展望未来；不宽容失败，就会导致缩手缩脚，不敢创新。当然，有些界限必须厘清。宽容失败不是听任失败；宽容失败更不是允许腐败。正如论者所言：“容许其出于利国、利民，加快改革发展而犯的小错。如果出于权力、利益自肥，再小的错误都不可容忍。”

8.结论

党的十八届四中全会提出了依法治国，社会保险管理服务机构最重要的是依法经办，医院最根本的是依法行医，而《全国医院医疗保险服务规范》的出台，进一步规范了我国医院的医保管理和服务工作，今后医院医保将纳入法制轨道，同时给医院规范医保管理和服务提供了依据，对完善医保工作制度和管理，实现医保制度规范化、程序化，提升内涵建设和服务水平提供了有力保障，进一步促进了医保和谐、健康、可持续发展。

参考文献：

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关键词：医保基金 财务管理问题对策

中图分类号：D412.67 文献标识码：A

一、医保基金财务管理中存在的问题

（一）医保经办机构基金财务管理水平需加强

由于我国的医疗保险是按照国家的指导性政策来制定各统筹区具体政策，全国没有统一的具体操作规范，各地都根据自身的经济水平和发展水平，制定适合当地水平的医保规定。在基金管理和财务管理方面也都是自行制定具体操作细则，各地的管理水平有高有低，基金财务管理有待加强。

（二）医疗保险管理难度大，部门间协调性不强

医疗保险基金按照不同的政策及其涉及的人群，分门别类地征收基金，收缴手段呈现多样化。基金在从征缴、管理到发放这一系列操作过程中，涉及到众多部门及环节，如：劳动保障、财政、金融、医疗机构等，由于缺乏协调一致性，使收、支、管的整个工作流程不够顺畅，共享信息不足，存在一定的滞后性，增加了医疗保险基金管理上的不便。

（三）医保会计人员专业水平不高，对政策掌控度需加强

医疗保险就涉及的人群、参保单位性质可分为机关人员、事业人员、企业人员、灵活就业人员、下岗人员、困难人群等；就人员类别可分为在职、退休、离休、伤残。政策的差异要按照不同人群分门别类地征收基金。在待遇支付时要根据不同人员类别以及就诊不同医院予以待遇落实。在基金分析时要对医疗保险的收入和支出按不同人员类别、不同就诊医院，以及不同的支出类型进行详细的分析和比较，这些操作都要求财务管理人员具备较高的业务素质。但从目前现状来看，会计人员素质参差不齐，有的业务水平达不到要求，影响到了管理质量。

（四）医保基金保值增值水平有待提高，难以实现收支平衡

医保基金没有列入财政补助范围，依靠其自身运行，收益十分有限，无法实现收支平衡。当前医保基金实现保值增值的渠道主要是存入银行，由于利率较低，赢利能力有限。医保基金的筹资模式采用现收现付制，统筹基金和个人账户相结合，基金由医保机构独立运作，通过收缴和支付实现收支平衡，医保基金赤字，地方政府财政不进行补助。参保单位，特别是私有企业由于经济利益驱使，缴费的积极性不高，而当前务工人员对企业履行医保义务的维权意识也较薄弱，由此导致基金收缴比较困难，拖欠现象比较严重，影响了医保基金的收支平衡。

（五）医保基金监管和维护基金安全任务相当严峻

医保监管的直接目的是维护基金安全，发挥其最大使用效率。而在这个问题上，面临三种严峻挑战：一是，部分定点医院及其执业医师执行医疗保险医院管理的规定意识淡薄；二是，参保个人维护医保基金安全的意识淡漠；三是，少数不法分子的医保违规违法行为，给维护基金安全带来了严峻的挑战。有些医疗机构存在过度使用、虚假使用等行为，也有的过度用药、小病大治、拖延出院，借用、冒用医保卡等行为，致使医保基金大量流失。

二、医保基金财务管理的对策分析

（一）加强学习，提高会计执业人员综合素质

要经常进行医保基金财务业务培训，按照《会计法》、《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》、《银行结算办法》、《银行账户管理办法》等会计法律、法规、制度的规定和要求，提高业务操作水平。并同时加强信息网络培训，通过网络核算，实现基金财务管理规范化、科学化、现代化。

按照会计人员职业道德建设的要求，加强对会计人员的思想道德和法制教育，通过开展学习和教育，使财务人员树立起诚实守信，遵纪守法、廉洁奉公的工作作风，自觉维护和执行财经法律法规，敢于抵制违法、违规和违纪行为。坚持财务公开、公示制度，使财务活动置于行政和社会监督之下， 建立基金风险预警机制。

（二）医保经办机构要严格执行医保基金内部控制制度

按照《内部会计控制——基本规范》，结合医疗保险基金运行的特点，制定本部门、本单位的内部会计控制制度。一是，重大事项集体决策制度。凡是和社会稳定、群众利益密切相关、金额较大的财务事项，必须进行集体讨论并最终形成决议。二是，授权批准控制制度。对于管理成员，要进行授权，并且要授权适当。相关人员要在授权范围内行使职权，不得越权办理相关会计事项。三是，不相容职务分离制度。进一步完善财务内控制度和岗位责任制，工作人员实行定岗定位，建立岗位之间、科室之间相互监督责权制约的制度。全面、真实、准确地记录医保基金的运行情况。

（三）加强医保基金的监管力度，为基金安全有效运行提供保障

医疗保险监督管理的重点，应坚持以规范医疗行为，控制费用，维护基金安全为重点。一是，加强医保监管立法，形成以医保监管办法为主题的医保监管制度和规范。二是，坚持监管队伍建设，特别是建立网络监管队伍。三是，加强医保信息系统建设，建立医保监管信息库管理平台。通过医保监管中发现的违规检查、不合理用药、分解出院、自费费用过高等损害参保人员利益的行为，制定相应的管理规范，保障参保人员就医利益。加强医疗机构管理，完善医疗机构分级管理制度，建立对医疗机构激励约束机制；对执业医师的违规行为纳入本市个人征信系统。把医保监督的行动节点从事后监督提前到事中、事前监督，及时发现、制止和查处各种违法、违规行为，确保资金的安全。

（四）提高基金收益率，确保基金保值增值

通过多种渠道，提高基金收益率，与财政、银行沟通，采取协商机制，提高存款利息率，确保基金保值增值。要制定相关政策，制定出规范、细致的医保基金使用标准，用严格的管理制度和科学的使用制度来避免出现骗取医保基金的事件发生，一旦发现要给予严肃处理。要加强对医疗机构的检查力度，不能因为医保基金是政府投入，便遭到无节制地使用，要防止监守自盗行为的发生。

总之，医疗保险制度是关系国计民生的大问题，管好用好医保基金，是保证基金健康有序发展的基础。规范的会计核算，有效的财务管理，就能保证医疗保险基金安全完整，为中国快速发展的医疗保障制度提供坚实的基础。

参考文献：

[1]尹维红。论我国医疗保险基金财务管理中的问题与对策[J].中小企业管理与科技（上旬刊），2011（02）。