医保工作存在问题范文

导语：如何才能写好一篇医保工作存在问题，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

根据旗政府关于印发《正蓝旗加快推动政务服务“一网、一门、一次”改革工作存在问题整改落实任务分解方案》的通知要求，深入推进“放管服”改革，结合我局工作实际，全面排查“放管服”改革中的“堵点”“难点”“痛点”问题，现将此次问题排查及整改落实情况汇报如下：

一、涉及方面及问题

（一） 证明材料重复提供、过多过滥

1、办理企业社会保障登记时，需要提供企业的营业执照。

整改情况：通过登录工商质监部门有关网站进行核实信息，经审核无误后通知参保单位办理人员信息录入。

2、小孩出生后，报销生育相关费用时，需提供出生医学证明原件和计划生育服务证。

整改情况：整改前按照锡林郭勒盟行署办公室《关于转发锡林郭勒盟职工生育保险暂行办法》的通知（锡署办发〔2004〕74号）文件执行，现已不需提供出生证,我局与医疗机构进行核实。

3、小孩出生后，办理社会保险卡和办理小孩的户口迁移，需提供出生医学证明原件。

整改情况：自治区城乡居民养老保险系统目前无法实现信息共享，该问题还需自治区统筹协调解决。

4、办理生育保险待遇核准支付时，需要提供计划生育服务。

整改情况：经排查核实此问题不存在。

5、办理城乡居民养老保险死亡注销时，需要提供参保人员死亡火化证明。

整改情况：通过与民政、公安部门核实，现已不需要提供人员死亡火化证明。

6、医疗保险报销材料复杂，流程不清，要去医院打印例如结算单、病例等资料。

整改情况：此项问题报销住院前急诊费用时存在，按照锡林郭勒盟人力资源和社会保障局关于印发《锡林郭勒盟城镇职工基本医疗保险盟级统筹实施细则》的通知（锡人社发〔2011〕170号）文件规定执行，本地实行医疗机构直接结算，目前报销药费只需提供四项内容，外地的需国家、自治区级顶层设计解决数据共享问题。

7、办理医保异地就医直接结算备案，还要本人到就医地社保部门盖章确认医院是否为本地定点医院。

整改情况：经排查核实此问题不存在。

8、医保个人全额垫付费用申请零星报销，交完申请材料后等待时间较长，能否查询办理进度。

整改情况：医疗保险保险药费需要进行医药费用录入、核算、签批。公开需报销的材料，窗口受理之日起，18个工作日将报销资金打入参保人员账户，查询电话0479-4227689，接受群众电话查询办理进度。

9、办理医院报销时每次都得出具生育保险就医确认。

整改情况：经排查核实此问题不存在。

10、部分地区城乡居民养老保险变更缴费档次无法网上办理，必须到金融网点柜台或人社部门经办窗口办理。

整改情况：目前该功能还未开通，还需国家、自治区级顶层设计解决该问题。

11、领取养老金的退休人员，社保部门可通过其他渠道掌握待遇资格情况，但每年还要集中认证一次。

整改情况：整改前按照盟委办.盟行署办关于转发盟劳动和社会保障等部门《关于推进全盟企业退休人员社会化管理服务工作的实施方案》的通知（办字〔2003〕115号文件规定执行。目前，根据盟人社局转发《关于全面取消领取社会保险待遇集中认证的通知》（锡人社办字[2018]170号）文件要求，通过利用手机APP、电脑生物识别等互联网自治区认证，并与民政、公安等部门做好统计数据、信息比对，对高龄、残疾等进行上门认证。

二、下一步工作计划

结合我局工作实际，接下来我局继续重点做好四方面工作。

一是加强领导提高认识。有计划、有步骤的对局干部职工进行集中教育学习，提高大家对改革和法制的认知度，形成良好的舆论和社会氛围。

二是做好自查自纠长效机制。通过开通监督举报电话、受理举报投诉、成立内控检查组不定期对业务运行检查等方式，加大对局有关业务股室检查力度，确保各项“放管服”工作落到实处。切实把清单的落实情况纳入年度工作目标考核当中，确保权责分明。

三是加大规范政务运行力度。完善政务公开各项制度，进一步扩大政务公开范围，将社会保险工作职能及各股室工作程序、审批程序和岗位责任制等推行网上公开，在政务公开栏上完善公布办事流程，公布审批和服务事项办理承诺，明确办事责任主体、条件、标准范围、办理时限、监督渠道等内容，坚持“该公开就公开，能公开就公开”，打造“阳光政务”。

篇2

关键词：直报系统;问题;建议

中图分类号：X22

文献标识码：A文章编号：1674-9944（2015）04-0217-02

1引言

环境统计直报工作（以下简称直报工作）建设是在当前污染减排形势下，为了满足环境管理需要而开展的一项基础性工作，同时也是不断提升环境统计能力、提高环境统计数据服务功能的一项开创性工作。直报系统实现了统计数据的网上填报、审核、汇总以及数据共享[1]，有效提高了统计数据的及时性、科学性和准确性。但现有的直报工作仍然有许多问题存在着，本文立足于直报工作在辽宁省的应用，从调查企业、环保部门工作人员管理、数据质量、系统功能等几个方面归纳和分析了直报工作中存在的问题，提出解决对策与建议。

2直报系统发挥的作用

环境统计直报系统实现了面向调查企业开放的互联网客户段，实现在线填报功能，保障统计数据的质量和时效性，简便了环统人员的部分工作。通过直报系统在全省的应用，测试了软件系统登陆、身份安全认证，数据的采集、审核、汇总等各个功能模块，验证了数据采集、汇总的准确性、系统运行的稳定性。直报系统实现了辽宁省国家重点监控企业环境统计数据的准确和及时上报、统计和分析，为环境统计工作起到支撑作用，为快捷、准确把握辽宁省区域内环境形势和污染减排工作提供支持。

通过数据统计表1可以看出，总体来说各种污染物排放量均有下降趋势，但由于辽宁省1、4季度为供暖期，一些供热企业在2、3季度处于停产状态，故1、4季度全省工业企业数、煤炭消耗量及废气主要两项污染物排放量均较2、3季度高，废水主要两项污染物排放量没有变化。

3存在的问题

3.1调查企业不重视

一些调查企业对直报工作不重视，因上报频次高，开展直报工作难度大，经常存在漏报、错报的情况，有些规模较小的调查企业甚至对直报工作置之不理，对于这些企业，各级环保部门统计人员无法根据有关法律进行约束，缺少强制性手段。

3.2环保部门和调查企业的统计人员不足，更换频繁、

流动性大

在各级环保部门、调查企业中均只有1名或2名人员负责统计工作，基本上都是身兼数职[2]。统计工作单调、专业性强、与其他岗位落差感较大、工作时间间隔跨度大，都是人员更换频繁、流动性大的原因。直报工作一季度一次，审核用户都要对每家调查企业数据反复进行审核、打回，直到验收通过，与一年一次的年报相比，工作量大大增加，人员不足问题更为突显。

另外，新老人员交接工作不充分，新人无相关的工作经验、未参加过培训，导致新进人员无法立刻上手工作、直报系统操作不熟练，无法正常进行填报、上报、审核工作，使直报工作缺乏连续性、不能按时上报，尤其是环保部门新进统计人员不了解管辖企业的排污情况，无法对数据真实性、准确性进行审核。

3.3数据质量不高

部分环保部门的统计人员对工作不够认真，对调查企业的实际情况摸底不充分、对数据审核不严，缺少对上报数据现场的督察，同时调查企业对保护环境的意识不高，因治理设施工艺落后，出现超标数据时，为防止被处罚，人为对数据进行调整，导致上报数据准确度、真实度不高。

3.4直报系统功能不完善

直报系统中没有查询以往的上报过程和对上报情况进行统计分析的功能，省级用户不能及时了解打回企业上报情况，影响审核人员的工作效率。系统运行不够稳定，调查企业操作复杂，新增调查企业需要安装相关控件、VPN、证书，证书下载速度慢或不能下载，安装步骤复杂，影响直报数据的按时上报。另外系统兼容性不好，要求必须使用IE9或IE10，不支持其他浏览器。

4对策与建议

4.1加强相关法律法规建设

根据《统计法》健全环境统计的其他环保法律法规，制定或修订相关环保法律、法规和实施细则，明确调查企业如实、按时上报直报数据的责任和义务等内容，加大统计执法力度，提高调查企业领导对直报工作的重视度，自上至下强调该项工作的重要性，以引起相关人员的高度重视。

4.2环保部门设立单独统计机构

环保部门在机构管理方面，应该设立单独的统计科室或专门的环境统计岗位，提供足够的基础物资，建立起一支稳定的、高素质的统计人员队伍，使环境统计工作保持连续性、高效性。在其他相关的处室也应该有相对固定人员来负责对应的环境统计工作，共同协作进行数据的审核工作。

4.3增加直报系统培训学习的机会

针对调查企业、环保部门统计人员流动频繁、操作系统不熟练的状况，需要环境主管部门建立定期培训的制度[3]，培训人员既包括各级环保部门一线统计人员，同时也要包含调查企业环境统计人员，提高统计人员的工作能力水平和素质，确保每季度准时、准确地上报数据。

4.4加强现场监督，保障数据质量

各级环境统计人员需要了解每家调查企业的真实生产状况、产污工序、产排污规律等情况，建立调查企业直报档案，及时发现数据填报过程中出现的问题，并现场进行技术指导。重点针对数据造假和违规停报的调查企业，进行现场核实，排除因企业自身原因伪造数据和不愿填报数据而停产的情况。

4.5完善系统功能

增强直报系统统计、查询、分析功能，改善系统的稳定性，支持更多版本浏览器，简化操作，使系统操作更人性化、更容易、方便，充分发挥直报系统的功能提高环境统计人员的工作效率，使调查企业的环境统计人员把精力放在填报数据，环保部门的统计人员有更多的时间用在数据审核、核实上。

5结语

直报工作通过互联网在线填报、审核、上报，并具有查询、统计功能，为辽宁省环境管理和了解环境发展动态起到一定作用。与此同时，一些问题的存在制约了直报工作的发展，只有不断改进、完善直报系统功能，制定管理制度，才能更好地发挥直报工作对于环境管理的支撑作用。

参考文献：

[1]王鑫，景立新，邓涛.国家重点监控企业季报直报系统设计与实现[C]//中国环境科学学会.2014学术年会论文集.北京：中国环境科学出版社，2014：1873～1878.

篇3

关键词：蛤蟆灯；非遗保护；存在问题；解决思路；

中图分类号：G122 文献标识码：A 文章编号：1674-3520（2014）-08-00-01

永修县，地处赣中北地区，鄱阳湖西岸，赣江、修河、京九铁路、福银高速贯穿永修县境，水陆交通十分便利。得天独厚的地理环境，历史为永修提供了丰富的“非物质文化遗产”资源，并深深扎根在人们日常生活之中。

随着我县“非物质文化遗产”项目保护工作的不断深入、扩展，我们感到的压力越来越大，忧虑也日渐增多。以我县白槎《蛤蟆灯》项目保护工作为例，谈谈我县“非物质文化遗产”保护工作中存在的问题。

《蛤蟆灯》，又称“捉蛤蟆”，是我县传统的《狮子灯》、《龙灯》、《蚌壳灯》、《车仂（le）灯》等民间灯彩项目之一，也是我们当前重点发掘、整理和保护的濒临灭失的项目之一。资料显示，《蛤蟆灯》是由河南移民邱光云老人（1921年出生）的祖父从河南带入永修的，距今约一百二十年历史，主要流传于永修县的白槎镇、梅棠镇等一带河南移民区。白槎《蛤蟆灯》集灯彩、舞蹈、打击乐、念、唱、表演等于一体的综合艺术，是当地群众所喜闻乐见的传统娱乐项目之一，也是我县唯一入编《中华舞蹈志・江西卷（书号：ISBN 7-80668-212-0/J・5）》的民间灯彩项目。

2011年下半年，我县文化广播电视局组织一班人着手开展白槎《蛤蟆灯》的调研、资料收集、整理工作。几年过去了，这项工作几乎还停留在原地，没有实质性的进展。究其原因，主要存在于以下几个方面：一、传承人的问题。《蛤蟆灯》项目传承人邱荣森年事高且体弱多病，难以完成我们需要的完整的《蛤蟆灯》念、唱、做的表演及动作，虽然带了两个学徒（其实是为了完成《蛤蟆灯》视频录制工作临时雇请的两个爱好文艺的中年妇女），但《蛤蟆灯》表演动作中的捉、扑、跳、滚、翻等一系列体现轻、灵、俏等富含技术性的动作，不是一年半载的学、练就能完成的，《蛤蟆灯》资料采集的质量没有达到预期的效果；二、专业人员的问题。影响这项工作进程另一个不容忽视的问题是专业人才的匮乏。由县文广局分管“非遗”工作的副局长带队，县文化馆业务人员参与的六人工作组进驻白槎镇福联村开展《蛤蟆灯》项目发掘、资料收集、整理工作，参与工作的六人中只有两名分别从事舞蹈和摄影、摄像的业务人员，其余的均为非业务人员。仅根据采集《蛤蟆灯》项目资料工作的需要，最低限度也要保证有懂民俗、音乐（包括器乐）、舞蹈、摄影（包括摄像）等知识的业务人员参与，但我们文化馆在编的6人中只有两人是专业人员，四人为非专业人员（对于有约38万人口的永修县，一个县级文化馆不仅人员配备少，而且专业人极度缺乏，这种现象在全国县级文化馆中应该是个例）。因此，在采集《蛤蟆灯》资料的过程中存在，1、音乐（包含打击乐）部分的记谱无人担当，仅依赖简单的录音设备很难保证原始音乐、打击乐演奏细节的真实还原；2、《蛤蟆灯》中出现的道具“蛤蟆灯”，是一项包含扎制技艺、传统美术等多项技艺的综合体，由于“蛤蟆灯”表演艺人邱光云先生离世，临时请人扎制的“蛤蟆灯”在灵巧度和外观上与用于1986年8月九江电视台在我县摄制《蛤蟆灯》表演中道具“蛤蟆灯”存在一定的差异，影响到了演出的表现效果。看过《蛤蟆灯》调查资料和示范表演的九江市“非遗”专家组成员、国家一级作曲家王庆华先生，对《蛤蟆灯》项目保护工作中存在的问题和不足提出了个人的看法，认为，保证调查资料的原始、完整性，舞蹈表演的真实再现和道具制作的技艺水平，是保证《蛤蟆灯》项目得以完整地传承下去的必要前提，其它文化遗产项目的保护、传承也是如此，《蛤蟆灯》项目保护工作之所以停滞不前，“人”的问题没有解决好是一个重要原因。

找到了问题症结，就得对症下药。单位用人，引进人才，涉及到现阶段的用人体制问题，这个问题不能得到有效的解决，用人单位引进人才的途径就畅通不起来，没有专业人才参与的业务工作，就没办法有效保证工作的质量，谁都知道“质量”在现实工作、生活、事业中的重要性，“非物质文化遗产”的有效保护和传承等一列工作同样离不开“质量”这条“生命线”。

“非物质文化遗产”项目保护、传承的工作中存在的“人”的问题，是摆在各级政府和相关部门、项目代表性传承人、“非遗”工作者面前的问题。解决“人”的问题，我以为要从以下几个方面着手。

篇4

关键词：

2007年7月，国务院颁布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，着手建立城镇居民基本医疗保险制度，这是构建城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险“三位一体”的医疗保障体系和医疗救助体系，是使人人享有基本医疗保障和完善社会保障体系的重大步骤，在我国社会保险事业和卫生事业发展中具有里程碑意义。根据国务院文件精神，有条件的省份都已选择相应城市启动了试点工作并稳步推进。城镇居民基本医疗保障制度的实施在一定程度上解决了居民“看病难、看病贵”的问题，但是，在近两年的运行过程中也暴露出一些问题，影响了制度功能的有效发挥，为此，必须及时总结经验，进一步推动制度的建立和完善。淮北市做为安徽省首批试点城市也于2007年7月份全面实施城镇居民基本医疗保险制度，截至2008年12月城镇居民参保率达到90%以上。本文仅以淮北市为例，浅析推进城镇居民医疗保障制度中存在的问题、探讨解决对策。

一、存在的问题：

从保障对象和范围来看，特殊人群的参保问题亟待解决

1，在我市参保的居民中，低保对象及残疾人参保率低，据统计目前我市享受城市低保待遇的人员有6.8万人，而参加居民医保的人数仅为一千余人，由于受财力所限，目前只有享受低保待遇中的“三无人员”由各区民政部门代为缴纳个人的全部参保费用，其他低保对象及残疾人的个人参保费用还完全由个人负担，受缴费能力所限，这部分人的参保情况不理想。

2，从保障内容和筹资标准来看，城镇居民医疗保险的吸引力受到影响。

1）与新型农村合作医疗对起付线以上的门诊费用亦给予一定比例的报销相比，城镇居民基本医疗保险仅解决住院和门诊大病的医疗支出；

2）从我市出台的筹资标准看，除在校学生和儿童之外的其他城镇居民个人缴费为每人每年120元，虽在绝大多数居民承受范围内，但相对于新型农村合作医疗，城镇居民出资额明显高于农民个人出资额，其结果削弱了该制度的吸引力。

3、城镇居民基本医疗保险与其他制度的衔接问题。

1）、与学生商业保险衔接的问题。1985年以来，我省商业保险机构开始在中小学生中推行学生平安保险，较好发挥了其分担风险的作用，但因商业保险在学生参保后返还了学校一定金额，而城镇居民医疗保险并无相应返还利益，造成学校对后者比较消极。

2）、与新型农村合作医疗保险衔接的问题。在新农合推进工作中，由于受到城乡统筹发展、城市化进程和户籍制度改革等因素的影响，以及统计口径的差异，农村居民的数量和范围难以确定。失地农民、“农转非”人口以及部分城镇居民由于社会保障缺失，为了保护这部分人群的健康，维护社会稳定，部分地方政府将其确定为新农合的覆盖人群。由于“新农合”启动时间早，我市城镇人口中有10多万的失地农民先期参加了“新农合”。但是，随着城乡居民基本医疗保险试点工作的启动，以上几类非农户籍的参合人口同时也属于城乡居民基本医疗保险的覆盖范围，因此，有相当一部分农村学生及一部分失地农民既参加了“新农合”，又参加了居民医保，这不仅使各级财政支出增加，而且也给经办机构的管理带来了新的问题。两个制度如何有机结合，从而覆盖全体居民，是目前面临的主要问题。

4、城镇居民基本医疗保险运行两年以来，一方面存在着基金结余过高，另一方面又存在着参保居民对待遇满意度不高的矛盾。截至2008年12月，我市共收缴城镇居民基本医疗保险金 6623万元，统筹基金累计为1.3万人次报销费用1852万元。过高的基金结余意味着参保居民的医疗费补偿比例偏低，势必会影响居民参保的积极性。据统计，我市2007年已参保2008年未续保的有1万余人（不包括在校学生），占2007年在社区办理参保居居人数的16%，居民逆向参保选择意愿较高。虽然我市于2008年提高了居民医疗保险待遇，但是对在校学生的意外伤害门诊费用及一些慢性病的门诊医疗费用还尚未纳入统筹基金支付的范围，这在一定程度上挫伤了居民参保的积极性。

5、经办管理能力严重不足。

我市自2007年推进城镇居民基本医疗保险以来，社区居民的参保缴费、个人信息登记录入及证卡发放等工作由各街道劳动保障工作站承担，而我市各社区均未配备专职人员办理城镇居民医疗保险业务，一些边远矿区只配备了一名劳动保障协理员，部分街道社区还尚未建立劳动保障工作站，市级经办机构及社区工作人员普遍存在着工作量大、工作超负荷现象。虽然政府在我市启动城镇居民医保扩面工作给予了大力支持，保证了顺利启动，但投入方式仍以一次性投入为主，只能勉强应付当前启动工作，长期的人员、经费保障机制尚未建立。

二、完善城镇居民基本医疗保险制度的对策

1、加大财政补贴力度，逐步解决特殊人群的参保问题。

低保对象及残疾人抵抗疾病风险的能力是居民中最弱的群体，是最应当纳入到城镇居民基本医疗保障体系来的人群，因此政府应逐步加大对这一特殊人群的财政补贴力度，对其个人缴费部分予以适当补助，使城镇居民基本医疗保障体系尽可能广地覆盖这一困难群体，使他们共享改革发展的成果。

2、进一步调整和完善城镇居民基本医疗保险相关政策，增强制度的吸引力，提高城镇居民参保的积极性。

城镇居民基本医疗保险需要个人缴费，而他们的参保能力参差不齐，总体偏低，必须坚持自愿原则，通过增强制度的吸引力和宣传力度，不断提高居民的参保意愿。根据我市两年来基金的运行情况，存在着基金结存过高的情况。过高的基金结余意味着参保居民的医疗费补偿比例偏低，势必会影响居民参保的积极性，因此下一步应进一步提高参保居民的待遇，积极探索将一些门诊特殊病种及学生因意外伤害发生的门诊费用纳入统筹基金支付的范围，同时考虑适当降低居民医保的起付标准，一方面既减轻了参保居民的个人负担，另一方面也增强了居民医保制度的吸引力，为扩大参保覆盖面提供了政策保障。

3、积极探索解决城镇居民基本医疗保险制度同其他制度的有效衔接问题。

由于我国存在地区人口构成不同、城市化进程加快、户籍制度改革以及经济发展水平差异较大等情况，新农合和城乡居民基本医疗保险在实际运行中出现了覆盖人叉或空缺等问题。可根据各地区的实际情况，在部分城市化较高的地 区，尝试整合城镇居民医保制度和新农合制度。在此基础上，根据不同的收入状况设置多种缴费标准的险种，建立各险种之间的通道，使得居民能够在险种之间流动。在城乡一体化程度较低的地区，可重新界定城镇居民医保和新农合的保障对象，既使保障范围覆盖到所有居民，又要使两种制度覆盖的人群边缘界定清晰，不能相互交叉。对于与商业保险相衔接的问题，可通过采取与商业保险公司合作的办法，利用商业保险开展学生平安保险较为丰富的管理经验将学生再投保给商业保险公司，从而实现双方的共赢。

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一、提高对医保工作重要性的认识

 首先，我院全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实；其次，组织全体人员认真学习有关文件，讲述身边的欺诈骗保的典型案例，并按照文件的要求对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，从各职工思想上筑牢“医保的基金绝不能骗，政策的红线绝不能踩”的意识；坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，打造诚信医保品牌，加强自律管理，树立医保定点单位的良好形象。

二、存在问题

1.串换药品收费：存在部分不在医保支付范围内的药物替代为医保支付药物；

2.住院病人存在开出无适应症的药物；

3.住院病人开具口服药时超出7日的药量，与住院天数不匹配的情况；

4.门诊购药存在使用他人医保卡的现象，并有一家开多种药品的情况；

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【摘要】随着我国开放的逐步深入,社会主义市场经济体制逐步建立,社会保障体系日趋完善。医疗保险制度作为社会保障系统的一个重要子系统,并以相对独立的保险体系而存在,其运作模式好坏直接关系到社会的稳定和改革的进程,关系到人民的健康保障。本文旨在回顾温州市区医疗保险基金运行情况及发展趋势。

【关键词】医疗保险制度;发展趋势

随着我国医疗保险制度的改革以及相关法律的颁布施行,我国的医疗保障体系较以前有了很大改观,许多方面得到不断完善。我浙江省温州市自2000年10月实施医疗保险制度以来,经过八年的努力,取得了快速的发展。一是建立了温州市医疗保险的基本框架;二是逐步扩大医疗保险覆盖面;三是医保基金收支总体平衡,为医疗保险事业的可持续发展打下了良好的基础。现对本地区医疗保险基金运行情况进行回顾及今后发展趋势作出如下报告:

1基本情况

我温州市区医疗保险工作按照省、市的政策要求,围绕扩面、基金管理、医保稽核等重点工作,以构建和谐医保、服务参保人员为目标,突出重点、狠抓落实,确保医保经办工作平稳进行。自2000年10月至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计总收入287496万元,其中征缴收入113615万元,利息收入8603万元,一次性预缴收入164174万元,财政补贴1104万元。至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计总支出131775万元。平均每年增幅35.48%。至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计结余155721万元,其中一次性缴费结余122660万元,占结余总额的78.8%,实际结余33061万元,占结余总额的21.2%。统筹基金实际累计结余金额33061万元,人均累计结余金额810元,按08年上半年月平均支出为3823万元,基金的备付能力为9个月。

2具体做法

为确保温州市区医疗保险工作平稳运行,我地区按照省、市的政策要求,结合实际制定了实施方案和操作规程,具体可归纳为五点:即查、促、筹、审、包。查:即做好基线调查。促:即制度保障,督促落实。筹:即筹集医疗的运转基金。审:加强医疗费用审核稽核工作。包:加强医疗费包干制。

3取得的成效

3.1参保积极,运行机制平稳:①经过八年的历程探索出有效的筹资体制和办法,扩大了医疗制度的基层覆盖面,截止2008年6月底,参保人数为409496人,其中退休107313人,离休1401人,二等乙级伤残108人。平均每年增幅12.46%。②经办机构全面启动,展开医疗基金审核工作,对各级医院进行网络互联,随时掌握参保病人就诊、用药、监控基金的使用、结余等情况。

3.2医疗费负担减轻:我们对2007年温州市区医保住院病人医疗费用进行了分析,参保住院病人的医疗费用自己负担比例大幅度降低,医保使病人真正享受到参保带来的益处。

3.3强化资金监管,提高使用效率:至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计总支出131775万元。平均每年增幅35.48%。为保证基金运作安全,①各部门不定期对医疗基金进行监督检查,审计部门年终对该项基金的使用情况进行审计;②对医疗基金建立专户管理,封闭运行,切实堵绝了基金的抽逃、挪用和挤占。每日核定支出金额,按出具的报表,直接拨付定点医疗机构,真正做到了“筹钱不管钱、管钱不用钱、用钱不见钱”。③严格审核参保人员的病历、用药范围、费用清单及病人真实身份等,严防医保基金的冒领虚报,有效防止资金的低效使用。

4存在问题及建议

4.1结算方法单一:目前我市除精神病按病种付费外,其余医保结算都是按项目付费,过度医疗现象普遍存在。下阶段,我们应做好医疗费用分析工作,研究探索新的结算方式,适时推进按病种付费、定额包干、总量控制等结算方式,以优化医疗费用结算。

4.2拟设置专职稽核科,加强对医保基金的监督管理:稽核管理人员是控制不合理医疗费用安全网的“守护神”,要建设一支思想好,作风硬,业务精的稽核管理队伍。可实现医疗经办机构与定点医疗机构数据库的网络对接,直接在网上办理审核手续,简化中间环节,防止违规操作。

4.3加强定点医疗机构医保网络建设:定点医疗机构医保管理人员是我们医保管理工作的“候补队员”。定点医疗机构医保管理力量可以弥补医保管理机构的稽核管理力量的不足,可以在医保经办机构、医院、医务人员、参保人员之间起到桥梁的作用,是医疗服务管理的延伸和补充。

5发展趋势

5.1医疗基金管理需要广泛参与:目前医疗制度是政府主导型,政府不仅管规划、管融资,还直接管操作、同时监督。这在试点的初期可能难以避免,但是,如果不从现在开始就重视参保人员民主参与的问题,不注意将参保人员参与决策和监督作为试点的重要方向,那么,新型医疗制度即使设计管理得再好也难持续。

5.2医疗保障问题需要照顾到流动人口:每年都有大批的青壮劳力流动在我市打工。流动人口正处在一个医疗保险的真空地带——由于没有正式户口,他们没资格参加城市医疗保险,而改革医疗制度会要求他们返回原住地看病,或者如果他们在务工城市看病,他们只能享受医疗较低的费用报销比例。若想要充分发挥劳动力转移所带来的经济利益,确保医疗能够跟随参保户迁移而流动显得尤为重要。

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一、医院医保财务管理中存在的财务风险分析

（一）财务管理缺乏科学性、完善性

随着我国医保体系的不断完善，各定点医院应针对医院的具体情况，积极配合国家相关政策的规定制定出医保财务管理的新措施，并将这些新制度切实落实到财务管理工作中，加强对医院医保财务的精细化管理。目前，纵观我国大多数医保定点医院，在很多方面还存在着漏洞，例如：每日财务结算、每月或每季度的财务对账、财务预算等方面的制度与要求还需要不断的规范化。而医保的审计部门，应积极联合医院的内部财务审计、政府的相关审计部门真正将医保的思想贯彻到实处，并建立完善的、统一的医保财务管理制度，从而实现医保财务管理的规范化、科学化和制度化。通过审计发现，个别医院的医保财务管理制度存在问题，个别人员擅离职守、假公济私现象严重。只有对医院医保财务管理制定严格的奖惩措施，对违规的相关责任人进行严惩，从而在制度上保障医院医保财务管理工作科学、规范。

（二）医院医保财务管理人员工作量增加

随着参保就医人数的不断增加，医院医保相关财务管理人员的工作量加大，短时间内工作质量、服务难以得到有效保障。这是医院医保财务管理中错误频发的主要原因之一。另外，医疗保险管理部门的相关工作人员也未能充分发挥自己的职责，未能及时对医院医保的财务运行状况进行有效的监管与控制，对医院医保财务工作仅停留在计算、查证的肤浅层面。还有的医院医保财务管理工作人员对自己的工作职责与业务流程并不完全了解、熟悉，对相关的法律法规、医保相关管理规定无法及时落实。只能凭借自己掌握的有限的财务管理知识来对医院医保财务进行管理，这就很容易出现理论与实际管理的脱节，从而使得医院医保财务管理工作不能顺畅、高质量的完成。显然，这对医院的稳定与发展、对促进我国医疗保险制度高效运行极为不利。

（三）医院医保财务管理体系尚不完善

由于目前我国定点医保医院的领导缺乏对医保财务管理的足够认识，缺乏必要的监督机制，使得很多医院医保财务人员对相关政策的把控、执行不能及时到位，对于医院的医疗活动缺少主动管理、积极参与、认真思考的过程，对于制度的可操作性、可控性、实效性的研究严重不足，这就使得医院医保财务人员无法对财务管理中出现的医保结算资金盈亏、医药费用违规扣减等财务管理问题不能进行深层次的剖析，更无法将医院的长远发展目标与医院医保财务管理目标联系在一起，对于医保财务管理的职能作用也未得到充分发挥。这些都严重影响了医院领导层的科学决策，阻碍了医院的正常发展、制约了我国医保制度的全方位覆盖与推行。

二、有效规避医院医保财务风险的策略

（一）建立完善的医院医保财务核算管理体系

目前，我国现行的医疗保险制度中，对于不同的患者类型提出了不同的要求和规定。例如：定额医疗、门诊医保限额管理、单病种核算等管理。对定点医院医保资金采取多种结算方式，如按病种付费、按项目付费，按结算控制指标以及总额预付等。创新医保谈判机制，探索医院协商模式。这些都是对医院医保财务管理工作的挑战。随着我国医保制度改革的深入与不断推广，定点医院、医保单位、患者之间的关系将日益密切。因此，加强定点医保医院的会计核算对于医院医保财务管理水平的提升有着重要的意义，同时，完善的医保会计核算体系还是保障资产的安全与完整、对资金流动的合理性进行监督的重要方式，更是约束会计人员的重要手段。其实，在医院与医保患者之间的医疗活动背后所蕴含的、隐藏的是医疗保险部门与医院之间的资金上的流动，这种资金上的流动直接关系着社会医疗保险制度的正常运行，关系着医院为医保患者提供医疗服务的积极性、主动性。正是由于现行的新医院会计制度中并没有对医院医疗保险财务管理作出明确的、统一的规定，各医保定点医院只能根据自己的实际情况来确定医疗保险的会计核算方式。而定点医院的会计人员的业务水平、理论素养、实践水平、职业道德素养各不相同、参差不齐，导致医疗保险会计核算方式不统一、账目不清晰。因此，医院医保财务管理工作必须加强会计核算、分析成本核算的层级关系、细化医院的财务核算管理流程，根据实际情况设立二级明细账，有效规避医院医保财务风险的发生。

（二）树立现代化理念创新财务管理方式

为了确保定点医院的医保财务管理工作能够有序进行、规避财务风险的发生，医院应加强对医保财务管理工作的重视，从医院的领导开始，先组织医院的中层以上领导对相关规章制度与法律法规的学习，再结合本医院的实际情况，实现医院战略长远发展目标与医院医保财务管理目标的统一。同时，医院领导和全院医护人员要转变观念，树立全新的财务风险防范意识，利用现代的科学观念、技术、财务管理方式，杜绝各种资金的浪费，有效而合理的使用资金，避免医保财务风险的发生。

（三）加强对医院医保财务管理信息的监控

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摘 要 近几年来随着我国医疗保险制度的逐步完善，相应的医院在财务会计核算方面也增添了新的内容。单病种结算制度就是在这一环境下产生的。然而，由于单病种结算方式存在着结算方式比较复杂、结算时存在着很多不确定因素等缺陷，使得医院在进行会计核算及账务处理工作时常常会出现一些问题，从而导致了坏账现象的发生。本文针对单病种结算的适用范围及所存在的问题进行分析，并提出了几点解决问题的方法，希望能为医院的会计核算人员提供一些帮助。

关键词 医疗保险制度 账务处理 单病种结算

一、单病种住院费用结算的概念

单病种住院医疗费用结算，是指市医保中心与定点医院之间建立起来的，是针对医保患者在医院住院治疗某种疾病所发生费用的一种结算方式。单病种结算制度要求在结算前要经过调查测算平均应该花多少钱，从而确定出一个客观的平均结算标准。此外，单病种结算制度还规定超支部分不补，结余归医院所有。

二、单病种费用结算制度带给患者的好处

单病种结算制度的实行有效的规范了医疗服务行业的收费情况，从而降低了患者的医疗费用。单病种结算标准是根据实际病情制定的，这不仅有利于医生因病施治，还有效的提高了了医院的医疗服务水平。从而使医院的医疗质量得到保证的前提下，降低了患者的医疗费用，减少了医保基金的支出，从而降低个人所承担的医疗费用。此外，单病种住院结算制度的实行还有利于一些重病患者去医院接受治疗，提高了医疗普及水平。

三、单病种结算制度下的会计账务处理流程以及存在的缺陷

1、单病种结算制度下的会计账务处理流程。

（1）当发生医保住院费用时，会计人员要依据实际收到的现金数目在借记项目栏上记录“现金”科目的同时依据医院实际垫付费用的金额借记“应收账款――市医保中心”科目，并根据借记栏上的总的金额数目在贷记项目栏上记录“业务收入”科目。

（2）医疗机构和市医疗中心在月底进行会计结算时，要依据市医保部门实际拨款的金额和单病种医疗费用的实际超支部分在借记项目栏上借记“银行存款”科目和“应收账款――市医保中心――单病种超支费用”科目，在贷记项目栏上根据前借记栏上的总费用贷记“应收账款――市医保中心”科目。

（3）在年底对单病种治疗费用的超支部分进行追加时，要依据实际产生的超支金额在借记项目栏上借记“银行存款”科目，并依据借记栏上的金额在贷记项目栏上贷记“应收账款――市医保中心――单病种超支费用”科目。

（4）如果发现有坏账的情况，应先向领导进行汇报，在得到领导批准后，依据产生的坏账金额在会计账簿上借记“有关科目”，贷记“应收账款――市医保中心”科目。

2、单病种结算制度中存在的缺陷。

（1）单病种结算制度中最不完善的一点就是，患者无法在发生是知道医疗过程中产生费用的具体数目，只能在事后去市医保中心了解具体费用的数目。

（2）由于只有在年终的时候才能追加单病种费用超支的部分，使得医院的会计部门和患者无法提前知道这部分费用的多少，给快捷核算带来了不便。

（3）坏账情况在年终时才出现，导致了会计核算部门无法提前采取预防措施。

四、解决单病种结算会计制度中存在问题的方法

会计部门作为掌管医院资金结算的重要部门，不仅要认真完成本职工作，还要积极参与进医院的医保管理工作中来，要了解医保工作的政策和具体内容，做到熟悉其中的每一个环节。在进行会计结算时如果发现有不合理的情况，就要及时与主治医生进行沟通，对其讲明相关的医保政策，使其及时纠正医疗方案，从而降低医院的医疗成本，提高医院的经济效益。此外，会计结算部门在医保管理工作中要不断强化自身的管理职能，使会计结算工作由传统的结算型向结算管理型转变。

在现有的管理模式下，医院要采取科学化、规范化的方式，不断完善“单病种结算”方式，从而实现有效减少医院经济损失的目的。具体方式有以下节点：

1、事前控制。通过实施科学合理的结算方式，对住院费用进行分割结算，从而最大限度地减少医院的经济损失。

2、事中干预。通过医保单病种结算中发现的问题，对医生宣讲有关的医保政策，提高医生对单病种结算政策的了解。

3、事后总结经验。通过分析和总结单病种结算中出现的问题，找到有效地解决措施并在日后的工作中积极采取这项措施，防止同类问题再一次出现，从而减少医院的经济损失。

五、有关单病种结算制度的建议

1、要在医院内部加强医保政策的宣传，从而使所有的医务工作人员都能全面了解医保政策，以便医务工作人员在工作的过程中更好的根据医保政策为患者提供医疗服务，从而避免不必要的成本产生。

2、在医院内部建立完善的医疗信息管理系统，为单病种结算管理工作提供信息支持。以便医务工作人员在有效的利用信息系统中的信息对医疗费用的产生进行管理和监督的同时，可以根据患者病情的变动及时调整治有关的医疗方案和收费标准，从而使单病种结算工作的精确性得到提高。

结束语：医院在实行单病种结算制度的过程中，要不断的探索和改进原有的经营模式、管理模式和运行机制。从而不断减少不合理费用的产生，实现控制医疗成本的目的。因此，医院要在总收入既定的前提下，不仅要避免不必要成本的产生，还要努力创造更多的收入。要在降低医疗成本的同时不断提高医院的的医疗水平。要以优质服务和低廉的医疗价格吸引更多的患者前来就医。只有这样才能实现医院的经济效益与社会效益的双丰收，才能使医院获得更广阔的发展空间。

参考文献：

[1]龙奕，胡莎，吕群.单病种限报付费标准的合理测定探讨.江西医药出版社.2011（03）.

[2]徐长妍，张美荣，刘玉杰.医院实行单病种付费的优势与存在的问题.中国并按出版社.2008（11）.

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这次调查的内容分为城镇居民个人基本情况、城镇居民对医疗保险的了解和参与情况、城镇居民对现有医疗保险制度的要求和建议三部分，共20个问题。调查对象由党政机关工作人员、教科文卫人员、企业职工、离退休者、自由职业者、个体劳动者等构成;调查者年龄分为20岁以下、20-40岁、40-60岁、60岁以上四个年龄段。

一、宣传比较到位，但力度仍需加大。

二、城镇居民参保状况及认知情况。

三、城镇居民医保交费水平。

尽管区政府在居民医保交费上已充分考虑了不同收入阶层居民的负担能力，但调查中您认为现行的城镇居民医疗保险制度的交费水平如何?仍有50%的居民认为较高，有40%的居民认为适当，10%的居民认为较低。从调查数据中可看出仍有相当一部分居民认为现行的医保交费水平偏高，这主要是由于各地之间经济发展水平不同，居民的收入水平差距比较大造成的。

四、社区卫生服务体系要不断完善，满足城镇居民需求。

加强社区卫生服务机构建设，是保证城镇居民医疗保险更好实施的必要条件。在您认为现行的社区卫生服务中心能满足您平时的看病需要吗?这项调查内容中，有30%的居民选择能，70%的居民选择不能。可以看出虽然政府正不断大力发展社区卫生服务机构，但目前社区卫生服务机构仍不能满足大部分居民的就医需要。

在您认为社区卫生服务中心存在以下哪些问题?时，70%的居民认为医疗设备缺乏，60%的居民认为医术水平不高，30%的居民认为管理不正规，20%的居民认为收费不合理。

从大家的选择来看，拥有丰厚医疗资源的公立大医院还是居民大病就医的首选，这个优势远远超出了社区卫生服务中心。目前社区卫生服务中心还存在一系列的问题，不能满足广大居民看病的需要，因而要加大社区卫生服务机构的建设和发展，使之处于强势地位，解决城镇居民看病难的问题。

五、居民对城镇居民医疗保险制度的看法和意见。

居民对城镇居民医疗保险制度的实施都十分关心，几乎所有被调查者都十分认真地写下了他们的意见和看法，希望这些意见和看法能为城镇居民医疗保险的顺利实施起到一定的作用。被访者写的建议和看法主要反映以下几个方面：

1、加大宣传力度。一位姓吕的商业人员写到：加大宣传力度和透明度，让老百姓了解具体内容。 一位姓席的被访者写到：加大宣传力度，把报销流程和医疗保险制度主要内容印到医保证的后边，减少工作环节。

2、报销制度存在问题。一位企业工人写到：一是报销手续麻烦;二是不能只有住院才能报销，如一些慢性病和特殊疾病，需要经常治疗维持，住院才能治疗加大了参保人员的负担，建议每月规定报销限额，使全民医保制度起到应有的作用，让老百姓真正得到实惠。一位姓贾的教师写到：参加医保后，有些医药费不给报，被告知原因是不住院不给报，而且一些药不包括在报销范围内。

3、加强社区卫生服务机构建设。一位姓李的打工者写到：社区做为初诊，应扩大就诊项目，充实就诊器械，提高服务质量，真正把全民医保的好处落到实处。一位姓王的机关人员写到：社区卫生服务中心多设立一些，设备健全一些，方便居民看病问题，对药价多多监督。

4、定点就医规定不合理。一位姓周的家务劳动者写到：必须先到社区服务中心看病，只有他们开转院证明才能转院的限制太死，有的社区医院的医生素质太差，肯定会延误病情。一位姓李的被访者写到：看病必须到定点医院就诊不自由、不方便，如发病突然，定点医院离家远，如果到就近医院处理，后期报销手续复杂，对参保就医程序不清楚，容易走背包路，应在这方面多加改善。

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今年上半年，在局党组的领导和市医疗工伤生育保险处的指导下，我们以“三个代表”重要思想为指导，认真贯彻落实全市劳动和社会保障工作会议精神，坚持以人为本，全面提高管理服务水平，与时俱进、开拓创新，结合实际，精心组织、狠抓落实，保证了开展“保先”活动和工作两不误，圆满完成了各项目标任务。

一、基本情况

我区于五月二十日正式启动了医疗保险，止6月底，全区参保单位达家，参保职工达人；上半年应征收基本医疗保险费万元，原创：实际征收万元；其中，统筹基金万元，个人帐户基金万元，大病基金万元。累计接纳参保职工就医（住院、门诊）人次，支出医疗费万元；其中，统筹基金支出万元，个人帐户支出万元。止6月底，工伤保险参保单位家，参保职工人。

二、主要做法

⒈调查摸底，掌握了基本情况。新区刚刚成立，各种情况错综复杂，医疗保险的服务对象由原县和区共同转入，参保单位和参保人数很不明朗，核查摸底任务非常重。医保中心组织业务骨干深入各乡镇街道、以及区、原县划入区的企业逐个进行了调查摸底和政策宣传，克服重重困难，摸清了划入区的行政事业单位和企业的经营状况、人员构成等情况。

⒉认真考核，确定了定点医院和定点药店。吃药看病直接关系到每一位参保职工的切身利益。区医保中心按照方便参保职工就医的原则，通过调查区参保职工分布状况、医院、药店的信誉与水平等情况，并征求参保职工的意见，选择了水平高、信誉好又方便区职工的市区人民医院、市第五人民医院（原县人民医院）两家医院和广惠和大药房、永兴药店、黄河大药房三家零售药店分别作为区医疗保险定点医院和定点零售药店。

⒊积极协调资金，建立了医疗保险网络。建立准确、全面、安全、高效、快捷的计算机网络管理系统是医疗保险工作正常开展的关键环节，是医疗保险现代化管理必不可少的部分。区医保中心在区财政紧张的情况下，不等不靠，积极协调筹集资金。在上级业务主管部门的指导下，先后到阳、钢、邑、阳、州等地进行考察，并选择购买了医疗保险网络系统所需软、硬件，保证了医疗保险计算机网络管理系统尽快启动和正常运行。

⒋加大宣传力度，促进扩面征缴。医疗保险的开展离不开宣传工作，区医保中心把强化政策宣传作为推动医保工作健康发展的龙头，紧密结合业务工作实际，以贴近和服务于广大干部职工为着力点，采取编印发放《市区医保知识解答》手册、以会代训、开展医保政策宣传周等形式，全方位、立体式进行宣传。在此基础上，争取区委、区政府的大力支持，把扩面征缴纳入到政府目标管理体系，细化任务，层层分解，确保责任到位，工作到位，落实到位。在医保中心内部实行目标责任制，把全年任务细化分解到工作人员，将任务完成情况作为考核个人业绩的重要内容与年度奖惩挂钩，形成“人人肩上有压力，千斤重担大家挑”的工作氛围，最大限度的调动了工作人员的主动性和创造性。

⒌加强自身建设，以人为本，提高服务水平

在人员不足的情况下，高素质的队伍是医疗保险工作顺利开展的需要。为此，我们将以“树组工干部形象学习教育活动”为切入点，全面提高工作人员的政治和业务素质，加强学习培训，增强为参保职工服务的本领。为体现服务，我们将转变工作作风。变参保职工“上访”为管理人员“下访”，将鼓舞范围下移，服务中心前移，服务层次提高，一是建立“三见面制度”，即医保管理人员深入病房，送政策到病床头，让医生、病人、医保工作者三见面。在三方见面中加深对医疗保险工作的理解。二是每月开展一次“医保现场接待日”活动，认真倾听群众呼声，接受群众咨询，面对面进行医保政策宣传，及时研究解决参保职工在医疗保险实施过程中遇到的困难和问题。三是向社会各界发放意见表，设立意见箱，广泛听取社会各界的意见和建议，原创：自觉接受社会舆论的监督，在广大参保职工中树立起文明服务新形象，体现以人为本的管理理念。

三、存在问题

⒈区划遗留问题尚未解决，严重影响区的工作开展。

⒉医疗保险覆盖面还比较窄，征缴扩面有待于深入。

⒊多层次医疗保障体系尚未完全建立。

⒋两定点的管理力度还需进一步加大。

四、下半年工作打算

1、加大医疗、工伤、生育保险政策的宣传、培训力度，在深入宣传的基础上搞好参保单位经办人员、定点医院、药店医务人员的政策培训；

2、进一步扩大覆盖面，采取多种形式，吸纳有条件的用人单位参加医疗、工伤、生育保险，拓宽城镇各类从业人员的覆盖范围，增强基金的抗风险能力。

3、加强医疗保险服务管理，提高管理服务水平，逐步完善对医患双方的监督制约机制，堵塞不合理支出。