医保工作存在的风险点范文

导语：如何才能写好一篇医保工作存在的风险点，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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(一)分级管理的运行体系是基金风险产生的体制因素

医疗保险市级统筹是在原有市级、县级分别统筹的基础上提升的结果。这种统筹模式主要解决了制度层面的统筹，基金的财务管理依然实行市、县分级运行，各级经办机构的财务均对属地内基金的收支进行核算。基金纳入市级财政专户统一管理的模式，一是会弱化区县财政对其境内参保人员基金收不抵支风险的兜底责任。二是市级直接管理的基金量加大，基金风险管理的难度会加大。三是会加大赤字运行的区县对市级的依赖；有基金结余的区县，因为失去对基金结余的自由调度权，这势必影响到区县工作的积极性。容易造成地区间新的不平衡，导致区县对基金风险的自控意识降低，可能在基金收、支等环节存在政策执行不严，疏于管理等现象，容易形成基金收不抵支风险。

(二)政策标准的不完善是基金风险存在的制度因素

《社会保险法》是医保管理工作的依据，使医疗保险基金的征缴、给付和监督经办工作都有法可依。但是，由于医保覆盖面广、参保人群多的特点决定医疗保险政策体系复杂。比如：医保征缴政策中有针对困难企业、破产倒闭企业以及灵活就业人员和正常参保企业的不同参保政策；医保待遇支付政策有：住院待遇结算政策、慢性病门诊待遇结算政策，有针对境内定点医疗机构的结算政策、还有省内联网结算异地医院的结算政策等。医疗保险政策标准的多样性和复杂性是由医疗保险的保障范围、目标以及医疗行业的行业特点决定的，这必然会给医疗保险基金的管理带来风险。

(三)财务管理能力薄弱是基金风险存在的内在因素

市级统筹后，全市医保基金财务管理都存在专业财务人员少、业务能力与财务管理需求不匹配等问题，导致财务信息质量不高，无法为基金风险管理提供真实、有效的数据支持，容易形成基金风险管理漏洞。薄弱的财务管理能力已成为基金风险产生的内在因素。

医疗保险基金风险的防范对策

(一)建立基金风险管理的责任分担机制

医保市级统筹前，各级经办机构作为医保基金风险管理的第一责任人，都能各负其责的管好自己辖区的“一亩三分地”。医保市级统筹基金管理权限上划后，基金管理中会出现“吃大锅饭、搭便车”的现象，为防止影响基金征收、使用效率，应在全市建立基金风险管理的责任分担机制。市级财务应通过内部往来科目核算区县经办机构征缴、支付的医保基金量，定期对区县基金收、支进行比对，分析基金结余情况；对未完成基金征缴任务、同级财政配套资金不到账的区县，采取暂缓拨付其待遇支付申请资金，督促其完成相应的工作。建立基金风险管理与经办机构责任联系的机制，防范医保基金市级统筹后分级管理的风险。

(二)加强基金支付环节管理，防范医保基金分级运行的支付风险

医保基金支付环节中的风险是基金风险管理工作的核心环节，市级统筹后，要加强支付环节的管理。一是建立覆盖全市的业务经办信息平台，真正实现医保市级统筹的政策统一、经办规范，尽可能的限制基层决策的自由裁量权，减少经办工作的随意性。避免地区间的不平衡，确保基金支付环节的公平性；二是依托信息系统，形成全市范围内所有经办业务可以追根溯源的数据库和经办资料完整保存的档案库，明确支付经办责任，真正实现医保经办的规范管理、科学管理，以降低基金支付环节的风险。

(三)加强财务人员业务能力培训，提升基金财务管理水平

医保市级统筹后，市级经办机构针对基金财务管理中存在的问题，通过举办培训和专题讲座等活动，对区县财务人员进行培训，规范基金核算方法，明确界定核算范围和内容，提高财务人员的业务水平，确保基金财务信息质量，为基金风险管理决策提供真实、科学的数据支持。

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关键词：居民基本医疗保险；基金监管；机制创新

1城乡居民基本医疗保险基金监管现状分析

随着我国全民医保制度的推进实施，医疗保险的覆盖范围不断增大，群众参保积极性和参保人数明显提升。与此同时，居民基本医疗保险基金的监管难度也随之不断增大，其中所暴露出的问题日益明显。医疗保险基金系统性风险的不断加大对医保监管工作提出了更高的要求。具体而言，当前我国医疗保险基金监管工作中所存在的问题和风险主要包括以下几个方面：（1）医保基金监管的法律意识淡薄，制度保障缺位。医保基金的监管必须以健全完善的法律法规和规章制度为依据。医保基金监管的法律和制度是医保基金监管过程和监管行为的准绳，也是医保各参与主体的行为规范。目前，由于我国尚未建立专门性的医保监管单行条例，也没有针对性的法律条文对医保监管行为进行约束和规制，导致部分定点医院以及执业医师在执行医保管理规定时法律意识淡薄，一味追求自身经济效益的最大化，甚至存在医院或医师与不法分子相互勾结串通骗保的现象，直接影响了医保基金的运行安全。（2）医疗保险基金监管的政府职能缺失，行政监督机构职能交叉。由于我国医疗保险基金监管在基金支付方式、监督管理等政策规定方面存在的缺陷，导致参保人员盲目求医和医疗保险费用居高不下。医疗保险基金运行涉及到多个行政部门。而现实中往往由于不同部门之间的缺乏沟通和信息不对称，造成医保基金运行中各自为政，缺乏统一的规范的程序。政府作为医保基金监管的主体，在医保基金监管方面的职能缺失使得医保基金监管形同虚设。各行政监督机构的多头管理和职能交叉使医保基金监管难以形成合力，监管效果不理想。（3）医保基金监管信息化建设落后，缺乏有效的监管评价与反馈机制。信息化是提高医保系统运行效率的重要基础，同时也是提升医保基金监管效率的重要手段。但目前我国还没有形成全国统一的医保监管智能系统，各个地区往往结合自身特点自行开展医保信息化建设，造成各统筹地区之间信息系统的平台接口标准无法统一，医保信息化系统的兼容性较差，信息化建设的整体水平不高。在医保基金监管过程中，由于缺乏健全和完善的信息公开机制，医保基金的社会监督也无法充分发挥其效力，针对群众投诉也缺乏有效的监管评价和反馈机制，造成医保基金监管流于形式。

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【关键词】医疗保险 内控制度 体系建设

2010年10月28日颁布的《社会保险法》规定，社会保险经办机构应当健全业务、财务、安全和风险管理制度，对经办机构内控建设提出了明确要求。2012年，我国全民医保体系基本实现了城镇职工和城乡居民医疗保险的全覆盖。随着医疗保险事业快速发展，医疗保险经办管理难度也在加大。我国医疗保险事业处于发展的初级阶段，医疗保险经办管理水平特别是内部控制建设仍需不断地加强和提高，以适应切实（医保）保险基金完整与安全运行的需要。

一、医疗保险经办工作特点及其风险挑战

内部控制是防范风险的有效机制，是以风险的存在的为前提，以待构建机构的具体情况为基础。对于医疗保险机构而言，最主要的工作内容是医疗保险经办工作，推动构建完善医疗保险机构内部控制机制必须先认清医疗保险经办管理的具体特点，及其滋生的各种风险挑战。

与其他社会事业及医疗结构的相关业务相比，医疗保险经办工作有其多方面的特殊之处，具体而言主要表现在如下几点；

一是周期超长。就单体业务而言，医疗保险经办周期几乎与自然人的生死寿命相始终，一般是几十年至上百年不等；就单位业务而言，医疗经办事宜与特定单位存在时间相始终，其周期近似无限长，毕竟按照法律规定任何单位不得取消员工的医疗保险。这个特点决定了医疗保险经办管理的长期性和持久性，任何时候都不能松懈，严禁因麻木而出现各种风险事件。

二是服务对象范围广泛。在理论上说其服务对象应该包括除了被剥夺人身自由的部分服刑人员外的所有自然人，其全覆盖的实现实际上就是将服务对象最大化的关键表现。这个特点要求医疗保险经办人员对任何参加医疗保险的自然人都要一视同仁，医疗保险机构对城乡医疗保险工作提供的资源应该相对均衡，严谨对农民和农村的歧视和疏忽，绝对避免厚此薄彼造成的管理风险及道德风险事件。

三是社会影响大。医疗保险涉及到每一个自然人的健康问题，相关信息记录缺失及泄露风险容易引起社会的广泛关注和震动，可能导致严重的社会问题，消极影响超大，甚至可能影响到地方社会的稳定。这方面的特点要求医疗保险经办人员必须形成医疗保险无小事的意识，要强化工作审慎，避免因个人失误导致环境风险及声誉风险事件。

四是保密度及安全级别等方面比较高。如上前两个特点基本上决定了这项工作的复杂性和繁琐性，即在工作实务层面的工作量超大，第三个特点又决定了其对保密度及安全级别等方面要求比较高。这方面的特点要求医疗保险机构及人员有充分的胜任能力和职业道德，避免因素质缺乏或蓄意舞弊导致操作风险及信息管理风险事件。

二、医疗保险机构内部控制的主要内容

基于医疗保险经办工作的如上特点及其可能引发的风险挑战，再结合机关单位运行的一般规律，应该主要从业务、财务、素质、信息系统等四个方面着手构建医疗保险机构的内控机制。

首先，强化流程控制规避各种操作风险。在这方面，应该重点做到流程畅通、关键点严格把关及授权得当三方面。在流程畅通方面，要根据具体经办实务的要求形成复杂但有序的业务管理规程，为具体流程推进提供制度依据；在关键点把关方面，要设置关键岗位严格审查相关凭证报表等资料的真实性和可信度，避免出现原始信息残缺或失误风险；在授权方面，要明确厘定各岗位的权限，并在具体实务中严格推行，避免授权失当或超越授权行为的风险事件。

其次，强化基金财务管理机制规避各种财务风险。在这方面，一要形成科学的财务管理理念，在严密会计控制强化会计核算确保会计信息真实可靠的基础上，扩大财务管理的广度和深度，掌握医疗保险活动的管理技巧，不断提高财务管理质量；二要注意借信息化建设之东风强化实施积极有效的财务监督管理，借力信息化建设构建高效完善的财务管理内部控制机制，为财务监督管理工作水平的持续提升提供前提条件，避免因过多的个人主观参与产生的系列财务风险事件的发生。

再次，强化机构建制及团队建设规避不作为风险。每财年年底，应该对下一个财年的具体工作进行充分调研，对预期的工作量进行初步估量，考量辖区各区域需要的资源总量，据此适当调整机构建制，优惠资源分配；同时，根据具体工作的需要，注意开展后续教育工作，引进高素质及胜任能力的人才，提升团队整体的战斗力。另外，还要注意定期开展职业道德及思想政治教育，确保机构内部人员有能力而且能切实推进医疗保险经办工作，避免因不作为而产生的系列风险事件。

第四，强化信息系统控制规避信息安全风险。在构建强化信息系统内控机制方面，一要尽量拓宽信息系统建设的范围，最好能在省内或国内保持统一；二要充分发挥信息系统自动化的优势，尽量减少操作过程的人为因素；三要强化对数据录入、访问、使用、修改等信息流动关键环节的控制，避免出现信息变异或泄露风险；四要利用信息系统业务监控及相关权限分离等手段，厘定并贯

网络安全制度体系，绝对确保投保人员的信息安全；五要为各岗位人员及相关部门设置充分权限，确保所涉及人员能开展有效的信息交流及信息。

如上是医疗保险机构内部控制的主要内容，但并非内容的全部，更不是各地医疗保险机构僵化遵从的模板。各地医疗机构应该在借鉴医疗保险机构内部控制主要内容的基础上，结合地方的具体情况，探索独具地方特色的新思路。

三、漳州市医疗保险管理中心推进内部控制制度体系的新思路

漳州市城镇职工基本医疗保险建立于2000年4月，制度建立时实行县（市）级统筹， 2010年7月1日起提高基金统筹层次，实行市级统筹，初步探索推进了医疗保险经办工作的发展。在这个过程中，第一部分所言的系列风险因素陆续出现。在这种情况下，漳州市医疗保险管理中心在借鉴医疗保险机构内部控制主要内容的同时，根据地方的具体情况，探索提出了 “统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办流程、统一基金管理、统一信息管理”六个统一的新思路。

首先，统一参保范围、统一缴费标准、统一经办流程，促进医疗保险经办业务标准化建设。漳州市医疗保险管理中心为改变市级统筹前各县（市、区）医保政策不一致、业务操作不规范的状况，市级统筹后，梳理分析各项经办职责，照权责一致、权力制约的原则对岗位设置岗位分工进行优化，建立较完备的岗位责任体系。首先，按照有关文件规定，厘清经办机构的职责职权，明确经办范围；其次，明确岗位职责，优化岗位分工；第三，明确操作规范，严格经办标准；第四，明确归档材料，强化档案管理，通过以上措施力争实现权力、岗位、责任、程序的有机结合。

其次，统一待遇水平，加强医疗监管控，积极推进医疗保险付费方式改革。市级统筹后，各县（市、区）参保人员的个人账户从以前视基金平衡情况确定划入数额的管理方式，改为由市级经办机构按统一规定标准划拨，做实个人账户；参保人员门诊、住院等医疗费用在全市范围内实行IC卡联网结算，方便参保人员，提升服务水平；针对医保定点机构增长过快带来无序竞争、导致医保基金支出过快上扬的现象，研究制定全市医保定点单位审批规划和管理方案；完善稽核软件系统，稽核巡查双措并举，开展医疗专项检查，加强医疗稽核管控；积极探索建立以总额控制付费为主体，辅以按病种付费、按人头付费、按项目付费等复合型医保付费结算方式。

再次，统一基金管理，防范基金风险。医疗保险基金全部纳入市级统筹统一管理，实行“核定收入任务、收支全额缴拨、基金短收自负、超收适当奖励”的财务管理体制。全市医保费实行税务统一代征，严格实行收支两条线管理办法。严格按照国家法律、法规、政策和社会保险基金财务、会计制度，建立全市统一的会计操作规程，对账务处理的全过程实施监督。以市级为单位建立医保风险基金，防范和化解基金风险，提高医保基金抗风险能力，建立医疗保险基金长效平稳机制。

最后，统一信息管理，提升信息化水平。医保经办工作是一项业务要求高，程序性强的工作。市级统筹后，漳州市依托信息系统平台，充分运用信息化资源，统一规范业务流程，建立完善医保监控软件系统，强化内部制约和监督，大大提高医保经办业务工作效率，减少差错率，加强对医疗服务行为的管理，着力提升经办管理水平。

目前，对于医疗保险经办机构而言，内部控制建设还处于不断摸索和逐步完善的阶段，内控制度建设是一个长期的过程，持续重视和加大内控制度的建设将有助于提高经办管理效率，提升服务质量，确保国家医疗保险政策的贯彻执行，推动医疗保险制度安全、平稳发展。

（作者单位：漳州市医疗保险管理中心）

参考文献：

[1] 社会保险经办机构内部控制暂行办法.

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【摘要】新时期国家结构改革与职能转变的主要举措就是城乡居民医保整合，也就是统一管理城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗等。但一直到现在为止，政策实施效果不理想，存在整合衔接不彻底、管理体系不完善等缺陷，影响到医保经办效率及社会公平等内容，因此有必要做好相关研究工作。有鉴于此，本文中笔者主要分析城乡居民医保整合中存在的问题，并给出具体优化措施。

【关键词】城乡居民 医保整合 优化措施

一、城乡居民医保整合的重要性

中国特色社会主义经济体制发展，主要是发挥经济中市场的主导作用，国家通过采取宏观调控，保证经济稳定进步与发展。目前我国社会中存在的分配不公、基金收支偏低等问题对我国经济发展产生冲击，通过整合城乡居民医保可以实现节约社会公共服务成本、带动基金发展及提高城乡居民可支配资金，提供更多资源保证经济发展。目前我国各地开展城乡居民医保整合工作，更好的发挥全民医保基础性作用，有效缓解我国社会中存在的看病难、看病贵、医患矛盾等民生问题。此外，有效整合城乡居民医保可以增加参保人数与参保人员的受益。进一步缩小城乡发展不均带来的民生问题，扩大医疗需求，带动农村基础设施建设，有效缩短城乡发展差距。也就是说，城乡居民医保整合构筑良好城乡居民关系，推动城乡经济发展，构建科学合理的管理服务体系。

二、城乡居民医保整合问题分析

（一）组织管理效率偏低

城乡居民医保整合中涉及很多部门，包括卫生部、人社部、医疗卫生机构与医保经办机构。人社部管理城镇居民医保、卫生部管理新农保，多部门共同管理且缺乏第三方监督部门，难以协调多方利益，造成城乡居民医保整合政策执行难度变大。加上成乡居民医保信息被卫生部与人社部分散管理，造成出现重复参保问题，大量医保基金流失；最后对接方式存在差别，提高医疗卫生机构与医保经办机构的管理成本。这些问题的存在直接影响组织管理效率。

（二）贫富差距引发困境

城乡二元分割制度产生的另一个负面影响就是造成城乡居民悬殊的贫富差距，造成医保资金筹资机制陷入政策选择的两难境地。目前有三条路径选择实现统一筹资标准：（1）缴费依照城镇居民医保筹资标准。贫富差距的影响，新农合政策建立在自愿基础上，贫困居民难以承受选择退保，造成逆向选择风险的存在；（2）缴费按照新农保筹资标准；（3）城乡居民这种筹资标准。这三种途径都使得城乡居民医保整合陷入政策选择困境。

（三）损伤农民群众利益

城乡二元分割造成医疗资源不均匀分布。一方面有条件的农民群众愿意到大城市就医，一定程度上挤占大医院的医资源，提高其医疗成本；另一方面不具备条件的农民群众只能前往乡镇医院就医，但乡镇医院水平有限容易造成误诊事件，严重时出现错过最佳时间危及生命，加剧农民群众对乡镇医院的不信任，进而过渡依赖大城市医疗资源，陷入恶性循环。随着医疗资源的不均匀分布造成群众不信任感增加，这也是医疗分诊制度无法根本解决问题。

（四）降低抗风险的能力

目前大多数地区城乡居民医保基金仅能做到县级统筹，统筹层次偏低。加上各地医保筹资政策存在差别，加上监管不到位引发重复参保、逆向选择及部分定点医院巧立名目、滥用资金的情况。加上部分信息平台不健全，造成以农民工为代表的农业转移人口医保基金转移接续工作难以开展。农民工参加企业职工医疗保险又参加家乡的新农保，同时享受双重报销，或部分农户着重于眼前利益不参加新医保，造成大量医保基金流失。

三、解决城乡居民医保整合问题的措施

（一）融合行政监督与经办机构

造成管理效率低下的主要原因在于缺乏顶层设计的保障，难以协调各部门之间的利益。城乡居民医保整合过程中主要涉及新农保的卫生部与城镇医保的人社部，医保整合好让其中一方将工作移交给另一方。笔者认为，卫生部可以将新农保工作直接移交给人社部，从本部门最擅长的医药卫生方面给予人社部监管和提供顾问服务。人社部统一管理城乡居民医保后，进一步构筑投资社会保障信息平台的建设力度，解决其中存在的重复参保重复报销问题，有效合理的管理医保基金。

（二）加大公共财政的投资力度

针对贫富差距引起的城乡居民医保存在的政策选择问题，笔者认同统一筹资政策与保障待遇，公共财政投入消化期间的转制成本，原因主要有三点：首先过渡性选择政策虽然可以暂缓与减轻国家财政负担，但会逐渐增大贫富差距，造成民众怀疑政策制度的公平性，不能满足统一筹资政策与保障待遇的初衷，引起社会动荡；其次加大公共财政投资力度，不是说不分青红皂白的投钱，配合医疗改革要求，实现转制成本的精准消化，合理控制医院费用与运营成本，其根本目的就是降低成本开始；最后加大公共财政投入力度，适当加大城乡精准扶贫投入力度。

（三）有效整合地方财政资源

税收作为财政收入的源头，在管理和应用方面一定要合理规划，也是医保费用的部分来源。首先，应通过宏观调控，完善地方税收的比例设置及预算层级，保证地方能够取得足够的财政收入。其次，可通过债券发行的方式进行资金募集，在城镇化建设中将金融机构的作用充分发挥处来；加大对农村迁移人口的关注，增加财政补贴，帮其安家落户。同时还要加大对公共设施方面的财政投入，增加农民工医保补贴，减少因为没钱看病的导致病情恶化的事件产生等。

四、结语

综上所述，针对城乡居民医保制度整合过程中存在的问题，如权责不明、资源不均及抗风险能力过低等，可以从顶层设计上重新调整国家企业组织结构，创新管理方式等，从多个角度入手，为我国城乡居民医保制度整合保驾护航。本文中笔者以城乡居民医保整合现状为切入点，详细阐述整合中存在问题及原因，推动我国国家结构改革与职能转变。

参考文献：

[1]田志榕.当前城镇职工医保基金缴费中存在的问题及稽核方法[J].中国集体经济.2013（19）：11.

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一、医保基金安全评估的目标和原则

（一）评估目标

科学设置反映医保基金安全状况的评估结构、评估方式、评估指标，动态监测医保基金安全状况，增强政策制定、经办管理和基金监督的预见性和针对性，防范和化解基金风险，促进医疗保险制度平稳、健康和可持续发展。

（二）评估原则

1、全面性。全面分析医保基金筹集、支付、管理、监督过程中存在的各类风险，形成科学的评估结构、指标体系。

2、重要性。区分不同指标性质，加大重要指标评估分值，充分体现关键指标在基金安全中的作用。

3、预防性。通过收支趋势，预测基金面临的风险，既要关注确保当期待遇支付，也要着眼基金长期平衡，做到静态和动态相结合、定量和定性相结合。

4、实效性。注重抓好对医保基金风险隐患的排查和整改，完善制度机制，强化监管措施，化解基金风险。

二、医保基金安全评估的结构和方式

医保基金安全评估结构分为四个模块，一是医疗保险基金筹集环节的安全评估，主要评估参保扩面状况、征缴预算等年度工作目标任务完成情况、基金收入基本趋势等。二是医疗保险基金支付环节的安全评估，主要评估基金支撑能力、当年收支匹配程度、重点项目支出变化趋势等。三是医疗保险基金管理环节的安全评估，主要评估医疗保险经办机构的内部控制制度建立、执行情况及基金资产管理状况。四是医疗保险基金监督环节的安全评估，主要评估当地医疗保险工作各部门、参保单位及人员涉及社会基金违法违规及查处情况等。评估工作由医疗保险行政主管部门负责牵头组织，财政、审计、监察等相关部门共同参与。根据评估工作需要，可以聘请会计师事务所、社会保险研究机构等有关专业机构和人员参加评估。评估工作按年度开展，采取本级自评和上级复评相结合的方式，由本级经办机构进行自评、上级组织复评。评估采取百分制，医保基金筹集、支付、管理及监督四个环节分值均为100分。四项内容各自评分，并按评分划定相应等级，按照评估分值由高到低评为安全、比较安全、基本安全、不安全四类。医保基金安全评估得分、评估类别、评估排序等形成评估结果后，由医疗保险行政部门在本辖区系统内进行通报，并报上级主管部门。医疗保险经办机构要建立基金安全定期分析制度，依据安全评估结果，深入分析影响基金安全的主要因素及风险动态走向，找准问题症结，提出整改措施，及时整改处理，促进完善政策制度，规范经办管理，有效化解基金风险。医疗保险主管部门要推行以风险为导向的基金监督模式，对不同评估类别的地区采取有针对性的差异化监管措施，合理配置监督资源，将评估分值较低的地区、险种列为重点监管对象，加大监督检查的频度和力度。

三、医保基金安全评估指标设置

医保基金安全评估指标采取定量指标与定性指标相结合的方式设置，基金筹集、支付采取定量指标评估，基金管理采取定性与定量相结合指标评估，基金监督采取定性指标评估。

（一）医保基金筹集环节

1、医疗保险覆盖面：期末参保人数/应参保人数任务×100%。三项保险的应参保人数=本地区人口数+应在本地区参保的流动人口数，期末参保人数即为评估期末实际参保人员数量。该项指标不仅可以评价医疗保险的覆盖程度，从各期数据对比还可以显示医疗保险扩面参保的发展趋势。

2、医疗保险参保人员实际缴费率：期末实际缴费人数/期末参保人数×100%。医保基金征缴过程中，会出现参保人员因缴费能力不足、流动到异地、企业关闭破产等原因不能持续缴费的情况,因此有必要统计分析实际缴费状况，评价医疗保险覆盖面的有效程度。在统计期末实际缴费人数时，要注意剔除在三个险种之间重复参保的人数。

3、医疗保险费征缴收入预算完成率：年度实际征缴收入/年度征缴收入预算×100%。该指标评估政府批复的医疗保险征缴预算完成状况。

4、上级财政补助资金到位率：（当年上级财政补助实际到账数＋补拨历年未到位数）/（当年上级财政补助预算数+历年补助未到位数）×100%。该指标评估上级财政补助资金是否及时、足额划拨到位，防止当地政府将上级补助资金挪作他用或平衡财政收支。

5、本级财政补助医疗保险资金到位率：（当年本级财政补助实际到账数＋补拨历年未到位数）/（当年本级财政补助预算数+历年补助未到位数）×100%。该指标评估按照新型农村合作医疗保险、城乡居民医疗保险补助政策，本级财政应当将本级财政安排的补助资金划拨到财政专户的进度。6、在职职工人均缴费基数占上年度城镇在岗职工平均工资比率：本年度参保的在职职工人均缴费基数/上年度城镇在岗职工平均工资×100%。该指标评估职工医疗保险缴费基数审核工作的成效。

（二）医保基金支付环节

1、医保基金结余可支付月数：基金滚存结余/基金本年度预算月均支出额。指医疗保险基金滚存结余资金静态支付额度，用以衡量基金存量保障支付的能力。其中城镇职工基本医疗保险基金结余是指统筹基金结余，不包括个人账户结余。

2、基金收支增长率比率：年度基金收入增长率/年度基金支出增长率×100%。用以衡量基金收支平衡能力的变化情况。职工医保收支额是指统筹基金收支数；其他基金收支数指基金收支总额数。

3、个人支付医疗费用比率：年度个人支付医疗费用金额/年度定点医疗机构发生医疗费用总额×100%。个人支付医疗费用是指除医保基金支付以外，患者个人自付的医疗费用。用以衡量定点医疗机构提供的医疗服务中个人负担状况。该项指标值越高，显示定点医疗机构提供医保范围以外的项目、金额越大，患者个人负担越重，背离医疗保险统筹原则的程度越大。

4、职工医保赡养系数：退休的参保人员人数/在职参保人员人数。用以评估医疗保险参保人员结构状况，赡养系数越高，显示现有缴费人员供养的不缴费人员越多，是影响医保基金支付能力的重要因素。

（三）医保基金管理环节

1、定性指标。医保基金管理环节的定性指标主要指医保经办机构的内部控制制度建立、执行情况,包括以下四个部分的内容。一是组织机构内部控制：岗位设置、授权管理、人员管理等方面管理情况，包括岗位设置是否体现不相容职务的相互分离，授权是否符合集权与分权相结合、执行与监督分离的原则，是否建立人员任职资格、交流轮岗和任职回避制度等。二是业务运行内部控制：业务操作流程情况，包括参保登记管理、缴费基数核定、费率确定、账户管理、定点服务机构管理、待遇领取资格确认、待遇审核、待遇支付、费用结算、个人账户管理、档案管理、稽核监督等。三是财务收支内部控制：会计制度、预决算管理、基金收支管理等。四是信息系统内部控制：规范业务系统和数据库，制定与业务流程相匹配的信息系统操作流程，建立信息系统和网络安全防护系统，信息系统处理事项应具有可复核性、可追溯性、责任认定性和责任追究制。

2、定量指标。医保基金管理环节的定量指标主要是医保基金管理效率、管理效益，包括以下三项指标。一是医保基金当年结存率：（年度基金收入-年度基金支出）/年度基金收入×100%。用以衡量基金收入与支出之间的平衡度。职工医保收支额是指统筹基金收支数，其他医保基金收支数指基金收支总额数。二是医保基金累计结存率：医保基金期末结存数/年度基金收入×100%。医保基金累计结存率过高，说明医保基金没有充分运用到参保人员的医疗统筹中；医保基金累计结存率过低，说明医保基金可持续发展能力不足。三是医保结存基金收益率：年度基金利息收入/基金累计结余季度平均值，其中年度基金利息收入应按权责发生制对一年期以上定期存款、中长期国债、委托投资收益等进行调整后再确定，用于衡量基金收益情况，当前主要反映结余基金投资结构的合理性。

（四）医保基金监督环节

1、医疗保险经办机构、社会保险主管行政部门、财政部门、其它部门及从业人员违法违规情况。收集评估期内上述单位及相关人员医疗保险涉案人次、涉案金额，评估社会保险经办机构及相关部门、从业人员遵守医疗保险制度状况。

2、参保单位、个人违法违规情况。收集评估期内参保单位及享受待遇人员医疗保险涉案人次、涉案金额，评估参保单位、个人通过欺诈等手段骗取医保基金所涉及的事项发生情况，信息来源主要是上级部门查处事项，被纪检、司法部门查处事项，不包括由本级社会保险经办机构、行政主管部门、财政部门、其它部门查处的案件，因为如果将医疗保险相关部门已经查处的案件包含在内，将会抑制上述部门查处违法违规事项的积极性。

3、定点医疗机构违法违规情况。收集评估期内医疗保险定点医院、定点药店医疗保险涉案人次、涉案金额，通过对定点机构套取医保基金所涉及的事项发生情况，评估医疗保险定点机构遵守医疗保险制度的状况。

4、审计检查发现问题整改进度。本年度已经整改事项涉及金额/上年末尚未整改数+当年新发现的应整改数，评估在审计、检查中发现存在问题的整改情况，防止医疗保险存在问题长期不能整改的现象发生。

四、医保基金安全评估工作应当重视的几个问题

（一）医保基金安全评估要充分考虑医疗保险制度的特点，确保评估工作能起到警示引领作用

我国职工医疗保险设置了统筹基金与医疗保险个人账户相结合的制度模式，但个人账户基金结余额大小与医保基金安全关联度较小，在评估职工医疗保险基金支撑能力时，如果不考虑此项因素，个人账户的大量结余就对医保基金的支撑能力产生误导，因此应将职工医保基金结余限定为“统筹基金结余”，剔除个人账户因素。

（二）评估范围包括社会保险工作全部流程，而不仅仅是经办机构，要体现出各部门在基金安全中的职责

医保基金安全评估不仅仅是经办机构打分和对社会保险经办机构的评估。基金安全评估既涉及到经办机构，又涉及到定点医疗机构；既涉及到行政主管部门，又涉及到财政、地税、银行甚至当地政府，经办机构实际上并不能对所有的违纪违规事项承担责任。如果在处理经办机构违规行为与其他部门违规行为的关系时一概而论，会引起经办机构对评估工作的抵触。因此，在制订评估方案时，应对经办机构内部管理产生的问题与经办机构以外因素产生的问题分别计分，将经办机构内部控制作为一个独立的模块评估，将违纪违规问题查处情况单设为风险管控模块，并充实风险管控的评估内容，将经办机构、定点医疗机构、社会保险行政主管部门、财政部门及其他部门、参保单位及个人违纪违规事项分别计分，分清不同主体的违规责任。

（三）医保基金安全评估要充分体现地方政府对医保的财政补助责任履行情况

医保基金与其它社会保险基金相比，其显著特点是地方政府对职工医保有困难企业职工参保补贴、对新型农村合作医疗保险和居民医疗保险有缴费补贴，但在实际工作中，少数地方财政部门由于资金不足等原因，对本级财政应当承担的补贴资金不能按时拨付到位，甚至连中央、省级财政补助资金也要挤占挪用。因此，基金安全评估时，应区别上级补助资金到位与同级财政补助资金到位的不同性质，分别考核补贴资金到位情况，防止将上级财政补助与本级财政补助合计计分，掩盖本级财政补助不及时的问题。

（四）评估工作要发挥医疗保险经办机构的积极性，不能由评估机构自说自话

如果不调动相关部门、单位的积极性，仅仅靠基金监督机构一手包办，不仅难以保证评估工作质量，也会使经办机构对评估工作产生隔阂，导致评估结果束之高阁，不利于发挥评估的警示促进作用。在自评阶段，我们要求经办机构起主导作用。在复评阶段，县级复评工作由对口市本级经办机构牵头，市本级复评工作由局基金监督部门牵头，局机关社会保险业务科室均按职责分工参与。市局基金监督部门负责对全市复评结果进行复核。这就调动了局机关业务科室、经办机构对评估工作的积极性，加深了他们对评估结果的认可度。在评估内容上，对各项评估指标的内涵、解释、计算公式、数据来源做了明确规定。通过这些细则的制定，让经办机构成为安全评估的重要参与者，促使经办机构通过评估进一步规范、完善基础工作。

（五）评估结果不宜用综合性的唯一分值来判定医保基金的安全性

正如我们到医院体检中心体检，体检中心不可能将内科、外科、妇科等指标的体检结果加权平均，以一个最终分值来衡量我们的健康状况一样，医疗保险基金安全状况也不宜用综合性的唯一分值来判断。医保基金收入、支出、管理、监督四个环节的指标之间相互依存、相互影响的程度并不高，将三个环节指标得分简单累加综合，其最后得分并不能说明某一地区基金安全真实状况。基金征缴预算全面完成，并不意味着基金支付的控制能力也强，基金收支能力与结余资金管理中的保值增值也并无相关性，监督能力薄弱更是基金安全的短板。以综合得分方式评估基金安全，往往会产生显而易见的政策风险。安全评估犹如体检。医院体检报告单不会将体检者的各项体检结果综合起来打分，来说明体检者身体健康程度是多少分，因为每一项指标的异常都有可能彻底摧垮一个人的健康，基金安全评估也是这个道理。因此，本文建议，医保基金安全应当实行体检式评估报告制度，分四个环节各自表述评估结果，避免不同类型指标之间的相互干扰。

作者:仇艺臻 单位:南京航空航天大学金城学院

参考文献:

1.董现垒、李炳富.2015.人口老龄化趋势下城镇职工医疗保险基金评估研究[J].北京工业大学学报（社会科学版）,2。

2.傅鸿翔.2013.国外医疗保险基金监督实践与启示[J].中国社会保障,2。

3.梁红丽.2011.浅析加强监管,确保医疗保险基金安全运行[J].成铁科技,2。

4.王东进.2015.医保评估与医保研究[J].中国医疗保险,2。

篇6

    1.1医保专职监管人员配置不足

    上海市专职从事医保监管工作的市医保监督检查所,现有编制50人,平均每人监管32万名参保对象和21家定点医药机构,配置人数与本市医药卫生行政执法部门相比存在一定的差距,区县没有专职医保监督执法队伍,与区县医药卫生行政执法力量相比差距巨大(见表)。

    1.2区县医保监管体制尚不健全

    2008年“三局”归并时,对区县医保管理部门的设置未出台指导性文件,因此各区县在医保监管职能和部门设置上有很大差异。全市17个区县的人社局只有虹口、闵行、宝山、黄浦4个区设置了医保监督科,其他区县依靠医保业务管理科室兼职监管工作。经调查,17个区县医保办现有行政编制45人,其中只有18人兼职医保监管工作,个别区县甚至没有配置医保监管人员。

    1.3市与区县医保监督检查职

    责尚未理顺上海市医保监督检查所的监督检查范围覆盖全市所有定点医药机构和参保人员,而区县医保办负责辖区内医保监督检查工作,存在监管业务上的重叠,说明两级之间的职责分工尚未理顺。但在绝大多数区县未配置医保监督检查机构和人员的情况下,市医保监督检查所又不能不管区县的监督检查工作。

    2对当前医保监管的基本认识与判断

    管理目标是为制度建设目标服务的。加强医保监管是医保发展方式由扩大范围转向提升质量的内在要求,既有重要的现实意义,又有深远的战略意义。

    2.1医保监管形势的复杂性

    随着基本医保全民覆盖目标的实现,就医人次的空前增加,医保基金收支规模的不断增大,基金支付风险在不断加大,发生的违法、违规、违理、违德的就医诊疗行为的概率也在相应升高,医保监管肩负着行政执法和业务监督两方面的职能。违法行为。主要表现是欺诈骗保。医保监督检查所既要面对医疗服务提供方虚构医疗服务、伪造医疗账目等骗保问题,还要面对需求方骗取医保药品贩卖的骗保问题,同时还要应对更为复杂的供需双方合谋骗保等问题。近年来,上海市破获并移送司法部门的较大刑事骗保案件就达47起,查实的各类欺诈骗保行为不计其数。违规行为。主要包括违反医保规定或与之相关的卫生、药监、物价等规定。如未按医保支付规定结算医疗费用,违反卫生、药监等部门行政许可范围的规定,违反医政规定和物价收费标准等。违理行为。主要指不合理的行为,包括过度医疗和限制医疗等损害医保基金和参保人员利益的行为。过度医疗行为表现为小病大治,重复用药、套餐式检查、超指征住院等。限制性医疗行为则表现为限量配药、限制住院天数、让病人自费承担医保应支付的费用或使用不必要的自费医疗项目等。这些不合理行为非常普遍,直接导致参保人员看病贵、看病难。违德行为。医疗服务和就医行为中的道德风险越来越高,有些道德风险已触犯法律,受到应有的法律制裁,而有些道德风险尽管没有构成犯罪,但因其发生率高,对医保基金的侵蚀是相当严重的。与重大违法行为相比,道德风险更具隐蔽性,给医保监管增加了难度。

    2.2医保监管任务的繁重性

    参保对象翻倍增加,2001年全市参保人员约700万,2011年达到近1600万,是初期的2.3倍;定点医药机构不断增多,2001年全市约500家,2011年达到1050家(1443个医保结算点),执业医师人数近6万人;医保结算费用逐年递增,2001年医保结算费用166亿元,2011年达到400多亿元。上述因素都对医保监管工作提出了严峻的挑战。

    2.3医保监管工作的新要求

    随着医保改革的不断推进,医保监管体系建设得到普遍重视,从国家到地方,对医保监管提出了新的要求。国务院办公厅在《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》中强调“加强医保对医疗服务行为的监管,完善监控管理机制,逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统,逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”。这里的“实时”是指不可间断、不可事后,这里的“延伸”是指监管要“落地”、要细化,显然都是高要求。市政府提出的监管目标更高,2011年开始实施的《上海市基本医疗保险监督管理办法》对医保监管体系、监督检查执法程序等事项作出了明确规定,提出实现医保监管工作法制化、规范化的新要求。

    3医保监管体系亟需理顺

    根据国家和上海市政府对医保监管提出的新要求,完善上海市医保监管体系建设需要首先理顺几方面关系。

    3.1医保部门与卫生计生部门的关系

    医保与卫生计生部门都涉及到对医疗服务的监管,但监管的侧重点不同,是一个体系的两个方面。卫生计生部门重点监管医疗服务的安全和质量,而医保部门则是在此基础上更加关注医保基金的安全和合理使用、对参保患者的医疗服务质量。两者应加强合作,建立起联合执法的工作机制。

    3.2医保行政部门与医保监督检查队伍的关系

    社会保险法已经明确社会保险行政部门是行政执法主体。上海市机构归并成立市人社局后,设立定点医药监管处,专门承担医保监管职能。《上海市基本医疗保险监督管理办法》进一步明确市医疗保险监督检查所受市人社局委托,具体实施医保监督检查等行政执法工作,从而形成政事分离的行政执法体制,两者之间是委托执法关系。

    3.3医保监督检查队伍与劳动监察队伍的关系

    我国行政执法队伍归并通常根据执法内容与调整的关系所对应的法律而定。人社部门对应两大支柱法律——劳动法和社会保险法,设立了两支监管队伍——劳动监察总队和医保监督检查所。二者监管领域和对象截然不同,医保监管对象是定点医药机构及其执业医师、药师,而劳动监察对象则是用人单位,不适宜合并执法。

    3.4医保监督执法队伍与医保经办机构的关系

    我国医保实施初期,一直存在“重经办、轻监管”的问题,许多地方的医保监管由经办机构兼任。实践证明,经办机构兼任监管工作存在两方面欠缺:一是不具备行政执法的监督检查权和行政处罚权;二是社会保险法授予经办机构协议管理的方式,对象限于定点医药机构,不包括参保人员,且对违约行为的处理方式有限。因此,设立专职医保监管队伍,能够克服经办机构监管模式和机制的不足,增强威慑力。

    3.5市级监管与区县级监管的关系

    上海市医保基金为市级统筹,按照“一级基金同级管理”原则,一般可以只设市级监管机构或设立若干分支机构实行垂直管理。但是,随着上海市医保支付制度改革的深入,医保基金总额预付方式在客观上已经形成一级基金二级分配模式,即一、二级医疗机构的“总控”指标由各区县分配。因此,应加强区县医保监管职能。综上所述,医保监管既复杂又特殊,不但应当自成体系,建立专职监管队伍,实行政事分离和分级监管体制,而且应该与卫生等相关部门建立联合执法的长效机制。

    4完善医保监管的思路及政策建议

    4.1做好顶层设计

    宏观层面上,需要建立一个医保基金监督委员会,统筹卫生、药监、物价、审计、公安等相关监管资源,协助加强医保基金监管,特别是要在医保监管队伍和卫生监管队伍之间建立起紧密合作的长效协作机制,共同应对复杂的医疗市场和医疗行为。微观层面上,上海市人社局(医保办)作为医疗保险行政主管部门,其内设的定点医药监管处行使全市医保监管职能,市医保监督检查所受市人社局(医保办)委托,负责重大骗保案件的调查取证以及全市医保监督检查的业务指导工作,重点承担三级定点医疗机构的业务监督;区县人社局(医保办)负责区域内的医保监管和行政执法工作。

    4.2做实区县医保办

    监督是管理的派生功能,监管目标的实现需要一个完整的管理体系。区县医保办承担着区域内医保管理和行政执法工作,做实区县医保办是加强和完善上海市医保监管体系的当务之急。目前,区县医保办普遍存在编制不足或编制不到位现象,这将严重制约医保监管工作的开展,下一步应当明确区县医保办职能,下设业务管理科和监督管理科,并保证监督管理科的人员配置至少5-7人。

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    开展大病保险是完善多层次医疗保障体系的重要举措,标志着我国医疗保障体系建设从实现“病有所医”向解决“因病致贫、返贫”问题上迈出了关键性的一步。在《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》和《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》文件出台之后,各省市区开始着手制订相关政策。本文试分析大病保险在推行过程中的影响因素。

    (一)统筹层次和统筹范围

    各省直辖市现已开始进行阶段性的实施落实,部分县市进行试点,由于经济财政和医疗消费的差异,全国统筹在未来一个时期内不会实现。从统筹范围来看,有两条路线:一条线是城镇职工、城镇居民、农村居民的一体化,另一条是城镇职工和城乡居民两个系统,现阶段主要是统筹城乡居民的大病保险。

    (二)大病保险资金的可持续性

    大病保险作为准公共产品,资金的充足提供是存在的必要条件。笔者认为以下几个因素会对保险资金造成影响:1、老龄化:老龄化数量与老年人患重疾病的机率、看病费用刚性增长等因素导致医疗资金支出的急速增长,未来还会持续增长。2、基本医保资金的结余:由于各地区实行医保时间或长或短,经济水平不均衡,参保人员数量和医疗水平消费的差异,医保基金有无结余,结余多少,对大病保险的持续开展来说也是个考验。3、财政补贴:各级政府的财政收入与可承担能力的不平衡,导致地方医疗报销待遇支付的高低不一。现在各项基层服务设施的兴建占用了大量的财政投入,对于这一块突然多出的“烫手山芋”政府是否愿意支付,愿意给多少又怎样分,也是个棘手问题。4、提高筹资:在地方结余不足或没有结余的情况下,筹资渠道之一就是提高参保人员的缴费额,而参保人的意愿、经济支付能力、缴费的额度标准、是否增加参保人负担等因素需要谨慎考虑。5、统筹资源:《指导意见》中指出在本地区资金不充裕的状况下,可以从其他地区调拨。因此在事关各地区的财政和经济利益情况下,资源共享或利益相让变成了不可能。

    (三)起付标准、报销比例的科学量定

    大病保险中“大病”是经济概念,因此各地区要以居民医疗消费水平、经济承受能力、财政状况为考量基础,在大病补偿情况统计分析下,如何客观、科学、精确地设定支付标准存在很大困难。

    (四)政府、保险公司、医疗机构以及医药企业在大病保险链条中的关系

    医疗机构与保险公司、医药企业、政府的错综复杂关系,需要谨慎妥当处理。如若不当,会出现道德风险、逆向选择等医疗风险缺陷。因此需要建立专业化的医疗风险控制机制,确保保险产品与服务的匹配度,医保与商保机构流程的衔接。

    (五)即时结算、转移结算效度

    我国城乡二元结构和大规模流动人口的存在,造成医疗费用结算的复杂化。所以要合理确定各项制度的保障范围和水平,尽快实现基本医保、大病保险、医疗救助的“一站式”即时结算和异地结算服务,最大程度方便参保人。

    二、政策的公平、效率

    《指导意见》原则上指出,不设最高支付额上限,换句话说就是多花多报销,这样一来就会引发“马太效应”,造成“穷人补贴富人”的现象,因此如何保证在实施过程中让民众体会到相对公平的保险福利,达到预计的理想效果是摆在面前的的难题。

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关键词：县级医院 财务水平 经济能力

一、县级医院财务存在的问题

（一）县级医院财务存在的风险

财务管理存在的风险可以划分为用资风险、坏账风险。用资风险是指县级医院在资金使用上存在风险。比如医院欠缺有效的管理规章制度，就容易造成一系列恶果，比如在工资结构上不合理，占用过量资金；在医疗器械采购上缺少管理机制，容易造成现象的滋生和资金上的不合理利用；设备维护上因为制度上的问题造成设备维护不到位，影响器械的正常使用，甚至危及到病人的生命。

坏账风险是指医院因为患者造成医疗费、护理费等费用的欠账而带来的损失。例如：县级医院的患者有相当一部份是农村医保，相对来说自负比例较城镇居民医保和城镇职工医保要高，有些农村经济条件不好的，遇到大病住院一段时间后费用实在是承担不起，出院手续也不办就悄悄离院，而医院在病人住院期间，倚着救人为本的原则，在病人费用欠着的情况下也不得不给病人医治，还有就是农民工，他们这些弱势群体，没有医保，来院看病，他没钱，那你医院是救死扶伤的呀，能不抢救吗，等等原因，都会造成医疗欠款，使得坏账风险增加。”

（二）县级医院会计工作发现的问题

很多县级医院的财务工作中，有很多这样那样的问题，使得医院财务账目格外混乱，查看以及整理变得十分困难。同时核算混乱，甚至连会计本人都闹不清到底有多少资金往来。

同时医院对会计的内部监督几乎是无效。很多县级医院财务人员因为人数问题，很多工作财务工作全部交给一个人，财务互相监督的财务政策就变成一纸空文，这也滋生了大量、挪用公款、甚至贪污的恶性事件频发。而在财务工作方法上，很多县级医院的财务管理水平还停留在上世纪80年代的水平，还在使用记账、算账、报账最原始的工作方法上，并没有利用当今比较先进的财务管理办法，归根结底还是财务人员不善于学习、不钻研业务的原因。此外，因为缺少合理有效的原始凭证，或者故意在填写原始凭证时不规范和具体，这就造成了大量的漏洞，一些不法分子利用此漏洞进行犯罪行为，利用原始凭证的漏洞篡改成合法的收支，这样就造成了大量资产的流失，这样是非常严重的错误。

在诸多问题中，很多县级医院因为没有完善合理的财务监控机制，而且财务岗位设置缺乏合理性和业务交叉的严重，又使得岗位职责和原则性无从谈起，也起不到相互制约、相互监督的作用。这就致使在实际工作时，财务人员的业务水平严重欠缺，并且造成了相当大的隐患。

财务的问题中还包括原始凭证不齐全；经手人签字欠缺，装订不整齐的现象，这也是责任意识的缺乏。

最后是财务对账程序不规范，对账不及时，报表、账单衔接不上。同时，很多县级医院没有存放财务资料的档案室，这也意味着很多财务档案没有整理，说明财务人员的管理和责任心有欠缺。

（三）财务资金管理存在漏洞

很多县级医院的财务人员的岗位职责并没有严格进行分离，很多出纳在工作方法上存在很多原则性错误，比如对现金记账不是日清日结，也很少对库存现金进行盘点。而县级医院对财务人员也缺少必要的监督管理，出现了很多比如大额开支用现金支付、使用白条抵账等现象严重。

（四）财务管理制度缺乏透明度

因为缺乏必要的监督机制，就滋生了很多腐败现象，很多县级医院把大量的管理费用当成招待费，公款吃喝现象十分普及，社会影响相当恶劣。把本已有限的资金白白浪费，这不但违反了国家提倡的节约、勤俭做事的原则，更严重的是没有真正落实为人民服务的宗旨，对医院的自身形象带来了负面的影响。

二、加强县级医院经济能力的对策

（一）严格实行预算管理机制

随着我国社会的快速发展，人口的不断增长，患病人数的不断增多，这对基层的医疗机构带来了巨大的机遇和考验，同时面临考验的还有医院的财务管理水平。就当前的县级医院的实际情况，财务部门要做的工作还有很多，要针对当前形势做好医院财务预算工作，同时加强医院财务人员的培养以及学习，提高财务预算能力，提高财务管理水平。

预算编制是县级医院经营发展目标的业务收支计划，实行全面预算管理要遵循相关政策，提高预算管理的整体水平。医院的管理者要重视全面预算，一切收入支出必须全部纳入预算管理，并定期分析预算执行情况；对于投资项目要事先立项，进行风险性收益性评估；要建立一套科学、完整、有效的内部财务监控系统，保障医院财务活动的高效运行，实现医院收益的最大化。

（二）财务公开

县级医院需要对职工公开医院重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额度资金使用情。同时要对岗位设置、岗位评聘、解聘、辞聘程序，薪酬体系以及投诉信箱、电话；进行公开，便于职工对医院的财务进行监督。

（三）提高药品采购的管理水平

县级医院每年购进的药品以及医疗设备和消耗品，所占支出占医院财务支出的50%左右。而药品价格和医疗设备的价格，直接决定着药品和医疗设备的采购成本。对医疗设备管理水平也要相应提高。因此，合理的使用资金，最大幅度的降低采购成本是增加医院经济利益的有效办法。

参考文献：

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关键词：新会计制度 医院财务 措施。

一、引言

随着我国医疗卫生体制改革的不断深入、新会计制度的实施，我国公立医院面临的宏观经济环境、内部管理条件与环境均发生了明显的变化，医院的经济活动也更加复杂化。新的环境对医院会计工作提出了更高要求，例如：要求医院实现筹资渠道的多元化、经营模式的多样化、医院管理的专业化发展等。我国自1999年实行城镇职工基本医疗保险制度以来，对医院的医疗服务成本的降低、服务质量的提升、服务效率的提高、付费方式的转变提出了新的要求。新医保改革、药品流通体制的改革、医疗卫生体制改革的三联动使得我国公立医院在短短的十年之间发生了巨大变化，很多新情况、新问题、新形势使得公立医院面临的考验和挑战逐渐加剧。这些要求使得存在于旧制度中的一些问题逐渐凸显出来，与现实之间的不适应不完善严重阻碍着医院的发展。因此，医院财务管理工作的改革势在必行、不可回避。

二、新会计制度对医院财务工作改革的要求

（一）新会计制度对医院财务管理的要求

随着新医改方案的出台、实施，新医院会计制度的颁布与实施，更加明确了我国公立医院财务管理改革的新动向，财务制度的完善、预算管理程序的规范化等都是新会计制度对公立医院财务管理工作提出的要求。其中，预算管理问题显得尤为重要。医院的预算管理主要包括收入与支出的预算，它主要是根据医院的自身实际情况，在国家相关规定的要求下制定的。预算管理的严格约束对医院的益处十分明显。在医院内部，预算管理能够进一步确保医院的收支平衡，要求医院能够严格遵守国家卫生政策及相关规定，并有效地防范各种财务危机与风险的发生，从而实现进一步提升医院财务管理水平的目的。对于医院外部环境而言，预算管理的严格实施能够使政府的相关部门更好的对医院的收支情况进行监控，有效评估医院的成本支出。在新会计制度中，要求医院必须加强全面预算管理，将所有款项全部纳入到医院的预算管理中，这说明，预算管理不仅仅是一种预期，更是科学引导医院发展经营的一种有效手段。

（二）新会计制度对医院财务成本的要求

成本管理是医院在一定的成本核算方法的指导下，以降低医院的医疗成本为主要目的，对医院的各项成本支出进行科学的分析，并根据分析结果对成本费用支出中的可控制部分进行控制与管理的一种管理活动。成本管理作为医院财务管理活动中的基础，主要是由成本核算、成本分析、成本控制三方面的内容构成的。有效、科学、规范的成本控制与管理将大大提高公立医院掌握资源的能力、加强医院资金成本的节约、帮助医院更好地利用各项资金。例如：对于医疗费用的控制，能够有效去除医药行业内部的恶习，彻底打破以药养医的传统医疗模式，能够有效的提升医院的医疗服务水平、避免过量医疗的发生，能够有效的化解医患关系紧张的矛盾、为提高医院的自身服务水平奠定基础。再例如：随着经济的发展，医院还应与时俱进、加强对医疗成本的监督，对于那些增加过快的、不正常的支出一定要进行严格监控，彻底查处为了盲目地追求医院的经济效益的增加而为患者做的无用的、重复的检查，彻底解决老百姓看病难、看病贵的问题。

（三）新会计制度对财务风险管理的要求

随着公立医院逐渐走向市场化，其面对的各种风险逐渐增加，但是，医院如果加强对财务风险的管理，这些风险也是可以合理规避、有效防范的。 因此，加强内部控制、提高财务风险防范意识，建立科学、完善的财务风险预警机制将有效地帮助医院规避风险的发生。

三、医院财务管理工作中存在的问题分析

（一）预算管理存在的问题

目前，我国很多公立医院对财务预算的认识不足，缺乏应有的重视。就连医院的财务人员、领导团队都认为预算管理就是简单地财务预算，并根据上一年度的预算指标简单地进行加减后得出下一年度的财务预算。这也就导致很多公立医院长期以来一直都没有将自身的实际与医院的发展情况融合在一起考虑。例如：在预算中并未结合医院近年来的就诊患者人数的变化与发展趋势、未来医疗市场的行情变化、医院不同科室的整体发展规划、医院整体基础设施的建设、医疗设备的更新等信息进行科学的、严谨的分析与评估。基于上述因素的存在，很多公立医院的预算执行力差，执行效果不明显，很多应考虑在预算范围内的项目并未编制到预算中。

（二）在成本费用管理上存在的问题

公立医院成本中的医疗成本包括：固定成本、人力资源成本、药品成本、其他成本。而患者在就诊过程中，医生会根据病人的情况开一些同类药物中价格较高的药品，还有的医生会推荐病人做一些辅的检查。虽然国家相关规定已经对这种开高价药的行为明令禁止，但是有些医院仍然我行我素，这也就导致了老百姓看病贵问题不能及时解决。而新会计制度的实施将从医院内生力上彻底解决这一问题。

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本文以宜兴市灵活就业人员参加医疗保险现状为切入点，就灵活就业人员参加医疗保险难点及解决办法等方面作了一些积极的思考和探讨。

【关键词】

灵活就业人员;公平性;社会医疗保险

随着市场经济的不断发展和国家政治经济改革的不断深入，经济所有制形式日趋灵活，职工就业形式日趋多样化，这就导致了灵活就业人员的大量增加，这样的情况在个体经济和第三产业蓬勃发展的东南沿海地区体现的尤为明显。所谓灵活就业人员，就是指因为各种原因从国有、集体企业下岗、离岗、失业的原企业职工、个体从业人员、自由职业者以及进城务工人员等组成的群体。

因为大部分灵活就业人员都是青壮年劳动力，大量的灵活就业人员游离在医保体系之外，一方面容易造成参加基本医疗保险人员的年龄结构不合理，加重财政、参保单位负担，另一方面也加大了人员本身的就医成本。因此，吸纳灵活就业人员参加医疗保险一直是医疗保险工作的重点。

有鉴于此，我们对江苏省宜兴市的灵活就业人员参加医保的情况作了一些调查，以期从局部地区的现象，总结出一些可供全局参考的经验。

一、宜兴市灵活就业人员参加医保的现状

根据我们的调查结果显示，自2003年起，宜兴市已开始制定灵活就业人员参加基本医疗保险的政策，到2013年6月底，宜兴市已有近10万灵活就业人员参加基本医疗保险，有9.5万人签订了委托银行缴纳社会保险费的协议。但其整体水平呈现广覆盖，低水平的特点。

（一）广覆盖

启动之初，灵活就业人员参加基本医疗保险的范围仅限于已经参加基本医疗保险并与单位解除劳动合同关系的失业人员及国企下岗职工中以灵活方式再就业的人员，随着政策的不断完善，目前，已将参保范围扩大到国有、集团企业下岗、离岗、失业的职工、个体从业人员、自由职业者和进城务工人员。

（二）低水平

参保人员以社会保险最低缴费基数作为本人的基本医疗保险缴费基数，缴费比例与企业职工缴纳医疗保险费的比例相同，即基本医疗保险的缴费比例为6%，但是周边地区都在11%左右，江阴为11%，无锡市区为11.2%，这样低的筹资水平在地区对比中形成了一片洼地。只能说，这是一种过渡期的筹资标准，按社会基数的6%缴费，只能说是一种准基本医保。这样的情况只是“低水平”的表现之一;二是门诊个人帐户记入额度少，个人账户也仅是周边统筹区的一半多一点;三是没有实施慢性病补贴，在以灵活就业形式参保的人中有一部分是患有慢性疾病需要长期吃药，但是政府并没有任何形式的慢性疾病补贴;四是住院起付标准高，一、二、三级医院的住院门槛分别为500、1000、1500元，都高于周边，且对特殊病人需要年度内反复住院治疗的没有优惠措施;五是年度内统筹金最高支付限额低，灵活就业人员年度统筹金最高支付限额3万元，大病救助金最高支付限额10万，两项累计13万，这已低于宜兴市城乡居民医保15万/年・人的水平，比周边县市的灵活就业人员医保更低一半左右。

二、灵活就业人员参加医疗保险存在的主要问题

（一）政策管理方面

由于灵活就业人员具有分散度高、流动性大、就业不稳定、缴费能力想对较弱等特点，不但对医保政策的制定提出了新的课题，更对就医管理、用药管理、社会化服务和基础工作提出了更高的要求。如异地流动的灵活就业人员，医保关系如何转移，灵活就业人员参保后，如何加强医疗管理等等。如宜兴市已经发现外地的重特大疾病患者通过户口转移方式，以灵活就业人员身份在本市参保的问题，给本市的医保基金带来了冲击。

（二）政策宣贯方面

许多参保对象对现行医保政策并不了解，临时参保，生病后才想起参保的现象很普遍。甚至于我们在随机采访调查中发现，只有17%的受访对象知道享受医保统筹待遇有6个月的等待期。灵活就业人员群体的自身特点，决定了通常采用的政策宣传方法难以起到预期的效果。我们的政策宣贯工作有待开辟更好，更切合实际的途径。

（三）基金平衡方面

灵活就业人员参保给基金带来的风险主要表现在四个方面：一是参保的投机性。年轻时不愿参保，年龄大了才参保;没病时不愿参保，生了病（或潜伏疾病）才参保。二是潜在的缴费不连续性。医疗保险缴费的长期刑和连续性，使得部分未发生疾病的灵活就业人员，尤其是年龄较轻的群体，极易产生“不划算”的心理，从而导致中途断缴保费。三是带病参保。尽管在参保的政策上设立了等待期，但是对于糖尿病、肾透析以及器官移植手术后的抗排异治疗等大病人员，很难防治一些人带病参保等投机行为的发生。四是政策倾斜带来的风险。为吸引灵活就业人员参保，目前，宜兴市出台的政策对失业人员、破产（改制）企业退休人员及其他社会弱势群体的参保和缴费限制等方面都给予了大量的照顾和倾斜，这部分人群以较少的保费取得了终身的医疗保险待遇，随着老龄人口比例的逐年上升和医疗需求、医疗消费的与日俱增，给医保基金带来了相当大的风险。

三、针对宜兴市灵活就业人员参保的现状，政府及社保局会采取的措施

（一）不断扩面，大量吸纳灵活就业人员参保

按照社会保险的“大数法则”，医保的“盘子”越大，风险越分散。因此，尽量扩大参保人数，特别是吸纳年龄较轻的群体参保，逐年改善参保人群年龄结构显得尤为重要。

（二）完善政策，保证缴费的连续性

对能够连续缴费的参保个人，政策上应当给予适当的鼓励;对不能连续缴费的参保个人，政策上应当给予必要的限制或处罚。同时，为吸引年龄较轻的灵活就业人员参保，可以通过自选费率或者调整缴费年龄限制等方式予以倾斜。

（三）加强管理，确保新制度的平稳运行

首先要严把费用审核结算关。对违反医保规定的，严格按规定予以处罚。对恶意骗取医保基金的，不但要通过媒体进行曝光，情节严重的还要依法追究其责任。其次要做好有关信息管理工作。建立完整的个人基础档案资料，做好个人缴费记录。及时根据参保人就业形式的变化，调整或更改个人信息，并做好相应的医保关系的变更服务。第三要建立完善的定期统计分析制度。对灵活就业人员的参保人数、年龄结构、基金征缴率、基金支付等情况进行定期分析，发现问题，及时采取相应对策。

参考文献：

[1]吴传俭，陈明花.社会医疗保险公平性热点问题，中国时代经济出版社，2007

[2]吴传俭.进城务工人员就业集中地区医疗保险研究，上海三联书店，2012