门诊部医保管理制度范文

导语：如何才能写好一篇门诊部医保管理制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

【关键词】 高校医疗改革 医保 校医院发展

我国从1985年开始实行医疗改革，随后在1992年颁布的《关于深化卫生改革的几点意见》中明确提出了进行医疗市场化探索的必要性。2009年国务院印发的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009―2011年）》则标志我国医疗改革进入加速阶段，其核心思想是建立覆盖城乡居民的基本医疗保障制度，力求有效减轻城乡居民的医疗负担，切实缓解“看病难、看病贵”的问题。当前，高等院校内的医疗制度改革也随着总体医改的深入而不断推进，高校校内医院能否适应医改后的新环境、能否健康发展，是事关高校和谐建设、事关高校稳定发展的大事。高校医院的改革方案除了要与全国医疗改革制度的战略思想相联系外，还要根据高校的实际情况来制定。因此，高等学校校内医院的改革必须着眼于人才培养的大目标，站在精神文明建设和构建和谐校园的高度，从健康卫生入手，力争有效地坚持与发展。

一、当前高校医疗现状简述

1、高校医院处境艰难

目前的实际情况是，高校医院无法给学生提供有效的医疗服务，但其却控制着学生的转院权，对于在本院不能治疗的学生，必须经校医院同意并办理相关手续后，才能转诊至社会定点医院进行治疗，否则治疗费用不予报销。这样，校医院因经济方面的原因就很容易发生误诊、漏诊的情况。通过调查，学生意见最大的部门就是校医院，学生普遍对校医院医务人员的态度和业务水平感到不满。而面对学生们的诸多指责，校医院也有苦衷：在近些年“看病贵”成为社会焦点问题的背景下，校医院有限的经费成为限制其服务质量提升的瓶颈，校医院对学校负责，不能超支太多，于是只好一切从简，能省就省。

2、高校财政不堪重负

如今拨给各学校公费医疗的总额是10多年前制定的，从1998年扩招到现在都未曾改变，这就直接造成扩招规模与人均医疗费用呈现出显著的负向联系。此外，对于未纳入公费医疗体制的重病和特大疾病来说，出现几个患重大疾病的学生，其治疗费用不但可能花光国家拨给学校的所有公款医疗费用，而且还要占用学校的教学经费。可见，大学生的公费医疗已经成为高校的财政负担。这也是前些年高校一度将高校医院随学校后勤纳入社会化管理的根本原因。

3、高校医院医疗水平低下

长期以来，由于经费有限，各高校医院治疗水平低下：一是医疗设备少、旧。大型设备大多只有X线机、心电图仪、B超等，有些甚至是大医院淘汰下来的旧设备。二是校医院缺乏高水平的医生。三是校医院配备的药品单一，治疗效果不好。由于政府拨款有限，学校又要求承担医药费的大部分，所以校医院购药的首要标准是价格，其次才是疗效，校医院配备的基本上是价格低廉的药品，市场上价格较高、效果好的药品极少配备。由此可以看出，高校医院难以给予学生全面有效的医疗服务。

4、大学生医疗保障水平低

如前所述，计划内招收的学生每人每年享受几十元的公费医疗。面对这一有限的经费，各高校采取不同的方式：有的学校将国家拨的医疗费用全部发给学生，不再承担学生的医疗保障；大部分院校则采取“国家拿一点，学校负担一点，个人承担一点”的方式负担医疗费用。这样的制度设计，基本属于“低标准，全包式”。据笔者调查，学生在校医院治疗，大部分学校采取直接免除比例不等的费用，免除比例高的是学生仅交挂号费，药费全免；免除比例低的学校仅承担20%的费用。对于最高报销金额各个学校的规定也各不相同，有些学校是几百元，有些学校是几千元，有些学校规定不能超过10万。对于患上重大疾病的学生来说，这点钱只能是杯水车薪。而且，大批的计划外学生、独立学院的学生以及民办高校的学生被完全排除在公费医疗之外，没有购买商业保险的同学由家庭承担其疾病风险。在参加商业医疗保险方面，少数学校采取学校与学生共同承担商业保险费用的鼓励措施，大部分学校则是采取学生自愿入保的原则。目前，自愿参保的学生比例低，而且商业医疗保险的最高报销金额在2―6万之间，保障水平低。

综上所述，我国高校医疗现状总体不容乐观，问题已经极为突出。因此，对校医院的发展、完善，对其服务与管理的提升已成为高校医疗改革的首要环节。

二、加强医改后高校门诊部的管理

作为校医院的窗口，高校门诊部在医改中的重要作用是不容忽视的。因此，校医院门诊部应主动适应医改，切实提高医疗质量，进行内部管理体制的改革。而加强管理的首要任务就是写好、保管好病历。鉴于新医改的特点，相对过去而言，医保部门为了尽可能地减少浪费，必然经常对全市的医保过程进行监督。这就要求各高校门诊部必须书写好病历、保管好病历。病历是记载疾病发生、发展和转院的医疗记录，其具有一定的法律效应。病历中能够反映病情诊断、发展与治疗效果，同时更能观察出用药是否合理。校医院门诊部的临床医生必须以高度负责的精神和实事求是的科学态度，严肃认真地书写病历。在书写病历时必须做到术语准确、字迹清晰、词句通顺、排列有序。描述阳性体征必须确切，对有鉴别意义的阴性体征也要列举恰当，诊疗过程必须重点明确，依据充分。只有从写好病历、管好病历做起，加强管理，各高校门诊部才能适应医疗改革的需要，提高医疗质量。

三、建立完善OTC药房

随着药品分类管理制度的实施和医药卫生制度改革的全面推行，医药分离和非处方药（OTC）药房的建立成为必然趋势，高校校内医院应顺应这一形势，抓住OTC市场机遇，尽快建立OTC药房，发挥其职能作用。高校医院设立OTC药房，是为了适应国家药品管理模式改革和高校后勤一体化的需要。它既能保障广大师生用药的安全性与有效性，又能实现用药的经济性，切实减轻国家和个人的负担。现在各高校校内医院职工的薪资福利与学校教职员工是完全一致的，都享受着国家财政拨款的待遇。目前各高校正顺应市场经济的要求，进行后勤服务方面的重大改革。OTC药房的设立和发展顺应了医疗和教育改革的要求，采取医药分开、区别管理、减少医务人员的方式提高竞争能力，改变过去依靠处方发药模式为直接向病患人群服务，由非赢利性的福利机构向社会零售企业转变，最终能有助于高校后勤社会化的实现。

四、加强医疗人才的培养

人才队伍的培养与建设在任何情况下都不能忽视，成功的医疗改革离不开对医疗人才的培养。校医院的医务人员与医院相比，不仅学历层次偏低，而且接触的实际病例较少，这些都是制约高校医疗质量提高的障碍。随着医学的飞速发展，许多疾病的发病机理得到了阐明，诊断方法及治疗措施皆获得了长足的进步。医务人员如果不加强学习，势必裹足不前，跟不上医学的发展。高校门诊部要想提高医疗质量，就必须加强医疗卫生人才培养、队伍建设。如选送服务意识强、有强烈责任心和事业心、肯努力钻研业务的医务人员到大医院进修，回来后可作为技术骨干带动周围的人。原则上，医务人员在晋升中级和高级技术职称前都必须先进修。另外，应注意做好引进人才的工作。对于返聘的医务人员也应加强管理。由于返聘的医务人员不存在晋升工资和晋升职称的问题，就很容易使一些返聘的医务人员缺乏主人翁的意识，做一天和尚撞一天钟。对于返聘的员工，除加强职业道德教育外，还应采用激励机制，使返聘人员的利益与门诊部的发展息息相关。医改以后各高校门诊部必须比以往任何时候更注重人才的培养与队伍的建设，只有这样才能得到生存和发展。

五、全面提高学校医院综合服务能力

1、提高信息化与基本建设的水平

信息化与基本建设水平的高低是新型校医院能否健康发展的重要前提。具体来说，第一，要提高信息化水平即必须加强医务人员使用现代化信息服务技能的培训，如就医费用结算方式、药品和诊疗项目目录的电脑使用等各种基本技能，并以此为基础开展数字化的社区卫生服务。而提高校医院基本建设和服务水平则要求高校医院除在医疗技术、服务态度、医疗消费方面下功夫外，同时还需要添置必需的医疗设备，如心脏工作站（如24小时动态心电图监护仪、24小时动态血压监护仪）、血气分析仪、胃镜等设施。还要改善医疗环境、医疗氛围。某些看似微不足道的方面，都可能造成患者的流出。改善环境，使诊疗室、病房变得温馨怡人，每个窗口的医护人员都笑脸相迎，让患者在医院感受到家一样的温暖，真正做到以人为本，使高校医院的医疗服务真正达到预期的社会效益和经济效益。

2、加强对卫生技术人员的品德教育与素质培养

良好的医德是发挥公费医疗效益的重要条件，这不仅是防治工作的需要，而且对创建学校精神文明、对学生日后踏上工作岗位，都将发挥良好的作用。

总之，随着医改的向前推进，各高校内部医院必将面临许多新问题。校医院必须明确自己的定位，使自己的服务对象和服务内容顺应医改的形势。另外，对于任何一个医疗机构而言，医疗质量都是发展的生命线。在医改的大形势下，各高校门诊部只有大胆贯彻管理改革，求质量、求人才，才能有一个稳定的优化的业务结构，才会开创出高校医院服务师生的新局面。

【参考文献】

[1] 胡月：江苏省高校学生医疗保障现状与提高医保水平研究[D].南京南京医科大学，2006.

[2] 教育部：高等学校医疗保健机构工作规程[Z].1998.

[3] 梁万年主编：社区卫生服务管理[M].北京人民卫生出版社，2001.

篇2

【摘要】南昌市第三医院自2011年成立投诉中心以来，树立“投诉是金”理念，从根本上转变了领导层和员工看待投诉的心态。医院将投诉管理作为医院自我提升的策略工具，作为认清医院管理盲点或服务缺失的“第三只眼”；同时作为真诚构建和谐医患关系的重要手段和途径。三年来，医院在新理念的指导下，创新投诉处置机制，不断完善工作流程，全院工作人员共同努力，在投诉管理方面取得了较好的成效。

【关键词】投诉是金　持续改进　医疗服务　真诚创建　和谐医患

过去我们认为患者投诉是件麻烦事，因此,处理投诉的着眼点在于处理出现投诉的人和部门,导致个人和科室从心理上惧怕患者投诉,避之不及。今天,我们则认为患者的投诉是医院不可多得的宝贵资源［1］。“投诉是金”——我们首先必须接受这样的理念，即使我们认为患者的投诉是愚蠢的、不合理的，或者是故意找麻烦的，但是患者仍有投诉的权利。并且几乎每一次的投诉都能反映我们在管理上的欠缺。

1投诉是什么

简单的说，投诉就是一个关于期望没有被满足的声明［2］。重要的是，对于患者投诉管理部门来说这是一个解决患者或家属不满的好机会。从这个角度看，投诉是患者或家属给医院的一个礼物，医院应该仔细地打开这个“大礼包”，看看里面装的是什么，这样医院会受益菲浅。

从投诉表面上看，患方是在投诉医院工作人员的服务质量问题、流程不合理等等；从深层次上来看，患方是给医院一个解决问题的机会，这样他们还会继续选择我们医院。医院自投诉中心成立以来，就将“投诉是金”的理念通过医院中层干部大会等多种方式渗透，倡导全体医务人员正确理解投诉。

案例：有位急诊患者家属投诉医院夜间医保不能刷卡收费，并且当班人员对夜间业务和工作流程不熟悉，称以后再不会来我院就诊。接到投诉后当时向患者真诚表达了歉意，并且通过调查核实情况属实；值班领导召集信息科、财务科、医保办进行协调；在投诉的当天中午开通了急诊医保窗口刷卡缴费服务，财务科加强收费人员对新业务的培训，确保运行顺利；同时对被投诉人进行了教育谈话。

类似案例还有很多，通过近三年的运行,医院投诉管理制度从无到有，建立了完善的投诉处理协调处置机制、投诉中心教育谈话制度，落实“首诉负责制”工作流程、投诉管理惩处条例等。2012年 5月，市直卫生系统“提高处理举报投诉能力”现场研讨会在我院召开。

通过投诉个案的深入分析，找到根本原因，进行持续改进，建立健全了多项制度和流程，如术中冰冻切片病理报告电子传输流程、检验报告超异常值的沟通制度等80余项。患者及职工满意度也得到一定程度的提高。

2投诉怎么接

2.1畅通投诉受理渠道，无缝衔接

2.1.1医院通过多种方式公布医院投诉电话、投诉地点、投诉部门以及投诉邮箱，并且设立2个投诉信箱，方便患者投诉。

2.1.2医院安排了3名工作经验较丰富、沟通能力较强的工作人员进行投诉接待工作。投诉中心一年365天（包括休息日、节假日）白天上班时间接待来电、来访、来信、网络邮件等任何形式的患者或职工投诉问题。

2.1.3每日中午和晚上由医院总值班接待来电或来访者，总值班人员应用投诉登记表与投诉中心无缝隙衔接，保证件件有落实，件件有回音。

2.2落实“首诉负责制”，人人有责

① 医院定期对员工进行培训并考核，教育每位员工树立“首诉负责制”意识，不管在什么时间什么场合下，只要患者投诉,切忌以任何理由拒绝，应以文明热情的态度接待，详细了解投诉原因，尽量帮助投诉者解决问题，能够当场解决的立即解决；

② 不能当场解决和处理不了的投诉，可指引或陪同投诉者到投诉中心投诉；

③未履行首诉负责制的科室或个人按照医院投诉管理条例扣罚50元/次。

3投诉怎样办

3.1顶层设计、领导带班

医院建立了院领导24小时周值班制，值班领导对每一例投诉处理亲自指导，签署处理意见，督导落实及反馈，加大了投诉处理的力度。

案例：长期以来双休日门诊妇产科标本无存放地点，给患者带来不便。患者投诉后，投诉中心将这一问题汇报院办公会，经过调研，协调门诊部、妇产科、化验室、中心实验室四部门确立了改进方案，一周内彻底解决。既方便了患者365天随时采样，又解决了门诊采血室和妇产科的标本存放问题，真正做到了职工满意，患者满意。

3.2有效沟通，限时办结

3.2.1一般性的咨询、建议和质询给予现场解答和处理；对暂时难以解答或牵涉到相关科室、部门的投诉，投诉中心以书面形式在24小时之内转往相应部门。

3.2.2各科室、各部门的负责人为投诉处理责任人；投诉中心将投诉问题转接后，相关职能部门及科室必须在规定时限回复投诉中心并且共同回复投诉人。

3.2.3具体办理时限要求：属医疗业务的纠纷由医务科或护理部牵头，被投诉科室主任或护士长协助办理，5个工作日完成；属医德医风、服务态度和违章违纪的投诉，由纪委监察室牵头，被投诉科室主任协助办理，3个工作日完成；属医疗业务以外的投诉，由相应部门负责处理，5个工作日完成；对于管理盲点的问题，由投诉中心汇报分管领导牵头协调解决，一周内完成；对医患纠纷，转接医务科，召开医院质量管理委员会进行学术评价，10个工作日完成。2013年以来召开医院质量管理委员会进行技术评价的案例有9例。

3.2.4对于可能涉及医疗质量安全、危及患者健康的投诉，要求医务科和科室立即采取积极措施，预防和减少患者损害的发生。

3.3忠诚服务，定期回访

3.3.1投诉中心每季对投诉人进行电话回访，调查患者对投诉接待以及处理意见的满意程度，并且将存在的问题，以抄告单的方式抄告相关部门或科室，要求在规定时限内提出改进措施。从而不断提高患者对“首诉接待”以及 “投诉处理”的满意程度。

3.3.2每年春节通过短信发送新年祝福给每一位投诉人，同时对他们表示衷心的感谢。

4投诉何以诫

4.1深入分析，挖掘问题，持续质量改进

4.1.1投诉中心每周整理投诉问题，向医院办公会汇报，各位院领导亲自深入分析每一个投诉案例，确定改进方案。

4.1.2投诉中心以抄告的方式，将医院确定的改进方案转接给各相关部门，落实各项改进工作；对于难度较大的改进工作由分管领导亲自安排落实；通过投诉问题监控评价改进效果。

4.1.3充分利用医院投诉资源，进行月分析、年总结，找寻医院管理的薄弱环节，为医院全面质量管理决策提供依据，从而促进医院快速稳健地发展。

4.1.4两年来，因投诉问题进行的持续改进项目80多个，比如术中冰冻切片病理报告电子传输项目、体检中心VIP服务流程的建立、妇产科新生儿沐浴前的健康评估流程的建立等，甚至帮助政府医保管理部门持续质量改进。

4.2培训分享，转变理念提高技巧

4.2.1每月在院周会上对全体中层干部进行案例分析点评、分享，同时对投诉处理的理念和方法进行培训。

4.2.2在被投诉科室对全科人员进行相关培训，达到引导、教育、不断转变服务理念、提高投诉处理技巧的目的。

4.3奖罚分明，激励告诫两措并举

4.3.1严格按照医院《投诉处理协调处置机制》中的考核办法对被投诉的各部门及当事人进行考核，并与科室绩效、医务人员医德医风考评相结合；同时对每一位被投诉人进行教育谈话。

4.3.2对表现好的科室及投诉处理负责人，以及受到患者表扬的医务人员在院周会上给予表扬，同样也报党办按医德医风考评细则加分。

医院自投诉中心成立以来至2012年底，共受理投诉249例，2011年投诉受理169例，2012年受理80例，同比下降52.6%。

5讨论

5.1受理投诉，保持平和心是重点

研究发现，采取投诉的患者更情绪化，向医院投诉具有寻求医院的补偿或其他经济利益的动机与倾向［3］。受理投诉时，投诉接待人态度要平稳，不卑不亢，大度从容。对于患者或家属的抱怨要有平常心态，患者抱怨时，都带有情绪或者比较冲动，作为医院的医务人员应该体谅患者或家属的心情，以平常心对待患者的过激行为，不要把个人的情绪变化带到投诉的处理之中。

投诉患者对于积极补救的医院铸造光辉的形象有更积极的影响! 因此采取及时的补救措施是一个改善医院形象、 提升投诉患者的满意度和忠诚度的重要机会。

5.2受理投诉，保持同理心是关键

看待问题应该客观，注意从患方的角度思考。运用“内向思维”［4］，处理患者或家属的抱怨。 “假设自己遭遇患者的情形，将会怎么做呢，医院存在什么问题？”这样就能体会到患方的真正感受，找到有效的方法来解决问题。

案例：急诊患者投诉因为第二次输液没有携带首次病历带，急诊护士不输液。从现有制度来看，护士在没有核对医嘱的情形下，的确不能为患者输液。我们并没有错。但是换位思考，虽然护士已经口头嘱咐，病患确实家住很远，或者患者丢了病历等等确实给患者造成了不便。于是医院补充制定《门急诊患者再输液未带病历的补救流程》，除了初次输液口头提醒外还增加了书面提醒在输液卡和病历上，从而减少或杜绝重复事件发生。

5.3受理投诉，具有责任心是根本

处理投诉，既要对患方负责，同时也要对医院负责。每一例投诉的及时合理回复或者说积极有效的补救以及通过深入分析，挖掘问题，持续质量改进，都是投诉处理过程中责任心的具体表现。处理每一个案例都能体现我院投诉处理过程中投诉管理人员那份对患方负责、对医院负责的高度责任心。

案例： 一位患者投诉因为咳嗽来医院急诊科看医生后投诉医生过度检查? 投诉中心工作人员耐心沟通，希望他能将急诊病历和检查单复印一份，以便进一步核查，患者却说他再也不愿到我们医院来了。 在这种情况下，我院投诉中心工作人员上门拜访，取回资料，认真核查后，给了患者满意的答复。同时也维护了医院的声誉。

投诉管理是一个系统工程［1］,完善的投诉管理可以有效控制医疗纠纷的产生, 认清医院管理盲点或服务缺失的“第三只眼”, 是医院真诚构建和谐的医患关系、提高患者的满意度和忠诚度的重要手段与途径。

参考文献

［1］孙文群.完善患者投诉管理体制 构建和谐医患关系［J］.现代医院,2011,11(1):133-134.

［2］珍妮尔·巴洛,克洛斯·穆勒.抱怨是金［M］.北京:北京师范大学出版社,2007.