医保总额预算管理范文

导语：如何才能写好一篇医保总额预算管理，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

    按照国家关于基本医疗保险费用结算管理的要求，各地不论采取何种结算方式，都要按以收定支、收支平衡的原则，确定基金支出总量，并根据定点医疗机构的级别和类别以及所承担的基本医疗保险服务量，预定各定点医疗机构的定额控制指标。

    规定基金支出总量，主要的目的有二：一是为了对医、保双方形成费用约束机制，让社会保险经办机构有多少钱办多少事，让定点医疗机构对社会保险经办机构的支付能力和支付额度心中有数，以提高医疗机构的费用意识，确保基本医疗保险统筹基金收支平衡。二是符合基本医疗保险基金管理的要求，按照收支两条线管理的原则，基本医疗保险保险基金要建立预决算制度，按照基本医疗保险基金使用预算，必然要求社会保险经办机构在支出前就有个支出总量的控制指标，如果没有这个支出总量控制，就难以保证基金预算的执行。

    预定各定点医疗机构的定额控制指标，是落实基金支出总量控制的必要措施，同时也是明确医疗保险机构和医疗服务机构在实施基本医疗保险服务和费用控制方面各自的责任、权力和义务，为费用结算审核制定合理依据的重要手段。没有这种定额控制的具体量化的指标，在费用结算审核时，就无以为据，同时也难以界定医疗服务的纠纷和费用支付范围的纠纷。

篇2

1.德国。德国是世界上第一个建立社会医疗保险制度的国家。目前，德国医疗保险结算，门诊采用总额预算下的点数法，本质上属于总额预算下的按项目付费的一种特殊形式。点数实际上是采用相对价值的概念确定的一种收费标准，每个门诊服务项目的点数由联邦医保基金协会与医师协会协商谈判确定。目前采取总额预算下的混合支付办法，包括按服务项目付费、按人头付费和特殊服务项目定额付费三种方式。住院费用采取按床日付费制度，1995年后实行总额预算下的多种支付方式的组合。对药品费用的结算，按药品目录和药品参考价，实行总额预算的风险分担办法，超出15％的医师必须接受专门审核并负赔偿责任，超出25％的医师将自动承担赔偿责任，甚至被取消医保医师资格。仔细研究德国的办法，给我们的启示是，每种支付方式都有优缺点，关键是针对不同的医疗服务项目寻求相适应的支付方式，实现多元化组合，并根据实际不断调整完善，不断提高医疗资源利用效率。

2.美国。目前，美国流行按疾病类型来预付费用，即DRGs方式，是将国际疾病诊断分类标准（ICD－9）中所列的疾病诊断名称分成467组，利用医院费用资料，算出每组疾病的标准费用，将此标准费用预先支付给医院。这一体系为467诊断相关组设立城市医院与农村医院两个不同的预付率。如果医院的成本高于政府支付的固定费率，医院则营利，否则就亏损。为此，各医院采取各种措施防止亏损，如加强内部会计预算管理，提高医护人员费用意识，促使医生采用更具成本效益的诊疗模式等。美国模式的启示是，该模式与其国体、政体及文化相关，导致医疗费用居高不下，还伴随着许多人没有医疗保险，应汲取其教训。

二、主要付费方式简介

1.按项目结算。是一种最古老的医疗费用支付方式，被普遍使用。指病人在接受医疗服务时，按服务项目的价格计算费用，然后由医保经办机构向病人或医院提供费用补偿。按项目付费下，所偿付的费用数额取决于各服务项目的单价及实际服务量。其优点是符合市场常规，操作直观，易于理解和掌握；能够调动医生积极性，有利于医学科技进步；鼓励提供全面优质服务，容易令参保人员满意；经办机构易于获得大量医疗和管理信息。缺点是容易刺激过度医疗和大型检查，费用难以控制；需要进行逐项审核，工作量大。管理重点是严格管理，放大扣款。

2.按病种结算。指将疾病诊断作为确定付费标准的标识，把医疗机构对每个病人提供的医疗服务过程作为一个产出，对疾病诊断下的整体产出确定一个统一的费用支付标准。适用于诊断简单明了的疾病种类。优点是鼓励医疗机构加强医疗服务质量，提高诊疗水平；促进医院加强成本核算；促进医保经办机构和医疗机构的标准化建设。缺点在于管理难度大、成本高；容易造成诱导住院、分解住院、推诿重症病人及诊断升级。

3.按人头结算。指医保经办机构同定点医疗机构或医生协商并签订合同，按照在一定时期内确定的额度及其服务的参保人员数量支付费用，定点医疗机构或医生负责向服务人群提供合同规定范围内的医疗服务。适用于基层卫生社区健全和服务对象明确的地区。优点是可刺激医疗机构通过降低成本扩大收益，促进疾病预防；定额支付、基金安全有保障、操作简单、易于管理。缺点是容易造成推诿病人、服务不足、服务质量下降。因此，必须引入竞争机制，允许参保人员定期重选定点医疗机构来减少负面影响。

4.总额预付。指由医保经办机构单方面或通过与医疗机构协商，来确定医疗机构在一定时期内医疗服务费用的总额预算，医疗机构向参保人员提供规定的医疗服务，并相对自主地确定预算款的使用。这种付费方式需要医保经办机构对医疗机构提供的服务量有高度的控制权。优点是基金支付可控，防止基金风险，并可避免其他付费方式存在的弊端。缺点是要求管理者要有高超的管理艺术，可能诱导医疗机构不合理减少医疗服务，弱化市场作用，影响医疗机构运行效率。短期内，医疗机构可能会限制收治病人及控制成本，但从长期看，医疗机构又会有所收敛，以期获得下一年度的预付额度。

5.按服务单元结算。指将医疗机构提供一系列医疗服务按一个特定的参数划分为若干服务单元，如一个门诊人次、一个住院人次或一个住院床日等，然后根据预算额度参考往年资料和其他影响因素，确定每一个服务单元的费用支付标准，按照医疗机构提供服务单元数量进行付费。该办法往往用于门诊定额付费和住院定额付费。6.包干使用。指按照预算额度确定参保人员的医疗保险待遇标准，在规定时间按照签约人数一次性支付给定点医疗机构或参保个人，定额包干使用。

7.其他付费方式。如DRGs付费等。

三、总额控制下的费用结算

1.建立基金预算管理制度。完善医保基金收支预算管理制度，在编制医保收入预算的基础上强化支出预算，并将基金预算管理和费用结算管理相结合。

2.合理确定定额指标。要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以医保年度基金预算为基础，在扣除一次性预缴、异地就医、离休人员和定点零售药店等费用，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、GDP增速等因素，确定医保基金支付的年度总额控制目标。

3.细化分解总额控制指标。以近三年各定点医疗机构提供服务情况和实际医疗费用发生情况为基础，将年度总额控制目标按照定点医疗机构的级别、类别、服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用细化落实到各定点医疗机构。指标要向基层倾斜，以适应分级医疗服务体系建设和基层与医院双向转诊制度的建立，支持合理有序就医格局的形成。

4.费用拨付、结算与指标调整。医保经办机构要将总额控制指标与具体付费方式和标准相结合，预留10％左右的质量保证金和适当年终清算调剂金后，将总额控制指标分解到每个月份，按照服务协议约定按时足额结算，确保定点医疗机构医疗服务正常运行。对未超过总额控制指标的医疗费用，医保经办机构应根据协议按时足额拨付；超过总额控制指标的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时再审核拨付。医保经办机构可以按总额控制指标设定资金，按协议约定向定点医疗机构预付，以缓解其资金运转压力。对在改革过程中医疗机构有效工作量或费用构成等发生较大变动的，经办机构可根据实际，在年中对定点医疗机构总额控制指标进行调整，做到科学管理。

5.注重沟通与协商。经办机构要遵循公开透明的原则，制定实施总额控制的程序和方法，并向社会公开。要建立医保经办机构和定点医疗机构之间有效沟通协商的机制，在分解总额控制目标时，应广泛征求定点医疗机构和参保人员代表的意见。

6.建立激励约束机制。按照“结余奖励、超支分担”的原则，合理确定医保基金和定点医疗机构对于结余资金与超支费用的分担比例，以充分调动定点医疗机构对控制医疗费用的积极性。建立费用超支主要由定点医疗机构合理分担，结余资金主要用于合理奖励定点医疗机构的机制。对超过总额的医疗机构，应分析原因，有针对性地提出整改意见，促其改进管理。医保经办机构可视基金预算执行情况，对定点医疗机构合理超支部分给予补偿。

7.推进付费方式改革。要在全面开展总额控制的同时，继续探索完善按人头、按病种等付费方式，不断提高付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。

四、当前形势下的定点医院监管

（一）建立完善管理机制

1.细化定点服务协议，突出协议的效能。要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，并根据总额控制管理要求调整完善协议内容。要针对总额控制后可能出现的情况，逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、大型检查阳性率、抗生素使用比例、手术率、择期手术率、重症病人比例等，纳入定点服务协议考核指标体系，并加强管理。

2.建立有效查房制度。要配备专业技术人员组成稽查小组，定期、不定期进行稽查，节假日坚持稽查。稽查时要做到“三看”“五问”“三对照”。“三看”即看病员、看证件、看病历，“五问”即问姓名、问年龄、问单位、问病情、问医疗服务，“三对照”即对照病历、对照年龄、对照性别。稽查结束后还要写出稽查报告，作为对“两定”进行处理的依据，也作为年终考核的重要依据。

3.建立定点医院分级管理制度。对违规少、配合好的医院，提高预付资金比例和标准，解决医院周围资金问题，还可减少病历抽审数量，简化费用审核程序。

4.建立定点医院退出制度。对反复出现严重违规或骗取医疗保险基金支出的定点医院，根据《社会保险法》的规定，可取消其定点资格，若干年内不得重新申请，情节严重的，移交司法部门处理。

5.建立医疗保险专家委员会。在日常管理中遇到重点难点问题要多向专家请教，提高管理的科学性，避免与医疗机构发生冲突。6.建立药品和项目的最高限价制度。医保经办机构作为“第三方付费”的主体，要发挥好制约监督作用，可对临床常用药品及高价值医用材料进行最高限价，有效控制高回扣药品的使用。如南阳对30多种常用药品实行最高限价，奥扎格雷价格为14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脉针价格区间3.5~50元，限使用15元以下的；还对50多种医用材料进行限价。7.建立集团购买及谈判制度。利用集团购买的优势，指定透析和肾移植病人的门诊治疗由一家定点医院治疗，价格马上大幅下降。公务员健康体检通过团购谈判，500元的常规体检价格降为150元。

（二）明确医疗监管重点

1.严格部门入院标准。按照国家卫生部门制定的出入院标准，收治参保人员，严格执行“首院、首科、首诊”负责制，严禁推诿病人，违规者视情节核减住院人次。

2.合理计算住院人次。住院24小时以内者，不计入住院人次；医疗费用未达到起付线者，不计入住院人次，若发生抢救费用，按急诊抢救报销；跨年度住院者，按1/2住院人次计算。

3.严禁虚假住院、挂床住院和分解住院。虚假住院是指挂参保人员姓名，虚构伪造医疗文书的行为。分解住院是指人为将应一次连续住院治疗过程分解成两次或多次的行为。挂床住院是指住院病人不在院且无合理原因。

4.严禁串换上传。串换上传是指信息系统上传的药品或诊疗项目与实际不符的行为。违规者给予2~5倍罚款。5.严禁诱导住院。诱导住院是指擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的行为。违规者视情节核减住院人次。

6.严格限制外购药。必需外购药品的，应经审批；符合程序的外购药品由统筹基金按规定支付，纳入该院统筹应支付总额。

7.严格执行转诊转院制度。转诊率不得超过正常就诊人次数的比率，被医疗保险专家委员会认定为违规转院者，按规定核减年度住院人次，或按年度最高支付限额拒付。

8.充分发挥信息网络系统的作用。要学会利用先进网络信息系统，实时监测医疗动态，及时对重要指标进行纵向、横向统计分析，做到精确管理，并对领导决策提供科学依据。

9.进行满意度调查。经常性对病人进行医院服务质量调查，掌握定点医疗机构服务水平。付费方式改革不得牺牲群众利益，改革的目的是为了维护参保人员的合法权益。调查结果作为年度考核的重要依据之一。

（三）注意用具体数据进行管理要每月统计各医院各科室医疗费用情况，还要了解全国全省的统计数据。对各医院进行纵向比较，对同级同类医院进行横向比较，从比较中发现问题，从而指导管理和协商谈判。根据医院人均费用执行情况和不同医院相同科室人均医疗费的对比分析，确定病历送审要求。对管理好的医院实行病历免审、少审，并减少查房次数。对管理差的医院以及人均费用偏高的科室实行病历全审、严审，并加大查房力度和密度。全年平衡结算后，对管理好、不超过协议定额及人均费用显着下降的医院，在进行年度考核和返还质量保证金时予以倾斜，并实行总额预付，帮助医院解决资金周转问题。在日常管理中，对定额指标超标高出定额的医院及时通报提醒；对连续居高不下的医院，召集院长、主管院长、医保办主任和各科室主任参加专门座谈会，向其通报全国人均、本地同级或高一级别医院的纵向、横向比较，帮助他们找原因、定措施。通过座谈交流，使他们认识到自身的差距和存在的问题，及时整改，确保定额目标的落实。

（四）善于用法律法规进行管理要熟练运用《社会保险》等法律法规进行管理，有法必依，执法必严，让违法违规行为受到应有的处罚。还要学会运用卫生部门的行业规范来进行监管。例如《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》规定，医疗机构临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20％，冠心病介入治疗患者植入支架数超过3个，须经本机构心脏外科医师会诊同意后方可实施。我们经办机构完全可以以此为依据进行病历审核，要求医院予以落实，从而保障患者利益和基金合理使用。

五、管理成效

1.医院踊跃参加改革试点。新的付费方式办法出台后，因后付制改为预付制解决了医院资金周转困难的问题，也充分尊重医务人员的技术劳动，引导收入与服务挂钩，同时从根本上解决了按项目付费刺激医疗费用快速上涨问题。以治好病和患者的满意度为主要考核体系建立的奖惩机制得到定点医院的支持，南阳市九家三级医院和部分二级医院与医保中心签订了“定额预付管理协议”。

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关键词：总额预付制；医保往来资金；管理

一、总额预付制度概述

总额预付制度是医改过程中出现的新鲜事物，它是指医保机构与医疗机构依照以收定支为基准，通过某一特定区域内的参保人数、每年平均接诊的总人次数、每次平均的接诊费用等情况来决定每个医院当年医保基金的预算总额，医疗机构需在此确定的预算总额范围内保质保量地完成应提供的相关医疗服务。在总额预付制度下，医保机构与医疗机构通过协商，按上期医疗机构的支出总额为参照，扣除医疗机构的非合理化支出，以年为单位预支各个医疗机构一定的款项。总额预付制度自试行至今，已在多地收到了显著的成效。据有关资料显示，总额预付制度能有效控制医疗费用过快增长的问题，强化了医院控制成本的意识，提高了医院各项医疗资源的合理配置，从而在创造和谐医患关系方面发挥了关键的作用。然而，总额预付制度的实施也带来了一些新的问题，其中对医院与医保有关的往来资金的管理就有了更全面的要求，而这也是目前亟待解决的问题。因此，本文在总额预付制度逐步推行的大环境下，针对总额预付制度的实行对医院医保往来资金管理造成的相关影响，详细地从机构成立、对账机制、科目设置、预警机制以及反馈机制这五个方面提出了相应的措施，以期为我国的医改提供可供参考的建议性措施。

二、总额预付制度对医院往来资金管理的影响

（一）医院往来资金管理的必要性更强

在总额预付制度试行以前，医院主要对与医保相关的往来资金信息进行核对，这是医院进行往来资金管理的主要目的。医院对医保往来资金的各种信息进行核对，以期能够及时且准确地收回应收款项，减少资金的占用时间以及占用量，加快医院资金的周转。而总额预付制度的实行，对医院提出了更新且更为全面的要求，这就使得医院对于往来资金管理的必要性更强了。这是由于总额预付制是一种实行“总额预算、超支分担、结余奖励”的支付方式，从中我们可以看出，这种支付方式对医院的服务量有严格的控制，医院一旦采用了这种付费方式，就必须在总额范围内精打细算，以求应收款项在总额预算内，否则大于总额预算的数目则需由医保机构与医疗机构一起承担。在现实中，应收款项超出总额预算的情况较为普遍，导致这种情况出现的原因有两个：一是由于总额预算制度是以各个医疗机构上期已发生的医疗费用数额为基础，扣除非合理的支出后，按年度拨付给医疗机构的费用数额。这样就较容易发生医疗机构的实际医疗费用数额与医保预算总额不一致的现象，尤其是实际发生费用总额超过医保预算总额的情况更为常见；二是医疗事件的发生具有不确定性，这就加剧了医疗机构的真实医疗费用数额与医保预算总额不一致现象的发生。所以，医院对与医保相关的往来资金的管理在原目的下，又增添了对预付的医保总额使用情形的监管目的。特别是伴随“医保全覆盖”的推行，与医保相关的往来资金的数量更大，各医疗机构更需注重对其的监管，以保证医改政策能够得到正确的执行，同时更好地发挥其有利的作用。

（二）医院往来资金的管理内容更多

在总额预付制度试行以前，各医疗机构对往来资金的管理内容大致涵盖各往来款项的核对、询证、对各种应收款项账龄的分析、收回款项的核销、拒付登记以及月末记账等几个方面。而随着总额预付制度的实行，使得医院对于与医保有关的各往来资金管理的内容更多了。这是由于在该制度下，医疗机构要重视预付款项的收支状况，在各月末、各季度末以及年末都要对该收支状况进行详细的分析，以保证医疗机构在收入一定的情况下控制成本，使各项医疗资源的效用最大化。此外还应注意的是，医院在对往来资金进行管理时须在类别上进行精细化管理，以完善医院会计的核算内容及方法。

（三）医院往来资金的管理更复杂

由于我国的医保制度是采用先试行再推广的建立模式，因而没有制度性的会计科目，也没有相应的账户进行核算，这样导致的结果就是各地使用的会计科目、账户以及出具的会计报表并不一致，医院在管理与医保相关的往来资金时没有一致的参照标准，各个医疗机构之间也不具有可比性，需在实践中摸索出适合自己的管理体系。

三、总额预付制度下对医院往来资金管理的几点对策

（一）成立独立的医保管理机构

目前，很多医院没有成立独立的医保管理机构，也没有专门的医保会计部门，而是由其他部门的人员来兼任，这样无法满足新医改政策的要求。因此，医院应成立独立的用来管理医保各项事务的机构，并设置专门的医保会计部门，由专职人员负责往来款项的核对、询证、应收款项账龄的分析、收回款项的核销、拒付登记以及月末记账等工作内容，尽量满足新医改政策的需要，使新医改政策得以发挥积极的作用。

（二）设置定期对账机制

在每月月末，医院都应对医保往来资金的账户进行核对，对于已经收到的应收款项及时核销，对于被拒付的款项要准确的核实，对于被追回或是补支的款项及时登记。另外，医院的财务部门应定期与住院部、医保机构进行沟通，如果有长期没有收回的款项，应及时与医保机构说明情况，申请补支该款项，尽量减少医院不必要的损失。在每年年末，医院同样要与医保机构核对账簿，以确定该年内预付总额的使用状况，并根据该年的相关情况合理地确定下年的预付总额数，力求保证医院的实际医疗费用数额与医保预算总额尽量一致，减少实际医疗费用超支的现象发生。

（三）设置合理的会计科目

由于我国的医保制度是采用先试行再推广的建立模式，因而没有制度性的会计科目，需在实践中摸索出适合自己的管理体系。与此同时，总额预付制度的试行对会计核算的类别有了更高的要求，会计的核算须更精细、更有层次，因而，医院要依照自身的实际情况设置合理的会计科目。其中，会计科目的设置应简化医院的日常核算工作，如医院可按医保机构所在地进行明细核算，或按照医保类型设置会计科目进行明细核算。

（四）建立医保往来资金的预警机制

总额预付制度的推行使得医院对医保相关的各项往来资金的管理有了新的变化，即实时地对预付款总额的收支状况监控与分析，力求在对医保往来资金的管理中起到一定的提示作用。首先，医院要依据对真实状况的分析寻找能够定额使用的合理区间，也就是说，在这一区间内，医院某年剩余的款项可以补上下年度预算总额减少时因超支导致的惩罚性支出；同样，在这一区间内，医院某年超支的款项数能够小于下年度预算总额增加时因有款项剩余而获得的奖励性收入。在医院找到了这一合理区间后，便能发挥对往来资金管理的预警作用了。即在预付总额款项的实际使用数量靠近或是超出这一区间时，预警机制便可以进行提示，这样可以保障医疗资源的合理配置，也能够保证与医保相关的往来款项的精细化管理，使医院自身的财务风险得以降低。

（五）建立全面的反馈机制

建立全面的反馈机制，首先，应强化医院财务部门与医保部门之间的沟通，现如今很多公立医院的财务部门与医保部门是分开的，若两个部门之间没有对医保往来资金进行及时对账，则很有可能导致财务信息失真的现象发生。因此，这两个部门之间首先要进行及时的沟通与反馈，确保医院与医保相关的往来资金都能及时而又准确的核对。其次，还应加强医院医保部门与相关医疗机构之间的沟通。例如：医院医保部门针对出现的没有明细科目的回款要及时与相关医保机构进行沟通，以确保该回款的完整性与准确性；如果有长期没有收回的款项，医院医保部门应及时与医保机构说明情况，申请补支该款项，尽量减少医院不必要的损失。更为重要的是，在每年年末，医院医保部门应与医保机构及时核对有关账簿，以确定该年度预付总额的使用状况，并根据该年的相关情况合理地确定下年的预付总额数，力求保证医院的实际医疗费用数额与医保预算总额一致，尽量减少实际医疗费用超支的现象发生。

参考文献：

[1]薛笑尘，刘辉.总额预付制度下加强医院医保往来款管理的对策[J].中国卫生经济，2015（05）.

[2]郭航远，陈士敏，周萍.医保总额预算管理中存在的问题与对策[J].医院管理论坛,2015（10）.

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【关键词】费用预算；总额控制；重要性

国家经贸委在《关于国有大中型企业建立现代企业制度和加强企业管理的规范意见》中明确提出“推行全面预算管理”以后，越来越多的企业践行全面预算管理制度。预算管理过程包括预算的编制、执行、控制、考核和反馈评价等过程，其中预算控制是非常关键的环节，如果没有预算控制，预算就会流于形式而失去控制力。从目前我国企业实施状况来看，在费用预算控制中，实行总额控制至关重要。

一、现行费用预算管理中的问题表现

（一）费用预算指标编制过高

预算编制无论是以销售为起点还是以目标利润为起点编制，企业责任中心在预算编制过程中会选择各种各样的编制方法，有固定预算、弹性预算、零基预算、增量预算、滚动预算、刚性预算等，编制出的预算可谓有理有据，但费用支出与经办人利益息息相关，在确立增量或减量的幅度上具有主观性，通常编制的费用预算指标过高。另外主管人员常常知道在预算的层层审批中，原来申请的金额多半会被削减。因此，申报者往往将预算费用的申请金额有意扩大，远远大于实际需要。

（二）费用预算执行不力

企业设置的专门预算组织机构仅把着眼点放在预算编制上，对预算实施过程中的监督检查做得不够，即使发现一些问题，也缺少相应的改善措施，典型表现：

⒈管理层对费用预算管理认识不够

预算管理要求每个层面都按照相关制度行使权力，但很多企业的管理层因职责不同，各管一方，各行其事，只对完成自己的硬性指标负责，认为预算只是财务部门的任务，自己可以不受制度的约束，甚至出现越权行事的情况，这些意识导致了预算制度在一定程度上被架空。

⒉员工对费用预算控制漠不关心

无论预算机制多么完备、预算指标多么准确无误，归根结底需要企业的员工来完成。员工是企业的最基本单位，只有员工的预算执行能力得到了提升，才能够增强整个企业的预算执行力，最终完成企业的战略方针。但多数企业普通员工认为费用控制不控制与自己无关，费用经办人认为该花费的时候就得花费，花费多少也不考虑。

⒊预算调整弹性空间大

在预算执行过程中，如遇较大的项目变化时，要作费用预算调整。一般情况下，依据发生额多少进行调整，以至部门费用预算总额在原有基础上增加。从此角度分析，虽然是有原因进行的调整，但结果却导致了公司费用的增加。另外在年末不少超预算的费用发生后，很多情况下经总经理特批后就予以草草进账，导致预算管理流于形式。

（三）费用预算控制一般是事后控制

经过实践，企业应建立一个以预算执行为中心，以预算控制及分析为重要环节，以预算考核为终点的全面预算管理体系，真正实现企业各项经营活动事前有预算，事中有控制，事后有反馈。而具体执行中，企业对事中控制往往流于形式，通常费用发生后才进行控制。

（四）费用预算考核不严谨

预算有一种因循守旧的倾向，过去所花费的某些费用，可以成为今天预算同样一笔费用依据；如果某个部门曾支出过一笔费用购买物料，这笔费用就成了今后预算的基数。在费用预算考核时，对预算基数的核定不严谨。

二、与时俱进，在费用预算管理中实行总额控制

（一）把“”引到预算管理中来

在20世纪70年代末80年代初实行的，将土地的所有权与经营权分离开来，“集体所有、分户经营、包干到户”，既发挥了集体统一经营的优越性，又调动了农民生产积级性。中国改革开放经济发展史因而熠熠生辉。借鉴“”，对各个部门下达费用总额指标，使费用管理不受人为调节，各部门再将指标落实到具体的环节和具体的人身上，做到每个人头上都有指标，每个指标都有人去落实，信息反馈和控制评估都有据可循，并建立公正的预算考评制度，节大奖超重罚，调动起全体员工的积级性。

（二）费用预算总额控制的控制措施

⒈“一下”总额指标

预算管理委员会根据公司发展战略和年度生产经营计划，按照上下结合的程序，初步下达各部门费用预算总额。

⒉编制费用预算明细

各部门依据“一下”指标，根据实际业务情况将费用总额进行划分，确定自己部门的固定成本（费用）与变动成本（费用）项目，再选择适当的编制方法编制部门费用预算。对于固定性成本（费用）采用固定预算编制方法；对于变动性成本（费用）采用弹性预算编制方法。

⒊“一上”费用预算

各部门将编制的费用预算上报财务部门，财务部门作为预算管理工作机构，将各部门上报的费用预算及其他预算进行汇总，从实际需要逐项审议预算期内各项费用的内容及开支标准是否合理，形成预算草案。

⒋审议预算草案

预算管理委员会对提交的预算草案进行研究论证，从企业发展全局角度提出建议，形成全面预算草案，并提交董事会。

⒌“二下”总额指标

董事会在重点关注预算的科学性和可行性，确保全面预算与企业发展战略、年度生产经营计划相协调后，报经股东大会审议批准。预算管理委员会根据批准的预算，以文件形式重新下达各部门费用预算总额，各部门以此标准执行。

⒍签订责任状

火车跑得快，全凭车头带。只有建设一个执行力强，创新力强、感召力强的领导班子，才能带领全体团队工作人员齐心向前，无所不克。预算管理委员会下达费用预算总额控制指标后，与各部门签订责任状，并要求各部门领导成员交纳风险抵押金，确保预算刚性，严格预算执行。

⒎执行中找出偏差，采取纠正措施

部门费用预算总额确定后，各部门认真组织实施，将预算指标层层分解，落实到各环节和各岗位。各部门责任人将年度预算细分为季度、月度预算，在执行中与实际支出进行对比，找出偏差，及时采取纠正措施，确保预算目标的实现。

⒏定期分析，通报执行情况

预算管理机构和各部门建立预算执行情况分析制度，定期召开预算执行分析会议，通报预算执行情况，研究、解决预算执行中存在的问题，提出改进措施。

⒐预算考核，保证一期一兑现

企业应当建立严格的预算执行考核制度，在年末对各部门和个人进行考核，切实做到有奖有惩、奖惩分明，保证风险抵押金的兑现。

（三）举例分析下达总额指标

某企业机关共有74辆管理用车，实报实销法某年共发生费用380万元，大排量兼跑长途的车年发生额高达14万元，一般管理用车年发生费用2.5万元左右。如果按照总额控制法确定年初费用预算，测定如下：将74辆中的10辆大排量长途车核定每辆车年费用10万元，其中的20辆核定每辆车年费用6万元，其余一般车核定每辆车年费用2万元，全年费用预算总额为308万元，相比而言，能节约费用72万元。实际操作中划分层级还可以再详细一点。

三、纵观“总额控制”的成效

在我国各行各业的改革进程中，不断摸索有利于经济发展的管理模式，如今“总额控制”理念已深入各个领域。例如医保改革方面，杭州市采用医疗费总额预算管理，改变以往单一的按项目付费的结算方法，合理控制医疗费发生水平；在我国薪酬管理上，国企的工资总额预算管理，杜绝了国企“两高”腐败（高工资、高福利）；水资源开发利用、节约和保护方面，也制定了用水总量控制办法，把我国水资源管理推进到了新的高度；黑龙江坚持通过预算年度总额控制分散采购额度成效显著等。

总之，在企业管理中，要想真正实现企业的经济效益，就应在费用预算控制中实行总额控制的管理模式。采用总额控制费用预算，对于降低成本实现盈利有着不可替代的作用，是保证经济效益增长的有效手段。

参考文献：

[1]传统预算控制模式的弊端及其改进.会计,2011.

[2]周锦孝.浅述企业预算过程控制方法[J],原创文章,2008.

[3]王炳通.浅谈推行全面预算管理的意义[J].原创天地.

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[关键词]现行医保制度；收费管理；方法和措施

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.16.113

1 前 言

在现行医保制度执行过程中，收费管理是落实现行医保制度的关键。基于对现行医保制度的了解，加强收费管理是提高医保制度落实效果的关键。结合现行医保制度收费管理实际，要想加强收费管理，就要从加强对医保政策和制度的了解、合理运用报销政策以及提高准确性和有效性等方面入手，确保现行医保制度的收费管理能够取得积极效果，满足医保制度需要，提高收费管理的整体效果。为此，我们应对收费管理引起足够的重视，并根据现行医保制度的实际需要，制定具体的收费管理措施。

2 现行医保制度下，收费管理应在基本医疗保险付费总额控制管理办法下进行

在现行医保制度下，基本医疗保险付费总额控制管理办法，是医院收费管理的基本依据，同时也是推动医院收费管理工作有效进行的关键。基于对医院收费管理工作的了解，以及基本医疗保险付费总额控制管理办法的要求，医院所有的收费管理行为都必须在基本医疗付费总额控制管理办法下进行，同时还要符合管理办法的基本要求。所以，加强对医院收费管理依据的了解，并掌握收费管理依据是十分重要的。

2.1 对基本医疗保险付费总额控制管理办法进行深入了解

为了更好的开展收费管理工作，医院收费部门应加强对基本医疗保险付费总额控制管理办法的了解，弄清楚收费核算内容的核心，以及收费核算工作的注意事项，为收费管理工作提供有力的指导，使医院收费管理工作能够掌握收费管理要点，提高收费管理工作的开展效果，满足收费管理工作的实际需要。因此，加强基本医疗保险付费总额控制管理办法的了解，是做好收费管理工作的前提。

2.2 掌握基本医疗保险付费总额控制管理办法的特点

由于现行医疗保险制度在收费核算上进行了改革，医疗保险机构按照“总额控制、科学发展”的原则，实行基本医疗保险付费总额控制，建立激励机制，来引导医疗机构自我管理、自我约束，合理、有效利用医药卫生资源。总额控制实行预算管理。年初确定各定点医疗机构年度医疗费用预算额，年末结合医疗机构实行医疗费用发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定结果进行年度决算。

为了更好的开展医疗保险工作，在医院收费核算工作中，应在了解收费管理工作内容的基础上，掌握基本医疗保险付费总额控制管理办法的特点，医院尽可能在向医疗机构的年度决算中减少损失（扣款），并根据现行医疗保险制度中收费核算的特点，制定具体的收费管理措施，提高收费管理的实效性。因此，掌握基本医疗保险付费总额控制管理办法的特点十分重要。

2.3 对比现行医疗保险制度与原有医疗保险的收费管理工作内容

现行医疗保险制度与原有医疗保险制度在具体收费核算报销方面有一定的区别，为了做好现行医疗保险制度下的收费管理工作，应将现行医疗保险制度与原有医疗保险制度的收费管理工作内容进行对比，并找出两者的差异，便于在实际工作中总结收费管理工作经验，提高收费管理工作的整体效果。因此，相较现行医疗保险制度和原有的医疗保险制度的工作，是做好收费管理工作的关键。

3 现行医保制度下，收费管理应严格执行医保管理制度规定

现行医保制度下，要想提高医院收费管理质量，就要加强对医保管理制度的了解，并根据医保管理制度的规定，指导医院收费管理工作进行，使医院收费管理工作能够符合医保管理制度规定，满足医保管理的实际需要，具体应从以下三个方面入手。

3.1 加深对医保管理制度规定的理解

为了提高医院收费管理工作质量，在具体的收费管理工作中，应找准收费管理依据，并在收费管理依据的基础上，正确利用报销政策，科学核算报销费用，提高收费的准确性和合理性，做到在具体的收费管理执行现行医疗保险的报销政策。结合医院收费管理工作实际，找准收费管理依据是做好收费管理工作的重点，在此基础上学会有效利用报销政策是关键，对于医院收费管理工作而言具有重要意义，对此我们应有正确认识。

3.2 在医保管理制度的框架下，完善收费管理细则

在找准收费管理依据之后，应根据报销政策的实际要求，制定具体的收费管理细则，并在收费管理细则的指导下有效开展收费管理工作，使医院收费管理工作能够在内容和形式上都达到预期目标，提高医院收费管理工作的整体效果。因此，医院收费管理工作应对报销政策有足够的认识和了解，并做好收费管理细则的制定，为医院收费管理工作提供有力的指导，保证医院收费管理工作能够达到预期目标，提高医院收费管理工作的整体效果。

3.3 根据医保管理制度规定，建立具体的收费管理方法

考虑到医院收费管理工作的特殊性，以及收费管理工作的影响因素较多，收费管理细则在制定之后需要进行一定程度的实践，并在实践中总结收费管理细则的适用性，对不合理之处进行有效调整，使医院收费管理工作能够在收费管理细则的指导下得到有效开展。因此，合理调整收费管理方法，并以收费管理细则为主要依据，是提高医院收费管理工作效果的关键。

4 现行医保制度下，收费管理应编制年度城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理预算表，掌握收费数据

为了提高医院收费管理的整体效果，掌握医院收费的整体数据，应在现行医保制度下，编制年度城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理预算表，掌握收费数据，保证医院的收费管理能够做到准确、有效。具体应从以下三个方面入手。

4.1 对照年度城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理预算表，提高收费管理准确性

基于医院收费管理工作的特殊性，收费管理只有对准确性引起足够的重视，并在实际管理中加强准确性管理，才能更好的为患者服务，并确保医院收费管理工作能够达到预期目标，提高医院收费管理工作的整体效益。因此，现行医保制度下，医院收费管理应加强对准确性的关注，并结合现有的医保制度以及收费管理细则，加强收费行为管理，按照标准规定操作，避免不合规问题的产生，提高医院收费管理的整体质量。

4.2 根据城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理要求，加强人员管理

考虑到医院收费管理工作的专业性，以及医院在收费管理工作中，需要核对收费标准和执行政策，对收费管理人员的专业性和岗位技能要求较高。基于这一工作需求，在现行医保制度下，收费管理工作只有加强人员管理，并选择适合岗位需要的专业人员开展收费管理工作，强化对医院收费窗口的管理，才能提高收费管理的整体效果，提升收费管理工作的整体水平。因此，加强人员管理是提高收费管理质量的关键。

4.3 加强对城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理的了解，提高专业性

随着医保政策的不断调整，医院收费管理工作也面临着较多的变化，如何在政策调整之后及时改变收费管理方式，提高收费管理的准确性和专业性，成为了医院收费管理工作的重中之重。结合医院收费管理实际，以及现行医保政策的要求，收费管理应突出专业性和合理性特点，重点推行专业化管理制度，保证现行医保制度下的收费管理工作能够达到专业化要求，提高收费管理工作的整体效果。

5 结 论

通过本文的分析可知，基于对现行医保制度的了解，加强收费管理是提高医保制度落实效果的关键。结合现行医保制度收费管理实际，要想加强收费管理，就要从加强对医保政策和制度的了解、合理运用报销政策以及提高准确性和有效性等方面入手，确保现行医保制度的收费管理能够取得积极效果，满足医保制度需要，提高收费管理的整体效果。

参考文献：

[1]王玉贵，王霞，潘杰，等.谈医院门诊收费的漏洞及对策[J].中华医院管理杂志，2015（10）.

[2]黄莉莉.上海东新区慈善医院运行机制研究[D].上海：华东师范大学，2014.

[3]王娜.山东省循证卫生决策现状及循证决策网络中优先问题的确立[D].济南：山东大学，2014.

[4]邓国标.在医院门诊打造精益服务[J].中国医院管理，2015（7）.

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2017年，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》后，各地就已开始县域医共体的建设。自2019年启动县域医共体建设试点工作以来，不少地区都积极参与，但各地试点参差不齐。以浙江为例：近几年县域医共体建设中成果较为显著，按照五“十四”时期县域医共体建设的定位、结构，结合地方政府在推进本地医共体建设、更新提出以下几点建议。

一、进一步明确参与主体权责边界。医共体在建设过程中，各参与主体需要明确定位，理清相关权限。县域医共体在建立过程中，无疑需要依靠上级政府高位推动法人制度、财政补偿、人事绩效及收付费等机制改革。但政府在组建医共体时，也不能忽略其专业机构这一关键属性，需要避免把职能部门与医共体相混淆。县市卫生健康行政管理部门需与医共体明确管理边界与权责清单，落实经营管理自主权，把人才招聘、职称评聘、干部任免等交给医共体。同时，在权限设置方面，由于县域医共体的改革单元与行政管辖单元、医保筹资单元高度匹配，改革的核心政策落实和机制安排均在县域职权范围内，需要保证医共体在建设后，有协调调动相关部门的能力，才能够真正实现医共体作为县域综合医改“系统中台”的作用。

二、科学制定县域医共体的建设目标。县域医共体的建设更多在于提升县域医疗水平，保障医保资金使用效率。目前，按项目收付费仍然占主体，而在未来的支付模式改革创新上，主要需要关注市场机制导入、医患利益冲突破解以及政策扩散难三大问题。市场机制导入问题上，目前来看依旧需要以医保支付改革为轴心和杠杆，才能建立政府购买服务模式，促进市场机制在医疗卫生健康领域资源配置优化的作用，进而实现价值医疗。医患利益冲突问题上，目前的项目付费模式，比较容易导致过度医疗。在目前政务数字化水平显著提升的情况下，其实可以考虑以总额预算为基础，辅以针对性的多元复合式支付改革，基于对患者就医病种情况大数据的分析，通过构建“定额自助餐”的方式降低医疗成本，同时借助数字医疗系统，将医疗收入转为成本支出，推进服务一体化水平，引导医生实现与患者、医保的利益同向。

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根据方案，2011年至2012年，上海市基本公共卫生服务项目在国家21项的基础上再增加21项，达到42项；重大公共卫生服务项目在国家9个项目的基础上，逐年增加3个项目。

此外，从今年起，上海的职工医保、居民医保、新农合统筹基金最高支付限额分别提高到职工年平均工资、城镇居民人均可支配收入、农民人均纯收入的6倍以上。职工医保统筹基金最高支付限额从7万元提高到28万元，居民医保和新农合住院费用平均报销比例达到70％左右。

上海市人力资源和社会保障局副局长沙忠飞介绍，新方案将在目前各类基本医保制度覆盖全体户籍人口的基础上，将外来从业人员纳入城镇职工基本医疗保险体系，研究外来灵活就业人员、在沪农民工子女参加本市基本医保制度的具体办法。到2012年底，基本医保制度覆盖全市城乡居民，参保率达到90％以上。

推进公立医院改革

根据上海市医改《近期重点实施方案》，今明两年，上海将推进公立医院改革试点，重点工作包括完善公立医院运行机制，严格医院预算和收支管理，在大型综合医院试行总会计师制度；逐步取消公立医院特需床位，剥离“院中院”；完善岗位设置和聘任制度，探索医师多地点执业办法。

上海市卫生局局长徐建光介绍，今后上海将实行不直接与医疗服务收入挂钩的工资总额预算管理制度，建立以岗位工作量、服务质量、患者满意度为基础的内部收入分配制度。完善监管机制，建立以公益性为导向的医院综合评价体系，作为政府对医疗机构实施监管和调控的“指挥棒”。同时，实行医疗机构“一户一档”、医务人员“一人一档”和不良执业行为积分管理制度，强化医疗服务行为监管。

改进就医秩序

看病难，到大医院看病更难。为了改变这一局面，上海未来几年将着手完善医疗服务体系，以改进就医秩序。

其中值得关注的一个举动是组建区域医疗联合体。在二级医院与一级医院、社区卫生服务中心纵向联合平稳运行近六年的基础上，上海医改方案提出组建“1+2+3”纵向医疗联合体的设想，即每个区县组建由一家三级医院为龙头，联手区内数家二级专科医院和社区卫生服务中心组成的“医联体”，通过健全转诊系统、医保支付等配套改革等措施，鼓励市民签约医联体，按病情分层就医。

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［关键词］ 预算管理；医院；财务管理

doi : 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2012 . 19. 014

［中图分类号］ R197.32 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1673 - 0194（2012）19- 0022- 02

1 医院预算管理现状分析

（1）当前医院预算管理以部门预算为基础。目前，医院主要执行的是现阶段财政预算下的部门预算体系。即重点强调收支方面的指标，以满足上级主管部门财政局、卫生局的统计与资金支出预算要求，并非立足于医院经营管理需要而编制的全面收入、成本、费用整体预算。从这个角度来看，医院的预算体系的出发点与编制思路都不同于真正的全面预算，只是说医院从人员与观念上，具有实施预算的基础性条件。

（2）当前医院预算管理的思路有待改进。首先，目前医院绝大多数没有筹资预算，在客观上造成了资金流动性风险。其次，医院也没有建立往来款预算，但实际上，医院的经济活动变得越来越复杂，住院预交款、医保病人费用的结算，采购与结算，医疗建筑与改造等，都涉及往来款项的管理，有些医院应付款项达到上亿元。再次，医院基本没有建立采购预算。医院药品成本占医院成本总额的30％～40％。但是许多医院不做采购预算，没有库存限额管理，给医院的资金管理造成较大的隐患。最后，有的医院也未编制责任预算。预算没有进一步分解到部门和科室，对部门和科室没有任何约束力，保障不了预算收支目标的实现。医院很难根据业务情况对各科室、医护人员进行责任认定与考核。

（3）当前医院预算的编制方法有待改进。根据行政事业单位部门预算的基本模式，医院往往采用基数法编制预算，即根据基期（上年）数据，结合本年业务变动情况的增量，来预计来年的预算收支规模。但这种预算编制模式的通病是弹性较小，灵活性差，且无论是收入还是支出，往往都是在基数上进行增加而非减少。但客观情况是，由于医院的收支与投资往往不再呈现出很有规律的变化，因此这种编制方法是应该改进的。此外，某些医院或部门可能利用以前并非通常的数据来作为未来预算的编制标准，有意扩大预算支出指标。

2 加强预算管理的方法

第一，收入预算要参考上年预算执行情况和对预算年度的预测编制；支出预算要量入为出，要正确处理好需要与可能的关系，分清轻重缓急，把有限的资金安排到最重要的地方，要坚持勤俭办事的原则，开源节流，增收节支，挖掘内部潜力，努力提高资金的使用效果，预算编制要细化，并具有较强的操作性和可控性。

第二，需加大预算执行的分析、评价和监督的力度。如院领导出面组织财务部门与各职能科室负责人召开预算编制会议，要求各职能部门按财会部门的要求，提供编制预算所需的各项原始收据，定期将预算执行的详细情况以书面形式通知各科室负责人，增加预算的透明度，院领导定期在全院中层干部会上通报和分析医院的经济运行状况，讨论分析医院在管理上的薄弱环节，将部门预算完成情况与科室负责人的年终绩效考核挂钩，对完成预算指标的给予物质奖励，从而调动科室的积极性和主动性。

第三，加强现金流预算，提高资金的使用效率。由于医院的公益性质，在国家的投入、补助和向患者收费一定的条件下，必须做好资金支出预算、资金成本测算，只有通过控制现金流量才能确保资金的及时回笼，保证各项正常开支，这需要充分发挥医院财务部门的功能，确保资金运用权力的高度集中，进行药品、现金、存款等流动资金的合理配置，保证医院业务、后勤、科研的资金需求，提高资金使用效率。

第四，建立配套的管理制度。配套的管理制度是医院预算管理的支撑，这有利于医院按照统一标准进行工作，由于标准不一而造成的财务问题已经不复存在。医院必须根据自身的实际情况，以及国家的有关规定，制定出符合本医院特点的预算管理规则，从而做到各项具体事项都必须依照相关的规定进行。

第五，严格按预算进行管理。医院中的各项活动都要根据预算实施，围绕实现预算开展经济活动，在合适的时候，实施必要的制约手段，在执行预算的过程中，把医院管理的方法策略全部应用在其中。医院内部要执行统一的标准，要在严格的标准下进行医院内部的预算活动。

第六，实现强预算“编、管、控”的综合管理。把预算作为考核医院或者某个部门经营活动的基本依据，对预算的执行进行实时监控跟踪。分析实际执行数和预算相比较的差异，从而能够很好地总结预算管理中的经验和问题，促进医院管理水平的提高。将这种综合管理模式运用到日常生活中，把传统的一次性和间断性任务的预算管理转变为长期性和可持续性的预算管理，从而有利于全员预算意识的增强，使得增收节支的目的得以实现。

3 定期监督、考核预算执行情况，实行绩效考评

在财务层面上，不但要核对科室总的费用是否超标，而且要对费用的合理与否加以管理。同时，要对用自有资金购买的医疗设备建立综合评价指标。在实际工作中，预算编制不论采用自下而上还是自上而下的方法，其决策权都应落实在内部管理的最高层，由这一权威层次进行决策、指挥和协调。预算确定后由各预算部门、科室组织实施，并辅之以对等的责、权、利关系。这就要求将预算执行情况与职工利益挂钩，奖惩分明，对完成指标的给予奖励，没有完成指标的给予惩罚，此项措施的落实到位使管理者、职工与医院形成责、权、利相统一的责任共同体，最大限度地调动管理者、员工的积极性和创造性，保证医院预算目标的实现。

主要参考文献

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（一）参保情况

2016年，该县以巩固和扩大医疗保险覆盖面为重点，落实推进参保登记。截至年底，全县城镇职工基本医疗保险参保人数41742人，其中在职28331人，退休13411人，参保人数完成全年目标任务。

（二）基金收支余情况

基金总收入规模持续扩大，缴费收入增速正常。2016年，全县城镇职工医保基金收入11816万元，其中统筹基金收入7164万元，占比为60.6%；个人账户基金收入4652万元，占比为39.4%。基金总收入同比增加2291万元，增幅为24%，同比增长5个百分点。

基金支出控制增长。2016年，通过实行基金预算管理、推进总额预付控制、强化稽核检查等措施，有效控制了医保基金支出的过快增长，全县职工医保基金总支出9557万元，同比增加1448万元，增幅为17.86%。其中统筹基金支出5868万元，增幅为14.97%；个人帐户基金支出3689万元，增幅为22.76%。

基金累计结余保持持续增长。2016年，全省城镇职工基本医疗保险基金累计结余6100万元，同比增加2259万元，增幅为58.8%，其中统筹基金结余为2174万元，占比为35.6%；个人账户基金结余为3926万元，占比为64.4%。

（三）医疗保险待遇

全县参保人员住院次均医疗费用为7675元，同比上升58元，升幅为0.76%；本地住院次均医疗费用为5493元，同比下降116元，降幅2.4%，降速同比下降0.5个百分点。随着职工医保大病保险等政策的实施，基本医疗保险待遇不断提高，2016年享受大病保险待遇132人次，发生医疗费用1237万元，个人实际报销比例达到75%。

二、医疗保险基金运行存在的问题

（一）参保人群老龄化问题

该县2010～2016年在职退休比分别为2.4∶1、2.42∶1、2.42∶1、2.23∶1、2.2∶1、2.14∶1、2.11∶1，呈现连续下降趋势，参保结构老龄化态势继续扩大。2016年在职退休比明显低于全省2.38∶1的平均水平，也低于所在市2.43的平均水平。退休人员医保待遇支出远高于在职职工，随着参保人员结构老化，基金收支平衡压力日益加大。

（二）医疗保险基金问题

近年银行利率多次下调，利息收入随之减少；经济增长速度减缓，财政投入力度减弱，带来财政是否可支撑的问题。且医保待遇只能上升不能下降，使得医保有滑向福利制度的危险，基金收支平衡压力不断加大。该县统筹基金仅能支撑5～8个月，达不到原则上支撑6～9个月的要求。

（三）定点医院合作问题

该县过去十多年实行医保据实结算的模式，客观上使定点医院在很大程度上形成了思维定式，由于实行总额预付控制，因此部分定点医院在思想上难以接受，存在抵触情绪，在诸多方面不予配合医保工作。

三、医疗保险基金运行优化对策

（一）控费与医疗质量动态平衡

虽然医院和医保经办机构之间存在着争议，但是两者有共同目标，在实践中寻求一种共赢的动态平衡，才能同时满足双方利益。医保经办机构方面，要坚持和完善总额控制工作，既要建立约束机制，又要防止推诿病人和过度医疗的问题，还加强同医疗机构的沟通协调和政策宣传，争取获得各方支持；医院方面，进行合理检查、用药，通过提高医疗服务水平及能力，在降低次均费用的同时减少转院人次；加强平均住院日管理，制订考核方案，限定平均住院日标准，多措并举防止不合理医疗费用的发生。

（二）政策调整

医药机构方面，取消两定资格审查事项，由医疗保险经办机构按照一定的条件、程序和规则，结合基本医疗保险制度与管理的要求，选择医药机构签订基本医疗保险服务协议，实行协议管理，并遵循公开透明、公平规范、有序竞争的原则。

慢性病费用报销方面，简化慢性病报销程序，对部分门诊慢性病按不同类别实行不同的限额管理，减少不合理的资金支出。

医疗与生育保险合并方面，通过两险种合并，将会扩大生育保险征缴面。在试点工作中要做到统一参保登记、统一基金征缴及管理、统一医疗服务管理、统一经办及信息服务，并保证女职工生育期间的生育保险待遇不变。

异地结算方面，首先要主动开展与国家异地就医系统联调测试，9月底前全面实现跨省异地就医直接结算；其次要重点加强异地就医基础数据管理，按人社部要求建立和完善标准化的异地就医备案人员库；最后加强工作宣传，引导合理预期，确保跨省异地就医有序开展。

另外，医疗保险政策完善工作方面，需要研究出台按人头、按病种付费的方式，尽快出台诊疗项目目录、医疗服务设施标准。

（三）城乡居民合作医疗制度

目前，安徽省部分地方的城镇居民医疗保险及新农合仍是分开运行，城镇居民医疗保险归口人社，新农合归口卫计委，两个制度之间存在着覆盖范围不同、筹资标准不一样、保障待遇不一致等问题。虽然两种保险制度实际报销比例从平均值来看新农合要高，但就某一个病例来说，按城镇居民的方案报销，实际报销额要略高于新农合。由于两个制度有很大差别，存在重复参保、重复享受财政补贴、重复报销等问题，成为一个现实的民生问题，社会反响较大，所以需要建立覆盖城乡居民的医疗保险制度。围绕城镇居民基本医疗保险与新农合有机并轨，在机构管理、筹资对象、筹资时间与标准、补偿待遇、信息管理等方面实现统一管理机构、统一筹资对象、统一筹资标准、统一筹资时间、统一补偿待遇、统一信息管理6个统一，切实保障城乡居民基本医疗保障一体化工作的科学规范运行。

（四）管理与监督

“十三五”深化医药卫生体制改革规划已于2017年出台，医保在医改中仍将发挥基础性作用，除了做好自身牵头的工作外，医保部门要积极主动参与价格改革，在医联体建设方面发挥医保支付的调控作用，在支持家庭医生签约服务、分级诊疗等方面发挥医保引导作用。

信息化方面，建立医保、医疗、医药管理系统的信息共享机制，实现“三医联动”；加大基础“大数据”的综合运用，“激活”信息价值，为医保政策制定提供决策支撑；加快医保信息管理人才队伍建设；研发定点医疗服务机构诚信管理系统，规范医疗机构诊疗行为，保障参保人员的权益，实现医保制度的健康发展。

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一、具体工作开展情况

（一）成立工作领导小组。为保障人民群众生命安全和身体安全，强化疫情防控工作，庚即成立县医疗保障局今冬明春病毒感染的肺炎疫情防控工作领导小组，由局党组书记局长同志担任组长，副局长、，医疗保障事务中心主任同志担任副组长，各股室负责人为组员。领导小组下设办公室于局综合股，由同志任办公室主任，负责与县应对病毒感染的肺炎疫情联防联控机制领导小组联系，局领导小组的联络员由同志担任。办公室具体负责领导小组日常事务，加强相关信息的报送。

（二）召开工作部署会议。12月10日，为进一步做好冬季疫情防控工作，对病毒感染肺炎疫情防控工作再研究和部署落实，会议提出一是要加强日常管理，严肃工作纪律；二是加强部门协调配合；三是建立相关台帐，及时上报疫情信息。针对此次疫情的紧迫性，要切实增强做好冬季疫情防控工作的紧迫感和使命感，认清形势，强化底线思维，克服疲劳、侥幸心理，始终保持战时状态。

（三）坚守岗位，严格请销假制度。制发《县医疗保障局关于严肃病毒感染肺炎疫情防控离县返岗上班工作纪律的通知》、《县医疗保障局关于进一步严肃病毒感染肺炎疫情防控期间返岗上班工作纪律的通知》等文件，县内在岗人员原则上不得请假离县，如有特殊情况需请假离县，严格按照疫情防控相关要求进行备案，确保在岗在位严格做好今冬明春疫情防控工作。

（四）加强入口管控，做好源头预防。对进入办事大厅和办公区域的人员严格进行健康宝扫码登记，建立工作人员健康检测台账，每日对公共区域消毒消杀，建立健全消毒消杀登记，配备消毒凝胶，为有需要的办事人员免费提供口罩，加强工作人员健康管理。

（五）进一步落实医疗救治政策。根据《州医疗保障局关于进一步做好当前疫情防控工作的紧急通知》文件要求，全面落实国家医保局“确保患者不因费用问题得不到及时救治，确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治”的“两个确保”要求。同时疫情期间，我州门诊特殊疾病患者（包括异地门诊特殊病历患者）处方时间延长至3个月，减少参保人员前往医院次数，降低感染风险，全力支持医疗机构集中医疗资源收治感染患者。