定点零售药店医保管理制度范文

导语：如何才能写好一篇定点零售药店医保管理制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

暂行办法

日前，为规范全省城镇基本医疗保险基金先行支付管理，根据《中华人民共和国社会保险法》和人力资源和社会保障部《社会保险基金先行支付暂行办法》精神，福建省结合实际出台了《福建省城镇基本医疗保险基金先行支付暂行办法》，自2013年10月18日起施行。

《办法》规定，福建省城镇参保人员，若因第三人的侵权行为造成非工伤保险范畴的伤病，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担，但由于第三人不支付或者无法确定第三人的，可由参保人员在医疗终结后，向参保地医疗保险经办机构书面申请，提交导致疾病证明、第三人不支付证明、医疗费用票据等材料，由基本医疗保险基金先行支付参保人员的医疗费用，再由医疗保险经办机构向参保人员或第三人追偿。

参保人员发生的相关费用不在基本医疗保险基金支付范围的，不纳入《办法》的实施范围。

（小 林）

福建省人社厅调研组赴漳州调研社会保障卡

建设情况

8月下旬，福建省人社厅劳动保障信息中心和福建省医保中心组成的调研组由信息中心李念超主任带队，对漳州长泰县社保卡发放缓慢等情况开展调研，省医保中心康建设副主任参加了调研工作。漳州市人社局朱云龙副局长、市医保中心陈坤福主任、市劳动保障信息中心洪永福副主任陪同调研。

调研座谈会分两场进行，一场座谈会于22日下午在长泰县人社局召开，长泰县人社局、县医保中心、县新农合管理中心、中国银行长泰支行领导和具体经办社保卡的人员参加了调研座谈会。会上，参会人员就社保卡发放缓慢问题展开讨论，深入分析了社保卡发放缓慢的原因、明确各部门的任务和分工、落实各环节责任单位和整改措施，以确保社保卡尽快发放到位。第二场座谈会于23日上午在漳州市社保大楼五楼会议室召开，漳州市劳动保障信息中心、医保中心、社会养老保险管理中心、机关社会养老保险管理中心、就业培训中心的各主任和信息科长参加了会议。会议继续就解决社保卡发放进度问题进行了研究和部署，同时李念超主任还介绍了今后我省金保工程二期建设的总体思路，提出构建信息化建设的“六个平台”――社会保险统一的业务平台、全省统一的数据平台、全省统一的网上办事平台、社保卡服务平台、安全保障平台和设备交换平台，通过平台建设为社会保障事业提供坚实的技术支持和保障。

李念超主任在调研中强调，关注民生、保障民生是人社部门的职责所在。推进社会保障信息化建设，是提高保障服务能力的重要举措，是最终实现便民、利民、惠民的重要途径，相关单位一定要高度重视，要从大局出发，加强领导，确保社会保障卡发放相关工作顺利推进。康建设同志在调研中指出社会保障卡建设是一项复杂、庞大的系统工程，相关各部门应协调推进，明确任务和分工，落实措施和责任，想方设法尽快把社会保障卡发放到参保群众手上，要为群众解决最为迫切、最为实际的问题。

（漳州市医保中心）

泉州、福州等地建立城镇居民大病保险制度

今年以来，泉州、福州等地扎实开展城镇居民大病保险工作，将城镇居民参保人员大病高额医疗费用纳入保障范围，切实减轻了参保患者的负担，进一步提高了医疗保障的水平和质量。

根据泉州市《关于开展城镇居民大病保险工作有关事项的通知》规定，泉州市自2013年1月1日起实施城镇居民大病保险。城镇居民参保人员发生的自付高额医疗费用扣除基本医保报销后个人年度累计负担的合规医疗费用，超过统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入即进入大病保险。具体补助标准为：5万元（含5万元）以内的，补助比例为50%；5～10万元（含10万元）的，补助比例为60%；10～15万元（含15万元），补助比例为70%。在一个结算年度内累计获得大病保险最高支付限额为15万元。大病保险资金从城镇居民医保基金中支出，不向参保人员另行收取大病保险费用。

根据福州市《关于建立我市城镇居民大病保险制度的通知》规定，2013年1月1日起福州市建立城镇居民大病保险制度。在一个参保年度内，福州市城镇居民参保人员因患大病发生的个人负担的医保目录内住院及门诊大病医疗费用，超过上一年度统计部门公布的城镇居民人均可支配收入部分，10万元以内，给予大病补偿，补偿比例为50%，参保人员个人无需另外缴费即可享受城镇居民大病保险待遇，保费全部从城镇居民医保基金中支出。

（福州市、泉州市医保中心）

漳州市启动厦漳泉社保卡同城结算体系

继厦门和泉州之后，7月中旬漳州市正式启动实施厦漳泉社保卡同城结算体系，依托全省联网信息平台，漳州市城镇职工和城镇居民参保人员可直接持社会保障卡在厦门和泉州就医购药实时结算，无需办理任何其他手续，也不影响原有医保待遇享受。社保卡“同城化”结算给厦漳泉三地参保人员，特别是给经常往返于三地的人员带来了较大的便利，这也标志着厦漳泉基本医疗保险服务“同城化”的初步形成。

（漳州市医保中心）

厦门市：首批45家乡村卫生所正式纳入医保

服务体系

日前，厦门市社保中心与来自岛外四区的20家基层卫生院签订了《镇村卫生服务一体化医保服务补充协议》。自此，厦门市乡村卫生所纳入医保服务正式拉开序幕。

自基本医疗保险制度建立以来，厦门市一直致力于减轻参保人员负担，并努力缓解群众“看病难、看病贵”的问题，逐步摸索并建立出一套保障基本、覆盖全民、统筹城乡、持续发展、管理服务一体化的全民医保体系，并被人力资源和社会保障部誉为“厦门模式”，率先全国开启了全民医保的序幕。与此同时，通过建立由各级医院、社区医疗机构、定点零售药店的基本医疗保险服务网络，基本实现了医疗服务网络的立体化提升，使得基本医疗保险参保人员可轻松享受“家门口”的医保服务。2010年，厦门市建立起城乡一体的居民医疗保险基金管理制度，实现城乡居民医保的统一标准，进一步提高了农村居民的医保待遇水平。为了方便农村居民在家门口的乡村卫生所、社区卫生服务站也能刷社保卡就医，厦门市人力资源和社会保障局多次联合财政局、卫生局等相关部门对全市200多家乡村卫生所、社区卫生服务站进行指导验收，确定了首批45家镇村卫生服务一体化管理的乡村卫生所通过宽带实现了与社保信息系统的实时连接，纳入医保服务体系，农村居民凭社保卡象在大医院一样方便的就医并实时结算医疗费。

镇卫生院对乡村卫生所的人员、业务、药械、信息机绩效考核等方面予以规范管理。乡村卫生所主要承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的初级诊治，纳入基本医疗保险范围，实行零差额销售。

乡村卫生所担负着农民群众健康保障的重要责任，不仅为农民群众就近看病取药提供方便，更因乡村医生“土生土长”的地域性特征，更适合农民群众的就医需求。因此，乡村卫生所纳入医保服务体系具有重要的现实意义。据了解，首批45家乡村卫生所将于国庆期间开通医保连线，届时农村居民也可以同其他城镇居民一样，持社保卡到卫生所看病就医，享受国家基本药物优惠的政策。

（林 微）

福安市全力推进职工医疗保险扩面征缴

福安市医保中心不断创新工作方法，深挖扩面资源，有序推进城镇职工医疗保险扩面征缴工作。一是深入企业加大宣传力度。多次深入永辉超市、宴情酒楼、远东华美电机有限公司等企业宣传医疗保险政策，发放宣传材料，努力使各单位认识参加医疗保险的必要性和重要性。二是召开企业员工座谈会。与东方康宁超市等企业员工召开座谈会，解读医疗保险政策。三是多次与劳动监察联手到企业督促按照《社会保险法》的要求为员工参保。2013年1～9月，非公企业扩面72家，职工1428人，征收医疗保险费428.37万元。

（福安市医保中心）

尤溪县扩大门诊特殊病种 提高补偿限额

2013年度的尤溪县城乡居民医疗保险门诊特殊病种扩大到27种，补偿比例和年度限额作了调整，参保人员待遇水平进一步提高。

2013年起，终末期肾病补偿不设年度封顶，16个病种补偿比例调整为80%，11个病种补偿比例调整为70%，年度封顶调整按恶性肿瘤和器官移植抗排斥调整为3万元；重性精神病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、癫痫、血友病、苯丙酮尿症和儿童听力障碍调整为2万元；慢性心功能不全和肝硬化补偿限额调整为1万元；糖尿病、结核病、不孕不育症、慢性肾炎、慢性阻塞性肺病、甲状腺功能亢进、脑卒、帕金森氏病和肌无力为5000元；高血压、支气管哮喘、肝炎和强直性脊柱炎年调整为3000元；类风湿关节炎为2500元，胃或十二指肠溃疡为2000元。

参保人在相应等级医疗机构经主治以上医师出具疾病诊断证明书并经医院医保管理部门审核盖章后，凭申报材料即可向县医保中心申请确认。门诊特殊病种经确认登记后，参保人病种用药符合补偿范围规定的可按政策比例补偿，且费用计入大病补充医疗保险理赔范围。

截至9月中旬，尤溪县城乡居民医保门诊特殊病种已累计补偿13460人次，补偿437.94万元。门诊特殊病种补偿政策的调整，提高了参保人员的保障水平，减轻了医疗费负担，切实让参保人员得到实惠，进一步发挥了医疗保险风险共担，互助互济功能。

（尤溪县医保中心 魏观）

漳平市医保中心对定点零售药店进行暗访

加强对基本医疗保险定点零售药店的管理，不断提高定点药店的服务质量，更好地为广大参保人员提供优质高效便捷的服务，是医保中心的工作目标。

篇2

一、创新思路，抢抓机遇，各项工作稳步推进

（一）加大培训和转移力度，就业服务工作开局喜人。

坚持城乡统筹、培训服务齐抓、需求供给对接、就业创业并举的思路，以提高就业能力为前提，维权服务为保障，转移就业为目的，把促进就业作为服务民生和推动我县经济社会和谐发展一项战略任务来抓，逐步做大做强了劳务经济，拓宽了农民增收渠道，就业工作走在了全市先列。

一是搞好就业困难群体援助。组织开展了以“宣传《就业促进法》、落实社保和岗位补贴、提供有针对性的援助服务”为工作目标，以“宣传到位、登记到位、家访到位、帮扶到位”和“送政策、送岗位、送补帖、送服务、送温暧、送贷款”六送为主要内容的“就业援助月”活动。活动期间：全县共登记认定的未就业困难人员xx 人；摸清已就业未享受政策的就业困难人员xx人；组织专场招聘会x场；帮助就业困难人员实现就业xxx人，其中企业吸纳就业67人、公益岗位就业5人、高校毕业就业54人、残疾就业困难人员就业2人。

二是充分发挥就业平台作用。全面落实对城乡求职人员提供免费政策信息咨询、职业指导和职业介绍的扶持政策。抓住春节前后农民工大量返乡及外出的有利时机，出动工作人员，免费发放《外出务工须知》、维权手册和用工信息10000多份。组织举办“民营企业招聘周”活动一次，为农民工提供了xx个工种近xxx个就业岗位，有xxxx余名农民工就近找到了合适的就业岗位。

3月至5月，我局派有关人员分别参加了我市组织的“2011春季人才招聘会”及省人力资源和社会保障厅在三河组织的招聘活动，收集可用工信息400余条。4月中旬为落户XX的宏昊假日大酒店、河北城运包装有限公司、河北兴业燃气公司和北京国壮食品有限公司等8家企业召开专场招聘会，xxx余人应聘了xx余个岗位，招聘成功率xx%。

上半年农村劳动力转移全县稳定在外xxxxx人，其中省外xxxxx人。城镇新增就业人数 xxxx人，下岗失业人员再就业xxxx人，其中就业困难对象再就业xxx人，城镇登记失业率为x.x %。为解决在外务工人员后顾之忧，局领导率相关部门的同志深入到输出集中的乡镇看望慰问留守老人、留守儿童和困难户,切实做好了留守老人和儿童工作。

三是积极开展技能培训活动。就业训练中心和其他定点职业培训机构全面落实了对就业困难对象提供免费就业再就业培训的扶持政策。5月4日我局结合京津冬季供暖所需，针对农村大龄人员就业难，组织了开展了2011年第一期“燃油燃气司炉工培训班”，培训农村劳动力xx余人，年底全部就业与京津供暖市场。拉开了我局今年开展“阳光工程”，针对农村劳动力开展的实用技能培训的序幕。

建立健全政策扶持、创业服务、创业培训三位一体的创业促就业工作机制。扶持下岗失业人员自主创业，鼓励高校毕业生面向基层创业，引导外出务工人员回乡创业。抓好创业培训的组织实施、教师培训等工作，不断拓展“xxx”培训项目，打造创业培训品牌。今年x月x日，我局又组织了一期“xx”创业培训，由创业指导中心实行全程管理和服务。创业培训xxx 人，带动就业近千人。

四是充分发挥失业保险调稳作用。加大力度做好失业保险扩面工作，采取各种措施，继续宣传失业保险政策法规，增强单位和个人失业保险意识，提高参保缴费积极性。积极开展失业保险新增参保的扩面工作。上半年全县新增参保单位5户，失业保险新增扩面参保xxx 人，占年计划目标的xx％；累计征收失业保险费xxx.x万元，为维护社会稳定，推进企业改革作出了贡献。

（二）做好政策的落实和争取，社会保障工作稳步推进。

社会保险政策宣传到位，待遇支付到位，社会保险政策的执行力和公信度大为提高，积极参加社会保险逐渐成为人民群众的共识，全县社会保险工作走上了良性循环、科学有序的发展轨道。

二是工伤保险再扩面。加强了对新修订的《工伤保险条例》的学习和广泛宣传，进一步完善了全县工伤保险参保单位、基金征缴、财务软件及待遇审批等基础信息。按照省座谈会要求和市《关于企业“老工伤”人员纳入工伤保险统筹有关问题的通知》，为把“老工伤”纳入市级统筹进行了全面核查和摸底。截止6月底，全县工伤保险参保人数达到xxxx人，征收基金xx万元，支付待遇x.x万元，参加市级统筹后支出户余额xx.x万元。

三是生育保险有新结余。截止6月底，生育保险参保职工xxxx人，征收基金x.x万元，上半年结余基金xx.x万元，保障女职工在生育期间得到必要的资金补偿和医疗保健。

四是积极争取我县成为国家新型社会养老保险试点县。为了争取将我县列为国家新型农村和城镇居民社会养老保险试点县，进一步改善我县广大农民群众和城镇居民生活状况,我们积极向县委、县政府主要领导请示汇报，并数次赴省厅、市局争跑试点县资格,同时提前对我县农民和城镇居民生产生活实际、缴费承受能力和符合参保条件的人群范围等进行了全面细致的摸底调查，对参保资金需求进行了详细测算，形成了较为翔实的基础数据和申请材料，于今年5月完成了上报工作，为全县农民、城镇居民参加养老保险创造了基础条件。我县在全市2011年上报的6个试点县区中名列第三位，实现了列为国家新型社会养老保险第三批试点县的目标，新型社会养老保险工作于7月份全面启动。

（三）进一步完善机构，医疗保险工作有序开展。为贯彻落实中央、省、市有关政策，进一步改善医保服务和管理，经县委、县政府研究决定于3月19日正式成立XX县医疗保险事业管理局并为该局配备了人员、设备、确定了地点、逐步健全机构，确保医保工作稳步推进。

一是规范医保服务行为。5月3日起，正式展开城镇基本医疗保险定点医疗机构、零售药店资格申报审核工作。我局受理并负责日常材料申报初审工作，为各申报单位建立了定点资格申报档案。抽调六名工作人员组成考察组，以原定点单位为重点，对各申报单位的院容院貌、规章制度、微机管理、设备配置等进行了实地考察。督促各定点单位建立了与基本医疗保险要求相适应的内部管理制度；建立了和县医保局中心网络相配套的计算机管理系统；设置了医保专门机构并配备了专（兼）职管理人员。以定点医院为重点进行了履行医保协议情况的专项稽查，对发现的问题下达了整改通知书。取消友谊医院定点医院、定点门诊资格；取消华佗XX建设街店定点零售药店资格。确定了xx家医保定点资格单位，其中定点医院x家，门诊x家，零售药店xx家，基本满足了城镇参保人员的就医购药需求。

二是医保扩面工作进展顺利。2011年参保居民xxxxx人，参保率为xx.x%。全年共征收居民医保基金xxx.x万元，其中征收居民个人缴纳医保基金xxx.x万元，争取到县级配套基金xxx.x万元，中央、省配套基金xxx.x万元。截止5月底共支出医保费xxx.xx万元。1至5月职工正常缴费单位xxx个，参保人数xxxxx人，其中在职职工xxxxx人，退休职工xxxx人，参保率达到xx.x%。医保费共计收入xxx.xx万元，其中统筹金收入xxx.xx万元，个人账户收入xxx.xx万元。共支出医保费xxx.xx万元，其中统筹金支出xxx.xx万元，个人账户支出xxx.xx万元。

（四）积极探索，不断规范人事工作。一是全县行政、事业单位人员统计摸底工作基本完成。从5月份开始，对全县行政、事业单位管理、技术、工勤、离退休8类人员进行了拉网式统计，为下一步深化职称改革、细化考核、强化绩效提供准确的数据信息。

二是干部考核和归档工作进一步规范。开展干部档案专项核查整顿工作，通过边查边纠、边查边改、边查边规范，力争使我局的人事档案材料更加完善，人事档案管理水平进一步提高。对全县政府科级以下公务员、机关工勤人员、事业单位管理人员和工勤人员量化考核，填报《事业单位职员年度考核登记表》《机关事业单位工人年度考核登记表》《公务员奖励审批表》《公务员考核登记表》《参照公务员管理的机关（单位）工作人员年度考核登记表》，对优秀的以文件形式进行了表彰。

三是努力做好人才录用和培训工作。为落实好省、市公务员招录计划，完善公务员进入机制，细化了公务员调任、转任、考核、试用期满的管理和考试录用办法。对事业单位招聘计划进行了汇总并于4月20日同招聘方案一并报市事业单位人事管理科，为全市统一招聘提供依据。制定了《人才交流管理办法》《人事办法》等制度，印制《人才登记表》《用人单位登记表》《人才申请表》《人事协议书》等表册，扎实了人才交流中心的各项基础性工作。

3月中旬，积极参加我市组织的“2011春季人才招聘会”，完成我县人才市场调查摸底和上报工作。于5月7日8日，组织全县1400名大学生青年干部召开培训会。积极探索建立XX县人才市场网站，搭建人才与用人单位交流平台。配合组织部为河道管理处、元中都博物馆、文物局、野狐岭要塞管理处、XX电视台5个单位做好招聘报名和面试录用工作。

四是军转待遇得到落实。在元旦、春节两节期间对企业34名军转干部进行慰问。帮助其解决生活中的实际困难，宣传好党的军转政策，并将工资、福利待遇落实到位。积极为全县广大退伍军人办理养老保险参保缴费手续。截至6月底，为370多名退伍军人以自由职业者身份办理了参加企业基本养老保险，并按全省职工平均工资为基数缴纳了基本养老保险费,原军龄视同缴费年限，与参加基本养老保险的实际缴费年限合并计算为缴费年限。保障全县退伍军人老有所养，促进了社会和谐。

五是职称制度改革不断完善。组织了申报500人的计算机和英语报名考试工作；完成全县专业技术4000多名专业技术人员摸底调查工作。积极与相关部门沟通，为20名前来进行工伤认定、劳动能力鉴定的人员组织鉴定或认定并按规定办理了相关手续。

（六）创新方法，努力实现和谐拆迁。今年是新《征收条例》实施第一年，拆迁面临新的任务和挑战。我局在人员少、任务重的情况下，成立了三个由骨干力量组成的动迁领导小组，深入了解被拆迁户实际情况，积极进行动迁。动迁工作人员对被拆迁人进行逐户走访，听取被拆迁人的意见，及时把握新动态、新情况、新问题。在走访过程中，工作人员对被拆迁人进行了耐心细致的思想动员，讲清当前的拆迁形势，就拆迁方面的法律、法规及相关政策进行解释说明，使他们认清当前拆迁改造的实际情况，晓之以情，动之以理，使他们由抵触到进一步了解，再到对动迁人员理解，最终支持拆迁工作。在实际动迁过程中，工作人员在坚持原则的前提下，带着情感去做动迁工作，不偏不倚，实事求是，在不违反政策的基础上，对拆迁当事人存在的实际困难给予适当帮助，得到了大多数拆迁当事人的肯定和领导的表扬。

（七）多方筹措，积极开展资金争跑工作。今年上半年，在县委、县政府的领导下，积极调整工作思路，改变工作方式、方法，切实把争跑资金作为头等大事来抓。截止6月底，经过全局努力，争跑资金总额607万元，其中企业养老保险200万，就业专项资金407万。

二、开展活动，抓好学习，自身建设不断加强

按照市委、县委要求，扎实开展“三学习” 活动。活动开展以来，我局及时制定工作方案,成立组织机构,召开动员大会广泛宣传发动。制作了开展活动的标语，制定了学习计划，全体党员干部进行了集中学习，每人都记录了学习笔记，开辟了学习园地专栏，刊登了全体党员干部的心得体会文章，营造了浓厚的活动氛围。广大党员干部思想观念有了明显转变，在推动人社工作如何科学发展的一些重要问题上形成了共识,工作作风更加扎实，推进发展、破解难题的本领有了较大提升，人社系统进一步呈现出团结、和谐、共谋科学发展的新局面。

群众工作开展以来我局积极行动，明确了强势启动、深入调查、抓住重点、整体推进、落实到位的群众工作的总体思路，成立了局群众工作领导小组，由局长兼任组长，全面负责群众工作的部署、开展。及时召开了局群众工作领导小组会议，细化了责任职责，设立了办公地点，配套了办公设施，实现了严要求，快部署，强势启动。4月15日特邀县群众工作领导小组宣讲团成员董卫军同志为全系统干部职工进行了宣讲辅导，进一步强化了干部职工服务群众的意识。出台了《XX县人力资源和社会保障局群众推进方案》、《XX县人力资源和社会保障局加强和改进新形势下群众工作的意见》，根据县群众工作领导小组的要求又制定了《XX县人力资源和社会保障局群众工作站职能》《XX县人力资源和社会保障局关于完善社情民意反馈和群众利益表达机制的措施》等，局群众工作制度不断完善。使。启动了若干通民意、惠民生的活动，精简了办事程序，受到人民群众广泛赞誉。

三、正视实际，查找不足，争取把各项工作做得更好

（一）清醒认识人社工作仍然存在不少困难和问题。劳动者职业能力不高，就业服务体系还不健全，职业培训与产业发展不相适应，高技能人才短缺。弱势层面的社会保障仍然薄弱，历史遗留问题有待解决，农村社会保障、新型农保、工伤保险等重点领域工作亟待突破。劳动权益保障诚信体系尚未建立，构建和谐劳动关系的基础还不扎实。自身建设还有较大差距，信息化水平不高，服务平台不完善，劳动保障机关的自身工作条件、工作机制、履职能力与外在工作环境难以适应新形势所承担的繁重任务。对这些困难和问题我们高度重视，下一步采取有力措施加以解决。

（二）明确做好下一步工作的任务。一是加强领导班子和干部队伍建设。严要求，讲学习，讲政治，讲合作共事，不断增强班子的凝聚力、创造力，提高战斗力。大力推进学习型机关建设，狠抓全员学习，营造重视学习、自觉学习、终身学习的良好氛围。深入学习人事劳动和社会保障政策法规及业务知识，不断提高人员的整体素质和做好群众工作的能力。

二是争取业务工作进位上档。认真贯彻上级部门和当地政府有关政策。进一步做好返乡农民工创业指导工作。加强对农村劳动力转移就业工作的指导，借鉴和学习其他地方的成功经验，走产业化、集团化的路子，把有组织劳务输出做强做大。加强再就业培训和创业培训，提高培训的针对性和有效性。继续组织实施大、中专技校毕业生就业服务活动，促进就业再就业政策的落实。

进一步扩大社会保险覆盖面。把工作重点放在农民、城镇居民参加新型农村和城镇居民养老保险上。确保企事业单位xxxx余名离退休人员xxxx多万元养老金的按时足额发放，及时支付工伤、生育等社会保险待遇，确保参保人员的合法权益。积极争取国家政策支持，把我县列为新型农村和城镇居民社会养老保险国家试点县。

篇3

关键词：大病保险；“合署办工”；功能探析

中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2013）21-0112-02

中国大病保险采取政府委托商业保险机构自主经营模式，这是中国医改制度创新，其目标是将医疗费用控制和医疗服务质量提高结合起来，抑制过度医疗，提高群众健康水平。为实现这个目标，大病保险实践中出现“合署办工”制度。本文对“合署办工”制度功能作一探讨分析。

一、中国大病保险“合署办工”基本做法

中国大病保险“合署办工”是商业保险机构在相关政府部门内设立联合办公室，派遣联合办公人员，依靠政府从事大病保险业务运作。日常工作主要有：医保中心、医院医保经办、参保病人的关系维护；住院病历、门诊急诊、两特病、药店刷卡的病历审核；异地报销、手工结算、特殊补助异地零星费用审核；现场核查、不定期巡查、医疗稽核实地审查；参与政策制定；医保辅助工作；区县医保审核人员审核知识培训工作。岗位包括医疗审核岗、医疗监督岗和综合支持岗，医疗审核岗职能为：核对参保人身份、诊疗、费用等信息；根据医保目录以及其他相关规定（临床诊疗常规）进行审核，剔出不合理的医疗费用；定期到定点医院抽取病案进行核查（稽核），提出扣款意见；将医疗审核和扣款意见反馈定点医院；根据定点医院对反馈意见综合分析，确定出最终扣款，生成结算数据。医疗巡查岗职能为：医疗费用发生预警；医院巡查工作安排、监督和结果汇总反馈；驻院代表（医保专员）招聘、培训、考核以及日常管理工作；协助医保进行医保政策宣传；协助参保人员办理入出院、转院手续（异地就诊），告知医保结算报销政策和办理手续；协助参保人员索取、提交有关医保申请材料，并进行初审；负责定点医疗机构巡查和参保人员住院情况核实与随访；参保人档案管理。综合支持岗职能为：业务档案归档、保管工作；电话咨询及问题整理反馈；医保大厅窗口服务；收集社会保险政策法规文件和业务实务问题，建立完善政策法规资料库和知识库；零星手工报销申请登记、材料收取、移交；数据统计分析；核心系统理赔案件受理和结案后给付确认；定点医院结算与对账管理。

政府医疗保险中心负责向商业保险机构通报基本医疗保险的相关政策规定；负责对商业保险机构经办人员和审核人员进行医保政策、计算机信息系统操作等业务方面的直接指导和培训；按照合同约定向商业保险机构进行投保；协助商业保险机构对大病医疗费用进行数据采集；通过信息系统协助其采集理赔案件明细清单、就诊医院的医疗费用结算清单，授权可巡查定点医疗机构和药店，同时协助完成调查工作；督促商业保险机构建立内部考评制度；通过对商业保险机构的诚信、服务、管理水平进行日常及年终考评，并根据考评结果，确定下一个年度商业保险公司承保资格。

商业保险公司负责承办投保工作（医保中心按被保险人缴纳的保费向商业保险公司进行投保）；负责承办理赔工作（在一个保险年度内，被保险人在医保中心认可的医疗机构和零售药店累计发生的超过本年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，并符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准的医疗费）；对在定点医疗机构出院的参保病人的住院病历、门诊医疗费用进行抽审；对确认的不合理医疗收费提出处罚意见；完成医保中心交给的现场核查、医疗保险事件调查等工作；建立保险公司间的共保内部考评制度，每季度进行日常考评，年底进行年终考核；针对审核人员拟定管理制度及考核办法，对相关工作进行管理和量化考核。

二、中国大病保险“合署办工”功能分析

从“合署办工”做法中我们看到，“合署办工”主要涉及四方当事人：一是医疗服务的提供者，如医院、医生和护士；二是要求并消费医疗服务的个人；三是政府医疗保险机构和商业保险机构，他们提供保险以支付未预期的个人医疗成本。医疗服务的提供者天生具有技术的垄断地位，一般比消费者更多了解所需的服务，医生推荐某种检查或治疗程序，绝大多数消费者并没有资格去质疑医生的决定，而且许多消费者不愿意（或者认为这样做成本太高）征询医生的第二次意见。结果，医疗服务提供者对其服务需求具有重要影响，在极端情况下，提供者会创造对其服务的需求。而医疗服务的消费者由于人的本性，会产生两方面道德风险：一是由于个人缴纳的大病医疗保险费与个人期望索赔成本没有很大关系，在个人生病之前，他们可能以一种更为危险的方式生活；二是人们犯小病时，会不计成本接受医疗专家等服务，医疗服务出现过度利用。在目前中国医保支付制度下，医疗服务的提供和保险的提供是分开的，这种分离使患者在不需要特别关注成本的情况下，倾向要求过多医疗服务，或者愿意接受提供者提供的过度医疗，加大了消费者的道德风险。由于提供者的收入会随所提供服务的增加而增加，既然提供者大部分成本由保险人而非病人自己负担，提供者就有动机提供任何服务，包括额外服务、不必要的服务，以减少出现误诊诉讼可能性。当绝大部分成本最终由保险人承担时，被保险人和医疗服务提供者就都缺乏动机来经济地利用费用高昂的医疗服务。随着服务数量不断增加，病人边际收益减少，而提供成本逐渐提高，当边际成本超过边际收益时，过度医疗就出现了。

在现实中，人们愿意到专家那里就诊，愿意在医院停留过长时间，医疗机构也愿意过度投资医疗检查设备和其他医疗技术，这样的好处是人们活得更踏实，坏处是医疗资源浪费，医保系统出现亏损。如何减少过度医疗，减少资源浪费，提高医疗服务质量，这是世界医疗保险的难题。在理想的情况下，保险机构在合同中将会载明，医疗服务成本超过期望收益的医疗服务将得不到保险费补偿，但这个医疗服务最佳数量是无法预测的。“合署办公”在一定程度上解决了这个问题。通过“合署办公”机制，商业保险公司及时得到第一手的理赔资料，防止可能出现的过度赔付。有利于发挥商业保险公司风险管控专业优势，尤其在对医院的审核力度上，通过商业保险公司专业审核人员对住院、门诊病历的抽审，现场核查、专项审核，对定点医疗机构的医疗服务进行有效监管，防止医疗费用虚高，促进医疗机构的医疗收费合理化。

三、中国大病保险“合署办工”制度实施建议

“合署办工”将保险费用与医疗服务结合起来，以最少医疗成本达到最高医疗服务质量，对中国大病保险可持续发展起到积极作用。我们应围绕“合署办工”功能，完善机制，有效促进中国大病保险可持续发展。

（一）不断提高医保局和商业保险机构之间的合作水平

医保局是大病保险政策制定者、管理者，是大病保险经营委托人，具有政策、信息等优势。商业保险机构通过“合署办工”机制，在医保局指导下开展大病保险业务，两者在业已形成的一整套行之有效的管理监控制度基础上，还要不断提高合作水平。政府部门根据需要，可以委托商业保险机构对医疗服务机构服务监督和调节权利。商业保险机构依据政府委托权、调节权，对医疗服务的质量进行监督，对评价好的医院进行奖励，对评价差的医院进行罚款。监管方式由事后监管逐步向事前管理控制迈进，向合理检查、合理治疗、合理用药相结合的综合管理迈进。医保局应科学确定大病保险的价格，使大病医疗统筹基金能达到以收定支、收支平衡或略有微利，使商业保险公司有持续经营的能力，为共同推动大病保险事业做出贡献。

（二）不断提升商业保险机构“合署办工”专业化服务能力

大病保险是一种服务，只有保证了服务的质量，才物有所值。政府部门要规范商业保险机构服务行为，不断提升其专业化服务能力。首先，建立大病保险管理信息平台。大病保险是公共产品，一方面和基本医疗保险相连接，另一方面和商业保险机构相连接。有些信息政府不能提供给商业保险机构，但没有疾病发生率等信息，商业保险机构不能对大病保险精细化经营，因此，政府应将两方面结合起来，建立信息管理平台，纠正信息偏差，加强实时监控，规范商业保险机构、医疗机构和被保险人行为，使市场成为有效市场；其次，保监会应对承保大病保险的商业保险机构实行动态监控，对服务质量、队伍建设方面作出要求，建立大病医保的准入和退出机制。对经营大病保险商业保险机构给予减免保险监管费等政策的支持，对恶性竞争等行为进行处罚。再次，要建立部门联动机制，建立以参保人满意度为核心、同行评议为补充的医疗服务行为评价体系，建立以保障水平和参保人满意度为核心的商业保险机构考核办法，加大对违约、违规行为的查处力度，不断提高商业保险机构的服务质量。

（三）有效促进医保局、商业保险机构、医疗服务提供者和投保人之间结合

在中国目前医疗体制中，医保局、商业保险机构一般只关心为承保服务收取多少费用，而对提供服务质量不甚关心。医疗服务提供者最关心的是提供最好的服务，而对所提供服务成本考虑很少。投保人所希望的是用最少的保费来获得最高质量医疗服务，而不去考虑所投保险在此项服务开支多少。这些想法相互冲突，若四者没有协作机制，不将筹资和医疗服务有机结合起来，不将费用控制和服务质量提高结合起来，大病保险将不能达到其应有功能，与制度设计初衷不符。通过“合署办工”平台，在利益面前各有退让，四方利益有机统一，将形成一个廉价、高效、高质量的医疗管理体系。因此，要建立医疗服务提供者网络，各种服务通过预先选定的医疗服务提供者网络来提供；要实行包干制支付方式，按照预定的、按月预付的保险金提供所需要服务；要建立监督机制，对所接受的医疗和医疗成本进行监督，对定点医疗机构实地审核，对门诊抢救费用进行实地核查。

参考文献：

[1] 陈文辉，梁涛.中国寿险业经营规律研究[M].北京：中国财政经济出版社，2008.

[2] 李玉泉.中国健康保险市场发展研究报告（2010）[M].北京：中国经济出版社，2012.

[3] 裴光，徐文虎.中国健康保险统计制度研究[M].北京：中国财政经济出版社，2009.

[4] 赵立新.德国日本社会保障法研究[M].北京：知识产权出版社，2008.

篇4

今年以来，我局作为全省首家通过ISO9001质量管理体系认证的劳动保障部门，全面贯彻落实省厅制定的“提高工作效率强化为民服务”26条具体措施，始终坚持以人为本，把劳动保障行政管理、执法与服务工作全部纳入到ISO9001：2000标准和相关质量管理体系文件规范下有序运行，按照“履行职责目标化、文明执法规范化、改进完善持续化、热情服务经常化”的要求，不断提高管理服务水平和标准化程度，力求职工群众满意。

一、明确思路，强化举措，实现履行职责目标化

省厅出台26条具体措施后，局党组高度重视，召开专题会议进行了研究讨论，明确局办公室、监察室具体负责督促检查工作，在全市劳动保障系统认真抓好贯彻落实。结合我市市委、市政府提出的“进位·追赶”目标，制定出台了《廊坊市劳动和社会保障局开展“进位·追赶”服务经济发展的意见》（廊劳社[2004]14号），推出了20条新举措，下发到全市各级劳动保障部门、业务经办窗口单位和劳动保障事务所(站)，并以此作为全面贯彻落实省厅26条措施，切实履行好劳动保障部门职责的具体目标。

工作中，我们按照质量管理体系的标准，以提高工作效率、提供优质服务为目的，着力抓好两个方面：一方面，缩短办事时限。在严格执行省厅规定时限的基础上，对部分业务时限要求进一步缩短。其中用人单位报送招工简章、用工备案手续，由5日内核准办理规定为必须即时办理；企业申报工资集体协商协议，由15个工作日缩短为7个工作日内审核完毕；核定职工连续工龄由原来每季度集中审批一次，改为每月审批一次，当日办结；医保职工IC卡报损或挂失需重新制发卡的，由7个工作日缩短为5个工作日内办理完毕。另一方面，简化业务程序。特别是在医疗保险工作中，我们将门诊特殊疾病纳入定点医疗机构医保管理系统报销，将定点机构医保费用拨付改为直接划入银行帐户，门诊特殊疾病参保人员、定点机构不用再往返医保中心，省去了奔波之苦。针对我市邻近京津，转诊转院的参保人员较多的实际，今年我们进一步完善了转诊转院管理办法，减掉不必要的环节，让参保人能够尽快实现转诊转院就医，避免耽误病情。

二、依法行政，完善制度，实现文明执法规范化

全面提高劳动保障依法行政水平，坚持以执法形象完美、执法环境优良、执法程序规范、执法效率高效为标准，切实保障劳动者的合法权益，维护劳动关系的和谐稳定。在具体工作中，我们始终把制度的完善与规范放在首位，狠抓落实。为落实《行政许可法》的各项规定，对全局80多项行政许可项目进行了清理，制定了《廊坊市劳动和社会保障局实施行政许可办法(试行)》和7个配套制度。为规范劳动执法监察工作，先后制定了《廊坊市劳动保障监察规范化管理实施意见》等10项管理制度，出台了劳动保障监察网络、受理举报等4个方面的业务流程。按照ISO9001质量管理标准中“顾客意见处置率100%”的要求，在劳动监察机构成立了举报办公室，安排专人负责接待群众举报、上访，举报案件结案率达到了100%。通过严格规范执法活动，既约束了执法人员的行政行为，又避免了工作的随意性和盲目性，拒请、拒贿、想民、爱民、为民的现象明显增多，执法活动中的“冷、横、硬”现象得到了根本转变，杜绝了乱罚款、不依法办事等不良行为。

三、以人为本，一心为民，实现改进完善持续化

我们坚持把“提高工作效率、强化为民服务”的理念真正落实到劳动保障日常工作中去，严格遵循ISO9001质量管理体系中“以顾客为关注焦点”的核心思想，把职工群众的情绪作为“第一信号”，把职工群众的需求作为“第一选择”，把职工群众的满意作为“第一追求”，持续改进各项服务措施，不断完善服务手段，进一步提高服务水平。一是改进服务手段。9月底建成了“廊坊市劳动保障网”，通过劳动保障门户网站开展了网上咨询投诉、网上办事服务。在医院设立医保触摸查询屏，开通了9630933医疗保险个人账户查询电话，方便参保人员就医，并对20家有住院资格的医院和销售额较大的零售药店进行了通信线路升级，全部采用DDN专线传输，既降低了定点单位的经营成本，又提高了数据传输速度和质量，得到定点单位和参保职工双方的好评。二是完善服务举措。将全局的各项服务项目实施整合，凡是能够在公共职业介绍服务机构开展的业务，均在劳动力交流大厅设立了专门窗口，并规范工作流程。市就业服务局与工商联合作，开展了民营企业为高校毕业生送岗上门活动，在劳动力市场网站上专门的送岗信息。企业养老保险经办机构对中断缴费人员采取“三个一”(送一份政策明白卡、算一笔待遇账、讲一个受害实例)的工作方法，维护了他们的社会保障权益。三是提高相关待遇。将市本级基本医疗保险最高支付限额从3.5万元提高到4.1万元；对医疗费用个人负担较重的参保职工开展医疗救助，今年以来为135名职工发放救助金49.8万元；从9月21日开始，对市本级7.3万名参保职工分期分批进行体检，建立健康档案，将疾病控制在萌芽状态。这些措施的实施，得到了广大职工群众和企事业单位的普遍欢迎和称赞。

四、想民利民，力求满意，实现热情服务经常化

按照省厅26条措施的要求，全市劳动保障系统切实从规范运作、简化程序、明确时限、强化服务等方面提高工作效率和服务水平。下岗职工基本生活保障向失业保险并轨后，失业人员增长趋势很快。为此，我们进一步规范了失业保险申领、发放以及培训、就业服务、管理服务等工作流程，今年以来确保了12家改制企业1100名失业人员“无障碍”进入失业保险。由于今年省社平工资和记账利率公布时间较晚，为使退休人员尽快拿到养老金，从9月15日开始，全市各级劳动保障部门相关职能科室打破常规，加班加点开展退休审批工作。在一个多月的时间里，审批职工正常退休597人，因病提前退休61人，特殊工种提前退休128人，企业干部提前退休43人，得到有关方面的好评。大城县劳动保障部门协调内部职能，对改制企业上报的职工安置方案实行集体审核，并当日审核完毕，赢得了较好的社会反响。霸州市劳动保障部门针对当地粮食企业集中改制，情况较为复杂的实际，组织社会保险、劳动关系调整、再就业等相关职能科室逐户深入企业实行现场“一条龙”办公，确保了企业改制的顺利进行。版权所有

与此同时，为方便群众、贴近群众，我们力求使服务做到人性化，决不让服务对象受到冷落，在各个服务窗口都配备了办事人员桌椅、茶水和业务办事须知，并将办事程序和查询电话公布上墙。机关事业养老保险所、工伤保险所对办事窗口重新进行了调整，社会保险登记、申报缴费、关系转移、待遇支付等窗口一目了然，大大方便了参保单位和职工群众办事；失业保险经办机构实行“亲情化、贴心式”服务，开展困难职工救助活动，为方便企业和下岗失业人员，对办理业务的单位和个人采取了当天接待当天办理的服务方式；劳动争议仲裁机构提高了案件处理效率，在今年以来受理案件数量比去年同期增长66%的情况下，保证了按期结案率达到100%；劳动监察机构对投诉、举报的侵犯劳动者权益的案件，都立即派出监察员进行调查取证，核实情况，做到了件件有着落，事事有回音。版权所有