尿毒的早期治疗措施范文

导语：如何才能写好一篇尿毒的早期治疗措施，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：老年；慢性肾功能不全；透析治疗

随着我国老龄化社会的进程不断加快，居高不下的老年慢性肾功能不全发病率已经成为困扰广大医疗工作者的主要问题。分析老年慢性肾功能不全的主要原因，寻求有效的治疗方法是提高治疗效果的唯一途径。现根据我院老年慢性肾功能不全患者临床治疗的情况进行汇报：

1 资料与方法

1.1一般资料 采用随机平行对照方法，对我院住院患者38例进行研究；方案获得我院伦理委员会批准并全过程跟踪。

1.2随机分组 纳入病例按治疗方法的区别分为两组。

1.3纳入标准 ①年龄60～80岁；②经过患者及其家属知情同意并签署知情同意书。

1.4排除标准 ①严重心血管疾病病史、精神病病史；②治疗前接受过其他药物干预治疗；③病情危笃，无法接受干预治疗；④如纳入前正在接受药物治疗，经过洗脱期后符合纳入标准，不视为排除病例。

1.5退出标准 ①未按规定实施干预措施，无法判定疗效；②资料不全无法判定疗效、安全性；③严重不良反应、并发症，特殊生理变化等，难以继续治疗（不良反应者纳入不良反映统计）；④使用影响疗效药物。

1.6治疗方法 两组均连续治疗30d为1疗程，治疗24个疗程。

1.6.1对照组 规范日常饮食，避免摄入高蛋白、高磷的食物，然后口服肾灵片（长春人民药业集团有限公司，国药准字Z22021265，10s×4板）4片，静脉注射肾康注射液（西安世纪盛康药业有限公司，国药准字Z20040110Z，20ml/支）。

1.6.2治疗组 在对照组的基础上，联合透析治疗，同时服用尿毒清（江西共创医药有限公司，国药准字Z20073256），服用5g/次，3次/d。

1.7观测指标 血蛋白定量、血尿常规、心电图、免疫球蛋白、肝肾功能、死亡率。

1.8统计分析 采用SPSS17.0统计软件，计量资料采用均值±标准差（x±s）表示，组间比较用单因素方差分析和t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1基线资料 纳入样本38例均为我院从2012年2月～2013年1月住院及门诊患者，两组人口学资料及临床特征具有均衡性（P>0.05），见表1。

2.2退出病例 观察期间无退出病例。

2.3脱落病例 观察期间无脱落病例。

2.4存活情况 对照组16例患者死亡9例（56.25%），治疗组患者死亡4例（25.00%）。通过分析患者死亡报告，所有死亡患者均死于尿毒症并发症，主要集中为心脑血管病症（见表2）。

2.5临床疗效 连续治疗24疗程（2年），病死率治疗组低于对照组（P

3 结论

老年慢性肾功能不全是一种发病率与死亡率都非常高的病症，临床治疗主要有药物治疗与透析治疗两种[1]。药物治疗中，肾灵片有着清热解毒、利水消肿的作用[2]，患者服用后不会出现任何不良反应。肾康注射液可以降低患者血清尿素氮、血肌酐水平，提高患者体内血红蛋白指标。在静脉注射过程中患者不会出现严重的不良反应。但是在临床治疗过程中，该治疗方案疗效有限，患者病死率较高[3]。

本研究从中医辨证的角度寻求治疗老年慢性肾功能不全的主要方法，首先采用早期透析的方式控制患者病情，促进患者康复，然后联合尿毒清进行治疗。尿毒清是一种纯中药制剂，主要成分为黄芪、党参等。本研究中，采用透析联合尿毒清治疗后，患者病死率为25%，与余雄生、何静等人[4]的研究结果基本相符。

综上所述，老年慢性肾功能不全患者需要从早期接受透析治疗，尽早的控制病情，才能从根本上促进患者早日康复。

参考文献：

[1]宋秀丽.盐酸贝那普利片联合黄葵胶囊治疗2型糖尿病肾病蛋白尿临床观察[J].医学理论与实践，2012（18）：2238-2239.

[2]李俊，罗燕.贝那普利联合黄葵胶囊治疗Ⅱ型糖尿病肾病轻中度蛋白尿的临床观察[J].中国实用医药，2012（24）： 28-29.

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糖尿病肾病的发生与高血糖及其继发的其他内分泌代谢紊乱、肾小球血液动力学改变(高滤过、高灌注)、组织蛋白非酶糖基化、山梨醇代谢异常、组织脂质过氧化及遗传因素等有关。临床上，一般分早期糖尿病肾病和临床糖尿病肾病两期。丹麦学者Mogensen则基于病理学改变，把糖尿病肾病分为五期。其中，出现尿微量白蛋白排泄率增加者，一般为早期糖尿病肾病，但实际上此时已经是Mogensen糖尿病肾病分期的III期，所以必须认真对待。稍不注意，病情进展，则会发展为IV期、V期，临床糖尿病肾病，出现蛋白尿、水肿、高血压、肾功能损害等。患者一旦进入临床糖尿病肾病阶段，肾功能损害就将不断加重，有效肾单位就将不断减少，直至肾功能失去代偿，发生肾衰竭。尿毒症毒素，在体内蓄积，进一步可出现多器官、多系统损害，酸碱平衡失调，水电介质紊乱。所以，治疗方面，针对糖尿病肾病各阶段的临床特点，应有不同的治疗措施。但无论何种治疗措施，控制好血糖、血压，都是必须的。

饮食方面，糖尿病肾病与普通糖尿病同样强调饮食控制。但是应该指出的是：糖尿病肾病患者饮食与糖尿病的饮食谱不能一样。因为糖尿病进入肾病阶段，尤其进入肾功能不全阶段之后，保护肾功能就成为中心问题。饮食的安排当然也应该考虑到对肾功能有无好处。我们基于糖尿病肾病的发病机制，结合临床实际，提出了糖尿病肾病肾功能不全饮食治疗的四个原则，供广大糖尿病肾病患者自我饮食管理中作为参考。

①优质低蛋白饮食：因为蛋白质摄入过多，可加重肾脏负担，所以要控制蛋白质摄入的总量。但蛋白质作为重要的营养物质，是人体不能缺少的，尤其是必需氨基酸是人体自己不能合成必须从外来摄入的，所以含必需氨基酸较多的优质蛋白有应该保证。具体实施：应尽量减少植物蛋白(含非必需氨基酸，劣质蛋白)，一般应禁食豆制品，适当限制主食(白面、大米也含有一定量的植物蛋白)，可适当补充牛奶、鸡蛋、鱼、瘦肉等动物蛋白(含必需氨基酸，优质蛋白)。其中尤以牛奶、鸡蛋蛋白为宜。一般说来：蛋白质摄入量的多少，应参考患者的血肌酐水平和内生肌酐清除率决定。血肌酐水平越高，内生肌酐清除率越低，蛋白质摄入控制越严格。

②适当热量低脂饮食：糖尿病饮食是低脂饮食，要控制总热量，而糖尿病肾病热量补充应适当。热量供应不足，体内储存的脂肪、蛋白质分解，可使肾功能指标血肌酐、尿素等升高。热量摄入太高，又不利于血糖控制。脂肪可提供的热量较多，但由于有关于肾衰竭的进展，所以仍要求低脂饮食。具体实施：一般鼓励以山药、芋头等含淀粉高的食物代替主食。可适当多吃粉丝、粉皮、粉条等，但应注意减主食。更有所谓小麦淀粉(注意不同于普通的面粉)，大城市许多超市有售，几乎不含蛋白质。用这种小麦淀粉，配合土豆泥、甘薯面、淮山粉等，蒸馒头、花卷、包子等，既可补充热量，又不增加植物蛋白质摄入，不会加重肾脏负担，最适合于糖尿病肾病患者食用。

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1 病历摘要

患儿，男，8岁2个月，因皮肤出血点、面色黄、水肿伴血尿6天入院。入院前6天，患儿皮肤出现散在针尖大小的出血点，伴双眼睑轻度水肿，尿呈深茶色，尿量不少。就诊于当地医院，诊断不明，予青霉素400万u/d抗感染及对症治疗。患儿水肿渐重，尿量渐少，入院前1天出现肾功能异常。患儿于病前3天曾出现发热、咳嗽，当地医院予以抗感染治疗好转。

过去史及家族史:无外伤史及食蚕豆史。既往体健，无家族遗传病史。

入院查体: T 36.8℃、P 100次/min、R 24次/min、血压140/90 mm Hg，精神差，反应尚好。全身散在出血点及瘀斑，皮肤黄染。双眼睑、颜面水肿，巩膜黄染，睑结膜及唇苍白。咽充血，扁桃体不大。双肺呼吸音粗，心音有力、律齐，心率100次/min，心尖部闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期吹风样杂音。腹软，肝肋下4 cm，质中、边锐，无触痛及叩击痛，脾未及，腹水征阴性;双肾区叩击痛阳性，双下肢非可凹性水肿，甲床苍白;神经系统查体未见异常。

实验室检查:血常规:血红蛋白38 g/L，白细胞11.2×109/L，中性粒细胞0.65，淋巴细胞0.35，血小板50×109/L，网织红细胞12.5%，末梢血涂片中见到破碎红细胞，未见球型红细胞。血生化:钾4.6 mmol/L，钠127 mmol/L，氯84 mmol/L，钙1.7 mmol/L，磷2.9 mmol/L，二氧化碳结合率18 mmol/L，尿素氮38 mmol/L，肌酐247 μmoL/L，总胆红素33.2 μmoL/L，间接胆红素26 μmoL/L，白蛋白55 g/L，总蛋白29 g/L，胆固醇6.8 mmol/L，乳酸脱氢酶1 670 IU/L，肌酸磷酸激酶340 U/L，肌酸磷酸激酶同工酶26 U/L，谷丙转氨酶58 mmol/L。补体C3 0.74 g/L(正常值0.85～1.93 g/L)。血气分析:代谢性酸中毒。Coombs试验、血小板抗体及自身抗体阴性。血沉42 mm/1 h。凝血酶原时间10.8 s，部分凝血酶活化时间40.2 s，纤维蛋白原4.2 g/L(正常值分别为11～14 s，25～37 s，2～4 g/L)。骨髓象:增生活跃，粒系形态未见异常;红系增生活跃，中幼红居多，胞浆少，嗜碱性强，成熟红细胞大小不等、中空变形;巨核细胞不减少，血小板散在;G6PD正常。尿常规:外观茶色，尿蛋白(+++)，红细胞满视野。尿红细胞形态:严重变形红细胞78%。24 h尿蛋白定量97.5 mg/kg。腹部超声:双肾及肝脏肿大，双肾弥漫性损害，回声大于肝脏。心电图:窦性心律不齐，Q-T间期延长。超声心动图和眼底正常。X线胸片:心影丰满，肺纹理粗多。

入院后诊断:溶血尿毒综合征。给予综合对症治疗:控制液体入量，低蛋白、高热能、高维生素饮食。降压、利尿、抗感染、纠正水电解质紊乱;低分子右旋糖酐、酚妥拉明静点;潘生丁每天5 mg/kg，阿司匹林每天20 mg/kg抗凝治疗，输红细胞悬液，1 U/次，2次。第2天开始给予甲泼尼龙20 mg/(kg·d)冲击治疗，连用3天;丙种球蛋白2.5 g/d，连用5天。第3天患儿无尿，血尿素氮79 mmol/L，肌酐895 μmol/L，立即开始血液透析治疗，共4次。第8天患儿尿量增多，网织红细胞恢复正常，未见破碎红细胞，血小板计数正常。第14天，血红蛋白开始逐渐升高。第31天，凝血指标正常。第36天肾功能正常，尿常规:尿蛋白(+)，镜下未见红细胞，血红蛋白10.4 g/L。患儿出院。

2 讨论

溶血尿毒综合征(HUS)是一种非免疫性溶血性贫血。具有突然出现的溶血性贫血、血小板减少、急性肾衰竭三大特征，并排除其他原因引起的急性肾衰竭、肾小球肾炎、血小板减少和溶血性贫血［1］。近年来在儿童呈增加趋势，成为急性肾衰竭的常见原发病之一。目前认为HUS的病因主要有:(1)感染因素。常继发于病毒(柯萨奇病毒、埃克病毒、腮腺炎病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、EB病毒、流感病毒等)和细菌感染(伤寒杆菌、志贺痢疾杆菌、空肠弯曲杆菌、致泻性大肠杆菌，小肠结肠炎耶尔森菌等)。(2)遗传因素。(3)其他因素。成人多见于药物(口服避孕药、中药牛黄解毒丸)、化学制剂、恶性肿瘤、产后、先兆子痫等引发。目前对该病的发病机制并不十分清楚，尚乏有效的治疗方法，预后严重。该病发病年龄可为15天～13岁，男性多于女性。全年均可发病。常伴有发热、纳差、呕吐、腹痛、腹泻等前驱症状，也有病例无前驱症状。在前驱症过后，突然出现急性微血管病性溶血、血小板减少性出血、肾脏损害三大临床典型症状。急性期还可以出现累积心血管和神经系统等多脏器损害［2］。但应与其他原因引起的急性肾功能衰竭、肾小球肾炎、血小板减少及溶血性贫血等鉴别。治疗措施:本病无特殊治疗。主要是早期诊断，早期治疗水及电解质紊乱，及早控制高血压，尽早进行腹膜透析及血液透析［3］。预后主要决定于肾受累的情况，个别因神经系统损害导致死亡，无前驱病者、复发者及有家族倾向者，预后差。20世纪50年代病死率曾高达40%～50%，由于改进了对急性肾衰竭的治疗，近年来病死率已下降至15%左右，有的报道低至4.5%。

参考文献

1 叶礼燕，黄俊景，王承峰.溶血性尿毒综合征.中国当代儿科杂志，2006，8(6):28.

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【关键词】肾功能衰竭；血液净化；疗效观察

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.10.025

血液净化为常用于肾功能衰竭患者的治疗方法。随着血液净化技术的发展，对肾功能衰竭患者治疗疗效逐年提高[1]。现选择本院2009年2月-2011年2月住院治疗的重症急性肾功能衰竭(ARF)患者60例，观察不同血液净化方式对患者临床疗效的差异性，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取本院2009年2月-2011年2月住院治疗的60例ARF患者，按照各患者血流动力学实际情况分为观察组30例，对照组30例。观察组：男14例，女16例；年龄35~65岁，平均43.2岁。原发病：肾小球疾病10例，流行性出血热8例，鱼胆中毒4例，毒蛇咬伤4例，其他4例。无尿或少尿1~3 d，入院检查提示，血平均肌酐(835±125)mol/L，尿素氮(26±13.5)mmol/L。对照组：男15例，女15例；年龄27~81岁，平均47.5岁。原发病：肾小球疾病12例，流行性出血热6例，肾输尿管结石梗阻5例，药物中毒5例，其他2例。无尿或少尿1~4 d，入院检查提示，血平均肌酐(815±140)mol/L，尿素氮(28±11.5)mmol/L。

1.2治疗方法明确诊断及治疗方式后对60例患者均行单针双腔中心静脉置管，并行适当治疗前心理辅导及病情讲解，减少患者心理负担及提高患者治疗配合度。对照组患者予碳酸氢盐血液透析法，每日治疗4~6 h，抗凝物选用肝素或低分子量肝素，控制150~250 ml/min血流量，500 ml/min透析液流量。观察组患者予持续性静脉-静脉血液滤过法(CV-CV)治疗24 h/d，普通肝素首剂为10 mg，维持剂量6 mg/h抗凝，置换液4000 ml，0.9% Nacl 2800 ml，5% GS 500 ml，无菌注射用水450 ml，5% NaHCO3 235 ml，25%硫酸镁溶液3 ml，10%氯化钾溶液12 ml。

1.3观察指标观察对照组及观察组患者在治疗过程中低血压、心律失常、心功能不全等血流动力学改变，Scr、电解质、BUN、凝血功能情况变化。

1.4统计学处理运用SPSS 13.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，用t检验，计数资料用 字2检验，以P

2结果

2.1两组患者治疗过程中Scr、电解质、BUN等内环境恢复情况比较两组患者治疗过程中定期复查电解质、肾功能检查提示，两组患者Scr、BUN下降较快，血pH数值波动范围窄，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组高钾血症发病次数5次，对照组14次，两组比较差异有统计学意义( P

2.2两组患者治疗过程中低血压、心律失常、心功能不全等血流动力学及死亡例数改变情况比较，低血压(字2=6.23， P

表1两组患者治疗过程中低血压、心律失常、

心功能不全等血流动力学改变情况例(%)

分组 低血压 心律失常 心功能不全 死亡

观察组(n=30) 13(43.3) 19(63.3) 14(46.7) 3(10.0)

对照组(n=30) 22(73.3) 11(36.7) 5(16.7) 1(3.3)

2.3两组患者凝血功能比较观察组：PLT：t=76.19，P0.05;观察组治疗后凝血功能提示，PLT下降、APTT数值延长。见表2。

表2两组患者凝血功能比较(x±s)

组别 时间 PLT(×109/L) APTT(s) 血浆凝血酶原时间(s)

观察组(n=30) 治疗前 123.5±2.9 39.8±14.2 14.5±2.6

治疗后 55.9±3.9 65.8±24.6 14.9±2.7

对照组(n=30) 治疗前 104.8±2.5 37.7±12.3 14.2±1.5

治疗后 104.9±2.9 38.9±14.6 15.3±1.4

3讨论

3.1血液透析是对肾功能衰竭特别是ARF患者的有效治疗措施。有文献提示，原发病为肾功能衰竭是患者导致死亡的原因，死于肾功能衰竭并发症患者约30%，该类并发症包括水钠潴留导致充血性心力衰竭、消化道大出血、高血钾、感染等。血液净化对肾功能衰竭患者发挥如下极为重要的作用，(1)稳定机体内环境，有效及时地调整代谢性酸中毒、高血钾及其它类型电解质紊乱；(2)快速排除机体内过多水分，预防脑水肿、肺水肿及心衰;(3)改善尿毒症症状，减少消化道出血发生率。伴随尿毒症改善，患者食欲好转，摄入量增加，提高机体抵抗力;(4)清除毒素及相关物质，可及时纠正肾功能衰竭引起的一连串病理生理病变，一方面预防并发症发生率，另一方面促进原发病及肾功能恢复[2]。

3.2对原发病积极治疗积极治疗原发性疾病使肾功能衰竭病情停止恶化，在某些病因不清，肾功能急剧下降无法解释的患者中，需尽早行多种检查方法，明确诊断及制定治疗方案，减少病死率。本组60例患者入院后早期诊断、积极治疗原发性疾病，死亡4例，占6.67%。

3.3合理选用透析方式在高分解代谢患者中行连续性血液净化透析;予低钾透析液对高血钾患者行透析治疗;对并发肺水肿、水钠潴、心衰严重者予腹膜透析治疗;对存在出血倾向患者予无肝素腹膜透析[3]。近年来，持续性血液透析在临床广泛应用，持续血液净化优点在持续性对溶质急液体清除，该过程更为符合人体生理活动，并能依据患者自身情况对清除速度进行可控性调节[4]。治疗全过程中血流动力学状态较为稳定，在长时间治疗、大剂量治疗下，清除效果非常满意。在常规血透治疗中因治疗时间短，对血流基础要求高，常致患者血流动力学不稳定。在传统血液净化清除体内液体中，清除速度较快，而组织间隙水分流入血管速度较慢造成一定程度血容量不足，导致低血压发生[5]。低血压等治疗过程中不良反应现象在合并多器官功能衰竭重症肾功能衰竭患者中更易出现。持续血液净化另一特点为处理液体负荷能力较常规血液净化强，这为临床医生治疗患者提供了较大的液体空间，使得如营养支持等治疗措施更容易进行，同时又不会导致患者的液体负荷过重，出现容量依赖性心功能不全。

3.4肾功能衰竭患者诊断明确后，在积极治疗原发性疾病基础上应早期行血液净化治疗，在改善肾功能不全患者内环境及降低患者死亡率方面持续血液净化优于常规血液净化。

参考文献

[1] Desai N，Shanti，P V.The Study of Na+，K+-ATPase Activity of Rat Brain during Crush Syndrome[J].Neurochemical Research，2007，32(11)：23-28.

[2] 李俊生.颈内静脉置管在急危重症肾功能衰竭患者血液净化中的应用[J].广东医学，2010，31(11)：1414-1416.

[3] Ronco C，Tetta C，Mariano F，et al.Interpreting the mechanisms of continuous renal replacement therapy in sepsis：the peak concentration hypothesis[J].Artificial Organs，2003，27(9)：792-801.

[4] Berton G，Gordiano R，Palmieri R，et al.Creactive protein in acute myocardial infarction： association with heart failure[J].American Heart Journal，2003，145(6)：1094-1101.

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4―6小时内

2. 重金属中毒时用下列哪一种解毒药效果最好？

二巯丁二钠

3. 抢救巴比妥类中毒所致呼吸衰竭的首要措施是什么？

保持呼吸道通畅，人工辅助呼吸

4. 银环蛇咬伤致死主要原因？

呼吸衰竭

5. 毒蛇咬伤最有效的早期治疗方法？

单价抗蛇毒血清

6. 毒蛇咬伤最有效的局部早期处理是？

胰蛋白酶局部注射或套封

7. 哪一种食物中毒以神经系统症状为主要临床表现，且病死率高？

肉毒杆菌食物中毒

8. 对溺水所致呼吸心跳骤停者，其紧急处理措施是？

人工呼吸和胸外心脏按压

9. 重度哮喘r，应采取哪些措施？

吸氧，改善通气、支气管解痉、控制感染、纠正水和电解质平衡失调，应用糖皮质激素

10. 重度哮喘是指严重哮喘发作至少持续时间是多少？

24小时以上

11. 重度哮喘时，每日氨茶碱静脉滴注的剂量不宜超过？

1.5 g

12. 重度支气管哮喘，一般抢救措施是什么？

静脉滴注氨茶碱，静脉滴注糖皮质激素，氧气吸入，静脉补充液体

13. 支气管哮喘发作期禁用？

吗啡

14. 支气管哮喘的临床特征是？

反复发作阵发性呼气性呼吸困难

15. 急性肺脓肿的治疗原则？

积极抗感染，辅以引流

16. 急性原发性肺脓肿特征性的临床表现是？

大量脓臭痰

17. 肺结核小量咯血（痰中带血丝）的处理是？

安静休息，消除紧张情绪

18. 抢救大咯血窒息时，最关键的措施是？

立即采用解除呼吸道梗阻的措施

19. 肺结核大咯血，最危险的并发症？

窒息

20. 浸润型肺结核大咯血采取？

患侧卧位

21. 慢性支气管炎急性发作期治疗最主要的措施是？

控制感染

22. 突然发作的吸气性呼吸困难，临床上最常见于？

气管内异物或梗阻

23. 哪一种疾病，最易发生呼吸衰竭？

阻塞性肺气肿

24. 高血压患者发生心力衰竭的最早症状是？

劳力性呼吸困难

25. 诊断急性肺水肿，最有特征意义的表现是？

严重呼吸困难伴粉红色泡沫痰

26. 诊断右心功能不全时，最可靠的体征是？

颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性

27. 呼吸困难最常见于？

左心功能不全

28. 哪种情况产生急性肺水肿时，宜用吗啡？

急性心肌梗死伴持续性疼痛

29. 心源性哮喘与支气管哮喘主要不同点是？

心脏扩大伴奔马律

30. 心功能不全最早的体征是？

舒张期奔马律

31. 左心衰最严重的表现是？

肺水肿

32. 右心衰竭的主要临床表现是？

体循环静脉淤血及水肿

33. 急性肺水肿最有特征性的表现是？

咯大量粉红色泡沫痰

34. 产生左心衰竭的临床表现，主要是？

肺淤血、肺水肿

35. 呼吸困难最早出现于？

左心衰竭

36. 室上性心动过速最多发生于什么？

无器质性心脏病

37. 用刺激迷走神经的方法，可以纠正的心律失常是？

阵发性室上性心动过速

38. 预激综合征最常伴发？

室上性心动过速

39. 预激综合征最主要的特征是？

QRS波群开始部粗钝

40. 诊断室速最有力的心电图证据是？

出现心室夺获或室性融合波

41. 表现为心动过缓 - 心动过速综合征的患者，最好选用？

安装按需型人工心脏起搏器

42. 室速伴严重血流动力学障碍时，终止发作首选措施是？

电复律

43. III 度房室传导阻滞伴短阵室性心动过速，首选？

心室起搏

44. 左右束支阻滞，治疗应选用？

安置心脏起搏器

45. 以下各项中，哪项最易引起阿 - 斯综合征？

III 度房室传导阻滞

46. 房颤发生后易引起哪种合并症？

体循环动脉栓塞

47. 二尖瓣狭窄早期大咯血的原因是？

支气管静脉破裂

48. 风心病二尖瓣狭窄发生房颤后，常见的并发症是？

动脉栓塞

49. 哪种心脏病，不宜使用血管扩张剂？

心包填塞征

50. 二尖瓣狭窄合并房颤，心室率120次/分，首选治疗是？

西地兰控制心室率

51. 心绞痛及昏厥常见于？

主动脉瓣狭窄

52. 二尖瓣狭窄窦性心律由于过劳而发生急性肺水肿，最恰当的治疗是？

速尿

53. 二尖瓣狭窄引起肺水[的原因主要是左室衰竭

54. 风湿性心脏瓣膜病致死的主要原因是心力衰竭

55. 二尖瓣狭窄最早出现的症状是劳力性呼吸困难

56. 洋地黄中毒伴缓慢性心律失常时选用阿托品

57. 洋地黄中毒所致的室性早搏，治疗应首选苯妥英钠

58. 洋地黄中毒常见的心电图表现是室性早搏二联律

59. 心力衰竭引起的室性早搏，未经药物治疗应首选洋地黄

60. 急性心肌梗死并发心源性休克的主要原因是心排血量急剧降低

61. 急性心肌梗死早期（24小时内）死亡主要原因是心律失常

62. 急性心肌梗死时缓解疼痛宜用吗啡

63. 硝酸甘油缓解心绞痛主要是由于直接扩张冠状动脉

64. 急性心肌梗死患者心电监护示“室颤”，立即进行抢救，第一步应行非同步直流电除颤

65. 心脏猝死病人一半以上见于何种疾病冠心病

66. 血压突然升高，剧烈头痛，抽搐，昏迷的患者，诊断可能是什么？

高血压脑病

67. 高血压病最常见的死亡原因是脑血管意外

68. 什么表现最能提示急进性高血压？

视力迅速减退，视网膜出血及渗出或视水肿

69. 治疗高血压危象，首选考虑？

硝普钠

70. 心包填塞与右心功能不全，哪项在鉴别上最有意义？

奇脉

71. 急性心包积液时最突出的症状是？

呼吸困难

72. 猝死较多见于哪种心肌病？

肥厚型梗阻性心肌病

73. 哪种疾病引起的休克其外周血管阻力将明显下降？

革兰阴性杆菌败血症

74. 男性，20岁。肌注青霉素后突然昏倒，血压测不到，最主要的抢救措施是？

立即肌注肾上腺素

75. 休克的基本原因是有效循环血量不足，脏器的微循环灌注不良

76. 引起心源性休克最常见的病因是急性心肌梗死

77. 哪种休克单独使用血管收缩药效果好？

过敏性休克

78. 提示胃穿孔最有意义的根据是气腹征象

79. 消化性溃疡最常见的并发症是出血

80. 上消化道大出血最常见的原因是消化性溃疡

81. 出血坏死型胰腺炎的特征是脐部及腰部皮肤呈青紫色

82. 急性腹痛伴休克，最常见的病因是急性坏死型胰腺炎

83. 肝昏迷患者，躁动不安和抽搐，选用下列哪种药物治疗最合适？安定

84. 对肾病综合征最有效的治疗药物是糖皮质激素

85. 肾病综合征最常见的并发症是感染

86. 尿毒症患者纠正酸中毒后发生抽搐，最迅速有效的治疗措施是静注葡萄糖酸钙

87. 尿毒症病人病情危重的表现是心包炎

88. 尿毒症最常见的死亡原因是心功能不全

89. 治疗尿毒症心功能不全的最有效方法是透析

90. 慢性粒细胞性白血病发生急性左上腹剧痛，首先考虑的诊断为脾梗死

91. 在我国糖尿病死亡的主要原因是脑血管意外、冠心病

92. 脊髓休克时，出现什么症状？双下肢瘫痪或四肢瘫痪，并肌张力低下，反射消失，尿潴留

93. 高血压性脑出血最好发的部位是基底神经节

94. 脑出血最常见的部位是内囊外侧部

95. 脑出血最常见的病因为高血压

96. 高血压脑出血最常见的诱发因素为情绪激动或用力过度

97. 急性脑血管疾病伴脑疝形成，最急需的措施是静脉滴注甘露醇

98. 高颅内压病人做腰椎穿刺放脑脊液后，突然呼吸停止。这是因为诱发了小脑扁桃体疝

99. 颞叶钩回疝出现同侧瞳孔散大的常见原因是动眼神经受压

100. 枕大孔疝疝出的组织是小脑扁桃体

101. 枕大孔疝与颞叶钩回疝的主要鉴别点是早期出现呼吸骤停

102. 脑疝致命的原因是脑干受压

103. 治疗脑水肿尽早使用肾上腺皮质激素

104. 脑出血和蛛网膜下腔出血的重要区别点为有无定位体征

105. 脑出血的急性期治疗为降血压甘露醇降颅内压保持水、电解质平衡，抗生素预防治疗感染

106. 蛛网膜下腔出血最常见的原因先天性脑底动脉瘤

107. 蛛网膜下腔出血最常出现脑膜刺激征

108. 蛛网膜下腔出血最可靠的诊断依据是均匀血性脑脊液

109. 蛛网膜下腔出血急性期的治疗选用尼莫地平

110. 脑血栓形成最常见的病因脑动脉粥样硬化

111. 脑梗死急性期主张不用血管扩张药，是因为可引起脑内盗血现象

112. 脑血栓形成治疗应选用低分子右旋糖酐

113. 在急性脑血管病中，起病最急的是脑栓塞

114. 造成癫痫的常见原因产伤、颅内肿瘤、脑炎、脑囊虫病

115. 癫痫持续状态是指全面性强直 - 陈挛性发作频繁出现，间歇期仍意识不清

116. 全面性强直 - 阵挛性发作时，首先要注意呼吸道通畅

117. 治疗敌敌畏急性中毒的胆碱酯酶复能剂是双复磷

118. 有机磷农药中毒所致的呼吸肌瘫痪应选用解磷定

119. 急性有机磷农药中毒发生肺水肿时，首要抢救措施是静注阿托品

120. 急性有机磷r药中毒死因，最主要呼吸衰竭

121. 急性一氧化碳中毒时，首要的治疗方法氧气疗法

122. 下肢远端严重活动性出血时，止血带扎在哪个部位最合适？大腿中1/3

123. 四肢开放性损伤合并大血管损伤使用止血带时，连续阻断血流时间不得超过：60分钟

124. 在创伤急救止血时，常用的止血方法有：指压止血法，压迫包扎法，止血带止血法，加垫屈肢止血法

125. 创伤性窒息的特征是面部、眼结膜、上胸部淤血

126. 胸部外伤后，胸壁软化，主要病理生理紊乱为：二氧化碳储留，缺氧

127. 开放性气胸的急救，首先要：迅速封闭胸壁创口

128. 严重多根多处肋骨骨折的紧急处理是胸壁加压包扎

129. 张力性气胸急救措施为粗针头排气减压

130. 外伤性血胸简便而又可靠的诊断方法是：胸腔穿刺

131. 前胸刀刺伤、休克、颈静脉怒张，首先应考虑心包填塞

132. 腹腔损伤行腹腔穿刺，抽出不凝血液，应诊断为实质性脏器破裂

133. 腹部外伤合并出血性休克时，主要的处理原则是在积极治疗休克的同时手术探查止血

134. 胃穿孔的 X 线检查所见为膈下游离气体

135. 急性阑尾炎临床症状发生的顺序一般是先上腹痛，后恶心或呕吐，再右下腹痛

136. 单纯性阑尾炎的腹痛性质是隐痛或钝痛

137. 急性坏疽性阑尾炎，当阑尾壁全层坏疽后，腹痛性质是持续性胀痛

138. 急性阑尾炎，当腹痛尚未转移到右下腹前，在诊断上具有重要意义的是压痛已固定在右下腹

139. 高位小肠梗阻除腹痛外，主要症状是呕吐

140. 胆管结石急性发作和急性胆管炎典型的三联征是突发剑突下偏右阵发性绞痛、畏寒发热、黄疸

141. 急性胰腺炎时，血淀粉酶升高的规律为发病后3―12小时升高，24―48小时达高峰

142. 下列哪种肾外伤最常出现血尿肾裂伤

143. 颅内压增高的三联征是头痛、呕吐、视水肿

144. 急性枕骨大孔疝与小脑幕裂孔疝最主要的区别是剧烈头痛

145. 诊断心跳骤停迅速可靠的指标是大动脉搏动消失

146. 心跳停止时间是指循环停止到重建人工循环的时间

147. 复苏处理要争分夺秒，最主要的目的是为迅速恢复脑的血液循环

148. 一旦确诊为心跳骤停，必须争取在几分钟内重建呼吸和循环4―6分钟

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急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是常见的急腹症之一，是由胰酶激活后引起胰腺组织自身消化所致的急性化学性炎症。胰腺可发生不同程度的水肿、出血、坏死，其毒性酶释放入血可破坏血管和重要脏器，导致全身多个器官发生疾病。急性肾功能衰竭是各种原因引起的急性少尿或无尿，体内代谢产物排出减少，迅速产生水、电解质及酸碱平衡紊乱而使机体各个系统功能发生变化，有可能危及患者的生命。我科2008年6月收治一例重症急性胰腺炎合并急性肾功能衰竭的患者，现将治疗护理体会浅谈如下。

1临床资料

1.1对象

患者女性，75岁。既往有胆道结石史，于2008年6月12日出现持续性右中上腹痛12小时伴发热、恶心呕吐、腰背部放射痛，来院就诊，B超发现胰腺肿大，胆总管扩张伴结石，血淀粉酶 351 u/L,尿淀粉酶 >1300u/L,血常规白细胞计数 17.3×109/L, 红细胞2.88×109 /L,血红蛋白 90g/L。6月13日出现少尿、意识障碍。当时肾功能检查结果示：尿素14.3mmol/L,肌苷578mmol/L 肝功能示丙氨酸转移酶257 IU/L,谷酰氨转肽酶 660 IU/L,谷草转氨酶 282 IU/L,总胆红素 63 umol/L,白蛋白 26 g/L。入院检查：脉搏 120次/分 ,血压190/90mmHg,呼吸 25次/分，体温38.5℃，血糖 14.5mmol/L,神志不清，呈中度昏迷，呼之不应。结合临床表现与辅助检查诊断：急性胰腺炎；急性肾衰竭尿毒症期；肝功能不全；高血压。

1.2 治疗措施

头孢吡肟抗感染；生长抑素抑制胰液及胰酶分泌；奥美拉唑减少胃酸分泌，预防应激性溃疡；促红细胞生成素、蔗糖铁注射液治疗贫血；胰岛素控制血糖；速尿、甘油果糖脱水降低颅压；血液透析清除体内代谢毒物；哌替啶止痛；及时补充维生素、电解质、能量维持内环境的稳定；急性胰腺炎手术风险极大，暂不手术，进行严密的观察，6月15日患者神志转清， 6月29日腹痛基本消失，生命体征平稳，体温正常，24小时尿量800ml左右，8月8日好转出院。

2护理

2.1心理护理

患者病情重、变化快，且医疗费用昂贵，给家属带来很大的心理负担，表现出紧张、恐惧、忧虑、易激动等不稳定心态。因此护理人员对于家属应多给予精神安慰，耐心细致地作好解释工作，告诉家属早期透析的重要性。病人神志清醒后，因腹痛、腹胀、生活自理能力下降，各种引流管如胃管、尿管都给患者带来不适和恐惧感。患者情绪低落、缺乏治疗信心，甚至不配合治疗和护理，我们护理人员应耐心解释治疗措施、治疗效果、注意事项及不良反应，及时恰当的讲解有关疾病变化的规律，使患者有充分的心理准备承受疾病的痛苦折磨。经常跟患者谈心，及时发现其存在的心理问题，并根据存在的不同心理障碍进行指导。对患者提出的问题给以明确的、有效的、积极的解释，以亲切的态度和切实的行动赢得患者及家属信任，建立良好的护患关系。使患者能保持良好的心态，积极配合医生治疗，以期早日康复。

2.2病情监护

专人护理，严密观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压及神志变化，高热时物理降温，30分钟后复测体温并作记录。准确记录24 h出入水量，注意有关药物使用时的不良反应。观察患者腹痛的部位及性质，有无放射痛、腹胀等，经治疗后疼痛有无减轻、疼痛性质和特点有无改变。尿毒症患者的血小板功能异常[1]，注意皮肤粘膜有无出血倾向。持续低流量吸氧，并观察氧疗效果。遵医嘱定期复查血尿淀粉酶、电解质、血糖、血尿粪常规及肝功能、肾功能、血气分析，尤其是红细胞压积及出凝血时间，同时护理人员要熟知各项实验检查的临床意义，根据检查结果的变化对病情严重程度作出及时正确的判断，为治疗提供可靠依据[2]。

2.3预防感染

患者因卧床时间较长，机体抵抗力下降，容易继发感染，而感染会促进组织细胞分解，加重肾衰竭程度，故应遵医嘱合理使用抗生素，防止二重感染。严格消毒隔离，执行无菌操作原则。加强基础护理和生活护理，经常不定时更换床单，保持床铺清洁平整，翻身拍背1次/2h、按摩骨突出部位，必要时使用气垫床，防止发生褥疮。在留置尿管期间，导尿管需妥善固定，加强会阴护理， 每日用无痛碘棉球擦洗尿道口2次，保持尿道口清洁，定期送检尿常规，做尿培养，预防泌尿系感染。加强口腔护理，预防真菌感染。取半卧位，鼓励病人深呼吸和咳嗽，雾化吸入，防止肺部并发症。

2.4缓解疼痛

SAP的主要表现和首发症状是腹部疼痛，腹痛原因主要是胰腺水肿引起的胰腺肿胀，被膜受到牵扯，胰周炎性渗出物或腹膜后出血浸及腹腔神经丛，炎性渗出物流注至游离腹腔引起的腹膜炎，以及胰管梗阻或痉挛等，通常位于上腹部，可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可有阵发性加剧，可向腰背部放射，不能为一般胃肠解痉药缓解，进食可加剧。护理要点：禁食，持续胃肠减压并保持通畅，以减少胰腺的自身消化作用，减轻肠道负担。密切观察腹痛性质、部位、范围、程度的变化。因剧痛辗转不安者加用床栏，防止坠床，周围不要有危险物品，监护仪及各引流管要妥善固定。协助患者取弯腰、屈膝侧卧位，以减轻疼痛。遵医嘱给予抑制胰酶药物和解痉止痛药。

2.5纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱

频繁的恶心呕吐、过多利尿剂的应用、肾脏泌尿功能下降和营养不足是引起水、电解质及酸碱平衡紊乱的主要原因。所以要注意尿量及患者能量摄入情况，及时纠正，发现电解质紊乱，要根据医嘱及时补液，并注意碳酸氢钠及氯化钾在输入时的注意事项，防止外渗。血透能代替部分肾功能，清除血液中的有害物质，纠正体内电解质紊乱，保持酸碱平衡，故应早期透析并做好透析护理。

2.6饮食护理

急性期禁食，并向患者及家属解释禁食的目的和重要性。禁食期间护士除要做好血液中离子的监测外，还要根据病情需要，每日静脉输入一定量的白蛋白、血浆、氨基酸、糖盐水、多种维生素和微量元索。进行全胃肠外的营养支持，保证足够的营养摄入。腹痛和呕吐症状基本消失后可给于低脂、低糖、适量蛋白、高维生素、高碳水化合物等清淡易消化吸收的饮食，少食多餐，避免食用辛辣和油炸食物。应重点指导患者饮食循序渐进，防止病情反复。

2.7健康宣教

①注意休息、避免劳累、情绪激动及紧张。②教育患者重视胆道疾病，待身体状况进一步好转后手术治疗。③不随便服用肾上腺糖皮质激索、噻嗪类利尿剂等能引起胰腺炎的药物。④告诉患者出院后定期复查。如出现发热、腹痛、腹胀、黄疸等，应及时就医。坚持血液透析。

3小结

急性胰腺炎合并急性肾功能衰竭病情凶险，加强临床观察和监护，对提高救治的质量，减少患者身心痛苦和提高生存质量有不可忽视的意义。同时，与患者及家属的交流沟通及患者积极主动配合也是治疗成功的有力保证。

参考文献

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生活实例

38岁的张先生因“腰酸”去医院就诊，被诊断为慢性肾炎。他很担心，回家上网查资料，结果发现许多慢性肾炎都会转变成肾衰。他顿时心灰意冷，不愿意再去医院看病……

45岁的林女士在体检中被查出尿中有红细胞和尿蛋白，去医院复查，被诊断为慢性肾炎。她想起了多年前患肾病，最终因肾衰去世的姑父，不由万分沮丧……

得了慢性肾炎，肾衰真是迟早的事吗?听听医生的说法。

早发现 预后佳

慢性肾炎是内科常见疾病，可发生于不同年龄段，尤以青年男性较多见。慢性肾炎多表现为水肿、高血压、尿检异常、肾功能不全等。病程长，起病多隐匿。早期可无明显不适症状，但肾脏的损害却在缓慢进展。当存在感染、劳累、高蛋白质饮食、妊娠、使用肾毒性药物等诱发因素时，则会出现水肿、高血压等肾炎相关症状。

由于肾脏病变的轻重直接决定了疾病的预后，故早期就诊、尽早治疗是非常重要的。像张先生和林女士那样，在肾脏病变还不太严重、没有症状或仅有轻微症状的时候，就被明确诊断了，其实是比较幸运的。只要能坚持在医生指导下进行规范治疗，延缓肾功能减退是完全可以做到的。

规范治 免恶化

慢性肾炎的治疗因人而异，需采用综合治疗措施。治疗的目的不仅仅是消除蛋白尿和血尿，关键在于延缓肾功能的进行性减退。总体而言，慢性肾炎病程迁延，很难完全治愈，但若能接受及时、正规治疗，部分患者可以达到临床缓解，令病情长期处于稳定状态。

通常，治疗方案和治疗周期应在全面评估病情(肾活检明确肾病的病理类型，病变程度及进展情况，结合蛋白尿及肾功能情况)后，才能确定。同时，还可适当应用一些具有清热解毒、活血化瘀、利尿消肿作用的中成药。不过，中药的成分非常复杂，部分存在肾脏毒性，应在医生指导下使用。需要提醒的是，部分慢性。肾炎患者因担心长期服用激素等西药有副作用，而擅自停药或减少药量；还有些患者热衷于尝试网络、报刊上介绍的偏方、秘方、食疗方等，放弃正规治疗。实际上，这些做法都是非常危险的，会延误治疗时机，加重肾脏损害。

“肾衰”了 也能治

慢性肾炎发展成尿毒症，通常需要多久?时间长短不一，几年至数十年不等。病情进展的速度主要取决于病理类型、医疗条件及不良事件的发生率等。不过，即便发生了。肾衰，患者也不必过分沮丧，因为现在已经有了较好的肾脏替代方法，如血液透析、腹膜透析，甚至肾脏移植手术，能帮助患者改善生活质量，延长寿命。

专家忠告

患了慢性肾炎，并不意味着走上了一条“不归路”。患者应正确认识疾病的特征，在心理上摆正位置。发病初勿过分紧张，治疗难勿过分忧虑，收效慢勿过分急躁，病程末勿过分悲观。

问与答

Q：尿中查出有红细胞，就是慢性肾病吗?

A：不一定。正常人在发热、剧烈活动及久站等情况下，也有可能出现一过性红细胞尿。若尿检长期不转阴，甚至出现肉眼血尿或伴有血块时，需作进一步检查，以明确尿中红细胞的性质，并排除泌尿系统肿瘤、结核或泌尿系结石等情况。

Q：激素有副作用，不敢吃，多吃点中药可以治疗肾病吗?

A：不可以。激素在肾脏疾病的治疗中有非常重要的作用，当然，它确实也有副作用。因此，激素的使用应当规范、正确。若病情确实需要激素治疗的，就必须要用，不能用中药替代，中药仅可作为辅助治疗之用。

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方法：选择100例糖尿病肾病患者，随机分组就苯那普利（对照组）与加用辛伐他汀（治疗组）预后加以比较。

结果：治疗组临床有效率高于对照组（P

结论：辛伐他汀联合苯那普利治疗糖尿病肾病疗效显著，值得被推广和应用到临床治疗中去。

关键词：辛伐他汀 苯那普利 糖尿病肾病

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0300-02

作为糖尿病并发症，糖尿病肾病在临床上非常普遍，本次研究特就辛伐他汀联合苯那普利治疗糖尿病肾病的临床疗效进行探讨，具体分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料。选择100例于2009年3月至2013年7月间在我院进行糖尿病肾病治疗的患者，其中，女性患者占42例，男性患者占58例，患者年龄范围居于32至79周岁，年龄平均值为（49.8±5.6）岁，病程持续时间为0.5至12年。全部患者均经临床确诊，罹患严重脑部疾病、肝病、心脏病等疾病的患者不纳入本次选择范围。将患者分为对照组和治疗组两组，每组各有50例患者，两组患者病程、性别、年龄等差异不具有统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法。对全部患者进行血脂、血压、血糖以及饮食控制等治疗，在此治疗基础上对对照组患者行苯那普利治疗，每天清晨口服10毫克，每天服用1次。对治疗组患者行辛伐他汀联合苯那普利治疗，苯那普利口服剂量同对照组患者，每日口服20毫克辛伐他汀，每日服用1次。两组患者每个疗程均持续1个月[1]。

1.3 观察指标。分别于患者治疗前后对其血肌酐（Scr）、尿蛋白排泄率（UAER）、空腹血糖（FBG）、平均动脉压（MAP）进行观察和记录[2]。

1.4 疗效评价标准。显效：24小时尿蛋白量（Upr）不存在任何异常；有效：较治疗前，24小时尿蛋白量有所减少；无效：24小时尿蛋白量没有发生变化或者出现上升。

1.5 统计学方法。本次研究中进行数据统计和分析的专业性软件为SPSS13.0，采用t检测计量资料，采用X2检验计数资料，若P

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较。对照组18例患者治疗显效，占36%，14例患者治疗有效，占28%，18例患者治疗无效，占36%，治疗有效率为64%，治疗组28例患者治疗显效，占56%，16例患者治疗有效，占32%，6例患者治疗无效，占12%，治疗有效率为88%，两组患者治疗效果差异具有统计学意义（P

2.2 治疗前后两组患者观察指标对比。两组患者治疗后血肌酐、尿蛋白排泄率、空腹血糖、平均动脉压均出现下降，治疗前后差异具有统计学意义（P

3 讨论

糖尿病肾病主要临床症状包括渐进性肾功能损害、蛋白尿、水肿和高血压等，若患者得不到及时有效的治疗可能会导致病情恶化并引发尿毒症以及严重肾功能衰竭等症状，严重影响患者的身体健康和生命安全。当前进行糖尿病肾病的主要治疗措施包括对异常酯代谢进行纠正、调节血糖以及控制血压等。辛伐他汀属于还原酶抑制剂，而苯那普利属于血管紧张素转换酶抑制剂，辛伐他汀联合苯那普利用于糖尿病肾病治疗能够使患者的血压和胆固醇得到有效控制，并使患者的体内尿蛋白含量获得降低[3]。

本次研究中，两组患者治疗效果以及血肌酐、尿蛋白排泄率、空腹血糖、平均动脉压下降幅度差异具有统计学意义（P

参考文献

[1] 刘艳.辛伐他汀联合苯那普利治疗糖尿病肾病的临床疗效探讨[J].临床合理用药杂志，2012，35（20）：144-145

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〔关键词〕慢性肾衰竭;病因;治疗

〔中图分类号〕R495.5〔文献标识码〕A〔文章编号〕1009-6019-(2010)04-84-02

慢性肾衰竭(CRF)是指有功能的肾组织逐渐减少,以致剩余的肾脏功能无法再维持体内的恒定状态,是全身性疾病,严重者发展为尿毒症。慢性肾衰竭患者逐年呈上升趋势,成为许多医药研究者关注重点,寻找出一种有效安全的方法治疗慢性肾衰竭,迫在眉睫。为此,许多医学研究者在临床积累经验,为治疗慢性肾衰竭提供参考。现就近些年病因探讨及临床治疗方案简述如下。

1慢性肾衰竭的病因

中医认为,肾脏乃“先天之本”,肾主水、主骨、藏精、生髓、通脑。故肾脏出现病症,可发展为全身性的系统疾病。中医认为慢性肾功能衰竭病因:一是脏腑虚损,二是外邪侵袭。慢性肾衰竭病因也可以分为三类:一是肾脏病变,如慢性肾小球肾炎、尿路感染、间质性肾炎、肾结核、肾小管性酸中毒等;二是下尿路梗塞,常见疾病有前列腺肿瘤、尿道狭窄、神经源性膀胱等;三是全身性疾病和糖尿病、系统性红斑狼疮、镇痛药及重金属中毒等。

2慢性肾衰竭的治疗

2.1慢性肾衰竭早中期治疗慢性肾衰竭由各种肾病引起,因此,在慢性肾衰竭的中早期应积极治疗原发病,预防进一步恶化发展为尿毒症。据国外研究表明:糖尿病肾病在慢性肾衰竭行血液透析占到第一位,然后是高血压肾损害、慢性肾小球肾炎。王冬燕,谭志敏应用疏血通注射液治疗早期糖尿病肾病40例,总有效率达到90%〔1〕,疏血通是水蛭和地龙的提取物,水蛭所含的抗凝物质水蛭素与凝血酶结合,抑制血液凝固,减少或消除血栓形成,地龙含纤溶酶样物质,抑制血小板凝聚。二者能够改造肾脏微循环。高血压引起的肾衰竭主要表现为良性小动脉肾硬化,临床上一般采用血管紧张素转化酶抑制剂进行治疗,还有用中西医结合疗法治疗,如段光堂等用中西医结合治疗高血压性肾损害早中期慢性肾衰竭50例〔2〕。另外,积极抗血小板,活血化瘀、祛除清除阻断肾脏纤维化变性也是减缓恶化的治疗措施。吴静等〔3〕对延缓慢性肾衰竭进展的临床观察中发现,益肾活血胶囊治疗组总有效率90%,对照组总有效率80%。益肾活血胶囊组方有三七、当归、大黄、川芎、红花、怀牛膝、黄芪等,三七、红花、川芎均有活血化瘀功效,当归与黄芪合用具有补气益血,纠正贫血,大黄利湿解毒、通腹泻浊、驱邪扶正功效,效果甚佳。除此之外,采用中西医结合治疗慢性肾衰竭在临床治疗呈发展趋势,成效显著。何采用中西医结合方案,将120例CRF患者随机分为两组,治疗组60例,均给予低蛋白饮食(0.5-0.6g/kg-1),对高血压者予降压治疗,纠正贫血等西医治疗的同时,在中医辨证的基础上加服汤药配合,采用辩证分型进行治疗,总有效率达85%〔4〕。王佐良等〔5〕采用肾衰汤治疗早中期慢性肾衰竭取得良好疗效;彭世桥等〔6〕自拟肾衰合剂治疗早中期慢性肾功能衰竭,辨证分型治疗提高CRF的疗效,延缓血液透析时间。在进行药物治疗同时,饮食原则因坚持低蛋白、低脂肪、低磷、低盐饮食。如参元汤,人参可以益气健脾,桂圆养血安神,对贫血患者有养血安神之功效。

2.2慢性肾衰竭晚期治疗慢性肾衰竭晚期,主要治疗方法血液净化、血液透析、腹膜透析、肾移植等。李海燕等对危重慢性肾衰竭32例采用连续性血液净化(CBP)治疗〔7〕,治疗后血清BUN、Scr、K+明显下降,PH、HCO3-明显升高,肾功能、高钾血症及酸中毒均得到改善。接受CBP治疗的32例危重慢性肾衰竭患者中,合并2个以上器官功能障碍者死亡率为20%,而文献报道2个及以上器官功能障碍的患者没接受CBP治疗的死亡率达50%-100%。所以,接受CBP治疗后对降低死亡率有明显帮助。血液透析是依据人工肾机内半透膜两侧平衡的原理,利用透膜两侧的血液和透析液质的浓度梯度,使其在膜的两侧反向流动,通过渗透、对流、吸附、扩散和超滤,净化病人的血液,主要清除尿素氮、肌酐等小分子水溶性毒物,不能清除中大分子毒素以及蛋白结合毒素,会有并发症肌肉痉挛、低血压、高血压、心脏体统疾病。因此,吴静等〔8〕应用血液灌流+血液透析相结合,即可清除小分子毒物,又可消除中大分子毒物,治疗效果优于血液透析。

2.3心理干预据调查显示,52%-87.5%的慢性肾衰竭患者存在情绪障碍,对于疾病的治疗及其不利。适当的进行心理干预,不失为一种提高治疗率的有效方案。医务人员对患者进行心理疏导、让他们正确认识、勇敢面对疾病;患者家属是身心疾病高危人群,做好患者家属心理护理,倾听他们的主诉,帮助宣泄焦虑、抑郁心情;另外,积极处理出现的并发症,协调患者与家庭及社会的关系,营造良好的医患环境,使患者安心的治疗。

参考文献

1王冬燕,谭志敏.疏血通治疗早期糖尿病肾病40例〔J〕.山东中医药大学学报,2009,33,No.4:315-316.

2段光堂,王慧敏,裴朝华,等.中西医结合治疗高血压性肾损害早中期慢性肾衰竭50例〔J〕.河北中医,2009,Vol31,No.4:568-569.

3吴静,吉勒,张春艳,等.益肾活血胶囊对延缓慢性肾衰竭进展的临床观察〔J〕.中国中西医结合肾病杂志,2009,10(8):718-720.

4何.中西医结合治疗慢性肾衰竭60例疗效观察〔J〕.中国中医药现代远程教育,2009,7(4):29-30.

5王佐良,管延花,孟庆阳,.肾衰汤治疗早中期慢性肾衰竭50例〔J〕.山东中医药大学学报,2009,33(5):392-393.

6彭世桥,朱立新,程华.肾衰合剂治疗早中期慢性肾衰竭临床观察〔J〕.中国医药导报,2007,4(6):67-68.

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【摘要】 目的 探讨腹膜透析治疗小儿急性肾功能衰竭（ARF）的临床效果、安全性、并发症的防治等。方法 32例ARF患儿，年龄1～13岁，平均6.2岁。腹部手术切开置入透析管，采用IPD及CAPD进行腹膜透析。结果 腹透5天血尿素氮（BUN）平均下降51.8%，血肌酐（Cr）5天平均下降43.3%，能有效的维持水、电解质、酸碱平衡。院内期间存活27例，死亡5例。腹透并发症发生率（人次）为31%，分别为腹膜炎4例，透析液渗漏重新置管2例，透析管堵塞4例。结论 腹膜透析治疗小儿急性肾功能衰竭疗效肯定，安全。早期预防透析、积极预防和控制感染可降低病死率。

关键词 急性肾功能衰竭 腹膜透析 感染

Observation on therapeutic efficacy and safety of peritoneal dialysis in children with acute renal failure

【Abstract】 Objective To observe the efficacy and safety of peritoneal dialysis in treatment of children with acute renal failure.Methods The authors analyzed32children with acute failure need peritoneal dialysis in Taihe hospital from1990to2003.The age of the patients ranged from1to13years.Peritoneal dialysis was done in intermitˉtent peritoneal dialysis（IPD）or continuous ambulatory peritoneal dialysis（CAPD）.Results Five days after peritoneal dialysis，the level of serm BUN fell51.8%，and the level of serum Creatinine fell43.3%.Water，potassium and acid-based balance were effectively maintained，survival27cases，death5cases.Peritoneal dialysis related Complications were experienced in31%peritonitis4cases，the catheter leakage at the site of insertion2cases，and the catheter ocˉclusion4cases.Conclusion Peritoneal dialysis is effective and safe for the treatment of children with acute renal failure.Early dialysis，treatment and prevention of infection could decrease mortality.

Key words acute renal failure peritoneal dialysis infection

急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）为儿童常见急危重症，病势凶险，病死率极高，腹膜透析（peritoneal dialysis PD）是治疗小儿急性肾功能衰竭的重要手段之一。我科自1990～2003年应用腹膜透析治疗小儿ARF32例，本文对其总结分析，探讨腹膜透析对小儿ARF的治疗效果、安全性、并发症的防治等。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按中华儿科学会肾病组制订的统一诊断标准 ［1］ 。32例ARF，男19例，女13例，年龄最大13岁，最小1岁2个月。原发病为急性肾炎8例，溶血性尿毒综合征3例，紫癜性肾炎4例，毒蕈中毒3例，髓质囊性病1例，急进性肾小球肾炎4例，Good-pasture综合征1例，鼠药中毒2例，肾病综合征4例，氨基糖苷类药物中毒2例。

1.2 临床表现 32例中浮肿22例，消化道出血19例，少尿5例，无尿17例，蛋白尿19例，高血压15例，不同程度贫血19例，全血性出血5例，合并感染8例，合并多器官功能衰竭7例，高钾血症15例;做肾活检7例，其中毛细血管内增生性肾炎4例，系膜增生性肾炎1例，新月体肾炎2例。腹透前血尿素氮（BUN）:（47.7±22.1）mmol/L，血肌酐Cr:（975.35±432）μmol/L，血钾（5.8±1.34）mmol/L。

1.3 治疗方法

1.3.1 透析指征 以早期腹透为原则，尤其当血钾>6～6.5mmol/L，BUN>20～30mmol/L，Cr>400～600μmol/L时，入院后立即或经非透析疗法无效者行腹膜透析。

1.3.2 透析置管 32例采用国产单环或双环Tenckhoff管。腹部手术切开插入，置管位置通常选择脐旁上下或以腹透管下端置于耻骨联合下缘，以第一个涤纶套落点为切口，采用局麻或局麻加基础麻醉后切开皮肤及皮下组织，依次分离腹壁各层达腹膜，在腹膜上做一小切口，放置透析管至膀胱直肠窝，在腹膜切口处做一双荷包结扎，然后缝合腹壁各层。对肾功能难以恢复需长期腹透者，于切口旁做皮下隧道引出腹透管，B型接头连接Y型管，与透析液相连。

1.3.3 透析液及交替方法 采用上海及天津产1.5%葡萄糖醋酸盐或乳酸盐透析液。对有浮肿、高血容量、心功能不全患儿在透析液中加入高渗葡萄糖脱水透析，对急性肾功能衰竭患儿最初1周行间歇腹膜透析（intermittent peritoneal dialysis，IPD），入液量每次30～50ml/kg，透析液在患儿腹腔停留30～60min，每一个腹透周期约60～90min，根据病情每日进行8～10个透析周期，每周透析6～7d。经过1周IPD透析后改为持续性非卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD），每日交换透液4～5次，每次入液量30～50ml/kg，日间4～6h交换透析液一次，夜间透析液在腹腔停留8h，每周透析7d。

1.3.4 综合治疗 每例患儿均在腹膜透析同时继续综合治疗，使用利尿合剂（多巴胺，酚妥拉明，速尿等）以改善肾血流量，促进肾脏功能恢复;积极治疗原发疾病，同时积极预防和控制感染;足够的营养支持。

1.3.5 统计学方法 χ 2 检验。

2 结果

本组经PD治疗后，肾功能完全恢复25例;2例虽透析充分，但因肾小球已大部分硬化、肾功能不能恢复，因经济原因自动放弃治疗;死亡5例。

2.1 疗效

2.1.1 尿毒症症状的纠正 患儿多在3～5d内精神状况明显好转，食欲增加，恶心、呕吐症状改善，消化道出血停止，1周后体力明显恢复，部分患儿可下床活动，能正常进食。

2.1.2 氮质血症及高血钾、低血钠、酸中毒的纠正 见表1。患儿1～3d内血钾恢复正常，3～5d内血钠恢复正常，2～7d内HCO -3 恢复正常，腹透5d BUN平均下降52.8%，血肌酐（Cr）平均下降42%。

表1 20例小儿ARF腹透前后血生化指标动态变化（略）

2.1.3 脱水效果 能顺利进行腹透的27例中能满意控制容量平衡，能保证临床不限制输液量及进食、饮水量;腹透后1～3d内高血容量状态得到控制，3例合并心衰者、2例脑水肿者1～2d内得到纠正，水肿者1周内症状完全消退。

2.2 预后及相关因素分析

2.2.1 腹透前BUN水平与预后的关系 本组治愈25例腹透前平均BUN水平为（36.63±10.6）mmol/L;Cr平均为（753.66±226）μmol/L。死亡5例腹透前平均BUN水平为（1098.2±446）mmol/L;平均Cr水平为（51.48±20.8）μmol/L。

2.2.2 死亡原因 死亡5例，平均年龄4.2岁，其中合并多器官功能衰竭3例，合并严重感染2例;其原发病分别为邱氏鼠药中毒1例，氨基糖苷类药物中毒1例，急进性肾炎1例，肾病综合征2例。

2.2.3 肾功能恢复情况 本组完全治愈25例平均无尿、少尿天数为7.26d，氮质血症纠正时间为（14±7.4）d，腹透时间为7～21d，平均（12.4±7.5）d。除死亡5例外，另髓质囊性病1例经过240个透析日，新月体肾炎合并肾小球硬化1例透析32d肾功能未能恢复，放弃治疗。

2.3 腹透相关并发症 腹膜炎5例，其中大肠杆菌性腹膜炎4例，霉菌性腹膜炎1例;因渗漏重新置管2例;透析管堵塞4例，其中因感染导致堵管1例，大网膜堵管3例。

3 讨论

腹膜透析是小儿（尤其是30kg以下）血液净化治疗的第一选择，其操作方便易行，不存在血管通路问题，且内环境相对稳定，不会产生血液透析在透析间期发生的水肿、高氮质血症、高钾问题及血透期的透析失衡综合征以及循环衰竭、腹痛、恶心、呕吐等急速除水引起的症状。腹膜透析对纠正水、电解质紊乱（尤其是高钾血症及低钠血症）、氮质血症疗效肯定，循序渐进且稳定，无须全身肝素化，对循环系统影响小，便于对重症患儿的治疗。本组病例腹透后1～ 3d内水、电解质基本达到平衡，5d内酸中毒基本得到纠正，BUN下降52.8%，Cr下降42%，明显纠正尿毒症症状，这与国外Ikomovski报道的平均腹透5d所获效果基本一致 ［2］ 。本组27例最终肾功能完全恢复，充分显示了腹膜透析在小儿急性肾功能衰竭良好的效能。我们体会如下。

3.1 把握时机，争取早期透析 本组死亡5例腹透前平均BUN、Cr水平明显高于成活组，我们体会当无尿3d以上，经积极非透析疗法治疗24h仍无尿者;学龄期儿童BUN>30mmol/L，Cr>600μmol/L，血钾>6.5mmol/L者，婴幼儿及学龄前儿童BUN>20mmol/L，Cr>400μmol/L，血钾>6.0mmol/L（因其抗病能力低下，易感染;对尿毒症耐受能力差）;有严重水钠潴留、多器官功能损害尤其左心功能衰竭者;尿毒症症状严重，BUN增长迅速者应尽快进行腹透，以赢得时机，提高成活率。

3.2 关于腹透置管问题 小儿因体格矮小，置管位于与膀胱直肠窝之间距离有限，应根据年龄及体格情况选择手术切口位置（婴幼儿在脐上1～2cm，学龄前儿童平脐，5～6岁以后在脐下）及腹透管有孔段长度，急性肾衰者必要时不必拘限于涤纶套在皮下（因透析时间有限），否则易引起透析管插置过深、折迭引起堵管。此外小儿腹膜较薄，手术中应使用细针细线、双荷包结扎，以避免渗漏，本组发生堵管及渗漏者多发生于年龄较幼者，对此类患儿应愈加小心。

3.3 关于透析方法问题 在置管后最初1周采用IPD，根据水、钠潴留情况加入不同浓度（1.5%～2.5%）葡萄糖腹膜透析液，30～90min为一透析周期，对改善水、电解质、酸碱平衡紊乱，稳定病情，纠正心衰、脑水肿、肺水肿疗效满意，但IPD频繁出入液，护理量大，感染机会亦增加，患儿心理负担重，不适于慢性腹透。我们对1周后病情稳定后的患儿采用CAPD，疗效十分满意，因其对清除中、小分子物质均优于IPD，所以患儿能长时期维持良好的生活状态，本组一例CAPD透析达240d，患儿自觉症状良好，能维持正常生活。目前研究证实，高渗性葡萄糖可抑制腹腔内巨噬细胞的分泌及吞噬功能，使腹内蛋白糖基化，间皮下基膜及血管发生糖尿病样微血管改变，导致腹膜通透性下降 ［3］ ，故透析液葡萄糖浓度不易过高。

3.4 关于腹膜透析操作 腹膜炎是腹透常见的并发症，也是制约腹透发展的重要因素，本组发生腹膜炎5例，我们体会去除每日开、封管严格无菌操作外应对患儿行保护性单间隔离，限制陪护一人，病房每日紫外线照射1～2次，消毒液拖地每日3次，操作护士必须经过专业训练，操作尽可能责任到人，以增强责任心;透析液配制时间不能超过6～12个月，另外婴幼儿的护理亦很重要，严防大、小便、汗液、呕吐物等污染透析管，造成透析管出口处感染及接头处污染，隔日作透析液常规，每周作透析液培养，一旦发生透析液混浊或检验指标异常，立即行开管腹腔冲洗，透析液加入负荷量抗生素及肝素（每1000ml透析液4mg肝素），本组5例腹膜炎患儿经积极处理，混浊的透出液均在2～3d内变清，透 出液常规在一周左右恢复正常。

3.5 防治感染 ARF患儿免疫功能低下，易合并各种感染，而感染是导致小儿ARF死亡的重要原因之一，也使腹透患儿腹膜炎的发生率增加，是腹透失败的重要因素。本组死亡5例，其中两例直接死亡原因均与感染有关，且均为年幼小儿。所以足够的营养及全身支持、积极预防及控制感染等治疗措施在腹膜透析治疗小儿ARF过程中是十分重要的。

参考文献

1 中华儿科学会肾病组.小儿肾功能衰竭的诊断标准.中华儿科杂志，1994，3（32）:10.