医保质控管理制度范文

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篇1

在20世纪40年代前,还没有内部控制的说法。 1949年,美国注册会计师协会首次对内部控制作了定义,该定义使内部控制目标为:内部控制旨在保护资产、检查会计信息的准确性、提高经营效率、推动管理部门所制定的各项政策得以贯彻执行。1992年COSO报告将内部控制目标总结为三大目标,即:经营的效率效果性目标、财务报告目标和合法合规性目标。

我国社保经办的内控建设起步较晚,1997年,国务院决定将社会保险基金纳入财政专户,实行收支两条线管理。1998年,国务院在组建劳动和社会保障部时,建立了社会保险基金监督司。2007年原劳动保障部印发了《关于印发〈社会保险经办机构内部控制暂行办法〉的通知》(劳社部发[2007]2号),对加强内控建设提出了明确要求。由于社保经办部门在费用缴纳、基金归集、记录变更、待遇发放等业务上都与钱有关。所以,社保经办管理的工作性质决定了必须要有健全有效的内部控制机制,用制度去约束人、钱、事。为了保障国家、企业、个人的利益,使医疗保险基金安全运行,就需要我们重点加强基金财务管理,制定各种政策、运用内控制度对医疗保险基金的监督管理。

■二、建立健全医疗保险基金的内控制度

建立健全医疗保险基金的内部控制制度,是规范医疗保险基金的收、支、管、投等运转全过程的必要工具,

医疗保险基金内部控制度制定时应遵循以下原则:

(1)内部控制制度的完整性。首先应保证医疗保险基金的安全运行,保证管理的不足之处能有效弥补;其次医保基金管理内部控制应涉及到业务活动全过程,控制环节设置齐全并将内控制度公开化,自始至终地进行控制。

(2)、内部控制制度的合理性。在完整性的基础之上,充分考虑医疗保险基金管理的运行环境、工作目标等因素,为保证医疗保险基金正常运转而建立的内控制度应具有可操作性和适用性。

(3)内部控制制度的重要性原则。内部控制要在全面控制的基础上,更加注重重要业务和高风险点的控制。

(4)内部控制制度的制衡性原则。从组织机构的设置上,权责分明、相互制约,通过有效的相互制衡措施,消除内部控制中的盲点和弱点。

(5)内部控制制度的适应性原则。各项具体工作制度和流程都应与管理服务实际相结合,根据需要及时进行调整、修改和完善,适应社会医疗保险管理服务的变化。

■三、医疗保险基金管理内部控制面临的困局

在现有社会环境下医疗保险基金管理的内部控制受以下四个方面影响:

1、管理层对内部控制的重视不够

有些医保中心的管理层对内控制度的认识不足,其管理与监督力度远远达不到单位内控制度所需要的程度,更有甚者发生管理层违规,构成了内部控制的一个主要威胁。不管内部控制制度设计有多完善,如果得不到管理层的有效执行,等于没有控制,将会带来很大的风险。所以,提高单位负责人自觉执行内部控制的意识显得尤为重要。

2、形式主义

主要体现为内控措施在实际控制活动中执行不力。有些单位内控制度虽很健全但仅停留在纸上,有些单位内控中相关的奖惩机制不够健全有效,内控制度流于形式,极易挫伤工作人员的积极性。

3、职责不清,风险意识淡薄

有些单位存在权利重叠、责任不明确,有的业务活动谁都可以管,谁都可以不管,一旦发现漏洞,相互推卸、指责,无法追究责任。

4、内部控制的监督评价体系不完善

有些单位建立了内部控制制度,但缺乏有效的监督评价机制,有些单位虽然设置了内审机构,但并未对内部控制体系进行持续性评价、检查、监督,未能发挥有效的作用。

■四、医疗保险基金内部控制体系的对策

1、 创造良好的内部控制环境

(1)提高单位负责人自觉控制意识。内部控制的成败取决于医疗保险基金管理从业人员的控制意识和行为,而单位负责人内部控制的自觉意识和行为又是关键。加强职业道德建设,强调内部控制制度是全员参与、自觉执行,努力达到每个员工实行自我控制和自我管理。

(2)健全管理机构,理清并明确管理权限。健全管理机构首先要明确职责分工,制定职务不兼容制度,特别要杜绝单位负责人交叉任职。每一笔业务均由相对独立的人员或部门实施,就能保证不相容职务的分离,发挥内部控制的作用。

2、持续开展风险评估,加强内部监督

风险管理是医疗保险基金管理体系中的重要组成部分,要利用各种风险分析技术,找出业务控制点,并采取有效措施防范风险。对管理业务中的高风险区域进行持续性检查,及时发现已存在的或潜在的风险,提高内部控制的地位,保证内部控制的独立性和权威性。针对内部控制上的缺陷和管理过程中的漏洞,及时提出改进措施。

建立全面的财务分析指标体系,确保医疗保险监控管理的有效运行。

医疗保险基金的运作是个涉及到参保人员、定点医疗机构、经办机构三个主体,在统帐分开的政策下,需设计一套全面、系统的分析指标,并实施动态监控,确保有效管理。根据医疗保险统计和日常管理的实际需要,将医疗保险待遇进行对比分析。参保人员的报销比例过高、过低等异常现象,系统都会自动筛选出来;根据指标与费用控制的关联程度,确定各类指标的分析监控时间段、周期,从而努力实现违规行为在第一时间发现,第一时间告知,费用第一时间扣除。财务人员再根据筛选结果进行分析、论证,得出相应的结论,使费用稽核更加有的放矢。