乡镇卫生院医保理管制度范文

导语：如何才能写好一篇乡镇卫生院医保理管制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

一、2018年我县城乡居民医保筹资情况

（一）城乡居民参保情况。截止6月底我县城乡居民参保人数为322778人，较2017年增加了3170人。

（二）资金筹集情况。2018年我县城乡居民医保参保人数预计为324805人，筹资标准为人均700元，其中：各级财政补助490元（中央财政356元、省级财政115.6元、县级财政18.4元），个人缴费210元（含意外伤害与大病保险60元）；基金总量为22736.35万元，其中：各级财政补助为15915.445万元，个人缴费为6820.905万元。意外伤害与大病保险经政府招标确定交由人财保险公司经办，按人次60元标准筹集，基金总量为1948.83万元，由城乡居民医保基金统一划拨给人财保险公司，因此2018年我县城乡居民医保基金实际可用总量为20787.52万元。

二、2018年上半年与2017年同期数据对比

1、就诊人次对基金支出的影响

2018年上半年总补偿人次为102106人，住院补偿35149人次，其中：乡镇卫生院住院11649人次，占总住院人次的33.14%；县级住院17752人次，占总住院人次的50.51%；市级医院1848人次，占总住院人次的5.25%；省级及省外医疗机构3900人次，占总住院人次的11.1%。建档立卡贫困户住院12624人次；占总住院人次的35.92%。普通门诊63353人次，慢性病门诊3604人，特殊病种住院1620人次。

2017年同期总补偿人次为55254人，住院补偿 23277人次，其中：乡镇卫生院住院8872人次，占总住院人次的38.11%；县级医院住院 11674人次，占总住院人次的50.15%；市级医院701人次，占总住院人次的3.01%；省级及省外医疗机构2731人次，占总住院人次的11.73%。建档立卡贫困户住院6750人次，占总住院人次的28.99%。普通门诊31188人次，慢性病门诊789人次，特殊病种住院358人次。

由上述数据可以看出：2018年上半年补偿人次变化为：总补偿人次增加了46852人次，住院补偿人次增加了11872人，增长了51%，其中：乡镇卫生院住院增加了2777人次；县级医院住院增加了6078人次；市级医院住院增加1147人次；省级及省外医院住院增加了1169人次。市级以上医院住院增加了2316人次；建档立卡贫困户住院增加了5874人次。门诊就诊增加了32165人次，增长了103.13%。慢性病门诊增加了2815人次，特殊病种住院增加1262人次。

由上述数据可以得出：2018年上半年我县住院人次大幅增加，县级医院增长最多；建档立卡贫困户较2017年同期翻了一倍，占增长人次的一半，说明贫困户实际报销不低于90%的政策刺激了贫困患者就医需求；普通门诊也增长了一倍。由补偿人次增长情况可以看出2018年上半年比2017年同期住院增长了84.79%，对基金支出影响较大，因此2018年上半年就诊人次大幅增长是影响2018年上半年基金支出的主要因素。

 2、基金使用情况

2018年上半年城乡医保基金支出资金14547.48万元，占可用基金总量的69.98%。其中：住院基金支出12888.16万元，占可用基金总量的61.99%；普通门诊基金支出1093.36万元，普通门诊基金支出占可用基金总量的7.51%；门诊慢性病基金支出565.97万元，门诊慢性病基金支出占可用基金总量的3.9%。乡镇卫生院住院基金支出1866.16万元，占可用基金总量的8.97%；县级医院住院基金支出7243.4万元，占可用总基金的34.84%；市级医院住院基金支出987.49万元，占可用总基金的4.75%；省级及省外医院住院基金支出2791.11万元，占可用总基金的13.43%。

2017年同期城乡医保基金支出资金8691.87万元，其中：住院基金支出7589.39万元；普通门诊基金支出863.97万元，门诊慢性病基金支出238.51万元。乡镇卫生院住院基金支出1012.35万元；县级医院住院基金支出4105.29万元；市级医院住院基金支出429.78万元；省级及省外医院住院基金支出2041.97万元。

由上述数据可以看出，2018年上半年与2017年同期基金支出增加了5855.61万元，增幅达67.37%。其中：住院基金支出增加了5298.77万元，增幅达69.82%；普通门诊基金支出增加了229.39万元，增幅达26.55%；慢性病基金支出增加了327.46万元，增幅达137.29%。乡镇卫生院增加853.81万元，增幅达84.33%；县级医院增加3138.11万元，增幅达76.44%；市级医院增加557.71万元，增幅达129.76%；省级及省外医院增加了749.14万元，增幅达36.69%。

由上述数据可以得出：2018年上半年基金支出同比2017年同期各级医院增长幅度均较高，其中乡级卫生院、县级及市级医院增幅最大。住院基金支出是影响基金支出的主要因素，根据基金支出额度，县级医院住院基金支出是影响基金支出的重要因素。

3、住院次均费用

2018年上半年住院次均费用为6171.8元/人，其中乡镇卫生院住院次均费用1984.65元/人，县级医院住院次均费用5904.83元/人，市级医院住院次均费用8201.19元/人，省级及省外医院住院次均费用20325.67元/人，慢性病门诊次均费用3152.17元/人。

2017年上半年住院次均费用为5445.29元/人，其中乡镇卫生院住院次均费用1452.99元/人，县级医院住院次均费用5300.86元/人，市级医院住院次均费用10429.97元/人，省级及省外医院住院次均费用19031.16元/人，慢性病门诊次均费用2650.78元/人。

由上述数据可以看出，2018年上半年住院次均费用增长726.51元，增长率为13.34%，其中：乡镇卫生院住院次均费用增长531.66元，增长率为36.59%；县级医院住院次均费用增长603.97元，增长率为11.39%；市级医院住院次均费用降低了2228.78元，降低幅度为21.36%；省级及省外医院住院次均费用增长1294.51元，增长率为6.8%；慢性病门诊次均费用增长501.39元，增长幅度为18.91%。

由上述数据可以得出结论：2018年各级医疗机构上半年次均费用都有大幅增长，尤其是乡镇、县级、省级以上医院，是2018年上半年基金支出幅度增长的重要因素。但市级医院有大幅下降，主要原因是抚州光明眼科医院开展了免费白内障手术，导致就诊人数（817人次）大幅增加，拉低了市级医院住院次均费用。

4、政策调整情况

1、2018年取消个人账户，全面实施门诊统筹制度，个人门诊统筹余额不能结余到下一年使用，导致门诊就诊人次大量增加，门诊基金支出金额增加了229.39万元，但未超过当年统筹预算数，对2018年上半年基金支出影响不大。

2、健康扶贫政策：建档立卡贫困户就医实际补偿不低于90%的政策。2018年上半年住院12624人次较2017年同期增加了3481人次，基金支出了4050.82万元较2017年同期增加了2381.41万元，增长幅度达142.65%，因此健康扶贫政策对2018年上半年基金支出影响较大，是导致基金支出增长的主要原因。

三、2018年上半年基金支出情况分析

1、基金支出情况：2018年上半年基金支出为14547.48万元，占可用总基金的69.98%，2017年同期支出8691.87万元，2018年上半年城乡居民医保基金支出与2017年同期对比，增加了5855.61万元，增幅达67.37%。因此2018年上半年基金支出超过控制水平线，存在较大风险。

2、影响2018年上半年基金支出的主要因素。表因：是某些医院住院人次、次均费用增长过快造成基金支出量增长幅度过大，尤其是县级医院；内因：一是医改政策因素影响。如门诊诊疗费用支付过大过多，仅县人民医院2018年上半年就支付了35.55万元、县级医院药占比控制导致各种检查费用大幅攀升、各种检查费、护理费用及治疗费用收费标准政策提高；二是医疗机构特别是医生主动控费意识不强。医疗机构追求医院更好发展，医务人员追求利益最大化，要求他们自己主动控制医疗费用上涨，没有更有效的医改政策是很难行得通；三是健康扶贫政策刺激了建档立卡贫困户的就医需求，2018年上半年基金超支的50%以上是扶贫方面的以及在政策执行中的诸多问题如占着床位拒不出院、出院不办理手续也不缴纳个人负担费用、小病大治、冒名住院等，在当前一切以扶贫工作为重的环境下希望有关部门能高度重视医保基金超额运行的巨大风险；四是城乡医保制度整合后存在一定磨合期、责职划分不明确，导致医保控费政策衔接不到位，医保政策管理方面应该出台有效措施加大控制医疗费用不合理上涨的力度。

四、2018年全年基金支出情况预测

根据2017年同期基金支出数据和年终支出数据，结合2018年上半年数据可以得出全年基金支出将达到139.96%，超值39.96%，约为8306.69万元，其中：健康扶贫支出超值达22.91%。约为4762.82万元。

五、下一步工作打算

根据上半年基金支出情况，2018年下半年主要工作包括：

1、加强政策宣传，要求各医疗机构严格执行医保政策，严格把握病人入院指征和标准，合理引导建档立卡贫困户患者就医，防止医疗资源重复浪费。

篇2

据报道，卫生部近日召开针对华东六省一市的“基本药物全覆盖、建机制”工作会议。多位与会代表透露，为了维持当地基层医疗机构的正常运作，部分省市卫生部门要求调整基药政策，这其中包括停止实施基本药物“零差率”销售。

此前，地方政府要求调整基药制度的呼声一直甚高。一位不愿具名的知情人士介绍说，一些省市已开始向国家医改办“叫板”，要求停止实施基本药物零差率销售。四起呼声，能否带来基药政策的调整，“这要看领导的决心了”。上述人士说。

安徽“零差率”走形

基本药物制度是一项系统性工程，涉及生产、招标采购、配送、销售、使用等多个环节，除招标采购外，其最为核心、真正左右这项制度的是“零差率”销售政策。

据《财经》记者多地调查了解，在财政补偿不到位情况下，基药“零差率”销售让一部分基层医疗机构走样变形，分配机制不灵活正成为新的隐患。

隶属于安徽淮北市的濉溪县，早在2009年就曾作为安徽省32个实施基层医药卫生体制改革试点县(区)之一，推行基本药物制度。

但今年7月《财经》记者在当地了解到，一些基层医疗机构实际上仍未推行基药制度。

以濉溪县为例，社区卫生服务中心、诊所均归私人所有，该县在2010年基层医改试点时，对这些私人诊所进行扩建或加挂社区卫生服务中心（站）牌子，但是并未进行后续的改革，例如执行国家基本药物目录、省统一招标采购、零差率销售等。

三堤口街道办事处社区卫生服务中心隶属于淮北矿工总医院，是当地为数不多实施了基本药物制度的社区服务中心。

7月9日，服务中心内就诊人数寥寥，一旁的药房极其简陋，摆放的药品不足百盒（瓶）。知情人士介绍说，该中心存在另外一个药房，隐藏在小区内。

位于马路旁社区卫生服务中心，又被称为门诊部，实行基本药物制度，小区深处是住院部（加挂淮北矿工总医院集团工程处分院牌子），执行非基本药物制度。

二者看似分开，实则一体，门诊部实际上也可销售非基本药物。“阴阳药房”现象正是当地财政补偿不到位下，基层医疗机构的真实写照。

受访的部分基层医务人员和卫生局官员对“零差率”销售颇有微词，但由于基层医改的推动具有很强的行政力量，在实际运作中，基层医疗机构缺乏实施动力，普遍有消极态度，一些地方被迫采取变通办法，以图生存。

在安徽南部地区，部分县市开始在私下里尝试引入协作的民营医院，即在乡镇卫生院上加挂另一个民营医院的牌子，将医疗服务分为基本医疗和特色专科，基本医疗实行基本药物零差率销售，特色专科按照专科用药，自主采购，加成销售。

特色专科收入按照“收支两条线”上缴财政后返还医院，再由医院进行分配。

这是基本药物零差率政策下，基层医院的无奈之举。零差率销售后，基层医疗机构不再有药品销售利润，由此带来的损失由财政兜底，但对于濉溪县这类财力有限的县市来说，补偿难以到位，“零差率”的运营模式难以维持。

中国社科院经济所研究员朱恒鹏曾到安徽进行专题调研，他认为现行制度下，无法阻挡基层医疗机构销售非基本药物。

朱恒鹏指出，“安徽模式”要坚持下去，一定会走向“三四三结构”，即307种国家目录药品实际销售占总药品使用量30％左右，地方增补的目录药品实际销售占40％左右，非基本药物占30％左右。

他建议取消加价率管制，放开二次议价，在具体操作上，以省级招标价作为最高零售价，在此价格水平之下，医疗机构自主确定零售价。

此外，应允许二次议价，实际的药品采购价由医疗机构与药品供应商自主谈判确定，政府不做干预，批零差价收益完全归医疗机构所有。

北京困惑

北京市是最早一批进行基本药物“零差率”销售试点省市，其在推行“零差价”销售中所经历的困惑，以及基层医疗机构自作主张式的探索，对今后的政策调整具有极大参考价值。

2006年12月，北京市王四营乡社区卫生服务中心主任王翠平在北京市某宾馆签署了一份药品使用零差价协议，协议内容是社区基本用药全部使用312种零差价药品。

协议规定，现有的近1000种药品必须马上下架，退给供应厂商，换成北京市规定的312种药品。

“基本药物是由北京医股统一配送，当时因药品供应不全，群众踢门，骂社区卫生中心的场面很常见。”王翠平介绍说。

由于并无缓冲的余地，中心所有药品随即封箱，在此后一个月，服务中心的用药处于极度短缺的境地。

该年12月25日起，北京市在全市18个区县、纳入政府规划内的2600个社区卫生服务中心站的常用药，实行由政府统一采购、统一定价、统一配送，中心站药品收入主要到政府领取15％的销售提成。

当时，北京市官员称，此举旨在保障社区卫生服务机构的公益性质，切断社区卫生服务从业人员个人收入与业务收入的直接联系。经过政府招标，北京市最终确定了310个生产企业的312种药为零差价药。

这项政策对社区服务中心的冲击前所未有，首当其冲的是收入的减少。

2006年之前，王四营乡社区卫生服务中心有26位医务人员，一个月的所有收入为40万－50万元，其中每月财政投入为8万－9万元，其余的收入85％来源为药费。

其中，卫生院的药品销售不受二三级医院15％加价率的限制，零售价格不超过国家规定的最高限价即可。其中的差价归社区卫生服务中心所有。

一些社区卫生院相关人士透露，社区卫生服务中心、乡镇卫生院的药品进销差价约为80％－100％。

王翠平并未透露王四营乡社区卫生服务中心药品的进销差价，但从她提供的这笔钱的用途可以做大致推测：“因新农合的个人缴费比例低，乡里的新农合出现亏损，王四营乡社区服务中心承担新农合。其中，要拿出药费利润的30％给乡政府，填补新农合亏损的缺口，还要发放人员工资。”

为了增加收入，王翠平还在所在的社区卫生服务中心开展一些小手术，如阑尾炎手术等。

基本药物制度实施之后，北京市的社区卫生服务中心面临两个选择：一是选择完全实行收支两条线，所有收入上缴财政，其人员经费、公用定额、专项经费和公共卫生补贴皆由财政承担；二是在实行收支两条线管理外，建立合理的财政返还模式，医疗收入高于去年收入的部分合理返还，即“名义上的收支两条线”。

对于由农村卫生院转建的社区卫生服务中心，选择第一种方式至少能保证人员收入的稳定，能“把人养起来”。

以朝阳区为例，有39家社区卫生服务中心选择了完全的收支两条线模式，而只有9家选择了部分收入返还模式。

亚运村社区卫生服务中心和劲松医院这种居民医疗服务需求大的医疗机构，因对自身收入有一定预期，选择了第二种。

同样在2006年，王四营乡的五个社区卫生服务站称编入社区卫生服务中心。

此举措的意图是如果社区卫生服务中心实行药品零差价，药品价格比服务站的价格低，那么服务站就有倒闭的危险，因此财政投入将社区卫生服务站囊括。

“非基药”口子

当初政策规定的社区卫生服务中心只能使用312种药物，在三年内，品种和种类却逐渐增多。其间伴随北京市基本药物制度的政策变化。在2010年，北京市即已打开了销售非基本药物的口子。

“完全使用312种基本药物的情况只出现了半年。”王翠平回忆道。2007年上半年，王四营乡政府就出现了新农合亏损，原本以社区卫生服务中心药费利润30％的新农合亏损补偿款项，因药品零差价难以为继。仅半年时间，乡政府新农合亏损达40万元。

担心此后新农合的缺口加大，王四营乡政府出台了一个文件，在药品使用上撕开了一个小口，允许王四营乡社区卫生服务中心购买312种基本药物之外的35种药品。这35种药零售价在5元以下药品可以实行非零差价，允许在进价基础上加价15％销售。

乡政府的文件无疑和北京市的基本药物制度有了一定冲突。

乡政府虽“自作主张”增加了35种药品，但周边百姓依然抱怨药品品种少。

2007年上半年朝阳区社区卫生服务管理中心对社区卫生服务中心每月一次的“质控结果反馈”中，集中不满意项目都是“药品品种不全”。

造成这种现象的原因在于，基层医药机构和二三级医院在药品定价方面的政策断层。王翠平解释说，因二三级医院没有实行基本药物制度，所以医生开方很多不在这312种里，病人拿着处方来却得不到药。

“药品种类不全，就留不住病人。” 2007年上半年，大部分北京市的社区卫生服务中心都出现了门诊量下降的情况。

病人流失的原因主要为：零差价销售药品总是断货缺货，主要集中在老年人用药，比如降压药和治疗糖尿病的药品；部分患者反映零差价销售药品目录中部分药品价格比过去常用的高，但是疗效却低等。

部分社区医疗机构甚至出现病人往大医院返流，如亚运村社区卫生服务中心及其所属社区卫生服务站2007年1月－5月门诊量同比下降了15％－20％，而附近的中日友好医院1月－5月门诊量却同比上升了30％。此时，一些社区基层医疗机构萌生出退出基本药物制度体系的念头。

针对这些情况，北京市卫生局也做出了相关调整，在药品种类方面的“口子”也越开越大。“2007年下半年，每月一次的检查就不那么严格了。”王翠平说。2008年，王四营乡有了医保报销资格，中心增加部分医保用药。

面对此种情况，北京市卫生局相关人士表示，在基层医疗服务机构，完全堵死非基本药物的口子是不现实的。

“一些建立时间较久的大型社区卫生服务中心，有充足的病源，非基本药物使用的比例还要高一些。”2010年，王四营社区卫生服务中心的使用药品种类数已达664种，其中零差价药物占比为63％。

降药费是系统工程

中国医药企业管理协会副会长王波表示，“降低药费是个系统工程，医疗机构特别是二三级医院的医疗行为未改革之前，单纯的拿药价开刀不能解决问题。”

补偿方式，尤其是基层卫生机构工作人员定岗定编，使绩效考核难以在定岗定编的前提下进行有效激励，这不仅增加了财政负担，而且会造成工作人员工作积极性不高，推诿病人的结果。

朱恒鹏认为，“国际上实行基本药物制度的国家都没医保，我们已经有医保，没必要再建立一个基本药物制度。按照国际经验，降低医疗费用可以通过改革医保付费机制完成。”

在实行基本药物之前，基层医疗机构药品销售价只受发改委最高限价的管制。药品零售价与采购价之间的差价归卫生院所有，采购价越低，获利也就越多。

由于卫生院面临着零售药店和诊所的竞争，其零售价格不能高出竞争对手太多。

为了赢利，卫生院会竭尽全力压低采购价，尽管加价率平均达到100％，但由于采购价很低，其零售价还低于政府招标价，更低于国家发改委规定的最高零售价。

篇3

关键词：基层医疗;价格改革;调研

根据省卫计委、省物价局、省人力资源和社会保障厅联合印发的《关于开展基层医疗服务价格改革调研的通知》，我局组织专人对文件的内容进行了认真学习，并召开会议，对与调研内容相关的人员进行培训，对调研内容设置了相关的表格进行填列，汇总，分析，并在相关部门的配合下，对医改前后的收支、职工福利、基药制度的实施、物价收费、以及推进契约式服务等进行了调研。

一、医改实施后单位收支变化及职工福利情况

二、基本药物制度实施以来的利弊

三、医疗服务价格的偏低，严重制约基层医疗机构的前行

当前基层医疗机构主要是常见病的诊治，随着生活水平的日益提高，老百姓的健康意识明显增强，但乡镇卫生院以往开展的手术项目近几年来呈明显下滑趋势，所看病种也严重受到限制，业务工作量也明显大幅减少，最明显的体现在这两年来基层医疗机构呈业务收支倒挂现象。城市社区卫生服务中心当前开展的项目有十一项公共卫生服务项目，如：高血压，糖尿病，老年人的健康管理，健康教育宣传，健康档案的建立等这些基本都是免费无偿服务，中医康复主要有针灸推拿理疗按摩等，这些项目开展过程中的收费均是按照国家统一的收费标准.，收费价格偏低.在这些项目的开展上要占用大量的人力物力和财力，同样导致业务收支的不平衡现象。

四、推进基层契约式服务开展，基层医疗服务需新增的服务和延伸服务价格项目

近年来，随着人口老龄化进程的加快，慢性非传染性疾病的发病率快速上升，传统的医疗服务模式已不能适应现代人的健康需求。而契约式医疗服务作为一项新的服务模式，正越来越受到广泛关注。契约式医疗服务的推行，旨在与广大居民建立长期稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、个性化服务，引导更多的居民到乡镇或社区医疗保健机构就诊，促进分级诊疗、有序就医格局的形成，充分发挥现有医疗卫生资源最大服务效益，让每一位居民都能享有基本健康保障。为满足居民日益增长的医疗、养老、护理服务需求，大力开展以医疗护理康复为基本内容，拓展日托及机构养老健康服务内涵，根据居民不同需求，为社区、乡镇居民提供连续、综合、有效、个性化的医疗、养老、护理一体化的健康服务。这一系列契约式服务的开展，目前政府未能根据形势的需要，在宏观调控下分级分层地制订出政府指导价格，此价格的制订也应与医保政策相结合，做到真正做到让利给群众。

五、完善基层医疗服务价格政策的建议

（一）基层医疗机构是实施医疗卫生服务的最基层的主体，是距离群众最近，为城乡居民提供安全、可及、均等化的基本医疗和公共卫生服务中发挥着不可替代的作用，对所付出的医疗卫生服务劳动有建议权，政府制定基药及医疗服务价格应充分调研广大基层医务工作人员的意见，相应的地域差异也应该在考虑范围之列。

（二）定期调整基本药物目录，按照防治必需、安全有效、使用方便、中西药并重的原则，结合实际使用情况遴选基本药物目录，保持合理数量、优化品种结构，增补品种时，要充分考虑基层常见病、慢性病用药，适当考虑地区性群众用药习惯。

（三）确保基层医疗机构“一般诊疗费”实施到位。基层医疗单位设置一般诊疗费是国家医改的一项重要政策，是基层医疗机构实行药品“零差率”销售政策后健全补偿机制的一项重要措施，但由于但在与市、区医保部门结算时，不予认可，我区仅对新农合人员执行了“一般诊疗费”项目。因此，要进一步宣传增设一般诊疗费的目的、作用和意义等，特别要发挥好基层医疗卫生机构医务人员的主观能动作用，通过他们做好宣传解释工作，让政策深入民心，消除负面误导。加强城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗政策统一，建立城乡居民医疗保险制度和区域基本医保统筹政策，逐步建立城乡一体化新型医保制度。

（四）基层医疗机构能开展的收费价格明显偏低，比如说有些检验项目连试剂成本都不够，而有些收费项目价格虽然高，但基层医疗机构开展不了或虽能开展但数量少，试剂成本多收不回，医疗卫生服务中还有不少免费项目，如隔年的居民体检、老年人体检等，因此应适当提高基层医疗机构所能开展的诊疗项目的收费价格。新推进的契约式医疗服务收费依据的制定迫在眉睫，完善的基层医疗机构服务价格形成机制对改善城乡居民的“看病贵”的问题有着极大的积极因素，大大促进基层医疗卫生行业持续健康发展。

参考文献：

[2]吕馥蓉.完善医疗服务价格政府管制的研究[D].华南理工大学，2013.

[3]卢艺.我国医疗服务价格监管存在的问题与改进对策研究[D].山东大学，2013.

篇4

以新医改五项重点改革之一的基本药物（下称基药）制度为例，从2009年开始在全国基层医疗服务机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）推行至今，的确有一定效果。比如，各省实行了基本药物制度试点，政府办基层医疗卫生机构基本药物制度覆盖率平均达50％，其中北京、安徽、天津、宁夏实行了全覆盖。

基本药物实施将满三年，虽经行政有形之手强力介入，但招标采购、零差率销售等环节问题依然渐次暴露，统一定价面临诸多困难，亦带来新的麻烦。业界对于如何完善基药制度看法不一，但都认为采取类似国家统一定价等行政色彩更浓的方式，绝对不是最佳解决问题的办法，而注定会造成新的扭曲。

为今之计，应强化“补需方”医保改革路径，提高医疗机构及其医生通过提高患者满意度来争取更多患者以获得更多医保支付的积极性，并进一步提高医保的打包付费能力，从而进一步强化医疗机构规范治疗行为、合理控制医疗费用的积极性。

如此，药品将成为医疗机构的成本投入而不是利润来源，药品加成自然消除，零差价自然形成，而统一招标，统一定价，层层监督，“补丁”迭出等种种费时费力之举，在更具前瞻性的思路指引下，自无强行推出之必要。

――编者

施行近三年的基本药物制度改革，仍在艰难徘徊，最大困难还是药品如何统一定价。

8月11日至12日，国家发改委药品价格评审中心在北京召开了西药和中药基本药物（下称基药）统一定价座谈会。来自全国各地的25家中西药生产企业代表和国家发改委价格司官员参加了这次会议。

此前，国家发改委曾就基药国家统一定价向业界征求意见。据悉，这份征求意见稿核心内容包括分批确立统一定价品种、合理确立统一价格水平、规范基本药物价格行为等。

国家发改委的初步想法是，按照循序渐进、分期分批的原则，逐步实行国家统一定价，品种选择原则上是基本药物中的独家品种以及经多次招标采购价格已基本稳定且供应充足的品种。据悉，首批圈定了41个品种。

药品定价分为政府定价和市场定价，在最初的新医改方案草案中，有关部门曾设想把307种基本药物全部纳入政府统一定价范围，在遭遇众多人的反对后进行了调整，即国家制定基本药物零售指导价，在指导价格内，由省级人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格。

对于基本药物实施国家统一定价，依据2010年底的“56号文”，这份指导意见提出，“探索实行国家统一定价”。

而在2011年2月的“医改五项重点改革2011年度主要工作安排”中，这一点被再次予以明确。国家发改委药品价格评审中心具体牵头负责此项工作。

8月15日，基本药物统一定价座谈会召开后第三天，国家发改委药品价格评审中心向外界发出一份200余字的简要通报。据通报介绍，与会企业代表介绍了基药的生产、销售、招投标及成本价格等情况，并就基药统一价格的制定以及相关配套政策等问题提出意见和建议。

《财经》记者获悉，目前确立了实行基药国家统一定价的原则和方向，但具体到品种的选择标准、利润空间如何确立，以及统一定价后是否实行定点生产、统一配送，尚未有明确说法，具体政策尚在酝酿。

目前基本药物招标普遍实行“双信封”制度，即经济技术标和商务标分开评审，两个“信封”同时投标，只有满足技术标要求的企业才能进入商务标评审。在此模式下，容易出现一些规模小的药企低价入围，而一些大型药企因不愿降价而出局。

由于部分品种中标价远远低于实际成本，导致出现所谓的“药价虚低”。一些行业协会和企业人士担忧，低价中标的药厂可能会在原材料上以次充好或偷工减料，影响药品安全性和老百姓的用药安全。最早实施“双信封”制度的安徽省，广受非议，改革“安徽模式”的呼声不绝于耳。

旨在修补这一制度缺陷，正是实行国家统一定价政策出台的背景和初衷。

“安徽模式”难以为继

2010年9月1日，安徽省在国家医改办授意下先行探索，率先实施以省为单位的基本药物招标采购。当时天价芦笋片事件被曝光，在此背景下诞生的“安徽模式”在解决“药价虚高”上用力较猛，但是招标结果公布后不久，旋即陷入“药价虚低”指责的泥潭。

安徽芜湖某位药企负责人在接受采访时说，“安徽模式”实质上就是低价原则。

他举例说，华北药业产的青霉素在临床上质量上乘，这是业界公认的，这也是以前配送商配送最多的品种，但在此次招标中由于竞标价为0.32元（80万单位），较山东瑞阳的同规格青霉素贵了0.04元，因此未能中标。这位负责人称，中标的青霉素很多医院都没听说过，也没用过。

“仅仅因为造价便宜而中标，这不得不说是招标采购制度的缺陷。”这位负责人说。

中国医药协会相关人士指出：“按照安徽省的中标价格，其中一些中成药的约20种产品，甚至低于原材料价格。同样的情况在西药中也出现，以头孢曲松钠为例，有一规格产品的中标价为1.25元，国内前四家最大的医药企业都未能中标，而这四家企业还是头孢菌素原材料供给者，同样规格的原料成本已经达到1.5元。”

和低价原则一样，安徽模式另一个核心内容――量价挂钩也饱受争议。

“量价挂钩”指的是在招标前公布投标药品的采购数量，生产企业可以按照数量进行成本核算、报价，此举意在通过市场份额换取药品价格的降低。不过，在实际运作中，往往存在量价背离的现象。

“安徽省招标办承诺，如果我以1.5元（价格）中标，即给我们一年3亿支的市场份额，我们咬牙签了。但第一个月的订单才100万支，3亿支的市场份额根本无法保证，成本根本降不下来。”山东一家药品生产企业负责人说。

2010年安徽省基本药物招标中，该企业有多个品种中标，其主打产品之一的青霉素以极低价格入围。但很快发现原本承诺的量未能兑现，因此拒绝供货。在相关部门前去调查时，该企业负责人作出上述解释。

在量价挂钩的诱惑下，一些药企曾希望以量取胜，薄利多销，因此以低价甚至低于成本价投标。不过在临床上，医生习惯于、也有动力去用价格更高的同类药，这导致低价药采购量很小。

一份来自浙江省医药行业协会的调研报告，直指量价挂钩之弊。

该报告认为，量价结合在实际执行中形同虚设，省招标办在企业投标前公布每个品规的参考采购量，根据公布的采购量与中标价进行测算，其承诺的采购总额高达388亿元，而从2010年9月20日到2011年4月1日的190天实际采购额仅4.45亿元，完成参考采购额的1.14％。

《财经》记者在安徽淮北市、宣城市等地调查，也证实了量价无法挂钩的判断。

宣城市一位官员介绍，过去有“以药养医”的动力，现在取消这种机制后，卖药的动力没有以往那么强，同时受到药品品种限制，实际销售量跟医改之前统计的量不太吻合。但是在量价挂钩谈判时，依据的是医改前的销售量，所以出现难以兑现情况。

这导致部分品种的药品断供，或未能及时配送，在省级招标平台上，很多厂家虽然有着100％的配送率，但是从销售终端乡镇卫生院了解到，反映实际送达的入库率并不高。

中国社科院经济所研究员朱恒鹏告诉《财经》记者，基本药物制度刚刚实行，一些不懂得游戏规则的人认为低价中标拿下市场，事实上低价中标根本拿不下这个市场。在朱恒鹏看来，“药价虚低”仅是过渡现象，今后招标的价格只会越招越高。

一般而言，医疗机构的采购量越大，供应商的平均成本越低，问题是省级集中招标只能确定中标价格，却不能确定一个省份的采购量，在无法判断销售量的情况下，制药企业只能保守地报出较高的竞标价格，防止陷于中标价偏低而采购量很小情况出现。

同时，二次议价、返点现象依然潜行，这也会推高药价。业内人士介绍说，安徽省采取“一品三剂型两规格”和“单一货源承诺”制度的初衷是为了提倡合理用药和遏制药品购销活动中的二次议价等不正之风，尽管起到了一定作用，但是在“以药补医”的体制下，难以得到根本性改观。

上述业内人士举例说，同品种最多有六个规格，加之同类品种之间的替代竞争，二次议价现象依然存在，尤其是对一些独家产品、附加值高、毛利率高的产品显得更为突出，其表现形式是返点返利、现金回扣、采购点单费等。

朱恒鹏悲观地认为，最迟到2011年底就能证明“安徽模式”是难以为继的。

从“天花板价”到“地板价”

政府制定药品零售指导价，这是此前使用多年的药品定价方式，由于招标价不能超过这个最高上限的标准，因此被人称为“天花板价”。这一定价机制，主要目的是防止出现“药价虚高”。

及至安徽省出现“药价虚低”现象后，有业内人士向价格管理部门建议设立“地板价”，即通过政府统一定价，划定药品招标价格的下限，招标时价格降到下限后，就不再比拼价格。对基药实行统一定价，由此应运而生。

从“天花板价”到“地板价”，定价机制发生变化，掌握定价权的部门也发生了微妙变化。

在“天花板价”下，零售指导价虽然由国家发改委制定，但真正左右销售价的是省级招标部门，而在“地板价”下，则又回到了国家发改委。

对于有望于今年底实施的基药国家统一定价，国内制药企业看法不一。

大型药企对于现行“双信封”招标模式质疑较多，认为这导致“药价虚低”，影响用药安全，也不利于医药行业健康发展，因此呼吁提高技术标的门槛。

小型药企则恰恰相反，它们以低价入围，意在扩大覆盖面，占领基层医疗市场。而一旦实行国家统一定价，它们将丧失价格优势，由于在技术标上并没有劣势，最终会痛失阵地。

国药集团一位不愿具名研究人员介绍说，国内大的制药企业倾向于实行统一定价。在现行的基药招标采购模式下，国内大型制药企业出于份额更大的非基本药物市场考虑，大多不愿降价，最终被迫退出基层医疗市场。

在哈尔滨珍宝岛医药贸易有限公司执行总经理余波看来，大企业的诉求和小企业的诉求不一样，企业都在做不同的选择，不同企业也有着不同的生存法则。

对于药品价格与药品质量关系，余波认为要辩证看待，一般而言，大企业的药品质量更有保障些，但就某个品种来说，不是大企业的药品质量就一定比小企业好。

业内人士预计，一旦实行国家统一定价，意味着基药招标“只招质量和服务，不招价格”，现行招标体系重要性大大降低，甚至会沦为可有可无。

九州通医药集团业务总裁耿鸿武认为，通过统一定价，对于缓解各地招标中可能出现的“低于合理成本价格中标”乱象起到一定抑制作用，但并不能解决基药质量保证的根本问题。

早在2008年新医改方案征求意见稿中，也曾提出实行国家统一定价，但遭到了市场派专家的强烈反对，认为统一定价、定点生产、统一配送是典型的“统购统销”模式，已被历史证明是行不通的。

在正式公布的新医改方案中，这些反对者的建议被采纳，方案删除了“定点生产”内容，放弃了“统一定价”思路，在表述上修改为“国家制定基本药物零售指导价格，在指导价格内，由省级人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格”。

但三年后，这一思路被重拾起来。在统一定价座谈会召开前，国家发改委进行了多轮生产成本调查，意在摸清药品真实成本价，但是这并不能打消业界对政府部门“定不准价格”的担忧。

在业内人士看来，“定不准”原因有三：

其一，产品原料随行就市，不同季节会有不同涨跌，往往难以准确掌握价格变化并及时反映到国家定价中。

其二，各地经济发展不平衡，劳动力价格也不相同，如何计算社会平均劳动成本，兼顾地区差异是个难题。

其三，企业合理利润，政府部门如何确定，弹性较大。

其四，如何杜绝企业公关和“领导打招呼、批条子”等干预行为。

这些因素都会导致价格部门难以准确定价，国家统一定价的准确性、合理性历来备受争议。更为让人担忧的是，在严格的价格管制下，价格反映并调节市场供求的机制将失灵。

上述国药集团研究人员称，政府此举是“病急乱投医”。严格的价格管制不能解决药品“虚高”“虚低”问题，反而会使得基药招标采购体系形同虚设。目前不应对招标采购“安徽模式”全盘否定，进行改良、调整，完善药品质量评价体系或许更为合适。

地方纠偏

对高度竞争品种设立“地板价”，意在弥补“安徽模式”的缺陷，但是能否奏效，有待进一步检验。

在国家层面配套政策尚未出台前，一些地方开始探索有异于安徽的操作方式，避免“安徽模式”的弊端。

针对安徽模式出现的超低价中标问题，上海市采取了非基药招标采购的思路。

该市放弃了“安徽模式”中先评技术标、再评商务标的做法，转而采取综合评议法，把技术标成绩带入商务标，这有利于大药企、外资药企的进入，因为可以通过技术标的优势弥补价格上的劣势。

上海对基本药物实施质量分层，包括专利、原研、单独定价、优质优价和GMP标准。同时不再强调实施量价挂钩、单一货源承诺。

该市的基药实施方案对国家基药招标采购的“56号文”只字未提，含蓄地否定了安徽乃至国家的基药招标方式。

“整体来说，上海做法比安徽做法理性，安徽过于在价格上较真了，所以一些企业为了中标被迫做了一些不好的事情，导致药价虚低。”余波对《财经》记者说。

在余波看来，安徽基药招标的总体方向没有问题，但需要制定一些补丁性政策――比如已经接近成本的高竞争品种，发改委要加一个成本评价因素，对于接近成本的药品就不要在价格上比拼。同时为了确保竞争，可以多放几家药企进入，而不是独家垄断，最后的选择权交给医疗机构。

篇5

中国经济发展不平衡，地区和城乡之间的较大差异促进了中国人口的大规模流动。根据国家统计局抽样调查结果显示，2013年全国农民工总量为2．69亿人，外出农民工约为1．66亿人。人口流动不仅给流入地带去廉价劳动力，同时也带去了健康红利。健康红利是指一定时期内某个地区年轻人口比重较高，疾病风险较小，医疗卫生资源使用较少，则该地区医保基金结余较多;在既定的缴费条件下，参保患者可以获得较高的保障水平，进而有利于该地区人们健康水平的提高。健康红利产生的主要原因有两个:一是人口流动，即一个地区主要是经济落后地区年轻劳动者，向经济发达地区流动，从而使流入地人口结构年轻化;一是国家整体人口结构中年轻人口比重较高，疾病风险较小。健康红利实质上只是在时间纵向上和地区横向上的一个特殊节点。因为随着时间变化，国家整体上非劳动人口比重会大幅度上升，即老年人口比重越来越大，而老年人口疾病风险较大，健康水平较差，花费医疗资源较多，医保基金支出较多。此外，中国的公务员和事业单位的职工在退休后不需要缴纳医疗费用，这些因素共同作用，使中国医疗保险基金面临巨大的挑战。而地区的人口红利，会造成不同地区之间的健康剪刀差，即流出地年轻劳动力流失，老年人口比重较高，疾病风险较大，医疗支出较多，基金收支平衡压力大。加之中国较严格的户籍管理制度，人口红利时期的劳动者，年老退出劳动力市场后，主动或者被动地返回原户籍所在地，即流出地。这样进一步加剧了流出地的医疗服务负担，而且这些流动劳动力年轻时往往从事技术含量低、工作环境较差、工作时间较长和健康损耗大的工作，职业病风险较大。在中国医疗卫生行业实行分级管理，地方政府承担主要的责任。流出地往往是经济落后地区，本身财力有限，投入的医疗卫生资源较少，这会加剧落后地区医疗资源供求矛盾，进而影响到当地人群健康水平的提高，造成新的不公平。健康的公平是全民医保中重要的内容，而健康红利导致医疗卫生资源的剪刀差，尤其是在中国医疗保险统筹层次较低的情况下，会进一步扩大地区之间优质医疗资源的分配不均，使得患者看病就医行为非理性化。

二、医师成长过程中的成本

由于医疗服务和医师岗位的特殊性，医师的成长也会产生成本。医师的工作实践性很强，需要长期的经验积累。而在这个过程中，患者就有可能成为医师成长的成本。即实际中由于医师技术水平、经验等导致患者病情加重甚至死亡。Brennan等对大量随机抽取的纽约住院患者进行研究，发现有3．7%的人遭遇逆向选择，即由治疗过程导致的伤害，其中13．6%的伤害导致了死亡。因此，在医师成长的过程中有不少患者成为医师技术提升、经验积累的隐性成本的承担者。尤其在中国缺少很好的责任承担机制的情况下，只有出现重大医疗事故或死亡时，才有可能通过制度的渠道追究医师或医院的责任。因而作为一个理性的患者，在合理避险的动机下，不会主动选择基层医疗机构就诊。这就造成中国基层医疗卫生资源使用率不高的现象，如2012年社区卫生服务中心(站)病床使用率为54．6%，卫生院病床使用率为62．1%。随着医师经验的积累，技术水平的提升，对患者病症的判断能力提高，治愈效果也大大提升。由于患者对健康的特殊偏好，其治愈后获得的健康效用往往高于其支付医疗服务的价格，而且中国的医事服务费受到一定程度的管制，整体上价格偏低，因此，患者的边际收益要大于边际成本，从而导致患者过度利用医疗资源尤其是优质医疗资源。如果医师不存在流动的话，在其成长过程中同一个地区的一部分患者承担成本，另外一部分患者受益，那么整体上该地区在时间纵轴中能实现均衡。但是中国医疗资源存在较严重的向上集中趋势，即当医师经验增长、技术水平提升后，其会向上一级医院、大城市流动。如庾波等采取分层抽样方法调查全国5219家乡镇卫生院，发现2012年有1135家存在非离退休人员流出现象，共流出2918人，并且流出人员中高素质人才比例相对较高。这样原来时间纵向上的平衡由于医师的流动而被打破，尤其当医师流出了医保统筹地区后，在异地报销制度的约束下，患者不能随医师流动，否则患者需要承担较低报销比例的后果。因此，流出地的患者虽然承担了医师成长过程中的成本，但无法充分获得医师成长后的较高收益。相反流入地区得到了医师成长后的较高收益，而不需要承担医师成长过程中的成本，因此，从这个角度上说流入地获得一定程度的健康红利，而流出地承担了健康红利的成本。由于健康红利的存在，对于具有风险规避倾向的理性患者来说，在经济成本允许下一般较少选择在社区、基层医院看病就医，而是直接找最好的医院和级别最高的医师。这实质上也是患者避免承担医师成长过程中的成本，而希望直接获得医师成长后带来的收益的一种理性选择。若患者都采取这种避险行为，选择去级别高的大医院看病，就会造成这些医院的拥挤、排队，从而形成了中国的看病难问题。因此，看病难实质上是优质医疗资源没有得到合理有效的配置。

三、“看病难、看病贵”的交易成本

大医院特别是三级医院挂号难，排队时间长，会增加患者的交易成本。患者“舍近求远”也会产生各种间接成本，如路费、食宿费等，此外，部分患者还要承担异地就诊导致报销水平下降的成本。但是，目前中国还没有建立完善、有效的双向转诊制度，以及家庭医师或者全科医师的守门人机制，尤其是在门诊个人自费较高的情况下。由此可见，难以从经济和制度的方面约束患者。患者寻找一个最佳的医师，会产生大量的搜索信息的交易成本，但目前中国并不存在一个评价医师个人技术水平的机制。因此，对一个普通患者来说，要寻找到一个最合适的医师，实际要花费的交易成本非常大。这样就促使患者从搜寻最合适医师向搜寻好医院转变。因为相对医师来说医院的数量要少得多，搜寻医院信息的成本也大幅度降低。而且，中国医院存在明显的分级制度，医院级别的高低由政府按照一定的标准综合审核、评定，这样根据政府公布的信息，患者收集医院等级信息的交易成本几乎下降到零。这也进一步加剧了好医院如三级医院、三甲医院的拥挤，加剧了看病难问题。此外，中国医师医疗服务的价值并没有完全通过货币的形式表现出来，医师技术服务费明显被压低，与医师的人力资本投入不匹配。在欧美等发达国家，医师收入往往是社会平均工资水平的3～5倍。而中国国家统计局年度数据显示，2013年卫生、社会保障和社会福利城镇单位就业人员平均工资为57991元，略高于城镇单位就业人员平均工资51474元。即使按照中国医师协会的调查，中国医生平均年收入为67516元，约为城镇单位就业人员平均工资的1．31倍，也仅为发达国家的1/5～1/3。此外，在中国，不同级别医师技术服务的价值没有通过货币方式充分体现出来，即不同级别医师医事服务费没有形成合理的梯度，在价格上几乎不能实现病人的有效分流，增加了患者就诊级别较高医师的排队时间，进而加剧了优质医疗资源供给不足的问题。这些患者的很多疾病可以通过次优级医疗资源得到解决，但由于患者的边际成本小于边际收益，又缺乏有效的制度引导，其过度挤占了本应用于那些更需要的患者身上的优质医疗资源。而这些优质医疗资源对急需它的患者来说不具有弹性，即价格不能影响这部分患者的需求量，因此，这些患者愿意花费更多排队时间成本来换取这些服务，这样看病难问题进一步严重。由于医师的工资与其人力资本投资不匹配，医师提供的医疗服务的实际价值和工资存在一个较大的差值。医师为了弥补差值，获得人力资本投资回报，就会采取其他方式来补偿，如缩短给患者看病的时间，开大处方和让患者做许多不必要的检查。这样实际上是减少了和病人充分交流的时间，降低了服务的质量。医师通过服务水平下降(服务时间减少)和给患者多做检查得到的提成等方式弥补其损失。而患者虽然获得了差值，但是排队产生的成本，大处方的费用，各种不必要检查导致的额外成本，以及服务时间缩短，服务质量下降，其得到低于市值的差价被这些方式抵消甚至超出。最终显性的医师医疗服务市场价值失衡通过隐性的方式得到均衡。而这个过程造成租值消散、社会损失，如医疗费用不断上涨、医师声望不断下降，医患矛盾不断加剧，进而使中国医疗保障发展陷入困境。

四、医患冲突的外部性

医疗服务是一个高风险的行业，医师水平、技术以及病人的体质和病情都可能影响医疗结果。随着国民对健康和治疗效果期望越来越高，医患关系氛围越来越紧张，医疗风险引发的暴力冲突越来越多，而政府采取的压制手段并不能从根本上解决医患冲突。因为医患关系紧张，暴力不断的根本原因不是患者单方面造成，而且医患冲突的受害者不仅仅有医师，也包括患者。导致医患冲突的原因有:卫生服务向消费主义转移，患者要求和期望更高;医院公益性较弱，医患双方信任不足;信息严重不对称，患者期望值过高，治疗达不到预期效果。随着医患关系越来越紧张，冲突中暴力事件不断，医师对医疗风险较大的患者可能会采取不治疗的消极对抗方式，来避免自己承担不利后果。因为医师掌握绝对信息优势，病人及其家属没有能力判断病人的病情是否严重以及能不能治疗，这样导致高风险患者会被医师的消极对抗而失去抢救的机会。同时为了避免不利的后果，医师一般会主动或者被动运用“防御性的医术”，也就是说让病人做一些只对减少医师风险有用而没有医学价值的实验测试和程序。在中国出现的“以械养医”现象，就是其中的一种表现，而做大量价值并不大的检查将加大患者医疗负担，又进一步加剧了医患关系的紧张。

五、构建和谐的医患关系

(一)提高统筹层次，成本内部化

对于因为不同地区人口流动产生的健康红利和成本，可以通过内部化的方式化解。首先，提高统筹层次。使流入地和流出地的劳动者属于同一基金支付范围，这样医疗保险基金在横向上可以实现健康的均衡。流入地和流出地同属于一个医保统筹区域，健康的成本和受益都在同一个范围内得到了分担和共享。最理想的统筹层次是全国统筹，这样既有利于全国人口的流动也有利于实现公平，但是目前各地经济条件相差较大，筹资和待遇无法短时间内实现统一，因此，可以逐步提高统筹层次。如在城乡统筹的基础上推进省级统筹，目前省级统筹具有有利的条件，因为中国流动劳动力省内流动的比例开始反超跨省流动，2013年外出农民工中，7739万人为跨省流动，8871万人为省内流动，分别占外出农民工的46．6%和53．4%。在实现省级统筹的情况下可以推进区域医疗保险调剂，根据劳动力人口流动的情况和集散程度，实现流入地和流出地的统筹。其中区域统筹不仅仅是流动劳动人口个人医保权益的统筹，更重要的是其家属尤其是儿童医保权益的统筹，保障其家属能够合理分享流动劳动者对流入地的劳动贡献价值。这也是在中国户籍制度短期内无法得到根本改变的情况下，降低户籍制度上所附着的社会保障权益的权宜之策，当条件成熟时可以取消户籍制度对国民权利的限制，使得劳动者年老后愿意且有能力在流入地生活和居住，享受相应的医疗保险待遇和其他福利，这样通过对劳动者生命周期的调节，实现健康红利和成本的均衡。

(二)明确产权，完善转移接续制度

医疗保险关系的转移接续有利于实现健康成本和受益的均衡。但是医保关系的转移接续不是简单的关系确认，而是医保权益的转移和承认，而影响医保转移接续的核心是医保基金的转移。如何实现基金公平和高效率转移涉及基金中个人产权的界定。科斯认为，不管产权归属谁，只要产权明确，都能实现资源配置的最优，也就是效率最高。转移接续过程中基金的转移问题，主要是个人账户和社会统筹中产权的界定。由于个人账户中基金产权较为明确，虽然个人账户受到一定程度的限制，但是产权属于个人。因此，在实践中个人账户资金的转移相对来说比较容易，而关键的是社会统筹部分。因为制度设计时并没有明确产权归属，这样就导致转移接续的冲突。需要解决的重要问题是在实现产权明确的前提下实现对不同主体(参保人、流出地和流入地)的公平。因为社会统筹中有一个隐性的产权，这个产权是职工退休后的医疗保险权益对应的产权。中国《社会保险法》第27条明确规定，参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定的年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。这实际上确定了社会统筹基金中有参加职工基本医疗保险的劳动者退休后的产权。如果不能计算一个合理的比例，流入地和流出地都没有动力积极实现劳动者医疗保险权益的转移接续。因此，需要中央政府通过大数据计算劳动者劳动年限和健康之间的权重，引入质量调整生命年，它实质上是一个权重系统，它对每年的生命质量q进行赋值，赋值范围从1(完全健康)至0(死亡)。质量调整生命年是卫生经济学中用来进行成本－效用分析的最基本的方法，科学确定劳动者转移接续资金的比例和大小，使得流入地和流出地达到合理的均衡。

(三)增加医师显性收入，惩罚隐性收入

医疗服务具有较强的外部性，需要政府进行积极干预，如行医资格考核，颁发许可。行医许可是保护患者免于承担无行医资格者所造成成本的一种手段，即社会成本大于私人成本。由于提高了进入医疗服务的市场门槛，会增加医师人力资本成本，也需要对其较高的投入进行补偿。发达国家医师的收入是社会平均收入水平的3～5倍，这其实是对医师价值和人力资本投入的认可。而在中国，医师的显性收入不能充分体现其价值，导致其需要通过其他隐性方式获得弥补，从而造成整个社会的损失。可以通过财政补贴或者增加医事服务费的方式提高医师的收入水平，使其获得一个正当的收入水平，与其人力资源投资匹配。同时制定严格的监管制度，对在有较高收入保障下，继续通过不正当手段获得利益的医师，采取严格的制裁措施，如5年、10年甚至终身禁止从医等。总之，通过制度和经济手段增加医师违规的成本，使其不敢也不需要通过开大处方、多做检查等途径来获得收入，保障医师回归到以治病救人为本的角色中。

(四)建立医疗风险分担机制，减少不信任因素

减少医疗事故导致的医患冲突和暴力事件，一方面需要在治疗前充分告知患者及其家属相关的情况和后果，降低对医疗技术的过高期望;另一方面由于医疗风险在治疗过程中不可避免，因此，需要建立多方筹资的医疗风险分担机制。通过医师、医院、社会等多方筹资，建立医疗风险基金，用来分担医师成长过程中的成本和风险，改变患者单方面承担的局面，减少患者向上集中的避险倾向，缓和医患关系。美国的经验显示，单一依靠市场来解决医疗事故风险，会导致商业医疗事故保险的失灵，如美国20世纪70年代中期医疗事故保险市场的瓦解，就因为医疗事故保险金无法与上涨的医疗事故索赔并驾齐驱，这导致了许多保险公司完全从市场上撤出。由此可知，建立中国独特的医疗纠纷调解机制，也是完善医疗风险分担机制的有效途径，但是医院调解机制需要改变患者信任度不高的现状，建立多方参与的调解机制，在调解之后作为申请医疗风险基金或者医疗事故基金赔偿的依据。而医疗风险基金可以交给非营利性的组织管理和运营。只有建立合理有效的医疗风险分担和化解机制，医患互信才能得以加强，病人充分信任医师，医师能够更有效和高效率地治疗病人。

六、结论