基层医疗卫生机构管理范文
时间：2024-01-15 17:49:59
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一、基层医疗卫生机构专用基金概述
基层医疗卫生机构作为医疗行业事业单位，从2019年1月1日起执行政府会计制度。按照基层医疗卫生机构执行政府会计制度的补充规定，基层医疗卫生机构在专用基金科目下设置医疗风险基金、职工福利基金和奖励基金共三个明细科目，用来核算基层医疗卫生机构分别根据医疗业务收入和医疗业务盈余提取的专用基金。专用基金是指基层医疗卫生机构按照规定提取或设置的有专门用途的净资产。根据基层医疗卫生机构执行政府会计制度的补充规定，财务会计的专用基金包括医疗风险基金、职工福利基金、奖励基金三类，而与之对应的预算会计的专用结余则只包括职工福利基金、奖励基金两类。因医疗风险基金为按财务会计收入类科目金额计算提取计入当期费用的基金，所以预算结余类科目中不会体现。原制度下的科研培训基金在政府会计制度中未曾提及，按照政府会计制度的科目核算体系，将基层医疗卫生机构的所有业务分为三大块，即医疗、公共卫生和科教。鉴于此，原制度的科研培训基金核算内容可以放到科教这一块来核算,或在发生培训费用时直接计入当期医疗业务活动费用。
二、基层医疗卫生机构专用基金的提取及账务处理
根据政府会计制度及基层医疗卫生机构补充规定，专用基金提取是按照财务会计本期盈余或者本期收入的一定比例提取，而非预算会计的预算结余和预算收入。如此，当两种核算基础导致财务会计的本年盈余与预算会计的本期结余产生差异时，因年末提取的在预算会计专用结余科目下反映的职工福利基金、奖励基金金额与财务会计职工福利基金、奖励基金提取金额相同，而差异通过预算会计非财政拨款结余分配科目全部挤到了非财政拨款结余科目。
（1）以财务会计的医疗业务收入为基础提取的医疗风险基金。根据基层医疗卫生机构财务制度规定，按财务会计医疗业务收入的1%计算提取医疗风险基金，财务会计财务处理借记业务活动费用/提取医疗风险基金科目，贷记专用基金/医疗风险基金科目。因为没有资金的流入或流出，预算会计不做账务处理。
（2）以财务会计本年盈余为基础提取的职工福利基金、奖励基金。年末根据财务会计本期医疗业务盈余（扣除财政基本拨款和项目拨款形成的盈余以及非同级财政拨款等具有限定用途资金形成的盈余）计算提取职工福利基金和奖励基金，按照计算应提取的金额，财务会计借记本年盈余分配科目，贷记专用基金/职工福利基金专用基金/奖励基金科目。同步，预算会计借记非财政拨款结余分配科目，贷记专用结余/职工福利基金专用结余/奖励基金科目。
三、基层医疗卫生机构专用基金的使用及账务处理
（1）根据补充规定，基层医疗卫生机构提取的医疗风险基金用于支付购买医疗责任保险发生的费用和实际发生的医疗事故赔偿费用的资金。使用医疗风险基金购买医疗责任保险和支付患者赔款费用时，财务会计做借记专用基金/医疗风险基金科目，贷记银行存款科目；同时，预算会计借记事业支出/其他资金（自筹资金）科目，贷记资金结存/货币资金科目。
（2）根据基层医疗卫生机构绩效工资方案，对年末从医疗盈余中提取的奖励基金进行分配，按照发放的奖励基金金额进行账务处理。财务会计借记专用基金/奖励基金科目，贷记银行存款科目；预算会计借记专用结余/奖励基金，贷记资金结存/货币资金科目。
（3）使用职工福利基金时，要区分两种情况。一种是用专用基金购买固定资产的，按照支付资产价款的金额，财务会计借记固定资产科目，贷记银行存款等科目；同时，借记专用基金/职工福利基金科目，贷记累计盈余科目。预算会计借记专用结余/职工福利基金科目，贷记资金结存/货币资金科目。第二种是非购置资产的情况，财务会计直接做借记专用基金/职工福利基金科目，贷记银行存款科目的处理，预算会计的处理同上。
四、基层医疗卫生机构专用基金使用过程中存在的问题
（1）政府会计制度下职工福利基金使用的账务处理对基层医疗卫生机构使用职工福利基金产生影响。使用职工福利基金购置固定资产时，一方面增加固定资产减少货币资金，另一方面减少专用基金增加累计盈余，然后通过对固定资产进行折旧并将折旧费用按月计入当期业务活动费用，从而减少了当年盈余及累计盈余，这与正常购置固定资产没有什么差别，所以使用职工福利基金来购置固定资产对基层医疗卫生机构来说还不如直接按正常方式和流程购置固定资产，这样不会减少专用基金，所以很少有机构使用职工福利基金购置固定资产。
（2）基层医疗卫生机构执行政府会计制度补充规定中未明确职工福利基金具体使用范围。职工福利基金，顾名思义，就是用于集体福利的基金，从原医院会计制度到基层医疗卫生机构会计制度，对于职工福利基金的用途表述基本上是用于职工集体福利设施、集体福利待遇的资金，并未进行详细说明和展开阐述。在执行基层医疗卫生机构会计制度时，有部分机构将专用基金直接用于公租房建设、职工食堂建设等后勤保障资产的购置，与本期和累计盈余无关。执行政府会计制度后，因为要进行账务处理，机构不会选择使用职工福利基金购置固定资产；而采购没有达到固定资产价值标准的其他物资往往与职工集体福利真正含义存在偏差，有些作为当期费用处理似乎更为恰当。
（3）专用基金的各明细科目余额差异较大。专用基金总账科目下的三个明细科目余额中，职工福利基金余额最大，医疗风险基金余额次之，奖励基金基本无余额。原因是奖励基金和职工福利基金的计提比例分别为医疗业务盈余的20%和30%，奖励基金计提比例相对要低而使用范围清晰，可以按照年初的绩效方案在年底一次发放完成，而职工福利基金的计提比例相对要高而用途范围比较窄，所以余额比较大。医疗风险基金每月按医疗业务收入的1%计提，若未发生医疗纠纷，除每年度支付医疗责任保证金之外无其他支出，所以累积起来的余额也不小，对于只提供基本医疗和基本公共卫生服务的基层医疗卫生机构来说，足以抵抗医疗风险。
五、基层医疗卫生机构有关专用基金管理的建议
从医院会计制度到基层医疗卫生机构会计制度，专用基金职工福利基金使用的账务处理是以收付实现制为核算基础。在当下采用权责发生制和收付实现制双基础核算模式的基层医疗卫生机构，会计核算更偏向于权责发生制的财务会计，职工福利基金的使用不像奖励基金那样操作简单，使用范围也没有那么明晰，使用职工福利基金购置一些与职工生活相关的资产或设备，与机构的正常购置资产没有区别，所以在实践中，年末按照盈余的比例提取职工福利基金显得意义不大。
（1）国家制定与基层医疗卫生机构执行政府会计补充规定相适应的财务会计制度后，各省结合实际酌情考虑和规范各项专用基金的计提比例。一是医疗风险基金不超过当年医疗收入的1%，下一年度因医疗业务收入的增长、支付购买医疗责任保险及医疗纠纷赔款等因素的影响变动后，通过补提医疗风险基金使年末余额达到当年医疗收入的1%比例。二是适当提高奖励基金计提比例，用于发放完成核定任务和对单位有突出贡献的职工奖励。三是降低职工福利基金提取比例，明确职工福利基金滚存较多的机构，可以适当降低比例或暂停提取，少提或暂停计提的部分全部转到累计盈余。
（2）各省主管部门明确和规范职工福利基金的具体使用范围，各地主管部门加强对医疗卫生机构专用基金特别是职工福利基金管理使用的指导，为下属部门提供具体的业务指导。
（3）各区县医疗卫生主管部门加强对医疗卫生机构特别是基层机构的具体业务指导和监督，引导各机构参照政府会计制度的业务规范对机构的具体情况进行正确处理。另外，区县主管部门在对各机构年度考核时，综合考虑财务会计的盈余情况及非财务考核指标。上述从基层医疗卫生机构财务制度中专用基金的相关管理规范方面对基层医疗卫生机构的专用基金计提和使用提出了较为具体的操作建议，其中职工福利基金在实践中存在较多问题，建议尽快出台制度细则，以便对职工福利基金的提取和使用进一步规范。
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关键词：基层医疗卫生机构 财务管理 控制
随着市场经济的发展，医疗卫生事业改革的不断深入，基层医疗卫生机构从计划经济时期单纯的社会公益性质结构开始向自负盈亏的经营机构转变。基层医疗卫生机构要实现看病救人和盈利的双赢，财务管理是重要的一环，也是基层医疗卫生机构赖以生存的根本。但由于财务管理还存在众多历史遗留问题，在一定程度上制约了其发展，如何解决，成为基层医疗卫生机构应对市场竞争的关键，同时，也对其能否持续为居民提供良好的医疗服务产生重大影响。
一、基层医疗卫生机构财务管理存在的问题
基层医疗卫生机构财务管理的主要问题，在于过去计划经济时期对基层医疗卫生机构实行全额财政拨款，不需承担市场风险。还沿用旧时制度的财务管理无法有效应对市场经济挑战，从而拖慢基层医疗卫生机构改革步伐。同时，岗位、人员安排不合理，观念上不重视财务管理、制度上存在缺陷等，都导致其财务管理出现问题。
（一）忽视预算管理的重要性
在基层医疗卫生机构的财务管理中，预算管理起着非常重要的作用，但是这么重要的一步，却经常被卫生机构忽视，要么对资金的预算草率对待，要么干脆忽略对资金的预算。如此不严谨的预算管理，使卫生机构在资金实际使用过程中不能合理地分配资金流向，使财务管理变得混乱无章，出现超额支出等状况。另外预算资金的编制方法过于传统，无法与时俱进，不够科学，容易出现资金浪费的情况。比如在对财务的处理上，没有设置新会计制度中“累计折旧”的科目，而是使用过去的折旧和摊销方法。
（二）财务管理体制不健全
如上所述，目前很多基层医疗卫生机构的财务管理制度还沿用计划经济时期的制度，缺乏现代财务管理制度的引入。财务管理制度多数比较粗放，只负责维持收支平衡、缺乏资金支配的有效管理。制度僵化也导致财务人员无法真正参与监督基层医疗卫生机构财务流程，忽视成本控制和资金有效利用。同时，缺乏健全的内部控制制度，比如没有真正落实药品核算制度，没有设置明细账、各部门之间衔接不良，原始凭证没有经财务人员审核等。
（三）财务人员素质不高
一方面， 长期的国家管控导致基层医疗卫生机构财务管理人员工作清闲，缺乏主动和忧患意识。领导缺乏管理意识，没有起到积极的监督、支撑作用。因此导致财务工作只局限在核对账目，发放工资的表面工作，没有深入挖掘和肩负起财务管理的职责。另一方面，财务人员选拔制度也存在问题，论资排辈现象十分严重。导致真正有能力的人无法进入，不能得到重用，这严重制约了财务部门的发展。另外，分工不明确，上岗后缺乏培训机会和进修机会也是制约基层卫生机构财务人员素质提高的重要因素。
（四）财务投资盲目
在市场经济的今天，国家用于对基层医疗卫生机构的补助已经日趋减少。医疗市场激烈的竞争要求基层医疗卫生机构需要通过药品差价、医疗服务等环节盈利。药品差价能够调控的空间十分有限，而如何提升医疗服务质量就成了基层医疗卫生机构盈利的重要途径。但多数基层医疗卫生机构财务部门在投资资金问题上没有明确的预算机制和投资管理，盲目的投资容易导致资金周转不灵，如何向银行筹借贷款等问题也没有明确的制度监督，这为基层医疗卫生机构的长远发展带来很大的隐患。
二、基层医疗卫生机构财务管理与控制对策
尽管在市场经济条件下，基层医疗卫生机构和企业还是有很大差别。但是，基层医疗卫生机构正常的运转，医疗水平的不断提高，对于社会福利是大有裨益的。基层医疗卫生机构财务管理在这个过程中愈发凸显了重要地位，下面就如何解决上述提到的问题，提出一些简单的建议：
（一）加强对预算管理的重视水平
预算管理就像是建筑物的基底，是整个财务管理的基础，在整个过程中发挥着重要的作用。因此，在预算管理的过程中要科学客观，对财务预算树立正确的观念。基层医疗卫生机构不妨利用“零基预算法”，不仅能改善资金使用效率，还能增强财政资源配置。卫生机构不但要做好事前预算，更要控制好资金的实际使用，事后也应该对资金进行核对，这样不仅能控制好资金的流动，也能降低由于预算管理不当带来的财务风险。此外，在资金绩效方面，要设立一套完整的指标，比如分别设立共性指标和个性指标，既能保证卫生机构的评价制度适用于所有财政支出，又能针对不同的项目特点作出公正评价。
（二）健全财务管理体制
财务部门毕竟只是基层医疗卫生机构下属的一个分支，要使其有效运转，首先需要设定具体的运行机制。基层医疗卫生机构应该制定财务规章制度，明确财务部门和其他部门之间的权责关系，形成积极有效有相互制约的良性互动机制。
制度完善之后也不能形同虚设，基层医疗卫生机构需建立有效地监督审计制度，切实做到各项收支都有章法可循，有记录可查，为基层医疗卫生机构进一步的财政改革打下坚实基础。
（三）提高财务人员的素质水平
一方面在人才招聘上，要实行凭能力说话，优胜劣汰的竞争机制。这样才能调动其财务人员积极学习，不断提高自身素质的积极性。另一方面，基层医疗卫生机构也需要重视财务团队的建设。制定一系列的管理规章制度，定期监督，采取绩效考核激励机制。并积极学习财务管理方法，引进先进的管理经验，定期组织培训，使财务管理水平跟上时代的发展。在财务部门构建学习型小社会，推动统计人员和会计人员相互学习，统计人员学习会计专业知识，掌握专业会计记账方法。会计人员学习统计分析知识，提高统计分析能力，从而有效提高工作效率，高效、高质完成财务管理工作，为卫生机构决策提供准确的会计信息和统计信息支持，提高工作效率，减少统计报告与会计报告之间的误差。
（四）科学稳健开展投资
通过预算的制定，基层医疗卫生机构可以提前了解到卫生机构各部门之间如何进行有效地资源分配，如何更好地在成本控制的前提下提升医疗服务水平。同时，基层医疗卫生机构也可以通过历年的预算对比，分析市场环境、医疗行业发展趋势、基层医疗卫生机构自身问题，制定出更加合理的财务制度。
另一方面，在一些重要的医疗设备采购、医学技术培训、考察学习项目上，必要的投资可以达到事半功倍的效果。当然这也对财务管理人员的风险意识提出了要求。要有专业人员分析医疗行业的发展趋势、当前基层医疗卫生机构的经营状况、资金市场的走向，综合评估后做出投资决策，有效规避财务风险，实现收益最大化。这也要求财务部门在实践过程中不断总结经验教训，为基层医疗卫生机构的可持续发展做出应有的贡献。
三、结束语
从封闭走向开发，从粗放走向系统，是基层医疗卫生机构财务管理的必经道路，也是基层医疗卫生机构适应当前市场经济环境，提升竞争力的重要一环。基层医疗卫生机构管理部门需要充分重视财务管理改革，积极应对挑战，才能更好服务社会，实现双赢。
参考文献：
[1]吴可嘉.浅析医院财务管理工作中的会计与统计的结合[J].商情，2013（8）：107，110
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关键词 新财务会计制度 基层医疗卫生机构 财务管理
一、引言
基层的医疗卫生机构处于基层单位，在实际的工作中将重点放在了对医疗业主的管理上，往往忽视了经济管理工作。大部分基层医疗卫生机构对财务管理工作的重要性还没有充分的认识，认为财务工作就是简单地在收支结算和经济业务上的操作，这样的观点无疑是错误的。在基层医疗卫生机构中，不仅是工作人员不是特别重视财务的工作，就连领导也觉得财务管理工作不是很重要。这样的观念使得财务管理工作存在严重的问题，甚至会导致卫生机构的资金运转不能够正常进行，在很大程度上制约了基层医疗卫生机构的发展。
二、基层医疗机构财务管理中存在的不足
（一）财务管理意识不足
基层的医疗卫生机构因其自身的特殊性，在实际的发展过程中更加注重在医疗技术、设备上的更新，对于财务管理工作方面没有给予充分的重视，就会产生一系列的连锁问题。其实，意识上的重视往往在实际工作中起到重要的引导作用，基层医疗卫生机构主要是通过政府的补贴和医疗卫生服务来获取经济来源的，所以基层医疗卫生机构不容易出现资金上的问题。但是，在财务管理工作中，由于工作人员缺乏专业技能，很难达到工作要求，缺乏专业知识和技巧就不能按照规定的工作方法和程序工作，一定程度上制约了财务管理工作的正常进行。所以，基层医疗卫生机构对财务管理工作的忽视是其工作水平相对落后的主要原因。
（二）财务管理制度不够完善
基层医疗卫生机构在财务管理工作制度上还不够完善，在没有建立起有效的财务管理制度的情况下，仅凭借以往的管理经验和惯例来工作的话，就会在管理过程中产生很大的弊端。时代的进步和基层医疗卫生机构的发展，使得财务管理制度不能够适应发展的趋势。在实际工作中，人们忽略了管理工作的重要性，对于财务收支的具体情况也不是很关心，所以违反规则的情况时有发生。这在很大程度上制约了基层医疗卫生机构的发展。比如说在报销环节上，在没有实际的凭证的情况下，只要有领导口头上的交代就能从会计部分报销，这种没有规则性的财务管理，不仅会造成财务管理工作的混乱，同时在发生财务管理的问题时，也很难找到根节所在。
（三）盲目的投资
基层医疗卫生机构对经费的自节能力还不够好，不能够有效地控制经费的支出，往往会出现日常工资发放困难的现象。盲目的投资往往是导致基层医疗卫生机构资金无法正常运行的主要原因。在这样的情况下，还有一部分基层医疗卫生机构不够重视投资的科学性，往往进行盲目的投资，这让本来就处于劣势的经营状况雪上加霜，很大程度上阻碍了基层医疗卫生机构的发展和经营。目前，基层医疗卫生机构没有进行科学合理的投资，并且缺乏投资工作的合理规划，加上严重缺乏投资预期，没有深刻分析投资带来的风险和收益，很容易出现问题。因此，在盲目投资的问题上一定要给予充分的重视。
（四）财务监督工作不到位
在基层医疗卫生机构的财务管理工作中，强有效的监督是提高财务管理工作水平的重要武器。但是，目前的财务管理监督还存在明显的不足。在基层医疗卫生机构的财务管理监督中，很少有专业的部门和人员进行定期的有效监督，监督工作和力度的薄弱性在很大程度上影响了财务管理工作的质量。在没有强有力的监督情况下，财务管理工作很难进行正常的责任划分和归属，这样就很难提升财务管理的工作水平。部分财务管理工作人员没有全面落实相关制度规范中的要求，还有一部分财务管理人员工作没有积极性，并且在专业化的水平上还有所欠缺。种种问题导致基层医疗卫生部门的财务监督工作不到位。
三、新财务会计制度下的财务管理及改进的措施
（一）预算管理
支出预算编制。在基层医疗卫生机构中，支出编制要根据年度平均职工数量、社会保障和相关的薪资政策进行有效的编制计算。药品和材料的支出要以总的业务量和工作计划等作为依据，展开相应的编制工作。在经费的支出上，要将平均支出标准和总的业务量等方面的数据作为编制的参照，在这一过程中要充分保证各项数据之间的平衡。政府补贴上的编制工作应该按照建设支出的文件和资料来进行。收入预算编制。在基层医疗卫生机构中，医疗收入是总体收入中的一个重要部分，进行核算时要充分考虑到服务范畴、技术水平等多方面的影响因素。可以参照门诊数量、计划人均收费水平、住院业务量等数据进行有效的编制，保证收入编制工作的科学性。预算编制。在预算编制的过程中，要将审批后的预案算作为主要的参考依据，这是履行服务职能的重要保障。在进行预算编制的过程中，要充分制定有针对性的措施，加大监控力度，对于预算收支和实际收支要进行合理的评判，有效提升预算管理的水平。
（二）资产负债管理
资产的负债管理工作也对基层医疗卫生机构的财务管理发展起到了积极的作用。首先，要在净资产的管理过程中，协调安排资金的分配，有效提高资金的利用效率；在资产的管理中将固定资产和流动资产进行明确的划分，保证资产管理的合理性；日常的存货管理工作也是必不可少的，要尽量减少库存的定额并缩短资金的占用，增加资金的使用效率；加强代收款额、预付额款的管理工作，制定完善的管理制度，有效降低坏账的程度；要在设备的管理工作上加强重视，保护好机构的固定资产。
（三）收支结余管理
首先，支出管理是财务管理工作中的一个重要环节，在医疗卫生服务、财政基础设施建设补贴和其他构成基层医疗卫生机构的支出部分，都要进行有效的管理，坚持科学开支、认真核算的基本原则。收入管理包括政府的补贴和机构自身的服务收入，收入的管理工作要遵守及时收缴、严格核算的原则，在明确各项补贴和收入的基础上进行严格的会计核算。最后，收入结余的管理工作也不容忽视，如果结余中规定用途就不进行结余，如果没有规定结余且为正数的情况，要参照相关的规定，若是负数就要在事业基金中进行补充，不进行分配。
四、结语
本文对新财务会计制度下的基层医疗卫生机构的财务管理工作进行讨论。首先，要充分地意识到财务管理工作的重要性。其次，在发现存在问题的情况下积极有效的改正，充分重视财务管理工作。只有这样，才能促进基层医疗卫生机构的财务管理工作水平不断提升。
（作者单位为蓬莱市基层卫生医疗单位财务核算中心）
参考文献
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关键词：基层医疗机构；收支两条线；管理
收支两条线管理实际上就是进行预算管理时，将所有的收入都上缴至专门的财政用户中，而支出都归于社区服务中心的预算项目里，再交予财政部门安排。由于该管理方式在社区服务中心财务工作方面提出了高标准和要求，有利于财务管理工作的标准化，并使其财务管理工作的重点转变为全面的预算管理。此外，收支两条线的管理方式还加强了财务部门的监督管理职能，把私自挪用资金等不法行为的发生率降到最低。
1社区服务中心实行收支两条线管理出现的问题
1.1收支两条线管理的收入与支出之间存在着矛盾 自从国家推行收支两条线的管理方式以来，许多社区服务中心都没有将其医疗收入纳入到预算外的资金进行管理。而在实施了非税收入收缴管理制度之后，也没有将医疗收入归为行政性收费进行非税收入的管理[1]。但在财政收支的分类科目关于非税收项目这一科目中，并没有医疗的收费收入科目，而且相关部门也有明文规定，不能够把医疗服务机构的收费收入纳入到非税收入科目中进行管理，这就造成了收入与支出之间的矛盾。
1.2社区服务中心内部会计核算与收支两条线管理存在着矛盾 我国的卫生部和财政部都明确规定了社区服务中心内部会计核算应实行权责发生制，即以权利是否发生作为确定机构收入的标准，不管现金收付与否，都应该按照各会计期间收益确定具体的归属期。而就算没有收到款项，只要是本个期间的收益，就应该当做本个会计期间的收入进入账簿[2]。而这样的核算方式已经和收支两条线要求实施收付实现制之间出现了矛盾。
1.3许多财政资金供给量不足的地区无法承担收支两条线管理 如果实行收支两条线的管理方法，社区服务中心获得的所有的收入都要上缴予地方的财政部门，而其支出则是由地方财政部门按照支出预算进行拨付，导致收入和支出之间脱节。而这样的方式会在一定程度上改变社区服务中心运营的整体行为，在支出上升或维持不变的情况下，收入的总量却明显的呈现为下降趋势，其中的差价就需要地方财政部门填补，而经济实力薄弱的地区显然就无法承担。例如，某区于2012年卫生财务金额的决算资料中显示，其社区服务中心2012年的业务收入金额为2.5亿元，但其业务支出为3亿元。若该社区服务中心实行药品的零差率出售方案，其全年的业务收入量会低于1亿元，但业务支出的金额却不会下降。
2社区服务中心实行收支两条线管理出现问题的解决对策
2.1改革社区服务中心服务收费的收入性质 社区服务中心在医疗服务过程中获取到的服务收费，应将其纳入到非税收入的项目中，由财政专户进行管理。同时，还应该保留机构的基本账户，将现金收入进行定期解缴，并由财政部门核算和拨付支出。而在核定支出金额的时候，应该结合机构所具备的突然性特征，放宽核拨的额度。针对具备逐日解缴现金收入能力的地区，应根据其运转需要，由财政部门核拨相对数额的周转金，使其能保持正常运行状态。
2.2社区服务中心应严格的执行相关会计制度 社区服务中心的服务资金具有流动性，在执行专业的财务会计制度的基础上，利用权责发生制代替收付实现制[3]。而实行收支两条线管理，会出现收入之间的差异，账面的收入与实际的收入之间出现差距，表现在待结算的资金解缴方面。因此，社区服务中心应严格的执行相关会计制度，对会计科目与会计报表进行重新的规范，适应政府部门对收支分类的改革，并同财政部门进行定期的对账。
2.3政府应加大对社区服务中心的资金投入 社区服务中心实行收支两条线管理后，就不会有多余的资金满足日常周转与长期的发展，而这些资金就需要财政部门投入。因此，地方的财政部门应该根据具体的发展规划，针对社区服务中心制定相应的建设计划与发展计划，并将其列入项目库内，加大资金投入。同时，还应对社区服务中心收支之间的差额进行核定，并安排相应的经费，真正落实预算计划。
3结论
社区服务中心实行收支两条线管理的过程中存在着收支两条线管理的收入与支出之间出现矛盾、会计核算与收支两条线管理出现矛盾、财政经济实力薄弱的地区无法承担收支两条线管理等问题[4]。因此，地方财政部门及社区服务中心应改革服务收费的收入性质、严格执行相关会计制度，而政府也应加大对基层社区服务中心的资金投入，促使收支两条线管理能发挥其最大功效。
参考文献：
[1]李江华.基层医疗卫生服务机构实行收支两条线改革的难点及对策[J].当代经济，2011，09（09）：40-41.
[2]刘金祥，等.基层医疗卫生机构实行收支两条线之后的综合情况分析[J].中国外资，2012，07（07）：196.
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【关键词】 基层医疗机构，卫生事业，政策
1 基层医疗机构卫生事业发展概述
党的以来，卫生事业有了长足发展，疾病控制工作成效显著，妇幼卫生保健工作有新进展，新型农村合作医疗稳步展开，卫生基础设施建设得到加强，中医中药和民族医药进一步得到挖掘开发利用，医疗卫生单位的精神文明建设取得了可喜的成绩。但在市场经济的条件下，医药卫生体制存在的问题和矛盾越来越突出，主要表现在：一是医疗机构补偿机制不健全，医疗费用增长过快，给国家、企业和个人都造成了很大负担；二是卫生资源配置结构不合理，浪费与短缺，恶性竞争并存；三是药品生产流通秩序混乱，药品定价虚高和回扣促销等现象得不到有效遏制。这些问题不仅加大了人民群众的负担，还严重制约了医药卫生事业的进一步发展。因此，医改工作关系到改革、发展、稳定的大局，意义重大。
由于设备短缺、陈旧、落后的矛盾十分突出，绝大多数基层乡（镇）卫生院和防保单位诊治手段单一，服务功能极不完善，卫生执法体系不健全，计划免疫设备不完善，妇幼保健服务机制不顺畅；信息不灵，联络不顺，卫生执法、预防、急救、疫苗接种和妇幼保健工作无力正常开展，影响了卫生工作健康发展的进程。
2 基层医疗机构卫生事业管理政策
国家在第十一个五年规划中指出：加大政府对卫生事业的投入力度，完善公共卫生和医疗服务体系；深化医疗卫生体制改革，合理配置医疗卫生资源。
我国改革开放20多年来，涉及医疗卫生宏观管理体制的改革基本没有进行，因为条块分割的管理体制没有变，医疗卫生行业的财政投资主体和投资体制没有变，公立医疗机构的原有布局和设置没有变、职能属性没有变等。医疗卫生行业所进行的改革实际上只是一些微观层面的内部管理体制改革，比如卫生行政管理部门下放权力给医疗机构，扩大医疗机构的经营自；医疗机构实行院长负责制；医疗机构内部人事制度改革、分配制度改革、后勤管理体制改革等，都不是真正意义上的医疗卫生管理体制改革。
基层医院卫生事业管理政策应该以科学发展观为统领，从构建和谐卫生出发，紧紧围绕人人享有基本卫生保健服务、提高人民群众健康水平两大历史任务，进一步突出公共卫生、农村卫生、社区卫生三大重点，着力深化医疗卫生管理体制、公立医疗机构运行机制和财政经费保障机制改革；着力完善公共卫生服务体系，加大危害群众健康的重大疾病预防控制力度；着力推进农牧民健康工程，完善农村卫生服务体系建设，巩固三级医疗预防保健网络；着力发展城市社区卫生服务，完善服务功能，提高社区卫生服务水平；着力加强卫生队伍思想政治工作和行业作风建设，推进卫生事业又好又快发展。
3 基层医疗机构卫生事业管理政策的建议
3．1 基层医疗机构卫生事业管理应坚持的原则 必须认真彻底解决人民群众反映强烈的医疗卫生行业不正之风，
并从制度安排上、体制机制设计上确保今后不再有类似的损害人民群众利益行为的发生，否则，再好的改革模式也不会获得人民群众的认可与支持。必须有一个明确的目标和指导思想，满足人民群众的基本医疗需求，最大限度地实现医疗公平，实现广覆盖。必须确保我国医疗卫生事业的可持续发展；不搞一刀切，要实行分类指导，分批推进；改革是一项大型的系统工程，必须各部门协同作战，配套进行，不能仅仅依靠卫生行政部门一家单兵种推进、孤军深入。
3．2 深化内部改革，实行医疗机构分类管理 政府要重点发展和支持县及县以下医疗机构，从政策、人员、设施设备、技术等方面进行全方位的支持，所需经费由各级政府全额拨付。政府对这部分医疗机构的支持可视情况而定，在经费上一般应少于对县及县以下医疗机构的支持比例。大部分的市及市以上医疗机构可推向市场，并鼓励民间资本进入，实行自主经营、自负盈亏、自由竞争、自我发展、自然选择、优胜劣汰。这种改革模式，既可以充分保证以比较低廉的费用来满足最广大的人民群众的基本医疗保健需求，可以充分保证疑难重症病员的救治，又可以充分推动竞争，促进医疗卫生事业的持续发展和医学科学技术水平的不断进步，促进医疗服务水平的提高，同时也可以满足不同需求人群的就医保健需求。
3．3 积极发展县乡社区卫生服务与体系 社区卫生服务是融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体，集有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。所以，首先卫生行政部门要引起高度重视，把推进县乡村社区卫生服务列入政府工作目标，纳入当地经济与社会发展的总体规划和城市社区两个文明建设规划。在城乡均保持公共卫生事业机构和应急救治机构，做好日常公共卫生事业的管理和服务，维持应对突发公共卫生事件的基本能力。
3．4 健全和完善监督执法体制，促进卫生事业发展 卫生监督是国家管理卫生事业的重要形式，是社会主义法制建设的重要组成部分，现行的卫生监督体制已不适应当前形势的要求。我们必须合理划分卫生监督与卫生技术服务的职责，按照精简、效能、统一的原则，建立机构合理、运转协调、行为规范、程序明晰、执法有力、办事高效的卫生监督体制，加强对县域医疗卫生机构的卫生监督力度，全面推进卫生事业的健康发展。
建立广覆盖的、多种模式的医疗保障体系，确保人人享有公平的基本医疗保健服务。同时,各医疗保险机构作为患者的代表以及“医疗机构的利益密切攸关者”角色，有责任、有义务、同时也有能力监督各医疗机构，在维护好自身利益的同时，也从客观上维护了患者的利益。在维权方面，它们要比每一个单个的患者具有很大的优势。
4 总结
对于基层医疗机构的卫生事业管理，应加强转变政府管理医疗卫生事业的职能和方式，医药卫生体制改革关系到人民群众的切身利益，关系到卫生事业的持续发展，是一项十分重要又相当复杂、艰巨的工作，因此，要进一步提高认识，加强领导，认真实施好改革方案，全面推进医改工作，促进基层医院卫生事业管理的健康发展。
参考文献
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关键词：基层医疗卫生机构 财务制度 会计制度
2010年12月28日，财政部会同卫生部修订印发了《医院财务制度》（财社[2010]306号）和《医院会计制度》（财会[2010]27号），制定印发了《基层医疗卫生机构财务制度》（财社[2010]307号）和《基层医疗卫生机构会计制度》（财会[2010]26号），中国注册会计师协会制定印发了《医院财务报表审计指引》（会协[2011]3号），统称五项制度。
新制度的颁布经过反复修改研究，在此过程中，广泛吸收各方专家的意见和建议，本人认为《基层医疗卫生机构财务制度》和《基层医疗卫生机构会计制度》的核心思想可以高度概括为：“一个中心，两化管理，三点差异，四大特色”。
一、一个中心以“公益性”为中心
“公益性”是贯穿基层医疗卫生机构财务会计制度的核心思想。新医改明确指出“基层医疗卫生机构是促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务的核心单元，基层医疗卫生机构的两大职能是提供基本医疗服务与公共卫生服务，政府在两大服务中占主导地位，基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用，公共卫生服务主要通过政府筹资”。
“保基本、强基层、建机制”将是医疗卫生机构医改的重要指导方针，它更加突出了基层医疗卫生机构的公益性。在这个方针下，公益性将是指导基层医疗卫生机构所有经济活动的总原则，它在基层医疗卫生机构财务会计制度的设计思想、管理流程、业务处理规范等细节中得到了充分全面的体现。比如：⑴制度强化了预算约束，这是公益性在财政补助办法方面的一个体现；⑵按基本医疗和公共卫生合理划分收支，反映政府对两大服务不同的补偿机制，这是公益性在投入机制上的一个体现；⑶规范资产管理，严格禁止对外投资，控制大型设备购置和借款行为，防止医疗费用不合理上涨，这是公益性在基本医疗服务定价控制上的一个体现。
二、两化管理全面体现“科学化、精细化”的管理思想
在借鉴财政科学化、精细化管理的基础上，新制度结合基层医疗卫生机构业务特点提出了全面的要求。制度内容涵盖预算管理、核算管理（收支管理、资产管理、负债管理等）、财务报告与分析、财务监督、绩效考核多个环节，在整体管理流程上体现了“计划、执行、控制、反馈”的科学化管理思想，又在各个环节充分细化了基层医疗卫生机构具体的业务规范，是精细化管理思想的切实体现。
三、三点差异突出基层医疗卫生机构与医院在“职能定位、管控手段、补偿政策”三个方面的差异
（一）职能定位差异
基层医疗卫生机构主要负责提供疾病预防控制等公共卫生服务及基本医疗服务，而公立医院主要承担危重急症和疑难病症、科研、教学等综合方面的职能。比如：基层医疗卫生机构财务会计制度要求对收入、支出、收支结转等按照收入来源和支出性质（公共卫生服务和基本医疗服务）分开核算，而医院财务核算则有所不同。
（二）管控手段差异
在财务管理办法上，政府对基层医疗卫生机构更多地强调收支活动的预算管控，而对医院则采取预算管理和成本核算相结合的办法。
在预算管理方面，基层医疗卫生机构的预算管理流程和编制内容较为简单，而医院则按照全面预算的管理要求，在管理流程和编制内容上大大复杂于基层；在成本核算方面，基层医疗卫生机构财务会计制度不要求进行成本核算，而医院财务会计制度则要求进行多维度、多层面的全成本核算。
（三）补偿政策差异
医改意见提出，政府对其举办的基层医疗卫生机构可采取购买服务等方式核定政府补助，保障其正常运行，而对医院只对其基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损等给予补助。新制度规定，根据收入按来源、支出按用途划分的原则，合理调整收支分类。由于基层医疗卫生机构和医院的职能不同，两者的收入来源和支出用途存在很大差异，因此在核算方式上也存在较大区别。
四、四大特色凸显基层医疗卫生机构财会制度方面
（一）强化预算约束
制度明确规定，政府对基层医疗卫生机构实行“核定任务、核定收支、绩效考核补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理办法。从财务管理到会计核算都涵盖了不同管理模式，同时考虑到各地基层医疗卫生机构财务管理和会计核算水平的差异，对基层医疗卫生机构实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制，并对基层医疗卫生机构财务集中核算和会计委托记账作出规范。
（二）合理划分收支
明确了基层医疗卫生机构收入主要由医疗收入、财政补助收入和上级补助收入构成，在会计核算中清晰反映了各种补偿渠道的资金流程。根据基层医疗卫生机构提供公共卫生服务和基本医疗服务的职能定位，设立公共卫生支出科目，同时，体现政府对基本建设和设备购置足额安排的补偿机制，将政府承担的基本建设和设备购置支出单独反映。
（三）规范资产管理
根据基层医疗卫生机构的预算管理要求和补偿机制，并考虑简化核算的需要，对其不要求进行以权责发生制为基础的成本核算，无需计提固定资产折旧或提取修购基金。通过严格禁止对外投资，控制大型设备购置和借款行为，控制财务风险，合理划分和核算报告各类收支，防止医疗费用不合理上涨，维护公共医疗卫生的公益性。
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【关键词】 基层医疗卫生机构 会计集中核算 优缺点
为加强基层医疗卫生机构财务管理和监督，规范其财务行为，提高财政资金的使用效益，国家规定基层医疗卫生机构实行会计集中核算。实行集中核算后各基层医疗卫生机构的会计核算业务由独立于基层医疗卫生机构之外的会计集中核算中心进行，按照“集中核算，规范管理，统一帐户，分户结算”的原则进行集中核算，监督基层医疗卫生机构各项财务收支活动。
1 基层医疗卫生机构财务会计制度现状具有以下几个特征。
1.1 强化预算机制并落实责任。政府对基层医疗卫生机构实行“核定任务、核定收支、综合收支补差”的预算管理办法。要求将预算和财务管理责任层层落实到各部门，并通过会计核算与预算的衔接，实现强化财务监管和会计监督、加强基层医疗卫生机构内部管理、确保资金专款专用、充分发挥资金使用效益的目的。
1.2 合理划分收支，体现职能定位。明确了基层医疗卫生机构收入由医疗收入、财政补助收入、上级补助收入和其他收入构成，在会计核算流程中清晰反映各种补助资金的流入渠道。根据基层医疗卫生机构提供基本公共卫生服务的职能定位，在“医疗卫生支出”科目下设立“公共卫生支出”二级科目，同时，体现政府对基本建设和设备购置安排预算的补偿机制，将政府承担的基本建设和设备购置支出以“财政基建设备支出”科目单独反映。
1.3 规范资产管理，防范财务风险。根据基层医疗卫生机构的预算管理要求和补偿机制，不要求进行以权责发生制为基础的成本核算，无需计提固定资产折旧或提取修购基金。合理划分和核算各类收支，防止医疗费用不合理增涨，控制财务风险，维护公共医疗卫生的公益性。
1.4 结合实施绩效工资，设立奖励基金，建立激励机制。在基层医疗卫生机构专用基金中设置奖励基金，规定执行核定收支等预算管理方式的基层医疗卫生机构，在年度终了对核定任务完成情况进行绩效考核合格后，可按照业务收支结余的一定比例提取奖励基金，由基层医疗卫生机构结合绩效工资的实施用于职工绩效考核奖励，以完善激励约束机制，充分调动基层医疗卫生机构医务人员的积极性，促使其更好地参与和服务医改工作。
2 基层医疗卫生机构实行会计集中核算有如下优点。
2.1 集中核算能客观地反映基层医疗卫生机构的会计收支活动，既可促进基层医疗卫生机构收费项目的合法性，杜绝乱收费等现象的产生，也可促进其严格遵守“收支两条线”的规定，保证所有收入及时、足额入库，防止隐瞒、截留和挪作他用，对杜绝违法乱纪行为、国有资产保值增值和完善招投标制度及推进政府采购制度的贯彻实施等方面都具有积极作用。有助于财政部门和业务主管部门对基层医疗卫生机构的监督。
2.2 集中核算有利于帮助基层医疗卫生机构建立健全各项财产管理制度。同时严格执行有关管理规定，定期、不定期地进行财产清查，保证账实相符。
2.3 会计集中核算中心运用会计电算化系统按统一的标准和流程进行会计核算，使核算业务更专业化。还运用权限设置等方法实施有效的内部控制，较好地执行了《会计法》有关不相容岗位相互分离的有关制度。同时会计集中核算中心独立于基层医疗卫生机构之外，使其具备更好的独立性，会计人员能够更好地行使监督职能，对会计资料的真实性、合法性、完整性进行监督，提高会计信息质量。
3 基层医疗卫生机构会计核算中心是对预算单位管理进行的一次重大改革，成功实现了资金的集中核算和全面监督。但目前基层医疗卫生机构会计集中核算中心也因为单位各基层医疗卫生机构经济业务有各自的特殊性，实行集中核算以后存在如下问题急需解决。
3.1 基层医疗卫生机构实行集中核算后，外部财务监督得到加强，但内部牵制机制弱化。会计集中核算将记账、算账、报账等工作集中于会计集中核算中心，而对实物、资产、合同等需要反映的经济事项仍然分散在单位，使单位的财务管理工作脱节，弱化单位自身的财务管理。
3.2 基层医疗卫生机构会计业务交由会计集中核算中心核算后，基层医疗卫生机构不设会计岗位，只设一名财务联络员。单位财务状况知情面范围缩小，财务负责人一支笔审批，财务支出情况不公开透明。虽然会计集中核算中心在记账时也履行了监督职能，但由于其毕竟置身于单位外部环境，对单位的经济业务的真实性无法掌握，有些复杂问题也难以分辨。像有些会计业务经办会计只能识别票据的合法性、合规性，无法识别票据的真实性和经济事项的真伪。一些单位以住宿、会议、印刷、修理及劳务等票据列支的其他不合规支出，经办会计即使发现有以上违规列支的行为，但因缺少足够的证据和精力也很难进一步深究。
3.3 会计集中核算的实施不利于责任的划分。会计集中核算中心经办会计远离基层医疗卫生机构经营管理现场，不能了解单位经营管理活动真实情况，每天面对大量的票据，无法对票据进行深入研究分析其真实合法性。尽管基层医疗卫生机构会计集中核算中心成立的前提条件是资金的三项权利不变，但集中核算单位仍然会将会计核算和财务管理的相关责任推向会计集中核算中心。而并不参与单位经济活动过程，不了解经济业务实质的中心经办会计总是陷入一种两难的局面。当出现虚假会计信息或遗漏核算事项时，就会出现会计核算中心和核算单位之间的相互推委，责任不清。
4 针对目前基层医疗卫生机构实行会计集中核算存在的问题提出如下建议。
4.1 完善会计岗位责任制度、会计档案及会计软件的保管和维护制度、单位收支管理制度、业绩绩效评价制度以及奖惩制度等，加强基层医疗卫生机构内部的管理。 4.2 落实财产物资清查制度，会计集中核算中心定期与基层医疗卫生机构的财产管理员进行物资清查，保证账实相符并落实责任制。建议财政部门也应加大对基层医疗卫生机构财产物资的检查监督力度，最大限度地保证国有资产不流失。
4.3 制定统一可行的经费开支标准，特别是在发放奖金、加班补助、福利费等方面制定科学统一的标准。对那些涉及面广、政策性强、支出数额大的项目，必须经过严格的审批流程方可执行。
4.4 建议实施远程账务处理系统，基层医疗卫生机构财务联络人员可在院内登录财务处理系统进行相关操作和查询，使基层医疗卫生机构和会计集中核算中心之间的数据资源共享，单位能及时了解财务收支情况，增进会计集中核算中心和基层医疗卫生机构之间的会计信息交换。
参考文献
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以人人享有基本医疗卫生服务为目标，以创新体系机制为重点，政府举办的基层医疗卫生机构建立公益性管理体系和新的运行机制，不断增强基层医疗卫生机构活力，确保基本药物制度有效、持续运行，基本公共卫生和基本医疗服务能力明显增强，医务人员素质显著提高，逐步实现基层医疗卫生事业全面健康协调发展。
二、基本原则
（一）坚持突出公益、综合改革原则。各地区要突出基层医疗卫生的公益性，创新体系机制，统筹做好基层医疗卫生机构管理体系、人事、分配、保障制度等方面的综合改革，以调动医护人员积极性，激发基层医疗卫生机构运行活力。
（二）坚持积极稳妥、有序推进原则。各地区作为此次改革的责任主体，要抓紧制订改革方案，统筹工作安排，确保改革工作平稳、顺利实施。
（三）坚持结合实际、因地制宜原则。各地区要结合实际，用好现有政策，制定有针对性的措施，解决好改革中的各种问题。
三、主要任务
（一）推进管理体系改革。
政府举办的基层医疗卫生机构为公益性事业单位，主要提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，由所在地区卫生行政部门统一管理。各地区要统筹规划、科学合理设置医疗卫生机构，原则上每个乡镇设置1所乡镇卫生院，服务人口在10万人左右或处于几个乡镇中心区域的可设置中心乡镇卫生院，城镇每3至10万居民规划设置1所社区卫生服务中心。鼓励和支持乡镇卫生院对村卫生室实行一体化管理。
基层医疗卫生服务机构核定的人员编制，作为其聘用人员和核定收支的依据。乡镇卫生院和乡镇卫生防保单位的人员编制，以所在地农业户籍人口数量为基数，按一定比例核定；社区卫生服务机构的人员编制，以所在社区每月户籍人口数与流动人口数之和的全年平均数为基准，按一定比例核定。市对各地区核定的编制实行总量控制，各地区可根据本地区财政状况在编制总额内决定编制使用数量，并可根据实际需要调剂安排。
鼓励各地区积极探索，在政府举办的基层医疗卫生机构未覆盖区域采取购买服务的方式，通过委托非政府举办的医疗卫生机构承担基层医疗卫生服务任务，满足本地区人民群众基本公共卫生服务和基本医疗服务需求。
（二）推进人事制度改革。各地区要建立健全能进能出和激励有效的人事管理制度，实行卫生技术人员资格准入制度。基层医疗卫生机构负责人，由各地区卫生行政部门会同相关部门选聘，实行任期目标责任制。基层医疗卫生机构其他工作人员，由基层医疗卫生机构在所在地区卫生行政部门指导下，根据核定的编制及岗位设置方案，组织全员聘用，竞聘上岗，合同管理。各地区要对未聘人员采取多种方式妥善安置。
（三）推进分配制度改革。
各地区要建立有激励、有约束的绩效考核体系，由各地区卫生行政部门建立以服务数量、质量、效果和居民满意度为核心，公开透明、动态更新、便于操作的考核机制，依据基本公共卫生服务和基本医疗服务任务完成情况，对基层医疗卫生机构进行绩效考核。人力资源和社会保障、财政等部门要对考核结果进行审核，考核结果与财政补助挂钩。
各地区卫生行政部门要指导基层医疗卫生机构建立以岗位责任和绩效为基础的人员内部分配激励机制，定期对职工绩效进行考核，实行绩效工资，考核结果与职工收入挂钩。
（四）推进政府补偿机制改革。
对政府举办的基层医疗卫生机构，在严格界定功能和任务、核定人员编制、核定收支范围和标准、转变运行机制的基础上，政府负责保障按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费和其承担的公共卫生服务的业务经费，确保其正常运行。其中基本建设和设备购置等发展建设支出，由各地区根据基层医疗卫生机构发展建设规划统筹安排；人员经费和业务经费等运行成本通过服务收费和政府补助补偿，政府补助按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法核定。医务人员工资水平与当地事业单位平均工资水平相衔接。离退休人员符合国家规定的离退休费用，在事业单位养老保险制度改革前，由同级财政部门根据国家有关规定核定补助。政府对核定的收支差额给予补助。有条件的地区，政府举办的基层医疗卫生机构可探索实行收支两条线管理。各地区承担基层医疗卫生机构综合改革所需经费的主要责任。那一世
非政府举办的医疗卫生机构如承担基层医疗卫生服务任务，政府对其实行基本药物制度、开展基本公共卫生服务给予合理补偿。政府对一体化管理的行政村卫生室给予适当补助。
四、实施步骤
（一）年月下旬，召开全市基层医疗卫生体系综合改革工作部署会议，市编办完成对各地区的编制核定工作。
（二）年月日前，各地区完成基层医疗卫生体系综合改革方案的制订工作。
（三）年月日前，各地区组织完成基层医疗卫生机构全员聘用工作。
（四）年月日前，各地区完成对基层医疗卫生机构的收支核定，对基层医疗卫生机构进行绩效考核，实行绩效工资。
（五）年月底前，各地区妥善安置在编、在册未聘富余人员，落实相关政策。
五、保障措施
（一）加强组织领导，形成工作合力。基层医疗卫生体系综合改革涉及面广、政策性强，时间紧、任务重，市医改革领导小组办公室要做好统筹协调工作；各地区主要领导要高度重视、亲自挂帅，周密部署、统筹安排，扎扎实实把各项改革政策落实到位；发展和改革、卫生、编制、财政、人力资源和社会保障等部门要加强协调、密切配合，确保改革顺利实施。卫生行政部门要充分发挥在改革中的主导作用，着力创新管理体系和运行机制，搞好区域卫生布局，夯实基层医疗卫生服务基础。
（二）落实经费保障，强化资金管理。各地区要切实保证改革所需资金，确保各项补助经费足额及时到位。要建立健全基层医疗卫生机构财务公开制度，确保资金分配使用规范，严禁挤占、截留、挪用行为。
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一、基层医疗卫生机制财新会制度的特点
（一）促进预算约束机制的强化，层层落实责任
在新制度中提出了政府对基层医疗卫生机构所实施的预算管理办法。相比对对《医院财务制度》的废止，新制度中进行了“绩效考核补助”的增设，重点要求机构进行基本公共卫生服务数量及所需经费的分配。预算管理也重点要求以收定支，对于有条件的基础医疗机构可采取收支两条线财务管理措施，并对其做出了相应的规定。同时因为各基层医疗卫生机构管理和核算水平参差不齐，所以在财务管理体制上也予以了制定，还针对一些卫生机构缺乏财务核算人员和机构情况予以了会计委托记账的措施。
（二）加强收支的合理划分，体现职能定位
在颁发的新制度中，明确指出将上级补助收入、财政补助收入、医疗收入作为基层医疗机构收入，也在会计核算流程中进行了各补偿渠道的资金流程的清晰反映。结合其机构实际情况予以医疗、卫生服务的职能定位，进行支出科目的设立，为了满足基础医疗服务和公共卫生服务的现实要求，增设“待摊支出”，从而更加准确、客观的核算。根据医药卫生改革精神，在医疗收入中计入药品收入，将药品支出纳入医疗卫生支出中。
同时也对政府予以其基本建设及设备足额安排的补偿机制进行了体现，并单独在补助支出中反映政府所承担的支出。
（三）促进资产的规范管理，强化财务风险
为了满足基层医疗卫生机构的简化会计核算、财政补偿机制、预算编制管理要求的需要，将长期资产取得时直接计入成本中，对于期限超过3年的应收账款，应该按照具体流程报批后核销。还需要对其机构的对外投资进行严格禁止，加大对购置大型设备和借款等方面的控制，并严格落实其论证报批程序。并遵循集中管理原则，不断提高自身资产使用效率，同时对各类收支进行合理划分和核算，避免不合理医疗费用的出现，通过加强对财务风险的控制，保障其公共医疗卫生的社会效应。
（四）结合绩效工资，设立奖励基金，建立激励机制
新制度中提出将奖励基金增设到其卫生机构的专用基金中，其机构只要进行了相应预算管理方式的落实，并达到了合格的绩效考核后，就能够根据其具体收支结余进行相应比例基金的提取，同时，通过与绩效工资结合，作为职工绩效考核奖励，从而建立奖励机制，达到调动医务人员工作积极性的目的，从而使医务人员自主参与到医改中，并服务于医改，促进医改的深化。
二、新财务会计制度对基层医疗卫生机构运行的影响
（一）促进医防并重运营模式的形成
新制度中提出了专业基金中奖励基金和绩效工资的结合，提高了基层工作人员的工作积极性，从而使机构有动力重新配备财力、物力、人力，加强防保工作，从真正意义上做好公共卫生服务，将公共卫生服务所支出构成清晰的反应出来，为公共卫生服务等公益性支出的全面计量提供了重要依据，为公共卫生服务的建立健全提供了基础资料。从实际生活这一层面出发，新财会制度促进了医防并重运营模式的形成。
（二）加强基层医疗卫生机构的内部管理
新财务会计制度的财务管理体制在“统一领导、集中管理”的原则下实行，推行财务集中核算的方式，同时将委托记账制度实施于部分不具备条件的机构，在很大程度上增强了预算管理与约束，在预算管理中纳入基层医疗机构所产生的收支，以此完善预算，也让其预算更严谨，避免支出随意调整等问题的出现，使医疗机构经济合法、合规，更加透明化，使机构的规范运用，新财会制度中强调审计、财政、主管部门对基层医疗卫生机构需要进行财务监督，使内部监督制度更加完善，从而不断加强基层医疗卫生机构的内部管理。
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关键词：基层；医疗卫生机构；负债状况；对策研究及化解
目前我国基层医疗卫生机构负债运行已成一个重要的融资方式和发展手段。如何保证基层医疗机构的公益性质和发展方向，规避、减少负债运行的风险及其负面效应，科学合理地规范负债率，打破融资瓶颈，解决发展与资金不足的矛盾，探索建立融资的长效机制，增强基层医疗卫生机构的生机和活力，推动卫生事业更好更快发展，是各级管理者面临的一项重大课题。笔者试以河北省基层医疗卫生机构为例，进行研究探讨，以期为制定相关政策提供建议和参考。
本文所说的基层医疗卫生机构是相对地市级以上医疗卫生机构和公共卫生机构而言的，具有特定的含义。具体包括两大部分：一是县级综合医院和中医院等；二是乡镇卫生院。
一、基层医疗卫生机构负债状况
河北省有11个市，136个县，1962个乡镇。共有基层医疗卫生机构2299所。其中，县级综合医院202所，中医院135所；乡镇卫生院1962所（含中心卫生院、所）。据2010年账面统计资料显示，河北省基层医疗卫生机构总负债金额为64.88亿元，平均资产负债率28.97%。其中，县级综合医院负债42.99亿元，占66.26%，资产负债率28.91%；中医院负债11.43亿元，占17.62%，资产负债率36.06%；乡镇卫生院负债10.46亿元，占16.12%，资产负债率24.01%。县级综合医院流动比率、速动比率分别为152%、146%；乡镇卫生院流动比率、速动比率分别为141.68%、138.29%。县级综合医院负债额度占2010年度业务收入的41.06%；乡镇卫生院负债额度占2010年度业务收入的32.92%。
二、基层医疗卫生机构负债原因分析
现以县级综合医院和乡镇卫生院负债为例进行分析。负债总额共计53.45亿元，如果按类别和用途进一步细分主要分布在四个方面：房屋建设及设备购置15.36亿元；药品及卫生材料购置31.71亿元；预收医疗款及应付社会保障费5.34亿元；其他1.04亿元。分别占负债额度的29%、59%、10%、2%。其中，房屋建设及设备购置、药品及卫生材料购置、预收医疗款及应付社会保障费、其他债务的比例，县级医院为32%、56%、10%、2%；乡镇卫生院为14%、72%、10%、4%。
据初步调查，导致基层医疗卫生机构负债运行的原因，主要有以下四点。
第一，国家投入政策不到位。这是基层医疗卫生机构负债的主因。目前，河北省县级医院在职人员工资，基本由医院自身收入解决。经济状况好一点的地区，职工“三险一金”财政负担或负担一部分，贫困地区要靠医院自己想办法解决。另一方面，国家基本建设投入实行中央、省、市、县分级负担的政策，但大部分地区，因财政困难或其他原因，当地政府不投资或没有能力投资，只好贷款或采取社会融资的办法解决，从而形成了医院债务。
第二，盲目购置大型医疗设备。在国家《大型乙类医疗设备管理办法》出台前和出台之后短期内，大型医疗设备购置基本处于失控状态，其原因一是医疗机构自筹款买设备，不用上级审批；二是国家定价大型医疗设备收费偏高等。
第三，新型合作医疗需求。实行新型农村合作医疗以来，河北省农民参合率达到94.46%。农民基本医疗费用的解决，使医疗需要需求呈迅猛发展的势头。而且，农民得病到基层医疗卫生机构就医已成为常态，加之合作医疗政策规定在基层医疗卫生机构治疗报销比例较多，许多医院人满为患，特别是住院病人骤增。初步统计县级医院和乡镇卫生院的门诊病人、住院病人平均每年增加20%-30%。为适应病人医疗需求，一些基层医疗卫生机构自行贷款或采取其他融资的方式，进行了一定规模的改扩建或购置急需的设备等。
第四，医院正常发展。突出表现在国家拉动内需对基层医疗卫生机构建设大规模投资之前。在国家“卫生三项建设”期间，主要是后期，因为当时项目投入较少，国家的投资额度与建设项目差距太大，而地方政府又没有能力投资，基层医疗卫生机构想方设法贷款或采取社会融资的办法。2005年国家对基层医疗卫生机构全面投资建设，但政策规定，凡是达到建设标准的医疗机构不再投资，以前欠款由当地负责解决，基本上形成了“鞭打快牛”的做法。据河北某县统计资料显示，该县乡镇卫生院建设欠款达538万元，至今没有能力还款。此外，由于缺少周转金制度，普遍存在医院药品、医疗耗材等欠款，据调查一般从购买之日起，拖欠3至6个月的居多，导致了短期大量拖欠，形成了一种不成文的新的债务模式。
三、基层医疗卫生机构负债的化解对策
负债运行已经成为基层医疗卫生机构的沉重负担，其产生的负面效应不可低估，如何走出过度负债、过度医疗、过度收费形成的恶性循环怪圈，笔者认为应该从以下几个方面着手。资产变现解决，迁建的基层医疗卫生机构，可由当地政府组织有关部门对其原有土地、房屋等固定资产进行全面评估，在此基础上向社会公开拍卖，拍卖所得用于偿还欠款；财政还本付息解决，国家已经界定政府举办的医院属于公益性质，在经营上实行保本或略低于、略高于成本的收费政策，且基层医疗卫生机构集资或贷款建设的房屋、设备等，均为国有资产，考虑到本身偿还难度，地方财政理应负责还本付息；贫困地区由中央和省通过财政转移支付解决，贫困地区财政困难，基层医疗卫生单位本身或地方政府均无财力解决，建议这部分债务由中央或省通过财政转移支付的方式解决；省市县财政分级负担解决，采取省市县乡债务分摊的办法解决，在具体操作上，不搞一刀切，地方财政状况好的可以多负担一些；改制解决，进一步深化卫生体制改革，在非营利性质不变的情况下，探索基层医疗卫生机构股份制、股份合作制等多种管理体制和经营模式，打破融资瓶颈，充分利用社会资金，变部分负债为资本，以解决债务负担，从而加快卫生事业发展步伐，同时强化药品和医用耗材周转金制度，为解决医院短期欠款，建议由同级财政、卫生主管部门，重新核定医院专用周转金，用于药品、耗材采购的周转使用。
四、基层医疗卫生机构负债运行的思考
基层医疗卫生机构负债运行主流是好的，其积极作用应该充分肯定。负债运行也在一定程度上缓解了基层医疗卫生机构建设中资金不足的问题，促进了卫生事业发展，符合人民群众的根本利益。就目前出现的问题，笔者有如下建议。
第一，负债率与医疗机构发展相适应。鉴于基层医疗卫生机构的性质、职能、收入、服务范围和专业要求等各不相同，是否进行负债经营？负债额度如何确定？不同的基层医疗卫生机构要根据各自的特点进行决策管理。简而言之，就是要使得衡量偿债能力指标之一的负债率与基层医疗卫生机构的性质及其发展相适应。县级综合医院等业务收入好、积累多的单位，具备偿还能力的，适度负债是正常的，有利于医院建设与发展，但要注意贷款发展需量力而行；乡镇卫生院承担着大量的医疗救治及公共卫生、卫生保健、基层卫生管理等任务，应少负债，或直接按公共卫生机构等同对待。
第二，负债与还款预期相适应。负债必须以融资机构的业务收入和业务发展能力为标准核定，以不损害机构稳定发展为基础条件，以单位预期收益为尺度，合理确定负债规模，保证债务效益和及时按期限偿还为主要目标。
第三，负债率与资源配置标准相适应。卫生区域规划和卫生资源配置标准是基层医疗卫生机构发展必须坚持的基本原则，贷款或社会融资发展医疗卫生项目，要在卫生区域规划和卫生资源配置标准的框架之内，与当地卫生行政部门发展规划相协调，与社会发展与群众需要需求相吻合，坚决防止盲目发展和扩张等。
第四，负债率与卫生投入相适应。负债在考虑基层医疗卫生机构本身收入的同时，还要把各级财政对卫生的投入考虑在内，把国家投入政策作为重要依托，以此确定负债投资项目，防止负债过多导致长期无法偿还或由此引发的一系列负面影响甚至违规行为。
第五，加强基层医疗卫生机构负债的管理与监督。一是建立政府融资平台，严格项目审批，规范负债规模，确保项目效益，防止出现资不抵债等行为；二是基层医疗卫生机构贷款或社会融资，要严格禁止将房产或重大设备等国有资产作为抵押；三是尽快建立基层医疗机构负债经营保障评价系统，加强财务监管，规避融资风险；四是尽快出台基层医疗卫生机构融资办法，规范融资行为，规避融资风险，提高融资效率，更好地利用社会资金为卫生事业发展服务。
参考文献：
