医保日常管理制度范文

导语：如何才能写好一篇医保日常管理制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：医院；医保管理方法；会计核算分析

中图分类号：F230 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）016-000-01

一、前言

随着医疗体制的深入改革，医保在全国范围内逐渐得以普及，并让广大民众从中受益。医院是医疗保险体制改革当中的重要载体，能够在一定程度上推动医疗的深入改革。在新形势下，医院只有做好医保管理，并强化会计核算工作，才能够有效提升医疗服务质量，让医疗保险的覆盖面不断扩大，大大减轻患者就诊时的经济压力，推动医疗体制的深入改革。

二、医院医保管理现状分析

1.医保管理缺乏重视

很多医院领导没有充分地认识到医保工作的重要性，在医院的发展过程只注重医院的运营效率，对于医保管理的重视度不足，更谈不将医保管理纳入医院的重点管理工作范畴。还有的医院没有设立专门的医保管理部门，使得医保与非医保的工作相互混淆，并存在一定的交叉，权责不明，管理效率低下。其次，医保管理工作人员对自身的权责范围不清楚，在日常管理工作过程中，不能熟悉掌握医保的流程与相关政策，对患者就医造成了误导，严重影响到患者的正常就诊。

2.医保卡管理不健全

当前医院在医保管理工作中，对于医保卡持有者的管理不足，导致很多非医保患者持有医保卡进行就诊，使得医院的管理体制混乱。很多患者为了节省住院费用，通常会持有他人的医保卡进行就诊，这种现象在住院检查及医院门诊中尤为突出，不仅严重影响到医保制度的正常执行，而且会对其他的医保患者造成较大影响。而存在此类现象，也说明了医院对于医保卡的管理不健全，在住院检查及门诊治疗中存在较大的管理漏洞[1]。

3.医保信息管理不足

当前，我国绝大多数的医院已经逐步实现了信息化管理，医院的日常管理效率得到了大大的提升。但医院在发展过程中，对于医保信息的管理重视度不足，没有形成专项资金投入，导致医院的医保信息统计与分析较为低效，且真实性有待考察，不能真正为医院提供客观的医保数据，使得医院的管理效率不能得到有效提升。

三、医保管理与会计核算间的关系

1.会计核算在医保工作中的关键作用

医院的医疗保险制度，是社会保障系统中的核心要素，同时也是医院医疗卫生工作的重要内容。在这当中，会计核算的作用可谓举足轻重。当前，医疗保障系统及其制度已经得到了逐渐的完善，在这种大环境下，医院想要强化医保管理，还需要对会计核算的流程进行优化，并完善其核算方法，才能够真正满足医院财务管理的相关要求，保证医疗基金收支平衡，让医院的经济效益与社会效益能够得到保障。

2.会计核算在医院医保管理工作中的局限

目前，医院的医保基金在会计核算中采用的是收付实现制，费用与收入在归属期间，与现金收支有着极为密切的关系。通过会计核算就能够更加真实、准确地反应出现金流量的变化状况，并对医院医疗保险实际基金的结余加以反应[2]。但即便如此，医院的会计核算制度也存在一定的缺陷，导致当前的损益难以得到准确、及时地反应。由于收付实现制的财务信息缺乏完整性，只能依据医疗保险基金进出状况对基金的收入及支出核算。因此，无法有效地反应出基金收支当期损益。同时，收入只对实际缴纳的数额进行核算，而欠缴数额却未在账面上进行反应，导致不能有效地获取应收未收的账款信息。

四、提高医保管理及会计核算工作效率

1.建立健全管理制度

医院要结合自身的实际发展与工作需求，健全医保管理制度，并对会计核算方法加以优化，让医保管理工作与会计核算工作实现相互协调与统一，进而有效提升医院的运营效率。同时，医院要对岗位进行优化设置，坚持统一管理的原则，实现权责分配，对于涉及医保管理与会计核算的相关岗位加以合理设置，以保证各项管理制度能够落实到位，另外，还要强化考核制度，并对制度执行中的各个环节进行考核，尤其是关于经济指标的考核更是要提高重视度。

2.强化会计人员管理

医院要提高会计核算效率，还需要加强人才培养，有效提升财务管理人员的业务技能与专业素养，培养一支作风优良、业务扎实、素质过硬的财务人才队伍。让财务人员能够对各环节涉及到的会计知识进行熟练掌握，并深入了解医院的各项业务，能够在医保管理制度下有效完成会计核算工作，确保会计核算信息的真实性。

3.优化账务处理流程

在医院的会计核算工作中，为提供详尽的会计信息，可在应收医疗款的科目下方增设对应的明细科目。在医疗业务发生时，医院要结合实际垫付的金额进行核算，确保保证金核算的精准性[3]。若出现费用不合理现象，在医疗保险机构加以扣除时，针对于此部分的费用，还需索要相关的文件加以审核。每月拨款时，将医疗保险机构实际扣除的保证金从医疗保险机构的往来账中结转至此往来账。同时，若医院医疗保险结构有预留保险金，则需要建立“医保保证金”的往来科目，在每月进行拨款时，把实际扣除的保证金在医疗保险机构对应的往来账目中进行结转，并在下一年度医保机构拨付上一年的保证金时候进行结转。

五、结束语

医院在发展过程中，需要提高医保管理效率，并优化内部结构，有效提升医保管理部门的工作效率、管理水平，以实现新时代的医院发展需求，为患者提供更加优质、便捷的医疗服务，促进医疗体制的深入改革。医疗保险资金为医院的主要收入之一，也是医院管理体制中的重要组成部分，医疗保险管理部门需要协同财务部门，优化会计核算方式，并配置综合素养较高的财务人员进行医保资金的核算，及时发现问题与解决问题，实现医保资金的有效控制管理。

参考文献：

[1]刘保童，宋龙达.统计学在医院会计核算中的应用初探[J].商业经济，2013，（18）：39-40.

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本着以病人为中心，以医学科学为基础，对医用耗材的采购、储存、使用、追溯、监测、评价、监督等全过程进行有效组织实施与管理，以促进临床科学、合理使用医用耗材的宗旨，建立健全南充医用耗材遴选制度、采购制度、验收管理制度、出入库管理制度、临床使用分级分类管理制度、临床试用管理制度、临床应用登记管理制度、使用合理性评价制度、（不良）事件管理制度、医院感染管理制度等各项制度12项。

医学装备部牵头分别负责医用耗材的论证、遴选、采购、验收、存储、发放等日常管理工作；医务科牵头负责医用耗材的临床使用、监测、评价等专业技术服务日常管理工作。

建立了医用耗材遴选制度和委员会专家库，审核科室或部门提出的新购入医用耗材、调整医用耗材品种或者供应企业等申请，制订《南充市中心医院医用耗材供应目录》。

对医务人员进行有关医用耗材管理法律法规、规章制度和合理使用医用耗材知识教育培训，向患者宣传合理使用医用耗材知识。

下面简单讲一下我院在医用耗材遴选和采购方面的做法：

我院在医用耗材遴选和采购上，严格按照合法、安全、有效、适宜、经济的原则。

《南充市中心医院医用耗材供应目录》从已纳入国家或省市医用耗材1集中采购目录中进行遴选、形成，确需从集中采购目录之外进行遴选的，按照有关规定执行。《供应目录》内相同或相似功能的医用耗材厂家或供应商数量不超过3家。医用耗材根据国家药监局印发的《医疗器械分类目录》，明确Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级管理级别，实行分级别遴选。进行严格的资质审查。医院购买有配套使用医用耗材的医疗设备时，充分考虑配套使用医用耗材的成本，需查询配套使用医用耗材是否在《供应目录》之内，并将其作为采购医疗设备的重要参考因素。

医用耗材的采购相关事务由采购办实行统一管理。其他科室或者部门不得从事医用耗材的采购活动，不得使用非采购办采购供应的医用耗材。

2对于常用的各种耗材，如果四川省政务和公共资源交易服务中心《医用耗材集中挂网阳光采购系统》中有的项目，均按照要求实行网采。

3针对年用量极少的医用耗材，使用科室科可申请单次采购，一年内临时采购3次及以上的医用耗材，应当按照医用耗材遴选程序及时纳入《南充市中心医院医用耗材供应目录》。原则上只能采购当年供应目录内的医用耗材，但遇有重大急救任务、突发公共卫生事件等紧急情况，以及需要紧急救治但缺乏必要医用耗材时，可以不受供应目录及临时采购的限制。

采购办根据医用耗材使用科室或部门提出的采购申请，按照相关法律、行政法规和国务院有关规定，采用适当的采购方式。

目前，我院在完善内部管理方面：耗材管理已经实现了需求论证、采购、管理、使用环节分离，达到了合法、安全、有效、适宜、经济的原则要求，做到了购买、使用、库存数量上的基本一致。               

在外部采购环境中，还是有很多问题有待深入研究和解决：

价格形成与管控也许需要更高层级的部门或机构强力参与，需对价格的合理性进行深入研究；

院感管理的要求不断升级，客观上加大了各种一次性耗材的使用，增加了耗占比；

如果“量”是刚需，那“以量换价”可能是一个伪命题；

患者的“自主选择权”可能是高值耗材使用的助推剂；患者都想用好的材料，而他们判断好不好的标准就是价格；

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一、人员配备

**镇财政所现有工作人员*名，其中所长一名，会计一名，出纳一名，村财管理员一名，所有人员均已按文件要求时限到岗，目前各项业务正常开展。

二、办公场所及办公用品配备

**镇财政所现有办公场所*间共计约**平方米。其中办公室兼档案室两间**平米，宿舍*间*平米，村财专用档案室*间**平米。办公电脑*部，针式打印机*台，一体机*台，办公桌椅*套，档案柜*组。

三、档案资料及财务账务移交

按照县财政局统一安排，**镇政府及村级账务财务资料已于2021年1月21日在县财政局和**镇人民政府的现场监督下完成交接，资料齐全，程序规范。

四、规章制度建立

根据上级主管部门安排，结合本镇实际，**镇财政所先后制定了一系列内部管理制度。包括财务管理办法、财政所工作职能、岗位设置及各岗位工作职责、财政所考勤制度、工作守则、业务审批流程与规范等，并严格按照各项制度的规定落实日常管理。

五、日常业务开展

村财方面，严格按照规定审核、审批村级报账资料与程序，各类审批合格报账资料均已支付完成；按时发放村级现任干部及卸任干部工资，截止目前，干部工资已发放至2021年3月。

镇财方面，日常业务正常开展，各类支出严格按照财政所财务管理办法规定的权限和程序进行审批，及时为干部办理工资发放、公积金、医保、统筹等代扣代缴工作，及时合规审批支付各类工程项目款及日常开支等，目前各项工作正常开展，稳步推进。

六、存在问题

鉴于财务工作体系庞大、内容复杂，从入门到精通需要较长时间，且财政所所有干部均为新任干部，业务不精，工作上放不开手脚，导致各项业务工作开展缓慢，部分支出兑付不及时，影响了后续工作的开展。

七、今后的工作打算。

一是加强学习，除了理论学习之外，更重要是加强本职业务学习，积极主动的向老同志请教学习，向工作开展较好的其他财政所学习，弥补自身不足，努力提升业务能力，尽快适应岗位要求，推动财政所各项工作高质量发展。

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关键词：住院收费；管理现状；对策

一、现行住院收费中普遍存在的问题

医院收费系统能体现医院实施优质服务的环境、面貌、质量和信誉，住院收费又是医院收费的重要来源，因此加强对住院收费的经济管理，有利于医院的形象建设和发展。但我国目前医疗费用核算系统比较混乱且支付方式多样，造成乱收费、重复项目收费、分解项目收费等自定价格收费的现象。由于主体多元化问题，医疗保险制度改革，多年来病人与医院简单关系，多了第三方的介入，而形成了病人、医院、医疗保险机构的三元关系。这不仅造成临床医生对病人医疗费用中各支付部分算不清楚。在没有最终结算前，收费员都无法提供准确的数据。

医疗保险体制实施后，原来“公费”的病人开始要自负一定比例的医疗费用，特殊医疗及高倍住院费用又有另外核算标准，如自杀、工伤交通事故、打架斗殴等，本次住院的病种就不枉医保政策规定范围之内，就必须按医保政策列入自费就诊。这样必然极易引起病人与医院之间的矛盾，医院也可以就此巧立名目定价混乱。

此外，考核制度不健全，管理部门没有定期进行核查，督导工作不到位，因此医疗住院收费行为就会出现不规范现象；住院收费管理工作宣传教育和培训制度不完善，法制意识和道德意识就缺乏；还存在很多漏费人情费等不合理收费现象等。

二、对住院收费管理的几点建议

1.加强法制观念和收费人员职业道德和业务素质培训

加强法制观念，切实把价格管理工作纳入到日常管理工作中。实行医疗收费和药品公示制度是一项重塑医院形象的重要工程，医院领导要组织院中层领导反复学习有关文件精神，提高认识，消除顾虑，自觉接受社会监督。

医院要加强对收费人员组织、系统的进行爱岗敬业、诚实守信职业道德教育，对待医院收费工作要保持拒腐蚀永不沾的工作态度。加强业务技能培训，提高处理业务水平和服务态度，保质保量完成医院收费管理工作，为医院健康发展服务。

2.加强医院收费项目与价格的控制管理

针对医院收费价格控制问题，主要是复核每一种划价收费的医疗服务项目和药品价格，有无超出国家规定价格的。医院要积极建立加强业务科室医疗收费管理的规定，严格按照国家规定的收费项目及标准收费，不准多收、漏收、乱收、重复收；禁止科室和个人自行收费、自行管理、私收私存等问题；杜绝无据收费、搭车拿药等行为。设立院长信箱，患者住院时发意见卡，随时抽查各科收费情况。根据物价部门的要求及时核对信息。出院患者建立随访表，定期召开社会监督员座谈会，使医院的各项工作时时处于患者的监督之下。严格加强收费价格控制管理才能维护医院良好的声誉和病人的利益。

3.健立健全医疗费用核算监控制度

随着国家对社会医保制度的逐步完善，各种新型医保也越来越多，这就要求收费人员办理住院时按各种医保规定及时登记，上传数据。对报销不明之处及时与医保单位核对明细，确保真实，准确。

实行住院病人预交金制，根据病人病情和治疗需要，实事求是地合理地确定住院病人预交金数额。住院病人医疗费用“一周一清单”杜绝模糊帐、笼统帐，从而实现病人的需求及知情权。住院结帐处实行交叉校对制度，杜绝不合理收费及漏费，也是防止工作人员算人情帐的有效方法。财务科全面负责全院“一日清单”及公示制度的组织、协调、检查、落实工作。

对于欠费管理，在市场经济大环境下，医务人员要有“经济意识”，要学会理财，及时询问病人交款多少，如医疗费不够或者需作重要治疗及大型检查时，需及时催促病人及家属交款，是把住医疗欠费关的一个重要环节。

4.加强信息网络收费管理，建立收费控制权限

目前大多数医院已完全实行计算机网络收费，提高了医院管理效率，减少医患纠纷，应该做到以下几点：

(1)应建立完善的计算机环境下收费管理制度，岗位责任制度、计算机操作规范、计算机授权管理制度，环环相扣，杜绝漏洞发生。

(2)严格相关科室之间的勾稽关系，使得每一项费用的发生过程都处于大家的监控状态，减少单据在流转过程中的丢失和时间上的差异，保证资金的全面收回，提高工作质量和工作效率。整个操作中应必须确保管理者的高度重视，并提出管理需求和过硬的思路，随时发挥需求牵引的主导作用，才能使医院信息资源发挥最佳效益。

总之，医疗收费工作的不完善是职业道德及管理机制的问题。面对医疗保险制度的改革，医院如何提供优质低费用的医疗服务水平，如何保障人民群众的身体健康，使人民群众对医疗服务单位产生信任感是医院长远发展的首要条件。

参考文献：

[1]曹欣，贾常荣：探索现代医院财务管理的新思路[J]，重庆医学，2007(2)

[2]王红：加强医院退费管理，防止医院收入流失[J]，现代经济，2007(05)

[3]黄厚红：浅谈医院内部控制制度[J]，医疗设备信息，2007(22)

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关键词：网络环境；医保档案；管理创新；实施路径

随着经济社会的不断发展，国家构建了较为完善的社会保障体系，对医保档案管理工作提出了新的要求，医保档案管理工作应认清这种新形势，主动适应信息时展趋势，在网络环境中积极寻找医保档案管理工作存在的不足和问题，并以此作为导向，积极推进医保档案管理工作创新发展［1］。

1网络环境下医保档案管理工作创新存在的主要问题

网络环境下，部分医保单位对医保档案管理工作重视不足，没有给予医保档案信息化建设足够的支持，应对网络环境的档案管理意识薄弱，对于档案信息共享认识不够，没有形成完善的医保档案管理制度体系，在一定程度上影响了医保档案管理工作的顺利开展。

1.1网络环境下推进医保档案管理的意识薄弱

随着网络信息技术的发展，为医保单位档案信息化推进提供了技术支撑，而要切实推进，不仅需要引进先进的技术设备，还需要引起领导足够的重视，从宏观层面规划和推进档案信息化。但当前部分医保单位领导对网络环境下的档案管理工作重视不足，没有充分认识到档案信息化建设对医保单位档案管理工作的积极作用，认为档案信息化建设可有可无。实际工作中，医保单位一些档案管理人员受到传统工作理念的影响，也没有认识到信息技术运用对于提升医保单位档案管理工作的重要性，没有按照相关制度要求对纸质档案进行数字化转型，在工作内容和形式上缺乏创新性和主动性。

1.2医保档案管理服务属性和共享观念不足

一些医保单位档案管理人员在工作中只重视前期的档案信息收集和整理，没有重视档案信息资源的共享和服务。有的与相关职能部门联系较少，在具体工作开展过程中只局限于档案信息的收集和保管，没有充分认识到档案管理部门的服务属性和服务功能。加之在医保单位管理建设方面，由于制度机制不健全，在档案管理过程中没有引进现代信息技术，也没有对档案信息资源进行合理的开发和利用。由于缺少共享理念，导致档案信息资源难以进行有效的传播和共享，档案信息资源的价值和作用发挥得不够充分，难以为医保单位相关工作开展提供足够的档案信息支撑。

1.3医保档案信息化管理缺乏统一标准，保密意识不强

网络环境下，医保档案规范化管理变得更为重要。因此，医保单位应建立统一标准，确保医保档案管理工作有相应的制度遵循，符合规范要求。但部分医保单位在档案信息化建设过程中虽然加强了制度建设，也引进了先进的技术设备，但没有形成统一的档案管理标准，加之在制度和规范落实过程中，没有结合档案信息化管理的实际需要对制度和规范进行宣传，落实不力，导致医保档案信息整理五花八门，缺少统一格式和版式，严重影响了医保档案信息资源的后续利用和开发。此外，在医保档案管理过程中对于医保信息安全性重视不足，很容易造成医保人员档案信息泄露，甚至会危害到参保人员的切身利益，难以应对网络环境下档案管理工作的相关安全要求。

1.4网络环境下医保档案管理工作制度机制不完善

网络信息技术的不断发展，既为医保档案管理工作提供更为多元化的技术手段，同时也对医保档案管理工作制度机制提出了新的更高的要求。但部分医保单位在档案管理工作中虽然运用了网络信息技术，并结合现代信息技术对医保档案管理流程和方式进行了优化和创新，但对制度机制建设重视不足，很多工作开展仍然沿用传统的制度作为依据。因此，在网络环境下，医保单位在档案管理工作中出现了很多制度空白，档案管理人员在工作开展过程中只能凭借过去的经验开展相关工作，势必会影响医保单位档案管理工作的正常开展和质量。同时，随着医保档案管理工作信息化建设的不断推进，需要形成相应的配套措施和规章制度，但由于对医保档案管理工作制度机制创新力度不足，难以为医保档案管理工作信息化建设提供扎实的制度保障，延缓了医保档案管理信息化的顺利推进。

2应推进网络环境下医保档案管理工作方法的创新

在网络环境下，医保单位应在档案管理工作中主动地引进运用现代网络信息技术，优化医保档案管理流程，加强医保档案管理人员的教育和培训，结合医保档案管理实际，积极开展医保档案管理工作方式方法创新，进一步提升医保档案管理水平。

2.1加强医保档案的信息收集

医保档案信息收集是医保档案管理工作的基础。只有确保档案信息收集的全面性、真实性，才能够为后续医保档案信息资源开发和共享奠定坚实的物质基础。因此，必须结合医保档案信息收集实际，完善相应制度机制，充分发挥网络信息技术优势，重点对参保人员的登记表和采集表等相关信息进行收集，并按照档案收集的相关要求，对参保对象的基本信息、消费记录和接受服务情况进行全面登记，主动地运用大数据、云计算等技术对相关信息进行整合和精准识别，确保收集上来的医保档案信息齐全、真实、可靠、完善［2］。

2.2完善医保档案的信息存储

网络环境下，医保部门需要对医保档案信息资源进行数字转化。应在对各类档案资料进行全面采集的基础上，运用大数据、云计算等技术对相关数据进行加工，并存储到相应数据库中，确保医保档案信息资料完整、规范。同时，为了保证医保档案信息安全，需要对医保档案管理信息系统进行指纹识别和密码设置，并设定相应访问权限，只有达到一定的职权等级，才能够授权访问相关档案信息。应通过医保档案信息化建设，有效地解决当前医保档案管理工作中的信息安全问题，确保医保档案信息存储安全。

2.3加强医保档案数据库建设

当前，随着社会公众对医疗保险认知越来越全面，参加医保的群众越来越多，相应地也给医保档案管理工作带来了巨大压力。特别是很多医保档案都以纸质形式存在，在一定程度上影响了医疗保险档案的日常管理和后续的利用。对医保部门而言，应将医保档案数据库建设作为当前重点工作之一，安排专人对现有的纸质档案进行数字转化，并结合医保档案管理实际，通过特定的程序对生成的数据进行校对、分类和备份，形成统一格式的医保档案信息，方便参保人员平台查询和医保档案信息管理。同时医保单位还应对档案信息进行定期的校对和清理，更好地为参保人员提供相应的档案信息服务。

2.4完善医保档案管理制度机制

网络环境对医保档案管理工作提出了更为严格的要求，既要求医保档案管理工作与时俱进，完善相应的手段和方式，也需要医保单位结合医保档案管理工作实际对相应的制度机制进行完善和创新。一方面，医保单位应给予档案管理工作制度机制创新以足够的重视，对现有的医保档案管理工作制度机制进行全面梳理，已经不能适应网络环境下医保档案管理工作的制度机制及时予以废止，对在医保档案管理工作中出现的好办法、好经验进行总结归纳，上升到制度层面，为医保档案管理工作开展提供更为完善的制度机制保障。另一方面，应结合医保档案管理工作信息化建设的具体诉求，建立和完善与医保档案管理工作信息化建设相配套的措施制度，更好地支持医保档案管理工作信息化建设［3］。

2.5实现医保档案信息共享

医保档案信息只有得到合理的利用，才能够发挥其档案信息的价值。因此，有必要将档案信息共享作为当前医保档案管理工作的一个重点。医保单位在医保档案管理过程中应主动地适应信息化时展趋势，积极推进医保档案信息共享，充分利用医保单位内部网络，建立更为完善的医保档案信息管理平台，实现共享。通过新媒体将最新的医保政策和相关信息向参保人员进行发送，将整合开发的档案信息最新成果与相关机构进行共享，并结合医保人员的不同需求，为其提供更有针对性的档案信息服务。同时，医保单位档案管理人员还可以借助大数据、云计算等技术，对现有的医保档案信息进行二次开发，进一步提升医保档案信息的利用价值。

3网络环境下医保档案管理工作创新发展的保障措施

3.1构建安全防护机制

当前部分医保单位在医保档案信息管理过程中出现了档案信息管理不严、档案信息泄密风险，必须尽快加以纠正。有必要构建更为安全系统的防护机制，有效抵御网络环境下外部的黑客及病毒攻击。一方面，积极构建安全防护系统，构建先进的安全防火墙，主动抵御外部的病毒攻击和侵袭，确保医保档案信息安全。同时应对医保档案信息管理系统进行定期杀毒，避免因网络病毒攻击而影响档案信息安全。另一方面，应设置平台登录权限，加强权限管理。特别是在数据修改方面，只有达到一定层次并经过相关程序的人员，才能够对医保人员的基础档案信息进行修改，防止因人为操作造成数据造假和数据丢失问题。应引进先进的检测手段，对整个系统进行24小时监测，对于敏感操作及时报警，确保医保档案信息安全。

3.2加强医保档案管理人员的教育和培训

网络环境对医保档案管理工作提出更高要求，而要提升医保档案管理水平和效率，确保医保档案信息安全，首先就要加强对医保档案管理人员的教育和培训，进一步提升医保档案管理人员的能力和素质，更好地适应医保档案信息化建设要求，做好医保档案管理工作。一方面，医保部门应充分认识到医保档案管理人员能力素质对于提升医保档案管理质量和效率的影响。医保档案管理人员不仅要具备专业的档案管理知识，同时还要掌握必要的管理学、传播学、档案学和医保政策等知识。为此，必须加大对医保档案管理人员的教育和培训，使其掌握必要的现代信息技术，并将其主动地运用到医保档案管理之中。另一方面，应加大对技术人才的引进力度。向社会公开聘用有技术、有知识、有能力的综合档案信息管理人才，将其充实到医保档案管理队伍之中，进一步提升医保档案管理队伍的整体水平，更好地为医保档案管理和后续的档案信息资源开发利用及共享提供扎实的人才保障［4］。

3.3加强对医保档案管理工作的组织领导

网络环境下，医保档案管理工作对于医保单位开展其他工作具有重要影响。因此，医保单位领导应对医保档案管理工作给予足够的重视，进一步加强对这项工作的组织领导，积极推进医保档案管理信息化建设进程。应成立医保档案信息化建设领导小组，统一组织领导档案信息化建设工作。通过成立医保档案信息化领导小组，既能够对医保档案管理工作阶段性成果向班子成员进行汇报，也能够协调医保单位其他部门积极支持医保档案信息化建设工作，并为医保档案管理工作建言献策，提升医保档案管理工作的质量和水平。

3.4给予医保档案管理工作足够的资金支持

网络环境下医保档案管理工作需要大量的资金支持。为此医保单位应以档案信息化建设作为主要方向，并对医保档案信息化建设相关问题进行研究，将医保档案信息化建设所需要的资金纳入年度预算之中，为医保档案管理工作提供持续的资金保障。一方面，要拿出足够的资金有效地解决医保档案信息化建设软硬件设施资金不足问题。当前，一些地方和单位医保档案管理信息化建设之所以进展缓慢，在很大程度上就是由于资金不足，难以购进先进的硬件设备和开发完善的软件系统。因此，只有拿出足够的资金，医保档案管理部门才能够结合具体工作要求与知名的互联网企业进行合作，开发适合医保档案管理的软件系统，并购置符合要求的硬件设备，为医保档案管理工作开展提供扎实的软硬件保障。另一方面，应形成长效的资金支持机制。医保档案管理工作是一项长期性、复杂性、系统性工程，在工作开展过程中难免需要结合网络环境下的相关要求，对硬件设施进行升级，对软件系统进行完善和维护，相应也就需要持续的资金投入。只有医保单位给予医保档案管理工作足够的资金支持，才能够解决后续的资金不足问题，才能够进一步提升医保档案管理质量［5］。总之，网络环境对医保档案管理工作产生了深刻影响。医保部门在档案管理过程中应主动地适应时展趋势，引进运用现代网络信息技术，积极推进医保档案信息化建设，实现现代信息技术与医保档案管理工作的有机融合。同时应结合当前医保档案管理工作存在的具体问题，完善相应制度机制，破解制约医保档案管理工作水平提升的难题，加大对医保档案管理人员的教育和培训，进一步提升医保档案管理人员的能力和素质，更好地服务医保档案管理工作。

参考文献：

［1］陈小梅.“互联网+”环境下医院档案管理的策略与创新［J］.卷宗，2020（05）：84.

［2］杨群.大数据背景下科研事业单位人事档案管理工作创新策略［J］.兰台内外，2019（07）：81+83.

［3］阎富斌.新常态下的档案管理优化创新策略［J］.传播力研究，2019（17）：303.

［4］朱思睿.医院档案管理工作中存在的问题探究［J］.山西医药杂志，2020（20）：2.

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2019年9月以来，我局在全市先行先试推进综合柜员制经办服务模式，实现了医保业务“一窗口受理、一站式服务、一柜台办结”，为广大参保人员提供了更加高效、便捷的医保经办服务，成效明显。为进一步规范综合柜员制业务经办及服务大厅窗口管理工作，提升服务质量和水平，现将有关工作通知如下：

一、统一思想，提高认识

推进综合柜员制，是深化医疗保障领域“放管服”改革的直接体现，是深入推进服务便民化的具体行动。局机关（以下简称“保障局”）及县医疗保障事务中心（以下简称“中心”）全体工作人员职工要进一步转变思想观念、提高思想认识，狠抓自身理论业务素养提升，持续推进“综合柜员制”经办服务模式的不断提升和发展。

二、便民利民，优化服务

（一）权限下放，加强内控。为提升业务经办效率，方便服务对象办理各项医保业务，在严格内控管理的基础上，将原来需保障局主要领导审签的部分医保特殊接件业务，经内部风控管理股室审签后最终审批权限下放至驻政务中心分管领导，进一步简化审核审批流程，具体流程如下：综合窗口经办人员初审接件中心风险防控与稽核股复核驻政务中心分管领导审核综合窗口办结，如：医保个人账户调整、居民医保参保缴费信息补录、医保待遇封锁解锁等。同时，对业务审核人员不能准确把握、证明资料不全以及涉及历史遗留问题处理方面的特殊业务，相关股室及人员务必按规定及时上报保障局按相关审核审批程序处理。

（二）清单梳理，流程再造。各相关业务股室及大厅窗口工作人员要聚焦参保单位和群众办事的痛点、堵点和难点，在日常业务经办中，全面落实《**县医疗保障局医保业务经办及内部风控管理规程图》（以下简称《规程》）、《**县医疗保障局业务经办一次性告知卡》（以下简称《一次性告知卡》）等要求，严格执行《综合柜员制窗口业务办理事项清单》中明确的各项业务经办流程，熟悉政策、精通业务。同时在业务办理中要不断总结经验，在确保风险可控前提下，积极创造条件，进一步优化业务流程、精简办事程序等方式，推动更多限时办结的医保业务向即时办结转化，最大限度方便服务对象。

（三）清理证明，删繁就简。按照《规程》和《一次性告知卡》规定，在业务经办中，凡是对可通过业务系统（含职工、居民医保系统、智能监审系统、“五险统征”系统等）或其他部门共享数据获取的信息，一律不得要求服务对象再提供相关材料证明，经办人员不得私自增减业务经办所需材料，不得要求群众反复填报相关表格，在符合内控管理要求的前提下，由业务受理股室直接在系统内获取相关信息，充分发挥业务系统信息共享作用。

（四）对标打造，精细服务

1.加大培训力度。健全窗口工作人员培训机制，制定培训计划，坚持分管领导、中层干部、业务能手对综合柜员开展业务培训，把业务素质、系统操作技能、纪律要求、礼仪规范等作为培训重点，不断提高工作人员的综合素质和业务水平，严格落实形象规范、语言规范、行为规范、工作规范等具体要求。

2.规范大厅管理。按照综合柜员制建设标准，大厅设置了咨询引导区、经办服务区、等候休息区、政策宣传区和便民自助区等5个区域，配备了相关硬件设备和便民设施。为进一步强化精准管理、细化服务事项、提升服务品质、责任落实到人，把医保服务工作做深做实，建立“医保服务大厅窗口工作人员值班制度”，每个工作日安排一名值班领导和一名值班窗口工作人员负责服务大厅的日常管理运行工作。

（1）咨询引导区。建立医保服务大厅咨询服务引导机制，专设“咨询引导”岗位，由未进入大厅工作人员轮流值日，主动为服务对象提供咨询宣传和导引服务。局办公室在每月末排定次月咨询引导人员后及时通知到责任股室与工作人员。咨询引导岗职责：一是实行亮牌上岗，自觉接受群众监督；二是要严格遵守作息时间，提前十分钟到岗，不得迟到早退，在大厅区域内流动值班，不得擅离职守，遇有特殊情况确需离开工作岗位的，应有人代班；三是咨询引导台配备电脑，服务对象有查询需求的，咨询人员应主动为其提供服务；四是大厅每日值班领导、工作人员要不定时对咨询到岗工作情况进行督查，督查结果纳入绩效考评内容。

（2）便民自助区。便民自助区配备有电脑、自助查询终端机、手机加油站、便民报刊架、填表台等设施设备。一是信息股负责电脑、自助查询终端机等设备的日常维护与管理；二是咨询引导人员负责电脑、自助查询终端机操作指引；三是大厅每日值班工作人员负责大厅电源、电脑、自助查询终端机等设施设备的开关运行，负责“填表区”纸、笔等文具、饮用水、纸杯等准备，当天上午8:50分以前要确保各设施设备能正常运行。

（3）经办服务区。一是所有窗口实行开放式服务，全面落实“首问负责制”、“一次性告知制度”、“限时办结制度”等规章制度，按政务服务中心要求严格执行服务窗口工作人员统一着装及亮牌亮证，积极展示医保窗口人员良好精神风貌, 杜绝慵懒散漫现象，树立和保持医保良的好社会形象；二是提高业务经办、复核效率，统一规定办结事项的时限和质量要求，明确限时办结业务的流程节点以及每个节点的限定办理时间，一般业务、特殊业务要按审核审批程序限时办理，不得出现“人不在，事不办”的情况；三是注意办公区域环境整洁，办公桌、柜台以及档案柜物品要摆放整齐，墙面不得随意张贴、悬挂影响大厅整体美观的有关物品。

（4）等候休息区。等候休息区配备有座椅、手机加油站、饮水机等便民服务设备。窗口值班工作人员要协助政务中心做好座椅的规范放置以及大厅饮用水、水杯的正常储备，满足办事群众的合理需求。

（5）政策宣传区。办公室会同信息股负责自助查询终端机及宣传栏资料的公开展示，将各股室职能职责、工作人员信息、医保服务信息、经办事项等需公开项目在自助查询终端机公开展示。大厅值班领导牵头，值班窗口工作人员负责政策解答、《一次性告知书》、报刊等宣传资料的摆放和及时补充，方便群众取阅。

三、健全制度，明确权责

进一步完善综合柜员制经办服务的各项规章制度，明确经办人员权利和责任，确保按政策规定办理业务，打造事前防范、事中监控、事后可追溯的业务经办模式。

（一）建立健全内部风险防控体系。一是全面实行权限管理机制。所有医保核心业务必须线上操作，上线必须有授权，从柜员经办到复核审批，内控工作到人、到点。二是健全稽核监督制度。保障局基金监督管理股牵头，会同中心风险防控与稽核股采取定期不定期全面稽核、抽样稽核和专项稽核等方式对所有医保业务经办进行内部稽核检查。对检查出的问题及时督促整改，落实情况及时造册建立台账，年终统一装订归档管理。

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关键词：公立医院；医疗服务价格；管理

随着公立医院医药价格改革的不断深化，各地区不同程度改革补偿机制，取消以药补医，理顺医疗服务比价关系，建立了新型医疗服务价格管理机制，在此大环境下，医院持续改进和优化医疗服务价格管理工作质量和流程，既关系到人民群众看病就医的医药费问题，又会对医院自身正常消耗的补偿以及可持续发展产生深远的影响，是促进医院持续健康发展的重要内容。

1 医院价格管理工作的长效机制存在的问题

目前，各地医院纷纷构建了不同程度的医疗服务价格层级管理体系，但在实际的医疗服务价格管理过程中，如何保持医院价格管理工作的长效机制往往存在以下几方面的问题。

1.1价格管理机构设置与人员配备不足 许多医院没有设置单独的医疗服务价格管理科室，而只设置单独的物价管理员，或虽有设置单独部门，但管理人员由财务部门、经济管理部门、内部审计部门的人员兼职担任，有的直接由住院处工作人员负责管理，人员配置普遍较少。由于医疗服务价格管理工作是一项涵盖医疗、财务、计算机信息、医保、价格政策等多部门的复杂技术工作，只依靠单独或几个人兼职，无法胜任整个医院的价格管理，需要具有综合能力的独立部门担负起组织协调工作。

1.2医院内部价格管理落实不到位 内部医药价格管理机制和医药价格管理制度不健全，监管不足，对制度的执行情况没有进行检查考核，没有落实相关科室价格管理工作流程，流于型式，甚至只是为了应付上级部门检查，工作没有持续性，没有发展创新。

1.3医疗服务价格管理人员的继续教育不足 当前医药价格改革对医院的项目成本测算，单病种付费限价、新医疗服务项目申报等提出了更新、更高的要求，然而医院缺少统一的强化培训，价格管理人员对价格管理的重要性认识不够，无法及时准确掌握政策的动向，对相关制度及规范没有深入了解，工作态度不严谨，无法胜任医改环境下对价格管理更高、更新、更快的要求。

1.4未实际执行医疗服务价格管理奖惩机制 长期以来，对于医疗服务价格管理存在"重检查、轻执行"，以惩罚措施为主，没有把价格管理工作纳入到医院日常管理工作中，影响员工的工作积极主动性。

2 结合实际管理经验解决办法

针对以上瓶颈问题，结合实际管理经验，提出以下几点建议：

2.1加强医院内部价格管理的组织和领导 建立内部价格管理机构，配备相应价格管理人员，保持价格管理工作的连续性、长期性，成立由院领导牵头，价格管理部门及各职能科室组成的价格管理委员会，负责全院医药价格管理工作，各收费科室（包括临床、医技科室、住院处、门诊收费处等）均设置兼职物价管理员，分别负责各自科室医嘱录入、确认和收费管理工作，在住院收费处设立费用审查及核查费用岗位，各科主任或护士长为科室价格管理第一责任人，监督检查本科室的医疗收费情况，把价格管理工作纳入到医院日常管理工作中。

2.2改进和优化价格管理工作质量与流程 完善医院内部价格管理制度，修订《医疗服务价格管理制度》、《医疗服务价格公示及查询制度》、《费用审查及核查制度》、《医疗服务价格管理工作要求及奖惩办法》《关于开展并不断改进内部价格管理的规定》、《价格管理工作流程》等价格管理相关制度及实施细则，改进和优化价格管理工作质量与流程，加强科室价格管理的落实，提高临床及医技科室对价格管理的重视，杜绝各科室不规范的收费行为，建立各类费用控制自查专项记录，加大监管力度，进行追踪检查。

在提高医疗服务收费项目准确率方面，严格执行出院患者费用结算内部审核制度（病历记录、检查化验单与收费清单的审核、查对制度），实行病区自查、出院核查、定期抽查三级审核，每月定期检查通报，并将检查结果纳入每月院科两级目标管理责任制考核内容。通过三级审核，认真开展医疗收费自查自纠工作，规范医疗服务价格项目收费行为，提高依法收费的自觉性，医药价格改革才有成效。

2.2.1科室自查 在临床、医技科室专（兼）职物价管理员负责下，病区在为患者办理出区手续前，根据患者医嘱的记录与执行情况，对实际收取的费用与出院清单明细项目逐项认真核对，做到医嘱单、报告单、费用清单三单相符。护士长每周要对病人医嘱进行检查，护理部每月对医嘱执行情况进行抽查，发现问题及时纠正。

2.2.2出院审查 由住院处费用核查人员在患者办理出院结算手续前，根据患者医嘱的记录与执行情况，再次对实际收取的费用与出院清单明细项目逐项认真核对，该项工作业务水平要求较高，工作量大，但维护了医患双方的利益。核查员将病历中存在与收费有关的问题反馈给相关科室，相关科室核对后立即更正。经核查员审核无误后，住院处及时给患者办理出院手续。月份终了，核查员把在出院病人费用核查中存在的问题书面上报医院价格管理部门，并进行全院通报。

2.2.3定期抽查 医院价格管理部门每月组织人员对全院收费价格进行抽查，价格督查组深入临床科室、重点环节随机抽查各科出院病历或架上病历，对医嘱单、报告单、费用清单进行审查核对，发现“三单”不符等不合理收费问题，及时查明原因，将各科存在问题反馈至各相关科室，并督促限期整改，并以简报形式全院通报，使医护人员不仅学会科学合理收费，而且在发现问题时能及时整改，树立相关收费人员的责任心。

2.3加强医疗服务价格管理人员的继续教育 针对层级价格管理人员分别加强医疗知识及业务学习，对基层物价员强化专业培训，减少收费工作中的失误或差错；对中层级价格管理人员强化相关价格法规和政策，掌握价格动态，及时更新医药价格改革及价格管理方面的知识，加强相关人员的责任意识及对制度重要性的认识，重视价格管理工作，规范收费行为。

2.4扩大医院价格管理的内涵 价格管理部门定期对各科室进行回访，及时了解科室价格管理动态，沟通层级间管理、科室间的横向联系及协作，坚持不定期召开全院科主任、护士长、价格管理人员经验交流座谈会，运用头脑风暴法，通过医院内部价格管理的PDCA 循环，使价格管理提上新的高度。

另外，随着医疗技术的发展，医院在质量理念的不断更新，新技术新项目不断涌现，以及政府对公立医院价格结构的不断调整，医院价格管理部门在及时调整项目价格的同时，认真测算分析政府价格调整对医院收入总量及收入结构的影响，对医院合理有效地提高医务性收入，降低不合理的检查化验及一次性卫生材料收入提供参考；加大对医院各医疗服务项目价格的成本测算，为政府物价部门对公立医院价格改革提供数据支持；在保证医疗质量和安全的前提下，实事求是按临床路径测算医院的各病种可变成本，为医院实行单病种限价提供成本效益分析，同时提高医院的社会效益。加强与各地区、各级医院的联系，学习先进的工作方式及单病种测算经验，为政府出台单病种付费的病种选择及限价付费标准提供真实可行的数据参考。

医院价格管理委员会应积极同上级有关部门协调完善相关政策，继续积极与物价、财政、医保等相关部门沟通，及时调整不合理的医疗服务价格，补充出台新的医疗服务项目，并及时将调整及新增的医疗服务项目纳入各类医保及新农合报销范围，进一步规范医疗机构价格行为。

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关键词:医院 收费管理 稽核监督

随着国民经济的深入发展和人民物质生活水平的不断提高，尤其是政府医疗改革工作的深入开展，国家医改政策对医疗体系加大了建设性资金投入，各级政府为尽快解决人民群众“看病难、看病贵”等就医问题实施了多项举施。随着社会医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险和各种商业保险的发展与制度的逐渐完善，尤其是广大农村“新农合”病人对健康保障需求的增加，从2010年度开始，广大农村“新农合”病人来医院就医看病，成为医院经济业务收入新的增长点。这就加大了医院收费处的工作量、资金量。医院财务收费处是医院货币资金及业务收入来源的主要源头，因而收费管理工作十分重要。稽核监督是医院财务管理的一个重要环节，稽核管理工作如果落不到实处，医院收入就可能流失。只有加强收费处的管理、财务稽核监督管理工作，才能保障收费资金及时、完整入库，防犯资金分流、截留等问题的发生，保障医院资金运行的安全。下面分析一下我医院财务收费处管理工作存在的问题，以及如何采取措施加强收费管理和稽核监督管理工作。

一、医院财务收费处收费管理存在的问题

(一)财务收费专业技术人才匮乏

我院是一所二级甲等医院，分设门诊收费处和住院部收费结算处两个下级部门，其隶属于财务科，共计36名收费人员。其中：住院部12名，门诊部24名，男4名，女32名，平均年龄35岁，大专学历9名，中专8名，助会8名，工勤15名，无职称人员13名，财务专业技术人员较少，知识结构极不合理。

(二)医院财务收费处收费人员的综合素质有待提高

有一些财务收费人员较不注重政治理论、专业技术知识的学习，对工作缺乏敬业精神，缺乏主人翁意识。

(三)医院财务收费处收费人员的专业水平有待提高

随着医疗改革的深入开展，要求从事财务收费的工作人员必须专业技能全面，知识层次及政治素质要高层次。一些财务收费人员难以满足现代化医院财务工作的需求, 不注重专业理论的学习，不能从事较为复杂的财务收费工作。

(四)医疗保险系统和医院数据接口结算系统不能正常运行

随着现代数字化医院网络信息工程的建设与运营，享有社会医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险和各种商业保险人群来医院就医的不断扩大，收费窗口信息网络过于频繁的读取医保卡信息，常常造成数据流出，就很容易造成医疗保险系统和医院数据接口结算系统发生故障，从而严重影响了收费处的工作质量。

(五)财务收费人员的管理、教育及日常的培训有待加强

由于我医院个别财务收费人员，认为财务收费岗位属于不重要的后勤岗位，每天要面对广大前来就医的患者，工作中就不够严谨。平时根本就不注重学习专业知识，努力提高自己的业务能力。医院财务管理制度不健全，规章制度执行不力。

二、如何加强医院财务收费处的管理和稽核监督

(一)加强医院财务收费处的管理和稽核监督的措施

(1)要求财务科所有在岗人员，一定要认真、严格执行《会计法》及《医院财务管理制度》的相关规定，切实加强财务收费人员的日常管理、继续教育培训工作，不断提高收费人员的专业技术业务能力及综合素质。切实提高财务收费人员的“全心全意为人民服务”的道德情操。

(2)对收费处的往来资金实行“集中管理”制度，对收费处的资金管理实行专人专管责任制，确保资金运行的安全。

(3)不断提升财务收费人员的综合素质，财务收费人员应具备“实实在在做人，踏踏实实做事”的严谨工作作风，规范财务收费人员的着装与服务态度，建立“十佳服务标兵”窗口，多举办专业技术练兵比武等竞赛活动，充分调动大家的主观能动性。

(4)鼓励财务收费人员参加各种学习活动，不断提高财务收费人员的计算机网路知识和对收费系统的操作技能，对不能适应现代网络化的财务收费人员进行调岗等，以确保财务收费人员的工作质量和效率。

(5)财务科设专人维护收费信息网络，保障收费工作的正常运行。

(二)财务科统一管理，在医院收费处设置收费稽核岗位

财务科责专人配备在收费稽核岗位，该人员应具备过硬的政治素质，高超的业务能力，充分发挥监督职能，确保稽核监督职能落到实处。

(三)收费稽核人员应该认真履职

收费稽核的内容主要包括：一、对收费项目及金额的稽核，督查相关科室医疗服务价格执行情况，如果发现存在问题应及时纠正；二、对资金往来的稽核，检查收费人员是否存在收费网络系统账目与实际收款不符，收费人员有无挪用、截留公款现象；三、就诊病人费用的稽查，对于来门诊就医病人的费用，稽核重点是门诊收费处当日收入是否及时缴存开户银行；住院病人费用稽核，主要是检查在院病人住院押金是否及时缴存银行，办理出院病人的费用是否结算准确，以及住院患者欠费情况。 稽查员应及时每周将稽查情况及考核结果的真实情况汇总上报财务科。

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摘 要 本文主要从探索信息化后医院内部控制的新变化，并分析我国医院应如何在内部控制方面做出改变以降低信息化时代运营与管理带来的风险。同时提出了完善医院信息化内部控制的措施和对策。

关键词 信息化时代 医院内部控制 变化 措施

所谓医院内部控制，是指医院为了实现控制目标，通过制定制度、实施措施和执行程序，对医疗业务及经济活动的风险进行防范和管控的过程。随着医疗体制改革的不断深化以及医保的全民覆盖，医疗信息系统的运用已成为公立医院正常营运的基本条件。

一、医院信息化后内部控制的新变化

（一）岗位分离和授权的方式、执行与手工系统存在差异

不相容岗位分离控制、授权审批控制是最常见的、基础的内部控制。在手工处理环境下，不同岗位的人员各司其职，对于一项经济业务各环节处理都要经过两个或两个以上具有相应权限人员的签章，职能的分割与人员的分工便形成了行之有效的内部组织控制。医院信息系统使用后，对不相容岗位分离的控制主要通过信息化程序以及适当的授权来实现。但另一方面，利用特殊的授权文件或口令，对一项经济业务可用不同的身份或权限获得某种权利或运行特定程序进行业务处理，人员与职能的分工控制功能明显减弱。这就存在如何识别合法操作员及其操作权限问题，因为都是计算机来负责识别和控制，靠岗位分离是无法实现的。

（二）内部控制的实现方式发生了较大变化

信息化管理条件下，内控理念、控制程序、控制措施等要素通过信息化的手段固化到信息系统，实现内部控制与信息化工作同步开展，互相促进。数据收集、加工、处理由繁琐的手工处理转为计算机高度自动化处理；数据存储介质由纸质数据文件向电脑大型数据库、程序文件磁介质转变等等。内部控制手段由原来的手工控制转为手工控制和程序化控制相结合；控制的重点由业务部门向信息系统部门转移，由手工控制方式向以计算机为主的人机相互监控转移。

（三）内部控制的范围扩大，控制难度增加

计算机软硬件的维护、信息网络数据安全管理、计算机操作人员素质控制等问题是信息化工作开展以前不必涉及的内控范围。医院信息系统使用后，为实现内部控制目标，内部控制制度的范围和控制程序较之手工处理模式更加广泛，更加复杂。内部控制的内容也有所增加，包含了传统手工处理模式没有的内容，如网络系统安全的控制、系统开发过程的控制、数据编码的控制、使用人员系统权限的控制、数据调用和修改程序的控制等。同时信息化环境下，通过软件系统处理数据并储存在计算机磁性媒介上，未经授权的人员有可能通过计算机网络监测数据文件，甚至复制、伪造、销毁医院重要数据而不留痕迹。而使用者往往处于被动的位置，不仅难以发现问题，更是难于解决问题。这给内部控制带来一定的困难。

二、完善内部控制的措施及建议

（一）加强医院信息化系统的组织控制

在医院信息系统使用后，医院应根据实际情况全面系统地分析，梳理业务流程中所涉及的不相容职务，合理设置岗位并实施相应的分离措施，对原手工模式下不适应的部门及岗位进行调整，明确相关部门和岗位的职责、权限，形成各司其职、各负其责、相互制约的工作机制。确保软件开发与系统操作、系统操作与维护以及档案保管等不相容职务相分离，使涉及会计系统内部控制、信息系统开发、使用及管理中的有关人员正确、有效地履行自己的职责。同时，对信息系统中相关业务的操作和处理建立严格的授权控制制度，设置专门的授权模块，防止未经授权的机构或个人操作软件。有效地限制和及时发现错误和舞弊行为。

（二）加强医院信息化系统的管理控制

管理控制主要是针对信息系统涉及的各个部门和人员所建立的内部控制制度。主要内容是：1.各种人员的岗位责任制度，包括各岗位的职责范围及其考核办法。2.建立用户操作管理、上机守则、操作规程及上机记录制度。3.建立计算机网络安全管理制度，包括安全保密、授权口令密码的使用和管理办法、数据备份、计算机病毒防范、外来软件的限制安装、违规处理等管理制度。4.建立计算机软、硬件维护管理制度及系统应急预案。5.建立完备的设备管理制度。6.制定信息化档案管理制度等。7.制定内部审计或纪检监察制度。8.根据情况变化，适时修订各项内部控制制度。

（三）完善医院内部控制的信息系统建设

根据财政部颁布的《内部会计控制规范》和卫生部制定的《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》的要求，在应用信息系统的单位，结合单位（医院）本身的特点，实施电子信息化控制。

通过信息化手段来推进内部控制建设，有两个明显优势：

1.将医院内部控制的基本要求固化在信息系统之内，实现对各项业务活动的自动、实时控制，降低人为因素的影响，促使内部控制规范的落地。

2.通过信息的自动生成，能够形成满足医院日常管理需要的相关信息，各级领导干部在各自权限范围内，通过可视化界面，得到有关预算执行、文件流转和工作进度的及时信息，有利于全程控制和实时决策。

3.有利于医院对各方信息的掌握，有利于加强医院各个部门之间的联系，对于实现医院整体的健康运行具有重要的促进作用。

三、结语

总之，医院信息化是时展的方向，是公立医院正常运转的基本条件。通过查找信息化下医院内部控制中存在的问题，深入分析信息化软件使用给医院内部控制带来的新变化，博采众长，密切联系实际，不断健全、完善医院内部控制制度，才能有效地控制和防范经营风险，确保医院经营战略目标的实现。

参考文献：

[1]中华人民共和国财政部.行政事业单位内部控制规范（试行）.2012.

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关键词:定点药店 问题 对策

作者简介:

姓名:罗卫国 工作单位:中国药科大学医药产业发展研究中心;职称:讲师; 研究方向:药店管理。

姓名:张俊虎工作单位:西安杨森制药有限公司;研究方向:药店管理。

前言

医疗保险定点零售药店(以下简称“定点药店”)是我国医疗保险体制改革中出现的新生事物。其初衷是促进医院药房和定点药店之间的竞争,以改善药学服务,合理降低药价。定点药店管理办法能否真正起到相应的作用,能否给参保人带来便利和实惠,在当前实施过程中存在哪些问题。本文通过问卷调查与深度访谈,对当前江苏省定点药店的管理现状进行了分析。本研究的资料来源:(1)定量资料来源于对江苏省南京、镇江、泰州、无锡、扬州、盐城六城市拥有定点药店购药经历的城镇居民进行的问卷调查。(2)定性资料主要来自对上述6城市的21家定点药店进行的深度访谈。(3)问卷调查与深度访谈的实施期间:2008年6月30日―9月30日。

一、我国定点药店管理政策的历史沿革

定点药店是中国医疗体制改革过程的新生事物。长期以来我国的医院自办药房,既提供医疗服务又提供药品服务,患者在医院看完病后只能在医院进行配药。以后即便出现零星的社会药店,但由于当时的政策限制使得享受医疗保险的居民到社会药店配药不能计入公费与劳保报销,这种政策造成了我国公立医院对药品销售的垄断地位,也使得我国药品费用快速上涨。

根据医药分开管理的思路,1998年12月国务院在《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中提出通过建立定点药店制度,鼓励医院药房与定点药店的竞争[1]。国家劳动和社会保障部下发的[1999]16号文件《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》是规范各地定点药店的资格审批、日常管理、服务规范等工作的指导性文件。随后江苏省于1999年9月10日正式制定和施行了《江苏省基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》,开始将定点药店的管理引向规范化的道路。医保定点零售药店的建立、实施使得医院药房多年垄断药品销售的利益分配格局被打破。有资料显示,2003年参保人员到医保定点药店购药的比例已达到17.6%[2]。

定点零售药店,是指经统筹地区劳动保障行政部门审查获得定点零售药店资格,并经社会保险经办机构具体确定并与之签订有关协议和发给定点零售药店标牌的,为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务并承担相应责任的零售药店[3]。

二、医保定点药店管理中存在的问题

1、定点药店监管部门的监管现状

(1)药店准入管理方面的问题

目前江苏省医保中心在药店准入方面实行两步走政策:第一步由药店向行政审批中心提交申报材料,并规定申请药店营业面积不得少于100平方米、年营业额不得少于20万、开业必须在1年以上、必须配备至少1名执业药师、营业范围明确不得经营生活用品等,同时药店必须要有完善的内部管理制度;第二步对符合以上条件的药店进行打分,分数高者优先,同时要考虑定点药店布局是否合理[4]。但是很多地区在实际操作中并未严格执行上述规定。在泰州市调研时我们发现在方圆一百米以内有好几家定点药店。在南京市我们也看到了同样的现象,尤其是在中华门附近,在很小的范围内林立着几家定点药店。定点药店过于密集显然会加剧竞争,使得定点药店收益下降。另外我们发现很多定点药店的营业面积只有三四十平米,未达到规定标准。还有些地区由于对医保定点药店的审批不严格,导致该地区基本所有的药店都成为了医保定点药店。

(2)有些地区监管部门的检查频率较低

本次调研发现各地区的相关政府部门对医保定点药店的检查频率差别较大。规定一个月进行一次检查,但有些地方由于定点药店的数量太多,使得相关管理部门检查的难度较大,因而检查频率变为两个月一次甚至是半年一次。这会增加定点药店违规操作的发生。

(3)网络系统不健全

江苏省要求医保中心通过网络对定点药店药价进行实时管理,以确保药品的销售价格不能超过最高限价。一般国家发改委会定期公布最高限价文件,医保中心会将最高限价录入到网络系统,如果定点药店上传价格超过最高限价就则无法使用定点药店系统。上述做法是为了保护参保人利益。但目前江苏省内只有南京拥有比较完善的网络监管系统。而在其它地区的网络系统不能完全覆盖每一家定点药店,使得应用网络进行实时监控无法实现。

2、定点药店内部经营管理方面的问题

(1)以物代药进行销售

这种现象普遍存在。主要表现为在药店中摆放一些滋补品、保健品甚至是一些食品、日用品等,以药品代替它们进行医保结算。一方面药店可以通过这样一种方式吸引顾客,并且能够提高自己药店的利润;另一方面对于某些患者来说能够用医保卡买到保健品等非常划算。

(2)采用附赠药品或者有礼销售的方式销售药品

我们通过走访定点药店发现了上述现象的存在。很多店面经常打出有奖销售或是买一赠一的促销广告。

(3)销售医保目录以外的药品

主要的方式就是用置换的方式来销售一些医保目录范围以外的药品,然后刷医保卡进行结算。这样的现象在明面上是比较难看出来的,而且在查账时也是比较难查到,只有在购药者的结算单能很明显看出来。此做法是比较隐蔽的违规行为。

(4)违反凭借处方配售药品的相关规定

主要表现为违反凭借处方配售处方药的规定或者是使用非定点医疗机构的处方配售药品并且进行医保结算。违反凭处方配售药品的现象大多主要发生在抗生素的销售中,很多患者习惯性的以为比如像头孢类药物还像以前那样可以随便进行销售和购买,所以要求药店营业人员配药,有部分营业员为了药店的利益便在无处方的情况下配售处方药,并且用医保卡进行结算。上述现象的发生,除了药店贪图利益的原因外,还有药店的营业人员并不清楚所在地区哪些医疗机构属于医保定点医院的原因。

(5)超量销售药品

表现为违反医保药品限量销售的有关规定,超量销售药品。在镇江市该现象不存在。该市的参保人员都有统一的病历,他们到药店购药或者到医院看病时除医保卡和身份证以外必须携带该病历,每次买完药或看完病都要在上面做好记录,以避免超量销售药品。但在江苏省的很多地区没有没有控制参保人员一天的购药量的有效措施,而只能确认每天的最高刷卡额。

(6)医保柜台和非医保柜台未分开

按照有关规定,镇江市的定点药店医保柜立设置于专门划出的区域,在这个区域中的药品都是用医保卡进行结算。这样做有利于更好地进行药品分类,整理账目以及盘点。但在其它地方,定点药店并未将独立设置医保柜台,只是在医保药品的商品标签上表明“医保”字样。

(7)药店营业人员的构成存在问题

定点药店管理办法硬性规定了定点药店的营业人员构成,强调在营业时间内至少要有一名药师在岗。但我们访问的部分规模较小的定点药店在营业时间无药师在岗。事实上药师在岗有利于提高服务水平,对药店的长远发展是有好处。某定点药店的店长告诉我们[5]:“药店中有执业药师或者药师会比没有药师营业收入更加可观,因为在这样的情况下店内可以给患者(顾客)提供更多的服务,只要到店购买过一次药的顾客,之后还会因为全面优质的服务再次光顾。”

另外我们在问卷调查中也发现,具有定点药店购药经历的60名居民中,大部分人能够得到药师的药学服务,但仍有约四成的受访者表示未得到药师服务,这说明当前执业药师药学服务提供仍不完善。

(8)定点药店24小时营业的执行情况

在走访过的21家定点药店中,虽然大部分表示能够24小时不间断地提供医疗服务。但问题是其中部分药店在夜间无执业药师或者药师在岗,因此夜间只向顾客提供OTC药品的服务,并且不能提供刷卡服务,顾客购药只能通过现金支付。而此次的问卷调查结果也显示,拥有在定点药店夜间购药经历的18名城市居民中,约半数人未能购买到药品。这说明当前相当多的定点药店实际上未能提供24小时服务。

(9)定点药店对顾客的身份核对执行不力

目前江苏省内操作比较规范的是镇江市,在那里我们通过对定点药店的暗访以及与店员的面对面交流,了解到他们在患者购药过程中一定要人、证、卡统一才会向患者售药。这样做能够避免医保卡乱用、盗用情况的出现。但在江苏省其它城市,大部分定点药店的店员并未严格检查顾客的相关证件,只要其携医保卡便可刷卡。

3 参保人购药过程中存在的主要问题

我们通过对医保中心官员以及定点药店店员的访谈,发现当前参保人在购药环节存在以下问题。

(1)冒用、出借医保卡

表现为有些参保人将自己的医保卡和医疗保险证借给自己的亲戚和朋友等进行就近配药;同时有些人冒用其他参保人员的医保卡和医疗保险证购药。上述现象归根结底还是因为现阶段的参保率不高而导致。

(2)非法贩卖医保药品

使用自己的医疗保险证件以及医保卡,将从医保定点药店或定点医疗机构购买的药品非法卖给收药人或者其他人,从而获取不正当利益。

(3)滥用医保卡进行购药

有少数参保人员持自己的医保卡和医疗保险证,频繁就医购药,有的人一天之内跑多家医院进行就医购药,或是到多家定点药店进行购药,从而造成了药品的浪费和医保基金的浪费。

三、完善医保定点药店管理的若干建议

我们认为当前医保定点药店管理方面存在的绝大部分问题与政府相关部门的监管不力有关。因此在改进建议中首先强调须加强监管力度。虽然许多监管部门强调监察人员数量不足。但通过对违规现象采取从严从重的的惩罚措施同样也能达到很好的监管效果。具体建议如下:(1)鉴于有些地区对定点药店的准入审查不够严格,有必要对江苏省所有的定点药店进行重新审核,对一些不符合规定的定点药店取消其原有资格。这样做一方面能够减少定点药店的数量,便于管理;另一方面有利于缓减定点药店之间的过度竞争。(2)加大对定点药店监管力度。一方面要提高检查频率,并采取不定期的方式;另一方面需要采用暗访方式。(3)对于存在严重违规现象的定点药店直接取消其定点药店资格,并剥夺其今后重新申请定点药店的资格。(4)应规定参保人使用特制的医保病历本。(5)建立举报制度,鼓励参保人及定点药店对违规现象进行举报。

参考文献:

[1] 国务院.国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定, 省略/banshi/2005-08/04/content_20256.htm

[2] 曹俊山.医保定点药店购药影响因素分析(J).中国卫生事业管理,2005,209(11):665.

[3] 劳动和社会保障部医疗保险司.中国医疗保险制度改革政策与管理.中国劳动社会保障出版社.1999年:23.