医保住院管理制度范文

导语：如何才能写好一篇医保住院管理制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

要提高医院医疗保险管理水平、降低医疗成本，可引入精益管理和环节控制管理模式来做好医保基金的合理使用。阐述了二级医院通过医疗保险管理制度和政策宣教、医保定额精益管理、信息化立体网监管控制、医疗保险管理成效与考核评价体系、医疗保险基金监管与稽核、创新医疗保险环节控制等多方面齐头并进措施，将医院医疗保险工作提升到新的管理和服务高地。

【关键词】

医疗保险；精益管理；环节控制

精益管理来源于20世纪80年代的丰田生产管理，是一种注重改善质量、提高效率和降低成本的先进管理理念［1］。面对医疗保险费用的日益增长，各医疗保险管理和经办机构加大了对定点医院的管理和监督力度。医院医疗保险管理存在很大的挑战并面临着改革与创新。医院将通过以改进医疗服务、降低医疗成本、重视医疗保险精益管理、加强环节控制来做好医保基金的合理使用。精益管理作为一种科学有效的管理模式，将其应用于医院医疗保险管理，对于提高医院医疗保险综合管理水平，改善医疗保险服务质量，有着极为重要的意义［2］。新疆维吾尔自治区人民医院北院地处新疆边疆民族地区，坐落在首府乌鲁木齐市，是一所集医疗、教学、科研、预防保健、社区服务为一体的二级甲等综合型医院，是医保、新农合以及商业保险的“定点医疗机构”，也是乌鲁木齐市120急救的院前急救站。近10年来，该院依托自治区人民医院强大医疗资源，坚持公益性质，以患者需求为导向，以常见病、多发病和老年病诊治为基础，承担基本医疗职能，开展特色优质医疗服务，在医院运营中不断改革创新，优化管理模式，转变经营理念，持续提高医疗质量和服务效率，让来院看病就医的患者享受三级医院的医疗服务，二级医院的医疗收费待遇。面对当前医疗保险支付方式的改革和医疗保险基金监管督导，部分大型三级医院已经开展了医疗保险精益管理和环节控制工作模式，这对医院医疗保险管理、医疗经济运行和医疗保险基金安全带来了正效应。为进一步促进该院医疗保险工作走向科学化、规范化、制度化、信息化管理，医院在推进医疗保险精益管理方面初步建立了行之有效的管理模式。本文通过该院实施医疗保险工作成效为目标，基于医院医保定额科学、合理分配使用、医疗保险基金安全运行为抓手，不断探索二级医院医疗保险精益管理和环节控制模式。

1具体做法

1．1多渠道、多层次、多形式宣教医疗保险政策医疗保险的政策性很强，工作涉及医疗过程的多个环节。医务人员对国家医疗保险政策正确认识、理解和掌握，是向医保患者提供医疗保险优质服务的基础。该院引入精益管理理念，通过在全院范围内对内科片区、外科片区、医技片区、护理片区和窗口收费人员组织开展医疗保险政策解读、精益管理模式和医疗服务协议专题培训，设立政策宣传栏、汇编医疗保险政策应知应会手册、在医院内外网站内设置医疗保险政策专栏等多种形式，向参保人员普及和宣传医疗保险政策和制度。

1．2以医疗保险精益管理目标为核心，坚持以患者为中心，提供优质医疗服务医院“以患者为中心”是实施医疗保险精益管理的首要原则，减少患者就医流程是节约患者时间、提高医疗服务效能是落实精益服务目标的必然要求。医院按照精益管理理念，不断优化管理模式、创新服务模式，为患者提供人性化的服务［3］，医院通过改造门诊各诊室，将相关科室集中于同一区域，减少流程环节，推行挂号与收费窗口一体化、各类报告单集中在门诊大厅自助打印、设立导诊咨询台与专科分诊台等多项措施，整合窗口功能［4］。

1．3建立医疗保险精益管理考核制度和环节监控体系

1．3．1医疗保险政策的正确落实是医疗保险精益管理的重要内涵精益管理能否在医院成功推行，取决于全院职工的共同努力。医院精益管理方案制定完毕后，医疗保险办公室（以下简称“医保办”）工作人员深入临床科室解读方案内容，现场答疑解惑。患者来医院就诊，需要医务人员正确宣传医疗保险政策，严格落实医院医疗保险规章制度。因此，医院医疗保险精益管理和环节控制需要全院医务人员共同参与，形成合力。

1．3．2以医疗保险制度和考核体系为抓手，建立全方位环节监控体系强化医院医疗保险管理制度的落实和追踪，建立常态化考核体系和监控机制，这是做好医院医疗保险工作的有力抓手。医院千分质量考核中，对医疗保险服务进行全方位环节监控，加强医疗保险精益管理和环节质量控制。对每次检查中发现的医疗保险违规问题进行综合分析，存在争议的问题要经过医疗保险基金管理专家小组讨论决定，促进服务质量不断改进。若临床科室医保医师给医保患者违规使用医保基金导致医疗保险经办机构拒付的，需依据医院医疗保险管理制度追究相应的临床科室和责任医师，并进行经济处罚。

1．3．3通过推广临床路径减少过度医疗及医保费用的不合理增长2009年，原卫生部下发了《临床路径管理试点工作方案》，在北京等12个省市部分医院开展了临床路径管理试点工作［5］。医院将临床路径这个新型的现代化模式作为规范医疗管理化一个重要抓手，对控制医疗成本、降低医保费用、保障医疗质量起到了核心作用，临床路径规范化的诊疗流程为医疗保险支付方式付费标准的制定提供了可靠依据。实施临床路径，推行临床路径探索基于临床路径的病种成本、补偿标准和支付方式，能够控制医疗保险费用的不合理上涨，减轻患者负担［6］。

1．4医保定额的精益管理面对医疗保险费用的持续增高，如何控制医疗保险费用的不合理支出，是医、政、保三方共同关注的焦点。该院为合理完成医保各项指标要求，防止医保超定额基金分摊甚至不能回收事件的发生，自2014年年初开始，医院将各社保部门在医疗服务协议中拨付给医院全年医保统筹额度总额拆分，按照前3年各临床科室实际发生的医疗指标为参考值取均数作为核定值进行二次分配，将总额拆分到各临床科室，给各临床科室核定收治出院患者人次、次均住院费用、药品比例和材料比例，定期对各科室的完成情况督导，制定并实施奖惩方案。2013年该院市医保结余医保定额2319484．53元（2013年市医保住院总定额为29790690元，2013年该院实际使用市医保住院定额27471205．47元，导致医保住院定额结余2319484．53元）。为了更好地用足、用好社保局分配给医院的医保定额，该院引入医疗保险精益管理与环节控制模式，经过信息化医疗保险系统环节控制和督导，2014年该院市医保超定额4692400．74元（2014年市医保住院定额为29790690元，2014年该院发生市医保住院定额34483090．70元）。通过自身前后对比可以看出：该院2014年初实行了医保定额精益管理，年初将各类社保部门分配给医院的定额进行拆分，分配到每个科每个月需完成的具体医保份额，在医院和各科室的医疗保险定额运行协议中体现每个临床科室收治各类医保患者的人次上限和下限，即控制好收治人次的左右区间，同时将全院的均费分4个档次核定每个临床科室的次均住院费用，内系各科室药品比例不超过36％，外系各科室药品比例不超过34％，外系各科室材料比例不超过20％，医保办按季度对各科室的上述业务指标进行平衡，以确保各临床科室收治的医保患者发生的医保基金既不结余也不超出核定的区间。

2创新医院医疗保险环节控制

2．1调整医院医疗保险监管的内容和方式当前“先结算，后稽核”的管理模式依然是主流，这种事后控制的管理模式主要存在以下3个弊端：一是阻碍了稽核工作效率与质量进一步提升；二是缺乏实地稽核，医、保、患3方沟通存在不足；三是只注重事后罚款的控制办法对于医院的监督作用有限，不能够及时制止和纠正不规范的医疗服务行为［7］。为了做到真正意义上的医疗保险事前、事中、事后全方位监管，医院主要从以下两个方面入手。

2．1．1实地事前、事中监管，尽量减少事后滞后管控由医保办工作人员组成的医疗保险监督小组，每周定时到各科室监督管理，分别从有无挂床住院、空床住院、分解住院、冒名顶替住院，有无违规使用医保限定性药品，有无患者身份识别表等医保协议中规定的相关内容着手，对违反医疗服务协议相关内容的医保医师即时培训，解读医疗保险政策。

2．1．2建立信息化立体网环节控制医保办工作人员每周在医院信息系统中对自己的布点科室进行稽核，通过信息化立体网环节控制。主要针对是否合理使用限药、是否在病程记录中将所做的检查具体描述等，将违规的具体情况记录登记，对稽查出的医疗保险违规问题及时反馈、立即落实、督导整改，同时下科给违规医保医师讲解医保政策。一手抓实地监管，一手抓信息化监管，真正意义上做到了事前、事中、事后全方位覆盖的医疗保险管理模式，能更好的监督医疗保险基金的使用情况，防止基金拒付的发生，确保医院医疗保险基金安全、平稳运行。

2．2推行临床科室“行政秘书”岗位和医疗保险兼职协管员岗位，开展医疗保险落实控制医院设立临床科室“行政秘书”岗位和医疗保险兼职协管员岗位，主要负责临床科室主任行政工作的安排、处理，侧重在临床科室宣传医疗保险政策。为更好地提高“行政秘书”对医疗保险政策的知晓度，每周安排一次医保办与行政秘书的“医疗保险政策讨论会”，讨论医保政策新动态及临床医保医师遇到的医疗保险政策疑难问题。医疗保险政策的宣传工作通过医保办和行政秘书共同协作，能更好地为各科室杜绝医保限定性用药的违规使用、控制次均住院费用，严格落实医疗保险政策，减少医疗保险基金拒付等方面起到极大的作用。

2．3以合理反馈为桥梁，形成有效协作机制医院建立了医疗保险数据监测和上报机制，将数据分析结果定期向院领导、临床科室、相关管理部门在院内自动化办公，网上反馈，形成院内沟通与合作机制。医保办与各临床科室根据费用情况及科室特点有效沟通，根据实际情况适时调节管理目标和方向［8］。

3促进医院医疗保险精益管理的对策

3．1调整职工工作观念医院医疗保险精益化管理和环节控制模式的推行，需要职工不断地调整自己的观念，医院对医务人员实施常态化每季度三技考核，让其具备多技能、互有良好的团结协作能力等，不断学习业务本领来适应医院改革的新要求［9］。调整每位医务人员的思维，将其日常工作和医疗保险考核标准，医保定额管理，与能够推动医疗工作效能提升的指标联系在一起，并将上述考核指标纳入医院绩效核算和经济运行的全过程，提高医务工作者的积极性。通过激发医院内在活力，坚持“多劳多得，优劳有得”的奖励机制，调整医务工作者的工作观念。

3．2强化医保定额精益管理医院通过医保定额拆分的方式二次分配到各临床科室，确保各类社保经办机构分配给医院的医保定额既不结余，也不超出医保定额合理区间范围内的核定比例。医保工作通过精益管理和环节控制模式，一方面严格督导并控制次均住院费用，每月医院核定的内科体系的药品比例以及外科体系的材料、药品比例；另一方面将全院平均住院日和床位使用率核定在某个科学化、本土化的范围内，加快床位周转，合理控制医疗保险基金的支出。

3．3全程稽核住院医疗费用每位住院患者的医疗费用由检查费、化验费、治疗费、药品费、手术费、其他费等组成，医疗费用的增长就是其中某一项或是某几项过度增长的结果。医院医疗保险专职稽核人员采取分级、分层、包片的方式通过信息化质控和追踪，时时监管每位医保医师的医嘱和运行病历，重点稽查规范用药、合理检查、合理化验、合理治疗等医疗全过程，对过度医疗行为，严格按千分质量考核进行处罚。对违反医疗服务协议，违反医保政策和医保管理制度者从严处理，临床科室因违规产生的医疗保险基金由责任医保医师全部承担。只有将每个稽查环节控制工作到位，才能保证患者住院期间的医疗费用用到刀刃上。

3．4在不同医院之间建立医疗保险政策交流和学习的平台部分医院医疗保险管理和业务人员参加本地区举办的医保研讨会、医疗保险沙龙或培训班的形式创造工作和学习的交流平台，通过同行之间的联系与合作，达到相互学习、取长补短、共同提高的成效。另外也可以通过本地区的医院协会医院医疗保险专业委员会提供的各类培训学术会议，促进不同医院，多个专业出身的医院医保管理和业务经办人员的交流与协作，相互取经，将学到的医疗保险管理经验、创新方法、工作机制带回各自的医疗保险工作岗位，从而更好地做好所在医院的医疗保险工作。通过交流平台，及时发现各自医保工作中的问题，并快速解决问题，通过持续改进，使医院医疗保险管理迈向规范化和精细化。

3．5建立医院医疗保险管理委员会定期例会制度医院医疗保险管理委员会每季度召开全体会议，讨论这一季度全院的医疗保险定额运行情况，医疗数据汇总通报，医疗保险指标分析，医疗保险稽核中存在的问题汇总，持续改进措施，由该管理委员会决定下一步需要解决的问题和工作的目标。通过医疗保险管理委员会的职能和作用，进一步推进医院医疗保险精益管理和环节控制模式向深度和广度发展。

参考文献

［1］沃麦克，琼斯．精益思想［M］．北京：商务印书馆，2005．36－38．

［2］吕键，祖洁琛．最新国际医疗质量过程管理的精益医疗服务方式［J］．中国医院管理，2009，29（6）：24－27．

［3］易学明，胡新勇，杨国斌，等．以信息化平台推进数字化医院建设［J］．医院管理杂志，2010，17（7）：616－618．

［4］陈琳，袁波，杨国斌．医院医疗保险管理中的精益管理［J］．医院管理杂志，2013，20（9）：842－844．

［5］李洪涛．我国临床路径推行中遇到的问题及展望［J］．中国医院，2013，17（7）：38－39．

［6］李伟杨，孙铁，于晶，等．临床路径实施的影响因素及推进措施探析［J］．中国医院管理，2011，31（7）：31－32．

［7］彭玲，王昌明，陶秀萍，等．医院医保拒付管理存在的问题及对策［J］．中国医院，2013，17（10）：64－66．

［8］魏俊丽，赵冠宏．公立医院改革形势下北京市某医院医保管理工作实践探讨［J］．医学与社会，2013，26（5）：33－35．

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关键词：医疗保险；医疗管理

【中图分类号】R197 【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0013-01 我市自实施城镇职工基本医疗保险制度起，经过几年多的艰苦探索，从整体上看不断探索改进，改革进展顺利，基金运行平稳，保障作用明显，群众基本满意。然而，其中还是存在很多问题，其中最突出的就是医保运行中管理难问题。本文从管理、服务以及系统三个方面分析当前医疗保险工作中常见问题以及提出的相关对策。

1 医保管理存在的问题

1.1 定点医疗机构不规范医疗服务行为比较突出

1.1.1 定点医疗机构的创收模式与医保管理相悖：各定点医疗机构受经济利益的驱使，采取医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩的做法，促使医务人员随意降低入院标准，造成“小病大养”甚至是“无病住院”的现象。

1.1.2 医疗扩张性消费状况严重：超常使用大型设备检查、贵重医用材料日渐增长，大处方、随意开与病情不相关的药和检查等现象时有发生。

1.2 参保患者医疗消费需求存在误区，造成就医行为不规模

1.2.1 医疗期望值过高造成盲目消费：由于缺乏医学知识，治疗心切，往往提出一些不合理的医疗需求，认为越大型的检查越准确越放心、越贵的药疗效越好，造成医疗费用的增长与浪费。

1.2.2 主观恶意消费骗取医保基金的行为时有发生，如挂床住院、非参保患者住院使用参保患者姓名搞冒名顶替住院、买通医务人员将使用的自费药串换成医保目录药等。

2 对策

2.1 强化管理制度，完善健全管理体系

2.1.1 建立医院医保管理领导小组，由相关职能科室负责人组成、分管副院长领导，医保办主任主管，并赋予相应职能。医院医保管理办公室与医务处、门诊办公室、财务处、药学部、及信息处等人员相互配合，各个部门人员明确分工，相互配合，密切协同。医院要严格制定医保办公室工作制度并规定相关人员的工作职责，合理布置安排医保办公室的工作。

2.1.2 对医保信息平台进行监控与完善：医疗保险办公室全程动态监控医保住院及门诊、门诊特需项目参保病人的治疗、检查及费用控制情况。每天查阅全院医保病人在院的费用明细。不合理费用要及时下病区了解病情。对严重超定额的病例进行抽查。

2.1.3 开展合理用药，加强抗生素类药物的监控：每月由临床药师严格监控门诊和住院医保患者的用药情况，并将结果在每月的医疗质量点评会上由院长向全院的科主任和护士长公布。

2.2.4 认真核对病人身份：参保人员就诊时，应核对医保卡及医保证历本。遇就诊患者与医保证历本身份不符合时，告知患者不能以医保证历本上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对工伤、整容、镶牙等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对车祸、打架斗殴不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

2.2.5 严格掌握医疗保险病人的入、出院标准：严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。

2.2.6 严格按照《处方管理办法》有关规定执行：每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

2.2.7 严格按规定审批：医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

2.2 增强服务意识，提高服务质量 在医疗保险体系的医、患、保三方中，医院是连接保方与需方的桥梁。充分发挥好这个桥梁作用，就需要医保人员不断增强其服务意识。

2.2.1 一方面要突出医院特色做好门诊工作，另一方面要对重点科室进行重点宣传。用印发宣传册、增设宣传栏等方法，介绍相关疾病、治疗特色及治疗效果。在门诊大厅可设置醒目的“门诊就医流程”，“医保患者住院须知”、“特病门诊患者就医指南”、“医保政策咨询服务台”等。利用院报、宣传栏、电子屏幕等形式进行宣传，使患者进一步了解和掌握医保政策和知识，增强医院医疗收费的透明度，让患者在就医过程中明白、放心、满意。

2.2.2 加强医疗环境建设，医院要从硬件设施建设抓起，合理分配资金对医疗设备的科学配置进行大力支持。以为患者提供一个舒适、温馨、方便的就诊环境为最终目标。就诊大厅里可以设置导诊大屏幕，并在休息等待处添置绿色植物给患者一个平稳舒适的氛围，导诊医护人员应尽责提供咨询服务与健康知识的解答。让患者在视觉和身心上都得到一个贴心舒适的服务。

2.2.3 建设完整健全的住院病人医嘱处理电子系统，以减少患者不必要的费用支出负担。信息化的办公管理为医院的医保管理提供了有效的控制手段。建设完善系统住院病人医嘱处理电子系统，使患者的医疗费用计算准确及时，同时强化住院病人费用管理。堵塞了大量因管理不善造成的药品丢失和浪费、检验检查的漏费和搭车开药等问题。

医疗保险管理在基层医院出现的问题并非罕见，而是一个普遍性的问题。需要解决这些问题，肃清医疗保险管理环境，保障医疗保险事业在基层医院的切实实施与执行，维护最广大医疗保险参保者的根本利益，就需要广大医疗保险的基层管理者从管理措施、服务体系和系统建设等几个方面进行充分的完善与改革。

参考文献

[1] 龙燕，孔繁杰.医疗保险制度改革在基层医院的实例分析[J].北方药学，2011，08（11）：57-58，54.

[2] 陈展宇.医疗保险制度改革对基层医院的影响及其应对策略[J].中山大学，2008.

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（一）城镇居民基本医疗保险制度概况

根据国家部署，2007年广西开展了城镇居民基本医保制度的试点工作；2009年，随着把在校大学生纳入城居保制度覆盖范围，该项制度覆盖到了所有城镇居民非从业人员，并被列为当年自治区人民政府为民办实事的头号工程；2012年，广西启动了城镇居民大病保险试点工作；2014年，城镇居民大病保险全面推开。至2015年，广西城居保形成了以门诊统筹、门诊特殊慢性病和住院基本医疗保险为主体，大病保险为补充的居民医疗保障体系。

（二）新农合制度概况

广西的新农合试点工作开始于2003年2月， 2010年实现全面覆盖。与城镇居民医保同步，2012年启动了农村居民的大病保险试点工作，至2014年全面推开。

（三）城居保制度与新农合制度的参保（合）情况

通过图1、图2、图3比较，从两项制度开始实行以来的情况看， 2007―2009年城居保和新农合参保人数一直处于上升趋势，且上升幅度较大，2009年以后两项制度参保人数上升幅度趋于平缓，2015年城居保和新农合参保（合）率基本已达95%以上，说明两项制度已基本实现全覆盖。

[4200

4150

4100

4050

4000

3950

3900

3850

3800][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][4.0

3.5

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0][参合人数（万人）

环比增长率%][3953.5][3974.8][4078.9][4159.2][4167][3.6][0.54][2.55][1.93][0.19]

图1 2011―2015年广西新农合参合人数

[590

580

570

560

550

540

530

520][2012年][2013年][2014年][2015年][参保人数（万人）

环比增长率（%）][5

4

3

2

1

-1

-2

-3][2011年][544.1][555.25][564.36][584.73][572.1][3.48][1.61][2.01][4.12][-2.21]

?D2 2011―2015年广西城镇居民参保人数

[5000

4000

3000

2000

1000

0][新农合

（万人）

城镇居民

（万人）][人数][2007年][2008年][2009年][2010年][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][2801.84][3542.06][3747.38][3811.34][3953.5][3974.8][4078.9][4159.2][4167][22.1][206.76][461.16][521.68][544.1][555.25][564.36][584.73][572.1]

注：2003年新农合启动，2007年城镇居民医保启动

图3 2007―2015年广西城镇居民医保和新农合参保人数比较

二、参保范围、筹资和待遇水平比较

（一）参保范围比较

表1 广西城居保和新农合参保范围比较

[医保制度 参保范围 城镇居民基本医疗保险 非从业城镇居民、未成年居民、老年居民、在校学生、城镇残疾人员和低保人员 新型农村合作医疗 农村居民、农村残疾人员和低保人员 ]

从参保范围的比较来看，城居保和新农合的参保人员范围比较接近，均属于一些低收入和弱势群体。但从参保人员的结构来看，容易出现重复参保的问题。部分在校学生在就读学校参加了城居保的同时，也在自己的生源地参加了以家庭为单位的新农合。一些长期在外务工的农民不仅在城市里参加了城居保，也在家乡参加了新农合。由于弱势群体的经济水平有限，对卫生服务的需求相对较低，随着新农合和城居保将城乡居民纳入保障范围后，有效减轻了城乡居民的个人疾病负担，为城乡居民享有基本医疗需求提供了制度上的保证，降低了医疗服务的门槛，大大提高了医疗服务可及性和公平性。

（二）筹资水平比较

两项制度筹资方式都是通过个人缴费和政府补助相结合。近年来两项制度的筹资标准已趋于一致。

广西城居保基金实行个人缴费和政府补助相结合的筹集方式。个人缴费标准按70元/人?年的标准缴纳医疗保险费，以后每人每年缴费标准按政府补助增加部分的25%增加。2016年，广西城镇居民医疗保险筹资标准个人120元/人?年，各级政府补贴合计420元/人?年。

新农合基金主要由政府补助和农村居民个人缴费筹集。到2016年，规定新农合人均筹资标准不低于540元/人?年。其中，各级财政补助标准不低于420 元/人?年，农村居民个人缴费标准不低于120 元/人?年。新农合财政补助资金实行分级负担。

（三）待遇水平比较

城居保和新农合的保障范围主要是大病医疗费用支出的需要，包括城乡居民住院医疗费用补偿和门诊大病医疗支出补偿两个方面。随着门诊统筹的展开，两项制度的门诊保障范围已纳入多种慢性病和特殊病。

门诊统筹待遇：城居保门诊医疗待遇是由门诊统筹基金支付55%，个人支付45%；新农合门诊统筹费用补偿封顶线为100～150元/人?年，以参合户为单位家庭共享。政策范围内门诊费用报销比例为50%以上。

慢性病门诊医疗待遇：城居保确定21种门诊特殊慢性病，经批准享受门诊特殊慢性病（含2个病种以上）医疗待遇的参保人员，在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，由统筹基金按60%～75%的比例支付；城居保门诊特殊慢性病统筹基金年度最高支付限额范围在2000元/人?年～30000元/人?年。新农合确定糖尿病、高血压等26种疾病的门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围，补偿不设起付线，实行分类补偿，可补偿费用的报销比例为70%。

住院报销比例：新农合住院报销平均为乡镇卫生院95%、县级75%、县级以上65%，且部分县（市、区）对本统筹区内医疗机构实现保护性政策，即在本统筹区内住院报销比例比统筹区外有优惠。广西城居保住院报销三级定点医疗机构50%～55%，二级定点医疗机构70%～80%，一级定点医疗机构（含卫生所）85%～90%，定点社区卫生服务机构85%。

各县新农合均对住院报销制定二次补偿政策，旨在进一步降低参合农民个人负担，城居保则没有该项政策。

广西城居保和新农合政策上门诊和住院待遇补偿比例差不多。住院医疗待遇比较见表2。

表2 广西城居保和新农合住院医疗待遇比较

[ 起付线/乡镇

?笙?比例 起付线/定点

县级和市二级

医疗机构报销比例 起付线/

定点市三级

医疗机构报销比例 起付线/定点

自治区级

医疗机构报销比例 新农合 100～300元

85%～92% 400～500元

65%～75% 600～800元

55%～65% 800～1000元

50%～55% 城居保 200元

85%～90% 400元

70%～80% 600元

50%～55% 600元

50%～55% ]

三、经办管理比较

（一）新农合经办管理

2016年整合前，广西的新农合工作由广西卫生和计划生育委员会主管。新农合经办机构是新农合工作的业务管理机构，承担宣传发动、资金筹集、报销补偿、医疗服务监管和基金监管等职能。[1]各市、县卫计部门及乡镇设合管办，为事业编制。每个乡镇合管办基本上有3名工作人员，包括审核、会计以及出纳各一名。乡镇合管办多设在乡镇卫生院，部分设在财政所。人员编制及工作人员工资大部分能落实，各县（市、区）根据自身财力安排一定业务经费。政策制定主要由自治区卫计部门出台指导性文件，各县（市、区）根据各自情况制定不同政策，尚未实现市级统筹。

由于新农合实行县级统筹，在政策制定及管理上各地差异性较大，专业技术人员比例不高是广西各经办机构普遍面对的问题，在业务经办和待遇支付时缺乏统一的监管制度，同时也存在政策变化过频、人为因素过多、基金风险过大等隐患。

（二）城居保经办管理

广西城居保为广西人力资源和社会保障部门主管，自治区社会保险事业局指导经办，各县（市、区）社会保险事业局（医保所）具体办理，为参照公务员管理事业编制。政策制定则由自治区人力资源和社会保障厅统一出台指导性文件，各市根据自身情况制定不同政策。目前，广西城居保已实现市级统筹，建立了基金统一上解管理制度，统一了整个医保运作流程，建立了全市统一医疗保险政策管理体系。基金收支实行“三统一”，即：统一筹集、统一使用、统一管理。业务经办流程和管理制度实行“六统一”，即：统一参保范围和对象、统一缴费基数和缴费费率标准、统一基金财务账户管理、统一待遇支付标准、统一定点医疗机构管理、统一业务流程和业务信息系统。

总体而言，城居保在政策制定及管理上相对较为规范，能较为有效地控制基金风险及人为因素。

四、药品目录比较

广西城居保与职工医保在药品管理上一致。广西2010年版医保目录包括西药和中成药（民族药）品种共2719个（不包括中药饮片），其中西药1395个，中成药（包括民族药）1324个。对治疗性医院制剂，各统筹地区人力资源社会保障部门按规定将其纳入本统筹地区医院制剂目录。

新农合2013年版目录药物品种总数为2785个（不包括中药饮片），其中化学药品与生物制品1724个，中成药（包括民族药）1061个，医院内中药（壮药）制剂97个。广西新农合药品目录与国家医保目录比较情况见表3。

表3 广西新农合与国家医保目录品种比较情况

[药品 目录品种数 目录品种重合情况 新农合 国家医保 重合品种数 占新农合比例 占医保比例 西药 1724个 1743个 1205个 69.90% 69.10% 中成药 1016个 1874个 682个 67.10% 36.40% ]

从目录管理来看，药品方面，广西在全区统一使用医保目录，以国家医保目录为主导，再根据自身情况进行调整，统一范围不仅职工与居民，而且医疗、工伤、生育三险统一。新农合是自下而上，以国家基本药物为基础，根据不同医疗机构等级对用药进行扩充。广西城居保目录经过不断调整，形成了较为完善的2010年版本，对制定目的、制定原则、遴选流程、遴选原则、专家小组等有明确的规定和要求。新农合在国家层面上没有统一，广西新农合目录以国家目录为基础，但管理体系不够成熟。

从范围差异来看，新农合的品种和城居保的品种重合接近70%。在新农合纳入而在医保目录中没有覆盖的药品，一是由于考虑到药品的价格、疗效、安全、供应等因素而被专家评审排除。二是医保目录有替代药物的品种，如乙酰谷酰胺注射剂，医保目录中用胞磷胆碱、吡拉西坦等价格便宜较多。

五、基金运行分析

广西城居保和新农合基金运行均相对平稳。筹资水平稳步增强，两项制度筹资水平较为接近。广西城居保人均筹资从2011年的207元增加到2015年的408元，提高了97.1%，人均基金支出从2011年的95元增加到2015年的263元，提高了176.8%；新农合人均筹资从2011年的230元增加到2015年的479元，提高了108.3%，人均基金支出从2011年的165元增加到2015年的404元，提高了144.8%（见图4）。

广西城居保待遇水平逐年提高。门诊多发病、慢性病，按每年每人50元左右从居民医保基金收入中划拨建立门诊统筹办法，门诊医疗费报销达60%。2015年，城居保出院人数34.73万人次，次均住院医疗费达5835元，政策内基金报销比例60.67%，其中在基层卫生机构住院报销比例已达80%。城居保统筹基金最高支付限额达到当地居民可支配收入的6倍，切实减轻了群众负担。

广西新农合住院补偿和门诊补偿水平逐步提高，从2013年开始新农合次均住院补偿已经达到2200元以上，补偿比60%以上；门诊统筹次均补偿达到33元以上，门诊统筹报付比均达到65%。

[城居保人均筹资（元）

城居保人均支出（元）][新农合人均筹资（元）

新农合人均支出（元）][500

450

400

350

300

250

200

150

100

50

0][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][263.07][220.27][180.91][135.61][95.57][165.4][255.48][363.9][390.41][404.12][479][408.5][392.8][323.91][344.2][301.58][292.8][264.57][230.6][207.68]

图4 2011―2015年广西城镇居民医保

和新农合筹资和支出情况

[城外埠居民政策范围内

住院报销比例（%）

新农合政策范围内

住院报销比例（%）][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][80

70

60

50

40

30

20

10

0][64.51][70.23][73.03][75][75][55.72][59.34][60.67][59.17][58.88]

图5 2011―2015年广西城镇居民医保和新农合保障水平比较

由图5知，2013年新农合政策范围内住院?笙?达到最高，2014年和2015年有所降低，波动幅度较小，比例范围保持在55%～60%之间，但与新农合提出“将政策范围内门诊和住院费用报销比例分别提高到50%和75%左右”的政策目标还有些差距；2011―2013年城居保政策范围内住院报销一直处于增长态势，上升幅度较大，从2013年到2015年开始趋于平稳，保持在75%左右，2011年到2015年的报销比例增长了10个百分点，保障水平稳步提高。达到2015年城居保提出的“实现居民医保政策范围内住院费用报销比例达到75%左右”的政策要求。

六、政策建议

（一）切实推进全民参保，实现精准保障

要结合全民参保登记工作，针对城乡弱势群体，特别是城乡低保对象、贫困户、残疾人、70周岁以上老人等特殊群体作为实现应保尽保的人群。通过建档立卡、上门入户进行登记、落实参保补助等措施实行精确化管理，使这些群体实现应保尽保，为脱贫攻坚提供坚实的医保支持。同时注意防范重复参保、重复补贴及重复享受待遇的问题，做到参保人员信息比对工作实现精确化，提高经办工作的准确性，彻底解决重复参保和重复享受待遇问题。做好服务无缝对接让城乡居民得到实惠。坚持以服务民生为根本，以群众满意为标准。尽量缩短整合过渡期，做到参保不断线、保障更全面、待遇不降低、结算不延滞，切实让广大城乡居民在制度整合中收获更强的获得感。

（二）推进立法工作，加大法律保护

从顶层设计来看，在国家层面制定城乡居民基本医保制度相关法律法规，为城乡居民基本医疗保险制度提供根本保障。只有在法律层面明确各责任主体的权利和义务，才能保证城乡居民基本医疗保险制度的可持续发展。现有的社保方面的法律在城乡整合实际操作中规范性和标准性还有待完善，因此立法工作的深入推进刻不容缓。

（三）建立统一高效的信息系统平台

信息系统作为技术核心，应具备统一的信息平台，城镇职工和居民医保信息系统都是统一使用金保工程系统，做到了统一的操作软件、数据库、信息标准、网络平台。为做好制度间的衔接工作，数据的实时交换和资源共享是信息系统整合的重点；为尽快实现异地就医即时结算，加快实现网络的互联互通是关键；立足为城乡居民提供方便快捷服务，加快建立网上社保办事平台；为确保基金的安全有效，尽快推进实时监控系统建设，提高医保监管能力和水平。

（四）发挥社保经办机构的服务优势

完善政策制度，优化服务流程，通过实施社保经办服务活动，全面实现城乡居民医疗保险“三到位”服务（即：经办服务延伸到村、政策宣传深入到户、社保卡发放到人）和“四个不出村”（即：实现村民参保登记不出村、缴费续保不出村、领取待遇不出村和信息查询不出村）。精准识别参保对象到村到户到人，完整建立工作台账；逐村逐户上门服务，发动参保对象参保；按时足额支付医保待遇，确保特殊困难人员享受待遇无遗漏。

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摘要本文针对近年应收医疗款逐年增多的现象，对医院应收医疗款的形成原因及其给医院发展带来的负面影响进行了分析，提出了从医保费用、交通事故费用、医疗纠纷欠款、绿色通道欠费、医院内部控制等方面加强应收医疗款管理的具体措施建议。

关键词应收医疗款形成原因影响措施

随着近年来农保、医保覆盖面的扩大,报销比例的增加,就医人数逐年增加。为缓解“就医难”问题，医院的规模在不断扩大。与此同时，应收医疗款也呈逐年上升趋势。随着市场经济的不断发展和完善，医疗行业竞争日趋激烈，应收医疗款占用了医院大量资金，严重影响了医院正常运作和良性循环，制约了医院的进一步发展，影响了会计信息质量，且如长期不能收回，还易形成坏账呆账，给医院造成经济损失。因此加强应收医疗款管理，有利于减少资金占用，创造良好的内部管理环境。

一、应收医疗款形成的主要原因

应收医疗款是指医院因提供医疗服务而应向门诊和住院病人收取的但尚未收回的医疗费用。应收医疗款形成的主要原因主要有以下几个方面。

1、医疗保险政策形成的欠费。医保病人出院结算时，只需支付很少数额的自负部分，医保报销的医药费全部由医院先行垫付。经过医疗保险管理机构审核后，剔除因违规不予支付部分后，按“定额预付，按月控制，年终结算”的方法进行拨付。这样医院的垫付款与实际收到的拨付款之间就形成了时间上的差异和数量上的差额。新型农村合作医疗也存在类似的情况。因农保、医保政策形成的欠费，目前在医院应收款项中占有越来越大的比重。

2、交通事故形成的欠费。随着道路车辆的增多，交通事故频繁发生。交通事故患者往往住院时间长，医疗费用多。住院费用由谁来支付以及各责任方的支付比例等问题，常常有很大争议，很容易形成欠费。

3、医疗纠纷形成的欠费。随着社会的发展，人民群众对医疗服务的期望值在不断提高，个人法律意识也逐渐增强，因此医疗纠纷也在逐渐增加。医疗纠纷形成的欠费往往数额较大，催讨困难。

4、医院绿色通道形成的欠费。医院绿色通道对急、危重病人实行先救治、后收费，是为挽救生命而设置的畅通的诊疗快速通道。绿色通道能有效缩短救治时间，提高抢救成功率。与此同时，绿色通道也形成了大量的医疗欠费，特别是三无病人（即无钱、无家属、无地址病人）形成的欠费，基本上无法收回。

5、医院内部管理不善形成的欠费。医院管理制度不健全。结算流程不畅通，计算机信息系统不完善，造成费用漏记、错记形成的欠费等。

二、应收医疗款对医院带来的影响

由于以上原因使得医院形成大量的应收医疗款，对医院的正常运营带来了一定的负面影响。具体表现为：

1、影响医院正常的资金周转。随着公立医院实行基本药物零差价，业务收支结余大幅减少，让利于民的同时也对医院的财务管理提出更高要求。如果再发生应收医疗款对资金的长期大量占用，就会给医院财务的正常运行带来很大的压力，造成医院经营困难，影响医院健康、可持续发展。

2、影响医院管理者的正确决策。因为应收医疗款的收回存在不确定性，其在会计报表上反映的问题就是一方面虚增医院的资产，另一方面也虚增了当期的业务收支结余。使医院的管理者对医院发展态势过于乐观，从而盲目扩大医院规模，购置大型设备。从而造成社会资源的极大浪费，也影响医院的健康、可持续发展。

三、加强应收医疗款管理的措施建议

（一）加强医保费用的管理

首先，要加强医疗保险制度的学习。医院要定期组织人员进行医疗保险制度的培训学习。无论是医院领导、医务人员还是财务人员都要熟练地掌握医保政策的具体内容以及每一时段的变化。最关键的是医务人员，只有医务人员转变医生只管看病不管费用的观念，加深对医疗保险制度的理解，才能规范医院医保管理，合理控制医疗费用增长，使医院和患者之间实现双赢。

其次，要根据医保政策制定出合理的医保分科指标，合理控制医疗费用增长。医保分科指标是指医院每月对临床科室医保住院管理进行量化考核所制定的指标。分科指标的制定是以科室年度医保患者出院结算费用为基本数据，扣除不合理费用后结合医保结算定额制定出科室年度医保控制指标。医保分科指标管理的目的是控制医保患者医疗费用不合理增长，降低医疗费用，减轻患者个人负担，控制医保超支。

再次，试行临床路径管理模式，加强医疗质量管理，合理控制医疗费用增长。临床路径管理是医务人员针对特定的诊断或手术所作的最适当的有顺序和时间性的医护计划，使患者得到最适当的医疗服务。临床路径管理作为一种提高医疗质量、降低医疗费用的管理模式，在单病种管理中取得了良好的效果。使患者的平均住院日、平均住院费用均有不同程度的下降，对控制均次费用，减轻患者负担，减少医保超支都起到重要作用。

最后，要加强医保结算的管理。加强与医保管理机构的沟通，完善医保信息的传输，减少因双方数据统计上差异造成医保费用结算上的延误，减少资金占用的时间，提高资金的使用效率。

（二）在加强内部结算管理、规范住院预交款制度的同时建立与交警部门的联系

与交警部门签订协议，如果肇事车辆缴纳意外事故保险的，由交警中队签发出院一次性结算担保书，在病人出院时，由交警部门签发转帐支票一次性结清。如果肇事车辆没有缴纳意外事故保险的，交警部门根据肇事者所交金额签发限额担保书。住院部门根据所用医药费情况，及时下发催款通知书，由病人家属到交警部门领取限额担保书，病人出院时，财务部门根据限额担保书到交警部门结清款项。这样可以有效的避免交通事故病人的大额欠费。

（三）加强医疗安全管理、规范医疗流程、提高医疗技术水平、增强医疗服务意识，加强医患沟通、防范医疗纠纷的发生

在新型医患关系中，人们不再仅仅局限于要求医务人员提供良好的医疗技术服务，同时要求医患双方有更多的交流以及对病情变化发展、医生诊疗方案的知情权。在努力提高医疗技术水平的同时加强医患沟通，增加患者的信任度和医疗的透明度，有效防范医疗纠纷的发生，减少因医疗纠纷而形成的欠费。同时要加强医务人员职业道德教育。强化全员“以病人为中心，提高医疗服务质量”意识，加强医疗管理，改善医疗服务，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，减少医疗纠纷，在百姓心中树立良好形象。

（四）规范绿色通道流程，加强绿色通道欠费的管理

绿色通道是为危重患者提供快捷救治的手段而非免除医疗费用的机制。规范的绿色通道流程，首先要明确绿色通道的适用范围，有规范的各病种抢救路径。然后在积极治疗的同时各科室须第一时间向职能科室汇报绿色通道患者的情况。医教科、护理部、财务科在接到汇报后及时与病人家属或其单位联系，做好医疗费用的催收工作。如为无主病人的，则备齐病人相关资料与医疗费用清单向上级主管部门申请医疗补助，以减轻医院负担。

（五）加强应收医疗款内部管理，完善内部监督制度，加强每个收费环节的管理

从病人身份核实、预交款缴纳、病区记账、出院结算都要有规范的流程，有考核奖惩措施，将内部环节上的差错引起的欠费降低到最低水平。

总之，在各级政府和医院的共同努力下，随着人民生活水平和道德素质的提高，社会保障制度的不断完善，应收医疗款的数额会越来越少，实现医院的良性发展，充分发挥医院的社会救助职能，为广大人民群众提供优质、高效的医疗服务，保障他们的身体健康，为全面建设小康社会作出应有的贡献。

参考文献：

[1]陆红娟.浅谈医疗应收款管理.卫生经济研究.2010(2):55-56.

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一、服务体系规划布局方面

各地加大规划调整力度，通过制定和实施区域卫生规划，调整卫生资源配置，给社会力量办医留出空间。

上海市实施“5+3+1”医疗服务体系建设规划。“5”即在5个区分别引入优质医疗资源，床位规模均为600张左右，目前已在4个区完成；“3”即将3个区中心医院提升为三级医院，床位规模均为800张左右，目前建设已经完成，正在进行评审；“1”即迁建金山区1所医院，已经完成。

浙江省温州市加快推进社会办医工作力度，重点突出“四个一批（引进培育一批、规划建设一批、改制改性一批、发展提升一批）”：建设90家民办医疗机构；从现有民办医疗机构中选出10家进行增资、扩容和提质；支持社会资本以合资合作、收购兼并和融资租赁等方式参与公立医疗机构改制重组；引导医疗资源向康复、养老等领域发展。

广州、武汉、厦门等城市鼓励社会力量举办医疗机构，严格执行医院准入制度，专科医院的专科床位不低于80%，科室设置和学科发展具备鲜明特色。以广州复大肿瘤医院、武汉亚洲心脏病医院等为代表的民营专科医院和厦门长庚医院等为代表的民营综合性医院保持了较好的的发展势头。

二、人才队伍建设方面

为解决基层人才短缺问题，使大医院医生能下到基层，各地探索了上下联动、紧密一体化等多种形式。

广东省深圳市完善政府主导下的“院办院管”社区健康服务中心管理体制，建立以责任医师为主体的全科服务团队，完善技术人员多岗位服务制度。社康中心可直接获得主办医院的人才和技术支撑，居民可就近享受大医院退休老中医、知名专家提供的医疗卫生服务。

湖南省湘乡市推行卫生人才“县管乡用”。择优招聘医学院校本科生和执业医师到乡镇卫生院工作。招聘人员编制由市卫生局代管，基本工资以及养老、医疗、生育保险等单位缴纳部分由市财政予以保障。招聘人员享受所在乡镇卫生院的绩效奖金和福利。聘任期5年，期满后，经本人申请，市卫生局考核合格，可安排到城区医疗卫生机构工作。

天津市在二三级医院建立涉及18个学科的143个全科医生和住院医师规范化培训基地。凡在二级以下医疗机构从事临床工作的应届毕业生均须参加两年的全科医生培训。

江苏省镇江市建立社区医师免费进修培训制度、全科医师规范化培训制度和上级医院医师到社区坐诊制度，派出内、儿科医生到所属社区卫生服务中心开展全日制诊疗服务。

三、支付方式改革方面

支付方式改革对控制医药费用、规范医疗行为、推进综合改革等具有重要意义。各地探索了几种不同的支付模式。

宁夏自治区在盐池、海原等县市实施“创新支付制度，提高卫生效益”项目，实施门诊、住院经费包干预付制。包干经费按季度预拨70%给医疗卫生机构，剩余30%根据年度绩效考核结果兑现。

河南省宜阳县按照“一个病种，三套路径”的思路实施新农合综合支付制度改革：A组针对普通症状病人，B组针对有较严重的合并症等病人，C组针对病情严重且复杂的病人。A组和B组实行定价收费，定额支付；C组按实际费用结算，并按比例进行控制。

湖南省推行“限费医疗”，对参合农民在乡镇卫生院的门诊、住院费用设置一定限额。医疗费用在限额内的，参合农民按实付费；超过限额的，参合农民按限额付费，超出部分由新农合全额报销。如蓝山县实行的“10+100”模式，参合农民在县内乡镇卫生院就医，门诊只需自付10元，住院只需自付100～150元，其余费用由新农合基金全额报销。目前正在探索将“限费医疗”模式拓展至县级公立医院。

四、取消以药补医方面

公立医院取消以药补医后，各地探索建立了多渠道补偿方式，并推行综合改革。

（1）价格平移法：北京市友谊医院、朝阳医院分别于2012年7月1日、9月1日启动“医药分开”改革。12月1日，同仁医院、天坛医院、积水潭医院也正式启动。在取消药品加成、挂号费和诊疗费的同时，按照医师职级确定患者在门诊的医事服务费。北京医保基金对“医事服务费”给予定额报销，每人次40元。

（2）财政补偿法：陕西省在政府投入和医疗服务收费调整到位的基础上，取消药品加成政策，实行零差率销售。对县级医院由此减少的合理收入，按照“取消多少，补偿多少”的原则，由省、市、县三级政府按比例给予足额补助。

（3）综合补偿法：安徽省实行县级医院全部药品零差率销售，由此减少的费用通过增加政府补助（25%）和收取诊查费（75%）来弥补；降低大型医用设备检查治疗价格，在总量平衡的基础上通过调整手术费、护理费和床位费来弥补。

浙江省取消县级医院药品加成政策，同步建立“五环联动”机制，即调整医疗服务收费、改革医保支付制度、完善财政投入政策、加强医疗服务行为管理、建立医院内部管理机制。

广东省深圳市对67家公立医院实施“1+6”综合改革。“1”即取消全部公立医院药品加成；“6”即改革公立医疗机构补偿机制，改革医疗费用支付制度，改革药品流通竞争制度，改革药品耗材采购制度，强化公立医院商业贿赂防控，加强公立医院行为监管。

五、药品招标采购方面

在基层完善招采合一、双信封制、集中支付等采购政策的基础上，配合公立医院改革，加快推进药品招标采购机制改革。

安徽省坚持质量优先、价格合理的原则，采用“量价挂钩、招采合一”的招标采购办法，统一制定县级医院药品集中招标采购目录和基本用药目录，实行全省统一网上集中招标采购。县级医院基本用药目录从国家基本药物（含省增补药品）目录和省新农合药品目录、城镇医保药品目录中遴选产生，共1048种。

河南省对基本药物和医用耗材均实行统一招标采购，从标前、标中到标后均采取透明操作，及时公开相关信息；采取定量评价和定性评价相结合，以综合评价为主的原则，充分考虑各级各类医疗机构的使用差异，满足不同人群的使用需求；规范操作制度，确保招标公正公开。

六、控费方面

探索控制医疗费用过快增长，是深化医改的重要任务。各地探索了很多的做法。

福建省推进一般医用耗材集中招标采购，降低采购成本和采购价格；扩大单病种付费的病种种类和试点范围，在一半以上的县（市、区）开展新农合总额预付制、按人头付费试点，有效遏制了医药费用过快上涨趋势。

浙江省从2010年起，连续三年提出门诊和住院均次费用零增长的要求，并纳入年度医改责任目标予以落实。通过行政性控费措施的实施，促进医院主动控费机制、医保控费机制的建立和完善。

七、乡村医生待遇保障方面

各地进行了积极探索，推行乡村一体化管理，解决乡村医生的养老保障问题，稳固农村卫生服务体系“网底”。

江苏省逐步将符合条件的村卫生室新补充人员或取得执业（助理）医师资格的人员纳入乡镇卫生院编制统一管理，建立乡镇卫生院人员派驻村卫生室轮岗工作制度，将乡村医生纳入城镇职工养老保险范围，财政给予一定支持。

云南省玉溪市建立乡村医生退出机制，完善保障机制。对按年龄政策办理退出手续的乡村医生按月发放退养补助，退养补助根据连续工龄分3档发放。将乡村医生培训经费按农业人口人均0.5元的标准纳入区县财政年度经费预算。

青海省对村医实行专项补助，标准为每人每年8000元。对取得执业（助理）医师资格或中专以上学历的村医，每人每年再增加1000元补助。目前，全省所有乡村医生都按不同标准档次参加了新型农村养老保险或其他养老保险。

八、重大疾病保障方面

江西、青海、山东等省推进重大疾病保障工作，提升救治能力，同时做好与城乡居民大病保险政策的衔接。

江西省全面完成国家要求的20种重大疾病和白内障共21种重大疾病的医疗保障任务。对符合条件的白内障、唇腭裂、儿童白血病、儿童先心病、尿毒症、重性精神病等6种重大疾病实行全省免费救治，同时全面提高宫颈癌、乳腺癌等其他15种重大疾病补偿比例。

青海省按城乡居民人均50元标准设立重特大疾病医疗保障基金，实施三道保障线：一为常规保障，即按新农合、城镇居民医保住院统筹基金政策范围内报销比例进行常规报销；二为大病保障，即常规报销后，在重特大疾病医疗保障基金中按单病种费用限额、定额标准进行二次补助，使大病患者住院费用实际报销比例达到70%；三为医疗救助，即通过以上两个渠道报销后，属民政救助对象的，给予救助报销，使救助对象医疗费用实际报销比例达到90%以上。

山东省由统筹地区新农合经办机构从新农合基金中直接列支一定比例或额度作为新农合大病保险资金，通过购买商业保险的方式，对大病患者发生的高额医疗费用，在新农合报销基础上，再给予补偿。

九、医疗联合体构建方面

各地因地制宜，探索建立了多种模式和性质的区域医疗联合体。

江苏省镇江市组建以资产为纽带的江苏康复医疗集团和以技术为纽带的江苏江滨医疗集团，两大集团分别以一个三甲医院为核心，以专科医院、社区卫生服务机构为成员。两大集团均在集团平台上建立法人治理结构，实行理事会领导下的集团院长负责制。

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一、目前我们面临的困难和问题

1、县医院面临的困难和问题

班子老化，后继乏人。目前，县人民医院的领导班子面临着整体性的新老交替。现有5名班子成员，平均年龄为50.2岁，最大的58岁。56岁1人，53岁1人。宁邦彦同志因为年龄原因已多次要求不再担任院长职务。需要县委研究配备。

病源不足，资源浪费。**年卫生统计年报统计，县人民医院现有职工169人，其中卫生技术人员119人。拥有固定资产2300多万元，其中大型专业设备28台件，价值1100多万元，拥有编制床位110张。**年门诊人次为44018人次，占全县人口的22%，平均每日门诊人次为122.3人次，每门诊人次75.22元；现有实际开放床位为45620个，而实际占用床位数为27049个，病床使用率仅为59.3%，住院人次为2293人次，平均住院日12天，每日床平均241.54元，出院患者人均医疗费用2849.33元，全年业务收入仅1014万元。

《宜昌市卫生统计年鉴》（**年）记载，全市9个县级医疗机构门诊人次为69.21万（剔除城区医疗机构）,占全市9个县市人口总数的29%,全市9个县市的病床平均使用率为75.92%,最高达105.62%(秭归)。如果按全市县级医院病床平均使用率，县人民医院可接纳住院病人2800多人；按门诊比率计算，县人民医院门诊人数要达到58000人次左右。综合分析，一是我县的群众还很穷，没有钱看病；另一方面，二医院、外县和上级医院分流了部分病人。但毋容置疑的是县人民医院病源不足，资源浪费。

债务沉重，自救乏力。目前，县医院面临两大难题。一是国债项目今年必须通过验收，廖市长视察五峰县人民医院时，一再叮嘱要想办法确保验收，现在资金缺口200万元；二是在今后的7－12年里，县医院每年要偿还“德援”财政项目资金100多万元。截止**年底，县医院累计亏损859万元。在目前的运行体制和业务状况下，县医院自身无力偿还如此巨大的债务。

2、二医院面临的困难和问题

定位不准，发展受阻。二医院在各级领导的关心支持下，医院发展态势良好、班子团结、职工安居乐业，各个方面都取得了长足的进步。但在发展的过程中面临着很多的问题。首先是定位问题。二医院向何处去需要研究。是朝着乡镇医院的方向发展，还是呼应县委关于县城回迁战略，把二医院当作二级医院来建设？根据卫生部门的行业规定和卫生资源配置标准，20万人口左右的县市只能建设一所二级医院，也只需要建设一所二级医院，否则就是重复建设，就是浪费。至今，二医院在上级主管部门始终被定位为乡镇中心卫生院（一级医院），在发展的过程中无法得到上级主管部门的认可和关于二级医院建设的政策照顾。今后，二医院在发展的过程中，无论是其设备配置，还是人员培训和基础设施建设都将受到规模和标准的限制。

目前，二医院面临着住院部改造问题。今年，国家投资90万元计划对渔洋关镇中心卫生院住院部进行改造。但是，目前的住院部设计不合理，改造后仍不规范。且投资大，施工难。如果县城回迁，按照县级医院建设规划，现在改造的住院部都要拆除，120多万元的投入都将报废。就是县城暂不回迁，现在改造的住院部也无法满足需要，最终要按规划建设。综合分析，不如从长计议，统一设计，分步建设。“举棋不定”，可能会面临丧失机遇，陷入投资浪费的被动局面。

投入不足，能力不强。虽然二医院有了不小的进步，但是客观地分析，二医院要达到二级医院的水平还要很长时间。无论是表层的物态建设，内部的制度建设，还是核心价值观的形成，行家的保守估计，至少还要十年左右的时间。目前，县医院的影像科已经具备CR、超声、CT、介入等先进技术，但二医院还处于放射阶段，而且由于体制、规模、标准的限制，比如在CT、CRC臂等大型设备的配备上将受到严格的限制，医院的技术能力在短期内无法突破体制，达到一定的高度。由于投入受阻，设备缺乏，二医院对疾病的诊断能力受到严重制约，病源外流现象十分严重。

另外，由于门诊楼的新建，二医院还有200多万元的债务。**年，住院部国债建设项目即将启动，国家投资90万元，自身还需配套60万元以上。卫生人才培养、设备购置、房屋修缮需要大量资金。而这些，政府不可能在短期内解决，仅靠二医院自身也有不小困难。不研究体制创新，不研究资源整合，短期内，二医院不可能有长足的发展。

3、全县面临的困难和问题

服务能力不强导致病人大量外流，影响了农民的健康需求。由于医疗机构服务能力差，造成了群众看病难，看病贵。据统计，**年合作医疗住院病人转县外392人次，占住院总人次的10.05％；今年一季度转出213人次（县外打工未登记的病人，尚不在统计之列），占同期住院病人的11.2％；转出住院病人发生的医疗总费用，占全县合作医疗基金支出总费用的35%；而**年宜都市合作医疗病人，仅转出治疗1人。**年县医保住院病人转出率为22.2％，外出就医费用占医保资金支出的36.7％。两项统计，我县每年转出的合作医疗和医保住院病人费用总额在1000万元以上，相当于我们一个县医院全年业务收入的总和。病人大量外出就诊，反映医疗机构的服务能力不强，同时加重了患者的经济负担（**年，县外平均住院费用7600元，县内为2849.33元，县外是县内的2.6倍）。

资源配置不合理导致大型设备部分闲置，造成国有资产的浪费。县城所在地，专业技术人员占全县的50％，但只为全县不足30％的人提供服务。县城就诊病人相对较少，人才与技术优势得不到充分利用，造成较大浪费。县医院花巨资引进的大型设备，如CT、彩超、腹腔镜、麻醉机、电子胃肠镜、膀胱镜、肺功能仪等设备部分闲置，没有充分发挥应有的社会与经济效益。仅CT设备，使用率不足20％，单从经济的角度考虑，年亏损在50万元以上。再者，国家投入30多万元进行县级医院能力建设，装备新病床150张，即将淘汰的病床完全可以充实二医院；国家投入10多万元的中心供应室电动消毒柜，由于县医院以前已经购置，目前正在与省卫生厅交涉。若县城回迁渔关，其经济、人口将迅速增长。卫生缺人才、缺设备、缺技术、缺管理的矛盾显得更加突出。

在我县，一方面受经济发展、人口因素等方面的制约，卫生资源总量上存在不足。另一方面又因各医疗机构分灶吃饭、各自为阵、相互竞争，导致资金分散，又使宝贵的卫生资源大量浪费。资源配置不合理成为了当前阻碍我县卫生发展的主要问题（见附表）。

机制不活将使发展机遇丧失，县级医院陷入尴尬境地。今年我县又有三个乡镇卫生院的基础设施建设被纳入国债项目建设规划，总投资额度215万元；新型农村合作医疗的实施，每年为我县卫生注入资金近800万元，给五峰卫生带来前所未有的发展机遇。但是，现在，县级医疗机构规模小，学科建设受阻，人才留不住，与事业发展的需要很不适应，我县陷入没有一所标准的国家二级医院的尴尬境地。

根据卫生部要求，新一轮医院等级评审即将启动。根据《医院等级评审管理办法》，国家二级医院的床位数应该达到200张以上，具备12个以上的临床一级科室，人员按床位的1.3-1.5配备，应在260－300人左右。我县医院的目前状况，不可能达到这样的规模。

由于没有规模，学科建设受到限制。县医院有骨干医生，二医院也有骨干医生，整合在一起就是一个很象样的学科。但由于体制原因，只好分兵把守，各自为阵。学科建设不起来，直接影响到县级医院的现代化建设，与同级县市医院之间的差距越来越大。由于病人缺乏，一些有水平、有能力、有抱负的医生便开始另谋高就，用事业留人便成了一句空话。据我们调查，在县级医院工作的学科带头人及专业技术骨干，50％以上的人有外出谋职的打算，70％以上的人可以在外面找到较为体面和稳定的工作。近三年，卫生系统已有10多名专业技术骨干流失。这些人中，有对待遇不满意的，有对工作环境不满意的，有为了孩子和家庭的，也有不少是为了个人更好的发展的。

无序竞争，损害了人民群众利益，加重了农民负担。在以前卫生事业改革市场趋向的影响下，我县卫生发展有一种倾向，即是让两家医院自由竞争，这样，医院的管理质量就会上升，群众“看病难、看病贵”的问题就会得到有效地解决。现在，国家体改委发言人对这种改革趋向已经作出了“不成功”的结论，不需要我们再做分析评论。国家公立医院必须坚持公益性质，群众“看病难、看病贵”的问题要靠多方面协调解决。医疗机构内部正在开展的“医院管理年”活动，主要是加强医院管理，通过持续改进医疗服务能力来解决群众“看病难、看病贵”问题。

我县财政对医疗机构的拨款占医院收入的21％，近80％的收入是医疗单位通过医疗手段获得的。为了“生存”，挖医生、争设备、抢病人，各种手段竞相使用。低层次上的无序竞争，结果是加重了群众负担，受害的还是广大人民群众。

二、解决问题的思考

1、产生问题的原因

产生问题的原因有三，一是政府投入不足，这一问题不可能在短时间内得到解决，二是体制不顺，发展受到规模、标准等诸多因素的限制；三是资源配置不合理，有限的人力、物力资源没有得到有效的发挥。

2、解决问题的办法

在目前的情况下，大胆改革，探讨医疗机构体制创新，优化卫生资源配置是比较正确的抉择——将两所医院合并。

合并的具体办法如下：将县人民医院与县二医院整体合并，实行一套班子，一个财务帐户。统一管理制度，统一分配方案，统一调配人员设备，统一规划业务建设和发展规划。合并时，县人民医院的名称不变，二医院改为“县人民医院渔关分院”，同时，渔洋关镇中心卫生院的牌子不变，以利于争取国家政策。县人民医院与分院是并列关系，同时是主次关系。在县城回迁之前，县人民医院是县级医院的重点；县城回迁之后，分院可改为县人民医院，现在的县人民医院可改为“县人民医院五峰分院”，主次关系可以成双向通道。在班子配备上，可设置1正6副。其中1名副院长分管财务，2名副院长兼任县人民医院行政院长和业务院长，负责县人民医院的日常管理工作；3名副院长兼任分院院长，其中1名负责行政管理，1名负责医院临床业务，1名负责农村卫生、合作医疗。县人民医院院长兼任渔洋关镇中心卫生院院长。

3、合并后的前瞻性分析

合并后，县人民医院淘汰下来的床位可以立即装备分院，电动消毒柜可以马上运回，分院的医生可以以县人民医院医生的名义参加县级医院能力建设。据两家医院的现状分析，整合两家医院的人力资源，可以组建骨科、消化内科两个重点特色专科，眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科也将得到加强。由于设备的有效利用，分院的诊断能力将得到提高。更为难得的是，分院将突破体制上的瓶颈障碍，获得较大的发展空间，同时，迅速吸收县人民医院的服务理念、管理经验和文化内涵，得到跨越式发展。服务能力的提升，必将有效地满足人民群众日益增长的健康需要，有利于缓解群众“看病难、看病贵”等深层次的矛盾。

据分析，我县每年病人外流，医疗费用在1000万元左右，随着新型农村合作医疗制度不断完善，城市社区合作医疗的不断展开，县内的医疗消费将进一步增大，具备一定的发展潜力；就目前的规模，两所医院的人员设备还可接纳1000万的医疗消费。“合并”后，随着内部管理机制的逐步完善，渔关医院的服务能力得到加强，城东的病人流失会相应减少。按保守估计，绝大多数病人可以实现县内就诊，最少可有600—800万元的医疗消费。这样，县人民医院的国债项目资金问题可部分缓解，同时，由于规模的扩大，融资的难度就会降低，分院的住院部就可以统筹规划，分期建设，实现自我发展（需要县政府出面就国债项目方面的技术问题进行协调）。县政府近几年只要德援项目进行支持。今后，县人民医院一方面可以替政府分忧，一方面可以步入良性发展的轨道。

合并后，我县就具备了一所具有200张编制病床以上、300多个人员编制规模的二级医院。有了这样的规模，有才能的人就有了自我发展的平台，我们就可以选派医生到上级进修，迅速提升医院的实力；我们还可以选拔一批政治素质高、专业素质好、工作能力强的年轻同志到基层锻炼，一方面可以培养一大批管理人才，另一方面可以充分发挥县级医院的龙头作用，完善分级转诊制度，不断满足广大群众的健康需要。

合并后，我们在县城回迁、建好渔关一座城的大背景下，形成可进可退的态势，可以紧紧抓住机遇，加快发展步伐。

当然，合并存在一定的风险。首先是管理难度加大，特别是在合并初期；二是可能要增加管理成本；三是貌合神离，资源得不到优化整合，不能发挥应有的效益。

三、应该注意的事项

合并而不是联合。合并应该是实质性的，不能搞成“二张皮”，整体合并是整合卫生资源的的关键。“二张皮”可能会对卫生造成新的、更大的矛盾和问题。“合并”后实行一套班子，一个财务帐户。统一管理制度，统一分配方案，统一调配人员设备，统一规划业务建设和发展规划，才能保证其正常运转、持续发展。

指定一名领导挂帅。合并是一项非常复杂的工作，没有强有力的领导，整合资源是十分困难的。请求县委县政府切实加强领导，安排县级领导亲自挂帅，组建强有力的工作专班，集中精力做好两个医院的“合并”工作。时机的选择上我们建议五月份开始筹备，确定主要负责人及领导班子成员，六月底改革到位。总之是越早越快越好。

选准配强医院班子。合并后最大的难度是管理的困难。因此，选配一个团结务实、奋发有为、公道正派、群众公认的领导班子，是前期工作的重点与核心，是“合并”后能不能正常开展工作的关键，是本项工作能否成功的保证。