医保基金使用管理范文
时间：2024-01-12 17:49:55
导语：如何才能写好一篇医保基金使用管理，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
（哈尔滨爱尔眼科医院有限公司，黑龙江哈尔滨150076）
摘 要：医保基金是国家统筹建立的用于提供医疗服务保障的公益性基金，其管理效率和效益直接关系参保人群的切身利益。对医保基金进行预算控制，能够有效解决当前医保基金管理的某些问题，增强医保基金使用效率。本文将就医保基金的预算管控问题进行研究，并提出相关措施建议。
关键词 ：预算控制；医保基金；稽查；信息化
中图分类号：F275文献标志码：A文章编号：1000-8772（2015）25-0181-02
一、预算控制模式对医保基金监管的重要意义
早在2010年，国务院就颁发了《关于试行社会保险基金预算的意见》（国发〔2010〕2号），推动将医保基金纳入预算管控体系。2012年，人社部、财政部和卫生部联合下发了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发[2012]70号），推进和深化医保基金预算管理。对于医保基金而言，实施预算管理是对公共资源管理和使用的回归。医保基金作为一种公共和公益资源，政府不仅需要承担管理职能，而且必须相应地接受监督，这样才能够达到权责的统一，形成管理的闭环。之前许多地方政府将医保基金放入银行代管，这无疑使得医保基金逃离监管范围之外，给不法分子予以可乘之机。同时，实施预算管理能够对医保基金进行合理的管控、协调和分配，最大限度发挥医保基金的效用，避免医保资源的浪费，促进医疗服务制度化、规范化和合理化发展，保障医疗公平。
二、预算控制模式在医保基金监管中发挥的作用
（一）管理收束作用
预算是一种资源分配计划，它能够科学合理的统筹调度资源，并使之发挥出最大效用。在医保基金的管理使用上，要通过预算编制对医保基金的支出构成进行科学合理的测算，既保证参保人员的合法权益，又要避免医保基金的无端浪费。借助预算控制能够遏制医院随意支出使用医保基金增加收入的冲动，促进医保基金支出合理化、规范化。人社部、财政部、卫生部2012年启动实施的医保付费总额控制管理模式，就旨在规避医保基金滥用、浪费的风险，通过指标分解、超支分担等方式，增强医院在医保基金使用中的主体责任，对医院的医疗服务行为起到约束和监督的作用。
（二）财务监督作用
预算控制的一项重要职能就是财务监督。发挥好预算控制的这个职能，就能够有效促进和推动医保基金管理使用合法、健康、阳光、透明。预算监督主要体现在三个方面：医保基金预算的编制，医保基金预算的执行和医保基金制度、财经纪律的执行情况。而且，预算监督涉及多个部门，人大、财政、审计、纪检监察等部门被赋予各自相应的预算监督职能，这就从主体上扩大了监督范围。预算控制的这种财务监督职能，如同悬在医保基金管理单位和管理者头上的利剑，让心怀不轨的不法分子有所顾忌，不敢越雷池半步、胡作非为。如有的医生在诊疗过程中通过开高价药、大处方、全检查的方式，增加医院收入，亏蚀医保基金。这些就有必要通过预算结算审计等方式进行监督和问责。
（三）政策导向作用
预算体现的是一种计划性，是前瞻性的将统筹资源进行合理分配、调拨、管理和支出使用的一种规划。在部门预算中，预算的这种计划性由于政府自身的特殊性更多地被赋予政策导向职能。当医保基金纳入预算管理控制模式之下，预算的这种政策导向功能将更加凸显出来。就医保基金而言，其本身的公共性和公益性就决定了政府在资源统筹和分配过程中的地位和作用，由于医疗资源的稀缺性和普通民众偏弱的抗疾病经济能力，使得政府必须通过合理的政策调控来最大限度发挥资源的效用。预算控制恰好就能够体现出政府的这种政策控制和导向能力，如政府在大病医保、住院诊疗、基本药物目录上的预算投入等，就体现出政策对于贫困群体的关怀和倾向性。
（四）统筹协调作用
医保基金是社会统筹资源，将医保基金纳入预算管理控制之中，有助于统筹协调和调配医疗资源。如当前存在的大医院和中小医院资源分配不均的问题，由于大医院基础设施完善、诊疗设备齐全先进、医务人员业务素质精湛等，使得病患在初诊选择时，会尽量选择医疗服务能力和接待能力更为突出的大医院，这就使得本来因为就诊患者不多的中小医院更加捉襟见肘。但中小医院尤其是社区医院、乡镇卫生所（站）在医疗体系中又是不可或缺的重要组成部分，因此有必要通过预算这种控制管理模式来统筹协调医疗资源，以促进医疗资源使用优化。如当前对社区医院、乡镇卫生所的医保预算投入和报销政策比例都体现了预算的这种统筹协调功能。
三、完善预算控制模式对医保基金监管的对策建议
（一）科学提高医保预算编制水平
预算编制是预算管理的基础和关键，预算编制是为医保基金管理和使用规划和确定科学的方向。就医保基金而言，要本着“以收定支，总额控制”的原则科学编制年度医保预算。预算的编制要结合本地区的医疗资源、群体规模、参保人数、物价水平、离退休人员规模、地方政策、疾病谱等情况，并研判近几年医保实际总额支出及支出构成，全面综合各类因素后科学合理编制。预算编制过程中要注重沟通与协商，各级政府、医保部门要充分动员与沟通，增强上下之间的沟通与互动，提高预算编制的准确性。同时，要广泛征求定点医疗机构、参保人员、相关行业专家等的意见建议，夯实医保预算的群众基础。
（二）加强基金监管和财务稽查
预算执行和绩效管理也是预算管理中的重要内容。医保基金监管主要是做好几个方面的工作：一是做好医保报销审核工作。医保报销支出是医保基金支出的主要构成部分，要结合预算指标和政策要求，对报销账目进行仔细审核，纠正和控制不合理的预算支出。二是要加强各类稽查工作。如加强住院稽查、跨区域转院等工作，看住院、转院等是否符合要求、手续是否齐全，是否存在小病大治、大病不治、过度医疗等问题。三是要合理控制药费支出。药费是诊疗费用中的一项重要支出，要关注是否存在开高价药、滥开药等问题。同时，要加强对定点医疗机构的监督和管理。此外，要注重医保基金预算管理的制度建设，看制度是否符合政策规范、要求，是否齐全，通过制度来保障预算管理的实施效果。
（三）构筑信息化的预算控制管理模式
诸多领域的实践证明，信息化能够激发和创造出新的活力，是一种新型的创造力和生产力。在预算管理领域，尤其是在企业预算管理方面，关于信息化控制和管理的应用已经非常普遍。在部门预算中，不少行政事业单位也开始部署和推进预算管理信息化建设。对于医保预算而言，由于涉及众多医疗服务机构、医保管理部门等，管理单位、管理人群、管理资金和管理信息的规模都非常庞大。构筑信息化的预算管理系统，并实现医保管理部门、医保单位之间信息的互联互通，有助于加强对医保基金管理和使用的监管，同时也能够通过数据平台进行挖掘和分析，便于医疗资源的统筹调度和使用。预算管理系统应当同其他财务系统实现功能对接，便于资源共享和服务扩充。
（四）抓好人员素质教育和政策培训
以往在医保基金的监管过程中仅仅关注执行人员的能力和素质教育是有失偏颇的，在医保基金的预算管理过程中，预算编制和预算监督人员的能力和素质对预算管理水平也有着非常重要的影响。要充分重视对预算编制人员、执行人员和稽查人员的能力和素质教育，加大培训力度、加强资源投入，培育出一批素质高、业务强、品德优、能吃苦的预算管理队伍，用坚实、优秀的人才队伍来夯实医保基金预算监管的基础。医疗保险是一项政策性很强的福利工具，在医保基金的运用和管理中要时刻关注政策的走向和变化，及时在预算管理中贯彻和执行政策。为此，应当加强对医保人员的政策培训，并做好信息公开和宣传工作。
四、结论
运用预算管理控制模式对医保基金加强监管，有助于科学合理使用医保基金，提高基金利用效率，保护参保对象的切身利益，引导医疗机构规范、健康管理，更好促进我国医疗卫生事业稳步发展。
参考文献：
[1]张文英.医保基金预算存在的问题及对策[J].财经界（学术
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【关键词】城镇职工医疗保险基金；风险防控；策略
城镇职工医疗保险基金是我国为提高职工医疗水平，帮助职工进行医疗救助，而设立的基金，目的在于不断改善我国人民的社会福利水平。城镇职工医疗保险基金包括社会统筹基金和个人账户两部分资金，在城镇职工医疗保险基金的使用过程中，由于管理和监督等方面的薄弱环节，一些人员运用制度的不健全，套取甚至骗取医保资金，使得医保资金难以用到实处，造成较差的影响。这其中，医院等医疗机构应加强改进，逐步规范医保基金使用，实现专款专用，提高城镇职工医疗保险基金使用效率。
一、城镇职工医疗保险基金风险防控的必要性分析
1.有利于提高城镇职工医疗保险基金使用效率
城镇职工医疗保险基金是我国重点建设的社会基金，通过将社会在职职工及其所属单位的资金按照一定比例集中起来，为患病群众提供医疗报销服务，减轻老百姓的医疗资金压力，在社会的服务功能提升方面产生了较为深远的意义。城镇职工医疗保险基金的社会统筹部分和个人账户部分，分工明确合理，在医院和患者的利益方面促进平衡。加强城镇职工医疗保险基金风险防控，主要在于规范基金的使用，将基金用于真正需要的地方，对于基金的使用效率提升起到促进作用。
2.有利于保护城镇职工医疗保险基金当事人利益
在城镇职工医疗保险基金的使用中，我国存在一些不法人群，应用监督监管的不足，联合医疗机构进行串通，达到套取医保基金的目的。在国家审计过程中，很多问题已被发现并处理，不少患者由于用错了脑筋，以虚假信息和虚假材料，得到了医保基金支持，使得城镇职工医疗保险基金没有用到应有的地方，造成套取城镇职工医疗保险基金的当事人受到法律的制裁。因此，加强城镇职工医疗保险基金风险防控对于保护医保基金当事人的利益将起到较大的保障作用。
3.有利于提高医院医疗机构管理服务水平
在城镇职工医疗保险基金的不法使用案例中，往往都有医疗机构的因素帮助患者进行医保基金的套取。有的医院在为病患看病过程中，为医疗指标的任务完成而提出套取医保基金的要求；有的在医疗收费过程中，调换或重复使用材料，使得城镇职工医疗保险基金的使用出现较大问题。因此，加强医院等医疗机构的管理水平提升，是提高城镇职工医疗保险基金使用到位，且合法合理的重要保障。
二、医院在城镇职工医疗保险基金管理中存在的主要问题
1.医院在城镇职工医疗保险基金管理机制建设方面较为薄弱
一是医院在住院管理方面管理较为薄弱，很多医院要靠关系找住院床位，目的在于能够得到城镇职工医疗保险基金的报销资金，一些感冒发烧的常见病，占据着床位，使得医疗资源得不到有效利用。二是医院在医疗费用的确认方面缺少内部控制，一些医院在材料使用与医疗费用明细稽核方面，没有建立内控措施，使得医院获得不应得的城镇职工医疗保险基金收入，造成医保基金浪费。三是医院对住院人员的检查不到位，没有实时监督，使得住院的人群管理松散，存在较大疏漏。
2.医院对城镇职工医疗保险基金使用检查不到位
一是对药品的管理不到位，有的医院在药品开具方面管理较为粗放，医生开具的药品和病患实际拿到的药品不符，开具的是医保范围内药品，而拿到的医保范围外的药品，使得医保基金流失。二是医院设立的附属商店，在销售物品中，允许病患刷医保卡进行结费，而销售的物品为非医保范围内药品，帮助个人在消费中套取医保基金。三是有的医院在医疗费用和药品加成方面违规收费与加价，使得医保报销资金上升，套取了医保基金。
3.医院对跨省医保报销和住院管理较为薄弱
一是大多数省份虽已实行省内医保异地就医直接结算，但其覆盖的医疗机构还不多，一些不法分子正是利用制度中的漏洞，通过虚假异地发票骗取医保基金。二是通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金。三是将自费美容服务项目串换成医保结算诊疗项目，违规套取职工医保基金，这些行为都在医院医疗服务中屡见不鲜，由于医院的管理不到位，造成了城镇职工医疗保险基金的大量损失。
三、加城镇职工医疗保险基金风险防控的主要策略
1.不断加强医院管理与医保监管
一是医院加强基础管理，在医疗住院管理、医疗费用结算、医疗药品检查等方面建立制度体系，明确岗位设置与职责。二是加强医院内部控制管理，梳理城镇职工医疗保险基金涉及的流程风险点，建立控制活动，防范风险。三是加强医保监督机制建设，补充医保机构人员，对医院城镇职工医疗保险基金管理实施监督，确保医院的管理合法合规。
2.不断加强跨省医疗费用报销管理
一是异地就医即时结报尽快在全国范围内实现，经办机构要对异地就医发生的医药费用票据进行核实。二是提高对定点机构的全周期管理，注重对定点机构的事前审批，加强对定点机构的事中和事后监管到位，及时识别定点医疗机构的套取医保基金行为。三是丰富管理手段，建立异地医院结算机构组织，互通信息，共享服务，提高城镇职工医疗保险基金使用效率。
篇3
关键词:监督;管理;扩面;保障;待遇;支付
医疗保险基金是保障整个基本医疗保险制度正常运转的基础,事关参保人员的切身利益,是群众的“保命钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大,基金管理使用信息的公开化,如何加强医疗保险基金管理,确保其安全有效运营,已成为当前研究的一个重要课题。加强医疗保险基金管理,当务之急应做好两件事,一是做好外部基金监管,二是加强内部基金控制。通过制定规则、加强监督、信息公开等一系列制约手段来保护参保者的利益,从而为基金管理创造良好的外部环境,以确保基金安全运行。
在医疗保险基金管理的过程中,有效的行政监督将对基金运转方向起到正确的引导作用。《社会保险基金财务制度》中明确规定“劳动保障、财政和审计部门等要定期或不定期地对基金收支和结余情况进行监督检查,发现问题及时纠正,并向政府和基金监督组织报告。”这一规定界定了基金监督的主要部门、基金监督的范围以及基金监督结果的处理过程。
医疗保险制度建立之初,国务院[1998]44号文件就明确提出“统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,以加强对基本医疗保险基金的社会监督”,这项规定体现了基金监管的社会化职能,如何运用好这项职能,对于加强医疗保险基金管理具有深远的意义,因为这种来自于不同群体的基金监督组织可以从不同的角度审视监督医疗保险基金管理使用情况,促使经办部门更全面的管理老百姓的“治病钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大,基金管理使用信息公开化作为参保人员有权了解基金收支动向,监督基金使用,以维护自身的利益,这种合理知情权,要求医疗保险经办部门及时向社会公告基金收支和结余情况,做到基金管理透明化、使用合理化,以便于接受社会监督。因此,笔者认为主要从以下几个方面入手:
一、扩面征缴,不断扩大基金规模
一抓缴费基数的申报稽核,保证缴费基数“应报尽报”,保证基金的合法来源;二抓基金收缴,采取灵活缴费形式,确保基金“应收尽收”,增强基金抗风险能力。要确保扩面征缴数据的真实性,扩面征缴任务制定不合理,尤其是任务指标偏高将可能导致数据虚高而失真,为避免此状况的出现,应着重抓好“两个结合”。一是扩面征缴需结合不同地方实际。各地工农业发展规模不同,经济水平参差不齐,导致医疗保障各险种发展态势不一致,工业发达地区职工医保容易扩面征缴,农业为主地区新农村合作医疗容易扩面征缴,老城镇居民医保容易扩面征缴,而相对来说流动性大,工作不稳定的人群基金征缴的难道就大一些。二是制定扩面征缴任务需结合不同时段的实际,根据情况变化做相应的调整。扩面征缴随时间发展态势当为抛物线形,即早期由于政策了解少,医疗保障险种少,扩面征缴有一定难度;中期,随着政策的广泛宣传,广大民众医保参保意识的增强,扩面征缴相对容易。但是,目前随着医疗保障逐渐走向全覆盖,加上金融危机的负面影响,扩面征缴难度再次加大。
二、加强管理,确保医保基金安全运行
(一)医保基金是“救命钱”,应谨慎科学使用。
城镇职工基本医疗保险基金由用人单位及个人按比例缴纳筹集。基金筹集后,一部分划入个人账户用于门诊治疗,其余部分用于职工住院治疗;城镇居民基本医疗保险基金由各级财政补助和个人分不同情况缴纳筹集,基金筹集后一部分用于居民门诊治疗,其余部分用于居民住院治疗。由此可见,医保基金的总数是有限的,其作用为参保对象出现疾病时用于疾病治疗是“救命钱”,不可以滥用。一定要明白基金必须慎之又慎的使用,保证每一分钱都用在刀刃上,用在人们群众最需要的时候。
(二)加强监察的力度,及时查堵漏洞。
目前由于种种原因,在医疗保险基金的管理上确有骗取医保基金、滥用医保基金现象的存在。当前通过超剂量用药、自行加收费用、不合理检查、将自费项目改为医保内服务项目、造假病历挂床、分解住院等手段骗取医保基金、允许个人账户刷生活用品滥用医保基金等违规现象屡禁不止。因此有关管理部门应该加强监察的力度,注重从源头上及时查堵漏洞,确保保险基金每一分钱的使用都必须做到公正、透明,既不能搞暗箱操作,也不容许有骗保、诈保的现象出现。
(三)用制度规避风险,科学实施监管。
医保基金的管理是整个医疗保险工作的核心问题,实行全民医保后,将有大量高风险人员进入社会统筹,对医保基金支付能力是巨大挑战,最大限度地保证医保基金合理使用,成为顺利推行全民医保工作的关键之一。有无健全的医疗保险基金管理机制,有无人品正、业务熟、作风硬、守规矩的基金管理队伍,能否对医保基金实行有效的监督管理,是医疗保险能否健康运行的关键环节。能否管好、用好、控制好医保基金,从某种意义上说,可能比征缴还难、还重要,“三分征缴、七分管理”,就是精辟的概括。在稳步推进医疗保险健康发展过程中,必须自始至终把基金监督管理作为各项管理的核心和重中之重来抓实抓好抓到位。
(四)明确基金管理要求,保障基金使用安全。
基金管理是手段,实现医疗保障是目的,基金管理部门应该结合国家有关规定,进一步明确管理要求。一是医疗保险基金要纳入财政专户管理,做到专款专用,收支两条线,任何单位和个人不得挤占挪用,任何一级领导都无权乱批条子,不能搞“体外循环”,医疗保险基金只能用于保障参保人员的基本医疗,结余部分除留一定的储备金、周转金外,只能用于购买国债和定期存款,不能用来搞投资、买股票;二是统筹基金要以收定支,量入为出,保证收支平衡;三是医疗保险经办机构的事业经费不能从基金中提取,由各地财政预算解决;四是建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和审计制度;五是要设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗方代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,并定期向社会公布基金收支情况,加强社会监督。
三、做到平衡收支,确保待遇支付
篇4
医保基金受多方影响，支出增长速度已经大于收入增长速度，为了防止未来出现收不抵支的状况，医保基金的投资显得十分必要。考虑医保基金自身的性质和相关法律条文，设定了医保基金投资应满足的原则和范围，并根据医保基金的管理现状，给出了相关投资建议。
关键词：
医保基金；投资；投资渠道；人口老龄化
中图分类号：
C93
文献标识码：A
文章编号：16723198（2013）10003401
为了解决广大人民群众的医疗保障问题，国务院及相关部门不断完善医疗保障制度。在计划经济体制下，我国在城市建立了劳保医疗和公费医疗制度，在农村实行合作医疗制度。1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，不久又启动了新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度。从2007年起，对于没有医疗保障制度安排的城镇非从业居民，国务院逐步开展城镇居民基本医疗保险试点工作。经过20年多的发展，我国终于实现基本建立覆盖城乡全体居民医疗保障体系的目标。
1 医保基金现状
1.1 医保基金范围现状
现阶段我国社会医疗保险基金主要由城镇职工医疗保险基金、城镇居民医疗保险基金、新型农村合作医疗保险基金以及城乡医疗救助基金四部分组成。
1.2 医保基金运营现状
由综上数据可以看出2008-2010间，虽然医保基金收入大于医保基金支出，有一定的结余，但（1）医保基金收入增长率总体低于医保基金支出的增长率：2008年基金收入增长率42.5%
2 医保基金投资的必要性
2.1 医疗改革快速发展加大医保基金支出增长幅度
我国医疗保障制度在国家政策的大力支持下快速发展，截止到2011年底，全国基本医疗保险参保人数超过13亿人，覆盖率达到95%，全民医保的目标基本实现。随着全民医疗保险的逐步完善，政策范围内住院费用报销比例的逐步提高以及门诊费用报销范围和比例的逐步扩大，整个医疗领域对于资金的需求量也越来愈大。各地医保基金赤字的压力逐步增大。巧妇难为无米之炊，实为各级医保管理部门负责人无奈的感叹。
2.2 人口老龄化放缓医保基金收入并加速医保基金支出
在“退休人员不缴费”的政策之下，老龄人口比例的增加将使得缴纳医保基金的人数逐年下降（因为已基本实现全民医保，参保人数很难再有大幅增长），医保基金使用人群与缴费人群之间的缺口越来越大，进一步放缓现阶段快速增长的医保基金收入。
由于经济发展带来人民生活水平的提高及不健康的饮食习惯，慢性病患病率越来越高，老年人由于其自身生理条件的约束，受其影响最为严重。卫生部曾经有过统计，60岁以上老年人慢性病患病率是全部人口患病率的3.2倍，随着各地越来越多的慢性病纳入医保基金支付的范畴及慢性病报销比例的快速上调，医保基金支付将成倍增加，远远超过医保基金收入的增长水平。
2.3 通货膨胀率上升消耗医保基金结余
从医保基金结余形态分布看，医保基金主要是以活期存款、定期存款以及国债的形式存在，其中，银行存款占基金结余的绝大部分。近年来，随着全球原材料和能源价格的上涨以及我国经济的高速发展，我国通货膨胀现象十分严重，某些年份，CPI等数据高于同期银行存款利率和国债投资回报收益率，医保基金的实际回报率甚至出现负值，医保基金结余处于贬值状态。
3 医保基金投资原则与范围
3.1 医保基金投资原则
医保基金投资的安全性原则就是控制医保基金的投资风险，医保基金的安全关系到社会医疗保险目标的实现，影响着社会经济的健康发展。这就决定了医保基金的投资必须高度重视安全性，把安全性原则作为医保基金投资必须遵守的首要原则。
医保基金投资的流动性原则是指在医保基金的投资过程中，要保持高度的变现能力，以便随时满足资金使用的需要。医保基金投资的流动性是保证其安全性的前提，医保基金在投资过程中，必须保有一定数量的现金或银行活期存款。
医保基金投资的盈利性原则是在降低医保基金投资风险的前提下，提高医保基金的收益。医保基金投资的最终目的是为了保值增值。医保基金的投资收益率达到当前的通货膨胀率水平才可实现医保基金的保值，医保基金的投资收益率超过通货膨胀率才是其增值的开始。
3.2 医保基金投资范围
作为社保基金的一个重要组成部分，医保基金的投资也必须满足国家和政府对社保基金投资所做的规定。2001年以前，根据有关规定，社保基金只能购买银行存款和国债进行保值增值，2001年12月13日，经国务院批准，有财政部，劳动和社会保障部颁布了《全国社会保障基金投资管理暂行办法》。办法规定：全国社会保障基金投资的范围限于银行存款、买卖国债和其他具有良好流动性的金融工具，包括上市流通的证券投资基金、股票、信用等级在投资级以上的企业债、金融债等有价证券。办法中原则规定了全国社保基金的投资比例，随着社保基金投资门类的曾加，国务院再2003年后又陆续批准了几类投资的投资比例，包括贷款类信托、PE投资、直接股权投资、境外投资等。
4 医保基金投资建议
4.1 拓宽投资渠道
由于缺乏相关理论研究和佐证数据，医保基金的投资渠道的选择一直以来是各方学者争论的话题，然而，同属于社保基金五大险种之一养老基金经过十来年的发展，其投资渠道涉足现代金融系统的多个方面，并实现了年均9.17%的投资收益率。养老基金运营的成功为医保基金打开了一扇极为重要的大门，多渠道的投资未必一定使医保基金立于危险之地。
基金管理者可以根据医保基金的筹集使用特点以及对风险收益的偏好，运用现代化的投资理论，对医保基金进行资产配置管理。一方面，在半强式有效市场环境下，投资目标的信息、盈利状况、规模，投资品种的特征以及特殊时间变动因素对投资收益都有影响，因此资产配置可以起到降低风险。提高收益的作用。另一方面，随着投资领域从单一资产扩展到多资产类型，从国内市场扩展到国际市场，其中既包括在国内与国际资产间的配置，也包括对货币风险的处理等多方面内容，资产配置的重要意义与作用逐渐显现出来，可以帮助投资者降低单一资产的非系统性风险。
4.2 专业投资管理
养老基金由全国社会保障基金理事会进行专业化的投资运作，其较高的收益率与其专业化的投资管理有着密不可分的关系，与其相对的是医保基金管理的混乱与无序：现行的医保基金基本都是由各级医保基金管理中心负责医保基金的筹集和支付，同时与相关财政部门共同负责医保基金的投资管理。由于缺乏专业的金融学知识与投资经验，这些部门不敢也不能对医保基金进行投资管理，只能任由其贬值。
想要对医保基金进行专业化的投资管理，需要聘请经验丰富的基金管理人与基金托管人，但目前医保基金统筹层次过低，很难将全部基金集中管理，资金的规模效应也难以形成，提高医保基金的统筹层次是进行专业投资管理必须攻克的难题。
参考文献
[1]国家统计局.2011年国家卫生统计年鉴[Z].
[2]人力资源与社会保障部.2011年度人力资源和社会保障事业发展统计公报[Z].
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关键词:监督;管理;扩面;保障;待遇;支付
医疗保险基金是保障整个基本医疗保险制度正常运转的基础,事关参保人员的切身利益,是群众的“保命钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大,基金管理使用信息的公开化,如何加强医疗保险基金管理,确保其安全有效运营,已成为当前研究的一个重要课题。加强医疗保险基金管理,当务之急应做好两件事,一是做好外部基金监管,二是加强内部基金控制。通过制定规则、加强监督、信息公开等一系列制约手段来保护参保者的利益,从而为基金管理创造良好的外部环境,以确保基金安全运行。
在医疗保险基金管理的过程中,有效的行政监督将对基金运转方向起到正确的引导作用。《社会保险基金财务制度》中明确规定“劳动保障、财政和审计部门等要定期或不定期地对基金收支和结余情况进行监督检查,发现问题及时纠正,并向政府和基金监督组织报告。”这一规定界定了基金监督的主要部门、基金监督的范围以及基金监督结果的处理过程。
医疗保险制度建立之初,国务院[1998]44号文件就明确提出“统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,以加强对基本医疗保险基金的社会监督”,这项规定体现了基金监管的社会化职能,如何运用好这项职能,对于加强医疗保险基金管理具有深远的意义,因为这种来自于不同群体的基金监督组织可以从不同的角度审视监督医疗保险基金管理使用情况,促使经办部门更全面的管理老百姓的“治病钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大,基金管理使用信息公开化作为参保人员有权了解基金收支动向,监督基金使用,以维护自身的利益,这种合理知情权,要求医疗保险经办部门及时向社会公告基金收支和结余情况,做到基金管理透明化、使用合理化,以便于接受社会监督。因此,笔者认为主要从以下几个方面入手:
一、扩面征缴,不断扩大基金规模
一抓缴费基数的申报稽核,保证缴费基数“应报尽报”,保证基金的合法来源;二抓基金收缴,采取灵活缴费形式,确保基金“应收尽收”,增强基金抗风险能力。要确保扩面征缴数据的真实性,扩面征缴任务制定不合理,尤其是任务指标偏高将可能导致数据虚高而失真,为避免此状况的出现,应着重抓好“两个结合”。一是扩面征缴需结合不同地方实际。各地工农业发展规模不同,经济水平参差不齐,导致医疗保障各险种发展态势不一致,工业发达地区职工医保容易扩面征缴,农业为主地区新农村合作医疗容易扩面征缴,老城镇居民医保容易扩面征缴,而相对来说流动性大,工作不稳定的人群基金征缴的难道就大一些。二是制定扩面征缴任务需结合不同时段的实际,根据情况变化做相应的调整。扩面征缴随时间发展态势当为抛物线形,即早期由于政策了解少,医疗保障险种少,扩面征缴有一定难度;中期,随着政策的广泛宣传,广大民众医保参保意识的增强,扩面征缴相对容易。但是,目前随着医疗保障逐渐走向全覆盖,加上金融危机的负面影响,扩面征缴难度再次加大。
二、加强管理,确保医保基金安全运行
(一)医保基金是“救命钱”,应谨慎科学使用。
城镇职工基本医疗保险基金由用人单位及个人按比例缴纳筹集。基金筹集后,一部分划入个人账户用于门诊治疗,其余部分用于职工住院治疗;城镇居民基本医疗保险基金由各级财政补助和个人分不同情况缴纳筹集,基金筹集后一部分用于居民门诊治疗,其余部分用于居民住院治疗。由此可见,医保基金的总数是有限的,其作用为参保对象出现疾病时用于疾病治疗是“救命钱”,不可以滥用。一定要明白基金必须慎之又慎的使用,保证每一分钱都用在刀刃上,用在人们群众最需要的时候。
(二)加强监察的力度,及时查堵漏洞。
目前由于种种原因,在医疗保险基金的管理上确有骗取医保基金、滥用医保基金现象的存在。当前通过超剂量用药、自行加收费用、不合理检查、将自费项目改为医保内服务项目、造假病历挂床、分解住院等手段骗取医保基金、允许个人账户刷生活用品滥用医保基金等违规现象屡禁不止。因此有关管理部门应该加强监察的力度,注重从源头上及时查堵漏洞,确保保险基金每一分钱的使用都必须做到公正、透明,既不能搞暗箱操作,也不容许有骗保、诈保的现象出现。
(三)用制度规避风险,科学实施监管。
医保基金的管理是整个医疗保险工作的核心问题,实行全民医保后,将有大量高风险人员进入社会统筹,对医保基金支付能力是巨大挑战,最大限度地保证医保基金合理使用,成为顺利推行全民医保工作的关键之一。有无健全的医疗保险基金管理机制,有无人品正、业务熟、作风硬、守规矩的基金管理队伍,能否对医保基金实行有效的监督管理,是医疗保险能否健康运行的关键环节。能否管好、用好、控制好医保基金,从某种意义上说,可能比征缴还难、还重要,“三分征缴、七分管理”,就是精辟的概括。在稳步推进医疗保险健康发展过程中,必须自始至终把基金监督管理作为各项管理的核心和重中之重来抓实抓好抓到位。
(四)明确基金管理要求,保障基金使用安全。
基金管理是手段,实现医疗保障是目的,基金管理部门应该结合国家有关规定,进一步明确管理要求。一是医疗保险基金要纳入财政专户管理,做到专款专用,收支两条线,任何单位和个人不得挤占挪用,任何一级领导都无权乱批条子,不能搞“体外循环”,医疗保险基金只能用于保障参保人员的基本医疗,结余部分除留一定的储备金、周转金外,只能用于购买国债和定期存款,不能用来搞投资、买股票;二是统筹基金要以收定支,量入为出,保证收支平衡;三是医疗保险经办机构的事业经费不能从基金中提取,由各地财政预算解决;四是建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和审计制度;五是要设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗方代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,并定期向社会公布基金收支情况,加强社会监督。
三、做到平衡收支,确保待遇支付
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[关键词] 参保人员；老龄化；医保基金；压力；对策
【中图分类号】 F842.684 【文献标识码】 A 【文章编号】 1007-4244（2013）08-110-3
人口老龄化是影响一个地区经济健康、快速、有序发展的因素之一，随着老龄化人口比例的不断增大，社会各要素均会受到一定程度的影响，其中老龄化对社会保障体系，特别是社会医疗保险基金的压力巨大，并且随着老龄化程度的加深而加深，从而影响到整个医疗保险的有序进行。目前，我国已进入老龄化社会，老龄化人口比例逐年增大，逐年增多的老龄人口是我国的医疗费用负担增大的主要原因之一，对我国实行的医疗保险制度，特别是还未达到积累规模的医保基金带来深远影响。研究参保人员老龄化对医保基金的压力和对策，对缓解当前医保基金压力，促进医保基金快速积累，保证医疗保险制度可持续发展具有深远意义。
一、医保基金参保人员老龄化现状
我国自20世纪90年代推行社会医疗保险制度至今，经过近十年的发展，以基本实现了全国全领域覆盖的总体目标，建立起了覆盖城乡全体居民医疗保障体系。在近十年的发展过程中，由于我国特殊的国情及特殊的社会成员构成、社会发展状况，使我国的社会医疗保险存在着医保质量不高，医保基金收支不平衡，医保基金的管理滞后等相关问题。根据有关数据统计显示，截止2010年，我国医保基金收入虽有较大幅度增长，且收入大于支出，但在医保基金的增长率上远远低于支出增长率，究其原因主要是我国医保覆盖面积大，受益面积广，人口老龄化率不断增高。从城镇医保基金收入与支出率来看，2008年城镇医保基金收入率大于支出率0.1个百分点，收入支出率分别为30.3%、30.2%；2009年城镇医保基金收入率低于支出率11.7个百分点，收入支出率分别为18.5%、30.2%；2010年城镇医保基金收入率小于支出率8.8个百分点，收入支出率分别为15.6%、24.4%。由以上数据可以看出，当前我国由于参与医疗保险的人数不断增多，覆盖面积不断增大，对医保基金的压力也逐年提高，就当下形势而言，医保基金的支出自2009年起已超收入率，使医保基金收支不平衡，长期发展，必将导致医保基金的亏空。
二、人口老龄化状况下医保基金压力来源的原因及问题分析
截至 2010 年底， 我国总人口已达到 13.7 亿人，其中 65 岁及以上人口 1.19 亿人， 占人口总数的8.87%，65 岁及以上人口占总人口的比重 10 年间增长了 1.91 个百分点。人口老龄化呈现出规模大、发展速度快、 地区间发展不平衡、城乡倒置等特点。由此而产生的医疗保险基金问题越发更加明显，主要显示在随着老龄化人口的不断增多，医疗保险的惠及面的不断扩大，致使医疗保险基金的支出大于收入，为医疗基金的积累、运用带来许多影响。
（一）人口老龄化状况下医保基金压力来源的原因分析
1.人口老龄化现实下不断增加的医疗费用支出
由于我国特殊的人口年龄构成，随着人口红利窗口期的减退，老龄化人口的不断增多，人口老龄化速度加快，据2010年统计显示我国总人口已达到 13.7 亿人，其中 65 岁及以上人口 1.19 亿人， 占人口总数的8.87%，65 岁及以上人口占总人口的比重 10 年间增长了 1.91 个百分点。从医疗卫生角度分析，由于不断增多的老龄化人口，使我国医疗保险制度面临更多的挑战，就目前而言，随着老龄化人口的增多，医疗保险的覆盖面积在不断增大，参保人员在不断增多，医疗保险缴费人数不断减少，医保基金增量减缓，而老龄化人口比例的不断提高，产生的医疗费用支出量逐年增大，支出率不断提高，使医保基金在收支上难以实现平衡，给医保基金的积累带来较大压力，影响整个社会医疗保险的健康、有序发展。
2.管理制度的缺陷导致基金累计不足
现行的医保财务管理制度只对医保基金本身实行管理，但缺失了整个医保基金链的管理，从医保基金的积累来看，我国现阶段实行的医保基金积累主要以单基数筹资为主，该筹资方式主要以工龄作为个人缴纳医疗保险费用年限，在工龄内为统筹基金互济作贡献，在退休以后享受代际转移资金，并且个人账户部分积累，在退休以后使用，实现时间上的转移。但实际运行过程中，由于基金管理上的缺陷，使基金积累过程中由于制度实行时间及制度本身漏洞等问题，造成基金积累过程中出现医保缴纳不到位，出现缺缴、不缴等现象，对医保基金的积累产生了不利影响，这些人群对基金而言，实际存在欠缴，形成了债务，这种隐性债务导致了基金平衡上的缺口，从而影响到整个医保基金的积累及管理。
3.医保覆盖面积扩大下医保基金支出量不断增大
当前医保覆盖面积几乎涵盖了社会各阶层，在覆盖面积不断扩大的同时，医保参保人数也不断增加，在我国老龄化人口不断增加的大环境下，医保在老龄化人口中的支出量不断提高，据《中国卫生统计年鉴》数据显示，我国 65 岁及以上年龄居民的平均两周患病率15年间上升了215.9‰ ，慢性病患病率上升了105.1‰。数据显示，老年人口的患病几率在逐年上升，而我国现阶段正处于人口老龄化阶段，随着老龄化人口的增多，老年人口患病几率的升高，使我国在医疗保健方面的压力逐年增大，其中对医疗保险及医保基金的压力尤其明显，主要表现在，医保基金支出量大，医保基金收支不平衡上。另外，由于老年居民占用的医疗卫生资源一般是年轻人的 3～5 倍，参保老年人数量的增加必将对医保基金运行造成压力。
（二）人口老龄化状况下医保基金压力来源的问题分析
1.社会医疗保险的参保人员结构老龄化
我国作为一个人口大国，人口数量及人口年龄结构便决定了我国的社会福利政策执行难度大，运行成本高，运作过程复杂。从影响医保基金积累预分配的角度分析，人口年龄结构是决定医保基金是否能够实现收支平衡的关键，据2011年第六次人口普查数据显示，人口结构中0-14岁人口占16.60%，比2000年下降6.29个百分点；60岁及以上人口占13.26%，比2000年上升2.93个百分点，其中65岁及以上人口占8.87%，比2000年上升1.91个百分点，由此不难发现，我国现阶段老龄化人口不断升高，医疗保险参保人员结构老年人比例增大，呈现出老化趋势，对医保基金的收入和支出压力不断增大，从收入角度分析，由于社会老龄化人口不断增多，缴纳医疗保险的人口数量逐年降低，严重制约着医保基金的增量，从支出角度分析，由于老龄化人口的增高，社会对老龄人口的医保要求不断提高，加之老年人口患病几率上升，医疗费用支出量较大，使医保基金存量逐年减少，为医保基金带来了不小的压力。
2.医保基金的总量略升，但增量减缓
从医保基金的总量与增量角度来看，由于我国经济水平的不断提高及人民生活水品的不断改善，就从我国现阶段医疗保险政策角度分析，由于我国现阶段实行单基数筹资的医保政策，虽然人口老龄化现象加剧，但是由于我国良好的经济氛围，单基数筹资中各参保人员在医疗保险的缴纳积极度及缴纳数额上都有很大提高，是我国医保基金总量保持在一个较高的水平，但是由于我国人口老龄化大环境的影响，老年人口数量逐渐增多，根据国家有关政策，参与医疗保险的职工，需缴纳直至退休前的医疗保险费用，到退休后可享受社会医疗保险，且无需继续缴纳保险费用，该政策的实施，使社会医疗保险缴费人群逐渐与老年人口脱离，使社会保险缴费人数呈逐年下降趋势，由此导致社保基金的使用人口与缴费人口间出现了一个较大空缺，严重影响了医保基金的增量速度及基金总量，另外由于老龄化人口的患病率升高，大量医疗基金消耗等因素，致使医疗基金在增量上呈现逐年放缓且增量减小的趋势。
三、化解参保人员老龄化对医保基金压力的对策
参保人员老龄化对社保基金的压力从压力来源的原因和其中产生的问题角度出发，我们不难看出，我国社会人口老龄化对社保基金的压力不容小觑，要想彻底解决人口老龄化对医保基金的压力，就必须要从现行医保基金管理角度及医保政策出发，针对出现的问题，根据实际情况，提出合理对策。
（一）解决社保基金增量问题，平衡医保基金收支平衡
解决医保基金增量问题，实现医保基金的收支平衡关键有以下两点：一，首先要从地区实际情况出发，大力发展地区经济，加大财政投入力度。经济发展作为地区壮大的首要条件，大力促进地区经济发展水平，才能增加地区经济收益，社会才能将更多的资金投入到社保基金中去，实现社保基金总量的持续增大，从根本上解决社保基金增量放缓及基金收支不平衡的状况，单纯社会老龄化给医保基金带来的风险完全可以靠经济发展来解决。地区经济实力的增强，不仅能够提升地区医疗保险水平，还能为医保基金持续注入更多血液，保证地区医保基金的收支平衡，甚至盈余。二，延迟职工退休年龄，延长医保缴纳时间。作为保证医保基金增量及医保基金收支平衡的一项举措，延长职工退休年龄虽然能够保证医保基金的收入和增量，但是该方法存在一定的弊端，从根本上讲延长退休年龄，对职工身体状况具有一定考验，而且还增加了职工在职压力，要延长退休年龄，可以用养老医疗保险个人账户积累越多，退休年龄越大，享受的退休金越多，医疗待遇越好，晚年生活质量越高，吸引人们在身体许可的情况下继续工作，推迟退休。以实现提高社保缴纳年限，解决社保基金增量问题，平衡医保基金收支平衡。
（二）完善管理制度，保证社保基金有序累积
由于我国社会保险制度的实行及管理政策缺陷，导致社保基金累积过程中出现，隐性债务，严重制约社保基金的累积，因此，地区应该完善社会保险管理制度，出台相应法律法规，根据新老制度转接时老人的数量与结构来确定资金总量用一次性清偿或逐步偿还的方式由制度外资金来解决。从制度角度分析，完善管理制度，需要管理人员不断提升自我意识，根据我国现行的医疗保险政策，从地区实际出发，防止隐性债务出现，实现医保基金的持续补入。
（三）扩大医保覆盖面，保证医保基金的面式供给
我国医疗保险制度自实行以来，覆盖面积不断扩大，但主要体现在国家政策、制度层面，但是在执行过程仍未做出强制参保的规定，有病参保、无病不保、投机参保等情况不利于发挥医疗保险“大数法则”，在一定程度上也削弱了医保基金的共济作用。根据实际情况，从落实扩大医保覆盖面积的政策出发，在根据地区实际情况的基础上，因时因地的对医保政策进行适度改进，调整医保政策目标定位，从政府到医保单位实现一条线的医保执行监管政策，保证医保的覆盖面，做到诸如城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险的全方位覆盖。落实医保政策的全方位覆盖，增加了医保基金的供给面，为医保基金的持续增长提供了更为广大的支持。
（四）合理调控医保基金支出，加强医疗及医保监管
作为医保基金储量的重要环节，医保基金的收入和支出是保证医保基金总量稳定，医保基金收支平衡的重要保证，从医保收入角度来看，扩大医保基金供给面，延长退休年龄、促进就业是主要手段。从医保支出的角度来看，首先要加强医保基金管理，做到每项支出有据可查，查有所依，其次应该加强医疗监管，严格控制过渡医疗，保证医疗过程中的严格用药，同时还需完善医疗服务体系，开展保健宣传、建立健康档案，做好疾病预防和保健工作，引导合理就医，控制老年参保职工医疗费用上升势头，调控医保基金。
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【摘要】随着我国开放的逐步深入,社会主义市场经济体制逐步建立,社会保障体系日趋完善。医疗保险制度作为社会保障系统的一个重要子系统,并以相对独立的保险体系而存在,其运作模式好坏直接关系到社会的稳定和改革的进程,关系到人民的健康保障。本文旨在回顾温州市区医疗保险基金运行情况及发展趋势。
【关键词】医疗保险制度;发展趋势
随着我国医疗保险制度的改革以及相关法律的颁布施行,我国的医疗保障体系较以前有了很大改观,许多方面得到不断完善。我浙江省温州市自2000年10月实施医疗保险制度以来,经过八年的努力,取得了快速的发展。一是建立了温州市医疗保险的基本框架;二是逐步扩大医疗保险覆盖面;三是医保基金收支总体平衡,为医疗保险事业的可持续发展打下了良好的基础。现对本地区医疗保险基金运行情况进行回顾及今后发展趋势作出如下报告:
1基本情况
我温州市区医疗保险工作按照省、市的政策要求,围绕扩面、基金管理、医保稽核等重点工作,以构建和谐医保、服务参保人员为目标,突出重点、狠抓落实,确保医保经办工作平稳进行。自2000年10月至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计总收入287496万元,其中征缴收入113615万元,利息收入8603万元,一次性预缴收入164174万元,财政补贴1104万元。至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计总支出131775万元。平均每年增幅35.48%。至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计结余155721万元,其中一次性缴费结余122660万元,占结余总额的78.8%,实际结余33061万元,占结余总额的21.2%。统筹基金实际累计结余金额33061万元,人均累计结余金额810元,按08年上半年月平均支出为3823万元,基金的备付能力为9个月。
2具体做法
为确保温州市区医疗保险工作平稳运行,我地区按照省、市的政策要求,结合实际制定了实施方案和操作规程,具体可归纳为五点:即查、促、筹、审、包。查:即做好基线调查。促:即制度保障,督促落实。筹:即筹集医疗的运转基金。审:加强医疗费用审核稽核工作。包:加强医疗费包干制。
3取得的成效
3.1参保积极,运行机制平稳:①经过八年的历程探索出有效的筹资体制和办法,扩大了医疗制度的基层覆盖面,截止2008年6月底,参保人数为409496人,其中退休107313人,离休1401人,二等乙级伤残108人。平均每年增幅12.46%。②经办机构全面启动,展开医疗基金审核工作,对各级医院进行网络互联,随时掌握参保病人就诊、用药、监控基金的使用、结余等情况。
3.2医疗费负担减轻:我们对2007年温州市区医保住院病人医疗费用进行了分析,参保住院病人的医疗费用自己负担比例大幅度降低,医保使病人真正享受到参保带来的益处。
3.3强化资金监管,提高使用效率:至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计总支出131775万元。平均每年增幅35.48%。为保证基金运作安全,①各部门不定期对医疗基金进行监督检查,审计部门年终对该项基金的使用情况进行审计;②对医疗基金建立专户管理,封闭运行,切实堵绝了基金的抽逃、挪用和挤占。每日核定支出金额,按出具的报表,直接拨付定点医疗机构,真正做到了“筹钱不管钱、管钱不用钱、用钱不见钱”。③严格审核参保人员的病历、用药范围、费用清单及病人真实身份等,严防医保基金的冒领虚报,有效防止资金的低效使用。
4存在问题及建议
4.1结算方法单一:目前我市除精神病按病种付费外,其余医保结算都是按项目付费,过度医疗现象普遍存在。下阶段,我们应做好医疗费用分析工作,研究探索新的结算方式,适时推进按病种付费、定额包干、总量控制等结算方式,以优化医疗费用结算。
4.2拟设置专职稽核科,加强对医保基金的监督管理:稽核管理人员是控制不合理医疗费用安全网的“守护神”,要建设一支思想好,作风硬,业务精的稽核管理队伍。可实现医疗经办机构与定点医疗机构数据库的网络对接,直接在网上办理审核手续,简化中间环节,防止违规操作。
4.3加强定点医疗机构医保网络建设:定点医疗机构医保管理人员是我们医保管理工作的“候补队员”。定点医疗机构医保管理力量可以弥补医保管理机构的稽核管理力量的不足,可以在医保经办机构、医院、医务人员、参保人员之间起到桥梁的作用,是医疗服务管理的延伸和补充。
5发展趋势
5.1医疗基金管理需要广泛参与:目前医疗制度是政府主导型,政府不仅管规划、管融资,还直接管操作、同时监督。这在试点的初期可能难以避免,但是,如果不从现在开始就重视参保人员民主参与的问题,不注意将参保人员参与决策和监督作为试点的重要方向,那么,新型医疗制度即使设计管理得再好也难持续。
5.2医疗保障问题需要照顾到流动人口:每年都有大批的青壮劳力流动在我市打工。流动人口正处在一个医疗保险的真空地带——由于没有正式户口,他们没资格参加城市医疗保险,而改革医疗制度会要求他们返回原住地看病,或者如果他们在务工城市看病,他们只能享受医疗较低的费用报销比例。若想要充分发挥劳动力转移所带来的经济利益,确保医疗能够跟随参保户迁移而流动显得尤为重要。
篇8
1.我国医疗保险基金内部控制现状及问题分析
总体来说，我国目前在医疗保险基金内部控制管理方面主要存在以下几个方面的问题：
（1）缺乏良好的内部环境，管理者对内部控制管理认识不足
良好的内部环境是建立健全医保基金内部管理体系的基础，医院传统的经验式管理一定程度上限制了内部监管和控制制度作用发挥[2]。同时，管理者对内部管理和控制认知程度的不足也会影响到内部控制制度的执行效果；
（2）缺乏科学的风险评估体系和健全有效的控制活动，内部控制制度不完善
在进行医疗保险基金内部控制过程中，科学有效的风险评估体系是制定风险防范策略的基础和前提，控制活动则是进行内部控制的主体[2]，在具体制定制度时缺乏细化的管理标准和完善内部制衡机制，因此制度缺乏可操作性，控制效果较差；
（3）内部控制中缺乏有效的信息沟通，监督检查力度不够
信息在内部控制过程中发挥着重要的作用，高效的信息反馈和沟通机制能够有效的提高医保基金内部控制效率。目前国内医院的信息化建设总体水平比较落后，部门之间信息共享和信息流动限制较多。另外，在对内部控制的监督检查方面，医院内审机构尚不能完全独立的开展内控实施检查和监督，缺乏内控评价要求和统一的标准，内部监督控制力度不够。
2.完善我国医疗保险基金内部控制管理提升对策分析
针对当前国内医疗保险基金内部控制管理现状以及问题，完善和加强我国医疗保险基金内部控制和监管体系应重点从以下几个方面进行：
（1）建立科学的医保基金内部控制组织结构体系，完善医保基金问责制
科学合理的内部组织结构是保证内部控制有效运行的良好的体系环境，也是营造高效内部管控系统的基础。在新医改政策背景下，可通过建立医保基金管理委员会，形成一个跨职能科室和跨业务范围的组织，实行医保基金内部统一管控，对医保基金管理和控制中的问题，统一讨论并形成一致意见，对医保基金控制决策的执行情况进行不定期抽查，监督内部控制的执行[3]。为了保证医保基金内部控制制度的贯彻执行，落实各项合理的规章制度，可通过完善的问责制度，使整个系统在医保基金的内部控制上实现规范化，使各项合理的规章制度真正发挥其作用；
（2）构建高效顺畅的信息管理系统，打造知识型医保基金
信息管理知识型医保基金信息管理系统主要包括业务信息系统、管理信息系统和分析决策系统三个层次[4]。其中业务信息系统主要提供信息记录和传递等功能为管理信息系统提供原始的数据信息；管理信息系统则主要完成对原始数据细腻的汇总统计并向管理者输出报表反映整个系统医保基金的控制运行情况；分析决策系统在对数据信息进行分析的基础上，为管理着决策提供更高层次的决策参考。利用现代信息技术完善医保基金内部控制管理，能够有效的提升医疗保险基金分析和管理的效率和内部控制效果。
（3）不断强化系统风险评估意识，完善风险评估体系
综合利用各种科学的风险分析技术，有利于在内部控制工作中确定控制关键点，并据此制定有效的风险防范措施。在风险评估中，应注重预防并通过完善内部控制制度和规范内部环节，降低内部控制过程中的风险。
（4）加强内部监督管理执行力度，完善内控监督机制
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[关键词] 居民医保；新型农村合作医疗；可持续性；对策
[中图分类号] R197.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2012）10（c）-0149-03
随着医药卫生体制改革的不断深化，新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险相继在各个地区实施，覆盖了大部分城镇人群，两种制度对保障参保人员健康权益、降低患者就医费用风险起到了重要作用[1]。但居民医保在两种制度并存的情况下，突显出诸多问题与不足。为此，笔者对新沂市（县级市）的“新农合”与居民医保保障水平进行了调查，通过对比两种制度的运行情况，分析出居民医保与“新农合”的差距，更好地解决居民医保在推进过程中面临的困境，并对如何完善居民医保政策提出对策建议，以提高参保人员的待遇保障水平，推动居民医保的可持续发展。
1 城镇居民医保与新农合对比
1.1 待遇享受对比
新沂市位于江苏省北部，下辖16个镇，总人口为103.2万，其中城区人口36万。本文调查了该市2011年居民医保和“新农合”，在基层卫生院、县医院和市内三级医院的住院医药费支付比例。2011年新沂市居民医保与新农合住院费用支付比例见图1。由图1可以看出，新沂市2011年居民医保住院总费用支付比例（51%），在基层卫生院低于“新农合”（70%），在县医院与“新农合”基本持平（50% vs 52%），在市内三级医院略高于“新农合”（43% vs 37%）。居民医保在各级各类定点医疗机构支付比例差距较小，支付水平一直维持在48%上下，尤其是基层卫生院报销比例普遍偏低，没有将参保人员合理引导至基层就诊。反观“新农合”，对不同级别定点医疗机构采用不同的支付比例，住院费用支付比例有明显的层次差异，越是基层的医疗机构支付比例越高，支付比例差保持在15%～18%，这样就有效地引导了参合农民到就近的基层定点医疗机构就医。
1.2 基金使用对比
见表1、2。从参加人数来看，新沂市自2004年起开始实施“新农合”，参合对象覆盖整个城乡居民，目前参合人数已达80万人，而居民医保则从2007年开始推行，目前来看，参合人数是参保人数的15.5倍。正是由于居民医保启动时间迟，运行时间短，参保范围窄，扩面空间有限，进而导致筹集资金少，基金抗风险能力弱。通过对比新沂市2009～2011年的时间序列数据，根据筹资总额、支出总额、累计结余，不难看出其居民医保在人均筹资额（筹资总额/参保人数累计结余）、累计结余平均支付月数（累计结余/支出总额×12）和累计结余率（累计结余/筹资总额×100%）等数据上与“新农合”的差异。
从筹资总额来看，由于参合人数众多，筹资规模较居民医保也更大，而居民医保的人均筹资额，却一直高于“新农合”。对比表1和表2，从基金累计结余占当年筹资总额的比例上看，居民医保的基金结余率明显高于“新农合”。2009～2011年，新沂市的基金累计结余率分别达到125.61%、118.77%和99.78%，累计结余平均支付月数达到18.5、16.5和15.7个月，累计结余基金可以维持一年左右的支出。而“新农合”的基金运行情况则较为平稳，3年的平均累计结余率在18%左右。从整体看，居民医保累计结余率偏高，有违“基金以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，表明基金使用存在不合理、不到位的现象[2]。同时，也揭示出居民医保在基金使用方面仍有较大空间和基础，有助于进一步提高待遇保障水平，降低居民医保住院的个人负担。
2 推进城镇居民医保进程中面临的问题及原因
2.1 政策推行优势不足
现阶段，新沂市的居民医保经办机构隶属于人力资源和社会保障部门，“新农合”的经办机构隶属于卫生部门。首先，从政策推行环境出发，在卫生资源上“新农合”占有优势；在支付手续上“新农合”政策更加宽松灵活；在基金结算方式上“新农合”也更加简便；从推广方式上“新农合”是靠镇、村组织硬性推进，而居民医保是靠居委会和学校按个人意愿来推进，工作力度明显单薄。其次，从参保人员利益出发，根据2011年两种制度的政策，城镇居民医保筹资标准为每年300元/人，其中居民缴费标准为每年100元/人，政府补助标准为每年200元/人。而“新农合”基金统筹标准每年230元/人，参合农民个人缴费30元、财政补助200元。由于大数法则，“新农合”在支付政策上更加灵活，程序更加简便。因此，在二者财政补助水平相当的情况下，对参保人员来说，个人缴费更低，支付比例更高的“新农合”更加具有政策吸引力。
2.2 政策导向性不够
按照“小病进社区，大病上医院”的原则，为了确保医疗保险基金的合理使用，居民医疗保险的政策导向应是鼓励参保人员在基层医疗机构就医。但通过本次调研发现，社区首诊的效果不够理想，一方面在制定居民医保待遇享受标准时，没有重点向基层医疗机构倾斜，其报销比例与二、三级医疗机构差距不大；另一方面，基层卫生医疗机构改革成效不够显著，现时基层医疗服务专业素质偏低，能提供的医疗服务项目还非常有限，配备的医务人员专业素质不强，全科医生的数量远不能满足就医需求，社区卫生服务资源的有限性，限制了人们进社区就医诊疗的意愿，造成参保居民不论“小病大病都进大医院”的局面。
2.3 制度统筹层次低
目前，江苏省居民医保制度的统筹层次是以县级统筹为主，较低的统筹层次不利于进一步分散风险，发挥互助共济作用，容易造成各县级统筹区各自为政，不利于资源的有效整合。一方面，同一省辖市不同县区居民医保筹资标准各不相同，门诊统筹政策和住院报销政策不一致，造成各地产生待遇差别。另一方面，县级统筹模式造成参保居民异地就医较为困难。由于各地区医疗保险起步时间不一，统一城市的不同县区间信息系统各不相同，尚未实现联网结算，居民在异地就医时需要足够的资金垫付，之后在参保地进行报销，这给参保居民的就医带来诸多不便。
2.4 基金抗风险能力弱
由于居民医保的保障对象大部分是“老弱病残”的弱势群体，筹资水平不高，基金盘子较小，而随着物价水平和医疗需求的不断提高，费用支出逐年增加，虽然将大学生纳入居民医保参保范围后，增大了基金结余量，如一旦遇到特殊情况，基金仍难以抵御补偿风险。同时，居民医保在制定政策初期明确为自愿参保，且待遇享受模式为缴费一年享受一年的模式，这使得部分健康人群选择不参保，或是有病参保，无病断保，进一步加剧了基金资金规模小，抗风险能力弱的问题。因此，面对居民医保基金较差的共济能力，大部分统筹地区担心不断调整待遇会造成基金出险，宁愿选择维持低水平的支付比例，这无疑成为了制约居民医保提高保障水平的瓶颈。
2.5 制度间衔接性不强
面对“新农合”不断提高保障水平与待遇标准，居民医保也不得不努力提高支付比例，然而，一味盲目提高支付比例，不仅不能吸引更多的参保人群，筹资更多的基金，还可能影响居民医保制度的持续性。目前我国的社会保障制度碎片化问题严重，这也同样影响着医疗保险制度的持续发展。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度共同构成了当前我国基本医疗保障体系。江苏省要求2012年居民医保政策范围内支付比例要达到70%，然而，盲目提高支付比例不仅会造成当期基金收不抵支，还会造成居民医保与职工医保之间报销比例差距日趋缩小，缴费额度却差异巨大的窘境。
3 对策与建议
3.1 优化政策设计
通过本次调查，笔者认为新农合在部分地区比居民医保更具吸引力的主要原因在于其社区医疗机构支付比例较高，参保人员个人负担较轻。经办机构也应充分结合基本药物制度的实施，完善对定点医疗机构的分级管理机制和考核奖惩机制，全面开展医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作。首先要有针对性地调整政策，明显拉开基层和二、三级医疗机构的支付比例；其次，报销政策要简单易懂，居民自己可以算账，看得见在基层看病的实惠；再者要优化服务流程，使居民在基层医疗机构就诊时，更加方便快捷，服务人性化；还要完善对基层医疗机构的考核奖励办法，明确双向转诊、转外就医、范围内用药和诊疗等考核指标和奖励办法。积极推行医疗保险定点医师制度，将监管延伸到医保定点医师医疗行为，进一步规范定点医疗服务，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应的激励约束和风险分担机制。
3.2 提升统筹层次
实现市级统筹，不仅可以提高基本医疗保险的公平性，也能不断增强居民医保的保障能力，促进医疗保障事业健康可持续发展。因此，应按照各项保险基本政策、待遇标准、经办管理、定点管理、信息系统“五统一”和基金管理的要求，通过提高各省辖市统筹层次，推动解决省辖市内居民医保筹资标准和政策待遇不均等、基金共济能力薄弱、管理服务不统一等矛盾，进而加快异地就医、关系转移接续等工作的推进步伐[3]。
3.3 强化基金管理
强化基金管理工作，将基金结余率控制在合理水平。着力提升预算管理水平，扎实推进基金基础管理，将城镇居民医保基金当年结余率控制在15%以内，累计结余不超过4个月平均支出水平。建立与城乡居民收入增长相适应的城镇居民医保筹资和财政补助增长机制。在合理测算和使用医保基金的前提下，充分发挥医疗保险二次补偿机制效应，降低大重病患者医疗费用个人负担。
3.4 改革付费方式
要不断提高居民医保基金使用效能，合理控制医疗费用，必须要推进医疗保险付费方式改革，充分发挥医疗保障对医疗服务供需双方的引导、激励和对医疗费用的制约作用。应建立与基本医疗保险制度发展相适应的复合式付费体系，全面推行总额控制下的预付制，结合门诊统筹实行城镇居民医保按人头付费，结合住院大病的保障推进县级以上医院实行按病种付费。按照居民医保门诊统筹采取的模式，结合门诊就医和医疗费用支出特点，适应基层和全科医生首诊制以及双向转诊制度的建立，确定按人头付费的标准，切实减轻参保居民的个人负担。
3.5 推动资源整合
现阶段，大部分地区的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗仍旧是分别由人社部门和卫生部门管理，导致重复参保、重复财政补贴、重复投入办公资金，造成了极大的资源浪费。要建立城乡一体化基本医疗保险，就必须对现有资源进行整合，切实解决医疗保险多头管理的问题。要加强医疗保障机构建设，建立从上到下的统一的医疗保险经办机构，统一基金管理、统一服务项目，明确管理部门性质和专业人员配备标准，实现规范化的管理[4]。按照资源共享、一卡结算的要求，利用现行城乡居民医疗保障机构的服务功能，提高城乡居民医疗服务质量和水平。
3.6 推进城乡统筹
目前，城乡统筹进展步伐缓慢，是造成居民医疗保险扩面难度和压力加大，基金共济能力不强；城乡之间、不同群体之间社会保障待遇差别大，矛盾突出；城乡居民重复、交叉参加医疗保险，甚至重复享受医保待遇等现象的主要原因[5-6]。为尽快消除体制障碍，加强各医疗保障制度间的衔接和整合，形成覆盖广泛、相互贯通的医疗保障体系，应由国家或者省级层面进一步明确城乡统筹的推进要求，加大对各地的工作指导力度。重点研究并探索城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、“新农合”、医疗救助制度之间的衔接办法，推动有条件的地区开展城乡居民医保制度并轨和经办管理资源整合。对暂时没有条件实现医疗保障制度整合的地区，应着力做好各项基本医疗保障制度政策和管理的衔接，实现管理服务资源的整合，信息共享，避免重复参保，逐步实现城乡一体化的医疗保障管理制度。
[参考文献]
[1] 陈蔚，卢宏.江苏省新农合与城镇居民医保存在的问题比较及对策建议[J].社会保障研究，2010，（6）：48-51.
[2] 卢宏，陈蔚，胡大洋.江苏省新农合与城镇居民医保保障水平比较[J].中国医疗保险，2010，（2）：25-28.
[3] 夏迎秋，景鑫亮，段沁江.我国城乡居民基本医疗保险制度衔接的现状、问题与建议[J].中国卫生政策研究，2010，3（1）：43-47.
[4] 高广颖，梁民琳，陈治水，等.试论新农合与居民医保一体化管理的条件和原则分析[J].中国卫生经济，2011，30（7）：49-51.
[5] 巢爱东.住院医保病人费用分析及对策研究[J].现代医院，2010，10（10）：102-104.
篇10
现阶段，医共体基金打包由牵头医院管理，医共体间基金互审进行结算，医共体内考核结算，外出市外就诊患者由牵头医院审核转诊，外地务工或长期市外居住患者跨省转诊由医共体牵头医院负责转诊。
二、现阶段医保基金支撑下的医共体问题和表现
问题：医疗机构公益性不足，逐利心态严重。
表现：1、医共体体内共体不共心，为逐利降低住院标准、大处方、乱检查、重复收费等违规现象屡禁不绝，体内监管无章可依，医共体内基金监控流于形式，医共体基金各项指标控制不力：住院率居高不下，医共体防大病少生病目标未能实现，患者反而越治越多；医共体基金医保系统显示超支（超支不补，未拨付）；患者上浮至县级医疗机构严重，基层医疗机构服务能力萎缩；2、医共体间互审变为互不审，有竞争关系变为互相默认乱收病号，结成利益共体；3、市内牵头医院服务能力不强，患者外流未能有效控制，仅靠行政命令限制患者外流。
三、问题解决方法的思考和探索
思考：1、针对逐利心态，让违规逐利不能变现；2、加强外部约束医共体体内按人头付费基金使用。
方法探索：
