肝病的诊疗方法范文

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篇1

【关键词】股骨干骨折；股骨颈；股骨粗隆， 骨折内固定术

【中图分类号】R68 【文献编识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0718-02

随着高能量损伤的不断增加，股骨干合并同侧股骨粗隆间骨折或股骨颈骨折的病例逐渐增多，目前在诊断和治疗方面还存在许多值得探讨的问题【1】。有报道股骨干合并同侧股骨颈骨折占股骨干骨折的2.3%～6.0%【1】，此类骨折均属于高能量损伤，出血量较大，并发症较多，多有生命危险，易引起肢体功能障碍。如检查不详细易漏诊，漏诊率达13%～31%【2】，对股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折移位明显的患者未及时救治，将对患者造成终生残疾。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例，男 16，女 2例，年龄18～48岁。平均27岁。受伤原因：交通事故12例，高处坠落伤6例，其中存在一处或多处损伤，开放骨折2例，合并同侧股骨颈骨折8例，股骨粗隆间骨折10例。其中3例术前单纯诊断股骨干骨折，没有诊断股骨颈或粗隆间骨折，术后复查时才发现。

1.2 治疗方法

入院后对于股骨干骨折合并同侧股骨粗隆间骨折、股骨颈骨折已确诊的治疗方法[3-5]有：（1）入院后行胫骨结节牵引，首先治疗合并的脏器损伤，待情况稳定后，在根据不同的骨折类型选择不同的手术方法。（2）股骨干骨折钢板内固定；股骨近端骨折空心钉或DHS内固定；（3）股骨重建髓内钉同时固定股骨干和股骨颈骨折。本组病例股骨干骨折合并股骨粗隆骨折10例、合并采用股骨颈骨折8例。重建髓内钉固定6例；DHS固定4例；股骨中段合并股骨粗隆间骨折重建髓内钉固定4例；DHS加用LC-DCP钢板固定5例；股骨下段骨折合并股骨颈骨折，逆行髓内钉固定股骨干，空心螺钉固定股骨颈5例。

1.3 术后处理

本组患者未合并髌骨骨折者，术后早期即可行膝关节功能锻炼。术后3个月内根据股骨颈或粗隆间骨折愈合情况可逐渐负重，待骨折部位出现连续骨痂或临床愈合后可完全负重。

2 结果

本组所有患者均获得随访，随访时间8个月-3年，所有手术病例伤口均一期愈合，术后X线片复查显示骨折对位良好，非手术部位与手术部位骨折均愈合，愈合时间13-29周，平均16周。1例股骨干骨折应用髓内针固定治疗后出现股骨颈骨折不愈合、股骨头坏死，12个月后行全髋置换术。

3 讨论

3.1 股骨干骨折合并股骨颈骨折或粗隆间骨折的临床特点

股骨干合并同侧股骨颈或股骨粗隆骨折是一种相对少见的损伤，文献报告约占股骨干骨折的2.5～6.0%。其多有高能量损伤所致，一般在髋关节处于屈曲外展位，膝关节处于屈曲位时，来自下肢远端的暴力加上人体自身的惯性，首先引起股骨干骨折，暴力继续传导至股骨粗隆或股骨颈部，股骨颈在股骨干骨折后未完全吸收能量的作用下发生骨折，常伴有其他系统的损伤和其他部位的骨折。如果受伤时髋关节处于内收位，则多发生髋关节后脱位，甚至伴有股骨头骨折【5】，骨折移位取决于暴力的大小。股骨颈骨折多发生在股骨颈基底部【6】，因大部分能量被股骨干吸收，本组患者股骨粗隆间骨折或股骨颈骨折折端无明显移位，股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折8例中GardenⅠ型5例，Ⅱ型3例，股骨粗隆间骨折10例均为EvansⅠ型，此类股骨干骨折可发生于股骨干的任何部位，股骨干中上段骨折较多，因此提醒我们对于高能量损伤的股骨干骨折患者术前要详细、全面仔细的查体，更要加拍骨盆X线检查、膝关节正侧位片，对高度怀疑者应CT检查，以免髋部骨折的漏诊。本组股骨干骨折有12例发生于中上段，骨折均为粉碎性。

3.2 内固定方法

股骨干骨折合并股骨颈骨折或粗隆间骨折的治疗比较困难，治疗原则是：骨折必须做到解剖复位，要有坚强的固定，早期功能锻炼十分重要。通过本组患者的治疗我们体会到，重建髓内钉治疗股骨干骨折具有手术创伤小、出血少、骨膜剥离少、能够早期功能锻炼等优点。DHS固定股骨干骨折，切开复位虽然出血量较多，但手术直视下操作简单，且固定强度优于钢板。为防止股骨头旋转，可在滑动钉上方用1枚螺钉加强固定【7】。空心钉固定股骨颈骨折，多采用3枚空心钉固定，手术出血相对较少，较易固定，且对组织剥离少，对股骨头、颈的血液供应影响较小，但也有透视时间相对延长的缺点。以上方法的不足是：均对施术者的技术要求比较高、难度较大，如果术者操作不熟练，及有可能造成医源性损伤。故在手术操作中应注意以下几点：（1）根据股骨干骨折的部位合理选用内固定物。（2） 对于股骨干粉碎性骨折宜行切开复位，尽可能保留骨折块的血运。（3）行逆行髓内钉固定时，要注意保护膝关节。（4）股骨颈骨折宜行手法复位闭合穿钉，尽可能达解剖复位，并于手术过程中间断应用C型臂监视，确保进钉方向及深度的准确。（5）注意股骨重建钉插入髓腔的深度及近端锁钉的方向和长度。

3.3 漏诊分析

本组患者漏诊3例，文献报告期漏诊率为13-31%【2】其漏诊原因主要有：（1）首诊医师查体不仔细或缺乏经验，对多处骨折的认识不够，（2）患者比较伤情重，不能具体说明疼痛部位；（3）髋部的疼痛被股骨干骨折的疼痛及畸形所掩盖；（4）医师阅读X线片不仔细，我们体会是对于股骨干骨折的患者均应摄包括髋膝关节股骨干全长X线片，骨盆前后位X线片，如有疑问可拍对侧X线片对比观察，术前仔细阅片，若有疑问可进一步作CT检查，术前尽可能对相邻部位全面仔细的检查，最大限度减少漏诊.

参考文献：

[1] Zettas JP，Zattas P.1psilateral fractures of the femoral neck and shaft[J].Clin Orthop Relat Res，1981，160：63-73.

[2] Bennettf S.Zinard M，Kilgusd J. Eralhip and femoral shaft fractures[J].Clin Orthop，1993，296：168-17.

[3] 韩 纲，梁雨田，王岩，等. 股骨干骨折合并同侧股骨颈或股骨粗隆间骨折的临床诊治[J].军医进修学院学报，2006，27（3）：164-166.

[4] 徐火荣，张耀强.股骨重建钉治疗股骨近端合并同侧股骨干骨折[J].岭南现代临床外科杂志，2006，6（6）：454-455.

[5] Hung SH，Hsu CY，Hsu SF，et a1.Surgical treatment for ipsilateral fractures of the hip and femoral shaft[J].Injury，2004，35（2）：165-169.

篇2

资料与方法

2007年5月～2011年5月收治酒精性肝病患者90例，男85例，女5例；年龄26～61岁，平均48.1岁；所有患者在入院后均进行了临床检查，在排除了病毒性肝炎、肝胆占位性病变及其他原因导致的肝损害后，全部病例根据患者饮酒量及饮酒史、临床症状表现和其他相应辅助检查，均被确诊为酒精性肝病。

酒精性肝病的诊断：ALD的确诊依据2002年中华医学会肝病学分会通过的临床诊断标准进行诊断［1］，该标准根据病情程度不同划分为4个层次，分别为轻度酒精性肝病、酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化。依据此标准，以上90例患者中，轻度酒精性肝病14例，其中3例经病理实验证实；酒精性脂肪肝24例，4例经病理实验证实；酒精性肝炎30例，病理证实3例；酒精性肝硬化22例，2例经病理证实。此外，8例出现合并食道胃底静脉曲张，4例存在食道静脉曲张破裂出血现象，肝性脑病和凝血酶原活动度降低各2例。

临床研究时将以上90患者随机分为两组，对照组42例和治疗组48例。两组在年龄、性别、体重、临床症状及其他合并症等方面情况类似，差异无统计学意义，具有可比性。

治疗方法：首先在治疗始终，两组必须戒酒，以保证治疗的有效性。其中，对照组采用常规治疗方案，即将1800mg还原型谷胱甘肽加入到250ml的5%葡萄糖溶液中，然后进行静滴，1次/日，疗程14～21天。而治疗组采用优思弗联合还原型谷胱甘肽的治疗方案，即在对照组治疗方法的基础上，加用优思弗(熊去氧胆酸胶囊)250mg/粒，2～3次/日，治疗疗程同对照组。

检测指标：根据该病诊断标准和依据，对TBil、ALT、ALP、GGT等生化指标进行常规检测和记录。

统计学处理：采用SPSS16.0统计学软件进行统计分析，其中对照组和治疗组的检测指标以计量资料进行表示(X±S)，并采用t检验对两组指标差异进行比较，若P＜0.05则差异有统计学意义。

结果

两组治疗前后生化指标差异比较：由治疗前后的统计数据可以看出，经过治疗，两组的肝功能均有不同程度的改善，但治疗组的疗效明显高于对照组，差异有显著性，具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

不良反应：经过观察，两组在治疗过程中血、尿、肾功能及心电图均在正常范围，均无明显不良反应出现，表明治疗方法不但有效，而且安全性高。

讨论

近年来，酒精性肝病的发病率随人们生活水平的提高和社会交往活动的增加而逐步提高，已经成为我国临床常见肝病之一。据资料统计［2］，常人连续5年日饮酒量≥80～150g就极容易引发肝脏损伤，并导致ALD的出现。研究表明，ALD的发病机理主要为酒精代谢使中间毒性物质的产生增加，如乙醛、H2O2和氧自由基等含量增加。酒精性肝病的肝损害最早作用是脂质过氧化，导致细胞膜完整性改变并进一步影响到细胞的功能，使毒性物质聚集在细胞内；肝脏代谢产物损伤引起脂质过氧化反应，促进自由基的形成，同时抑制谷胱甘肽的生物合成。乙醛和自由基可诱导线粒体的损害，而后者引起的损害因谷胱甘肽的耗竭而增强；同时，炎性细胞因子介导和库普弗细胞的激活可导致肝细胞的缺血缺氧；此外，经科学证实，长期大量饮酒易引起人出现消化吸收障碍，从而导致继发性营养不良，继而蛋白质、维生素和矿物质缺乏，导致肝脂肪变性和肝纤维化，致肝内毛细胆管及小胆管迂曲变形，肝脏代谢物质不能顺利排出，回流入血，致TBil、ALT、ALP、GGT等升高等［3］。还原型谷胱甘肽对酒精性肝病的治疗作用已经过临床证实，优思弗通过亲水性的、有细胞保护作用和无细胞毒性的熊去氧胆酸来相对地替代亲脂性、去污剂样的毒性胆汁酸，促进肝细胞的分泌作用和免疫调节；两药合用，对改善酒精性肝病高黄疸、ALP、GGT升高等有明显疗效。

参考文献

1中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.酒精性肝病诊疗指南［J］.实用肝脏病杂志,2007,10(2):425.

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肝病诊疗特色

急慢性肝病和肝硬化并发症的诊疗是新华医院消化内科的传统优势，近年来更是在非感染性肝病的诊疗上独俱特色。非感染性肝病是指区别于病毒性肝炎的，不会“传染”的肝病或肝炎。除儿童青少年多见的肝豆状核变性 （Wilson病）等遗传代谢性肝病外，过量饮酒和肥胖引起的酒精性和非酒精性脂肪性肝病，以及药物、毒物引起的药物性肝损伤，正成为肝炎肝硬化和肝癌的主要原因。

消化肝病专业组在兼顾治疗传统的慢性病毒性肝炎的同时，致力于此类非感染性肝病的早期诊断和综合治疗的研究。一些无法确诊的不明原因肝炎和黄疸，以及无法用乙肝病毒感染来解释的肝损伤患者，在消化内科通过十二指肠镜下逆行胰胆管造影（ERCP）以及借助肝脏脂肪和纤维化定量检测（FibroScan和FibroTouch）、基因检测等先进技术，得到了及时的确诊和有效的治疗。

面对愈来愈多且愈来愈严重的脂肪肝和酒精性肝病，消化内科与临床营养科、运动康复科、内分泌科、普外科专家组成多学科团队开展联合门诊并创办了中华脂肪肝网（），借助体内脂肪和肝脏脂肪定量检测仪以及能量代谢测定仪，为此类患者提供个体化的饮食处方、运动处方、药物处方，并可为严重且顽固的肥胖患者量身定制减肥手术。

肝脏占位性病变是健康查体者常见的B超诊断，尽管绝大多数患者是良性且无需治疗的肝囊肿和肝血管瘤，然而也有不少病例是肝脏恶性肿瘤。消化内科颜士岩博士与超声科、放射科及病理科专家密切合作，使得肝脏占位性病变患者第一时间能得到明确诊断和有效处理及随访。

消化内镜诊疗特色

在常规内镜检查的基础上，消化内镜诊治部开展了多项特色技术。针对患者惧怕胃镜检查的心理，开展无痛胃镜检查，使患者不再“畏”镜；针对肠镜检查时大量充气造成患者疼痛的情况，开展“游泳”肠镜，以水代替空气，扩张肠腔；针对早期癌症容易漏诊的情况，借助各种最新设备，进行细看精查，大大提高了早癌检出率；针对晚期癌症患者开展支架置入等姑息治疗，提高了恶性肿瘤患者的生命质量；针对吞咽困难的患者，开展“胃造漏”术，从而解决不通过食管也能吃饭的问题；针对内痔患者开展“硬化剂”治疗，不开刀，一针见效；针对胃肠道良性肿瘤和早期癌症，开展内镜下病灶切除的无创或微创手术，在保证疗效的同时大大减少了创伤及并发症。

儿童患者胃肠道管径细小，管壁“薄如蝉翼”，耐受力差，故存在较高的穿孔、麻醉意外等风险，一度成为内镜检查的。近年来，内镜诊治部借助超细胃镜、小儿肠镜、单气囊小肠镜等先进设备，已将小儿胃肠镜诊治纳入常规的操作项目。此外，新华医院是目前华东地区为数不多的开展小儿急诊胃镜的单位，每年都有上百例幼儿来此取出胃肠道异物，避免了手术之苦。

食管-胃底静脉曲张破裂所致出血是内科危急重症，大出血患者早期死亡率超过20%，而内科保守治疗效果不佳，外科手术治疗又风险太大。对此，消化内科常规开展内镜下急症止血以及预防首次出血和再出血的内镜下治疗技术，使许多肝硬化患者的重度食管胃静脉曲张完全消失，从而大大降低了消化道出血的发生率和死亡率。

胆胰疾病诊疗特色

近年来，胆胰疾病发病率持续升高，去年因为胆囊、胆总管和胰腺疾病来新华医院消化内科就诊的患者达上万人次，消化内科与普外科联手的胆胰内镜介入组完成的经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）诊疗有1 000余人次，其中不少是幼儿和胃十二指肠手术以后的特殊病例。胆胰疾病与肝功能异常（转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽、胆红素增高）经常合并存在，两者之间的内在联系非常复杂。在消化内科胆胰专家与肝病专家紧密合作下，长期得不到确诊的复发性胰腺炎合并胆结石和黄疸肝炎的幕后杀手“地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症”显出原形，许多与胆胰疾病相关的慢性复发性肝炎和黄疸经过经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）治疗后得到根治。目前在新华医院消化内科，查出胆源性肝损害已成为肝功能异常的重要原因之一，免疫球蛋白G4相关的肝胆胰疾病也不再罕见。

炎症性肠病诊疗特色

无论是成人还是儿童，近来炎症性肠病的发病率呈上升态势，已成为消化内科的常见病、多发病，为此消化内科较早在全国成立炎症性肠病专业组和中国炎症性肠病网 （）。

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[关键词] 酒精性肝病；多烯磷脂酰胆碱；美他多辛

[中图分类号] R575 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）08（c）-0093-02

现代社会中尤其如江西萍乡等老工矿城市酒精性肝病患者不断增多，多是由长期饮酒导致。患者初期临床表现为脂肪肝，病情发展为肝硬化、酒精性肝炎及肝纤维化，患者出现严重的黄疸、恶心、压痛现象，患者酗酒严重时可出现严重的肝功能衰竭，引起患者死亡[1-2]。因此对酒精性肝病的预防及诊治已经成为临床医学的重要课题。目前临床治疗主要采用药物治疗，为了探讨有效的治疗方式，本研究对本站2010年2月～2012年3月收治的142例酒精性肝病患者进行分组研究，具体如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本站2010年2月～2012年3月收治的142例酒精性肝病患者，男130例，女12例，年龄24～65岁，平均39.6岁。患者每天饮酒量100～150 g，饮酒时间为5～32年，经检查后患者均有明显的肝功能异常。依据2001年中华医学会制订的《酒精性肝病诊疗指南》对患者进行诊断，确诊为酒精性肝病。所有入选患者排除寄生虫性、病毒性肝病及代谢异常患者。将两组患者随机分为观察组与参考组，各71例，两组患者的年龄、性别及饮酒时间、程度比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

参考组患者单纯采用多烯磷脂酰胆碱（北京安万特制药有限公司生产，国药准字：J20020028）药物治疗，将10 ml药物加入5%葡萄糖溶液250 ml中稀释，静脉滴注，1次/d。观察组患者在参考组用药的基础上口服美他多辛（山东齐都药业有限公司生产，国药准字：H20060280）治疗，1次/d，1.0 g/次。两组患者持续治疗4周后进行疗效观察。在治疗期间，两组患者均严禁饮酒[3]。对比观察两组患者的治疗效果和不良反应发生情况。

1.3 诊断标准

显著有效：患者临床症状基本消失，生命体征基本恢复正常，患者的血清STB、GGT、AST、ALT基本恢复正常[4]；有效：患者的临床症状有所减轻，患者的STB、GGT、AST、ALT对比治疗前，下降>50%；无效：患者临床症状未出现明显好转，生命体征紊乱，STB、GGT、AST、ALT对比治疗前未出现明显变化[5]。治疗总有效为显著有效+有效。

1.4 统计学分析

采用SPSS 18.0统计学软件处理数据，计数资料采用χ2检验，以P

2 结果

经过4周治疗后，观察组患者总有效率为84.5%，参考组患者总有效率为63.4%，两组差异有统计学意义（P0.05）（表1）。

3 讨论

近年来酒精性肝病人数不断增多，长期酗酒导致酒精及其代谢物中的毒性物质对肝脏造成重要的影响，目前临床研究中对发病机制尚不明确，在进行治疗时主要采用药物控制，消除体内的乙醇含量，降低乙醇对肝脏的损伤，从而有效地治疗酒精性肝病[6-7]。酒精性肝病发病早期临床症状不明显，患者无明显感觉，然而体内的肝脏病理已经发生改变，患者在发病前期出现大量酗酒加剧了病情，患者出现呕吐、食欲不振、体重减轻等现象，同时患者的消化系统与神经系统受到影响，出现精神萎靡及上消化道出血现象[8]。酒精性肝病若不能及时治疗最终会导致出现严重的肝脏疾病，威胁患者的健康及生命。

二亚油酰磷脂酰胆碱是多烯磷脂酰胆碱主要的活性成分，可为患者提供易吸收、高剂量的高能多烯磷脂酰胆碱，对膜结构产生直接影响，促进肝功能的恢复及酶活力的正常，同时能够平衡肝脏的能量，实现肝组织的再生，促进肝脏的修复。美他多辛能够将体内的乙醇进行转化，减少乙醇对肝脏的毒害作用，从而保护肝脏，促进肝功能的恢复。本次研究结果显示，观察组采用多烯磷脂酰胆碱联合美他多辛治疗，效果明显优于参考组，两组患者治疗中出现的不良反应情况无明显差异，由此可知，多烯磷脂酰胆碱联合美他多辛是一种安全有效的治疗方式，在酒精性肝病的临床治疗中可广泛推广。

[参考文献]

[1] 王宛明.多烯磷脂酰胆碱治疗酒精性肝病32例临床观察[J].山东医药，2008，48（19）：21.

[2] 李四伟，辛福兵，梅艳，等.多烯磷脂酰胆碱治疗酒精性肝病疗效观察[J].医学信息（中旬刊），2011，24（4）：1532-1533.

[3] 蒋烽炼.应用多烯磷脂酰胆碱治疗酒精性肝病的研究[J].求医问药（学术版），2011，9（9）：281-282.

[4] 龚元英.美他多辛联合硫普罗宁治疗酒精性肝病的疗效观察[J].临床肝胆病杂志，2012，28（1）：48-49，52.

[5] 勇.美他多辛联合硫普罗宁治疗酒精性脂肪肝疗效观察[J].临床合理用药杂志，2012，5（26）：83.

[6] 许晓芳，刘谦，王冰.多烯磷脂酰胆碱联合硫普罗宁治疗酒精性肝病疗效观察[J].中国误诊学杂志，2008，8（30）：7330-7331.

[7] 赵巍，程春艳，杨光.美他多辛治疗酒精性脂肪肝的临床观察[J].中国医药导报，2008，5（31）：57-58.

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【关键词】肝源性糖尿病 糖化血清白蛋白 糖化血红蛋白 空腹血糖

中图分类号：R575.2文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）12-061-02

肝源性糖尿病是继发于慢性肝实质损害的糖尿病。糖化血清白蛋白、糖化血红蛋白在慢性肝病中的作用,认为(GA/3+HbA1c)/2是评估慢性肝病患者糖代谢较好的指标,但GA对于肝源性糖尿病诊断的灵敏度高,但特异度低,所以对肝源性糖尿病的诊断三个检测指标结合使用更有价值，在临床上已经得到了广泛的应用。现对我院2009年11月―2010年12月111例、47例肝源性糖尿病及54例肝炎肝硬化患者为研究对象,取入院患者次日晨起空腹血清分别检测GA、FBG、HbA1c同时测GA、HbA1c和FPG，以了解三者在糖尿病诊疗中的价值，报告如下：

1 对象与方法

1.1 一般资料 本组101例，男62例，女39例；年龄35～80岁，平均（57.2±11.1）岁；男性平均年龄（55.5±11.0）岁，女性平均年龄（59.2±11.4）岁。糖尿病患者诊断符合WHO1997年糖尿病的诊断标准，肝病患者符合中华医学会肝病学分会、传染病与寄生虫病学分会 2000 年 9 月西安第十次全国病毒性肝炎诊断标准。

1.2 方法 应用日本TOSOH公司HLC－723G7全自动糖化血红蛋白分析仪检测GA、HbA1c，取EDTA－K2抗凝全血，用原装配套试剂，并按仪器操作说明进行测试，应用日本OLYMPUSAU2700全自动生化分析仪检测FPG，方法为葡萄糖氧化酶法，采用利德曼试剂，每天测定标本前进行室内质控，所有标本均按正常操作规程2h内测定完成。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验。

2 结果 ①肝源性糖尿病组GA值、HbA1c值均明显高于对照组,2组差异有统计学意义(P0.01)。②肝源性糖尿病组,FBG大于7.0mmol/L者占66.7%HbA1c大于6.5%者占22.2%，GA高于16.87%者占92.6%。肝硬化组FBG大于7.0 mmol/L者占3.7%;HbA1c大于6.5%者占1.8%;GA高于16.87%占25.9%。糖化血红蛋白与空腹血糖水平成正相关，其相关系数为0.9584。

3 结论 HbA1c是血红蛋白在高血糖作用下葡萄糖游离醛基与血红蛋白游离氨基间发生的缓慢、连续且不可逆的非酶促糖化反应的产物，可持续于红细胞120d生命周期中，故HbA1c可反映出6～10周内的平均血糖水平，是糖尿病诊断、临床治疗效果估计及协助判断预后的较好指标，指导糖尿病的治疗[1]。

FPG及餐后2h血糖主要用于诊断糖尿病。近年有研究显示，HbA1c可用于对糖尿病的筛选、糖尿病患者长时间血糖控制程度的观察，并对糖尿病的各种并发症有很好的预测价值[2]。

FPG波动性较大，受服药、饮食等外界因素影响较大，只反映瞬时的血糖变化；而HbA1c与FPG密切相关，它可以指导临床更好地制定糖尿病患者的诊疗方案，FBG和HbA1c对于肝源性糖尿病诊断的特异度高,灵敏度低,GA对于肝源性糖尿病诊断的灵敏度高,但特异度低,所以对肝源性糖尿病的诊断三个检测指标结合使用更有价值。通过有规律地测量糖尿病患者治疗中HbAlc的浓度的下降，证实了HbAlc测定的临床意义[3]可以显示患者长期糖尿病管理的状况。研究证实，如果HbAlc值越高，患者发生糖尿病并发症如眼疾、肾病、神经损伤、心脏病及中风的风险也越大。三者对糖尿病的筛查及诊断也有很大意义。糖化血红蛋白测定能稳定可靠地反映以前数周内的血糖水平控制情况，是糖尿病血糖监控的金标准，在血糖控制，糖尿病慢性并发症的防治中具有十分重要的应用价值。

参考文献

[1]孙立海，钱敏雯.糖化血红蛋白代谢变化与餐后血脂的关联比较.临床和实验医学杂志,2006,5:209－210.

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【关键词】 中药;肝纤维化;治疗

肝纤维化是各种慢性肝病共同的、动态的病理学过程(包括基质成分的合成、沉积、降解，涉及相互作用的细胞和细胞因子的激活)，是临床常见的存在于肝脏疾病任何阶段的病理组织学改变，亦是发展为肝硬化的必然规律和共同通路。目前西药中除抗病毒治疗有间接的抗纤维化作用外(部分乙肝患者病毒始终都很低，但仍然发展为肝硬化)，其他所有的药物对抗肝纤维化作用有限。中医药通过长期大量的临床实践观察，发现其能有效地阻止或延缓各种病因所致的肝纤维化的发生和发展，甚或有逆转肝硬化疗效。本科自2006年10月-2010年10月采用中医药治疗肝纤维化患者33例，疗效满意，现将结果总结报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择慢性肝纤维化患者66例，随机分为治疗组和对照组各33例，诊断均符合2006年中国中西医结合学会肝病专业而委员会通过的《肝纤维化中西医结合诊疗指南》[1]所定标准，中医辨证属肝郁脾虚、气滞血瘀证候者。治疗组33例中，男20例，女13例;年龄21～65岁，平均42岁;病程1～17年，平均9年。对照组33例中，男18例，女15例;年龄20～72岁，平均46岁;病程1～21年，平均11年。两组在性别、年龄、病程等方面基本相同，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组

针对不同的病因，按“慢性乙型、丙型”肝炎防治指南[2]、“酒精性、非酒精性脂肪性”肝病诊疗指南等相关指南和标准，采取具体的用药方案进行个体化治疗，给予抗炎护肝、抗病毒及对症治疗。

1.2.2 治疗组

在对照组治疗的基础上，加用中草药，药用水蛭10g，上甲、下甲各20g，郁金20g，柴胡10g，赤芍50g,白芍20g，当归20g，川芎20g，白苍术各15g，枳壳实各10g，茯苓20g，土元20g，大黄10g，茵陈30g，甘草10g，丹参30g，大枣10g为基础方，并根据患者的具体情况随症加减，如胁肋胀痛甚者加川楝子、延胡索、莪术等活血通络止痛;如脘腹胀满者，加砂仁、莱菔子、厚朴、沉香等消食导滞除胀满;如湿热重者重用茵陈、大黄并加栀子、虎杖、车前草等清热利湿退黄;煎服方法：每日1剂，用本院中药煎药机统一煎煮，每剂煎药液600ml，煎后分装300ml，分早晚2次服用。疗程6个月。治疗期间禁止饮酒;宜清淡而富有营养饮食;劳逸结合;生活工作有规律;勿情志刺激;勿过劳[3]。

1.3 观察指标及检测方法

重点观察指标如影像学中的B超检查肝脏、门静脉、脾脏及脾静脉的大小及血清学用放射免疫法检测血清肝纤维化指标[层粘连蛋白(LN)、透明质酸(HA)、四型胶原[IV-C、PIIIP型前胶原(PCIII)]为主要观察指标。次要指标如临床症状包括纳差、腹胀、乏力、上腹不适或肝区疼痛等;治疗前的基线检查与治疗结束时和治疗后6个月的随访结果。

1.4 统计学方法

计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，等级资料采用Ridit分析，检验水准α=0.05。

2 结果

(1)两组患者治疗前肝功能、血清肝纤维化指标及B超等比较均差异无显著性(P>0.05)。(2)治疗12个月后两组患者生化指标均明显改善，但两组比较差异无显著性(P>0.05)。(3)治疗组治疗后血清肝纤维化指标均较治疗前有显著改善(P<0.05)。见表1。(4)比较治疗组与对照组，治疗前后B超肝脏实质，门静脉及脾脏和脾静脉的大小等有显著改善(P<0.05)。见表2。(5)两组均未见明显毒副作用。表1 两组治疗前及治疗后12个月肝功能变化情况表2 两组治疗前后超声检查肝脾指标变化情况比较

3 讨论

随着对各种慢性肝病病因的有效治疗和控制，肝硬化的发病率明显降低。但经济欠发达的农村或/和部分抗病毒失败的患者，最终仍有部分发展为肝硬化。这就提示我们， 要想降低肝硬化的发病率，减少终末期肝病的发生，必须有效的控制存在于任何慢性肝病各个阶段、并且可以逆转的肝纤维化问题。因此，抗肝纤维化治疗就是摆在我们肝病界面前不能回避的问题，必修必研的课题。西医药学目前在这方面的研究工作开展的很多很深，但理想的方法或药物不多。近年来中医药在这方面的研究工作做的很多，亦取得了一定的可喜的令人鼓舞结果，显示出中医药在抗肝纤维化治疗方面的优势。但中医文献中没有“肝纤化”的病名。中医的“胁痛”、“黄疸”、“积聚”、“鼓胀”等的某些证型(肝郁脾虚、气滞血瘀)与西医的肝纤维化非常相似。将患者的影像学、生化学、肝功能等相关的检查指标(参见表1、2)及临床表现以“胸胁胀或痛、胃脘胀满或闷痛、纳差乏力、或肤便俱黄”等为主要证候群的病人，进行分析,辨证归纳为肝郁脾虚气滞血瘀型。肝郁脾虚气滞血瘀证型是肝胆病证演变过程中的一个过渡环节，其病位在肝、脾;其病性气郁血滞、脾虚湿阻;其病因是饮食不节、情志刺激、虫毒感染、病后续发、湿热疫毒;其病证是“胁痛”、“黄疸”、“积聚”、“鼓胀”。 上述各种致病因素一方面作用于肝脏，致使肝脏的疏泄功能障碍，主要表现为气机的失常(脾胃气机、胆腑排泄、情志调畅等);血液运行异常(初郁伤气，久郁伤血)。另一方面作用于脾，则脾脏的运化功能失常，水谷不化或湿邪困脾等临床病症。该阶段是肝脾病证发展过程中的一个中间证候，是肝脾病证病机证候的转折点;亦是治疗的转折点;治疗大法应该为活血化瘀、疏肝理气、健脾利湿;方药采用逍遥散为基础方加减化裁,该方具有“疏肝健脾、活血通络”功效，具有承上启下(肝主疏泄、脾主运化、气血通畅)的治疗作用。方中丹参、赤芍、水蛭、郁金、土元等为君药，取其活血化瘀通络作用，柴胡、川芎、枳壳、白芍、当归、上甲、下甲为臣药，取其有理气、止痛、软坚散结之功;枳实、苍白术、茯苓、大枣、甘草有健脾利湿行气除胀之功;佐大黄、茵陈以清热除湿,全方合而用之有疏肝健脾、活血通络散结之功[4]。通过6个月的治疗，这部分患者不论是具有特征性(金标准病理组织学缺乏)的影像学如B超(肝包膜变光滑，肝脏回声明显改善，门静脉脾静脉不同程度的变窄，脾脏体积缩小)，还是非特异性的血清学肝纤维化指标(实验研究证实，检测LN、HA、LV-C、PCⅢ水平，可动态观察慢性肝炎、肝硬化的病情变化及作为慢性肝病、肝硬化治疗后疗评价的有用指标)[5，6]。还是次要的肝功能、患者的临床表现等指标，都有显著的改善，特别是与肝纤维化相关的重要指标明显的优于对照组，值得我们进一步观察总结。

【参考文献】

1 中国中西医结合学会肝病专业委员会、肝纤维化中西医结合诊疗指南.中西医结合肝病杂志，2006，16(5):316-320.

2 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎的诊断标准.中西医结合肝病杂志，2001，11(1):56-60.

3 田发勋.安络化纤丸合阿德福韦酯片治疗肝纤维化75例.中西医结合肝病杂志，2009，19(3):176-177.

4 田发勋.自拟三通散合补化汤治疗鼓胀108例分析.河南中医学院学报，2008，23(5)：48-51.

篇7

【关键词】水飞蓟宾；门冬氨酸鸟氨酸；酒精性肝病

【中图分类号】R575 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）02-0150-01

近年来，在我国由酒精所致肝损害的发病率呈上升趋势，酒精性肝病（ALD）在人群中已属高发病及常见病，对其研究日益引起关注。酒精性肝病是由乙醇及其代谢产物对肝细胞的破坏与毒性作用引起的，以肝脏代谢紊乱为特征的急慢性肝损伤。临床表现为脂肪肝、酒精性肝炎和肝硬化。其主要临床特征是恶心、呕吐、黄疸可伴有肝脏肿大和压痛，并可并发肝功能衰竭和上消化道出血等[1]。酒精性肝病已严重危害人民健康。本研究对酒精性肝病患者采用门冬氨酸鸟氨酸联合水飞蓟宾治疗，取得了满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2007年～2012年住院患者130例，均为男性，年龄26岁～70岁，平均48.6岁，诊断符合ALD诊断标准[2]。将患者随机分为对照组和观察组，每组各65例，两组患者在年龄、临床表现、实验室检查等方面具有可比性。

1.2 治疗方法 两组均严格戒酒，对照组采用门冬氨酸鸟氨酸5.0g加入5%葡萄糖250ml静脉滴注，1次/日；观察组用水飞蓟宾胶囊105mg，口服，3次/日，门冬氨酸鸟氨酸5.0g加入5%葡萄糖250ml静脉滴注，1次/日。两组的其他治疗措施相同，治疗时间为1个月。

1.3 观察指标 治疗中观察患者症状、体征变化，复查肝功能1次/2周，治疗前后分别检测ALT、AST、GGT、TBIL及肝纤维化指标HA、PCⅢ、IV-C等。

1.4 疗效标准 显效：临床症状消失，肝功能恢复正常；有效：临床症状消失或明显减轻，ALT、AST、GGT、TBIL下降>50%；无效：治疗前后患者症状、体征ALT、AST、GGT、TBIL，无明显变化。

1.5 统计学方法 采用统计软件SPSS13.0进行数据处理，计量资料以（ X±s）表示，采用t检验，计数资料比较采用x2检验，P

2 结果

2.1 治疗前后肝功能变化比较 观察组与治疗前及对照组相比各指标均有改善，差异有统计学意义（P

2.2 治疗前后肝纤维化指标变化比较 观察组与治疗前及对照组相比各指标均有改善，差异有统计学意义（P

2.3 临床疗效 观察组显效53例（81.5%），有效8例（12.3%），无效4例（6.15%）；对照组显效25例（38.4%），有效16例（24.6%），无效24例（36.9%）；两组比较总有效率、肝功能比较，差异有统计学意义（P

3讨论

酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致中毒性肝损伤，其发病机制与多种机制有关：①乙醇氧化过程中过多消耗辅酶Ⅰ（NAD+），NADH/NAD+比值升高，抑制三羧酸循环，减弱线粒体内进行的脂肪酸β-氧化，减少游离脂肪酸降解，在肝内堆积，三酰甘油合成增多，导致脂肪肝[2]。②乙醇的中间代谢产物乙醛是损害肝细胞组织的最重要因素，过量的乙醛会导致肝细胞脂质过氧化，破坏肝细胞的微管结构，损伤线粒体；乙醛还可产生大量自由基，使血和肝细胞内游离脂肪酸增多，后者具有很强的氧化性和细胞毒性，可造成生物膜损伤，进而使肝细胞脂肪变性、坏死、炎性细胞浸润形成纤维化。③长期大量饮酒还可诱导肝细胞线粒体中细胞色素P450还原酶活性增加，加重乙醇及其代谢产物对肝脏的毒性作用。酒精性脂肪肝在早期是可以逆转的，否则进展为肝纤维化和肝硬化则不易逆转，早期诊治十分必要，而戒酒是最基本的治疗措施[3]。

门冬氨酸鸟氨酸主要成分是由门冬氨酸和鸟氨酸组成，门冬氨酸和鸟氨酸可促进肝内谷氨酰胺的合成，加速三羧酸循环，使脂肪酸氧化增加，减少甘油三酯的形成，通过加强氧化磷酸化减少氢离子生成，进而减少还原型辅酶I和乳酸的产生。通过氨基酸相互转换生成谷胱甘肽及其他各种氨基酸，清除乙醛，促进蛋白质合成，使变性、坏死和炎性细胞浸润的肝细胞恢复正常[4]。水飞蓟宾是从菊科药用植物水飞蓟种子中提取而来，能够直接修复、稳定肝细胞膜，保护肝细胞的酶系统，清除肝细胞内的活性氧自由基，改变细胞膜磷脂的构成，防止肝内还原型谷胱甘肽耗竭，从而提高肝脏的解毒能力。结果表明：二者联合应用治疗ALD，其有效率明显高于单一门冬氨酸鸟氨酸对照组。因此，我们认为，联用门冬氨酸鸟氨酸联合水飞蓟宾，疗效肯定，它可以改善肝脏功能，并可以抑制肝脏的纤维化和炎症反应进程，值得在酒精性肝病患者中广泛应用。

参考文献

[1]马晓茜酒精性肝病的发病机制与药物治疗.中外健康文摘，2011，8：102-104

[2]中华医学会肝脏病分会脂肪肝和酒精肝病学组，酒精性肝病诊诊疗指南.实用肝脏病杂志，2007，10（1）：4.

篇8

【关键词】随访；慢性乙型肝炎；病人依从性

中国是世界的“乙肝大国”，约有9300万慢性乙肝病毒携带者，其中约有2-3千万人为慢性乙肝患者。目前，中国每年约有50多万人死于慢性乙肝导致的肝损害及肝癌。乙肝病毒复制是慢性乙肝的根本病因，所以抗病毒治疗是对因治疗，犹如釜底抽薪，是慢乙肝治疗的关键。

为了达到慢乙肝的“长治久安”，我科尝试开展出院随访综合服务，通过建立信息化电子档案，制定个性化诊疗方案，提供“一对一”医疗护理服务，增加护患沟通， 及时反馈病人信息， 使病人获得相应的健康指导， 充分体现医护人员对病人身心的关爱， 使病人积极配合治疗， 做到合理调养， 为减少疾病的复发有着重要的意义[1]。通过出院患者随访，提高患者遵医行为，改善预后已经受到越来越多的重视[2]。为进一步深化优质护理服务，提高满意度，自2012年5月开始，我科开展慢乙肝出院病人随访综合服务，在慢乙肝抗病毒治疗中取得显著成效。现报告如下。

1 随访服务组岗位的设立

小组共由6名科内人员组成，其中医生3名，护士3名。组长为科主任，副组长为护士长，小组包括1名主任医师、1名副主任医师、1名住院医师、1名副主任护师、1名主管护师、1名护师。所选成员均为临床一线工作人员，具有5年及以上专科经验，具有较强的专业知识及良好的沟通能力。组内设立1名秘书，主要负责信息化电子档案的管理。

2 工作方法

将2011年1月以来我科入住的慢乙肝患者60名的基本信息存入电子档案中，建立个性化诊疗方案，通过以下工作方式开展出院随访服务。

2.1每月初制定工作计划，落实宣传资料；定期召开小组成员会议，听取工作信息反馈，不断改进方案，及时总结归档，对于特别护理个案进行讨论，制定个性化服务。

2.2电话随访 选取2011年1月以来入住我科并自愿参加出院随访服务的慢乙肝患者60名，随访服务小组成员主要分为3个小组，每小组有1名医生和1名护士组成，主要负责20名慢乙肝患者的咨询服务。小组成员通过电子档案了解病人在院期间的治疗情况及病情发展情况，根据病人情况制定个性化诊疗方案，定期督促病人复查，及时治疗，并解答病人的疑问。

2.3电话咨询 设专线咨询电话，小组成员制作名片发送给病人，达到24小时接受咨询的条件。为病人讲解目前进行的治疗方案，用药的注意事项，不良反应的处理，复查的项目及时间，饮食，睡眠等。

2.4现场咨询 定于每周五下午14：00-18：00在医生办公室进行。主要包括检查报告的解读及信息录取，以便随时更改治疗方案。发放健康宣传资料，每月定期播放健康宣传片，要求病人家属尽量一起参与学习。

2.5健康知识维护 宣传乙肝的传播途径，消除偏见。培训正确生活习惯及饮食习惯，对未正规治疗的病人予以指导。

2.6上门护理服务 住家较远，行动不方便的病人可提供上门服务。内容包括：诊疗方案的更改、抽取血液样本化验、送抗病毒药物、干扰素的注射、提供健康咨询服务、发放健康宣传资料等。

2.7反馈建议 与病人交流沟通，记录，整合。开展小组会议，共同商讨，积极整改，逐步改进。

3 效果

至2013年4月30日，随访小组完成上门服务34次、电话咨询3756次，现场咨询56次。与2011年1月至2011年12月期间入住我科病人相比，治疗依从性（71.5% vs. 86.4%）、满意度（85.8% vs. 92.4%）、住院期间死亡率（12.3% vs. 7.0%）得到明显改善，两组差异具有统计学意义（P0.05），见表1。

4 讨论

4.1慢乙肝病人出院后接受随访服务的必要性及可行性

在治疗乙肝的过程中，通过的药物制剂来抑制病毒复制，并最终清除乙肝病毒是常用的方法之一，其中干扰素与核苷酸类似物是治疗慢性乙肝的两类常用抗病毒药物。干扰素具有免疫调节和抗病毒作用，HBeAg血清学转换率较高，治愈后复发概率低。核苷酸类似物与干扰素相比抑制病毒作用较弱，但不良反应少而轻微，可口服给药。但停药后易复发，因此须长期维持治疗，但长期应用可产生抗病毒耐药，使病毒突破及病情恶化。事实上，两种药物的价格都是很昂贵的，对病人而言，耗费的时间和精力也是不可预计的。

使用抗病毒治疗中，慢乙肝病人大致可分为积极治疗及消极应对两大类。对于电视传媒上铺天盖地的乙肝“包转阴”治疗广告，大部分病人选择走“捷径”，而这种做法往往给肝脏带来的损害是不可逆的。电视宣传上一味的保肝治疗，势必对肝细胞造成更深的伤害。没有达到治疗要求的病人盲目选择抗病毒治疗，达到治疗要求的病人没有选择最佳的治疗手段。而另一类消极应对的病人部分是因为经济问题放弃治疗，一部分是害怕社会的歧视，不敢主动求医。此种情况均需要医务人员的正确指导。

一直以来，因为出院后的慢乙肝病人得不到医护人员的正确指导，可出现放弃医院正规治疗而选择偏方疗法，有的病人因为害怕抗病毒药物的副作用而随意停药，造成抗病毒耐药，致使病情恶化。种种原因造成病人治疗依从性降低，大量研究表明， 疾病和治疗知识水平与治疗依从性存在密切关系[3]，在临床护理工作中， 希望提高患者的治疗依从性可通过改善患者的健康信念来帮助达成目标[ 4] 。而出院随访工作能做到改善患者院外的健康信念来达到提高治疗依从性的目的。《亚太地区慢性乙型肝炎防治指南》中指出，在抗病毒治疗过程中，应至少每3个月监测1次ALT、HBeAg或HBV DNA。出院随访工作可指导病人正确服药及根据病人不良反应更改治疗方案，达到最佳治疗目的。

邀请患者家属一起参与，通过乙肝传播途径的宣传，使患者获得社会支持， 启动其家属、领导、同事、社区等社会力量， 动员他们关心患者， 消除歧视， 妥善安排患者的工作、生活， 帮助解决治疗费用， 使患者心情愉悦地得到治疗[5]。对于有生育计划的年轻女性病人，正确引导治疗，降低母婴传播几率，从某种程度上可起到减少乙肝病人数目的目的。

应用有经验的护理人员通过护理干预影响乙肝患者自我管理的能力。改善病人的生活方式，保持充足的睡眠，多卧床休息，保证肝脏内丰富的血容量，促进肝细胞再生和修复。改善病人的饮食结构，教育患者戒烟戒酒，合理搭配食物。

对于抗病毒治疗结束的病人，很多病人因为缺乏指导而疏于后期监测，此时随访组员应指导病人头3个月内应当每月监测ALT和HBV DNA以发现早期复发，以后每3个月监测1次。对于无应答的病人，常存在自暴自弃的想法而拒绝治疗，此时随访组员应劝解病人不放弃，进行进一步的监测HBV标志物，以便识别延迟应答和在有指征时重新治疗。因此，开展出院随访综合服务在慢性乙肝治疗中可以明显改善患者依从性，提高救治效果。

4.2需改进的内容

在整个随访活动中，由于参与者都是临床一线工作人员，临床工作繁忙时，存在随访工作偶尔中断的时候，多数需要病人自己主动参与，主动沟通。依从性较差的病人存在治疗中断的情况，反而耗费了随访工作人员的时间，给治疗带来难度。希望在今后的工作具有更多的人力资源继续跟进病人的治疗。

由于长效干扰素及核苷类抗病毒药物价格昂贵，乙肝治疗疗程长，对于大多数病人存在治疗费用过高，无力承担，而治疗中断的情况。医护人员应该寻求更多的医疗资源，使用同等效价国产药物，制定最佳的治疗方案，使更多病人能够持续治疗。

提供延续护理服务可提高医院服务质量、提高治疗效果、帮助解决出院病人的健康问题，一定程度上降低病人返院率、缩短住院天数、降低医疗费用，降低交叉感染几率，使病人身心得到满足，提高病人满意度，适应目前医改提出的改革完善医保支付制度的举措。启动社区医疗资源，通过临床授课、网络教学、亲临指导、提供技术指导等多方面，培训社区医生及护士，为病人提供延续护理服务，缓解医院看病压力，为病人提供便利。

参考文献：

[1] 张艳平， 贾纯丽， 王丽梅. 乙肝病人出院后休养情况随访调查.[J]. 黑 龙 江 医 学.2006.30（2）：153

[2] 叶爱武，夏丽莉，李文玲.出院随访在老年慢性心力衰竭患者遵医行为中的作用[J].护理实践与研究，2008，5（8）：117

[3] 周东方， 周俊英， 赵彩彦， 等. 慢性乙型肝炎抗病毒治疗的现状和进展[ J ] . 临床荟萃， 2007， 22（ 12） ： 908-909

篇9

关键词：阿德福韦酯；软肝健脾方；慢乙肝肝纤维化

中图分类号：R5752文献标识码：B

文章编号：1007-2349（2013）03-0034-02

肝纤维化是各种慢性肝病发展至肝硬化过程中，所共有的病理组织学改变，是影响慢性肝病预后的重要环节。近年来的临床研究证明：对于早期肝脏慢性损伤过程中细胞外基质累积所形成的肝纤维化，是完全可以逆转的。而一旦形成肝硬化则较难逆转[1]。因此早期肝病的预防、及肝纤维化的逆转对于降低肝硬化、肝癌有着重要的临床意义。对于肝纤维化的治疗，目前西医尚无有效的治疗药物及手段，而中医药在抗肝纤维化方面的独特疗效也早已得到临床的认可。笔者近年来采用阿德福韦酯联合中药软肝健脾方治疗慢乙肝肝纤维化，取得较好疗效，现报道如下。

1资料与方法

11一般资料纳入观察的58例患者均系本科2007年1月～2012年1月门诊患者。所选病例均符合2006年中国中西医结合学会、肝病专业委员会制定的《肝纤维化中西医结合诊疗指南》[2]。同时排除合并其他慢性疾病及失代偿期肝硬化。58例患者随机分为2组，治疗组30例，其中男18例，女12例；大三阳20例，小三阳或小二阳10例。对照组28例，其中男16例，女12例，大三阳20例，小三阳或小二阳8例。所选患者病毒载量均小于10×106拷贝/L。

12治疗方法2组患者均服用阿德福韦酯、护肝片，对照组加服大黄蛰虫丸3 g 1天2次。治疗组服用软肝健脾方：黄芪20 g，白术20 g，丹参30 g，川芎15 g，柴胡10 g，郁金15 g，金钱草30 g，垂盆草30 g，大黄10 g，三七粉8 g，桃仁10 g，莪术10 g，茯苓15 g，赤芍30 g，虎杖30 g，土鳖虫10 g等随症加减。1日1剂。疗程3个月，疗程结束后随访6 个月。

13观察指标（1）主要症状体征的变化，如：胁痛、纳差、乏力、腹胀等。（2）肝纤维化4项治疗前后的变化。（3）肝功能检查包括ALT、AST、TBIL、ALB等。（4）肝脏超声检查治疗前后肝脏大小形态、实质回声、门静脉内径、脾脏大小等变化情况。检查肝脏B超时最好由同一位医生检测，以减少误差。治疗期间如有不适，应随时检测肝肾功能。

14疗效标准参照中国中西医结合学会肝病专业委员会2006年制定的《肝纤维化中西结合诊疗指南》[2]。显效：①主要症状基本消失，体征改善，肝脾无叩痛及压痛，一般情况良好；②B超提示肿大的肝脾回缩，声像图明显好转；③肝纤维化4项指标中，不正常的指标降至正常或有2项以上比治疗前下降≥50%；④肝功能指标正常；⑤以上3项指标保持稳定6个月；有效：①主要症状明显好转，体征稳定或改善，肝脾无明显叩痛及压痛；②B超提示肝脾情况稳定；③肝纤维化4项指标中不正常指标比治疗前有所下降，但未达正常或下降幅度

15统计学方法治疗前后自身比较采用t检验，组间比较采用χ2检验

2结果

见表1～表3。

3讨论

肝纤维化是指各种慢性肝损害所导致的肝脏细胞外基质（ECM）过度沉积或降解不足而形成。目前肝脏活检是其诊断的金指标。因其属有创检查，大多患者不愿接受。而血清肝纤4项及肝脏超声的有机结合也能为肝纤维化程度的诊断治疗提供可靠的依据。对于肝纤维化目前尚无有效的治疗手段。大量实验研究证实肝星状细胞活化和功能改变是肝纤维化发生发展的关键。在正常肝脏中，肝星状细胞是静止的，肝脏受损时被激活。据此形成的原因、机制，抗肝纤维化的药物应具有以下作用：（1）明显抑制肝星状细胞活化、增殖及转化功能，（2）促进过度沉积ECM降解和吸收，（3）抑制和肝纤维化相关的细胞因子[3]。据此笔者采取阿德福韦酯联合中药软肝健脾方治疗慢乙肝肝纤维化，取得了较好疗效。

中医无肝纤维化之说，应归属于“胁痛、积聚、痞块”范畴，祖国医学认为该病为正气不足，复感湿热毒邪。湿热之邪不解，困脾、滞气、滞血、入血，久之而致气滞血瘀、血虚。据此笔者以“益气健脾、养血活血、软坚散结”为治则，拟软肝健脾方治疗。方中黄芪、白术、茯苓益气健脾以扶正，金钱草、虎杖、垂盆草清热化湿以解毒，虎杖既能燥湿通泻，有能通入血分活血祛瘀，丹参乃血分之要药，擅活血凉血化瘀，川芎善行血中之气，莪术破血祛瘀行气止痛，三七化瘀止血、养血活血止痛，土鳖虫、大黄荡涤肠胃、泻下通便可减少内毒素的吸收。全方共奏益气健脾、活血散结之功。现代药理研究证明：黄芪、白术、茯苓具有提升血清白蛋白，纠正A/G倒置，同时又能增强机体免疫功能，有抗菌升白及抗肿瘤作用。柴胡能增强肝脏解毒功能，有效抑制肝细胞炎症坏死，抑制胶原增生，降低血清转氨酶活性。三七、丹参、川芎、莪术、赤芍、土鳖虫、桃仁能明显改善肝脏血流量，促进肝内胶原成分的降解。

阿德福韦酯是治疗慢乙肝的一线抗病毒药物，其抑制HBV作用优于干扰素，毒性低，服用方便，且价格低于同类其它产品。抑制病毒能力相对缓慢，多适用于病毒载量偏低者。有实验报道阿德福韦酯除抑制病毒复制外，又可调动机体对HBV的细胞免疫，在清除病毒时也可导致一定程度的肝脏损害，但随着HBV-DNA载量的逐步下降，肝功能也很快恢复正常。

阿德福韦酯与本方联用，可有效抑制病毒复制，减轻肝细胞损害，改善肝脏血供，减少各种胶原的合成并能有效促进其降解，阻止肝纤维化，防止慢性肝病的进一步发展。但由于观察病例数量有限，临床疗效还需进一步验证。参考文献：

[1]胡翠兰复方鳖甲软肝片治疗慢性乙型肝炎肝纤维化疗效观察[J]中西医结合肝病杂志，2009，19（1）22

[2]中国中西医结合学会肝纤维化中西结合诊疗指南[J]中西医结合肝病杂志，2006，16（5）316～320

篇10

【关键词】腺苷蛋氨酸；甲基泼尼松龙；肝衰竭

【中图分类号】R575.3【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)12-0055-01

肝衰竭具有病情重、进展快、并发症多和死亡率高等临床特点，其主要病因是由于急慢性病毒性肝炎、肝硬化及药物性、酒精性肝炎所致[1,2]。引起感染、肝性脑病及脑水肿的严重危及生命的疾病。本文通过采用腺苷蛋氨酸和甲基泼尼松龙联合治疗肝衰竭，具有良好的效果，现报道如下：

1临床资料

1.1一般资料本组200例患者为本院2005年1月～2008年1月收治的肝衰竭患者，诊断标准均符合《肝衰竭诊疗指南》[3]。在患者及家属知情同意的情况下，依据治疗方式的不同，将100例患者随机分为联合治疗组和对照组，其中联合治疗组50例，对照组50例。两组患者在年龄、性别、临床分型方面经过统计学分析，无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2临床治疗所有患者均采用甘利欣，还原型谷胱甘肽，维生素K1,血浆，白蛋白等综合治疗，对照组在此治疗基础上再给予腺苷蛋氨酸（思美泰）1000mg加入5%葡萄糖250ml静点，1次/d。联合治疗组在对照组基础上加上甲基泼尼松龙，40mg加入5%葡萄糖250ml静点，1次/d。平均疗程4周。

1.3评定指标4周后观察近期治疗效果评定的指标包括总胆红素(Tbil)、谷丙转氨酶（ALT）、凝血酶原活动度（PTA），随访6个月，每月复查上述指标，对远期疗效监测。

1.4疗效观察按2000年第十次全国病毒性肝炎及肝病会议制定的疗效判断标准划分[4]，显效：临床症状消失或明显改善，肝功能基本恢复正常，PTA正常；有效：症状体征明显改善，肝功能指标ALT,TBil均下降>50%；无效：未达到上述标准或死亡。

1.5统计学处理采用统计学软件SPSS 12.0建立数据库，通过对计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验分析，P

2结果

2.1两组治疗后评定指标变化见表1。

2.2两组近期疗效的比较见表2。

2.3两组远期疗效的比较见表3。

2.4死亡率观察两组患者出院后随访12个月，对照组死亡率14例（死亡率28%），治疗组死亡7例（死亡率14%），χ2值=5.91，P

3讨论

肝衰竭是指原来无肝脏疾病(主要指肝硬化)的患者，由于肝细胞大量坏死或功能丧失发生急性严重肝功能不全，导致以肝性脑病和凝血功能障碍为主要特征的临床综合征。此综合征病情严重、临床症状复杂、病死率高。腺苷蛋氨酸是蛋氨酸和三磷腺苷在腺苷蛋氨酸合成酶作用下产生的化合物，对体内转甲基和转巯基生化过程起着关键性作用。通过转甲基作用，活化细胞膜磷脂的生化转移反应，保护细胞浆膜的流动性和Na /K -ATP酶的活性，有利于肝细胞摄取和分泌胆红素。通过转硫基作用，合成半胱氨酸，谷胱甘肽，牛黄酸等化合物，有利于肝细胞的解毒功能[5]。补充外源性腺苷蛋氨酸将有助于肝细胞恢复上述生理功能，促使黄疸消退和肝功能恢复[6]。甲基泼尼松龙是一种肾上腺皮质激素类药物，具有抗炎、抗过敏作用，能抑制结缔组织增生，降低毛细血管和细胞膜的通透性，减少炎性渗出，并能抑制组胺及其他毒性物质的形成和释放，常用于多种严重疾病的治疗。同时甲基泼尼松龙较地塞米松类药物，半衰期短，代谢快，体内蓄积作用不明显，不良反应少。本研究通过单独使用腺苷蛋氨酸治疗肝衰竭和腺苷蛋氨酸联合甲基泼尼松龙治疗肝衰竭患者，观察两组的疗效以及肝功能恢复的情况。结果表明，观察组肝功能的各项指标及凝血功能指标Tbil、ALT、PTA均明显恢复与对照组比较具有显著性差异（P

参考文献

[1]张经良，田桂珍，顾晶晶，等.腺苷蛋氨酸治疗黄疸型病毒性肝炎的临床疗效[J].中国临床药学杂志，2002，11（6）：350-351.

[2]中华医学会感染病学分会，肝病学分会．病毒性肝炎防治方案[J]．中华传染病杂志，2001，79(1)．56.

[3]郑明华，杨新军，徐叶进，等.前列腺素E1脂微球体制剂治疗对肝衰竭患者生存的影响[J].实用医学杂志，2007，23（9）：1299

[4]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组[J]．肝衰竭诊疗指南．中华肝脏病杂志，2006，14(9)：643.

[5]诸葛建琳，傅浪高，徐玲，等.前列地尔联合腺苷蛋氨酸治疗肝衰竭102例临床疗效观察[J].浙江实用医学，2007，12（1）：25-26.